Tromboembolia pulmonar Autores 1 Bruno do Valle Pinheiro 2 Erich Vidal Carvalho Publicao: Jul-2000 Reviso: Mar-2007

1 - Qual a incidncia dos eventos tromboemblicos? A obteno de dados epidemiolgicos dos eventos tromboemblicos um desafio, em funo das dificuldades de confirmao diagnstica, ficando sempre a impresso de que nem todos os casos so computados. Com esta ressalva em mente, os estudos, em mdia, mostram uma incidncia de eventos tromboemblicos de 71 casos por 100.000 habitantes por ano, dos quais dois teros constituem-se apenas de trombose venosa profunda (TEP) e um tero de tromboembolia pulmonar associada (TEP). Em estudo conduzido nos EUA em 1991, por exemplo, os autores encontraram incidncia de TEP de 23 casos por 100.000 habitantes por ano e de TVP isolada de 48 casos por 100.000 habitantes por ano (Ann Intern Med 1991;151:933-938). Infelizmente no dispomos de dados estatsticos brasileiros em TEP.

2 - Qual a mortalidade da tromboembolia pulmonar (TEP)? A mortalidade da TEP, quando no tratada, de 30%, mas ela reduzida para 2% a 8% quando o diagnstico feito e o tratamento adequado, institudo. O bito decorre, na maioria das vezes, de um episdio recorrente. Obviamente esses resultados consideram os episdios de TEP diagnosticados, ou seja, aqueles de maior repercusso clnica. A presena de quadros de menor gravidade, que passam clinicamente despercebidos, nos faz pensar que a real mortalidade da TEP seja menor.

3 - Quais as principais localizaes das tromboses primrias que originam tromboembolia pulmonar (TEP)? Estima-se que 65% a 90% dos episdios de TEP originam-se do sistema venoso profundo dos membros inferiores, incluindo ilacas, femorais e poplteas. Entretanto, eles podem decorrer de trombos provenientes das veias plvicas, renais, de membros superiores ou do trio direito. A maior parte das TEP clinicamente manifestas decorrem de trombos originados das ilacas ou femorais.

4 - Quais as conseqncias fisiopatolgicas da tromboembolia pulmonar? As conseqncias fisiopatolgicas da TEP so, principalmente, sobre as trocas gasosas e hemodinmicas.

Prof. Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF. Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF; Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
2

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Alteraes nas trocas gasosas Substncias liberadas pelo mbolo podem levar a broncoconstrio local e disfuno do surfactante, favorecendo a ocorrncia de atelectasias, com conseqente baixa V/Q e hipoxemia. Quando a obstruo da circulao pulmonar extensa, h aumento do espaomorto, com intensificao da hipoxemia e reteno de gs carbnico. Alteraes hemodinmicas TEP extensas determinam hipertenso pulmonar aguda, no s por obstruo mecnica da circulao, mas tambm por vasoconstrio, resultado da ao de mediadores inflamatrios e da hipxia. A hipertenso pulmonar determina reduo do dbito cardaco e hipotenso. O choque circulatrio ocorre quando a obstruo do leito vascular pulmonar aproxima-se de 75%, o que pode ocorrer em eventos macios ou em pacientes j com algum comprometimento prvio, como DPOC, insuficincia ventricular esquerda crnica ou embolias anteriores.

5 - Quais so os fatores de risco adquiridos para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolia pulmonar (TEP)? Diversas situaes so apontadas, em diferentes estudos, como fatores de risco para a ocorrncia de TVP e TEP. Embora em muitos casos haja unanimidade, em outros h divergncia quanto ao real papel de um ou outro fator em relao ao risco de fenmenos tromboemblicos. A British Thoracic Society, em suas diretrizes para o manejo da TEP, publicadas em 2003 na revista Thorax, aborda os fatores de risco de uma maneira interessante, dividindo-os em maiores e menores, conforme o risco relativo que impem ocorrncia de TEP (tabela 1). Tabela 1 Tabela 1. Fatores de risco para tromboembolia pulmonar Maiores (risco relativo entre 5 e 20) Menores (risco relativo entre 2 e 4) Cirurgias Cardiovasculares o Grandes cirurgias abdominais o Cardiopatia congnita ou plvicas o Insuficincia cardaca o Prtese de quadril ou joelho congestiva o Ps-operatrio em UTI o Hipertenso o Trombose venosa Eventos obsttricos superficial o Final da gravidez o Cateter venoso central o Cesariana o Puerprio Terapia com estrgenos o Contraceptivos Membros inferiores o Reposio hormonal o Fraturas o Veias varicosas Outros o DPOC Neoplasias o Doenas neurolgicas o Abdominais o Neoplasias ocultas o Plvicas o Doenas trombticas o Avanadas/metastticas o Viagens prolongadas Imobilizao o Obesidade o Hospitalizao o Doena inflamatria o Casas de repouso intestinal Outros o Sndrome nefrtica o TVP prvia confirmada o Dilise crnica o Doenas www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

mieloproliferativas Hemoglobinria paroxstica noturna o Doena de Behet Obs: nos procedimentos cirrgicos, quando a profilaxia adequada usada, o risco bem menor. o 6 - Quais so os principais fatores de risco congnitos para a tromboembolia pulmonar? Os fatores de risco congnitos so responsveis por aproximadamente um quinto dos casos de TEP. Eles favorecem o desenvolvimento de fenmenos tromboemblicos recorrentes, condio denominada trombofilia (veja mais detalhes no tema especfico "Trombofilias"). Os principais fatores de risco congnitos para TEP so: Fator V de Leiden: o mais prevalente e determina uma resistncia protena C ativada. Sua presena aumenta o risco de trombose venosa em 2 a 2,7 vezes. Hiper-homocisteinemia: pode estar associada a deficincia de vitaminas B6 ou B12 e triplica o risco de trombose venosa idioptica. Quando associada ao Fator V de Leiden, o risco de trombose venosa idioptica multiplicado por 20. Anticoagulante lpico (ou anticorpo anti-fosfolpide): alm de aumentar o risco de trombose venosa, associa-se ocorrncia de AVC, abortamentos e hipertenso pulmonar. Deficincias de anti-trombina III, protena C e protena S: condies mais raras.

Vale a pena lembrar que fatores externos e genticos potencializam-se mutuamente em relao ao risco de eventos tromboemblicos.

7 - Quando se deve proceder a investigao de trombofilia em pacientes com tromboembolia pulmonar? A investigao de trombofilia deve ser realizada nas seguintes situaes: pacientes com menos de 50 anos que apresentem tromboembolismo pulmonar idioptico recorrente, ocorrncia de tromboembolismo pulmonar em diversos membros da famlia, em mais de uma gerao.

8 - Como so estratificados os riscos de eventos tromboemblicos aps procedimentos cirrgicos? Procedimentos cirrgicos esto entre as condies que, na prtica diria, se associam com risco maior de eventos tromboemblicos. Baseando-se no tipo de cirurgia, na sua durao e em condies clnicas do paciente, como idade e co-morbidades, pode-se estabelecer uma escala com nveis crescentes de risco. Para cada nvel de risco recomendam-se medidas profilticas especficas. A tabela 2 apresenta a classificao de risco de eventos tromboemblicos proposta pelo American College of Chest Physicians em sua Stima Conferncia de Consenso (2004). Esses dados so importantes na escolha da profilaxia a ser usada em cada condio, conforme ser discutido na pergunta sobre profilaxia de eventos tromboemblicos.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Tabela 2 Tabela 2. Classificao do nvel de risco de eventos tromboemblicos aps procedimentos cirrgicos do American College of Chest Physicians Stima Conferncia de Consenso 2004 Nvel de risco Evento tromboemblico Trombose Trombose Embolia Embolia panturrilha proximal pulmonar pulmonar fatal Baixo: pequena cirurgia, no 2% 0,4% 0,2% <0,01% complicada, em pacientes com menos de 40 anos e sem fatores de risco. Moderado: grande cirurgia em 10-20% 2-4% 1-2% 0,1-0,4% pacientes acima de 40 anos, sem outros fatores de risco. Alto: grande cirurgia em 20-40% 4-8% 2-4% 0,4-1% pacientes acima de 40 anos, com fator de risco adicional ou com infarto do miocrdio. Muito alto: grande cirurgia em 40-80% 10-20% 4-10% 0,2-5% paciente acima de 40 anos, com trombose venosa prvia ou neoplasia, ou cirurgia ortopdica, ou fratura de quadril, ou AVC ou leso medular. 9 - Quais so os principais sintomas de tromboembolia pulmonar (TEP)? Os sintomas da TEP so inespecficos. Entretanto, a instalao aguda, muitas vezes sbita, de determinados sintomas, principalmente em pacientes com fatores de risco para TEP, deve fazer pensar nessa hiptese diagnstica e iniciar a conduo da investigao diagnstica. O sintoma mais freqente a dispnia, seguida da dor torcica e depois da tosse. Dois grandes estudos estabeleceram a freqncia dos principais sintomas em pacientes com TEP, estando os seus resultados resumidos na tabela 3. Observem que os autores encontraram hemoptise, que freqentemente relatada como uma manifestao importante da TEP, em uma frao pequena de pacientes (13 e 15%). Esses sintomas podem ocorrer em diferentes combinaes que, em conjunto com achados do exame fsico, caracterizaro determinadas apresentaes de TEP que sero discutidas mais adiante. Tabela 3 Tabela 3. Sintomas mais freqentemente encontrados em pacientes com TEP Sintomas Estudo Stein Palla Dispnia 85% 79% Dor torcica NC 65% Dor torcica pleurtica 77% 28% Tosse 43% 39% Edema de pernas 33% NC Dor em pernas 30% NC www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Hemoptise Palpitaes Sibilncia Dor torcica do tipo angina Sncope NC no citado

15% 12% 10% 5% NC

13% 31% NC 4% 9%

10 - Quais so os principais dados de exame fsico na tromboembolia pulmonar (TEP)? O principal sinal na TEP a taquipnia (freqncia respiratria acima de 20 respiraes por minuto). Outros sinais so descritos em menor freqncia, como ilustrados na tabela 4, que mostra os resultados de dois grandes estudos de pacientes com TEP. Tabela 4 Tabela 4. Sinais mais freqentemente encontrados em pacientes com TEP Sinais Estudos Stein PALLA Taquipnia 70% 59% Taquicardia 30% 41% Diminuio do murmrio vesicular NC 38% Estertores 51% 24% Atrito pleural 3% 23% Sibilos 5% NC Hipotenso NC 24% Turgncia jugular NC 31% Hiperfonese de B2 23% 40% Presena de B4 24% NC Presena de B3 3% NC Febre 7% 34% Cianose 1% 18% Sinais de TVP 11% NC Sinal de Homans 4% NC NC no citado 11 - Quais so as apresentaes clnicas da tromboembolia pulmonar (TEP)? A TEP apresenta-se clinicamente, na maioria das vezes, sob a forma de uma das seguintes sndromes: Dispnia aguda O quadro muito inespecfico e exige grande suspeio clnica para o diagnstico, pois a lista de diagnsticos possveis extensa. Os dados mais caractersticos so dispnia e taquipnia de instalao aguda. Os demais sintomas e sinais podem ocorrer em maior ou menor freqncia. As presenas de trombose venosa profunda clinicamente manifesta ou de fatores de risco para eventos tromboemblicos devem ser consideradas para reforar a possibilidade diagnstica. Infarto pulmonar O indivduo geralmente apresenta dispnia e taquipnia, dor torcica pleurtica e tosse com hemoptise. O exame fsico do trax pode revelar discretos estertores, sibilos ou sinais de pequeno derrame pleural.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Cor pulmonale agudo (TEP macio) a apresentao mais grave da TEP, manifestando-se sob a forma de choque cardiognico. Ocorre quando h obstruo de 65-75% da circulao pulmonar, ou mesmo em nveis menores em pacientes com doena crdio-pulmonar prvia. O paciente apresenta-se com taquicardia, hipotenso, palidez e sudorese fria, turgncia jugular, terceira bulha, hiperfonese de P2. Pode haver sncope ou mesmo morte sbita. 12 - Como, ento, suspeitar clinicamente de tromboembolia pulmonar (TEP)? Baseado no que foi discutido anteriormente, pode-se concluir que os achados clnicos de TEP so inespecficos e devem, preferencialmente, indicar uma investigao diagnstica complementar, de maior ou menor complexidade segundo as disponibilidades do local. Os achados mais fortemente sugestivos para TEP so o aparecimento, em um paciente com fatores de risco, de um quadro agudo de dispnia (e/ou taquipnia), acompanhada ou no de dor torcica ou tosse, acompanhada ou no de sinais de trombose profunda. Obviamente, quanto maior o nmero de sintomas compatveis com TEP presentes, maior a probabilidade diagnstica. Vale a pena destacar que a excluso clnica de TEP mais fcil do que sua confirmao. Um paciente que se apresenta sem dispnia, sem taquipnia e sem dor torcica, raramente ter um diagnstico confirmado de TEP. Se, associado a isso, ele no apresentar alteraes compatveis na radiografia de trax, gasometria arterial e o D-dmero (exames complementares relativamente simples), a possibilidade de TEP virtualmente igual a zero, no havendo necessidade de progresso no diagnstico. 13 - Como padronizar a probabilidade clnica de diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP)? Na tentativa de diminuir a subjetividade do diagnstico clnico de TEP, alguns estudos tm proposto probabilidades de diagnstico clnico. Em um deles, proposto pelo grupo canadense para estudo de TVP e TEP, uma abordagem simples sugerida (tabela 5). Outros autores, como Wells e colaboradores, preferem classificar a probabilidade clnica de TEP em provvel ou pouco provvel (tabela 6). Nas diretrizes para o manejo da TEP da British Thoracic Society, recomenda-se que todo paciente com suspeita de TEP deve ser avaliado quanto probabilidade do diagnstico clnico, devendo esta probabilidade ser registrada em seu pronturio para auxiliar na interpretao dos exames complementares. Tabela 5 Tabela 5. Avaliao da probabilidade clnica de tromboembolia pulmonar O paciente deve ter dispnia e/ou taquipnia, associadas ou no a dor torcica pleurtica e/ou hemoptise. Diante desse quadro, pesquisar: ausncia de outro diagnstico clnico evidente; presena de fator de risco maior. Alta probabilidade Probabilidade intermediria Baixa probabilidade A e B presentes A ou B presentes A e B ausentes www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Tabela 6 Tabela 6. Probabilidade clnica de TEP segundo os critrios de Wels Varivel Pontos Sinais e sintomas de TVP 3,0 Ausncia de diagnstico alternativo embolia pulmonar 3,0 Freqncia cardaca > 100 bpm 1,5 Imobilizao (> 3 dias) ou cirurgia nas ltimas 4 semanas 1,5 TVP e/ou TEP prvios 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia (sob tratamento especfico ou paliativo ou tratada nos ltimos 6 1,0 meses) Embolia pulmonar pouco provvel: < 4 pontos Embolia pulmonar provvel: > 4 pontos 14 - Quais so os diagnsticos diferenciais da tromboembolia pulmonar (TEP)? Em funo da grande variedade de apresentao clnica da TEP, a lista de diagnsticos diferenciais extensa. Os principais esto descritos na tabela 7. Tabela 7 Tabela 7. Diagnsticos diferenciais com tromboembolia pulmonar Doenas pleuroDoenas Doenas da parede Miscelnea pulmonares cardiovasculares torcica infarto do miocrdio fratura de costela sepse pneumonia costocondrite asma angina instvel disseco da aorta dor muscular ansiedade agudizao de DPOC edema agudo de cncer de pulmo pulmo pneumotrax tamponamento pericrdico SARA hipertenso pulmonar pleurite viral ou idioptica primria 15 - Sabe-se que a trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores a principal responsvel pela tromboembolia pulmonar (TEP). Como suspeitar clinicamente de TVP? O diagnstico de TVP apenas com bases em dados de histria e exame fsico no fidedigno, pois os sintomas e sinais no apresentam sensibilidade e especificidade adequadas, ou seja, podem estar ausentes na presena de TVP ou presentes em funo de outro diagnstico. Os principais dados clnicos da TVP so: sinal de Homans: ao se promover a dorsiflexo do p, ativa ou passiva, o paciente apresenta dor, ou flexo do joelho ou no realiza a dorsiflexo em funo da dor; edema de membros inferiores (uni ou bilateral); assimetria entre as circunferncias das panturrilhas; assimetria entre as circunferncias dos tornozelos; eritema e/ou dolorimento local; cordo varicoso palpvel.

Conforme descrito acima, o quadro clnico sugestivo implica na necessidade de investigao futura, no sendo suficiente para firmar o diagnstico, embora, na presena de suspeita de TEP, ele aumente muito a probabilidade de tal diagnstico.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

16 - Existem, como ocorre em relao tromboembolia pulmonar (TEP), modelos para avaliar a probabilidade clnica pr-teste de trombose venosa profunda (TVP)? Sim, o mesmo autor, Wells, que props um escore para avaliar a probabilidade clnica pr-teste de TEP, sugeriu um outro para avaliar esta probabilidade na TVP (tabela 8). Tabela 8 Tabela 8. Escore proposto por Wells para determinao da probabilidade clnica prteste de TVP Caractersticas clnicas Pontos Cncer ativo (com tratamento atual ou nos ltimos 6 meses, em tratamento 1 paliativo) Paresia, paralisia ou imobilizao de extremidades inferiores 1 Restrio ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia, com necessidade de 1 anestesia geral ou regional, nas ltimas 12 semanas Dolorimento localizado ao longo do trajeto do sistema venoso profundo 1 Edema de todo membro inferior 1 Edema de panturrilha 3 cm maior que o lado assintomtico (medido 10 cm 1 abaixo da tuberosidade da tbia) Edema depressvel confinado perna sintomtica 1 Veias superficiais colaterais (no varicosas) 1 Diagnstico alternativo pelo menos to provvel quanto a TVP -2 Alta probabilidade de TVP: >3 pontos Probabilidade moderada de TVP: 1-2 pontos Baixa probabilidade de TVP: 0 ponto Obs. Em pacientes com alteraes bilaterais, consideram-se as alteraes do lado mais comprometido 17 - Quais so os exames complementares solicitados na avaliao inicial de um paciente com suspeita de TEP? A avaliao de um paciente em que a TEP uma das hipteses diagnsticas inclui os seguintes exames complementares iniciais: D-dmero, gasometria arterial, radiografia de trax.

Conforme a importncia dos diagnsticos diferenciais outros exames podem ser solicitados, como o hemograma na suspeita de infeco, o eletrocardiograma, quando as doenas cardiovasculares precisam ser descartadas ou confirmadas. Todos estes exames podem ser teis, aumentando ou reduzindo a possibilidade de TEP, mas raramente sero definitivos, exceto quando, eventualmente, definem um diagnstico diferencial. 18 - Qual o papel da dosagem do D-dmero no diagnstico da tromboembolia pulmonar (TEP)? O D-dmero, um produto da fibrinlise endgena, encontra-se elevado nas condies tromboemblicas e, por isso, passou a ser estudado como ferramenta no diagnstico do TEP. Este exame apresenta sensibilidade muito maior do que especificidade, pois falsos-negativos podem ocorrer em diferentes situaes, como pacientes hospitalizados, pacientes obsttricos, doena vascular perifrica, cncer, vrias doenas inflamatrias e idade avanada.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Por essas caractersticas de sensibilidade e especificidade, o D-dmero muito mais til para a excluso do diagnstico de TEP do que para sua confirmao. Assim, no h sentido em se pedir a dosagem de D-dmero em paciente com alta probabilidade clnica de TEP, pois um resultado positivo no seria suficiente para confirmar o diagnstico e um negativo no seria suficiente para afast-lo. Por outro lado, em paciente com baixa probabilidade clnica de TEP, o resultado negativo da pesquisa de D-dmero exclui o diagnstico de TEP, sendo desnecessrio, inclusive, prosseguir na investigao diagnstica. Isto ficou claro em estudo publicado recentemente, em que 2.206 pacientes com suspeita de TEP foram avaliados. Os indivduos com baixa probabilidade clnica e com D-dmero normal (menor que 500 ng/ml) no prosseguiram a investigao e nem foram anticoagulados. Entre estes pacientes (um total de 1.028), apenas 5 (0,5%) apresentaram um episdio tromboemblico aps trs meses de seguimento, todos no-fatais. Isso demonstra a segurana de se excluir o diagnstico de TEP nesta situao, mantendo-se o paciente sem tratamento. Assim, quanto maior a possibilidade clnica de TEP, menor a importncia de se dosar o D-dmero, sendo at mesmo discutvel sua indicao. importante ressaltar que existem vrios mtodos para a dosagem de D-dmero, variando entre eles, sobretudo, em relao a uma maior ou menor sensibilidade, visto que a especificidade, embora diferente entre os testes, mantm-se sempre abaixo do desejado. Na maioria dos estudos, o D-dmero foi obtido por ELISA, mtodo com maior sensibilidade e valor preditivo negativo. A extrapolao desses resultados para outros mtodos, como a aglutinao de ltex, no adequada. Acredita-se, por exemplo, um D-dmero menor que ng/mL obtido por ELISA exclui TEP, a no ser que a probabilidade clnica pr-teste seja alta. Por outro lado, o mesmo valor obtido por aglutinao de ltex s exclui TEP se a probabilidade clnica for baixa. 19 - Quais so os achados gasomtricos da tromboembolia pulmonar (TEP)? Os principais achados gasomtricos da TEP so hipoxemia (PaO2<80 mmHg) e hipocapnia (PaCO2<33 mmHg). A hipocapnia pode levar a alcalose respiratria (pH>7,45). O principal mecanismo de hipoxemia na TEP a baixa V/Q. Nas formas mais graves tambm contribuem para hipoxemia o shunt (intrapulmonar ou pela abertura do forame oval, ambos gerados pela hipertenso pulmonar secundria embolia) e a reduo da presso parcial de oxignio no sangue venoso que chega aos pulmes para ser oxigenado (PvO2), em funo da queda do dbito cardaco. A hipocapnia deve-se hiperventilao secundria hipoxemia. Entretanto, a gasometria arterial normal no pode excluir TEP. A PaO2 pode estar normal em 12 a 24% dos pacientes com TEP e a PaCO2 pode estar normal em uma proporo ainda maior. Outros fatores podem prejudicar ainda mais a anlise da gasometria arterial em pacientes com TEP: realizao aps a oferta de oxignio sob cateter ou mscara. Se possvel, a gasometria arterial deve ser realizada no momento da hiptese diagnstica, antes da oferta de O2. Do contrrio, a anlise da oxigenao deve ser feita pela relao PaO2/FIO2. Pacientes com cardiopatia (ex: insuficincia cardaca congestiva) ou pneumopatia (ex: DPOC) prvias que cursam com alteraes gasomtricas. Formas mais graves podem evoluir com reteno de gs carbnico em funo de espao-morto aumentado. Neste caso a alcalose d lugar a acidose respiratria que pode ser ainda agravada por um componente metablico, caso haja prejuzo na perfuso tecidual. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Deve-se lembrar, ainda, que os diagnsticos diferenciais de TEP podem apresentar alteraes gasomtricas semelhantes. 20 - Quais so as principais alteraes radiogrficas na tromboembolia pulmonar (TEP)? A maior parte dos pacientes com TEP apresenta alteraes radiografia de trax, porm, a semelhana do que ocorre na gasometria arterial e no eletrocardiograma, elas so inespecficas. As principais alteraes descritas so: alargamento da artria pulmonar descendente direita, que pode passar despercebida quando a hiptese de TEP no foi previamente aventada. Guarda uma relao direta com o nmero de segmentos pulmonares embolizados (quanto maior esse nmero , maior o alargamento vascular); elevao do diafragma, cujo reconhecimento pode ser prejudicado quando a elevao bilateral; alargamento da borda cardaca direita, que tambm pode ter seu reconhecimento prejudicado quando h elevao diafragmtica concomitante, em radiografias realizadas com o paciente na posio supina, no leito, e em pacientes com alteraes prvias da rea cardaca; atelectasias laminares, mais freqentemente localizadas nas bases, sobre os diafragmas; consolidaes pulmonares, que correspondem ao infarto pulmonar e ocorrem em torno de 14% dos pacientes com TEP. Podem apresentar-se sob a forma de cone, localizando-se junto ao diafragma, quando so classicamente denominadas de sinal de Humpton (no so freqentes); reas de oligoemia, ou seja, reas radioluscentes, por diminuio da circulao pulmonar de determinada regio. o sinal mais caracterstico de TEP, embora pouco comum (encontrado em 16% dos pacientes), sendo denominado sinal de Westermark; derrame pleural, mais freqentemente unilateral e de pequeno volume; outras alteraes: alargamento da veia zigos, edema intersticial ou alveolar.

A radiografia de trax em pacientes com TEP tambm pode ser normal em uma freqncia de 16% a 34% entre diferentes estudos. Alguns pontos na avaliao da radiografia de trax de um paciente com suspeita de TEP merecem destaque: A presena de radiografia de trax normal em paciente com quadro agudo de dispnia, no sendo esta causada por broncoespasmo, deve fazer pensar na hiptese de TEP. A radiografia tambm pode ser importante ao reforar outros diagnsticos diferenciais, por exemplo, pneumonia, pneumotrax, fratura de arco costal, edema agudo de pulmo, afastando assim a hiptese de TEP. Em pacientes com suspeita clnica de TEP e radiografia de trax normal, esta deve ser repetida aps 72 horas. O surgimento de condensao, atelectasias ou pequeno derrame pleural sugestivo de TEP.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Figura 4

Radiografia de trax em PA de um paciente de 62 anos com diagnstico de TEP. Observa-se importante aumento do calibre da artria pulmonar direita e discreto abaulamento do arco mdio da borda cardaca esquerda. Colaboradores: Luiz Francisco Ribeiro Mdici, Vergnia Mazini, Joo Paulo de Oliveira Mdici. Figura 5

Radiografia de trax em PA mostra opacidade linear, compatvel com atelectasia laminar, alm de elevao da hemicpula diafragmtica direita. O diagnstico de TEP foi posteriormente confirmado por angiotomografia de trax.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Figura 6

Radiografia de trax em PA com opacidades alveolares no tero inferior do campo pleuropulmonar esquerdo, uma delas mais perifrica e de forma triangular (sinal de Humpton). Observam-se, ainda, velamento do seio costofrnico esquerdo (sinal de derrame pleural) e elevao da hemicpula diafragmtica esquerda. O diagnstico de TEP foi posteriormente confirmado por angiotomografia de trax.

21 - Quais so as principais alteraes eletrocardiogrficas na tromboembolia pulmonar (TEP)? O eletrocardiograma (ECG) no um exame sensvel ou especfico para o diagnstico de TEP. Contribuem para o baixo rendimento desse exame: a presena de ECG normal em pacientes com TEP (13 a 30%), a possibilidade de desaparecimento rpido das alteraes (at mesmo em minutos ou horas), dificuldades de interpretao em funo de alteraes secundrias a doenas cardiopulmonares pr-existentes contribuem para o baixo rendimento desse exame. As alteraes mais freqentes na TEP so as inverses de onda T nas derivaes de V1-V4, DIII e aVF. O padro S1Q3T3 (presena de onda S em DI, presena de onda Q e inverso da onda T em DIII), descrito como clssico na TEP, no muito freqente, ocorrendo em torno de 26 a 32% nos casos de TEP associada a disfuno de ventrculo direito. As demais alteraes encontradas no ECG na TEP esto ilustradas na tabela 9. O ECG tem ainda grande importncia em alguns diagnsticos diferenciais de TEP, como infarto agudo do miocrdio, angina instvel e pericardite.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Tabela 9 Alteraes no ritmo Flutter atrial Fibrilao atrial Extra-sstoles atriais Extra-sstoles ventriculares Tabela 9. Alteraes no ECG em pacientes com TEP Alteraes no QRS Segmento ST e onda T Desvio do eixo para direita ou esquerda S1S2S3 S1Q3T3 Bloqueio completo ou incompleto de ramo direito Hipertrofia de ventrculo direito Complexos de baixa voltagem Alteraes inespecficas de ST e de onda T Depresso de ST Elevao de ST Alteraes na onda P P pulmonale

22 - Como so classificadas as alteraes na cintilografia pulmonar? O estudo PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), publicado em 1990 sob a coordenao de Stein, props uma classificao para as alteraes encontradas nos estudos cintilogrficos que at hoje aceita (tabela 10). Tabela 10 Tabela 10. Interpretao das cintilografias segundo o PIOPED Estratificao Achados Alta probabilidade >2 grandes defeitos segmentares de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao ou maiores do que alteraes nestes exames; >2 moderados + 1 grande defeito segmentar de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao; >4 moderados defeitos segmentares de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao. Probabilidade no se enquadra nas demais categorias ou achados limtrofes intermediria entre alta e baixa probabilidade. Baixa defeitos no segmentares de perfuso (ex: apagamento do seio probabilidade costofrnico; alteraes nas bordas cardacas, da aorta, do mediastino, elevao da cpula diafragmtica); 1 moderado defeito de perfuso segmentar com radiografia de trax normal; grandes ou moderados defeitos segmentares de perfuso envolvendo at 4 segmentos de um pulmo e 3 do outro, mas com alteraes semelhantes ou maiores na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao; <3 pequenos defeitos segmentares de perfuso com radiografia de trax normal. Muito baixa <3 pequenos defeitos segmentares de perfuso com radiografia de probabilidade trax ou cintilografia de ventilao normal Normal sem defeitos de perfuso Obs: grande defeito segmentar de perfuso:>75% do tamanho do segmento; moderado defeito: 25-75%; pequeno defeito: <25% do tamanho do segmento.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

23 - Como interpretar as possveis alteraes na cintilografia pulmonar? Em linhas gerais, aps o estudo cintilogrfico, tem-se as seguintes situaes possveis: Alta probabilidade de TEP: mesmo sabendo-se que uma minoria de pacientes nesta situao pode no ter TEP, habitualmente, opta-se pelo tratamento. Cintilografia normal: exclui TEP. Os demais resultados devem ser considerados como indeterminados e, idealmente, a investigao diagnstica deve prosseguir.

Infelizmente, uma proporo muito grande dos pacientes submetidos cintilografia pulmonar apresentam resultado indeterminado, sobretudo quando a radiografia de trax alterada, quando existem co-morbidades pulmonares ou cardacas e em idosos. Ajuda ainda na tomada de deciso considerar a probabilidade clnica pr-teste de TEP, visto que, para uma mesma classificao de estudo cintilogrfico, a possibilidade de doena maior ou menor conforme esta probabilidade clnica (tabela 11). Vale a pena lembrar, que o laudo do exame cintilogrfico deve ser dado sem o conhecimento do caso clnico, para que o profissional no receba influncias em sua interpretao. Figura 8

A cintilografia pulmonar de perfuso mostra dficit de captao do radioistopo no pice esquerdo, local em que a ventilao se faz normalmente, caracterizando um exame de alta probabilidade para TEP. Colaboradores: Helton Braga, Renata Moraes.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

A cintilografia mostra defeitos de perfuso em todo lobo inferior esquerdo e em segmentos do lobo superior esquerdo, alm de alteraes tambm segmentares direita. A radiografia de trax, por sua vez, no mostra alteraes alveolares que justifiquem os defeitos de perfuso, configurando alta probabilidade de TEP. Caso enviado pelo Servio de Pneumologia do Hospital Santa Marcelina So Paulo. Figura 9

Cintilografia de perfuso normal, mostrando uniformidade na distribuio do radioistopo em todas as projees. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Tabela 11 Tabela 11. Porcentagem de pacientes com tromboembolia pulmonar (TEP) em diferentes correlaes entre dados clnicos e cintilogrficos Estudo PIOPED. Cintilografia Avaliao clnica TEP provvel Indeterminado TEP improvvel Alta probabilidade 96 88 56 Probab. intermediria 66 28 16 Baixa probabilidade 40 16 4 Muito baixa prob ou 0 6 2 normal Total 68 30 9 24 - Quais so as situaes em que a cintilografia pulmonar constitui-se em boa opo para investigao da TEP? Em funo das limitaes j discutidas, a cintilografia pulmonar tem maiores chances de definir ou excluir o diagnstico de TEP nas seguintes situaes: radiografia de trax normal, ausncia de doena pulmonar, incluindo de vias areas, ausncia de doena cardaca, interpretao padronizada das alteraes do exame.

Mesmo nessas condies, as possibilidades de exame inconclusivo ainda so grandes e, neste caso, a investigao dever prosseguir. 25 - A angiotomografia de trax superior cintilografia na investigao diagnstica de tromboembolia pulmonar (TEP)? Sim, a tendncia atual de se considerar a angiotomografia como superior cintilografia na investigao da TEP. Algumas das razes para esta interpretao so: em uma maior proporo de casos tem-se a confirmao ou afastamento do diagnstico de TEP, ou seja, menos freqentemente o exame inconclusivo; pode auxiliar no diagnstico diferencial quando a TEP em descartada; pode-se avaliar a fase venosa do contraste, estendendo o exame para o estudo das veias plvicas e de membros inferiores; exame mais rpido de ser realizado; a disponibilidade da angiotomografia est cada vez maior.

Assim, a angiotomografia tem sido posicionada como o primeiro passo, dentre os exames especficos, para se tentar o diagnstico no-invasivo de TEP. 26 - Quais so os achados na angiotomgrafia de trax na tromboembolia pulmonar (TEP)? Quando da ocorrncia de TEP, o mbolo no interior da artria pulmonar pode ser visto como um defeito de enchimento no vaso (imagem de hipoatenuao), circundado completa ou parcialmente por sangue contrastado, ou como um defeito completo de enchimento, com o vaso totalmente no opacificado. Junto com essas alteraes vasculares, alguns achados indiretos de embolia pulmonar, embora em geral inespecficos, podem ser observados:

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

densidades com base na pleura, densidades lineares, atelectasias laminares, dilataes de ramos da artria pulmonar, centrais ou perifricos, derrame pleural, densidade subpleural em forma de cunha (imagem de Hampton), achado mais especfico.

Figura 10

Angiotomografia de trax mostrando falha de enchimento na artria pulmonar esquerda (seta).

Angiotomografia de trax mostrando grande falha de enchimento na artria pulmonar direita e, em menor extenso, na artria pulmonar esquerda. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Angiotomografia de trax mostrando falha de enchimento em corte transversal da artria para o lobo inferior direito. 27 - Qual o rendimento da angiotomografia pulmonar na propedutica da tromboembolia pulmonar (TEP)? A angiotomografia apresenta excelentes resultados na deteco de mbolos nas artrias pulmonares e em seus ramos lobares e segmentares. Essa eficcia reduzida em relao aos ramos sub-segmentares e ramos mais perifricos ainda. Os defensores da angiotomografia argumentam que mbolos isolados em ramos to perifricos no so habituais em pacientes com embolia sintomtica e tm pouca ou nenhuma relevncia clnica, exceto em pacientes com reserva crdio-pulmonar reduzida. As revises da literatura mostram grandes variaes na sensibilidade da angiotomografia no diagnstico de TEP, de 66% a 93%. A especificidade tende a ser maior e com menor variao entre os estudos: 89% a 98%. Estes resultados no levam em considerao o progresso dos aparelhos de tomografia e nem a maior experincia que vem se adquirindo com o mtodo. Apesar de menores valores de sensibilidade, que comprometem o valor preditivo negativo do exame (no haver mesmo TEP quando o resultado normal), alguns estudos mostraram que pacientes com angiotomografia inconclusiva e que no foram anticoagulados no apresentaram TEP fatal durante o seguimento. 28 - Quais so as limitaes da angiotomografia pulmonar no diagnstico da tromboembolia pulmonar (TEP)? As limitaes da angiotomografia so as seguintes:

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

sensibilidade reduzida em relao a mbolos mais perifricos; artefatos quando o paciente incapaz de prender a respirao durante o exame; como as embolias so mais freqentes nos lobos inferiores, os cortes tomogrficos devem ser feitos das bases para os pices; opacificao insuficiente da circulao pulmonar, mais comum na hipertenso pulmonar, na insuficincia cardaca e na presena de shunt direito-esquerdo; tcnica menos divulgada entre os diferentes centros, fazendo com que em vrios locais ainda no haja experincia clnica suficiente. Essa limitao nem sempre descrita nos textos sobre o assunto, visto que so escritos, em geral, por mdicos que dominam o exame e que so, muitas vezes, entusiasmados com seus resultados. Vale ressaltar, entretanto, que essa limitao tambm ocorre com as outras opes diagnsticas na embolia pulmonar, como cintilografia e arteriografia.

29 - Como prosseguir a investigao diagnstica quando os exames iniciais e a angiotomografia de trax ou o estudo cintilogrfico so inconclusivos? Quando, aps investigao inicial, incluindo a dosagem de D-dmero, e exames especficos, como angiotomografia ou cintilografia, ainda no se tem a definio diagnstica, uma boa opo a pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores. A presena de TVP, alm de aumentar as chances da presena de TEP, indica a necessidade de anticoagulao, o que resolve, do ponto de vista prtico, o problema clnico. Sabe-se ainda que a presena de TVP em membros inferiores correlaciona-se com maior risco de recorrncia de TEP e bito, enquanto sua ausncia correlaciona-se com o inverso. 30 - Quais os exames complementares so teis no diagnstico de trombose venosa profunda (TVP)? O principal exame complementar para o diagnstico de TVP a ultra-sonografia com Doppler (maiores detalhes so discutidos na prxima pergunta). Outras opes so: Venografia contrastada o exame padro-ouro para o diagnstico de TVP, com sensibilidade e especificidade prximas de 100%. Entretanto, por ser invasivo e desconfortvel e em funo do desenvolvimento de novas tcnicas no-invasivas, a venografia contrastada foi praticamente abolida. Alm da dor local, pode determinar flebite ou, ocasionalmente, TVP. A toxicidade do contraste pode resultar em nuseas, vmitos, flushing, nefrotoxicidade e reaes idiossincrsicas (urticria, edema angioneurtico, broncoespasmo, choque anafiltico). Pletismografia com impedncia um exame no-invasivo, relativamente barato e com aparelhagem porttil. Tem melhor rendimento nas tromboses venosas proximais (acima das veias poplteas) e sintomticas. Uma srie de limitaes fez com que seu uso fosse praticamente abandonado. Tromboses venosas infra-poplteas e tromboses proximais menos extensas podem no ser detectadas, compresses extra-vasculares podem resultar em falsos-positivos (ex: tumores plvicos, gravidez), situaes de vasoconstrio perifrica tambm podem dar resultados falsos-positivos (ex: insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, TVP crnica, doena arterial oclusiva, dor, ansiedade). Quando se opta por esse exame e obtm-se resultado negativo, ele deve ser repetido seriadamente por www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

duas semanas, pela possibilidade de converso do resultado para positivo, em funo de expanso da trombose para territrio mais proximal ou aumento da ocluso vascular pelo trombo, condies que aumentam a acurcia diagnstica do mtodo. Ressonncia nuclear magntica Os resultados preliminares da utilizao da ressonncia nuclear magntica (RM) no diagnstico de TVP so muito bons, com boa sensibilidade e especificidade (>90%) inclusive para trombose em veias plvicas (no avaliadas pelos mtodos no-invasivos anteriores). Apesar dessas consideraes, a RM ainda no um exame rotineiro na avaliao da TVP e a presena de um profissional com larga experincia em analisar os resultados especificamente nessa condio fundamental, mas nem sempre disponvel. 31 - Qual o papel do ultra-som com Doppler no diagnstico da trombose venosa profunda (TVP)? O ultra-som com Doppler considerado o exame de melhor custo-benefcio para o diagnstico da TVP. Apresenta boa acurcia para TVP proximal e sintomtica, com sensibilidade de 8996% e especificidade de 94-99%. Entretanto, a sensibilidade cai para 47-62% nos casos de TVP assintomtica de veias proximais e para valores ainda mais baixos (50% em mdia) para os eventos assintomticos em veias distais (de panturrilha). Ele no um exame adequado para diagnosticar TVP nas ilacas e pode permanecer alterado aps a resoluo do quadro, dificultando sua interpretao nos quadros de repetio. Em resumo, o ultra-som com Doppler pode ser muito til na investigao dos eventos tromboemblicos, sobretudo nos quadros sintomticos e proximais. Nestas circunstncias, um exame alterado confirma o diagnstico e indica o tratamento. Por outro lado, exame normal em paciente sem manifestaes de TVP no afasta o diagnstico. 32 - Qual o papel do ecocardiograma no diagnstico da tromboembolia pulmonar (TEP)? O ecocardiograma no um exame rotineiro no diagnstico de TEP. Em algumas situaes especficas, principalmente em pacientes com doena cardiopulmonar aguda e que se encontram instveis hemodinamicamente ou em insuficincia respiratria grave, com dificuldade de transporte, sua realizao pode trazer contribuies importantes. Os achados que podem auxiliar no diagnstico de TEP so a presena de trombos no trio ou no ventrculo direito, aumento do ventrculo direito, hipocinesia global ou regional do ventrculo direito, insuficincia tricspide, hipertenso pulmonar. O ecocardiograma transesofgico, alm de dar maiores detalhes das alteraes acima, pode identificar mbolos no tronco da artria pulmonar, na artria pulmonar direita e, mais raramente, na artria pulmonar esquerda. O ecocardiograma pode, ainda, afastar outros diagnsticos, como disseco de aorta, derrame pericrdico ou IAM. O exame tambm til para caracterizar a gravidade da embolia pulmonar, atravs da quantificao da disfuno do ventrculo direito e da estimativa da presso na artria pulmonar. Alguns autores tm preconizado sua realizao para auxiliar na deciso de se utilizar ou no trombolticos no tratamento da TEP. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

No momento, a utilizao do ecocardiograma na avaliao do paciente com TEP ainda deve ser individualizada. 33 - Qual o papel da arteriografia pulmonar no diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP)? A arteriografia tem sido considerada, ao longo do tempo, como o exame padro-ouro para o diagnstico de TEP. Entretanto, em funo de ser invasiva, com complicaes possveis, embora no muito freqentes, sua realizao tem sido reservada para os casos em que a investigao anterior, incluindo cintilografia ou angiotomografia e estudo dos membros inferiores, foi inconclusiva. Mesmo ns situaes clnicas em que a arteriografia pulmonar est indicada, algumas consideraes devem ser feitas. Os resultados descritos na literatura, tanto em relao sua capacidade diagnstica, quanto em relao baixa incidncia de efeitos colaterais, so provenientes, na maioria das vezes, de centros com larga experincia em realizar o exame. A extrapolao desses resultados no possvel em boa parte do Brasil. Em funo disso, muitas vezes, opta-se pela no realizao da arteriografia pulmonar, mas pelo tratamento do paciente com suspeita clnica de TEP em que essa suspeita no pode ser excluda com a propedutica disponvel. 34 - Quais as principais complicaes da arteriografia pulmonar? As complicaes mais graves associadas com a arteriografia pulmonar so: parada crdiorespiratria, insuficincia respiratria aguda com necessidade de ventilao mecnica, insuficincia renal aguda com necessidade de dilise, hematoma local com necessidade de puno. Essas complicaes, em conjunto, ocorrem em 1% dos casos. A mortalidade associada arteriografia pulmonar de 0,5%. Complicaes menos graves ocorrem em uma freqncia de 5% e incluem insuficincia respiratria aguda sem necessidade de ventilao mecnica, insuficincia renal aguda sem necessidade de dilise, pequenos hematomas, angina, arritmias, hipotenso, bloqueio de ramo direito, congesto pulmonar, nuseas, vmitos, manifestaes alrgicas ao contraste, injeo subintimal do contraste. 35 - Como conduzir o diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP) diante de tantas possibilidades de exames complementares? O algoritmo da figura 1, adaptado de artigo publicado no Lancet (2003), tenta racionalizar a conduo diagnstica em um paciente com suspeita clnica de TEP, quando os principais exames complementares so disponveis.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Figura 1

Figura 1. Algoritmo para o diagnstico de TEP 36 - Como a introduo das probabilidades clnicas padronizadas e da dosagem do Ddmero pode facilitar a conduo do diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP)? O algoritmo da figura 2 traz uma proposta de investigao diagnstica de TEP com base na probabilidade clnica, na dosagem de D-dmero e na angiotomografia. Eventualmente, o estudo pode ser complementado com ultra-som com Doppler de extremidades. Alguns autores, entretanto, consideram que, quando a angiotomografia feita com tcnica e aparelho adequados e no mostra TEP, o ultra-som de extremidades desnecessrio, a no ser que haja clnica de TVP. Paciente nessas condies, ou seja, com angiotomografia normal, mesmo que com probabilidade clnica elevada, foram acompanhados sem tratamento e no desenvolveram episdios graves de TEP.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Figura 2

Figura 2. Algoritmo de investigao diagnstica de TEP com base na clnica, D-dmero e angiotomografia. 37 - Como iniciar e manter a heparinizao do paciente? A heparinizao deve ser feita por via endovenosa, com uma dose de ataque seguida da manuteno por infuso contnua. Embora a administrao intermitente da heparina, endovenosa ou subcutnea, tambm seja possvel, sua monitorizao mais difcil e os riscos de sangramento ou de anticoagulao insuficiente so maiores. Sendo assim, descreveremos apenas a anticoagulao venosa contnua, que acreditamos ser a ideal, em dois esquemas possveis, um com doses baseadas no peso do paciente e um com doses empricas, ambos baseados na monitorao do TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado).

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Heparinizao com doses baseadas no peso do paciente dose inicial de 80 u/kg, endovenosa, infuso venosa contnua de 18 u/kg/hora, dose ajustada segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 horas: o TTPA <1,2 novo bolus de 80 u/kg IV, aumento da infuso contnua em 4 u/kg/h o TTPA entre 1,2 e 1,5 novo bolus de 40 u/kg IV, aumento da infuso contnua em 2 u/kg/h o TTPA entre 1,5 e 2,3 manter a infuso sem alteraes o TTPA entre 2,4 e 3,0 reduo da infuso contnua em 2 u/kg/h o TTPA acima de 3,0 interrupo da infuso contnua por 1 hora, seguida de reduo da infuso contnua de 3 u/kg/h aps dois resultados de TTPA na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se para o esquema acima.

Heparinizao com doses empricas dose inicial de 5000 u endovenosa, infuso contnua de 1250 u/h, dose ajustada segundo resultado do TTPA colhido a cada 6 horas: o TTPA <1,2 novo bolus de 5000 u IV, aumento da infuso contnua em 250 u/h o TTPA entre 1,2 e 1,5 aumento da infuso contnua em 250 u/h o TTPA entre 1,5 e 2,3 manter a infuso sem alteraes o TTPA entre 2,4 e 3,0 reduo da infuso contnua em 250 u/h o TTPA acima de 3,0 interrupo da infuso contnua por 1 hora seguida de reduo da infuso contnua de 250 u/h aps dois resultados de TTPA na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se para o esquema acima.

A heparina deve ser mantida por um mnimo de 5 dias e no deve ser suspensa at que se atinjam nveis adequados de anticoagulao oral. A figura 3 apresenta uma sugesto de preparo da soluo para heparinizao. Figura 3 Figura 3. Sugesto de preparo da soluo de infuso de heparina Soro glicosado 5% - 250ml Heparina standard - 5 ml (25.000 u) 1ml (= 20 gotas ou = 60 microgotas) = 100 u 38 - Quais as complicaes da heparina? A principal complicao do tratamento com heparina o sangramento. Sua freqncia varia de 1% a 33% em diferentes estudos, estando na dependncia do nvel do TTPA, da durao da heparinizao e da presena de co-morbidades. Quando se faz a heparinizao adequadamente, a freqncia de sangramento grave pequena, sendo um risco amplamente suplantado pelos benefcios de se anticoagular um paciente com TEP. Outra complicao relativamente freqente a trombocitopenia, ocorrendo em 1% a 5% dos pacientes heparinizados. Geralmente ocorre entre o stimo e o dcimo quarto dia de uso da heparina, sendo reversvel com a suspenso do tratamento, que deve ser feita quando os 3 nveis de plaquetas carem para menos de 100.000/mm .

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

A osteoporose pode ocorrer com o uso prolongado da heparina (acima de trs meses). Outras complicaes raramente citadas so: alteraes discretas na funo heptica (elevaes de transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), hiperpotassemia, alteraes alrgicas, inibio da secreo de aldosterona. 39 - Como reverter a anticoagulao com heparina? Os efeitos da heparina administrada por via endovenosa desaparecem em poucas horas aps sua suspenso. Sendo assim, sangramentos leves e superficiais no requerem tratamentos especiais, apenas a suspenso da heparina. Nos sangramentos mais graves, a reverso da heparinizao feita com sulfato de protamina. Cada 1mg de protamina reverte 100 u de heparina. A dose usual de 50 mg de protamina em infuso venosa de 10 minutos. Os efeitos colaterais da protamina so raros: anafilaxia (mais comum em diabticos que recebem insulina), hipertenso pulmonar e insuficincia ventricular direita, hipotenso, neutropenia transitria. 40 - O tratamento da tromboembolia pulmonar (TEP) pode ser feito com heparina de baixo peso molecular? Sim. J existem estudos suficientes comprovando a eficcia e a segurana de se tratar tanto a TVP quanto a TEP com heparina de baixo peso molecular (HBPM). No entanto, algumas ressalvas so importantes: todos os estudos que avaliaram essa opo teraputica excluram os pacientes com indicao para terapia tromboltica, ou seja, aqueles com repercusso hemodinmica. Sendo assim, ainda prudente a utilizao da heparina no-fracionada, de administrao endovenosa, nesses pacientes. Quando se opta pelo tratamento com HBPM, ela deve ser precedida de uma dose de ataque endovenosa de heparina no-fracionada. Em pacientes em que pode ser necessria a reverso rpida da anticoagulao, prefere-se a heparina no-fracionada. Em pacientes com insuficincia renal crnica, prefere-se a heparina no-fracionada. Alguns autores questionam a forma de se calcular a dose da heparina de baixo peso molecular em pacientes obesos, sobretudo acima de 100 kg. Assim, nestes casos tambm ainda prudente utilizar a heparina no-fracionada.

41 - Como anticoagular o paciente com heparina de baixo-peso molecular? As heparinas de baixo peso molecular que dispomos no momento so a nadroparina, enoxiparina, dalteparina. A posologia de cada uma delas est ilustrada na tabela 12. No h necessidade de se monitorar a anticoagulao dos pacientes, pois as caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas das heparinas de baixo peso molecular garantem que, com as doses preconizadas, a anticoagulao ser obtida. Devem ser administradas pelo mesmo tempo que se administra a heparina no-fracionada.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

 Tabela 12 Tabela 12. Posologia das heparinas de baixo peso molecular no tratamento da TEP Heparina Posologia Nadroparina 225 unid/kg/dia, subcutnea, de 12/12 horas (Fraxiparina) (cada 0,3cc 3075 unidades) Enoxiparina 2 mg/kg/dia, subcutnea, de 12/12 horas (Clexane) (cada 0,2cc 20mg) Dalteparina 200 unid/kg/dia, subcutnea, de 12/12 horas (Fragmin) (1 ampola 10ml 10.000unidades) 42 - Como reverter o efeito anticoagulante da heparina de baixo peso molecular? Em doses elevadas as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) apresentam algum efeito sobre a antitrombina e podem alargar o TTPA. Esse efeito neutralizado pela protamina. J a inativao do efeito sobre o fator Xa incompleta. No se sabe ao certo, do ponto de vista clnico, o impacto da utilizao da protamina nas complicaes hemorrgicas em pacientes usando HBPM, mas ela sempre recomendada nessas situaes. A dose de protamina de 1 mg para cada 100 UI de anti-Xa (veja na seo "Como eu prescrevo" as apresentaes comerciais das HBPM e a quantidade de unidades de anti-Xa por ml). O uso de plasma fresco recomendado nas situaes de risco de vida (ex.: acidente vascular cerebral hemorrgico). 43 - A heparina pode ser usada na gravidez? Sim, a heparina no ultrapassa a barreira placentria, no sendo associada a malformaes ou sangramento no feto. Como os anticoagulantes orais no podem ser usados na gravidez (ver pergunta sobre conta-indicaes dos anticoagulantes orais), a heparina ser a opo teraputica durante toda a gestao. Este uso prolongado da heparina associa-se ocorrncia de osteoporose, por inibio da formao do metablito ativo da vitamina D (1,25 dihidroxivitamina D). O risco tem se mostrado menor com as heparinas de baixo peso molecular (HBPM). Em relao s HBPM, um ponto ainda permanece controverso: o maior requerimento de heparina na gravidez faz com que as doses habitualmente recomendadas no sejam necessariamente adequadas. Assim, a anticoagulao com HBPM deveria ser monitorada pela dosagem dos nveis de anti-Xa (deve ser mantido entre 0,5 e 1,2 u/mL), exame no disponvel de forma rotineira, na grande maioria dos centros. Como alternativa aceitvel, pode-se ajustar a dose da HBPM conforme o ganho de peso durante a gestao, fracionando sempre a dose diria total em pelo menos duas aplicaes. 44 - Como anticoagular a paciente durante a lactao? Tanto a heparina quanto a warfarina so seguros na lactao. A warfarina secretada na forma de metablitos inativos no leite materno. 45 - Como utilizar o anticoagulante oral? O anticoagulante oral mais utilizado no tratamento da TEP a warfarina, na dose diria inicial de 5 mg. Deve ser comeado j no primeiro dia, o que permitir uma obteno mais rpida dos nveis de anticoagulao, reduzindo assim o tratamento com heparina e possibilitando alta hospitalar mais precoce. Em pacientes instveis, com possibilidade de serem submetidos a www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

