GUA TCNICA: VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO

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GUA TCNICA: VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO I.- FINALIDAD
Contribuir a mejorar la vigilancia de salud de los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, especficamente ruido, en los servicios de evaluacin mdico ocupacional, a travs de la adecuada prctica de exmenes mdicos: antes, durante y al trmino de la relacin laboral del trabajador con su centro de labores. Haciendo hincapi en la prctica correcta de la exploracin audiomtrica.

II.- OBJETIVO
Establecer los lineamientos tcnicos para la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a ruido, as como el adecuado examen mdico ocupacional que se realiza a los trabajadores de las diferentes actividades econmicas con exposicin a ruido, previniendo y detectando precozmente el dao auditivo evitando su progresin.

III- AMBITO DE APLICACIN

La presente Norma Tcnica es aplicable a todos los establecimientos del Sector Salud: Ministerio de de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, de EsSalud, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, clnicas Privadas, y personas naturales o jurdicas que prestan servicios de salud ocupacional en el mbito nacional. IV.- PROCESO A ESTANDARIZAR Proceso de Vigilancia de la Salud en Trabajadores Expuestos a Ruido.

V.- CONSIDERACIONES GENERALES

5.1.- Conceptos Bsicos 5.2.1 Odo: Se compone de tres partes: odo externo, con el pabelln auricular y el conducto auditivo, que recoge y conduce las ondas sonoras hasta el tmpano; odo medio, cavidad o caja del tmpano, que contiene una cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), la cual transmite las vibraciones de la membrana del tmpano a la ventana oval, que las transmite al odo interno; odo interno, o laberinto, que aloja el rgano del equilibrio y el aparato auditivo, formado por el caracol o cclea, donde se hallan las clulas auditivas ciliadas del rgano de Corti, las cuales generan los impulsos transmitidos al crtex auditivo por el nervio estato-acstico siendo percibidos como sonido. 5.2.2 Audiometra Ocupacional: Examen mdico ocupacional orientado a evaluar la funcin auditiva de los trabajadores expuestos a ruido, con el fin de valorar los efectos auditivos producidos por el mismo. 5.2.3 Sonido.En fsica: Cualquier fenmeno que involucre la propagacin en forma de ondas elsticas, producidas por cambios de densidad y presin en los medios materiales, generalmente a travs de un fluido, que est generando el movimiento vibratorio de un cuerpo. En fisiologa es la sensacin, en el rgano del odo, producida por el movimiento vibratorio de los cuerpos.

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5.2.4 Cualidades del sonido: La intensidad (grado de energa de la onda), El tono (dado por la frecuencia en la que vibra) y El timbre (relacionado con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompaar a la frecuencia fundamental y que viene a ser el modo propio y caracterstico de sonar). A efectos prcticos se tendrn en cuenta: a. Su pureza: un sonido puro es ms peligroso para el odo; b. Su duracin: el efecto adverso del ruido es directamente proporcional a la duracin de la exposicin. 5.2.5 Intensidad del Sonido: Grado de energa de la onda sonora, para su medicin se utiliza corrientemente el decibelio, normalmente esa referencia es la correspondiente al umbral de audicin de -12 2 1.000 Hz con una presin de 20 Pa (o 10 W/m ), que es la menor presin acstica audible para un odo joven y sano, siendo as su valor en la escala logartmica 0 dB (tabla A). Para poder establecer el riesgo de lesin auditiva con la mayor precisin posible, es necesario que el sonmetro que registre el ruido lo haga de una manera similar a como lo hace el odo humano, y, para ello, se pueden utilizar filtros diferentes, siendo el filtro de tipo A el que logra un registro casi idntico al que percibe el odo humano, atenuando de forma importante los sonidos de frecuencias bajas (<500 Hz), respetando la frecuencia de 1.000 Hz, aumentando algo entre 2.000 y 4.000 Hz, y volviendo a atenuar las frecuencias altas (>8.000 Hz); la medida registrada por los sonmetros equipados con ese filtro se expresa en dBA. Tabla A. Niveles de presin acstica y su equivalencia en decibelios (A) Bilson AB (Modificada)
Intensidad sonora -12 2 en 10 W/m 1002000.0001000.000 102000.0001000.000 Umbral doloroso 12000.0001000.000 100.0001000.000 10.0001000.000 1.0001000.000 Crtico 1001000.000 101000.000 11000.000 100.000 10.000 1.000 100 10 1 Nivel sonoro en dBA 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Conversacin normal Vivienda tranquila Murmullo de hojas Umbral de audicin

Rango Nocivo

Fuente sonora Motor a reaccin Fuegos artificiales Sala de mquinas en navos Banda de rock Martillo neumtico, telar Vehculo pesado, pulido de piezas Calle con mucho trfico Automvil particular Oficina

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5.2.6 Frecuencia del Sonido: Nmero de vibraciones que tienen lugar en un segundo; as, un nmero alto de ciclos por segundo dar lugar a un tono agudo y un nmero bajo a un tono grave. Los sonidos audibles tienen una frecuencia comprendida entre 16 y 20.000 hertzios (Hz) o vibraciones por segundo o ciclos por segundo (cps); por encima y por debajo de estas frecuencias estn los ultrasonidos y los infrasonidos, respectivamente. Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz ). En la prctica los sonidos suelen ser la combinacin de varias frecuencias y, en base a ello, se clasifican como de banda ancha (con amplia escala de frecuencias) o de banda estrecha; y tambin se describe en relacin al tiempo (constante, peridico, de impacto). 5.2.7 RuidoEs el factor de riesgo identificado, es un sonido inarticulado, confuso, no deseado y ms o menos fuerte y que puede generar daos a la salud; el trabajador puede exponerse a los siguientes tipos de ruido: Ruido Continuo o Constante. Es aquel cuyo nivel de presin sonora, no flucta significativamente durante el perodo de observacin, es decir, los niveles varan en no ms de 5 dB en las 8 horas laborales. Ruido no Constante o Discontinuo: Es aquel cuyo nivel de Presin sonora flucta significativamente durante el perodo de observacin, es decir, los niveles varan ms de 5 dB en las 8 horas laborales. Ruido de impacto: o Impulsivo. Elevaciones bruscas en el nivel de presin sonora con una duracin menor a un segundo cuyo nivel de presin acstica decrece exponencialmente con el tiempo. En general, considerando ruidos de intensidades sonoras y espectros de frecuencia similares, el ruido impulsivo es ms nocivo que el ruido continuo y ste es ms nocivo que el ruido discontinuo. En un mismo lugar de trabajo pueden coexistir los diferentes tipos de ruido. 5.2.- Definiciones Operativas: 5.1.1 Decibel.Es la unidad logartmica, a dimensional y relativa empleada en acstica para expresar la relacin entre dos magnitudes acsticas, smbolo dB. Se utiliza escala logartmica porque la sensibilidad que presenta el odo humano a las variaciones de intensidad sonora sigue una escala aproximadamente logartmica, no lineal. Resultan adecuados para valorar la percepcin de los sonidos por un oyente. Normalmente una diferencia de 3 decibelios, que representa el doble de seal, es la mnima diferencia apreciable por un odo humano sano. 5.1.2 Nivel de Presin Sonora Caracterstica que permite or un sonido a mayor o menor distancia e indica la cantidad de energa que transporta el sonido para su propagacin. A mayor nivel de presin sonora, mayor es la probabilidad del dao auditivo. 5.1.3 Exposicin ocupacional a Ruido: Exposicin de los trabajadores a ruido en sus lugares de trabajo. 5.1.4 Trauma Acstico: Prdida de la audicin cuando las frecuencias afectadas no son las incluidas en la zona conversacional, para la clasificacin de Klockhoff.

