Sunteți pe pagina 1din 109

CAPITOLUL 8

PNEUMOLOGIE
EXPLORAREA FUNCIONAL PULMONAR LA COPIL*
n ultimii 10-15 ani, fiziopatologia respiratorie a copilului a nceput s constituie o preocupare constant a diferitelor grupuri de cercettori, investigaia funcional pulmonar intrnd de puin vreme i nu n totalitate, n gndirea clinic i practic curent a pediatrului. Au fost fcute progrese considerabile n studierea funciei respiratorii a copilului n condiii normale de cretere i dezvoltare general, i deci, i pulmonar, ca i n condiii patologice. Testele funcionale pulmonare constituie astzi o metod de diagnostic indispensabil, fr de care nu se poate vorbi de pneumologia modern i care sunt aplicabile i n alte ramuri ale medicinii pediatrice: cardiologie, chirurgie, medicin sportiv, medicina adolescenei. Avnd la baz experiena ctigat de pneumologi n diagnosticul afeciunilor pulmonare cronice ale adultului, au fost introduse metode de investigaie funcional pulmonar, care pot fi aplicate la copii, precum i noi tehnici de investigaie, care dau posibilitatea detectrii unor alterri minore ale funciei pulmonare, datorate dezordinilor din sistemul respirator, care nu pot fi sesizate numai prin examenul clinic. Explorarea funcional pulmonar permite deci integrarea n clinica pediatric a datelor de fiziologie i fiziopatologie ale respiraiei i dispune de un numr variat de teste, ce pot msura separat diferite mecanisme al respiraiei pulmonare. Aplicarea n practic pediatric a testelor funcionale pulmonare contribuie la elaborarea diagnosticului unor afeciuni al cror criteriu de definire fiziopatologie a impune cunoaterea strii funcionale pulmonare: astmul bronic, bronita obstructiva cronic, pneumopatiile interstiiale difuze. Pentru un diagnostic corect clinico-funcional este * DR. NICOLETA BASC 130 necesar cunoaterea perturbrilor funciei respiratorii, n scopul ntregirii tabloului clinic cu informaii asupra mecanismului fiziopatologie predominant implicat n producerea afeciunilor bronhopulmonare cronice ale copilului. Explorarea funcional pulmonar permite evaluarea gradului de severitate al afeciunii dup criterii obiective, precum i aprecierea tendinelor evolutive ale unor boli pulmonare cronice ale copilului, a prognosticului imediat precum i a impactului acestor afeciuni n patologia pulmonar a adultului tnr. Studiul funciei pulmonare ofer o baz obiectiv pentru elaborarea unei scheme terapeutice adecvate strii clinico funcionale n diferite momente ale afeciunii, dirijarea i adaptarea conduitei terapeutice dup evoluia clinico-funcional, precum i pentru controlul eficacitii tratamentului aplicat. Prin datele obiective furnizate, testele funcionale pulmonare permit monitorizarea tratamentului n special n afeciunile pulmonare cronice cu evoluie nefavorabil (de exemplu n astmul bronic corticodependent). Prin explorarea funciei pulmonare pot fi detectate unele anomalii pulmonare funcionale fr expresie clinic i care sugereaz continuitatea procesului morbid n perioada infraclinic.

Investigaia funcional pulmonar permite aprecierea capacitii de efort, precum i aprecierea oportunitii actului chirurgical, prin evaluarea riscului operator n chirurgia pulmonar i general. Testele funcionale pulmonare sunt incluse n studii epidemiologice efectuate pentru aprecierea frecvenei i gradului de severitate ale unor afeciuni bronhopulmonare cronice ale copilului, precum i pentru identificarea factorilor de risc ale acestor afeciuni. Studiul sistematic al funciei pulmonare permite alctuirea de tablouri funcionale particulare, specifice diferitelor afeciuni bronhopulmonare cronice i elaborarea de programe de explorare funcional pulmonar, adecvate scopului propus de practician (elaborarea diagnosticului, aprecierea evoluiei bolii) i stadiul afeciunii. Pneumologie I 131
Pentru a putea fi utilizate n diagnosticul clinic, testele funcionale trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: 1. Testul trebuie s fie standardizat, att ca tehnic, ct i ca valori de referin. In ceea ce privete tehnica de explorare funcional la copil exist importante dificulti legate de vrsta mic a copilului, n special la nou-nscut, sugar i copilul precolar. Lipsa de cooperare, precum i dimensiunea, talia mic a subiecilor face necesar miniaturizarea i ajustarea special a aparatelor de lucru i a metodelor tehnice i impune limitarea investigaiilor la aceste vrste, ca i o oarecare rezerv n interpretarea rezultatelor. La copiii mai mari de 5-6 ani cooperarea devine satisfctoare, astfel nct se poate aplica de la aceast vrst, cu rare excepii, aceeai baterie de teste funcionale ca i la adult, cu aceleai mijloace tehnice; 2. Testul trebuie s fie reproductibil - n aceleai condiii de msurare, rezultatele s fie asemntoare; 3. Testul trebuie s fie specific unui anumit tip de tulburare, deci procentul rezultatelor fals pozitive s fie ct mai mic; 4. Testul trebuie s fie sensibil, deci procentul rezultatelor pozitive din totalul celor care prezint anomalia funcional relevat s fie ct mai mare. Potrivit mecanismelor pe care le analizeaz, testele funcionale pulmonare se mpart n teste ale ventilaiei i teste ale transportului gazos la nivelul plmnului.

Explorarea ventilaiei pulmonare


Este o metod de investigaie care aduce informaii privind mrimea plmnilor, dinamica ventilaiei, micarea pompei pulmonare. Aceste informaii se obin prin: - msurarea volumelor pulmonare statice; - evaluarea proprietilor mecanice ale plmnului; - determinarea debitelor ventilatorii maxime. Msurarea volumelor pulmonare statice. Volumele pulmonare reprezint cantitatea de aer care se gsete n plmni la diverse poziii ale aparatului toraco-pulmonar. Msurarea volumelor pulmonare constituie astzi teste de rutin n toate laboratoarele de explorare funcional pulmonar. Dei necesit o bun cooperare din partea subiectului, ele pot fi aplicate cu uurin la copilul mai mare de 5-6 ani. Prin metoda spirografic se msoar: (fig. 8.1) - capacitatea vital (CV) - volumul de aer care se elimin din plmni ntr-o expiraie maxim care urmeaz unei inspiraii maxime. - CV nsumeaz. - volumul curent (VC) - volumul de aer care ptrunde n plmni cu fiecare inspiraie sau care este eliminat n expiraie; - volumul inspirator de rezerv (VIR) - volumul de aer care ptrunde n plmni n cursul unei inspiraii maxime, pornit de la nivelul poziiei de repaus respirator;

- volumul expirator de rezerv (VER) - volumul maxim de aer care poate fi expirat, pornind de la nivelul expirator de repaus. Msurarea capacitii reziduale funcionale (CRF) se face prin: - metoda respiraiei unice a unui gaz inert: heliu (He); - metoda diluiei heliului n circuit nchis; - metoda respiraiei unice n O2100%; - metoda splrii azotului din amestecul gazos din plmni; - metoda pletismografic care evalueaz cu cea mai mare precizie mrimea CRF, care, prin aceast metod, reprezint volumul de aer existent n torace, indiferent dac se afl sau nu n comunicare cu arborele bronic, incluznd i spaiile alveolare excluse de la ventilaie prin

132 l Esenialul n PEDIATRIE


obstrucia total a bronhiolelor, precum i teritoriile hipoventilate. n plus, este o metod rapid, care nu cere un efort ventilator sau o cooperare deosebit din partea copilului. CRF reprezint volumul de aer care se gsete n plmni la sfritul expiraiei normale de repaus. CRF nsumeaz VER i VR (volum rezidual) care e definit ca volumul de aer coninut n plmni la sfritul unei expiraii maxime, atunci cnd plmnul se gsete n poziia expiratorie maxim. VR se calculeaz scznd VER din CRF. Capacitatea pulmonar total (CPT) se calculeaz din suma CV + VR i reprezint volumul de aer care se gsete n plmn la sfritul unei respiraii maxime. Determinarea proprietilor mecanice ale plmnului se face n clinic prin: - aprecierea reculului elastic pulmonar - msurarea rezistenei la flux Proprietile elastice ale plmnului reprezint rezultatul interaciunii unor sisteme cu caliti diferite (reeaua elastic, reeaua de colagen i surfactantul alveolar), sisteme care sufer modificri cantitative i calitative datorit unor agresiuni asupra plmnului cu consecina alterrii arhitectonicii, a dispoziiei spaiale, a conexiunilor i deci cu repercursiuni asupra distensibilitii pulmonare. Studiul proprietilor elastice ale plmnului analizeaz variaia presiunii transpulmonare i a volumului pulmonar n condiii statice. Curba volum-presiune static (V: Pst) (fig. 8-2) se obine nscriind n coordonate rectangulare (inscriptor x-y) presiunea transpulmonar i volumul pulmonar n condiii de respiraie foarte lent (flux mai mic de 0,21 s1) n timpul unei respiraii maxime de la nivelul CRF* la CPT, urmat de o expiraie complet. Presiunea transpulmonar se msoar ca diferena dintre presiunea alveolar i presiunea pleural, prin metoda sondei esofagiene i volum pulmonar. Se msoar prin metoda spirografic sau pneumotaho-grafic. La aceast curb se msoar:

- compliana pulmonar static (Cstat)-raportul dintre variaia volumului pulmonar i variaia 1 presiunii transpulmonare, se exprim n 1 cm HA ; - presiunile transpulmonare statice (PLtSt) presiunile de recul elastic pulmonar msurate la diferite volume pulmonare exprimate n procente din CV sau CPT actuale sau prezise; se exprim n cmH2O; - coeficientul de retracie elastic - PL el 100% CPT/CPT - raportul dintre presiunea elastic pulmonar la CPT i volumul pulmonar la care a fost msurat. Compliana dinamic (CL, din) este raportul dintre variaia de volum i variaia de presiune transpulmonar n cursul unui ciclu ventilator; se msoar pe curba volum-presiune dinamic (nregistrat n cursul ciclului ventilator) ntre dou momente n care fluxul de aer este 0; sfritul expiraiei i sfritul inspiraiei, se exprim n 1 cm H2O"1. La copii, msurarea indicilor de elasticitate pulmonar nu constituie o metod de explorare funcional pulmonar de rutin (ca de altfel i la adult). Deoarece proba este laborioas din punct de vedere tehnic i mai puin agreat de copil din cauza sondei esofagiene introdus n 1/3 superioar a esofagului, acest test constituie un test de excepie, rezervat numai pentru aportul consistent n diagnosticul afeciunilor interstiiale pulmonare, de altfel mai rar ntlnite la copil. Determinarea rezistenei la flux n cile aeriene (Raw). Raw este definit ca rezisten opus pe cile aeriene la trecerea curentului de aer i reprezint presiunea necesar pentru a genera un flux de aer (V)

Pneumologie I 133
= 1 unitate; se determin prin metoda pletismografic, care msoar simultan presiunea alveolar (P alv) i debitul de aer (V); se exprim n cm H2O l~l-$'1. Conductana specific (SGaw) semnaleaz mai corect dect Raw modificrile de la nivelul cilor aeriene i reprezint raportarea conductanei (reciproca Raw) la volumul pulmonar la care s-a msurat Raw (CRF); se exprim n L s"1 cm H2O * 1 CRF "*. Msurarea pletismografic a Raw face parte dintre probele funcionale pulmonare deosebit de utile pentru stabilirea existenei sindromului obstructiv n patologia bronhopulmonar cronic a copilului ct i pentru aprecierea eficacitii tratamentului administrat i a evalurii n timp a situaiei funcionale pulmonare n aceste cazuri. Ea este bine acceptat de copii i nu necesit o cooperare deosebit. Determinarea debitelor ventilatorii forate Debitele ventilatorii sunt mrimi care evalueaz performana pompei de aer i depind de proprietile mecanice ale aparatului toraco-pulmonar, de fora de contracie a musculaturii ventilatorii i reflexelele pulmonare. Ele sunt determinate n cursul inspiraiei sau expiraiei forate ori ale unei ventilaii forate. Rezultatul este o mrime exprimat n debite medii, adic volume raportate la timp, msurate pe curba volum-timp a spirogramei sau n debite instantanee maxime raportate la volumul pulmonar, msurate pe curba flux-volum. Pe expirograma maxim i forat se msoar (fig. 8-4.): - volumul expirator maxim pe secund (VEMS)-volumul de gaz maxim expulzat din plmni n prima secund a expiraiei forate i se exprim nls1; - raportul VEMS x 100/CV - indice de prim importan pentru evidenierea tulburrilor obstructive ale ventilaiei;

- debitul mediu expirator maxim 25-75% din capacitatea vital (MMEF) - debitul mediu n jumtatea mijlocie a CV forate; se exprim n 1-s1; - debitul expirator mediu ntre 50-75% din CV; - timpul expirator mediu (MET) - timpul n care este expirat jumtatea mijlocie a capacitii vitale forate; se exprim n secunde. Curba flux-volum expiratorie (F/V) (fig. 8-5), msoar debitele instantanee maxime versus volum din cursul unei expiraii maxime i forate prin metoda pneumotahografic. Pe aceast curb se pot msura: - debitul expirator maxim instantaneu de vrf (PEF), adic valoarea maxim a fluxului atins n cursul expiraiei forate i maxime foarte curnd dup nceputul ei, deci n zona dependent de

efort; se exprim n l-sl. PEF poate fi msurat i cu ajutorul unui aparat de construcie simpl-mini WRIGHT peak flow meter care poate fi utilizat n cabinetele de consultaii de pneumo-logie pediatric pentru o prim informaie simpl asupra existenei i aprecierii gravitii sindromului obstructiv n astmul bronic al copilului, n special la domiciliu. - debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF50) reprezint debitul maxim din momentul cnd s-a eliminat 50% din CVF; se exprim n l-134 Esenialul n PEDIA TRIE

- debitul expirator maxim instantaneu la 25% CV (MEF25)-debitul maxim din momentul cnd s-a eliminat 75% din CVF; se exprim n 1s-1 Debitele expiratorii medii i instantanee maxime msurate pe expirograma maxim i forat i respectiv pe curba flux-volum apar aadar ca teste de rutin cu sensibilitate mare, relevnd sindromul obstructiv distal nainte ca ali parametri (VEMS, Raw) s fie modificai. Aceste teste care sunt incluse n toate bateriile de teste din programul de explorare funcional la copilul cu afeciuni bronhopulmonare obstructive cronice, pot fi aplicate cu succes la copiii mai mari de 5-6 ani, deoarece necesit o bun cooperare: Exist totui o oarecare rezerv n interpretarea rezultatelor, n special la copilul de 5-8 ani i mai ales atunci cnd nu sunt ntrunite toate criteriile de validitate ale curbelor, pentru ca nregistrarea s poat fi considerat corect din punct de vedere tehnic. Reproductibilitatea debitelor expiratorii maxime instantanee la acelai subiect n aceleai condiii este foarte bun n special pentru debitele la volume pulmonare mici (MEF50, MEF25). n schimb variaia interindividual este att de mare, nct interpretarea rezultatelor este dificil dac valoarea msurat prezint o abatere prea mare fa de valoarea prezis. Msurarea transferului gazos prin membrana alveolocapilar este una din metodele n care se aprecieaz transportul gazos la nivelul plmnului. Schimbul gazos alveolocapilar este un proces de difuziune determinat de diferena dintre presiunile exercitate de gaz de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare i este dependent de factori de membran (cantitativi: volumul pulmonar, suprafaa de schimb gazos raportat la volum i calitativi: structura membranei) i de factori circulatori (volumul de snge din capilarele pulmonare, cantitatea de hemoglobina distribuia ventilaiei, a perfuziei n raport cu suprafaa de difuziune i distribuia raportului ventilaie/perfuzie (V/Q). Determinarea TLCo se face prin tehnica respiraiei unice (single breathing), fie prin tehnica ventilaiei n regim stabil (steady state). Ambele tehnici pot fi aplicate la copiii mai mari de 8-10 ani cooperani, dar este de preferat tehnica n regim stabil la subiecii care prezint reduceri mari de capacitate vital sau care nu pot menine apneea timp de 10 secunde; datorit duratei mai mari a acestei tehnici, intervine posibilitatea ca micul pacient s hiperventileze, ceea ce modific rezultatele probei, care i aa este mult influenat de neuniformitatea de distribuie a raportului ventilaie-perfuzie, comparativ cu tehnica respiraiei unice. Determinarea factorului de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar rmne o metod destinat n special pneumopatiilor interstiiale difuze, n care sunt incluse sarcoidoza i alte forme de granuloma-toz. n astfel de afeciuni prin scderea suprafeei eficiente de schimb gazos i tulburarea de distribuie a raporturilor ventilaie perfuzie, se produce scderea TLCOAnaliza gazelor respiratorii n sngele arterial.

Evaluarea global a schimburilor gazose presupune msurarea cantitii de O2 prelevate de sngele care perfuzeaz capilarele pulmonare din aerul respirat i a cantitii de CO2 extrase din snge i eliminate prin ventilaia alveolelor n mediul ambiant, ambele n unitatea de timp, precum i determinarea presiunilor pariale a O2 i CO2 n sngele arterial; aceste valori constituie indicatori de prim importan a modului n care se ndeplinete funcia respiratorie a plmnului. Recoltarea sngelui capilar arterializat (prin hiperemia lobului mediu) este bine suportat la copil; n eantionul de snge recoltat n tuburi capilare heparinizate se msoar; - presiunea parial a O2 (PaO2I) - cu ajutorul unui electrod cu anod de argint i catod de fir de platin introduse ntr-o soluie de substane reductoare sau oxidante. Vrful electrodului este mbrcat ntr-o membran de polietilen permeabil la gaze. Prin introducerea electrodului ntr-o soluie care conine O2 i aplicnd tensiunea convenabil, O2 este redus i ia natere un flux de electroni de la catod spre anod care este msurat cu un galvanometru. Mrimea curentului electric este direct proporional cu numrul moleculelor de O2 aflate n soluie, iar galvanometrul este etalonat astfel nct pe scala lui se citete direct PaO2 n mm Hg. - presiunea parial a CO2 (PaCO2) cu un electrod dintr-o sticl special permeabil pentru ionii de hidrogen; - saturaia cu O2 a sngelui arterial sistemic (SaO2) prin metoda spectrofotometric; - pH-ul sanguin cu ajutorul unui electrod compus dintr-o membran subire de sticl i un electrod de referin, aflate ntr-o soluie de KC1 de referin. Testarea bronhomotricitii Deoarece cea mai frecvent cauz de perturbare a funciei respiratorii a plmnilor este ngustarea cilor aeriene, n special prin contracia spastic a muchiului neted bronic, evidenierea spasmului bronic aduce argumente certe n special n favoarea diagnosticului de astm bronic.
Pneumologie I 135 Bronhomotricitateaeste testat n dou situaii: - cnd unui subiect normal sau cu semne discrete de obstrucie bronic i se suspecteaz astmul bronic pe date anamnestice. Se recurge la teste de bronhoconstricie sau de provocare a obstruciei; demonstrarea unui rspuns bronhomotor exagerat este un argument pentru diagnosticul de astm bronic; - cnd unui subiect cu sindrom obstructiv patent i se evalueaz componenta reversibil a obstruciei, se practic testele de bronhodilataie; acestea pot releva o reducere considerabil a obstruciei sau chiar revenirea la normal, ceea ce poate constitui un indiciu pentru diagnosticul de astm dar i o informaie terapeutic. Testele de provocare nespecific aplicate n clinic sunt teste farmacodinamice, care utilizeaz ca agent bronhoconstrictor histamina administrat pe cale inhalatorie sub form de aerosoli n doz de aproximativ 10 micrograme (doza de substan activ efectiv reinut n caile aeriene rmne imprecis; ea este evaluat din volumul inhalat i concentraia soluiei analizate precum i intervalul de timp n care se aplic testul: 2-3 minute; doza depinde de asemenea de valoarea iniial a VEMS, de starea clinic i de tratamentul subiectului). Efectul aerosolilor asupra muchiului neted bronic se urmrete prin observaii asupra variaiei calibrului bronic, apreciate prin msurarea variaiei rezistenei la flux a cilor respiratorii (Raw) i a volumului gazos intratoracic (VGT) determinate pletismografic, prin variaia valorii VEMS i a debitelor expiratorii maxime instantanee (MEF50). Se consider c substana inhalat a determinat un rspuns bronhoconstrictor semnificativ, dac variaia parametrului msurat este de 2 ori mai mare dect coeficientul de variaie

intraindividual. Variaiile minime exprimate n procente din valorile iniiale (de baz), de la care se consider c testul semnaleaz hiperreactivitatea bronic sunt: pentru VEMS-15%, pentru MEF50-25%, pentru Raw+40%. Deoarece Raw este un test mai sensibil dect VEMS (care necesit efectuarea unei inspiraii maxime ce ar putea induce efectul bronhoconstrictor) dar, pe de alt parte, Raw msoar predominant modificrile calibrului cilor aeriene mari, este mai corect i mai util determinarea simultan n special a celor 2 parametrii (VEMS i Raw) care permite s se deceleze sensibilitatea diferit a celor dou segmente ale cilor aeriene (central i distal). Testul bronhoconstrictor poate fi aplicat prin dou metode, dar ntotdeauna dup determinarea prealabil a valorii de baz (iniial a parametrului utilizat pentru msurarea variaiilor calibrului bronic (VEMS, MEF50,Raw,VGT). Cele dou metode sunt: - metoda respiraiei continue; subiectul inhaleaz substana bronhoconstrictoare din sistemul de aerosolizare timp de 2 minute; - metoda dozimetric; 5 respiraii submaximale pe doz, repetate la intervale de 3 minute (interval n care efectul dozei precedente se menine) dublnd concentraia. Efectul bronhomotor se evalueaz la 1-3 minute dup inhalarea fiecrei doze; testul se oprete dac Raw a crescut cu peste 40% sau VEMS a diminuat cu mai mult de 15%. Aceast din urm metod are avantajul c semnaleaz imediat instalarea obstruciei, deoarece efectul bronhoconstrictor este controlat la intervale scurte i nu expune copilul eventual astmatic la obstrucii severe. Pentru interpretarea corect a rezultatelor testului de provocare trebuie s se in seama de o serie de factori ce pot influena viabilitatea testului: - condiia fiziologic a copilului n momentul testrii, tiut fiind c rspunsul bronic la agenii farmacodinamici prezint variaii circadiene legate de modificrile diametrului bronic n 24 ore; - situaia fiziopatologic: dac testul este efectuat curnd dup o criz de astm, rspunsul bronic va fi mai puternic; de asemenea daca copilul a prezentat infecii sau viroze respiratorii n ultimele aproximativ 6 sptmni sau a fost expus unor ageni iritani pentru epiteliul bronic sau la poluarea atmosferic ridicat, testul bronhoconstrictor va fi fals pozitiv, rspunsul prin spasm bronic relevat de modificarea semnificativ a parametrilor funcionali pulmonari testai, neputndu-se constitui ca un argument valabil pentru diagnosticul de astm bronic; - administrarea de substane bronhodilatatoare cu 12-48 ore naintea efecturii testului farmacodinamic, sau de antihistaminice, ca i a cromoglicatului disodic; toate aceste droguri modific rspunsul bronic; determin incertitudini n interpretarea corect a rezultatului testului; - prezena obstruciei bronice iniiale provocat de spasmul muchiului bronic determin creterea Raw i scderea VEMS dup inhalarea aerosolilor cu histamina care datorit acestei obstrucii este reinut mai mult timp n arborele bronic deci efectul ei este mai ridicat.

136 Esenialul n PEDIATRIE n cazul n care obstrucia bronic iniial este important se folosesc testele bronhodilatatoare, att n scop diagnostic pentru a evidenia originea spastic a obstruciei, ct i terapeutic, pentru a evalua eficacitatea preparatelor bronhoconstrictoare administrate. Preparatele mai des folosite sunt medicamentele -adrenergice i cele din grupul metilxantinelor. De obicei, pentru testarea de rutin se utilizeaz preparatele adrenergice administrate pe cale inhaktiorie iar msurarea efectului bronho-dilatator se I ace cu ajutorul acelorai teste funcionale pulmonare folosite la testarea bronhomotricitaii, dup 15 minute de la administrarea preparatului. Lipsa total sau parial de rspuns dup administrarea drogului bronhodilattor nu infirm, n unele cazuri, diagnosticul de astm bronic; ea se poate datora predominenei componentei inflamatorii edematoase sau hipersecretorii (i mai puin celei spastice) n mecanismul de producere a obstruciei bronice.

De aceea este de preferat, pentru corectitudinea interpretrii testului farmacodinamic, repetarea n timp a acestuia, cu scopul de a surprinde pacientul n diferite condiii clinice; rezultatele obinute clarific att diagnosticul afeciunii, ct i mecanismul predominant, dar aduc i informaii utile pentru conduita terapeutic n momentul clinic respectiv.

Testul la efort
Este utilizat pentru evidenierea hiperreactivitii bronice la copilul astmatic. Astmul indus de efort este definit de apariia unei crize de dispnee de intensitate variabil, imediat sau la cteva minute dup efort muscular, criz care cedeaz dup aproximativ 30 minute. Testarea hiperreactivitii bronice la efortul muscular are nu numai valoare diagnostic, dar este util i pentru evaluarea eficacitii unor medicamente bronhodilatatoare, a cromoglicatului disodic. Tipul de efort practicat poate fi: alergare, mers pe biciclet, pe covor rulant, not. Se pare c intensitatea obstruciei bronice nu depinde de tipul efortului, dei unele studii au artat c la copil, alergarea reprezint cel mai sensibil test de efort pentru evidenierea hiperreactivitii bronice (S. Anderson 1971). Mecanismul prin care efortul muscular induce bronhoconstricia la astmatici nu este nc bine elucidat; se pare c astmul de efort se datorete pierderii de cldur prin cile aeriene pentru a nclzi aerul inspirat, pierdere care crete n hiperventilaie. Deci stimulul principal al bronhoconstriciei la efort l constituie pierderea de cldur, prin mucoasa bronic, generat de hiperventilaie i nu efortul nsui; sunt eliberai mediatori din mastocitele de la suprafaa epiteliului bronic sau din submucoas care determin apariia bronhospasmului. Obstrucia cailor aeriene este obiectivat prin msurarea VGT, Raw, VEMS, PEF, MEF50 care vor prezenta anomalii proporionale cu intensitatea efortului, pn la un prag maxim al efortului de aproximativ 60% din puterea maxim suportat teoretic. Pentru copil intensitatea efortului este stabilit n funcie de vrsta copilului, starea funcional pulmonar din momentul examinrii i valoarea aiurii ventriculare, care trebuie s ating n timpul probei, cel puin 170-180 bti/minut, ceea ce reprezint 6585% din capacitatea de efort maxim. Durata efortului este variabil ntre 3-6 minute. Deoarece obstrucia bronic atinge nivelul maxim la 3-5 minute dup ncetarea efortului i rmne la acest nivel 15 minute, se fac msurri ale parametrilor funcionali repetate n acest interval de timp, adic imediat dup efectuarea probei de efort, la 5-10-15-30 minute de la ncetarea efortului. O cretere semnificativ a VGT, Raw i/sau o diminuare important a VEMS fa de valorile iniiale constituie un argument n favoarea existenei hiperreactivitii mucoasei bronice la efort. Astmul indus de efort poate fi prevenit prin administrare de aerosoli p-adrenergici sau a cromoglicatului disodic nainte cu 5 minute de efort.

MECANISMELE DE APRARE ANTIINFECIOAS ALE APARATULUI RESPIRATOR


Apariia infeciilor pulmonare este condiionat de interaciunea ntre virulena agenilor patogeni i vigoarea mecanismelor de aprare antiinfecioas de la nivelul pulmonilor. Aprarea bronhopulmonar mpotriva infeciei este asigurat de diferite mecanisme specifice i nespecifice, care acioneaz la diferite niveluri. Prima linie de aprare poate fi considerat nsi structura anatomic a cilor aeriene superioare, care prin aspectul lor contorsionat, subordonat acestui scop, prin curburi,

strmtorri succesive i schimbri de direcie ale aerului inhalat reuete s mpiedice ptrunderea facil a particulelor mari n cile aeriene inferioare. A doua linie de aprare poate fi considerat mecanismul mucociliar cu proprieti de clearence. Celulele ciliate care tapeteaz mucoasa respiratorie au un rol esenial deoarece prin micarea extrem de coordonat a cililor direcioneaz spre faringe Pneumologie 137
micarea mucusului respirator, acesta asumndu-i Ia rndul lui multiple sarcini de protecie, cum ar fi cel de barier mecanic cu rol de protecie mpotriva atarii germenilor de mucoasa respiratorie. Interaciunea eficient ntre ptura de mucus i buna funcionare a organului ciliar este esenial pentru funcionarea optim a sistemului de transport mucociliar i deci de aprare eficient a mucoasei respiratorii. A treia linie de aprare este constituit dintr-o linie celular, cu trei tipuri de celule, dintre care macrofagele alveolare i polimorfonucleare neutrofile intervin n aprarea nespecific, iar limfocitele din submucoasa bronic, prin secreia de anticorpi, constituie reprezentani ai aprrii humorale specifice. Macrofagee alveolare sunt celule "fixe" cu rol secretor, cu importante valene n aprarea nespecific celular a aparatului respirator. Sub aciunea stimulului reprezentat de germeni patogeni se elibereaz interferon i reactani de faz acut (fibrinogen, ceruloplasmina, fibronectina, proteina C reactiv). Complementul se afl n mod normal n concentraie slab dar concentraia lui local crete n infecii. Principala aciune este cea de opsonizare a germenilor invadatori. Se ataeaz de suprafaa acestora i constituie un adevrat liant ntre germeni i celulele fagocitare. Complementul favorizeaz de asemenea aciunea bactericid legnd anticorpi specifici de celula bacterian. Macrofagele alveolare acioneaz n reglarea imunitii pulmonare prin "prezentarea" antigenului microbian n vederea inducerii unui rspuns celular imun humoral sau celular. Macrofagele alveolare elibereaz un factor chemotactic limfocitar care stimuleaz limfocitele B n producerea anticorpilor specifici. Al doilea tip de celule cu rol nespecific de aprare sunt polimorfonuclearele neutrofile, care spre deosebire de precedentele sunt mobile, se deplaseaz cu uurin spre zonele de inflamaie atrase de factorii chemotactici. Al treilea tip de celule implicate n aprarea imun pulmonar sunt limfocitele aflate n submucoasa bronic. Acestea genereaz un rspuns imun celular prin limfocitele T i un rspuns umoral prin secreia de anticorpi specifici, acetia asigurnd protecia mpotriva reinfeciei. Anticorpii produi de limfocitele B fac parte din cele trei clase principale de imunoglobuline i sunt IgA, IgG i IgM. IgA de la nivelul mucoasei respiratorii sunt IgA secretorii i constituie principala clas de anticorpi din secreia bronic. Anticorpii din clasa IgA sunt extrem de eficieni n mpiedicarea bacteriilor de a se fixa pe suprafaa mucoasei respiratorii. Ei nu au rol de opsonine, ci sunt doar "anticorpi preventivi". Anticorpii din clasa IgG i IgM au rol n opsonizarea germenilor i neutralizarea toxinelor. Dup opsonizare germenii sunt eficient distrui de sistemul celulelor fagocitare. Exist o mare varietate genetic privind controlul i cinetica produciei de anticorpi care regleaz susceptibilitatea individului la infecii respiratorii. Copiii care sufer de deficiene n rspunsul cu anticorpi la antigenele microbiene sunt foarte susceptibili la infecii pulmonare recurente sau grave. Severitatea unei infecii pulmonare se datoreaz att virulenei deosebite a germenilor ct mai ales unei aprri imune ineficiente, att la nivel local, ct i general (Tabel 8-1).

In continuare vor fi prezentate cteva date foarte recente (1993) n legtur cu funciile macrofagului alveolar.

Funciile macrofagului alveolar


Macrofagele alveolare sunt derivate din monocitele sngelui, care la rndul lor provin din celula medular su. Datorit proprietilor sale de fagocitoz reprezint un element important pentru meninerea sterilitii cilor inferioare subglotice. I s-a demonstrat, de asemenea, o activitate secretorie variat i un rol cheie n reglarea proceselor inflamatorii i imunologice ale plmnului profund. Se vor enumera n continuare cteva dintre citofunciile acestui important membru al sistemului de aprare local pulmonar. Epurarea agenilor endogeni: macrofagele alveolare fagociteaz i elimin celule epiteliale care se descuameaz din peretele alveolar, fagociteaz hematiile intraalveolare, particip la turnoveru\ surfactantului. I se atribuie de asemenea un rol n imunosupravegherea celulelor maligne, deoarece dispune de caliti tumoricide. Aprarea mpotriva agresorilor inhalai. Cu toat eficacitatea mijloacelor de aprare mecanic ale cilor aeriene superioare, unele substane inhalate ajung pn la nivel alveolar. Aa sunt substanele chimice care rezult din fumat. Macrofagele alveolare sunt capabile s degradeze hidrocarburile din fumul de igar graie unei hidroxilaze specifice. El fagociteaz, dar nu totdeauna poate s elimine particulele de talc, crbune. Particip de asemenea la clearence-u\ unor germeni gram pozitivi (Siaphylococcus aureus, Streptococcus haemolitius) sau Aspergillus.

138

Esenialul n PEDIA TRIE

Puterea bactericid a macrofagelor alveolare este dependent de diferite mecanisme, dintre care radicalii liberi oxigenai joac un rol foarte important. Pentru ali germeni cum ar fi Pseudomonas i Klebsiella, macrofagul este depit, i intervin polimorfonucle-arele. Germeni de tipul Sreptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, sunt prevzui cu capsul, ceea ce le mpiedic opsonizarea. Ali germeni cum sunt Mycobacterium tuberculosae i Toxoplasma gondii, dei fagocitai intracelular, se opun distinciei intramacrofagice inhibnd activitatea enzimelor lisosomale i astfel macrofagul nu mai este un aprtor, ci se transform ntr-un rezervor de germeni. In cadrul infeciei HIV macrofagul alveolar este implicat n perenizarea infeciei. Funcia de cooperare celular. Macrofagul alveolar dispune la suprafa de o serie de receptori, dintre care receptorii pentru fraciunea C3 a complementului i fragmentul Fc al IgG i este astfel capabil s capteze antigenele opsonizate i s intervin n fagocitoza. Exist de asemenea receptori pentru lecitin, monoz (care intervine n ingestia protozoarului Pneumocystis carinii), histamina (receptori de adeziune). Macrofagul alveolar a fost identificat recent ntre celulele care prezint antigenul (APCs). Pentru ca s "activeze" limfocitele T prin proliferare ca rspuns la prezena unui antigen, este necesar a asociere fizic ntre acest limfocit i celula APCs. Deoarece 75% dintre macrofagele alveolare au i receptori pentru antigene de histocompatibilitate, conform teoriei "dublei recunoateri", acestea sunt argumente suplimentare pentru includerea macrofagului alveolar n grupul APCs. Citokinele sunt reprezentate de un grup de polipeptide de origine celular implicat n comunicarea intercelular. O scurt i incomplet enumerare ar fi urmtoarea: interieukine, interferon, factori de cretere, monokine, limfokine. Macrofagele alveolare secret un numr important de citokine dup cum urmeaz: - factorul de necroz tumorala -TNF - interieukine I (IL1), IL-6, IL8 i IL10 - interferon , (IFN / ) - factor de ctetere-transforming growthfactors, fibronectine - factori stimulani pentru producerea liniilor granulocitare la nivelul plmnului.

Tabel 8-1. Sistem de scor care impune investigaia imunologica. (dup Hosking 1977)

GRUPA A Boli grave, amenintoare de via care au necesitat spitalizare i intervenie terpaeutic energic: - meningite, septicemii, osteomielita, pneumonii grave, artrite septice GRUPA B Infecii n ultimele 12 luni: - infecii ale cilor aeriene superioare (rinite, faringite), tonsilite, laringita nsoite de febr i absenteism colar). - otita medie supurat recidivat - infecii ale cilor aeriene inferioare care nu au necesitat spitalizare - infecii cutanate cu germeni piogeni - abcese stafilococice - diaree apoas recidivant (primul an de vrst) - febr de etiologie neprecizat GRUPA C - anamnez familial pozitiv pentru imunodeficien primitiv - absena infeciei dar diagnosticul unor boli n care deficitul imun primitiv este cunoscut (sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Di George, ataxie-teleangiectazie, sindromul Louis-Barr). - infecie cu Pneumocystis carinii (nu la bolnavi cu neoplazie tratai cu citostatice) - limfocitopenie absolut (1500/mmc) n afara aciunii unor medicamente.

SCOR 10 SCOR 2 3 3 4 6 6 4 SCOR 20 20 20 20

Pneumologie I 139
Citokinele macrofagelor intervin n homeostazie i joaca un rol capital n fenomenele de reparaie tisular. Interferonul de origine limfocitar stimuleaz puternic funcia bactericid i tumoricid a macrofagului. Dac aceste citokine sunt produse n cantitate excesiv, macrofagul alveolar se transform dintr-un aprtor ntr-un agresor al pulmonului. Originea emfizemului la fumtori pare s aib aceast implicaie. Date recente atrag atenia despre rolul ambiguu pe care-1 poate juca macrofagul alveolar, care este capabil s produc n aceeai situaie substane agresive i antidoturile lor. Astfel c rolul macrofagului n patologia pulmonar este extrem de complex i controversat. Macrofagul alveolar este o celul pluripotent cu importante funcii de epurare, ntreinere, care secret i foarte multe citokine. Acestea intr n joc atunci cnd vorbim de funcia de cooperare a macrofagului cu celelalte celule implicate n fenomenele imune pulmonare. Este evident rolul lui n geneza unor boli pulmonare cum sunt emfizemul, fibroza, astmul.

INFECII ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE Rinofaringita acut


Este un proces inflamator infecios de etiologie viral localizat primitiv la mucoasa nasofaringian. Procesul inflamator este mult mai extensiv la copil dect la adult, interesnd frecvent sinusurile paranazale i urechea medie. Rinofaringita acut este cea mai obinuit infecie a copilului. Etiologia bolii este viral, principalul agent fiind rhinovirusul. mbolnvirea apare mai frecvent n timpul sezoanelor reci (incidena sezonier). Copiii fac ntre 3-6 rinofaringite acute pe an; frecvena variaz direct proporional cu numrul expunerilor. In cursul evoluiei bolii poate surveni suprainfecia bacterian; bacteriile cele mai frecvent ntlnite sunt streptococul grup A, pneumococul, Haemophilus influenzae i stafilococul. Acetia sunt responsabili de complicaiile

bolii. Susceptibilitatea la boal, ca i incidena complicaiilor bacteriene, sunt crescute la copiii cu stare de nutriie deficitar. Patologie. Infecia viral determin edem i vasodilataie n submucoas, urmat de infiltrat cu celule mononucleare, apoi polimorfonucleare (dup 1-2 zile). Celulele epiteliale superficiale se descuameaz i se elimin concomitent cu o producie crescut, profuz de mucus. Manifestri clinice. Perioada de laten este de la cteva ore pn la 1-2 zile. La sugar debutul bolii este brusc, cu febr ridicat (39-40C) care poate precede cu cteva ore apariia semnelor de localizare, irita-bilitate, agitaie, strnut, rinoree. Secreia nazal determin obstrucie nazal care interfereaz suptul (alimentare dificil). Sugarii mici pot prezenta semne de insuficien respiratorie moderat. Unii sugari pot avea vrsturi sau/i scaune diareice. La copiii mai mari simptomul caracteristic iniial este uscciunea i iritarea mucoasei nasofaringiene, urmat de strnut, rinoree apoas, uneori tuse, cefalee, mialgii, anorexie, stare de ru, febr moderat. Secreiile nazale devin consistente, purulente, de obicei dup o zi. Boala dureaz ntre 3-4 zile. Diagnosticul diferenial se face cu: a. Rinofaringita din debutul unor boli infectocontagioase ale copilului: rujeola, varicela, poliomielita, .a.; b. Acutizarea unor afeciuni cronice ale tractului respirator superior: adenoidite, rinite alergice, .a.; c. Rinoree persistent (n special cea cu secreii sanguinolente) sugereaz corpi strini n fosa nazal (secreie unilateral); d. Rinita alergic difer de rinofaringita infecioas prin absena febrei i rinoreei purulente, este nsoit de prurit nazal i ocular, mucoasa nazal este palid, frotiul nazal conine multe eozinofile, tratamentul antihistaminic produce dispariia simptomelor. Complicaiile se datoresc n principal supra-infeciei bacteriene. Complicaia cea mai frecvent la sugari este otita medie care poate apare precoce sau tardiv n cursul evoluiei i trebuie suspectat dac apare febra. La copilul mare complicaia cea mai frecvent este sinuzita. Adenita supurat ca i complicaiile tractului respirator inferior: laringita, traheobronita sunt mai frecvente la sugari. Tratament. Nu exist tratament specific. Administrarea antibioticelor nu influeneaz evoluia i nu reduce incidena complicaiilor bacteriene. Umidificarea aerului atmosferic din medii ofer de obicei un beneficiu substanial. Este indicat hidratarea copilului prin administrare de lichide pe cale oral la intervale frecvente. Dezobstrucia foselor nazale este un gest util i poate fi fcut prin aspirarea secreiilor (pompa nazal) sau ndeprtarea acestora cu ajutorul tampoanelor de vat umectate cu ser fiziologic. Un drenaj bun poate fi obinut de obicei prin plasarea sugarului n decubit ventral. Se folosesc frecvent i cu bune rezultate instilaii nazale cu

140 Esenialul n PEDIA TRIE efedrina soluie 0,25%-0,5% n ser fiziologic. Picturile n nas trebuie administrate cu 1520 minute nainte de alimentaie i nu trebuie folosite mai mult de 4-5 zile (riscul iritaiei chimice a mucoasei). Pentru combaterea febrei i durerii faringiene se administreaz paracetamol 20 mg/kg sau aspirin 30-50 mg/kg, timp de 1-3 zile (ultima se recomnd mai ales copiilor mai mari de 2-3 ani, existnd suspiciunea c ar fi un factor declanator al sindromului Reye). Faringite acute Termenul include toate infeciile faringelui, inclusiv faringo amigdalite le i amigdalitele acute. Afectarea faringelui este constant n majoritatea infeciilor tractului respirator. In sens strict, faringita acut se refer la acele situaii n care principala localizare a infeciei este faringele. Boala este neobinuit sub vrsta de 1 an. Incidena ei crete atingnd un vrf ntre 4-7 ani i continu apoi n toat perioada de copil mare i adolescent.

