Antimicrobianos - Consideraciones para Su Uso en Pediatría

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Dr. Jos Luis Garca Snchez

Especialista de II grado en Pediatra Profesor Consultante de Pediatra del ISCM de Camagey
Dr. Francisco A. Varona Rodrguez

Especialista de II grado en Pediatra Instructor de Pediatra del ISCM Camagey
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Garca Snchez, Jos Luis. Antimicrobianos: consideraciones para su uso en Pediatra / Jos Luis Garca Snchez, Francisco A. Varona Rodrguez. -La Habana, Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 132 p. : grf., tab.
QV 350 1.Antibiticos / uso teraputico 2. Agentes Antibacterianos / uso teraputico 3. Farmacorresistencia Microbiana 4. Pediatra I. Varona Rodrguez, Francisco A.
Edicin: Lic. Daisy Bello lvarez Diseo, emplane e ilustraciones: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez Emplane: Xiomara Segura Surez
Jos Luis Garca Snchez, Francisco Alberto Varona Rodrguez, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN 978-959-212-477-6
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado, Plaza de la Revolucin, La Habana, CP: 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 832 5338
Autores principales Dr. Jos Luis Garca Snchez Especialista de II grado en Pediatra. Profesor Consultante de Pediatra del ISCM.Mster en Atencin Integral al nio. Servicio de enfermedades respiratorias. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Francisco Alberto Varona Rodrguez Especialista de II grado en Pediatra. Instructor de Pediatra del ISCM Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica y en Emergencias Mdicas.Mster en Atencin Integral al nio.Servicio de enfermedades respiratorias Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Colaboradores Dr. Luis Bastin Manso Especialista de II grado en Anatoma Patolgica. Auxiliar del ISCM Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Hctor Cspedes Rodrguez Especialista de I grado en Pediatra y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Instructor del ISCM. Servicio de Terapia Intensiva Quirrgica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Juan Iglesias Sols Especialista de II grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCM. Jefe del servicio de Especialidades Quirrgicas.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Cecilia Guerrero Soler Especialista de II grado en Pediatra. Auxiliar y Consultante. Mster en Atencin integral al nio. Servicio de Terapia Intensiva Quirrgica. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Eduardo Espinosa del Risco Especialista de I grado en Pediatra. Profesor Asistente del ISCM. Ctedra de Pediatra.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Ivette Prince Martnez Especialista de I grado en Pediatra y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.Servicio de Terapia Intensiva Polivalente. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Yanet Loret de Mola Bueno Especialista de I grado en MGI y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias Servicio de Terapia Intensiva Polivalente.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Sacha B. Garca Fernndez Especialista de I grado en Radiologa e Imagenologa.Hospital Provincial Docente Manuel Ascunce Domenech de Camagey. Dra. Rebeca Escobar Casas Especialista de II grado en Nefrologa. Profesora Titular de Pediatra y Consultante del ISCM. Servicio de Nefrologa. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Mariela Mayo Npoles Especialista de I grado en Nefrologa. Instructora del ISCM. Servicio de Nefrologa.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Pedro Bueno Rodrguez Especialista de I grado en Ortopedia. Instructor del ISCM Servicio de Ortopedia.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Esther Llanos Padrn Especialista de II grado en Pediatra.Profesora Asistente del ISCM. Servicio de Enfermedades Digestivas.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Jos Ral Snchez Aguilar Especialista de II grado en Ciruga Peditrica.Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Lowis Moreno Pena Especialista de I grado en Pediatra y en Medicina Intensiva y Emergencias. Instructor del ISCM. Servicio de Terapia Intensiva Peditrica Polivalente Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Deybis Snchez Miranda Especialista de II grado en Pediatra.Instructor del ISCM. Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica. Servicio de Oncologa. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Eduardo Pedroso Filiberto Especialista II grado en Cardiologa. Auxiliar del ISCM Servicio de Cardiologa.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Ofelia Figueredo Mendoza Especialista de I grado en Pediatra. Instructora del ISCM. Servicio de Enfermedades Respiratorias.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Sergio Rodrguez Tllez Especialista de I grado en Pediatra. Instructor del ISCM. Servicio de Miscelneas.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Elizabeth Hernndez Moore Especialista de II grado en Ciruga Peditrica. Auxiliar del ISCM. Servicio de Ciruga Peditrica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez Especialista de II grado en Ciruga Peditrica. Profesor Asistente del ISCM. Servicio de Ciruga Peditrica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dra. Clara Gallo Borrero Especialista de I grado en Pediatra y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Departamento de Calidad. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey. Dr. Jos L. Ramrez Lana Especialista de II grado en Cardiologa. Auxiliar del ISCM. Servicio de Cardiologa. Hospital Provincial Docente Manuel Ascunce Domenech de Camagey. Tc. Marisol Esquivel Zayas Departamento de Informtica. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
A los nios del mundo y especialmente a los nios cubanos
Los antimicrobianos son en muchos casos toda la parte visible de un problema profundo El autor
Prefacio
La lucha del hombre contra las infecciones es tan antigua, como la propia existencia como especie. En el papiro de Ebers, 1 500 aos a.n.e. se menciona la aplicacin en las heridas infestadas de: la pelcula de hongo producida por la madera de los barcos, el raspado de las paredes hmedas de las iglesias y el pan mohoso. La milenaria cultura china tambin posee referencias a tratamientos similares utilizando la cscara enmohecida de la soya. Sin embargo, siglos enteros tuvieron que transcurrir para que comenzaran a emerger los basamentos cientficos que justificaran tales aplicaciones. No es hasta el siglo XIX cuando empiezan a realizarse los grandes descubrimientos microbiolgicos a partir del desarrollo del microscopio. Un nuevo y desconocido mundo comienza a aparecer ante nuestros ojos. Tras casi 20 siglos de desconocimiento, 2 centurias han cambiado el panorama mundial y los grmenes, en aquellos momentos desconocidos, se han revelado como los principales verdugos de la humanidad. A la par de la enorme cadena de descubrimientos microbiolgicos que se desat, se tens la tambin cadena de su clasificacin y la bsqueda de formas eficaces de combatirlos. En todo este tiempo, la carrera ha sido constante, larga y azarosa. A la par del desarrollo de las cada vez ms potentes drogas antibacterianas surgidas para erradicar a estos microorganismos patgenos, ellos desarrollaron complicados mecanismos para resistirlas, inutilizarlas y vencerlas con mucha ms eficacia que la demostrada por el hombre para encontrar nuevos productos para combatirlos. Hoy, el futuro es incierto en esta lucha y los grmenes muestran mayores
posibilidades de victoria. El ser humano se enfrenta a una lucha por su existencia y su arma ms eficaz no est en sofisticados laboratorios, ni en complejas reacciones qumicas, est en su racionalidad para utilizar eficientemente las armas que hasta hoy posee en esta lucha: los antimicrobianos. Hablar de poca posantibitica, podra significar hablar de poca poshumana. El problema de la resistencia bacteriana est planteado y, lo ms preocupante, es que crece cada da ms. Es necesario salvar uno de los ms grandes logros de la medicina: el descubrimiento y posterior desarrollo de las drogas antimicrobianas. Esto pudiera significar salvar la propia existencia. Con preocupacin por este fenmeno y por la aparente frivolidad que al uso de los antimicrobianos se le daba en este medio, un reducido grupo de profesionales de la medicina comenz a adentrarse en el estudio de este apasionante tema. Ya hace casi 10 aos, los iniciadores de aquella iniciativa, encabezados por el Profesor Dr. Jos Luis Garca Snchez, concibieron la idea de poner en manos de los colegas de profesin un texto que contribuyera a utilizar de forma ms adecuada las drogas antimicrobianas. En este tiempo, muchos otros colegas se fueron uniendo a esta tarea. Primero surgi un boceto de libro que recoga elementos generales necesarios para comprender las bases de la teraputica antimicrobiana. Era una amplia revisin de los temas afines que poda dotar a los mdicos de ciertos elementos necesarios. Luego, se comenzaron a percatar de que, si bien era cierto que exista infinidad de literatura al respecto, lo que s no se posea era una poltica coherente, cientfica y oportuna para utilizar estas drogas y ya, en esos momentos, se sufran los embates de la resistencia creciente. Es entonces que surge esta idea, y la accin concreta de un colectivo que se uni para hacer nacer este manual de Buenas Prcticas para el uso de los antimicrobianos en el hospital que hoy se pone en sus manos, ahora ms amplio y actualizado y que se sabe podrn utilizar para un mejor trabajo con los pacientes. Se espera que sirva de utilidad para encauzar estos esfuerzos y conocimientos en esta lucha, solo as se podrn sentir satisfechos del esfuerzo realizado.
LOS AUTORES
Contenido
SECCIN I CAPTULO 1
Generalidades de la teraputica antimicrobiana/ 1
Orgenes de la quimioterapia antimicrobiana/ 3 Definiciones/ 3 Clasificacin/ 4 Mecanismos de accin de los antimicrobianos/ 6

Antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared celular del grmen/ 7 Antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica a nivel ribosomal/ 11 Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membrana celular/ 12 Antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos/ 13
Bibliografa/ 14
CAPTULO 2
Resistencia antimicrobiana/ 15
Origen de la resistencia antimicrobiana/ 16 Plsmidos de resistencia/ 16 Betalactamasas/ 17

Clasificacin de las betalactamasas segn perfil de sustrato/ 18
Transposones/ 24
Resistencia a los antimicrobianos/ 26 Resistencia a antimicrobianos en Cuba/ 32
Bibliografa/ 33
CAPTULO 3
Laboratorio de Microbiologa y enfermedades infecciosas/ 34
Cultivo de microorganismos/ 36 Pruebas de sensibilidad del microorganismo/ 38 Pruebas serolgicas/ 39 Bibliografa/ 39

CAPTULO 4
Poltica de uso de antimicrobianos/ 41
Aspectos a evaluar en el uso de un tratamiento antimicrobiano/ 43

Factores dependientes del agente causal/ 43 Factores dependientes del antimicrobiano/ 44 Factores dependientes del hospedero/ 47
Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano/ 48 Bibliografa/ 48

SECCIN II
CAPTULO 5
Antimicrobianos en las unidades de terapia intensiva peditrica/ 49
Elementos de la infeccin nosocomial en los nios/ 50 Elementos a considerar para el tratamiento antibacteriano emprico/ 50 Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las infecciones relacionadas con catter/ 50
Definiciones/ 50 Factores de riesgo/ 51 Etiologa/ 51
Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las neumonas bacterianas graves en UTIP/ 53

Clasificacin y etiologa/ 53
Factores a evaluar en la neumona intrahospitalaria para un tratamiento antimicrobiano/ 54 Protocolos de tratamiento antimicrobiano en las meningoencefalitis bacterianas agudas/ 57
Definiciones/ 57 Etiologa/ 59 Tratamiento/ 59
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente neutropnico severo/ 60

Asociacin de antimicrobianos/ 61
Bibliografa/ 63
CAPTULO 6
Antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas/ 65 Clasificacin/ 65 Etiologa/ 66 Factores de riesgo/ 67
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con rinofaringitis infecciosa aguda/ 67

Definicin/ 67 Etiologia/ 67 Complicaciones/ 68 Manejo del paciente/ 68
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con faringoamigdalitis aguda/ 69

Definicin/ 69 Clasificacin/ 69 Complicaciones/ 71
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con otitis media/ 71

Definiciones/ 73 Etiologa/ 73 Clasificacin/ 74 Factores de riesgo/ 74 Complicaciones/ 74
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con sinusitis/ 74

Definicin/ 75 Complicaciones/ 75 Factores predisponentes/ 75 Etiologa/ 75
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con crup infeccioso/76

Definicin/ 76
Etiologa/ 76
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con bronquitis/ 80

Definicin/ 80 Etiologa/ 80 Conducta teraputica/ 80
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con neumona aguda leve o moderada/ 80

Definicin/ 81 Clasificacin/81 Tratamiento emprico de la neumona/ 82
Bibliografa/ 86
CAPTULO 7
Antimicrobianos en las infecciones cardiovasculares/ 87
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con endocarditis/ 87

Definicin/ 87 Etiologa / 88
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con pericarditis/ 89

Etiologa/ 90
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con fiebre reumtica/ 91

Definicin/ 91 Etiologa/ 91 Perodos clnicos de la enfermedad/ 92
Bibliografa/ 94
CAPTULO 8
Antimicrobianos en las infecciones gastrointestinales/ 95 Definiciones/ 95 Etiologa/ 95 Clasificacin funcional/ 96 Complicaciones/ 96 Signos de mal pronstico/ 98
Bibliografa/ 99
CAPTULO 9
Antimicrobianos en las infecciones del tracto urinario/ 103 Definicin/ 100 Etiologa/ 100 Clasificacin/ 101 Tratamiento/ 101
Bibliografa/ 103
CAPTULO 10
Antimicrobianos en la patologa infecciosa diversa del nio/ 104
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la tuberculosis infantil (TB)/ 105

Definicin/ 105 Bases para el tratamiento/ 106
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosis qustica (FQ)/ 108

Etiologa/ 109 Bases del tratamiento de las infecciones respiratorias en la fibrosis qustica/ 110
Bibliografa/ 110
CAPTULO 11
Antimicrobianos en la patologa ortopdica del nio/ 112 Etiologa/ 112
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con artritis sptica/ 112

Definicin/ 112 Etiologa/ 113 Fuentes de la infeccin/ 113
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con osteomielitis hematgena aguda/ 113

Definicin/ 113 Etiologa/ 114 Fuentes de la infeccin/ 114
Bibliografa/ 115
CAPTULO 12
Antimicrobianos en la profilaxis de la ciruga peditrica/ 116
Definiciones/ 116 Etiologa/ 116
Bibliografa/ 120
CAPTULO 13
Antimicrobianos en las afecciones dermatolgicas/ 121
Predisponentes a las infecciones de la piel/ 121 Caractersticas de las enfermedades dermatolgicas en pediatra/ 121 Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el nio con infecciones dermatolgicas/ 122
Definicin/ 122 Etiologa/ 122 Clasificacin/ 122 Prevencin/ 122
Bibliografa/ 124
EPLOGO
Antimicrobianos del futuro/ 125
BASES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
GENERALIDADES DE LA TERAPUTICA ANTIMICROBIANA

Dr. Francisco A. Varona Rodrguez Dr. Jos Luis Garca Snchez
La constante lucha del hombre contra una gran cantidad de microorganismos ha sido enfrentada, desde tiempos inmemoriales por alcanzar cada da mejores niveles de salud. Muchos de estos microorganismos son potencialmente mortales. La guerra sin cuartel contra estos grmenes ha llegado hasta estos das, a pesar de contar en el arsenal teraputico con innumerables drogas capaces de destruir, o al menos reducir, poblaciones celulares patgenas hasta un tamao tal que puedan ser controladas por los mecanismos inmunitarios del hospedero. El descubrimiento, desarrollo y aplicacin clnica de los antimicrobianos es considerado como uno de los mayores avances en el campo de la teraputica ya que permiti un cambio radical en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, la sntesis de esta gran cantidad de antimicrobianos, sobre todo en las ltimas dcadas, ha introducido un nuevo y preocupante problema: el significativo incremento de la resistencia antimicrobiana. Los grmenes se han vuelto resistentes a muchos de los agentes destinados a combatirlos como resultado de cambios en sus cromosomas, o mediante el intercambio de material gentico. Pero el hombre no cesa en su empeo de salir victorioso en este nuevo frente de batalla. El xito del tratamiento en las enfermedades infecciosas es el resultado de un complejo proceso que depende de la interaccin de numerosos factores relacionados entre s que son: 1. Por el microorganismo causal: a) Tipo de microorganismo. b) Sensibilidad a los antimicrobianos. c) Resistencia microbiana. d) Cintica del crecimiento. 3
2. Por el antimicrobiano: a) Familia o grupo farmacolgico. b) Espectro antimicrobiano. c) Farmacocintica. d) Dosificacin. e) Duracin del tratamiento. f) Farmacodinamia. g) Eficacia/seguridad/costo. h) Asociaciones. 3. Por el hospedero: a) Localizacin de la infeccin. b) Condiciones del foco infectante. c) Problemas teraputicos especiales como: - Fisiolgicos (edad, gestacin, lactancia). - Patolgicos (traumatismos o procedimientos invasivos que alteran los sistemas defensivos naturales del organismo, inmunodepresin, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, gravedad de la infeccin, etc.). Una de las grandes estrategias de la industria farmacutica moderna es la creacin de frmacos que acten bloqueando la resistencia creciente de los microorganismos frente a los antimicrobianos, ya sea mediante inhibidores de betalactamasas (IBL), la creacin de nuevas molculas o la modificacin de las ya existentes. En todos los casos el objetivo es impedir la actividad de estas enzimas responsables de la resistencia. Las investigaciones centran hoy sus propsitos en la bsqueda del antibitico ideal, el cual tendra que responder favorablemente a un grupo de caractersticas entre las que se encuentran: 1. Farmacodinmicas: - Poseer actividad bactericida frente a la mayor cantidad posible de agentes patgenos. - Ser estable frente a las betalactamasas. - No poseer efectos colaterales importantes sobre sistemas orgnicos; pero de presentarse estos efectos, sean mnimos. 2. Farmacuticas: - Estar disponibles en formas lquidas. - Poseer un gusto agradable. - Que puedan ser administrados con los alimentos. 3. Farmacocinticas - Poseer una vida media prolongada. - Buena penetracin en los fluidos corporales manteniendo concentraciones requeridas para inhibir la replicacin bacteriana - Que no sea metabolizado, ya que cuando esto ocurre puede participar en interacciones medicamentosas. 4
- Que sea eliminado a escala renal, a travs del filtrado glomerular. - Poseer escasa toxicidad. 4. Econmicas - Costo accesible para el paciente. La bsqueda no ha concluido; los objetivos estn trazados, los recursos estn disponibles, la inteligencia humana trabaja a toda capacidad. Con todo ello se puede vislumbrar el futuro. Una vez ms la batalla por la vida est planteada y no cabe dudas que el hombre saldr airoso, pero an quedan obstculos por vencer. El conocimiento humano debe transmitirse de generacin en generacin, los avances y logros que se alcanzan deben ser puestos a disposicin de todos y no en manos de unos pocos, la inteligencia debe ser dedicada a controlar y no a crear nuevos y poderosos grmenes en sofisticados laboratorios. Solo as se vencer en esta guerra, a muerte, por la vida. Por todo esto cobra vital importancia la actualizacin constante de los mdicos, que deben estar familiarizados con todos estos aspectos.
Orgenes de la quimioterapia antimicrobiana

Uno de los conceptos que revolucion el pensamiento cientfico y abri las puertas al desarrollo actual de la quimioterapia antimicrobiana moderna fue la formulacin por Paul Ehrlich de los principios de la toxicidad selectiva en la primera dcada del siglo XX. El demostr que existan sustancias capaces de resultar nocivas para un parsito e inocuas para el hospedero y condujo experimentos con los arsenicales que, adems de considerarse el primer triunfo importante de la quimioterapia, permiti el reconocimiento inicial de las relaciones especficas que se producen entre los parsitos y las drogas. Sobre este principio fundamental de toxicidad selectiva se basa la terapia antimicrobiana para destruir una poblacin celular patgena (bacterias, hongos, protozoarios, etc.) o reducirla a un tamao tal que pueda ser controlada por los mecanismos inmunitarios del hospedero.
Definiciones
Los antimicrobianos que son capaces con su accin de destruir estas poblaciones y por tanto provocar la lisis y muerte del germen son denominados bactericidas; los que inhiben el crecimiento bacteriano y por tanto reducen las poblaciones celulares patgenas son considerados bacteriostticos. Actualmente se plantea el inicio de la era de la quimioterapia antimicrobiana en 1935, con el surgimiento de las sulfonamidas, y de la antibioticoterapia con el uso de la penicilina, descubierta por Alexander Fleming desde 1929. Inicialmente estas drogas fueron aisladas de filtrados de medios en los cuales los hongos productores haban crecido. Al pasar los aos y como consecuencia del desarrollo de otras ciencias, se ha llegado a la modificacin biosinttica de 5
molculas. Es por esto que anteriormente a los medicamentos utilizados para combatir infecciones se les denominaba indistintamente como antibiticos cuando eran obtenidos a partir de microorganismos naturales y quimioterpicos cuando eran producidos a travs de la sntesis qumica. No obstante y para evitar errores conceptuales se les denomin antimicrobianos a los medicamentos de origen natural, semisintticos o sintticos, utilizados para poder suprimir el crecimiento de los microorganismos y eventualmente producir su muerte.
Clasificacin de los antimicrobianos

Las drogas antimicrobianas estn constituidas por clases muy diversas de compuestos y a menudo se clasifican en grupos o familias atendiendo a estas caractersticas (Tabla 1). Por otro lado, tambin es usual encontrar clasificaciones que los dividen atendiendo a su espectro antibacteriano, segn el efecto de su accin (Tabla 2), segn su mecanismo de accin sobre las bacterias (Tabla 3), segn su estructura qumica, etc. Por tal motivo es difcil determinar cul de ellas es la ideal, pero lo cierto es que cada una aporta una informacin bsica de importancia para su conocimiento y utilizacin. Tabla 1. Clasificacin de los antimicrobianos por grupos o familias
I. Aminociclitoles II.Aminoglucsidos III.Betalactmicos a) Penicilinas Bencilpenicilinas Aminopenicilinas Isoxazoxilpenicilinas Carboxipenicilinas b) Cefalosporinas 1era generacin 2da generacin 3era generacin 4ta generacin c) Carbapenmicos d)Monobactmicos e) Inhibidores de betalactamasas (IBL) IV Diaminopiridinas . V Estreptograminas . VI. Fenicoles VII. Fosfomicinas VIII. Fusidanos espectinomicina estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, dibekacina, netilmicina.
penicilina G (Cristalina, procanica, benzatnica), fenoximetilpenicilina ampicilina, amoxicilina oxacilina, cloxacilina, meticilina, nafcilina carbenicilina, ticarcilina, Ureidopenicilinas azlocilina, mezlocilina, piperacilina, alpacilina cefalexina, cefazolina, cefalotina, cefadroxil cefamandol, cefonocid, cefoxitn, cefuroxime cefotetn, cefotaxime, ceftazidima, ceftriaxone cefepime, cefpirome imipenem, meropenem aztreonam, carumonam, tigemonan cido clavulnico, sulbactam, tazobactam trimetropina, metioprima, pirimetamina pristinamicina, virginamicina, quinopristina/ dalfopristina cloranfenicol, tianfenicol fosfocina, fosmidomicina cido fusdico
IX. X. XI. XII.
Glicopptidos Licosaminas Imidazoles Macrlidos
XIII. Nitroimidazoles XIV Nitrofuranos . XV Nucletidos antivirales . XVI. Polienos XVII. Polipptidos XVIII. Quinolonas 1era generacin 2da generacin 3era generacin XIX. Rifamicinas XX. Sulfonas XXI. Sulfonamidas
vancomicina, teicloplanina, ramoplanina lincomicina, clindamicina miconazol, ketoconazol, fluconazol eritromicina, oleandomicina, josamicina, roxitromicina, azitromicina, claritromicina metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol nitrofurantona, nitrofurazona, furazolidona aciclovir, vidarabina, citarabina, zidovudina nistatina, anfotericn B polimixina B, colistina, bacitracina cido nalidxico, cido oxolnico, cinoxacina, cido pipemdico ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina temafloxacina, difloxacina, lomefloxacino rifamicina, rifampicina, rifaxcimen dapsone sulfacetamida, mafenida, sulfasalacina, ftalil sulfatiazol, sulfadiacina, sulfisoxazol, sulfimetoxazol, sulfadoxine clortetraciclina, tetraciclina, doxiciclina, minociclina
XXII. Tetraciclinas
Tabla 2. Clasificacin de los antimicrobianos segn su accin

1. Bactericidas: - Betalactmicos - Aminoglucsidos - Glicopptidos - Rifamicinas - Quinolonas - Cotrimoxazol - Fosfomicina - Nitrofuranos 2. Bacteriostticos: - Fenicoles - Lincosamidas - Macrlidos - Tetraciclinas - Sulfamidas
Tabla 3. Clasificacin segn el espectro de accin antibacteriano

1. Principalmente contra grmenes Gram positivos: - Bencilpenicilinas - Cefalosporinas de 1era generacin - Glicopptidos - Macrlidos - Lincosamidas - Rifamicinas - Bacitracina - Acido fusdico 2. Principalmente contra grmenes Gram negativos: - Aminoglucsidos - Monobactmicos - Polimixinas 3. De amplio espectro. - Aminopenicilinas - Carboxipenicilinas - Ureidopenicilinas - Cefalosporinas de 2da, 3era y 4ta generacin - Carbapenmicos - Fenicoles - Quinolonas - Cotrimoxazol - Tetraciclinas 4. Contra grmenes anaerobios. - Penicilinas - Cefoxitina - Carbapenmicos - Metronidazol - Fenicoles - Macrlidos - Lincosamidas
Mecanismos de accin de los antimicrobianos

Siguiendo los principios enunciados por Ehrlich, un agente antimicrobiano ideal debe mostrar toxicidad selectiva. Realmente este trmino es relativo. Lo frecuente es que se presente una droga que, en una concentracin determinada sea tolerable para el hospedero pero que pueda daar al agente infectante. Este principio se entiende claramente al analizar los mecanismos de accin que utilizan los antimicrobianos para actuar sobre los agentes infecciosos. Las drogas antimicrobianas aprovechan las caractersticas diferenciales existentes entre las clulas de los agentes causales de la infeccin y las del hospedero (Fig.1.1). 8
Los sitios diana o receptores donde los antimicrobianos ejercen su accin pueden ser estructuras celulares o reacciones bioqumicas esenciales para el agente infeccioso, blancos que no existen en la clula del mamfero, o que si existen, son menos vulnerables que los del microorganismo.
Fig. 1.1. Mecanismos de accin de los antimicrobianos.
Antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared celular del grmen

Las bacterias, tanto Gram positivas como Gram negativas presentan una configuracin anatmica bastante similar. Sus principales estructuras estn cubiertas por la pared celular, muy necesaria para ellas ya que la concentracin osmtica interna de la clula bacteriana es varias veces mayor que la existente en el lquido tisular de los mamferos; por lo que si esta estructura no existiera, los microorganismos rpidamente estallaran y moriran. Mientras vive una bacteria, su pared celular est siendo constantemente sintetizada en algunas zonas y en otras, simultneamente, est siendo lisada por enzimas autolticas (acetilmuramiclasas) lo que le permite a la clula renovar su estructura y experi9
mentar la divisin. Si esta sntesis se detiene, se rompera el equilibrio existente, pudiendo mantenerse la lisis y originar la produccin de formas deficientes de pared (los protoplastos) que experimentan lisis en un medio no protegido osmticamente. La pared celular est compuesta de una capa de pptido glicn que es un heteropolmero de estructura tridimensional con 2 cadenas, consistentes en unidades alternantes de 2 aminoazcares: la N-acetilglucosamida (NAG) y el cido N-acetilmurmico (NAM) que se unen por pequeas cadenas peptdicas. Como resultado de este entrecruzamiento, queda una macromolcula que da estabilidad y rigidez mecnica a la bacteria permitindole soportar la presin osmtica. Una de las diferencias estructurales entre los grmenes Gram positivos y negativos es precisamente la configuracin de su pared celular. La capa de pptido glicn de las bacterias Gram negativas es ms delgada que en los grmenes Gram positivos, por encontrarse rodeada de una membrana externa de fosfolpidos, lipopolisacridos y protenas; cosa que no sucede en los Gram positivos en los que la capa de lpidos es ms gruesa. Estos componentes de la pared celular de las bacterias (Fig. 1.2), juegan un papel importante en el desencadenamiento de la respuesta inflamatoria, ya que ellos son capaces de desencadenarla y producir la liberacin de los mediadores qumicos de la inflamacin, aunque ya el germen haya sido destruido por la accin de los potentes antimicrobianos con que se cuenta en la actualidad.
Fig. 1.2. Componentes de la pared celular de las bacterias Gram + y Gram-. 10
La biosntesis del pptido glicn involucra 30 enzimas y se divide en 3 etapas fundamentales: 1. Primera etapa: Ocurre en el citoplasma y tiene como producto al nucletido PARK. En ella se unen las unidades primarias de pentapptidos. Esta etapa es inhibida por la D- cicloserina que interrumpe la ltima reaccin de la misma: la racemizacin de la L-alanina y condensacin cataltica por la D-ala-D-ala sintetasa, en consecuencia la bacteria no posee los elementos formativos bsicos para elaborar la pared. 2. Segunda etapa: Involucra la unin del nucletido PARK con el uridin-difosfato-acetilglucosamida para formar cordones lineales de material de la pared celular llamados pptidos glicanos los que deben atravesar la membrana celular y disponerse en la creciente pared. En esta etapa se separa la unidad completa de la membrana fosfolipdica citoplasmtica. Esta reaccin es inhibida por la vancomicina. 3. Tercera etapa: Incluye la reaccin de transpeptidacin que ocurre por fuera de la membrana citoplasmtica y produce el entrecruzamiento completo entre las 2 cadenas para formar una estructura de rigidez creciente, similar a una red de pescadores. A este nivel de la biosntesis actan los betalactmicos, al inhibir la enzima transpeptidasa, encargada de este proceso, iniciando as los eventos que llevan a la muerte y lisis de la bacteria. Este proceso es aprovechado por los antimicrobianos que actan a este nivel para ejercer su accin la cual, por supuesto, es diferente ya sea Gram positivo o Gram negativo. De esta forma los antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis de esta pared, llevarn a cabo su accin en dependencia si el germen es Gram negativo o positivo, atendiendo precisamente a las diferencias existentes en la pared de los mismos. En las bacterias Gram positivas, los antimicrobianos que logran evadir las betalactamasas, penetran la pared a travs de los poros de la misma alcanzando el espacio periplasmtico, donde se unen a las protenas fijadoras de penicilinas (PFP) (Fig.1.3). Estas PFP son las encargadas de catalizar la sntesis de los precursores del pptido glicn y su entrecruzamiento para la formacin normal de la pared, por lo que al unirse a ellas el antimicrobiano le impide a las PFP realizar esta funcin y, por otro lado, se comienza a liberar enzimas autolticas capaces de destruir al pptido glicn.
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Fig. 1.3. Accin de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram+. Por estas 2 vas, se sintetiza entonces variantes de pared anormales que no poseen la capacidad de soportar la presin osmtica lo que trae como consecuencia que la bacteria estalle y muera. Sin embargo, en los grmenes Gram negativos, esta funcin no se puede cumplir tan fcilmente, debido a las caractersticas de la pared celular en ellos. En los Gram negativos, la capa externa de lipopolisacridos y fosfolpidos constituye una barrera de proteccin muy eficiente a la accin de los antimicrobianos. Cuando estas drogas atraviesan los poros de esta estructura son atacadas por las betalactamasas, estratgicamente ubicadas en el espacio periplasmtico y no pueden llegar a unirse a las PFP para as cumplir su accin de inhibir la sntesis del pptido Glicn y, por tanto, la bacteria logra sobrevivir (Fig.1.4).
Fig. 1.4. Accin de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram-. 12
Antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica a nivel ribosomal

Los ribosomas son unos grnulos ricos en RNA que se encuentran en el retculo endoplasmtico e intervienen en la sntesis de protenas. Las bacterias tienen ribosomas 70s, mientras que las clulas de los mamferos tienen ribosomas 80s. La sntesis de protenas en una clula viva es un complejo proceso que depende del tipo de ADN del ncleo para establecer la secuencia de aminocidos a secretar y as poder sintetizar protenas. La direccin de la secrecin por el ADN, incluye la transcripcin o descodificacin del cdigo de ADN en una molcula desechable de ARNm que luego se desplaza al citoplasma donde su formacin se traduce en la produccin de protenas por los ribosomas. Las bacterias poseen polisomas, que son ribosomas capaces de leer el mensaje de ARNm que se encuentra ensartado a lo largo de la tira de ARNm. De esta forma simplificada, se puede observar la importancia de estas estructuras para el mantenimiento de la vida de la clula, en este caso, la clula bacteriana. Los ribosomas de las bacterias son lo suficientemente diferentes en cuanto a las subunidades que los integran, su composicin qumica y sus especificidades funcionales, lo cual permite explicar el por qu los antimicrobianos que inhiben a las bacterias no hacen el mayor efecto en las clulas animales. Los antimicrobianos que actan a este nivel se unen a las diferentes subunidades que forman el ribosoma y de esta forma pueden interferir este vital proceso celular, garantizando as su accin bactericida o bacteriosttica segn sea el caso. Por ejemplo, se unen a la subunidad ribosomal 30s: los aminoglucsidos, interrumpiendo al menos, el primer paso de la sntesis proteica (reaccin de iniciacin), con la consiguiente formacin de complejos anormales: monosomas y, por tanto, de una protena no funcional. Tambin se unen a esta subunidad las tetraciclinas; que lo hacen de forma reversible, inhibiendo el acceso del ARNt al sitio aceptor del complejo ribosomal ARNm, impidiendo la adicin de aminocidos a la cadena polipeptdica en formacin. En caso de los antimicrobianos del tipo macrlidos, se unen a la subunidad 50s de forma reversible, cuando la subunidad est libre de molculas de ARNt, suprimiendo as la produccin de homopptidos altamente polimerizados sin afectarse la de pequeos pptidos. El cloranfenicol tambin acta sobre esta sub-unidad al unirse de forma reversible a esta porcin para inhibir la sntesis de protenas bacterianas, bloqueando la formacin de enlaces peptdicos al inhibir la enzima dipeptidil - transferasa y de igual forma impedir la unin de la aminoacil- ARNt al ribosoma. Igual accin realizan las lincomicinas sobre la subunidad 50s. Es necesario destacar; por ltimo, que todas estas drogas para poder ejercer su accin tienen obligatoriamente que atravesar la membrana de varias formas: 13
transportadas mediante complejos procesos dependientes de energa, de la fosforilacin oxidativa y la respiracin celular; por difusin pasiva; a travs de los poros hidroflicos de la membrana; por difusin facilitada, etc.
Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membrana celular

El citoplasma de todas las clulas vivas est rodeado por la membrana citoplasmtica, la cual sirve como una barrera de permeabilidad selectiva, realiza funciones de transporte activo, y por tanto controla la composicin interna de la clula. Esta membrana presenta una estructura trilaminar bsica compuesta qumicamente de fosfolpidos, protenas y una pequea cantidad de carbohidratos lo que le da un espesor de 75-180 nm. Si la integridad funcional de la membrana citoplasmtica es interrumpida, escapan las protenas y los nucletidos purnicos y pirimdinicos, lo que trae como consecuencia dao y muerte celular (Fig. 1.5). Estas caractersticas de la membrana son las que aprovechan medicamentos como el anfotericn B, la colistina, las polimixinas o la nistatina para ejercer su accin antimicrobiana selectiva, al comportarse como detergentes catinicos y atacar los sitios de conjugacin de la misma.
Fig. 1.5. Accin de los antimicrobianos sobre la membrana citoplasmtica.
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Antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos

Para muchos microorganismos el cido para-amino-benzoico (PABA) constituye un metabolito esencial. Es usado como un precursor de cido flico, el que sirve como una importante etapa en la sntesis de los cidos nucleicos. El modo especfico de accin del PABA implica un ATP, condensacin de una protena dependiente de energa con el PABA para producir cido dihidropteroico; el cual posteriormente es transformado en cido flico. Antimicrobianos como las sulfonamidas aprovechan su analoga estructural con el PABA para penetrar en la reaccin, compitiendo por el centro activo de la enzima. Como resultado, se forman anlogos no funcionales del cido flico lo que previene el desarrollo ulterior de la clula bacteriana (Fig.1.6).
Fig. 1.6. Accin como antimetabolitos sobre los grmenes. Otros como el trimetropn y la pirimetamina son inhibidores en potencia de la dihidrofolato reductasa y han sido mezclados con las sulfonamidas logrndose un sinergismo notorio en su actividad antimicrobiana. As entonces, por separado, sulfas y trimetropn poseen un efecto bacteriosttico; pero al unirse en un mismo producto (cotrimoxazol), se logra un sinergismo con marcado efecto bactericida. Tambin en esta categora se incluyen aquellas drogas que tienen un mecanismo de accin directamente vinculado a la inhibicin de la polimerasa de ARN 15
dependiente del ADN, enzima vital para que la clula pueda elaborar ARNm valindose del ADN como plantilla. La rifampicina, las quinolonas y la nitrofurantona poseen una accin que se incluye en la inhibicin del ADNgirasa.
Bibliografa
Darse S A. (2004): Trenes Biochem Sci. 29,159. Goodman and Bilman (1996): Las bases farmacolgicas de la teraputica. Vol II 9 ed (2). Jacqz-Aigrain E, Choonara I. (2008): Editors. Paediatric Clinical Pharmacology. Ed. Taylor & Francis. Lieberman J M.(2003): Pediatric Infect Dis J. 22,11433. Llop H. A, Valds-Dapena V. Ma. M. (2001): Microbiologa y Parasitologa mdicas Ed. Ecimed. Tomo I. 81-99. Monthly. Over us antibiotic. Prescribing referentes. Ed. Sales-Sataff. 188-208, 2005. Morejn G.M. (1996): Panorama infeccioso actual. RESUMED 9 (3): 139-144. Murray P.R. (2002): Medical microbiology. 4ta ed. Ed. Mosby. Vol. 4: 195-395. Nikaido H. (2003): Microbiol Mol Biol rev. 67, 593. Rudolph H. (1996): Antibacterial therapy. 20th ed. Ed. Appleton and Lange. 444. Sivagnanam S, Deleu D. (2003): Critical care 7, 119. Torres M J, Blanca M, Fernndez J, et al. (2003): Allergy. 58, 961.
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RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Dr. Jos Luis Garca Snchez Dr. Francisco A. Varona Rodrguez
El desarrollo de agentes antimicrobianos eficaces ha sido uno de los mayores logros de la ciencia moderna. Sin embargo, la aparicin de grmenes resistentes, ha venido a contrarrestar todos los antimicrobianos hasta aqu desarrollados, limitando en muchos casos su utilidad. La resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en la actualidad, en la epidemia silente del siglo XXI y, hasta ahora, no ha podido ser detenida. Se conoce un origen no gentico a esta resistencia, como la mostrada por algunos grmenes, que en determinadas circunstancias permanecen inactivos y no se multiplican. Esto sucede, por ejemplo, con las micobacterias, las que a menudo sobreviven en los tejidos por aos despus de la infeccin, frenadas por los mecanismos de defensa del hospedero, lo que hace que no se multipliquen y, por tanto, no puedan ser erradicadas, pero si se suprime la inmunidad celular del paciente, se vuelven vulnerables, sensibles, a los mismos medicamentos. No obstante, este origen de la resistencia es el menos significativo. El mayor desarrollo de la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos ha sido acelerado por la produccin masiva de este tipo de drogas que comenz despus de 1940. Resulta irnico y paradjico que los antimicrobianos, los mejores agentes existentes hasta el momento para el tratamiento de las infecciones, sean tambin los agentes ms importantes de seleccin y propagacin de las bacterias resistentes. Numerosos expertos coinciden en sealar que, por lo menos la mitad del uso humano de los antimicrobianos, ya sea en la comunidad como en los hospitales, resulta innecesario e inapropiado. Incluso, resultados superiores han sido confirmados en algunas partes del mundo, aunque la magnitud real del problema an se desconoce. Se est manejando el concepto de que los antibiticos han constituido un verdadero milagro. La errnea impresin inicial de que luego de su descubrimiento se les considerara como drogas milagrosas est cobrando un precio muy alto.
Origen de la resistencia antimicrobiana

Los sulfamdicos, que fueron los primeros antibacterianos que entraron en el comercio en la dcada de 1930; lograron con su eficacia inicial, un extenso empleo en el Japn en 1940, fundamentalmente en el tratamiento de la disentera bacilar (shigelosis). Sin embargo, 10 aos despus entre el 80-90% de las Shigellas aisladas en Cuba, eran resistentes a los sulfamdicos. Se utiliz entonces cloranfenicol, estreptomicina y tetraciclinas de forma amplia y eficaz, pero comenzaron a aparecer cepas resistentes a estos antimicrobianos e incluso, algunas multirresistentes. El uso de la penicilina como droga nica estableci un precedente de que esta poda ser utilizada ante cualquier infeccin y as fue por casi 10 aos. Sin embargo, luego de ese tiempo comienza a reportarse en Inglaterra la aparicin de resistencia a esta droga y muy pronto el mundo se sorprendi al percatarse de que lo mismo estaba sucediendo en todas partes del planeta. El propio Fleming advirti en 1945, que el mal uso de la penicilina poda ocasionar la seleccin y propagacin de formas mutantes en el laboratorio y sentenci acertadamente que la situacin poda tornarse peor cuando la droga pudiera obtenerse en una frmula para dispensarse por la va oral. Nadie hizo caso entonces a esa advertencia. Poco despus, entre los aos 60-70, la euforia experimentada por la aparicin de la penicilina comenz a declinar ante la creciente resistencia de los grmenes a la misma, obligando a la bsqueda de otros antimicrobianos que permitieran dar respuesta al problema creado. Qu estaba sucediendo?.
Plsmidos de resistencia
Los primeros elementos preocupantes se comenzaron a observar en casos de pacientes infectados por Escherichia coli en la que se observaba resistencia mltiple frente a los antimicrobianos. Se conoca que este germen, frente a la presin selectiva impuesta por el uso de los antimicrobianos, en este caso los sulfamdicos, haba mutado espontneamente y transferido las caractersticas de resistencia a su descendencia, desarrollando mutantes resistentes a la droga (resistencia cromosmica). En 1959, varias investigaciones sealaron que la transferencia de esta resistencia, la cual requera del contacto de clula con clula sin ser mediada por agentes filtrables como fagos o ADN, se estaba produciendo de forma independiente de la transmisibilidad cromosmica. Surgi el concepto de elementos extracromosmicos transferibles que contienen genes resistentes a los cuales se les denomin plsmidos o factor R (resistencia extracromosmica). Ya en 1966, 75 % de las cepas de Shigellas posean resistencia mltiple a estreptomicina y sulfamdicos y de ellas, cerca de 90% eran capaces de transferir esta resistencia a organismos susceptibles del receptor, pero cmo unas s transferan esta resistencia y otras no?. 18
Pronto se supo que existan varios tipos de plsmidos y que los mismos utilizaban diferentes mecanismos mediante los cuales se produca la transferencia de resistencia y se emitieron las siguientes definiciones: 1. Plsmido. Los plsmidos son fragmentos extracromosmicos de cidos nuclicos (ADN o ARN) que aparecen en el citoplasma de algunos procariotas. Se reproducen independientemente del cromosoma del husped. 2. Plsmido de resistencia. Un plsmido que transporta informacin gentica para resistencia a diversos antimicrobianos. Entre estos se identificaron los diversos mecanismos de transferencia de resistencia que son: - Plsmido de conjugacin: Un plsmido que puede iniciar y provocar la transferencia unilateral de material gentico de una bacteria resistente a otra sensible, mediante la unin de 2 compuestos para producir un tercero o la unin de 2 organismos para intercambiar su sustancia nuclear, aun cuando no sean del mismo gnero. - Plsmido no conjugativo: Un plsmido que por s mismo no puede llevar a cabo la transferencia de resistencia por conjugacin, sin embargo la realiza por diferentes mecanismos como: . Transformacin: El ADN desnudo pasa de una clula de una especie a otra alterando, por lo tanto, su genotipo. Esto puede ocurrir a travs de la manipulacin de laboratorio. . Transduccin: El material gentico es encerrado en un virus bacteriano (bacterifago) y transferido por ese virus a otra bacteria de la misma especie. De forma general, se puede definir claramente que los plsmidos, no suelen codificar funciones esenciales para la bacteria, por lo que son innecesarios para el crecimiento del microorganismo, pero contienen informacin gentica adicional responsable de la aparicin de nuevas propiedades genotpicas en la clula bacteriana (conferir resistencia, produccin de toxinas, contener genes capaces de proporcionar a la bacteria la capacidad para metabolizar determinados sustratos, etc.) (Fig. 2.1). Sin embargo no todo se explicaba an con estos conocimientos y lo cierto es que los factores R, (plsmidos de resistencia), se expandieron por el mundo.
Betalactamasas
Observadores nipones sealaron que a pesar de la creciente aparicin de resistencia en el mundo de los aminoglucsidos (sobre todo a la kanamicina, neomicina y ampicilina), esta era muy rara en Japn, donde el uso poco frecuente de estos productos indujo a correlacionar el empleo de antimicrobianos y la subsiguiente aparicin de resistencia. Poco despus se comprob que exista resistencia mediada por la presencia de una enzima betalactamasa que destrua a la penicilina al descubrirse en 1965, resistencia transferible para la ampicilina en una cepa de Salmonella typhimurium. 19
Fig. 2.1. Mecanismo de resistencia mediado por plsmidos.
Se comenz entonces a describir un grupo de enzimas producidas por los microorganismos que eran capaces de inhibir o destruir a los antimicrobianos utilizados para combatirlos. Los conocimientos actuales sobre la diversidad y amplia distribucin de las betalactamasas han aumentado rpidamente. Se ha intentado clasificarlas atendiendo a diversas propiedades, incluyendo perfil de sustrato, peso molecular, reactividad inmunolgica con algunos antisueros, sensibilidad a diversos inhibidores, propiedades isoelctricas, etc., pero todos estos esquemas estn llenos de ambigedades.
Clasificacin de las betalactamasas segn perfil de sustrato

1. Clase A: Poseen un peso molecular de alrededor de 29 000, con un residuo de serina en su sitio activo. Hidrolizan, preferentemente, a las penicilinas. 2. Clase B: Son llamadas metaloenzimas por poseer una estructura de zinc alrededor del grupo Thiol requerido para su actividad betalactamsica. 3. Clase C: Incluye a las betalactamasas determinadas cromosmicamente por genes de E. coli K-12 y tambin por secuencias homologas extendidas a betalactamasas producidas cromosmicamente por Klebsiellas y Shigellas. Estas enzimas son protenas largas con peso molecular de alrededor de 39 000 y poseen una variada actividad contra las cefalosporinas. La estruc20
tura terciaria que posee esta clase de betalactamasas las hace muy similares a la estructura de las PFP (protenas fijadoras de penicilinas) con las que se pueden confundir. 4. Clase D: Incluye a las betalactamasas que hidrolizan al oxacilln. Un esquema que podra resultar adecuado, hasta cierto punto, las divide de la forma siguiente: - Por los antimicrobianos que ellas atacan: Penicilinasas. Cefalosporinasas. Oxacilinasas. Carbenicilinasas. Carbapenemasas. Cefaminasas, etc. - Por la informacin gentica necesaria para su produccin: Plasmdicas. Cromosmicas. - Por el tipo de formacin: Permanentes. Transitorias. - Por los aminocidos y secuencias de nucletidos: Clase A. Clase B. Clase C. Clase D. - Por el perfil de sustrato e inhibicin por cido clavulnico: De amplio espectro. De espectro extendido. La disposicin de penicilinas semisintticas y derivados de cefalosporinas cada vez ms resistentes al efecto de la mayor parte de las betalactamasas han mejorado parcialmente esta situacin, pero no se ha resuelto. Parece que por cada derivado creado hasta el momento hay, a cierto nivel, una betalactamasa para hidrolizarlo. Las betalactamasas han seguido producindose y ya son descritas (Tabla 4), un inmenso nmero de estas como son: La resistencia antimicrobiana provocada por estas enzimas representa uno de los problemas ms graves y preocupantes de la actualidad. Desde 1992, se ha venido sealando que los genes de algunas betalactamasas de amplio espectro, antes restringidos a sitios del cromosoma, se han transmitido entre bacterias a travs de los plsmidos. Las betalactamasas codificadas por plsmidos representan una preocupacin especial debido a la posibilidad del incremento de la resistencia bacteriana entre las diferentes especies de patgenos.
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Tabla 4. Principales betalactamasas

Betalactamasas 1. Amplio espectro HMS-1 TEM-1 Pl Prevalencia Bacterias husped
5.2 5.4
Rara Muy comn
TLE-1 TEM-2 LCR-1 NPS-1 TLE-2 LXA-1 OHIO-1 SHV-1 (PIT-2) ROB-1
5.55 5.6 5.85 o 6.5 6.5 6.7 7.0 7.6 8.1
Rara Comn Rara
Enterobacterias Enterobacterias P. aeruginosa H. influenzae N. gonorreae V. clera E. coli Enterobacterias P. aeruginosa K. pneumoniae Enterobacterias E. cloacae S. marcensces Enterobacterias H. influenzae K. pneumoniae P. multcida K. pneumoniae Enterobacterias
Infrecuente
Comn Infrecuente
2. Oxacilinasas OXA-9 OXA-3 P. aeruginosa OXA-1 OXA-4 OXA-8 OXA-5 OXA-7 OXA-6 OXA-2 3. Carbenicilinasas CARB-4 SAR-1 PSE-4. (CARB-1) BRO-1 BRO-2 BRO-3 PSE-1. (CARB-2)
6.9 7.1 7.4 7.45 7.6 7.62 7.65 7.68 7.7
Rara Infrecuente Comn Rara
Comn
Enterobacterias No se encuentra P. aeruginosa E. coli P aeruginosa Enterobacterias P. aeruginosa P. aeruginosa V. clera P. aeruginosa Enterobacterias
4.3 4.9 5.3
Rara
Infrecuente
Bandas mltiples (5.3-7.7) 5.7
Comn
Bramahella P. aeruginosa Enterobacterias
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Continuacin Tabla 4 Betalactamasas CARB-3 CARB-5 PSE-3 N-29 Pl 5.75 6.3 6.9 6.9 (6.93) Prevalencia Rara Infrecuente Rara Bacterias husped P. aeruginosa A. calcoaceitus P. caeruginosa Enterobacterias P. mirabilis
4. Espectro extendido Clase A de las oximino-betalactamasas relacionadas con TEM, SHV, u OXA betalactamasas (Confieren resistencia a cefotaxima, ceftazidima y aztreonam). Derivados TEM TEM-3 TEM-29 5.2-6.5 Presentes en K. pneumoniae TEM-42 infecciones TEM-43 nosocomiales Menos comn en otras enterobacterias TEM-46 TEM-67 Derivados SHV SHV-2 SHV-12
7.0-8.2
Presentes en infecciones nosocomiales
K. pneumoniae Menos comn en otras enterobacterias
TEM-30 TEM-40 TEM-44 TEM-45 Derivados OXA OXA-11 OXA-14 OXA-16
5.2-5.4
Solamente encon- E. coli tradas en infecciones nosocomiales en Francia y Espaa Aislamientos noso- P. aeruginosa co miales en Turqua
6.1-8.0
5. Otras clases A de oximino-betalactamasas no relacionadas con TEM, SHV, u OXA betalactamasas Confieren resistencia a cefuroxima CTX-M-2 5.5 Aislamientos en S. typhimurium Argentina E. coli V. colera Toho-1 7.8 Aislamientos en Japn E. coli Toho-2 ? Aislamientos en ITU en Japn
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Continuacin Tabla 4 Betalactamasas MEN-1 (CTX-M-1) CTX-M-3 Pl Prevalencia Bacterias husped
8.4
Aislamientos en Francia y Alemania 4 Aislamientos en ITU en un hospital de Polonia 6 Aislamientos en Rusia
E. coli C. freundii
CTX-M-4
S. typhimurium
Relacionados con PER que confieren resistencia para Ceftibutn PER-1 5.4 Aislados en algunos hospitales de Turqua Aislamientos en Argentina P. aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter S. typhimurium y algu nas otras Enterobacterias que no son P. aeruginosa
PER-2
Betalactamasas Pl Prevalencia Bacterias husped 6. Clase C Cefaminicinasas (confieren resistencia para cefoxitina o cefotetn) MIR-1 ACT-1 8.4 9.0 Aislado en un hospital de Providencia K. pneumoniae Aislado en infecciones E. coli nosocomiales en el New K. pneumoniae York City Hospital Aislado en un nio quemado en Pakistn Aislado en pacientes con ITU en Atenas, Grecia Aislados en heces en Nigeria Infecciones nosocomiales graves en Grecia E. coli K. pneumoniae C. freundii S. senftenberg K. pneumoniae K. pneumoniae E. coli E. aergenes S. Enteritis
BIL-1 CMY-2
8.8
9.0 SAL-1 LAT-1 LAT-2 9.4 9.4, 9.1, 8.8
MOR-1
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Continuacin Tabla 4 Betalactamasas Relacionados FOX FOX-1 6.8 7.2 Aislado en sangre de pacientes en un Hospital de Buenos Aires Aislado en ITU de parapljicos de Guatemala Aislamientos vaginales en Italia Aislado en Corea Aislado en ITU en Nagoya, Japn Rara K. pneumoniae Pl Prevalencia Bacterias husped
FOX-2
6.7
E. coli
FOX-3 CMY-1 MOX-1 CEP-1
7.25 8.0 8.9 8.0
K. oxytoca K. pneumoniae Desconocidos P. mirabilis
7. Carbapenemasas ( confiere resistencia a imipenem o meronemen) Metaloenzimas (Clase B betalactamasas) IMP-1 9.0 Aislado en Japn P. aeruginosa S. marcensces K. pneumoniae P. putida B. fragilis A. baumani
Sin Nombrar ARI-1 6.65 Aislado en sangre de pacientes en Escocia
ARI-2
7.1
Aislado en Argentina, Acinetobacter spp tambin encontrado en Europa y el Sudeste de Asia
Contra ellas surgieron los agentes inhibidores (IBL), derivados betalactmicos prcticamente sin actividad antibacteriana, pero capaces de dejarse detectar por las betalactamasas bacterianas inducindolas a acoplarse a ellas de forma inseparable y autodestruyndose ambos. Estos inhibidores suicidas, como algunos los han denominado, lograron frenar un tanto la resistencia pero no se puede decir que se ha vencido an la batalla. 25
Transposones
Otro hecho importante que se aadi a estos descubrimientos fue la presencia de factores R en personas normales no tratadas con antimicrobianos. Al comienzo de 1970, se aclar mejor el probable mecanismo para la diseminacin de un elemento gentico particular entre plsmidos, y de hecho, para su evolucin. Se comprob que un segmento de ADN poda translocarse o transponerse de una zona a otra del propio ADN; es decir, eran capaces de saltar de un plsmido a otro, de plsmido a cromosoma, y luego nuevamente de cromosoma a plsmido. Este mecanismo de transposicin parece incluir la insercin de estos genes saltarines en una variedad de posibles lugares sin depender de funciones de recombinacin general. Surga as el concepto de transposn, como el elemento gentico bien definido que puede translocarse en forma intacta de un locus gentico a otro; es decir, segmentos de ADN capaces de moverse desde una posicin a otra del genoma, o desde el ADN cromosmico a un plsmido o viceversa. Se reconoca entonces un nuevo mecanismo mediante el cual puede transferirse la resistencia: la transposicin. Los transposones fueron descubiertos por primera vez en cepas de E. Coli durante el estudio de una clase de mutaciones altamente polares en los operones galactosa y lactosa. Se apreci que las mutaciones observadas no se podan contrarrestar simplemente por sustituciones de bases o mutgenos de cambio de entramado, sino solo por escisin de un fragmento de ADN. En la actualidad se conocen muchos tipos de transposones, pero de forma general, los encontrados en las bacterias se pueden dividir en 3 tipos que son: 1. Secuencias de insercin (SI): Son los ms simples. Constituyentes normales de los cromosomas bacterianos, se pueden integrar a plsmidos y genomas de fagos. Solo transportan la informacin gentica necesaria para su propia transferencia (es decir, el gen que codifica la transposasa). Es posible detectarlos si su insercin conduce a interrupcin o inactivacin de genes, o si modifican la expresin de genes adyacentes. Su aspecto es el siguiente (Fig. 2.2).
Fig. 2.2. Secuencias de insercin (SI). 2. Transposones complejos: Son los denominados factores R (de gran inters mdico ya que constituyen la causa ms comn de resistencia activa a los antimicrobianos). Son portados por plsmidos de conjugacin. Poseen 2 partes funcionalmente distintas: el factor de transferencia de resistencia y el transposn que contiene los genes para varias clases de resistencia a los 26
frmacos. Los transposones transportados por plsmidos de conjugacin se pueden dividir en 2 categoras o tipos generacionales: - El tipo I que contiene una regin central que transporta genes selectivos, por ejemplo, de resistencia a los antimicrobianos, flanqueada en ambos lados por 2 elementos SI, idnticos o casi idnticos (Fig. 2.3).
Fig. 2.3. Transposones complejos. Tipo I - El tipo II que son transposones bastante grandes y no se consideran compuestos, debido a que no requieren la presencia de mdulos SI para la transposicin. Por el contrario, cada miembro de estos transposones est unido por 2 repeticiones cortas de 30 a 40 pares de bases de longitud. Su regin central contiene 3 genes. Uno codifica la resistencia a un AMC, los otros dos genes codifican protenas participantes en el proceso de transposicin. Ellos solo actan mediante una va replicativa (Fig. 2.4).
Fig. 2.4. Transposones complejos. Tipo II. 3. Fagos transpositivos: Tambin conocidos como transposones asociados a fagos. Ellos usan la transposicin como modo de reproduccin normal integrndose en el genoma del husped despus de la infeccin. La insercin del profago suele inactivar el gen bacteriano en el que se inserta, al interrumpir su secuencia de codificacin y terminar la transcripcin. Tambin puede inactivar genes distales en el mismo opern (Fig. 2.5).
Fig. 2.5. Fagos transpositivos. La existencia de transposones implica que factores R puedan aumentar su resistencia captando genes de diversos orgenes como fagos, cromosomas y otros plsmidos; para luego diseminarlos. El impacto de la resistencia translocable puso rpidamente en duda algunos de los principios teraputicos ms firmemente establecidos en Pediatra y 27
Venereologa, sobre todo, los que se refieren al tratamiento con ampicilina de las meningitis causadas por H. Influenzae y al tratamiento con penicilina de la Neisseria gonorrhoeae respectivamente. La ampicilina fue durante ms de 10 aos la droga de eleccin en las meningoencefalitis por Haemophylus; sin embargo, este germen adquiri resistencia a esta droga a partir del fondo comn de resistencia existente entre bacilos entricos Gram negativos, lo que oblig a comenzar a utilizar el cloranfenicol, que ya hoy sufre tambin resistencia creciente a este por lo que se han comenzado a utilizar las cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de esta entidad. El origen de los factores R o plsmidos de resistencia no es an bien conocido. La produccin masiva de antimicrobianos que comenz despus de 1940, ha tenido mucha importancia para seleccionar y diseminar factores R, y puede haber acelerado su evolucin, pero es casi seguro que no los cre. Se debe recordar que todos los antimicrobianos verdaderos son producidos por microorganismos, especialmente los Actinomyces, por lo que es muy probable que ellos existan en la tierra desde tiempos inmemoriales. De lo que s no cabe dudas es que el principal factor responsable del fenmeno de la resistencia bacteriana es el uso y abuso de los antimicrobianos.
Resistencia a los antimicrobianos

Los antimicrobianos, si bien han salvado y mejorado ms vidas que cualquier otra clase de medicina, han provocado con su uso, la ms grande intervencin sobre la gentica de las poblaciones bacterianas que se conoce hasta el momento. Es conocido que algunos microorganismos pueden tener cierta resistencia natural a determinados antimicrobianos. Sin embargo, lo ms frecuente es que esta resistencia sea adquirida. Como se plante anteriormente, no todos los plsmidos provocan resistencia, ni todos los factores R tampoco son mediados por el mismo mecanismo; pero ni an as se puede decir que toda la resistencia es mediada por plsmidos. En algunos casos, tiene gran importancia la resistencia mediada cromosmicamente por mecanismos idnticos a la mediada por plsmidos. Los patgenos adquieren esta resistencia al incorporar un factor en sus genes que hace inefectivo al antimicrobiano, y transmiten esa resistencia a sus descendientes mediante plsmidos o transposones. De esta forma todo queda listo para que tras mltiples contactos entre el antimicrobiano y el microorganismo, este ltimo muestre resistencia al frmaco mediante complejos mecanismos que entre otros incluyen: - Inhibicin enzimtica. - Impermeabilidad de la membrana. - Alteracin de los precursores de la pared. Sin embargo, conocer estos mecanismos generales de resistencia no representa mucha ayuda para el mdico, salvo en el plano terico. Se hace necesario 28
interpretar la misma en cada grupo antimicrobiano para poder conocer cmo los grmenes patgenos se hacen resistentes a los mismos. Existen variados mecanismos bsicos a partir de los cuales los microorganismos ofrecen resistencia a los antimicrobianos. Estos son: 1. Fracaso en la penetracin del antimicrobiano a travs de la membrana externa. Tal es el caso de la resistencia observada en los grmenes Gram negativos frente a la penicilina. En estos casos la membrana externa de los mismos acta como una barrera muy eficiente a la penetracin del antimicrobiano, debido a la presencia de lipopolisacridos compuestos por molculas de hidrocarburos que impiden la entrada del medicamento al interior de la clula bacteriana (Fig. 2.6). Por otro lado, esta penetracin de los betalactmicos requiere, obligatoriamente, del paso del medicamento a travs de los canales de porinas (poros) existentes en la membrana externa. La mutacin de las protenas porinas puede hacer que el organismo se convierta tambin en resistente a estas drogas. Un ejemplo de este tipo de mecanismo de resistencia se observa en la Pseudomona aeruginosa al imipenem.
Fig. 2.6. Mecanismos de resistencia bacteriana frente a los antimicrobianos que actan sobre la pared celular. 29
2. Fracaso de la unin del antimicrobiano con el sitio diana. En bacterias Gram negativas, la resistencia a los betalactmicos est relacionada con una disminucin en la afinidad de las protenas fijadoras de penicilinas (PFP) por estos antimicrobianos o con un cambio en la cantidad de PFP que producen estas bacterias. Este mecanismo es responsable de la resistencia de los Staphylococcus a la oxacilina y de la resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae. Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son ejemplos de grmenes que se han vuelto resistentes a gran cantidad de betalactmicos, al incorporar en sus genes plsmidos de resistencia que transportan informacin para disminuir la afinidad de las PFP con estos antimicrobianos. 3. Hidrlisis por betalactamasas. Las caractersticas particulares de la membrana externa de los grmenes Gram negativos ya explicadas con anterioridad obligan, como se ha dicho, a que los betalactmicos solo puedan acceder al interior de la clula por los poros de la membrana. Sin embargo, una vez lograda su penetracin al espacio periplasmtico tienen que enfrentarse a la hidrlisis de las enzimas betalactamasas que, en estos casos, son estratgicamente situadas entre la membrana externa y las PFP. En esta posicin, estas enzimas pueden destruir las molculas de antimicrobianos secuencialmente mientras estas penetran por el poro, como si fuesen francotiradores con abundantes municiones que apuntan a blancos que atraviesan un solo punto de entrada. Esto ocurre, por ejemplo, frente al ampicilln en cepas de E. coli productoras de betalactamasas. Puesto que estas potentes betalactamasas se encuentran presentes en plsmidos y pueden ser intercambiadas entre especies bacterianas diferentes, es posible que la utilidad de los antimicrobianos betalactmicos se vea limitada en un futuro no muy lejano. Esto cobra mayor importancia an al definirse esta resistencia como de tipo inducida o transitoria, es decir, aparece frente al uso repetitivo y prolongado de estos tipos de antimicrobianos (presin selectiva). Las cefalosporinas son las drogas ms expuestas a esta expresin de resistencia debido al uso incrementado que se les da, por sus magnficas caractersticas. Entonces se puede decir que los principales responsables de la resistencia en incremento a las cefalosporinas, incluso hasta las ms recientemente salidas al mercado, son sus magnificas propiedades bactericidas de amplio espectro, lo que ha hecho que se utilicen actualmente, cada vez con mayor frecuencia, para tratar cualquier infeccin que no presente una evolucin normal aunque la misma sea posible resolverla con otro tipo de antimicrobianos menos potentes. La resistencia a la vancomicina se produce por cambios en el sitio blanco de la droga (presencia de D-lactato en vez de D-alanina) que altera la cadena 30
lateral terminal o por produccin de una protena que interfiere con la unin del antimicrobiano a su lugar diana (Fig. 2.7).
Fig. 2.7. Mecanismo de resistencia bacteriana a la vancomicina.
En 1999, se deca que la resistencia a la vancomicina entre las bacterias Gram positivas no era comn. En el 2001, ya se reportan brotes de Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus resistentes a este antimicrobiano, as como un incremento de esta resistencia en otras especies Gram positivas que antes eran sensibles. Esta progresiva y rpida proliferacin de resistencia entre los Gram positivos a este antimicrobiano ha obligado a tomar estrictas medidas de control con su uso, sobre todo en medios hospitalarios donde se han aislado plsmidos que en solo 1 h transmiten el gen de resistencia a otras especies de bacterias presentes en el medio. 4. Inactivacin del antimicrobiano mediante la destruccin o la modificacin del mismo. Algunos ejemplos de este mecanismo son las betalactamasas y las enzimas inactivadoras de los aminoglucsidos. Otros ejemplos de este mecanismo son: - La produccin constitutiva de acetiltransferasa de cloranfenicol (CAT-Asa) mediada por plsmidos de resistencia que luego provoca mutantes con valores ms altos de resistencia. Incluso esta relacin entre CAT-Asa mediada cromosmicamente y la mediada por plsmidos puede entrelazarse a veces por recombinacin o por transposicin. 31
En el caso de los aminoglucsidos se han descrito 3 modificaciones enzimticas mediadas por plsmidos que son: - Fosforilacin de grupos hidroxilo (-OH) con ATP como donador de fosfato. - Acetilacin de grupos amino (-NH2) con acetil-CoA como donador de acetil. - Adenilacin de grupos hidroxilos con ATP como donador de adenilo. Tales modificaciones suelen originar resistencia de las bacterias productoras de enzimas para dicha droga. Tambin en este grupo se conoce que ms del 80% de los S. aureus en EE.UU., son resistentes a la penicilina debida a produccin inducible por plsmidos de penicilinasa que hidrolizan el anillo betalactmico que existe en el antimicrobiano, provocando su inactivacin. 5. Disminucin de la permeabilidad como prevencin del acceso al blanco. Puede ser de 2 tipos: - Natural: Como se conoce los betalactmicos ejercen su efecto antibacteriano bsicamente inhibiendo la transpeptidasa, por lo cual, inhiben la sntesis de la capa de pptido glicn de la pared celular. Si se recuerda que los bacilos Gram negativos tienen esta capa entre una cubierta externa que contiene lipopolisacridos y protenas y una membrana interna citoplasmtica de fosfolpidos se puede deducir que junto a estas transpeptidasas de la pared, existen all otras enzimas que tambin son inhibidas por los betalactmicos. Para alcanzar cualquiera de estas protenas y ejercer su accin, estos antimicrobianos tienen que atravesar la membrana ms externa de la cubierta celular que se sabe es capaz de dificultar la penetracin de varias sustancias, incluyendo las penicilinas. Esta barrera natural es importante, no solo porque explica la resistencia absoluta o relativa a la penicilina que presentan bacilos Gram negativos, sino tambin porque aumenta la resistencia de los productores de betalactamasas controlando el ritmo con el cual estos antimicrobianos quedan a disposicin de dichas enzimas. Otro caso de barrera natural para la permeabilidad, es la que poseen los Enterococcus para los aminoglucsidos. En la clnica estos grmenes son eliminados por concentraciones mucho menores de aminoglucsidos que las que logran inhibirlos in vitro, al combinarse sinrgicamente con algn agente que interfiera con la sntesis de la pared celular. El mecanismo de esta sinergia se ha comprobado que incluye un aumento de la captacin y la acumulacin del medicamento por la bacteria, permitiendo as que atraviese lo que en otro caso sera una barrera muy eficaz de permeabilidad. - Adquirida: La resistencia a tetraciclinas mediada por factores R en bacilos Gram negativos y en S. aureus incluye una disminucin inducible de la captacin del medicamento. Informes de la existencia de una nueva protena en membranas de E. coli que contiene factor R para tetraciclinas, en miniclulas incubadas en presencia del antimicrobiano, sugieren que esta resistencia 32
inducible pueda incluir la sntesis de una nueva protena que acta a nivel de la membrana celular disminuyendo la penetracin o aumentando la salida del antimicrobiano. 6. Alteracin del sitio blanco del antimicrobiano. En estos casos pueden ocurrir diferentes variantes que traen consigo la resistencia. Estos son: a) Aumento de la concentracin de sustancias competitivas: Como ocurre con los sulfamdicos que ejercen su accin estableciendo competencia con el PABA para la enzima dihidropteroato-sintetasa, que interviene en la primera etapa de la sntesis del cido flico. Existen cepas de S. aureus que son resistentes a estos antimicrobianos porque producen hasta 20 veces ms PABA que sus contrapartidas sensibles, y por lo tanto superan la inhibicin competitiva de estos medicamentos. b) Sntesis de una zona blanco resistente: En muchas bacterias ocurren cambios ribosomales al ser expuestas in vitro o in vivo a la estreptomicina. Esta resistencia resulta del cambio de un solo aminocido en una protena de la sub-unidad ribosomal 30s, al que, normalmente se fija la droga. Esto impide la fijacin con la consiguiente inhibicin de la sntesis proteica y la lectura equivocada del cdigo gentico. Otras veces la resistencia ribosomal frente a macrlidos depende de la alteracin del ARNr, especficamente la metilacin de una secuencia de nucletidos ribosomales 23s disminuyendo la fijacin de estos antimicrobianos al ribosoma 50s como sucede en el S. aureus. Tambin una zona blanco resistente se puede presentar por una disminucin de afinidad de la dihidropteroato-sintetasa, pero una afinidad sin cambios para el PABA; lo cual significa, que la capacidad de medicamentos como las sulfas para servir como producto de la competencia queda perturbada como lo sugieren estudios realizados en neumococos, gonococos y meningococos. c) Sntesis de zonas blanco alternativas: Estudios realizados han demostrado que factores R pueden originar la sntesis de una enzima alternativa que evita la accin inhibidora de una droga sobre la enzima cromosmica. Varias especies de bacilos Gram negativos con factores R para los sulfamdicos presentan 2 enzimas dihidropteroato-sintetasa fciles de separar por sus propiedades fsicas. Una est medida por plsmidos, por lo que resiste a los efectos inhibidores in vitro sobre la sntesis del cido flico; otra es de tipo salvaje, mediada cromosmicamente y sigue conservando su susceptibilidad para estos efectos inhibidores. De todo lo explicado, cabe deducir claramente que son muchos y diversos los mecanismos por virtud de los cuales las bacterias pueden resistir la accin de los antimicrobianos. En algunos casos representan procesos ya existentes en la naturaleza. La aparicin de grmenes resistentes, quizs en la mayor parte, representa el resultado final de la presin selectiva por la amplia utilizacin de antimicrobianos. 33
En la actualidad, se ha comprobado que la nica solucin prctica para el problema de la aparicin de resistencia bacteriana es controlar el empleo indiscriminado de antimicrobianos.
Resistencia a antimicrobianos en Cuba

Actualmente en Cuba se utilizan antimicrobianos en 20% de los casos atendidos ambulatoriamente y en 40% de los enfermos que requieren ingresos hospitalarios, la mayora de los que son prescritos, no son necesarios o se administran en dosis inapropiadas. De igual forma, demasiado frecuentemente son indicados antimicrobianos para el tratamiento de infecciones menores o producidas por virus como el resfro comn. En la agricultura tambin estn presentes estas sustancias, formando parte de herbicidas y otros productos ampliamente utilizados en la misma. En la ganadera, la industria alimenticia, etc. tambin juegan su papel. Por ejemplo, la veterinaria en ocasiones los utiliza indiscriminadamente; tanto para prevenir o tratar enfermedades, como para estimular el crecimiento de la masa animal. Sus residuos pueden obtenerse en las carnes, leches y sus derivados u otros productos destinados al consumo humano, representando un peligro potencial para la salud y fomentando ilimitadamente la resistencia a los mismos. Todas estas situaciones han provocado cambios importantes en algunos conceptos. Decir hoy que los microorganismos son la causa de las infecciones es inadecuado e incompleto; pues se ignora de esta forma la influencia de quien los recibe; en este caso el hombre, el medio circundante, y el ambiente social y fsico en que se desarrolla el individuo. Vale recordar la ntima relacin existente entre microorganismo, husped y antimicrobiano. En esta triloga, los microorganismos han desarrollado una extraordinaria capacidad para oponerse a su destruccin, creando mecanismos destinados a inhibir o destruir al antimicrobiano. Tal es as que, en estudios realizados en Cuba, se ha podido comprobar que el S. pneumoniae en solo 6 aos aument progresivamente la resistencia a la penicilina y ascendi en 32% la susceptibilidad intermedia. Sin embargo, lo ms alarmante es lo que est sucediendo a nivel comunitario con esta misma droga, donde la resistencia obtenida en 1 ao en portadores, es ya de 61,4%. En el caso del H. influenzae tipo b (Hib), antes de aplicar la vacuna en Cuba, representaba el agente etiolgico de ms de 33% de las meningitis bacterianas. En 1999, despus de la aplicacin de la vacuna, la morbilidad descendi en 59%, pero el germen ha ido mostrando alta resistencia, inclusive, a drogas como la ceftriaxona y ya 40% de sus cepas presentan actividad betalactmica. Las cepas no capsuladas de este germen en nios portadores se observan con una resistencia ms alta que las cepas capsuladas para la tetraciclina y el cloranfenicol. Las shigellas estn presentando un incremento estadsticamente significativo de la resistencia al cido nalidxico, droga que se utiliza como eleccin para combatirla. Este germen muestra una resistencia de un 2,5 % a la gentamicina y al resto de las drogas probadas no se observan cambios en su patrn de resistencia. 34
Otras investigaciones demuestran que la Salmonella typhi ha mostrado en Cuba resistencia de 21 a 22 % al cloranfenicol, de 41 a 46 % al trimetropn, de 12 % al cido nalidxico y viene desde 1997 incrementando sistemticamente su resistencia a la ampicilina. Tambin la N. meningitidis tipo b presenta hoy resistencia a la penicilina de 88,9 %. Si bien es cierto que los patrones de resistencia en Cuba en comparacin con otros pases del mundo, son diferentes, pues an la crisis no afecta en la misma cuanta que est afectando ya otros lugares, no se est exento de que el fenmeno siga progresando y se vea de pronto la situacin ms difcil. Est demostrado que la respuesta adaptativa de los grmenes responde a la presin selectiva impuesta sobre ellos por los antimicrobianos y no cabe dudas de que hasta ahora, esa respuesta ha sido ms rpida, eficaz y slida que las manipulaciones realizadas por el hombre en la estructura qumica de las molculas antimicrobianas para obtener nuevos productos capaces de combatirla.
Bibliografa
Alarma por el aumento de la resistencia bacteriana(2005): Informacin para el desarrollo de la salud en Amrica. Ed. El Hospital (ISSN) Vol. 6 (4). Goodman and Bilman (1996): Las bases farmacolgicas de la teraputica. Vol II 9 ed (2). Grady R. (2003): Pediatr Infect Dis J. 22,1128. Huy G, Dhaene K, Collard J M, Swings J.(2004): Appl Environ Microbiol, 70, 1555. Infectologa Peditrica (1997): Resistencia de los betalactmicos a los grmenes Gram positivos. Vol. IV Clin Med Norteam, 1997. Jawetz E et al. (1996): Microbiologa mdica. 15ta ed. Mxico, DF Ed. El Manual Moderno SA. Llop H. A, Valds-Dapena V. Ma. M. (2001): Microbiologa y Parasitologa mdicas Ed. Ecimed. Tomo I. 81-99. Llop H. A. et al.(2000) : Resistencia a los antimicrobianos y vigilancia microbiolgica en Cuba. En: Resistencia antimicrobiana en las Amricas: Magnitud del problema y su contencin. Ed. OPS/ HCP/HCT/163; 116-123. Monthly. Over us antibiotic. Prescribing referentes. Ed. Sales-Sataff. 188-208, 2005. Murray P.R. (2002): Medical microbiology. 4ta ed. Ed. Mosby. Vol. 4: 195-395. Neu H. C. (1992): The crisis of antibiotic resistance. Science 257:1064-1073. Payen S, Serreau R, Munck A, et al. (2003) : Antimicrob Agents. Chemother, 47, 3170. Ramrez M.M, Marrero M, Mont R.J, et al. (1994): Resistencia a la Ampicilina mediada por plsmidos R en cepas de Shigella flexneri. Rev Cub Med Trop ;46:148-151. Rudolph H. (1996) : Antibacterial therapy. 20th ed. Ed. Appleton and Lange. 444.
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LABORATORIO DE MICROBIOLOGA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Dr. Jos Luis Garca Snchez. Dr. Francisco A. Varona Rodrguez Dr. Hctor Cspedes Rodrguez
La realizacin de un grupo de exmenes complementarios en el paciente en que se sospecha una enfermedad infecciosa, aporta considerable ayuda al profesional de la salud y le permite, entre otras cosas, identificar el agente causal e imponer el tratamiento antimicrobiano adecuado para su erradicacin. Por todos es conocido que los agentes antimicrobianos, durante los ltimos decenios, han modificado de manera radical la milenaria lucha entre el husped y el agente invasor, al implicar un modo de ataque diferente sobre el microorganismo patgeno, lo que se une a las alteraciones que sobre este producen el pH, la temperatura y el resto de las medidas defensivas propias del husped. El laboratorio permite entonces la utilizacin de tcnicas que, no solo aslan, identifican o cultivan los microorganismos patgenos, sino que adems informan sobre la susceptibilidad de los mismos frente a las drogas antimicrobianas que son utilizadas para combatirlos y tambin realizan determinaciones de esquemas de sensibilidad y resistencia hacia los medicamentos. Esto ha desarrollado una nueva era en el tratamiento medicamentoso, en la cual se aprecian cada vez ms los detalles de la farmacologa clnica. La importancia de las pruebas de laboratorio sigue en aumento. ltimamente se utilizan gran nmero de tcnicas que han requerido grandes inversiones econmicas, pero que en contrapartida, han aportado el fruto de numerosos datos e informaciones de gran utilidad. Cmo puede el mdico sacar el mximo provecho a esta ayuda, cada vez mayor, que el laboratorio le proporciona? . Debe estar enterado de los mtodos diagnsticos que se pueden emplear para lograr ampliar el camino de la curacin. Los invasores exgenos que producen enfermedades en el hombre forman legin, variando desde los virus, hasta los vermes y taenias de tamao realmente considerable. Algunos procesos patolgicos pueden correlacionarse en cierta 36
medida con las caractersticas del microorganismo causal. Este tipo de conocimiento es interesante y til hasta cierto punto, pero no puede explicar totalmente la evolucin clnica de la enfermedad de un paciente determinado, aunque se puedan considerar algunos elementos que determinan el alcance y la naturaleza de la enfermedad bacteriana. El microorganismo patgeno debe lograr una relacin ecolgica con su husped, de tal manera que pueda asegurar su continuidad como especie. Es decir; l debe penetrar, multiplicarse dentro del husped y abandonarlo para penetrar inmediatamente en otro o ser capaz de sobrevivir en forma independiente. El hombre ha utilizado las tcnicas de saneamiento, asepsia y esterilizacin para intentar impedir la penetracin en el organismo de estos agentes patgenos; as como su transmisin a otros huspedes. Los agentes antimicrobianos, por su parte, intentan impedir la multiplicacin de los microorganismos previniendo o corrigiendo los efectos nocivos de esta multiplicacin. Pero los microorganismos patgenos tambin se enfrentan a estas acciones dirigidas contra ellos mediante sus toxinas (endotoxinas y exotoxinas), desarrollando resistencia o modificando sus caractersticas. La microbiologa diagnstica ha facilitado el camino para la identificacin de los grmenes, su relacin con las situaciones clnicas, la determinacin de sus esquemas de sensibilidad y resistencia a los medicamentos entre otros (Fig. 3.1). La identificacin de un microorganismo patgeno significativo requiere que se estudie un material clnicamente adecuado, que se sigan tcnicas bacteriolgicas apropiadas y que los hallazgos resultantes se interpreten a la luz de principios generales y circunstancias individuales.
Fig. 3.1. El laboratorio de microbiologa como ayuda para el tratamiento antimicrobiano. 37
Las muestras que se envan al laboratorio tienen como objetivo obtener respuesta a varias preguntas: 1. Existe algn microorganismo presente?. 2. Si existe: Cules son?. 3. Estn relacionados con la enfermedad del paciente?. 4. Son patgenos?. 5. Que agentes teraputicos deben emplearse con preferencia para combatirlos?. El cultivo en los medios adecuados proporciona la respuesta ms precisa a estas preguntas, pero sobre el mismo pueden influir desfavorablemente ciertas situaciones como: - Momento de la recogida de la muestra. - Sitio de la recogida. - Efecto de la medicacin. - Contaminacin. - Retraso en el cultivo.
Cultivo de microorganismos
Se denomina cultivo al procedimiento mediante el cual se promueve el crecimiento de los microorganismos, proporcionndoles las condiciones ambientales adecuadas. Casi toda la microbiologa clnica implica el estudio de las tcnicas de cultivo general, y el aprovechamiento de todas las caractersticas bioqumicas y morfolgicas de la flora patgena. Un cultivo que contiene solamente una clase de microorganismo se conoce como cultivo puro; el que comprende ms de una clase de microorganismo se denomina cultivo mixto. Los diferentes medios de cultivo pueden favorecer o dificultar a los distintos tipos de bacterias y su empleo lo determina el tipo de organismo ms probable de la muestra. En cierta medida, el origen de las muestras sugiere los microorganismos presentes y la forma en que debe utilizarse el material. Sin embargo, en todos los casos, cuanta ms informacin disponga el bacterilogo sobre el problema clnico, ms posibilidades tendr de lograr resultados diagnsticos significativos. Para estudiar las propiedades de un organismo es necesario no solo su aislamiento a partir de una poblacin microbiana natural mixta, sino tambin su mantenimiento y el de su descendencia en estado aislado, en un ambiente artificial en el que se impida el acceso de otros microorganismos. Para ello se pueden utilizar los mtodos siguientes: 1. Siembra en placas: La manera ms fcil de obtener cultivos puros de los microorganismos que forman colonias sobre los medios slidos, se lleva a cabo mediante la separacin e inmovilizacin de los organismos individuales sobre o dentro de un 38
medio nutritivo solidificado, donde cada clula crecer dando una colonia aislada cuya transferencia puede hacerse fcilmente. La siembra en este medio se hace por estra y se realiza empleando un asa de alambre estril que se introduce en la suspensin original para luego hacer una serie de estras paralelas, no superpuestas, sobre la placa. Este mtodo, por lo general, es satisfactorio para el aislamiento de bacterias y hongos 2. Siembra por dilucin: Es el mtodo ms sencillo de aislamiento en medios lquidos muy utilizado para el aislamiento de protozoos y que consiste en, utilizar una suspensin del microorganismo, realizar una dilucin en serie, utilizar un medio estril e inocular un gran nmero de tubos con el medio de cultivo, con partes alcuotas de cada una de las diluciones sucesivas. Como resultado de esto, si un tubo muestra algn crecimiento subsiguiente, existe una elevada probabilidad de que este crecimiento sea la introduccin de un solo organismo. 3. Aislamiento microscpicamente controlado: La microscopa es la ciencia que se ocupa de los usos y de las aplicaciones interpretativas de los microscopios, los cuales hacen posible que partculas muy pequeas sean percibidas por el ojo humano. El desarrollo cientficotcnico en este campo ha ido marcando hitos de avance en el conocimiento de los organismos vivos imperceptibles por el ojo humano a simple vista y ha logrado cumplimentar 2 objetivos principales: formar una imagen aumentada con la menor cantidad posible de defectos pticos y lograr el contraste para garantizar la identificacin de grmenes, sus diferentes estructuras, caractersticas morfolgicas, etc., mediante la utilizacin de sustancias colorantes. Existen diferentes tipos de microscopios y de colorantes utilizados en la identificacin de los microorganismos: Microscopios: - Luminoso simple. - Luminoso compuesto. - De contraste de fases. - De campo oscuro. - De fluorescencia. - Electrnico. Colorantes: - Coloraciones simples. - Coloraciones compuestas o diferenciales. Coloracin de Gram. - Coloracin de microorganismos acidorresistentes. Coloracin de Ziehl-Neelsen. Coloracin de Kinyoun. - Coloraciones negativas. - Coloraciones para demostrar estructuras de los microorganismos: Coloracin de cpsulas. 39
Coloracin de flagelos. Coloracin de esporas. Coloracin de grnulos metacromticos. Coloracin de ncleo. - Otras coloraciones. Es importante que, aun cuando se cuente con estos medios y tcnicas para el aislamiento e identificacin de grmenes, el tiempo que el mdico dedique a exponer, en breve referencia clnica, la situacin concreta del paciente en la solicitud del examen pueda dar como resultado una interpretacin ms rpida y mejor de los cultivos.
Pruebas de sensibilidad del microorganismo

Su determinacin solo debe realizarse en cultivos puros de microorganismos, debido a que los resultados de los cultivos mixtos pueden ofrecer informacin equivocada o tambin presentar el inconveniente de que sus resultados no se obtienen hasta 36 a 48 h despus de haberse tomado la muestra inicial. Uno de los mtodos ms comunes para determinar la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos es el mtodo de difusin del disco, por lo fcil de su realizacin, bajo costo y que proporciona datos en un plazo de 18 a 24 h. Sin embargo, el mismo es solo semicuantitativo y no es til en el caso de microorganismos de crecimiento lento y difcil; adems de que no se ha estandarizado en forma adecuada en lo referente a bacterias anaerobias. Sus resultados suelen informarse en trminos de: sensible, resistente e intermedio, indicando esto ltimo que, bajo ciertas circunstancias los antimicrobianos podran inhibir al microorganismo en cuestin. Los datos cuantitativos sobre sensibilidad se determinan mediante tcnicas de microdilucin en caldo o en agar, que detectan la concentracin ms baja del antimicrobiano que previene una proliferacin visible despus de una incubacin de 18 a 24 h. [concentracin inhibitoria mnima (MIC)]. Generalmente se considera que un microorganismo es sensible cuando la MIC es, cuando menos, una cuarta parte de la concentracin srica mxima que se obtiene fcilmente con el antimicrobiano. Con estos mtodos tambin se habla de otros conceptos importantes como: concentracin bactericida mnima (MBC) o concentracin letal mnima. Es importante reconocer el hecho de que las pruebas de sensibilidad requieren interpretacin y juicio clnico. Estas tampoco identifican las subpoblaciones resistentes, lo que es muy importante cuando la resistencia a un antimicrobiano es causada por una enzima que es reprimida normalmente en ausencia de dicho producto. Las indicaciones para vigilar las concentraciones sricas de los antimicrobianos difieren, segn los productos y las situaciones clnicas. En general, vigilar sistemticamente estas concentraciones no est justificado. Esto se aplica espe40
cialmente a pacientes en quienes los antimicrobianos son bien tolerados y la infeccin responde rpidamente, o por el contrario, la vigilancia puede ser til en pacientes seleccionados cuya infeccin persiste a pesar del tratamiento, que presentan sntomas y signos sospechosos de toxicidad o en aquellos casos en que se utilizan drogas con un margen estrecho entre el valor de eficacia teraputica y el de toxicidad; como ocurre con los aminoglucsidos.
Pruebas serolgicas
El serodiagnstico se basa en el principio segn el cul, la reaccin entre un antgeno y un anticuerpo causar un acontecimiento que puede registrarse. Aunque con los aos las tcnicas se han refinado, los fines perseguidos se mantienen sin cambios: Identificar un antgeno (Ag) o un anticuerpo (Ac) para ayudar a determinar la importancia etiolgica del microorganismo particular y medir la respuesta inmunolgica al mismo. Es conveniente aclarar que los resultados de estas pruebas solas, raramente bastan para establecer el diagnstico. Adems, una sola determinacin de anticuerpos tiene poco valor, pues no brinda indicacin sobre la cronologa de la infeccin, teniendo que haber un aumento al cudruplo del ttulo entre muestra aguda y convaleciente para confirmar la presencia de una infeccin. La interpretacin de un mtodo particular de serodiagnstico debe basarse en 2 conceptos importantes: 1. Sensibilidad: Es la medida de la capacidad que tiene un mtodo de ser positivo en personas que se sabe sufren la enfermedad. 2. Especificidad: Es el reflejo de la capacidad de la prueba para ser negativa en individuos que no sufren la enfermedad. Con el perfeccionamiento de las pruebas de neutralizacin, unido al desarrollo de tcnicas por anticuerpos fluorescentes y con la esperanza de lograr una quimioterapia viral eficaz, el serodiagnstico de las enfermedades virales est llamado a alcanzar en un futuro muy cercano un papel cada vez ms importante. No obstante, en el campo bacteriano, son pocos los adelantos logrados; a excepcin de las enfermedades venreas y las meningitis bacterianas, debido probablemente a que las bacterias pueden identificarse rpidamente y de manera segura con tcnicas de cultivo.
Bibliografa
Appelbaum P C, Bozdogan B. (2004): Cli Lab Med. 24,381. Basic Laboratory Procedures in clinical bacteriology (2003): 2da ed. Ed. McGraw-Hill, 75487855. Behrman E R, Kliegman M R, Jenson B H. Nelson. (2004): Tratado de Pediatra, 17 edition. Ed. Elseiver. Courvalin P, Goldstein F, Philippon A, Sirot J.(1987): LantibioGramme. Editions MPC-Videom, Pars, Bruxelles. Frobischer M. (1969): Microbiologa. Madrid: Salvat Editores SA.
41
Furr A K. (2000): CPR handbook of laboratory safety, 5th ed. Boca Raton, FL, CRC Press. Gilbert N D, Moellering C R, Sande A M. The Sanford. (2004): Guide to antimicrobial Therapy. Thirty-one Edition. Infectologa Peditrica. Resistencia de los betalactmicos a los grmenes Gram positivos. Vol. IV Clin Med Norteam, 1997. Llop H. A, Valds-Dapena V. Ma. M. (2001): Microbiologa y Parasitologa mdicas Ed. Ecimed. Tomo I. 81-99. Lorian V. (2000): Antibiotics in Laboratory Medicine. Five edition, Ed Williams & Wilkins, Baltimore. Murray P.R. (2002): Medical microbiology. 4ta ed. Ed. Mosby. Vol. 4: 195-395. Organizacin Mundial de la salud. Manual de Bioseguridad en el laboratorio. Tercera edicin. OMS, Ginebra, 2005. Transport of Infectious sustances. Geneva, Word Health organization, 2004 (http://www.who.int/ csr/resources/publications/WHO-CDS-CSR-LYO-2004-9/en/). Widmann K. F. (1989): Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Ed. Revolucionaria.
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POLTICA DE USO DE ANTIMICROBIANOS

Dr. Jos Luis Garca Snchez Dr. Francisco A. Varona Rodrguez Dra. Yanet Loret de Mola Bueno Dra. Ivette Prince Martnez
El uso de los antimicrobianos debe ser cientfico y racional, es decir, responsable. El personal mdico desempea una funcin importante con sus conocimientos y su experiencia. Sin embargo, su aplicacin no carece de problemas. Estudios realizados al respecto han detectado diferencias en el consumo por pases, regiones e instituciones, as como deficiencias relacionadas con su prescripcin como son: - Utilizacin excesiva. - Seleccin inadecuada. - Dosis, tiempo y va de administracin incorrectas. - Aparicin de efectos adversos evitables. - Combinaciones inapropiadas. - Desconocimiento de los patrones de resistencia. - Escasa o nula utilizacin de procedimientos para controlar su eficacia. Las tendencias de prescripcin y consumo pueden estar influidas por muchos factores como las preferencias del mdico, la disponibilidad del medicamento e, incluso, la propaganda de la industria farmacutica. En muchos pases se han aplicado polticas farmacuticas nacionales con el objetivo de garantizar la calidad de la atencin mdica. Cuba no es la excepcin. En 1996, el Ministerio de Salud Pblica aplica la estrategia de la farmacoepidemiologa, una de las 5 estrategias bsicas que se disean e implementan desde hace varios aos en el sistema nacional de salud. Los propsitos fundamentales de esta estrategia son: - Describir patrones de prescripcin de medicamentos para establecer polticas de seleccin y uso de los mismos. 43
- Identificar prcticas teraputicas subptimas para desarrollar acciones de educacin mdica y regulatorias. - Crear una estructura de formacin permanente en teraputica y brindar una informacin actualizada acerca de medicamentos a los prescriptores. - Promover y coordinar investigaciones de utilizacin de medicamentos y farmacoepidemiologa para conocer la realidad y medir el impacto de las intervenciones. Como se puede apreciar, las polticas antimicrobianas son parte de esta estrategia nacional diseada y en aplicacin. Conceptualmente, el trmino poltica en una de sus acepciones significa arte de conducir un asunto para alcanzar un fin. Desde el punto de vista de los antimicrobianos se define como el conjunto de actividades o tareas realizadas por un grupo multidisciplinario de profesionales, con el objetivo de lograr el uso racional de estos medicamentos en una institucin y, por lo tanto, contribuir a reducir la resistencia bacteriana. La tarea ms difcil para implantar una poltica de uso de antimicrobianos es sensibilizar al personal mdico de su necesidad. La prescripcin de antimicrobianos que realizan los facultativos es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolucin de una enfermedad y con el papel que el medicamento desempea en su tratamiento. En cada prescripcin se reflejan: los medicamentos disponibles, la informacin que ha sido difundida acerca de ellos (que ha llegado al mdico y lo que l ha interpretado) y las condiciones en que se lleva a cabo la atencin mdica. La prescripcin es un proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva acerca del problema de salud que presenta el paciente. No debe ser considerado como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales. Despus de establecido el diagnstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clnica para valorar cul ser la mejor estrategia teraputica (farmacolgica o no), entre todas las posibles alternativas existentes. El uso racional de los antimicrobianos implica obtener el mejor efecto, con el menor nmero posible de medicamentos, durante un corto perodo de tiempo y a un costo razonable. La seleccin correcta de un antimicrobiano se debe realizar tomando en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia, costo. Se debe brindar un apropiado esquema de tratamiento, de acuerdo a las caractersticas individuales del paciente para poder facilitar el cumplimiento de la prescripcin. Si importante es tomar la decisin de iniciar una teraputica determinada, mas importante an es garantizar un seguimiento apropiado de la conducta prescriptiva y planificar una evaluacin sistemtica, no solo de la evolucin clnica de la enfermedad, sino de las consecuencias de ese tratamiento (relacin riesgo-beneficio) en la prctica clnica real. 44
Una vez sensibilizados los facultativos con la necesidad de implementar la poltica de uso de los antimicrobianos, la tarea ms importante para comenzar es obtener los mapas microbiolgicos o informes de presencia y resistencia de la institucin. Otras actividades no menos importantes son la creacin de un grupo tcnico asesor, la categorizacin de los antimicrobianos en: - No controlados. - Semicontrolados. - Restringidos o de reserva. Adems, elaborar guas internas o de tratamientos por afecciones (eleccin y alternativas) en cada servicio, las que pueden coincidir o no con los que aparecen en la literatura y que no son estticas porque dependen de la situacin de la resistencia bacteriana de cada lugar y cada momento en especfico. Por ltimo, se hace necesario aplicar planes educacionales y de capacitacin sistemtica, as como implementar el control de su ejecucin. Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando son realmente necesarios. La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de las bacterias en su afn de sobrevivir, no puede descansar nicamente en el ingenio de los investigadores para crear antimicrobianos superiores, tambin se deben usar de manera correcta y adoptarse las medidas que eviten la transmisin de microorganismos multirresistentes.
Aspectos a evaluar en el uso de un tratamiento antimicrobiano

En el primer capitulo de esta revisin se dej bien establecido que el xito del tratamiento en las enfermedades infecciosas dependa de un complejo proceso donde interactuaban numerosos factores relacionados entre s. A continuacin, se ver con ms detalle estos y otros factores tambin relacionados.
Factores dependientes del agente causal

1. Tipo de microorganismo: En medicina, el trmino agentes patgenos se reserva para aquel que es capaz de producir enfermedad. En el terreno de las infecciones son abundantes (bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos). Las bacterias, adems de ser un grupo heterogneo, causan ms infecciones que el resto de los microorganismos. Por ello es indispensable, antes de imponer un tratamiento antimicrobiano, conocer si la bacteria es: - Gram positiva o negativa. - Aerobia o anaerobia. 2. Sensibilidad: El conocimiento de la sensibilidad in vitro del agente causal por medio del antibioGrama es indispensable para imponer un tratamiento antimicrobiano 45
efectivo. Esto permite conocer la idoneidad de uno o varios antimicrobianos para el tratamiento de una infeccin en particular. De igual forma este estudio ofrece informacin importante sobre: - Concentracin inhibitoria mnima (CIM): Concentracin del antimicrobiano capaz de inhibir la proliferacin o el crecimiento de la cepa estudiada. - Concentracin bactericida mnima (CBM): Concentracin a la cual se provoca la muerte del microorganismo. Estos elementos resultan muy tiles para dosificar los antimicrobianos. Alcanzar o superar la CIM es suficiente para tratar la mayora de las infecciones. Llegar a la CBM solo sera justificado en aquellos casos de infecciones graves. 3. Resistencia: Este aspecto ya fue ampliamente tratado en el captulo 2. No obstante es importante dejar bien esclarecido que no es lo mismo resistencia que sensibilidad. Cuando un agente patgeno puede multiplicarse en presencia de un antimicrobiano al que fue sensible anteriormente es porque ha sufrido alguna modificacin o ha adquirido nuevas propiedades que le permiten resistir a su accin. Un microorganismo se considera insensible porque no posee el sitio diana que permite al antimicrobiano realizar su accin. Los microorganismos patgenos resistentes no son ms virulentos que los sensibles, pero resultan ms difciles de eliminar. En el medio hospitalario es donde ms frecuentemente se desarrolla la resistencia y una de las causas ms importantes ha sido la utilizacin de antimicrobianos de amplio espectro cuando uno de espectro reducido puede ser efectivo, o utilizar tratamientos innecesariamente largos o en dosis subteraputicas. 4. Cintica del crecimiento: Los microorganismos que se multiplican lentamente son menos sensibles a la accin de los antimicrobianos que los de multiplicacin rpida. El ejemplo clsico es el Mycobacterium tuberculosis que se multiplica rpido en las cavernas, de forma intermitente en los focos caseosos y lentamente dentro de los macrfagos. Por esto, la eficacia del tratamiento va a depender de utilizar una combinacin de drogas antimicrobianas capaces de tener actividad contra las 3 poblaciones celulares, lo que no se ha podido lograr con la monoterapia.
Factores dependientes del antimicrobiano

La mayora de los factores que se evalan en este aspecto ya han sido descritos con anterioridad en esta obra en el captulo 1. No obstante, se quiere abordar aqu otros que son tambin importantes y que merecen especial atencin: 46
1. Tratamiento antimicrobiano emprico: S o No La primera decisin que debe tomar el mdico es la de determinar si la administracin del antimicrobiano est indicada o no, entonces se debe hacer la seleccin adecuada. Por supuesto, la mayora de las veces no se cuenta con todos los elementos que se han descrito para identificar el agente causal y se est en la disyuntiva de imponer un tratamiento antimicrobiano de forma emprica, lo que en ningn modo significa que sea anticientfica. El tratamiento emprico est justificado cuando al momento de imponerlo se ignora el agente, ya sea porque no es posible hacer el estudio o no se tienen los resultados y el inicio del tratamiento no puede demorarse. Fuera de estas razones, es preferible esperar y comenzar el tratamiento especfico una vez identificado el germen causal. 2. Efecto posantibitico: En diversas ocasiones, los antimicrobianos se administran de acuerdo a un rgimen intermitente, de manera que se producen muchos perodos durante los cuales no hay antimicrobiano presente en los tejidos ni en los lquidos orgnicos y sin embargo la quimioterapia establecida contina siendo eficaz. Eagle demostr este fenmeno hace muchos aos cuando inform que muchos microorganismos Gram positivos no volvieron a proliferar durante varias horas despus de exponerlos a la penicilina, hecho este que hoy se conoce como efecto posantibitico. Es decir, que aunque no se erradiquen todos los microorganismos infectantes, estos no proliferan nuevamente durante varias horas despus de la exposicin a una concentracin por encima de la CIM. Prcticamente todos los antimicrobianos muestran este efecto frente a microorganismos Gram positivos, pero solo algunos lo presentan frente a bacterias Gram negativas. Los aminoglucsidos y las nuevas quinolonas (norfloxacino, ofloxacina y ciprofloxacina), muestran este efecto frente a grmenes Gram positivos y negativos. Tambin se ha visto que en la fase de exposicin posantibitica los microorganismos son ms sensibles a la destruccin por los leucocitos. 3. Combinaciones de drogas antimicrobianas: Se debe usar un solo antimicrobiano siempre que sea posible. Salvo en contadas excepciones en pacientes muy graves, las combinaciones de antimicrobianos no son ms eficaces que el tratamiento con una sola droga. En aquellos casos donde se requiera la combinacin de antimicrobianos hay que tener presente que la situacin y la decisin mdica puede complicarse seriamente. Es por eso que es importante conocer los posibles efectos de las combinaciones de antimicrobianos, por tratarse de un requisito indispensable a la hora de la indicacin del tratamiento mdico adecuado. 47
Clsicamente se conocen 4 grandes efectos de estas asociaciones antimicrobianas: a) Sinergismo: Este efecto aparece cuando se combinan 2 antimicrobianos que actan en forma y sitios diferentes de la clula bacteriana y cuyo resultado es la multiplicacin de sus acciones. Ejemplo: penicilinas y aminoglucsidos. b) Sumacin y/o adicin: Constituye la suma de la accin de un compuesto antimicrobiano con otro. Se produce cuando se utilizan antimicrobianos que poseen el mismo mecanismo de accin. Ejemplo: penicilinas y cefalosporinas. c) Competencia: Se manifiesta cuando se utilizan 2 antimicrobianos cuyos mecanismos de accin son diferentes (bacteriostticos con bactericidas), pero la accin de uno no ayuda al otro, ganando por competencia el bacteriosttico sobre el bactericida. Ejemplo: penicilinas y tetraciclinas. Se debe recordar que el efecto bactericida de un antimicrobiano se manifiesta en mayor grado frente a grmenes con crecimiento rpido. S se asocia un bacteriosttico cuyo mecanismo de accin es reducir la multiplicacin patgena, establecer una competencia que afectar el efecto bactericida del primero. d) Antagonismo: Cuando se combinan 2 agentes antimicrobianos que proporcionan un efecto mucho menor que el que producira el agente, de ellos, ms efectivo, si se empleara solo. Ejemplo: cicloserina con tetraciclinas o cloranfenicol. El uso frecuente de combinaciones o de antimicrobianos de amplio espectro cubre la imprecisin diagnstica, ofrece una falsa sensacin de seguridad y tiene las siguientes desventajas: - Mayor costo del tratamiento. - Aumento de la tasa de superinfecciones. - Aumento de las bacterias resistentes a los antimicrobianos. - Aumento de las reacciones adversas debidas a las interacciones. - Aparicin de antagonismos entre antimicrobianos. 4. Farmacocintica: Conocer de los procesos de absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de los antimicrobianos tiene mucho valor en el xito del tratamiento. La va de administracin est en dependencia de la absorcin y de la gravedad de la infeccin. En las infecciones severas se utiliza la va parenteral: endovenosa (EV) lenta o en infusin continua. En infecciones ligeras o moderadas se puede comenzar con la va oral y si la absorcin del medicamento por esta va es ptima. No se debe olvidar que en algunos casos la administracin con alimentos reduce la biodisponibilidad oral como ocurre con las tetraciclinas. La distribucin hstica de los antimicrobianos depende de muchos factores como liposolubilidad, unin a protenas plasmticas, perfusin del tejido u rgano donde est localizada la infeccin, etc. 48
Los antimicrobianos con escasa unin a protenas plasmticas se distribuyen ampliamente, aunque hay excepciones como los aminoglucsidos que, aunque se unen poco a las protenas plasmticas, su tamao molecular hace que se reduzca su distribucin en el organismo. La biotransformacin puede ocurrir en el hgado (fenicoles, macrlidos, nitroimidazoles, lincosamidas), otros lo hacen en el rin, en el intestino; algunos se convierten en metabolitos activos, mientras que otros se inactivan en este proceso. Su excrecin puede ser a travs del rin exclusivamente (cloranfenicol, sulfonamidas, nitrofurantona y la vancomicina) o por el rin y la va biliar (betalactmicos, aminoglucsidos, quinolonas, tetraciclinas, lincosamidas y rifamicinas), aunque esta ltima, en caso de obstruccin, reduce la eficacia del antimicrobiano. 5. Dosificacin y duracin del tratamiento: Los errores ms frecuentes en el tratamiento con antimicrobianos estn relacionados con las dosis, los intervalos entre ellas, adems de realizarse cambios antes de que transcurran 48h de haber comenzado la administracin, sin tener justificacin para hacerlo. Las dosis no pueden determinarse en trminos fijos, por eso se utilizan rangos de dosis. Es igualmente perjudicial el exceso que el defecto en la dosificacin. Se explica qu ocurre en ambos casos: - Si se duplica la dosis o se aumenta la frecuencia de administracin se puede acercar a niveles txicos que pueden resultar peligrosos, sobre todo si el antimicrobiano posee un estrecho margen de seguridad. - Si se administra la mitad de la dosis o se duplican los intervalos, el nivel srico del medicamento se aleja de la CIM lo que puede provocar fracasos en el tratamiento y favorecer la resistencia bacteriana. En cuanto a la duracin del tratamiento, generalmente bastan de 3 a 5 das para observar el inicio del efecto beneficioso del antimicrobiano. Si al transcurrir el tiempo mnimo no hay respuesta adecuada, debe considerarse un cambio de antimicrobiano, previamente deben descartarse las causas posibles que entorpecen su accin. Un tratamiento excesivamente prolongado incrementa la posibilidad de efectos adversos, la aparicin de resistencia y los costos.
Factores dependientes del hospedero

1. Localizacin de la infeccin: Generalmente, en los tejidos accesibles y bien perfundidos se obtienen concentraciones hsticas mayores y en los que son poco accesibles como ojo, huesos, meninges puede ser necesaria la instilacin local, adems de la administracin sistmica. El deterioro de la circulacin o la isquemia pueden afectar la llegada de los antimicrobianos al foco de infeccin. La inflamacin menngea puede incrementar las concentraciones del frmaco a este nivel. 49
2. Condiciones del foco: La presencia de pus, el medio cido o hipxico puede favorecer la inactivacin de los antimicrobianos (aminoglucsidos, glicopptidos), otros como las tetraciclinas y la nitrofurantona son ms activos en medios cidos. Un cuerpo extrao (prtesis articular, vlvulas cardacas, sonda uretral permanente, litiasis biliar o renal) pueden interferir la accin antimicrobiana, pues los microorganismos se acumulan en su superficie y se cubren de una capa de glicocliz que los protege de los leucocitos y del agente antimicrobiano.
Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano

1. Del microorganismo: a) Desarrollo de resistencia. b) Infeccin dual al principio (detectar y solo tratar una). c) Superinfeccin. d) Reporte errneo de la susceptibilidad del microorganismo. 2. Del antimicrobiano: a) Seleccin inadecuada. b) Va de administracin y dosis inadecuada. c) Nivel en sangre y tejido inadecuado (por mala absorcin, inactivacin local, etc.). 3. Del paciente: a) Abscesos de pus no drenados. b) Cuerpo extrao infectado o retenido. c) Inmunodeficiencia. Con todos estos elementos es posible establecer una adecuada poltica de uso de antimicrobianos de forma institucional que permita asegurar un uso adecuado de estas drogas.
Bibliografa
Cabrera L. N., Pea M. M, Cires M. P, Acosta G. J.(1993): Comportamiento de la resistencia in vitro despus de aplicar una poltica de antimicrobianos. Rev Cubana Hig Epidem. 31(2):100108. Garca S.J. (1991): Criterios para la aplicacin de una poltica de antibiticos en hospitales. Rev Cubana salud Pblica 17 (2): 74-78. Goodman and Bilman (1996): Las bases farmacolgicas de la teraputica. Vol II 9 ed (2). Grupo MSD. (2000): Frmacos antibacterianos. Merck Sharp & Dohme de Espaa. SA. [INTERNET (http:jeffline.tju.edu/cuis/oac/antibiotics-guide/ /into.htlm)]. Jawetz E et al. (1996): Microbiologa mdica. 15ta ed. Mxico, DF Ed. El Manual Moderno SA. Llop H. A, Valds-Dapena V. Ma. M. (2001): Microbiologa y Parasitologa mdicas Ed. Ecimed. Tomo I. 81-99. MINSAP (2003): Centro para el desarrollo de la farmacoepidemiologa. Formulario Nacional de Medicamentos. Cuba. Monthly. (2005): Over us antibiotic. Prescribing referentes. Ed. Sales-Sataff. 188-208. Murray P.R. (2002): Medical microbiology. 4ta ed. Ed. Mosby. Vol. 4: 195-395. Rudolph H. (1996): Antibacterial therapy. 20th ed. Ed. Appleton and Lange. 444.
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PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
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ANTIMICROBIANOS EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA

Dra. Yanet Loret de Mola Bueno Dra. Ivette Prnce Martnez
Una de las decisiones ms usuales para el intensivista que maneja al paciente crtico ingresado es la eleccin del antimicrobiano adecuado para el tratamiento de una infeccin, bien sea adquirida en la comunidad o nosocomial. Es conocido que, dependiendo del tipo de Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UTIP), sea polivalente o quirrgica, la gravedad de los pacientes, patologa de base, etc., ms de 80% de los pacientes reciben uno o ms antimicrobianos y hay autores que plantean que alrededor de 50% de estos tratamientos antimicrobianos impuestos son reconocidos, en valoraciones posteriores, que no estaban justificados en relacin a la existencia de un proceso infeccioso bacteriano de base, sino que eran debido a otras causas de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) no infecciosa, fiebre central, tumoral, medicamentosa, situacin de bajo gasto, etc. Si en algn momento se hace difcil esta decisin es en este, donde la mayora de las veces el intensivista tiene que enfrentarse no solo a los elementos planteados en los captulos precedentes, sino tambin a los derivados del diagnstico cada vez ms complejo de los procesos infecciosos, sobre todo en el paciente ingresado en el hospital con sospecha de infeccin nosocomial y patologa severa de base, en ocasiones crnica, sometido a procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y que, la mayora de las veces, ya ha recibido varios antimicrobianos previamente. A esto se suma que, el tratamiento antimicrobiano a escoger tiene que ser emprico, pues la gravedad del cuadro presente no permite esperar resultados confirmativos ms especficos. Surge entonces el dilema nacido de la duda y la difcil eleccin. Hacer frente a esta situacin exige el cumplimiento de una poltica de antibiticos dentro del hospital, con la aceptacin de medidas que previamente por consenso, el colectivo del servicio disee las estrategias de acuerdo a la situacin particular de cada hospital.
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Elementos de la infeccin nosocomial en los nios

1. Su gravedad est en relacin no solamente con el microorganismo patgeno, sino tambin con la edad, en relacin con su peor respuesta inmunolgica. 2. Los patgenos intrahospitalarios predominantes son los aerobios Gram positivos. 3. La infeccin nosocomial ms frecuente es la bacteriemia relacionada con catter, seguida de la infeccin respiratoria y, por ltimo, la infeccin del tracto urinario. 4. Existe mayor riesgo de bacteriemia y elevadas tasas de mortalidad con las localizaciones infecciosas secundarias (meningitis).
Elementos a considerar para el tratamiento antibacteriano emprico

Para establecer un tratamiento antimicrobiano emprico se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias: - Localizacin del proceso infeccioso. - Ecologa bacteriana. - Patrones de resistencia en la unidad de Cuidados Intensivos. - Gravedad de la enfermedad de base. - Estado inmunolgico del paciente. - Utilizacin previa de antimicrobianos. - Suficiencia del funcionamiento de rganos y sistemas. - Posibles interacciones con otras drogas. - Estada hospitalaria. - Situaciones especiales (existencia de prtesis, cateterismos, procederes agresivos, etc.)
Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las infecciones relacionadas con catter

Definiciones
Por su importancia es necesario explicar los conceptos siguientes: a) Flebitis: Presencia de signos inflamatorios de mltiples causas en/o alrededor del sitio de insercin del dispositivo intravascular. b) Infeccin relacionada con el catter: Presencia de microorganismos en algn segmento del catter (determinado por mtodos cuantitativos o semicuantitativos). c) Bacteriemia relacionada con el catter: Presencia del mismo microorganismos en un segmento del catter y en el hemocultivo. d) Sepsis relacionada con el catter: 54
Presencia del mismo germen en el catter y en el hemocultivo asociado, adems, a signos de respuesta inflamatoria sistmica.
Factores de riesgo
- Edad extrema de la vida (recin nacido). - Alteraciones de los mecanismos de defensa (inmunodeficiencia). - Severidad de la enfermedad subyacente. - Focos de infeccin variados. - Colonizacin por estafilococos. - Estada hospitalaria mayor de 14 d (modificacin de la flora). - Alimentacin parenteral. - Tipo de catter. - Lugar de insercin del catter: Femoral (zona de muy fcil contaminacin). Antecubitales (zona de preferencia). Yugular o subclavia. - Tcnica de insercin. - Duracin del cateterismo (no ms de 7-8 d habitualmente) - Insercin de urgencia (violacin justificada de las normas de asepsia y antisepsia). - Dilucin y velocidad de infusin de los medicamentos. - Cuidados del catter.
Etiologa
Los agentes causales ms frecuentes pueden aparecer en: 1. Infecciones locales: - Grmenes Gram positivos afectan en 51%. - Grmenes Gram negativos afectan en 41%. - Grmenes mixtos afectan en 30%. - Hongos afectan en 2%. 2. Infecciones sistmicas: - Grmenes Gram positivos afectan en un 63% - Grmenes Gram negativos afectan en un 28% - Grmenes mixtos afectan en un 12% - Hongos afectan en un 6% En este medio segn los mapas microbiolgicos del hospital, los grmenes que ms afectan son: 1. Staphylococcus aureus. 2. Staphylococcus coagulasa negativo. 3. Staphylococcus faecalis. 4. Enterobacter. 5. Pseudomona aeruginosa. 6. Candida albicans. 55
En la infeccin por catter debe realizarse una vigilancia extrema que incluye: a) Realizacin de cultivos de piel: - Antes de la insercin. - Durante la insercin. - Despus de la insercin. b) Realizacin de cultivos del catter y de la sangre del paciente: - Del tapn. - Del acople exterior. - Hemocultivo de sangre. - Coloracin Gram de la punta del catter. c) Inspeccin activa del sitio de insercin en bsqueda de signos de infeccin. En la tabla 5, se realiza la propuesta de uso de antimicrobianos para estas infecciones.
Tabla 5. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianoa en las infecciones relacionadas con catter
Los microorganismos responsables estn representados por: Gram positivos: - Staphylococcus coagulasa negativos. - Staphylococcus aureus. - Streptococcus faecalis. Gram negativos: - Enterobacter - P. aeruginosa - Hongos como la Candida albicans.
Ante un cuadro clnico de sepsis con sospecha de infeccin a nivel del catter est indicado el tratamiento antimicrobiano emprico con cefalosporinas de 3 generacin: - ceftriaxone: 100 mg/Kg/d c/ 12-24 h durante 10 d - cefotaxima: 100 - 200 mg/Kg/da c/ 6-8 horas durante 10 das - ceftazidima: 90-150 mg/Kg/da c/ 8 horas durante 10 das Si se sospecha infeccin por estafilococos debe asociarse: vancomicina 60 mg/ Kg/d durante 10 d o amikacina 15 mg/Kg/d durante 10 d 56
Alternativas: - Meronen: 20-40 mg/Kg/dosis durante 10 d - Cefepime: 150 mg/Kg/ d cada 8 h durante 10 d Si existe sospecha de infeccin por hongos utilizar anfotericin B a dosis de: 1 mg/Kg/d durante 10 d
Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las neumonas bacterianas graves en UTIP

Dentro del heterogneo grupo que conforman las enfermedades respiratorias, las neumonas cargan sobre s la responsabilidad de ser causantes del mayor nmero de muertes en las edades peditricas, sobre todo en los nios de pases subdesarrollados.
Clasificacin y etiologa
Pueden clasificarse por las causas que las originan y pueden ser: 1. Neumona adquirida en la comunidad: a) En nios entre 1 y 3 meses: - Chlamydia trachomatis - Streptococcus grupo A - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Escherichia coli b) En nios entre 3 meses y 1 ao: - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Chlamydia trachomatis c) En nios entre 1 y 5 aos: - Streptococcus pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Staphylococcus aureus - Haemophylus influenzae d) En nios mayores de 5 aos: - Streptococcus pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Staphylococcus aureus - Haemophylus influenzae - Chlamydia trachomatis 2. Neumonas intrahospitalarias y/o asociadas a la ventilacin mecnica: a) Grmenes Gram positivos - Staphylococcus aureus 57
b) Grmenes Gram negativos - Pseudomona aeruginosa - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter - Serratia marcescens Las complicaciones pueden ser: 1. Locales: - Derrame pleural y empiema - Neumatoceles - Neumotrax - Atelectasias - Edema pulmonar - Fstulas broncopleurales - Absceso pulmonar 2. Sistmicas: - Infeccin extrapulmonar a partir del foco neumnico (miocarditis, meningoencefalitis, etc.) - Sepsis y/o sepsis severa - Shock sptico
Factores a evaluar en la neumona intrahospitalaria para un tratamiento antimicrobiano

1. Lugar donde fue adquirida: - Servicio abierto de hospitalizacin o en la propia UTIP 2. Afecciones previas del paciente: - No infeccioso o infeccioso (respiratoria o no respiratoria) 3. Enfermedad de base: - Cardiopata congnita - Asma bronquial - Enfermedades neurolgicas - Afecciones hematolgicas - Inmunosupresin 4. Uso de antimicrobianos previos. 5. Estada hospitalaria. 6. Procederes invasivos utilizados: - Ventilacin mecnica - Sondaje nasogstrico - Abordajes venosos - Intervenciones quirrgicas 7. Mapa microbiano. 8. Estudios microbiolgicos del paciente. 58
En las tablas 6 y 7se presentan las propuestas de tratamiento en estas infecciones. Tabla 6.Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en la neumonas
Microorganismo Streptococcus grupo A Primera lnea Segunda lnea Tercera lnea Alternativas
Penicilina Cefazolina Vancomicina Asociar Rifampicina Cristalina 150 000 Ud/kg/d cada 4 6h durante 10 d 100mg/kg/d cada 8h durante 10 d Cefuroxima 75-150mg/kg/d cada 8h durante 10 d Amoxicilina + IBL 100mg/kg/da cada 8h durante 10 das Ceftriaxone 50-100mg/kg/da cada 24h Cefotaxima 150mg/kg/da cada 8h a dosis de 60mg/kg/d cada 6h durante 10 d Meronen a dosis de entre 20-40mg/kg/d cada 8h (1) 10mg/kg/dosis sin pasar de 600 mg Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Eritromicina 40mg/kg/d cada 6h durante 10 d (2) Claritromicina 7,5mg/kg/d cada 12h durante 10 d Azitromicina 10mg/kg el 1er da y continuar luego con 5mg/kg durante 4 d (3) Mycoplasma pneumoniae Anaerobios (5) Metronidazol 30mg/kg/d cada 6h Clindamicina 20-40mg/kg/d cada 6-8h (1) En casos de evolucin desfavorable y/o aparicin de complicaciones se pueden utilizar estas drogas asociadas buscando un efecto de sumacin. (2) Los macrlidos estn indicados de eleccin en las neumonas atpicas. No obstante, siempre debe evaluarse para su uso la relacin riesgo/beneficio, sobre todo en los nios pequeos. Tambin pueden ser usados como eleccin en pacientes con hipersensibilidad a los betalactmicos. (3) Tericamente, nunca deben asociarse betalactmicos con macrlidos, pues se producira un efecto competitivo donde se afectara el efecto bactericida de los primeros, por el efecto bacteriosttico de los segundos. Sin embargo, las drogas de 2da y 3era
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generacin de esta familia, a dosis altas, han demostrado poseer efecto bactericida. (4) Se logra un efecto de sinergismo en la accin de los antimicrobianos al utilizarse de forma combinada drogas que actan en formas y sitios diferentes y que trae consigo la multiplicacin de su efecto bactericida. (5) Los germenes anaerobios deben sospecharse en nios donde se sospeche aspiracin debida a trastornos neurolgicos, disminucin del nivel de conciencia, reflujo gastroesofgico severo, etc.
Tabla 7. Propuesta teraputica para el uso de los antimicrobianos en las neumonas nosocomiales
Neumona nosocomial no grave, con factores de riesgo asociados (con riesgo de infeccin por anaerobios, aspiracin): -Cefotaxima: 200 mg/Kg/d cada 6-8 h EV o IM durante 10 d -Ceftriaxone: 100 mg/Kg/d cada12-24 h EV o IM durante 10 d Tambin se puede utilizar la combinacin de: -Amoxicilina + IBL: 80-100 mg/Kg/d c/ 8 h EV asociado a metronidazol: 30mg/Kg/d cada 8h EV durante 10 d Si hay riesgo de infeccin por Staphylococcus aureus asociar: -Vancomicina: 60 mg/Kg/d EV cada 6 h durante 10 d Si hay riesgo de infeccin por Pseudomonas, tratar igual a la neumona nosocomial grave. Neumona nosocomial grave: -Amikacina: 15 mg/Kg/d cada 12 h EV durante 7 das Ciprofloxacina: 20 mg/Kg/d EV cada12 h durante 10 d asociado a betalactmicos con actividad antipseudomnica como: -Ceftazidima: 90-100 mg/Kg/d EV c/ 8 h durante 10 d -Cefepime: 150 mg/Kg/d EV c/8 h durante 10 d -Meronen: 40 mg/Kg/dosis EV c/ 8 h durante 10 d -Piperacilina + IBL: a una dosis de: 6 meses 150-300 mg/Kg/d EV c/ 6 u 8 h durante 10 d 6 meses y nios: 300 - 400 mg/Kg/d EV c/ 6 u 8 h durante 10 d Si sospecha de infeccin por Staphylococcus aureus aadir Vancomicina. Neumona nosocomial grave sin factores de riesgo de comienzo temprano ( 5 das): Tratar solo con Cefotaxima o Ceftriaxone En enfermos inmunodeprimidos habra que asociar antifngicos como: Anfotericin B. Iniciar a 0.25 mg/Kg/d e ir aadiendo progresivamente hasta 1 mg/Kg/d EV c/24 h de 14 a 21 d.
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Protocolos de tratamiento antimicrobiano en las meningoencefalitis bacterianas agudas

Las meningoencefalitis bacterianas agudas (MBA) representan en las edades peditricas casi la totalidad de las entidades responsables del sndrome neurolgico infeccioso y una de las ms graves infecciones a las cuales se enfrentan los mdicos en el ejercicio de su profesin. Hasta hace poco tiempo esta entidad era considerada una enfermedad mortal. Con el advenimiento de potentes antimicrobianos y el mejor conocimiento de su fisiopatologa se ha logrado disminuir las tasas de mortalidad. Por otra parte, la posibilidad de ofrecer inmunizaciones efectivas contra algunos de los grmenes causales de MBA, ha permitido disminuir las cifras de morbilidad. Esta circunstancia tambin ha modificado la prevalencia de algunos de los agentes etiolgicos responsables ya que grmenes, en otros tiempos frecuentes, han sido desplazados. En la actualidad constituye motivo de preocupacin la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, principalmente por el incremento de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilinas y cefalosporinas. El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento orientado empricamente sobre la posible etiologa de la afeccin son los pilares de una conducta mdica de la que, en ocasiones, puede depender la vida del paciente. Posteriormente, la teraputica definitiva se tomar atendiendo a los resultados microbiolgicos que se obtengan. Los primeros momentos son definitorios para el enfermo, sobre todo si es un nio, pues se reconoce que a estas edades ningn signo es patonogmnico de la enfermedad, por lo que su identificacin requiere de un alto nivel de sospecha por parte del pediatra que atiende el caso.
Definiciones
Meningitis bacteriana: Es la inflamacin de las meninges resultante de una infeccin de origen bacteriano. Hay evidencia de patgenos bacterianos en el lquido cefalorraqudeo (LCR). La semiologa es variable y depende de la edad del nio, duracin de la enfermedad, del germen causal y las condiciones del husped; no tiene signos patognomnicos, por lo que ante su sospecha es necesario realizar un diagnstico y tratamiento precoz. Puede resultar en dao cerebral, prdida de la audicin o trastornos del aprendizaje, entre otros. Meningitis asptica: Es la meningitis sin evidencia de patgeno bacteriano detectable en LCR por las tcnicas de laboratorio habituales. Se describi, inicialmente, como un sndrome agudo con signos compatibles con meningitis, pleocitosis, ausencia de bacterias en los cultivos de LCR y una evolucin relativamente corta y benigna. Generalmente es de etiologa viral, probablemente causada por enterovirus, adenovirus 61
o virus herpes. Hoy en da, abarca un amplio espectro de etiologas infecciosas (virus, micobacterias, hongos) y no infecciosas (enfermedades malignas, colagenopatas, traumatismos, toxinas directas, intoxicaciones, frmacos, enfermedades autoinmunes, y otras). Meningitis parcialmente tratada: Es el trmino que quizs haya ocasionado mayor confusin al momento de definir la meningitis bacteriana. Normalmente se utiliza para describir una infeccin del sistema nervioso central, en pacientes que han recibido antibiticos por va oral, previa al momento del diagnstico. En este caso, muchos autores piensan que la administracin de antibiticos puede producir modificaciones en los valores del estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo de pacientes con signos o sntomas de meningitis, y que estos cambios pueden dificultar la adecuada interpretacin del mismo, ya que el clnico puede suponer que la ausencia de las alteraciones clsicas de meningitis bacteriana en el citoqumico, es debida a la recepcin previa de los antibacterianos y no al hecho que la meningitis pueda ser de otra causa. A tal efecto hay que aclarar que la recepcin previa de antibiticos slo puede alterar la coloracin Gram o el resultado del cultivo, pero nunca ocasionar modificaciones del examen citoqumico. Otro aspecto importante a considerar es que muy pocos antibiticos administrados por va oral logran penetrar adecuadamente al sistema nervioso central y, por ende, esterilizar el LCR. En este sentido habra que determinar con exactitud cul antibitico ha recibido el paciente para saber si el mismo ha sido o no capaz de esterilizar el lquido cefalorraqudeo, solo con el propsito de entender que el patgeno no haya podido ser identificado en la coloracin Gram o aislado en el cultivo y no para explicar hallazgos en el examen citoqumico que no sean compatibles con meningitis bacteriana. Por ltimo, si el trmino fuese adecuado en esencia, los pacientes solo deberan completar los das de terapia especfica que falten desde el momento en que se hace el diagnstico y no recibir el ciclo completo de antibiticos como siempre sucede. En definitiva este trmino solo debe usarse para referirse a aquellos casos en los cuales se sospecha meningitis bacteriana, pero que presentan cultivos estriles, posiblemente como resultado de antibioticoterapia previamente recibida; pero en ningn caso debe orientar la conducta teraputica a ser utilizada. Meningitis bacteriana linfocitaria: La gran mayora de los pacientes con meningitis bacteriana presentan hallazgos tpicos en el examen citoqumico del lquido cefalorraqudeo que permiten identificar con bastante certeza la etiologa del proceso. Entre estos hallazgos est el aumento importante de las clulas a nivel del LCR, generalmente a expensas de los leucocitos polimorfonucleares. Sin embargo, existen algunos casos en los cuales se produce la elevacin del conteo celular (en ocasiones no tan intenso) pero a expensas de los linfocitos o monocitos; y sin embargo, se est en presencia de una meningitis bacteriana y no de una meningitis viral, como sera lgico suponer. En estos casos, es de ayuda para el diagnstico la elevacin de 62
las protenas y el descenso de la glucosa en el LCR. Puede verse en infecciones por Salmonella, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, entre otros.
Etiologa
El 80% de las meningitis bacterianas (MEB) son causadas por los siguientes patgenos: - Haemophilus influenza tipo b - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae
Tratamiento
El tratamiento de la meningitis bacterianas (MEB) se inicia inmediatamente despus de una puncin lumbar (PL) diagnstica o en aquellos casos con fuerte sospecha y que estn severamente afectados (donde est contraindicada la PL). Para esto, se deben escoger antimicrobianos con efectividad probada contra los agentes etiolgicos ms frecuentes, en dosis adecuadas y esquemas de administracin correctos, con el objeto de lograr una actividad bactericida que permita erradicar la bacteria del LCR. En la seleccin del antimicrobiano ms adecuado, se deben necesariamente tomar en consideracin varios aspectos: a) El conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los antibiticos a ser utilizados. b) La edad del paciente. c) La epidemiologa de la zona en la que se encuentra. d) Los patrones de resistencia bacteriana locales. e) La utilidad que pueden tener algunos exmenes paraclnicos para orientar la teraputica a ser utilizada. En la tabla 8, se hace una propuesta de tratamiento en estas infecciones. Tabla 8. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en las meningoencefalitis bacterianas (MEB)
Microorganismo Neisseria meningitidis Primera lnea Penicilina Cristalina 100 000 -400 000 Ud/Kg/d cada 4h-6h por 10 d Segunda lnea Ceftriaxone 150mg/kg/d cada 12h por 10 d Cefotaxima 200mg/kg/d cada 6-8h por 10 d Comentarios
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Continuacin Tabla 8
Microorganismo Haemophilus influenzae tipo B Primera lnea Ceftriaxone 150mg/kg/d cada 12h por 10 d Cefotaxima 200mg/kg/d cada 6-8h por 10 d Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone 150mg/kg/d cada 12h por 10 d Cefotaxima 200 -300 mg/kg/d cada 6-8h por 10 d Segunda lnea Meronen 40 mg/kg/dosis cada 8 h por 10-14 d Comentarios En nios menores de 2 aos de edad o mayores que presenten factores de riesgo debe pensarse en S. pneumoniae penicilino resistente y asociarse la vancomicina. Si la evolucin, an as es desfavorable, utilizar entonces el meronen
Meronen 40 mg/kg/dosis cada 8 h por 10-14 d
Germen no precisado
Cefalosporinas de 3 generacin
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente neutropnico severo

Con la utilizacin de tratamientos cada vez ms intensivos y con mayor potencial curativo, se han incrementado las posibilidades de supervivencia as como la calidad de vida de los pacientes oncolgicos. Esta mayor agresividad en los tratamientos ha determinado, sin embargo, que aumente el nmero de pacientes inmunocomprometidos y con un alto grado de inmunosupresin. Las infecciones son una complicacin frecuente en estos pacientes y pueden condicionar la evolucin de la enfermedad de base. De hecho, ellas constituyen la causa ms frecuente de ingreso y estn implicadas como causa directa de la muerte hasta en un 30% de los casos. Se ha podido precisar que una gran variedad de microorganismos ocasionan inmunosupresin en el husped. Esto quiere decir que el husped muestra una respuesta inmune debilitada ante antgenos no relacionados con el microorganis64
mo infectante. Los microorganismos patgenos que pueden multiplicarse en los macrfagos o en el tejido linftico (virus, ciertas bacterias y protozoos) pueden desarrollar este fenmeno. As, durante el sarampin, los pacientes con la prueba de la tuberculina positiva se transforman en tuberculina-negativos de forma momentnea. Tambin se puede detectar una depresin en la respuesta de los linfocitos T y B a diferentes antgenos en individuos infectados con el virus de las paperas, de la gripe, Epstein-Barr o citomegalovirus. Otro ejemplo claro es el proporcionado por el VIH, capaz de infectar y alterar gravemente las funciones de los linfocitos T-CD4. Es importante, por tanto, que el mdico que trate a estos pacientes est familiarizado con las opciones para el tratamiento antimicrobiano emprico a utilizar.
Asociacin de antimicrobianos
En el tratamiento del paciente neutropnico severo es muy comn el uso de combinaciones o asociaciones de drogas antimicrobianas. Las asociaciones de antibacterianos pueden resultar muy ventajosas e incluso imprescindibles en el tratamiento de muchas de estas y otras infecciones hospitalarias si se cumplen los siguientes principios: - Conocer el fundamento de la asociacin. - Elegir las dosis y los antibacterianos adecuados. - Limitar la asociacin al tiempo mnimo necesario. Los motivos que justifican asociar 2 o ms antibacterianos son: 1. Evitar la seleccin de mutantes resistentes. La asociacin de 2 antibacterianos con diferente mecanismo de accin reduce la posibilidad de seleccin de una mutante que sea simultneamente resistente a ambos. Uno de los aspectos de mayor importancia cuando se prescribe una asociacin de antibacterianos con el objeto de evitar la seleccin de resistencias es entender que sta slo tiene sentido en la fase inicial del tratamiento, cuando la carga bacteriana es muy elevada. Tras los primeros 3 a 5 das de tratamiento debe plantearse siempre el paso a un rgimen de monoterapia con objeto de reducir la presin selectiva sobre la flora bacteriana de las mucosas. 2. Obtener un efecto sinrgico. Cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de un antibacteriano frente a un determinado microorganismo se halla muy prxima a su concentracin en el foco de la infeccin, es necesario considerar la posibilidad de realizar asociaciones con objeto de obtener un efecto sinrgico. Esta situacin se observa en infecciones por Enterococcus o por muchos bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas) y en infecciones por cualquier otro microorganismo localizadas en lugares poco accesibles al antibacteriano, como es el caso de la endocarditis. Las asociaciones de un aminoglucsido con un antibacteriano que acte sobre la sntesis de la pared bacteriana (betalac65
tmicos, glicopptidos, fosfomicina) o de estos entre s y la asociacin de sulfametoxazol con trimetoprina generalmente son sinrgicas. 3. Aumentar el espectro de actividad antimicrobiana. Existen al menos 3 situaciones que pueden justificar la eleccin de un tratamiento emprico inicial de espectro antimicrobiano amplio obtenido con la asociacin de 2 o ms antibacterianos: - La infeccin que cumple criterios de gravedad inmediata (shock o fracaso de un rgano). - La infeccin polimicrobiana con participacin de flora mixta (aerobia y anaerobia). - La infeccin en el enfermo que padece una inmunodepresin grave. 4. Eliminar poblacin bacteriana de erradicacin difcil. El trmino difcil engloba a determinadas poblaciones de bacterias cuya respuesta a los antibacterianos no se correlaciona necesariamente con el valor de la CIM obtenido in vitro con los mtodos estndar. Se trata de las variantes de colonia pequea de S. aureus y de microorganismos que crecen en el citoplasma celular o se hallan en la capa profunda de una biopelcula. Estos microorganismos son la causa de la inmensa mayora de recidivas que se observan en clnica. An no se dispone de suficientes datos como para establecer recomendaciones precisas sobre posibles asociaciones de antibacterianos potencialmente eficaces. La rifampicina y en menor medida algunas fluoroquinolonas, las cefamicinas y el imipenem muestran cierto grado de actividad frente a bacterias quiescentes. 5. Reducir la liberacin de endotoxinas. La cantidad de endotoxinas liberadas por la accin de los antibacterianos sobre una poblacin de bacterias Gram negativas (BGN) vara ampliamente segn el antibacteriano empleado, y no se correlaciona con la rapidez e intensidad del efecto bactericida. Los betalactmicos que se unen a la Protena Fijadora de penicilina 1, y sobre todo los que lo hacen a la Protena Fijadora de penicilina 3, producen una importante liberacin de endotoxinas, superior a la originada por la accin de las fluoroquinolonas. Los aminoglucsidos y las polimixinas, a pesar de ejercer un efecto bactericida rpido, producen la liberacin de una escasa cantidad de endotoxinas. Es posible, por otro lado, que el carcter catinico de estos antimicrobianos les permita fijar las molculas de endotoxinas. Desde el punto de vista terico cabe especular que el tratamiento con la asociacin de un betalactmico y un aminoglucsido liberar una menor cantidad de endotoxina que la monoterapia con un betalactmico, tal como se ha observado in vitro. Adems, es razonable pensar que la importancia de este hecho puede resultar crtica en el paciente que se halla en estado de pre-shock sptico. No existe por el momento evidencia clnica de este posible efecto beneficioso. Los inconvenientes de asociar antibacterianos son fcilmente medibles en trminos de costos, toxicidad y aparicin de flora resistente en la superficie de 66
las mucosas; en cambio, las potenciales ventajas que se han comentado son a menudo difciles de alcanzar y siempre difciles de objetivizar. En la tabla 9, se muestra la propuesta de uso de antimicrobianos en las infecciones de pacientes neutropnicos severos.
Tabla 9. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos empricos en el tratamiento de infecciones en pacientes neutropnicos severos
Monoterapia Meronen 40mg/kg/dosis cada 8h durante 10-14 d Combinaciones de antimicrobianos Comentarios
Si fiebre despus del 5to-7mo da de tra tamiento debe aadirse al tratamiento Anfotericn B Cefepime Si presencia de lesiones 150mg/kg/d cutneas o mucosas cada 8h por Herpes simple o durante 10-14 d Herpes zoster debe aadirse al tratamiento Aciclovir Si se sospecha infeccin por Citomegalovirus en nios mayores de 3 meses se puede asociar Ganciclovir: 10mg/Kg/d cada 12h Dosis de induccin: 10mg/kg/d cada 12h durante 14-21 d Dosis de mantenimiento: 5mg/kg/d durante 5 d a la semana Si se sospecha infeccin por Pneumocystis carinii debe iniciarse tratamiento con Cotrimoxazol 20mg/kg/d de TMX durante 14-21 d
Ceftazidima + aminoglucsido Asociar Vancomicina si se sospecha germen Gram positivo
Bibliografa
American Academy of Pediatrics. (2005): Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies. A compendium of Evidence-based research of Pediatric Practice, 5th edition. Barkin Roger M, Rosen P. (2000): Urgencias Peditricas. Gua para el tratamiento ambulatorio. 5ta edicin. Ed. Harcourt-Mosby. Madrid, Espaa. Casado Flores J, Marn Barba C.(2000): Urgencias peditricas. Realidades y retos. Rev Espaola Pediatra 53(1):39-61. Chowdhury M, Tunkel A. (2000): Antibacterial Agents in infections of the Central Nervous System. Infect Dis Clin North Am 14(2):391-408. Colectivo de autores. (2001): Guas de prctica clnica Terapia Intensiva Peditrica. Tomo I y II. Editora Poltica. La Habana . George K Siberry, Robert Iannone.(2000): The Harriet lane Handbook. 15ta edicin. Ed. Mosby. Jacqz-Aigrain Evelyn, Choonara Imti. (2006): Paediatric Clinical Pharmacology. Ed. Taylor & Francis. New York, EE.UU.
67
Meli D, Christen S, Leib S, Taber M.(2002): Current concepts in the pathogenesis of meningitis caused by Streptococcus Pneumoniae. Curr Opin Infect Dis 15:253-257. Rivern Quintana A, Martnez M, Rosas B. (2003): Pautas de Manejo de la Meningitis bacteriana en nios. Archivos Venezolanos de Puericultura y pediatra. 66(3):10-52. Roa Bernal Jaime A.editor (1996): Emergencias y Urgencias en Pediatra. Secretara de salud Pblica Municipal, Alcalda de Santiago de Cali Colombia. Rogers C Mark, Helfaer A Mark. (1999): Handbook of Pediatric Intensive Care. 3era edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. EE.UU. Ruiz Lpez M.J, Casado Flores J. (1993): Urgencias vitales en pediatra. Rev Espaola pediatra 39:227-288. Seidel S James, Knapp F Jane. Editors. American Academy of Pediatrics. Childhood Emergencias in the Office, (2000): Hospital and Community. Organizing Systems of care. 2da edicin. EE.UU. Task Force of the American Collage care (1999): Medicine Society of Critical care Medicine. Crit Care Med 27:39-66.
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ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Dr. Jos Luis Garca Snchez Dr. Francisco Varona Rodrguez Dr. Juan Iglesias Sols
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa ms frecuente de consulta a los servicios peditricos. Ellas constituyen un complejo y heterogneo grupo de enfermedades causadas por distintos grmenes que afectan el aparato respiratorio, describindose las entidades de acuerdo al lugar donde predominan los sntomas, aunque en menor medida puede haber afectacin en el resto del mismo.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de las IRA, pero la ms utilizada es la de Denny y Clyde modificada, por lo til que resulta para el diagnstico y el manejo teraputico de los enfermos. 1. Infecciones respiratorias agudas altas: Son aquellas que afectan las estructuras situadas por encima de la epiglotis. Pueden ser: a) No complicadas: - Rinofaringitis aguda (catarro comn). - Faringoamigdalitis aguda con ulceraciones o vesculas. - Faringoamigdalitis aguda con exudados o membranas. b) Complicadas: - Otitis media. - Absceso periamigdalino y/o retrofarngeo. - Sinusitis. - Adenitis asociada. - IRA baja asociada. 2. Infecciones respiratorias agudas bajas. Son aquellas que afectan a la epiglotis y/o estructuras situadas por debajo de la misma. a) No complicadas: - Sndromes crupales infecciosos: . Laringitis espasmdica.
. Epiglotitis. . Laringitis. . Laringotraquetis. . Laringotraqueobronquitis. - Bronquitis y traqueobronquitis. - Neumonas (lobares y bronconeumonas). - Bronquiolitis. b) Complicadas: - Atelectasias. - Empiemas. - Absceso pulmonar. - Mediastinitis. - Pericarditis. - Neumotrax. - Edema pulmonar no cardiognico. - Traquetis bacteriana.
Etiologa
1. Virus. Son los agentes predominantes, representan el 90 %, tanto en las IRA altas como en las bajas. La infeccin viral puede causar por s misma una enfermedad leve o grave, o puede complicarse favoreciendo una posterior infeccin bacteriana. Entre los ms frecuentes se encuentran: - Virus sincitial respiratorio (VSR). - Parainfluenza. - Influenza. - Adenovirus. - Rinovirus. - Coronavirus. - Enterovirus (sobre todo los coxsackie). 2. Bacterias: Son importantes tanto como invasores primarios que secundarios. Representan el 10% causa en estas infecciones. La neumona bacteriana es una causa importante de mortalidad en el nio pequeo.Entre los grmenes causales ms importantes se encuentran: - Streptococcus beta hemoltico (Grupos A y B) - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Haemophylus influenzae (Tipo b) - Legionella pneumophila - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Otros 70
Factores de riesgo
1. Demogrficos: - Sexo masculino (relacionado inversamente con la edad). - Edad (menores de 5 aos y, sobre todo, en los Recin Nacidos y menores de un ao). 2. Socio-econmicos: - Ingresos familiares bajos. - Bajo nivel educativo de los padres. - Residencia urbana. 3. Ambientales: - Exposicin al humo (contaminacin domstica, atmosfrica, humo ambiental de tabaco). - Hacinamiento. - Exposicin al fro y a la humedad. - Otras condiciones adversas del ambiente. 4. Nutricionales: - Bajo peso al nacer. - Desnutricin proteico-energtica (DPE). - Fallo de lactancia materna. - Bajos niveles de vitamina A y otros micronutrientes. 5. Otros: - Patrones culturales. - Tabes.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con rinofaringitis infecciosa aguda

Definicin
La rinofaringitis infecciosa engloba un complejo sintomtico de las vas areas superiores que responde a entidades especficas descritas en otros momentos como: catarro o resfro comn, rinitis, rinofaringitis catarral aguda y rinofaringitis infecciosa febril. Es la enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece con mayor frecuencia en el transcurso de su vida. Generalmente la infeccin tiene curso autolimitado, afecta a personas de cualquier edad, sexo, raza o condicin socioeconmica. Es una enfermedad universal. Los nios presentan como promedio de 3-8 episodios anuales, con mayor frecuencia entre las edades preescolares. Son ms frecuentes en el invierno, y en los trpicos durante las pocas de lluvia.
Etiologia
Las causas de estas infecciones pueden ser: 71
1. Virus: - Parainfluenza. - Sincitial respiratorio. - Coronavirus. 2. Bacterias: - Mycoplasma pneumoniae. - Chlamydia pneumoniae. - Streptococcus beta hemoltico grupo A
Complicaciones
Por ser casi siempre una enfermedad autolimitada, solo un pequeo porciento de nios sufre complicaciones. Cuando estas se presentan obedecen al resultado de una infeccin bacteriana. Las ms frecuentes son: - Otitis media aguda purulenta - Sinusitis maxilar - Adenoiditis del lactante. - Rinitis purulenta. - Etmoiditis. - Adenitis cervical. - Laringitis. - Crups. - Neumona. El carcter purulento de la secrecin nasal (comnmente identificado como una complicacin debida a sobreinfeccin bacteriana) es el resultado de la presencia de epitelio decamado y de leucocitos polimorfonucleares (PMN) que aparecen en respuesta a la infeccin. Por tanto, no indica necesariamente, sobreinfeccin bacteriana, a menos que est acompaado por exacerbacin de la fiebre, reaparicin de la misma o que este cambio en la secrecin nasal ocurra ms all del tiempo habitual de la resolucin del resfro (10 d). Su diagnstico es eminentemente clnico. El antecedente epidemiolgico (cuadro similar en otro miembro de la familia o contacto del nio) es muy til para realizar el mismo.
Manejo del paciente

La conducta teraputica est dirigida al aislamiento del enfermo para disminuir el riesgo de contagio y hacia el alivio de los sntomas. Para ello se recomiendan: 1. Tratamiento preventivo: - Vacunacin (el nmero de virus antignicamente diferentes dificulta disponer de vacunas altamente eficaces). - Aislamiento del enfermo. 72
2. Tratamiento sintomtico: - Reposo en la fase aguda. - Ofrecer abundantes lquidos. - Humectar el aire a travs de vaporizaciones. - Limpieza de la nariz con solucin salina fisiolgica. - Analgsicos y antipirticos. - Movilizacin frecuente de las secreciones respiratorias. 3. Tratamiento especfico: - Los medicamentos antivirales disponibles son poco efectivos y muy txicos. - Habitualmente no se obtiene ningn beneficio con el uso de antimicrobianos (solo estn indicados para tratar las complicaciones). - Los expectorantes, fluidificantes y mucolticos no tienen eficacia demostrada. - Se sabe que los sntomas nasales del resfro comn no interfieren a la histamina, sino a las kininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnicos en su tratamiento. - La tos es un mecanismo defensivo del aparato respiratorio mediante el cual se limpian las vas areas por lo que resulta contraproducente emplear antitusgenos. En la tabla 10, se muestra el protocolo de accin en la rinofaringitis aguda no complicada.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con faringoamigdalitis aguda

Definicin
Cualquier proceso inflamatorio de aparicin brusca en la esfera del anillo linftico de Waldeyer se debe considerar como una amigdalitis aguda, aunque de manera habitual se identifica con este trmino los procesos localizados en las amgdalas palatinas, y como adenoiditis aguda, aquellos localizados al nivel de la amgdala de Lusenhka. Como en el nio estos procesos son muy frecuentes y comprometen en mayor o menor medida a todas las estructuras del anillo linftico, incluso con participacin de la orofarnge, se les denomina como faringoamigdalitis agudas.
Clasificacin
Existen diferentes formas de clasificar esta entidad, pero atendiendo al problema de salud que representa el Streptococcus beta-hemoltico y la necesidad 73
Tabla 10. Protocolo de accin en el tratamiento de la rinofaringitis aguda no complicada

Ventajas Accin colinrgica que reduce la secrecin de moco No accin sobre las kininas, principales responsables de los sntomas del Resfro, sino sobre la histamina. Resecan las secreciones dificultando su eliminacin. Producen irritabilidad o somnolencia. Desventajas Debe usarse? No, solo donde se compruebe alergia respiratoria.
Medicamentos
Antihistamnicos
Descongestionantes Vasocontrictores efectivos derivados de la por lo que disminuyen la efedrina congestin nasal
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Cortan de forma efectiva el reflejo de la tos Alivian el malestar y disminuyen la fiebre Ninguna, su uso obedece a: ansiedad del mdico, temor a equivocarse, presin familiar y temor a las complicaciones. Resistencia bacteriana
Antitusgenos
Antipirticos, analgsicos y antiinflamatorios (ASA y Acetaminofn)
Est comprobado que no aportan mayores beneficios No que los obtenidos con las inhalaciones y s efectos indeseables que pueden ser ms perjudiciales que beneficiosos. Efecto de rebote HTA Al eliminar la tos se dificulta la eliminacin No de las secreciones respiratorias. Tienen efecto contradictorio. Se recomienda el uso del Pueden provocar supresin ibuprofen o el naproxeno de la respuesta de anticuerpos neutralizantes No solo est justificado su uso para tratar las complicaciones.
Antimicrobianos
de imponer un tratamiento adecuado a este germen, cada vez ms resistente a los antimicrobianos habituales, se utiliza hoy la siguiente clasificacin clnica: 1. Faringoamigdalitis con vesculas, ndulos o ulceraciones: (3-5%) - Gingivoestomatitis herptica con Faringitis: Virus Herpes Simple tipo 1 - Herpangina, Faringitis Linfonodular o Sndrome Boca-mano-pie:Coxsackie A 2. Faringoamigdalitis con exudados y membranas: (10-15%) - Estreptoccica: . Grupo A (S. pyogenes) . Grupo B (S. agalactiae) . Grupo C . Grupo D . Grupo F . Grupo G - No Estreptoccicas: . Mycoplasma hominis tipo 2 . Corynebacterium diphtheriae . Francisella tularensis
Complicaciones
Las complicaciones en estos sndromes pueden ser: Inmediatas - Absceso retrofarngeo. - Absceso periamigdalino. - Otitis Media. - Sinusitis. - Adenitis cervical supurada. Tardas - Fiebre reumtica. - Glomerulonefritis difusa aguda. - Corea de Sydenham. En la tabla 11, se muestra el uso de antimicrobianos en esta enfermedad.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con otitis media

La enfermedad ms comn del odo medio corresponde a la otitis media. Esta es la segunda causa ms frecuente de patologa en los nios. Esta entidad es frecuentemente originada por infeccin bacteriana y es comn que est relacionada con infecciones virales previas, inflamacin alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, inmadurez del sistema inmunolgico, inmunodeficiencias e infeccin adenoidea. 75
Tabla 11. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda con exudados y membranas
Primera lnea Segunda lnea Alternativas
Microorganismo
Streptococcus beta hemoltico (1)
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Eritromicina: 50mg/kg/d cada 8h durante 10 d Claritromicina: 15mg/kg/d cada 12h durante 10 d Azitromicina: 10-15mg/kg/d cada 12h durante 5 d
Penicilina benzatnica Amoxicilina + IBL (Dosis nica) 50mg/kg/d cada 8h durante 10 d Nios menos 30Kg administrar Macrlidos si alergia a las penicilinas 600 000 U IM Nios ms 30Kg administrar 1 200 000 U IM Penicilina procanica 100 000 U/Kg/d cada 24h durante 10 das (Mximo 1 000 000 U/da) Una de las complicaciones ms temibles de la infeccin por Streptococcus beta hemoltico es la fiebre reumtica. Frente a la existencia de APP o APF de esta enfermedad o en casos de episodios mltiples de faringoamigdalitis con exudados y membranas se debe proceder a administrar la penicilina durante 10 d y asociar en los ltimos 4 d del tratamiento Rifampicina a una dosis de 15mg/kg/d (mximo: 600mg/kg/24h).
Mycoplasma pneumoniae
Nota: No se recomiendan las sulfas ni las tetraciclinas para el tratamiento de esta entidad.
Su inicio es precoz, pudiendo observarse desde el primer mes de vida. Es ms comn entre los 6 meses y los 3 aos de edad con un pico menor entre los 4 y 7 aos. Su aparicin en poca precoz le confiere un signo de mal pronstico. El 71% de los nios durante el transcurso de sus primeros 3 aos de vida ya han padecido de, al menos, un ataque de otitis media y el 33% ha presentado 3 o ms episodios. Entre un 40-50% de las infecciones respiratorias agudas se complican en una otitis media. Su mal manejo es causa importante de sordera e hipoacusia.
Definiciones
1. Otitis media aguda (OMA): Se define como otitis media a la inflamacin aguda de la mucosa del odo medio. 2. Otitis media recidivante (OMAR): Se define como tal a una OMA con una frecuencia de 3 cuadros en 6 meses o 4 episodios en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los ltimos 6 meses. 3. Otitis media complicada: Es la existencia de una OMA con evidencias clnicas de afectacin intra o extracraneales a consecuencia del proceso mrbido original.
Etiologa
Los grmenes bacterianos causan el 85% de las otitis en los nios, los ms frecuentemente encontrados en las otitis medias agudas (OMA) son: 1. Streptococcus pneumoniae (42%). 2. Haemophilus influenzae no tipificable (20-30%). 3. Moraxella catarrhalis (10-15%). 4. Otros: - S. aureus - Streptococcus beta hemoltico del grupo B - S. epidermidis Hay que destacar que este ltimo germen (M. catarrhalis) presenta una produccin de betalactamasas cercana a un 100% lo que lo convierte en resistente a casi todos los antimicrobianos. La cifra de betalactamasas producidas por el H. influenzae es mucho menor pero va en aumento paulatinamente y, con respecto al S. pneumoniae, se tiene que decir que ltimamente se han aislado en Cuba cepas resistentes a los antimicrobianos habitualmente utilizados para su tratamiento y erradicacin. Algunos facultativos confan en la resolucin espontnea de esta entidad. Sin embargo, an el porcentaje importante de casos que remiten de esta forma no es suficiente en este medio para evitar el tratamiento, el que queda fundamentado por la necesidad de evitar las complicaciones que pueden presentarse. 77
Clasificacin
1. Otitis media supurada: Tambin conocida como otitis media purulenta. Su presentacin es repentina, de corta evolucin subsecuente y se caracteriza por una infeccin del odo medio detrs de un tmpano enrojecido. 2. Otitis media con derrame: Tambin conocida por las sinonimias de otitis media no supurada, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis media serosa y otitis media secretoria.
Factores de riesgo
Los nios son ms susceptibles a los ataques de otitis media (6 ms episodios) cuando: - La infeccin inicial es causada por Neumococcus. - La enfermedad se presenta por primera vez antes del ao de edad. - En lactantes menores a quienes se alimenta con bibern mientras yacen en posicin supina. - Existencia de atopia (dermatitis seca y prurtica, erupcin urticariforme, rinorrea que dura ms de un mes, comezn o lagrimeo frecuente en los ojos, alergia alimentaria, etc.). - En nios que asisten a guarderas. - Adenoides aumentados de tamao. - Sexo masculino. - Otras condiciones asociadas como paladar hendido y fumadores pasivos.
Complicaciones
Las complicaciones pueden ser: 1. Extracraneales: - Mastoiditis aguda. - Parlisis facial perifrica. - Laberintitis purulenta. 2. Intracraneales: - Meningitis bacteriana otgena. - Abscesos cerebrales y cerebelosos otgenos. - Tromboflebitis sptica del seno lateral y del golfo de la yugular. - Absceso extradural y subdural.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con sinusitis

Los senos paranasales no se encuentran totalmente desarrollados en el nio. Los senos maxilares, principal localizacin de la patologa infantil, no adquieren 78
un tamao radiolgicamente apreciable hasta la edad de 1 ao, hasta los 3 aos los etmoidales, hasta los 7 aos los frontales y hasta los 15 aos el seno esfenoidal.
Definicin
Es la infeccin localizada a nivel de los senos paranasales.
Etiologa
Las causas de las sinusitis pueden ser: 1. Sinusitis aguda: - S. pneumoniae. - M. catarrhalis. - H. influenzae. 2. Sinusitis crnica: - Bacteroides. - Cocos Gram positivos anaerobios. - Fusobacterias. - S. viridans. - H. influenzae. - S. aureus.
Factores predisponentes
- Hipertrofia adenoidea - Defectos congnitos: . Inmunodeficiencia. . Inmovilidad ciliar. . Fibrosis qustica. - Acmulo de agua en las cavidades sinusales (buceo, natacin). - Hipertrofia mucosa propia de los procesos alrgicos.
Complicaciones
Las complicaciones pueden ser: 1. Craneales: - Osteomielitis. - Meningoencefalitis. - Abscesos cerebrales. - Tromboflebitis del seno cavernoso y seno longitudinal. 2. Orbitarias: - Celulitis orbitaria. - Absceso orbitario. - Neuritis retrobulbar. 3. Por descenso del pus: - ticas. 79
- Farngeas. - Broncopulmonares. - Digestivas. 4. Focales: - Cardacas. - Renales. - Gastrointestinales. - Neurolgicas. - Hemolinfopoyticas.
En la tabla 12, se muestra la propuesta del tratamiento de la otitis media y la sinusitis.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con crup infeccioso

Definicin
El trmino crup se utiliza para designar a una diversidad de condiciones inflamatorias de las vas respiratorias superiores (zona subgltica) que se manifiesta con la triada clnica de: - Estridor inspiratorio. - Tos perruna. - Disfona. Generalmente se describen varias entidades por separado en esta denominacin como: laringitis, laringotraquetis, crup espasmdico, epiglotitis, traquetis bacteriana, laringotraqueobronquitis. Sin embargo, la tendencia actual es a englobar todas estas entidades en la clnica de crup. Incluso se habla de una misma enfermedad con espectro diferente. En cualquier caso se unifican an ms los conceptos cuando se aplica el tratamiento, que es el mismo.
Etiologa
Las causas pueden ser diferentes: 1. Crup vrico (90%): - Parainfluenza. - Adenovirus. - Echovirus. - Coxsakie. - Sincitial respiratorio. 80
Tabla 12. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la otitis media y la sinusitis
Primera lnea Amoxicilina + IBL 80-100mg/kg/d cada 8h durante 10 d. Azitromicina: 10mg/kg/ el primer da c/12 h y continuar luego con 5mg/Kg cada 24 h durante 5 d. Segunda lnea Alternativas
Tipo de otitis
Otitis media aguda y sinusitis no complicadas
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Ceftriaxone: 50mg/Kg/d IM diario durante 1 a 3 d Cefuroxime: 150mg/Kg/d IM EV cada 8h durante 10 das Amoxicilina: 40-45mg/kg en dosis nica diaria.
Penicilina cristalina: 50 000-100 000 U/Kg/d cada 6h durante 72 h y continuar con penicilina procanica 1 000 000 U/Kg/d c/ 24 h durante 7 d Amoxicilina: 80-90mg/Kg/d cada 8 h durante 10 d
Otitis media aguda y sinusitis complicada o otitis media recidivante
Realizar puncin evacuadora (timpanocentesis) y colocacin de tubo de ventilacin y una adenoidectoma
2. Crup bacteriano (5%): - Diftrica - No Diftrica: . H. influenzae tipo B . Neumococcus . Staphylococcus . Pseudomonas . Mycoplasma 3. Otros (5%): - Alrgicas (alimentos, medicamentos, inhalantes, insectos). - Mecnicas (cuerpos extraos). - Qumicas (gases txicos, custicos). En la tabla 13, se hace una valoracin clnica del crup. Tabla 13. Valoracin clnica del crup (escala de Taussig)
0 Estridor No 1 Leve 2 Moderado en reposo 3 Grave inspiratorio y espiratorio o ninguno. Grave, o uso musculatoria accesoria. Grave. Cianosis Letrgico, deprimido
Retracciones costales
No
Leve
Moderada
Entrada de aire Color Conciencia
No Leve Normal Normal Normal Intranquilo se explora
Moderada Normal Ansioso, agitado en reposo
. Leve: Menor de 5 . Leve.-moderado: Entre 5-6 . Moderado: Entre 7-8 . Grave: Ms de 8
En la tabla 14, se muestra la propuesta de tratamiento para el sndrome infeccioso crupal.
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Tabla 14. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento del sndrome infeccioso crupal
Crup Epiglotitis (1) Agente etiolgico H. influenzae tipo B Strepptococcus beta hemoltico Staphylococcus aureus Primera lnea Cefotaxina: 150mg/Kg/d de 7 a 10 d Ceftriaxone: 150mg/Kg/d de 7 a 10 d Segunda lnea Ceftriaxone: 100mg/Kg/d c/ 12 h por 10 d + Vancomicina: 60 mg/Kg/d c/6 h por 10 d buscando efecto de sumacin en caso de Staphylococcus aureus resistente Vancomicina : 60 mg/kg/ el primer primer da y continuar luego con 5mg/Kg cada 12h durante 5 d. + Cefalosporina de 3 generacin
Traqueitis bacteriana
Staphylococcus aureus , H. influenzae tipo B Streptococcus neumoniae Streptococcus beta hemoltico del grupo A
Laringotraqueobronquitis bacteriana
Micoplasma neumoniae
Penicilina Semisinttica + IBL: 100 mg/Kg/d por 10 d Amplcilln +200 mg/Kg /d por 10 d Cefotaxina: 150mg/Kg/da c /8 h por 10 d Ceftriazone: 100 mg/Kg/d c /8 h por 10 d Azitromicina: 10mg/kg/ el primer da y continuar luego con 5mg/Kg/ da durante 5 d. Claritomicina: 15 mg/Kg/d c/ 12 h por 7 a 10 d Eritromicina 50 mg/Kg/d c/ 6 h por 10 d
Clindamicina: 20 - 30 mg/Kg/d c/ 6 - 8 h por 10 d
(1) Constituye una emergencia mdica pues puede derivar rpidamente hacia la asfixia si no se atiende de inmediato.
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Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con bronquitis

Definicin
Es la inflamacin de todo el rbol traqueobronquial, en especial de la trquea y grandes bronquios manifestado por congestin y edema de la mucosa con hipersecrecin de mucus. Realmente, el trmino ms adecuado para este proceso sera el de traqueobronquitis, pues siempre la trquea va a estar afectada
Etiologa
Las causas pueden ser: 1. Infecciosa: - Viral (ms del 95%): Adenovirus VSR Influenza Parainfluenza. - Bacteriana: Staphylococcus. Streptococcus. Meningococcus. Haemophilus influenzae. 2. No infecciosa: - Alrgica. - Irritativa.
Conducta teraputica
Generalmente la bronquitis, por ser de causa viral, tiene un curso ligero y autolimitado lo que hace que no exista un tratamiento especfico. En estos casos, los antimicrobianos no deben utilizarse, pues con su uso no se acorta el curso de la enfermedad ni se evitan las complicaciones bacterianas.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con neumona aguda leve o moderada

Las neumopatas agudas constituyen tpicos cuadros clnicos en general indiferenciables por su etiologa. Por su frecuencia y mortalidad, sobre todo en los nios pequeos, siguen ocupando el primer plano de la patologa respiratoria aguda en las edades peditricas. Alrededor de 13 millones de nios menores de 5 aos de edad mueren cada ao en el mundo, 4 millones de estas muertes son producidas por neumonas. 84
El espectro de los agentes etiolgicos es ms amplio en la neumona peditrica que en otras edades, y nicamente en pocos casos las caractersticas clnicas o los resultados de la auscultacin permiten sugerir un patgeno determinado. Los criterios radiolgicos no reflejan con exactitud la etiologa de las neumonas en la niez. Los datos de laboratorio indicativos del recuento de glbulos blancos, la tasa de sedimentacin diferencial de eritrocitos y la estimacin de la protena C-reactiva, no discriminan lo suficiente entre etiologas bacterianas y vricas como para ser una gua til para el tratamiento antimicrobiano. Debido a estos problemas diagnsticos, la terapia antimicrobiana emprica es la prctica aceptada comnmente en todo el mundo para el tratamiento inicial de esta entidad.
Definicin
Se considera neumona al proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, con ocupacin del espacio areo y participacin intersticial, visible radiolgicamente y acompaado de un cuadro clnico dependiente de la edad y la causa. La incidencia ocurre de la forma siguiente: 1. Neumonas en nios menores de 1 ao: 15-20% 2. Neumonas en nios de 1-6 aos: 30-40% 3. Neumonas en nios > de 6 aos: 5-9% (3)
Clasificacin
Existen muchas formas de clasificar las neumonas en Pediatra. Durante mucho tiempo los textos recogan la clsica clasificacin etiolgica de esta entidad, sin embargo hoy esta ha cado en decadencia, pues no discrimina lo suficiente para definir el tratamiento inicial capaz de resolver el proceso, debido a que se hace prcticamente imposible diferenciar entre las lesiones y el cuadro clnico tpico que producen virus, bacterias y el resto de los microorganismos causales de la entidad. A ello se une que los datos de laboratorio indicativos del recuento de glbulos blancos, la tasa de sedimentacin diferencial de eritrocitos y la estimacin de la protena C reactiva, no discriminan lo suficiente entre causas bacterianas y vricas como para ser una gua til para el tratamiento antimicrobiano. Estudios de aislamientos microbianos realizados en nios inmunocompetentes entre 6 meses y 17 aos hospitalizados por neumona comunitaria han demostrado que los patgenos ms frecuentes en este medio son: 1. Bacterias (60%): - Streptococcus pneumoniae (73%). - Mycoplasma pneumoniae (14%). - Chlamydia pneumoniae (9%). 2. Virus (45%): - Influenza A 85
- Virus sincitial respiratorio (VSR) - Parainfluenza 1, 2 y 3 3. Mixtas (virus-bacterias): (23%) Otra clasificacin muy utilizada durante mucho tiempo es la anatmica, pero evidentemente, los criterios radiolgicos no reflejan con exactitud la etiologa de las neumonas en la niez por lo que resulta difcil de aplicar en no pocas oportunidades. Ms usada es la clasificacin de las neumonas atendiendo a su procedencia. Ella aporta elementos importantes en dependencia de si el proceso es adquirido en la comunidad o de forma nosocomial, pues los grmenes responsables difieren entre ellas. Sin embargo, an en ella se hace difcil precisar con exactitud el organismo responsable pues las manifestaciones clnicas difieren atendiendo a la edad del nio. En los ltimos aos, sobre la base de la anterior diferenciacin por procedencia y atendiendo a la necesidad de contar con una clasificacin que justifique de forma ms segura el uso de un tratamiento emprico eficiente se ha comenzado a utilizar la siguiente forma de clasificacin la que, se considera, aporta muchos ms elementos para imponer el tratamiento antimicrobiano ms adecuado ya que tiene en cuenta la clnica, edad y estado del nio. 1. Neumonas del recin nacido (RN): - En RN menor de 7 das de vida. - En RN mayores de 7 das de vida y hasta 1mes de edad. 2. Neumonas comunitarias: - En nios entre 2 meses y 1 aos de edad. - Nios entre 1 y 4 aos. - Nios de 5 o ms aos. 3. Neumonas nosocomiales: 4. Neumonas sugestivas por anaerobios. 5. Neumonas en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento emprico de la neumona

La terapia antimicrobiana emprica es el primer paso de una estrategia teraputica encaminada a erradicar la enfermedad y evitar sus complicaciones. Se basa en el germen ms probable que se sospeche y en la posterior reevaluacin del caso cuando la evolucin no sea favorable con el tratamiento impuesto. Para seleccionar el antimicrobiano hay que tener en cuenta un grupo de factores claves como son: Patgenos habituales Cuadro clnico - Estudios imagenolgicos. - Cuadro hemtico. - Eficacia del antimicrobiano (seguridad, toxicidad, penetracin al sitio de la infeccin, costo). 86
Dnde potencialmente se adquiri el proceso infeccioso. Estado de salud previo. Forma de presentacin del cuadro clnico. Problema de la resistencia bacteriana (sobre todo del Streptococcus pneumoniae). Las cifras de resistencia de este germen han ido aumentando significativamente en los ltimos tiempos y se plantea que existe en estos momentos un 37,2% de sensibilidad a la penicilina en pacientes peditricos, un 34,4% de resistencia moderada y un 28,4% de resistencia completa. De forma general, se sugieren para iniciar el tratamiento emprico las pautas siguientes: 1. Monoterapia con betalactmicos: - Penicilinas naturales. - Penicilinas de amplio espectro. - Penicilinas con inhibidor de betalactamasas. - Cefalosporinas de 2da y 3era generacin. 2. Cefalosporinas de 3era generacin asociada a vancomicina. 3. Quinolonas asociadas a vancomicina. 4. Quinolonas asociadas a cefalosporinas de 3era generacin. En la tabla 15, se muestra el uso de antimicrobianos en las neumonas.
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Tabla 15. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de las neumonas segn edades
Germen Agentes TORCH-ES (1) Streptococcus Grupo B Staphyilococcus aureus Gram negativos (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Lysteria) Gram negativos Staphylococcus aureus Ceftazidima: 150mg/kg/d cada 8h por 10 d + Amikacina: 15 mg//Kg/d por 7 d Asociacin de: Cefalosporinas Penicilina Cristalina: de 3era generacin + 100 000 uds/kg Amikacina: cada 12h durante 7 a 10 d 15 mg/Kg/d en monodosis + Gentamicina: 3mg/Kg. en monodosis durante 7 a 10 d en monodosis Primera lnea Segunda lnea Alternativa
Neumona
En el recin nacido menor de 7 das y pretrmino
En el recin nacido mayor de 7 das
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Streptococcus pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis en el menor de 3 meses Streptococcus pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis en el menor de 3 meses Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/ c/6 h por 72 h y continuar con Penicilina procanica 50 000 U/Kg/d c/12-24 h (2) Macrlidos Penicilina cristalina: 100 000 U/Kg/ dosis c/6 h por 72 h y continuar con Penicilina procanica 50 000 U/Kg/d 12-24 h por 7 d
Penicilina cristalina: 100 000 U/Kg/dosis c/ 12 hs de 7 a 10 d + Gentamicina 5 mg/Kg/da c/ 12 h por 7 d
Vancomicina: 60mg/kg/d cada 6h durante 10 d + Ceftriaxone 50 mg/Kg/d c/12h por 10 d Cefotaxima Vancomicina Imipenem Rifampicina
Neumona comunitaria de un mes a 1 ao de edad
Amoxicilina + IBL: 80-100 mg/kg/d cada 8h durante 10 d. Cefuroxima: 75-150mg/Kg/24 h c/ 8 h por 10 d
Neumona comunitaria en nios de 1-4 aos
Cefotaxima: Vancomicina (4) Imipenem Rifampicina
Neumona Streptococcus pneumoniae Asociar a la Eritromicina, Cefalosporinas de 3era generacin por va EV Vancomicina Imipenem
Germen
Primera lnea
Segunda lnea
Alternativa
Neumona comunitaria en nios mayores de 5 aos
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis
Clindamicina: 20-30 mg/Kg/d de 7 a 10 d
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Penicilina cristalina: 100 000 U/Kg/d por 72 h y continuar con Penicilina procanica 1 000 000 U/Kg/da c/12-24 horas por 7 a 10 das Cefalexina 100 mg/Kg/da c/ 6 horas por 10 das Azitromicina: 10 mg/Kg/d c/ 12 hs luego 5 mg/ Kg/d por 5 d Claritomicina: 15 mg/Kg/ c/12 h por 5 d Eritromicina: 25-50 mg/Kg/d c/ 6 h de 7 a 10 d (3)
(1) El Grupo TORCH-ES est compuesto por los germenes responsables de: toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, hepatitis por virus B, SIDA. (2) Al administrar 50 000 U/g/24 h de penicilina procanica (rapi-lenta) se logran niveles pico de 5mg/ml y durante 24h niveles sricos por encima de los 1,5g/ml. Estos niveles se mejoran durante las primeras 12h si se administran 80 000 U/Kg, pero posteriormente se comporta igual que si se administraran 50 000 U/kg, de forma tal que con 50 000 U/Kg se estan obteniendo niveles que son suficientes para inhibir a Neumococcus sensibles, al parcialmente sensible y al H. influenzae no productor de betalactamasas. Esta posibilidad se incrementa si se aplica en un nio hospitalizado penicilina G cristalina a 200 000 U/Kg/d. (3) La eritromicina que con mucha frecuencia se utiliza en el tratamiento de la IRA baja bacteriana tiene buena accin sobre Neumococcus, Staphylococcus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma y Chlamydia, por lo que resulta una buena eleccin para el tratamiento de esta entidad en nios mayores de 3 aos y especialmente en los mayores de 5 aos. (4) La vancomicina est indicada cuando se sospeche Neumococcus resistente o cuando no haya respuesta clnica evidente a penicilina o cefalosporinas sabiendo que se trate de Streptococcus pneumoniae. Se usa tambin en el caso de Staphylococcus aureus meticillin resistente.
Bibliografa
Alvarez Sintes R. (2001): Temas de Medicina General Integral Vol II. Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social. Ecimed, La Habana. Anales de pediatra. (2003): Mayo Vol 58 Supl 1 p: 35-42. Breese C, Hall WJ. (1998): Crup (Laringotraquetis aguda) En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, Weitzman ML, Wilson MEH, et al. Atencin primaria en pediatra . Madrid: Hardcourt-Brace, 1669-1673. De los Santos G, Escribano MJ. (2001): Patologa inflamatoria de la va area superior. En: GarcaSicilia Lpez J, Almaraz Garzn ME, Parra Martnez MJ, Ramos Boluda E, et al. Manual prctico de pediatra en atencin primaria. Madrid: Publimed 651-655. Garca FJ Moreno D.(2001): Laringitis. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en la AEP. Espaa: AEP 139-147. Kending-Chernick. (1996): Alteraciones del aparato respiratorio en los nios. 4ta edicin. Ed. Panamericana. Argentina. Michelow IC et al.(2004) : Pediatrics. 113(4):701-707. Molina JC.(2002): Obstruccin aguda de las vas respiratorias altas. En: Casado J, De la Torre M, Molina JC, Salcedo A. Cuadernos de urgencias peditricas en atencin primaria. Urgencias respiratorias. Madrid: Ergon, 49-66. Rodrguez Nuez A, Bao A, Eirs J,Alvarez F, Cabanas R,Martinn JM.(1991): Traquetis bacteriana. Una causa de obstruccin severa de la va erea en la infancia. Med Intens. 15:89-91. Rotta A, Wiryanwan B. (2003): Respiratory emergencias in children. Respiratory care 48:248-260. Strou R, Norman R, Friedman A.(2001): An update on inflamatory disorders of the pediatric airway: Epiglottitis, croup and tracheitis. Am J Otolaryngol. 22:268-275. Wright R, Pomerantz W, Curia J. (2002): New approaches to respiratory infections in children. Bronchiolitis and Croup. Emerg Med Clin North Am 20:93-114. WWW.EMERIMAGEN. (2002): El portal de las urgencias en Internet. WWW.Libreriamedica.com.(2002): Aspectos relevantes de ls afecciones infecciosas del aparato respiratorio en los nios. Espaa. WWW.SOS-EMERGENCIAS.ES.(2002): Neumonas en nios. WWW.UCIP.NET. (2002): Protocolos para el manejo de las neumonas en el nio. Yeyuda benguigui. (1997): Infecciones respiratorias agudas: fundamentos tcnicos de las estrategias de control. OPS/OMS. Serie HCT/AIEPI-8.
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ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Dr. Eduardo Pedroso Filiberto
La Cardiologa peditrica ha evolucionado considerablemente en los ltimos aos, sobre la base de nuevos conocimientos embriolgicos, patolgicos y fisiolgicos. En ello ha tenido una particular influencia el desarrollo de nuevas tecnologas diagnsticas y de imgenes. An as, las afecciones cardiovasculares en el nio son una de las causas de mayor preocupacin y ansiedad tanto para la familia como para los facultativos que las enfrentan. Si bien las cardiopatas congnitas continan siendo el captulo bsico de la Cardiologa peditrica no se pueden olvidar otras afecciones como las Miocardiopatas que por su presentacin, la mayora de las veces de forma aguda, requieren de una intervencin inicial del pediatra. Entre sus causas est la infeccin por grmenes patgenos y, aunque en muchas ocasiones, este proceso est localizado en otras reas del organismo, afecta al msculo cardaco originando graves e incluso fatales consecuencias. En este captulo se abordarn los protocolos antimicrobianos de tres afecciones cardiovasculares que, por su importancia, merecen nuestra especial atencin. Ellas son: 1. Endocarditis infecciosa 2. Pericarditis infecciosa 3. Fiebre reumtica
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con endocarditis

Definicin
Se conoce como endocarditis infecciosa (endocarditis bacteriana subaguda) a la lesin del endotelio cardaco producida por diferentes agentes patgenos y que mediante 2 factores patognicos importantes desarrollan un cuadro clnico de dao cardiovascular: 91
1. Alteraciones estructurales cardacas o de las grandes arterias con un gradiente de presin o de turbulencias significativas, que producen lesin endotelial y formacin de trombos plaquetarios y fibrina 2. Bacteriemia, incluso si es transitoria.
Etiologa
En el pasado, el Streptococcus viridans, Enterococcus y Staphylococcus aureus eran causantes de ms del 90% de los casos. En los ltimos aos, esta frecuencia ha disminuido entre 50-60% con un aumento concomitante en los casos causados por hongos y microorganismos HACEK (Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella). El Streptococcus viridans, no obstante, es la causa ms frecuente de endocarditis debida a procedimientos dentales, enfermedades dentales o periodontales. Enterococcus es el microorganismo que aparece con ms frecuencia despus de una intervencin genitourinaria o gastrointestinal. El microorganismo encontrado con ms frecuencia en la endocarditis posoperatoria es el Staphylococcus. La endocarditis fngica puede aparecer en neonatos enfermos, en pacientes bajo antibioticoterapia o terapia esteroidea a largo plazo, o despus de una ciruga a corazn abierto. Los microorganismos HACEK son frecuentes en los neonatos y en los nios inmunocomprometidos. Pseudomona aeruginosa o Serratia marcescens se observan con ms frecuencia en drogadictos que utilizan consumo por va (endovenosa) EV, lo que por suerte, no es frecuente de observar en este medio. En la tabla 16, se muestra la propuesta de tratamiento antibacteriano en las endocarditis infecciosas. Tabla 16. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la endocarditis infecciosa
Grmen Primera lnea Cloxacilina: 50-100mg/kg/d cada 6h. Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg cada 4h EV durante 4 semanas Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg cada 4h EV durante 4 semanas Segunda lnea En alrgicos a la Penicilina puede utilizarse: Cefazolina: 100mg/kg/d cada 8h Alternativas Vancomicina: 30mg/Kg/d cada 6h durante 4 semanas asociada a Gentamicina: 3-6mg/kg/d cada 8h IM EV durante 2 semanas.
S. aureus
S. viridans
Asociacin de Ampicilina: 300mg /kg/da cada
92
Continuacin Tabla 16. Grmen Primera lnea Segunda lnea Alternativas
4-6h con Gentamicina: 3mg/kg/da cada 12h S. epidermidis Asociacin de Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina: 10-20mg/kg/d Ampicilina: Microorganismos 300mg/kg/da HACEK cada 4-6h EV asociado a Gentamicina durante Ceftriaxone: 4-6 semanas 150mg/kg/d EV IM durante 4 semanas Profilaxis Amoxicilina Menos de 15 Kg de peso Entre 15-30 Kg de peso Mayor de 30 Kg de peso Menor de 30 Kg de peso Mayor de 30 Kg de peso Menor de 30 Kg de peso Mayor de 30 Kg de peso 750 mg 1500 mg 3000 mg 20 mgs/Kg 800 mg 20 mg 1000 mg Forma de administra Dosis total 1 h antes del proceder, y mitad de la dosis calcula da transcurrido 6 h despus
Eritromicina (etil-succinato) Eritromicina (estearato)
Nota: La asociacin de la rifampicina a las variantes de tratamiento descrito est indicada cuando la evolucin clnica no sea favorable o existan evidencias de absceso
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con pericarditis

La inflamacin del pericardio es un acontecimiento clnico que se ve con poca frecuencia en el momento actual al haber disminuido la incidencia de las que, en tiempos pasados fueron sus 2 principales causas: la fiebre reumtica y la tuberculosis. Aunque la clnica de las pericarditis se halla matizada por la causa que las determina, la inflamacin pericrdica provoca la acumulacin de liquido en el espacio pericrdico. Intervienen entonces 2 factores: la velocidad de acumulacin del lquido y la competencia del miocardio. Cuando la cantidad de lquido alcanza una magnitud tal que pone en peligro la funcin cardiaca, se produce un taponamiento cardaco. El tipo de lquido acumulado depende de la etiologa de la pericarditis, y puede ser seroso, fibrinoso, purulento o hemorrgico. 93
Etiologa
Las causas pueden ser: 1. Infecciosas: - Virus (es la causa ms frecuente sobre todo en lactantes). - Bacterias (pericarditis purulenta): . Staphylococcus aureus. . Streptococcus pneumoniae. . Haemophilus influenzae. . Neisseria meningitidis - Fiebre reumtica. - Tuberculosis. 2. No infecciosas: - Ciruga cardaca (sndrome pospericardiotoma). - Colagenopatas. - Complicacin de una enfermedad oncolgica o de su tratamiento (incluyendo radioterapia). - Uremia (pericarditis urmica). En la tabla 17, se observa la propuesta de antimicrobianos en el tratamiento de la pericarditis purulenta. Tabla 17. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la pericarditis purulenta
Grmen Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Enterobacter Primera lnea Amoxicilina + IBL: 100mg/kg/d cada 8h durante 10 d asociado a Amikn: 15mg/kg/d cada 12h Segunda lnea Cefalosporinas de 3era generacin asociada a Vancomicina Alternativas Meronen: 20-40mg/kg/d cada 8h Cefepime: 150mg/kg/d cada 8h durante 10-14 d
Nota: Es fundamental la realizacin de una pericardiocentesis o de un drenaje quirrgico para identificar la causa de la Pericarditis, especialmente cuando se sospecha etiologa purulenta o tuberculosa.
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Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con fiebre reumtica

Definicin
Proceso inflamatorio crnico y sistmico que evoluciona por brotes y recidivas afectando fundamentalmente el tejido mesenquimatoso y cuya lesin ms significativa es en las vlvulas y el endocardio. La lesiones valvulares comienzan como pequeas verrugas formadas por fibrina y clulas sanguneas que se disponen sobre los bordes de una o ms vlvulas (la mitral es la ms afectada, seguida por la artica).
Etiologa
El Streptococcus B hemoltico del grupo A es el agente que induce la aparicin de la fiebre reumtica aguda, aunque hay que sealar que no todos los estreptococos del grupo A son capaces de producir la fiebre reumtica. Ciertos serotipos (M 1, 3, 5, 6, 18, 25) se aslan ms a menudo en los pacientes con fiebre reumtica que los dems serotipos El Streptococcus A es un microorganismo complejo que produce muchos antgenos somticos y extracelulares que despiertan reacciones inmunitarias enrgicas. Hay 2 antgenos estreptoccicos que son ejemplos excelentes de la forma en que una respuesta inmunitaria anormal puede dar lugar a las manifestaciones clnicas: - El polisacrido especfico de grupo que se encuentra en la pared celular de los Streptococcus beta-hemolticos del grupo A se parece antignicamente a la glucoprotena que existe en las vlvulas cardacas humanas y bovinas. - Existe una prolongada persistencia de anticuerpos contra el polisacrido de grupo A en pacientes con valvulopatas reumticas crnicas en comparacin con los individuos que se recuperan de una infeccin estreptoccica no complicada o con los que tienen una nefritis aguda. - La protena M es el factor de virulencia responsable de la capacidad del microorganismo para resistir la fagocitosis. Adems, despus de una infeccin por estreptococos del grupo A se adquiere inmunidad especfica contra un determinado tipo de protena M. - La protena M de los estreptococos del grupo A comparte ciertas secuencias de aminocidos con algunos tejidos humanos, y se ha postulado que este puede ser el origen de la reactividad cruzada entre el microorganismo y el husped humano para que se produzca la respuesta inmunitaria anormal. 95
Perodos clnicos de la enfermedad

Las fases o perodos clnicos de la enfermedad son los siguientes: 1. Infeccin estreptoccica (a veces subclnica o asintomtica). 2. Perodo latente asintomtico (1-3 semanas, en la Corea puede llegar hasta 3 meses). 3. Manifestaciones de la enfermedad de forma aguda. Una elevada probabilidad de fiebre reumtica se indica cuando aparecen 2 criterios mayores o 1criterio mayor y 2 menores, ms pruebas de una infeccin estreptoccica previa. En la tabla 18, se pueden conocer cuales son los criterios mayores y menores que se evalan. Tabla 18. Criterios de Jones para el diagnstico del primer episodio de fiebre reumtica
Criterios mayores Carditis Poliartritis migratoria Eritema marginado Corea Ndulos subcutneos Criterios menores - Fiebre - Artralgias - Reactantes de fase aguda elevados (eritro, PCR) - Intervalos PR prolongado en un electrocardiograma
Ms Manifestaciones de una infeccin previa por estreptococos del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgenos, anticuerpos altos/elevndose)
Adems, hay 3 grupos especiales donde el diagnstico se puede hacer sin que renan lo criterios antes mencionados, que son: - La corea si se han descartado otras causas. - La carditis insidiosa sin explicacin. - La recidiva reumtica. En el tratamiento de la fiebre reumtica aguda pueden distinguirse tres aspectos: el tratamiento de la infeccin por estreptococos del grupo A que han originado la enfermedad, el empleo de antiinflamatorios para dominar o aliviar las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y otras medidas de sostn, como es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, si ya se ha producido. En la tabla 19, se muestra una propuesta teraputica en el tratamiento de la fiebre reumtica.
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Tabla 19. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la fiebre reumtica
Enfermedad Primera lnea Segunda lnea Alternativas Si alergia a las Penicilinas utilizar: Sulfadiacina: Menores de 27kg: 0,5g d Mayores de 27kg: 1g d
Profilaxis Si alergia a las Penicilina Penicilinas utilizar: benzatnica: Eritromicina: 600 000 en menores 250mg 2 veces / d Fiebre reumtica de 6 aos y aguda 200 000 en mayores 1hasta 18 aos y 5 aos previos sin crisis. Intramuscular cada 21 o 28 d. Si carditis de por vida, tratamiento de la crisis. Amoxicilina: 80-90mg/Kg/d cada 8 h EV durante 10 d. Tratamiento de la Amoxicilina + IBL Crisis 80-100mg/kg/d cada 8h EV Penicilina cristalina a durante 10 d. dosis habituales por Cefalexina: 72 h y continuar con 50mg/kg/d cada Procanica hasta com- 8h EV durante pletar por 10 d o sus- 10 d. pender Procanica si Eritromicina se administra Penicili- 25-50 mg/Kg/d na benzatnica. c/6 h por 10 d Esto est en dependencia de la gravedad.
1. La profilaxis primaria debe imponerse en aquellos casos con faringitis estreptoccica. Sin embargo, se plantea que no es eficaz en pacientes que presentan faringitis subclnica y que, por lo tanto, no buscan tratamiento mdico (30%), ni en aquellos que desarrollan fiebre reumtica aguda sin sntomas de faringitis estreptoccica (30%). 2. Es importante informar al paciente y su familia sobre la necesidad de prevenir las infecciones estreptoccicas posteriores mediante profilaxis antibitica continuada.Est comprobado que se reducen los ndices de incidencias por fiebre reumtica al tratar las amigdalitis pultceas con penicilinas benzatnicas a dosis habituales de forma nica. 97
Bibliografa
Barranco Ruiz F, et al. (1999): Princpios de Urgencias, Emegencias y Cuidados Crticos. Ed. Alhulia. Espaa. Blanck E. (1997): Pediatra. Images. Ed. Lippincott-Raven. Filadelfia. Calafaell V N. (2005): Cardiopatas congnitas. Diagnstico, manual clnico. Ed. Ciencias Mdicas. Casado de Fras E, Nogales Espert A. (1997): Pediatra. 4ta edicin. Ed. Harcourt-Brace. Barcelona. Cleary AG, Venning H.(2006): Rheumatic disorders. En: Jacqz-Aigrain E, Choonara I. Editors. Paediatric Clinical Pharmacology. Ed. taylor & Francis. Cruz M, Jimenez R. (1994): Cardiomegalias. En: Cruz M: Tratado de Pediatra, 7ma edicin. Ed. Espaxs. Barcelona, 1453-1464. Elwood R L, Pelszynski M M, Corman L I. (2003): Pediatr Infect Dis J. 22,286. Feldman AM, McNamara D. (2000): Myocarditis. N Engl J Med. 343:1388-98. Myung K.Park. (2003): Cardiologa Peditrica. Manual prctico de Mosby. 3era edicin. Ed Mosby-Elsevier. Madrid, Espaa. Nelson textbook of Pediatrics. (2004): 17th edition. The cardiovascular System. Part XIX. Section 4. Chapter 442. Ruza F. (1994): Tratado de Cuidados intensivos Peditricos. 2da edicin. Ed. Norma. Madrid. Stollerman G H. (2001): Rheumatic fever in the 21st century. Clin Infect Dis, 33:806-14.
98
ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Dra. Esther Llanos Padrn Dr. Eduardo Espinosa del Risco
En el estudio de las infecciones gastrointestinales es importante conocer algunas definiciones que son:
Definiciones
Diarrea: Toda alteracin en las caractersticas (frecuencia, volumen y consistencia) de las deposiciones de un individuo. Enfermedad diarreica aguda (EDA): Sndrome clnico habitualmente autolimitado, de comienzo brusco que cursa con diarreas, vmitos, fiebre, malestar general y trastornos hidroelectolticos.
Etiologa
Las enfermedades diarreicas agudas pueden ser: 1. Parenterales: - Secundarias a infecciones del aparato respiratorio. - Secundarias a infecciones del sistema genitourinario. 2. Enterales a) Bacterianas: - Escherichia coli: . Enteroinvasiva. . Enterotoxignica. . Enterohemorrgica. . Enteropatgena. . Enteroagregativa o adherente. - Salmonella: A, B, C, D, E. - Shigella: A (disenteriae), B (flexneri), C (boydii), D (sonnei). - Yersinia enterocoltica. - Campylobacter yeyuni. - Staphylococcus aureus coagulasa positivo. 99
- Clostridium perfringens. - Clostridium difficile. - Bacillus cereus. Bacillus cereus y S. aureus tienen toxinas preformadas por lo que pueden provocar gastroenteritis por alimentos contaminados con perodos de incubacin cortos de hasta 1 h. b) Virales: - Astrovirus. - Calicivirus. - Rotavirus. - Adenovirus. - Enterovirus. c) Parsitos: - Entamoeba histolytica. - Giardia lamblia. - Cryptosporidium (en inmunodeprimidos). - Balantidium coli. - Ciclospora. - Isospora belli (SIDA). - Enterocytozoon bieneusi. d) Hongos: - Monilias. - Histoplasmas.
Clasificacin funcional
Las infecciones gastrointestinales pueden clasificarse: 1. Con sangre a) Infecciosa: - Invasivas: . E. coli enteroinvasiva. . Shigellas. . Salmonellas. . Balantidium coli. . Yersinia. . Campylobacter. . Entamoeba hystoltica. - No invasivas: . E. coli enterohemorrgica. . E. coli enteropatgena. b) No infecciosa: - Fisura anal. - Invaginacin. - Plipos. - Divertculo de Meckel. 100
- Trastornos hematolgicos. - Abuso sexual. - Tumores. 2. Sin sangre o acuosas: a) Secretoras: - E. coli enterotoxignica - E. coli enteroadhesiva. - Shigellas. - Salmonellas. - Vibrio cholerae. - Pseudomona. - Klebsiella. - Staphylococcus aureus coagulasa positivo. - Clostridium. - Bacillus cereus. b) Osmticas: - Adenovirus. - Rotavirus. - E. coli enteropatgena. - E. coli enteroadhesiva. - Giardia lamblia. - Medicamentos. - Sales de rehidratacin oral (SRO). - Alimentos. - Procesos endocrino-metablicos. - Malformaciones congnitas. - Criptosporidium. - Ciclosporas e isosporas. El 70 % de las EDA son virales. Un 20% son por disalimentacin y parsitos, un 10 % son de causa bacteriana. En la evolucin y el pronstico de la enfermedad hay que tener en cuenta los factores de riesgo biolgico y socio-ambientales. Tienen mejor pronstico los que no hayan presentado complicaciones.
Complicaciones
Las complicaciones ms comunes pueden ser: - Desequilibrio hidromineral y cido-base. - Dficit transitorio de disacaridasas. - leo funcional o paraltico. - Invaginacin. - Sndrome perdedor de protenas (shigellosis). - Sndrome hemoltico-urmico. 101
- Miocarditis. - Anemia de consumo. - Iatrogenias (desnutricin).
Signos de mal pronstico

Existencia de factores de riesgo. Menores de 3 meses. Desnutrido u obeso. Diagnstico y tratamiento no precoz. Desarrollo de complicaciones. Inmunodeficiencias. Malas condiciones ambientales. Tipo de agente etiolgico.
En la tabla 20 se muestra la propuesta para el uso de antimicrobiano en estas enfermedades.
Tabla 20. Propuesta teraputicapara el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la EDA

Grmen Primera lnea Segunda lnea Ceftriaxone: 80-100mg/kg/dosis nica diaria. Cefotaxima: 80-100mg/kg/d cada 8 h. Ceftazidima: 80-100 mg/kg/d cada 12 h. (2) Ciprofloxacina: 20mg/kg/d EV Cotrimoxazol: 8-10 cada 12 h durante mg/kg/d 5 d (3). cada 12 h durante 5 d. Amikacina: 10-15 mg/kg/d cada 8 h. Cefriaxone: 80-100 mg/kg/dosis nica diaria. Cefotaxima: 80-100mg/kg/d cada 8 h. Alternativas
Shigella
Acido nalidxico:(1) 50 mg /kg/d cada 6 h durante 5 d Aeromona y Plesiomona
E. coli
Salmonellas (5)
Cloranfenicol: 50-100mg/kg/d cada 6 h. (4)
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Continuacin Tabla 20 Campylobacter Amoeba hystoltica Giardia lamblia Eritromicina: 25mg/kg/d cada 6 h. Secnidazol: Igual dosis pero nica Secnidazol: Igual dosis pero nica Ornidazol: 40mg/kg/d dosis nica
(1) Provoca abombamiento de la fontanela anterior en lactantes y nios pequeos. (2) Las cefalosporinas de 3ra generacin se utilizan cuando se evidencie Intolerancia digestiva con vmitos, irritabilidad, depresin y fontanela anterior abombada. (3) Utilizar si se constata mala evolucin con las cefalosporinas. (4) Nunca administrar por via IM. (5) No est indicado el uso sistemtico de AMC. Solo prescribirlo en casos de factores de riesgo importantes, lactantes pequeos o en pacientes con curso grave o prolongado de la enfermedad (diarrea persistente).
Bibliografa
Behrman E R, Kliegman M R, Jonson B H. Editors.(2004): Nelson. Tratado de Pediatra. 17 edition, Ed Elseiver. Centres for Disease Control and Prevention. (2001): Diagnosis and management of food-borne illnesses: A primer for physicians. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep;50: 1-69. Cruz M. (1997): Tratado de Pediatra. 7ma edicin. Vol 1 Barcelona. Ed. Espaxs. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF): (2000): Estado Mundial de la infancia. New York. Gentile A, Romani V, Sordo M, Sabbaj L, Tenenbaum M, Lapazo M, Abramovich M, Gmez JA. (2005) : Estudio de factores de riesgo de hospitalizacin por diarrea aguda (EFRHDA) en diferentes zonas de Argentina. Hospital de nios Ricardo Gutierrez. Rev. Saludarte. 4(1):37. Gonzlez-Carvajal P Miguel, Concepcin I Liudmila, Acosta A Ernesto(2002): Helicobacter Pylori: la bacteria oculta. Rev Avances Mdicos de Cuba. 29(1):58-60. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. (2001): Practice guidelines for the management of infectious diarrea. Clin Infect Dis. 32:331-51. Kenneth B, Roberts (2002): Lquidos y electrlitos: hidratacin parenteral. Pediatrics in Review. 23(4):45-51. Pickering LK, Cleary TG. (2002): Therapy for diarrheal illness in children. In: Blaser MJ, Smith PD, ravdin JI, et al (editors). Infections of the gastrointestinal Trac, 2nd ed. New York, Raven Press. 1225-40. Rivern Corteguera R, Rodrguez A, Zarragoita Olga L, et al. (1990): Etiologa bacteriana y parasitaria de las enfermedades diarreicas agudas: estudio de 192 pacientes. Rev Cubana Pediatr 62(5):718-727.
103
ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Dra. Rebeca Escobar Casas Dra. Mariela Mayo Npoles
En el estudio de estas infecciones es necesario conocer:
Definicin
La infeccin del tracto urinario es la colonizacin y multiplicacin de bacterias a cualquier nivel de las vas urinarias y estructuras adyacentes que se expresa por una evidente respuesta inflamatoria del husped.A continuacin se definen algunos trminos que son: - Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina. - Bacteriuria clnicamente significativa: Al aparecer cualquier bacteria aislada en una muestra de orina obtenida por puncin suprapbica o mayor de 100 UFC/mL en un cultivo de orina fresca obtenida del chorro medio en un paciente sintomtico y con leucocituria. - Bacteriuria asintomtica: Cuando aparecen ms de 100 000 UFC en pacientes asintomticos (en seguimiento de infeccin urinaria fundamentalmente recurrente, embarazadas, pacientes cateterizados, inmunosuprimidos y diabticos) - Bacteriuria de pesquisaje: Cuando en un pesquisaje de infeccin urinaria en una poblacin aparecen ms de 100 000 UFC en individuos aparentemente no infectados. - Recada: Cuando tras el tratamiento de una infeccin urinaria se asla el mismo grmen despus de 6 semanas de tratamiento. - Reinfeccin: Recurrencia de infeccin urinaria por un germen diferente. - Infeccin persistente: Aquella que se mantiene durante y despus del tratamiento.
Etiologa
Las causas se relacionan a continuacin: En nios pequeos: 104
Escherichia coli. Proteus mirabilis Klebsiella. Citrobacter. Adenovirus. Enterobacter. Pseudomona. Staphylococcus aureus.
En adolescentes: - Staphylococcus coagulasa negativo - Chlamydia trychomoniasis - Ureaplasma urealiticiem
Clasificacin
Las infecciones del tracto urinario se clasifican como: 1. Alto riesgo: Nios menores de 5 aos, sntomas de infeccin urinaria alta. Pueden tener factores predisponentes orgnicos o funcionales. 2. Bajo riesgo: Se presenta en nios mayores, generalmente tienen poca sintomatologa, no presentan factores predisponentes orgnicos ni funcionales. 3. Complicada: Con alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario. 4. No complicada: Sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario
Tratamiento
Las bases para el tratamiento de la infeccin urinaria se pueden ver a continuacin: - Diagnstico precoz. - La bacteriuria asintomtica precede a la sintomtica. - Toda infeccin urinaria en el lactante debe considerarse una pielonefritis mientras no se demuestre lo contrario. - La mayora de las infecciones ascienden desde la vejiga. - Las consecuencias de la bacteriuria asintomtica y de la infeccin urinaria recurrente son graves y debe medirse en dcadas. Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a: - Prevenir la infeccin. - Erradicar la infeccin. - Eliminar los sntomas. - Evitar las recurrencias. - Evitar el dao renal. En la tabla 21 se muestra el uso de antimicrobiano en estas infecciones. 105
Tabla 21. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario(ITU)
Clasificacin (1) Primera lnea Aminoglucsidos: Tobramicina: 6-7.5 mg/Kg/d Amikacina: 10-15 mg/Kg/d Gentamicina: 3 mg/Kg/d Cefalosporinas: Cefazolina: 50-100 mg/Kg/d Segunda lnea Alternativas Imipenem: 60-100 mg/Kg/d Aztreonam: 90-120 mg/Kg/d
ITU Alta (pielonefritis aguda o de mucho riesgo)
Ceftriaxone: 50-100 g/Kg/d Cefotaxima: 50-100 mg/Kg/d Ceftazidima: 50-100mg/Kg/d Amoxicillina + IBL: 50-100 mg/Kg/d
ITU alta (pielonefritis aguda grave: casos complicados con sepsis, toma de la funcin renal y/o alteraciones morfolgicas complejas, obstrucciones importantes del tractus urinario)
Ceftriaxone: 50-100 mg/Kg/d Cefotaxima: 50-100 mg/Kg/d Ceftazidima: 50-100 mg/Kg/d
Amoxicillina: 50-100 mg/Kg/d Imipenem: 60-100 mg/Kg/d Aztreonam: 90-120 mg/Kg/d
ITU baja o de poco riesgo
Amoxicilina: 50-100 mg/Kg/d Amoxicilina + IBL: 20 a 40 mg/Kg/d Ampicilln: 75-100 mg/Kg/d Cefalexina: 50 mg/Kg/d Cotrimoxasol: 20-60 mg/Kg/d Nitrofurantona: 5-7 mg/Kg/d Acido Nalidxico: 50 mg/Kg/d
Cefalosporinas: Cefazolina: 50-100 mg/Kg/d Cefadroxilo: igual Cefixima: igual Cefradima: igual Aminoglucsidos: Tobramicina: 6-7.5 mg/Kg/d Amikacina: 10-15 mg/Kg/d Gentamicina: 3 mg/Kg/d
Fosfomicina: 100 mg/Kg/d Ceftriaxone: 50-100 mg/Kg/d Cefotaxima: 50-100 mg/Kg/d Ceftazidima: 50-100 mg/Kg/d Amoxicillina: 50-100 mg/Kg/d
Quimioprofilaxis (2)
cido Nalidxico: 15-25 mg/kg/dosis Amoxicillia: 25-50 mg/kg/d Nitrofurantona: 1-2mg/kg/dosis Cotrimoxasol: 10 mg/kg/dosis Cefalexina: 10-20 mg/kg/dosis.
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(1) El uso de antimicrobianos as como la va de administracin guardan estrecha relacin con la presencia de ITU alta o de mucho riesgo o ITU baja o de poco riesgo: En presencia de un paciente con ITU alta o de mucho riesgo se utiliza la va parenteral durante 7-14 d. Si se est en presencia de una ITU baja o de poco riesgo se utiliza la va oral con una duracin de 7 d. (2) Est indicado en todos los pacientes con riesgo de desarrollar cicatrices renales, y en presencia de factores predisponentes. Se administra en una dosis nocturna con el objetivo de que el frmaco se mantenga en la orina que se encuentra acumulada en la vejiga durante toda la noche. Cuando estamos en presencia de pacientes que no tienen control del esfnter vesical como es el caso de los lactantes, se administra en 2 sub dosis.
Bibliografa
Avci Z, et al. (2004): Nephrolithiasis associated with Ceftriaxone therapy: a prospective study in 51 children. Arch Dis Child 89:1069-72. Behrman E.R, Kliegman MR, Jenson BH. Nelson: (2004): Tratado de Pediatra 17a. edicin, Ed Elseiver. Chon CH, lai FC, Shortliffe LM. (2001):Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am, 48:1441-59. Colectivo de autores .(1991): Temas de Nefrologa Tomo 1era. Edicin, Ed Ciencia y Tcnica pag 75. Cruz F.(2006): Tratado de Pediatra, 7ma edicin Ed. Ciencias Mdicas. Davidson I, Henry L (1992): Diagnstico Clnico por el laboratorio . Daz Rigau L, Cabrera Rodrguez, Luis E: (2006): Etiologa bacteriana de la infeccin urinaria y susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Escherichia Coli. Rev Cubana Pediatr ; 78 (3). Escobar C, R (1996): Gua Metodolgica para la Red Nefropediatrica de Camagey. Espinosa R (2000): Infeccin urinaria peditrica: en Victor Garca Nieto: Nefrologa peditrica 1ra edicin Aula medica, Madrid (205-216). F Arnello. (1999): Evolution of single kidney glomerular filtration rate in urinary tract infection Pediatric Nephrology Vol.13 No. 2 febrero. Garca FJ, Nager AL. (2002): Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics, 109:846-57. Gordillo, J. Grumberg (1996): Nefrologa Pediatrica. Cap 23 2da. Edicin , Ed Mosby Days Libros. Jos MC (2001): Antibiticos y Antibiograma en infecciones urinarias peditricas Archivos Latinoamericanos de Nefrologa peditrica . Levtchenko E, Lahy C, Levy J, Ham H, Pipes A (2001): Urinary tract Infections, Pediatr Nephrol 16:878-81. M. Nuu Tinen. (1999): Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infection.,Pediatric Nephronology, Vol 113 No 1:Enero . Markowitz JE, Bengmark s. (2002): Probiotics in health and disease in the pediatric patient. Pediatric Clin North Am. 4:319-24. Massry, Glassock Nefrologa Tomo 1, Ed. Ciencia y Tcnica 1985: pp 643 Menenguello J R, (1997): Fanta: en Paris E M Pediatra Editora Panamericana 5th Edicin (430-440) . Wullt B, Bergsten G, Fischer H, et al. (2003): Urinary Infections. Infect Dis Clin N Am 17:279-88.
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ANTIMICROBIANOS EN LA PATOLOGA INFECCIOSA DIVERSA DEL NIO

Dr. Jos Luis Garca Snchez Dra. Ofelia Figueredo Dr. Francisco Varona Rodrguez Dr. Deybis Snchez Miranda
Cuando hace ms de un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que la lucha contra las infecciones haba sido ganada, al parecer basados en los avances sanitarios, el incremento del consumo de agua potable y las mejores condiciones de vida existentes; unido a los avances en los programas de vacunacin, el desarrollo de nuevas vacunas y de cada vez ms potentes drogas antimicrobianas y, quizs, tambin al hecho de haberse logrado erradicar algunas enfermedades en el mundo, como la viruela, se estaba cometiendo uno de los mayores errores en el anlisis cientfico de que se tenga conocimiento. Menos de 20 aos despus, el panorama infeccioso es muy diferente. El mundo ha presenciado la aparicin de nuevas y catastrficas enfermedades infecciosas, encabezadas por el SIDA, la Ehrlichiosis, la fiebre bola, la fiebre hemorrgica por Hantavirus, y ms recientemente, la llamada fiebre de las vacas locas o encefalopata espongiforme bovina, el SRAS o gripe aviar y ve con preocupacin como viejos patgenos ya casi en extincin resurgen con nuevas fuerzas como la tuberculosis, el clera, la peste bubnica, entre otras. A esto se suma el fenmeno creciente de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, al propio desarrollo tecnolgico logrado que han aumentado la expectativa de vida de enfermos con estados inmunolgicos debilitados, debido a modernos tratamientos radiantes, inmunosupresores, esteroideos o transplantes pero que facilitan el camino para los llamados grmenes oportunistas como Pneumocystis carinii, toxoplasma, virus, hongos, protozoarios e infinidad de bacterias. Lo cierto es que en el tiempo transcurrido, los seres humanos han modificado de tal forma al planeta que se est abocado, si no se toman las medidas urgentes y necesarias, a enfrentar la propia extincin como especie. En este captulo se abordarran algunas de estas afecciones emergentes o reemergentes 108
que preocupan al mundo cientfico de hoy y que afectan de forma directa a los nios.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la tuberculosis infantil (TB)

Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa crnica, prevenible y curable, causada por el Mycobacterium tuberculosis, que se desarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual. 1. Caso sospechoso: Cualquier persona que se presenta con sntomas o signos sugerentes de tuberculosis, especialmente tos de larga duracin (SR+14). 2. Caso tuberculoso:Es un paciente en el cual la tuberculosis ha sido bacteriolgicamente confirmada o ha sido diagnosticada por un clnico (Toda persona a quien se administra tratamiento para la TB debe ser registrada). 3. Caso definitivo de tuberculosis: Paciente con cultivo positivo para el complejo Mycobacterium tuberculosis o 2 baciloscopias de expectoracin positivas para bacilos cido-resistentes. La tuberculosis (TB), constituye hoy en da un problema de salud a nivel mundial, estimndose que la tercera parte del planeta est infectada, con 8 millones de casos nuevos anuales de enfermedad activa y 3 millones de muertes por ao. En la edad peditrica se calculan 170 000 muertes anuales por TB. Suponer que las enfermedades infecciosas, entre ellas la TB, estaban prcticamente erradicadas, condujo al abandono de los programas de control y del tratamiento supervisado lo que, unido a la emergencia del SIDA, el deterioro de las condiciones de vida y la aparicin de resistencia a las principales drogas antituberculosas ha dado lugar a un fenmeno epidemiolgico con reemergencia de la TB, tanto en pases no desarrollados como desarrollados desde fines de la dcada de los 80. A pesar del panorama higinico epidemiolgico ya descrito, la TB contina siendo una enfermedad prevenible y curable. La OMS se propuso como meta para el ao 2000, lograr que todos los pases detectaran el 70% de los enfermos bacilferos y se lograra la curacin del 85% de ellos. Este propsito fue incumplido y el estigma de la TB sigue, como un fantasma, azotando la conciencia de los hombres y carcomiendo el cuerpo de los enfermos. Las caractersticas de la tuberculosis infantil se muestran a continuacin: - Suele ser, por lo general, una consecuencia directa de la enfermedad del adulto, principalmente del enfermo bacilfero. - La primoinfeccin suele pasar inadvertida y evolucionar hacia la curacin espontnea, en el mejor de los casos, o presentar sntomas inespecficos de TB. 109
- Las formas pulmonares de TB, de hecho las ms frecuentes de presentarse, en las edades infantiles suelen ser cerradas y de escasa poblacin bacilar lo que dificulta la obtencin de muestras de esputo e, incluso, si este se obtuviera, es muy frecuentemente negativo; por lo que se plantea que la TB infantil es en un 90-95%, baciloscopia negativa. - Las imgenes radiogrficas de trax no son especficas de TB, por lo que tienen que ser valoradas en el contexto general del proceso. - La prueba de la tuberculina (Mantoux) puede arrojar falsos negativos en las formas graves de la enfermedad en los lactantes, en estados de desnutricin proteico-energtica, en enfermedades anergizantes, frente a tratamientos mdicos con corticoides o drogas inmunosupresoras, as como durante las primeras semanas despus de la primoinfeccin
Bases para el tratamiento

Los tratamientos pueden ser: 1. Tratamiento Preventivo: - La medida preventiva ms eficaz es cortar la cadena de transmisin a partir de la deteccin, tratamiento y curacin de los enfermos. - La quimioprofilaxis con isoniacida ha demostrado ser eficaz hasta en un 85% de los casos. Se debe administrar bajo supervisin directa por el personal de salud. - No debe iniciarse nunca la quimioprofilaxis hasta estar seguros que el paciente no est enfermo, ya que esto constituira una monoterapia con el riesgo de desarrollo de resistencia. Esta puede ser: Primaria: Individuos no infectados (PPD-) pero en contacto estrecho con un tuberculoso bacilfero. Secundaria: Individuos infectados (PPD+) pero no enfermos, la quimioprofilaxis trata de eliminar bacilos viables en las siembras. - Vacunacin BCG: La OMS recomienda su uso en pases con alta prevalencia de TB, con porcientos de eficacia variables, sealndose que previene las formas graves o diseminadas de la enfermedad y disminuye el riesgo de muerte. Algunos pases desarrollados han limitado su uso a grupos de alto riesgo.En la actualidad se trabaja en nuevas vacunas. - Prevencin en los trabajadores de la salud que ingresan en reas de investigacin, diagnstico o atencin a pacientes con TB. - Educacin sanitaria. 2. Tratamiento curativo: El tratamiento efectivo de la TB se basa en la aplicacin sistemtica de la terapia multidroga directamente supervisada (estrategia DOTS de la OMS) y en el seguimiento de los resultados de este tratamiento. El tratamiento de la TB se divide en dos fases: - Inicial o bactericida (negativiza los cultivos). - Continuacin o esterilizante. 110
En la tabla 22 se muestran, las normas que se utilizan en Cuba para el tratamiento de la tuberculosis. El tratamiento depende de la categora en que se clasifique al enfermo(Tabla 23 ). Tabla 22. Normas para el tratamiento (Programa Nacional de Control en Cuba)
Categoras Categora I: Descripcin Casos nuevos de TB pulmonar BAAR + casos grave en general: Meningitis TB, peritoneales, intestinales, TB miliar y otras formas extrapulmonares graves as como pulmonares BAAR- que se consideren graves. Casos que hayan recibido tratamiento previo. Se incluyen: recadas, fracasos y abandonos del tratamiento en la 2da fase. Casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia negativa y de TB extrapulmonar Casos crnicos
Categora II
Categora III Categora IV
Tabla 23. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la tuberculosis infantil
Clasificacion Categora I Fases del tratamiento 1era Fase (4 drogas) Drogas Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Pirazidamina: 15-30mg/kg Asociadas a una 4ta droga que puede ser: Estreptomicina: 15mg/kg Etambutol: 25mg/kg (1) Isoniacida: 15mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Estreptomicina: 15mg/kg Etambutol: 25mg/kg Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Pirazidamina: 15-30mg/kg Etambutol: 25mg/kg Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Pirazidamina: 15-30mg/kg Duracin del tratamiento 8 Semanas (60 dosis) de forma diaria
Categora II (2)
2da Fase (2 drogas) 1era Fase (5 drogas)
16 semanas (40 dosis) de forma bisemanal
2da Fase (4 drogas)
8 Semanas (60 dosis) de forma diaria 4 Semanas (30 dosis) de forma diaria
111
Continuacin Tabla 23. Fases del tratamiento 3era Fase (3 drogas) Categora III (3) 1era Fase (3 drogas) 2da Fase (drogas) Categora IV (4) Duracin del tratamiento 20 semanas (75 dosis) de forma trisemanal 8 Semanas (60 dosis) de forma diaria 16 semanas (40 dosis) de forma bisemanal
Clasificacion
Drogas Etambutol: 25mg/kg Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg Pirazidamina: 15-30mg/kg Isoniacida: 5mg/kg Rifampicina: 10mg/kg
Utiliza drogas de segunda lnea en el tratamiento de la TB multiresistente.
1. Se plantea sustituir progresivamente a la estreptomicina por etambutol en el Programa, por la aparicin de resistencia a la misma. En el nio pequeo no se recomienda estreptomicina por la dificultad en valorar efectos adversos visuales. 2. Esta categora no se observa frecuentemente en los nios. 3. Es la ms utilizada en los nios. Las drogas de segunda lnea en el tratamiento de la TB son: Amikacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina y la Clofamicina.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosis qustica (FQ)

La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica ms frecuentemente letal en la raza blanca. Se produce como consecuencia de la mutacin en un gen situado en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica una glucoprotena denominada Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) localizada en la membrana apical de las clulas epiteliales. Este factor interviene en el balance de fluidos a travs de las clulas epiteliales al actuar como un canal para el paso del cloro e inhibir la absorcin de sodio. La deficiencia de CFTR se asocia al transporte disminuido de cloro, sodio y agua a travs de las clulas, lo que da lugar a manifestaciones en varios aparatos y sistemas, fundamentalmente en el aparato respiratorio, digestivo y reproductivo. Hasta la actualidad se han descrito ms de 1 000 mutaciones asociadas a la enfermedad. La naturaleza de estas mutaciones se correlaciona con la gravedad de la alteracin pancretica y el grado de anormalidad del cloro en el sudor. La ms frecuente de todas es la F508, que se produce por la prdida del aminocido fenilalanina en la posicin 508. Esta mutacin representa el 70% de las mutaciones en europeos de origen caucsico. La enfermedad pulmonar crnica progresiva es la manifestacin clnica ms importante en los pacientes con FQ y la infeccin pulmonar por Pseudomona aeruginosa es la principal causa de morbilidad y mortalidad, pues una vez esta112
blecida en el tracto respiratorio bajo, es prcticamente imposible erradicarla a pesar de la terapia antibacteriana y el tratamiento en general. En los pacientes con FQ, debido a la viscosidad de las secreciones, las bacterias inhaladas pueden adherirse y multiplicarse, sin que haya una respuesta por parte del organismo (respuesta inflamatoria) ni manifestaciones clnicas de la enfermedad, a esto se le denomina colonizacin, pero si hay una elevacin de anticuerpos anti Pseudomona aeruginosa como respuesta inflamatoria, se est en presencia de una infeccin por esta bacteria. Esta entidad constituye un importante problema peditrico, pues representa la mayor causa de afeccin pulmonar crnica en los nios de la raza blanca. Adems, es responsable de la mayora de las insuficiencias pancreticas exocrinas durante los primeros aos de vida, clnicamente reconocido como sndrome de malabsorcin intestinal (SMAI); de muchos casos de poliposis nasal infantil, pansinusitis, prolapso rectal e hiperglucemia no relacionada con Diabetes mellitus. Con frecuencia se le puede asociar con un dficit de crecimiento u otra forma de disfuncin heptica. Por tanto, esta enfermedad forma parte del diagnstico diferencial de muchos procesos durante la infancia. El pronstico de la enfermedad ha evolucionado favorablemente en los ltimos aos y en esto han influido mltiples factores, como son: - El diagnstico precoz. - La aparicin de nuevas teraputicas para corregir la insuficiencia pancretica y enfrentar las infecciones respiratorias. - El mantenimiento de una nutricin adecuada. - El surgimiento de un novedoso estilo de atencin a estos pacientes: el tratamiento multidisciplinario, con el cual ha sido factible abordar los mltiples aspectos que esta entidad involucra.
Etiologa
Las causas que producen esta enfermedad estn relacionadas con: 1. Grmenes mas frecuentes: - Staphylococcus aureus (32,4%): Es el microorganismo colonizador inicial. La tercera parte de los pacientes est infectada al realizarse el diagnstico de la enfermedad, y puede persistir por largos perodos. - Pseudomona aeruginosa (46,1%): Es el patgeno predominante al finalizar la primera dcada de la vida aunque puede evidenciarse infeccin por Pseudomonas en nios menores de 5 aos de edad. - Burkholderia (Pseudomonas) cepacia (1,9%): Ha emergido como un patgeno importante en la FQ por su multirresistencia a antimicrobianos y asociarse a un gran deterioro pulmonar y muerte. 2. Grmenes menos frecuentes: - Haemophilus influenzae. - Klebsiella pneumoniae. - Escherichia coli. 113
Serratia marcescens. Xanthomonas maltophilia. Candida albicans. Proteus spp. Neumococcus. Micobacterias no tuberculosas.
Bases del tratamiento de las infecciones respiratorias en la fibrosis qustica

Es importante el tratamiento antibitico agresivo de las infecciones respiratorias para evitar el deterioro pulmonar, sin olvidar que el control de la enfermedad broncopulmonar debe tener un enfoque multidisciplinario. Se debe favorecer el aclaramiento de las secreciones respiratorias (fisioterapia, actividad fsica, sustancias que disminuyan la viscosidad del esputo), controlar la respuesta inflamatoria excesiva (drogas antiinflamatorias, antiprotenasas, inhibidores de neutrfilos) y mantener un estado nutricional ptimo. Teniendo en cuenta la transmisin de B. cepacia en campamentos de verano y centros de atencin para fibroqusticos, es importante evitar la infeccin cruzada y la transmisin nosocomial de este u otros microorganismos y establecer polticas de aislamiento en caso necesario. La antibioticoterapia en las exacerbaciones infecciosas debe ir dirigida al patgeno sospechado, se deben tomar muestras para cultivo y antibiograma. En nios no infectados con Pseudomonas y con cuadros ligeros, puede utilizarse un antibitico oral. En el resto de los pacientes se recomienda la administracin parenteral de 2 antibiticos durante 14-21 das. Se necesitan altas dosis de antibiticos, ya que estas drogas no alcanzan buen nivel en el esputo y los fibroqusticos las metabolizan ms rpido. La capa de alginato de la Pseudomona mucoide tambin constituye una barrera al paso del antibitico. De acuerdo con la respuesta clnica y/o la susceptibilidad del patgeno identificado, se modificar el tratamiento impuesto. No est definida la efectividad del antibitico en aerosoles por la baja concentracin que alcanza la droga. En general, se prefiere usarlo para prevenir exacerbaciones en pacientes infectados con Pseudomonas, asociado o no a ciprofloxacina oral.
Bibliografa
American Academy of Pediatrics. (2006): Tuberculosis. In: Pickering LK (editor) Red Book. 2006 report of the Comit on Infectious Diseases, 27th edition Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America.(2003): Treatment of tuberculosis. MMWR, 52(rr-11):1-77.
114
Bloom BR. (2002): Tuberculosis: the global view. N Engl J Med 346:1434-35. Caminero JA. (2003): Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. UICTER. De Gracia J, Maiz L, Concepcin P, Montserrat V, et al.(2001): Antibiticos nebulizados en pacientes con fibrosis qustica. Med Clin (Barc)117:233-37. Escobar H, Sojo A.(2003): Fibrosis qustica. En: Gastroenterologa: Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Farga CV. (2001): Una nueva enfermedad hurfana. Editorial. Rev. Chil. Enf. Respir. 17:5-7. Fresno Chvez C. (2001): El diseo de nuevos antibiticos. Rev. Cubana Med Gen Integr 17(2):196-199. Gonzlez Vldez J, Abreu Surez G.(2000): Infecciones respiratorias en la Fibrosis qustica. Acta Mdica 9(1-2):39-43. Maiz L, Antelo C, Baquero F, Cobos N, et al.(1999): Consenso sobre determinados aspectos de la patologa pulmonar en pacientes con fibrosis qustica. Arch Brononeumol 35:339-44. Minsap (2005): Direccin Nacional de Estadstica. Cuba. Panitch BH. (2005): Pediatric Pulmonology. The requisites in pediatrics. Ed Elseiver-Mosby. Rosenstein BJ, Zeitlin PL.(1998): Cystic fibrosis. Lancet, 351:277-82. Stern RC.(1997): The diagnosis of cystic fibrosis. N Engl J Med 336:487-91. Trenes in tuberculosis morbidity-United State 1992-2002. MMWR 2003;52:217-22. Vzquez Cordero C. (1999): Diagnstico de la fibrosis qustica. An Esp Pediatr 50:431-38. Welsh MJ, Ramsey BW, Accurso F, Cutting GR, (2001): Cystic fibrosis. In Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (Editors). The metabolic and molecular bases of inherited diseases, 8th edition, Ed. McGraw-Hill, New York, 5121-88. WHO. Global tuberculosis control. Report 2006. WHO/HTM/TB/2006.362. WHO. Tuberculosis ProGramme: Framework for effective tuberculosis control. 2003-WHO/TB/ 94.179.
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ANTIMICROBIANOS EN LA PATOLOGA ORTOPDICA DEL NIO

Dr. Pedro Bueno Rodrguez
Las infecciones del sistema osteomioarticular aparecen entre las causas ms frecuentes de ingreso en los servicios de Ortopedia de los hospitales peditricos de Cuba. Aun cuando el empleo generalizado de antibiticos ha reducido la frecuencia de estas infecciones se mantiene su importancia por la gravedad y riesgo de secuelas. El mximo inters est centrado en las infecciones bacterianas supuradas de huesos y articulaciones presididas por: - Osteomielitis hematgena aguda. - Artritis pigena.
Etiologa
Las enfermedades ortopdicas en el nio por su origen pueden ser: 1. Virales. 2. Parasitarias. 3. Micticas. 4. Bacterianas: - Piognicas (ms frecuentes). - No piognicas. El Staphylococcus aureus coagulasa positivo resistente a las penicilinas es, el germen etiolgico ms frecuente, as como el causante de la mayor morbimortalidad por esta entidad.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con artritis sptica

Definicin
La artritis sptica es todo proceso infeccioso que tenga por asiento una articulacin. Las infecciones articulares en la infancia estn presididas por las artritis bacterianas o pigenas, de cuyo diagnstico precoz y tratamiento correcto de116
pende el restablecimiento articular o la persistencia de una impotencia funcional definitiva. Las articulaciones ms afectadas en la artritis son: - Rodilla: 40-50% - Cadera: 20-25% - Codo y tobillo: 10-15% - Mueca: 10%
Etiologa
De forma general, a cualquier edad, el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus. No obstante, en algunos grupos de edades se han de considerar adems, los agentes siguientes: Edad Germen Recin nacidos GBS Enteropatgenos Gram negativos Desde los 6 meses a los 4 aos Haemophilus influenzae Ms de 4 aos Staphylococcus aureus
Fuentes de la infeccin
1. Por va hematgena desde un foco de infeccin a distancia con origen en piel, vas respiratorias o tubo digestivo, entre otras. 2. Diseminacin desde un foco adyacente de osteomielitis. 3. Inoculacin directa a travs de una herida.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con osteomielitis hematgena aguda

Definicin
Todo proceso infeccioso que tenga por asiento el tejido seo, que se inicia habitualmente en la zona metafisaria y progresa hacia la mdula sea. Esta entidad posee marcada preferencia por la infancia, afectando sobre todo a los recin nacidos y lactantes pequeos, teniendo una mayor incidencia en el sexo masculino. En esencia se puede afectar cualquier hueso del organismo, aunque preferentemente la infeccin ataca a los huesos siguientes: - Fmur. - Tibia. - Hmero. Las localizaciones mltiples se observan casi de forma exclusiva en inmunodeficiencias y en recin nacidos y lactantes. 117
Etiologa
De forma general en todas las edades el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus (80 %), tambin el Haemophilus influenzae tipo b posee una importancia etiolgica, sobre todo por debajo de los 3 aos de edad.
Fuentes de la infeccin
- Por va hematgena desde un foco de infeccin a distancia con origen en piel (imptigo, fornculo, absceso, herida infestada o una onfalitis en el RN) y mucosas (amigdalitis, otitis media aguda (OMA) generalmente. - Inoculacin directa a travs de una herida. Las formas clnicas de presentacin pueden ser: 1. Osteomielitis del recin nacido o lactante. 2. Osteomielitis asociada a sepsis. 3. Osteomielitis subaguda y crnica. En la tabla 24, se puede observar la propuesta de uso de antimicrobianos en esta enfermedad. Tabla 24. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones de huesos y articulaciones (artritis y osteomielitis)
Primera lnea Cefazolina: (1) 80-100mg/kg/24h EV cada 6-8h durante 10-14 d Cefuroxima: 150mg/kg/d cada 8h EV cada10-14 d (2) Segunda lnea Alternativas
Vancomicina: Ciprofloxacina: En recin nacidos de hasta 7 d 20mg/kg/d EV cada 12h de vida iniciar con una dosis durante 10-14 d de 15mg/kg y luego continuar Cefotaxima a 100-200mg/kg/d con 10mg/kg/d cada 12h. cada 8h EV Neonatos desde 8 hasta 29 das Ceftazidima: de vida utilizar igual dosis pero 150mg/kg/d cada 8h cada 8h. durante 10-14 d Nios mayores de 1 mes de vida 10mg/kg/d cada 6h Fosfomicina: Nios menores de 1 ao: 100200mg/kg/d EV cada 8h durante 10-14 d Nios mayores de 1 ao: 100400mg/kg/d (2)
Nota: (1) Cefalosporinas de 1era 2da generacin. (2) Puede asociarse con aminoglucsidos como Gentamicina: 3-5mg/Kg/d EV IM cada 12h durante 7-10 d Amikacina: 10-15mg/kg/d EV IM cada 12h durante 7-10 d.
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Bibliografa
Beach R. (2000): Minimally invasive approach to management of irritable hip in children. Lancet , 355:1202-3. Beretto-Piccoli BC, Sauvain MJ, Gal I, et al. (2000) : Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome inchildhood: A report of 10 cases and review of the literature. Eur J Pediatr, 159:594-601. Brines J, Sala J, Benlloch C, Antn V.(1996): Tratamiento de las infecciones osteoarticulares agudas. XXVI Reunin anual de la A.E.P. Santiago de Compostela, 25-28 Septiembre. Anales Espaoles de Pediatra. Libro de actas: 168-171. Cruz M. Tratado de Pediatra. 7ma edicin. Ed. Espaxs. Barcelona 1994:1983-1990. Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. (2000): Discitis and vertebral osteomyelitis in children: An 18 year review. Pediatrics 105:1299-304. Gomez M, Maraqa N, Alvarez A, et al. (2001): Complications of outpatient parenteral antibiotic therapy in childhood. Pediatr Infect Dis J. 20:541-43. Kothari NA, Pelchavitz DJ, Meyer JS. (2001): Imaging of musculoskeletal infections. Radiol Clin North Am 39:653-71. Lee MC, Ros AM, Aten MF, et al. (2004): Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillin-resistant Staphyloccoccus aureus. Pediatr Infect Dis J, 23:123-27. Rudolphs A.M, Hoffman Julin IE, Rudolphs CD.(1996): Rudolphs Pediatrics. 28 edicin. Ed. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, EE.UU., 2149. Russell JA. (2006): Management of sepsis. N Engl J Med 355:1699-713. Swartz MN. (2004): Cellulitis. N Engl J Med , 350:904-12.
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ANTIMICROBIANOS EN LA PROFILAXIS DE LA CIRUGA PEDITRICA

Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez Dr. Jos Ral Snchez Aguilar Dra. Elizabeth Hernndez Moore
Las infecciones posoperatorias de las heridas se originan de la contaminacin bacteriana durante o despus de una operacin. En 1964, el Nacional Research Council Ad Hoc Comit Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base al grado de contaminacin bacteriana intraoperatoria. De esta forma se definieron las siguientes:
Definiciones
- Heridas limpias: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la tcnica estril. Tasa: 1,5% - Heridas limpias contaminadas: Caso no planeado, con rotura mnima de tcnica estril. Tasa: 7,7% - Heridas contaminadas: Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes de menos de 4 h. Tasa: 15,2% - Heridas sucias: Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa: 40%
Etiologa
Los factores que intervienen en las causas de la infeccin son: 120
1. Factores endgenos: - Edades extremas de la vida. - