HIPOTENSIONARTERIAL

Existen diferentes situaciones de la clnica que se caracterizan por la existenciade unahipotensinarterial,considerndosecomotalesaquellos estadosenlosquelatensinarterialsistlicaesinferiora100mmdeHg.. Dentrodeestassituacionesseengloban: 1. La hipotensin arterial constitucional, ms frecuente en el individuoastnicoyquenopresentaningnsignificadocnico. 2.ElSncope 3.ElShock SINCOPE Sedefinecomounaprdidadeconcienciaytonoposturaldepresentacin brusca y corta duracin que se resuelve espontneamente sin secuelas neurolgicas. Se definen como presncope, aquellos episodios de enturbiamiento de la conciencia e inestabilidad, de los que el paciente se recuperarpidamentesinllegaralaprdidacompletadelaconciencia. Es un cuado clnico comn que constituye entre el 12 % de todas las urgenciasdeunHospitalGeneral. FISIOPATOLOGIA El cerebro es un rgano muy sensible respecto a sus requerimientos energticosporconsumirproporcionalmentemuchaenergaypordisponer unas reservas muy limitadas respecto a su contenido en glucgeno y glucosa. Ello significa que se trata de un rgano extraordinariamente dependientedelaportecirculatorioyquetoleramuymallassituacionesde dficitenestesentido. Por este motivo, la circulacin cerebral presenta unos mecanismos de autorregulacindelflujocerebralmuyeficaces,independienteshastacierto puntodelosmecanismosnormalesderegulacindelafuncincirculatoria y que son capaces de adaptar la circulacin cerebral dentro de un amplio rango de presiones arteriales sistmicas pero cuando la presin arterial mediaesinferioralos60mmdeHg.,estosmecanismossonincapacesde mantenerunflujocerebraladecuadoalasnecesidades,producindoseuna alteracindelmetabolismoneuronal.

Puesbien,elsncopeseproduceporlaproduccindeundficittransitorio delnormalmetabolismocerebral,loquepuedeocurrircomoconsecuencia de una cada brusca del flujo cerebral o por la alteracin de los componentes sanguneos que garantizan dicho metabolismo (fundamentalmente la glucosa y el oxgeno) y si dicho dficit se hace persistenteyeslosuficientementeintensodeterminalesionesneurolgicas irreversibles, como ocurre en las situaciones de parada cardiaca y reanimacin cardiopulmonar no precoz o en las situaciones de hipoglucemiaseveraypersistente.

ETIOLOGIAYETIOPATOGENIA Habitualmente, el Sncope se clasifica de acuerdo a su etiologa y mecanismospatognicosdeproduccin.Siguiendoestecriteriosepueden considerarlossiguientestiposdeSncope: Sncopesdeorigencardiaco Sncopesporfallodelaregulacintensional Sncopesdecausaneurolgica Sncopesdeorigenmetablico Sncopesdecausamixta Prdidasdeconcienciadeorigenpsiquitrico

De todos ellos, los ms frecuentes son los dos primeros, puesto que suponenmsdel80%detodoslossncopesyseenglobanconjuntamente enelconceptodelosdenominadosSncopescardiovasculares. Sncopesdeorigencardiaco Seenglobaneneste grupo lossncopesdecausa puramentecardiaca yse producencuandoocurreundescensobruscodelgastocardiacoocuandoel corazn es incapaz de incrementar el gasto cardiaco de acuerdo a las demandas,porejemplo,duranteelejercicio. Esta situacin puede ocurrir como consecuencia de una arritmia, por la presenciadeunprocesoobstructivooporlainstauracindeunadisfuncin mecnicaagudadelcorazn. Deestastresposibilidades,lasituacinmsfrecuenteeslaarritmia,siendo habitualmentecausadesncopelasbradicardiasextremasporbloqueoAV odisfuncinsinusalylastaquiarritmiassupraventricularesyventriculares.