Etiologic Faringita acut este determinat n general de virusuri. Singurul agent etiologic bacterian responsabil n mod obinuit de boal, n afara perioadelor epidemice, este streptococul (3 hemolitic grup A (aproximativ 15% din cazuri). Manifestri clinice. Acestea pot fi diferite n funcie de agentul etiologic (faringita acut viral sau streptococic). Exist o mare suprapunere a semnelor i simptomelor, diagnosticul etiologic numai prin metode clinice fiind dificil de apreciat. Faringita viral are n general debut progresiv cu febr precoce, anorexie, dureri faringiene moderate. Dup aproximativ o zi apare congestie faringian, care este maxim n zilele a 2-a i a 3-a. Rinoreea, tuea i rgueala sunt obinuite. Inflamaia faringelui poate fi uoar sau accentuat, cu mici ulceraii superficiale pe palatul moale i peretele posterior al faringelui. Uneori apare exsudat (depozite alb-glbui) pe amigdalele palatine i peretele posterior al faringelui, de nedistins de cel din infecia cu streptococ. Ganglionii cervicali sunt de obicei moderat mrii de volum i de consisten crescut i pot fi dureroi. Poate exista afectare laringian. Numrul de leucocite este foarte variabil, de la 6000 la 30000/mm3. Durata bolii variaz ntre 2-5 zile. Nu exist complicaii importante. Faringita streptococic intr n discuie la copil peste vrsta de 2 ani. Debutul este adesea cu cefalee, dureri abdominale i vrsturi, febra ridicat 39-40C. In cteva ore de la debut faringele devine rou, apare tumefacia amigdalelor i exsudat amigdalian. Limfadenita cervical anterioar apare precoce i este dureroas. Febra dureaz 1-4 zile. Boala dureaz 7-10 zile. Semne negative: conjunctivita, rinoreea, tuea, rgueala (toate prezente n faringita viral); prezena a dou sau mai multe dintre aceste simptome i semne sugereaz etiologia viral a faringitei. Copilul mic face boala mai sever, de obicei cu febr ridicat (39C), care dureaz cteva zile i poate continua cu aspect neregulat timp de 4-8 sptmni! La acetia, complicaiile locale sunt obinuite n cursul evoluiei. Diagnostic diferenial. Culturile faringiene reprezint singura metod de a diferenia faringita viral de cea streptococic. Totui, copilul sntos poate fi purttor faringian de streptococ grup A, de aceea chiar i culturi pozitive nu sunt totdeauna concludente. Cnd exist exsudat membranos pe amigdale i faringe trebuie fcute culturi pentru bacilul difteric. Mononucleoza infecioas, herpangina i febra adenofaringoconjuctival (infecie cu adenovirusuri), trebuie luate n considerare. Complicaii. Complicaia comun a faringitei acute virale (rar) este otita medie supurat (suprainfecie bacterian). Faringita streptococic poate detrmina complicaii locale imediate: limfadenita, abces periamigdalian, sinuzita, otita medie supurat. Complicaiile "la distan" pot fi glomerulo-nefrita i reumatismul articular acut (acestea evolueaz dup un interval "liber", ca boli poststreptococice). Tratament. Faringita acut viral beneficiaz de tratament simptomatic, care include hidratarea bolnavului pe cale oral, combaterea febrei i durerilor faringiene cu paracetamol 20 mg/kg/zi sau aspirin 30-50 mg/kg/zi. Tratamentul faringitei acute streptococice se face cu penicilina G injectabil i.m. n doza de 800.000 UI/ zi sub vrsta de 12 ani i 1.200.000 Ui/zi peste aceast vrst, repartizat n 4 prize/zi, timp de 7 zile, sau penicilina V pe cale oral 200.000-300.000 Ul/dozadministrate de 4 ori/zi cu 20 minute naintea meselor, timp de 10 zile. Bolnavii alergici la penicilin pot fi tratai cu eritromicin 30-40 mg/kg/zi, doz administrat pe cale oral n 4 prize timp de 7 zile.

Faringitele bacteriene (inclusiv cea streptococic) beneficiaz i de tratament cu Ceclor (Cefaclor) suspensie oral n doz de 30-50 mg/kg/zi repartizat n 3 prize timp de 5-7 zile, Amoxicilin (50-100 mg/ kg/zi). Amoxiclav (amoxicilin + ac. clavulanic), cefalosporine orale de generaia I-a. Tratamentul antibiotic urmrete sterilizarea infeciei faringiene bacteriene, dar nu necesit confirmare bacteriologic. Pneumologie 141 Adenoidita acut. Hipertrofia adenoidian (vegetaii adenoide)
Amigdala faringian face parte din cercul de esut limfatic cunoscut sub numele de inelul Waldayer. Hipertrofia esutului adenoidian formeaz mase de dimensiuni variabile, n general peste 2-3 cm diametru, care ocupa cavumul (poriunea superioar boltit a nasofaringelui), interfera trecerea aerului prin fosele nazale i obstrueaz orificiile mediale ale tubei luiEustachio. Manifestri clinice. Respiraia de tip oral i rinita persistent sunt cele mai caracteristice manifestri. Respiraia oral poate fi prezent numai n timpul somnului, n special n decubit dorsal, poziie n care apare i sforitul. Cnd hipertrofia adenoidian este important, copilul are respiraie oral i n cursul zilei, st cu gura deschis, apare uscciunea mucoasei nazale i orale. Vocea este alterat (nazonat, capitonat), respiraia este dificil, de obicei exist tuse nocturn chinuitoare din cauza iritaiei faringelui i laringelui prin aerul inspirat pe cale orala. Bolnavul are rinit recurent sau cronic. Gustul i mirosul sunt afectate. Afectarea auzului este obinuit i const n hipoacuzie. Se asociaz frecvent otita medie recurent sau cronic prin obstruarea orificiului tubei lui Eustachio. Cnd hipertrofia adenoidian este foarte voluminoas sau n timpul infeciilor acute, cnd dimensiunile esutului adenoidian cresc i mai mult prin edem i exsudat inflamator, sugarul i copilul mic prezint semne de insuficien respiratorie cu refracii intercostale i dilatare preinspiratorie a aripilor nasului. Aceti copii prezint riscul accenturii insuficienei respiratorii (hipoxie, hipercapnie, acidoz) n timpul somnului, cnd pot face i perioade de apnee. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu mrirea de volum a esutului adenoidian din hipersensibilitatea la laptele de vaca, obezitatea accentuat, macroglosie, malformaia Pierre Robin (limba jos implantat), tumora de cavum. Examenul ORL este esenial pentru diagnostic, evideniindu-se dimensiunile esutului adenoidian prin palpare digital sau prin rinoscopie posterioar. Se exclude i prezena unui corp strin n fosele nazale, care realizeaz de asemenea obstrucie nazal. Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cronice (vegetaii adenoide) const n adenoidectomie, ale crei indicaii sunt: respiraie oral persistent, voce nazonat, facies adenoidian, otita medie recurent sau cronic, hipoacuzie (cnd cauza adenoidian este dovedit), rinofaringite persistente sau recurente, episoade repetate de adenoidita acut. Tratamentul adenoiditei acute (infecie acut bacterian a esutului adenoidian) const n administrarea unuia dintre urmtoarele antibiotice: Ceclor (Cefaclor)-suspensie oral n doza de 30-40 mg/kg/zi, 5-7 zile, Amoxicilina-suspensie oral 50 mg/kg/zi, ampicilina pe cale oral 50100 mg/kg/zi, Augmentin (50 mg/kg/zi). Tratamentul simptomatic const n buna hidratare a bolnavului pe cale oral, dezobstrucia nazal cu soluie efedrinat 0,5-1% n ser fiziologic instilat intranazal naintea meselor i combaterea febrei cu paracetamol 20 mg/kg/zi.

Sinuzita
Celulele etmoidale anterioare i posterioare i antrul n sinusurile maxilare sunt prezente de la natere i au dimensiuni suficiente pentru a gzdui infecii. Sinusul sfenoidal nu are de obicei importan clinic pn la vrsta de 4-5 ani, iar sinusurile frontale pn la vrsta de 6-10ani. Sinusurile paranazale sunt sediul unui proces exsudativ n toate infeciile acute virale ale mucoasei nazale, situaie n care afectarea lor nu persist de regul mai mult dect infecia nazal.

Sinuzita acut bacterian

Definiie: colecie purulent n unul sau mai multe sinusuri, manifest clinic la 3-5 zile dup o rinit acut. Sinusurile cele mai frecvent afectate sunt cele maxilare i etmoidale. Incidena sinuzitelor acute i cronice este mai mare Ia colar i adolescent. Etiologic Germenii bacterieni cei mai frecveni sunt pneumococul, Haemophilus influenzae i stafilococul, acesta din urm n special n etmoiditele nou nscutului i sugarului mic. Sunt uneori identificai i germeni anaerobi. Factorii favorizani pentru infecia sinusal includ: factori alergici, drenaj sinusal defectuos prin deviaie de sept, factori constituionali i de mediu. Manifestri clinice. Semnele generale sunt nespecifice i constau n febr, tuse, n special nocturn, prin scurgerea secreiilor purulente n nazofaringe. Nou nscutul i sugarul mic cu etmoidit pot prezenta semne de insuficien respiratorie prin obstruarea foselor nazale cu secreii purulente abundente. "Rceli" recurente nsoite de secreii

142

Esenialul n PEDIA TRIE

purulente, pot semnifica reale recurene ale sinuzitei. Copilul mare acuz adesea cefalee. Semnele locale constau n durere sau senzaie de presiune localizat n zona sinusurilor afectate, nsoite uneori de edem la acest nivel. Etmoidita acut a nou nscutului i sugarului este n mod obinuit nsoit de celulita periorbital cu edem al prilor moi, roeaa tegumentelor. Edemul "rdcinii nasului" este evocator pentru diagnostic. Diagnostic. Examenul ORL (prin rinoscopie anterioar i posterioar) precizeaz diagnosticul, evideniind secreii purulente la nivelul meaturilor nazale. Examenul radiologie poate evidenia opacifierea sinusurilor sau/i ngroarea marcat a mucoasei acestora. Puncia sinusal este inutil pentru diagnostic. Examinarea frotiului direct din secreiile recoltate poate arta prezena neutrofilelor, n infecii bacteriene sau predominena eozinofilelor n sinuzitele alergice. Examenul bacteriologic al secreiilor sinusale este util pentru precizarea etiologiei. Culturile nazale nu se coreleaz bine cu cele din aspiratul sinusal i deloc cu cele din aspiratul traheal. Tratament. Tratamentul local este de cea mai mare importan i const n: a. Aspirarea secreiilor purulente; b. Tratament decongestionant prin instilaii nazale cu ser fiziologic efedrinat 0,25-0,5% de 4 ori/zi timp de 5-6 zile; c. Drenajul sinusal prin puncie (numai la copilul mare) este justificat dac manifestrile locale i generale sunt persistente. Medicamentele antihistaminice pot fi utile n sinuzitele alergice. Indicaiile tratamentului antibiotic cuprind: a. Secreii purulente abudente, n special la nou nscui, sugari mici i distrofici febrili; b. Febra persistent; c. Manifestri locale i generale zgomotoase (celulita orbital); d. Durata prelungit sau recurena frecvent a bolii, n general se recomand tratamentul cu Ceclor (Cefaclor) 30-50 mg/kg/zi administrat pe cale oral n 3 prize, ampicilina 50-150 mg/kg/zi per os, divizat n patru prize (la sugari este indicat administrarea intramuscular), Augmentin, n doz de 50 mg/kg/zi. Tratament antiaafilococic cu oxacilin 100-200 mg/kg/zi i.v., divizat n 4 prize, este indicat n etmoidite la nou nscut i sugar. Tratamentul parenteral cu cefalosporine de generaia H-a i a-III-a poate fi necesar, mai ales dac exist suspiciune de progresare a infeciei spre osteit sau abces cerebral (n etmoidita supurat a sugarului mic).

Otita medie
Otita medie acut reprezint inflamaia acut bacterian a urechii medii, a crei evoluie spontan este spre supuraie i perforarea timpanului. Incidena otitei medii acute este crescut n perioada copilriei, astfel cunul din 6 copii face otit medie n primul an de via i numai unul din 10 copii ntre vrsta de 1-6 ani, vrst dup care incidena scade.

Otita medie este o complicaie frecvent a rinitei i rinofaringitei acute. Principala cale de infectare a urechii medii este prin tuba lui Eustachio. Urmtoarele particulariti anatomofuncionale ale acesteia favorizeaz la sugari i copil mic accesul infeciei ctre casa timpanului: traiectul scurt i orizontalizat, diametrul mare, consistena redus a suportului cartilaginos, tonusul redus al muchiului tensor al valului palatin (principalul dilatator activ al tubei lui Eustachio). Obstrucia tubei lui Eustachio se realizeaz cu mai mult uurin la copil prin inflamaia mucoasei i acumulare de secreii. Acestea au ca efect mpiedicarea drenajului n nasofaringe a secreiilor din casa timpanului i modificarea echilibrului ntre presiunea atmosferic i cea din urechea medie. Contaminarea urechii medii cu secreii din nasofaringe prin tuba lui Eustachio se face prin reflux (n timpul plnsului sau suflrii nasului) sau prin aspirare (presiune redus n casa timpanului). Etiologic Urechea medie care poate fi privit ca un sinus aerian accesoriu, este frecvent sediul unui proces inflamator exudativ de etiologie viral, n cursul infeciilor rinofaringiene. Etiologia bacterian a otitei medii este dominat de infecia cu Streptococcus pneumoniae (40% din cazuri). Haemophilus influenzae este responsabil de 20% din cazuri, procent care se reduce o dat cu creterea n vrst. Streptococul p-hemolitic grup A, Stafdococul auriu, Moraxella (branhamella) catharalis sunt responsabili fiecare de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25% din cazuri culturile din secreia otic sunt sterile. La nou nscut, n 20% din cazuri culturile din puroiul otic evideniaz enterobacili gram negativi. Principalii factori favorizani sunt: vrsta mic, distrofia, prezena vegetaiilor adenoide, palatoschizisul, condiii socio-economice precare, sezoanele reci (incidena sezonier). Manifestri clinice. Boala apare de obicei n cursul evoluiei unei infecii acute a cilor respiratorii superioare care dureaz de cteva zile. Principalele 3 semne ale bolii sunt: otalgie, febra i diminuarea auzului (acuzat de copilul de vrst mai mare). La

Pneumologie

143

sugar simptomatologia este nespecific, otalgia se manifest prin agitaie, ipt, refuzul alimentaiei, adesea se asociaz vrsturi, scaune diareice, uneori stare toxic. n evoluie poate apare secreie purulent n conductul auditiv (otoree purulent) nsoit de obicei de scderea febrei i ameliorarea tranzitorie a strii generale. Orice sugar i copil mic cu febr de origine nederminat trebuie examinat pentru infecia urechii medii. Diagnosticul de precizie este stabilit prin examenul ORL care evideniaz urmtoarele modificri ale membranei timpanului: hiperemie, pierderea luciului (opacifiere), bombare i diminuarea motilitii. Otoreea purulent este nsoit de perforarea membranei timpanului. Este important identificarea agentului patogen etiologic prin aspirarea secreiei din casa timpanului (puncie timpanic) i examenul bacteriologic al acesteia. Principalele complicaii ale otitei medii sunt otita medie purulent cronic i Otomastoidita (otoantrita). Otita cronic se manifest prin otoree purulent cronic (permanent sau recurent). Examinarea urechii evideniaz perforarea central a timpanului, care nu are tendina la vindecare spontan dup dispariia puroiului din urechea medie i adesea prezena unui colesteatom care ntreine supuraia. Acesta este un granulom inflamator cu structur epitelial stratificat i tendin la cheratinizare progresiv, care se impregneaz secundar cu sruri de colesterol. Formarea colesteatomului apare de obicei n infecii cu bacili gram negativi (Proteus, Piocianic). Otomastoidita apare prin localizarea procesului inflamator exsudativ (purulent) la sistemul celulelor mastoidiene i dezvoltarea osteitei necrozante a septurilor acestor celule. Aceast complicaie este favorizat de formarea unui granulom inflamator n aditus ad antrum, care impiedic drenajul exsudatului din celulele mastoidiene. Sunt recunoscute dou forme clinico-evolutive ale otomastoiditei: cronic (latent) i acut. Otomastoidita latent (mult mai frecvent) evolueaz la sugarul mic, cu grad avansat de distrofie, are evoluie torpid, n cursul creia domin manifestrile clinice generale care mascheaz semnele locale. Sugarul are cretere n greutate nesatisfctoare (curba ponderal staionar sau

lent descendent), tegumente palid-cenuii, inapeten, vrsturi i diaree recurent (toleran digestiv redus), n contextul crora pot surveni episoade severe de deshidratare acut (labilitate hidroelectrolitic marcat). De obicei sugarul este afebril sau subfebril i poate prezenta, sau nu, otoree recurent. Sugarii distrofici cu aceast simptomatologie trebuie investigai pentru Otomastoidita. Otomastoidita acut apare la sugarul mare cu stare de nutriie de obicei bun. Se manifest prin febr ridicat de tip septic, stare toxico septic, agitaie extrem. Examenul local evideniaz tumefacie retroauricular cu caracter inflamator, expresie a abcesului mastoidian subperiostal care se poate exterioriza spontan. Paralizia nervului facial, de cele mai multe ori tranzitorie, poate apare uneori prin afectarea inflamatorie a poriunii intrapetroase a acestuia. Paracenteza este obligatorie pentru diagnostic. Procesele supurative intracraniene reprezint complicaiile de vecintate cele mai severe ale otitei medii cronice i otomastoiditei. Acestea sunt: meningita purulent (otogen), tromboflebita sinusului lateral, abcesul cerebral, abcesul subdural sau supradural. Rspndirea intracranian a infeciei se face pe cale vascular (osteotromboflebita), prin extensie direct (osteita necrozant) sau pe ci preformate (fereastra oval, malformaii .a.). Prezena acestor complicaii se evideniaz prin reapariia febrei i instalarea semnelor neurologice: redoarea cefei, convulsii, com, hemiplegie, ataxie, tulburri ale vederii (la copilul mare) .a. Puncia lombar i examenul computer-tomografic (CT) cranian devin obligatorii pentru diagnostic. Pe de alt parte, orice copil cu infecie intracranian (meningita recurent, abces cerebral) trebuie investigat pentru Otomastoidita. Complicaiile generale cele mai frecvente ale otomastoiditei sugarului sunt distrofierea progresiv (se creeaz astfel un cerc vicios) i diseminarea pe cale hematogen a infeciei cu punct de plecare mastoidian: bronhopneumonie, infecie urinar, septicemie. Otomastoidita este adesea una din zonele de localizare a unei infecii cu diseminare hematogen (sepsis), n special la sugarul de vrst mic. Tratamentul otitei medii supurate const n dreanarea puroiului din casa timpanului prin timpanocentez i administrare de antibiotice. Pentru tratamentu iniial al primei otite la sugarul eutrofic, copil mic ;i colar, se recomand folosirea unuia dintre urm toarele antibiotice n administrare oral, pentru o pi rioada de 7 zile: Ceclor (Cefaclor) 40-50 mg /kg/zi,, mpicilina 100 mgkg/zi sau amoxicilina 50 mg/kg/zi. Dac cu acest tratament nu apare ameliorarea simptomatologiei se poate suspecta infecie cu Haemophilus influenzae rezistent {secretor de (3lactamaz) i se recomand Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) n doza de 50 mg/kg/zi, administrat eventual injectabil sau cefalosporine de generaia a II-HI-a administrate parenteral.

144 Esenialul n PEDIA TRIE Pentru sugarul distrofic este de preferat tratamentul injectabil cu penicilina G 600.000800.000 Ui/zi sau ampicilina 100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile. In formele severe (toxicoseptice) sau otite recurente, se recomand asocierea celui de al doilea antibiotic cu spectrul de aciune asupra germenilor gram negativi, gentamicina 5 mg/kg/zi sau un alt antibiotic din grupa aminoglicozidelor.. Tratamentul simptomatic const n administrare de analgezice, antipiretice, cldur local, sedare cu fenobarbital 5-6 mg/kg/zi. Vindecarea otitei confirmat de evoluia clinic i examenul ORL, se ateapt dup 7-10 zile de tratament antibiotic (infecie totdeauna bacterian!).

INFECII ACUTE ALE CILOR AERIENE INFERIOARE Infecii acute ale laringelui i raheei
Infeciile respiratorii cu aceast localizare au o mare inciden la copil i se disting prin frecvena cu care produc o strmtare apreciabil a acestui conduct aerian unic, datorit particularitilor anatomice ale regiunii la sugar i copil mic. Susceptibilitatea la

obstrucie laringian la vrste mici rezult din dimensiunile reduse ale laringelui n totalitate i din tendina edemului inflamator de a se extinde rapid n toat regiunea. Severitatea i ntinderea procesului infecios determin locul obstruciei n tractul laringotraheobronsic. Obstrucia inflamatorie a laringelui determin un tablou clinic particular i caracteristic, comun pentru un grup heterogen de afeciuni (de obicei infecii acute), cunoscut sub termenul generic de crup. Acesta se caracterizeaz prin tuse aspr, bitonal, voce rguit i stridor inspirator. Vocea rguit este determinat de afectarea inflamatorie a corzilor vocale. Stridorul este un zgomot aspru, audibil n special n timpul inspirului, produs de turbulena fluxului de aer care strbate o zon strmtorat a cilor aeriene i de vibraia structurilor acestora. Stridorul care se modific cu poziia capului i gtului sugereaz leziune supraglotic, n timp ce leziunile obstruante subglotice determin de obicei un stridor mai accentuat n timpul plnsului i diminuat, pn la dispariie, n timpul somnului. Aceste modificri in de creterea, respectiv scderea ratei fluxului de aer n timpul inspirului. Stridorul, care nsoete toate tipurile de crup, este att de pregnant nct de la prima examinare medicul identific c este vorba de o boal inflamatorie acut a laringelui. Copilul cu obstrucie laringian are aproape totdeauna un grad de retracie suprasternal i/sau supraclavicular. Aceast depresiune inspiratorie a prilor moi din zonele menionate se datorete gradientului de presiune a aerului ntre trahee i atmosfer generat de leziunea obstructiv a laringelui. Crupul poate fi nsoit de semne de insuficiena respiratorie acut de tip obstructiv superior. Aa cum a fost subliniat, rareori o infecie respiratorie a sugarului i copilului mic se limiteaz la o singur regiune anatomic, afectnd adesea concomitent cu laringele i cile respiratorii superioare ct i cile aeriene inferioare (trahee, bronhii). De aceea, nu poate fi respectat strict o clasificare bazat pe criterii anatomice. Cu toate acestea nu numai pentru motive didactice ci i pentru personalitatea lor clinic este justificat izolarea ctorva entiti n cadrul infeciilor acute non difterice ale regiunii laringotraheale: epiglotita, laringita cataral, laringo-traheobronita, laringita spasmodic.

Epiglotita
Epiglotita acut este definit ca celulita bacterian rapid progresiv localizat la epiglot i esuturile regiunii supraglotice, care ngusteaz periculos lumenul cilor aeriene superioare, cu risc major pentru obstrucia lor complet. Este o afeciune foarte grav cu evoluie fulminant, uneori dramatic, cu prodroame puine care surprind copilul n plin stare de sntate aparent i i pun viaa n pericol. Este o mare urgen pediatric. Etiologia epiglotitei este bacterian, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B n 95% din cazuri. Agentul patogen determin de obicei o infecie sistemic cu hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocat de streptococ grup A, pneumococ i stafilococ. Manifestri clinice. Epiglotita afecteaz mai frecvent copiii cu vrsta cuprins ntre 2-7 ani. Debutul bolii este brutal (n interval de 3-4 ore) n plin stare de sntate aparent. Manifestri prodromale de infecie acut uoar a cilor respiratorii superioare sunt prezente n numai 25% din cazuri. In familia copilului nu exist ali bonavi cu semne de infecie respiratorie. Instalarea rapid a insuficienei respiratorii poate fi prima manifestare la copilul mic. Se instaleaz febra ridicat 39,5-40C, afectarea strii

generale, letargie, copilul refuz s bea lichide i s mnnce din cauza durerilor mari faringiene. Disfagia este ns acuzat numai de copilul n vrst mai mare capabil s o descrie. Din cauza tulburrilor de deglutiie, saliva se scurge din gura Pneumoiogie 145
copilului, care este permanent ntredeschis. Acest element al examenului clinic este deosebit de important pentru diagnostic, epiglotita fiind singura entitate clinic n care se asociaz sialoree cu stridor. Stridorul inspirator, mai puin sonor dect n crupul subglotic, este nsoit de dilatare preinspiratorie (bti) ale aripilor nasului i depresiunea inspiratorie a prilor moi ale regiunii toracice superioare. Vocea i tuea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor aspru din obstruciile subglotice. Copilul evit s vorbeasc ('Vorbire dureroasa"). Copilul mic poate avea o poziie caracteristic, cu hiperextensia capului, fr semne de iritaie meningeal. Copilul mare adopt poziia eznd, aplecat ctre nainte. Insuficiena respiratorie este rapid progresiv, hipoxia conducnd la sete de aer, anxietate, cianoz, tahicardie i com hipoxic. Agravarea hipoxiei epuizeaz bolnavul prin efortul depus pentru asigurarea ventilaiei i la un moment dat stridorul i efortul respirator diminua, paralel cu accentuarea cianozei i alterarea periculoas a strii de contienta. Evoluia rapid (ore), absena prodroamelor, calitatea particular a stridorului i tusei, vrsta debutului, etiologia i alte elemente clinice i paraclinice deosebesc epiglotita de alte forme de crup. Diagnostic pozitiv. Aspectul clinic al bolnavului cu epiglotita acut sever nu se uit uor. Examenului clinic, descris anterior, i se asociaz modificri caracteristice constatate la examenul ORL. Epiglota inflamat este mult mrit de volum, intens edemaiat, de coloraie roie-cireie, lucioas. Laringoscopia evideniaz de asemenea inflamaia intens a esuturilor vecine: pliuri aritenoide i aritenoepiglotice, corzi vocale i chiar a regiunii subglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie direct trebuie fcut ntr-un serviciu cu posibiliti de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de intubare i traheotomie de urgen, deoarece n timpul acestei manevre bolnavul poate face laringospasm cu obstrucie acut complet i stop cardiorespirator. naintea examinrii laringeui este recomandat efectuarea radiografiei de profil a regiunii cervicale, care permite vizualizarea edemului epiglotei i "pensarea" spaiului retrofaringian. Executarea i interpretarea unei astfel de radiografii trebuie fcut de personal medical cu experin. Bolnavul trebuie s fie nsoit la serviciul de radiologie de ctre cadrul medical cu cele necesare pentru intubare nasotraheal, la nevoie. Este prezent n majoritatea cazurilor leucocitoza important cu polimorfonucleare i deviere la stnga a formulei leucocitare. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut, proteina C reactiv este pozitiv (infecie bacterian). In 50% din cazuri exist bacteriemie cu Haemophilus influenzae, de aceea hemocultura face parte din protocolul de investigare al bolnavului cu epiglotita. Haemophilus influenzae ncapsulat tip B poate fi izolat de obicei i n culturi din secreii nazale i faringiene; se va face antibiograma dat fiind rezistena posibil a germenului la unele antibiotice. Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae poate fi rapid identificat n snge i/sau urin prin tehnica contraimunelectroforezei. Infecii concomitente sunt neobinuite, pot apare totui, adenita cervical, pneumonie, otita i mai rar meningita, artrita septic. Acestea pot fi interpretate i drept complicaii ale bolii. Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp i netratate este sever, grevat de o rat nalt de mortalitate (peste 25% n unele statistici). Moartea poate surveni prin oc toxicoseptic, prin obstrucie laringian sau prin complicaii ale traheotomiei. Totui, dac diagnosticul este prompt i tratamentul corespunztor este aplicat nainte ca bolnavul s fie muribund, evoluia este excelent. Tratament. Bolnavul cu epiglotita trebuie spitalizat de urgen. Prioritatea terapeutic absolut n faa evidentei epiglotitei const n restabilirea permeabilitii cii aeriene, prin intubaie nasotraheal sau la nevoie, traheotomie, chiar dac gradul insuficienei

respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dup intubare semnele de insuficien respiratorie dispar, copilul se linitete i de obicei adoarme. Durata intubrii depinde de evoluia clinic i durata tumefierii epiglotei evideniat prin examinri frecvente cu laringoscopie direct, dar n general este necesar timp de 2-3 zile. Dup extubare este posibil recrudescena unor manifestri de insuficien respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon hemisuccinat 50-100 mg/ 24 de ore administrat i.v. i aerosoli cu epinefrin racemic. Antibioterapia este obligatorie i trebuie aplicat de urgen, etiologia bacterian fiind sigur. Se recomand ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrat n PEV. Deoarece au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia cloramfenicol hemisuccinat n doz de 100 mg/ kg/zi administrat i.v. Ca medicaie alternativ pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile. Toi bolnavii beneficiaz de oxigenoterapie.

146 Esenialul n PEDIA TRIE Corticoterapia administrat i.v. este controversat, dar experiena a dovedit c doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doz repetate la intervale scurte (2-3ore) dac evoluia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune se obin cu metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doz sau dexametazon 1 mg/kg/ 6 ore. S-a mai subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6 mg/kg.). Foarte disputat n literatur este valoarea terapeutic a aerosolilor cu epinefrin racemic administrai n nebulizri pe masc sau cu presiune intermitent pozitiv timp de 15 minute. Se folosesc soluii 1/8 sau 0,5 ml epinefrin racemic 2,5% diluat n 3 ml de ap distilat (volum total 3,5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de scurt durat, fiind necesar repetarea manevrei dup 2-3 ore. Trebuie avut n vedere posibilitatea complicaiilor pulmonare bacteriene mai probabile la bolnavii intubai sau traheotomizai, care fac necesar prelungirea antibioterapiei iniiale timp de 7-10 zile dup detubare. Emfizemul mediastinal i pneumotoraxul sunt complicaii posibile ale traheotomiei alturi de infecia pulmonar. Laringita acut caaral Laringita cataral este o boal infecioas de etiologie viral frecvent ntlnit la sugar i copil. Boala debuteaz caracteristic prin infecie a cilor respiratorii superioare (obstrucie nazal, coriz, tuse), n evoluie apar rgueala, tuea ltrtoare i stridorul, care se accentueaz n cursul nopii. Copilul mare acuz disfagie. Bolnavul este afebril sau are febra mic (38C), lipsesc semnele de insuficien respiratorie. Acestea pot fi totui prezente la sugar, manifestate prin agitaie, accentuarea stridorului, dispnee, tiraj suprasternal i supraclavicular. Copilul mare, avnd ali parametri anatomici i de reactivitate, evolueaz benign. Examenul fizic este de obicei normal, cu excepia congestiei faringiene i eventual a semnelor de obstrucie respiratorie superioar. Examenul ORL evideniaz edem inflamator al corzilor vocale i esutului subglotic, principalul loc al obstruciei. Boala este n general uoar i dureaz 3-4 zile. Tratamentul se limiteaz la repausul corzilor vocale (comunicarea se va face doar cu voce optit). Se consider a avea rezultat terapeutic bun inhalarea de aburi calzi. Laringotraheobronita acut (crupul viral, laringita acut subglotic, crupul infecios nondifteric)

Multitudinea denumirilor sinonime acoper un tablou clinic caracteristic, avnd ca manifestare major tuea aspr, vocea rguit, stridor. Coborrea inspiratorie a laringelui, retracii ale prilor moi suprasternal i supraclavicular, fenomene de insuficien respiratorie de tip obstructiv superior. Simptomatologia se datorete n ntregime edemului inflamator al regiunii subglotice, care determin ngustrarea critic a acesteia n inspir, avnd ca efect tulburri de ventilaie (hipoxie). n aceste cazuri tulburrile inflamatorii ale zonei supraglotice sunt minore sau lipsesc.

Crupul virai
Este forma cea mai comun de crup. Etiologia este viral. Dintre virusurile cu tropism respirator, virusurile paragripale i adenovirusurile acoper 2/3 din cazuri, urmate de virusul sinciial respirator (VSR), rhinovirusuri, virusul gripal i virusul rujeolic. Perioada de vrst cea mai afectat este ntre 6-36 de luni. Incidena crupului viral este mai mare la biei i n anotimpul rece (n timpul epidemiilor de infecii virale). In 15% din cazuri exist anamnez familial pozitiv de crup i tendina la recuren la acelai copil. Manifestri clinice. n majoritatea cazurilor infecia de ci aeriene superioare precede cu cteva zile afectarea laringian. Secvena clinic este caracteristic: iniial apare tuse aspra, ltrtoare, voce rguit i stridor intermitent. Lipsesc disfagia, hipertermia i starea toxic. Cu ct edemul subglotic devine mai important, stridorul inspirator se accentueaz, la nceput apare numai cnd bolnavul hiperventileaza (agitaie, plns, efort fizic), apoi devine permanent. n aceast faz stridorul nu este asociat obligatoriu cu dispnee. Pe msur ce infecia se extinde la trahee, bronii i broniole, dificultile respiratorii cresc fiind afectat i faza expiratorie care devine dificil i prelungit. Curnd se instaleaz dispnee, inspirul devine penibil, zgomotos, asociat cu dilatare preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, intercostal i subcostal. Copilul devine agitat, anxios, tahicardie, semne ale insuficienei respiratorii. Pe msura accenturii hipoxiei, apare cianoza. Efortul respirator epuizeaz bolnavul, apar tulburri ale strii de contient i acesta devine letargic. Stridorul scade n intensitate (semn de Pneumologie 147
agravare). Curnd se adaug bradipnee, bradicardie i poate surveni moartea din cauza hipoxiei severe. Examenul fizic pulmonar evideniaz diminuarea bilateral a murmurului vezicular i raluri bronice diseminate provocate prin mobilizarea secreiilor traheobronice n timpul ventilaiei. Monitorizarea numrului de respiraii permite sesizarea din timp a tahipneei, ca prim semn de hipoxie. Agitaia extrem a copilului are aceeai semnificaie. Hipoxia mai este sugerat de tahicardie, paloare sau cianoz progresiv, alterarea senzoriului. PaO2 este n aceste cazuri mai mic de 70 mmHg. Examenul ORL evideniaz edem inflamator al corzilor vocale i mai ales al regiunii subglotice care determin ngustarea important a cii aeriene la acest nivel. Radiografia de profil a regiunii cervicale este mai puin valoroas pentru diagnostic ca n epiglotit, dar poate evidenia eventual ngustarea spaiului subglotic. Examenele de laborator nu aduc date indispensabile pentru diagnostic. Lipsesc semnele de infecie bacterian. Culturile pentru virusuri sau/i determinarea prin imunofluorescen a anticorpilor antivirali permit identificarea agentului etiologic. Dozarea

Tabel 8-2. Diagnosticul diferenial al obstruciei ciior aeriene superioare, raportat la vrst

Nou nscut

Sugar

Copil mic (1-3 ani)

Copil peste 3 ani

- Substana strin (lichid amniotic, meconiu) - Stenoza congenital subglotic (rar) - Atrezie choanal - Micrognatie (sindrom Pierre-Robin, sindrom Tracher Collins, seindrom Di-George) - Macroglosie (sindrom Beckwith-Wiedmann, hipotiroidism, boala Pompe, trisomie 21, hemangiom) - Membran laringean - Laringospasm (tranzitoriu) - Paralizia corzilor vocale (malformaii, disfuncii ale SNC) - Membrana traheal, stenoz, maiacie - Inele vasculare - Colaps faringian (cauz de apnee !a prematuri) - Laringomalacie (etiologia cea mai obinuit) - Stenoza subglotic (congenital, dobndit dup intubaie) - Hemangiom - Tumoare de limb (teratom, tiroida ectopic, hemangiom) - Papilomatoza laringian - Crup viral (cea mai obinuit etiologie ntre 3 luni-4 ani) - Traheita bacterian (stare toxic, febr ridicat) - Corp strin (sufocare, tuse brusc) - Crup spasmotic (recurent) - Papilomatoza laringian - Difterie - Epiglotit - Agresiune prin inhalare (arsuri, gaze toxice, hidrocarburi) - Corpi strini - Angioedem (istoric familial, angioedem cutanat) - Anaflaxie (istoric de alergie, wheezing, hipotensiune) - Traumatism (traheal sau fractur laringian) - Abces periamigdalian (adolesceni) - Difterie

148 I Esenialul n PEDIATRIE gazelor sanguine arat iniial valori normale, ulterior putnd indica hipoxie suficient de sever pentru a se discuta oportunitatea ventilaiei asistate: PaO2 sub 60 mm Hg, PaCO2 peste 60 mm Hg. Diagnosticul pozitiv se bazeaz n principal pe date clinice (anamnez, simptomatologie respiratorie caracteristic crupului). Diagnostic diferenial. Crupul viral pune probleme de diagnostic diferenial cu toate cauzele de stridor acut la copil (tabel 8-2). Laringotraheita bacterian (Chevalier-Jackson) Este mult mai rar ntlnit astzi dect n momentul n care a fost descris (1936). Agenii etiologici implicai sunt Streptocoecus pneumoniae, Strepococcus pyogenes, Stafilococcus aureus i Haemophilus influenzae. Debutul clinic este identic cu cel al laringotraheitei virale, dar curnd se adaug semne clinice de infecie bacterian (febr ridicat, sindrom toxiinfecios grav). Insuficiena respiratorie de tip obstructiv se agraveaz progresiv i se datorete afectrii difuze a cilor aeriene inferioare (trahee,

bronii), care prezint edem important al mucoasei i submucoasei i exsudat inflamator n cantitate mare, care devine crustos i obstrueaz mecanic cile aeriene. Crupul difteric Este determinat de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) i a devenit excepional dup vaccinarea antidifteric. Boala poate apare azi numai la copii nevaccinai. Semnele i simptomele bolii depind de sediul infeciei i starea de imunitate a bolnavului. Diagnosticul diferenial al crupului viral se face numai cu difteria laringian. Tabloul clinic este comun tuturor formelor de crup, vocea este ns stins, capitonat, pn la afonie. Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care n cazurile grave se extind n trahee i bronii. Atenia medicului va fi atras de asocierea strii generale alterate cu febr mic. Efectele exotoxinei difterice (care induce veritabila gravitate a bolii) asupra miocardului sau nervilor periferici sunt evidente clinic abia dup 10-14 zile. Diagnosticul de difterie se susine pe date clinice (debut cu febr i disfagie moderate, false membrane foarte aderente cu tendina la extensie rapid pe amigdalele palatine, vlul palatin i apoi laringe, starea general grav). Izolarea i identificarea bacilului difteric prin culturi este metoda esenial pentru diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce i instituirea tratamentului specific sunt de cea mai mare importan n crupul difteric. Crupul rujeolic este relativ uor de distins deoarece coincide cu maximum manifestrilor clinice ale boli, cnd diagnosticul nu prezint dificultate. Evoluia poate fi fulminant. Edemul laringian alergic este considerat cea mai sever manifestare sistemic a alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestri tipice ale unei reacii alergice generalizate sau reacii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dup detubare efectuat pentru anestezie general sau Tabel 8-3. Diagnosticul diferenial al obstruciilor cilor aeriene superioare SUPRAGLOTIC SUBGLOTIC AFECIUNEA St rid or Voce Disfagie Poziie ridicat (n ezut) sau postur "in arc" Tuse "ltrtoare" (bitonal) Febr Stare toxic Trismus Edem facial Pneumologie 149 Epiglotita, abces periamigdalian, abces retrofaringian Discret Capitonat
Da Da Nu

Crup, angioedem, corp strin, traheit Puternic, zgomotos Rguit, aspr


Nu Nu Da

Ridicat (40C)
Da Da Nu

Modest (38C) Nu, numai n traheit bacterian


Nu

Da, numai n angioedem

tratamentul instrumental al unei forme de insuficien respiratorie. Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei hipocalcemice (rahitism, celiachie, hipoparatiroidie sau insuficien renal cronic). Lipsesc n aceste cazuri semnele de infecie. Hipocalcemia poate fi demonstrat ECG sau prin dozri biochimice; uneori stridorul se limiteaz la un singur inspir. Abcesul retrofaringian la sugarul mic se prezint ca insuficien respiratorie acut de tip obstructiv superior. Copilul are poziie caracteristic, cu capul n hiperextensie pentru a-i ameliora respiraia. Sindromul toxiinfecios grav i examenul oro-faringelui, specific modificat, permit diagnosticul acestei afeciuni grave, care a devenit rar n era antibioticelor. Tabel 8-4. Diagnosticul diferenia! n crup.(Dup Jacob Hen. jr., modificat)

EPIGLOTITA
Etiologie Epidemiologie Vrst Haemophius influentele 95% sporadic 2-8 ani

CRUP VIRAL
90% viral

TRAHEITA BACTERIAN
streptococ, stafilococ, pneumococ (59%)

epidemic, sporadic iarna i primvara, toamna primvara 1-3 ani 2 ani M=F 1.5:1 1ACAS M=F IACAS

Sex M=F Prodroame nu MANIFESTRI CLINICE Tuse Stridor Voce rguit Disfagie Tiraj superior nu moderat nu da da

60% intens 20% nu da

50% intens nu

nu
da toxic variabil hipertermie variabil (lent-rapid) 25% 21 zile rar

Stare general toxic Postur particular ezut, aplecat nainte Febr hipertemie Evoluie Stop respirator Durata spitalizrii Recuren EXAMENE DE LABORATOR rapid risc crescut 5 zile foarte rar

nu
decubit dorsal variabil lent rar 7 zile posibil

Leucocite/mm3 19000..22000 Polimorfonucleare 60..95

5000.. 11000 40..80

8000..20000 40..80

% Proteina C reactiv pozitiv RADIOLOGIE Mrirea epiglotei ngustarea subglotic Infiltrare hilar 100% nu 90..100% 10 nu 60..100% 50 valori normale pozitiv

nu 30

150 Esenialul n PEDIATRIE Aspirare de corp strin n cile respiratorii debuteaz brusc cu sufocare i tuse violent. Aparintorii descriu variat sindromul de penetraie n cile aeriene, dar de obicei, anamnestic, se reine o perioad n care copilul (sub 2 ani de obicei) a rmas nesupravegheat, criza de dispnee paroxistic cu tiraj, tuse spasmodic, stridor. Dac copilul supravieuiete acestui episod, urmeaz o perioad caracteristic de linite, dup care se instaleaz manifestri de obstrucie laringian (edem supradaugat) asociate adesea cu sindrom bronho-obstructiv de tip distal, wheezing. Radiografia toracopulmonar furnizeaz relaii importante pentru diagnostic: hemitorace hiperclar de partea corpului strin, deplasarea mediastinului, colabarea unei pri a plmnului sau chiar a unui ntreg plmn. Mult mai rar este evideniat un corp strin radioopac. Bronhoscopia este necesar pentru extragerea imediat a corpului strin. Stridorul aprut la un copil cu arsur sau care a inhalat vapori fierbini impune intubaie sau traheotomie de urgen. Cauzele de stridor cronic sunt relativ uor de eliminat prin anamnez. Se vor exclude astfel cauzele congenitale (malformaii) sau dobndite (compresiuni extrinseci) sau obstrucii intratuminale (tumori, chisturi). Complicaiile crupului viral. Complicaii apar la aproximativ 15% dintre copiii cu crup viral. Cea mai obinuit este extensia procesului infecios spre alte regiuni ale tractului respirator, cum sunt urechea medie, broniole, parenchim pulmonar. Poate apare pneumonie interstiial greu de difereniat de zonele de atelectazie secundare obstruciei. In cazurile cu insuficien respiratorie sever poate apare bronhopneumonie prin aspiraie de coninut gastric. Rar apare pneumonie bacterian secundar. Traheobronita supurat este o complicaie ocazional a crupului viral. Prognosticul crupului viral este foarte bun. Tratament. Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, n funcie de care tratamentul poate fi fcut la domiciliu sau n spital. Indicaia de spitalizare este obligatorie dac bolnavul are semne de insuficien respiratorie (cianoz, tiraj, agitaie), dac are febr i leucocitoz (epiglotita posibil), dac are vrsta sub 1 an dac din istoric se sugereaz stenoza traheal sau hiperreactivitate a cilor respiratorii, dac a avut crup recurent sau asociaz stridor congenital, dac are istoric de crup post-intubaie, dac are vrsta mai mare de 3-4 ani (epiglotita devine mai posibil), dac prinii sunt necooperani, nu pot asigura ngrijire la domiciliu sau nu pot asigura transportul la spital n caz de agravare. Desigur c cea mai prudent atitudine este cea de a recomanda internarea tuturor formelor clinice de laringit subglotic.

