Socit Scientifique de Mdecine Gnrale

Recommandations de Bonne Pratique

SUIVI DE LA GROSSESSE
Auteurs Lieve Seuntjens, Jasna Neirinckx, Anne Van Mackelenbergh, Paul Van Royen, Niek Vervaeck, Yves Jacquemyn, Marleen Temmerman, Caroline De Smedt

Valide par le CEBAM sous le numro 2006/02 SSMG 2008

TABLE DES MATIRES

1. pidmiologie, prvalence en premire ligne, incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Objectif de la recommandation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.1. Information, vcu et preuves scientifiques ...................................................5 2.2. Population cible de la recommandation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.3. Questions cliniques et indicateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3. Organisation des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 4. Diagnostic de la grossesse : tests de grossesse, dernires rgles et premire chographie 5. Identification des risques associs au mode de vie .........9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5.1. Alimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 5.1.1. Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.1.2 Multivitamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.1.3 Acide folique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.1.4 Fer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.1.5 Alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.2. Infections dorigine alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.2.1. Infection Listeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.2.2. Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 5.3. Conditions de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.4. Contexte familial : statut socio-conomique et situations de stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.5. Tabac, cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.6. Mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.7. Autres conseils et informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.7.1. Voyages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.7.2. Rapports sexuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.7.3. Sport/efforts physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.7.4. Sauna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.7.5. Prparation laccouchement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6. Dpistage et suivi actifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.1. Dpistage dun risque prexistant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.2. Problmes mdicaux particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.3. Demande de mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.4. Consignez les oprations subies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.5. Anamnse familiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.6. ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.7. Parit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.8. Antcdents de naissance prmature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.9. Anomalies de lutrus et/ou du col de lutrus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.10. Paramtres hmatologiques : hmoglobine (Hb), groupe sanguin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.10.1. Hmoglobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.10.2. Groupe sanguin et rhsus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Suivi de la grossesse 2

6.11. Anomalies ftales : diagnostic prnatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.11.1. Anamnse et information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.11.2. Dpistage de laneuplodie (trisomie 13, 18, 21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.11.3. chographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6.11.4. Techniques invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6.12. Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6.12.1. Infections gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6.12.2. Infections vaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.12.3. IST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.12.4. Bactriurie asymptomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.13. Maladies corrles la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.13.1. Hypertension artrielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.13.2. Diabte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 6.14. Naissance prmature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7. Examen clinique durant la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.1. Examen gnral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.1.1. Pression artrielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.1.2. Poids et IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.2. Bien-tre du ftus et croissance ftale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.2.1. Hauteur du fond utrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.2.2. Position ftale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.2.3. Bruits du cur du ftus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.2.4. Mouvements de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.2.5. chographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7.2.6. Cardiotocographie/doppler ultrasound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 8. Problmes trs courants durant la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

8.1. Saignements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 8.2. Nauses et vomissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.3. Pyrosis/troubles gastriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 8.4. Constipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 8.5. Hmorrodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 8.6. Varices et crampes dans les mollets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 8.6.1. Varices et dme de la cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 8.6.2. Crampes dans les mollets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 8.7. Mal de dos/douleurs dans le bassin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 8.8. Syndrome du canal carpien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9. Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 10. Niveaux de preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 11. Conditions de mise en application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 12. Recherches ultrieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 13. Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Table des matires 3

Contribution du patient et valuation par le mdecin gnraliste

Les recommandations de bonne pratique mdicale sont des pistes dorientation servant daide et fournissant un cadre de rfrence pour les mdecins gnralistes dans leur prise de dcisions diagnostiques ou thrapeutiques. Pour ces derniers, elles synthtisent tous les lments considrs comme reprsentant la meilleure dmarche au point de vue scientifique pour la moyenne des patients. Par ailleurs, il convient de prendre en compte lagenda du patient, partenaire sur pied dgalit dans la prise de dcisions. Dans cette optique, la question du patient doit tre claire pour le mdecin gnraliste, dans le cadre dune communication transparente. Dautre part, le mdecin doit fournir suffisamment dinformations au patient sur toutes les implications des diverses options envisageables. Il est donc possible que, de concert, de manire raisonne et responsable, le mdecin et le patient choisissent une autre meilleure option. Pour des raisons pratiques, ce point de vue ne sera pas rpt chaque fois dans les recommandations, sachant quil a t formul ici de manire explicite.

lattention des lecteurs de la SSMG

Le groupe Recommandations de Bonne Pratique (RBP) de la SSMG vous propose aujourdhui une recommandation labore par un groupe dauteurs belges nerlandophones. Depuis quelques annes, le groupe RBP de la SSMG collabore activement avec ses homologues de Flandre pour le choix des sujets et llaboration dune mthodologie commune. Afin daugmenter lventail des sujets qui vous sont proposs, toute RBP labore en Flandre et la SSMG est teste et dans des GLEMs et dans des LOKs (GLEMs nerlandophones). Les auteurs tiennent compte des remarques formules au Nord et au Sud du Pays. Le CEBAM (Centre Belge pour l Evidence-Based Medicine ) valide le travail final qui est publi par les deux socits scientifiques belges (SSMG et Domus Medica nerlandophone). Cette procdure permet chaque mdecin gnraliste de profiter de lensemble des recommandations qui sont rdiges par les Socits Scientifiques de Mdecine Gnrale belges. Nous vous souhaitons une excellente lecture en esprant que cet outil soit utile pour votre pratique, Le groupe de travail des Recommandations de Bonne Pratique de la SSMG

Suivi de la grossesse 4

1. pidmiologie/prvalence en premire ligne : incidence

En 2003, on a dnombr en Belgique quelque 112 149 naissances, dont, selon les estimations, 53 % (environ 64 000) en Flandre (excluant la Rgion de Bruxelles Capitale) 1. Un pourcentage qui signifie quun mdecin gnraliste flamand a dans sa patientle en moyenne annuellement quelque treize futures mamans 2. Au cours des dernires dcennies, le nombre de mdecins gnralistes assurant personnellement les suivis de grossesse a fortement diminu. Pourtant, ils sont frquemment consults pour la constatation dune grossesse (ceci concerne 7,27 femmes sur 1 000 qui consultent le mdecin gnraliste sur un an), pour une fausse couche (1,44 femme sur 1 000) et pour toute une srie de problmes durant la grossesse, notamment des infections. Les mdecins gnralistes sont galement frquemment consults durant la priode de laccouchement 3.

2. Objectif de la recommandation
2.1. INFORMATION, VCU ET PREUVES SCIENTIFIQUES
Une grossesse et une naissance sont des expriences de vie uniques. En effet, la grossesse constitue un vnement naturel et lourd de sens qui amne les individus rflchir leur vie dhomme ou de femme, au fait de devenir mre et pre, aux changements dans leur relation avec leur partenaire, leurs parents et leurs autres enfants. Une grossesse est source de confiance, mais aussi dangoisses. La prsente recommandation a pour vocation, en tenant compte de ces paramtres, dassister les mdecins gnralistes dans laccompagnement dune grossesse de manire optimale en fonction des preuves scientifiques actuelles, et en tenant compte du vcu personnel et des attentes de la femme enceinte et de son partenaire. La recommandation dpeint un accompagnement de la grossesse cibl sur la femme enceinte, avec des conventions claires, un consentement clair et une attention pour les interrogations que se posent la future mre et son partenaire et pour la dispensation dune information sur dventuels risques pour la sant. Ainsi, les futurs parents peuvent assumer davantage de responsabilits et prendre des dcisions en connaissance de cause. La femme enceinte gre elle-mme ses donnes mdicales, par exemple, grce au Carnet de la mre de lONE 4. Ceci favorise la communication entre les diffrents thrapeutes 5.

1 2 3

Statistiques de population du SPF conomie, division statistiques http://statbel.fgov.be/figures/d22_nl.asp#2 Calcul effectu sur la base du groupe de rfrence de mdecins gnralistes reconnus, soit 4 639 omnipraticiens en Flandre en 2003. Donnes de Integonetwerk. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, et al. Het voorkomen van ziekten in de huisartsenpraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven : ACHG, 2004. Sur la base de trois tudes avec un effectif total de 675 femmes, on a pu constater que la femme enceinte avait le sentiment de mieux contrler le cours de sa grossesse (RR 1,56 ; IC 95 % 1,18-2,06). Un nombre plus lev de femmes du groupe qui prenaient des notes ont exprim la volont dadopter la mme approche lors dune prochaine grossesse (RR 1,79 ; IC 95 % 1,43-2,24). Il nexistait entre les deux groupes aucune diffrence de comportement (tabagisme, allaitement maternel), dantalgie durant le travail, de fausse couche, de mortinatalit et de mort nonatale. Un risque accru de csarienne tait cependant observ (RR 1,83 ; IC 95 % 1,08-3,12). Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004 ; (2) : CD002856. tude de qualit incluant 21 femmes enceintes qui ont t interroges individuellement sur diffrents thmes. La communication entre les professionnels de la sant et au sein de la cellule familiale a reu une apprciation extrmement positive. Le partenaire tait davantage impliqu et inform propos de la grossesse. Phipps H. Carrying their own medical records : the perspective of pregnant women. Aust N Z J Obstet Gyncol 2001 ; 41 : 398-401.

1. pidmiologie, prvalence en premire ligne, incidence 2. Objectif de la recommandation 5

En premire ligne, les professionnels de la sant occupent une position privilgie pour consacrer du temps et de lattention tous ces aspects du suivi dune grossesse. La relation de confiance qui sinstalle ainsi entre le mdecin gnraliste/la sage-femme et la femme enceinte, son partenaire et ses enfants revt une importance fondamentale.

2.2. POPULATION CIBLE DE LA RECOMMANDATION

La prsente recommandation est destine tous les soignants en premire ligne dsireux de suivre une grossesse normale et de grer tous les aspects de la prvention qui sont essentiels aux fins de ce suivi. La recommandation porte sur la grossesse normale (low risk 6) entre la conception et 41 semaines. Dans la discussion sur les examens prnataux, divers points importants sont abords. Ainsi, des pathologies gravidiques dbutantes, notamment lhypertension artrielle, le diabte et la dilatation cervicale prmature peuvent tre mises en vidence temps. En revanche, la prsente recommandation naborde pas le traitement de ces pathologies.

2.3 QUESTIONS CLINIQUES ET INDICATEURS

La prsente recommandation formule une rponse aux questions cliniques suivantes : Comment le mdecin organise-t-il les soins et le suivi de la femme enceinte ? Comment le mdecin dtermine-t-il lge de la grossesse et la date du terme ? Quels facteurs de risque lis au mode de vie le mdecin dpiste-t-il durant la grossesse ? Par ailleurs, quels conseils et explications dispense-t-il la femme enceinte en matire dalimentation, de sport, etc. ? Quel dpistage actif le mdecin doit-il effectuer durant la grossesse : examens de laboratoire, indication dun examen prnatal, dpistage des infections, etc. ? De quelle manire le mdecin gre-t-il un certain nombre de problmes frquents survenant durant la grossesse : nauses, pyrosis, constipation, hmorrodes et varices ? Si la prsente recommandation est correctement applique, les indicateurs de soins suivants pourront tre amliors : Communication entre la premire, la deuxime et la troisime ligne ; Continuit des soins ; Dpistage prcoce des facteurs de risque et pertinence de la rfrence ; Utilisation approprie des mthodes actives de dpistage durant la grossesse dans le but dun meilleur rsultat.

Par low risk, nous entendons une grossesse qui nest associe aucun facteur de risque (voir Tableau 1 dans le corps du texte), ni avant ni aprs la grossesse. En prsence de lun de ces facteurs de risque, une collaboration avec un spcialiste/obsttricien simpose et la prsente recommandation nest plus dapplication. Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, et al. KCE reports 6A : Recommandation nationale relative aux soins prnatals : Une base pour un itinraire clinique de suivi de grossesses Bruxelles : KCE, 24.12.2004.

Suivi de la grossesse 6

Tableau 1 : liste non limitative des facteurs de risque susceptibles dexiger des soins complmentaires Facteurs de risque gnraux ge < 16 ou > 40 ans; IMC < 18 ou > 35; conditions socio-conomiques sous-optimales; comportement risque: tabagisme, consommation dalcool et de drogues; prise de mdicaments; infection sexuellement transmissible; risques lis au travail; autres facteurs de risque personnels, familiaux et gntiques. Anamnse et examen clinique Facteurs de risque mdicaux Pathologies cardio-vasculaires, hypertension, thrombose, embolie pulmonaire, insuffisance rnale, affections mtaboliques, troubles de la coagulation, pathologies neurologiques, affections pulmonaires, maladies hmatologiques, maladies auto-immunes, cancers, infections graves, affections psychiatriques et toute autre pathologie prsente avant et susceptible dtre importante durant la grossesse. Facteurs de risque gyncologiques Pathologie de lutrus (anomalies anatomiques, interventions chirurgicales, anomalie cytologique), malformations du bassin, malformations ou chirurgie antrieure du prine, prsence dun DIU (strilet), antcdents dexcision. Facteurs de risque obsttricaux Pass obsttrical charg, iso-immunisation rhsus et antagonisme des groupes sanguins, fausses couches rptition, incomptence cervicale ou cerclage du col de lutrus, pr-clampsie (syndrome HELLP), hmorragies prnatales, naissance prmature, troubles de la croissance, csarienne, multiparit importante, morbidit et mortalit prinatales svres, accouchement difficile, psychose ou dpression du post-partum. Facteurs de risque acquis durant la grossesse en cours Facteurs de risque gnraux Soins prnataux tardifs, trouble psychiatrique, bb abandonn. Facteurs de risque mdicaux Hyperemesis gravidarum, diabte de grossesse, hypertension gravidique, trouble de la coagulation, thromboembolie, cancers et pathologies infectieuses. Facteurs de risque obsttricaux Amniocentse et biopsie des villosits choriales, grossesses multiples, dcs du ftus in utero, menace de fausse couche, incomptence cervicale, saignements, dcollement placentaire, pertes de liquide amniotique, discongruence ngative ou positive, symphysiolyse, utrus myomateux avec impact obsttrical, iso-immunisation rhsus et antagonisme des groupes sanguins, cytologie cervicale anormale (HSIL), post-maturit.

2. Objectif de la recommandation 7

3. Organisation des soins

Une grossesse normale peut parfaitement tre suivie par la premire ligne. Avec un bon programme de soins et une bonne continuit, les mdecins gnralistes et les sages-femmes peuvent offrir la mme qualit que la deuxime ligne et rfrer les patientes en temps opportun vers celle-ci 7. Gnralement, les femmes enceintes sont davantage satisfaites de lencadrement assur par le mdecin gnraliste/la sage-femme, tandis que le niveau de la qualit des soins est comparable celui de la deuxime ligne 8. Comment doit se prsenter ce programme de soins ? Sans porter prjudice la qualit de lencadrement de la grossesse, les donnes rcentes suivantes sont suffisamment tayes scientifiquement 9 : 1. Un programme comprenant un nombre limit de contrles est suffisant 10.

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Deux tudes avec une population de 1 815 femmes se sont penches sur les diffrences au niveau de la continuit des soins dispenss par des sages-femmes et les soins non continus dispenss par des mdecins et des sages-femmes. Rsultats des soins continus : moins dhospitalisations (OR 0,79 ; IC 95 % 0,64-0,97), prsence accrue aux sances dinformation (OR 0,58 ; IC 95 % 0,41-0,81), besoin moindre en mdicaments antalgiques durant laccouchement (OR 0,53 ; IC 95 % 0,44-0,64), moins de ranimations du nouveau-n (OR 0,66 ; IC 95 % 0,520,83) [indice dApgar, faible poids de naissance, mortinatalit, mort nonatale (pas de diffrence)], moins dpisiotomies (OR 0,75 ; IC 95 % 0,60-0,94), davantage de dchirures prinales et vaginales (OR 1,28 ; IC 95 % 1,05-1,56), plus grande satisfaction par rapport aux soins reus avant, pendant et aprs laccouchement (ces rsultats pouvant galement tre attribuables aux soins dispenss par les sages-femmes). Ltude randomise contrle (RCT) de Tucker a tudi une population de 1 765 femmes grossesse low risk, dont un groupe a t suivi par des mdecins gnralistes et des sages-femmes qui travaillaient suivant un plan de soins et un protocole. Lautre groupe tant suivi dans un centre spcialis en obsttrique. Rsultats : nombre de soignants (5 vs 7), nombre de contrles (10,9 vs 11,7), hospitalisations (27 % vs 32 %), absence au rendez-vous (7 % vs 11 %), rfrences pour hospitalisation de jour (12 % vs 7 %), rorientation vers un spcialiste (49 % vs 36 %), diagnostics dhypertension (5 % vs 8 %), diagnostic prnatal (idem), induction du travail (18 % vs 24 %), diffrences au niveau de lutilisation du protocole (pas bien appliqu) surtout lors du dosage des anticorps rhsus dans le groupe mdecins gnralistes/sagesfemmes (2,5 % vs 0,4 %). Conclusion : les consultations de routine chez le spcialiste par les femmes enceintes faible risque initial ne prsentent aucune valeur ajoute, ni dun point de vue clinique, ni pour les intresses. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000062. Tucker JS, Hall MH, Howie PW, et al. Should obstetricians see women with normal pregnancies ? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 ; 312 : 554-9. Cette synthse mthodique de la littrature a tudi dix tudes avec un effectif total de 60 000 femmes. Un sous-groupe de trois tudes a valu le type de soignant. Le suivi de la grossesse par des sages-femmes/mdecins gnralistes a obtenu une meilleure apprciation au niveau de la satisfaction. Quant la prise en charge clinique, le rsultat est comparable celui obtenu par lencadrement spcialis. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (4) : CD000934. Cest la fin des annes 70 du sicle dernier que les premires questions propos de la signification des soins prnataux ont t poses. Jusqualors, le principe suivant prvalait : plus tt les affections sont dpistes durant la grossesse, meilleure est lissue de celle-ci. Un grand nombre des aspects usuels des soins prnataux (notamment les tests de dpistage en laboratoire) semblaient navoir quun impact minime sur lissue de la grossesse. De surcrot, divers tests ne rpondaient pas aux critres valids de Wilson et Jnger. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyncologie, 2002 : 10. http://www.nvog.nl/files/rl46basis-pr-z-q.def.pdf Un examen systmatique de sept RCT avec une population de 57 418 femmes a tudi la relation entre le nombre de contrles prnataux et lissue de la grossesse en termes de pr-clampsie (OR 0,91 ; IC 95 % 0,66-1,26), dinfections des voies urinaires (OR 0,93 ; IC 95 % 0,79-1,10), de faible poids de naissance (OR 1,04 ; IC 95 % 0,93-1,17), danmie du post-partum (OR 1,01), de dcs de la mre (OR 0,91 ; IC 95 % 0,55-0,51) et de dcs de lenfant (idem). Les chercheurs nont trouv aucun effet dfavorable dun nombre rduit de contrles durant la grossesse. Aucune diffrence na t observe au niveau de la mortalit prinatale qui tait de 1,7 % dans le groupe intervention et de 1,6 % dans le groupe-tmoin (OR 1,06 ; IC 95 % 0,82-1,36). Ces constats correspondent ltude pluricentrique antenatal randomised trial de lOMS. Les femmes du groupe intervention (effectif de 12 568 femmes) ont fait lobjet en moyenne de cinq contrles par grossesse, par rapport huit contrles dans le groupe-tmoin (effectif de 11 958 femmes). Rsultats : rfrences vers une ligne plus spcialise (13,4 % vs 7,3 %) [la frquence des admissions, les diagnostics, la dure de lhospitalisation taient identiques], faible poids de naissance (7,68 % vs 7,14 %), anmie du post-partum (7,95 % vs 8,67 %), infections des voies urinaires (5,95 % vs 7,41 %) et pr-clampsie (1,69 % vs 1,38 %). Dans le cadre de cette tude, les chercheurs nont pas trouv de mortalit ftale plus leve avant 36 semaines dans le groupe actif (p = 0,08 ; NST 333). Toutefois, dans les pays industrialiss, on a constat une certaine insatisfaction chez les femmes enceintes. Ces dernires mettaient des doutes par rapport la scurit du nombre de contrles et estimaient que le laps de temps entre deux visites tait trop long. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised trials of routine antenatal care. Lancet 2001 ; 357 : 1565-70. Villar J, Baaqeel H, Piaggio G, et al. WHO Antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001 ; 357 : 1551-64.

3. Organisation des soins 8

Si lon veut viter toute insatisfaction de sa part, il convient daccorder une attention suffisante aux attentes particulires de la femme enceinte 11. 2. Le programme doit tre cibl et dot dun contenu par contrle parfaitement circonscrit 12. Un exemple de programme de ce type est repris dans le tableau 2. 3. Avec un tel programme, chaque soignant (mdecin gnraliste, sage-femme ou gyncologue) peut offrir un mme ensemble de soins prnataux de bonne qualit. 4. Aux fins dune bonne continuit des soins, une collaboration et une circulation dinformations optimales sont essentielles entre les diffrents professionnels de la sant. Une exigence qui est certainement incontournable dans le contexte belge. Le programme cibl (voir tableau 2) peut tre utilis comme outil dans le cadre de la collaboration entre les soignants 13.

Un bon suivi de la grossesse normale ncessite un nombre limit de contrles cibls chez la femme enceinte (niveau de preuve 1).

4. Diagnostic de la grossesse : tests de grossesse, dernires rgles et premire chographie

Le diagnostic dune grossesse dbute par une anamnse. Le mdecin demande le calendrier du cycle menstruel, y compris la date du premier jour des dernires rgles (DR), leur dure, leur volume et leur frquence. Des dernires rgles atypiques, lutilisation de contraceptifs et des antcdents de rgles irrgulires peuvent rendre difficile le diagnostic dune grossesse de dbut rcent. En cas de suspicion de grossesse, la premire dmarche consiste souvent doser lHCG dans lurine 14. Si le rsultat est douteux ou ngatif, on peut effectuer un dosage de lHCG srique 15.

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Dans une RCT ayant enrl 1 882 femmes qui ont t suivies jusqu 2,7 ans aprs leur accouchement, la population de ltude a t rpartie dans deux groupes. Le premier a bnfici des treize consultations traditionnelles tandis que le second na eu droit qu six sept visites. Les deux groupes ont t interrogs et les rsultats ont t valus en ce qui concerne la relation mre-enfant, le recours aux prestations de services et la sant psychologique. Par ailleurs, une analyse complmentaire des donnes a t effectue pour identifier les sousgroupes qui taient galement satisfaits avec un nombre de contrles rduit. Toutefois, cette initiative na pas abouti. De lavis des chercheurs, une amlioration de la qualit du soutien psychosocial constitue la meilleure stratgie pour rendre acceptable la rduction du nombre de contrles. Les patientes dpressives requrant des soins supplmentaires, ne sont pas ligibles pour le schma de visites rduit. Clement S, Sikorski J, Wilson J, et al. Womens satisfaction with traditional and reduced antenatal visit schedules. Midwifery 1996 ; 12 : 120-8. Dans les tudes en question, un nouveau schma de contrle a t mis au point, avec un encadrement de la grossesse bas sur des interventions slectionnes en fonction de lavancement de la grossesse. Le programme de lOMS contenait cinq sept visites de contrle cibles, avec un contenu bien circonscrit. Les recherches ont port sur lefficacit et la scurit de ces schmas. Aucune distinction ntait faite entre les primipares et les multipares. Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyncologie, 2002 : 10. http://www.nvog.nl/files/rl46basis-pr-z-q.def.pdf, expertstandpunt. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000062. Le dosage de lHCG dans lurine peut se faire ds le retard des rgles. Les concentrations urinaires et sriques dHCG sont extrmement variables et peuvent tre comprises entre 12 et 2 548 UI/litre. La concentration urinaire peut descendre en dessous du seuil de dtection dun test de grossesse et tre ainsi responsable de faux ngatifs. Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003 ; 23 : 257-64. Cole LA, Khanlian SA, Sutton JM, et al. Accuracy of home pregnancy tests at the time of missed menses. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 190 : 100-5. La concentration urinaire moyenne en HCG est gnralement infrieure la moiti de la concentration srique en HCG correspondante. LHCG est dtectable dans lurine compter de 8 jours aprs la conception chez 5 % des femmes enceintes et partir de 11 jours aprs la

4. Diagnostic de la grossesse : tests de grossesse, dernires rgles et premire chographie 9

En cas de rsultat positif du dosage de lHCG dans lurine, un dosage de lHCG srique nest pas ncessaire. Ds que le diagnostic de la grossesse est pos, on dtermine prcisment la dure de celle-ci. Pour ce faire, il faut interroger correctement la femme enceinte propos de son calendrier menstruel. Son cycle est-il rgulier ? La patiente peut-elle fournir la date prcise du premier jour de ses dernires rgles (DR) ? Dans laffirmative, le mdecin peut calculer avec certitude la date de laccouchement. Nous prconisons une chographie au cours du premier trimestre de la grossesse pour toutes les femmes enceintes, planifier de prfrence entre les semaines 11 et 14. Ce moment est choisi, car il permet de calculer la dure de la grossesse de manire optimale, grce la longueur craniocaudale (entre 10 et 13 semaines) et le diamtre biparital de la tte (autour de 14 semaines). En outre, la demande de la patiente, un dpistage prnatal prcoce du syndrome de Down avec mesure de la clart nucale peut tre ralis (entre les 11e et 14e semaines) 16. Un contrle de la date daccouchement est important parce quune grossesse normale dure 41 semaines. Sur la base de la premire chographie, la date de laccouchement pourra ventuellement tre adapte. On vitera ainsi une grossesse prolonge au-del du terme (de plus de 41 semaines). En mme temps, la premire chographie offre la possibilit de dclencher laccouchement aprs 41 semaines, ce qui est associ une rduction de la mortalit prinatale 17. Enfin, la premire chographie est essentielle pour constater une grossesse multiple.