procedimentos invasivos (ex: traqueostomias, punes venosas profundas, inseres de cateteres, bipsias ou cirurgias), o incio do anticoagulante oral protelado, pois a reverso de seu efeito mais difcil do que a da heparina. A warfarina age inibindo a sntese dos fatores da coagulao dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X). Portanto, seu efeito surge apenas aps o desaparecimento da circulao dos fatores j previamente sintetizados, o que ocorre em at 72 horas. Em uma fase inicial, por inibir tambm a sntese das protenas C e S, que tm uma vida mais curta que os fatores da coagulao, a warfarina tem um paradoxal efeito pr-trombtico. Por isso, a anticoagulao deve ter obrigatoriamente um perodo de superposio de heparina e anticoagulante oral de no mnimo 4 dias. A dose da warfarina ajustada pelo tempo de protrombina, cujo resultado normatizado sob a forma de RNI, que deve ser mantida entre 2 e 3. O controle da RNI deve ser semanal no primeiro ms e, depois, quinzenal ou mensal. Na presena de condies que possam interferir nos efeitos da warfarina (ver pergunta especfica), esse controle volta a ser mais freqente. 46 - Quais as principais complicaes associadas ao uso de warfarina? O sangramento a principal complicao do uso da warfarina, estando associado com o nvel obtido de RNI, com a idade do paciente e com a presena de doenas que j predispem a ele (ex: lceras ppticas, doena diverticular do clon). Outras complicaes menos freqentes so: necrose de pele (mais comum entre pacientes com deficincia de protenas C ou S), alopcia, urticria, dermatite, febre, nuseas, anorexia, diarria. 47 - Como reverter os efeitos anticoagulantes do warfarina? A tabela 13 sugere um esquema de reverso da anticoagulao com warfarina. Tabela 13 Tabela 13. Reverso da anticoagulao com varfarina Situao clnica Conduta RNI acima da faixa Suspender a warfarina, repetir a RNI a cada 48 horas, teraputica, porm < 5, e retornar com a metade da dose quando a RNI atingir a sem sangramento faixa teraputica. significante ou necessidade de reverso aguda em funo de cirurgia. RNI >5 e <9, sem Suspender a warfarina e dar Vitamina K 1 a 2,5 mg, VO. sangramento significante ou Repetir a RNI em 24 horas. Se esta estiver acima de 6, necessidade de reverso fazer 1 a 2 mg VO de Vit K. Repetir esse procedimento at rpida para cirurgia. que a RNI fique menor que 5, passando a seguir s orientaes da situao acima. RNI entre 3 e 9, sem Suspender a warfarina e dar Vitamina K 4 mg, VO, com sangramento, porm com expectativa de reduo da RNI em 24 horas. necessidade de reverso rpida para cirurgia. RNI > 9, sem sangramento Suspender a warfarina e administrar vitamina K (5 a 10 mg significativo. por via oral) com expectativa de que o RNI ser reduzido substancialmente em 24 a 48 horas. Monitorar o RNI mais frequentemente e repetir doses de vitamina K em caso de necessidade. Retornar com a warfarina em doses mais www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Presena de sangramento significativo, independente do valor do RNI. Sangramento com risco de vida (ex: AVCH, hemorragia digestiva).

baixas assim que o RNI atingir a faixa teraputica. Suspender a warfarina e dar Vitamina K 10mg IV (infuso em 10 minutos), associada a 2 unidades de plasma fresco congelado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se necessrio, a Vit K e o plasma a cada 12 horas. Suspender a warfarina e dar Vitamina K 10 mg IV (infuso em 10 minutos), associada a 10 unidades de crioprecipitado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se necessrio, a Vit K e o crioprecipitado.

48 - Quais so as contra-indicaes do anticoagulante oral? A warfarina no pode ser usada durante a gravidez, pois malformaes fetais podem ocorrer com o seu uso em qualquer perodo da gestao (hipoplasia nasal, anormalidades em sistema nervoso central). Alm disso, hemorragias fetais ou neonatais e bito intra-uterino podem ocorrer mesmo com nveis maternos de anticoagulao normais. 49 - Quais as principais interaes com o anticoagulante oral? Drogas ou condies que diminuem os efeitos da warfarina: colestiramina: diminui a absoro e aumenta a eliminao; fenobarbital, fenitona, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina, uso crnico de lcool (sem cirrose heptica): aumentam o metabolismo heptico da warfarina; dieta rica em vitamina K (verduras); resistncia hereditria.

Drogas ou condies que aumentam os efeitos da warfarina: amiodarona, dissulfiram, lcool (ingesto aguda), fluconazol, cimetidina, omeprazol, fenilbutazona, sulfas, propafenona, quinolonas, tamoxifen, disopiramida: diminuem o metabolismo heptico da warfarina; antiinflamatrios no-hormonais: libera a warfarina ligada albumina (pouca importncia clnica em termos de aumentar o RNI, mas deve-se lembrar do potencial de leso gstrica por essas drogas, aumentando o risco de hemorragia digestiva); antibiticos: alteram a flora intestinal e diminuem a sntese de vitamina K; colestase: impede a absoro de vitamina K no intestino; insuficincia heptica, insuficincia cardaca congestiva, estados hipermetablicos (ex: hipertiroidismo); idade avanada.

50 - Qual deve ser a durao do tratamento com anticoagulante oral? Ao se decidir pela durao da anticoagulao, devemos pesar os riscos de sangramento contra os riscos de novos fenmenos tromboemblicos, pesando aqui tanto os riscos destes ocorrerem quanto o seu impacto na sobrevida do doente (ex: pacientes com doenas cardiopulmonares toleram pior uma TEP). A tendncia atual de se individualizar a durao da anticoagulao levando em conta a presena de episdios prvios de TEP ou TVP, o fator de risco associado, a reserva funcional (pulmonar e cardaca do paciente). A seguir descrevemos alguns esquemas de anticoagulao que englobam a maior parte das condies clnicas.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Primeiro episdio tromboemblico Com fator de risco removvel (ex: cirurgia, imobilizao, trauma): durao de 6 semanas a trs meses, sendo que geralmente utilizamos 3 meses. Com fator de risco permanente: durao mnima de seis meses. Em determinadas condies, mesmo aps um primeiro episdio tromboemblico, indica-se anticoagulao permanente (ex: insuficincia cardaca congestiva, fibrilao atrial). Idioptico: 6 meses (sempre que possvel, procurar fatores de risco laboratoriais). Com fatores de riscos laboratoriais: 6 meses. Esses indivduos, quando expostos a fatores de riscos adquiridos, devem receber profilaxia para pacientes de alto risco (ver pergunta sobre profilaxia de TVP e TEP).

Tromboembolia recorrente Durao mnima de 1 ano. Alguns autores sugerem anticoagulao permanente, devendo ser esta a conduta se h um fator de risco irreversvel (ex: fibrilao atrial, insuficincia cardaca congestiva, neoplasia metasttica). Tromboembolia durante a gestao Iniciar a warfarina somente aps o parto, mantendo-o por seis semanas. 51 - Quais so as indicaes de trombolticos na tromboembolia pulmonar (TEP)? A indicao absoluta de trombolticos na TEP a presena de instabilidade hemodinmica. Algumas outras indicaes tm sido propostas por alguns autores, mas ainda no h consenso sobre elas: hipoxemia grave, envolvimento extenso (mltiplos segmentos ou um lobo inteiro), disfuno ventricular direita evidente ao ecocardiograma, trombose venosa profunda extensa.