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5.1.4 Acumetra: Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan a cabo por medios no radioelctricos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. En realidad es una tcnica que est prcticamente en desuso, siendo su principal utilidad la de averiguar de una manera sencilla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odo interno (neurosensorial); otra utilidad sera el control de posibles errores que pudieran aparecer en la audiometra tonal. Para esta evaluacin se utilizan los diapasones, que producen tonos puros. Generalmente, los que se usan son los de frecuencia baja. Las pruebas acumtricas ms usuales son la de Rinne y la de Weber.

a) Prueba de Rinne: Permite comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area en cada odo. Sistemtica de realizacin: Hacemos vibrar el diapasn y lo colocamos, apoyado por su mango, sobre la mastoides del odo explorado y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor. As consideramos: Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area despus de dejar de percibirlo por va sea; Rinne () cuando el tiempo de audicin por va area es menor que por va sea. En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+). En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patolgico, estando disminuida la audicin tanto por va area como por sea, conservando una cierta mejor audicin area. En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (), ya que el sujeto tiene lesionado el aparato de transmisin, manteniendo o incluso potenciando la va sea. b) Prueba de Weber: Explora la va sea, comparando la audicin sea de ambos odos de forma simultnea. Sistemtica de actuacin: Hacemos vibrar el diapasn y colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de un modo ms intenso. El sujeto NORMAL lo percibe por ambos odos (en una hipoacusia simtrica tambin oir el sonido igual de fuerte en ambos odos).

5.3.- Requerimientos Bsicos 5.3.1 Recursos Humanos. Personal de Salud capacitado para realizar la vigilancia de la salud de los trabadores expuestos a ruido: Medico Cirujano con especialidad en Medicina Ocupacional o Medicina del Trabajo o con Maestra en Salud Ocupacional. Licenciado en Enfermera con Maestra en Salud Ocupacional o con Diplomado en Salud Ocupacional.

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Tecnlogo Medico con Maestra en Salud Ocupacional o con Diplomado en Salud Ocupacional. 5.3.2 Materiales Audimetros Cmaras Audiomtricas Laboratorio audiolgico

VI.- CONSIDERACIONES GENERALES.6.1.- Fuentes de Exposicin y Usos: A lo largo de la jornada de trabajo se perciben de modo continuo sensaciones acsticas que son la suma de todos los sonidos generados en el ambiente. Todos y cada uno de los equipos que se utilizan en cada una de las tareas que se realizan van a ser capaces de dar lugar a ese contaminante. La mayor mecanizacin en la industria ha dado como resultado mayores niveles de ruido. Las actividades laborales que conllevan un riesgo particularmente alto de prdida de audicin son: minera, construccin de tneles, explotacin de canteras, ingeniera pesada, trabajos con mquinas que funcionan con potentes motores de combustin, utilizacin de mquinas textiles y comprobacin de reactores de aviones, seguido de un largo etctera de procesos industriales de todo tipo. Se utiliza tambin una parte del espectro no audible, en particular la banda de los ultrasonidos, en otras actividades, a saber: La limpieza por ultrasonidos; la soldadura; en la ciencia mdica (para diagnstico y tratamiento); en el mecanizado de piezas; en el emulsionado y homogeneizado de pinturas; ensayos no destructivos de materiales (mtodos ecogrficos); en la maduracin de vinos...

Se hace referencia a ellas pues su mecanismo etiopatognico (a pesar de no ser percibido por el odo humano) se cree que es similar al que originan las frecuencias audibles, pudiendo lesionar tambin el rgano auditivo.

6.2.- Mecanismo de Accin Etiopatognica ( Recuerdo FIsiolgico:

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):

Las ondas sonoras son recogidas por el pabelln auditivo y llegan por el conducto auditivo externo hasta la membrana del tmpano, donde la hacen vibrar. El movimiento de la membrana del tmpano se comunica a travs de la cadena de huesecillos del odo medio (martillo, yunque y estribo) a la ventana oval; a travs de dicha ventana y debido a los movimientos del estribo se acciona el fluido del odo interno. Este fluido mediante las membranas basilar y tectoria transmite las vibraciones a las clulas ciliares, que estn conectadas con las clulas nerviosas que, generando impulsos electroqumicos, transmiten las seales al cerebro, a travs del nervio auditivo.
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Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial. Cerrada MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991: n 152 (abril-junio), pgs. 25-34 3 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad Social, 3 ed. revisada, 1989

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La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en diferentes puntos de la cclea; las bajas frecuencias son detectadas en la parte ms interior de la cclea, prxima al helicotrema; las altas frecuencias, por el contrario, se captan en la zona exterior de sta, es decir, junto a la ventana oval. Las lesiones auditivas producidas por ruido se localizan a nivel de la membrana basilar del odo interno. Hay una lesin degenerativa de las clulas ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostn de Deiters. Es por consiguiente una afeccin coclear, que se traducir (a la larga) por hipoacusia neurosensorial con reclutamiento positivo. Concluyendo: el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio slo detectables en registro audiomtrico, y si la intensidad y/o tiempo son suficientes provocar hipoacusia. Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por la persona hasta que no se alcanzan las frecuencias conversacionales. 6.3- Efectos del Ruido sobre la Salud ( ) Dao auditivo. Dao psicosocial. Alteraciones en rganos distintos a la audicin. Clnica. Factores que influyen en la lesin auditiva
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6.3.1. Dao Auditivo ( ) El ruido tiene distintos efectos sobre el rgano de la audicin, que por orden de menor a mayor importancia seran: a) Enmascaramiento de la audicin, y dificultad de la misma. b) Fatiga auditiva: es el descenso transitorio de la capacidad auditiva ( ). No hay lesin, y se recupera la capacidad con el descanso sonoro, en 16 horas, dependiendo de la intensidad y duracin de la exposicin. Se mide a los dos minutos y la mayor parte se recupera en las dos primeras horas, ya que sigue una proporcin logartmica con relacin al tiempo. c) Hipoacusia permanente: requiere una exposicin a ruido elevada, en intensidad sonora y tiempo, o una fatiga prolongada que no permite la recuperacin. Comienza a establecerse en frecuencias de 4000 y 6000 Hz; estas frecuencias no son conversacionales, por lo que no interfieren la vida social del sujeto. Si la exposicin continua, la prdida se extiende a frecuencias ms elevadas y, posteriormente, a ms bajas, incluso conversacionales.
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6.3.1.1- Evolucin Tpica Audiomtrica.

1 Fase: Prdida de hasta 40dB en la zona de 4000 Hz recuperable al cesar la exposicin (grfico 2) (siempre se valoran las prdidas con relacin a la audiometra base). 2 Fase: Prdida de 20-30 dB en la zona de 4000 Hz principalmente (pero puede
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Gmez-Cano M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; N 102, pgs. 33-40. Monasterio R y Serrano M B. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 39-44.

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afectar a las frecuencias vecinas 3000 y 6000 Hz); recupera la cada en la frecuencia 6000 Hz, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1, la capacidad conversacional queda intacta (grfico 3). 3 Fase: Disminuye 40 dB en las frecuencias 4000 6000 Hz, el escotoma se profundiza y se transforma en cubeta traumtica. Presenta dificultades para escuchar relojes y timbres (grfico 4). 4 Fase: Prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sordera social. Se evidencia una falla de recuperacin en la frecuencia superior y afectacin de frecuencias graves, el grfico audiomtrico se parece ms a una recta descendente (grfico 5).

GRFICAS AUDIOMTRICAS Grfico 2 (1 FASE)

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Grfico 3 (2 FASE)

Grfico 4 (3 FASE)

Grfico 5 (4 FASE)

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6.3.1.2.- Caractersticas de la hipoacusia por ruido ( ):

Tmpano Localizacin:

Reversibilidad: Rinne: Weber: Va area: Va sea: Diferencia entre ambas vas: Sndrome vestibular: Sndrome neurolgico: Acfenos:

Normal Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presencia de focos sonoros especiales se observan audiogramas asimtricos) (10) Irreversible Positivo Se lateraliza hacia el odo ms sano Descendida Descendida No existe (entre ambas vas descenso paralelo) Puede existir. NO Pueden existir.

En la Tabla N 1 se correlacionan la clasificacin de hipoacusias segn el grado de prdida con el umbral auditivo audiomtrico en frecuencias conversacionales o prximas (ya que stas arrastran al dficit de las conversacionales), y la repercusin en el mbito de comunicacin que supone cada prdida.

Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.

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Tabla 1. Grado de hipoacusia y repercusin a nivel de comunicacin

Grado de Hipoacusia

Umbral de audicin 0-25 dB 25-40 dB

Dficit auditivo

Audicin Normal Prdida Leve

Dificultad en conversacin en voz baja o a distancia Conversacin posible a 1 1,5 metros. Requiere conversacin con voz fuerte. Voz fuerte y a 30cm. Oye sonidos muy fuertes; pero no puede utilizar los sonidos como medio de comunicacin.