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conception (quatrime semaine de grossesse) chez 98 % des futures mamans. Au cours des 8 premires semaines de la grossesse, la concentration srique en HCG fait plus que doubler en moyenne tous les deux jours (cart-type de 0,8 jour). Un pic est atteint entre 8 et 12 semaines. Parmi les dosages en HCG sriques, les faux positifs sont exceptionnels (estims 1 femme sur 3 300) mais possibles, en raison de la prsence danticorps htrophiles qui interfrent avec le dosage immunologique. En rgle gnrale, les faux positifs parmi les rsultats de lHCG srique prsentent une concentration faible, infrieure 1 000 m UI/ml et habituellement infrieure 150 mU/ml. En raison de leur poids molculaire lev, ces anticorps htrophiles ne se rencontrent pas dans les chantillons durine et ne peuvent pas donner de faux positifs urinaires. Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003 ; 23 : 257-64. La recommandation NICE a t labore par le National Institute for Clinical Excellence, mandat cette fin par le National Health Service (NHS). Cette recommandation est trs transparente et base sur les meilleures preuves. Pour dterminer la dure de la grossesse, on met laccent sur la mesure de la longueur craniocaudale, idalement entre 10 et 13 semaines. Si la patiente approche de 14 semaines, on mesure le diamtre biparital de la tte (point de vue good practice). Par ailleurs, on prcise que la clart nucale ne peut pas tre mesure avant 11 semaines et que lexamen doit de prfrence tre ralis entre 11 et 14 semaines. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003 : p. 9. Dans les grossesses de plus de 41 semaines, le bb court davantage de risques de complications (mortalit prinatale, infection intra-utrine, asphyxie, liquide amniotique mconial). Un suivi plus attentif de la grossesse partir de 41 semaines avec proposition dinduction cible du travail est ds lors recommand afin damliorer lissue de la grossesse. Si lon prfre attendre, en raison dune maturation du col dfavorable, un contrle chographique de la quantit de liquide amniotique simpose. Il sagit dun avis dexpert, fond sur deux examens de la littrature et une seule RCT. Hannah M. Management of postterm pregnancy. J SOGC 1994 ; 16 : 1581-91. Dans une RCT de 26 tudes, dont quatre traitaient de lchographie prcoce, il est apparu que lchographie prcoce rduisait lincidence des grossesses dpassant le terme (OR 0,68 ; IC 95 % 0,57-0,82). Une induction en routine du travail dans les grossesses ayant dpass le terme (> 41 semaines) induisait une baisse de la mortalit prinatale (OR 0,20 ; IC 95 % 0,06-0,07). Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000170.

Suivi de la grossesse 10

Tableau 2 : Synopsis des consultations durant la grossesse Examen clinique Tension artrielle Poids initial Prise de sang 1 : Acide folique - Hb, Hcrt, groupe sanguin 0,4 mg/jour et rhsus, agglutinines irrgulires, Rub IgG, Toxo IgM-IgG, HBAg, TPHA*, VIH* - En cas de risque : glycmie jeun, glucose, TSH, autres MST, hpatite C
* avec consentement clair

Quand ?

Informations et explications

chographies Examen de laboratoire

Mdicaments

8 semaines (6-10) environ

Diagnostic de la grossesse Vcu de la grossesse Information sur le programme de soins En raison de son et remise du Carnet de la Mre de lONE aspect trs exhaustif, Dpistage actif des risques : il est prfrable de - mode de vie scinder la premire - antcdents mdicaux/obsttriques consultation en - consentement clair propos deux sances. du diagnostic prnatal Pression artrielle Doptone Poids Pression artrielle Doptone, poids Hauteur utrine Pression artrielle Doptone, Poids Hauteur utrine Mouvements de lenfant Pression artrielle Doptone, Poids Hauteur utrine Mouvements de lenfant Pression artrielle Doptone, Poids, Hauteur utrine, Mouvements de lenfant, Position Pression artrielle Doptone, Poids Hauteur utrine Mouvements de lenfant cho 3 cho 2 cho 1 Dpistage prnatal prcoce : PAPP-A et fraction bta de lHCG libre Dpistage prnatal tardif (option) : culture durine, dpistage de lASB

12 semaines (11-14) environ + 2e ligne

Vcu et plaintes

Acide folique 0,4 mg/jour

Vers 16 semaines (15-17)

Vcu et plaintes

4. Diagnostic de la grossesse : tests de grossesse, dernires rgles et premire chographie

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Vers 20 semaines (18-23) + 2e ligne

Vcu et plaintes

Vers 24 semaines (24-28)

Vcu et plaintes

Prise de sang 2 : Hb, Hcrt, test oral de charge glucidique TOCG (glucose 50 g), agglutinines irrgulires

Chez les mres rh -, 28 sem., gammaglobulines anti-D de routine

Vers 30 semaines (29-33) + 2e ligne

Vcu et plaintes Info propos de la gymnastique prnatale

Aprs 32 semaines (34-40)

Vcu et plaintes Questions propos de laccouchement et de lallaitement, attentes, analgsie. Pour toutes informations : www.one.be

Dpistage du GBS (entre 35-37 semaines)

5. Identification des risques associs au mode de vie

Au dbut de la grossesse, il convient de sintresser systmatiquement aux facteurs de risque susceptibles dentraner un droulement anormal de la grossesse ou daboutir une issue prinatale non favorable. Cette dtermination du risque doit de prfrence tre ralise lors du premier contrle et idalement le plus tt possible (avant 12 semaines damnorrhe) durant la grossesse 18. Nous optons pour un premier contrle vers 6 8 semaines. Lencadrement de la grossesse doit de prfrence dmarrer vers 6 8 semaines afin deffectuer une valuation approfondie des risques de la grossesse (niveau de preuve 3).

5.1. ALIMENTATION
5.1.1. Gnralits
Chez les femmes enceintes dont ltat nutritionnel est normal, outre certains produits viter (voir Les Infections dorigine alimentaire, page 14), les recommandations alimentaires spcifiques sont peu nombreuses 19. Nous vous renvoyons au site de lOffice National de lEnfance 20 o vous trouverez des conseils pratiques pour complter le rgime alimentaire de la femme enceinte. En tout tat de cause, il est utile dattirer lattention de toute femme enceinte sur limportance dune consommation suffisante de produits laitiers en raison des besoins accrus en calcium quentrane une grossesse 21.

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Ce guide de pratique clinique trs vaste est paru en dcembre 1998 et dcrit dans ses 35 premires pages les lignes de force de laccompagnement de la grossesse, dans le cadre duquel on agit de manire cible, sans considrer la grossesse comme une maladie. Pour laborer ce guide, les auteurs ont procd un examen de la base de donnes Cochrane, section grossesse et naissance, et ont effectu des recherches sur Medline. Dautre part, ils ont utilis leurs propres guides sur diffrentes thmatiques ayant trait la grossesse. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998 : 5. Durant la grossesse, les besoins nutritionnels augmentent. Une femme enceinte dun poids normal aura besoin dun maximum de 100 kcal supplmentaires par jour durant les six premiers mois de sa grossesse. Au troisime trimestre, ces besoins slvent jusqu 300 kcal en plus par jour. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998 : 5. Une synthse inclut treize tudes de qualit variable. Une alimentation quilibre, sans restriction pour les allergnes et dont la fraction protique ne reprsentait au maximum que 25 % des apports nergtiques, dbouche sur une prise de poids hebdomadaire plus favorable pour la mre (17 g par semaine, IC 95 % 5-29 g), une meilleure croissance intra-utrine de lenfant (25 g, IC 95 % 4-55 g) de mme que sur une rduction du risque dhypotrophie ftale (OR 0,64, IC 95 % 0,53-0,78). Kramer MS. Balanced protein/energy supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000032. Toute restriction alimentaire en raison dun effet sensibilisant potentiel aux allergnes chez lenfant na pas sa place. Elle naurait pour seul rsultat quun moins bon tat nutritionnel de la mre et de lenfant durant la grossesse. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; Issue 2. Bien manger pendant la grossesse et l'allaitement. http://www.one.be/PDF_v2/bien_manger.pdf Les apports calciques recommands durant la grossesse sont compris entre 1 200 et 1 500 mg par jour, alors que les prises moyennes sont de 600 700 mg par jour. En gnral, les femmes de moins de 25 ans consomment trop peu de calcium. Quelques lments indiquent que ces faibles prises calciques constituent un risque dhypertension gestationnelle au sein de ce groupe. Pour cette raison, on considre que la supplmentation en calcium dans les groupes risque pour lhypertension gestationnelle et ceux faibles apports en calcium rduit le risque de pr-clampsie. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia : a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996 ; 275 : 1113-7.

5. Identification des risques associs au mode de vie 12

5.1.2. Multivitamines
En dpit du recours frquent aux prparations de multivitamines durant la grossesse en Belgique, leur utilisation en routine nest pas recommande en raison dun manque de preuves 22, 23. En revanche, des lments probants existent en ce qui concerne limportance du fer et de lacide folique durant la grossesse.

5.1.3. Acide folique

Il existe un consensus selon lequel lacide folique peut tre administr en routine. La dose initiale est de 0,4 mg dacide folique par jour au moins un mois avant la conception jusqu la douzime semaine de grossesse 24. Aprs 12 semaines, on peut prconiser la poursuite de ladministration dacide folique, mais uniquement pour amliorer les paramtres hmatologiques de la mre (en cas danmie macrocytaire).

5.1.4. Fer
En principe, une femme enceinte na pas besoin de supplment en fer, sauf en cas danmie (voir Hmoglobine, page 22) 25, 26

5.1.5. Alcool
Deux units dalcool quotidiennes ont un faible impact ngatif sur la croissance intra-utrine. Les effets dltres de lalcool, notamment sur les capacits intellectuelles de lenfant, augmentent nettement si la consommation dalcool slve (plus de trois units) 27. Une consommation excessive dalcool durant la grossesse est responsable dune affec-

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Quatre tudes ont t slectionnes avec un effectif total de 6 425 femmes. Ladministration dacide folique vers le moment de la conception rduit la survenue des anomalies du tube neural (RR 0,28, IC 95 % 0,13-0,58). Lumley J, Watson M, Bower C, et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (3) : CD001056. 23 Si une prparation de multivitamines est malgr tout prescrite, elle doit tre adapte la grossesse avec une attention particulire pour des doses trop leves de vitamine A. 24 La recommandation Prvention des anomalies du tube neural dcrit en dtail ce quest une anomalie de formation du tube neural ainsi que sa prvention avant et pendant la grossesse. De Naeyer P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van neuraalbuisdefecten. Huisarts Nu 1998 ; 27 : 289-94. 25 Une femme enceinte a des besoins en fer accrus. Lorsquelle se trouve sous supplmentation en fer, ses paramtres hmatologiques se modifient. La supplmentation martiale augmente le taux dhmoglobine de la mre de 1,0 1,7 g/dl. Prodigy Guidance. Management of anmia. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Anaemia%20-%20iron%20deficiency#scenario2 26 Huit essais ont t slectionns avec un effectif de 5 449 femmes. Ladministration en routine dacide folique et de fer a maintenu un niveau stable le fer srique ainsi que le taux de ferritine et de folate dans les globules rouges (GR), tout en assurant une rduction considrable du nombre de futures mamans prsentant un taux dhmoglobine infrieur 10/10,5 g/dl durant la dernire partie de la grossesse. Cette administration routinire na toutefois eu aucun impact sur lissue de la grossesse pour la mre et pour lenfant. Elle nest ds lors utile que pour les paramtres hmatologiques. Ladministration de fer et dacide folique peut se faire en routine, mais nest pas obligatoire. Toutefois, cette supplmentation est conseille dans les populations o lanmie est frquente. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD001135. Sokol RJ, Martier SS, Ager J W. The T-ACE questions : Practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 60 : 863-70. 27 Des recherches sur 31 604 grossesses ont tudi la relation entre la consommation dalcool durant la grossesse et un faible poids de naissance. On a ainsi pu montrer que la consommation de deux units ou plus dalcool par jour tait associe un risque accru de poids de naissance infrieur. LOR est pass de 1,1 en cas de consommation infrieure une unit dalcool par jour 1,96 chez les femmes qui buvaient au moins cinq units quotidiennes. Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al. Maternal alcohol consumption and birthweight. How much drinking during pregnancy is safe ? J Am Med Assoc 1984 ; 252 : 1875-9. Sur la base de synthses et de mta-analyses, un expert formule un avis pour la pratique clinique. Taylor DJ. Alcohol consumption in pregnancy. Clinical Green Top Guidelines, Systematically developed statements. RCOG 1999. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=509 Walpole I, Zubrick S, Pontre J. Is there a fetal effect with low to moderate alcohol use before or during pregnancy ? J Epidemiol Community Health 1990 ; 44 : 297-301.

5. Identification des risques associs au mode de vie 13

tion appele syndrome dalcoolisme ftal (SAF) 28. En consquence, nous recommandons aux femmes enceintes de faire preuve de prudence par rapport lalcool et de ne certainement pas dpasser une unit (8 g dalcool 29) par jour. Il convient de systmatiquement demander la femme enceinte quel est son comportement face lalcool. Toute consommation problmatique peut tre dpiste avec le test T-ACE 30.

5.2. INFECTIONS DORIGINE ALIMENTAIRE

La femme enceinte peut acqurir certaines infections via son alimentation. La listriose et la toxoplasmose prsentent un risque potentiel pour le ftus. Nous abordons ces deux infections ci-dessous.

5.2.1. Infection Listeria 31

La listriose est une maladie provoque par la bactrie Listeria monocytogenes. Dordinaire, elle est tout fait bnigne, comparable un syndrome grippal. Toutefois, chez la femme enceinte, la listriose peut entraner une fausse couche, la mise au monde dun enfant mort-n et parfois une grave maladie chez le nouveau-n. Il semble que linfection soit lgrement plus frquente chez les femmes enceintes par rapport la population en gnral (12 sur 100 000 par rapport 7 sur 100 000) 32. Lorigine de la contamination est gnralement un aliment infect.

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Le syndrome dalcoolisme ftal (SAF) provoque un retard mental chez lenfant (50 % des enfants atteints de SAF sont mentalement retards), qui peut aller dune forme bnigne avec des troubles de lapprentissage et des problmes comportementaux jusqu une forme lourde darriration intellectuelle. Ce syndrome est en outre associ dautres caractristiques, notamment un retard de croissance et des dysmorphies faciales typiques : micrortrognatisme, sourcils courts et hypertrophie de la partie moyenne de la face. La frquence reste rare et ne concerne en moyenne que une deux naissances pour mille dans lensemble de la population. La sensibilit du ftus lalcool et lacquisition dun SAF paraissent toutefois plurifactoriennes. Ainsi, il existe un impact des facteurs gntiques et psychosociaux de mme quun lien avec la consommation de tabac ou dautres drogues. Pour cette raison, il reste malais de dterminer avec prcision la quantit dalcool qui induit un syndrome dalcoolisme ftal. On saccorde gnralement reconnatre lexistence dune relation dose-rponse. Offord DR, Craig DL ; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Primary prevention of fetal alcohol syndrome. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :52-61. Contiennent 8 grammes dalcool : 125 ml de bire forte ( 1/3 de verre), 200 ml de bire ordinaire (pratiquement 1 verre), 250 ml de pils (1 verre), 100 ml de vin blanc (1 verre), 80 ml de vin rouge ou de vin mousseux, (1 verre), 200 ml de cidre (2 verres), 75 ml de martini (1,5 verre), 50 ml de Pisang, de porto ou de sherry (1 verre). Ce questionnaire cherche dterminer : T = La tolrance. partir de combien de verres ressentez-vous un effet de lalcool ? (2 points). Plus de deux verres signifie tolrance, donc 2 points ; A = Remarques de tiers propos de votre comportement par rapport lalcool (1 point) ; C = Votre propre sentiment selon lequel il serait malgr tout prfrable darrter de boire (1 point) ; E = Le besoin dun verre dalcool pour entamer la journe (1 point). Un rsultat de plus de deux points dans la liste dpiste 70 % des risques. Des tudes ralises chez les femmes enceintes indiquent que ce test permet didentifier 69 % des buveuses excessives. Sokol RJ, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions : practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 60 : 863-70. Listeria monocytogenes tant prsente dans la terre et leau, la bactrie est susceptible de contaminer les lgumes. Les animaux peuvent galement en tre porteurs et contaminer la viande ou les produits laitiers On retrouve des Listeria dans des produits crus (viande, lait et lgumes) mais aussi dans des aliments prpars qui ont t infects durant le processus de production. Parmi ces produits, citons les fromages pte molle, les produits rfrigrs dans les rayons dpicerie fine, les hot-dogs Par ailleurs, il arrive que du lait (cru) ou des produits prpars base de lait non pasteuris contiennent des Listeria. La bactrie est tue par la pasteurisation et la cuisson. Division of bacterial and mycotic diseases. Listeriosis. Atlanta : CDC, 2005. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/listeriosis_g.htm En 2004, le nombre dinfections Listeria rapportes en Flandre tait faible, savoir 50. En 2003, on a dnombr 76 cas dans toute la Belgique. Au cours de la dernire dcennie, le nombre de cas a oscill entre 22 et 50 par an. lheure actuelle, on ne dispose pas de donnes relatives aux infections Listeria chez la femme enceinte ni au nombre danomalies conscutives la listriose chez le ftus. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/k6nllv.pdf Clinical guideline 9. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003 :43. http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/listeria/frame-listeria-actualites.html#aliments

Suivi de la grossesse 14

Pour cette raison, diverses mesures prventives sadressent aux femmes enceintes : Les denres alimentaires sensibles une contamination par Listeria sont des produits de longue conservation que lon peut consommer sans les chauffer, comme les laitages, la charcuterie, les fruits de mer, etc. 33 vitez les fromages (franais) pte molle (brie, camembert), les fromages bleus (roquefort, gorgonzola) et la feta, sauf sil est prcis sur lemballage quils sont fabriqus base de lait pasteuris. vitez les pts (sauf en conserve). Les poissons crus ou fums ainsi que les fruits de mer sont viter (sauf sils sont cuits par la suite), notamment le saumon, la truite, le cabillaud, le thon ou le maquereau (autoris en conserve), les hutres, le surimi, etc. Veillez cuire cur tous les produits crus dorigine animale. Lavez soigneusement les lgumes crus. Prfrez la charcuterie comme le jambon, premballe.

5.2.2. Toxoplasmose 34
Une contamination par Toxoplasma gondii ne peut tre dpiste que par une recherche srologique dans le sang 35. Nous ne conseillons pas de dpistage rptition durant la grossesse 36. Leffet dun traitement prnatal sur la transmission de la mre lenfant nest pas tabli 37. Cest la prvention primaire de la toxoplasmose qui constitue la

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Toxoplasma gondii est un parasite responsable dune infection trs frquente. Le parasite contamine un hte (gnralement un chat, un mouton ou un rongeur). son tour, cet hte rejette des ovocytes dans lenvironnement via ses matires fcales ou bien sa viande est contamine par des kystes qui aboutissent dans la chane alimentaire. La primo-infection est le plus souvent asymptomatique. Lorsque linfection survient pour la premire fois durant une grossesse, la transmission du parasite de la mre lenfant peut provoquer une toxoplasmose congnitale (TC). Au premier trimestre, le risque de transmission est faible : environ 6 % vers la dixime semaine. Il slve mesure que la grossesse progresse pour atteindre 80 % si linfection a lieu la 38e semaine. Dans 2 % des cas, la TC provoque la mort de lenfant in utero ou son dcs post-natal. Un enfant sur six atteint de TC prsente des lsions crbrales (hydrocphalie, calcifications) ainsi quune choriortinite. La plupart des enfants souffrant de TC connaissent une volution normale. Environ 3 % dentre eux conservent des lsions neurologiques permanentes ou un handicap visuel. Dautres problmes, notamment les difficults dapprentissage, nont pas t tudis de manire systmatique. Thiebaut R, Gilbert RE, Gras L, et al. Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis. Cochrane pregnancy and childbirth group, 2002. En Belgique, la sroprvalence de Toxoplasma gondii est denviron 50 %. Dans les pays scandinaves, au Royaume-Uni, aux tats-Unis et au Canada, elle est comprise entre 10 et 15 %. Dans notre pays, la sroconversion maternelle est de huit pour mille grossesses, par rapport deux pour mille dans les pays prcits. Lincidence de la toxoplasmose congnitale en Belgique est de cinq six pour 10 000 naissances. Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii-infectie : een update anno 2002. Tijdschr Geneeskd 2002 ; 59 : 663-71. Les preuves saccumulent au niveau international quant la non-justification de dpistages rpts, en raison de la spcificit trop faible des tests immunologiques disponibles, de lincidence trop basse durant la grossesse (2 8 pour mille) et du risque rduit dinfection grave par rapport au risque rel de perte du ftus suite une amniocentse (5 sur 1000). Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii-infectie : een update anno 2002. Tijdschr Geneeskd 2002 ; 59 : 663-71. Si, sur la base de lpidmiologie, on opte malgr tout pour un dpistage, le schma suivant doit tre respect : une prise de sang avant la conception (IgG), au premier trimestre (10-14 semaines) (IgG et IgM), au deuxime trimestre (20-22 semaines) (IgM) et la fin de la grossesse (35-37 semaines) (IgM). Le but tant didentifier le groupe de plus de 50 % denfants natre atteints de toxoplasmose congnitale asymptomatique. Tous les nouveau-ns qui ont contract linfection ou chez qui on constate une sroconversion maternelle, sont traits de la naissance jusqu lge dun an. Lappalainen M, Sintonen H, Koskiniemi M, et al. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis 1995 ; 27 : 265-72. Le traitement antnatal des futures mamans prsentant une sroconversion reste controvers. En effet, il nest pas tabli que le traitement rduise effectivement la transmission congnitale de la toxoplasmose, pas plus quil ne change quoi que ce soit la toxoplasmose cliniquement observable. Deux synthses mthodiques ont t effectues sur le sujet : aucune RCT na t trouve. Par ailleurs, il existe quelques publications dtudes de cohortes qui nont pas non plus pu mettre en vidence un effet du traitement sur la transmission. Trois tudes de cohortes rcentes se sont intresses limpact du traitement sur les symptmes cliniques chez les enfants. Deux sur trois nont constat aucune diffrence. Dans lautre tude, effectue par Foulon, on a observ une rduction significative des symptmes cliniques lge dun an dans le groupe traitement actif. Peyron F, Wallon M, Liou C, et al. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD001684. Eskelid A, Oxman A, Magunus P, et al. Screening for toxoplasmosis in pregnancy : what is the evidence of reducing a health problem ? J Med Screen 1996 ; 3 : 188-94. Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom : to screen or not to screen ? J Med Screen 2002 ; 9 : 135-41. Gilbert R, Gras L. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003 ; 110 : 112-20.