Crupul viral nu necesit antibioterapie (atenie ns la diagnosticul diferenial cu epiglotita). Antibioticele nu sunt justificate nici de ideea prevenirii supra-infeciei bacteriene. Asigurarea unei atmosfere calde i umede amelioreaz suferina respiratorie (valoarea terapeutic a unei astfel de msuri nu este ns suficient de argumentat, ca dovad unii autori recomand atmosfera cu aer rece). Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat, chiar dac aportul de alimente este nesatisfactor cantitativ. Linitea bolnavului este esenial pentru a se reduce efortul respirator, stridorul i insuficien respiratorie. Se va accepta prezena mamei i se vor reduce la minimum procedurile dureroase i mai ales cele nenecesare, n scopul scderii anxietii i agitaiei. Se va evita ns sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam .a.). Singurul sedativ acceptat numai n cazurile de agitaie extrem este cloralhidratul n doz de 10-15 mg/kg/doz, repetat la nevoie. Cu toate c aciunea lor rmne controversat, corticosteroizii pentru administrare i.v. se recomand n aceleai doze i dup aceleai scheme ca i n epiglotita acut. Aerosolii cu epinefrin racemica soluie 2,5% se administreaz ca i n epiglotita, dar cu rezultate mai bune. Indicaiile de intubare traheal sau de traheotomie se fac de regul pe semne clinice de agravare care rezult din monitorizarea pulsului, respiraiei, culorii tegumentelor, agitaiei i tirajului. Dimensiunile sondei de intubaie traheal sunt eseniale pentru reuit. Dac sonda este de dimensiuni prea mari, exist pericolul necrozei de presiune pe iaringe, urmat de posibila stenoz subglotic. Dac sonda are dimensiuni prea mici, apare rezistena prea mare la ventilaie. Intubaia este meninut de obicei 3 zile, iar extubaia va fi fcut n perioada de afebrilitate, cnd nu se mai aspir secreii pe sond. Dac necesitile clinice impun o perioad mai lung de intubaie se va recurge la traheotomie. Criteriile pentru ventilaia artificial n crupul viral sunt considerate: PaO2<50 mm Hg n condiiile Pneumologie I 151
aportului suplimentar de O2, cianoza, PaCO2>55 mm Hg, acidoza progresiv, epuizare fizic a copilului, tulburri ale contientei, tahicardie, tahipnee i dac obstrucia sever a cilor aeriene nu rspunde favorabil la tratament.

Laringia spasmodica (crupul spasmodic recurent)


Entitate clinic de etiologie obscur, crupul spasmodic este ntlnit n practica pediatric la o anumit categorie de copii, care fac episoade recurente de obstrucie acut laringian, cu debut nocturn, de obicei neasociate cu semne de infecie respiratorie. Procesul patogenic esenial este spasmul laringian. Etiologia este considerat viral, unii autori etichetnd-o drept alergie la virusurile paragripale. Sunt intricai i factori alergici, copii cu "teren atopic" cu anamnez familial pozitiv pentru astm bronic; unii dintre copii devin astmatici la vrste mai mari. Este supraadaugat o component psihogen, n afara predispoziiei familiale putndu-se remarca profilul psihologic particular al acestor copii: anxioi, excitabili. Secvena clinic obinuit este urmtoarea: copilul (1-3 ani) are stare bun i se culc "sntos". El este trezit brusc n cursul nopii de accese de tuse spasmodic, dispnee inspiratorie, stridor; vocea este rguit. Dispneea se agraveaz remarcabil la excitani externi, se poate aduga cianoza. Simptomatologia dureaz cteva ore i se amelioreaz spre diminea, n ziua urmtoare copilul are stare general foarte bun, dar persist voce rguit i tuse bitonal, fr stridor.

Episodul acut se poate repeta noaptea urmtoare i simptomatologia are caracter recurent la intervale variabile. Examenul fizic este srac, lipsesc semne de infecie a cilor aeriene superioare. Laringoscopia direct evideniaz edem palid "apos" al regiunii subglotice, iar dac se administreaz histamin se poate demonstra hiperreactivitatea cilor aeriene. Autorii eticheteaz crupul spasmodic ca variant a crupului viral, dar se deosebete de acesta prin debutul brutal n somn i absena semnelor asociate de infecie a cilor aeriene superioare. Tratamentul crupului spasmodic se reduce la repaus vocal i atmosfera umed i cald (copilul va* fi dus n camera de baie n care se las s curg ap fierbinte n cad). Dei fenomenele spasmodice cedeaz spontan, la nevoie se poate folosi administrarea i.v. de corticosteroizi sau aerosoli cu epinefrin racemic sau izoproterenol.

EPIDEMIOLOGIE l FACTORI DE RISC N INFECIILE RESPIRATORII INFERIOARE LA COPIL


Bolile inflamatorii ale aparatului respirator sunt clasificate convenional n boli ale cilor aeriene superioare i boli ale cilor aeriene inferioare. Aceast opiune prezint infeciile respiratorii respectnd criterii anatomice la care par s se suprapun criterii clinice, prognostice etc. Trebuie recunoscut c niciodat o infecie respiratorie nu se limiteaz la o anumit structur anatomic i din acest punct de vedere clasificarea sufer. S-a mai ncercat s se utilizeze ca principiu de clasificare agentul etiologic, clasificarea care s-a dovedit la fel de deficitar, acelai microorganism putnd produce afectri respiratorii cu diferite sedii de localizare, dup cum aceeai afeciune poate fi produs de diferii ageni etiologici. Identificarea agentului etiologic n infeciile respiratorii este o alta piatr de ncercare pentru clinician i culturile din sput, examenele serologice, puncia pleural i cea pulmonar nu reuesc s izoleze totdeauna agentul patogen responsabil de mbolnvire. Manifestarea clinic a unei infecii respiratorii depinde de regiunea anatomic a aparatului respirator afectat de boal, de severitatea reaciei inflamatorii locale, de gradul de interesare a mecanismelor pulmonare de aprare antiinfecioas precum i de agentul etiologic. Bolile inflamatorii ale aparatului respirator sunt cele mai frecvente boli ale copilului, incluznd peste 50% din toate afeciunile pentru care este consultat medicul pediatru. Aceasta presupune un mare consum din bugetul de timp al medicului i prinilor copilului, tratamente costisitoare, spitalizare. Nu se va pierde din vedere ca din statistici lipsesc bolile respiratorii uoare pentru care medicul nu mai este consultat. Majoritatea covritoare a infeciilor respiratorii sunt localizate la nivelul cilor aeriene superioare i doar 5% sunt reprezentate de infeciile cilor aeriene inferioare (laringotraheite, bronite, broniolite i pneumonii). Acest procent cumuleaz ns toate cazurile grave, inclusiv cele fatale i necesit spitalizarea. Un copil care dispune de mecanisme de aprare antiinfecioas pulmonar intacte, contracteaz n medie 7-10 infecii respiratorii/an, dintre care circa 3 se nsoesc de semne generale (febr). Incidena acestor infecii este maxim ntre 2-4 ani i scade pe msur ce copilul nainteaz n vrst, ajungnd ca la 8-10 ani rata infeciilor respiratorii s scad la 4-6/an. Se consider c aceast inciden depinde acum de desvrirea mecanismelor pulmonare de aprare

152

Esenialul n PEDIATRIE

antiinfecioas, care depesc rata riscului condiionat de creterea contactelor infecioase favorizat de viaa n colectivitile de copii. Din totalul infeciilor respiratorii (120/1000 copii/ an pentru vrsta de 5 ani i 30-50/1000 de copii/an la adolescen) laringotraheita reprezint 2-3%, broniolita 1% i pneumonia 1%. In schimb, incidena infeciilor cilor aeriene inferioare este de 43% pentru sugari, dar diferitele tipuri de mbolnviri sunt greu de evaluat, muli medici nefcnd distincie ntre broniolita (pe care o consider o pneumonie viral) i pneumonie. Pn la vrsta de 7 ani, 25-30% dintre copii au deja experiena unei broniolite, iar ntre 7-12 ani, 6-8% din copii fac al doilea episod.

Agenii etiologici ai infeciilor acute respiratorii sunt virusurile n 90% din cazuri, pentru celelalte etiologii fiind responsabile bacteriile sau protozoarele. Virusurile cele mai ntlnite sunt virusul sinciial respirator, virusurile gripale i paragripale, adeno-virusurile. Intr n statistici infecii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia. Izolate la nivelul cilor respiratorii superioare, ntr-un episod acut infecios, aceste virusuri sunt etichetate ca ageni etiologici probabili, pn la proba contrarie. Virusurile cu localizare la cile respiratorii inferioare produc toate tipurile de mbolnviri (laringotraheite, bronite, broniolite i pneumonii). Bacteriile sunt ntlnite mai rar (<10%) ca ageni etiologici. Dei sunt izolate frecvent n cile respiratorii superioare ale copiilor, rolul lor etiologic este greu de demonstrat, existnd n rndul populaiei infantile un numr mare de purttori sntoi de germeni cu tropism respirator. Cei mai ntlnii sunt pneumococul, streptococul, stafilococul i unii germeni gram negativi. Bacteriile sunt ageni etiologici pentru laringotraheite, bronite i pneumonii. Tipul i gravitatea infeciei respiratorii depinde de vrsta bolnavului i caracterele genetice constituionale ale macroorganismului. Factorii legai de gazd sunt de extrem importan pentru modularea aspectului clinic. Factorii constituionali explic diferitele tipuri de rspuns inflamator. Vrsta condiioneaz incidena i gravitatea mbolnvirii. Vrstele mici cumuleaz maximum de morbiditate i maximum de mortalitate. Sub vrsta de 6 luni domin broniolitele, ntre 0-2 ani i ntre 2-3 ani laringotraheita. Infeciile de ci aeriene inferioare constituie una dintre primele cauze de mortalitate infantil n ara noastr. Pentru copiii internai, mortalitatea prin boli respiratorii este raportat ntr-un procent de 1-10% din cazuri. Severitatea i frecvena crescut a infeciilor respiratorii acute sub vrsta de 6 luni se explic prin deficiente ale imunitii locale i generale determinate de vrst, diametrul redus al cilor aeriene i peretele toracic mai compliant. Creterea i dezvoltarea aparatului respirator, spre deosebire de cea a altor aparate i sisteme, se desvrete mult postnatal. ntre 28-40 sptmni de gestaie crete att numrul, ct i dimensiunea alveolelor. n acest interval iau natere 2 generaii de spaii aeriene. Alveolele pulmonare de tip adult se ntlnesc abia la vrsta de 2 luni. Multiplicarea alveolelor continu deci 2 luni dup natere i ntreg aparatul respirator se desvrete anatomic i funcional la vrsta de 6-7 ani. Interferarea acestui proces de cretere poate avea consecine severe pentru funcionalitatea respiratorie. Orice compresiune intratoracic (hernie diafragmatic congenital) sau extratoracic (anomalii reno-ureterale cu oligo-hidramnios), care are Ioc n timpul vieii intrauterine, acionnd mecanic, tulbur maturaia pulmonar postnatal i induce hipoplazie pulmonar. Pentru aceste motive, vrsta gestaional se coreleaz pozitiv cu numrul infeciilor respiratorii. Prematurii cumuleaz mai multe infecii respiratorii n primele 6 luni de via, dect copiii nscui la termen. S-a demonstrat c prematurii cu greutate la natere mai mic de 1500 g necesit spitalizri de 5 ori mai frecvente i mai ndelungate pentru infecii respiratorii n comparaie cu copiii nscui cu greutate >2500 g. Prematurii care supravieuiesc bolii membranelor hialine au risc majorat cu 20% pentru broniolite sau bronhopneumonii. Variaia sezonier a infeciilor respiratorii trebuie reamintit, infeciile virale, n special cele cu virus sinciial respirator (VSR) apar n epidemii de iarn. Dintre factorii constituionali care cresc rata riscului pentru infecii respiratorii citm asocierea cu unele boli genetice (fibroza chistic), malformaii pulmonare sau cardiovasculare, atopia, defecte locale ale aprrii antiinfecioase pulmonare. Malformaiile cilor aeriene inferioare cresc riscul infeciei. Se tie c exist legtur ntre tipul de diviziune al bronhiilor i aerodinamica respiratorie, ntre ventilaia segmentului pulmonar i unghiul sub care se detaeaz bronhia segmentar. Bronhia traheal are un traiect aberant, ieind din peretele lateral drept al traheei (poate fi supranumerar sau nlocuiete bronhia segmentar apical dreapt, este , adesea stenotic, iar segmentul apical superior este hipoplazie). Prezena bronhiei traheale se exprim clinic prin pneumonii recurente ale lobului superior

Pneumologie

153

drept. Responsabilitatea acestei anomalii pentru infecii repetate este demonstrat de rspunsul favorabil care apare dup ablaia ei chirurgical. Deficitul congenital al cartilajului bronic condiioneaz un perete bronic foarte subire, care este foarte compliant i se colabeaz n expir. Manifestarea clinic este de tuse persistent i wheezing recurent sugernd infecii respiratorii repetate. Bronhoscopia este metoda de diagnostic pentru aceasta anomalie congenital. Pectus excavatum, malformaie structural a cutiei toracice, nu este asociat cu anomalii ale funciei pulmonare. In cazurile n care se adaug i wheezing recurent, s-a constatat coincidena unei bronhomalacii segmentare. Malformaiile cardio-vasculare, n special cele cu sunt stng a-dreapta (defect septal atrial, defect septal ventricular, persistena canalului arterial), cresc fluxul sanguin pulmonar, cu att mai important cu cit debitul untului este mai mare i realizeaz staza n circulaia funcional pulmonar. Aceasta constituie un important factor de risc pentru infeciile respiratorii, edemul alveolar de orice cauz constituind un factor favorizant pentru pneumonii. Bolnavii cu boli congenitale de cord fac forme grave, uneori amenintoare de via (mortalitate 10-37%), dac se infecteaz cu virus sinciial respirator i este de dorit ca internarea acestor bolnavi pentru investigaii s fie limitat n anotimpul rece, infeciile nozocomiale cu virus sinciial respirator fiind practic inevitabile, dac internrile se prelungesc mai mult de 7 zile n perioadele epidemice. Diagnosticul diferenial cu cazuri, mai aies ca inieqia canor aeriene nienoare poate precipita decompensarea cardiac i ambele afeciuni pot coexista. Atopia (martor fiind hiper IgE) constituie un factor de risc pentru infeciile respiratorii, n afara astmului considerat manifestare respiratorie specific. Asocierea wheezmg-infecia cilor aeriene inferioare este frecvent ntlnit n practic, grania cu astmul fiind greu de trasat. Ceea ce preocup pediatria actual este categoria de copii cu infecii respiratorii repetate, cu episoade infecioase prelungite sau grave. Excluzndu-se ali factori constituionali, atenia s-a concentrat asupra unor probabile anomalii ale funciei imune i este de presupus c mai mult dect o verig din lanul de reacii locale, reprezentnd aprarea imun a aparatului respirator, este afectat. Imunitatea (att cea general ct i cea local) trebuie neleas ca un continuu avnd la cele dou extreme imunodeficiena globala i imunocompetena perfect. Ca i pentru alte capitole din biologie delimitarea normal/anormal nu poate fi net trasat. Din pcate chiar dac ar putea fi diagnosticate imuno deficiene pariale ale aprrii pulmonare nu exist sanciune terapeutic pentru aceste cazuri. Infeciile recidivante respiratorii nu pot fi explicate dect prin expuneri repetate la microorganisme sau scderea rezistenei macroorganismului. Vor fi difereniate de aspectul recidivantpseudoinfecios al alergiilor respiratorii. Dintre cauzele extrapulmonare care favorizeaz infeciile respiratorii recurente i trenante trebuie amintit refluxul gasroesofagian. Considerat iniial numai cauz de vrsturi cronice la sugari, este studiat extensiv azi fiind implicat n etiologia anemiei feriprive, a tulburrilor de cretere, cauza de esofagit i hematemez la sugari i nu n ultimul rnd cauza infeciilor respiratorii recurente. Nu se va pierde din vedere c infecia pulmonar recidivant poate fi singura expresie clinic a refluxului gastroesofagian. Diagnosticul este dificil, clasicul tranzit baritat esofagogastric nereuind s obiectiveze dect 50% din cazuri. S-au adugat susecesiv msurarea pH-ului esofagian inferior, msurarea presiunii sfincterului esofagian inferior (normal 21,9 7,3 mm Hg), scintigrafia gastro-esofagian cu "Te. Dificultile diagnosticului cresc dac acceptm c refluxul apare la sugarul sntos i distincia dintre sntos i bolnav se face doar apreciind frecvena i extensia refluxului. Este deja demonstrat prevalenta crescut a refluxului gastroesofagian n rndul copiilor cu broniolita recurent, acceptndu-se c simptomatologia secreiei gastrice aciae. Kenuxui se amelioreaz spontan dup vrsta de 6 luni, pentru c naintarea n vrst aduce cu sine creterea presiunii sfincterului esofagian inferior.

Aspirarea repetat de alimente n cile aeriene inferioare constituie o cauz recunoscut de infecii respiratorii recurente (pneumonii de aspiraie). Pentru a preveni contaminarea aparatului respirator cu alimente, deglutiia trebuie s decurg ireproabil. Defectele de dezvoltare ale cilor aeriene i ale regiunii craniale ale aparatului digestiv (origini embriologice comune) conduc la dificulti de deglutiie i concomitent la imposibilitatea meninerii unor ci aeriene inferioare intacte. Orice defect de deglutiie are drept consecin aspirarea repetat de alimente sau chiar subnutriie (ambele eventualiti putnd fi responsabile de moartea copilului). Tipul disfunciei, ncadrat ntr-un concept mai larg de incoordonare motorie faringian, este extrem de divers etiologic.

154 Esenialul n PEDIATRIE Slbiciunea muchiului constrictor faringian superior, a muchiului palatofaringian sau a muchiului ridictor al palatului conduce la incompetena velo-faringian i regurgitaia nazal a alimentelor. Afectarea muchiului cricofaringian are aceleai consecine (inervaia acestuia este diferit de a celorlali muchi implicai n deglutiie). Diagnosticul tulburrilor de deglutiie la sugarul mic este relativ greu de fcut, deoarece tabloul clinic zgomotos al infeciei de ci aeriene inferioare poate distrage atenia medicului de la tulburrile de deglutiie. Pentru a pune acest diagnostic medicul trebuie s asiste la masa copilului sau s i se relateze exact cum decurge ea, de ctre un observator atent. Examenul fizic poate fi sugestiv pentru acest diagnostic, dac se remarc saliva excesiv n gura sugarului, secreii foarte abundente care inund fosele nazale, tuse care se accentueaz n timpul mesei, regurgitarea nazal a alimentelor. Contaminarea foselor nazale cu alimente n timpul mesei este un semn clinic extrem de valoros pentru diagnostic. Precizarea suspiciunii se face relativ uor, demonstrnd ptrunderea n plmni a lipiodolului administrat pe cale orala. Disfuncia faringian asociat cu tulburri de deglutiie i aspiraie consecutiv de alimente se semnaleaz n boli inflamatorii, malformaii congenitale, boli ale sistemului nervos central i boli neuro-musculare. Prematuritatea (greutatea sub 1500 g) constituie o cauz de tulburri de deglutiie la vrstele mici, maturizarea deglutiiei survenind odat cu creterea copilului. Malformaiile congenitale ale regiunii oro-faringiene (sindromul arcului branhial I i II, palatoschizis, macro- sau microglosia, atrezia choanal, anomalii laringiene sau esofagiene, fistul esotraheal) ca i anomalii vasculare (artera subclavie dreapt aberant, arc aortic dublu, arc aortic cu ligament arterial) constituie cauze de tulburri de deglutiie cu exprimare clinic precoce. Dintre bolile sistemului nervos central, inclusiv cele cu interesarea nervilor cranieni inferiori, citm paralizia cerebral, atrofia cortical, consecinele leziunilor hipoxicischemice de la natere. Incoordonarea motorie faringian este ntlnit la 10-15% din cazurile de paralizie cerebral. Cauzele neuromusculare sunt grupate separat. Ele afecteaz motilitatea muchilor antrenai n actul complex al deglutiiei i constituie cauze rare, dar relativ uor de diagnosticat n contextul clinic al unei disfuncii musculare generalizate. Se pot include n acest grup miotonia, miastenia, sindromul Guillain-Barre, poliomielita bulbar sau dermatomiozita. Spre deosebire de grupele precedente, aceast categorie de boli va fi ntlnit la vrste mai mari. Disfuncia crico-faringian sau achalazia crico-faringian (diagnosticat adesea ca paralizia valului palatin) este semnalat separat, alturi de spasmul esofagian nesfincterian, drept cauze adiionale de tulburri de deglutiie.

Este de remarcat c o mare parte din cauzele citate (cu excepia defectelor anatomice) pot fi temporare sau tranzitorii. Factorii de mediu intr n discuie atunci cnd se trec n revist factorii de risc pentru infeciile respiratorii inferioare. Se discut att calitatea ngrijirii materne ct i expunerea la infecii. Poluarea atmosferic nu este acceptat de ctre toi autorii ca factor de risc pentru alterarea funciei pulmonare, dar pare s favorizeze recurena unor infecii. Infeciile respiratorii se caracterizeaz prin contagiozitate foarte mare (transmise prin contact direct sau picturi Pflugge), de aceea incidena infeciilor se coreleaz direct cu numrul i gradul expunerii. Sugarii care au frai la grdini au 17,8 infecii respiratorii/an n comparaie cu primul copil, care cumuleaz n medie doar 7 infecii/an. Incidena infeciilor crete dac fraii copilului sunt colari sau copilul frecventeaz o colectivitate de copii. Infeciile nozocomiale cu virus sinciial respirator sunt previzibile pentru orice sugar care a fost internat o perioad mai lung de 7 zile (procentul celor care se infecteaz atinge 45%). Riscul infeciei crete cu fiecare sptmn cu care s-a prelungit spitalizarea i se poate considera inevitabil dac spitalizarea a durat 4 sptmni. 50% din personalul unei secii de pediatrie este infectat cu virus sinciial respirator n perioadele epidemice contribuind la diseminarea virusului. Acesta nu se transmite prin aerosoli (ca majoritatea infeciilor respiratorii), ci prin contact direct (manipularea copilului) sau indirect (obiecte). n aceste condiii portul mtii constituie o msur cu eficacitate mai mic dect splarea contiincioas a minilor, atunci cnd se iau msuri pentru limitarea infeciei nozocomiale cu virus sinciial respirator. Familiile de fumtori i tuitori cronici (exclus tuberculoza) constituie un mediu n care sugarii contracteaz mai frecvent broniolite i pneumonii. Este dovedit relaia dintre infeciile respiratorii ale copilului i prinii tuitori, fumtori i eliminatori de flegm. Explicaia se poate face n 2 sensuri. Pe de o parte un printe tuitor cronic poate fi identificat ca un eliminator cronic de flor bronic, pe de alt parte se poate discuta probabilitatea unui teren genetic similar i a unor deficiene minore ale aprrii locale anti-infecioase, care s explice mbolnvirea membrilor ambelor generaii. Pneumologie 155
Istoria natural a infeciilor respiratorii inferioare demonstreaz c majoritatea cazurilor se vindec fr sechele (inclusiv o pneumonie grav cum este cea de etiologie stafilococic). Un procent din infeciile cilor aeriene inferioare fac complicaii care nu se vindec fr intervenie terapeutic prompt. Empiemul poate avea drept sechel o pahipleurit. Se noteaz afectarea permanenta a aparatului respirator dup unele infecii virale. Adenovirusurile tip 3, 7 i 21 produc broniolita necrozant care condiioneaz alterare pulmonar permanent tip broniolita obliterant. Infecia cu adenovirus sau Mycoplasma realizeaz plmnul hiperclar unilateral sau sindromul McLeod. Virusul gripal este "acuzat" pentru broniolita obliterant fibroza interstiial i infiltrat inflamator interstiial cronic. 50% dintre copii care au contractat o prim infecie cu virus sinciial respirator au tendina s dezvolte ulterior episoade de wheezing recurent, probabil datorit unei reactiviti bronice alterate prin infecia viral. Caracteristica clinic a bolii inflamatorii a cilor respiratorii inferioare depinde de factori legai de gazd (vrst, sex, predispoziie la atopie), de etiologia specific a infeciei i de localizarea ei. Una dintre cele mai delicate probleme, cu care este confruntat medicul pediatru, este cea de a stabili (eventual numai pe criterii clinice i radiologice) dac infecia de ci aeriene inferioare de care sufer copilul este de natur viral (necesit numai tratament suportiv) sau este de etiologie bacterian, eventualitate n care tratamentul antibiotic devine indispensabil. Aflat n aceast dilem, pediatrul calc adesea regula general i neputnd s stabileasc natura afeciunii (nu dispune de criterii de diagnostic) opteaz pentru tratamentul antibiotic, considernd c aceasta

ofer maximum de protecie copilului (i confort profesional medicului). Tehnici de diagnostic rapid pentru detectarea antigenelor microbiene i evidenierea unor valori crescute ale proteinei C reactive vor veni n ajutorul medicului ntr-un viitor apropiat. In prezent aceste tehnici sunt puse Ia punct, dar sunt foarte costisitoare i sunt numai la dispoziia marilor centre medicale.

ETIOLOGIA NEBACTERIAN A INFECIILOR CILOR AERIENE INFERIOARE


Un grup larg de virusuri cu tropism respirator, dar i ali ageni patogeni nebacterieni i nevirali sunt responsabili de infeciile cilor aeriene inferioare ale copilului. Etiologia bacterian va fi tratat separat. Incidena diferitelor tipuri de virusuri variaz cu sezonul i n funcie de situaia epidemiologic a colectivitii care se studiaz. Particularitatea cea mai nsemnant const n aceea c acelai agent etiologic poate realiza infecii respiratorii cu sedii anatomice diferite i aceeai boal respiratorie poate fi produs de variate virusuri, fr a exista nici o particularitate clinic care s permit diferenierea. In funcie de acurateea tehnicii de laborator utilizat, identificarea agentului etiologic este posibil n peste 20% din cazuri. Virusul sinciial respirator (VSR) este responsabil de 86% din cazurile de broniolita, determinnd epidemii sezoniere. Exist o interaciune ntre VSR i virusul gripal, evoluia epidemic a unuia soldndu-se cu relativ inactivitate a celui de al doilea. VSR realizeaz clinic broniolita n 45-75% din cazuri, dar el mai poate produce crup (6-8%), bronite (15%), pneumonii virale (20%). Tipul de infecie depinde de vrsta bolnavului i de calitatea aprrii locale pulmonare. Broniolita este mai frecvent n primele 6 luni de via, pneumonia dup vrsta de 1 an i crupul dup 2 ani. Dup vrsta de 5 ani incidena infeciilor cu acest virus scade foarte mult i VSR nu mai este ntlnit ca agent etiologic n infeciile cilor aeriene inferioare. n primul an de viaa 1/60 dintre copii contracteaz o prim infecie cu VSR mai probabil n aglomerrile urbane, n condiii de epidemie n sezonul rece. In condiii epidemiologice particulare se constat mbolnvirea a 50% din membrii colectivitii i a 60% din numrul sugarilor. Dei alimentaia la sn ofer protecie mpotriva infeciei cu VSR, broniolita se ntlnete i la sugarii alimentai natural. Reinfecia cu VSR este posibil. 75% din cei expui unui contact viral contracteaz boala a doua oar i 65% a treia oar. VSR este o cauz important de infecii n seciile de pediatrie i cele de nou nscui, fiind recunoscut drept cauza de infecie nozocomial. VSR este acuzat de moartea subit a unor sugari din primul trimestru de via, incidena infeciei fiind paralel cu cea a morilor subite la sugari. Asocierea apneei n infeciile cu VSR pare s explice moartea subit a acestor cazuri. Mortalitatea prin infecia cu VSR este de 0,5%, dar crete pn la 10% la copiii cu imunitate celular compromis sau copiii cu malformaii congenitale de cord. VSR face parte din familia paramixovirusurilor, are dimensiuni medii i se dezvolt intracitoplasmatic n celulele respiratorii pe care le infecteaz. Nu crete cultivat pe ou embrionate i nici nu secret hemaglutinina i neuroaminidaza. Pe medii de cultur speciale (culturi de esuturi HEp2 i HeLa) produce un efect citopatogen sinciial (care d i denumirea

156

Esenialul n PEDIA TRIE

virusului). Cultivarea lui din produse patologice obinute de la bolnav pe medii de laborator se face cu mare dificultate. Caracteristica epidemiologie a principal a infeciei cu VSR este distribuia lui sezonier i marea inciden cu care se ntlnete la noi nscui. Epidemiile sunt mai probabile n lunile ianuariemartie. Anticorpii transmii transplacentar au un efect protector minim sau nul, de aceea sugarii din prima lun de via, chiar dac sunt alimentai natural, sunt extrem de susceptibili la infecia cu VSR. La vrsta de 2 ani toi membrii colectivitii umane au deja experiena unei prime infecii cu VSR.

Se remarc o predominan a sexului masculin (sex ratio M/F = 1,5:1). Se pare c fetele cu vrst mai mic de 8 ani au cile aeriene inferioare mai largi dect bieii i se consider c acesta este un caracter anatomic cu efect protector care explic diferena de inciden remarcat la cele 2 sexe. Incubaia este de 1-4 zile. Durata perioadei n care copilul excret virusuri i este contagios este variabil cu vrsta bolnavului, severitatea infeciei i starea imunologic a gazdei. Durata medie n care copilul este contagios este de 5-12 zile, dar s-a demonstrat excreia virusului i dup 3 sptmni. Transmiterea infeciei se face mai puin prin aerosoli i mai ales prin obiecte infectate cu secreii de la bolnavi (sau aduli asimptomatici). Contagiozitatea este foarte mare. Suprainfecia bacterian (in special cu stafilococi) survine uneori, n aceste cazuri rolul favorizant al infeciei cu VSR fiind uor de dovedit. Diagnosticul etiologic al unei infecii cu VSR nu se poate susine dect prin izolarea virusului. Se utilizeaz tampoane recoltate prin fosele nazale sau faringe din care se fac culturi. Rezultate pozitive procentual superioare se obin cultivnd lichidul de spltur a cavitilor nazale cu ser fiziologic steril. VSR crete greu pe medii de cultur, de acea s-a recomandat examinarea direct a celulelor epiteliale nazale recoltate cu un tampon, folosind tehnica anticorpilor fluoresceni i metoda radioimun. Rezultatul se obine rapid i permite precizarea diagnosticului etiologic. Examinarea titrului anticorpilor antivirali specifici prin metoda fixrii complementului este greu de fcut n special la sugari i are valoare mai ales pentru un diagnostic retrospectiv. Pentru cercetare tiinific, tehnica utilizat este mai sofisticat. Lichidul de spltur a foselor nazale se inoculeaz pe culturi de esuturi HEp2 (mediu de predilecie) rinichi de maimu sau culturi de fibroblati umani. Iniial VSR este identificat prin efectul citopatic caracteristic pe linia celular HEp2 i confirmat apoi prin fixarea complementului. Anticorpii specifici IgE pot fi determinai prin RAST. Se remarc o cretere a anticorpilor specifici care se menin timp de 2-3 ani dup orice episod de infecie acut cu VSR. Virusul gripal (sau virusul influenzae, n literatura anglosaxon) este un virus cu dimensiuni relativ mari 80-100 mm clasificat n familia orthomyxoviridae. Prin reacia de fixare a complementului s-au identificat 3 tipuri serologice notate cu A, B i C. Virusurile gripale au 2 componente antigenice principale (glicoproteine) ale antigenului V (care le confer specificitate de subtip) i anume hemaglutinina i neuroaminidaza. Cele 12 variante de hemaglutinine i 9 variante de neuroaminidaza au permis clasificarea virusurilor gripale acceptat n anul 1990. Neuroaminidaza este cea care confer virusului gripal infeciozitate i capacitate de rspndire. Fa de aceste componente antigenice apar anticorpi specifici inhibitori ai hemaglutinrii i neutralizani. Anticorpii determinai prin RFC nu protejeaz mpotriva infeciei gripale, ci sunt utili doar pentru diagnosticul de laborator al bolii. Epidemiile de grip evolueaz ciclic la interval de 10-40 ani (pandemii). Epidemiile obinuite (apar la 2-7 ani) cuprind de obicei 10-30% din colectivitate. La vrsta de 10 ani orice copil are un titru de anticorpi antigripali tipul C. Maximum de inciden a infeciei gripale la copil este ntlnit Ia vrsta de 5-14 ani, tipul B fiind mai frecvent la vrstele pediatrice. Infecia se transmite aerogen, prin contact direct sau prin obiecte contaminate cu secreii infectate de la bolnavi (indirect). Virusul paraziteaz celulele respiratorii pe care le distruge extensiv, ducnd la descuamarea epiteliului ciliar. Vindecarea ncepe dup 3-5 zile iniial printr-un epiteliu pseudometaplastic. Secreia de mucus i funcia ciliar a epiteliului bronic se normalizeaz dup 15 zile. Procesul de vindecare poate ntrzia dac se supraadaug infecie bacterian. Mortalitatea prin grip ine de fapt de complicaiile bacteriene pulmonare. Edemul cerebral complic totdeauna cazurile cu evoluie fatal. "Excesul de mortalitate" din epidemiile de grip este un indicator sensibil al severitii epidemice. Dei exist o corelaie indiscutabil ntre titrul anticorpilor serici i rezistena la grip, datele noi demonstreaz c rezistena este proporional cu cantitatea anticorpilor virulicizi din secreiile cilor respiratorii, aflate n IgA secretor. Dei n mod obinuit

virusul gripal este cantonat la nivelul arborelui respirator este posibil izolarea virusului i din sedii extrapulmonare (viremie, virurie).

Pneumologie

157

Infecia gripal este urmat de rezisten pentru o nou reinfecie cu acelai tip de virus n urmtorii civa ani. Simptomatologia infeciei gripale la colar i adolescent este asemntoare cu cea a adultului, dominnd semnele de infecie de ci aeriene superioare la care se asociaz unele semne sistemice. Sugarul i copilul mic prezint toat gama de manifestri clinice caracteristica infeciilor de ci aeriene inferioare (laringotraheita, bronita, broniolita i pneumonie). Asocierea vrsturilor i a convulsiilor febrile este remarcat de asemenea la vrstele mici. Diagnosticul etiologic de infecie gripal n afara perioadelor epidemice este greu de fcut. In grip sunt afectate toate categoriile de vrst, ceea ce va crete gradul de suspiciune a medicului pentru aceast etiologie. Izolarea virusului se face cultivnd secreii nazofaringiene obinute de la bolnav pe ou embrionate sau culturi de rinichi de maimu (rezultatul este livrat dup 72 ore). Aceast metod nu este ns de rutin. Prin utilizarea anticorpilor fluoresceni virusul poate fi evideniat din culturile pe ou embrionate sau din secreiile respiratorii n 24 ore. Examenul serologic include titrarea anticorpilor fixatori de complement sau testul Hirst (testul de neutralizare i hemaglutinoinhibare). Virusurile paragripale (4 tipuri serologice) fac parte din familia paramixoviridae (alturi de virusul rujeolic i virusul urlian). n afara epidemiilor de grip sunt responsabile de 20% dintre infeciile respiratorii la copil, n special la vrstele mici unde produc crup, broniolita, pneumonie. naintea vrsei colare 90% din populaia infantil are anticorpi mpotriva virusurilor paragripale. Tipul 3 produce mai frecvent broniolita i se asociaz cu apnee n infecia survenit la sugarul din prima lun de via. Tipul 3, 4 a i 4b este frecvent asociat convulsiilor febrile. Majoritatea infeciilor sunt simptomatice, dar exist o remarcabil diferen de severitate a infeciei, 80% din infecii avnd aspectul clinic de infecie a cilor aeriene superioare. ntre copii cu manifestri grave, care presupun spitalizare, virusurile paragripale (tipul 1) au fost izolate la 50% din cazurile de laringotraheita. Durata bolii este n medie de 5 zile. Infeciile cu virus paragripal evolueaz tot timpul anului, fiind responsabile de epidemiile din colectivitile de copii, cu inciden maxim n sezonul rece. Transmiterea infeciei se face direct i aerogcn. Imunitatea este asigurat de anticorpi hemaglutinoinhibani i neutralizani, dar acetia nu confer rezisten care s mpiedice reinfecia cu acelai tip de virus. Imunitatea celular mediat de limfocitele T are un rol nsemnat n apariia vindecrii. Diagnosticul etiologic nu ntmpin dificultati dac exist un laborator de virusologie bine echipat. Izolarea virusului se face din secreia nazal sau lichidul de spltura nazo-faringian, care trebuie s ajung la laborator ntr-un timp mai scurt de 4 ore, la adpost de razele de soare. Culturile se obin prin inocularea produsului patologic pe rinichi de maimu. Pentru diagnosticul rapid se recomand tehnica anticorpilor fluoresceni utiliznd secreiile nazale ale bolnavului. Pentru diagnosticul retrospectiv se pot efectua reacii serologice folosind RFC, anticorpii neutralizani sau hemaglutinoinhibani. Este necesar precauie n interpretarea rezultatelor existnd reacii serologice ncruciate cu alte virusuri din aceeai familie. Adenovirusurile produc 5-8% din infeciile respiratorii la copil, inclusiv pneumonia, dar tot ele sunt responsabile i de infecii respiratorii superioare, conjuctivita flictenulai' i cheratoconjuctivita, cistita hemoragic, limfadenita mezenteric. Doar 1/3 din cele 33 de serotipuri produc boala. Serotipurile 1,2,3 i 5 sunt mai frecvente la sugari i copilul mic, ca ageni etiologici a infeciilor cilor aeriene superioare. Serotipurile 7-21 sunt ntlnite ca ageni etiologici ai broniolitei. Adenovirusurile sunt responsabile de aa numitul sindrom asemntor tusei convulsive (pertusis-like syndrom). n aceste cazuri a fost exclus infecia cu Bordetella pertussis i unii autori vorbesc chiar de "pertusis cu adenovirus". Pn s se fac aceast precizare

etiologic s-a crezut c exist o susceptibilitate crescut la infecia cu adenovirusuri a bolnavilor care sufer de tuse convulsiv, sau c unele adenovirusuri latente ar putea fi activate de Bordetella pertussis. 20% din cazurile fatale de pneumonii virale la copil sunt produse de adenovirusuri tipurile 3-4-714-21. Aceste tipuri induc i un proces distructiv la nivelul epiteliului respirator, conducnd la broniolita obliterant cu afectarea definitiv i ireversibil a parenchimului pulmonar, avnd sindrom bronho-obstructiv cronic. Ca o particularitate a infeciei cu adenovirus se noteaz pozitivarea proteinei C reactive i creterea numrului de leucocite. Acest tip de reacie este tipic pentru o infecie bacterian i este greu de explicat n condiiile n care infeciile cu adenovirusuri nu au tendina s se complice cu infecii bacteriene. n infeciile cu adenovirusuri proteina C reactiv are valori de 41^-8 mg/l, iar numrul leucocitelor ajunge la 16 000/mm3. VSH are valori de 39 30 mm/or. Se consider c adenovirusurile afecteaz concomitent