Al sncope que aparece como consecuencia de un bloqueo AV se le denominaSncopedeStokesAdams. El sncope obstructivo se presenta en cardiopatas que determinan una obstruccin grave, tanto si afectan al corazn izquierdo como al derecho, comoocurreenlaestenosisartica,enlasmiocardiopatashipertrficas,en la estenosis pulmonar o cuando existen masas intracardiacas como puede ser un gran trombo o tumor (mixomas). En estos casos, el sncope suele producirse con el esfuerzo, porque la vasodilatacin perifrica que se produceduranteelejercicionopuedeverseacompaadadeunincremento apropiadodelgastocardiaco,porlalimitacinquesuponelaobstruccin. Finalmente,enotrassituacionesdesncopecardiacoesteseproducecomo consecuencia de determinados procesos que provocan una disfuncin cardiaca aguda, como puede ocurrir en el taponamiento cardiaco, en la diseccinartica(casisiempreporhemopericardioytaponamiento)yenla emboliapulmonar. Sncopesporfallodelaregulacintensional Se incluye la hipotensin ortosttica, el sncope vasovagal, la hipersensibilidad del seno carotdeo y los sncopes desencadenados por otros reflejos como el desencadenado por la deglucin, la miccin, la defecacinolaneuralgiadelglosofarngeo. Elsncopeporhipotensinortostticaocurreconelpasodelaposicinde decbitoalabipedestacin porfallodelreflejobarorreceptor. Elsncopevasovagaleselmsfrecuente,seledenominatambinlipotimia comn, y en su forma tpica est desencadenado por emociones, dolor, calor,aglomeraciones,vistadesangreodiversosprocedimientosmdicos. En estos casos, la prdida de conciencia puede ir precedida de una fase breve de malestar general, con palidez, sudoracin y sensacin nauseosa, producindose el sncope como consecuencia de la produccin, en una primera fase, de una estimulacin simptica, que origina taquicardia y un aumentodelacontractilidad,yquesesiguedeunaestimulacinvagalque determina bruscamente bradicardia e hipotensin y con ello cada del volumencirculanteeficaz. El sncope del seno carotdeo se produce como consecuencia de una respuestaanmala delsenocarotdeo frentea unestmulo habitualcomo puede ser el rotar el cuello, el afeitarse, corbata etc.. y el resto de los sncopes reflejos mencionados aparecen como consecuencia de un

mecanismosimilar,esdecir,setratadereflejosfisiolgicosconrespuesta anmalaporexagerada. Sncopesdecausaneurolgica Son poco frecuentes y se producen en los accidentes isqumicos transitoriosdelterritoriode lavertebrobasilar,enladenominada migraa vertebrobasilar y en el Sndrome de robo de la subclavia, por isquemia transitoria localizada en el tallo cerebral, asiento del sistema reticular ascendente (sistemadevigilia). Tambinsehanobservadocuadrossincopalesenalgunoscasosdelesiones ocupantes de espacio cerebral como tumores, hematomas etc., aunque en estos casos el mecanismo no est aclarado y puede deberse a diversos motivos, como hipertensin endocraneal con reduccin del flujo cerebral, fallosdelaautorregulacinetc.. Sncopesdecausametablica Son consecuencia de una anomala de la composicin sangunea que origina una alteracin del metabolismo cerebral. Se incluyen en este supuestolashipoglucemias,lahipoxemiaylaanemiasevera,aunqueestas situaciones no suelen determinar cuadros sincopales recortados sino que msfrecuentementecondicionandiferentesalteracionesdelaconciencia. Sincopesdecausamixta Incluyefundamentalmenteeldenominadosncopetusgeno,desencadenado porlatos,yqueseproducefundamentalmentecuandolatossepresentaen formadeparoxismos.Ensupatogeniaintervienendosmecanismos: 1. un aumento de la presin intratorcica condicionado por la tos continuadayquedeterminaunareduccindelretornovenoso. 2.Undescensodelafrecuenciacardiacaporrespuestavagalmediadapor estmulodelosreceptorespulmonares. Prdidasdeconcienciadecausapsiquitrica Puedeincluirseaqulaprdidadeconcienciaquepuedeproducirseporla ansiedad que produce hiperventilacin y reacciones vasodepresoras o las queaparecenenlascrisisdepnico.

CLINICA Bajoelpuntodevistaclnicoelsncopesecaracterizaporlaprdidabrusca de la conciencia y del tono muscular, lo que condiciona que el individuo quelopadececaealsuelo,pudindoseproducirtraumatismosenocasiones graves. La duracin de la prdida de la conciencia es breve, en general unos segundosominutos,debindosedepensaren otracausacuandoladuracin es superior a los 5 minutos. Durante la prdida de la conciencia el sujeto permaneceinmvil,engeneralplidoyconrespiracinperceptible. La exploracin fsica depende de la causa: el pulso puede ser rpido (taquiarritmias) o lento (bloqueos) y, casi siempre, la tensin arterial est muydisminuida. Traselepisodiosincopal,larecuperacindelaconcienciaescompletayno existen secuelas neurolgicas, aunque el paciente puede relatar un estado dedebilidadtraslacrisis.