5. Identification des risques associs au mode de vie 15

pierre angulaire de la stratgie. En tout tat de cause, il est essentiel dexpliquer toutes les femmes enceintes non immunises comment elles peuvent viter une contamination par Toxoplasma gondii. De cette manire, on peut rduire de 60 % la sroconversion prnatale 38. Les informations suivantes doivent tre relayes la femme enceinte : Ne consommez que de la viande bien cuite ou de la viande qui a t au pralable surgele jusqu -20 C pendant trois jours. vitez les charcuteries fumes (par exemple, le salami). Lavez les fruits et lgumes avant de les consommer. Aprs tout contact avec de la viande crue et des fruits et lgumes non lavs, lavez-vous soigneusement les mains et nettoyez le plan de travail. Ne vous touchez ni la bouche ni les yeux. Si vous jardinez, portez des gants jetables. vitez tout contact avec tout objet ou toute matire potentiellement contamine par des djections du chat et ne touchez pas un bac litire utilis depuis plus de 24 heures. Pour nettoyer le bac litire, portez des gants et rincez-le leau bouillante pendant 5 minutes. Vous pouvez aussi faire nettoyer le bac par une autre personne. vitez tout contact avec un bac sable non protg par un couvercle. En raison de tous les arguments prcits, nous proposons de neffectuer durant la grossesse quun seul dosage de la toxoplasmose (IIgG et IgM) lors de la premire prise de sang. Il ne faut ds lors informer que les femmes qui ne sont pas protges contre la toxoplasmose. En effet, les prescriptions alimentaires respecter sont ce point radicales quil est inutile de les appliquer de manire gnralise un certain nombre de femmes qui possdent dj des anticorps. Compte tenu de la controverse, cette politique est galement expose la femme enceinte.

5.3. CONDITIONS DE TRAVAIL

Continuer travailler durant la grossesse ne prsente en gnral aucun risque complmentaire. La frquence des dilatations cervicales avant terme, dun faible poids de naissance, des anomalies ftales ou de la mortalit prnatale nest pas accrue chez les femmes enceintes qui travaillent. Nanmoins, lors de la premire consultation, il faut toujours senqurir des conditions de travail de la femme enceinte 39. Certaines conditions de travail particulires peuvent accrotre le risque dun moins bon droulement et dune issue moins favorable de la grossesse. Nous pensons notamment la station debout prolonge, aux horaires posts et au travail de nuit ainsi quaux activits physiquement prouvantes. Dans de tels cas, il existe effectivement des risques de dilatation cervicale prcoce, de naissance prmature, de faible poids de naissance, dhypertension et de pr-clampsie 40.

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Au cours de cette tude qui a dur 22 ans, trois campagnes de prvention (via une information et des recommandations crites) ont t organises et compares. La premire campagne a rduit le taux de sroconversion de 63 % (p < 0,05, OR 2,729 ; IC 95 % 1,452-5,084), et la deuxime de 92 % en comparaison avec le taux de sroconversion de la premire tude (p < 0,0001, OR 15,34 ; IC 95 % 6,74134,89). La sroconversion a continu descendre au cours de la troisime priode (8 femmes sur 8 492). Carter AO, Gelmon SB, Wells GA, et al. The effectiveness of a prenatal education programme for the prevention of congenital toxoplasmosis. Epidemiol Infect 1989 ; 103 : 539-45. Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy : an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med 2004 ; 32 : 211-4. Dans cette tude, au cours de la premire consultation, les futures mamans ont t interroges propos de leurs conditions de travail. Une intervention a ensuite eu lieu pour amliorer leur cadre de travail. Wergeland E, Stand K. Need for job adjustment in pregnancy. Early prediction based on work history. Scand J Prim Health Care 1998 ; 16 : 90-4. Une mta-analyse a rassembl les rsultats de 29 tudes diffrentes avec un effectif total de 160 988 femmes. chaque fois, lassociation entre une activit professionnelle physiquement prouvante, des longues journes, une station debout prolonge, le travail post et lissue de la grossesse (naissance prmature, faible poids de naissance, pr-clampsie et hypertension) a t value. Sagissant, dans tous les cas, dtudes dobservation (tudes transversales, tudes de cohortes, tudes cas-tmoins), il convient den interprter les rsultats avec une certaine prudence. Dautre part, toutes les associations taient prsentes de manire cohrente dans toutes les tudes couvertes par la mtaanalyse, indpendamment du type dtude et de leur qualit. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, et al. Working conditions and adverse pregnancy outcome : a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 623-35.

Suivi de la grossesse 16

En cas de suspicion dexposition un risque et/ou de doute, une concertation immdiate avec le mdecin du travail simpose. Ce dernier verra quelles mesures spcifiques doivent tre prises. En Belgique, il existe des risques professionnels qui entranent larrt de lactivit. Ces risques sont bien dcrits et peuvent tre consults sur le site du Fonds des Maladies professionnelles (FMP) 41. La demande dinterruption prmature de lactivit professionnelle doit tre adresse au FMP avant la douzime semaine de grossesse.

5.4. CONTEXTE FAMILIAL : STATUT SOCIO-CONOMIQUE ET SITUATIONS DE STRESS

Le vcu dune grossesse est un facteur subjectif qui doit toujours tre abord dans laccompagnement de la femme enceinte durant sa grossesse. La maltraitance et la violence intrafamiliale constituent des facteurs de risque responsables dun faible poids de naissance 42 et dautres complications. Autres situations sources de stress durant la grossesse : maladie dun membre de la famille, dcs, divorce, violence et problmes financiers 43. Ce stress maternel reprsente un facteur de risque potentiel entre autres de cas de dilatation cervicale avant terme 44. Un statut socio-conomique bas est associ pratiquement tous les facteurs de risque pour un faible poids de naissance et une dilatation cervicale avant terme.

5.5. TABAC, CANNABIS

Des preuves manifestes attestent que le tabagisme a un impact dfavorable sur le droulement de la grossesse. Dans les pays industrialiss, le tabagisme reprsente le risque le plus important de mettre au monde un enfant faible poids de naissance. Le tabagisme durant la grossesse est responsable de 18 % de tous les cas de faible poids de naissance (< 2 500 g) 45. Par ailleurs, le tabac est associ un risque accru de grossesse extra-utrine, davortement, de placenta prvia, de dcollement placentaire, de polyhydramnios, de rupture prmature des membranes, de mort in utero, de dcs nonatal, de malformations congnitales, de mort subite et de problmes respiratoires chez le jeune enfant 46.

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Facteurs de risque gnraux Stress Horaire et travail post et de nuit : association avec une naissance prmature (OR 1,24 ; IC 95 % 1,06-1,46). Stress++: satisfaction propos des conditions de travail durant la grossesse. Travail physique Station debout de plus de 4 6 heures par jour : association avec une naissance prmature (OR 1,26 ; IC 95 % 1,13-1,40). Travail physiquement prouvant, taux de fatigue lev : association avec une naissance prmature (OR 1,22 ; IC 95 % 1,16-1,29), une pr-clampsie et de lhypertension (OR 1,60 ; IC 95 % 1,30-1,96) et un faible poids de naissance (OR 1,37 ; IC 95 % 1,30-1,44). Bruit excessif et environnement froid. http://www.fbz.fgov.be/nl/fmp_nl01.htm Des chercheurs se sont intresss au facteur de risque stress maternel dans la prvalence de la dilatation cervicale avant terme et ont trouv que ce stress maternel doit tre consign comme un facteur de risque indpendant. Ils ont rapport une association significative entre une situation psychosociale stressante et les taux dACTH (corticotrophine), de CRH (corticolibrine) et de cortisol, dune part, et la prvalence de la dilatation cervicale avant terme, dautre part. Limpact de la maltraitance et de la violence intrafamiliale a t tudi. Il en ressort que la violence physique, motionnelle ou sexuelle durant la grossesse dbouche plus souvent sur un faible poids de naissance (OR 1,4 ; IC 95 % 1,1-1,8). Murphy CC, Schei B, Myhr TL, et al. Abuse : a risk factor for low birth weight ? A systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 2001 ; 164 : 1567-72. Moutquin JM. Socio-economic and psychosocial factors in the management and prevention of preterm labour. BJOG 2003 ; 110 : 56-60. Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes : epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Obstet Gynecol 2000 ; 40 : 331-7. Des chercheurs ont analys 895 articles publis dans la littrature anglophone et francophone et ont recherch les dterminants dun faible poids de naissance. Le tabagisme est le dterminant le plus important dans les pays dvelopps. Kramer MS. Determinants of low birth weight : methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987 ; 65 : 663-737. Frank P, McNamee R, Hamaford PC, et al. Effect of changes in maternal smoking habits in early pregnancy on infant birthweight. Br J Gen Pract 1994 ; 44 : 57-9. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998.

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De plus, un impact ngatif sur le dveloppement cognitif et psychomoteur de lenfant a t montr 47. Le meilleur avis ds lors : arrter de fumer. Si la femme enceinte arrte de fumer avant la seizime semaine de grossesse, la baisse du risque est alors maximale 48. Mme une rduction de la consommation de tabac tout moment de la grossesse a un effet favorable sur le poids de naissance. Labandon du tabac exige un encadrement intensif ainsi quune prise en charge cognitivo comportementale 49. En labsence de preuves, nous ne pouvons pas nous prononcer sur la consommation de cannabis durant la grossesse et, par mesure de prudence, nous la dconseillons 50.

5.6. MDICAMENTS 51
La scurit demploi dun mdicament durant la grossesse ne peut jamais tre garantie 100 %. Pour une poigne de substances seulement, il a t prouv de manire irrfutable quelles ont un effet dltre sur lenfant natre. Pour la majorit des mdicaments, la situation reste floue 52.

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Via une recherche sur les tudes cliniques de 1966 1993, diverses donnes ont pu tre recueillies. Conclusion du groupe de travail (Taskforce) : une intervention pour labandon du tabac a un impact positif sur le poids de naissance et les fonctions cognitives de lenfant et reprsente donc une forte recommandation. Moner SE. Smoking and pregnancy. In : Canadian Task Force on the periodic health examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :26-36. Cette synthse slectionne 37 tudes, avec un effectif total de 16 916 femmes. Dans le groupe intervention, on a observ une rduction significative du tabagisme qui a entran une diminution des cas de faible poids de naissance (OR 0,80 ; IC 95 % 0,67-0,95) et de naissance prmature (OR 0,83 ; IC 95 % 0,69-0,99), ainsi quune augmentation du poids de naissance de 28 g (IC 95 % 9-49). Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford : Update Software. Les programmes dabandon du tabac durant la grossesse rduisent le tabagisme (OR 0,35 ; IC 95 % 0,47-0,60), le risque de faible poids de naissance (OR 0,8 ; IC 95 % 0,67-0,95) et la dilatation cervicale prcoce (OR 0,83 ; IC 95 % 0,69-0,99). Si le counselling se rvle insuffisant, on peut essayer ladministration intermittente de substituts de la nicotine. Prodigy Guidance. Smoking cessation. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=smoking%20cessation English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight : a meta-analysis. Addiction 1997 ; 92 : 1553-60. La consommation de cannabis durant la grossesse influe peine sur le poids de naissance en cas de consommation modre (= 1 fois par semaine). En revanche, les effets directs sur le ftus ne sont pas connus. English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight : a meta-analysis. Addiction 1997 ; 92 : 1553-60. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Dans la situation o un mdicament est envisager chez une femme enceinte, il faut en peser les avantages et les inconvnients tant pour la mre que pour lenfant. Si possible, on optera pour un produit dj utilis depuis longtemps et frquemment durant la grossesse, sans suggestion de nocivit. Nous pensons notamment au paractamol contre la fivre ou la douleur, ou encore aux pnicillines dans les infections germes sensibles. En cas dadministration durant le premier trimestre de la grossesse (en fait, compter du huitime jour jusqu la huitime semaine aprs la conception incluse), il existe, pour un certain nombre de mdicaments, un risque prouv de malformations (tratognicit). Il sagit notamment des inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine IEC-A (et probablement aussi des antagonistes des rcepteurs de langiotensine II), des antipileptiques, des antitumoraux, des anticoagulants coumariniques, des hormones sexuelles, du misoprostol, des rtinodes, de la thalidomide et de la vitamine A. En cas dadministration durant le deuxime et le troisime trimestre de la grossesse, certains mdicaments peuvent tre responsables de retards de croissance, de troubles fonctionnels et/ou de toxicit pour les organes. Cest le cas, entre autres, pour les IEC-A (et probablement aussi pour les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II), les aminosides, les anticoagulants oraux, les -bloquants, les AINS, les salicylates, les ttracyclines et les thyrostatiques. www.CBIP.be Pour certains mdicaments, sil existe des indications deffet dltre chez lanimal, celles-ci ne sont pas toujours prdictives pour lhomme. Pour de nombreux mdicaments, on rapporte des anomalies sporadiques chez lhomme. Cela tant, il ne nous est pourtant pas possible de tirer de conclusion car 2 4 % des bbs ns de mres nayant pas pris de mdicaments durant leur grossesse prsentent en effet des anomalies. En outre, pour de nombreux mdicaments, surtout les plus rcents, il nexiste pas dexprience chez lhomme ou celleci est insuffisante. www.CBIP.be

Suivi de la grossesse 18

Idalement, toute prise de mdicaments durant une grossesse doit toujours tre surveille. cette fin, nous vous renvoyons aux recommandations figurant dans le Rpertoire Comment des Mdicaments, publi par le Centre belge dInformation Pharmacothrapeutique (CBIP). Dans la rubrique Folia, si vous faites une recherche sur grossesse, vous obtiendrez un aperu des articles les plus rcents. De mme, le site Internet du Nederlands Farmacotherapeutisch Kompas 53 regorge dinformations sur la consommation de mdicaments durant la grossesse.

5.7. AUTRES CONSEILS ET INFORMATIONS

5.7.1. Voyages
Chez la femme enceinte, le fait de parcourir de longs trajets en avion, en train, en bus ou en voiture peut provoquer une thrombose veineuse. Cest durant le premier trimestre que le risque est le plus lev et il concerne surtout les femmes enceintes prsentant des facteurs de risque de thrombo-embolie. La prvention consiste mobiliser rgulirement les muscles des mollets, marcher le plus possible et boire beaucoup durant le voyage. Chez les femmes enceintes prsentant une prdisposition linsuffisance veineuse, le port de bons bas de contention pendant tout le trajet (10 mm Hg) est prconis 54. En voiture, nous conseillons de boucler la ceinture de scurit 55. Si la destination est un pays pour lequel la vaccination antipaludique est ncessaire, nous vous renvoyons au site Internet de lInstitut de Mdecine tropicale dAnvers (www.itg.be). Les vaccins base dun organisme tu ou de parties de celui-ci sont autoriss durant la grossesse (ttanos, influenza). Le vaccin contre linfluenza est rserv aux futures mamans qui en sont au troisime trimestre de leur grossesse et durant la saison de vaccination.

5.7.2. Rapports sexuels

Les rapports sexuels sont parfaitement inoffensifs durant la grossesse, sauf en cas de dbut de dilatation avant terme, de rupture des membranes, de saignements vaginaux et de dilatation avance 56. ce propos, apaisez les craintes des femmes enceintes.

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55 56

http://www.cvzkompassen.nl/fk/ Ce document dcrit lapproche en matire de prvention de la thrombose veineuse profonde (TVP) en voyage en se fondant sur des tudes cas-tmoins. Le risque de TVP durant un vol de plus de quatre heures est de un quatre sur 10 000. En cas de voyage en avion, outre limmobilisation, la faible pression en oxygne, le taux dhumidit rduit et la dpression dans la cabine, la consommation de caf et dalcool jouent galement un rle dans une ventuelle dshydratation. Advice on preventing deep vein thrombosis for pregnant women travelling by air. Opinion Paper 1. Scientific Advisory Committee, 2001. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Il nexiste aucune preuve selon laquelle les relations sexuelles sont associes un risque accru de fausse couche, de naissance prmature ou danomalies ftales. Quelque 27 % des femmes enceintes peuvent toutefois ressentir des contractions de lutrus en cas dorgasme et dans certains cas, ces contractions sont douloureuses. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 De mme, la relation entre les infections vaginales, la frquence des contacts sexuels et le risque de dilatation cervicale avant terme a fait lobjet dtudes, mais celles-ci donnent des rsultats contradictoires. De lavis de Read, il existe une relation inverse entre la frquence des contacts sexuels et le risque daccouchement prmatur, condition quil ny ait pas de colonisation par des infections vaginales Trichomonas vaginalis et Mycoplasma hominis ou de vaginose bactrienne. En cas de colonisation par ces germes, selon Read, il existerait effectivement un risque accru de naissance prmature. Ltude de Klebanoff montre quil nexiste aucun lien entre les contacts sexuels frquents durant la grossesse et une mortalit prinatale plus leve. Enfin, de lavis de Berghella, il existerait un risque moindre de naissance prmature en cas de relations sexuelles frquentes au sein du groupe de femmes enceintes avec vaginose bactrienne. Read J. ABC of sexual health : sexual problems associated with infertility, pregnancy, and ageing. BMJ 1999 ; 318 : 587-9. Read JS, Klebanoff MA. ; The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery : effects of vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 514-9. Klebanoff MA, Nugent RP, Rhoads CG. Coitus during pregnancy : is it safe ? Lancet 1984 ; 2 : 914-7. Berghella V, Klebanoff MA, PcPherson C. Sexual intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 187 : 1277-82.

5. Identification des risques associs au mode de vie 19

5.7.3. Sport/efforts physiques

La pratique de sports rcratifs (arobies) comme loisir durant la grossesse ( lexception des sports de contact) amliore la condition physique et la silhouette de la femme enceinte 57. Dans le cas dune grossesse normale, un programme dexercices consistant en trois sances par semaine na aucun effet dltre chez la mre et lenfant 58.

5.7.4. Sauna
On ne sait pas avec certitude si les sances de sauna durant la grossesse sont nfastes pour lenfant. Certains lments indiquent que, surtout en dbut de grossesse, une hyperthermie au-del de 39 C (soit aprs dix minutes dans un bain plus de 40 C et un peu plus longtemps dans un sauna, car la sudation va de pair avec une dperdition de chaleur 59) peut provoquer des anomalies du tube neural et une communication interauriculaire 60, 61. En outre, la vasodilatation peut entraner un retour veineux qui, son tour, risque de favoriser une hypotension. En raison de ces effets indsirables potentiels, nous dconseillons les sances de sauna durant la grossesse.

5.7.5. Prparation laccouchement

cet gard, le site Internet de lOffice National de lEnfance est trs riche dinformation. Nous vous renvoyons la brochure 62.

6. Dpistage et suivi actifs

6.1. DPISTAGE DUN RISQUE PREXISTANT
Cette anamnse est importante et identifie ds la premire consultation les grossesses risque 63. En rgle gnrale, ces grossesses risque ncessiteront davantage de soins que ceux que nous dcrivons dans le cadre restreint des grossesses normales.

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Les tudes prises en considration dans cet examen de la littrature taient des comparaisons contrles acceptables de diffrents programmes de fitness arobies. Dix tudes ont t examines, pour un effectif total de 688 femmes. Cinq dentre elles ont rapport une bonne amlioration de la condition physique et de limage de soi dans le groupe de femmes qui pratiquaient un entranement arobie. Des donnes ainsi obtenues, il na toutefois pas t possible de formuler un jugement quant des risques importants pour la mre et lenfant. Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; (2) : CD000180. Il sagit dun effort de 43 minutes en moyenne, avec enregistrement des battements du cur en dessous de 144. Les tudes scientifiques nont constat aucun dsavantage supplmentaire pour lenfant. Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, et al. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes : a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc 1991 ; 23 : 1234-9. Ridge BR, Budd GM. How long is too long in a spa pool ? N Engl J Med 1990 ; 323 : 835-6. Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, et al. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 1992 ; 268 : 882-5. Rosevear SK, Fox R, Marlow N, et al. Birthing pools and the fetus. Lancet 1993 ; 342 : 1048-9. Deux tudes cas-tmoins valuent leffet dune exposition des tempratures extrmes sur le risque de malformations cardio-vasculaires chez lenfant : OR 0,88 ; IC 95 % 0,65-1,18. Pour la scuit de bains froids aprs le sauna, nous ne disposons que de peu de donnes. Judge CM, Chasan-Taber L, Gensburg L, et al. Physical exposures during pregnancy and congenital cardiovascular malformations. Pdiatr Perinat Epidemiol 2004 ; 18 : 352-60. Tikkanen J, Heinonen OP. Maternal hyperthermia during pregnancy and cardiovascular malformations in the offspring. Eur J Epidemiol 1991 ; 7 : 628-35. Un bb bientt. Brochure ONE. http://www.one.be/PDF_v2/bb_bientot.pdf Liste non limitative des facteurs de risque. Voir tableau page 7.

Suivi de la grossesse 20

6.2. PROBLMES MDICAUX PARTICULIERS

Les pathologies chroniques graves vont gnralement de pair avec une dilatation cervicale prcoce 64. Nous comptons parmi les problmes chroniques qui constituent un risque pour une grossesse : les pathologies rhumatismales (lupus, arthrite rhumatode ou AR), les affections neurologiques (pilepsie), les affections psychiatriques (dpression, troubles dissociatifs), les problmes endocrinologiques (diabte, troubles thyrodiens), la BPCO, les pathologies rnales et cardio-vasculaires (hypertension artrielle, malformations cardiaques). Toutes ces pathologies sont enregistres ds la premire consultation. Les femmes enceintes atteintes de lune de ces pathologies doivent faire lobjet dun suivi plus assidu durant toute leur grossesse. En cas dhypertension artrielle prexistante (> 140/90 mg Hg), qui peut parfois tre latente avant la grossesse, il existe un risque accru de mettre au monde en enfant mort-n ou de mortalit nonatale prcoce. Toutefois, les risques sont moindres en cas de relle hypertension gravidique qui survient aprs 20 semaines 65.

6.3. DEMANDE DE MDICAMENTS

Consignez et contrlez la consommation de mdicaments et les allergies. Durant une grossesse, il est prfrable de ne pas prescrire de mdicaments, sauf en cas dindication stricte et dans ce cas, seuls des produits srs seront prescrits 66. En cas de traitement mdicamenteux chronique, le mdecin gnraliste doit envisager de passer un produit sr, et ce, en concertation avec la deuxime et/ou la troisime ligne. Il faut savoir aussi que les produits en vente libre ou issus des mdecines alternatives ne sont pas srs par dfinition 67. Consultez dans tous les cas un rpertoire des mdicaments comment.

6.4. CONSIGNEZ LES OPRATIONS SUBIES

Enqurez-vous auprs de la femme enceinte propos doprations antrieures en tant particulirement attentif sil sest agi dinterventions abdominales (tractus gastro-intestinal), gyncologiques au niveau de lutrus ou du col de lutrus (attention un travail prmatur) et cardiaques (attention pour le droulement de la grossesse et laccouchement).

6.5. ANAMNSE FAMILIALE

Renseignez-vous pour voir sil existe des cas dhypertension artrielle, de diabte, dhmoglobinopathies et de troubles de la coagulation dans la famille de la femme enceinte.

6.6. GE
Les naissances prmatures sont plus frquentes chez les femmes enceintes de moins de 20 ans ou de plus de 35 ans 68. Le suivi dune grossesse chez une adolescente est plus complexe et exige une approche spcifique, accordant davan-

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65 66 67

68

Cette recommandation bien labore sintresse exclusivement au problme de la naissance prmature. La recommandation est transparente et fournit des niveaux de preuve pour chaque intervention. Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 :43. Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :136-43. cette fin, nous vous renvoyons nouveau au site http://www.cbip.be/ Vous trouverez les informations dans les Folia, en introduisant le mot grossesse dans recherche. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 :43.