158 Esenialul n PEDIA TRIE esutul hepatic, ceea ce explic creterea proteinei C reactive care se sintetizeaz la acest nivel. Epidemiile cu adenovirus sunt rspndite tot timpul anului, dar sunt mai frecvente primvara i la nceputul verii. 60% din copii colari au anticorpi mpotriva tipurilor de adenovirus mai frecvente. Aceti ageni etiologici au fost responsabili de unele infecii intraspitaliceti, sursa infeciilor fiind copii bolnavi sau adulii tineri cu forme inaparente de boal. Transmiterea infeciei se face pe cale aerian, poarta de intrare fiind mucoasa cilor aeriene superioare sau conjunctiva. Nu este exclus transmiterea pe cale digestiv a acestor virusuri (care au fost izolate i din fecale). Contagiozitatea mare favorizeaz mbolnvire a 60-70% din membrii unei colectiviti n cazul epidemiilor. Izolarea virusului nu confer suficient siguran diagnosticului etiologic, avnd n vedere frecvena strii de purttor sau a infeciilor latente. Izolarea adenovirusurilor se face din lichidul de spltur nazofaringian, sput, secreii conjuctivale sau chiar materii fecale. Cultivarea produsului se face pe culturi de celule HEp2, HeLa, embrionul uman, rinichi de maimu. Identificarea virusului n culturi se face prin RFC sau observnd efectul citopatoogic tipic. Diagnosticul serologic este indispensabil. Titrul anticorpilor serici trebuie s creasc de 4 ori n convalescen pentru a fi sugestiv pentru aceast etiologic Se folosesc RFC, reacie de hemaglutinare, hemaglutinoinhibare i de precipitare n gel. Mycoplasma pneumoniae, cunoscut i sub numele de agentul Eaton, a fost descris n anul 1960. Are o form filamentoas i se ataeaz de celulele epiteliului ciliar al arborelui respirator. Acest agent etiologic este singurul din genul Mycoplasma care este patogen pentru om. Incidena mbolnvirilor variaz mult cu vrsta bolnavului, fiind practic nentlnit naintea vrstei de 5 ani. Infeciile cele mai frecvente apar la vrsta de 5-15 ani, contagiozitatea nefiind considerat mare. Existena formelor uoare sau inaparente clinic este recunoscut iar reinfecia este posibil. Se consider c Mycoplasma pneumoniae este agentul etiologic a 40-60% din pneumoniile care survin n colectivitile colare. Manifestarea clinic major este pneumonia, dar poate produce i infecii de ci aeriene superioare, broniolita, pericardita, miocardita. Asocierea dintre pneumonie i exantem este considerat tipic pentru aceast etiologie. Rash-v\ generat de mycoplasma pneumoniae este eritematos, maculo-papulo-eritematos, veziculos sau chiar bulos, fiind situat pe trunchi, brae i membrele inferioare. Exantemul are maximum de intensitate n timpul perioadei febrile i

dureaz 7-14 zile. Asocierea cu stomatita ulceroas nu este excepional. Autorii au discutat originea acestui exantem, aducnd argumentul posibilitii unei erupii secundare administrrii de antibiotice (majoritatea bolnavilor cu pneumonie primesc tratament antibiotic i acesta precede obinuit apariia exantemului). Partizanii acestei idei susin c este posibil ca Mycoplasma s favorizeze o dermosensibilitate la antibiotice similar cu cea din mononucleoza infecioas pentru ampicilina. Severitatea afectrii strii generale este discordant fa de srcia relativ a datelor obinute la examenul fizic al bolnavului. Suprainfecia bacterian este neobinuit i cazurile mortale sunt excepionale. Primul anticorp detectabil (n perioada acut a bolii), care permite diagnosticul etiologic este creterea nespecific a hemaglutininelor la rece. Titrul lor este sugestiv peste 1/64. Incidena titrului i nivelul lui se coreleaz pozitiv cu severitatea i gravitatea infeciei. Alte examene serologice permit identificarea anticorpilor specifici prin reacia de fixare a complementului, testul de imunofluorescen (prin care agentul poate fi identificat i n culturi) i reacia de hemaglutinare pasiv (titrul pozitiv 1/160). Pentru a fi sugestiv pentru diagnostic cercetarea serologic va fi fcut n dinamic. Chlamydia (Bedsonia, Myagavanella) sunt un grup de ageni infecioi avnd dimensiunile unui virus mare sau a unei bacterii mici. Germenul are i alte caractere mixte, cum ar fi existena unui perete celular foarte subire dar i obligativitatea supravieuirii intracelulare. Dintre caracterele bacteriilor posed capacitatea unui metabolism independent al Uzinei, acidului folie i acidului muramic, creterea pH-ului putnd fi inhibat de antibiotice. Dintre caracterele virusurilor citm incapacitatea de a se replica n afara celulelor vertebratelor i tendina de a se colora cu Giemsa (nu se poate colora cu coloraia gram). Intrarea n celulele organismului gazd se face printr-un mecanism necunoscut. Ulterior se nmulete intracelular, rupe membrana celulei parazitate, atac celulele vecine i ciclul rencepe. Germenii din genul Chlamydia sunt responsabili de o conjuctivit neonatal, de boala genitourinar a mamei de unde copilul se poate infecta la trecerea prin filiera pelvigenital i apoi de apariia unei pneumonii grave la vrsta de 4 sptmni. 4% dintre parturiente sunt infectate cu Chlamydia, 35% dintre copiii lor fac conjuctivit, iar 20% pneumonii. Vrsta de debut (8-15 sptmni) i asocierea pneumonie-conjuctivit este foarte sugestiv pentru diagnosticul de infecie cu Chlamydia. Pneumonia evolueaz n afebrilitate cu tahipnee, tuse, cianoz, vrsturi. Pneumologie I 159
Izolarea agentului patogen se face prin puncie biopsie pulmonar i cultivarea produsului pe linii celulare HeLa. Diagnosticul serologic se face prin reacia de fixare a complementului i microimuno-fluorescen pentru identificarea anticorpilor specifici. Rspunsul organismului la aciunea virusurilor respiratorii. Toate virusurile care induc infecii ale cilor respiratorii inferioare au ARN cu o singur spiral. Rspunsul organismului la infecia viral este complex. In mod clasic acest rspuns se demonstreaz prin creterea titrului anticorpilor antivirali, mai ales dac titrul se pozitiveaz progresiv n interval de 7-21 zile de la debutul infeciei. Determinarea acestor anticorpi are valoare diagnostic (retroactiv) i anun momentul limitrii infeciei i apoi al vindecrii ei (autolimitare). Rapiditatea vindecrii infeciilor respiratorii, naintea atingerii unui titru maxim de anticorpi serici, ridic problema interveniei unui mecanism alternativ care s grbeasc vindecarea. Intervenia imunitii celulare este azi demonstrat n special pentru limitarea infeciei virale. Celulele aparatului respirator parazitate de virusurile cu tropism respirator care se nmulesc extensiv intracelular, produc o modificare a membranei celulare, explicat de prezena virusurilor. Aceste celule ncep s fie recunoscute ca non-selfi primul semn de "recunoatere" este un rspuns limfo-proliferativ. n continuare sunt urmate 2 ci i anume creterea produciei de

anticorpi antivirali de ctre limfocitele T (IgA fiind cea mai important fraciune a imunoglobulinelor de suprafa) i citoliza celulelor infectate cu virus de ctre celulele imunitii celulare (limfocite T, limfocite B sau macrofage). Se realizeaz limitarea infeciei, vindecarea i creearea unei rezistene, care se opune unei noi reinfecii. Vindecarea nu survine dac bolnavul sufer de alterarea imunitii celulare, a funciei granulocitare, de deficit de sintez a complementului sau a imunoglobulinelor. Copiii care au defecte nnscute ale imunitii celulare sau sunt imunosupresai farmacologic (afeciuni maligne, grefe de organ) dezvolt infecii sistemice cu rujeol sau herpes. Aceste organisme nu au competena necesar de a se debarasa de virusuri. Virusul rujeolei produce n aceste cazuri pneumonie cu celule gigante, cu evoluie fatal, virusul rujeolei nsui fiind un agent imunomodulator cu aciune specific asupra imunitii celulare. O situaie particular ofer cazurile de infecii HIV. Pneumonii severe, recurente (bacteriene, inclusiv tuberculoase) alterneaz cu pneumonii cu germeni etichetai "oportuniti" i aceasta se explic prin gravele deficiene ale aprrii imune celulare, caracteristice stadiului SIDA al infeciei cu HIV. Infeciile respiratorii de etiologie viral au o evoluie scurt (5-7 zile), concentraia maxim a virusului fiind constatat la nceputul bolii. Eliminarea virusului este rapid limitat de ctre un macro-organism imunocompetent, n schimb ea persist un timp ndelungat la copiii care manifest imuno-incompeten n sectorul imunitii celulare. n mod particular adenovirusurile i virusul paragripal 3 au o tendin crescut de cronicizare a infeciei respiratorii prin persistena ndelungat a virusului n arborele respirator, n absena unor alterri demonstrate ale imunitii macroorganismului. Pentru majoritatea cazurilor, izolarea virusurilor din cile respiratorii superioare se coreleaz cu afectarea tractului respirator inferior (ei nefiind izolai din faringele copiilor sntoi; spre deosebire de bacterii, nu exist purttori sntoi de virusuri). Etiologia viral specific este confirmat de toate testele serologice lucrate cu acuratee i interpretate n dinamic.

Broniolita acut viral


Definiie i precizare de termeni. Broniolita este o boal acut respiratorie de origine viral caracteristic sugarului mai mic de 6 luni, manifestat prin rinoree, tuse, dispnee i wheezing i auscultatoriu, raluri sibilante i suberepitante fine. Examenul radiologie este dominat de hiperinflaie i desen perihilar accentuat bilateral, ocazional atelectazie. Diagnosticul de broniolit este rezervat prin consens copiilor cu vrsta mai mic de 12 luni, care prezint aceast simptomatologie. Dac acelai tablou clinic apare la copilul peste vrsta de 1 an boala este etichetat drept bronita astmatiform sau chiar astm. Exist discuii ntre autori referitoare la semnificaia termenilor de broniolit, wheezing asociat infeciilor respiratorii (WARI-wheezing associated respiratory infection) i astm. Dei n toate aceste entiti manifestarea clinic dominant este wheezing-v\ asociat unor semne de infecie a cilor aeriene inferioare, acest diagnostic acoper sindroame care se suprapun parial. Diferenierea dintre prima criz de broniolit i prima criz de astm este greu de fcut, n absena unor criterii stricte. Criteriul repetabilitii crizelor utilizat de unii autori nu este suficient. n favoarea diagnosticului de astm pledeaz anamnez familial pozitiv pentru atopie, expirul mai prelungit, fluctuaia diurn a intensitii wheezing-whx\ (ne remarcat la broniolit), hiper IgE asociat cu atopie, exces de eozinoflle n formula leucocitar i rspuns favorabil la administrarea de adrenalin.

160

Esenialul n PEDIA TRIE

Este demonstrat prevalenta crescut a astmului la copiii care au suferit de broniolit n perioada de sugar i statisticile demonstreaz c 25-50% dintre sugarii cu forme medii i severe de broniolit (care au necesitat spitalizare) au riscul de a deveni astmatici. Vechea butad "nu orice wheezing este astm" i pstreaz actualitatea. Exist suprapunere de termeni atunci cnd vorbim de wheezing asociat infeciilor respiratorii (WARI) i broniolit. Broniolita se ntlnete sub vrsta de 1 an, att nainte ct i dup 6 luni. Aceast observaie constituie o dovad c nici mecanismul imunologic i nici transportul pasiv de

anticorpi transplacentar nu au rol n expresia clinic a bolii. Cel mai important parametru pare a fi vrsta bolnavului, probabil n legtur cu dimensiunile cilor aeriene inferioare la sugor care condiioneaz severitatea obstruciei bron^iolare la copiii care contracteaz infecii virale joase. Wheezing-u\ este o manifestare respiratorie de boal acut inflamatorie a cilor aeriene joase la copilul de orice vrsta. Acceptnd conceptul de WARI includem n acest termen att broniolit acut ct i bronita astmatiform i astmul infecios. Wheezing-u\ recurent asociat infeciilor respiratorii este inclus de asemenea n diagnosticul de WART. Unii autori consider arbitrar c acest sindrom face parte de fapt din diagnosticul de astm. Exist ns copii care dezvolt 2-3 episoade de wheezing nsoind infeciile respiratorii, care nu pot fi ncadrai n diagnosticul de astm pe criteriile definite. Dei termenul alternativ de WARI pare s acopere mai bine diagnosticul n aceste cazuri, fenomenul repetabilitii crizelor nu este mai bine neles. Dificil de ncadrat se dovedete a fi i boala pulmonar obstructiv cronic la copil, sindrom cu etiologie incert. De obicei se ncadreaz n acest diagnostic cazurile n care s-a exclus fibroza chistic, deficitul de al antitripsin, astmul grav sau inhalarea repetat de lapte la copiii cu reflux gastroesofagian. Cel mai dificil de exclus este astmul bronic cu crize severe i repetate. In afara unui examen virusologie i histopatologic, natura acestui sindrom rmne necunoscut. n concluzie diagnosticele cele mai uzuale sunt urmtoarele: - broniolit acuta pentru sugari cu episoade de wheezing acut i semne de infecie de ci aeriene inferioare; - bronita astmatiform pentru simptomatologie identic la copilul cu vrsta peste 1 an; - wheezing recurent sau WARI pentru episoade recidivante de wheezing n context infecios; - astm cu debut precoce dac sunt ntrunite criteriile definitorii ale astmului. Etiologie i epidemiologie. Broniolita acut este determinat n exclusivitate de ageni infecioi nebacterieni, cel mai frecvent incriminai fiind virusul sinciial respirator (VSR), virusurile paragripale (tipul B), adenovirusurile (tipul 3-7-14) i Mycoplasma pneumoniae. Aceti ageni etiologici produc i alte localizri inflamatorii ale cilor aeriene inferioare. Fiziopatologie. Manifestrile clinice din broniolit sunt consecina obstruciei inflamatorii a cilor aeriene inferioare cu diametrul mic 75-300 mm. Edemul peretelui broniolar i acumularea de mucus i detritusuri celulare conduc la obstrucia parial a rumenului conductului aerian blocarea n expir a aerului n alveole. Virusurile respiratorii se replic la nivelul celulelor epiteliale, favoriznd necroza epiteliului respirator i nlocuirea lui cu celule cuboide, fr cili. Distrugerea epiteliului ciliar are drept consecin alterarea mecanismelor locale de aprare ale arborelui respirator. Reacia inflamatorie const n edem i congestie a mucoasei i submucoasei. esutul peribronic se infiltreaz cu limfocite plasmocite i macrofage. In mod caracteristic n broniolit acut nu sunt afectate esutul elastic i muscular al peretelui bronic. Celulele epiteliale ncep s se refac dup 3-4 zile, iar celulele ciliare sunt funcionale dup circa 15 zile. Aerodinamica cilor aeriene inferioare este profund modificat n orice ngroare a peretelui broniolar, deoarece rezistena ntmpinat de fluxul de aer este direct proporional cu dimensiunile la cub ale razei conductului aerian. Edemul broniolar conduce la creterea rezistenei pulmonare, att n expiraie, ct i n inspiraie. Deoarece i n mod normal lumenul broniolei este mai mic n expiraie, manifestarea clinic cea mai zgomotoas se remarc n acest timp al respiraiei. Obstrucia predominent expiratorie a bronhiolelor are ca efect dificultatea eliminrii aerului alveolar, hiperinflaie i creterea capacitii reziduale funcionale. Atelectazia segmentar se instaleaz atunci cnd accesul aerului nu este permis n nici unul din cei doi timpi respiratori. Obstrucia broniolar are ca efect un raport neadecvat ntre ventilaie i perfuzie cu alterarea schimburilor gazoase i apariia hipoxiei i hipercapniei (sunt perfuzate normal zone de parenchim subventilate). Prima consecin este creterea diferenei dintre oxigenul alveolar i cel

arterial. Tahipneea este paralel cu hipoxia. Ritmul respirator de 60/minut la sugar nu se asociaz cu hipercarbie.

Pneumologie

161

Procesul vindecrii ncepe dup 3-4 zile i are ca efect scderea rezistenelor pulmonare i a complianei dinamice, normalizarea schimburilor gazoase. Wheezing-u\ este cel mai caracteristic semn clinic n broniolita acut. Sunet cu caracter muzical, audibil n timpul expirator al respiraiei, indic obstrucia inflamatorie a cilor aeriene mici i medii, dar ocazional indic i micorarea de volum a traheei sau bronhiilor mari. S-a demonstrat c wheezing-u\ nu ia natere la nivelul bronhiilor foarte mici (dup generaia a Ii-a), deoarece viteza linear a aerului la acest nivel este prea lent pentru a genera un sunet audibil chiar dac lumenul lor este micorat. Dac diametrul seciunii tuturor bronhiolelor s-ar reduce la jumtate, suprafaa lor de seciune ar fi totui de 5 cm2, adic mai mare dect diametrul traheii i al bronhiilor mari. Nu este credibil ca viteza aerului la acest diametru s produc un zgomot audibil (proprietile acustice ale wheezing-u\\ii sunt frecvena de 400 Hz (frecvena nalt) i durat (250 milisecunde). Acest sunet nu poate apare dect n timpul unei expiraii forate, cnd aerul este silit s strbat o cale aerian cu diametrul micorat. In momentul creterii rezistenei fluxului de aer n cile aeriene medii sau mici, presiunea elastic a pulmonului nu mai este suficient pentru a asigura expiraia i expiraia devine un proces activ, situaia fiind comparabil cu ceea ce se produce ntr-o expiraie forat. Dei numrul generaiilor de bronhiole i numrul cilor aeriene/generaie de bronhiole este egal la copil i la adult, suprafaa total de seciune a bronhiolelor reprezint la copil doar 10% din suprafaa lor la adult. Acesta este factorul anatomic care explic frecvena apariiei wheezing-ului la copil. n plus, cile aeriene ale copilului sunt mai compliante dect la adult i acesta constituie al doilea factor favorizant pentru apariia wheezing-u\ui. Wheezing-u\ la copil se ntlnete n dou categorii de boli i anume leziuni obstructive ale cilor aeriene mici (tip de descriere: broniolita acut viral) i leziuni obstructive ale traheei i bronhiilor mari (tip de descriere: corpul strin n cile respiratorii). Hipoxemia sever care nsoete unele cazuri de broniolita se afla la originea unor episoade recurente de apnee, aprute la sugarii mici care sufer de broniolita, mai ales dac agentul etiologic a fost VSR. Criza de apnee se poate descrie ca o expiraie care continu cu glota nchis i nu mai este urmat de inspiraie. Atingnd poziia expiratorie maxim, bolnavul nu mai ventileaz. S-a speculat ideea asocierii crizelor de apnee n infecia cu VSR cu un defect de dezvoltare imunologic la sugar (mai frecvente la fotii prematuri). Manifestri clinice. Broniolita, boala sugarului mic (maximum de inciden n perioada de vrst 1-6 luni) se caracterizeaz clinic prin tuse, wheezing, expir prelungit. In mod obinuit afeciunea se limiteaz la un singur episod i evolueaz n afebrilitate n 62-92% din cazuri. Tuea este cel mai frecvent simptom ntlnit n aceast afeciune i ea exprim fr excepie afectarea cilor aeriene inferioare.

Fig. 8-6. Pneumonie interstiial la un copil de 4 luni decedat la 48 ore de la debut. Aspect histologic al plmnului (colHE). Septuri interalveolare infiltrate cu celule mononucleare; tulburri de ventilaie. Pneumoiogie 171
responsabil este o sarcin dificil pentru medic. Acesta trebuie s fac distincie ntre o pneumonie de etiologie viral i una de etiologie bacterian. O dat stabilit apartenena la una din etiologii se mai cere s se identifice dac agentul etiologic izolat este cel responsabil de mbolnvire. Aceast cerin este greu de ndeplinit n condiiile practicii pediatrice curente. S-a ncercat s se ntocmeasc un scor de diagnostic pozitiv pentru pneumoniile bacteriene, care include i un scor de diagnostic radiologie. Scorul de diagnostic i propune s susin pe baza unor criterii clinice i de laborator uor de obinut, diagnosticul de pneumonie bacterian, chiar n lipsa unor culturi pozitive. Aplicnd acest scor de diagnostic, sugestia etiologic este urmtoarea: - infecie viral a cilor aeriene superioare = 0; - infecie bacterian > 1; - pneumonie viral = 1,5-3; - pneumonie pneumococic = 4,4; - pneumonie Stafilococia - 6,5; -pneumonie cu Haemophilus nfluenzae = 1,5. Rezultatele acestui scor pot fi falsificate. Astfel, leucopenia poate fi ntlnit n infecia gripal, dar i n Stafilococia pulmonar grav. Gripa se poate suprainfecta cu stafilococ. Folosirea cu regularitate a antitermicelor (paracetamol) poate masca o infecie bacterian. Stabilirea agentului etiologic al pneumoniilor bacteriene se face prin culturi din snge sau lichidul pleura!. Culturile din sput, att de apreciate n medicina clasic, examen onorat de timp i-au pierdut treptat din valoarea diagnosticului. Toi autorii sunt de acord c sputa este frecvent contaminat de flora oro-faringian i nu indic agentul patogen responsabil de apariia pneumoniei. Trebuie s recunoatem c identificarea agenilor etiologici ai pneumoniilor bacteriene este sigur doar utiliznd tehnici invazive, cum sunt aspiratul traheobronic obinut prin bronhoscopie (bronhoscop cu fibra optic i cateter telescopat), spltura bronhoalveolar obinut prin aceeai tehnic sau puncia biopsie pulmonar aspirativ, dirijat fluoroscopic. Se

poate recunoate c preul acurateii diagnosticului etiologic i a unui tratament antibiotic intit este pltit foarte scump. In acest context, de mare interes se dovedete identificarea antigenului capsular pneumococic n secreiile i lichidele bolnavului (prin tehnica contraimunoelectroforezei sau aglutinarea latex). Aceste metode permit un diagnostic etiologic rapid, exact i ieftin i nlocuiesc cu succes rezultatul unei culturi pozitive pentru pneumococ (care nu depete 50% din determinri).

Tabel 8-7. Semne i simptome n infeciile acute bacteriene ale cilor aeriene inferioare la sugar i copil, (dup M. Geormneanu)
Febr Semne respiratorii tahipnee dispnee cianoz bti ale aripilor nasului tiraj tuse geamt raluri (suberepitante, ronflante, sibilante) wheezing murmur vezicular diminuat matitate la percuie Semne dureri abdominale extrarespiratorii vrsturi dificultate de alimentaie iritabilitate (uneori convulsii) meteori sm abdominal (pn la ileus paralitic) meninginism hepatomegalie Semne de laborator leucocitoz proteina C reactiv prezent VSH (moderat, mult crescut) radiografie pulmonar cu modificri

Cele mai curente greeli care se fac n practica pediatric rezult fie din "minimalizarea" unei bronite, fie prin suprainterpretarea unei simptomatologii respiratorii minore. Pentru nou nscut, sugar i copilul mic, care sufer de infecia cilor aeriene inferioare, semnele i simptomele de afectare pulmonar sunt adesea nespecifice, iar datele clinice obinute la examenul fizic al aparatului respirator sunt n mod notoriu foarte srace. Nu este surprinztor s se gseasc modificri radiologice care s pledeze pentru diagnosticul de pneumonie la sugar, care pare s sufere doar de o infecie de ci aeriene superioare sau afectarea pulmonar s fie sugerat doar de febr i tahipnee. Tuea va fi interpretat ca semn de pneumonie la nou nscut i sugarul din primul trimestru de viaa, n absena altor semne i simptome din partea aparatului respirator.

172
Esenialul n PEDIATRIE
Prezena unui epanament pleural constituie indicaie formal de toracentez pentru a stabili dac este vorba de exsudat sau de transsudat. Intervenia devine imperios necesar dac febra persist peste 72 de ore de la introducerea antibioticelor, considerate adecvate, dac volumul lichidului produce disfuncie respiratorie sau deplaseaz mediastinul. Pentru a veni n ntmpinarea mijloacelor de aprare antimicrobian de care dispune aparatul respirator, pneumoniile bacteriene se vor trata cu antibiotice. In tabelul 8-8 este figurata sensibilitatea la antibiotice a germenilor care produc pneumonii, iar n tabelul 8-9 sunt prezentate dozele uzuale de antibiotice recomandate.

Pneumonia pneumococic
Pneumonia pneumococic este o infecie acut bacterian determinat de Sreptococcus pneumoniae (denumirea veche era de Diplococcus pneumoniae). Pneumococul rmne cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniilor la copil, ntlnit n 90% din cazuri. Bacteriologic i imunologie. Germenul este un coc lanceolat, aezat n diplo, gram pozitiv, capsulat. Antigenul capsular (polizaharidic) confer o specificitate de tip. Capsula "se opune" fagocitrii (formele necapsulate sunt considerate nevirulente). Anticorpii mpotriva antigenului capsular au important rol protector, spre deosebire de anticorpii ndreptai mpotriva antigenelor C i M din peretele bacterian, care au un rol minor n protecia anti-infecioas. Polizaharidul capsular cu specificitate de tip poate fi identificat n sput, snge i urin bolnavilor folosind contraimunelectroforeza. Ei se ntilnesc n ser ntre a 5-a-a 10-zi de boal i semnific apariia vindecrii. Epidemiologie. Infecia pneumococic apare n orice sezon, dar este mai frecvent n sezonul rece (octombrie-martie). Unele tipuri sunt mai virulente pentru adult (1,3,4,6,7,12,14,18,19), iar altele au fost ntlnite mai frecvent la copii (1, 6, 14, 19, 23). Pneumococul poate fi depistat n fosele nazale ale unor purttori sntoi, dar acetia au un rol minor n diseminarea infeciei. Incidena maxim a infeciei pneumococice este ntlnit n perioada de vrst 6 luni-4 ani. Patogenie. Cazurile relativ puine de infecii respiratorii inferioare produse de Sireptococcus pneumoniae se datoresc eficienei barierelor de aprare ale aparatului respirator. Pneumonia pneumococic se instaleaz numai n condiiile n care a sczut aprarea antiinfecioas a tractului respirator, apariia bolii fiind condiionat n ultima instan de interaciunea dintre microorganism i macrofagele alveolare. Prognosticul este sever dac numrul germenilor ptruni n torentul circulator este mare sau titrul antigenului capsular este ridicat. Pneumonia apare prin aspirarea unor secreii infectate din cile aeriene superioare. Infecia viral precede infecia bacterian, crescnd cantitatea de mucus secretat i alternd activitatea ciliar. Primele leziuni sunt situate la sediile pulmonare, unde ajung iniial secreiile aspirate. Curnd aceste secreii, care nu au putut fi ndeprtate de micrile cililor respiratori, ajung n alveole. Factori favorizani sunt considerai infecia viral, insuficiena cardiaca, expunerea la fum, traumatismul toracic. In toate aceste condi'i, elementul comun este acumularea de lichid n alveolele pulmonare. Alveolele "uscate" constituie cea mai sigur garanie pentru prevenirea infeciei pneumococice. Edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil mediu de cultur pentru pneumococ. Infecia cu virusul gripal care precede pneumonia pneumococic realizeaz distrucia epiteliului columnar al arborelui traheobronic i interfereaz funcia ciliar. Prin aciunea adiional de inhibare a fagocitozei constituie unul dintre cei mai recunoscui factori favorizani pentru infecia pneumococic. Orice proces pulmonar care realizeaz obstrucie bronic, interfernd mecanismul local de drenaj al secreiilor, constituie de asemenea factor favorizant pentru boal.

Este notorie creterea riscului pentru infecia pneumococic la copiii splenectomizai, relaia fiind insuficient precizat. Azi se crede c splina constituie un sediu de elecie pentru neutralizarea bacteriilor ncapsulate, n absena anticorpilor serici. Copiii cu anemie sickle-cell, avnd deficien de opsonine prin defect al caii alternative a complementului i asplenie funcional, sunt inclui n categoria de risc crescut pentru infecia pneumococic. Opsonizarea pneumococului depinde att de calea clasic ct i de cea alternativ a complementului. Vindecarea pneumoniei pneumococice are loc dup dezvoltarea anticorpilor anticapsulari, cu rol n opsonizarea germenilor. Infecia pneumococic survine mai probabil n defecte congenitale sau dobndite ale factorului B (calea properdinei), care condiioneaz opsonizarea incomplet. Leziunea alveolar din pneumonia pneumococic debuteaz printr-un edem alveolar n care "plutesc" germenii, afectarea alveolelor vecine facndu-se prin porii Kohn i bronhiolele terminale. Arc loc extensia centrifug a infeciei cu "prinderea" unor noi alveole. In lichidul alveolar infectat se concentreaz curnd

Pneumologie

173

Fig. 8-7. Pneumonie pneumococic la un copil n vrst de 9 ani. Opacitate omogen bazal stng.
leucocite polimorfonucleare (inclusiv hematii) i lichidul are caracterele unui exsudat. n acest stadiu alveola este exclus schimburilor gazoase. Afluxul de leucocite semnific nceputul vindecrii prin iniierea fagocitozei locale. Ulterior polimorfonuclearele tind s fie nlocuite de macrofage alveolare i atunci ncepe rezoluia procesului inflamator. In momentul n care domin edemul i hemoragia intraalveolar, leziunea histopatologic este etichetat drept hepatizaie roie, pe cnd invazia de polimorfonucleare i macrofage, care fagociteaz germenii, transform leziunea n hepatizaie cenuie. Pneumonia pneumococic se limiteaz obinuit la un segment sau lob, tributare unei bronhii sau bronhiole. Sugarul mic prezint ns focare de bronho-alveolit diseminate, (urmnd distribuia bronhiolelor de gradul III) i n pediatria clasic acest aspect era etichetat sub numele de bronhopneumonie. Distincia net dintre pneumonie i bronhopneumonie este dificil chiar pentru medicul anatomopatolog, de aceea tendina actual este de a trata ambele afeciuni ntr-un capitol unic, n funcie de etiologie, n cazul n spe, pneumonia pneumococic. Propagarea procesului pneumonie se limiteaz de obicei la un lobul sau un lob pulmonar, dar este posibil i diseminarea hematogen a infeciei cu Streptococus pneumoniae n sedii extrapulmonare. Afectarea pleurei conduce la apariia pleureziei pneumococice (vechea pleurezie meta- sau parapneumonic). Mecanismul exact prin care se realizeaz aceast "invadare" nu este cunoscut. Se crede c infectarea pleurei are loc datorit drenrii

limfaticelor alveolare la acest sediu (care la rndul lor ar fi afectate de un proces de limfagit). Pericardita pneumococic apare prin acelai mecanism. Ambele exsudate seroase se disting printr-o cantitate mare de fibrin, lichidul putnd fi de toate tipurile de la seros la franc purulent. Hemoculturile se pozitiveaz n 20-30% din cazurile de pneumonie pneumococic. Recent s-au demonstrat bacteriemii pneumococice la sugari i copiii mici cu febr neexplicat, fr semne sau simptome de boal. Indexul de suspiciune va crete dac vrsta copilului este inclus ntre 6-24 luni, febr mai mare de 39C, leucocitoza mai mare de 20.000, chiar dac copilul nu pare grav bolnav. In cazul unor hemoculturi pozitive n acest context, bacteriemia este tranzitorie i se remite uor sub tratament. Dintre sediile de diseminare hematogen (mai ales cu tipul 2) se citeaz localizri secundare n meninge, articulaii, peritoneu. Sindromul nefrotic este considerat a avea o susceptibilitate particular pentru peritonita pneumococic. Orice peritonit primitiv se consider a fi de etiologie pneumococic, dei calea de intrare a germenilor n aceste cazuri este necunoscut.

174

Esenialul n PEDIATRIE

Vindecarea. Infecia pneumococic cu localizare pulmonar, survenit la un bolnav cu mecanismele de aprare local sau general necompromise, are caracter autolimitat. Vindecarea are loc dup 6-10 zile i poate fi accelerat de chimio sau antibioterapie, care acioneaz specific asupra germenului. Una dintre cele mai remarcabile trsturi ale pneumoniei pneumococice este vindecarea complet a leziunii, chiar dac dimensiunea iniial a depit limitele unui lob. In ciuda amplorii procesului inflamator necroza tisular apare rar. Vindecarea mai lent, remarcat n unele cazuri rmne puin explicat. Infecia cu Streptococus cu pneumoniae de tip 3 conduce mai frecvent la apariia unui abces pulmonar la sediul unei necroze parenchimatoase. Focarele supurate cu sediul extrapulmonar nu manifest aceeai tendin de vindecare spontan i nici dac se adaug terapie antibacterian, vindecarea nu este totdeauna asigurat. In aceste sedii antibioticul nu are aciunea scontat (germenii nu se multiplic rapid) i drenajul puroiului este necesar pentru a asigura reparaia tisular.

Pneumologie I 175 Tabel 8-8. Germenii care produc pneumonii bacteriene i sensibilitatea lor la antibiotice (dup H.J.Schmitt. 1987) 1. Peniciline 2. Izoxazolilpeniciline 3. Aminopeniciline 4. Carboxipeniciline 5. Acilaminopenicicline 6. Amoxicilina + Acid clavulanic 7. Ticarciclina + Acid clavulanic 8. Cefalosporine orale 9. Cefalosporine generaia I 10. Cefalosporine generaia II 11. Cefalosporine generaia III 12. Monobactam (Azteronam) 13. Peneme 14. Aminoglicozide 15. Cotrimoxazol 16. Macrolide 17. Cloramfenicol 18. Vancomicina 19. Lincomicina 20. Chinolone 21. Rifampicilina 22. Peptidice ciclice

Coci gram (+) Staphilococc us aureus Streptococcu s pyogenes (streptococ hemolitic grupa A) Streptococus agalactiae (streptococ hemolitic grupa B) Sreptococus pneumoniae Bacili gram negativi Enterobacteri aceae E.Coli, Proteus, Klebsiella Pseudomona ceae Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + +

+ + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + +

+ + + + +

+ + + + + +

+ + + + +

+ + + + + + + + +

+ +

+ + + + + + + + + -

+ + + = + = + + + + + + + + + + + + +

+ = + +

Manifestri clinice. Debutul clinic n pneumonia pneumococic era descris n crile clasice cu hipertermie, tuse i junghi toracic (copil mare). Sugarii prezint un tablou clinic diferit, mai puin specific. Sugar. Debutul pneumoniei (bronhopneumoniei) este precedat de o infecie viral a cilor aeriene superioare manifestat prin obstrucie nazal cu secreii nazofaringiene, scderea apetitului i febr. Aceast boal "uoar" este urmat de creterea brusc a temperaturii (peste 39C), agitaie, insuficien respiratorie de diferite grade nsoit sau nu de cianoz. Sugarul cu pneumonie bacterian prezint geamt expirator, polipnee (> 40 resp/minut), tiraj supra i infrasternal, bti ale aripilor nasului, micri de piston ale capului, tuse. Tahicardia asociat nu poate fi explicat totdeauna de creterea temperaturii. Examenul fizic al aparatului respirator poate fi necaracteristic. Uneori percuia identific zone de submatitate (sau matitate), care corespund zonei de condensare a unui lob. Dac suprafaa pe care se proiecteaz pe peretele toracic aceast condensare, nu este suficient de ntins, scderea

sonoritii la percuie nu poate fi decelat chiar de un examen clinic atent i minuios. Aceast situaie este caracteristic afectrii segmentelor "centrale". Auscultaia evideniaz o scdere a intensitii zgomotelor respiratorii i raluri alveolare fine. Suflul tubar se poate auzi dac zona de condensare este suficient de ntins. Detectarea unei matiti la sugari semnific invariabil exsudat pleural (murmurul vezicular este abolit n aceast eventualitate). Abdomenul poate fi destins, meteorizat prin distensia gastric rezultat prin nghiirea aerului. Uneori meteorismul "toxic" este att de important, nct aduce n discuie alternativa unui abdomen acut chirurgical. Hepatomegalia este relativ frecvent

178

Esenialul n PEDIATRIE

ntlnit i semnific insuficiena cardiac asociat sau numai coborrea diafragmului drept, urmat de mpingerea ficatului. Afectarea lobului superior drept (frecvent) conduce la instalarea unei rigiditi a cefei, care nu se'datorete unei afectri meningeale. Examenul clinic pulmonar se modific puin pn la vindecare, primele disprnd matitatea i suflul tubar. Uneori ralurile devin audibile numai n perioada de rezoluie. Copilul mic i colar. Dup vrsta de 2-3 ani aspectul clinic al pneumoniei pneumococice mbrac tabloul "clasic" descris la adult. Simptome. Starea general a copilului este grav afectat, aspectul fiind de boal sever, gradul de prostraie poate fi uneori impresionant. Debutul poate fi semnalat de un frison "solemn" ntlnit la 80% dintre bolnavi, urmat uneori de 1-2 vrsturi. Frisonul iniial corespunde de obicei cu invazia bacterian a plmnilor i este urmat de febr. Repetarea

Pneumologie I 179
frisoanelor dup debutul solemn al bolii semnific apariia unor complicaii extrapulmonare. n 70% din cazuri copilul mare descrie un junghi toracic, care este accentuat de micrile respiratorii i tuse, este relativ stabil ca poziie i corespunde inflamaiei pleurale, care apare n localizarea infeciei la periferia lobului (iniial). Dac se complic cu pleurezie de mare cavitate, durerea toracic este situat de aceeai parte cu pleura inflamat. Dac este interesat pleura diafragmatic, sediul durerii este abdominal. Durerea abdominal violent constituie semnul clinic care supr cel mai tare pe bolnav, determinndu-1 s se prezinte la medic. Unilateralitatea i "fixitatea" junghiului este caracteristic. Tuea poate lipsi n debutul bolii (nu se ofer semntura pulmonar a infeciei, ceea ce ngreuneaz uneori diagnosticul). Tuea survine invariabil n cursul evoluiei i se datorete iritrii receptorilor tusei din cile aeriene inferioare de ctre secreia de mucus sau exsudatul inflamator alveolar. Copilul mare poate elimina sputa, care are uneori aspect "ruginiu". Sputa amestecat cu snge se datorete ptrunderii de hematii n exsudatul alveolar, aceasta constituind rspunsul inflamator. Febra are valori mari, depind 39C. Bolnavul "zace", este anorexie, palid suferind, acuz senzaie de slbiciune, prostraie. Foarte muli copii au anorexie sever n aceast perioad a bolii, refuznd orice aport oral de lichide. Alterarea alarmant a strii generale n decurs de cteva ore de observare este caracteristic pneumoniei pneumococice. Semne. Examenul fizic pulmonar prezint de obicei modificri de partea unde bolnavul semnaleaz junghiul toracic. n momentul n care se prezint la medic copilul are de obicei febr, tahipnee i tahicardie. Extremiti reci la un copil febril semnific eventualitatea unui colaps. Herpesul labial, uneori situat de aceeai parte cu segmentul pulmonar afectat, poate fi remarcat la examenul clinic al bolnavului. Cianoza moderat perioronazal sau a patului unghial este tributar suspendrii unei zone de hematoz, corespunztoare sectorului afectat. Se remarc uneori coloraie subicteric a sclerelor, subicterul putnd s se asocieze infeciei pneumonice. Examenul toracelui remarc o scdere a excursiilor respiratorii de partea afectat. Submatitatea demonstrat la percuie semnific procesul de condensare alveolar, dar poate fi i primul semn al afectrii pleurale, care se asociaz uneori.

Dac zona de condensare este situat la distan de peretele toracic i se interpune i o zon de parenchim indemn, percuia poate s nu fie semnificativ modificat. Procesul pneumonie care cuprinde un lob i este n plin evoluie se traduce clinic printr-o zon de matitate creia i corespunde la auscultaie suflul tubar sau raluri crepitante fme. Depunerea de fibrin pe seroasa pleural poate complica tabloul clinic cu apariia unor frecturi pleurale. Examinarea cordului poate fi ngreunat de zgomote respiratorii supraadaugate. Suflul sistolic apical se poate explica prin febr, iar frecturile pericardice semnaleaz evoluia infeciei la aceast seroas. Meteorismul abdominal este mai puin alarmant ca la sugar, dar este constatat la o mare parte dintre copii.

Diagnostic de laborator. Ca n orice infecie bacterian, hemograma evideniaz leucocitoza (peste 20.000/mm3, uneori cu valori mai mari, "pseudo-leucemice") cu neutrofilie (75-80%) i deviere la stnga a formulei leucocitare, mai ales n bacteriemii asociate. Viteza de sedimentare a hematiilor depete 50 mm/or i acest examen constituie un important test de apreciere a evoluiei bolii. Toi reactanii de faz acut sunt modificai, prezena proteinei C reactive la valori de peste 20 mg/l confirm etiologia bacterian a infeciei. Leucopenia < 5000 mm3 este semn de prognostic grav. Examenul radiologie este necesar, dei uneori nu face dect s confirme un diagnostic care a fost conturat de examenul clinic. Este obligatoriu s fie efectuate cel puin dou incidene (una postero-anterioar i alta lateral). Cele mai frecvente localizri sunt lobul mediu i superior drept. In majoritatea cazurilor opacitatea pulmonar demonstrat radiologie este situat unilateral i cuprinde un singur lob sau segment, opacitatea fiind descris clasic ca avnd form triunghiular pe proiecia de profil i intensitatea costal. Deplasarea lateral a traheii i "pensarea'1 spaiilor intercostale aduc n discuie posibilitatea unui proces atelectatic asociat. Radiografia pulmonar identific i condensri "mute clinic" i demonstreaz persistena lor, chiar i atunci cnd examenul clinic s-a negativat. Examenele bacteriologic i imunologic sunt singurele care pot confirma etiologia bacterian specific. Hemocultura pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae este extrem de specific pentru diagnosticul etiologic la copii care sufer de pneumonie, dar i de pleurezie, meningit, artrit, peritonit, leziuni cutanate gangrenoase sau febr inexplicabil. Este recomandabil s se practice hemoculturi tuturor copiilor cu vrsta cuprins ntre 6-24 luni, care nu au semne de localizare a infeciei, dar prezint hipertermie >39C i leucocitoza >20.000/mm3. n debutul meningitei pneumococice se pot identifica germeni n lichidul cefalorahidian 180 I Esenialul n PEDIATRIE

Fig. 8-13. Opacitate n segmentul infero-lateral al lobului superior drept, la un sugar n vrst de 5 luni, etichetat la internare ca pneumonie. Contactul TBC, IDR la PPD intens pozitiv, precizeaz diagnosticul de complex primar TBC.
(relativ acelular). Pneumococul poate fi identificat i n sputa copilului mare cu pnumonie pnemococic. Deoarece procentul de purttori sntoi de pneumococ n nazo-faringe este mare, nu este prudent s acuzm aceast etiologie, dac obinem o cultur pozitiv prin recoltare la aceste sedii. Tehnica contraimunelectroforezei sau aglutinrii cu latex pentru detectarea polizaharidului capsular specific cercetat n snge, sput, urin, LCR, poate fi foarte util pentru demonstrarea etiologiei. Folosirea unor seruri cu specificitate de tip crete semnificativ sensibilitatea acestei tehnici. Contraimunelectroforeza se utilizeaz i pentru a diferenia bolnavii cu pneumonii pneumococice de cei care sunt numai purttori sntoi ai acestui agent bacterian (ultima categorie are acest test negativ). Antigenul capsular persist n secreiile sau lichidele organismului chiar atunci cnd culturile se sterilizeaz prin folosirea antibioticelor. In acest mod se poate face un diagnostic etiologic retrospectiv. Concentraia polizaharidului

Pneumologie I 181
capsular n circulaie scade progresiv dup utilizarea terapiei antibacteriene, dar titruri detectabile pot fi intlnite la bolnavi dup 2 sptmni de la debutul bolii. Detectarea antigenului bacterian polizaharidic n lichidele corpului folosind contraimunoelectroforeza (acelai echipament ca i pentru detectarea AgHBs) se coreleaz bine cu rezultatul culturilor i nu depinde de existena agentului bacterian viu. Serul i lichidul pleural se examineaz ca atare, urina trebuie concentrat de 10 ori. Diagnosticul este rapid i specific i evidenierea polizaharidului pneumococic devine posibil naintea oricrei culturi pozitive. n formele severe de boal testul este pozitiv la 100% din cazuri (n timp ce hemoculturile se pozitiveaz doar la 50% din bolnavi). Evoluia cazurilor netratate este descris n crile clasice n care se semnaleaz ca element foarte caracteristic scderea brusc a febrei ("in crisis ") la interval de 5-10 zile de la debutul solemn al bolii, urmat de vindecare n 10-15 zile. Folosirea antibioticelor a modificat acest aspect i scderea brusc a temperaturii se obin mai rapid, dup 1-3 zile. Semnele clinice regreseaz progresiv, matitatea i suflul tubar dispar primele, ultimul semn fizic care persist fiind ralurile crepitante fine care se menin la nivelul fostului bloc de condensare pneumonic. Absena oricrui semn fizic pulmonar se obine n cteva zile, dar persistena lor dup 21 de zile trebuie considerat evoluie ntrziat. Acest tip de evoluie este semnalat la copiii la care se poate demonstra o antigenemie persistent cu antigen capsular (peste 3 sptmni). "Recderile" clinice sub forma de febr, tahicardie i orice semn de infecie activ trebuie s trezeasc suspiciunea unei complicaii nerecunoscute. Examenul clinic i radiologie este complet negativ dup 3-4 sptmni de evoluie i n acest caz vindecarea poate fi declarat. Reactanii de faz acut i numrul de leucocite nu mai reprezint semn de infecie acut bacterian. Diagnostic diferenial. Pneumonia pneumo-cocic trebuie difereniat de alte pneumonii care au alt etiologie (nainte de stadiul bacteriologic) i acesta este extrem de dificil clinic. Pentru sugarul mic intr n discuie broniolita, pneumonii virale, insuficiena cardiac congestiv, aspirarea unui corp strin, atelectazia pulmonar, abcesul pulmonar, exacerbarea acut infecioas a unei broniectazii, tuberculoza pulmonar cu suprainfecie bacterian.

Pentru copilul mare o durere abdominal acut n fosa iliac dreapta asociat cu ileus, produs de o pneumonie dreapt cu meterorism abdominal secundar, poate fi confundat cu apendicita acut i eventual operat. Meningismul care nsoete pneumonia nu poate fi difereniat de meningita pneumococic dect dup examinarea LCR. Doar examenul bacteriologic permite diferenierea de o pneumonie stafilococic, streptococic sau cu Klebsiella pneumoniae. Tuberculoza fr suprainfecie bacterian nu are aspect de boal acut. Pneumonia produs de Mycoplasma nu debuteaz cu junghi toracic, sput hemoptoic i leucocitoz. Atelectazia pulmonar printr-un corp strin simuleaz pneumonia atunci cnd se suprainfecteaz. Infeciile subdiafragmatice pot simula o pneumonie (abcesul subfrenic) dar i o pneumonie poate fi confundat cu o afeciune chirurgical-abdominal, aa cum s-a artat. Chiar dac diagnosticul de pneumonie pneumococic a fost stabilit fr dubiu, nu se va pierde din vedere posibilitatea existenei unei boli pulmonare preexistente infeciei (tuberculoza de exemplu). Complicaiile modific tabloul clinic i evoluia tipic a unei pneumonii pneumococice. Cea mai specific complicaie a pneumoniei pneumococice este asocierea unei pleurezii de aceeai parte cu blocul de condensare (survine la 10% din cazuri). ntr-un numr relativ mic de cazuri existena unei cantiti de lichid pleural poate fi demonstrat doar radiologie. n aceste cazuri cantitatea de lichid este mic, lichidul este steril i nu exist implicaii prognostice. Rareori cantitatea mare de lichid impune paracentez pentru ameliorarea mecanicii respiratorii. Paracentez devine necesar i atunci cnd persist febra i bolnavul nu rspunde prompt la tratament, pentru a determina dac lichidul este sau nu steril i este sau nu vorba de un empiem. Un lichid pleural steril se resoarbe fr alte intervenii specifice n 1-2 sptmni. Pleurezia pneumococic cu lichid purulent (empiem) constituie o complicaie mult mai sever dect cea cu lichid pleural steril. Folosirea antibioticelor n tratamentul pneumoniei a redus incidena acestei complicaii la 2-3%. Prezena ei ne este sugerat clinic de persistena febrei i leucocitozei i de sindromul pleuretic. Matitate localizat, dur, "lemnoas", care semnific aderena pleurei prin benzi de fibrin, este modalitatea clinic de prezentare. Dac nu este recunoscut i tratat corespunztor, evolueaz fie spre exteriorizare la peretele toracic (empiem de necesitate) fie spre drenare ntr-o bronie (fistula bronho-pleural). Pot surveni i pneumatocele persistente care nu necesit tratament suplimentar. Indicaia de drenaj pleural se face dup examinarea lichidului pleural.

182

Esenialul n PEDIA TRIE

Prezena bacteriilor, a unui numr de leucocite mai mare de 30.000/mm3, pH < 7 i concentraia glucozei < 40 mg% constituie indicaie ferm pentru instalarea drenajului pleural continuu, fiind vorba de un empiem. Meningita pneumococic survine n 20% din cazuri ca o complicaie a pneumoniei pneumococice i poate evolua cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari de fibrin sau cu abces subarahnoidian. Prognosticul acestei meningite este grav chiar dac se instituie tratament antiinfecios viguros. Pericardita pneumococic a devenit rar dup introducerea tratamentului antibiotic. Apariia ei este semnalat de junghi precordial i frectura pericardic cu asurzirea zgomotelor cordului. Dac lichidul pericardic rmne steril i volumul lui nu conduce la apariia tamponadei cardiace, aceast complicaie se vindec relativ uor. Mai rar, evolueaz ca o pericardita purulent cu pneumococ care necesit pericardocentez pentru diagnostic i tratament viguros pentru vindecare. Dintre complicaiile specifice, care au devenit foarte rare, trebuie citate peritonita i artrita pneumococic, semnalate n cazurile cu diseminare hematogen. Dintre complicaiile nespecifice citm ileusul paralitic, care apare n orice caz n care se asociaz anoxie, toxemie grav. ocul infecios poate apare la

Fig. 8-16. Acelai caz: tomografie pulmonar. Pneumologie \ 183

Fig. 8-17. Acelai caz; dup vomic apare imagine hidro-aeric. Fig. 8-18. Imagine hidro-aeric n proiecie de profil (cazul precedent).

debutul formelor grave. Decompensarea cardiac se accept a fi posibil doar n cazurile n care exist o boal cardiac anterioar, respectiv o boal congenital de cord. Cele mai susceptibile de a se complica cu pneumonie sunt bolile congenitale cu sunt stnga-dreapta i staza pulmonar, dintre care defectul septal ventricular este cel mai frecvent. Insuficiena cardiac este un important factor favorizant pentru apariia pnumoniei i diagnosticul poate fi ngreunat, semnele de congestie pulmonar fiind greu de interpretat la un copil cu pneumonie. Icterul care nsoete unele cazuri de pneumonie are o patogenie foarte disputat. Se consider c se datorete lizei hematiilor din focarul pneumonie,

Fig. 8-19. Acelai caz, aspect radiologie dup 4 sptmni de tratament antibiotic (vindecare clinico-radiologic). 184 Esenialul n PEDIATRIE
scderii activitii funcionale a ficatului secundar anoxiei sau chiar necrozei hepatice focale generate de infecia pneumococic. Icterul poate fi expresia unui deficit de G6PD eritrocitar congenital, criza hemo-litica putnd fi precipitat de o infecie pneumococic. Tratamentul pneumoniei pneumococice include terapia antibacterian, tratamentul suportiv i tratamentul complicaiilor. Terapia antibacterian. Penicilina rmne n continuare antibioticul de oc pentru tratamentul pneumoniei pneumococice, dei sunt semnalate rare sue de pneumococ relativ rezistente la penicilin. Vindecarea pneumoniei rezult din intrarea n aciune a mecanismelor de aprare ale macroorganismului (activitatea fagocitar a leucocitelor i macrofagelor) potenat eficient de tratamentul antimicrobian, care permite distrugerea unui numr important din bacteriile invadatoare. Terapia antipneumococic trebuie instituit prompt pentru a limita extensia local sau hematogen a germenilor. Se recomand Penicilin n doz de 300.000-400.000 UI la interval de 6 ore, administrate i.m. sau n PEV la sugarul cu anorexie, insuficien respiratorie i cardiac, dezechilibrat acido-bazic. Tratamentul trebuie meninut 7-10 zile, cel puin 72 de ore de la dispariia semnelor clinice pulmonare i a febrei. Rspunsul clinic dup introducerea penicilinei este adesea spectacular. Majoritatea copiilor manifest o ameliorare notabil a simptomatologiei dup 48 de ore de la nceperea tratamentului. Dac acest rspuns bun nu se obine dup introducerea tratamentului cu penicilin se vor lua n discuie cteva eventualiti. Existena unei complicaii nediagnosticate (empiem, meningit, abces pulmonar) poate altera rspunsul terapeutic. Se poate discuta existena unei alt agent etiologic, care nu este sensibil la aciunea penicilinei (stafilococ, Klebsiella). Aceast eventualitate este mai frecvent n practic, mai ales dac nu s-a demonstrat etiologia pneumococic a pneumoniei. Nu se va pierde din vedere existena unei febre prin hipersensibilitate la penicilin (febra de antibiotice). Eventualitate rar, greu de probat, aceast variant altereaz mult gndirea medical. n fine, se va reevalua diagnosticul bolnavului pentru ca diagnosticul iniial de pneumonie s nu fie incorect. Aa-zisele recderi ale pneumoniei sunt datorate suprainfeciei cu germeni care nu sunt sensibili la penicilin. Copiii care au alergie demonstrat la penicilin nu pot fi tratai astfel.

Ca alternativ pentru bolnavii alergici se poate recurge la o cefalosporin, cele de generaia I-a asigurnd un spectru antimicrobian adecvat, cu

condiia s nu existe sensibilitate ncruciat i la cefalosporine. Doza medie de cefalosporine este de 50 mg/kg, dar acest antibiotic nu este eficient i n meningita pneumococic. Dac pneumonia nu este grav, se consider c eritromicina propionil este o variant adecvat pentru bolnavii alergici la penicilin. Meticilina, cloxacilina i nafcidina sunt de asemenea eficiente, dar tetraciclin nu constituie o variant eficient n tratamentul pneumoniei pneumococice. Este discutabil dac gentamicina singur constituie o opiune adecvat de tratament antimicrobian. Tratamentul suportiv. Tratamentul unui copil colar cu pneumonie poate fi efectuat acas sau la spital. In varianta domiciliul bolnavului trebuie respectate cteva reguli generale privind repausul la pat, examen clinic cel puin o dat pe zi, controlul curbei febrile i mai ales al administrrii corecte a antibioticoterapiei, n doze i ritm adecvat. Sugarul i copilul mic necesit internare obligatorie, att pentru c la aceast vrst boala poate evolua neprevizibil ct i pentru c este preferabil administrarea antibioticului n PEV care asigur n plus un aport lichidian adecvat n perioada iniial a bolii n care exist anorexie i prostaie. Empiemul necesit de asemenea supraveghere n spital ca i n celelalte complicaii citate. Hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie i pentru sugarul mic care se poate decompensa acido-bazic, se recomand administrarea de medicamente alcalinizante (bicarbonat de sodiu soluie 4,2%, 1-3 mEq/kg, n PEV lent, diluat 1/2-1/3 cu glucoza 5%). Surprinderea semnelor de insuficien cardiac, mai ales la un sugar cu boal congenital de cord cu sunt stnga-dreapta, impune tratament tonicardiac (digoxin 0,030,04 mg/kg) i diuretic (furosemid 1-2 mg/kg). Tratamentul complicaiilor. ocul infecios ntlnit n unele forme grave de bacteriemii pneumococice rspunde adecvat la msuri terapeutice antioc care sunt standardizate (administrare parenteral de lichide, metilprednisolon sau hemisuccinat de hidrocortizon 10-50 mg/kg). Prognosticul rmne grav ntr-o astfel de complicaie. Ileusul toxic se rezolva cu dificultate folosind aspiraie gastric i sonda de gaze. Tratamentul de oc al empiemului pleural sau al pericarditei purulente const n administrarea i.v. de antibiotice n doz mare, eventual asocierea a dou antibiotice precum i drenaj chirurgical. Introducerea antibioticului intracavitar nu pare avantajoas pentru bolnav. Este preferabil drenajul continuu cu cateter al coleciilor purulente, uneori repetate puncii pe ac.
Pneumologie I 185 Bolnavii cu meningit, osteomielit sau artrit necesit doze suplimentare de antibiotice: Penicilina, 400.000 Ul/kg/zi, administrate n PEV, la interval de 6 ore. Durata tratamentului va fi de minimum 5 zile dup ce copilul a devenit afebril. Prognostic. Depinde de integritatea mecanismelor de aprare ale gazdei, vrsta copilului, virulena germenilor (tipul 2 i 3 sunt cele mai virulente) i localizarea infeciei. Prognosticul este mai grav n cazurile cu complicaii specifice cnd mortalitatea ajunge la 10% (meningita pneumococic). Morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la sugari, la copiii care dezvolt leucopenie sau trombocitopenii. Cazurile cu alterarea rezistenei antiinfecioase a organismului gazd (drepanocitoza, asplenie, tratament imunosupresiv, deficiena de limfocite T i B, deficiena complementului i properdinei) au de asemenea prognostic mai rezervat. Aceste cazuri sunt cele care furnizeaz decesele prin pneumonie pneumococic, care nu depesc ns 1% din mbolnviri. Elemente de prognostic nefavorabil sunt considerate urmtoarele asocieri: vrsta mic, tipurile virulente (2 i 3), leucopenia, afectarea mai ntins dect un lob, bacteriemia

asociat, detectarea antigenului capsular n snge, prezena complicaiilor (oc, meningit), asocierea cu alte boli (boala congenital de cord). Bolnavul va fi evaluat n funcie de aceste elemente de prognostic nefavorabil, iar tratamentul va fi modulat corespunztor. Prevenirea infeciei prin folosirea vaccinului polizaharidic pneumococic polivalent (tipurile 1, 6, 14,18,19 i 23) a fost nceput din anul 1978. Se recomand a fi utilizat vaccinarea specific numai la grupuri selecionate de copii, recunoscute pentru susceptibilitatea lor crescut pentru mbolnviri (drepanocitoza, splenectomie, sindrom nefrotic). Copiii cu asplenie (anatomic i funcional) asociaz i un rspuns alterat la vaccinarea antipneumococic (cresc titrurile de anticorpi dar nu i activitatea opsonic). Nivelul protector al anticorpilor se menine circa 2 ani. Revaccinarea se va face mai trziu (pentru a evita o reacie nedorit ntre antigenul vaccinai administrat i cantitatea restant de anticorpi circulani, obinui cu ocazia primei vaccinri). n ara noastr nu se practic obinuit vaccinarea antipneumococic. Folosirea de rutin a vaccinrii nu pare justificat. Unii autori pledeaz pentru profilaxia continu cu penicilin, care se recomand la copii cu susceptibilitate crescut la infecie pneumococic (splenectomizai). Schema acestei profilaxii este asemntoare cu cea utilizat n profilaxia secundar a reumatismului articular acut.

Pneumonia stafilococic
Pneumonia determinat de Staphylococcus aureus este o afeciune grav, rapid progresiv care, nerecunoscut n timp util, induce o boal de durat ndelungat i mortalitate mare (> 10%). Este mai puin frecvent dect pneumonia pneumococic sau cea viral, fiind mai des intlnit la sugar. Bacteriologic i imunologie. Agentul etiologic este un coc (0,5-1,5 mm), gram pozitiv, care poate fi identificat n lanuri scurte sau n grmezi sub forma de ciorchine. Este imobil, nesporulat i necapsulat, aerob i numai facultativ anaerob. Dac pe un frotiu cu produs patologic se evideniaz coci gram pozitivi alturi de leucocite, este vorba de stafilococ, pentru c toi ceilali coci gram pozitivi, spre deosebire de stafilococ sunt fagocitai de leucocite. Dintre cele peste 20 de specii de stafilococ, cu importan pentru patologia uman sunt Staphylococcus aureus i mai puin Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus saprophyticus. Aceste specii se disting ntre ele prin producerea de coagulaz, capacitatea de fermentare a manitolului i rezistena la antibiotice. In mod tipic stafilococul a devenit rezistent la aciunea antibioticelor din grupa p-lactaminelor, pe care le degradeaz enzimatic (penicilina G). Rezistena la antibiotice dobndit de Stafilococcus aureus este mediat genetic (cromozomial) sau prin plasmide. Stafilococii transmit rezistena la antibiotice prin transducie sau conjugare. S-a demonstrat transferul de plasmide n cadrul aceleai specii. Posibilitatea de a fi infectai cu fagi este utilizat n practica medical pentru identificri de laborator. Epidemiologie. S. aureus este responsabil de peste 20% n infeciile nozocomiale din seciile de spital, n special seciile de nou nscui i cele cu profil chirurgical. Transmiterea agentului patogen este determinat de un complex de interaciuni ntre germen, gazd i mediu nconjurtor. Standardul sanitar al seciei i calitatea autocontrolului strii infecioase constituie factori favorizani. Stafilococul patogen poate fi pus n eviden la cteva zile dup natere la 90% dintre nou nscui, demonstrnd extrema susceptibilitate la infectare a acestei categorii de vrst, dei nou nscutul dobndete transplacentar imunitate umoral specific de tip. Purttorii sntoi de stafilococ n fosele nazale reprezint 20-30% dintre adulii testai i 30-50% din populaia infantil n vrst de 4-6 ani (dac frecventeaz colectivitile de copiii). In acesta situaie boala apare totui numai n condiiile n care se nregistreaz concomitent scderea rezistenei organismului la mbolnvire. Dei stafilococul este 186 Esenialul n PEDIATRIE

ntlnit ntr-un procent ridicat n mediul nconjurtor supravieuind vreme ndelungat n aer sau praf, infectarea avnd aceast surs a putut fi rareori demonstrat. Doar factorii care cresc susceptibilitatea gazdei la infecii explic valabil posibilitatea bolii

stafilococice. Purttorii sntoi de germeni constituie sursa de contaminare a mediului (aer, praf, material moale sau instrumentar daca ne referim la spitale). n maternitate este demonstrat c principala cale de transmitere este mna personalului (infectat sau doar purttor de germeni). Secvena este urmtoarea: nou nscutul infectat contamineaz mna personalului i dac acesta nu se spal meticulos nainte de fiecare manipulare a copilului, transmite prin mn infecia de la un bolnav la altul. Aceste surse contribuie la meninerea unui rezervor de stafilococ n spital care se transmite de la personal la bolnavi i invers. Principala msur de prevenire a infeciei stafilococice este splarea minilor personalului i izolarea bolnavilor infectai. Plgile, esuturile necrozate sau devitalizate, arsurile, favorizeaz infecia cutanat cu stafilococ. Patogenie. Stafilococul patogen este agentul etiologic al unui larg grup de afeciuni microbiene, dintre care pneumonia i pleurezia purulent stafilococic ocup un loc central, dar mai poate produce i infecii cutanate (abcese, furuncule, impetigo), osteomielit i artrit, infecie urinar, septicemie, oc toxic. Aceast larg gam de manifestri clinice este posibil deoarece stafilococul are calitatea particular de a penetra barierele anatomice, de a depi mecanismele umorale de aprare ale gazdei, de a inactiva celulele fagocitare i de a produce toxine foarte active, cele mai cunoscute fiind enterotoxina i toxina epidermolitic. Alte produse stafilococice i permit creterea aderenei de esuturi i interferarea mecanismelor de aprare ale gazdei (peptidoglicani, acidul techoic, proteina A, leucocidina i catalaza). Proteina A secretat de suele de S. aureus reacioneaz n mod special cu IgG, avnd capacitatea de a adsorbi imunoglobulinele din ser, mpiedicind anticorpii antistafilococici de a aciona ca opsonine i astfel reuete s inhibe fagocitarea germenilor de ctre leucocite. Leucocidina induce degranularea leucocitelor i influeneaz astfel virulena stafilococului. Aceasta se coreleaz de asemenea cu producerea de coagulaz (care acioneaz asupra unui factor plasmatic i transform fibrino-genul n fibrin, contribuind la formarea cheagului). Aderena stafilococului la esuturile umane poate fi crescut de infeciile virale sau funcia ciliar anormal. Infecia stafilococic este favorizat de anomalii funcionale ale granulocitelor, corpi strini intratisulari (pentru plgi penetrante sau chirurgicale). Anticorpii antitoxici n titru insuficient ar fi la originea sindromului de oc toxic. Stafilococul patogen cultivat pe medii artificiale produce o gam larg de exotoxine cu aciune hemolitic, necrozant, leucocidal, exfoliativ, vasospastica i letal. Boala datorat stafilococului rezult din invazia esuturilor de ctre germeni i reflect reacia organismului gazd la diferite enzime i toxine de origine microbian. S. aureus are o tendin particular de a forma abcese i a induce supuraie. In esuturile susceptibile la infecie se multiplic, produce exotoxine i reacie inflamatorie acut. In centrul leziunii se formeaz un puroi gros, verde alctuit n mod caracteristic din germeni, leucocite i substane proteice. Drenarea puroiului asigur vindecarea. Antibioticele nu au acces n focarele supurate i chiar dac ajung acolo sunt distruse i inactivate deoarece la nivelul coleciilor supurate germenii nu se mai multiplic i aciunea antimicrobian a antibioticelor nu se mai exercit. Dei fotii bolnavi au titruri ridicate de anticorpi antistafilococici, acetia nu ofer protecia estimat pentru prevenirea unei noi mbolnviri.

Pneumonia stafilococic, ca i celelalte pneumonii bacteriene, este mai frecvent n sezonul rece i este precedat obinuit de o infecie acut de ci aeriene superioare de etiologie viral. Exist o infecie secvenial virus-stafilococ i o interaciune sinergic grip-stafilococ. Dac pneumonia stafilococic survine precoce, n plin evoluie a gripei (cnd virusul gripal poate fi nc izolat), evoluia pneumoniei este deosebit de grav i poate fi urmat chiar de deces. 70% dintre mbolnviri se ntlnesc sub vrsta de 1 an i 30% sub vrsta de 3 luni. Stafilococul produce o bronhopneumonie cu focare confluente, care este de obicei unilateral sau predominant unilateral (trstura tipic a bolii). Focare de condensare devin curnd zone abcedate, iar dup eliminarea puroiului rmn caviti restante cu perei neregulai, care se afl la originea pneumatocelelor. Suprafaa pleurei se acoper curnd cu un exsudat fibrino-purulent (pleurezie purulent). Prin ruptura unor abcese subpleurale n zona versantului pleural se realizeaz piopneumotorax i prin deschiderea concomitent a abcesului n lumenul unei bronhii (versantul pulmonar) se produce o fistul bronhopleural, care ntreine un piopneumotorax deschis, foarte caracteristic afeciunii. Din aceste zone pot migra hematogen embolii septice n sedii extrapulmonare.
Pneumologie 187 Stafilococul ptrunde n plmn pe cale bronhogen (aerogen). Aceast eventualitate este argumentat de preexistenta unei infecii de ci aeriene superioare n antecedente, de unilateritatea leziunilor, de localizarea predominent dreapt a focarelor de condensare, de topografia segmentar a abceselor i legtura lor anatomic cu sistemul bronic ca i absena obinuit a abceselor n organele extrapulmonare. Se discut i posibilitatea infectrii plmnului pe cale hematogen. Adepii acestei teorii aduc ca argument existena unei infecii stafilococice n antecedentele bolnavului, afectarea primar a interstiiului pulmonar, sediul subpleural al abceselor multiple care permite evacuarea lor n cavitatea pleural, ceea ce explic precocitatea interesrii acestei seroase n pneumonia stafilococic. Irigaia comun a alveolelor subpleurale i a pleurei viscerale de ctre ramurile terminale ale arterei pulmonare constituie argumentul anatomic pentru a explica infectarea practic concomitent a plmnului i pleurei n afeciunea care este cunoscut mai des sub denumirea de stafilococie pleuro-pulmonar. Una dintre cele mai caracteristice leziuni din pneumonia stafilococic sunt bulele sau pneumatocelele. Dei nu sunt ntlnite exclusiv n aceast afeciune, ele sunt considerate tipice pentru aceast boal. Pneumatocelul ia natere la sediul unui abces pulmonar primitiv, dup evacuarea puroiului. Asupra cavitii restante situate intra-parenchimatos acioneaz o serie de fore care conduc la creterea dimensiunilor ei. Volumul pneumatocelului i presiunea aerului la acest nivel este consecina forelor mecanice care acioneaz asupra abcesului pulmonar evacuat, egal cu presiunea aerului din bronhia de drenaj minus fora de retracie elastic a plmnului. Trebuie subliniat c necroza iniial antreneaz i necroza esutului elastic pulmonar al zonei afectate. Creterea dimensiunilor bulei (care depete cu mult zona necrotic iniial) nu se poate explica dect prin predominena primei fore. Pentru apariia unui pneumatocel este necesar s existe accesul fostei caviti abcedante la lumenul unei bronhii semi-permeabile i persistena n jurul leziunii a unei zone de parenchim pulmonar cu elasticitatea intact, care s se lase destins de aerul aflat n presiune. Peretele alveolar este supus aciunii a dou tipuri de fore mecanice cu aciune contrarie i anume presiunea aerului intraalveolar i retracia elastic a plmnului care se opune presiunii aerului. Fora exercitat asupra pereilor alveolari este invers proporional cu suprafaa i cu ct suprafaa este mai mic, fora este mai mare. Ca urmare a abcedrii parenchimului pulmonar indus de S. aureus se distruge un numr mare de alveole pulmonare. In acest fel scade suprafaa asupra creia acioneaz presiunea aerului din cile aeriene inferioare i la sfiritul inspirului (moment de maxim solicitare), se depete rezistena opus de fora elastic a

pulmonilor, cavitatea restant mrindu-i dimensiunea. Cu ct au fost distruse mai multe septuri interalveolare, cu att suprafaa este mai mic. Fenomenul devine extensiv i se explic de ce pot apare pneumatocele noi chiar n perioada de vindecare a procesului supurativ (la 6-8 sptmni de la debutul bolii). Piopneumotorax-xx\ se produce prin efracia unei bule plin cu aer n tensiune, n cavitatea pleural, n care preexist lichid purulent sau prin efracie pleural a unui abces iritraparenhimatos, cu condiia ca aceast colecie s menin legtura cu o bronhie permeabil. Intr n discuie i eventualitatea suprainfectrii unui pneumotorax preexistent. Comunicarea cavitii pleurale cu arborele bronic la nivelul unei zone parenchimatoase necrozante, care are loc dintr-un orificiu larg, permite ca tensiunea i compoziia aerului din cavitatea pleural s fie identice cu ale aerului atmosferic. Acesta este aa numitul pneumotorax deschis care se va infecta obligatoriu, transfor-mndu-se n piopneumotorax i care nu are tendina s se vindece pn la nchiderea fistulei pleuro-bronice. Existena pneumotorax ului constituie un factor favorizant pentru nchiderea fistulei pleuro-bronice, colabarea plmnului sub aciunea aerului din pleur, conducnd la micorarea marginilor orifi-ciului de efracie, urmat de un proces de cicatrizare, care survine invariabil, dar la un interval de timp greu de estimat, de obicei n cursul primelor 6 sptmni de boal. Pneumotoraxul cu supap presupune circulaia aerului prin fistula pleuro-bronic ntr-un singur sens (plmni-pleur). In timpul inspiraiei plmnul colabat de pneumotorax i crete moderat volumul i aerul reuete s ptrund n pleur, dar n expiraie fistula se nchide funcional i nu mai permite ieirea lui. La sfritul fiecrei inspiraii se adaug un nou volum de aer care ptrunde n pleura, avnd ca efect creterea presiuni intrapleurale cu agravarea dramatic a sindromului de insuficien respiratorie de tip restrictiv. Manifestri clinice. Bolnavul este de obicei un sugar cu anamnez de infecie stafilococic cutanat n antecedentele lui sau ale unui membru al familiei. Anamnestic se poate evidenia existena unei infecii acute virale n antecedentele imediate (o sptmn), localizat la cile aeriene superioare sau inferioare, naintea generalizrii vaccinrii antirujeolice, rujeola

188

Esenialul n PEDIATRIE

Fig. 8-20. Pneumonie stafilococic al uri copil n vrst de 1 an i 4 luni. Pneumotorax drept; plmnul colabatn hil.
aprea frecvent n istoricul copiilor cu pneumonie stafilococic. Debutul bolii este brutal, cu alterarea brusc a strii generale, febr cu valori mari, tuse i instalarea rapid a unui sindrom funcional de insuficien acut respiratorie major, asociat unui sindrom toxiinfecios grav, care iniial domin tabloul clinic. Copilul are starea general evident influenat, este anorexie, anxios, letargic, aspectul lui fiind etichetat ca "toxic". Examenul clinic

evideniaz cianoza perioronazal, geamt expirator, bti ale aripilor nasului, dispnee cu polipnee i tiraj. Se asociaz simptomatologia ocului infecios cu extremiti reci i tegumente marmorate, tenta palid cianotic, tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie, alterarea senzoriului. De obicei exist manifestri gastrointestinale n care domin meteorismul abdominal prin ileus paralitic (toxic) i se mai noteaz anorexie sever (total), vrsturi i chiar scaune diareice. Foarte caracteristic pentru aceast afeciune este progresiunea rapid a semnelor i simptomelor i marea lor variabilitate la interval scurt, remarcabile la 2 examinri succesive. Examenul fizic al aparatului respirator permite diagnosticul de pneumonie bacterian, trecerea n diferite stadii evolutive fcndu-se cu mare rapiditate, chiar n cursul aceleai zile. Stadiul iniial, pe care l surprindem uneori nu permite nici o sugestie etiologic, simptomatologia bolnavului corespunznd diagnosticului de pneumonie acut viral. Atrag atenia discordana dintre aspectul general grav al bolnavului i srcia modificrilor obiective pulmonare (clinice i radiologice).

Stadiul abcedat (pneumonie abcedant primitiv) este considerat etapa urmtoare de evoluie. Aspectul clinic este cel de bronhopneumonie masiv, cu bloc pneumonie hepatizat unilateral sau numeroase abcese peribronice cu aspect radiologie confluent. Sindromul toxiinfecios general continu s domine tabloul clinic n timp ce examenul fizic pulmonar evideniaz submatitate la nivelul hemitoracelui afectat, raluri crepitante i suberepitante, respiraie "suflant". n acest stadiu se poate sesiza discordana ntre srcia datelor obinute la examenul fizic pulmonar i "bogia" modificrilor radiologice. Febra cu valori mari evolueaz n medie 6 sptmni. Stadiul de pleurezie masiv (ntlnit la peste 50% din cazuri) poate fi surprins n evoluie sau chiar la examinare clinic iniial. Percuia evideniaz matitate lemnoas la nivelul unui hemitorace (parial sau total), n contrast cu hipersonoritatea remarcat prin comparaie n hemitoracele opus. Auscultaia plmnului constat murmur vezicular abolit sau suflu tubopleuretic, iar deplasarea cordului n hemitoracele drept de ctre o pleurezie care evolueaz n stnga, explic auscultaia zgomotelor cardiace n dreapta sternului. Pleurezia de mare cavitate se complic curnd cu piopneumotorax (60-70%) i matitatea dur iniial este nlocuit total sau parial prin hipersonoritate i micri asimetrice ale toracelui. Dac este vorba de un pneumotorax cu supap efracia pleurei se exprim clinic printr-o agravare brutal a sindromului funcional respirator, cu apariia unor semne grave de insuficien respiratorie de tip restrictiv, care reclam intervenie terapeutic de urgen. Modificrile

Fig. 8-21. Acelai caz. n evoluie se menine pneumotoraxul, se observ expansionarea parial a plmnului i ngroarea pleurei parietale. Pneumologie I 189

Fig. 8-22. Pneumonie stafilococic la sugar. Piopneumotorax drept septat: dou imagini hidro-aerice.
sesizate la examenul fizic pulmonar pot fi minime la sugarul mic, chiar n cazul unui pneumotorax voluminos. n funcie de cantitatea de aer care ocup parial sau total cavitatea pleural, se vorbete de pneumotorax minor sau moderat (colaps pulmonar < 30%) sau pneumotorax major (colabarea plmnului cuprinde 30-70% din suprafa). n cazul unui colaps pulmonar total se poate presupune existena unui pneumotorax cu supap. Instalarea pneumomediastinului este sugerat clinic de apariia emfizemului subcutanat la baza gtului sau numai de o agravare brutal a simptomatologiei cardio-respiratorii. Forma buloas extensiv se remarc n evoluia a 87-90% din cazuri i reprezint o manifestare clinico-radiologic caracteristic pneumoniei stafilo-cocice. Pneumatocelele apar dup a 12-a zi de la debutul bolii i dac sunt de volum mic sunt asimpto-matice clinic, fiind doar

o descoperire radiologic. Evoluia lor va fi urmrit numai radiologie; ele manifest urmtoarele tendine: - tergerea concentric progresiv, ntr-un interval care variaz ntre 2-3 sptmni i 2 ani. "tergerea" lor este consecina ameliorrii elasticitii parenchimului din zona de vecintate; - mrire de volum, cu modificare de form i poziie, consecina forelor care se opun sau contribuie la distensia pereilor. Avnd pereii foarte subiri acestea se pot rupe, realiznd coalescena a dou bule vecine; - ruperea pereilor bulei situate excentric fie n pleur, fie la nivelul mediastinului, (constituie mecanismul pneumomotoraxului sau a pneumomediastinului). Este de menionat caracterul mai mult didactic al acestei clasificri n stadii evolutive clinicoradiologice a stafilocociei pleuro-pulmonare deoarece marea variabilitate n timp a imaginilor radiologice, concomitenta existenei a 2-3 tipuri de leziuni (pneumatocel, piopneumotorax i pneumomediastin, de exemplu), precum i lipsa lor de succesiune dup un anumit tipar, nu permite aceasta. Decompensarea cardiac, care nsoete n special accidentele mecanice, se manifest prin tahicardie hepatomegalie, agravarea cianozei i a dispneei. Bolnavul poate prezenta de asemenea semne clinice care exprim edemul cerebral (generat de hipoxie, hipercarbie). Copilul are agitaie alternnd cu somnolen, alte tulburri de senzoriu, convulsii. Aceast simptomatologie impune excluderea unei complicaii meningeene prin practicarea unei puncii rahidiene. Forma septicemic se ntlnete n circa 25% din cazuri i se manifest clinic prin pneumonie abcedat bilateral i cel puin nc o localizare extrapulmonar, cum sunt artrita supurat, osteomielita (32% la sugari) sau meningita stafilococic, complicaie considerat relativ rar.

Fig. 8-23. Acelai caz, proiecie de profil. 190 Esenialul n PEDIATRIE


Diagnostic de laborator. Examenul radiologie este suveran n diagnosticul pneumoniei stafilococice i trebuie efectuat obligatoriu n poziie vertical pentru aprecierea exact a leziunilor. Este una din puinele situaii n care examenul radiologie poate aduce o sugestie etiologic. In stadiul iniial aspectul radiologie este de pneumonie interstiial sau bronhopneumonie nespecific, cu focare confluente, macronodulare. Suspiciunea etiologiei stafilococice va fi trezit de unilateralitatea leziunilor (65% n dreapta). n 20% din cazuri exist de la nceput bilateralitatea leziunilor, lipsind medicul de un important criteriu de diagnostic pozitiv. In timpul perioadei de stare a bolii, aspectul radiologie cvasicaracteristic permite suspiciunea etiologic, chiar n afara unor dovezi bacteriologice. Se remarc extrema variabilitate a imaginilor, discordana dintre clinic i radiologie. Deoarece stadiile evolutive ale boli au fost etichetate clinico-radiologic, se descrie stadiul abcedat primitiv, stadiul de pleurezie de mare cavitate cu sau fr pneumotorax, emfizem medias-tinal i stadiul bulos cu pneumatocele de dimensiuni variabile i sedii mereu schimbabile. Dac "fixitatea" imaginilor radiologice trebuie s conduc la revizuirea dignosticului etiologic, progresiunea rapid a lor (ore) de la bronhopneumonie la pleurezie i la piopneumo-torax i mai ales apariia pneumatocelelor este considerat extrem de sugestiv pentru diagnosticul de stafilococie pleuro-pulmonar. Se impune repetarea examenului radiologie la intervale scurte i efectuarea de radiografii, care s permit compararea leziunilor i a evoluiei lor. Vindecarea clinic precede evident vindecarea

radiologic i persistena unor bule reziduale asimptomatice poate fi demonstrat sptmni sau luni de la episodul acut. Hemograma evideniaz anemie hipocrom intrainfecioas i leucocitoz (> 20.000/mm3) cu neutrofilie (75-85%) i deviere la stnga a formulei leucocitare. Leucopenia ntlnit n cazurile foarte grave semnaleaz un prognostic rezervat. Proteina C reactiv este prezent (intens pozitiv), iar creterea semnificativ a valorii fibrinogenului seric explic valorile mari ale VSH (> 50 mm/or), test care exprim evolutivitatea bolii. Stafilococia auriu se pune n eviden prin culturi pozitive (hemocultura, culturi din puroiul pleural). Nu se consider sugestiv pentru susinerea etiologiei stafilococice a unei afeciuni acute respiratorii obinerea unei culturi pozitive din fosele nazale (inciden mare a purttorilor sntoi de germeni). Culturile pozitive vor fi dublate de teste de patogenitate pentru stafilococ.

Examenul lichidului pleural trebuie s rspund la ntrebarea transsudat sau exsudat? Pentru exsudat se mai utilizeaz n unele laboratoare testul Rivalta (care este pozitiv), dar semntura este dat de numrul de leucocite polimorfonucleare (> 1.000/mm3, de obicei 3O.OOO-lOO.OOO/mm3), greutatea specific a lichidului (> 1016), proteine totale (> 2,5 g/dl) i nivelul sczut al glucozei (< 60 mg/100 ml); pH-ul lichidului este mai mic de 7,3. Un lichid pleural care conine peste 25.000 polimorfonucleare/mm3 este un empiem. Evoluie. Pneumonia Stafilococia este o afeciune grav care presupune stadii clinicoradiologice succesive i i se poate recunoate o faz acut urmat de una subacut. Durata fazei acute este considerat a fi de 6-8 sptmni (coincide cu durata febrei septice) i constituie perioada n care se poate nregistra risc vital pentru bolnav. Sindromul toxiinfecios, care este maxim la nceputul mbolnvirii, poate determina exitus n primele 3-4 zile de la debutul bolii. Toate stadiile clinico-radiologice se succed n aceast etap evolutiv, n care domin i accidentele mecanice. S-a spus despre aceast faz c orice greeal terapeutic se face rapid i se pltete foarte scump. Experiena celui care ngrijete bolnavul este de maxim importan pentru stabilirea atitudinii terapeutice de urgen, uneori fiind necesare gesturi "eroice". Moartea bolnavului poate surveni i n aceast etap prin accidente mecanice incompetent asistate. Dup 2-3 sptmni de evoluie, cu limite foarte largi (6-8 sptmni) se instaleaz perioada de evoluie subacut, a crei durat este i mai greu de delimitat dect a precedentei. Se accept ca debut al stadiului subacut dispariia sindromului toxinfecios, afebrili-tatea persistent a bolnavului, revenirea la normal a valorilor VSH i leucocitelor. De obicei persist un pneumotorax rezidual i pneumatocelele, fiind posibil i apariia unor bule noi. Ca o important caracteristic a bolii notm c nu se remarc recderi sau recidive n Stafilococia pleuro-pulmonar i semnele clinice regreseaz n timpul spitalizrii (6-8 sptmni). Leziunile reziduale constau din reacii interstiiale (persistente 1-2 luni), pneumatocele (unice sau multiple), care se vor terge concentric ntr-un interval lung de timp (2-12 luni), pahipleurita cu fibrotorax (nu depete 5% din cazuri). Prognosticul ndeprtat al acestor bolnavi poate fi considerat foarte bun, fr semne de insuficien respiratorie sau alte sechele funcionale. Se poate spune c dei evoluia cazurilor este uneori dramatic, dac se asigur supravieuirea lor n faza acut, n final se obine restitutio ad integram. Pneumologie I 191

Fig. 8-24. Chist aerian congenital situat n lobul inferior stng, la un nou nscut n vrst de 21 zile; diagnostic diferenial cu un pneumatocel din pneumonia stafilococic.
n formele septicemice mortalitatea este de 25-30%, mai ales dac este vorba de sugar de vrst mic cu multiple handicapuri biologice. Statisticile mai vechi raportau mortalitate de 70% n aceste cazuri. In funcie de autori i lotul studiat mortalitatea prin pneumonie stafilococic este acum de-10%. Diagnostic diferenial. Diagnosticul precoce al bolii, n special la sugar, ntmpin reale dificulti. Debutul brutal i sindromul toxiinfecios grav asociat cu fenomene de insuficien respiratorie major trebuie s trezeasc suspiciunea medicului asupra acestei etiologii, pn la proba contrarie. Anamnez pozitiv pentru piodermita sau mastita mamei vor fi nregistrate ca elemente n favoarea diagnosticului pozitiv. Diagnosticul diferenial se impune separat pentru fiecare form clinico-radiologic. Stadiul iniial n care afeciunea are elemente clinice comune cu orice pneumonie interstiial este rapid depit, dei discordana dintre alterarea marcat a strii generale i srcia modificrilor clinicoradiologice trebuie s atrag atenia. Adevratele probleme de diagnostic diferenial apar n stadiul de empiem plus pneumatocele, aspecte clinico-radiologice identice putnd fi realizate i n alte pneumonii de origine microbian, cum sunt pneumonia pneumococic, streptococic, cu Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli sau pneumonia cazeoas parial evacuat. Ocazional, aspirarea unui corp strin care nu este radioopac, urmat de apariia unui abces pulmonar conduce la aspecte asemntoare. n stadiul de pleurezie de mare cavitate intr n discuie toate etiologiile hemitoracelui opac la copil, iar n stadiul pneumatocelelor izolate se impune toat gama diagnosticului diferenial al imaginilor clare intrapulmonare (chist pulmonar congenital, emfizem gigant congenital pseudocavitar) mai ales ca aceste malformaii pulmonare se pot infecta secundar. Imagini hidroaerice n hemitoracele stng, cu deplasarea spre dreapta a mediastinului trebuie uneori distinse de hernia diafragmatic n care domin tabloul unei insuficiene acute respiratorii. Suprainfecia plmnului contralateral adaug sindrom toxiinfecios evocator pentru pneumonie. Chistul hidatic pulmonar, parial evacuat i suprainfectat poate evolua cu imagini radiologice echivoce pentru acest diagnostic. Tuberculoza pulmonar se poate complica cu o stafilococie pleuro-pulmonar, crescnd dificultatea i comple'xitatea diagnosticului etiologic, modulnd atitudinea terapeutic. Probarea etiologiei

stafilo-cocice prin examene bacteriologice adecvate rezolv problema de diagnostic, dar nu exclude posibilitatea coexistenei bolii cu alte afeciuni pulmonare anterioare suprainfectate cu stafilococ. Complicaii. Empiemul, piopneumotoraxul i pneumatocelele sunt considerate elemente evolutive caracteristice i previzibile i nu sunt etichetate drept complicaii ale pneumoniei stafilococice. Leziunile septice metastatice realizate prin diseminri hematogene n sedii extrapulmonare constituie complicaii adevrate. Astfel vor fi etichetate artritele

192 Esenialul n PEDIA TRIE septice i osteomielita (mai frecvente la sugar), meningita, pericardita i abcesele cerebrale. Determinrile septice se nsoesc de tot cortegiul de semne i simptome ale septicemiei, inclusiv manifestrile hematologice din care nu lipsesc coagularea intravascular diseminat sau ocul infecios. Accidentele mecanice survin n momentul constituirii piopneumotoraxului sau pneumomediastinului i conduc la agravarea brutal a fenomenelor de insuficien cardiorespiratorie. Tot dintre complicaii se mai poate cita supra-infecia cu un al doilea agent microbian (de obicei un germen gram negativ, eventual chiar Pseudomonas aeruginosa). Complicaia a fost semnalat n cazuri de drenaj pleural pasiv care a necesitat un timp ndelungat pn la completa vindecare. Afectarea hepatic este semnalat uneori i poate fi explicat fie prin invazia direct a parenchimului hepatic de ctre agentul infecios, fie prin leziuni hepatice celulare determinate de toxine microbiene sau prin aciunea hepatotoxic a unor antibiotice. Tratament. Se impune tratament antibiotic energic i drenarea coleciilor purulente, fr a se neglija tratamentul suportiv (oxigenoterapie, terapie de deocare, hidratare parenteral, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, transfuzie pentru corectarea anemiei asociate, tratament adecvat al coagulrii intravasculare diseminate). Terapia antibiotic se bazeaz pe peniciline semisintetice de tipul meticilinei, n doz de 200 mg/ kg/zi sau al oxacilinei n doz de 120-200 mg/kg/zi, administrate i.v. Se va avea n vedere eventuala nefrotoxicitate a meticilinei. Dac s-a fcut dovada sensibilitii germenului la penicilina G, aceasta se va administra n doza de 400.000 Ul/kg/zi, eventual n asociaie cu cele anterior citate, fr a exista suficiente argumente privind superioritatea acestei atitudini terapeutice. Din grupa isoxazolilpenicilinelor sau a penicilinelor antistafilococice se mai poate recomanda dicloxacilina n doz de 60-100 mg/kg/zi sau flucloxacilina n doz de 80-120 mg/kg/zi. Ultimul va fi preferat pentru administrare parenteral, n timp ce dicloxacilina pentru administrare oral (superior ca absorbie, realiznd cele mai nalte nivele serice). Durata tratamentului trebuie asigurat minimum 4 sptmni. Pentru bolnavii cu alergie dovedit la p-lactamine se va opta pentru un produs din clasa cefalosporinelor, cele de generaia I-a avnd aciune antistafilococic dovedit. Astfel se poate recomanda cefalotin (50-200 mg/kg/zi) sau cefazolin (60-100 mg/kg/zi). Aceste preparate dau accidente alergice mai rar, dar au un
grad de toxicitate renal. Din grupa cefalosporinelor din generaia a Ii-a, cefamandol este considerat a avea aciune anti Stafilococia specific, doza recomandat fiind de 75-160 mg/kg/zi. Dintre cefalosporinele de generaia a IlI-a: cefoperazon (Cefobid), cefotaxim (Claforan), ceftriaxon (Rocephine) au aciune tipic asupra stafilococului auriu. Doza este de 50-100 mg/ kg. Chinolonele (ciprofloxacina) n doz de 30 mg/kg are de asemenea aciune antistaflococica.