O impacto da utilizao dos trombolticos na mortalidade da TEP ainda no est bem definido. Outras vantagens atribudas a essa teraputica so: reduo da hipertenso pulmonar e reverso da disfuno ventricular direita; dissoluo de trombos na fonte embolignica, reduzindo o risco de recorrncia, mesmo a longo prazo; reduo da freqncia da hipertenso pulmonar crnica e da sndrome ps-trombtica. Idealmente, a teraputica com trombolticos na TEP deve ser precedida da confirmao diagnstica com angiotomografia, estudo cintilogrfico de alta probabilidade ou arteriografia. Entretanto, em pacientes muito instveis para serem transportados ou quando esses exames no so disponveis, dados clnicos e ecocardiogrficos compatveis podem ser suficientes para se instituir o tratamento, visto que essa uma condio de emergncia. 52 - Como utilizar os trombolticos na tromboembolia pulmonar (TEP)? Os trombolticos, diferente do que ocorre no IAM, podem ser administrados at 14 dias aps o incio dos sintomas de embolia pulmonar. Entretanto, seus efeitos sero tanto maiores quanto mais precocemente forem utilizados. Os trombolticos mais freqentemente utilizados para o tratamento da TEP so a estreptoquinase e o rt-PA, nas seguintes posologias: estreptoquinase: 250.000 UI em infuso venosa em 30 minutos (ataque), seguida de 100.000UI/hora durante 24 horas. Rt-PA: 100mg, em infuso venosa contnua por 2 horas em veia perifrica. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Aps quatro horas do trmino da administrao do tromboltico, deve-se dosar o tempo de tromboplastina parcial ativada. Se o mesmo estiver abaixo de 2,5 vezes o valor do testemunho, deve-se iniciar a heparinizao em doses habituais, com o objetivo de mant-lo entre 1,5 e 2,5 vezes o testemunho. Se ele ainda estiver acima de 2,5 vezes o testemunho, repete-se o exame a cada quatro horas at o momento de se iniciar a heparinizao. A transio para a anticoagulao oral idntica a dos pacientes que no receberam trombolticos. 53 - Quais as complicaes dos trombolticos? A principal complicao decorrente do uso de trombolticos o sangramento, o qual ocorre em uma freqncia aproximadamente trs vezes maior do que no tratamento apenas com heparina. Diferentes estudos mostram uma freqncia de 5% a 10% de sangramentos importantes, sendo 1% a 2% fatais, em pacientes com TEP tratados com trombolticos. O sangramento mais comum o associado aos procedimentos invasivos, tais como inseres de cateteres, punes venosas e arteriais. O sangramento mais grave e, portanto, mais temido o do sistema nervoso central, tendo freqncia aproximada de 1%. Sangramento para retroperitnio pode ocorrer em pacientes que tiveram puno da artria ou veia femoral acima do ligamento inguinal (durante coletas de sangue ou arteriografia pulmonar). Na vigncia de sangramento importante, deve-se administrar 10 unidades de crioprecipitado e 2 unidades de plasma fresco congelado. Se a heparinizao j foi iniciada, ela deve ser interrompida e deve-se administrar sulfato de protamina. 54 - Quais as contra-indicaes para o uso de trombolticos na tromboembolia pulmonar? As principais contra-indicaes para o uso dos trombolticos esto descritas na tabela 14.

Tabela 14 Tabela 14. Contra-indicaes para o uso de trombolticos Absolutas Relativas AVC hemorrgico Ditese hemorrgica Neoplasia intracraniana ou Hipertenso arterial intraespinhal incontrolada (PAS>20 0mmHg ou PAD>110 mmHg) Neurocirurgia ou trauma crnioenceflico recentes Sangramento Reanimao crdio-pulmonar interno ativo ou recente (ltimos 6 AVC isqumico meses) Cirurgia nos ltimos 10 dias Pericardite (incluindo bipsias) Disseco da aorta Endocardite infecciosa Trombocitopenia 3 (<100.000/mm )

55 - Como deve ser feita a profilaxia contra a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP)? As medidas profilticas da TVP e da TEP so de extrema importncia, visto que sabidamente reduzem a ocorrncia dessas condies, que alm de diagnsticos difceis apresentam uma letalidade no desprezvel. Algumas estratgias no farmacolgicas so importantes e devem www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

ser usadas na medida do possvel. Entre elas, a deambulao precoce deve ser sempre recomendada. Outras medidas no farmacolgicas incluem as meias com compresses graduadas e equipamentos de compresso pneumtica intermitente, nem sempre disponveis em nosso meio. Em pacientes com alto risco de sangramento, os dispositivos mecnicos podem ser a nica opo para a profilaxia de TVP e TEP, embora no haja evidncias de que esses mtodos sejam capazes de reduzir o risco de morte ou de TEP. A profilaxia medicamentosa a mais importante. Entre os pacientes internados, a no utilizao de profilaxia medicamentosa praticamente constitui-se em uma situao de exceo. Entre os pacientes clnicos internados, apenas aqueles com menos de 40 anos e que no apresentam nenhum fator de risco conhecido no devem receb-la. Entre os pacientes cirrgicos, apenas aqueles com baixo risco de TVP e TEP no devem receber a profilaxia medicamentosa. Os esquemas profilticos medicamentosos existentes podem ser divididos em dois grandes grupos: Esquema para pacientes de moderado risco Heparina no-fracionada 5000 u sub-cutnea de 12-12 horas Heparina de baixo peso molecular (enoxiparina, 0,2 cc sc 1x/dia; nadroparina, 0,3 cc sc 1x/dia; dalteparina 2500 u sc 1x/dia)

Esquema para paciente de alto risco Heparina no-fracionada em dose sub-cutnea ajustada para manter o TTPA em 1,5 vezes o valor do testemunho Heparina de baixo peso molecular (enoxiparina, 0,2 cc sc de 12-12 h; nadroparina, 0,3 cc sc de 12-12h; dalteparina 2500 u sc 12-12h).

A maior parte dos pacientes cirrgicos ou clnicos apresenta risco moderado. Os que apresentam grande risco so: cirurgias ortopdicas; cirurgias neoplsicas; grandes cirurgias em pacientes com antecedentes de TVP ou TEP; leso medular; infarto do miocrdio ou AVC recentes.

56 - Que cuidados devem ser tomados na profilaxia de eventos tromboemblicos em pacientes que sero submetidos a anestesia peridural? A profilaxia medicamentosa de TVP/TEP em pacientes que sero submetidos cirurgia com bloqueio ou analgesia peridural deve ser feita com extremo cuidado, pois, embora raro, existe o risco de ocorrer hematoma peridural com conseqncias graves. Assim, para se reduzir a possibilidade de tal complicao, a ACCP (American College of Chest Physicians), em sua VII Conferncia de Consenso em Terapia Antitrombtica, recomenda as seguintes medidas: bloqueio neuro-axial deve ser evitado em pacientes com conhecido distrbio da coagulao; bloqueio neuro-axial deve ser evitado em pacientes que apresentam comprometimento da hemostasia pr-operatria com o uso de drogas antitrombticas; profilaxia com anticoagulante deve ser atrasada se um aspirado hemorrgico encontrado durante a puno espinhal; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

a remoo do cateter peridural deve ser feita quando efeito do anticoagulante estiver mais baixo, ou seja, imediatamente antes da aplicao da prxima dose; a profilaxia com anticoagulante deve ser adiada em pelo menos duas horas, aps a remoo do cateter peridural.

57 - Leitura recomendada Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A comprehensive review of current evidence. Chest 1999;115:1695-1707. Bourriot K, Couffinhal T, et al. Clinical outcome after a negative spiral CT pulmonary angiographic finding in an inpatient population from cardiology and pneumology wards. Chest 2003;123:359-365. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management os suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-484. Carson JL. Subcutaneous unfractionated heparin vs low-molecular-weight heparin for acute thromboembolic disease. Issues of efficacy and cost. JAMA 2006;296:991-993. Comisso de Circulao Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendaes para a preveno do tromboembolismo venoso. J Pneumol 2000;26:153-158. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:1816-1828. Goldhaber SZ. Medical progress: pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93-104. Kearon CK, Ginsberg JS, Julian JA et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006;296:935-942. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871. Morpurgo M. Pulmonary embolism. Ed. Marcel Dekker, Inc. New York, 1994. 329p. Musset D, Parent F, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2003;360:1914-1920. Qaseem A, Snow V, Barry P et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5:57-62. Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007;5:63-73. Snow V, Qaseem A, Barry P. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5:74-80.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Stein PD, Hull RD, Saltzman HA et al. Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism. Chest 1993;103:1553-1559. Stein PD. Pulmonary embolism. Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. 330p. Stein et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. A systematic review. Ann Intern Med 2004; 140:589-602. Tapson VF, Carroli BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-1066.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X