6. Dpistage et suivi actifs 21

tage dattention laspect psychosocial et la prvention des infections. Au niveau du vcu de la grossesse, dautres aspects entrent en ligne de compte, notamment la scolarit, la raction de lentourage et parfois, lisolement social par rapport au groupe de pair(e)s 69. Chez les femmes enceintes plus ges, on sattend davantage de complications, notamment au niveau de la pression artrielle et dun retard de croissance in utero. Lencadrement de ces types de grossesse exige un contrle complmentaire assur par la deuxime ligne.

6.7. PARIT
Certains risques sont associs la parit. Les primipares sont exposes un risque accru de dilatation cervicale avant terme, de pr-clampsie et de dystocie. Quant aux multipares, elles courent plus de risques de prsenter des anomalies de position de lenfant et une anmie 70. Noubliez pas de vous enqurir du nombre davortements (spontans et provoqus).

6.8. ANTCDENTS DE NAISSANCE PRMATURE

Des antcdents de naissance(s) prmature(s) sont considrs comme le principal facteur de risque pour une rcidive lors dune grossesse ultrieure 71. La naissance prmature est automatiquement associe un faible poids de naissance et est responsable dune lvation considrable de la mortalit et de la morbidit chez le nouveau-n et chez lenfant durant sa croissance.

6.9. ANOMALIES DE LUTRUS ET/OU DU COL DE LUTRUS

Si la patiente a subi par le pass une csarienne, le mdecin gnraliste doit se renseigner pour savoir si lincision a t effectue transversalement dans le dernier segment de lutrus 72. En cas danomalies anatomiques et dinterventions gyncologiques (conisation, excision lectrochirurgicale LOOP) au niveau de lutrus ou du col de lutrus, le risque de dilatation avant terme est plus probable 73. Ces informations sont importantes pour dterminer le mode daccouchement. La dcision sera prise en concertation avec la deuxime ligne/le gyncologue.

6.10. PARAMTRES HMATOLOGIQUES : HMOGLOBINE (HB), GROUPE SANGUIN

6.10.1. Hmoglobine
Chez chaque femme enceinte, lors de la premire prise de sang, on procde un dosage de lhmoglobine (Hb), des globules rouges (GR) et de lhmatocrite (Hct). Un nouveau dosage de la teneur en Hb est effectu entre les semaines 24 et 28 74.

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Doherty D, Kaufman M, et al. Adolescent pregnancy. Canadian Journal of Pediatrics 2002 ; 1:58-60. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998. Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998. Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 : p. 43. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003.

Suivi de la grossesse 22

Si, durant la grossesse, le taux dHb descend en dessous de 11 g/dl, on parle de taux dhmoglobine diminu 75. Les causes les plus probables sont la carence en fer et (plus rarement) un dficit en acide folique 76. La pertinence clinique pour lenfant de la supplmentation martiale chez la femme enceinte nest pas tablie, certainement pas au cours du troisime trimestre 77. En cas de baisse du taux dhmoglobine, ladministration de fer est gnralement accepte en prparation laccouchement 78. Si le taux dHb est compris entre 9,5 g/dl (6 mmol/l) et 11 g/dl, on peut, sans autre examen complmentaire, partir du principe que la patiente souffre dun dficit en fer et lui prescrire un supplment de fer mdicamenteux. Aprs quatre semaines, on procde un contrle de lHb. Si sa concentration na plus baiss mais na pas remont, on poursuit tout simplement la prise du supplment en fer. Lorsque le taux dHb sest normalis, compte tenu de sa concentration rduite durant la grossesse, la patiente peut continuer prendre le supplment demi-dose durant 6 semaines dans le but de reconstituer ses rserves en fer. Si, en dpit du supplment, le taux dHb a encore baiss, une valuation plus approfondie de la cause doit tre ralise, via une dtermination du volume corpusculaire moyen (MCV pour mean corpuscular value) et de la ferritine. Face un taux dHb trs bas (infrieur 9,5 g/dl ou 6 mmol/l), il est souhaitable de raliser sur-le-champ une valuation plus approfondie de la cause 79. Chez des femmes enceintes originaires dAsie du Sud-est, de la rgion mditerranenne et dAfrique, le mdecin gnraliste doit toujours penser une hmoglobinopathie. Chez ces groupes risque, dans le cas o il nest pas question de carence en fer, il est conseill de raliser galement une lectrophorse de lHb 80.

6.10.2. Groupe sanguin et rhsus

On parle dincompatibilit rhsus lorsquune mre Rh-ngatif est enceinte dun ftus Rh-positif 81. Sur la base dune tude de la littrature 82, la stratgie suivante a t dtermine (voir arbre dcisionnel 1) :

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Durant la grossesse, on observe une lvation du nombre de globules rouges et du volume plasmatique, ce dernier toutefois rellement proportionnellement, ce qui entrane une baisse physiologique du taux dhmoglobine (Hb) en fin de grossesse. Il pourrait exister un risque de faible poids de naissance et de travail avant terme en cas de faible concentration dHb la fin de la grossesse. Un risque accru de morbidit prinatale a t constat en cas de valeurs trs basses, Hb < 8-8,5 mg/dl. Xiong X, Buekens P, Alexander S, et al. Anemia during pregnancy and birth outcome : a meta-analysis. Am J Perinatol 2000 ; 17 : 137-46. Selon lOMS, chez la femme enceinte, on parle de taux dhmoglobine diminu lorsquil est infrieur 11 g/dl. http://www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/Guidance/ScenarioView.aspx?GuidanceId =37278&ScenarioId=171553&hierarchy=Id171553% 2cId171553#NodeId171553 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Au total, 54 tudes ont t analyses dont cinq ont t retenues pour un effectif total de 1 234 femmes. Une seule tude avec 125 patientes sest intresse leffet de ladministration de fer par voir orale et est parvenue la constatation quil y avait moins de femmes dont lHb tait infrieure 11 g/dl (OR 0,12 ; IC 95 % 0,06-0,24). On na trouv aucune indication de rsultats cliniquement pertinents lors de ladministration de fer. Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron deficiency anmia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (2) : CD003094. http://www.prodigy.nhs.uk/Portal/Guidance/GuidanceListResults.aspx?GroupingId=8 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Des formes spcifiques dhmoglobinopathies (anmie falciforme, thalassmie) vont de pair avec une morbidit et/ou mortalit maternelle ou ftale-prinatale importante. On prconise un conseil gntique une femme enceinte atteinte dune hmoglobinopathie. Le pre doit lui aussi tre test pour dterminer sil est porteur. Si les deux parents sont porteurs, il convient de discuter de la possibilit dun diagnostic prnatal. Goldbloom R.B. ; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for hemoglobinopathies in Canada. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :206-18. Suite un contact avec le sang ftal, une mre Rh-ngatif peut dvelopper des anticorps contre un ftus Rh-positif. Si aucune mesure prventive nest prise, de 0,7 1,8 % de ces femmes produisent des anticorps avant la naissance, 8-17 % durant laccouchement, 3-6 % lors dun avortement spontan ou thrapeutique et 2-5 % aprs une amniocentse. Une fois quune femme est immunise, le risque dhmolyse ftale slve avec le nombre de grossesses Rh-positives. En labsence de traitement, 25-30 % de ces ftus vont dvelopper une anmie hmolytique et une hyperbilirubinmie, tandis que 20-25 % risquent de dvelopper une anasarque ftale svre dbouchant sur la mort intra-utrine ou nonatale. Beaulieu MD ; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for D (Rh) sensitization in pregnancy. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :116-24. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003 :30. Crowther et Fung Kee Fung ont labor un guide de pratique clinique en se fondant sur les meilleures preuves. Ils ont utilis la base de donnes Cochrane et ont recherch sur Medline des articles en franais et en anglais sur les thmes prvention et allo-immunisation Rh de 1968 2001. Les principales recommandations sont :

6. Dpistage et suivi actifs 23

 Si le groupe sanguin ABO et le statut du facteur rhsus D sont inconnus, ceux-ci sont dtermins lors de la premire consultation, de prfrence avant la conception. Les antagonismes de groupes sanguins qui sont responsables dune anmie ftale ne sont pas uniquement lis au systme rhsus. Pour cette raison, nous prconisons, chez toutes les femmes enceintes de doser galement les agglutinines irrgulires (que lon appelait prcdemment le Coombs indirect). En cas de prsence danticorps contre les antignes du groupe sanguin, le laboratoire dtermine non seulement le titrage mais aussi lidentification des anticorps (par exemple, anti-rhsus-D, anti-Kell, anti-Lewis, anti-Duffy, etc.). Toute prsence dagglutinines irrgulires exige une concertation avec la deuxime ligne, le cas chant avec renvoi vers un centre tertiaire. Vers 28 semaines, on dtermine une nouvelle fois les agglutinines irrgulires chez toutes les femmes enceintes. 28 semaines et dans les situations risque (interventions durant la grossesse ou avortement), on recommande prventivement ladministration en routine de gammaglobulines anti-D toutes les mres Rh-ngatif 83. En Belgique, Arbre dcisionnel 1 : incompatibilit rhsus Dtermination des agglutinines irrgulires lors de la premire prise de sang Rsultat ngatif Rsultat positif Prsence dagglutinines irrgulires Rh + Rh Titrage et identification

Nouvelle dtermination des agglutinines irrgulires vers 28 semaines Administration de gammaglobulines anti-D toutes les femmes enceintes Rh-ngatif 28 semaines

Positif

Renvoi vers une quipe pluridisciplinaire spcialise

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Administration dimmunoglobulines anti D (300 g) dans les 72 heures qui suivent la naissance toutes les mres dun enfant positif non immunises. 28 semaines, administration en routine dimmunoglobulines anti D toutes les mres non immunises. Titrage des agglutinines irrgulires (allo-anticorps) chez toutes les femmes enceintes (Rh+ et Rh-) via un coombs indirect lors de la premire prise de sang prnatale et une nouvelle fois 28 semaines. En cas de fausse couche ou de menace davortement, administration toutes les femmes enceintes non sensibilises dau minimum 120 g dimmunoglobulines anti D avant 12 semaines et de 300 g aprs 12 semaines. Crowther CA. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK : John Wiley & Sons, Ltd. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al. Prevention of Rh alloimmmunization. J Obstet Gyncol Can 2003 ; 25 : 765-73. Erythrocytenimmunisatie en zwangerschap, richtlijn nr 50. Utrecht : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyncologie, maart 2003. Cette recherche a tudi les cots associs une administration en routine dimmunoglobulines anti D 28 semaines de grossesse toutes les femmes enceintes Rh-ngatif. Mme si les immunoglobulines anti D ne sont plus efficaces lorsquune immunisation sest dj produite avant leur administration, cette synthse de la littrature constate malgr tout quil peut tre bnfique au niveau financier et de la sant dadministrer des immunoglobulines anti D toutes les femmes enceintes (NST 278). En effet, le cot du suivi dune grossesse avec sensibilisation est trs lev, sans parler des retombes mdicales (sur 625 mres sensibilises, la grossesse sest solde par une issue fatale pour 30 dentre elles) et motionnelles pour la femme enceinte (examen doppler, transfusion de sang durant la grossesse, etc.). Les rsultats somms montrent une diminution de la sensibilisation de 0,95 % 0,35 % (OR du risque de sensibilisation 0,37). Chilcott J, Lloyd J, Wight J, et al. A review of clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. Health Technol Assess 2003 ; 7.

Suivi de la grossesse 24

on ne dispose que dune dose standard de 300 microgrammes de gammaglobulines anti-D. Ce nest que lorsquon est absolument certain que le pre biologique de lenfant est rhsus D ngatif que lon peut faire limpasse sur cette mesure chez les mres Rh-ngatif. la premire prise de sang, on recommande vivement de dterminer le groupe sanguin, le facteur rhsus et les agglutinines irrgulires (coombs indirect). Chez toutes les femmes enceintes, on rpte le coombs indirect 24 et 28 semaines. Chez les femmes enceintes qui sont Rh-ngatif, on prconise ladministration prventive en routine dimmunoglobulines 28 semaines (niveau de preuve 2).

6.11. ANOMALIES FTALES : DIAGNOSTIC PRNATAL

6.11.1. Anamnse et information
Au cours de la consultation 6-8 semaines, le mdecin discute de la survenue danomalies hrditaires dans la famille 84. Il sinforme propos de la prsence de certaines maladies hrditaires dans la famille au sens strict ou au sens large (les deux parents, les frres et surs, les oncles et les tantes, les cousins et cousines). Le mdecin gnraliste passe certainement en revue les maladies suivantes : mucoviscidose, myopathies, retard mental, trisomie 21, spina bifida, maladie de Huntington ou malformations cardiaques congnitales 85. Il pourra ainsi dpister les groupes risque et en cas de doute, les rfrer un gnticien. Un examen prnatal est propos toutes les femmes enceintes (voir arbre dcisionnel 2, page suivante). cet gard, il est important et indispensable daborder brivement les points suivants afin daboutir un consentement clair : 1. Quels sont les examens et quelle est la signification des rsultats ? Les rsultats restent un calcul de risque qui, mme dans le cas dun examen normal, nest pas gal zro. 2. Quelles sont les tapes de lexamen prnatal ? Demandez la patiente si, en cas de premier test positif, elle est prte se soumettre un examen diagnostique, du type amniocentse ou prlvement des villosits choriales. 3. Quelle dcision prendra la patiente si le diagnostic prnatal rvle que lenfant natre prsente des anomalies ? Se soumettre ou pas au dpistage reste un dilemme important pour la femme enceinte. En effet, il nest pas ais pour elle de poser un choix. Par ailleurs, la procdure nest pas toujours claire demble. En outre, il semble que laccueil que lon peut offrir en cas de rsultats faux-positifs nest pas optimal. Ces femmes enceintes, surtout si elles sont jeunes, sont anxieuses. Toutefois, le fait de raliser par la suite dautres examens attnue leur anxit. Quelque 30 % des femmes enceintes dont le dpistage sest rvl positif regrettent a posteriori davoir accept de sy soumettre 86. Si la femme enceinte refuse tout dpistage ultrieur, il est prfrable de le mentionner de manire spcifique en la rfrant et/ou lors de la premire chographie. Le dpistage prnatal de laneuplodie est propos toutes les femmes enceintes via un consentement clair la premire consultation (niveau de preuve 3).

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On considre gnralement quenviron 3 5 % des bbs naissent avec des malformations. Celles-ci ne sont cependant pas toujours dorigine gntique. La recherche scientifique ne cesse de dcouvrir des maladies dans lesquelles un facteur gntique intervient. Do limportance dtre attentif cet aspect dans le suivi dune grossesse normale. Les affections hrditaires peuvent tre autosomales dominantes. Cest le cas pour lachondroplasie, la maladie de Huntington, la myopathie de Steinert, la neurofibromatose, le syndrome de Marfan et la maladie polykystique des reins. Appartiennent au groupe des maladies hrditaires autosomales rcessives surtout les maladies mtaboliques et la mucoviscidose bien connue. Parmi les exemples de maladies lies au sexe, citons lhmophilie (lie au chromosome X), la myopathie de Duchenne, le retard mental li lX et le daltonisme. Enfin, toute une srie de caractristiques sont rgules par plusieurs gnes, chacun dentre eux ayant une contribution spcifique. Cest ce que lon appelle la transmission polygnique. Ces caractristiques sont en outre fortement influences par des facteurs environnementaux, notamment la stature et lintelligence. Cest galement le cas pour des anomalies comme le spina bifida, le bec-de-livre ou fente labio-palatine, le pied bot et les malformations cardiaques congnitales. Les dfauts gntiques peuvent galement se produire lors de la formation de lovocyte et du spermatozode, ces cellules ayant alors trop ou trop peu de matriel gntique. Un exemple de ce type de dfaut est la trisomie 21 ou syndrome de Down. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Cette tude a recens 288 publications, dont 106 ont finalement t retenues ; 78 portaient sur le diagnostic prnatal. Les chercheurs proposent doptimiser encore davantage linformation grce de meilleures brochures sur le dpistage prnatal. Ils suggrent par ailleurs dapprofondir les recherches sur la prise en charge des femmes dont le dpistage est positif au cours de la premire phase. Green JM, Hewison J, Bekker HL, et al. Psychosocial aspects of genetic screening of pregnant women and newborns : a systematic review. Health Technol Assess 2004 ; 8 : 1-109.

6. Dpistage et suivi actifs 25

Arbre dcisionnel 2 : diagnostic prnatal daffections ftales Consultation 6 8 semaines Pour chaque femme enceinte, consentement clair concernant : le risque danomalies le fait denvisager un examen diagnostique des mesures prendre en cas danomalie

Dcision dun dpistage ultrieur/mesures NON mentionner la premire chographie

OUI

Dpistage biochimie (PAPP-A et fraction bta de lHCG libre), chographie (clart nucale, os propre du nez) Calcul du risque 1/300 NON Pas dautres mesures

OUI

Diagnostic invasif

6.11.2. Dpistage de laneuplodie (trisomie 13, 18, 21)

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Sur base des tables, le mdecin gnraliste peut dterminer le risque de survenue des formes daneuplodie les plus frquentes (trisomie 13, 18 en 21), en fonction de lge de la mre et de la dure de la grossesse. En cas de doute propos dune indication ventuelle pour un diagnostic prnatal, la femme enceinte peut tre rfre pour conseil gntique lun des centres agrs de gntique humaine. lheure actuelle, on a choisi une association de tests alliant la biochimie et lchographie. De cette manire, on sefforce daccrotre la sensibilit et la spcificit un stade aussi prcoce que possible de la grossesse 88. ce jour, ce sont les paramtres chographiques (qui

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Wapner R, Thom E, Simpson JL, et al. First trimestre screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1405-13. Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003 ; 46 : 510-3. Ltude de Wald et coll. propose un dpistage dans lequel on utilise une chographie, un dpistage srique, des marqueurs urinaires et lge de la mre. Ce dpistage combin est appel test intgr et obtient un meilleur rsultat que tout autre test ce jour (galement en termes de rentabilit). Les recherches se poursuivent propos de limplantation de ce test. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al. SURUSS in perspective. BJOG 2004 ; 111 : 521-31. Pour illustrer notre propos, nous avons repris un tableau synoptique dans Huisarts en Wetenschap (revue scientifique des mdecins gnralistes nerlandais). Ce tableau prsente les tests actuels dvaluation du risque de trisomie 21. Le domaine du diagnostic prnatal connat actuellement une volution trs importante. Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003 ; 46 : 510-3.

Suivi de la grossesse 26

ne sont fiables qu partir dune certaine taille du ftus) et le dpistage biochimique au cours du premier trimestre (dtermination du PAPP-A et de lHCG entre 11 et 14 semaines 89) qui offrent la meilleure sensibilit et spcificit 90.

6.11.3. chographie
De trs nombreuses anomalies peuvent tre observes lchographie. Un constat qui a un impact important sur le suivi de la grossesse et laccouchement. En outre, lchographie est disponible partout. On ne doit ds lors pas sattendre ce que lon organise encore de nouvelles tudes randomises concernant lapplication ou la non-application de lchographie durant la grossesse. En Belgique, lassurance-maladie autorise une chographie par trimestre de grossesse. Lchographie du premier trimestre doit de prfrence tre planifie entre 11 et 14 semaines. Elle pourra ainsi concider avec un dpistage prcoce de laneuplodie 91. Grce lchographie du premier trimestre, on peut dterminer la dure de la grossesse et constater une grossesse multiple. Lors de lchographie du deuxime trimestre, prvoir entre 18 et 22 semaines, on procde un examen structurel approfondi du ftus. La Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gyncologie (www.vvog.be) a publi les exigences minimales auxquelles doit rpondre un examen chographique en Flandre. Le pourcentage de dtection prnatale des malformations varie selon les systmes dorganes, mais grosso modo, on estime pouvoir dceler 70 % des anomalies congnitales lors de lexamen prnatal 92.

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Caractristiques de quelques tests dvaluation du risque de trisomie 21 Test Trimestre Sensibilit a,b (%) Faux-positifs (%) Avortement iatrogne c Dpistage uniquement sur lge de la mre d premier/deuxime 44 14 276 AFP/HCG/estriol (triple test) deuxime 67-68 9 188 AFP/HCG/estriol/inhibine A (quadruple test) deuxime 74-81 7-8 164 PAPP-A & HCG premier 63-72 9 171 Clart nucale premier 71-74 9 175 PAPP-A, HCG et clart nucale premier 85-86 6 112 Absence dos propre du nez et clart nucale premier 73-86 1 19 (a) Pourcentage des ftus prsentant un syndrome de Down avec risque accru comme rsultat du test. Dans le rapport du Gezondheidsraad, on tient galement compte dautres anomalies chromosomiques et malformations du tube neural. Pour ce dernier groupe, le test le plus sensible est lAFP srique et/ou lexamen choscopique vers 16-18 semaines. (b) La sensibilit augmente en acceptant une valeur seuil plus leve de faux positifs. Les publications dont sont extraites la plupart des valeurs de ce tableau utilisent une valeur seuil 1 : 250 versus 1 : 300. Dans le dpistage prnatal, le pourcentage de faux-positifs est environ gal au nombre de femmes enceintes auxquelles on propose un examen diagnostique (amniocentse ou prlvement des villosits choriales). (c) Nombre absolu davortements iatrognes chaque anne aux Pays-Bas en consquence des tests diagnostiques en question. Il sagit donc ici le plus souvent de ftus sains. (d) Dans tous les tests cits, lge de la mre a t pris en compte dans lvaluation du risque. Cette tude a compar les rsultats du PAPP-A et de la fraction bta de lHCG libre 8-10 semaines et 11-14 semaines. Afin de pouvoir comparer les rsultats, ils doivent dabord tre adapts par rapport au poids. Pour cette raison, il est prfrable de prvoir la srologie prcoce en mme temps que lchographie de recherche de la clart nucale entre les semaines 11 et 14. Sorensen T, Larsen SO, Christiansen M. Weight adjustment of serum markers in early first trimestre prenatal screening for Down syndrome. Prenat Diagn 2005 ; 25 : 484-8. Avec la clart nucale ou nuchal translucency (NT) suprieure au 95e percentile, on dtecte 70 % des anomalies ftales avec 5 % de fauxpositifs. Si la NT est combine un dpistage srique prcoce, le pourcentage de dtection passe 80 %, avec 5 % de faux-positifs. Et si lon tient compte galement de la prsence de los propre du nez, on passe 90 % de dtection, avec 5 % de faux-positifs. Hernandez-Andrade E, Guzman Huerta M, Garcia Cavazos R, Ahued-Ahued JR. Prenatal diagnosis in the first trimestre, whom and how ? Ginecologia y Obstetrica de Mexico 2002 ; 70 : 607-12. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK : John Wiley & Sons, Ltd. Ces chiffres sont anciens et le pourcentage actuel est probablement plus lev. Ils varient toutefois fortement dune rgion europenne et dun systme dorganes lautre.

6. Dpistage et suivi actifs 27

Une chographie ralise au troisime trimestre est associe un pourcentage de dtection lgrement plus lev pour la plupart des malformations. Toutefois, lutilit de cette troisime chographie aux fins du diagnostic et de lissue de la grossesse nest pas prouve. Cet examen doit tre prvu entre 30 et 32 semaines 93. Lchographie du premier trimestre (entre 11 et 14 semaines) a son importance pour dterminer la date de laccouchement, constater une grossesse multiple et dpister prcocement les anomalies gntiques (niveau de preuve 3). Cest lchographie du deuxime trimestre qui prsente une valeur ajoute manifeste (entre 20 et 22 semaines) pour lanalyse des structures ftales et la dtection de malformations (niveau de preuve 1). Dans les grossesses normales, lchographie du troisime trimestre (aprs 24 semaines) napporte quune valeur ajoute limite (niveau de preuve 1).

6.11.4. Techniques invasives

Si lanamnse rvle un risque accru, on peut avoir recours un examen plus spcialis. Le prlvement des villosits choriales (PVC) ou biopsie du trophoblaste est ralis entre 10 et 14 semaines. Le rsultat est connu dans les 48 72 heures. Lamniocentse (ponction du liquide amniotique) est pratique partir de 15 semaines. Pour dresser un caryotype complet, il faut deux trois semaines.