Prdida Moderada Prdida Marcada Prdida Severa Prdida Profunda

40-55 dB 55-70 dB 70-90 dB >90 dB

6.3.1.3.- Diagnstico Diferencial ( ): Para diagnosticar hipoacusia por ruido debemos excluir posibles lesiones del nervio auditivo (intoxicacin o infeccin), otoesclerosis, enfermedad del odo medio por otitis crnica, o la posibilidad de estar sometido a los productos txicos industriales y/o frmacos que lesionan el nervio acstico y que se detallan en el Anexo C. Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria e idioptica, traumatismo crneoenceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estadios iniciales de hipoacusia profesional en sujetos cuya exposicin oscila sobre los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no estables). De hecho, es muy probable que estas patologas sean responsables de una sobreestimacin de los efectos del ruido. 6.3.1.4.- Susceptibilidad: Existen variaciones individuales en el grado de afectacin de los trabajadores expuestos a ruido. Debindose valorar tambin antecedentes de meningitis, tratamientos ototxicos, predisposicin familiar a sordera precoz, diabetes o hipertensin arterial, que pueden aumentar la susceptibilidad individual. Para determinar la susceptibilidad individual al ruido, algunos autores sugieren pruebas de fatiga auditiva, donde se valora el umbral auditivo. 6.3.2.- Dao Psicosocial ( ) El ruido es uno de los pocos estmulos que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa (no es un miedo aprendido), y parece que por su presencia se van a producir efectos psicolgicos (que se acompaan normalmente de sntomas fsicos) como: Dificultad de comunicacin. Perturbacin del reposo y descanso.
Floru R y Cnockaert JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit et lefficacit de lhomme au travail. Cahiers de notes documentaires.1994; n 154: 69-97
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Alteraciones del sueo nocturno. Disminucin de la capacidad de concentracin. Malestar, ansiedad, estrs. Estos efectos van a alterar la vida social de la persona y, visto desde una perspectiva global del modo de enfermar, pueden modificar sus relaciones con el entorno. La relacin entre la intensidad del sonido y la sensacin subjetiva de molestia se expresa en la tabla 2. Tabla 2. Intensidad del ruido en dB y valoracin subjetiva de su percepcin Nivel de dB 30 50-60 70-80 90 120 130 Valoracin (subjetiva) Dbil Moderado Fuerte Muy fuerte Ensordecedor Umbral de sensacin dolorosa

Los efectos psicosociales que el ruido produce dependen de: la actitud del sujeto; la sensibilidad personal; la evaluacin personal de las posibilidades de reducirlo; la actitud del sujeto respecto al tipo y condiciones del puesto de trabajo; el momento de la jornada.

Interferencia en la comunicacin El proceso de comunicacin verbal depende de parmetros fsicos como son: El nivel de presin sonora, distribucin de frecuencias y tiempo; las condiciones del local; la distancia entre locutor y oyente, as como la existencia de contacto visual entre ellos; la utilizacin o no de proteccin auditiva. Asimismo, influirn una serie de parmetros personales: El estado auditivo del oyente. La existencia de seales verbales efectivas (claridad de articulacin, esfuerzo vocal). El conocimiento y familiaridad con el mensaje. Las motivaciones de los sujetos (expectativas, fatiga, estrs). La existencia de un nivel de ruido, fondo sonoro, puede dificultar la comprensin del mensaje verbal, con la importancia que esto puede tener tanto para la propia seguridad

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como para el proceso productivo ( ). Otro de los aspectos de los efectos del ruido sobre la seguridad es la reaccin natural de las personas ante un ruido inesperado, movimientos bruscos y distracciones. Alteraciones en el desarrollo de tareas El ruido interfiere en la realizacin de tareas por parte del individuo, tanto en su jornada laboral como en el tiempo de ocio. Aunque no se han obtenido conclusiones significativas. Se puede sealar que dicha influencia depender de los siguientes factores: Caractersticas del ruido: Variabilidad del nivel de ruido y su contenido espectral. Ruido continuo o intermitente. Repeticin de ruidos de elevado nivel. Ruidos de frecuencias mayores a 2.000 Hz. Caractersticas de la persona: sern ms susceptibles las personalidades con caractersticas ansiosas e irritables. Caractersticas propias de la tarea: Demanda mental que exija. Demanda sensomotriz. Complejidad. Demanda auditiva o extraauditiva.

6.3.3.- Alteraciones en rganos Distintos a la Audicin Es de todos conocido que la exposicin al ruido tiene efectos en rganos y sistemas diferentes a los de la audicin y, aunque no estn cuantificadas las relaciones causaefecto, pueden ser considerados como origen de problemas de salud. Diversos estudios indican su relacin con el nivel y la distribucin espectral del ruido, as 8 9 10 como los sistemas con posible afectacin por el ruido ( ); en la tabla IV se enumeran algunos de los sistemas que pueden verse afectados y los efectos susceptibles de aparecer.

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Smith SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-81 Tomei F et al. Noise and Gastric Secretion. American Journal of Industrial Medicine. 1994; n 26: 367-372 10 Melamed S, Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary cortisol, fatigue and irritability. Journal of Occupational and Environmental Med. 1996; vol. 38, N 3.

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Tabla 3 Efectos del ruido a nivel sistmico

Sistema afectado Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Autnomo Aparato Cardiovascular Aparato Digestivo Sistema Endocrino Aparato Respiratorio Aparato Reproductor Gestacin rgano de la Visin Aparato Vestibular

Efecto Hiperreflexia y Alteraciones en el EEG Dilatacin pupilar Alteraciones de la frecuencia cardaca, e hipertensin arterial (aguda) Alteraciones de la secrecin gastrointestinal Aumento del cortisol y otros efectos hormonales Alteraciones del ritmo Alteraciones menstruales, bajo peso al nacer, prematuridad, riesgos auditivos en el feto Estrechamiento del campo visual y problemas de acomodacin Vrtigos y nistagmus

6.3.4.- Clnica Una vez que las lesiones han tenido lugar, su clnica pasa por diferentes etapas: a) El Perodo Inicial: se caracteriza por la presencia de acfenos, sobre todo al final de la jornada laboral, y astenia fsica y psquica, junto a malestar general. La duracin de este perodo es variable, pudiendo atribursele una media de 3 a 4 semanas, dependiendo siempre del nivel de exposicin al ruido y la presencia de Picos. Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que en la audiometra se manifiesta como un escotoma a 4.000 Hz y no afecta a frecuencias conversacionales, por lo que no se vivencia como enfermedad. Al abandonar el ambiente de ruido, o adoptar medidas de proteccin, se produce una estabilizacin de la lesin. b) Perodo de latencia total: es variable, depende de la intensidad sonora a la que se encuentra sometida la persona y de su susceptibilidad individual. En este perodo se mantiene el acfeno de forma intermitente, sin existir ningn otro sntoma subjetivo, y los nicos signos de lesin son audiomtricos. c) Perodo de latencia subtotal: en este perodo la prdida se extiende a 2-3 octavas, suele suceder tras 2-3 aos de exposicin hasta los 10-15 aos. Comienzan a aparecer sntomas subjetivos, el trabajador nota que no tiene una audicin normal, eleva el volumen de los aparatos y suele comentar que no capta las conversaciones cuando existe ruido de fondo. d) Perodo terminal de hipoacusia manifiesta: la prdida se extiende a 500 Hz, suele acompaarse de acfenos continuos y, en menor proporcin, de vrtigos.

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6.3.5.- Factores que Influyen en la Lesin Auditiva Producida por Ruido ( Intensidad del ruido

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El umbral de la nocividad del ruido del ambiente se sita entre 85 y 90 dBA. Cualquier ruido mayor de 90 dBA puede ser lesivo para el hombre. En la poblacin trabajadora se considera peligrosa la permanencia en un ambiente ruidoso con un Nivel Diario Equivalente superior a 80 dBA, a partir del cual hay que tomar medidas preventivas especficas. Frecuencia del ruido Los sonidos ms peligrosos son los de altas frecuencias (superiores a 1.000 Hz). La mayora de los ruidos industriales comprenden una gama ancha de frecuencias. Por razones fisiolgicas an mal precisadas, las clulas ciliadas ms susceptibles a la accin nociva del ruido son las encargadas de percibir las frecuencias entre 3.000 y 6.000 Hz, siendo la lesin de la zona de membrana basilar destinada a percibir los 4.000 Hz el primer signo de alarma generalmente. Tiempo de exposicin El efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la exposicin y parece estar relacionado con la cantidad total de energa sonora que llega al odo interno. Susceptibilidad individual Se acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unos sujetos tienen mayor sensibilidad al ruido y, sometidos al mismo, tendrn un dao mayor y ms rpido en su agudeza auditiva que el resto de la poblacin. Edad Parece que en la edad media de la vida hay ms posibilidades de lesin. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que en un gran nmero de casos este efecto se sume a la presbiacusia propia de la edad y sea este proceso degenerativo el que favorezca la aparicin de la lesin acstica. Enfermedades del odo medio Si existe una hipoacusia de conduccin se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado. Cabe esperar mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva neurosensorial. Naturaleza del ruido La exposicin intermitente es menos lesiva que la exposicin continua. Los ruidos permanentes lesionan menos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias a la amortiguacin muscular que se produce en el odo medio.