Preparatul Augmentin este o asociere ntre amoxicilin i acidul clavulanic (1/4), care confer produsului aciune antistafilococic net (acidul clavulanic distruge p-lactamaza). Doza recomandat este de 50-80 mg/kg/zi pentru administrare n PEV. Betabactyl este o asociere ntre ticarcilina i acidul clavulanic, doza fiind de 250-300 mg/kg pentru ticarcilina, indicat n suprainfeciile cu germeni gram negativi. Unii autori recomand de la nceput o asociere de antibiotice (o penicilin semisintetic i un amino-glicozid din categoria gentamicin sau tobramicin (5-6 mg/kg), amikacin (15 mg/kg) sau sisomicin (5 mg/kg). Se tie c acest grup de antibiotice acioneaz sinergie cu p-lactaminele. Durata utilizrii lor nu va depi 1-2 sptmni, iar intervalul dintre dou cure, dac evoluia bolnavului impune, va fi de cel puin 3 sptmni. Exist discordan ntre rezultatele obinute in vitro (aciune antistafilococic bun) i cele obinute in vivo (rezultate modeste n monotera-pie). Din aceste motive unii autori consider asocierea aminoglicozidelor n terapia antistafilococic ca avnd o eficien discutabil. Rifampicina rmne o alt alternativ terapeutic n doz de 10-20 mg/kg/zi, dar trebuie s fie considerat o opiune secundar, dac s-a ajuns la impas terapeutic sau nu avem la ndemn produse de prima opiune. Tratamentul local este indicat de obicei n 73% din cazuri i vizeaz evacuarea coleciilor purulente, fr de care vindecarea bolnavului nu poate fi sperat. Se recomand, n funcie de aspectul clinico-radiologic, puncii pleurale evacuatorii, puncii n bule sau abcese, drenaj pleural pasiv sau exsuflare pasiv continu pe ac gros sau prin pleurotomie. Toranceteza este indicat n toate cazurile n care se suspecteaz clinico-radiologic empiem. Se declar c orice empiem trebuie drenat ntr-un sistem nchis. Unii medici prefer s administreze cu 30 minute naintea torancetezei medicaie sedativ uoar (plegomazin 0,5 mg/kg sau romergan 0,5 mg/kg) urmat de monitorizare cardiorespiratorie n urmtoarele 6-8 ore. Sugarii vor fi bine imobilizai, pentru c iptul i micarea ar putea favoriza Pneumologie 193 traumatizarea nedorit a plmnului. Sediul punciei este ales n plin zon de matitate, pe linia scapular (axilara posterioar). De obicei se puncioneaz n spaiul V intercostal (la vrful scapulei, copilul fiind inut cu braele n sus). Se recomand anestezia local cu xilin 1% mai ales la copilul mare. Pentru a respecta distana maxim la care dorim s ptrundem n torace aceasta va fi marcat de un dop de cauciuc pe care acul l strbate. Existena acestui reper uureaz ulterior fixarea acului prin benzi adezive de peretele toracic. Se repereaz spaiul intercostal, sediul punciei i se introduce acul razant cu marginea superioar a coastei inferioare, protejnd astfel pachetul vasculo-nervos intercostal. Pentru a permite scurgerea puroiului gros, diametrul intern al acului trebuie s fie suficient de mare (22 sau 25). Dac nu ne limitm doar la puncie diagnostic, ci intenionm s instalm drenaj pleural continuu (eventualitatea cea mai frecvent), se introduce un cateter de drenaj pleural cu dimensiune 8-10 pentru sugar i >28 pentru copil. Dac lichidul nu ncepe s curg, se "caut" 'colecia ndreptnd cateterul medial sau lateral, n acest caz de insucces este necesar uneori repuncionarea bolnavului, ntr-un spaiu intercostal caudal. Dac toranceteza are drept scop drenarea aerului din pleur, sediul drenajului va fi pe linia axilar medie sau n spaiul 2-3 intercostal pe linia medioclavicular. Cateterul pleural se conecteaz la sistemul de drenaj cu tub nchis tip Beclair. Vasul va fi situat la 50 cm sub nivelul bolnavului. In acest recipient lichidul va ocupa 1/5,1/4 din volum i va fi constituit dintr-o soluie dezinfectant (cloramina 5% sau soluie de permanganat de potasiu 1/6.000). Se realizeaz un sistem de drenaj pleural pasiv. n cazul n care se dreneaz un piopneumotorax, prin tubul de dren barboteaz aer sub presiune i puroi. Dac sistemul de drenaj funcioneaz normal, dup evacuarea aerului sub presiune, lichidul din borcan are tendina s se ridice civa centrimetri n tub n timpul inspiraiei (presiunea inspiratorie este subatmosfe-ric). Pentru a vizualiza mai bine acest "joc" este bine s colorm lichidul din borcan (soluia de permanganat de potasiu are aceast calitate).

Drenajul cu ac i cateter pleural poate fi nlocuit prin pleurotomie minima prin care se introduce o sond Pezzer, indicaie major avnd coleciile purulente abundente, consisten mare a puroiului pleural sau fistula bronho-pleural de mari dimensiuni. Reexpansionarea plmnului colabat este armonic i tridimensional, presiunea negativ realizat prin drenaj fiind de valori sczute. Se ateapt reexpansionarea plmnilor timp de 6 sptmni, aceast durat lung, uneori necesar, crescnd riscul unor infecii cu germeni gram-negativi selecionai n spital. Problema suprimrii drenajului pleural se pune pe criterii clinice i radiologice (totdeauna suficiente). Ea se impune n momentul n care nu mai exist oscilaii respiratorii ale nivelului lichidului din vas (semn c s-a realizat aderena ntre pleura visceral i parietal i fistula pleuropulmonar s-a nchis). Este prudent ca nainte de suprimarea definitiv a drenului s pensm tubulatura timp de 24 de ore, urmrind bolnavul clinic i radiologie. Reexpansionarea plmnului nu se produce dac fistula are dimensiuni deosebit de mari, rmnnd beant (necesit fistulorafie), n caz de pahipleurit masiv (necesit decorticarea plmnului), dac este vorba de atelectazie pulmonar prin obstrucie bronic. Incidentele i accidentele torancetezei pot fi urmtoarele (risc 0,5%): 1. Puncionarea plmnului cu hemoragie consecutiv. Pe tubul de dren apare snge proaspt, rou-aerat, bolnavul tuete i uneori elimin sputa hemoptoic (copilul mare). Se evit acest accident dac drenajul se face cu cateter de material plastic. 2. Hemoragie intercostal prin rnirea pachetului vasculonervos. 3. Emfizem subcutanat, dac lumenul acului este prea mic i nu permite evacuarea* eficient a aerului pleural aflat sub presiune. 4. Puncionarea n afara sediilor de elecie poate induce traumatizarea ficatului, splinei, rinichilor, cordului sau a vaselor mari. Drenajul pleural pasiv continuu este de preferat unor puncii pleurale evacuatorii repetate, avnd n vedere viteza neateptat cu care se reface cantitatea de puroi pleural sau aer din pleur. n cazuri excepionale, inseria intrapleural a unui singur cateter este insuficient i se utilizeaz dou sedii de drenaj. Splaturile pleurale nu sunt recomandate de toi autorii. Ele sunt indicate n cazul unui puroi deosebit de vscos, care trebuie fluidifiat pentru a i se asigura drenajul. Se utilizeaz ser fiziologic steril la temperatura apropiat de temperatura corpului. Presiunea cu care este introdus pe cateterul intrapleural trebuie sa fie blnd existnd riscul de a mpinge lichidul din pleura infectat prin fistula pleuro-bronic i de a disemina infecia prin aceast manevr intempestiv. Introducerea de antibiotice i soluie de tripsin local nu pare a fi de mare beneficiu, crescnd riscul de pne-umotorax sau reacii sistemice toxice. Gamaglobulina pentru injecie i.v. n doz de 200 mg/kg, poate favoriza vindecarea.

194

Esenialul n PEDIATRIE

Tratamentul pneumoniei stafilococice este complex, de lung durat i scump, impunnd soluii terapeutice care trebuie aplicate de urgen, manevre chirurgicale i o mare experien din partea medicului. Existena unor subsecii specializate n tratamentul supuraiilor pulmonare are avantajul izolrii bolnavilor i crerii unui colectiv de medici i cadre medii cu experien n tratamentul acestei afeciuni. Prognostic. Pneumonia stafilococic este o afeciune grav. Introducerea n arsenalul terapeutic a unor droguri noi cu activitate antistafilococic specific precum i perfecionarea tehnicilor, o mai bun standardizare a indicaiilor diferitelor tipuri de manevre pentru asigurarea drenajului pleural, au condus la scderea mortalitii prin aceast afeciune de la 20% n 1962 (Vialatte) la 11,4% n 1975 (Spitalul central de copiii-Bucureti). Insuccesele apar n cazul aplicrii tardive a tratamentului antibiotic intit (la 7-14 zile de la debutul clinic al bolii) sau n cazul septicemiei stafilococice (focare metastatice extrapulmonare). Fa de dramatismul acestei afeciuni, rezultatele finale sunt n general bune, rata de supravieuire

depind 90% dintre bolnavi, n timp ce prognosticul funcional ndeprtat este foarte bun, numrul cazurilor care supravieuiesc cu sechele pleurale definitive fiind foarte mic (<5%).

PNEUMONII CU AGENI OPORTUNITI Pneumonia cu Pneumocystis carinii


Afeciune specific unei anumite categorii de sugari din primul trimestru de via (foti prematuri, plurispitalizai, cu grade diferite de distrofic i alterare a aprrii imune), pneumonia cu Pneumocystis carinii evolueaz endemo-epidemic n colectiviti de sugari (leagne de copii, secii de distrofici, secii de pediatrie), cu aspectul unei pneumopatii progresiv dispnei-zante. Este afeciunea cea mai frecvent asociat infeciei HIV simptomatice fiind considerat cea mai frecvent infecie oportunist la subiecii cu imunitate celular sever deprimat (42% n stadiul P2D1). Agentul etiologic este un protozoar saprofit al cailor respiratorii care devine condiionat patogen dac paraziteaz o gazd cu imunitatea compromis. Boala a fost descris la orice vrst n stri imuno-deficitare primare (congenitale) sau secundare (induse terapeutic la bolnavi care sufer de boli maligne sau infectai cu virusul imunodeficienei umane, stadiul P2D2. Diagnosticul etiologic al acestei pneumonii este dificil de fcut, ceea ce ntrzie aplicarea tratamentului specific. Mortalitatea este de 90-100% n cazurile netratate i scade la 50% n cazurile care au primit tratament. Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o important cauz de mortalitate infantil prin boli respiratorii la sugarul mic sau la bolnavii cu SIDA, la care mortalitatea este de 40-60%. Etiologic Agentul etiologic, Pneumocystis carinii a fost identificat la nceputul secolului, dar importana lui pentru patologia umana a fost recunoscut abia n anul 1953, la nceput numai n Europa Central. Clasificat printre protozoare ubicuitare n natur, a fost descris la om i unele animale (iepure, cine, pisic, oareci, obolani). Se gsete sub form vegetativ (trofozoid), prechist i chist. Chistul reprezint forma de existen n mediul nconjurtor (sptmni, luni) i forma infectant. Ptrunderea chisturilor se face aerogen. Boala apare numai n condiiile n care macroorganismul prezint alterarea imunitii celulare. Infecia evolueaz monosistemic, singurul organ afectat fiind pulmonul. Incubaia bolii este de 20-60 de zile. Parazitul nu a putut fi cultivat in vitro iar modalitatea de infectare la om nu este bine definit. Factori de risc pentru mbolnvire. Boala nu se manifest clinic, daca macroorganismul este imunocompetent. Foarte muli copii n vrst de 4 ani care sunt aparent sntoi, au titruri decelabile de anticorpi specifici demonstrabili prin imunofluores-cena indirect sau RFC. Sunt cteva categorii de bolnavi cu risc crescut de mbolnvire. Acestea sunt reprezentate de copii care sufer de boli maligne (leucemii acute, n special), supui unui tratament cronic cu medicamente cito-statice, care au i aciune imunosupresiv. Un alt grup de copii sunt cei cu defecte congenitale ale aprrii imune, att ale imunitii celulare (limfocite T), ct i ale imunitii umorale (hipo- sau aglobulinemia congenital). Prematurii i copiii cu malnutriie sever au imunitatea compromis i devin gazde ale parazitului dac cumuleaz i condiia unei spitalizri prelungite, care crete riscul unor contacte infecioase strnse. Stadiul P2D2 al bolii SIDA n care infeciile oportuniste survin frecvent, constituie un factor mare de risc pentru mbolnvire. Factorul vrst este extrem de semnificativ, boala evolund cu precdere la sugarul din primul trimestru de via sau la orice vrst la bolnav cu imunitate celular deprimat sever. Se mai noteaz n antecedentele unor bolnavi cure prelungite de prednison. Scderea numrului limfocitelor CD4+ sub 1.500/mm3 sub vrsta de 1 an, sau sub 200/mm3 sub vrsta de 6 ani reprezint importante elemente de risc de mbolnviri pentru bolnavii infectai HIV.

Pneumologie

195

Strile de malnutriie avansat au imunitatea umoral intacta, n schimb sufer de un deficit marcat al imunitii celulare (limfocite T). Se cunoate interaciunea malnutriie-infecie, mai ales dac ne referim la infeciile cu germeni oportuniti {Pneumocystis carinii fiind inclus n aceast

categorie). Reactivitatea imun a sugarilor atrepsici este comparabil cu strile de imunodeficien primar. Cel mai precoce semn de deprimare a sistemului imun este pierderea funciilor specializate ale limfocitelor T. Recunoaterea imunodeficienei celulare la sugarul cu malnutriie recomand ca aceast categorie de copii s fie riguros suspectat de infecii oportuniste i s fie supravegheat activ n acest sens. Copiii cu hipogamaglobulinemie congenital au intact funcia limfocitelor T. Pentru limitarea efectelor contaminrii macroorganismului cu Pneumocystis carinii anticorpii specifici au un rol bine definit. Activitatea normal a limfocitelor T nu pare suficient pentru a preveni mbolnvirea i defectele congenitale ale imunitii umorale se constituie ca factori de risc pentru aceast afeciune. Infecia cu virusul BIC pare a constitui un alt factor favorizant pentru mbolnvire. Copiii care fac boala cumuleaz de obicei 2-3 factori de risc (vrsta mic, prematuritate, malnutriie, plurispitalizare, infecie HIV simptomatic). Manifestri clinice. Debutul bolii este insidios i el "scap" dac sugarii cronic spitalizai nu sunt examinai riguros. Copilul rmne afebril, cu curba ponderal plat, avnd un aspect "puin nfloritor". Treptat se instaleaz tuse, la nceput total necarac-teristic, nensoit de modificri auscultatorii, care trdeaz afectarea cilor respiratorii inferioare. Curnd tuea este secondat de tahipnee, semn deosebit de important dac este interpretat corespunztor. Tahipneea este progresiv i permanent, uneori evolueaz extrem de rapid, n cteva ore. n perioada de stare a bolii tabloul clinic este complet, dar dac este diagnosticat n aceast faz, supravieuirea bolnavului nu mai este sigur. Anamnez evideniaz prematuritate a i pluri-spitalizarea; sugarul are vrsta de 2-3 luni, este afebril cu starea general variabil influenat. Tuete spastic foarte frecvent, iar tahipneea este de ordinul 80-100 inspiraii/minut. Se asociaz cianoza perioronazal apoi generalizat, care iniial se amelioreaz sub oxigen (oxigenodependent), ulterior nu mai este influenat. Nuana cianozei este particular, "ca ardezia". Copilul prezint tot complexul de simptome care trdeaz blocul alveolo-capilar (bti ale aripilor nasului, tiraj supra i infrasternal, geamt, sputa aerat care se scurge din nas i gur). Tabloul grav de insuficien respiratorie este ntr-un contrast remarcabil cu semnele fizice pulmonare (srace). Focare de bronhoalveolit interceptate ausculttor (ca i febra), pot fi interpretate ca suprainfecie bacterian asociat. Durata total a bolii este de 2-6 sptmni, cu o medie de 3 sptmni. Dac medicaia specific se administreaz doar n faza de insuficien respiratorie constituit, efectul terapeutic favorabil nu poate fi obinut. Complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt accidentele mecanice (pneumotorax i pneumome-diastin), care survin chiar dac sugarii nu au fost asistai respirator cu aparate de ventilaie cu presiune pozitiv. Suprainfecia bacterian este o probabilitate plauzibil pentru un sugar plurispitalizat cu imunitatea compromis, dar demonstrarea lor intra vitam este greu de fcut. Examene de laborator. Modificrile radiologice sunt sugestive pentru diagnostic. Primele opaciti sunt situate perihilar i au tendina s evolueze spre periferia cmpurilor pulmonare. La nceput zonele periferice ale organului sunt emfizematoase. Ambii plmni sunt afectai, nu se remarc leziuni unilaterale. Iniial a fost descris un desen fin granular, comparabil cu imaginea bolii membranelor hialine de la nou nscut. In cursul evoluiei apar numeroase zone de infiltraie granular diseminate pe ambele cmpuri pulmonare, dnd impresia unui aspect omogen, pseudogranulic. Baza anatomic a acestor micro-opaciti este alctuit din infiltrat interstiial, exsudat alveolar parazitar i alveole atelectaziate. Exist i zone localizate de emfizem care pot evolua spre suprafee mai mari hipertransparente (civa mm diametru) dnd plmnului un aspect reticular. S-a descris chiar un emfizem 'In halou", care nconjoar circular mici zone condensate. Cnd tulburrile de ventilaie au devenit foarte grave plmnul este hipoaerat i se descrie aspectul de "geam mat". Bronhograma aerian se detaeaz net pe acest fond de opacitate difuz de intensitate sub costal.

Nu exist limfadenopatii i nici recderi radiologice dup vindecare. Vindecarea radiologic este paralel cu vindecarea clinic i const n revenirea la normal a imaginilor pulmonare. Emfizemul interstiial survine ca o complicaie fiind urmat de pneumotorax i pneumomediastin, care adaug o component restrictiv insuficienei respiratorii prin bloc alveolo-capilar i ntunec mult prognosticul bolnavului. Cel mai frecvent regiunea apical a lobului superior stng rmne demn de orice leziune. Modificrile radiologice sunt paralele cu evoluia clinic n 70% din cazuri.

196

Esenialul n PEDIA TRIE

Fig. 8-25. Pneumonie cu Pneumocystis cannii la un sugar n vrst de 3 luni cu mainutriie sever. Pneumotorax spontan drept cu deplasarea mediastinului. Modificrile radiologice mixte (interstiiale i alveolar parenchimatoase) pun probleme de diagnostic diferenial cu tuberculoza miliar, broniolita, aspectul pulmonar al insuficienei cardiace la sugar (diagnosticul este uneori imposibil, dac dispunem numai de semiologia radiologic). Histiocitoza X are de asemenea aspect radiologie virtual superpozabil cu pneumonia cu Pneumocystis carinii; pneumonia interstiial limfocitar sau hiperplazia pulmonar limfoid din SIDA pot avea imagini superpozabile. Hemograma nu evideniaz modificri, cu excepia unei eozinofilii de 20-30-40%, care nu este constant (nu exist monocitoz sau pleiocitoz). Hipercalcemia (12-15 mg/lOOml) pare a fi secundar acidozei metabolice i a fost considerat o asociere specific n aceast boal. Dozarea gazelor sanguine evideniaz hipoxie, hipercarbie i acidoz metabolic (PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 50 mmHg, pH sanguin < 7,3). ECG demonstreaz suprancrcarea ventriculului drept. Creterea nivelului seric al dehidrogenazei lactice (LDH) la peste 500 UI/1 constituie de asemenea un element de diagnostic pozitiv.

Fig. 8-26. Acelai caz, pneumotorax drenat; revenire parial a poziiei mediastinului, atelectazie apical stng. Pneumologie I 197

Fig. 8-27. Pneumonie cu Pneumocyctis carinii. Imagine radiologic cu microopaciti cu contur ters, diseminate n ambele arii pulmonare, realiznd aspect pseudogranulic (imagine "n geam mat"; emfizem bazai).
Diagnosticul etiologic se poate susine cu siguran numai prin demonstrarea intra vitam a parazitului n alveolele pulmonare. Au fost imaginate o multitudine de tehnici (toate din categoria celor etichetate ca invazive), care permit aceast vizualizare. Ne referim la biopsia pulmonar deschis, aspiraia pe ac prin puncie transtoracic percutan. biopsie transbronho-scopic, biopsie, periaj bronic, aspirat traheal sau laringotraheal. S-a speculat ideea c sugarii nghit sputa i s-a cutat parazitul n lichidul de spltur gastric (specificitatea metodei este modest, dar

tehnica nu este invaziv). Preparatele astfel obinute se coloreaz difereniat pentru evidenierea formelor vegetative (coloraia May-Grunwald-Giemsa) sau a chisturilor (pereii se coloreaz specific n coloraia Gram-Weigert, cu anilin fenicat). Cea mai utilizat tehnic n ara noastr este cercetarea secreiei laringotraheale i colorarea lamelor cu cele dou tehnici. Parazitul mai poate fi identificat prin tehnici de imunofluorescen sau o coloraie mai modern GMS (Gomorii mehenamine silver nituite). Trofozoidul (forma vegetativ) se coloreaz cu May-Grunwald-Giemsa i este o formaiune ovalar, rotund sau piriform, delimitat de o membran fin, n interiorul creia se gsete o mas mucoid care este parazitul nsui, unicelular. Formele tinere au 1,2-2 u,, pe cnd formele adulte au 5 \i. Microscopia electronic a dovedit existena a numeroase expansiuni tubulare la nivelul membranei parazitului. Forma de prechist are 2 sau mai muli nuclei, n timp ce forma chistic este rotund are dimensiuni de 8 fi. marginile refringente i 8 corpi intrachistici net evideniate prin coloraia Giemsa care nu impregneaz ns i peretele chistic. Pentru colorarea pereilor chisturilor se poate utiliza coloraia argentic Gomori-Grocott sau mai bine cunoscuta coloraie Gram-Weigert (pereii chisturilor sunt bine vizibili colorai n violet-negricios). Prin examene serologice se pot pune n eviden anticorpi anti-pneumocystis cu valoare de diagnostic, dar rolul lor protector nu a putut fi demonstrat. Anatomie patologic. Aspectul macroscopic al pulmonilor permite suspicionarea etiologiei pneumoniei. Plmnii sunt de culoare roie-violacee, cu consistena omogen, crescut, avnd culoarea i consistena parenchimului hepatic. Nu exist crepitaii i proba docimaziei este pozitiv. Nu exist secreii la exprimarea organului ci numai o cantitate de snge din care se pot recolta amprente ce se fixeaz n alcool metilic sau Carnoy, dup care se coloreaz standard i se examineaz la imersie. Alturi de leziuni tipice exist zone de bronhoalveolit sugernd suprainfecia bacterian. Examenul histopatologic al plmnilor evideniaz infiltrat limfo-monocitar i plasmocitar la nivelul interstiiu lui care este mult ngroat i edemaiat. Alveolele sunt "colmatate" de o substan PAS pozitiv, cu aspect de "fagure". Coloraia argentic demonstreaz c acest exsudat alveolar cu structur areolar este alctuit din parazii, celule alveolare, macrofage alveolare i detritusuri celulare. In unele alveole se pot demonstra membrane hialine. ngro-

198

Esenialul n PEDIATRIE

sarea interstiiului colabeaz alveolele care devin atelectatice. S-a mai notat asocierea cu celule cu incluzii tipice pentru BIC (boala incluziilor citomegalice). Evoluie. Dac bolnavul nu primete tratament specific n timp util, evoluia este invariabil fatal. Pe loturi de copii care au primit tratament specific, din cauza introducerii tardive a medicaiei, mortalitatea se menine mare (30-50%). Exist cazuri atipice, care evolueaz ca moarte subit la sugari aparent sntoi i forme silenioase clinic, detectabile doar radiologie i prin RFC. Foarte caracteristic pentru bolnavul infectat HIV este marea tendin la recidiv a infeciei. Este greu de stabilit dac este vorba de o infecie primitiv sau este vorba de reactivarea unei infecii latente. Tratament. Tratamentul antiparazitar n infestarea cu Pneumocystis se face cu dou medicamente considerate a avea aciune specific. Penamidina isohionat este un chimioterapie din grupa diamidinelor, avnd toxicitate mai redus dect restul membrelor grupului, fiind mai uor de administrat. Are aciune toxic asupra unui numr mai mare de protozoare printre care i Pneumocystis carinii. Se accept c posed i aciune secundar fungicid. Administrat parenteral se absoarbe bine n circulaie (se recomand numai calea i.m., cea i.v. fiind urmat de efecte adverse inacceptabile). Dintre efectele adverse ale pentamidinei se citeaz afectarea funciei renale (23%), anomalii ale funciei hepatice (9%), hipoglicemie (6%), tulburri hematologice (4,2%), rash cutanat (1,5%), hipocalcemie (1,2%),

reacie local la sediul injeciilor (18%). In injecie intravenoas apare imediat hipotensiune arterial sever, care ar putea fi amenintoare de via. Doza recomandat este de 3-4 mg/kg zi, n administrare zilnic unic, intramuscular. Durata tratamentului este de 10-14 zile, doza total nu trebuie s depeasc 56 mg/kg/cur. Unii autori recomand la sfritul intervalului administrare n zile alternative, preparatul rmnnd fixat n esuturi (ficat i rinichi) o perioad lung de timp (luni), ceea ce l recomand pentru aciuni profilactice. Primele semne de ameliorare se ateapt dup 4-6 zile de la prima administrare. Dac se reuete o administrare a drogului timp de 9 zile consecutiv, se poate spera la vindecare n procent de 63% In concluzie, tratamentele scurte sau tardiv administrate nu au efectul scontat. Modul de aciune al pentamidinei este cel de inhibare a dehidrofolat reductazei. Atunci cnd s-a tiut aceast aciune specific s-a recomandat ca tratament alternativ cotrimoxazolul, medicament compus din sulfametoxazol (SMZ) (care inhiba n mod competitiv acidul paraaminobenzoic n dihidrofolat) i trimethoprim (TMP) (care inhib dehidrofolat reductaza, enzim care reduce acidul dihidrofolic n acid tetrahidrofolic). Medicamentul tulbur sinteza purinelor. Raportul convenional al acestor dou componente cu aciune sinergic este de 5/1 pentru SMZ/TMP. Preparatul este livrat sub diferite denumiri comerciale (Biseptol, Septrin, Sumetrolim) i se gsete sub 3 forme medicamentoase i anume: tablete de 480 mg coninnd 400 mg SMZ i 80 mg TMP, suspensie oral de uz pediatric care conine 200 mg SMZ i 40 mg TMP pentru 5 ml (o linguri) i un produs pentru administrare i.v., care conine 400 mg SMZ i 80 mg TMP pentru 5 ml. Doza antiparazitar este mai mare dect doza convenional, fiind recomandate 75-100 mg/kg/zi SMZ sau 15-20 mg/kg/zi TMP. Se prefer 4 doze pe zi. Durata curei de tratament este de 10-14 zile. Medicamentul poate induce deficiene de acid folie i poate avea ca efecte adverse megaloblastoza, leucopenie, trombocitopenie. 75% dintre efectele adverse sunt de natur dermatologic. Se mai descriu greuri, vrsturi, glosite, cefalee. Administrat n forme uoare sau medii de boal asigur vindecare n 77% din cazuri. Studii comparative a efectelor terapeutice a celor dou medicamente nu au artat superioritatea evident a nici unuia dintre ele, dar efectele adverse ale pentamidinei sunt mai grave. Formele cu administrare oral pot avea absorbie digestiv variabil, de aceea este mai sigur ca n primele zile s se administreze o doz de ncrcare (se suplimenteaz doza cu 1/4). Asocierea tratamentului antibiotic (oxacilina 100 mg/kg/zi + gentamicina 5-6 mg/kg/zi) devine necesar, infeciile combinate fiind posibile. Rezultatul favorabil se instaleaz dup un interval de laten. Rezultate favorabile asupra ritmului respirator se ateapt la 7-10 zile, creterea PaO2 dup 8-9 zile, ameliorri radiologice dup 9-12 zile. Dac n primele 8 zile de tratament nu s-a obinut nici un efect terapeutic autorii recomand nlocuirea medicamentului cu cel alternativ. Rezultate superioare se obin dac se folosete administrarea parenteral. Tratamentul bolii se completeaz cu tratament suportiv (PEV pentru rehidratare, alimentaie parenteral sau reechilibrare acido-bazic). Oxigeno-terapia aduce beneficii n fazele iniiale, dar este fr efect n formele de gravitate extrem, cnd copilul rmne cianozat chiar sub izolet. Vindecarea se declar cnd bolnavul revine la frecvena respiratorie normal, se normalizeaz gazele sanguine i apare rezoluie radiologic. Vindecarea se produce lent ntr-un interval de 2-8 sptmni.

Pneumologie

199

Nu exist date n literatur care s ateste efectul favorabil al administrrii de gama globulin i.v., dar bazndu-ne pe recomandrile teoretice i deficienele de aprare umoral ale bolnavilor (utiliznd acest adjuvant terapeutic), se poate spera la un efect terapeutic remarcabil.

Particulariti terapeutice la bolnavii cu SIDA

Durata tratamentului este de 21 zile i se face cu cele 2 medicamente amintite, cotrimoxazolul i pentamidina. Intr n discuie asocierea de gluco-corticoizi, care reduce reacia inflamatorie i crete ansele de supravieuire. S-au mai propus aerosoli cu surfactant, deoarece s-a demonstrat c exist deficit de surfactant n aceast infecie oportunist i astfel se explic tendina de colabare a alveolelor. La un numr de CD4+ limfocite sub 200/mm3 pentru copilul peste 6 ani, riscul recderii este foarte mare, de aceea se impune profilaxia infeciei cu Pneumocystis carinii. Valorile de risc difer dup vrst (1500/mm3 sub 1 an, 750/mm3 ntre 1-2 ani, 500/mm3 ntre 1-6 ani). Cel mai folosit medicament pentru profilaxie este cotrimoxazolul, n doz de 150 mg/m2 oral, n dou doze, 3 zile succesiv/sptmn sau n zile alternative. Unii autori opteaz pentru administrarea medicamentului sub form de aerosoli. Tot sub form de aerosoli se administreaz pentamidina (300 mg/ml) sau ca alternativ de 4 mg/ kg/doz, administrat i.v. la 2-4 sptmni recomandat bolnavilor, care nu tolereaz aerosoli cu pentamidina. Sunt considerai a avea risc de infecie n primele 6 luni, sugarii nscui din mame HIV pozitive. Exista i alte medicamente noi cum sunt trimetrexat (i.v.), piritrexim (oral) sau o asociere ntre trimetroprim + dapson. Cel mai nou medicament este DFMO (difluormetil ornitina) i Disulon (dapson + protoxalt de fier). Eficacitatea profilaxiei scade incidena mbolnvirii de la 70% la 42% la bolnavii infectai HIV n stadiul P2D2.

ASTMUL BRONIC
Definiie: afeciune respiratorie cronic caracterizat prin obstrucia reversibil a cilor aeriene inferioare. Reducere fluxului de aer este reversibil spontan sau sub aciunea tratamentului, iar n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este niciodat complet. Micorarea lumenului bronic se datorete unui proces complex n care se implic n proporii variate 3 categorii de factori i anume: 1. Inflamaia caracterizat prin edem al peretelui i creterea secreiilor mucoase n lumenul bronic. 2. Spasmul musculaturii netede a bronhiilor. 3. Hiperreactivitate bronic, la un numr variat de stimuli (caracter nnscut). Patogenie. Declanarea crizei acute de astm poate fi fcut sub influena unor stimuli foarte diferii cum ar fi infecie, alergeni respiratori, substane iritante i poluante, substane chimice (medicamente), efort fizic, emoii. Se poate deduce c astmul alergic reprezint numai o parte din cazuri n timp ce astmul declanat de infecii cumuleaz un numr apreciabil de cazuri la copil. Indiferent de stimuli (infecie, alergeni) fenomenele se desfoar dup o anumit secven i conduc la aceleai evenimente fiziopatologice, copilul avnd teren atopic. Primul eveniment "trigger" este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici ai inflamaiei din celulele mastocitare, macrofage i celulele epiteliale. Aceste substane produc activarea i direcioneaz migrarea infiltratului inflamator reprezentat de eozinofile, neutrofile i limfocite. Mediatorii eliberai din masocie sunt: histamina, leukotriene, prostanglandine, bradikinina, factori activatori ai plachetelor. n afara de acestea intervin i neuropeptidele reprezentate de substana P, neurokinina A, CGRP (calcitonin gene related peptid). Dou dintre aceste substane merit a fi tratate mai amnunit. Histamina de la nivelul cilor aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea mastocitelor, care sunt situate att n alveole ct i n bronhii, la nivelul epiteliului (nu n submucoas). Att creterea permeabilitii vasculare ct i bronhoconstricia sunt mediate prin intermediul receptorilor Hj. Multe medicamente reputate a avea aciune antiastmatic atenueaz fenomenele prin blocarea receptorilor H]. Leukotrienele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic. Leukotrienele iniiaz activarea limfocitelor i leucocitelor, cu eliberarea de mediatori chimici ai inflamaiei. Leukotrienele apar sub aciunea unui grup de enzime 5 lipoxigenaz, care se gsete numai n celulele seriei mieloide (polimorfonucleare, mastocite, eozinofile i bazofile). Primul compus este

leukotriena A 4 care se transform n leukotriena B4, care este un mediator al inflamaiei. Un alt grup de produse care apar n cascad sunt leukotrienele C4, D4-E4, care sunt mediatori ai reaciei alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1.000 de ori mai puternic dect histamina.

200

Esenialul n PEDIA TRIE

Leukotrienele B4 au rol n inflamaie stimulnd leucocitele prin chemotaxis, chemokinezis, agregare, adeziune i eliberarea de enzime lizozomale. Activeaz concomitent i asupra limfocitelor activnd limfocitele T-killer i supresoare. Inflamaia este considerat evenimentul esenial n patogenia astmului, fiind implicat att n obstrucia lumenului bronic ct i n accentuarea hiper-reactivitii. Primum movens pare a fi alterarea permeabilitii microvasculare, care explic att edemul (situat ntre stratul muscular i mucoas) ct i creterea volumului secreiilor bronice. Edemul poate fi "rezolvat" prin intervenia a doi factori i anume: clearence-ul limfatic (care acioneaz foarte lent) i secreia epitelial n lumen, prin transportul paracelular al lichidului de edem ntre celulele epiteliale din submucoas ctre lumenul bronic. Acest transport se declaneaz dup cteva secunde i constituie factorul major de obstrucie din astm. Drenarea acestui lichid bogat n proteine spre lumenul bronic trebuie considerat ca fcnd parte din mecanismele de aprare ale organismului. Concomitent este stimulat i secreia de mucus prin antrenarea n acest proces a glandelor submucoase peribronice. Edemul tulbur integritatea epiteliului bronic, ceea ce conduce la creterea permeabilitii i sensibilitii acestuia la substane iritante, alergeni inhalatori i mediatori chimici ai inflamaiei. Transsudarea de lichid i creterea volumului secreiilor din lumen reduce activitatea dea ren ce-xx lui mucociliar. Bronhoconstricia. Spasmul bronic este un alt element caracteristic crizei de astm i este responsabil de o parte din manifestrile clinice ale bolii. Se dezvolt brusc sau mai lent, cedeaz parial sau total sub aciunea tratamentului. Caile aeriene inferioare sunt inervate predominent parasimpatic i eliberarea de acetilcholin are efect bronhoconstrictor, asociat cu creterea secreiei de mucus. Efectele parasimpatice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic i pot fi blocate de atropin. Ceea ce se tie mai puin este c nu au fost demonstrate fibre nervoase simpatice la nivelul musculaturii netede a bronhiilor. Apariia efectului bronhospastic la bolnavii astmatici tratai cu medicamente p-blocante (propranolol) sugereaz existena receptorilor simpatici. Receptorii p2 adrenergici aflai la nivelul muchilor netezi ai bronhiilor, la nivelul epiteliului i glandelor mucoase sunt stimulai pe cale umoral n condiii fiziologice. Recent s-a demonstrat c pe lng controlul clasic neurovegetativ al musculaturii netede a bronhiilor (colinergic i adrenergic), exist un al treilea component foarte important pentru nelegerea pato-geniei astmului. Neurotransmitorii acestui al treilea sistem sunt peptidele VIP (Vasoactive Intestinal Peptide), care exercit un puternic efect relaxant asupra musculaturii netede bronice. Se pare c VIP coexist cu acetilcholin la nivelul nervilor vagi, eliberndu-se concomitent cu aceasta i modelndu-i efectul. Rspunsul bronhiei la acest peptid difer dup dimensiunea acesteia, fiind minim la bronhiole. VIP este extrem de sensibil la scindare sub efectul enzimelor. Procesul inflamator care nsoete astmul fragmenteaz VIP i i diminua efectul, rmnnd activ efectul cholinergic (bronhoconstriciv). Exist i alte peptide cu aciuni asemntoare cum ar fi CGRP. Reglarea tonusului musculaturii bronice se face att pe cale nervoas (parasimpatic), ct i umoral (simpatic), iar efectul bronhodilattor se obine prin medicamente (atropin sau agoniti >2 adrenergici). Medicamentele bronhodilatatoare acioneaz prin intermediul SN vegetativ. Hiperreactiviaea cilor aeriene inferioare. Caracteristica dominant a astmului const n aceea c exist un rspuns bronhoconstrictor exagerat la ageni fizici, chimici, alergici sau farmacologici. Aceast anomalie fundamental este determinat genetic i este prezent de la natere. Dac unul dintre prini are astm, riscul copilului este de 15-20%, iar dac ambii prini au astm, acest risc este majorat la 50%.

Cu ct incidena astmului este mai mare n familia copilului, cu att crete riscul acestuia pentru aceast mbolnvire. Dac IgE seric > 1 immU (immunizing unit) de la natere pn la 6 luni, acest copil are risc foarte ridicat pentru apariia astmului i atopiei. Alimentarea la sn se pare c scade acest risc! Expunerea la fumatul pasiv joac rol important n expresia clinic a astmului exprimat precoce la copiii cu risc determinat genetic. Este prudent s fie evitate expunerea la antigeni i poluani. Se accept chiar c exist o variant dobndit a hiperreactivitii bronice (care explic cazurile de astm ocupaional ale adulilor). Hiperreactivitatea bronic poate fi msurat n laborator evalund efectul administrrii de histamin sau metacholina (vezi "probe funcionale respiratorii").

Fiziopatologia crizei de astm


Primul "eveniment fiziopatologic" este reducerea lumenului bronic (bronhii mici i broniole) prin edem inflamator al mucoasei i hipersecreie de mucus precum i prin bronhospasm. Tulburarea ieirii aerului din plmn are ca efect creterea capacitii reziduale funcionale i hiperinflaia. Ptrunderea aerului n

Pneumologie

201

inspir la nivelul plmnilor este posibil prin punerea n funcie a muchilor respiratorii accesorii, dar expirul rmne penibil. Consecina alterrii raportului ventilaie/perfuzie are ca efect apariia hipoxemiei i n stadii tardive a hipercarbiei, atunci, cnd distensia peretelui toracic i ineficienta musculaturii respiratorii continu prin oboseal muscular. n acest stadiu hipcrcarbia i acidoza se dezvolt rapid fiind o caracteristic metabolic a strii de ru astmatic. Este rezultatul hipoxemiei, creterii activitii musculare a metabolismului celular anaerob, care produce acid lactic. Creterea presiunii pleurale negative favorizeaz apariia pulsului paradoxal. Acidoza progresiv i ineficienta msurilor terapeutice conduc la colaps circulator i moarte. Creterea rezistenelor vasculare pulmonare (hipoxemie, hiperinflaie) precipit insuficiena cardiac. Manifestrile clinice ale astmului bronic la copil este de extrem varietate, att ca tablou clinic ct i ca severitate. n momentul prezentrii la medic trebuie obinute date anamnestice referitoare la caracterul familial al mbolnvirii, repetabilitatea i frecvena crizelor (mai des decit o dat pe lun se consider crize frecvent), numrul absenelor colare, dac crizele de astm sunt att de severe nct interfereaz activitatea copilului (somn, joac, efort fizic), influenarea dezvoltrii fizice precum i impactul psihologic al bolii asupra bolnavului i familiei. Criteriul repetabilitii crizelor i evoluia lor favorabil sub tratament bronhodilattor este esenial pentru susinerea diagnosticului. Examenul fizic poate evidenia rinita, sinuzita sau polipi nazali (adesea asociai). Calitatea respiraiei i modificarea "in butoi" a cutiei toracice poate fi pus n eviden la inspecie. Prezena wheezing-ului (sunet muzical, uiertor, situat predominent n expir, audibil mai bine n preajma bolnavului dect cu stetoscopul pe toracele copilului), pune semntura bolii, dar nu trebuie interpretat ca semn de gravitate. Apariia wheezing-n\m n inspir, alturi de diminuarea murmurului vezicular sunt semne de gravitate, ca i apariia pulsului paradoxal, asociat adesea cu contracia concomitent a muchilor sterno-cleido-mastoidieni. Inspecia bolnavului permite unui medic cu experien s aprecieze gravitatea episodului. In status asmatic copilul este anxios, hiperdependent, cianotic, pronun numai propoziiuni scurte, este intens dispneic i prefer s stea n ezut.

Forme clinice de astm


Cough-variant ashma este o form clinic relativ recent individualizat de ctre autorii americani i care reprezint 10% din totalul formelor de astm. Considerat o form clinic uoar, se manifest ca tuse spastic, repetitiv, cu durat mai lung de 4 sptmni, nensoit de obicei de wheezing, care persist dup ce s-a exclus o cauz infecioas. Tuea rspunde favorabil la tratament

antiastmatic (ateniune, diagnosticul de bronit cronic nu este un diagnostic "agreat" n pediatrie). Astmul alergic este o variant frecvent invocat, dar spre deosebire de adult, astmul alergic este mai puin frecvent. n ciuda acestei afirmaii, trebuie recunoscut c 75-85% dintre copiii cu astm pot prezenta reacii alergice cutanate imediate pozitive la alergenii inhalai. Acest procent supraestimeaz numrul pacienilor pediatrici cu astm alergic. S-a demonstrat ns c severitatea astmului se coreleaz cu numrul testelor cutanate pozitive. Pentru susinerea diagnosticului de astm alergic, anamnez trebuie s indice c crizele de astm sunt mai frecvente n anumite sezoane (anotimpul polenurilor) i concomitent apare obstrucie nazal (rinita alergic). n alte cazuri exist o relaie evident ntre apariia crizei de astm, contactul cu animale sau anumite ncperi sau obiecte (perne de puf). Testele alergologice cutanate pot obiectiva aceste presupuneri, dar un test cutanat pozitiv nu este egal cu astm alergic. Astmul la efort a fost descris iniial la atleii de performan de la Jocurile Olimpice (2,8-14% dintre sportivii de performan sufer de aceast tulburare). Dup un efort fizic susinut de 3-8 minute se instaleaz bronhospasm cu respiraii scurte sacadate. Se descriu dou faze. O faz precoce (care dureaz 5-15 minute) i o faza tardiv (care se instaleaz dup 6-10 ore). Prevalenta acestei forme clinice este de 70-90% la copiii astmatici cunoscui i 35-40% la persoane cu atopie neastmatice. Factorul declanator al crizei este efortul fizic. A fost incriminat pierderea de cldur de la nivelul cilor aeriene superioare i mai recent pierderea de ap de la nivelul cilor respiratorii din timpul efortului fizic. Prin aceasta se realizeaz hiperosmolaritatea lichidului de la interfa epiteliu respirator-muchi netezi, care stimuleaz degranularea mastocitelor, cu eliberarea de mediatori ai inflamaiei histamin i metabolii ai acidului arahidonic. Se stimuleaz astfel terminaiile vagale i apare bronhospasm reflex. n toate cazurile probele funcionale respiratorii obiectiveaz hiperreactivitatea bronic. Forme clinice de astm, dup gravitate. Pentru aprecierea corect a evoluiei, prognosticului i tratamentului se descriu crizele de astm dup criteriul gravitii.

202

Esenialul n PEDIA TRIE

Forma uoar. Crizele de astm sunt scurte cu durata sub o or, manifestate prin iusdwheezing/ dispnee. Ele survin cel mult o dat la 2 sptmni. Ritmul respirator este normal sau depete doar cu 30% valorile medii din repaus sau somn. Starea clinic este apreciat ca bun, nu au dispnee i copilul formuleaz fr dificultate o propoziiune compus din mai multe cuvinte. Nu exist tiraj i muchii respiratori accesori nu intr n funciune. Copilul este normal colorat. Ausculttor se percepe wheezing doar la sfritul expirului. Saturaia de oxigen este > 95%, iar PCO2 < 35. PEFR (vezi "probe respiratorii") este 70-90% din valoarea predictibil sau optimum pentru bolnav. Intercritic examenul clinic este negativ iar n cursul nopii copilul este trezit de wheezing i tuse nocturn de maximum 2 ori/lun. Forma moderat. Ritmul respirator este cu 30-50% mai rapid dect normalul pentru vrst. Prezint dispnee moderat, dificulti de alimentare i vorbire sacadat (nu poate termina o propoziie format din 5-6 cuvinte). Prezint tiraj suprasternal i intercostal, folosete muchii respiratori accesori, iar wheezing-u\ este situat att n expir ct i n inspir. Saturaia de oxigen este de 90-95% iar PCO2 < 40 mm Hg. PEFR este de 50-70% din valoare predictibil pentru vrst. Intercritic examenul clinic este negativ. Astmul sever (10-15% din cazuri). Crizele de astm survin mai frecvent dect o dat pe lun, iar caracteristic examenul clinic nu este niciodat negativ. Descrierea corespunde strii de ru astmatic {status asmaticus). Copilul este agitat, anxios, tahipneic (numrul de respiraii depete cu 50% numrul optim de respiraii pentru vrst ). Dispneea este sever, copilul evit s rspund la ntrebri sau rspunde monosilabic sau cu un singur cuvnt. Sugarul ip scurt i primete cu mare dificultate alimentaia. Copilul prezint tiraj intercostal i suprasternal sever, cu bti ale aripilor nasului, torace hiperinflat. Zgomotele respiratorii sunt inaudibile. Saturaia de oxigen scade sub 90%, se instaleaz cianoza, iar PCO2 depete 40 mm Hg. Urmtoarele semne

clinice vor fi considerate semne de gravitate: tahicardia, puls paradoxal, cianoza central, lipsa de ameliorare la doze acceptabile de medicamente p2 agoniste. Este o criz de astm care poate conduce la deces. n ciuda tratamentelor sofisticate folosite n astm nu s-a remarcat scderea mortalitii n aceast boal, ba chiar se nregistreaz o cretere a numrului de decese. Severitatea crizei trebuie apreciat de medic i nu de ctre bolnavi sau anturaj. In precipitarea decesului au fost incriminate tratamentele cu p2 agoniti care produc oarecare ameliorri n formele grave, dar nu rezolv criza sever, toxicitatea mixt a teofilinei n asociere cu p2 agonitii, precum i utilizarea n cantitate insuficient a corticoterapiei (steroidofobia). Se nscriu n acest grup dou categorii de vrst: copiii mici (sub 2 ani) i adolescenii i tinerii de 15-24 ani. Pentru prima categorie caracteristicile anatomice i fiziologice ale plmnului copilului mic l plaseaz n grupul de risc pentru insuficiena respiratorie. Astfel diafragmul devine dezavantajat funcional, are o rezisten crescut la fluxul de aer, musculatura neted a bronhiilor este dispus n spiral, la care se adaug dezvoltarea ineficient a esutului elastic pulmonar. Sub vrsta de 6 luni, infecia cu VSR este cea mai frecvent cauz declanatoare a unei crize de astm. Pentru adolescenii gravi, criza survine noaptea. De obicei pacientul se trateaz cu aerosoli cu medicamente p2 adrenergici. De obicei sunt copiii cu compli-an eratic fa de tratament, nesupravegheai suficient n mediul familial, care au avut cteva internri recente pentru crize severe de astm, cu PEFR sub 10% la internare i 25% la domiciliu. Una din principalele cauze de deces este apariia aritmiilor din combinaia teofilin/p-agoniti i hipoxie. Intervenia agravant a factorilor psihologici trebuie incriminat n special pentru adolescent. Majoritatea deceselor au loc la domiciliul bolnavului, datorit unor msuri preventive ineficiente. Examene paraclinice. Hemograma poate evidenia eozinofilie n astmul alergic. Radiografia pulmonar demonstreaz "torace n butoi", hiper-inflaie, coborrea diafragmului i "cordul mic". Este important pentru confirmarea sau eventual infirmarea unor presupuse complicaii (pneumotorax, pneumo-mediastin) sau pentru excluderea altor cauze de obstrucie a cilor respiratorii. Examenul sputei poate evidenia eozinofile care se pot intlni n numr mare i la nivelul secreiilor nazale. Rinoscopia sau radiografia de sinusuri poate fi necesar. In cursul crizelor severe se impune msurarea presiunii pariale a gazelor arteriale, eventual n mod repetat pentru a aprecia eficacitatea msurilor terapeutice. Valorile hipoxiei i hipercarbiei sunt n relaie cu gravitatea crizei. Se pot nregistra modificri ale echilibrului acido-bazic. In formele uoare, din cauza hiper-ventilaiei se poate instala alcaloza respiratorie. In formele severe amenintoare de via se instaleaz acidoza respiratorie, apoi acidoza metabolic. Evoluia nefavorabil este caracterizat prin scderea progresiv a pO2 i creterea concomitent a pCO2. Retenia de CO2 este cel mai bun indicator al unui caz sever, n care copilul epuizat este incapabil s tolereze gradul sever al obstruciei bronice din criz.

Pneumologie

203

n literatur (i n practic) se acord mare valoare probelor funcionale respiratorii i testelor alergo-logice. Ambele tipuri de investigaii vor fi fcute n afara crizelor cu excepia PEFR.

Probele funcionale respiratorii n astm*


Astmul bronic este una din afeciunile care beneficiaz de aportul informaional al investigaiei funcionale pulmonare pentru elaborarea unui diagnostic corect, evaluarea severitii anomaliilor funcionale, conducerea terapiei n funcie de evoluia parametrilor ventilatori care semnaleaz cel mai fidel anomalia funcional. Prin msurarea repetat n diferite condiii clinice a unor parametrii funcionali pulmonari capabili s releve ngustarea difuz a conductelor aeriene de intensitate i durat variabil explorarea funciei pulmonare aduce argumente utile n favoarea diagnosticului de astm bronic. Explorarea funcional pulmonar se dovedete necesar n urmtoarele conjuncturi clinice: - astm bronic necunoscut (anamnez tipic sau care sugereaz astmul bronic, dar a crui manifestare clinic nu a fost constatat de pediatru, iar copilul se prezint la medic n stare clinic

asimptomatic); n aceast situaie demonstrarea hiperreactivitii bronice reprezint cel mai important argument n favoarea diagnosticului, deoarece hiperreactivitatea conform definiiei acceptat astzi, este caracteristic esenial a astmului. Ea este pus n eviden n clinic prin aplicarea testelor nespecifice de provocare cu histamina: inhalarea acestei substane farmacologice (la copilul asimptomatic clinic i cu valori normale la examenul spirografic) provoac ngustarea cilor aeriene, datorit spasmului musculaturii netede care se traduce prin scderea VEMS (cu mai mult de 15% fa de valorile iniiale), a raportului VEMS/CV i creterea Raw (cu mai mult de 40% fa de valorile iniiale) i a CRR La interpretarea rezultatului acestui test trebuie inut cont c hiperreactivitatea bronic nu este patognomonic astmului bronic, ea putnd fi ntlnit i n alte afeciuni (viroze respiratorii, expuneri acute la substane toxice i iritante). Fr ca aceasta s constituie o caracteristic, scderea VEMS este mult mai marcat n astmul bronic dect n celelalte afeciuni bronhospastice. Un test negativ nu exclude astmul bronic dac copilul se afl sub tratament cu * DR. NICOLETA BASC preparate xantinice, p adrenergice, antihistaminice, cromoglicat disodic, cea ce impune obligaia clinicianului de a suprima administrarea unor astfel de preparate cu cel puin 48 de ore nainte de efectuarea probei ventilatorii. Nu rareori un test de provocare nespecific este negativ dac este msurat doar VEMS, dar se poate dovedi pozitiv, dac se msoar Raw nainte i dup inhalarea histaminei. Este deci de preferat ca n eventualitatea unui rspuns negativ la examenul spirografic s se repete investigaia msurnd de data acesta Raw, nainte i dup inhalarea histaminei, pentru ca informaia s fie complet; - astm bronic necunoscut (anamnez pozitiv, clinic asimptomatic, dar explorarea funcional semnaleaz tulburri obstructive ale ventilaiei; sindrom obstructiv discret sau sindrom obstructiv patent, uor); hiperreactivitatea bronic poate fi pus n eviden prin inhalarea de histamina care accentueaz obstrucia, sau prin inhalarea de preparate p-adrenergice care diminua sau chiar suprim obstrucia normaliznd parametrii ventilatori msurai; - astm bronic necunoscut, dar simptome clinice de obstrucie bronic prezente, obiectivate prin explorarea funcional pulmonar; hiperreactivitatea bronic este pusa n eviden prin testarea reversibilitii la substane p-adrenergice. Testele farmacologice (teste de bronhoconstricie nespecific i teste de bronhodilataie) sunt considerate astzi ca fcnd parte din investigaiile obligatorii la copiii la care se suspecteaz astmul bronic. La copiii la care diagnosticul de astm bronic a fost stabilit, explorarea funcional pulmonar s-a dovedit util n perioada activ a bolii pentru aprecierea gradului de reversibilitate a tulburrilor obstructive. Acest fapt permite uneori s se stabileasc mecanismul de producere al ngustrii cilor aeriene: dac reversibilitatea este total dup inhalarea unei doze de p-adrenergice, obstrucia se datorete exclusiv spasmului musculaturii netede; o reversibilitate parial (creterea VEMS i/sau scderea Raw fr ca aceti parametrii s ajung la normalizare) semnaleaz c spasmul bronic este ntovrit de edem al mucoasei bronice cu hipersecreie bronic. Lipsa total a reversibilitii la bronhodilatatoare la un copil cu diagnosticul de astm bronic stabilit, care se prezint la medic n criz de astm ce dureaz de cel puin 48 de ore, se consider azi ca un indiciu major de status astmaticus i oblig la determinarea gazelor sanguine pentru a putea preciza dac s-a instalat insuficiena respiratorie ca i pentru a urmrii evoluia sub tratamentul instituit n serviciile de specialitate.

204 Esenialul n PEDIA TRIE La fel de important este testarea funciei pulmonare la copilul astmatic n perioada asimptomatic (ntre crize), perioad n care, la unii bolnavi, persist alterri funcionale (sindrom obstructiv distal discret), n ciuda absenei manifestrilor clinice; evidenierea acestor modificri funcionale sugereaz continuitatea procesului morbid i ntre crizele evidente de dispnee i impune adaptarea schemei terapeutice la particularitile cazului,

precum i la meninerea sub observaie n ambulator a copilului astmatic pn la normalizarea strii funcionale. Aadar, investigaia pulmonar funcional relev mecanismul de producere al crizei de astm i, totodat, ofer baza obiectiv pentru alctuirea unei scheme terapeutice adecvate mecanismului de producere. Testele funcionale pulmonare utile i accesibile n astmul infantil sunt urmtoarele: Spirografia. Examenul spirografic este recomandat pentru evaluarea funcional iniial a pacienilor cu suspiciunea de astm bronic. Acest examen permite o prim informare asupra aspectului funcional la copiii cu simptome respiratorii cronice i delimiteaz cazurile care necesit complexarea investigaiei funcionale pulmonare. Parametrul care sesizeaz cel mai fidel existena obstruciei n conductele aeriene este volumul expirator maxim pe secund (VEMS), a crei valoare sczut confirm anomalia funcional i precizeaz gradul de severitate. Tabel 8-10. Cauze de wheezing la copil (dup P.Phelac-modificat) Cauze de wheezing Inciden A. Boli obstructive ale cilor aeriene mici I. Acut 1 Broniolita acut viral 2. Infecia cu Mycoplasma pneumoniae II. Recurent i persistent l. Astm bronic 2. Bronita i broniolita (repetat) 3. Fibroza chistic (20% semn iniial) 4. Bronita i broniolita supurativ nespecific 5. Bronhomalacie 6. Broniolita obliterant 7. Deficit de al antitripsina 8. Sindromul cililor imobili 9. Aspergiloza alergic bronhopulmonar B, Leziuni obstructive ale traheii i bronhiilor mari I. Acut 1. Corp strin n cile respiratorii //. Recurent i persistent 1. Corp strin n cile respiratorii 2. Inele vasculare 3. Limfadenopatie tuberculoas 4. Chiste mediastinale i tumori comun comun neobinuit rar rar foarte obinuit comun frecvent neobinuit rar rar foarte rar foarte rar foarte rar comun neobinuit

5. Malformaii (stenoza traheal i bronic) 6. Traheomalcie Pneumologie 205

rar
rar

Capacitatea vital (CV) poate fi afectat prin afeciuni bronhopulmonare diverse (parenchimatoase, bronice, pleurale, boli ale cutiei toracice). De aceea, scderea capacitii vitale datorate obstruciei bronice poate fi apreciat numai innd cont i de valoarea VEMS. Informaia furnizat de raportul VEMS/CV nu are la copil aceeai relevan ca la adult. La copiii cu forme marcate sau severe de astm bronic valoarea raportului VEMS/CV poate fi sczut, dar se poate situa i n limite normale, n ciuda severitii obstruciei. Explicaia const n mecanismele fiziopatologice particulare ntlnite n unele cazuri la copiii, n special la vrste mici: prezena predominant a inflamaiei, edemului i hipersecreiei, determin scderea n paralel att a VEMS, ct i a CV, cu meninerea valorii normale sau uor sczute a raportului VEMS/CV. Prin urmare n unele situaii la copilul astmatic instalarea sindromului obstructiv este mai fidel semnalat de valoarea VEMS, dect de cea a raportului VEMS/CV. Un aport informaional util pentru identificarea sindromului obstructiv n special n conductele aeriene periferice, l are debitul mediu expirator maxim ntre 25-75% din CV (MMEF), indice funcional care se calculeaz prin prelucrarea mai elaborat a expiro-gramei maxime i forate. Valoarea informaional a acestui parametru este comparabil cu cea oferit de debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF50) msurat pe bucla flux-volum i are avantajul c poate fi obinut printr-o metod de explorare funcional mult mai accesibil (spirograma). Debitul expirator maxim instantaneu de vrf (PEFR) [peak expiraory flow rate). La copiii astmatici cu forme marcate sau severe de boala la care tratamentul se administreaz continuu, este necesar evaluarea obiectiv zilnic a strii funcionale pulmonare pentru aprecierea corect a severitii sindromului obstructiv i a rspunsului la tratamentul aplicat. n acest scop se folosete msurarea PEFR cu ajutorul unui aparat portabil, accesibil, de construcie simpl, peakflowmetru Wright. Variaiile zilnice mari ale valorii PEFR reflect severitatea astmului, legat n unele cazuri de conduita terapeutic neadecvat i se coreleaz cu gradul de hiperreactivitate bronic. PEFR reprezint deci un instrument de lucru important, att n spital, ct i la domiciliul pacientului. Determinarea zilnic la domiciliu a acestui parametru are avantajul evalurii obiective a reversibilitii obstruciei bronice la substanele bronhodilatatoare, deci adaptarea schemei terapeutice n funcie de repermeabilizarea cilor aeriene i cedarea obstruciei. Cunoaterea valorii PEFR ofer posibilitatea evalurii obiective a rspunsului la terapia cronic administrat, detecteaz anomaliile funcionale nc neexteriorizate clinic (asimpto-matice), permind intervenia terapeutic nainte de agravarea clinico-funcional, justific prin argumente obiective necesitatea supravegherii continue a copilului astmatic cu form sever de boal. PEFR reprezint o msurtoare simpl, cantitativ a gradului de obstrucie al cilor aeriene, folosind un aparat standard, relativ simplu i ieftin, care ar putea fi procurat de toate cabinetele medicale i care ar trebui s existe n casa fiecrui copil astmatic. A fost comparat msurtoarea cu msurarea TA cu un sfingomanometru. Monitorizarea zilnic a PEFR permite detectarea precoce a oricrei creteri a obstruciei cilor aeriene. Din pcate, aceast metod simpl, nu este nc ncetenit n ara noastr. Valorile la care se fac de obicei referine sunt cele personale (cea mai bun valoare personal, obinut dup repetate msurtori, la sfritul unei perioade de terapie maxim, cu corticoizi oral, de exemplu) i la valori predictibile pe vrste. Se recomand cte dou msurtori-dimineaa i seara, nainte i dup terapia inhalatorie. Rezultatele se interpreteaz astfel: - 80-100% din cea mai bun valoare personal -nu necesit intervenie suplimentar;

- 50-80% din valoarea personal - atenie, trebuie crescute dozele de medicamente dac se utilizeaz aerosoli; - sub 50% - alert medical i administrarea imediat a unui bronhodilatator se impune. Examenul pletismografic. Deoarece datele obinute prin msurarea PEFR nu relev cu fidelitate aspectul funcional pulmonar, ci au numai un rol orientativ, este necesar completarea investigaiei funcionale cu date care pot aduce precizri asupra mecanismului predominant, mai ales n formele moderate sau severe de astm bronic. Pentru a cpta informaii mai complete necesare aprecierii reale i corecte a strii funcionale pulmonare, se recomand cel puin o dat pe lun, examenul pletismografic. Alturi de examenul clinic i informaiile oferite de pacient n perioada scurs de la ultimul control care constau n nsemnarea zilnic a scorului clinic i msurarea zilnic a valorii PEFR, examenul pletismografic ofer posibilitatea evalurii globale a formei clinico-funcionale de boal. Valoarea crescut a volumelor pulmonare statice (CPT, VR, VGT) confirm prezena hiperinflaiei pulmonare datorat prezenei sindromului obstructiv.

206

Esenialul n PEDIA TRIE

Determinarea valorii Raw i interpretarea acesteia n corelaie cu valorile altor parametrii msurai pe bucla flux-volum, poate releva prezena, dar i sediul predominant al obstruciei n conductele aeriene. Urmrirea n dinamic a valorii acestor parametri permite aprecierea corect a gradului de severitate a astmului precum i a eficienei tratamentului aplicat. Debitele expiratorii instantanee maxime (PEF, MEF50, MEF25) se msoar pe bucla flux-volum prin metoda pneumotahografic. Valoarea lor informaional este important pentru surprinderea precoce a obstruciei n conductele aeriene distale, n special n prezena unor valori normale ale celorlali parametrii. Testul farmacodinamic. Se efectueaz pentru evidenierea hiperreactivitii bronice care constituie o trstur principal a astmului bronic. Acest test are n primul rnd valoare diagnostic relevnd rspunsul bronhospastic la stimului variai (fizici, chimici, farmacologici), dar ofer i o valoare informaional util pentru alctuirea schemei terapeutice. Amplitudinea reversibilitii obstruciei dup administrarea substanelor bronhodilatatoare poate releva uneori mecanismul fiziopatologic predominant al exarcerbrii astmului i permite ajustarea tratamentului dup aspectul funcional surprins. O cretere a valorii VEMS sau PEF dup administrarea p2 adrenergicelor cu mai mult de 15% fa de valoarea iniial sugereaz diagnosticul de astm; la unii pacieni cu obstrucie aerian sever se poate ntlni o reversibilitate slab dup bronhodil attor, dar acest fapt nu infirm ntotdeauna diagnosticul (dei trebuie difereniat de bronita cronic sau de bronsiectazii) i impune n acelai timp introducerea corticoterapiei. Hiperreactivitatea bronic evideniat dup administrarea unor droguri bronhoconstrictoare (histamina) poate confirma diagnosticul de astm la pacienii asimptomatici i cu valori spirografice normale, dar cu o anamnez care sugereaz aceast afeciune. n general exist o relaie strns ntre gradul de hiperreactivitate bronic i severitatea astmului bronic, dar amplitudinea rspunsului bronhospastic nu constituie ntotdeauna un bun indicator pentru intensitatea tratamentului care trebuie administrat. n schimb modificrile intervenite n intensitatea (amplitudinea) rspunsului pot constitui informaii indirecte asupra evoluiei inflamaiei la copilul astmatic. De aceea este foarte important repetarea msurrii hiperreactivitii bronice care, n anumite situaii, poate deveni un criteriu de urmrire a evoluiei bolii i a eficacitii tratamentului. Testele alergologice nu pun diagnosticul de alergie, ci doar prezena sau absena anticorpilor IgE

la alergeni specifici, care sunt ntr-adevr o component a fenomenelor alergice. Pozitivitatea lor nu susine diagnosticul de astm alergic i suprasimplificarea acestui diagnostic ar putea fi duntoare. Se utilizeaz dou categorii de teste alergologice. Teste in vivo (teste cutanate imediate). Acestea sunt foarte populare i n ara noastr i se practic obinuit n cabinete specializate de alergologie. Testele cutanate evideniaz

alergia de tip I-la interval de 15 minute de la injecia intradermic (sau aplicare prin scarificare) a alergenului. Se conteaz ca dup introducerea alergenului specific, mastocitele care leag anticorpii IgE specific se acumuleaz la acest nivel i elaboreaz mediatori chimici cu aciune inflamatorie (leukotriene, substane chemotactice pentru neutrofile i eozinofile). Trebuie remarcat c amploarea rspunsului cutanat depinde de foarte muli factori i anume: cantitatea de alergeni folosit (0,02-0,1 ml din extractul de alergeni), concentraia de IgE, sensibilitatea cutanat a bolnavului. Se fac concomitent i teste martor, iar pozitiv este testul cu halou inflamator de 3 mm peste injecia placebo. Se va avea n vedere c sub 2 ani rspunsul poate fi mai slab. Testele au o sensibilitate de 73-100% (puine teste fals pozitive), dar sunt puin specifice (mai multe teste fals negative). Mai puin popular n ara noastr este evidenierea in vitro a anticorpilor specifici IgE prin metoda ELISA i mai ales prin RAST {radio-allergo-sorbent-test). In aceast tehnic alergenul incriminat este legat solid de un suport de alergosorbent. Acesta este pus n contact cu serul bolnavului i apoi cu anticorpi specifici IgE. ^ \ Nivelul de anticorpi IgE care se leag de alergosorbent este proporional cu nivelul IgE din ser, deci se poate estima nivelul IgE specific din ser. Sorbentul poate fi celuloza sau sepharoza, iar pentru a evidenia anticorpii anti IgE uman se pot folosi molecule radioactive 125I. Testul RAST necesit y-camer, de aceea costul este incomparabil mai scump dect testele cutanate i pare mai puin specific. Tratamentul astmului Dei principiile de tratament ale astmului nu s-au schimbat fundamental, nelegerea fiziopatologiei astmului ca un proces predominant inflamator, care survine la nivelul peretelui bronic, a deplasat interesul terapeutic spre medicaia antiinflamatoare, iar produsele foarte noi vizeaz inhibarea sintezei sau eliberrii substanelor inflamatorii. Hiperrectivitatea bronic nu poate fi influenat dect indirect, Pneumologie 207
acionndu-se asupra procesului inflamator, care agraveaz sensibilitatea particular a cilor aeriene la diferii stimuli. Se vorbete de tratamentul crizei acute de astm i de prevenirea acestora (tratamentul astmului cronic). Se recomand un tratament n trepte, n funcie de rspunsul clinic i severitatea crizei. Sunt autori care consider c internarea astmaticului n spital exprim ineficienta tratamentului ambulator. O alt noutate n tratamentul astmului este preferina din ce n ce mai mare pentru medicamente administrate sub form de aerosoli i chiar pentru vrstele mici, pentru c aplicarea local a drogului este mai eficienta. In fine, medicamente de tradiie n tratamentul astmului cum ar fi teofilina, i restrng indicaia i recent se recomand doar ca tratament profilactic. Tratamentul astmului n ara noastr este dificil de condus, din cauza aprovizionrii neritmice cu medicamentele cele mai eficiente. Crizele uoare i medii de astm pot fi tratate ambulator, rmnnd c strile de ru astmatic s fie internate obligatoriu n

spital. Medicaia antiastmatic este reprezentat de dou grupe de medicamente care vizeaz tratamentul obstruciei reversibile a cilor respiratorii i hiperreactivitateabronic i anume: -ageni antiinflamatori; - ageni bronhodilatatori. Medicamentele antiinflamatoare ntrerup dezvoltarea inflamaiei bronice i pot aciona i profilactic (pentru prevenirea crizei). Cele mai cunoscute sunt corticosteroizii i cromoglicatul de sodiu, dar exist i alte medicamente asemntoare cromolyn-ului sau antiinflamatoare de alte tipuri. Corticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare cunoscute, interfernd metabolismul acidului arahidonic, sinteza de leukotriene i prostanglandine, eliberarea de histamin precum i traficul celulelor inflamatorii activate. Crete rspunsul receptorilor (32 adrenergici de la nivelul musculaturii netede a cilor aeriene la aciunea bronhodilatatoarelor, scad secreia de mucus, scad nivelul IgE seric. Se pot administra parenteral, oral sau n aerosoli. Corticosteroizii oral: Prednison, Prednisolon. Dup o priz oral, eficiena devine vizibil dup 3 ore, fiind maxim dup 6-12 ore. Se cunosc efectele adverse ale corticoterapiei n cur scurt sau prelungit. Se cunosc cazuri de dependen la cortizon. Corticosteroizii n aerosoli sunt considerai azi mai eficieni i mai siguri, fiind medicamente de prim opiune n tratamentul astmului mediu sau sever. Aceste produse se livreaz n flacoane presurizate sau sub form de soluie sau capsule ce urmeaz a fi utilizate sub form de aerosoli. Cele mai cunoscute sunt Beclomethasone dipropionat (Becotid), Triamcinolon (Azmacort) sau Flunisolid (Aerobid). Efectele sistemice sunt incomparabil mai mici dect dac acestea sunt administrate oral. Ca afect advers s-a semnalat candidiaza oral, care s-ar putea evita printr-o igien adecvat a cavitii bucale. Corticoseroizii injectabili. Folosirea soluiilor pentru administrare i.v. este rezervata formelor clinice severe sau strilor de ru astmatic. Preparatul cel mai utilizat este metilprednisolon (Urbason). Se va asigura aceast medicaie inclusiv n urmtoarele 48 de ore de la ameliorarea simptomatologiei. Nu exist efecte adverse descrise. In lipsa preparatului se poate utiliza preparatul autohton de hemisuccinat de hidrocortizon n doz de 15-20mg/kg. Cromoglicatul de sodiu (Cromolyn, Intal). Este un medicament anti inii amator care "stabilizeaz" membrana mastocitului, mpiedicnd eliberarea de mediatori ai inflamaiei. n formele acute, previne bronhospasmul indus de efort sau de frig, iar administrarea profilactic inhib stadiul precoce i tardiv a bronhoconstriciei, dup contact cu alergenul. Se pare c intervine n reglarea fluxului de calciu legndu-se de o protein de suprafa a celulei. Substana inhib activarea unui numr mare de celule inflamatorii cum sunt neutrofilele, eozinofilele i monocitele i acioneaz asupra receptorilor fibrelor nemielinizate. Nedocromil sodic (piranoquinolona dicarboxilic), nu are structural nici o asemnare cu cromoglicatul disodic, dar are aciune asemntoare. Experiena cu acest produs este deocamdat limitat. Medicamente bronhodilatatoare. Aciunea principal se refer la relaxarea musculaturii netede a bronhiilor, pe care le dilat. Sunt 3 categorii de medicamente cu aceast aciune i anume: p2agoniti (p2 adrenergic agoniti), metilxantine i anticholi-nergice. Agonitii p2-adrenergici relaxeaz musculatura neted a bronhiilor i moduleaz eliberarea mediatorilor din mastocite i bazofile, prin aciune selectiv asupra receptorilor p2 adrenergici. Sub form de aerosoli, sunt considerate medicamente de oc n criza acut de astm i prevenirea astmului la efort. Se pot utiliza i cronic pentru prevenirea bronhoconstriciei, dei unele date susin c n administrarea prelungit i pot pierde cu timpul din eficacitate. Se prefer calea de administrare sub form de aerosoli (din flacoane presurizate sau soluie pentru aerosolizare), dei medicamentele se livreaz i sub form de tablete sau soluie buvabil. Efectele terapeutice sunt mai prompte prin administrarea n 208

Esenialul n PEDIA TRIE


aerosoli, cu aciune imediat i efecte cardiovasculare mai reduse. Administrarea subcutanat de epinefrin (0,01 mg/ kg) este considerat de domeniul istoric, iar administrarea i.v. de Izoproterenol (/?/ agonist) poate avea efecte cardiace nedorite. Cele mai utilizate p2 adrenergice sunt: Salbutamol (Ventolin), Albuterol (Proventil), Metaproterenol (Alupent), Terbutalina (Brethaire), Isoetharina (Bronkosal), Pirbuterol (Maxiar), Fenoterol (Berotec). Aceste medicamente se gsesc sub form de flacoane presurizate cu inhalator cu doze dimensionate, soluie pentru administrare cu aparate de aerosoli sau pulbere uscat (capsule) care se administreaz de asemeni n aerosoli (ex. Ventolin-Rotacaps Glaxo). Indicaia major o reprezint criza de astm uoar sau medie. Dac este necesar se repet administrarea dup 20 minute. p2 agonitii pot fi utilizai sub forma de aerosoli i pentru prevenirea crizelor de astm sau a astmului de efort. Se poate vorbi de superioritatea medicamentelor administrate sub form de aerosoli, numai dac acestea sunt corect administrate, folosirea unei tehnici adecvate fiind mai greu de respectat la copilul sub 4-5 ani. Dimensiunea aerosolului i viteza cu care este mobilizat de aer este esenial pentru obinerea unui efect terapeutic maxim. Depunerea aerosolilor pe mucoasa respiratorie se face pe baza a 3 principii de fizic i anume: a. Impact: fora cu care particulele de peste 5 micrometri se depun la nivelul cilor respiratorii (nas, gur, faringe, laringe, bronhii mari). b. Sedimentare: fora de gravitaie care face ca particulele cu dimensiunea de 1-5 um s se sedimenteze n bronhii de gradul 10-15. Numai aceti aerosoli au aciune terapeutic n astm. c. Difuziune: aerosoli cu dimensiune sub 0,1 um care se depun pe mucoasa bronic, animate de micrile browuiene. Nu au aciune terapeutic. La un debit al aerului de 1 l/minut, particulele se depun doar la nivelul cilor aeriene proximae. Dac exist bronhoconstricie sever aerosolii ajung cu dificultate n cile aeriene inferioare mici i sunt exhalate cu uurin n aerul expirat. Doza terapeutic de aerosoli este de 10-15 ori mai mic dect cea eficient pe alte ci de administrare (oral) i efectele adverse (cardiovasculare) scad proporional. Tehnica utilizrii aerosolilor nu poate fi impecabil la vrstele mici i este necesar s se utilizeze o pies intermediar cu rol de adaptor. p2 adrenergicele se livreaz i sub form de sirop de uz infantil, tablete sau chiar soluii injectabile. Metilxantine (Teofilina). Aminofilina (Eufilina, Miofilin) este singurul reprezentant al acestei grupe. In vitro inhib fosfodiesteraza, dar in vivo mecanismul direct de aciune nu este cunoscut. n funcie de nivelul seric, teofilina are aciune bronhodilatatoare medie-moderat. Se pare c are i aciune antiinflamatorie secundar i reduce oboseala muscular. Efectele bronhodilatatoare cresc n asociere cu p2 agoniti. n trecut a fost utilizat extensiv n tratamentul exacerbrilor acute, n timp ce recent este recomandat aproape exclusiv ca tratament profilactic, cronic, intereritic. Cel mai serios repro care i se aduce acestui drog este existena unei "ferestre terapeutice" nguste, distana dintre doza terapeutic i doza toxic nefiind confortabil pentru pacient i medic. Principalele efecte terapeutice se observ la musculatura bronic, dar i asupra cordului (inotrop i cronotrop negativ n general), asupra SN (agitaie, greuri, vrsturi, eventual convulsii) i la rinichi (aciune diuretic moderat). n plus crete contrac-tilitatea diafragmului i secreia gastric acid. Dintre efectele nedorite semnalm stimularea centrului respirator, meteorism, agitaie, tremor i convulsii rezistente la dozele terapeutice uzuale. Se impune o bun cunoatere a farmacodinamiei drogului la vrstele mici. Metabolizarea eratic sau ingestia accidental poate produce fenomene de intoxicaie. Semnele de toxicitate medie se reduc la agitaie, cefalee, diaree, dureri abdominale, hipertensiune arterial, n timp ce n

intoxicaia sever se noteaz hematemeza, hipotensiune arterial, aritmie, meteorism. Greurile i vrsturile sunt primele semne de intoxicaie. Intoxicaia acut cu teofilina nu are antidot specific.Se pot ncerca medicamente p blocante (Propranolol) i tratament simptomatic (anticonvulsi-vant, antiaritmic). Intoxicaia cronica cu teofilina se caracterizeaz prin convulsii, care pot apare chiar la un nivel seric de sub 40 fig/1. Dac nivelul seric depete 40 fag/l, convulsiile sunt refractare i foarte greu de controlat terapeutic. ntre vrsta de 1 -7 luni, clearence-x\\ drogului este foarte lent i doza recomandat este de 6-8 mg/kg/zi administrat la interval de 8-12 ore. ntre 7 luni-9 ani clearence-u\ este mult mai rapid i doza poate fi crescut pn la 16-24 mg/kg/zi pentru ca dup vrsta de 9 ani doza optim s se gseasc la 12-18 mg/kg/zi. Deoarece exist variaii de complian n schemele de administrare cronic absorbia poate fi lent, eratic sau supus hazardului, este prudent s se controleze la un interval de 3-6 luni nivelul seric. Optimum seric (i terapeutic) este de 20 ug/ml. Doza se mai poate

Pneumologie

209

ajusta dac nu exist controlul simptomelor, dac a reaprut wheezing, tuse spastic care trezete copilul din somnul nocturn. Anticolinergice. Medicamentele din acest grup administrate sub form de aerosoli produc bronhodilataie prin reducerea tonusului vagal a cilor aeriene blocnd reflexul bronhoconstrictor aprut la contactul cu substane iritante. Atropin are efecte sistemice nedorite i aciunea ei debuteaz relativ rdiv dup administrare. Preparatele moderne din ultima generaie - Ipratroprium bromide comercializat sub numele de Atrovent, ntrerupe calea eferent a reflexului vagal bronhoconstrictor fr efecte istemice nedorite, inclusiv uscarea mucusului. n strile de ru astmatic produsul poate fi utilizat cu icces n asociere cu p2 agoniti.

Tratamentul crizei acute de astm bronic


Formele moderate i medii se trateaz cu p2 agoniti adrenergici, administrai prin aerosolizare /entolin), care se va administra de 2 ori succesiv, la iterval de 20 minute. Dac aceast intervenie nu a eficient se poate trece la administrarea i.v. de liofilin n doza de 5 mg/kg/doz, administrat n 3EV lent. Daca nu se obin efectele scontate se va ivea n vedere administrarea topic de corticosteroizi Jecotid) iar pentru crizele severe se poate prevedea i prim priz de metilprednisolon i.v. 2-3 mg/kg sau smisuccinat de hidrocortizon i.v. 10 mg/kg, care se pet la interval de 6-8 ore pn la remiterea complet bronhospasmului. Se va avea n vedere ca n toarele 3-4 zile bolnavul s primeasc o doz edie de 1-2 mg/kg/zi Prednison oral. Oxigenul se iaug pentru a menine o saturaie de 90-95%. Tratamentul antibiotic nu face parte din terapia tizei de astm, fiind rezervat copiilor care au semne infecie asociat (febr, sputa purulenta). Sinuzita icterian dovedit constituie indicaie de tratament itibiotic. Rehidratarea parenteral intr n discuie )ar la copilul mic i sugar, n condiii de polipnee i )ort limitat de lichide oral. Se asigur concomitent le venoas permanent pentru administrarea i.v. a edicaiei. Se interzic formal sedarea bolnavului i administrarea de medicamente mucolitice n criza de stm, pentru posibile efecte agravante. Tratamentul formelor grave (PEFR < 40%) se ice n spital. Copilul va primi oxigen (pentru o ituraie > 90%), aerosoli cu Ventolin sau Albuterol ),15 mg/kg/doz) la fiecare 1-2 ore, Metilprednisolon mg/kg/doz la 6 ore i Teofilin i.v. 3-5 mg/kg/ )zla8-12ore. Dac nu se obin efectele scontate se poate continua cu administrarea de Albuterol 0,5 mg/kg/or (maximum 15 mg/or) i se va avea n vedere administrarea i.v. de Terbutalin. Doza recomandat este de 10 micrograme/kg/lOminute ca doz de ncrcare, urmat de o doza de ntreinere de 0,4 mg/kg/minut sau 0,6 mg/kg/minut.

n caz de eec al acestei medicaii, pacientul fiind epuizat de efort, ventilaia mecanic este ultima resurs terapeutic, cu continuarea medicaiei prescrise.