Le prlvement des villosits choriales (PVC)

Aux fins du diagnostic prnatal, le prlvement des villosits choriales peut tre effectu la fin du premier trimestre. Les villosits proviennent du placenta et possdent la mme composition gntique que celle du ftus. On prlve une petite quantit de villosits par voie transcervicale ou transabdominale 94. Cest la voie transabdominale qui est la plus sre 95. Linconvnient de cet examen rside dans le risque de mosacisme placentaire dans 1 2 % des cas (associ des anomalies ftales, avec parfois un retard de croissance et une insuffisance placentaire) et dune contamination avec du tissu maternel, ce qui rend linterprtation malaise et ncessite un nouveau test. En raison du risque danomalies de dveloppement des membres, le prlvement des villosits choriales ne peut pas tre pratiqu avant la neuvime semaine. Le risque de fausse couche se situe entre 0,5 96 et 1 % 97. Une amniocentse prcoce (< 15 semaines) prsente trop de risques. En consquence, le prlvement des villosits choriales par voie transabdominale reste le test de diagnostic prnatal le plus conseill durant le premier trimestre de la grossesse. Les rsultats sont connus dans les 72 heures 98.

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La littrature recle insuffisamment de preuves pour une chographie aprs 24 semaines en cas de grossesse volution normale. Une chographie au troisime trimestre ne change rien au diagnostic de dilatation cervicale prcoce, de poids de naissance ou de mortalit prinatale. Les chercheurs affirment toutefois que des recherches ultrieures doivent tre ralises sur lutilit dune chographie au troisime trimestre dans le but dvaluer la fonction placentaire. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK : John Wiley & Sons, Ltd. Erfelijkheid in de kijker, Alles goed met mijn baby ? Brussel : Vlaamse Centra voor Menselijke Erfelijkheid en werkgroep Erfelijke en Aangeboren Afwijkingen. http://www.uzleuven.be/UZRoot/files/webeditor/allesgoed.pdf Cette synthse observe que, par comparaison avec laminocentse du deuxime trimestre, le prlvement des villosits choriales par voie transcervicale est associ un risque plus lev dinterruption de grossesse (14,5 % vs 11 % ; RR 1,40 ; IC 95 % 1,09-1,81) par rapport la voie transabdominale (autre tude : 6,3 % vs 7 %). Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; (3) : CD003252. Cette tude fournit des chiffres relatifs au risque dincidents et de fausse couche. Eisenberg B, Wapner RJ. Clinical procedures in prenatal diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gyncol 2002 ; 16 : 611-27. Sundberg K, Jorgensen FS, Tabor A, et al. Experience with early amniocentesis. J Perinat Med 1995 ; 23 : 149-58. Temmerman M. Amniocentese in het premier trimestre : een veilig alternatief ? Huisarts Nu (Minerva) 1999 ; 28 : 204-5.

Suivi de la grossesse 28

Lamniocentse
Une amniocentse ou ponction du liquide amniotique est une technique relativement sre de diagnostic prnatal partir de 15 semaines 99. Elle prsente toutefois linconvnient que les rsultats se font attendre en moyenne pendant trois semaines. En cas dantcdents dinfections (rubole, toxoplasmose, cytomgalovirus) durant la grossesse, lamniocentse peut fournir davantage dinformations propos du degr de contamination et de ltat de lenfant.

6.12. INFECTIONS
6.12.1. Infections gnrales 6.12.1.1. Cytomgalovirus
Le cytomgalovirus (CMV) constitue la cause la plus frquente danomalies congnitales (surdit, handicaps visuels, capacits mentales et motrices rduites) en Flandre, mais il reste rare 100. Nous dconseillons le dpistage systmatique car il nest pas possible de dterminer si, en cas dinfection chez la mre, il y a galement transmission au ftus. En outre, il nexiste pas de mdicament prophylactique permettant de prvenir la transmission 101. Il nest pas non plus possible didentifier les enfants contamins qui conserveront des squelles. Enfin, lheure actuelle, il nexiste aucun vaccin 102. Les femmes enceintes prsentant un risque de contamination par le CMV ne doivent pas arrter de travailler. Si possible, il est cependant prfrable quelles soient transfres vers un poste moindre risque. Il existe en Belgique des directives particulires. Ainsi, en cas de grossesse, les infirmires et mdecins travaillant en pdiatrie, les institutrices dcole maternelle, le personnel des crches et garderies ainsi que le personnel employ dans des institutions dhbergement pour enfants handicaps peuvent invoquer lArrt Royal sur la protection de la maternit (du 2 mai 1995, art. 4). Cet AR fait figurer le CMV dans la liste des agents pathognes interdits pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent leur enfant. Via le FMP, il est possible dorganiser le retrait dun environnement risque.

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Au sein dune population faible risque avec un risque de fausse couche de 2 %, le risque supplmentaire associ une amniocentse sera de 1 %. Ceci nest pas statistiquement significatif. Toutefois, au deuxime trimestre, on observe une augmentation des fausses couches spontanes par rapport aux femmes enceintes nayant pas fait damniocentse (2,1 % vs 1,3 % ; RR 1,02-5,52). Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; (3) : CD003252. 100 En 1998, 85 enfants (1,4 pour mille) sont ns avec des infections CMV (cytomgalovirus) symptomatiques ou avec des squelles de celles-ci. Le rservoir du virus est le jeune enfant qui a t contamin de manire congnitale, laccouchement ou aprs laccouchement et qui excrte le virus essentiellement via la salive et lurine. Franckx H. Preventie van infectieziekten bij onderwijspersoneel. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse gemeenschap 2003 ; 44 (2). 101 En cas de contamination avant la grossesse, le risque de transmission de la mre lenfant est de 0,5 2 %. Une primo-infection durant la grossesse est associe un risque de transmission de 40 50 %. Chez les mres sropositives, linfection CMV chez lenfant ne se produit aussi que dans moins de 8 % des cas. Dans ltude multicentrique prospective de Nigro, un traitement par globulines hyperimmunes est propos. Sur 31 femmes prsentant une primo-infection par le CMV documente, une seule a mis au monde un enfant avec des symptmes cliniques dinfection par le CMV. (OR 0,02 ; IC 95 % infini jusque 0,15 ; p < 0,001). Des recherches ultrieures sont ncessaires. Nigro G, Adler S, La Torre R, et al. Passive immunisation during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005 ; 353 : 1350-62. 102 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Audibert F. Faut-il proposer un dpistage srologique de linfection cytomgalovirus pendant la grossesse ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 1S50-5. Peckham C, Tookey P, Logan S, et al. Screening options for prevention of congenital cytomegalovirus infection. J Med Screen 2001 ; 8 : 119-24.

6. Dpistage et suivi actifs 29

Il est galement envisageable de dplacer la travailleuse vers un environnement risque normal. lheure actuelle, la meilleure mesure de prvention de la contamination par le CMV reste une hygine des mains sans faille (tant la maison quau travail), surtout aprs un contact avec la salive ou lurine dun enfant, par exemple, avant le repas et aprs le change 103, 104.

6.12.1.2. Rubole
Gnralement, la rubole est une affection bnigne. lheure actuelle, une primo-infection ruboleuse en dbut de grossesse (avant 16 semaines) est trs rare. Cependant, la rubole provoque de graves complications, parmi lesquelles la fausse couche, la mortinatalit et le syndrome de rubole congnitale. Ce dernier saccompagne danomalies chez lenfant, notamment des troubles auditifs, des troubles du dveloppement, un retard de croissance ainsi que des dficiences cardiaques et visuelles. Sil nexiste aucune preuve du statut immunitaire de la future mre, nous recommandons un dosage de lIgG pour la rubole 105. Toute femme enceinte qui nest pas immunise contre la rubole doit toujours consulter si elle souponne avoir t en contact avec une personne contamine dans son entourage ou si elle dveloppe un rash viral. Quelques semaines aprs le contact, une prise de sang doit tre ralise ainsi quun suivi de la srologie IgM. En cas de hausse du titre dIgM, un diagnostic prnatal simpose. Aprs 20 semaines, le titrage srologique des anticorps antiruboleux ne se justifie pas car une ventuelle infection ne provoque plus de morbidit. Aprs la naissance de lenfant, toutes les jeunes mamans srongatives doivent tre vaccines. Nous ne prconisons pas de vacciner contre la rubole durant la grossesse, en post-partum, pendant lallaitement, le vaccin ne pose pas de problme 106.

103 Mahieu L. Risico voor Cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel : feit of fictie ? http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/28/cmv.htm Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cmv.htm 104 Les infections congnitales CMV constituant un important problme de sant pour la socit, le dpistage des nouveau-ns par analyse durine durant le premier jour de leur vie peut tre utile. Des tudes ultrieures sont ncessaires en la matire. Jusqu 40 % des troubles auditifs inexpliqus chez lenfant sont rapporter une infection congnitale CMV. Cette surdit peut trs bien napparatre que tardivement et sintensifier progressivement. Do lutilit du dpistage nonatal pour dtecter les cas asymptomatiques de CMV congnital. Ces enfants pourront ainsi tre suivis pendant une plus longue priode et les problmes auditifs seront dpists temps. Ces constats se fondent sur des tudes dobservation ; il nexiste ce propos aucune tude dintervention. Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. A wider role for congenital cytomegalovirus infection in sensorineural hearing loss. Pediatr Infect Dis J 2003 ; 22:39-42. Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, et al. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus. J Am Acad Audiol 2000 ; 11 : 283-90. Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999 ; 27 : 116-21. Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, et al. Routine CMV screening during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 ; 114 : 3-11. Halwachs-Baumann G, Genser B, Danda M, et al. Screening and diagnosis of congenital cytomegalovirus infection : 5-y study. Scand J Infect Dis 2000 ; 32 : 137-42. Ross SA, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus infection : outcome and diagnosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005 ; 16:44-9. 105 Le statut immunitaire de la femme enceinte est prouv grce une vaccination de base complte ou un dosage srologique des anticorps IgG. Un dosage systmatique des IgM est associ un risque montrer des IgM (aspcifiques) persistantes ou de faux-positifs pour les IgM, ce qui ne fait que causer des difficults dinterprtation et susciter de linquitude. Aprs la vaccination, une protection vie est acquise chez plus de 90 % des femmes vaccines. Si, aprs deux vaccinations, le titrage des IgG antiruboliques se situe toujours en dessous de la valeur de rfrence actuelle de 10 UI/ml, on considre que la patiente possde une immunit suffisante. En consquence, une vaccination MMR (de rattrapage) ou une vaccination contre la rubole lge dun an suffit, certifie grce une attestation crite, une preuve de vaccination ou les donnes du dossier (et pas uniquement par lanamnse). Cest le cas chez la plupart des femmes. Donders a montr que 1,2 % seulement de la population cible ntait pas immunise contre la rubole. Control and prevention of rubella : evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep 2001 ; 50 : 1-23. Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Screening and vaccinating adolescents and adults to prevent congenital rubella syndrome. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :126-33. Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy : the boundary between routine screening and symptom-driven diagnosis. [mmoire] Katholieke Universiteit Leuven, 1997. 106 Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :25.

Suivi de la grossesse 30

6.12.1.3. VIH et MST VIH

Il faut expliquer toutes les femmes enceintes pourquoi un test de dpistage du VIH est important en dbut de grossesse. Le dpistage du VIH chez toutes les futures mamans est conseill lors de la premire prise de sang. Le screening pratiqu uniquement chez les femmes enceintes risque entrane un sous-diagnostic trop important 107. Le principal argument en faveur du dpistage gnralis toutes les femmes enceintes est le fait quil existe des stratgies thrapeutiques efficaces qui rduisent le risque de transmission prinatale du VIH par des femmes infectes par le virus 108. Si la patiente refuse le test, ce refus doit tre consign explicitement dans le dossier. Il ressort des tudes que les femmes ont une approche positive par rapport loffre qui leur est faite de se soumettre un test de dpistage du VIH. Cette proposition ne suscite ni inquitude inutile ni mcontentement et le test ne prend pas beaucoup de temps 109. Toute femme enceinte sropositive doit tre immdiatement rfre vers un centre tertiaire.

Hpatite B
Lors de la premire prise de sang, on titre chez toutes les femmes enceintes lantigne de lhpatite B (HBAg) 110. Un deuxime titrage de routine aprs six mois ne se justifie pas. Si la mre est porteuse du virus de lhpatite B, celui-ci ne pose pas de risque pour le ftus durant la grossesse 111. Aprs laccouchement, les enfants ns de mres HBAgpositives doivent tre protgs sur-le-champ grce des immunoglobulines passives Hb-Ig. Ils sont galement vaccins contre lhpatite B afin de prvenir toute transmission verticale de la mre lenfant durant laccouchement. Bien plus frquemment que chez ladulte, une infection par le virus de lhpatite B chez le nouveau-n volue vers un tat de porteur viral avec des incidences leves (jusqu 25 %) de cirrhose du foie et de carcinome hpatique 112. Les femmes enceintes non immunises qui font partie dun groupe risque ou ont t en contact avec lhpatite B peuvent tre vaccines pendant la grossesse. La vaccination durant la grossesse est considre comme sre 113, 114.

Syphilis
En dpit de la faible prvalence de la maladie, il existe un consensus en faveur dun dpistage de la syphilis chez toutes les femmes enceintes 115. En effet, une cure dantibiotiques chez les patientes atteintes de syphilis permet de prvenir pratiquement tous les cas de syphilis congnitale 116.

107 Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :28. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Samson L, King S. Evidence-based guidelines for universal counselling and offering of HIV testing in pregnancy in Canada. CMAJ 1998 ; 158 : 1449-57. 108 Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1173-80. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French perinatal cohort. JAMA 1998 ; 280 : 55-60. 109 Simpson WM, Johnson FD, Boyd FM, et al. A randomised controlled trial of different approaches to universal antenatal HIV testing : uptake and acceptability and Annex : Antenatal HIV testing assessment of a routine voluntary approach. Health Technol Assess 1999 ; 3 : 1-112. 110 Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :26-7. Screening for hepatitis B in pregnancy. London : NHS, 1996. 111 Wong S, Chan LY, Yu V, et al. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnancy. Am J Perinatol 1999 ; 16 : 485-8. 112 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 113 Ingardia CJ, Kelley L, Steinfeld JD. Hepatitis B vaccination in pregnancy : factors influencing efficacy. Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 983-6. 114 Gupta I, Ratho RK. Immunogenicity and safety of two schedules of Hepatitis B vaccination during pregnancy. J Obstet Gyncol Res 2003 ; 29 : 84-6. 115 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :31. 116 Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (3) : CD001143.

6. Dpistage et suivi actifs 31

Lors de la premire consultation, le mdecin pratique deux tests : le TPHA (T. Pallidum Hemagglutination) et le TPPA (T. Pallidum Particle Agglutination 117). En cas de positivit, on procde un RPR (rapid plasma reagintest) et un VDRL (venereal diseases research laboratory-test) 118.

Hpatite C
lheure actuelle, cela na aucun sens de procder au dpistage de lhpatite C chez toutes les femmes enceintes. Compte tenu de la faible prvalence en Belgique (0,80 %) 119, il existe un risque lev de faux-positifs en cas de dpistage gnralis de toutes les femmes enceintes. Par ailleurs, le cot des tests de confirmation, avec comme rfrence le PCR (Polymerase Chain Reaction) fort onreux, est trop lev. En outre, pour lheure, on ne dispose daucune preuve dune rduction de la transmission verticale selon le mode daccouchement et le type dalimentation du nouveau-n 120. Les groupes risque prsentant une prvalence leve de lhpatite C, nous optons pour un dpistage de ces femmes risque. Pour les femmes dsireuses daccoucher dans leau, on peut aussi envisager un dpistage (surtout en ce qui concerne la scurit de la sage-femme/du gyncologue). Les femmes dont le dpistage est positif sont rfres pour une mise au point et un traitement. Lors de la premire prise de sang, on procde un titrage pour la rubole et la toxoplasmose afin de pouvoir appliquer des mesures de prvention chez les femmes enceintes non immunises. En revanche, la dtermination pour le CMV et lhpatite C nest pas effectue en routine (niveau de preuve 2).

6.12.2. Infections vaginales Candidose

Une infection candida durant la grossesse ne prsente aucun danger pour le ftus. Chez 30 40 % des femmes enceintes, la candidose est asymptomatique. En revanche, la prvalence de la candidose symptomatique est plus leve durant la grossesse. Le traitement de linfection candida symptomatique durant la grossesse consiste en lapplication locale dune prparation base dimidazole pendant sept jours 121. Pour les aspects pratiques du traitement, nous vous renvoyons la recommandation de bonne pratique Vaginite et vaginose 122.

117 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 118 La valeur prdictive positive des tests VDRL et RPR est faible au sein dune population faible prvalence de la syphilis. Les tests TPHA et TPPA possdent une sensibilit de 98 % et sont plus spcifiques (de 98 99 %). Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 119 En Belgique, la prvalence de lhpatite C se situe autour de 0,80 %. La contamination se produit par du sang contamin via ladministration (ex)-intraveineuse de drogues, des piercings placs dans des conditions non striles, des tatouages, lacupuncture, des piqres accidentelles, des greffes dorganes, la dialyse, une endoscopie avant 1992 et (parfois) les contacts sexuels. Dans 30 % des cas, la cause de la contamination est inconnue. Une transmission verticale est estime 3-5 %, et peut atteindre 15 % en cas dinfection VIH coexistante (probablement en raison de la charge virale en HCV-RNA plus leve chez les personnes infectes par le VIH immunocompromises). http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/46/de_epidemiologie_en_kliniek_van_hepatitisC.htm. 120 La transmission verticale au ftus se produisant surtout au moment de laccouchement, se pose la question de savoir si une csarienne rduit la transmission. Mme sil ressort de certaines tudes quun plus grand nombre de bbs sont contamins aprs un accouchement vaginal quaprs une csarienne, il ny a quune seule tude qui soit statistiquement significative. Une diffrence significative est cependant observe dans le cas o la mre est de surcrot VIH-positive. Il na pas non plus t possible dtablir une association significative entre lallaitement maternel et un risque accru de transmission verticale. Cela tant, la plupart des tudes tant de faible envergure, un risque ne peut pas tre exclu. Enfin, certaines tudes ont tabli un lien entre une co-infection VIH (ce qui signifie une charge virale leve) et une hausse de la transmission verticale aprs lallaitement maternel. Il est cependant malais de dfinir quel moment lenfant a t contamin (contamination prinatale ou post-natale cause de lallaitement maternel). 121 Young GL, Jewell D : Topical treatment for vaginale candidiasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (4) : CD000225. 122 Vandevoorde J, Van Royen P, Loeters H et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Vaginitis en vaginose. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 58-77.

Suivi de la grossesse 32

Vaginose bactrienne
Il nest pas indiqu de soumettre toutes les femmes enceintes un dpistage de la vaginose bactrienne. Chez les patientes qui ont des antcdents de dilatation cervicale prcoce ou de naissance prmature, certains lments indiquent que le traitement de la vaginose bactrienne rduit ce risque. Dans un tel cas, un dpistage en dbut du deuxime trimestre suivi dun ventuel traitement se justifie 123. Les femmes enceintes prsentant des troubles et des symptmes vaginaux patents sont galement traites : metronidazole per os raison de 250 mg trois fois par jour ou clindamycine per os raison de 300 mg deux fois par jour, dans les deux cas pendant sept jours 124.

Les streptocoques du groupe B (GBS)

En Belgique, lincidence des streptocoques du groupe B ou GBS est comprise entre 5 et 15 % durant la grossesse et ces germes sont responsables dune morbidit et dune mortalit prinatales prcoces (< 1 semaine de post-partum) et tardives. Le risque de transmission de la mre lenfant est de 50 % 125. Une infection GBS prcoce chez le nouveau-n provoque un tat septique, une pneumonie et une mningite. Une infection tardive se solde essentiellement (85 %) par une mningite. Des lments probants indiquent que le traitement durant la grossesse par antibiotiques (pnicilline au moins quatre heures avant laccouchement) rduit effectivement de 80 90 % 126, 127 le risque dinfection GBS prcoce chez le nouveau-n. Nous prconisons un dpistage des GBS chez toutes les femmes enceintes 128 entre 35 et 37 semaines par prlvement rectovaginal et mise en culture, le prlvement tant effectu avec deux couvillons diffrents 129. Ce dpistage doit se faire en concertation avec lobsttricien, conformment aux directives du Conseil Suprieur de la Sant. Le dpistage des GBS, streptocoques du groupe B, grce un prlvement rectovaginal entre les semaines 35 et 37 est recommand (niveau de preuve 3).

123 Brocklehurst P, Hannah M, Mc Donald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000262. 124 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 125 Mahieu L. Nosocomial infections at a neonatal intensive care unit : searching priorities for prevention and research. [proefschrift] Universiteit Antwerpen, Faculteit Medische en Farmaceutische Wetenschappen, 2001. 126 Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B Streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000115. Guideline No 36 : Prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. London : Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2003. Shah V, Ohlsson A ; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of group B streptococcal infection in newborns : recommendation statement. JAMC 2002 ; 166 : 928-30. 127 ce jour, il ny a pas de consensus international sur le fait dinstaurer ou pas un dpistage antnatal en routine des streptocoques du groupe B (GBS). Notre recommandation correspond au guide de pratique clinique amricain qui se fonde sur les rsultats dune seule tude de cohorte de grande envergure, non randomise. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield RA, et al. Population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002 ; 347 : 233-9. 128 Le dpistage des groupes risque donne de nombreux faux-ngatifs et passe ct de plus de 50 % des cas. Un risque gnral de GBS est envisager dans les cas suivants : dilatation cervicale prcoce (< 37 semaines), rupture des membranes depuis plus de 18 heures, fivre chez la mre (> 38 C), culture durine avec prsence de GBS durant la grossesse, mise au monde dun bb prsentant une infection postnatale GBS indpendamment dune infection GBS durant la grossesse correspondante. Si la femme enceinte appartient un groupe risque, on peut renoncer au dpistage et effectuer immdiatement un traitement durant la grossesse. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :8. 129 Il nexiste aucune preuve dun effet de lantibioprophylaxie sur la mortalit nonatale conscutive un tat septique. Dans le domaine du dpistage antnatal dune colonisation par GBS, il existe de multiples recommandations contradictoires. La principale raison pour laquelle lAngleterre et les Pays-Bas ne pratiquent actuellement pas le dpistage est le risque lev de surtraitement par antibiotiques si lon souhaite traiter toutes les femmes enceintes dpistes positives (NST variable jusqu 2 059). Ces pays ont choisi loption du traitement durant la grossesse des groupes risque.

6. Dpistage et suivi actifs 33

6.12.3. IST Chlamydia

Une infection chlamydia peut galement survenir durant la grossesse ; en Belgique, la prvalence varie entre 3 et 6 % 130. Plus de 75 % des cas sont asymptomatiques et concernent gnralement des futures mamans de moins de 25 ans. Le dpistage des groupes risque est recommand. Les femmes enceintes avec dpistage positif doivent tre traites. Pour le traitement, nous vous renvoyons la recommandation relative aux chlamydias 131, 132, 133.

Herps gnital
Lherps nonatal est rare mais grave. En fonction du moment de linfection durant la grossesse et selon quil sagit dune primo-infection ou dune rechute, la stratgie thrapeutique sera adapte 134. Celle-ci est dfinie en collaboration avec la deuxime ligne.

Trichomonas
La trichomonase est la MST la plus courante et peut aussi survenir durant une grossesse. Les consquences de cette infection pendant une grossesse ne sont pas claires. On peut prescrire du mtronidazole la patiente (2 grammes per os, traitement minute) 135.