VII CONSIDERACIONES ESPECFICAS

7.1.- Evaluacin Mdico Ocupacional por Exposicin a Ruido: El procedimiento mdico constar de varios apartados que sern aplicados directamente por el mdico al personal trabajador.

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Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24. Gaynes E, Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico; 1991; NTP-287, INSHT.

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Filiacin: Incluyendo la fecha de realizacin del reconocimiento junto con los datos personales del trabajador, nombre de la empresa y puesto de trabajo actual Se sealar el tipo de evaluacin de salud de que se trata: inicial, peridica, tras incorporacin al trabajo y/o adicional. En relacin a la frecuencia de evaluaciones, estas se realizarn de acuerdo a la siguiente tabla.

Tabla 4: Frecuencia de evaluaciones de acuerdo al nivel de exposicin a ruido.

Grado

Descripcin

comentario

Reevaluacin En relacin a la evaluacin de riesgo ocupacional 2 aos

Exposicin sin riesgo

Dosis Inferiores a 75 dBA

Exposicin Baja

Dosis inferiores a 82 dBA Frecuente exposicin a dosis de 82 dBA o exposiciones poco frecuentes a dosis entre 82 y 85 dBA Frecuente exposicin a 85 dBA e infrecuentes exposiciones a mayores de 85 dBA Frecuente exposicin a dosis mayores a 85 dBA

Exposicin Moderada

1 ao

Exposicin Alta

1 ao

Exposicin Muy Alta

6 meses

7.2.- Historia Clnica Ocupacional Se sealar la exposicin actual y previa al ruido, centrada en el mbito laboral, pero sin olvidar la de tipo extralaboral. Se sealarn los antecedentes personales de exposicin a ototxicos, hbitos como tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades padecidas con posibles secuelas de afeccin tica (traumatismos craneales, meningitis, rubola, etc.). Asimismo, es importante conocer la presencia de enfermedades generales padecidas o que padece en la actualidad, para posteriormente centrarse en la presencia de antecedentes de tipo otolgico como son acfenos, otalgias, vrtigos, otorrea. Se preguntar al trabajador sobre cmo es su percepcin sobre su estado de audicin. Una vez conocido todo lo anterior pasaremos a la exploracin clnica especfica y se llenar la FICHA AUDIOLOGICA (Anexo A). 7.3.- Exploracin Clnica Especfica Constar fundamentalmente de tres apartados:

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7.3.1. Otoscopia Realizacin de una otoscopia para ver el estado de los conductos auditivos externos y de las membranas timpnicas. 7.3.2. Audiometra La audiometra de tonos puros es la prueba que permite conocer con exactitud el estado auditivo del individuo. Las alteraciones del umbral auditivo detectadas en la misma orientarn hacia una patologa producida por el ruido, y debern servir para tomar las medidas oportunas. Por su importancia, se le dedica un apartado especfico y amplio. 7.3.3. Acumetra Si la audiometra no explora la va sea, pueden usarse las pruebas de Rinne y Weber, realizadas con diapasn, que orientan a la deteccin de alteraciones de transmisin, o bien neurosensoriales. No hay que olvidar que existen otros mtodos diagnsticos como los tests vocales y los tests de discriminacin, precisos pero ms costosos, que requieren personal especializado para su aplicacin, por lo que quedan restringidos generalmente al mbito clnico especializado. Las otoemisiones acsticas se presentan como un mtodo sencillo de investigacin del sistema sensorial auditivo con capacidad de anlisis frecuencial y que tiene capacidad de detectar el trauma acstico con gran sensibilidad; en el futuro podra ser otro mtodo de exploracin especfica en los trabajadores expuestos a ruido.

7.4.

Procedimiento de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con Exposicin Ocupacional a Ruido. Un programa de vigilancia en un entorno de trabajo ruidoso, debe detectar y prevenir el inicio y/o avance de la Hipoacusia Inducida por Ruido (HIR). Comprende la Evaluacin de la Salud Auditiva de cada trabajador, cuyos contenidos son : a) b) c) d) Evaluacin Auditiva Ficha Epidemiolgica Evaluacin Mdica Historia Ocupacional

7.4.1.

Contenidos de Evaluacin Auditiva El objetivo es realizar revisiones periodicas de la audicin con el fin de detectar en forma precoz los efectos del ruido y realizar seguimiento de la efectividad de las medidas de control, implementadas Audiometria Peridica: Es el examen que permite determinar en forma periodica los umbrales de audicin areos Audiomteria de egreso tiene por objetivo determinar la presencia o no de hipoacusia en el trabajador con respecto al momento de ingreso a la empresa, se realiza a los trabajadores que se desvinculan de la empresa o porque son cambiados del puesto de trabajo. Se realizar siempre que el trabajador no tenga una ltima audiometra del programa de vigilancia de la salud auditiva, en un periodo no mayor de un ao.

7.4.2.

Ficha Mdico Ocupacional Permite obtener informacin acerca de la historia laboral del trabajador, incluyendo la exposicin ocupacional anterior y actual al agente ruido. Segn normatividad vigente de acuerdo a la Ficha Audiolgica, instrumento mnimo a aplicar (Anexo A).

7.4.3.

Evaluacin Mdica ( Diagnstico)

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a) Establecer si la grfica es normal o patolgica. Valoraremos como normal cuando el umbral de audicin no se superior a 25 dB en ninguna frecuencia. b) En el caso que sea patolgica se debe diagnosticar si la alteracion se debe a la exposicin de elevados niveles de ruido: diagnostico que realizaremos mediante la historia ocupacional y clnica, la exploracin y la audiometra. c) Si la audiometra es compatible con exposicin a ruido se debe definir si esta afectada el rea conversacional para definir el tipo de hipoacusia segn grafico A. d) Para realizar el diagnstico concluyente de un escotoma auditivo debido a la exposicin a ruido, ste debe tener la siguientes caractersticas: e) Las frecuencias mas afectadas deben ser 4000 y/o 6000 Hz. f) En la frecuencia 8000 Hz debe producirse una recuperacin para descartar los casos de presbiacusia . g) En el caso que las frecuencia conversacionales no estn alteradas se definir como HIR tipo 1 cuando el escotoma no supere los 55 dB y como HIR tipo 2 cuando lo supere. h) En el caso que las frecuencias conversacionales estn alteradas se clasificar en: HIR tipo 3 cuando alguna de las frecuencias conversacionales no est afectada, HIR tipo 4 cuando estan afectadas todas las frecuencias conversacionales, pero ninguna de ellas en mas de 55 dB, y HIR tipo 5 cuando estan afectadas todas las frecuencias conversacionales, y como mnimo una de ellas en ms de 55 dB. i) Clasificaremos como otras alteraciones a todas aquellas que no sean debidas a exposicion a ruido. Como diagnostico diferencial es necesario considerar, el deterioro progresivo de la audicin como la presbiacusia, adems deben excluirse una posible lesin del nervio auditivo (debida a infeccin o intoxicacin), una otoesclerosis y una enfermedad del odo medio resultante de otitis crnica. La aptitud auditiva al puesto de trabajo se determinada de acuerdo a: a) Puesto de trabajo u ocupacin b) Exposicin a ruido ( frecuencia, tipo, tiempo, intensidad) c) Audiograma 7.4.4. Recomendaciones: Se debe recomendar siempre al trabajador a) Cumplimiento del programa de conservacin auditiva b) Uso de la proteccin auditiva c) Evitar conductas de riesgo auditivo en ambientes extralaborales

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Grafico N6: Clasificacin de la Hipoacusia Inducida a Ruido para Diagnstico Klockhoff Adaptada

Clasificacin de Klockhoff

Clasificacin de Klockhoff Adaptada

Grafico N 7 Audiometrias en base a Clasificacion elaborada por Klockhoff - Adaptada

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7.5 Audiometra y Exmenes Auxiliares Los objetivos de la audiometra son: 1. Evaluar la audicin de las personas que van a estar expuestas en su puesto de trabajo en el momento de su entrada en la empresa o antes de ser trasladadas a un rea ruidosa (audiometra de ingreso). 2. Detectar precozmente deterioros del umbral auditivo en aquellos individuos que estn sometidos a riesgo (audiometra peridica). 3. Evaluar el estado de audicin al salir de la empresa o abandonar el puesto ruidoso (audiometra de egreso). 4. Detectar otras anormalidades diferentes a las producidas por el ruido y que requieren diagnstico. 5. Educar y motivar a los trabajadores con respecto a sus cambios audiomtricos, promoviendo el uso adecuado de medidas preventivas adecuadas. 6. Evaluar, a travs del anlisis global de sus resultados, las medidas que se estn tomando. La Audiometra Industrial (realizada en los lugares de trabajo) tiene caractersticas que la hacen diferente de la audiometra clnica. La motivacin de los sujetos, la cualificacin del personal que realiza la prueba, las condiciones del local y del aparato y la no observancia de un perodo de no exposicin al ruido previo al test son puntos que afectan a la sensibilidad y especificidad de la audiometra industrial y, por tanto, a su validez como prueba de screening.

Los factores que se deben tener en cuenta antes de realizar la audiometra son: 1. 2. 3. Factores dependientes del sujeto. Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometra Fatiga auditiva.

1) Factores dependientes del sujeto,

Tales como el estado fisiolgico, la motivacin, etc., pueden influir negativamente en los umbrales auditivos. Para evitarlo, el audiometrista debe motivar al sujeto explicndole el porqu de la prueba y en qu consiste. Se debe insistir en que responda al sonido ms dbil que perciba en vez de esperar a que el sonido sea lo bastante fuerte como para orlo fcilmente.

2) El nivel de ruido en la sala audiomtrica

La sala en donde se efectuar el examen debe contar con el menor ruido de fondo posible, siendo conveniente que el mismo operador del equipo efecte un diagnstico subjetivo, evitando ruidos molestos e interferentes. Adems debe estar a 13 una temperatura confortable y carecer de elementos distractivos para el trabajador . El nivel de ruido en la sala audiomtrica puede enmascarar los tonos dando como resultado umbrales distintos a los reales, especialmente a bajas frecuencias. La norma ISO 6189-1983 define unas condiciones ambientales en cuanto a nivel mximo de presin sonora que no se deben sobrepasar cuando el umbral de audicin ms bajo a medir es de 0 dB (ver tabla 5) La recomendacin general es que en las salas donde se realice la audiometra industrial no se sobrepase los 38 -

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INSTITUTO DE SALUD PBLICA DE CHILE, Bases Tcnicas para la participacin en el Programa de Evaluacin Externa de la calidad de los Centros Audiomtricos (2,004)

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44 dBA de ruido ambiental siendo lo ideal el uso de cabinas porttiles insonorizadas. El personal que realiza la audiometra y el trabajador a ser evaluado debe estar sentado confortablemente durante la prueba, no deben ser distrados por eventos no relacionados con el procedimiento ni por personas por los alrededores. En la audiometra manual el sujeto evaluado debe estar claramente visible al examinador, pero no deben ser vistos los cambios de los tonos de prueba.

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Tabla 5. Resumen de los niveles mximos de presin sonora en dB para locales destinados a Audiometra, segn ISO 6189/1983. Los valores ISO asumen que la frecuencia ms baja a testar es de 500 Hz
Frecuencias en bandas de octava 500 1.000 2.000 4.000 8.000 ISO Tabla 2 18 20 27 38 36 ISO Tabla 3 26 28 37 44 41

3) Fatiga auditiva. El posible desplazamiento transitorio del umbral derivado de una exposicin al ruido previa a la realizacin de la prueba es otro factor de variabilidad. Una vez realizada una audiometra de forma correcta, hay dos aspectos decisivos que hay que tener en cuenta antes de tomar una decisin sobre un audiograma:

7.5.1. Cada significativa del umbral Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido una cada significativa de umbral. Se considerar como cada significativa del umbral (CSU) la prdida de 15 dB o ms en la media de tres frecuencias, que pueden ser: A.1. A.2. Segn la OSHA (21), 2.000, 3.000 y 4.000 Hz en cualquier odo. La American Academy of Otolaringology lo define como un cambio de 10 dB o ms en la media de 500,1.000 y 2.000 Hz o en la media de 3.000, 4.000 y 6.000 Hz, indistintamente.

El xito de la vigilancia audiomtrica en la prevencin de la sordera profesional depende de su capacidad para provocar acciones especficas. Para ello, no basta con que las audiometras midan de forma exacta la audicin de los trabajadores, sino que es necesario definir de forma clara qu cambios en el umbral auditivo van a determinar qu acciones concretas (derivacin ORL, cambios de puesto, declaracin de enfermedad profesional, etc.). Adems de facilitar las decisiones sobre un gran nmero de audiogramas, es la nica manera de garantizar una continuidad a la monitorizacin audiomtrica
14 GUA TCNICA PARA LA EVALUACIN DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO Y/O CON SORDERA PROFESIONAL. Instituto de Salud Pblica de Chile. Ministerio de Salud De Chile. (2,005)

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7.5.2. Presbiacusia Desde el primer estudio realizado en poblacin general se conoce que los umbrales audiomtricos se deterioran con el paso de los aos. La etiopatogenia de la presbiacusia es mltiple. La base gentica, el envejecimiento fisiolgico, la alimentacin, las enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, los ruidos (en particular de origen laboral y tambin los presentes en la vida diaria) y los txicos (presentes tambin en 15 su puesto de trabajo) pueden influir negativamente sobre los umbrales de audicin ( ). Parece obvio, a la hora de valorar en un audiograma la afectacin causada por el ruido, el tener en cuenta el efecto de la edad. Y la situacin se complica ya que, lgicamente, edad y exposicin al ruido se superponen. Sin embargo, el NIOSH en sus criterios revisados en el ao 1998 recomienda no aplicar esa correccin por edad al hacer clculos de CSU en audiogramas individuales, pues aunque en diferentes estudios aparece ese descenso de capacidad auditiva en relacin con la edad, en otros no. Adems, es imposible conocer quines sern los que padecern de presbiacusia y quines no. Las audiometras a realizarse en la evaluacin mdico ocupacional son:

a. En el examen pre-ocupacional: Audiometra base: examen que permite determinar los umbrales de audicin areos, se obtendr un audiograma base, en el plazo de seis meses de la primera exposicin al ruido del empleado, que ser comparado con los audiogramas posteriores. Debe haber un reposo mnimo de 12 horas antes de la exposicin al ruido para establecer un audiograma base. Comprende umbrales de audicin area para el rango de frecuencias de 500 Hz a 8000 Hz. b. En el examen peridico: la acuerdo a la tabla 1. frecuencia de la toma de audiometra se realiza de

Audiometra de campo o tamizado auditivo: Consiste em determinar los umbrales de audicin areos en el rango de 500 Hz a 8000 Hz, cuyos resultados se deben comparar con el audiograma base o con la ltima audiometra de campo. Se considera que las audiometra de campos estn alteradas si hay una variacin de 15 dB o mas respecto al audiograma base o el ltimo audiograma de campo, en le rango de frecuencias de 1000 Hz al 6000 Hz en una o mas frecuencias. (ref. NIOSH, 1998). Audiometra de confirmacin consiste en confirmar los umbrales de audicin de los trabajadores cuyos audiogramas de campo resultan alterados.se debe realizar dentro de los 30 das luego de efectuada la audiometra de campo alterada. Se debe realizar una audiometra completa que incluya: umbrales de audicin areos y seos; pruebas de diapasones (Rinne y Weber) y pruebas complementarias si las caractersticas audiometricas lo requieren (pruebas de adaptacin patolgica y de reclutamiento). Adems, se pueden realizar examenes audilgicos especializados (impedanciometria, curva logo-audiomtrica, potenciales evocados y y emisiones otoacusticas) que permitan un diagnstico ms certero y determinacin de la capacidad auditiva.

c. En el examen de Retiro: Audiometra: este examen se realizar segn tcnica audiomtrica. Todos los exmenes auxiliares y la historia clnica deben ser archivados

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Corso JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog, 1963; 77: 385-405

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adecuadamente para seguimiento, y deben ser manipulados solo por personal autorizado, se debe tomar en cuenta que el uso de la historia clnica y sus componentes es de uso confidencial.