Tratamentul cronic ai astmului ia copii


Atitudinea terapeutic depinde de severitatea astmului (criteriile au fost deja enumerate). Se va avea n vedere c severitatea astmului se poate modifica la acelai bolnav, de la un sezon la altul. Pentru aprecierea severitii se recomand mijloace obiective: PEFR, spirometrie. Terapia cronic vizeaz meninerea confortului bolnavului cu un minim de simptome i efecte adverse. Sunt de ales una din urmtoarele 3 alternative: tratament preventiv cu medicaie antiinflamatorie (cromoglicat de sodiu sau corticoizi pentru administrare topic) sau tratament cronic cu metilxantine eventual preparate de teofilin cu eliberare lent (retard). Cromolyn sodic (Intal) se poate utiliza sub form de aerosoli la copiii peste vrst de 5 ani. Administrarea se poate face i sub aceast vrst dac se folosete o pies intermediar. Ritmul de administrare este de dou pufuri de 2-4 ori/zi (1 mg/puf) sau 20 mg/capsul (2 capsule/zi) sau soluie de aerosolizare 20 mg/fiol de 2 ml, 1-2 ori/zi. Dac, cu tot tratamentul susinut cu cromolyn pacientul necesit tratament cu p2 agoniti de 2-3 ori/ zi, se va lua n discuie administrarea topic zilnic de corticosteroizi cu aciune local (Becotid). De obicei, dup o perioad de 2-4 sptmni starea pacientului se stabilizeaz i poate rencepe terapia cronic cu Cromolyn n aerosoli.Tratamentul cronic cu teofilin este o alternativ a variantelor anterioare i este recomandat n special copiilor cu fenomene astmatice nocturne. Doza de teofilin administrat oral trebuie s asigure un nivel seric de 5-15 [ig/ml i la nceputul tratamentului nivelul seric trebuie monitorizat mai frecvent. Dac aceste msuri nu controleaz boala, singura soluie rmne tratamentul cronic cu corticosteroizi n aerosoli (Becotid) n special peste 5 ani, iar sub 5 ani cure de 4-6 sptmni de corticoterapie oral eventual administrat n zile alternative, cea mai mic doz eficient 10-20 mg/zi. Se va avea n vedere raportul

210

Esenialul n PEDIATRIE

beneficiu/efecte adverse i eventualitatea instalrii corticodependenei. Priz unic dimineaa, administrat o dat la 2 zile, constituie varianta optim. Exist preparate mixte care conin Beclometasone plus Salbutamol, n aerosoli, ca tratament de ntreinere pentru bolnavii care necesit ambele medicamente (Ventide Inhaler Glaxo). Pentru copiii devenii steroid-dependeni se recomand asocierea de TAO (troleandomycine) antibiotic macrolid, care scade att eliminarea teofilinei ct i a prednisonului. Se va asocia n astmul necontrolat satisfctor de doze relativ mari de prednison. Desensibilizarea specific n tratamentul astmului alergic. In recomandrile moderne privind tratamentul astmului la copil aceast recomandare nu este citat. Imunoterapia astmului alergic prin injecii repetate de concentraii progresiv crescute de alergeni, cu scopul atenurii manifestrilor clinice este cunoscut sub numele de desensibilizare. Eficiena metodei depinde de cea mai mare doz de alergeni tolerat de bolnavi. Se pare c metoda, care este foarte popular i agreat de muli medici i prini, are un important efect placebo. Efectul devine clinic sesizabil abia dup 6-12 luni (cnd doza de alergeni injectat este destul de mare) i la fiecare administrare exist

Pneumologie I 211

Tabel 8-11. Medicamente antiasmatice la copil (continuare) C. Medicamente bronhodialtatoare


p2 stimulante Medicament Denumirea comercial Forme de prezentare Doze Spray - Flacoane presurizate (200 doze) - Soluie pentru aerosolizare 0,5% (5 mg/ml) flacon 20 ml - Caps. pentru aerosolizare 200 mg Sirop 2 mg/5 ml, p.os Fiole 1 ml a 0,5 mg 100 ug/doza 1-2 inhalaii de 3-4 ori/zi (curativ, preventiv) Soluie de aerosolizare 0,01-0,03 ml/kg sau 0,5 ml diluat n 22,5 si.* pentru adm. n aerosoli de 4 ori/zi Capsule de aerosolizare Rotacaps, caps200ml (bleu/alb) o caps de 1-3 ori/zi Oral Sirop: 0,4 mg/kg/zi; 0,101,5 mg/kg/doz; 2-6 ani: 2,5-5 ml x 3ori/zi; 6-12 ani: 5 ml x 3 (4) ori/zi; >12ani5mlx3 (4) ori/zi Parenteral 4 mg/kg s.c, im. Evit aceast cale la copil i.v. -7,5 mg/kg n 5-10 minute

Salbutamol

Ventolin (Glaxo)

Albuterol

Prevenii

- Flacoane presurizate Soluie pentru aerosolizare 0,5% -Soluie2mg/5 ml Tablete de 2 i 4 mg

90 ^g/doz 12 inhalaii de 3-4 ori/zi (curativ, preventiv)

2,5 mg sau 0,1-0,15 mg/kg din sol. diluat n 2-3 ce si.* pt.aerosoli la 20 min.-2 ore 15 mg sau 0,1-0,3 ce din sol. Diluat n 2-3 ce. si.* pt adm. n aerosoli 0,01-0,03 ml/kg diluat n 2 ml si.* nebulizat5-10 minute

Sol: 0,1-0,15 mg/kg la fiecare 4-6 ore Tb: 2-4 mg la fiecare 46 ore

Metaproterenol

Alupent

- Flacoane presurizate Soluie pentru aerosolizare 1,5% (50 mg/ml) - Tablete 10 mg - Soluie 10 mg/5 ml

650 (ig/doz 1-2 inhalaii de 3-4 ori/zi (curativ, preventiv)

Sol: 0.3-0.5 mg/kg la 4-6 ore Tb: 10-20 mg la 4-6 ore

Terbutaline

Bricanyl Brethaina

- Flacoane presurizate - 200 ^ig/doz Soluie pentru 1-2 ori/zi aerosolizare 1% - Sirop 300 ug/ml - Tablete 2,5 i 5 mg -Fiolei ml a 0,5 mg

Sirop 0,10-0,30 0,25 mg/mp; mg/kg/zi Tb.2,5- 0,01 mg/kg 51a4-6 ore se 10 mg/kg i.v. doza ncrcare; 0,4 mg/kg i.v. doza ntreinere sau 0,25 mg care se repet

Isoetharina

Broncosol

- Soluie pentru aerosolizare 1%

0,01 ml/kg, 5 mg sau 0,5 ml sol diluat n 2-3 ce si.* pt. Aerosolizare 200 ug/doz 0,01-0,03 1-2 inhalaii mg/kg/doz de 3-4 ori /zi (curativ i preventiv) 750 Mg/doz 1 inhalaiepoate repeta peste 4 ore 0,01-0,02 ml/kg diluat n 2 ml si* pt. aerosoli 0,3-0,5 mg/kg/doz sau 1,5-2 mg/kg/zi n 3-4 doze

Fenoteral

Berotec

- Flacoane presurizate (300 doze) - Soluie pentru aerosolizare 0,1%

Orciprenalina

Astmopent - Flacoane presurizate Novastmosal Soluie pentru Metaprel aerosolizare 2% Tablete 20 mg -Sirop 10 mg/5 ml

Pirbuterol

Maxair

- Flacoane presurizate

200 ug/doz 2 inhalaii la 6 ore 40 ng/doz 12 inhalaii de 2-3 ori/zi

Ipratropium Bromide Anticholinergic


s.f - ser fiziologic

Atrovent

- Flacoane presurizate

212 Esenialul n PEDIATRIE riscul reaciei anafilactice; de aceea tratamentul de sensibilizam va fi fcut obligatoriu ntr-o unitate sanitar sau cabinet medical utilat corespunztor. Alergenii sunt comercializai ca atare n diluii succesive i primele doze, foarte diluate (1/10.000) nu pot fi bnuite dect de efecte placebo. Reaciile sistemice anafilactice se pot atepta la 790% din copii, o dat cu creterea dozei, dar ele nu sunt obinuit foarte grave (cedeaz la o injecie unic de epinefrin). Se conteaz pe urmtoarele aciuni terapeutice: 1. Cresc anticorpii IgG specifici antigenului i acetia "blocheaz" alergenul, prevenind reaciile alergice prin interferarea activrii prin alergeni a mastocitelor i bazofilelor. 2. Scad producerea de IgE la expunerea la alergenii respiratori. n mod obinuit IgE apar sub aciunea limfocitelor T. Imunoterapia altereaz (schimb) rspunsul limfocitelor T la alergeni. 3. Scad sensibilitatea celulelor bazofile la alergeni. Principalul repro care i se aduce metodei este acela c vizeaz numai componenta alergic a crizei de astm care poate fi ns declanat de o multitudine de factori. Blocnd cu alergenii injectai IgE, cresc reaciile astmaticului la ceilali stimuli. De fapt severitatea bronhonconstriciei depinde de inflamaia asociat sau nu alergiei. Indicaia desensibilizrii specifice se rezum la cazurile dovedite de aeroalergeni, suficient de severe ca s justifice efortul financiar i de timp, cazuri care nu pot fi controlate medicamentos. Familia trebuie avertizat asupra duratei lungi a tratamentului, a necesitii repetabilitii injeciilor (traumatism psihic) i asupra riscului reaciei anafilactice care planeaz la fiecare administrare. n 25% din cazurile de alergii sigure, nu s-au remarcat ameliorri. Bronhovaxom (preparatul autohton Bronhodin) este un imunostimulant cu activitate nespecific, bine tolerat, administrat pe cale oral, care conine Uzat bacterian de Haemophilus, pneumococ, Klebsiella, stafilococ i streptococ piogen i viridans, Neisseria. Se recomand n doz de 3,5 mg/zi, 10 zile/lun, 3 luni consecutiv. Stimuleaz aprarea natural a organismului, crete rezistena la infecii prin creterea imunoglobulinelor secretate la nivelul mucoasei respiratorii i este un adjuvant preios n tratamentul profilactic al astmului declanat de infecii respiratorii repetate. Alte medicamente antiastmatice. Ketotifen (Zaditen) este un medicament antialergic cu aciune principal antihistaminic. Acioneaz sinergie cu xantinele, inhib bronhoconstricia i eliberarea mediatorilor inflamaiei din leucocite (blocarea PAF). Blocheaz de asemenea canalele de calciu, amelioreaz sensibilitatea receptorilor > adrenergici. Fiind condiionat pentru administrare oral (sirop, tablete) se poate administra de la vrsta de sugar. Se obin rezultate satisfctoare dac este administrat profilactic n formele uoare i medii de astm. Ketoti-fenul face parte din aceeai familie

de medicamente ca i Azelastina i Oxatomid, avnd aciune antihistaminic. Un alt grup de medicamente cu aciune antiastmatic sunt cele care blocheaz receptorii Hj. Aa sunt: Terfenadina, Azelastina, Astemizol i Cetirizina. Azelastina i Terfenadina stabilizeaz membrana mastocitelor, Azelastina i Cetirizina interfereaz funcia eozinofilelor. In sfrit vor intra n arsenalul astmului inhibitori ai sintezei leukotrienelor i prostaglandinelor (Zileuton). Inhibnd sinteza de leukotriene, se elibereaz prostaglandina D2 cu aciune bronhodilatatoare cert. Nu se poate ncheia acest capitol fr a aminti impactul psihologic sever al bolii asupra copiiilor (n special al adolescenilor) i necesitatea conlucrrii cu psihologi i psihoterapeui.

FIBROZA CHISTIC. MANIFESTRI PULMONARE


Fibroza chistic (FC), boal cu transmitere autosomal recesiv, este cea mai frecvent boal genetic a populaiei albe. Afeciunea se manifest multisistemic, cu interesarea organelor exocrine (aparat respirator, digestiv i tractul reproductor al sexului masculin). Descris iniial n 1938, FC a fost considerat mult vreme o curiozitate medical care asocia boal pulmonar obstructiv complicat cu infecii recurente i evoluie invariabil fatal, insuficien pancreatic, infertilitate masculin la care se adaug hiperconcentraie electrolitic a sudorii. Pn n anii '60 puini bolnavi supravieuiau perioadei de sugar, 10% dintre ei mureau de ileus meconial n perioada neonatal, iar cei care depeau vrsta de 1 an erau n mod tipic malnutrii i mureau precoce de infecii pulmonare recurente i persistente. Cunoaterea mai aprofundat a bolii a condus la descoperirea unor forme "incomplete" (dac ne referim la descrierea princeps). Astfel s-a descris anomalia sudoral exclusiv, absena congenital a canalului deferent, forme clinice fr afectare funcional pancreatic, n timp ce afectarea pulmonar are un spectru foarte larg de manifestri i se poate exprima clinic de la boal pulmonar cronic asociat cu infecie cronic cu Pseudomonas aeruginosa pn la
Pneumologie I 213 tuse spastic, frecvent, ncadrat uneori n diagnosticul de astm. Cercetarea genotipului a permis ncadrarea tuturor acestor cazuri n diagnosticul FC. Triada clasic: boal pulmonar cronic, insuficien pancre-atic i hiperconcentraie electrolitic a sudorii este ntlnit n 67% din cazuri. Paleta manifestrilor clinice este mult mai larg i include n afar de ileusul meconiaria nou nscut, icterul colestatic precoce, ciroza biliar Bodian, refluxul gastro-esofagian, prolapsul rectal, malnutriie cronic neexplicat exclusiv de insuficiena pancreatic exocrin i necorectat de tratamentul substituitiv cu enzime pancreatice. Pancreatita recurent descris iniial numai n formele clinice cu funcie pancreatic normal, este citat recent drept complicaie posibil n formele "clasice" de FC. Diabetul zaharat este cu 25% mai frecvent la bolnavii cu FC n comparaie cu populaia general. Pn recent, FC era considerat exclusiv o boal pediatric, dar tratamentele mai agresive recente au avut ca efect creterea duratei medii de supravieuire, care este acum de 25-30 ani n rile dezvoltate. In lume triesc peste 40.000 de bolnavi (Europa i SUA), muli dintre acetia fiind ncadrai social. Defectul de baz care se afl la originea tuturor acestor manifestri clinice este codificat la nivelul unei gene situate pe cromozomul 7 i care a fost denumit generic gena FC De fapt aceast gen codific sinteza unei proteine de membran denumit CFTR (cystic fibrosis transmembranar regulator) care joaca rolul unui canal transmembranar pentru ionul de clor. Exist diferite tipuri de defect la acest nivel care explic multitudinea mutaiilor. Astfel CFTR lipsete la nivel membranar (rmnnd stocat intracelular), sau se gsete la nivel membranar, dar este nefuncional, n fine, CFTR se afl la nivel membranar, i ndeplinete funcia de canal de CI", dar are un

timp de deschidere prea scurt. Efectul acestor deficiene se traduce printr-un singur mod: scderea permeabilitii pentru Cl~ la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale, urmat de incapacitatea acestora de a secreta lichide ca rspuns la stimularea beta-adrenergic. Secreiile exocrine sunt de aceea de o vscozitate excesiv, stagneaz i obstineaz canalele excretorii pancreatice, respectiv ale broniilor de calibru mic i mijlociu explicnd manifestrile multisistemice ale bolii. Secreia de lichide este controlat n general de hormoni i substane neurotransmitoare care se leag de receptori specifici. Toate celulele exocrine au membrane neexcitabile, astfel c intrarea n aciune a proteinelor transmembranare (care au funcie de canale ionice) este coordonat de cAMP (adenozid monofosfat ciclic) i Ca2+. Existena unei proteine transmembranare anormale (CFTR) care reduce virtual conductana epiteliului pentru ionul de clor pn la nivelele nedetectabile, este esena defectului molecular n FC. Gena a fost identificat n 1989 de ctre Collins, Tsui i Riordan n SUA i Canada. Corelaia genotip -fenoip n FC. Au fost izolate pn acum 400 de mutaii (variante de genotip) n FC. Cea mai frecvent (67%) este AF 508 (deleia fenilalaninei la nivelul codonului 508). Homozigoii cu acest genotip au fost extensiv studiai. Toi prezint creterea concentraiei electroliilor n sudoare (Q~ i Na+), insuficien pancreatic exocrin cu debut precoce i un spectru foarte larg al manifestrilor pulmonare. Homozigoii pentru gena W 1282 X sunt mai frecveni n rndul evreilor askenazieni. Mutaia N 1303 K se comport clinic ca insuficien pancreatic precoce i cu manifestri pulmonare variabile fiind greu de distins clinic de homozigoii de AF 508. Studii multicentrice internaionale asupra corelaiei genotip - fenotip au ajuns la concluzia c dac se cunoate genotipul se poate face o predicie corect referitoare la starea funcional a pancreasului. Genotipul cu alela R117 H va avea funcie pancreatic normal, iar afectarea pulmonar va fi uoar sau medie. Studiile nu fac deocamdat nici o referire privind relaia dintre genotip i durata de supravieuire, pentru aceasta fiind necesare cercetri suplimentare. Genotipul nu poate face ns nici un fel de predicie asupra severitii afectrii pulmonare, ceea ce nseamn c i ali factori interfereaz fenotipul pulmonar, acetia avnd ns tot o determinare genetic (studii pe germeni mono i dizigoi). Genotipul CFTR se coreleaz cu gradul disfunciei glandelor sudoripare. Nivelul sczut al clorului n sudoare se asociaz cu funcie pancreatic suficient. Pentru diagnosticul prenatal i sfatul genetic trebuie tiut c urmtoarele genotipuri se asociaz cu insuficien pancreatic exocrin cu debut precoce: AF 508/AF 508, G 542 X/AF 508, R 553 X/AF 508, W 1282 X/ AF 508, N 1303 K/AF 508, 621+ 1 G->F/AF 508, 1717-1 G>A/AF 508. In schimb bolnavii cu genotip R117 h/DF 508 vor avea funcie pancreatic normal. Despre severitatea afectrii pulmonare nu se poate face nici o predicie n legtur cu genotipul, diferitele alele avnd un spectru extrem de larg de manifestri pulmonare. Pacienii la care ambele alele sunt cunoscute a fi asociate cu insuficien pancreatic o dezvolt precoce (nainte de 2 ani) pe cnd cei la care una din alele este R 117 H, cu mare probabilitate nu vor avea insuficien pancreatic i nu necesit monitorizare n acest sens. Un studiu pe cazuri din Sardinia a dovedit c alela T 3381 n forma homozigot sau heterozigot nu asociaz manifestri 214 Esenpalul n PEDIATRIE

clinice respiratorii sau digestive tipice FC, n schimb n condiiile de climat cald i uscat, ca o consecin a unui nivel crescut de CI" i Na+ n sudoare, dezvolt crize de deshidratare hipoton (hiponatremie, hipocloremie, hipokaliemie i alcaloz metabolic). Se poate considera c mutaia T 3381 semnaleaz o form uoar-medie de FC cu eliminare izolat crescut a clorului i sodiului prin sudoare, sursa deshidratrii hipotone (pierderi anormale de electrolii/ unitate timp n sezonul cald). Absena congenital bilateral a canalului deferent este ntlnit la 95% dintre pacienii de sex masculin care sufer de FC, fiind sursa infertilitii acestora la vrsta adult. Exist un fenotip de FC care prezint funcie pancreatic normal, form medie de boal pulmonar i absena congenital a canalului deferent. Se poate vorbi n acest caz de forma primitiv genital a

FC. Studiul genotipului acestor bolnavi a artat c unii prezint o mutaie tipic pentru FC Ia o singur alel (72%) n timp ce alii (19%) au aceste mutaii pe ambele alele. Este vorba de alela 5T asociat cu o mutaie CFTR caracteristic FC. Genotipul F 508/5T se caracterizeaz fenotipic prin boal pulmonar de severitate medie, absena afectrii funcionale pancreatice i absena congenital a canalului deferent. Alela 5T n intronul 8 al CFTR are ca efect clinic infertilitate masculin.

Infecia pulmonar cronic cu Pseudomonas aeruginosa


Infeciile pulmonare recurente reprezint veritabila caracteristic a evoluiei bolnavilor cu FC. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae i mai ales Pseudomonas aeruginosa sunt agenii etiologici cei mai ntlnii. Ultimul dintre cei citai realizeaz infecia cronic pulmonar cu particulariti evolutive specifice pentru bolnavul cu FC. n cele din urm infecia cu P. aeruginosa constituie principala cauz de deces a acestor bolnavi, la sfritul unei perioade n care se nregistreaz un ritm de deteriorare a funciei pulmonare cu o evoluie de tip exponenial care a devenit previzibil la bolnavii netratai. Afectarea pulmonar progresiv, caracteristic acestei infecii, este rezultatul unui proces inflamator cronic la nivelul broniilor, secundar formrii locale de complexe imune ntre antigenele P.aeruginosa i anticorpii care sunt produi exuberant. Se nregistreaz de fapt un paradox. Funcia imunitar sistemic i local a bolnaviilor cu FC este intact. Organismul rspunde printr-un nivel remarcabil de anticorpi ndreptai mpotriva tuturor antigenelor P. aeruginosa. n ciuda acestei reacii, nu se reuete distrugerea bacteriei i clearance-v\ bacterian nu are loc. Se formeaz n schimb complexe antigen-anticorp care genereaz efecte imunopatologice ducnd la declanarea inflamaiei cronice la nivelul broniilor, urmat de distrugerea peretelui bronic, broniectazie, supuraie pulmonar cronic. Incapacitatea organismului gazd (bolnavul cu FC) de a se debarasa de P. aeruginosa, n ciuda unui sistem imun intact, ine de anumite caractere ale acestui agent bacterian. P. aeruginosa este un germen oportunist extracelular care uzeaz de dou tipuri de mijloace pentru a nvinge sistemul de aprare al gazdei. n primul rnd produce un mare numr de substane extracelulare (proteaze, lipaze, toxine) care inhib funcia celulelor ataate sistemului imun (fagocite, NK cells, T cells), inactiveaz principalele citokine (ILj, IL2, IFNr, TNF), cliveaz unele molecule de imunoglobine ntre care IgA secretor, inactiveaz complementul. Prin toate aceste aciuni, el se opune clearance-lui bacterian. Al doilea mijloc de supravieuire ndelungat este dobndit prin creterea defensiv cu formare de biofilm caracteristic speciilor mucoide (rough). La nivelul biofilmului germenul se afl ntr-un spaiu protejat, cci rspunsul fagocitar este minim i exist o barier mecanic ntre germene i aciunea conjugat a anticorpilor i complementului. Tot la nivelul biofilmului se selecioneaz cu mai mare uurin sue de germeni multirezisteni Ia antibiotice. mulirea P. aeruginosa prin biofilm aduce n prim plan algi-nat-ul, componentul major al biofilmului (exopoli-zaharid mucoid). Germenii protejai de alginat nu sunt foarte patogeni (bacteriemia i toxemia sunt practic nentlnite n ciuda unui numr mare de ageni bacterieni), n schimb sunt foarte persisteni. Se acumuleaz mari mase de germeni care nu pot fi eliminai i care mpreun cu toxinele i substanele extracelulare sunt reinui n matricea biofilmului. Germenii sunt protejai att de aciunea antibioticelor ct i de aciunea neutralizant a anticorpilor. Formele mucoide produc o mare cantitate de alginat iar serul bolnavilor conine anticorpi specifici anti-alginat (care

nu au ns aciune protectoare). Se declar infecie cronic cu P.aeruginosa depistarea succesiv timp de 6 luni a germenului n sputa sau aspirat traheal, la care se asociaz o cretere de 4-5 ori a nivelului seric al precipitinelor anti-pseudomonas. Studii extensive efectuate pe un numr mare de bolnavi au artat c infecia cronic cu P. aeruginosa este precedat de o perioad n care prezena germenului este identificat intermitent (perioada optim pentru tratament antibiotic intensiv viznd eradicarea infeciei sau
Pneumologie 215 ntrzierea transformrii ei n infecie cronic). Oricum purttorii cronici de P. aeruginosa se recruteaz la sfritul primei decade de via sau n cursul celei de a doua. Se consider c sunt infectai 20% dintre bolnavii peste vrsta de 3 ani, ajungnd la 50-70% la adolesceni. Frecventarea asidu a centrelor de tratament pentru bolnavii cu FC crete incidena infeciei i se pot demonstra infecii ncruciate (nosocomiale) precum i infecii iniiale cu sue nemucoide de P. aeruginosa care gliseaz apoi spre forme mucoide. O observaie mai veche constata c bolnavii cu FC care au hipergamaglobulinemie prezint alterarea progresiv previzibil a funciei pulmonare, ntr-un ritm constant. Azi se tie c aceast hipergamaglobulinemie exprim de fapt un nivel nalt de precipitine anti-pseudomonas i c afectarea pulmonar progresiv se datorete reacilor inflamatorii secundare formrii locale de imunocomplexe (semnalate la periferia biofilmului). Cea mai sever afectare pulmonar exprimat prin scderea sub 70% a valorii predictibile a FCV i FEV, se ntlnete la bolnavii cu hiper IgA2 i hiper IgG3 (asociate cu nivele nalte de precipitine anti-pseudomonas). Creterea titrului de anticorpi este progresiv cu naintarea n vast i manifest o corelaie direct cu deteriorarea funciei pulmonare. Complexele imune (antigen P. aeruginosa - precipitine anti-pseudomonas) conduc la eliberarea de proteaze leucocitare, mieloperoxidaze i radicali de O2, substane care contribuie la afectarea ireversibil a esutului pulmonar. Rspunsul umoral cu nivelele crescute de anticorpi contribuie la injuria tisular progresiv prin intrarea n joc a unui mecanism imunopatologic. In lumina acestor date, determinarea complexelor imune circulante trebuie s fac parte din metodologia de evaluare curent a copilului mare cu FC. Se realizeaz astfel paradoxul evocat anterior: sistemul imun intact al gazdei reuete s protejeze organismul mpotriva invaziei bacteriene sistemice, dar interferarea mecanismului local de aprare al mucoasei respiratorii nu reuete s realizeze clearance-ul bacterian ateptat. Vaccinarea anti-pseudomonas a bolnavilor cu FC nu a avut efectul protector scontat, ci a dus la o deteriorare accelerat a funciei pulmonare, prin creterea cantitii de complexe imune (aport suplimentar de antigen):

Afectarea pulmonar n FC
Nou nscuii cu FC, care decedeaz n primele zile de via din cauza ileusului meconial nu prezint afectare pulmonar (la natere, plmnii sunt histologic normali). Se poate deduce c afectarea pulmonar n FC nu este congenital, dar apare precoce. 53% dintre bolnavi au n momentul diagnosticrii boala pulmonar plus digestiv constituita, dar un procent de 18% dintre ei sufer de afectare pulmonar exclusiv. Oricum naintea vrstei de 4 luni exist afectare pulmonar n FC. Din punct de vedere fiziopatologic, simptomatologia poate fi neleas dac se accept c celulele secretoare de mucus (goblet-cell din stratul epitelial i celulele specializate din submucoas) secret mucus cu o vscozitate anormal. Acesta conduce la obstrucia mecanic, total sau parial a bronhiilor de calibru mic, astfel c n stadiile iniiale, FC se manifest ca o boal a cilor aeriene (bronita, broniolita i broniectazia sunt afectri cvasiuniversale). Mai trziu, cu concursul infeciei supraadugate apare i afectarea alveolar pulmonar (atelectazii, condensri, abcese). Boala pulmonar n FC se caracterizeaz prin inflamaie peribronica i dopuri de mucus n cile respiratorii datorit unui exsudat mucopurulent. Aceasta conduce la retenie progresiv de aer (hiperinflaie) apoi condensri i evoluie spre fibroza pulmonar. In mod tipic, cile aeriene

inferioare se colonizeaz cu bacterii, dintre care cele mai constante i redutabile sunt cele din genul Pseudomonas aeruginosa. Prima leziune pulmonar realizeaz obstrucia cilor respiratorii inferioare mici, ducnd la tulburarea raportului ventilaie/perfuzie. Din punct de vedere clinic primele manifestri sunt tuse i wheezing care evolueaz ca wheezing recurent, bronita astmati-form sau chiar astm. De aceea, cercetarea clorurilor n sudoare la copiii etichetai astmatici devine obligatorie. Pe acest fond de dispnee de tip expirator i tuse, pot surveni agravri clinice i funcionale datorit episoadelor de exacerbare a infeciei pulmonare. Anomalia secreiei de mucus n FC nu este att n sens cantitativ ct mai ales n sens calitativ (vscozitate excesiv prin coninut mai srac n ap i nu datorit unor anomalii biochimice a glicoproteinelor, aa cum se credea pn acum). Stratul de mucus este indispensabil unui clearence muco-ciliar adecvat, condiie indispensabil unei aprri locale pulmonare eficiente. Celulele epiteliale ale epiteliului respirator sunt responsabile de micarea unidirecional a cililor i a pturii de mucus. Ele constituie sistemul de transport muco-ciliar, mecanism esenial n captarea i evacuarea particulelor i microorganismelor ptrunse la nivelul cilor aeriene. Sistemul optim de transport este asigurat de o interaciune eficient ntre un strat de mucus de consisten i grosime adecvat i celulele ciliare ale

216

Esenialul n PEDIATRIE

Fig. 8-28. Fibroza chistic n puseu de acutizare (bronhoree purulent) la un copil n vrst de 6 ani. ngroarea extensiv a desenului peribronic, microopacitai peribonice i tulburri de ventilaie rspndite n ambele arii pulmonare.
stratului epitelial. Alturi de aciunea fagocitar a macrofagelor alveolare, considerate prima linie de aprare a plmnului, mecanismul transportului muco-ciliar previne de asemenea infectarea plmnului. n FC, acest echilibru este precar, mucusul cu vscozitate excesiv ne mai fiind capabil s intervin eficient n clearence-ul muco-ciliar, proprietile vsco-elastice fiind eseniale pentru clearence. Mucusul "ideal" are elasticitate mare i vscozitate mic. Funcia mucociliar nu este afectat numai de anomalia de consisten a mucusului, ci i de modificarea diametrului cilor respiratorii precum i de disfuncia ciliar.

n mod normal, secreia mucusului bronic este independent de stimularea umoral, hormonal sau a sistemului nervos vegetativ. Hormonii estrogeni, care intr n funcie dup pubertate, stimuleaz secreia de mucus a goblet-cell, de aceea dup pubertate se remarc o agravare a funciei respiratorii, n special la fete. Sub aciunea unor factori iritani (poluani, tutun) sau prin afectarea zonal a clearence-u\ui muco-ciliar (ca n FC sau n sindromul cililor imobili), se realizeaz retenie de mucus, staz i infecie. Dopurile de mucus, care prin suprainfecie bacterian devin dopuri muco-purulente se ntlnesc la 67% din cazuri sub vrsta de 4 luni i ating 96% din cazuri peste vrsta de 2 ani. Se poate deduce c incidena bolii pulmonare crete cu vrsta i n cele din urm se constituie un cerc vicios staz - infecie - staz. Exacerbarea fenomenelor pulmonare n FC, dup o scal propus n 1989 de Albany Medical College, presupune urmtorii parametri pe care medicul trebuie s-i urmreasc n mod activ i anume: 1. Creterea tusei i a produciei de sput (schimbare de volum, aspect, culoare, transformare mucopurulent). 2. Respiraii mai scurte. 3. Scderea toleranei la efort fizic. 4. Apariia ralurilor bronice ( alveolare) la auscultaie. 5. Febr (inconstant). 6. Anorexie. 7. Scdere n greutate. 8. Agravare radiologic, (inconstant). 9. Agravarea probelor funcionale respiratorii n special capacitatea vital i VEMS. Se poate remarca din aceast enumerare c tuea, manifestare comun n FC, apare ca semn clinic att n tabloul clinic al bolii ct i n timpul exacerbrilor pulmonare. Durerea toracic este rar n FC, dar ea poate fi generat de complicaii de tip pneumotorax sau pneumomediastin. Dac este bilateral sau simetric este aproape exclus originea ei pulmonar, fiind generat de dureri musculo-scheletice. Hemoptizia din FC a luat locul hemoptiziei tuberculoase (din punct de vedere al incidenei). Manifestrile sistemice (febra) se ntlnesc doar la 1/3 dintre bolnavi, de asemenea leucocitoza i reactanii de faz acut (VSH).

Pneumologie I 217
Pentru evaluarea funciei pulmonare n FC examenul clinic exclusiv este considerat insuficient. Se recomand ca alturi de scorul de diagnostic radiologie s fie prezentat scorul bazat pe rezultatele testelor funcionale respiratorii. Astfel pe baza valorilor FEF (Forced Expiratoiy Flow) bolnavii cu FC se pot submpri n 3 subgrupe (n funcie de gravitate). 1. FEF egal cu 80% din normal. Aceast categorie se agraveaz uniform si progresiv n urmtorii ani, FEF scznd cu ^c/e/an. 2. FEF egal cu 40% din normal; bolnavi la care deteriorarea funcional respiratorie are loc mai rapid, instalndu-se o scdere a FEF cu 8,5%/an. 3. Alterarea grav a FEF (sub 40% din normal) ceea ce conduce la grave fenomene de insuficien respiratorie, cu o deteriorare progresiv de 6%/an. Se poate remarca din acest scor c scderea capacitii funcionale respiratorii, scade exponenial n fiecare an cu 8%. Ajuni n stadiul III de obicei dup atingerea vrstei pubertare, bieii supravieuiesc mai mult. Cuantificarea gravitii FC se mai poate face n funcie de VEMS, capacitatea vital i scintigrafia pulmonar. Pentru un grup de bolnavi tratai standard ntre 13-18 ani capacitatea vital reprezint doar 62% din cea exprimat pentru vrst i greutate. Se poate deduce c n FC exist o deteriorare progresiv i relativ uniform a funciei respiratorii. Atenia cercettorilor este concentrat asupra tratamentului bolii pulmonare, considerndu-se c tratarea viguroas a exacerbrilor infeciilor pulmonare ar putea ncetini evoluia, care pare

inexorabil. De fapt durata medie de via a acestor bolnavi este de 20 ani, dar cu 2-3 luni nainte de deces funcia lor pulmonar este extrem de compromis. Tot pentru evaluarea funciei pulmonare se mai poate utiliza scintigrafia pulmonar cu "Te care realizeaz un scor pentru raportul ventilaie-perfuzie, n timp ce aerosolii cu Krypton radioactiv aduc informaii referitor la ventilaia pulmonar. Ori de cte ori se asociaz hipoxie se poate evidenia prin aceste metode tulburri de ventilaie sau ventilaie/perfuzie. S-a demonstrat de asemenea c exist o relaie certa ntre starea de nutriie i funcia pulmonar, deteriorarea primei condiionnd pe cea de a doua.

Tratamentul afectrii pulmonare n FC


In afara metodelor fizioterapeutice de fluidificare i apoi de facilitare a eliminrii secreiilor bronice hipervscoase, care au intrat deja n arsenalul terapeutic aplicat zilnic bolnavului cu FC (aerosoli fluidifi-ani, tapotament toracic, drenaj i aspiraie bronic) completate cu tratament de substituie cu fermeni pancreatici i diet hiperproteic/hipercaloric care vizeaz corectarea malnutriiei, atenia cercettorilor este concentrat asupra tratamentului antibacterian i antiinflamator ca obiective terapeutice majore.

Fig. 8-29. Fibroza chistic la un copil n vrst de 14 ani cu insuficien respiratorie cronic. Broniectazie stng; emfizem pulmonar important bilateral (plmni hiperaerai)

218

Esenialul n PEDIATRIE

Tratamentul antibacterian este n fond tratamentul anti-pseudomonas, agenii terapeutici utilizai fiind tot mai noi, mai scumpi i mai sofisticai adaptai suelor de P. aeruginosa cu multirezisten dobndit genetic la antibioticele anterior utilizate. Dou tipuri de scheme terapeutice i disput ntietatea: 1. Tratamentul "a la demande" aplicat ori de cte ori este necesar i exist semne clinice i biologice de exacerbare a infeciei pulmonare. 2. Tratamentul cronic de ntreinere sau tratamentul cronic supresiv, propus i aplicat cu rezultate remarcabile de ctre Centrul Danez de FC. Acesta const n cure de tratament antibiotic intensiv aplicat de 3-4 ori pe an, timp de dou sptmni, prin internarea clinic a bolnavului ntr-un centru specializat pentru tratamentul bolii, timp n care primete fie tobramicin (20-30 mg/kg) + piperacilin (200 mg/kg), fie ceftazidime (150-250 mg/kg) sau aztreonam (150-200 mg/kg) sau imipenem (ca alternativ, recent a fost propus meropenem). Intre aceste intervale, adaptat fiecrui

bolnav, se recomand zilnic aerosoli cu colistin ciprofloxacilin oral (20-40 mg/kg). Aceast schem de tratament a condus la ameliorarea remarcabil a duratei de supravieuire (care este posibil pentru 90% dintre bolnavi la 10 ani de la diagnosticarea infeciei cronice cu P. aeruginosa). Scopul tratamentului periodic este acela de a suprima numrul i activitatea germenilor scznd sursa antigenelor bacteriene care se afl la originea complexelor imune. Ameliorarea clinic care se obine se remite 1-2 luni de la sistarea curei de antibiotice aplicate intensiv, de aceea repetarea ciclului devine necesar. Oportunitatea tratamentului antiinflamator n FC a fost luat n discuie din momentul n care s-a neles c afectarea pulmonar ireversibil, caracteristic bolii, are la origine procese imunopatologice. Dou tipuri de medicamente antiinflamatoare au fost propuse: corticoterapia i antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen). Dou studii publicate n 1995 pun n balan avantajele i dezavantajele uneia sau alteia dintre metode. Corticoterapia n doz 2 mg/kg a fost propus de Auerbach (SUA) din 1985, dar a fost abandonat din cauza efectelor secundare indezirabile. Autorii disting indicaia acut a corticoterapiei n FC rezervat sindromului broniolitic la sugar, obstruare refractar a cilor aeriene i aspergiloza alergic bronhopulmonatr. Pentru a sista evoluia progresiv a bolii pulmonare care are la origine inflamaia cronic mediat imun, s-a efectuat un studiu dublu orb la copii de 6 - 14 ani cu FCV i FEV avnd valori sub 60% din valoarea predictibil, infecii cronice cu P. aeruginosa (s-au exclus bolnavii infectai cu P. cepacia). S-a ajuns la concluzia c schema de terapie care prevedea prednison 1 mg/kg n zile alternante, aplicat timp de 4 ani, conduce la ameliorarea parametrilor respiratori i la oprirea evoluiei previzibile, (FCV a fost mai mare dect valoarea predictibil). Mecanismul prin care corticoizii interfera inflamaia cronic la nivelul broniilor este doar parial explicat; se pare c este supresat factorul de necroz tumoral i IL,, produse de monocite, ceea ce face s scad rspunsul inflamator la antigenele bacteriene. De aceast terapie beneficiaz numai copiii cu forme moderate i medii de afectare pulmonar, ncadrate dup scorul clinic Schwachman i scorul radiologie Brasenfeld. Prednisonul reduce inflamaia activ la nivelul cilor aeriene inferioare, dar nu poate realiza retrocedarea fibrozei, care se instalez dup un proces inflamator cu evoluie ndelungat. Doza alternativ de 2 mg/kg nu a dat rezultate superioare, n schimb a condus la un numr crescut de efecte adverse. Tratamentul antiinflamator este eficient numai nainte de instalarea leziunilor pulmonare ireversibile. Un studiu alternativ viznd copii cu FC cu vrsta cuprins ntre 5 i 39 de ani, cu afectarea medie a funciei pulmonare, recomand ibuprofen oral de dou ori pe zi timp de patru ani. Nivelul seric propus a fost de 50-100 micrograme/ml la o doz ajustat individual. Gradul de alterare previzibil a FEV] a fost mai mic dect la grupul martor la sfritul celor patru ani. Ca i n studiul precedent, pacienii eligibili aveau forme medii de boal pulmonar cci numai n aceste forme se poate spera la o ncetinire a ritmului de deteriorare funcional respiratorie; nu s-au semnalat efecte adverse importante, cel mai frecvent fiind epistaxisul, niciodat foarte important. Dintre variantele terapeutice, deocamdat inoperante n ara noastr, se mai pot cita: Tratamentul cu antiproteaze. Elastaza este enzima granulocitar cu cel mai mare potenial distructiv asupra esutului pulmonar. n FC exist n sput o cantitate mare de elastaza care ar putea neutralizat de inhibitori fiziologici ai elastazei care suntal-PI (al-proteinase inhibitor) i

SLPI (secretory leuko-proteaze inhibitor) administrate sub form de aerosoli.


Tratamentul cu rhADN-az (recombinat human DNA-ase). Acumularea de secreii vscoase infectate n cile aeriene constituite veritabila caracteristic a afectrii pulmonare FC. Moartea celular a neutrofilelor elibereaz cantiti mari de ADN care are calitatea intrinsec de a forma geruri vscoase, ceea ce exacerbeaz vscozitatea preexistent a secreiilor bronice. S-a obinut prin tehnici de inginerie genetic un produs care conine ADN-az uman cu rol litic, fr efect alergizant. Produsul Pulmozyme (Genetech/ La Roche) reduce remarcabil vscozitatea sputei pe care o lichefiaz la scurt timp

dup administrare. Efecte adverse minime i mbuntirea funciei pulmonare recomand n viitor acest produs n locul/ sau alturi de aerosolii simpli fluidifiani. Terapia genic aplicat din 1993 are ca principiu de baz introducerea cu ajutorul unui vector (adenovirusuri recombinate cu funcia de replicare abolit) a unor secvene de ADN cu CFRT funcional. Calea de administrare este prin aerosoli, iar organul vizat este plmnul. Transplantul cord-pulmon, alternativ terapeutic scump, are nc adepi, fiind rezervat cazurilor aflate deasupra resurselor terapeutice actuale. Nu exist experien suficient privind evoluia pe termen lung a acestor bolnavi, iar problema donatorilor ntmpin aceleai dificulti ca a oricrui transplant de organe. Prognosticul afectrii pulmonare n FC. In anul 1986 Katz propune un scor pentru aprecierea prognosticului n FC. Parametrii luai n discuie sunt urmtorii: 1. Nivelul general de activitate: oboseal, plcere dejoac, rezultate colare. 2. Examen fizic: tuse, raluri, cianoz, degete hipocratice.

Pneumologie 219 3. Starea de nutriie: talie, greutate, aspectul maselor musculare i a scaunelor. 4. Radiografia pulmonar: atelectazii, infiltrate. Fiecare dintre aceti parametri sunt notai ntre 0 i 25. Punctajul astfel obinut se interpreteaz dup cum urmeaz: 90-100 - prognostic excelent; 80-90 - prognostic bun (necesit cure de antibiotice administrate intermitent); 70-79 - prognostic de gravitate medie (necesit internri periodice); 50-60 -prognostic sever (necesit spitalizare de 12 ori/an; 50 - prognostic foarte grav - iminen de deces stadiu preterminal, necesitate de antibioterapie continu. Tratamentul afectrii pulmonare n FC presupune rbdare, minuiozitate i o bun colaborare medic-pacient, o bun complian din partea copilului, care scade de obicei n preajma pubertii. Fizioterapia, constnd n drenaj bronic i tapotament toracic precedat de o metod de fluidificare a secreilor bronice, i pstreaz ntreaga actualitate. Tratarea eficient a exacerbrilor pulmonare pare s ntrzie, dar nu poate opri evoluia inexorabil spre insuficien respiratorie cronic ireversibil.