6.12.4. Bactriurie asymptomatique

On recommande un dpistage et un traitement de la bactriurie asymptomatique (ASB) durant la grossesse. LASB est une colonisation de lurtre et de la vessie par des bactries, sans que celle-ci soit source de plaintes 136. LASB est frquente chez la femme et sa prvalence slve avec lge et lactivit sexuelle. La prvalence de lASB durant la

130 Le Chlamydia est responsable dune endomtrite du post-partum chez la mre ainsi que dune ophtalmie purulente et dune pneumonie chez le nouveau-n. Quelques manifestations cliniques au niveau du col de lutrus (ectopie cervicale, rythme, sensibilit au saignement) et des pertes mucopurulentes permettent de souponner une infection chlamydia. Le traitement de linfection chlamydia durant la grossesse rduit la frquence des complications de la grossesse. Verhoeven V, Avonts D, Peremans L, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2004 ; 33 : 182-98. 131 Schuurmans N, Gagn G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings : guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON : Society of Obstetricians and Gyncologists of Canada, 1998. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002 :22. 132 Un dpistage slectif sadresse aux patientes suivantes : Femmes de moins de 35 ans ayant un nouveau partenaire rcent (depuis moins de 6 mois) ou ayant eu plus dun seul partenaire au cours de lanne coule ; Femmes chez qui une interruption de grossesse est prvue ; Femmes prsentant des troubles du type pertes de sang post-cotales ou intermenstruelles, ou encore une dysurie qui ne cde pas un traitement classique de la cystite. Verhoeven V, Avonts D, Peremans L, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2004 ; 33 : 182-98. 133 Prodigy Guidance. Chlamydia-genital. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Chlamydia%20- %20genital 134 Primo-infection au premier et deuxime trimestres : traitement avec aciclovir pendant quatre semaines ; Primo-infection au troisime trimestre : csarienne en cas de grossesse de plus de 34 semaines ; alternative : aciclovir ; Infections rcurrentes : pas de traitement, csarienne comme option possible si lsions herptiques prsentes en dbut daccouchement. www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Herpes%20simplex20-%20genital 135 Cette synthse inclut deux tudes avec un effectif total de 842 femmes soignes avec mtronidazole. Elle na pas pu mettre en vidence des avantages du traitement en termes de naissances prmatures ou dautres issues de la grossesse. Gulmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; (3) : CD000220. 136 La bactriurie asymptomatique est dfinie comme une prolifration de bactries dau minimum 105 colonies/ml durine. Evaluation of reagent strips in detecting ASB in early pregnancy : prospective case series. BMJ 1998 ; 316.

Suivi de la grossesse 34

grossesse oscille entre 4 et 7 % (range 2-11 %) et est gale la prvalence chez les femmes non gravides 137. Les femmes enceintes souffrant dASB qui ne sont pas soignes sont exposes un risque accru de complications maternelles et ftales plus tard dans la grossesse. Ainsi, il y davantage de risques pour elles de dvelopper ultrieurement une pylonphrite, le plus souvent la fin du deuxime ou au dbut du troisime trimestre 138. Les femmes victimes dune pylonphrite aigu survenue tardive durant la grossesse courent un risque de dilatation prcoce et daccouchement prmatur. Par ailleurs, les femmes enceintes atteintes dune ASB mais sans pylonphrite aigu sont exposes un risque accru de faible poids de naissance et de dilatation anticipe 139. En consquence, une culture durine au dbut du deuxime trimestre (entre 12 et 16 semaines) reste la meilleure mthode de dpistage de lASB 140. Un traitement adquat de lASB rduit le nombre dinfections aigus croissant au cours de la grossesse, abaissant ainsi le risque de dilatation prcoce et de naissance prmature 141. propos du traitement de lASB chez la femme enceinte, nous vous renvoyons la recommandation sur la cystite 142. Une culture durine au dbut du deuxime trimestre (12-16 semaines) suffit pour dpister la bactriurie asymptomatique (niveau de preuve 2).

137 La prvalence est plus leve dans les classes socio-conomiques infrieures de mme que chez les femmes avec des antcdents dASB. Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. Patterson TF, Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1987 ; 1 : 807-22. Norden CW, Kass EH. Bacteriuria in pregnancy-a critical appraisal. Ann Rev Med 1968 ; 19 : 431-70. 138 Une tude rcente a montr que 13 % des femmes avec ASB qui ntaient pas traites ont dvelopp une pylonphrite, par rapport 0,4 % des femmes dont la culture durine tait ngative. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for ASB in Pregnancy. In : Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :100-6. Campbell-Brown M, McFadyen IR, Seal DV, et al. Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while ? Br Med J Clin Res Ed 1987 ; 294 : 1579-82. 139 Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 576-82. 140 Une culture durine entre 12-16 semaines dtecte 80 % des femmes enceintes avec ASB. Un dpistage mensuellement rpt ne permet den identifier que 1 2 % de plus. Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003 :30. Stenqvist K, Dahln-Nilsson I, Lidin-Janson G, et al. Bacteriuria in pregnancy : frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989 ; 129 : 372-9. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 :100-6. La mthode du dipslide prsente galement une bonne sensibilit et peut tre utilise en dpisage de lASB. Linconvnient de ce test est cependant la ncessit de le rpter, 2 rsultats de tests successivement positifs tant ncesaires pour confirmer le diagnostic (donc deux prlvements durines et deux cultures). Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in detecting ASB in early pregnancy : prospective case series. BMJ 1998 ; 316 : 435-7. Pels RJ, Bor DH, Woolhandler S, et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatig adults for urinary tract disorders. JAMA 1989 ; 262 : 1221-4. Lutilisation routinire des tigelles urinaires ne permet pas de dtecter une bactriurie en cas dASB. La sensibilit de chacune des zones ractives (nitrites, estrases leucocytaires, globules rouges, protines) est trop faible, de sorte que lon passerait ct de beaucoup trop de femmes enceintes atteintes dASB (trop de faux-ngatifs). La spcificit est leve. Lexamen microscopique possde une sensibilit trop basse. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 141 Une mta-analyse montre que le traitement de lASB rduit le risque de faible poids de naissance. Il ny a pas de preuve dune amlioration dautres critres pour la femme enceinte ou le ftus en cas de traitement de lASB. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/ low birth weight. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 576-82. Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003 :30. Smaill F. Antibiotics for ASB in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000490. 142 Christiaens T, Callewaert L, De Sutter A, et coll. RBP de la BAPCOC. Cystite chez la femme. http://www.health.fgov.be

6. Dpistage et suivi actifs 35

6.13. MALADIES CORRLES LA GROSSESSE

compter de la vingtime semaine, peuvent se dclarer des maladies qui sont lies la grossesse. Pour cette raison, une attention accrue est de rigueur pour les diffrentes plaintes de la femme enceinte. Au cours de cette priode, celleci peut toujours solliciter des conseils. Un dpistage dune pathologie heure et temps, entre les semaines 20 et 37 peut avoir un impact important sur lissue de la grossesse.

6.13.1. Hypertension artrielle 6.13.1.1. Dfinitions et prvalence

Chez la femme enceinte, on parle dhypertension artrielle lorsque la pression systolique est gale 140 mm Hg et/ou la pression diastolique est gale 90 mm Hg 143. Lhypertension artrielle est la complication mdicale la plus frquente durant la grossesse et elle survient dans 6 8 % des grossesses 144. On entend par hypertension chronique, un tat prexistant la grossesse ou dont le diagnostic est pos avant la vingtime semaine de grossesse. On appelle aussi hypertension chronique une hypertension constate durant la grossesse et qui ne disparat pas aprs laccouchement. Lhypertension chronique concerne 1 5 % de toutes les grossesses 145. La pr-clampsie est un syndrome qui apparat le plus souvent aprs la vingtime semaine de grossesse et se caractrise par une lvation de la pression artrielle (systolique = 140 mm Hg ou diastolique = 90 mm Hg) chez des femmes prcdemment normotendues, ainsi que par une protinurie. Le diagnostic peut aussi tre pos en labsence de protinurie, mais en prsence de symptmes tels que les maux de tte, des troubles visuels et des douleurs abdominales, une thrombocytopnie et des tests hpatiques anormaux 146. La pr-clampsie survient chez 1 4 % des primipares. Les femmes ayant souffert de pr-clampsie au cours de leur premire grossesse ont 10 20 % de risques den souffrir nouveau chaque grossesse. Dautre part, le risque de pr-clampsie chez les futures mamans sans antcdent durant la premire grossesse diminue chaque grossesse. Toutefois, une grossesse avec un nouveau partenaire est associe un risque de pr-clampsie qui sapproche de celui dune primipare 147. On appelle clampsie la survenue de crises dpilepsie chez la femme souffrant de pr-clampsie, ces crises ne pouvant pas tre expliques par dautres tats pathologiques 148.

143 Il existe de multiples diffrences entre les classifications et les critres diagnostiques des guides de pratique clinique de lAmerican college of Obstetricians and Gynecologists, de lAustralian Society for the Study of Hypertension, de la Canadian Hypertension Society et de lAmerican National Heart, Lung and Blood Institute. En raison de son caractre exhaustif, de ses fondements plus solides et du soutien trs large dont il bnficie, nous avons dcid de surtout nous prvaloir du guide de pratique de lAmerican National Heart, Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Programme. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethseda (MD) : National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2000:38. 144 Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :136-43. 145 Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly review : Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999 ; 318 : 1322-36. 146 Les facteurs de risque de la pr-clampsie sont : une premire grossesse, une grossesse chez une adolescente, un ge maternel plus avanc, un changement de partenaire, un long cart entre deux grossesses, lappartenance une catgorie socio-conomique basse, des antcdents personnels ou familiaux de pr-clampsie, une hypertension chronique, un diabte, des grossesses multiples, une obsit, une nphropathie chronique, un lupus systmique rythmateux, une grossesse mlaire et une incompatibilit rhsus. La pr-clampsie est associe un risque accru de morbidit et de mortalit maternelle et nonatale. Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :136-43. 147 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy

Suivi de la grossesse 36

 Hypertension chronique complique dune pr-clampsie : il existe de multiples lments qui indiquent que la prclampsie survient plus facilement chez les femmes qui souffraient dj dhypertension avant la grossesse. Lassociation de ces deux pathologies aggrave le pronostic pour la mre et lenfant. Lhypertension gravidique est une hypertension sans protinurie qui se normalise dans les 12 semaines suivant laccouchement. Pour cette raison, lhypertension gravidique ne constitue quun diagnostic provisoire.

6.13.1.2. Diagnostic Anamnse

La plupart des femmes souffrant dhypertension ou de pr-clampsie sont asymptomatiques 149.

Examen clinique
La pression artrielle est contrle chaque consultation. Ainsi, on pourra dpister tt toute hypertension ou prclampsie. Ce contrle est important car la plupart des patientes, certainement au stade initial, sont souvent asymptomatiques 150. La protinurie est dpiste grce une tigelle urinaire ractive dans le but de pouvoir valuer la svrit de la prclampsie qui se dveloppe chez la femme enceinte hypertendue 151, 152. Ldme tant un phnomne trs frquent dans les grossesses normales, on ne lutilise plus comme critre de diagnostic de la pr-clampsie 153.

6.13.1.3. valuation
Le diagnostic dune hypertension artrielle est pos lorsque la pression systolique est gale 140 mm Hg ou que la pression diastolique est gale 90 mm Hg 154. Si lon ne dispose pas de chiffres tensionnels prgravidiques, il peut savrer malais de diagnostiquer le type exact dhypertension. Souvent, le diagnostic correct ne peut tre pos quen post-partum. On souponne une pr-clampsie lorsque lhypertension saccompagne dune protinurie (1+ ou davantage) avec ou sans plaintes.

148 Lclampsie survient dans environ une grossesse sur deux mille. Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy 149 La pr-clampsie peut provoquer les plaintes suivants : maux de tte, troubles de la vision, vomissements, douleur pigastrique, dme des mains, du visage et des chevilles, prise de poids. Ces symptmes sont peu spcifiques et peuvent mme tre absents. Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy 150 Face labsence dautres tests de dpistage valables, la mesure de la pression artrielle en routine est le test de dpistage le plus important pour dtecter tt une pr-clampsie. La pression artrielle doit toujours tre prise de la mme manire : en position assise, aprs cinq minutes de repos, avec le bras hauteur du cur et lecture au moment o le bruit peru par le stthoscope disparat (Korotkoff 5). Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsy. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :136-43. Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003 :34-5. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 151 Le stade initial de la pr-clampsie se caractrise par une albuminurie modre et des concentrations trs variables. En gnral, on ne trouve une protinurie mesurable que tard dans le cours de la maladie. Les tigelles urinaires ractives ne sont ds lors pas utiles en tant que test de dpistage pour dtecter tt une pr-clampsie et elles donnent trop de faux-ngatifs. Une collecte durines de 24 heures nest pas un test de dpistage pratique pour la preclampsie. Beaulieu MD ; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsy. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1994 :136-43. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003 :34-5. 152 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy 153 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 183 : S1-S22. 154 Laffirmation selon laquelle le niveau de la hausse de la pression artrielle est important aux fins du diagnostic dhypertension gestationnelle est obsolte. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (premier herziening). Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4

6. Dpistage et suivi actifs 37

6.13.1.4. Stratgie 155

Lorsquil constate une hypertension de 140/90 mm Hg ou plus, le mdecin gnraliste doit rfrer la patiente un gyncologue pour un suivi plus intense. Des examens ultrieurs, notamment une prise de sang afin de dpister un syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes Low Platelets) de mme quune protinurie sur 24 heures, ne sont pas conseills et doivent de prfrence tre laisss la deuxime ligne. Une rorientation urgente de la patiente est indispensable lorsque la pression artrielle dpasse 160/100 mm Hg ou quelle est gale 140/90 et associe une protinurie ou des symptmes tels que : maux de tte, troubles de la vue ou douleur pigastrique. En cas de pr-clampsie, lalitement, le soutien psychosocial et la gestion du stress ne font pas baisser la pression artrielle et ne rduisent pas le risque de complications. Par ailleurs, il semble que la perte de poids, galement chez les femmes obses, nait aucun effet sur la survenue dune pr-clampsie. Labus dalcool peut induire une aggravation de lhypertension maternelle. Le tabagisme est associ un retard de croissance in utero (RCIU) et un dcollement placentaire 156. Les antihypertenseurs ne peuvent tre instaurs quaprs avoir recueilli un avis spcialis 157. Chez les patientes qui se trouvaient dj sous antihypertenseurs avant la grossesse, on peut ventuellement passer un mdicament autoris chez la femme enceinte 158.

6.13.1.5. Prvention de lhypertension gravidique et de la pr-clampsie

Pour lheure, aucune stratgie nest prconise en routine 159. Chez les femmes prsentant un risque lev dhypertension gravidique (adolescente, antcdents de pr-clampsie, hypertension prexistante, patientes plus ges) et faibles apports calciques (< 900 mg/jour), la prise dun supplment de calcium est bnfique 160. Pour dautres interventions au niveau de lalimentation, notamment la prise de vitamines C et E, de magnsium et dhuile de poisson, ainsi que la rduction des apports en sodium, les preuves sont trop faibles.

155 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy 156 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy 157 En comparaison avec un placebo, tous les antihypertenseurs rduisent de moiti le risque de survenue dune hypertension svre. Il nest pas possible de dterminer clairement quel antihypertenseur est un premier choix. Pour obtenir une rduction significative du risque, il faut en mme temps attnuer les consquences de lhypertension grave, notamment lhospitalisation et lAVC. ce propos, on dispose de preuves insuffisantes. En outre, on pourrait aussi escompter un impact sur le nombre de naissances prmatures, le nombre de csariennes ou la mortalit prinatale. ce niveau galement, les preuves font dfaut. Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; (2) : CD002252. 158 Les IEC-A sont contre-indiqus durant la grossesse. En cas de consommation durant le deuxime et le troisime trimestre de la grossesse, ils risquent de provoquer un retard de croissance, un oligohydramnios, une insuffisance rnale ftale et nonatale ainsi quune mortalit nonatale. On dispose de peu dinformations relatives aux effets des antagonistes des rcepteurs de langiotensine ; il est probable quils aient les mmes effets indsirables que les IEC-A. Une exposition fortuite du ftus des inhibiteurs de lACE ou des antagonistes des rcepteurs de langiotensine au cours du premier trimestre de la grossesse ne constitue cependant pas une raison pour interrompre la grossesse. Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville (USA) : Agency for healthcare Research and Quality (AHRQ), 2000. 159 Des preuves existent toutefois selon lesquelles ladministration dune faible dose daspirine (50-75 mg) aux femmes prsentant un risque accru de pr-clampsie (par exemple, les patientes ayant des antcdents de pr-clampsie) a un effet bnfique. Une synthse Cochrane de 39 RCT avec un effectif de plus de 30 000 patientes prsentant un risque accru de pr-clampsie et une pr-clampsie stabilise, a montr que laspirine a un effet faible modrment favorable : 8 % de rduction du risque daccouchement avant 37 semaines, 14 % de rduction du risque de mortalit nonatale, 15 % de rduction du risque de pr-clampsie, pas damlioration significative pour dautres critres de la grossesse, pas de preuve dun risque accru dhmorragie chez la mre ou lenfant. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000492.

Suivi de la grossesse 38

Le dpistage en routine dune glycosurie et dune protinurie grce des tigelles urinaires ne se justifie pas (niveau de preuve 2). Il est essentiel de contrler la pression artrielle lors de chaque consultation pour pouvoir dpister efficacement une pr-clampsie (niveau de preuve 2).

6.13.3. Diabte
Le diabte gestationnel ou gravidique se dfinit comme suit : trouble de la tolrance au glucose de svrit variable qui survient durant la grossesse. La prvalence du diabte gestationnel est comprise entre 1 et 14 % de la totalit des grossesses, en fonction de la population tudie et du type de test diagnostique utilis. Le risque de diabte gestationnel doit tre valu durant la premire consultation 161. Le dpistage du diabte gestationnel est utile dans le cadre du dpistage prcoce dun risque accru de diabte ultrieur, de mortalit prinatale et de macrosomie 162. Le dpistage universel est prfrable au dpistage slectif et va de pair avec une meilleure issue de la grossesse 163. Ce nest que dans le cas o il nexiste aucun facteur de risque que lon peut faire limpasse sur le dpistage 164. Il existe de multiples mthodes de dpistage. Toute recommandation en matire de dpistage et de gestion du diabte gestationnel repose sur un consensus 166. Conformment la recommandation Diabte, nous optons pour un test oral de

160 Hofmer GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford : Update Software. 161 Les facteurs de risque dun diabte gestationnel sont : IMC > 25 (surtout un primtre abdominal > 88 cm) avant le dbut de la grossesse, Anamnse familiale positive pour le diabte de type 2 (surtout au premier degr), ge > 25 ans, Grossesse multiple, Antcdents de diabte gestationnel : macrosomie ou enfants large-for-gestational age (>4 kg), Antcdents de Impaired Fasting Glucose (IFG) avec un Fasting Plasma Glucose (FGP) de 110-125 mg/dl, Antcdents de Impaired Glucose Tolerance (IGT) avec une TOTG gale 140-199 mg/dl aprs deux heures. Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis (MN) : International Diabetes Center, 2000. Gestational diabetes mellitus. Alexandria (USA) : American Diabetes Association, 1986 (herzien 2000 ; heruitgegeven jan 2003). 162 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1992 ; 147 : 435-43. Soares AC, Dornhorstt A, Beard RW. Education and debate : Should we screen for gestational diabetes ? BMJ 1997 ; 315 : 737-9. 163 Une seule RCT montre que le dpistage universel est suprieur au dpistage slectif et est associ une meilleure issue de la grossesse. Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus : detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000 ; 17:26-32. 164 Naylor CD, Sermer M, Chen E, et al. Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1591-6. 165 Nous distinguons les possibilits suivantes : test oral de charge en glucose (TOCG) de 50 g avec dosage de la glycmie aprs une heure (50 g challenge test) preuve dhyperglycmie provoque par voie orale de deux heures-75 grammes et trois heures-100 grammes, avec dosage de la glycmie jeun et des valeurs glycmiques une, deux et trois heures aprs la prise de glucose (test oral de tolrance glucidique TOTG). Le TOTG de 100 g est gnralement reconnu comme la rfrence par excellence. Dosage de la glycmie jeun ou post-prandiale. Test de la glycosurie en routine et si rsultat positif, faire un TOTG. Le test de la glycosurie en routine chaque consultation, ventuellement suivi dun dosage de la glycmie jeun ou post-prandiale ou dun TOTG, est peu tudi en tant que mthode de dpistage. La mesure de la glycosurie en tant que mthode de dpistage possde une sensibilit trop basse (autour de 30 %, avec par consquent de nombreux faux-ngatifs) et une spcificit trop faible (environ la moiti des femmes enceintes en bonne sant prsentent une glycosurie). Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1992 ; 147 : 435-43. 166 Aucune preuve ne permet de considrer une de ces mthodes de dpistage comme suprieure aux autres. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa : Health Canada, 1992 ; 147 : 435-43. Berger H, Crane J, Armson A, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 ; 894-912. Vogel N, Burnand B, Vial Y, et al. Screening for gestational diabetes : variation in guidelines. Eur J Obstet Gyncol Reprod Biol 2000 ; 91 : 29-36. Perucchini D, Fischer U, Spinas AG, et al. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus : prospectve population based study. BMJ 1999 ; 319 : 812-5.

6. Dpistage et suivi actifs 39

charge glucidique (TOCG) de 50 g entre les semaines 24 et 28 167. Un test oral de tolrance glucidique TOTG sera ralis en cas de TOCG anormal 168. En tout tat de cause, si lors de la premire consultation prnatale, il apparat quil existe un risque fortement accru de diabte gestationnel (obsit importante, antcdent de diabte gravidique, glycosurie lors de la premire consultation ou importante anamnse familiale de diabte), il est prfrable de procder au dpistage sans tarder. Si celui-ci naboutit pas un diagnostic de diabte, les patientes doivent faire lobjet dune nouvelle valuation entre les semaines 24 et 28 169. En cas de constat dun diabte gestationnel, la patiente doit tre immdiatement rfre un centre dexpertise pluridisciplinaire. Il est utile de dpister temps un diabte gestationnel chez toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 semaines (niveau de preuve 2). Il existe un risque lev de voir un diabte gestationnel voluer aprs la grossesse en diabte de type 2. Dans ce cas, idalement, la patiente doit tre teste chaque anne pour le diabte de type 2 et il est impratif de suivre attentivement les facteurs de risque tels que lobsit et linsulinorsistance 170.

6.14. NAISSANCE PRMATURE

La naissance prmature est dfinie comme une naissance ayant lieu aprs une grossesse de moins de 37 semaines 171. Limportance dun diagnostic pos temps ressort clairement de lexamen des donnes de mortalit et

167

168

169 170 171

Une tude rcente a valu si le dosage de la glycmie jeun est aussi performant que le TOTG pour le dpistage du diabte durant la grossesse. Les chercheurs ont constat que les femmes enceintes qui navaient pas de diabte sucr prexistant pouvaient tre dpistes pour le diabte sucr laide dun dosage de la glycmie jeun de la 24e la 28e semaine de grossesse. Avec une valeur seuil de 86,5 mg/100 ml (4,8 mmol/l), une sensibilit de 81 % et une spcificit de 76 % sont observes. En utilisant le dosage de la glycmie jeun comme test de dpistage, il na t ncessaire deffectuer un TOTG diagnostique que chez 30 % des femmes. Avec cette approche, 70 % des futures mamans chappent la procdure plus complexe dun TOTG. Vermeire E. Screenen op zwangerschapsdiabetes. Huisarts Nu (Minerva) 2000 ; 29 : 272-4. Une heure aprs la charge en glucose de 50 g (challenge test), la glycmie est mesure. Le test de provocation peut tre effectu tout moment de la journe. La patiente ne doit pas tre jeun au dpart. Le test est positif si, aprs une heure, la glycmie mesure est 140 mg/dl (avec cette valeur-seuil, on dpiste environ 80 % de tous les diabtes gestationnels). Le test est suspect en cas de glycmie gale 120 mg/dl. Perucchini D, Fischer U, Spinas AG, et al. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus : prospectve population based study. BMJ 1999 ; 319 : 812-5. On pourrait sensiblement amliorer la sensibilit et la spcificit du test, respectivement jusqu 100 % et 71 %, en leffectuant aprs deux heures de jene. Scott DA, Loveman E, McIntyre L, et al. Screening for gestational diabetes : a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2002 ; 6 : 172. En cas de rsultat anormal du test oral de charge glucidique (TOCG), lavantage dune TOTG complmentaire est sujet caution. Les valeurs seuils pour le TOTG sont : 1) jeun = 95 mg/dl ; 2) 1 heure = 180 mg/dl ; 3) 2 heures = 155 mg/dl et 4) 3 heures = 140 mg/dl. Le test est positif si deux ou plusieurs valeurs seuils sont dpasses. Face une valeur anormale, on peut envisager un autocontrle de la glycmie pendant sept jours. Face une glycmie jeun moyenne de 95 mg/dl ou une glycmie postprandiale moyenne 2 heures suprieure 120 mg/dl, il convient denvisager nouveau le diagnostic de diabte gestationnel. Lexcution correcte dun TOTG requiert une procdure rigoureuse. Le test doit tre effectu le matin aprs une nuit de jene (de 8 14 heures), aprs trois jours de rgime sans restriction (> 150 grammes de glucides par jour) et dactivit physique illimite. Pendant le test, la patiente reste assise et ne peut pas fumer. Il y a peu de diffrence entre des dosages raliss sur du sang capillaire ou veineux. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Alexandria (USA) : American Diabetes Association, 1997 (herzien 1999 ; heruitgegeven jan 2003). Weiss PA, Haeusler M, Kainer F, et al. Toward universal criteria for gestational diabetes : relationships between seventy-five and one hundred gram glucose loads and between capillary and venous glucose concentrations. Am J Obstet Gyncol 1998 ; 178 : 830-5. Berger H, Crane J, Armson A, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 ; 894-912. Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. Recommandations de bonne pratique. Diabte de type 2. SSMG 2007. Management of preterm labour. MOH Clinical Practical guidelines. Singapore : MOH, 2001/3 : 4.