7.6.

Aspectos Prcticos Sobre La Exploracin Audiomtrica Ocupacional Tiene como finalidad estandarizar los procedimientos en audiometra de tipo ocupacional y dar las pautas necesarias para el trabajo del profesional, que est a cargo de la evaluacin, as como el mantenimiento de los equipos y condiciones del laboratorio audiomtrico para una buan evalaucin. Se utilizar la audiometra de va sea y tonos puros por va area, aunque puede completarse con otros medios de diagnstico.

7.6.1.

Requisitos para los audimetros.- El test audiomtrico deber ser realizado con un aparato que cumpla como mnimo las especificaciones de los Audimetros tipo 2 tal como se especifica en la Norma IEC 60645-1: 2001 o ANSI S3.6-1996.

Revisiones de Rutina del Audiometro: el chequeo rutinario tiene como finalidad detectar los sonidos indeseables generados por este, incluyendo los auriculares, adems de mantener en buen estado todos sus accesorios. Las revisiones debern ser peridicas y se lleva un registro semanal, (anexo D) con un perfil conocido de un sujeto de prueba cuyo umbral no exceda de los 25 dB HL en cualquier frecuencia, el audimetro se deber someter a una calibracin bsica area y sea de todos los parmetros especificados para audimetro tipo 2. Esta calibracin debe efectuarse cada cuatro aos como mnimo, o cuando se juzgue necesario como resultado de las revisiones peridicas sealadas anteriormente.

7.6.2.

Requisitos para las cmaras audiomtricas.- la cmara debe estar equipada con un sistema de ventilacin que permita la renovacin del aire en su interior. Para la determinacin de los niveles de ruido ambiental al interior de la cmara en las condiciones usuales de funcionamiento, se deber tomar como referencia el punto 11 de la norma ISO 8253-1-1989: Acoustics-Audiomtrica Tes. Methods-part. 1:Basic pure tone air and bone conduction th reshold audiometry, en donde se especifica los requisitos mnimos de ruido de fondo para evitar el enmarascamiento de los tonos de prueba de una audiometra con los niveles de presin sonora ambiental existente al interior de la cmara. Condiciones del laboratorio audiolgico.- deber mantener una condicin adecuada de isonorizacin, de tal forma que no afecte los niveles de ruido de fondo que debe tener la cabina audiomtrica segn lo establecido en la norma en mencin.

7.6.3.

7.7.

Etapas de Evaluacin a) Indicaciones para una evaluacin audiomtrica. Si el trabajador (a) expuesto (a) a ruidos de maquinarias debe realizar reposo auditivo 12 horas antes del examen o incluso 16 horas. Si se trata de la audiometra de base hay que respetar escrupulosamente ese plazo de 12-16 horas. Adems de ese descanso preceptivo, se podrn usar (si es que no lo hace ya de manera habitual) protectores acsticos durante la jornada anterior al da del test El trabajador no deber estar con afecciones a las vas respiratorias altas, gripe, resfriado u otras patologas auditivas. Si as lo estuviera se suspender el examen hasta que la afeccin desaparezca proporcionndola nueva fecha de evaluacin.

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No haber tenido cambios bruscos de presin atmosfrica 16 horas antes del examen. El trabajador (a) no deber portar en las orejas aros, lentes ni aretes, si tuviera pelo largo deber recogerlo durante la evaluacin para permitir una adecuada adaptacin de los auriculares. Es recomendable permanecer en reposo previamente al control en una sala libre de ruidos durante 15 minutos A cada trabajador se le debe realizar previamente una anamnesis y tener llenado el formulario de exposicin a ruido de su historia ocupacional. b) Procedimiento de la Evaluacin 1. Otoscopia: Al trabajador se le debe practicar en cada sesin, una otoscopia con otoscopio de luz o mediante espejo frontal, para verificar que sus conductos se encuentren libres y no existan patologas de los mismos. Si se comprueba la presencia de tapn de cerumen, inflamacin o supuracin del conducto y/u odo medio, no se realizar el examen audiomtrico y el trabajador deber ser derivado al especialista para su tratamiento. 2. Diapasones: al trabajador tambin se le realizar el examen con diapasones de 250, 500 y 1000 Hz, pruebas de Rinne y Weber. Determinando un diagnstico previo del estado de los odos. 3. Evaluacin Audiomtrica: La evaluacin propiamente dicha se iniciar con las indicaciones e instrucciones que se le impartir al trabajador evaluado: Indicar al sujeto que en cada odo y por separado oir diferentes sonidos muy tenues, as como cul odo ser estudiado primero, ante dichos sonidos l deber manifestar que los escucha, hasta los ms dbiles que sea capaz de or. La forma de respuesta de su percepcin sonora ser oprimiendo el botn de respuesta del equipo o en todo caso se le indicar que la respuesta debe ser levantando el brazo del lado del odo estudiado cada vez que escuche el sonido, esto dependiendo del tipo de respuesta que el evaluador crea conveniente o tambin segn sea el equipo utilizado. Una vez instalados los auriculares en los odos del paciente y consultado acerca de si los siente confortables, ste debe tener claro que no debe manipularlos durante toda la prueba. Se sealar al paciente que recibir un tono de prueba para familiarizarlo con las caractersticas de los sonidos que escuchar, solicitndole mantener al mximo su grado de atencin ante los sonidos que escucha. Se pedir al paciente que evite durante la evaluacin movimientos innecesarios de su cuerpo, con el propsito de disminuir ruidos ajenos al procedimiento que dificulte su percepcin. Consultar al paciente si tuviera dudas de lo explicado e instruido de la evaluacin si tuviera dudas deber explicarle al respecto.

4. Procedimiento durante la evaluacin.- El estudio audiomtrico se iniciar por el odo subjetivamente mejor, que seale el sujeto durante la anamnesis y que est relacionado con la prueba de diapasones. Se realizar la obtencin de los umbrales areos y seos segn mtodo ascendente que comienza a nivel infra umbral y se comienza a ascender de 5 en 5dB hasta que el sujeto indica or el estmulo de las cinco veces presentes en el mismo nivel Mtodo descendente se comienza a nivel supra umbral y se comienza a descender de 5 en 5 dB hasta que el sujeto indica or tres de las cinco veces presentadas en el mismo nivel. Mtodo mixmto se comienza a nivel supra umbral y se comienza a descender

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de 10 en 10 dB hast que el sujeto indica no or, all se comienza a ascender de 5 en 5 dB hasta que el sujeto indica or, se procede a descender nuevamente de 10 en 10 d, hasta que el sujeto indica or el estimulo 3 de las 5 veces presentes en el mismo nivel. Los umbrales auditivos se determinarn para cada frecuencia y odo, incluyendo obligatoriamente para la va area las frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz y las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 3000 y 4000 Hz para la va sea. Debe existir un correcto enmascaramiento (anexo D) de acuerdo a la obtencin de los umbrales y una coherencia audiolgica entre los mismos, es decir, deben corresponder a patologas otoneurolgicas segn sea el caso. Asi mismo se deber realizar una Logoaudiometria que permitir evaluar las habilidades del sujeto para entender la palabra y a partir de esto, aproximadamente a la habilidad comunicacional que el individuo posee

c) Toma de datos Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los lmites de normalidad (de no ser as se debera explorar la va sea). Los datos pueden ser presentados en forma de tablas o en forma grfica (audiograma). En este caso, se recomienda que una octava sobre el eje de abscisas se corresponda con 20 dB en el eje de ordenadas. Los smbolos utilizados sern los clsicos: 0 (en rojo) para el odo derecho y X (en azul) para el odo izquierdo en va area. En caso de realizar va sea, el signo < (en rojo) para el odo derecho y el > (en azul) para el izquierdo.

En el Anexo B se indican la simbologa usada en el audiograma. Estos datos deben conservarse durante al menos 40 aos y estar a disposicin de las autoridades competentes en la materia. Al finalizar los perodos de conservacin obligada de los registros, o en caso de cese de actividad, la empresa lo notificar a la autoridad competente con una antelacin de tres meses, dndole traslado durante ese perodo de toda esta documentacin. Dentro de las sub pruebas a evaluar tendremos: 1. Umbrales de deteccin de la palabra (SDT): el cual indica el nivel mnimo de intensidad al cual el sujeto detecta 2 veces la voz, de 3 4 palabras, sin discriminar. Se relaciona con los umbrales de sensibiliadd de tonos puros de las dos mejores frecuencias 250 y 4000 Hz. La tcnica recomendada es el mtodo descendete. Umbrales de Reconocimiento de la palabra (SRT): el cual determina el mnimo nivel de intensidad al cual el sujeto repite correctamente el 50% de las palabras presentadas (dislabos o palabras compuestas). Se sugiere considerar un criterio de 2 de 4 palabras repetidas correctamente. La tcnica puede ser descendente o ascendente. Las utilidades del SRT son: Corroborar los umbrales de tonos puros, determinar un ndice de sensibilidad auditiva para la palabra y determinar los niveles para aplicar las pruebas supra umbrales de discriminacin de la palabra. 3. Umbrales de mxima discriminacin (UMD) : se determina el nivel de intensidad al cual se obtiene el mximo de discriminacin del sujeto y se expresa en el

2.

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4.

porcentaje de las palabras repetidas correctamente de una lista de palabras. La tcnica es usar 20 30 dB sonora el SRT, dependiendo del perfil audiomtrico. (Ver lista de palabras sugeridas en anexo E) De los Resultados: las mediciones sern consignadas en formularios de Audiograma (Anexo A) Ocupacional, en original y copia, sustentados y firmados por el operador que realiz la evaluacin y remitidas luego al profesional mdico para su diagnstico definitivo y refrendndolo con su sello y firma correspondiente. Los resultados obtenidos en la audiometra deben tener concordancia con la historia auiolgica del sujeto, de lo contrario, se revisa lo realizado.

7.8.

Criterios de Derivacin a Especialista Otorrinolaringlogo

Las acciones consecutivas a la deteccin de una cada significativa en el umbral (cambio de puesto, cambios administrativos, notificacin de enfermedad profesional, etc.) deben estar establecidas de una forma clara y realista, ya que son el fin ltimo de la monitorizacin mdica. De lo contrario, el programa audiomtrico simplemente servir para ver cmo los trabajadores expuestos al ruido evolucionan hacia la sordera. No hay que olvidar que la disminucin del ruido en su origen (prevencin primaria) es la medida ms correcta en la lucha contra la Hipoacusia Profesional. Dado el carcter irreversible de la sordera producida por ruido, muy poco puede hacer el especialista en otorrinolaringologa (ORL), pero es recomendable que los trabajadores que presenten cadas significativas del umbral (CSU) sean enviados a sus consultas. Los objetivos seran: a. confirmar la cada del umbral; b. valorar el hndicap auditivo y la oportunidad de las prtesis auditivas; c. las recomendaciones del especialista pueden reforzar la necesidad de proteccin auditiva de los trabajadores. Adems, al realizar audiometras en un gran nmero de personas es muy normal encontrarse con otras patologas diferentes a las producidas por el ruido que pueden ser susceptibles de tratamiento. Por lo tanto, es necesario definir unos criterios claros para derivacin a especialistas en ORL: a) Umbrales auditivos de 25dB o ms para las frecuencias 500, 1000, y 2000 Hz. b) Asimetra en umbrales auditivos de 15 dB o ms para las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz (la asimetra de umbrales se refiere a la diferencia entre los umbrales de odo derecho e izquierdo en la misma audiometra tonal, incluye tambin los cambios auditivos ocurridos de forma sbita en la audicin). c) Asimetria en umbrales auditivos de 30 dB o ms para las frecuencias 3000, 4000, 6000 Hz. d) Diferencia con los umbrales de base de 15 dB o ms para las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. e) Diferencia con loe umbrales de base de 20 dB o ms para las frecuencias 3000, 4000 y 6000 Hz.

7.9.

Conducta a Seguir Una vez tenido lo anteriormente comentado en cuenta, en caso de que la afectacin auditiva se confirme como debida al ruido: A aquellas personas expuestas que no usen proteccin se les suministrarn los protectores adecuados, se mostrar su uso apropiado y se requerir su utilizacin.

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Si ya usan proteccin, sern provistas de nuevos protectores adecuados y se les adiestrar, igual que en el caso anterior, en el uso correcto de los mismos. En los casos anteriores, de todas maneras, hay que incidir especialmente en la informacin y formacin idnea y suficiente de los operarios afectados por el ruido ambiental. Independientemente de que la alteracin auditiva afecte a la zona conversacional o no:

a)

si la audiometra muestra un escotoma mayor de 25 dB a 4.000 Hz como anormalidad nica, o si ese escotoma se va ampliando dos o tres octavas, afectando primero a los agudos y despus a los graves, o si incluso llegara a afectar a la zona conversacional, se establecer el diagnstico de sordera profesional. se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en que la hipoacusia no afecte al rea conversacional y concurra que: haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB, el personal trabajador utilice la proteccin adecuada, y el personal trabajador est en los diez primeros aos de exposicin al mismo nivel de ruido.

b)

Los datos resultantes de las valoraciones del estado de salud de los trabajadores slo se podrn utilizar como base orientativa para mejorar el ambiente de trabajo

VIII. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN

Los controles audiomtricos deben ser considerados por los estamentos de la empresa implicados en la prevencin como un instrumento complementario del control tcnico y ambiental del ruido, y cuyo fin ltimo en la prevencin de la Hipoacusia Profesional es el de provocar la adopcin de medidas especficas de tipo tcnico-organizativas tendentes a disminuir el ruido en su origen. Los datos resultantes de la monitorizacin audiomtrica que se haga siguiendo estos protocolos pueden y deben utilizarse para evaluar la nocividad del ruido en un centro de trabajo, en un sector productivo y, sobre todo, para evaluar la efectividad de las medidas de prevencin que se estn tomando. Para ello, se debe mantener una hoja de registro de datos para cada trabajador, tal como se expone en el Anexo F. Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria y de causa desconocida, traumatismo crneo-enceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estadios iniciales de Hipoacusia Profesional en sujetos cuya exposicin oscila alrededor de los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no es- tables). De hecho, es muy probable que stas patologas sean responsables de una sobrestimacin de los efectos del ruido y, desde luego, de muchos casos indemnizados como Sordera Profesional. Un adecuado diseo, desde el punto de vista epidemiolgico, del control audiomtrico en el medio laboral permitir acumular datos muy valiosos para establecer la importancia de otras patologas distintas, sus interacciones con los efectos del ruido y la verdadera incidencia de la Hipoacusia Profesional en la poblacin general, de la cual no tenemos ningn dato. Esta necesidad es ms urgente si tenemos en cuenta que el desarrollo ms avanzado de la Higiene Industrial en nuestro pas ha acumulado una gran cantidad de informacin, en lo que respecta a exposicin a niveles y tipos de ruido, que contrastada con datos mdicos puede dar resultados muy interesantes.

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Un diseo epidemiolgico correcto servira tambin de vigilancia y evaluacin de los programas de prevencin de la Hipoacusia Profesional, tanto a nivel de centros de trabajo como de sectores productivos, etc. Para ello se han propuesto diversos mtodos de anlisis de los datos que permitan comparar la nocividad global, en lo que respecta a los efectos auditivos del ruido, de los centros de trabajo, de los distintos departamentos dentro de una fbrica o incluso comparar sectores productivos diferentes (30). Estos diseos pueden ser utilizados por la Administracin para determinar qu empresas son las ms nocivas y, por tanto, cundo urge ms tomar medidas tcnicas de reduccin del ruido

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IX. ANEXOS ANEXO A: FICHA AUDIOLGICA ANEXO B: SIMBOLOGIA USADA EN AUDIOGRAMA ANEXO C: PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO INDUSTRIALES QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO ANEXO D: TABLA DE CALIBRACIN SUBJETIVA SEMANAL ANEXO E: PALABRAS PARA LOGO AUDIOMETRA ANEXO F: REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA ACSTICO TXICOS

X.