Suivi de la grossesse 40

de morbidit pour les bbs ns avant terme 172. Les facteurs de risque pour la naissance prmature 173 peuvent contribuer un dpistage des grossesses risque. Cela tant, mme sans facteur de risque, partir de 18 20 semaines, le mdecin gnraliste doit tre lafft des signes dune dilatation cervicale prcoce, savoir : des contractions ; des douleurs similaires celles des rgles, une lombalgie sourde ou une modification dune lombalgie existante ; une sensation de tension au niveau du bassin ou une modification de la sensation de tension dans le bassin ; des modifications des scrtions vaginales, des saignements ; des crampes abdominales, accompagnes ou non de diarrhe ; une douleur dans les cuisses. En prsence de signes avant-coureurs dune naissance prmature, il est recommand, en concertation avec la deuxime ligne, dassurer un suivi prnatal une frquence accrue. Par ailleurs, on procde aussi une culture durine et un prlvement vaginal avec culture afin de respectivement dpister une bactriurie asymptomatique et mettre en vidence un GBS ou une vaginose bactrienne. Un examen systmatique du col de lutrus pour dpister temps une naissance prmature nest pas prconis 174. Le toucher vaginal ne sera pratiqu quen prsence de plaintes et en concertation avec la deuxime ligne. La prvention primaire au niveau des facteurs de risque (tabagisme, alimentation et conditions de travail) et un meilleur suivi relvent toutefois de la premire ligne 175. Des programmes intensifs avec les groupes risque donnent surtout des rsultats bnfiques au niveau du poids de naissance.

172 Chiffres de mortalit et de morbidit pour les bbs prmaturs : < 22 semaines : survie 0 % 23-24 semaines : survie 10-50 %, morbidit 20-35 % et 10 % des enfants survivants souffrent de handicaps. 25-26 semaines : survie 50-80 %, morbidit 10-25 %. 27-32 semaines : survie 80 % ou davantage, handicap permanent : 10 max. 15 % par rapport aux naissances terme. 32-33 semaines : survie > 95 %, handicap permanent : 5 % par rapport aux naissances terme. 34-36 semaines : survie > 99 % et pas de diffrence au niveau du handicap permanent par rapport aux naissances terme, sjour lhpital plus long suite une immaturit de systmes dorganes comme les poumons et autres. Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 : 43. 173 Facteurs de risque de la dilatation cervicale prcoce/naissance prmature (aide lestimation du risque, facteurs non dterminants) La dilatation cervicale prcoce est plus frquente dans les groupes suivants : ge < 20 et > 35 ans, Naissance prmature lors dune grossesse prcdente, Femmes vivant dans la pauvret, Taille de la mre < 1 m 57, Grossesse multiple, Malformations ou interventions au niveau de lutrus et du col de lutrus, Primipares, Mres clibataires, Femmes enceintes prsentant de trs nombreux problmes mdicaux avant et pendant la grossesse : polyhydramnios, hypertension, diabte, etc. La naissance prmature est sans doute davantage associe au tabagisme, un niveau de stress lev, une bactriurie asymptomatique, aux infections gnitales et la consommation de drogues. La prmaturit peut tre davantage associe aux paramtres suivants : Poids avant la grossesse : IMC < 20, Faibles apports quotidiens en folate ou en micronutriments (vitamine C), Faible prise de poids durant la grossesse, Situation professionnelle : station debout prolonge, plus de 4 6 heures par travail post, soulvement de lourdes charges. Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 : 43. 174 Des tudes portant sur lutilit de lchographie pour mesurer la longueur du col de lutrus chez les groupes risque montrent que lchographie permet de mieux pronostiquer une dilatation cervicale prcoce, mais rvlent par ailleurs quil nexiste pas de preuve que ceci amliore lissue de la grossesse. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 175 Cette synthse a constat que les tableaux de risque pour la prmaturit prsentaient une variation trop importante entre eux et quil ntait ds lors pas facile de bien les utiliser. Honest H, Bachmann LM, Ngai C, et al. The accuracy of maternal anthropometry measurements as predictor for spontaneous preterm birth-a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 ; 119 : 11-20.

6. Dpistage et suivi actifs 41

7. Examen clinique durant la grossesse

7.1. EXAMEN GNRAL
7.1.1. Pression artrielle
La mesure de la pression artrielle est recommande chaque consultation prnatale.

7.1.2. Poids et IMC

chaque visite de contrle, la patiente doit tre pese. Son IMC est calcul en dbut de grossesse. Si la mre prsente un faible poids corporel, le mdecin sera attentif son comportement par rapport au tabac, ses habitudes alimentaires et une dilatation cervicale prcoce en fin de grossesse 176, 177, 178, 179. En cas de surpoids de la mre, il existe un risque accru de diabte gestationnel, dhypertension et de complications laccouchement (dystocie et csarienne). Il nexiste aucun consensus sur la prise de poids idale 180 durant la grossesse 181.

7.2. BIEN-TRE DU FTUS ET CROISSANCE FTALE

7.2.1. Hauteur du fond utrin
La distance entre la symphyse et la hauteur palpe du fond utrin est mesure laide dun mtre ruban ou apprcie par rapport des points de rfrence. Cette mthode est utilise pour suivre la croissance de lenfant natre 182. De cette manire, il est possible de constater un trouble de la croissance intra-utrine 183. Toutefois, cette mthode ntant pas standardise, elle est applique de diverses manires 184. En consquence, il ne nous est pas possible de

176 Outre le tabagisme et un mauvais tat nutritionnel, dans les pays industrialiss, un faible poids corporel de la mre au dbut de la grossesse reprsente un risque de faible poids de naissance. Kramer MS. Determinants of low birth weight : methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987 ; 65 : 663-737. 177 Cette mta-analyse a rassembl les donnes relatives 111 000 naissances dans le monde entier. Le poids des femmes enceintes au cinquime mois (16-20 semaines) et au septime mois (24-28 semaines) constitue un bon instrument de dpistage dun faible poids de naissance et dun retard de croissance in utero. Un faible poids en dbut de grossesse, associ une volution pondrale dfavorable pendant la grossesse, reprsente ds lors un facteur de risque de retard de croissance in utero. A WHO collaborative study of maternal anthropometry and pregnancy outcomes. Int J Gyncol Obstet 1997 ; 57 : 1-15. 178 Une femme enceinte dont lIMC est infrieur 20 prsente un risque accru de dilatation cervicale prcoce. Preterm birth, making a difference. Best Start : Ontarios Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002 : 43. 179 Si ladministration de supplments nutritionnels chez les femmes enceintes risque induit une lgre amlioration du poids de naissance, il nest pas tabli quelle rduise galement la prmaturit. Da Silva OP ; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Prevention of low birth weight/preterm birth. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa : Health Canada, 1994 ; 38-50. 180 Routine prenatal care. Bloomington (MN) : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003 :11 en 34. 181 Le Harbor Ucla Medical Center conseille la prise de poids suivante en fonction de lIMC initial : IMC < 19,8 : augmentation entre 7 10 kg, IMC > 19-26 : augmentation entre 6 9 kg, IMC 26-29 : augmentation entre 4 6 kg, IMC > 29 : augmentation denviron 4 kg. 182 En cas de bonne dtermination de la dure de la grossesse, une anomalie de 4 centimtres au niveau de la hauteur utrine suggre un RCIU (retard de croissance intra-utrin). Le gold standard veut que lon rfre la patiente pour un suivi chographique de la croissance de lenfant. Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine growth restriction (IUGR) : identification and management. Am Fam Physician 1998 ; 58 : 453-60. 183 Anomalies les plus frquentes : Small for Gestational Date (SGA ou petit pour son ge gestationnel), hydramnios, grossesse multiple et mlaire, erreur de terme. 184 Les diffrences de mesure sont dues lutilisation ou pas dun mtre-ruban ou de points de rfrence, lutilisation ou pas de la hauteur utrine ou des parties palpables de lenfant en tant que point le plus haut, le contact ou pas du mtre-ruban avec la peau jusquau ple suprieur ou uniquement jusquau point le plus haut et enfin, lendroit de la symphyse qui est utilis comme point le plus bas. Chaque technique donne un rsultat diffrent. Engstrom JL, Sitter CP. Fundal height measurement. Techniques for measuring fundal height. Nurse Midwifery 1993 ; 38 : 5-16.

Suivi de la grossesse 42

lvaluer mais, ce jour, aucune diffrence na t constate au niveau dun rsultat clinique 185. La plupart des recommandations internationales conservent cette mthode en premire ligne, en raison de sa grande simplicit 186. Des recherches ultrieures et en corrlation avec les constats de lchographie pourront offrir une solution en termes de standardisation.

7.2.2. Position ftale

Le palper abdominal permet de dterminer la position ftale grce la manuvre de Lopold. On dpiste de cette manire plus de 50 % des positions anormales. Plus lexaminateur est chevronn, plus le diagnostic de lanomalie de position sera prcis. Lexamen en question ntant pas toujours agrable pour la patiente, on recommande de ne pas le pratiquer avant 36 semaines. ce stade, il est important de connatre la position du ftus afin de pouvoir discuter du mode daccouchement et de raliser une version par manuvres externes en cas de prsentation par le sige 187.

7.2.3. Bruits du cur du ftus

On considre gnralement que, dun point de vue psychologique, il est souhaitable dentendre les bruits du cur ftal avec un doptone partir de 10-12 semaines. Laudition des bruits du cur ftal et lidentification de frquences cardiaques anormales et dventuelles extrasystoles font partie intgrante de lexamen prnatal.

7.2.4. Mouvements de lenfant

Dans le cadre du suivi prnatal, la relation entre le bien-tre ftal et les mouvements de lenfant a t pendant longtemps souligne, surtout dans les annes 70 et 80 du sicle dernier. Cette approche a dbouch sur des recommandations 188 ainsi que sur des fiches ayant pour but denregistrer et de standardiser les mesures des mouvements normaux de lenfant 189. Etant donn quil ny a souvent pas de cause dmontrable de mortalit ftale durant le troisime trimestre et que cette mortalit se produit galement chez des patientes ayant eu des grossesses normales par le pass, lapplication de ces recommandations est actuellement remise en cause, en raison de leur faible valeur prdictive (2 7 %) et dun NST dfavorable (1 250) 190. En tant que dpistage du bien-tre ftal, il nest pas justifi, en cas de grossesse normale, de demander la mre de compter les mouvements du ftus 191. Dans des situations spcifiques, ce comptage peut cependant tre utilis dans le but dobjectiver une dclaration de diminution des mouvements du ftus. Si la femme

185 Une seule tude a t retenue, avec un effectif de 1 639 femmes. Elle na identifi aucun avantage de la mesure de la hauteur utrine. Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD000944. 186 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 187 Hutton EK, Kaufman K, Hodnett E, et al. External version beginning at 34 weeks gestation vs 37 weeks gestation : A randomized multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189 : 245-54. 188 partir de 27 semaines, la femme enceinte peut apprendre suivre les mouvements de son enfant une fois par jour. Il suffit de lui demander de surveiller dix mouvements ftaux, en dcubitus latral gauche. La patiente doit noter le temps quil faut pour procder cette observation. Le moment de cette surveillance doit correspondre celui de la journe o elle ressent le plus les mouvements de lenfant. Chaque contrle quotidien sera effectu au mme moment. Si la patiente ne sent pas dix mouvements du ftus en deux heures, quelle ne sent aucun mouvement pendant plus de 12 heures ou quelle constate un changement manifeste au niveau des mouvements ftaux, un examen ultrieur simpose pour vrifier le bien-tre du ftus. Department of Nursing : Childrens and Womens Service/Ob-Gyn Patient Education Committee, peer review status, 1997. 189 Froen JF. A kick from within fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004 ; 32 : 13-24. 190 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 191 Mangesi L, Hofmeyr GJ. Fetal movement counting for assessment of fetal well-being. Cochrane Database Syst Rev, Issue 1, 2005. Harrington K, Thompson O, Jordan L, et al. Obstetric outcome in women who present with a reduction in fetal movements in the third trimestre of pregnancy. J Perinat Med 1998 ; 26 : 77-82. Lissue de la grossesse chez les femmes qui se prsentent en rapportant une diminution des mouvements de lenfant pendant le troisime trimestre de la grossesse est comparable lissue pour la population en gnral. Marnoch A. An evaluation of the importance of formal, maternal fetal movement counting as a measure of fetal well-being. Midwifery 1992 ; 8:54-63.

7. Examen clinique durant la grossesse 43

enceinte rapporte une diminution des mouvements du ftus 192, le mdecin ne peut pas ne pas en faire de cas. Le plus souvent, on recommande de rfrer la patiente pour un examen cardiotocographique complmentaire (CTG) 193. Dans ce domaine, des tudes ultrieures sont ncessaires 194.

7.2.5. chographie
Le suivi chographique de la grossesse a t dcrit dans le chapitre Diagnostic Prnatal (voir page 25). Outre les indications qui y sont reprises, un examen chographique complmentaire est recommand en cas de doute sur la croissance ftale en raison de non-concordances positives ou ngatives concernantla croissance ftale, la position de lenfant au cours du troisime trimestre de la grossesse ou en cas de pertes de sang vaginales.

7.2.6. Cardiotocographie/doppler ultrasound

Il nexiste pas suffisamment de preuves pour lexcution en routine dune CTG antnatale en cas de grossesse normale 195. Une chographie doppler pour prvoir un retard de croissance ftal nest pas prconise non plus 196.

8. Problmes trs courants durant la grossesse

8.1. SAIGNEMENTS
Des saignements au cours des 20 premires semaines de la grossesse se produisent dans environ un cas sur cinq (soit 20 % des femmes enceintes). Chez environ la moiti dentre elles, le saignement indique une menace de fausse couche. En consquence, environ une grossesse sur dix (10 %) se termine par une fausse couche cliniquement reconnaissable 197. Aux fins de son diagnostic, le mdecin gnraliste va dabord exclure les situations durgence, notamment une hmorragie qui met en pril le pronostic vital et une grossesse extra-utrine 198. Il convient de par-

192 Un test supplmentaire prcieux pour dtecter un RCIU ou dautres grossesses haut risque consiste compter les mouvements du ftus une (voire plusieurs) fois par jour. Si les mouvements sont frquents et pleins de vie, on peut tre certain que tout va bien pour lenfant natre. Ces mouvements peuvent rassurer la mre. En revanche, une diminution de lactivit ftale peut constituer une alerte prcoce dune dtrioration de ltat du bb. Simple et gratuit, ce test offre une plus value par rapport aux protocoles formels de surveillance ftale. American College of Radiology (ACR), Expert Panel on Womens Imaging. Growth disturbances : risk of intrauterine growth restriction. Reston (VA) : American College of Radiology (ACR), 2001. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=14&doc_id =3253&string ACR Approporiateness. Criteria for growth disturbances : risk of intrauterine growth restriction. National Guideline Clearinghouse, 2001. 193 Dans cette analyse, on a constat que la stratgie qui consiste, en cas de diminution des mouvements ftaux, procder dautres examens (cardiotogramme/CTG, doppler artriel et chographie) ne repose pas sur des preuves et napporte aucun avantage clinique. Olesen AG, Svare JA. Decreased fetal movements : background, assessment and clinical management. Acta Obstet Gynecol Scand 2004 ; 83 : 818-26. 194 Froen JF. A kick from within fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004 ; 32 : 13-24. 195 Pattison N, McCowan L. Cadiotocography for antepartum fetal assessment. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford : Update Software. 196 Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford : Update Software. 197 Cette tude de cohorte avec suivi jusqu laccouchement a tudi un groupe de 550 femmes enceintes (de quatre centres ruraux et dun centre de soins de sant dans le Hampshire, Royaume-Uni) de la conception jusqu laccouchement. Quelque 117 femmes enceintes (21 %) ont t victimes dhmorragies avant la vingtime semaine et 67 grossesses (12 %) se sont soldes par une fausse couche. Evidence-Based Medicine. V3 p. 58, Mar-April, 1998. 198 cet gard, les facteurs de risque dans lanamnse sont : Pathologie des trompes, Pelvic Inflammatory Disease (PID), Consommation de dithylstilbstrol (DES) par la mre, Fertilisation in vitro (FIV).

Suivi de la grossesse 44

ler de lvolution naturelle des pertes de sang durant la grossesse, de mme que des avantages et inconvnients dune stratgie dattente et dun curetage 199, 200. Une concertation avec la deuxime ligne peut tre conseille. Lalitement en tant que prvention dune menace de fausse couche na pas fait lobjet dtudes approfondies 201. Ladministration de progestrone peut tre utile, mais uniquement en cas de fausses couches successives (trois ou davantage). Dans toutes les autres circonstances, il est prfrable de lviter 202. Nous recommandons de laisser les pertes de sang durant la seconde moiti de la grossesse aux bons soins de la deuxime ligne, moins que le mdecin gnraliste ait suffisamment dexprience en obsttrique pour les valuer luimme. ce stade, les saignements peuvent tre conscutifs des complications de la grossesse, notamment un dcollement du placenta, une menace de dilatation cervicale et une naissance prmature.

8.2. NAUSES ET VOMISSEMENTS 203

La plainte la plus frquente durant le premier trimestre dune grossesse sont les nauses. En cas de grossesse multiple ou de grossesse mlaire, on observe une lvation de lincidence des nauses et des vomissements 204. La svrit de ces plaintes peut varier fortement, de formes trs bnignes trs graves comme lhyperemesis gravidarum 205. Nauses et vomissements saccompagnent parfois de fatigue, danorexie et de perte de poids. Ces plaintes surviennent le plus souvent par pisodes et peuvent se produire tout moment de la journe. Elles dbutent gnralement 4 7 semaines aprs les dernires rgles et chez 50 % des femmes, elles perdurent jusqu 14 semaines. 22 semaines, 90 % des femmes enceintes nont plus de problmes de nauses et de vomissements 206.

199 Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meyer LJ, et al. NHG-Standaard Miskraam. Huisarts Wet 2004 ; 47 : 147-55. 200 Dans cette RCT, avec un suivi de deux semaines, 155 femmes enceintes ont t slectionnes dans un groupe de 550 patientes victimes dhmorragies < 13 semaines de grossesse. Les effectifs ont t randomiss selon le rapport 2 : 1 pour lattitude dexpectative. Les 103 patientes en attitude dexpectative ont t vues aux jours 3 et 14. On leur a demand de ne pas prendre de bain et de ne pas avoir de relations sexuelles. Elles ont reu du paractamol avec ou sans codine comme analgsique et aucun antibiotique. Les mres Rh-ngatif ont reu 625 UI dimmunoglobulines anti D. Finalement, au sein du groupe en attitude dexpectative, 22 femmes ont subi un curetage car la douleur tait trop forte ou les hmorragies trop importantes ou encore parce quelles prsentaient un rsidu de tissus gestationnels dun diamtre suprieur 15 mm lchographie. Un curetage immdiat a t pratiqu chez 52 femmes. Les patientes du groupe en attitude dexpectative ont eu davantage de jours dhmorragies par rapport celles ayant subi un curetage. Les deux groupes ont prouv le mme nombre de jours de douleur, ont t en incapacit de travail un nombre quivalent de jours et le volume des concentrs globulaires administrs tait comparable dans les deux groupes aux jours 3 et 14. Evidence-Based Medicine V1 p. 13, Nov-Dec, 1995. 201 Dans cette synthse, deux tudes seulement ont t retenues, avec un effectif total de 84 femmes enceintes. Aucune diffrence statistique na t observe entre le groupe alit et le groupe non alit en ce qui concerne la survenue dune fausse couche (RR 1,54 ; IC 95 % 0,92-2,58). Aleman A, Althabe F, Belizan J, et al. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; (2) : CD003576. 202 Cette mta-analyse a tudi quatorze tudes avec un effectif total de 1 988 patientes. Aucune diffrence statistique na t trouve entre le groupe trait par progestagnes et le groupe tmoin (OR 1,05 ; IC 95 % 0,83-1,34). Trois tudes ont valu un sous-groupe chez qui on avait constat des fausses couches rptition (plus de trois). Dans ce sous-groupe, le rsultat du traitement par progestagnes a toutefois t significatif (OR 0,39 ; IC 95 % 0,17-0,91). Oates-Whitehead RM, Haas DM. Carrier JA. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; (4) : CD003511. 203 Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy. 204 Quelque 80 % des femmes enceintes souffrent de nauses et environ 52 % sont victimes la fois de nauses et de vomissements. Les nauses et les vomissements inquitent normment la femme enceinte car elle en redoute des consquences dltres pour le ftus. Par ailleurs, ces manifestations ont un impact ngatif sur les relations familiales et laptitude au travail de la femme enceinte. Il est essentiel de procder un bon entretien prliminaire en senqurant de ces diverses questions. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract 1993 ; 371 : 245-8. 205 Lhyperemesis gravidarum se dfinit comme suit : vomissements persistants associs des pertes hydro-lectrolytiques, une ctonurie, des carences nutritionnelles et une perte pondrale dpassant souvent 5 % du poids avant la grossesse. Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy 206 Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy : a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : 931-7.

8. Problmes trs courants durant la grossesse 45

Stratgie
Notre option consiste dans un premier temps fournir des explications et un conseil. Les plaintes disparaissent le plus souvent spontanment dans le courant de la grossesse. Aucun lment nindique quune carence alimentaire provisoire peut avoir des consquences long terme sur lissue de la grossesse 207. Le mdecin gnraliste peut conseiller la femme enceinte propos daliments bien tolrs, lui recommander de consommer de petites portions, de se reposer en suffisance et de boire beaucoup pour prvenir la dshydratation. Une femme enceinte victime de nauses et de vomissements peut certainement tirer profit dun soutien supplmentaire de ses proches et des soignants. Si les plaintes perdurent ou sont trs violentes, il convient alors denvisager dautres causes 208. Il nest ncessaire de pratiquer des examens complmentaires et de rfrer la patiente que dans les cas graves 209. Le traitement mdicamenteux nest utile que lorsque les plaintes sont trs accentues et persistantes et quelles font obstacle laccomplissement des activits quotidiennes. Les antimtiques procurent une amlioration clinique significative des nauses et vomissements 210. Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en toute scurit durant la grossesse, avec comme premier choix, la promthazine 211. La pyridoxine (vitamine B6) peut tre efficace contre les nauses 212. Aucun effet tratogne na t mis en vidence, mais en raison de lincertitude relative son efficacit et la posologie optimale durant la grossesse, elle

207 Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 : 817-31. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 208 Dautres causes doivent tre prises en considration : des problmes gastro-intestinaux (infection, gastrite, cholcystite, ulcre peptique, hpatite et pancratite), une infection des voies urinaires, une infection ORL (labyrinthite, maladie de Mnire, nystagmus de position paroxystique bnin), la prise de mdicaments (morphine, digoxine), les troubles mtaboliques (hypercalcimie, maladie dAddison, hyperparathyrodie) et des pathologies psychologiques tels que les troubles des conduites alimentaires. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet 2003 ; 46 : 369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 209 Dans les cas graves, il est question de dshydratation, de perte de poids (de plus de 5 %), dhypotension orthostatique et de tachycardie. Les examens complmentaires consistent en une analyse durine afin de dtecter une ctonurie manifeste et une analyse de sang (ure, cratinine, lectrolytes et calcium) dans le but didentifier une dshydratation, une insuffisance rnale et des troubles mtaboliques (acidose). Les tests de la fonction hpatique peuvent tre perturbs. Il est recommand de rfrer la patiente en cas de signes de dshydratation, de dsquilibre lectrolytique, de carence nutritionnelle, dencphalopathie de Wernicke et face des troubles svres et impossibles matriser suscitant de vives proccupations propos du bien-tre de la mre et de lenfant. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy 210 Une mta-analyse de douze RCT comparant des antimtiques (anti-histaminiques associs ou pas de la pyridoxine) avec un placebo ou une absence de traitement montre une rduction significative des nauses dans le groupe principe actif. Sur la base de cette mta-analyse, les diffrents guides de pratique clinique confirment que lutilisation des antihistaminiques nest pas associe un risque accru de malformations congnitales. La promthazine constitue le premier choix dans le traitement des nauses et des vomissements car cest le mdicament qui a t le plus tudi. Sagissant des autres antihistaminiques H1, aucun effet tratogne na pu tre dmontr. Cela tant, leur utilisation durant la grossesse nayant pas fait lobjet dtudes fouilles, ils ne sont donc pas recommands en premire intention. La prsentation en sirop permet une titration. Dmarrer avec 10 20 mg avant le coucher afin de prvenir nauses et vomissements. Si ncessaire, une nouvelle prise quivalente peut tre rpte le matin (en Belgique, prescription magistrale, voir le Carnet de la Mre). Posologie pour les comprimes : pas plus dun comprim de 25 mg avant le coucher et si ncessaire, une dose identique le matin. Avec la promthazine, des effets secondaires anticholinergiques peuvent se produire. Leffet sdatif varie dune personne lautre et est fonction de la dose. Il faut arrter la promthazine deux semaines avant laccouchement en raison du risque dirritabilit et dagitation du nouveau-n. La promthazine peut interfrer avec le test urinaire de grossesse et donner des rsultats faux-positifs ou faux-ngatifs. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; (1) : CD000145. Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Arsenault MY, Lane CA, MacKinnon CJ, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 : 817-31. 211 Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy 212 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; (1) : CD000145.

Suivi de la grossesse 46

nest pas recommande en routine 213. Le mtoclopramide peut tre utilis en seconde intention 214. Enfin, les thrapies alternatives peuvent tre envisages, en concertation avec la femme enceinte 215.

8.3. PYROSIS/TROUBLES GASTRIQUES

Des problmes de reflux acide et de pyrosis sont frquents durant la grossesse, certainement au troisime trimestre 216. Il importe de faire la distinction entre le pyrosis et les douleurs pigastriques de la pr-clampsie 217. Les recommandations non mdicamenteuses traditionnelles sappliquent galement aux femmes enceintes : faire des petits repas frquents contenant peu daliments gras, porter des vtements amples, en position allonge, veiller rehausser le haut du corps, ne pas sallonger immdiatement aprs un repas, viter les aliments dclencheurs des plaintes prcites, ne pas fumer, viter lalcool, le caf et le th fort. Si ces mesures non mdicamenteuses ne sont pas assez efficaces, on peut envisager la prise de mdicaments. Le plus souvent, les antiacides suffisent juguler les plaintes. un dosage normal, ces produits sont srs durant la grossesse et lallaitement. Pour cette raison, ils recueillent ds lors la prfrence 218. En cas de plaintes svres et persistantes de brlures pigastriques, on peut passer des mdicaments qui inhibent les scrtions gastriques 219. Une gastroscopie durant la grossesse nest pas toujours ncessaire, mais si on le dsire, cet examen peut tre pratiqu en toute scurit. La ranitidine et la cimetidine sont efficaces et peuvent tre administres durant la grossesse 220. Avec une prfrence

213 Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 214 Le mtoclopramide est considr comme un mdicament de deuxime ligne. Mme sil est utilis dans le monde entier, on ne dispose pas de RCT dmontrant son efficacit. En dpit du fait que les tudes sur la question soient limites, il ny a pas de preuves montrant que lutilisation de mtoclopramide durant le premier trimestre de la grossesse est associe des malformations congnitales. Des symptmes extrapyramidaux peuvent se produire. Prodigy Guidance-Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 : 817-31. 215 Les traitements non mdicamenteux suivants peuvent tre efficaces : Le gingembre aurait un effet bnfique sur les nauses et les vomissements, mais les preuves sont faibles. Des recherches ultrieures tant ncessaires sur limpact long terme de la consommation de doses importantes de gingembre sur le ftus, ce produit nest pas encore recommand de manire routinire. Lacupression en P6 peut tre efficace dans le traitement des nauses et des vomissements. Cette technique consiste stimuler le point dacupuncture P6 qui est situ sur la face interne de lavant-bras, trois doigts au-dessus du poignet grce un bandage lastique (= acupression). Toutefois, les tudes prsentent des faiblesses mthodologiques et des recherches ultrieures sont ncessaires. Dans le cadre dune RCT, on na trouv aucune preuve deffets secondaires ventuels. Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gyncol Can 2002 ; 24 : 817-31. 216 Le reflux gastro-sophagien affecte 10 % de lensemble de la population. Pendant la grossesse, cette prvalence est plus leve et augmente mesure que lon sapproche du terme. Au troisime trimestre, 80 % des femmes enceintes souffrent de pyrosis. Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 217 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003 218 Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 219 Si lutilisation des antagonistes des rcepteurs H2 et des inhibiteurs de la pompe protons semble sre, nous nen avons pas la certitude absolue. Les recherches exprimentales chez lanimal avec ces mdicaments ne rvlent pas deffet tratogne. Chez lhomme, on na pas non plus constat de prvalence accrue de malformations ou deffets dltres directs ou indirects sur lembryon, le ftus ou le nouveaun. Cependant, aucune des tudes existantes nest dune envergure suffisante ou ne possde un suivi suffisant pour pouvoir affirmer avec certitude que les inhibiteurs des scrtions dacide gastrique sont srs durant la grossesse. Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 220 Deux tudes montrent que, par rapport un placebo, la ranitidine induit une amlioration significative du pyrosis. Une tude de cohorte rvle que les antihistaminiques H2 peuvent tre utiliss en toute scurit pendant le premier trimestre de la grossesse. Rayburn W, Liles E, Christenen H, et al. Antacids vs antacids plus non-prescription ranitidine for heartburn during pregnancy. Int J Gyncol Obstet 1999 ; 66 : 35-7. Larson JD, Patatanian E, Miner PB et al. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 83-7. Magee LA, et al. Safety of first trimestre exposure to histamine H2 blockers. A prospective cohort study. Dig Dis Sci 1996 ; 41 : 1145-9.

8. Problmes trs courants durant la grossesse 47

pour la ranitidine 221. On ne dispose pas de preuves relatives lutilisation des autres antagonistes des rcepteurs H2 durant la grossesse 222. Sagissant de la plupart des inhibiteurs de la pompe protons, les donnes trouves sur leur utilisation pendant la grossesse sont insuffisantes. Quelques guides de pratique clinique rcents nvoquent aucun problme avec lomprazole 223. Dans la mesure du possible, nous prconisons malgr tout de reporter la premire prescription de mdicaments audel du premier trimestre. Les patientes traites avec un inhibiteur des scrtions gastriques et qui se retrouvent enceintes inopinment peuvent tre rassures 224.

8.4. CONSTIPATION
La constipation de la femme enceinte est dans une large mesure provoque par un taux plus lev de progestrone (motilit gastrique rduite) 225, des apports insuffisants en fibres alimentaires ou une thrapie martiale. Cette plainte sattnue mesure que la grossesse progresse, de 39 % 14 semaines jusqu 20 % 36 semaines. Les fibres augmentent la frquence des selles 226.

8.5. HMORRODES
Un rgime pauvre en fibres et la grossesse peuvent tre lorigine de lapparition dhmorrodes. Quelque 8 % des femmes enceintes en souffrent au cours du dernier trimestre de leur grossesse 227. Le traitement peut aller des amnagements alimentaires (augmentation des apports en fibres) la chirurgie, en passant par les mdicaments prise orale et lapplication de crmes locales. On ne dispose toutefois daucune preuve de lefficacit et de la scurit demploi des produits usage local 228, 229. Dans les cas extrmes (hmorrodes thromboses et gangrneuses), la chirurgie peut tre ncessaire. Une hmorrodectomie pratique sous anesthsie locale serait efficace et sre 230.

221 Dans des recherches exprimentales chez lanimal, on a observ un faible effet antiandrogne de la cimtidine. Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 222 Prodigy guidance. Dyspepsia, symptoms. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Dyspepsia%20-%20symptoms Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 223 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 224 Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-sofageale refluxziekte bij zwangeren : consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gyncologen. Ned tijdschr Geneesk 2003 ; 147 : 2471-4. 225 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003. 226 Les laxatifs stimulants du transit sont plus efficaces que les laxatifs de lest, mais ils induisent davantage deffets indsirables (OR 0,30 ; IC 95 % 0,14-0,61). Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 1. 227 Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, Madelenat P. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : 650-5. 228 Une RCT valuant les mdicaments prise orale (hydroxyethylrutoside) rvle une bonne efficacit et pas de diffrence entre le groupe actif et le groupe sous placebo en ce qui concerne les effets indsirables et lissue pour le ftus. Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L, Sobarna R, Permadi W. A clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of hmorrhoids of pregnancy. J Int Med Res 1992 ; 20 : 54-60. 229 Les flavonodes oraux seraient galement efficaces. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gyncol Obstet 1997 ; 57 : 145-51. 230 Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, et al. Hemorrhoidectomy during pregnancy : risk or relief ? Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 260-1.

Suivi de la grossesse 48

8.6. VARICES ET CRAMPES DANS LES MOLLETS

8.6.1. Varices et dme de la cheville
Les varices et ldme de la cheville sont des plaintes courantes durant la grossesse. Ils peuvent provoquer des dmangeaisons, une douleur et une lourdeur dans les membres infrieurs, des crampes nocturnes et des paresthsies. Si ces manifestations sont prononces, le mdecin peut recommander le port de bas de soutien lastique qui provoqueront une contention (classes 1 et 2) 231. La scurit demploi des vnotoniques durant la grossesse ntant pas certaine, ces substances sont dconseilles 232.

8.6.2. Crampes dans les mollets

De nombreuses femmes enceintes prsentent des crampes musculaires dans les mollets ou les pieds. Les crampes se multiplient mesure que la grossesse progresse et peuvent tre gnantes, surtout la nuit. En cas de crampe, on prconise au premier chef un massage et un tirement passif du muscle contract 233. Un stretching rgulier des muscles suraux peut prvenir les crampes, trois fois par jour ou avant le coucher 234. Si les crampes sont frquentes et trs gnantes et que les tirements ne procurent pas un soulagement suffisant, la prise de nitrate de magnsium ou de lactate de magnsium peut avoir un effet bnfique sur le problme durant la grossesse. La quinine ne peut pas tre prescrite la femme enceinte 235.

8.7. MAL DE DOS/DOULEURS DANS LE BASSIN 236

Le mal de dos survient rgulirement durant la grossesse (chez 35 60 % des femmes enceintes), surtout entre le cinquime et le septime mois. Quant aux douleurs dans le bassin (dysfonction symphysaire), elles touchent 45 % des femmes enceintes au cours du troisime trimestre. La natation, les massages et lcole du dos (seule ou en groupe) amliorent les maux de dos. Pour lheure, les recherches restent encore peu nombreuses en ce qui concerne un traitement efficace pour les douleurs dans le bassin.

8.8. SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Ce syndrome est courant pendant la grossesse (il affecte de 21 62 % des femmes enceintes). lheure actuelle, aucun traitement ne sest rvl efficace contre ce syndrome durant la grossesse 237.

231 Une RCT montre que la contention lastique apporte une amlioration significative des plaintes (douleur, inconfort, crampes nocturnes) par rapport au groupe-tmoin. Il ny a toutefois aucune diffrence en ce qui concerne la prvention des varices. Thaler E, Huch R, Huch A, et al. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy : a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001 ; 131 : 659-62. 232 Les glules de rutoside peuvent soulager les troubles de linsuffisance veineuse au dernier trimestre de la grossesse. Toutefois, en raison de labsence de donnes suffisantes propos de leur scurit demploi durant la grossesse, ce produit nest pas recommand. Young GL, Jewell D. Interventions for varicosities and leg deem in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD001066. 233 Ltirement du muscle avec une contraction active de lantagoniste attnue la douleur pendant une crampe (par exemple, en cas de crampe dans le mollet, on place le pied en dorsiflexion avec une extension simultane du genou). Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 234 Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 235 Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 236 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003 237 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE, 2003

8. Problmes trs courants durant la grossesse 49

9. Messages cls
1) Un bon suivi dune grossesse normale compte un nombre de contrles limits et cibls (niveau de preuve 1). 2) Idalement, lencadrement de la grossesse doit dbuter vers 6-8 semaines afin de procder une valuation fouille du risque inhrent celle-ci (niveau de preuve 3). 3) Le dpistage prnatal de laneuplodie via un consentement clair est propos toutes les femmes enceintes lors de la premire consultation (niveau de preuve 3). 4) Le dpistage de routine de la glycosurie et de la protinurie grce des tigelles urinaires ractives nest pas justifi (niveau de preuve 2). 5) Une culture durine ralise au dbut du deuxime trimestre (12-16 semaines) suffit dpister une bactriurie asymptomatique (niveau de preuve 2). 6) chaque consultation, il est indispensable de procder un contrle de la pression artrielle pour pouvoir dpister efficacement une pr-clampsie (niveau de preuve 2). 7) Il est utile de dpister temps un diabte gestationnel chez toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 semaines de grossesse (niveau de preuve 2). 8) Lors de la premire prise de sang, il est vivement recommand de procder la dtermination du groupe sanguin, du facteur rhsus et des agglutinines irrgulires (= Coombs indirect). Ce dernier examen est rpt chez toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 semaines de grossesse. Aux alentours de 28 semaines, on administre de manire prventive et routinire des immunoglobulines toutes les futures mamans qui sont rhsus ngatif (niveau de preuve 2). 9) la premire prise de sang, un procde au titrage de la rubole et de la toxoplasmose. Ainsi, des mesures prventives pourront tre instaures chez les femmes enceintes qui ne sont pas immunises. Le titrage du cytomgalovirus et de lhpatite C nest pas effectu en routine (niveau de preuve 2). 10) Lchographie du premier trimestre (vers 11-14 semaines) est importante pour dterminer la date de laccouchement, identifier une grossesse multiple et dpister prcocement des anomalies gntiques (niveau de preuve 3). 11) Lchographie du deuxime trimestre (autour de 20 22 semaines) offre une plus value manifeste pour lanalyse des structures et malformations ftales (niveau de preuve 1). 12) Dans une grossesse normale, une chographie pratique au troisime trimestre (aprs 24 semaines) napporte quune plus value limite (niveau de preuve 1). 13) Entre les semaines 35 et 37 semaines, on prconise un dpistage du GBS grce un prlvement recto-vaginal avec culture (niveau de preuve 3).

9. Messages cls 50

10. Niveaux de preuve

NIVEAU 1

238

Pour parler de niveau de preuve 1, il faut disposer dau minimum deux tudes indpendantes de bonne qualit avec des rsultats concordants : RCT, comparaison indpendante en insu du test diagnostique avec le test de rfrence ou tude de cohorte prospective. Par ailleurs, les synthses mthodiques ou les mta-analyses de ce type dtude avec un degr lev de concordance suffisent pour atteindre ce niveau de preuve.

NIVEAU 2
Pour le niveau 2, il faut disposer dau moins deux tudes indpendantes lune de lautre et bien menes, de qualit moyenne et avec des rsultats concordants : RCT, comparaison indpendante en aveugle du test diagnostique et du test de rfrence, tude de cohorte rtrospective ou tude cas-tmoins. De mme, les synthses mthodiques ou les mta-analyses de ce type dtude avec un degr lev de concordance suffisent pour atteindre ce niveau de preuve.

NIVEAU 3
Ce niveau 3 est celui qui correspond une absence de RCT de bonne qualit ou des rsultats contradictoires de RCT et de mta-analyses. Font galement partie de ce niveau 3 les points de vue des experts et les consensus au sein du groupe dauteurs.

11. Conditions de mise en application

Un parcours de soins doit tre dfini avec des conventions entre la premire, la deuxime et la troisime lignes. La premire ligne doit pouvoir assumer un bon accompagnement de la femme enceinte. Le gyncologue doit pouvoir sappuyer sur la premire ligne pour des missions claires dans laccompagnement de la femme enceinte nexigeant pas la consultation dun spcialiste. La premire ligne est trs bien place pour effectuer les consultations de la femme enceinte prsentant des problmes et la rfrer en temps opportun la deuxime ligne. Il doit exister une collaboration structurelle avec les obsttriciens de la deuxime (et de la troisime) ligne. Cette collaboration est complmentaire et repose sur des parcours de soins valids, sans interfrence de conflits dintrts. Aux fins dune bonne continuit des soins, une collaboration optimale et une circulation dinformation sont indispensables entre les soignants. Le mdecin (gnraliste) connat et utilise le Carnet de la Mre de lOffice National de lEnfance pour le suivi de la grossesse. En outre, peut aussi lui tre utile le dossier de grossesse (lectronique) (y compris le schma des consultations de grossesse). Le mdecin gnraliste dsireux dassurer le suivi de grossesses doit pouvoir disposer rapidement dinformations bases sur des preuves afin de mener une stratgie sur une base objective.

238 Voir aussi : Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 54-7.

10. Niveaux de preuve 11. Conditions de mise en application 51

Dautre part, il doit tre rgulirement inform des nouvelles procdures de dpistage adaptes appliques dans les soins obsttriques en deuxime et troisime lignes (incompatibilit rhsus, diagnostic prnatal, dpistage des infections, etc.). Les mdecins gnralistes doivent dgager des plages de temps suffisantes, manifester leur implication et tre attentifs toutes les interrogations de la femme enceinte en incitant cette dernire sen tenir son choix. Le mdecin doit disposer de matriel dinformation pratique et ducatif pour accompagner les femmes enceintes. Les mdecins gnralistes doivent acqurir les aptitudes de communication ncessaires pour interroger les femmes enceintes de manire adquate propos de leur mode de vie, leur fournir les informations correctes et les accompagner dans les amnagements de leur mode de vie et la prise de dcision en matire de diagnostic prnatal et de mode daccouchement. Le mdecin gnraliste doit disposer dun doptone pour couter les bruits du cur du ftus, de mme que dun matriel de prlvement (recto-vaginal) aux fins du dpistage du GBS et de la vaginose bactrienne.

12. Recherches ultrieures

Des recherches ultrieures sont ncessaires pour apporter une rponse aux questions suivantes : Ladministration de supplments de vitamines et de minraux a-t-elle un effet sur lissue de la grossesse ? Quel est le risque pour une femme enceinte de contracter une infection Listeria ? Et quel est limpact prcis de la listriose sur lissue de la grossesse ? Quel est leffet de la consommation de cannabis sur le droulement et lissue de la grossesse ? Quentend-on pas stratgie fonde sur les preuves et rentable en matire de diagnostic prnatal ? Quest-ce quune stratgie fonde sur les preuves pour dpister une incompatibilit rhsus ? Quelle est lutilit dune chographie au troisime trimestre de la grossesse ? Quelles sont les consquences dune infection cytomgalovirus pour un enfant natre ? Quentend-on par stratgie fonde sur les preuves et acceptable ? Quelle est lutilit de lenregistrement des mouvements de lenfant ? Quels sont les bons instruments de mesure cliniques pour dpister un retard de croissance prcoce ? Quentend-on par prise en charge efficace en premire ligne en cas de menace de fausse couche ?

Suivi de la grossesse 52

13. Historique
La prsente recommandation est le fruit de vastes recherches dans le cadre desquelles les questions suivantes ont t abordes : organisation des soins aux femmes enceintes ; mode de diagnostic et de suivi correct de la femme enceinte ; raison dtre du dpistage des facteurs de risque ; dpistage actif des infections, du diabte et de lhypertension ; approche du diagnostic prnatal ; impact des conseils propos du mode de vie et prise en charge correcte des problmes survenant durant une grossesse, notamment les nauses, le pyrosis, la constipation, les hmorrodes et les varices. Fin 2002, une quipe pluridisciplinaire dauteurs a t constitue, avec le Dr. Lieve Seuntjens, Dr. Jasna Neirinckx, le Dr. Anne Van Mackelenbergh, le prof. Dr. Paul Van Royen, le Dr. Caroline De Smedt, le Dr. Niek Vervaeck (mdecins gnralistes) et le prof. Dr. Yves Jacquemyn et le prof. Dr. Marleen Temmerman (gyncologues). Cette quipe a creus davantage le domaine dtude et a actualis les recherches. Afin de trouver une rponse aux diffrentes questions de la recherche, un examen systmatique de la littrature a t effectu via la bibliothque virtuelle du CEBAM. On a recherch des synthses mthodiques, avec ou sans mta-analyse (bases de donnes DARE et Cochrane), des guides de pratique clinique de qualit (National Guideline Clearinghouse, NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed et NICE) et la littrature primaire (Medline). Les principaux mots-cl taient : pregnancy, pregnancy outcome, prenatal care et pregnant women. En fonction du thme, des mots-cls supplmentaires ont t utiliss : preterm labour, hypertension, diabetes and pregnancy, urinary tract infections, working conditions and pregnancy, socio-economic conditions and pregnancy, prenatal sceening, bleeding and pregnancy, etc. ce propos, les recherches ont essentiellement t effectues dans la littrature publie aprs 2000. En fonction des diffrents chapitres dvelopper, des mots-cls pertinents ont t combins aux mots pour la recherche. Clinical Evidence et Minerva ont t explors dans les domaines pertinents. Lide de la carte synoptique provient de deux guides de pratique clinique (routine prenatal care et preterm birth) de la National Guideline Clearinghouse. Sur la base de cet examen de la littrature, un premier document de travail a t rdig puis retravaill ensuite en fonction des observations des experts : Dr. Paul Smits et Dr. Kristin Hendrickx (mdecins gnralistes), Dr. Luc De Catte, Dr. Roland De Vlieger et Dr. Ben Van Bulck (gyncologues) et Dr. Filip Cools (nonatologue). Etre mentionn en qualit dexpert ne signifie pas que chaque expert souscrit la recommandation dans tous ses dtails. Ensuite, le texte remani t vrifi dans cinq GLEMs (Groupes Locaux dEvaluation Mdicale) flamands (Genk, Deurne, Diest, Leuven et Veurne). Les remarques des GLEMs ont t intgres dans le texte dfinitif qui, enfin, a t propos la rdaction de Huisarts Nu. Sur la base de nombreuses remarques pertinentes, concernant plus particulirement quelques points dlicats, tels que le diagnostic prnatal et le dpistage des infections, le groupe dauteurs a approfondi sa recherche dlments de littrature rcents et de fondements de ses messages cls. Aprs une dernire rvision, la recommandation a t soumise au CEBAM pour validation. La recommandation est mise jour chaque anne et totalement revue aprs cinq ans. Dans le cadre de ce suivi, cest surtout la ncessit dune adaptation des messages cls qui est value. Ce contrle se fait sur la base dune recherche systmatique dans la littrature de lanne coule. Dans cette recherche, on a recours aux mmes mots de recherche que ceux utiliss pour llaboration de la prsente recommandation. Aux fins de cette recherche, ne sont pris en compte que les mta-analyses, les synthses mthodiques et les RCTs. Les auteurs et les membres du Groupe Directeur Recommandations nont aucun lien avec lindustrie pharmaceutique. Nous navons connaissance daucun conflit dintrts. La prsente recommandation a t labore sous la coordination du groupe directeur recommandations de Domus Medica vzw (Prof. Dr. Paul Van Royen, Dr. An De Sutter, Dr. Jan Michels, Dr. Samuel Coenen, Dr. Lieve Peremans, Dr. Hilde Philips, Dr. Frans Govaerts, Dr. Nathalie van de Vyver et Cil Leytens) et avec le soutien de la Communaut Flamande.

13. Historique 53