BIBLIOGRAFIA 1) NTP 193:Ruido: Vigilancia Epidemiolgica de los trabajadores expuestos, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa 2) Resolucin Ministerial N 312-2011MINSA Aprueba Protocolos de Exmenes Mdicos Ocupacionales y Guas de Diagnstico de los Exmenes Mdicos Obligatorios por Actividad 3) Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial. 4) Cerrada MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991: n 152 (abril-junio), pgs. 25-34 5) Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad Social, 3 ed. revisada, 1989 6) Gmez-Cano M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; n 102, pgs. 33-40. 7) Monasterio R y Serrano M B. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 39-44. 8) Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24. 9) Floru R y Cnockaert JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit et lefficacit de lhomme au travail. Cahiers de notes documentaires.1994; n 154: 69-97 10) Smith SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-81 11) Tomei F et al. Noise and Gastric Secretion. American Journal of Industrial Medicine. 1994; n 26: 367-372 12) Melamed S, Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary cortisol, fatigue and irritability. Journal of Occupational and Environmental Med. 1996; vol. 38, n 3. 13) Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24. 14) Gaynes E, Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico; 1991; NTP-287, INSHT. 15) Corso JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog, 1963; 77: 385-405. 16) INSTITUTO DE SALUD PBLICA DE CHILE, Bases Tcnicas para la participacin en el Programa de Evaluacin Externa de la calidad de los Centros Audiomtricos (2,004) 17) GUA TCNICA PARA LA EVALUACIN DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO Y/O CON SORDERA PROFESIONAL. Instituto de Salud Pblica de Chile. Ministerio de Salud De Chile. (2,005)

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ANEXO A FICHA AUDIOLGICA Historia Clnica : Fecha del Examen : Apellidos y Nombres: Empresa: Ocupacin: Uso de protectores Tapones SI Aos de trabajo Orejeras NO Ficha Audiolgica : Pre-ocupacional Examen : dd/mm/aa Retiro Otro Edad : Sexo : Tiempo de exposicin total ponderado 8h/d Definido por el rea de Higiene Ocupacional SINTOMAS actuales Disminucin de la audicin Dolor de Odos Zumbidos Mareos Infeccin al odo Otros: Peridico Audimetro Marca: Modelo: Calibracin: dd/mm/aa

ANTECEDENTES relacionados Consumo de Tabaco Servicio Militar Hobbies con exposicin a ruido Exposicin laboral a qumicos Infeccin al Odo Uso de ototxicos OTOSCOPIA:

SI

NO

125 -10 0 10
NIVEL DE AUDICION EN DECIBELES (dB)

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000 -10

ACUMETRIA OI 1024 Hz. RINNE WEBER OD

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 8000

20 30 40 50 60 70 80 90
100

rojo: OD azul: OI

VA O X

VO [ ]

Va Area 500 1000 2000 3000 4000 6000

Oido Derecho

Oido Izquierdo

110 125
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRIA

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

FRECUENCIA EN HERTZ (Hz)

SELLO Y FIRMA

CONCLUSIONES:

NOMBRE DEL MEDICO

SELLO Y FIRMA

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ANEXO B SIMBOLOGIA USADA EN AUDIOGRAMA

SIMBOLO

SIGNIFICADO

Umbral areo odo derecho

Umbral areo odo izquierdo Umbral areo odo derecho enmascarado

Indica el nivel de audicion del oido cuando el sonido ha entrado por el conducto auditivo externo y ha llegado hasta el odo interno

Indica el nivel de audicion cuando ha sido necesario enmascararel odo contralateral para asegurarse de que el Umbral medido Umbral areo odo izquierdo corresponde al umbral del odo que se esta enmascarado examinando

< > [ ]

< > [ ]

Via sea odo derecho sin enmascarar

Indica el nivel de audicin del odo cuando la cclea es estimulada por va sea, es decir Via sea odo Izquierdo sin el sonido no pasa por odo externo y medio enmascarar Via sea odo derecho enmascarar Via sea odo Izquierdo enmascarar En este caso para medir el nivel de audicin por va sea, fue necesario poner un ruido en el odo contralateral para asegurarse que el umbral del odo examinado

Umbral de molestia de odo derecho Indican el nivel de sonido que le resulta molesto al paciente segn odo, la prueba Umbral de molestia de odo se llama LDL del Loudiness Disconfort Level izquierdo no existe el umbral en odo Cuando uno de los simbolos aparece con derecho una flecha, como la indicada, significa que a la intensidad en que est anotado el umbral, no existe el umbral en odo el sujeto no responde. izquierdo

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ANEXO C: PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICO TXICOS INDUSTRIALES QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO

Anhdrido carbnico Cianuros Dimetilanilina Dinitrobenceno Hidrocarburos halogenados Mercurio Derivados alqulicos del mercurio Oxido de carbono Piridina Sulfuro de carbono Talio Tric loretileno FRMACOS QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO cido etacrnico Ampicilina Capreomicina Cloroqu ina Colistina Cotrimoxazol Dihidroestreptomicina Estreptomicina y estreptoniazida Furosemida Gentamicina e Indometacina y glucometacina Kanamicina Lidocana Minociclina Neomicina Nortriptili na Paramom icina Propiltiuracilo Propanolol Quinina y quinidina Salicilatos Vancomicina Viomicina buprofeno

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ANEXO D TABLA DE CALIBRACIN SUBJETIVA SEMANAL

Audiometro (marca) Nombre Odo Patrn

Modelo:

Serie:

FRECUENCIA Hz FECHA ODOS

125

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

OD dB OI SEA

OD dB OI SEA

OD dB OI SEA

OD dB OI SEA

OD dB OI

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ANEXO E PALABRAS PARA LOGO AUDIOMETRA LISTA DE PALABRAS DE LA T.M. FARFAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Reino Puerta Fuerte Piedra Globo Taxi Puesto Cable Rifa Grano Fecha Ancho Prcer Pollo Cuna Prosa Bocio Fina Bota Astro Taza Era Tilo Cama Diccin Cables Cuento Huevo Ollas Clave Banda Brazo Torpe Cancin Concha rbol Rata Jams Verdad Cetro Tuna Beso Vida Mano Toca Lata Cima Nace Pasin Aro Patio Ruca Muerte Pensin Mallas Bolsa Casco Sable Diana Chala Grasa Roma Toqui Verde Patas Ajo Porcin Kilo Gota Casa Tela Senda Pero Copa Hora Muela Sordo Malta Fuego Cielo Chile Rico China Roble Fama Chacra Rosa Mula Troya Ojo Cura Trato Veda Llama Amor Queso Ramo Goma Ala Cara

Lista de palabras elaboradas por la magster Lic. T.M. Corina Farfn (Chile)

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LISTA DE PALABRAS DEL DR. TATO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Lastre Moldes Menta Cinco Persa Sexto Letra Surco Selva Cieno Suela Diosa Piano Duque Milla Cine Vega Dina Kilo Duna Pera Fina Tero Beca Reno Nstor Simple Cifra Banco Celda Cebra Cesta Negro Delta Laudo Peine Rioja Diana Queso Cena Duro Lira Seco Mesa Nube Timo Celo Nia Pena Tiro Templo Sastre Cisne Nardo Pluma Cedro Lince Fardo Conde Ciega Suiza Viola Suave Roque Meta Dije Vena Polo Cura Neto Laca Nido Nena Cero Tira Timbre Martes Siglo Norte Talco Sonda Disco Lunes Parto Viena Duela Miope Riacho Dique Sello Jade Seda Lima Seno Nora Pesa Nuca Sea Luna Cera

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ANEXO F REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA

Para cada trabajador expuesto al ruido se debe mantener una hoja de registro en la que debe constar: 1. El reconocimiento de ingreso, incluyendo exploracin ORL e historia de antecedentes y sintomatologa otolgica. 2. La audiometra de base. Debe registrarse: a) Fecha. b ) Edad del trabajador en el momento de la audiometra. c ) Umbrales para los dos odos en 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (o audiograma en el que aparezcan esos valores). d ) Media en 2.000, 3.000 y 4.000 Hz para los dos odos. e ) Media en 500, 1.000 y 2.000 Hz para los dos odos. f ) Hndicap auditivo monoaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79). g ) Hndicap auditivo binaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79). h ) Derivacin a ORL y resultados. i) Fecha de calibracin. j ) Operador. k ) Reposo auditivo previo. 3. La audiometra peridica. Deben registrarse los mismos datos que en la de base ms: a) b) c) Nivel de exposicin semanal o diario al ruido. Uso de protectores auditivos. Clculo de la cada del umbral en relacin con la audiometra de base para cada odo.

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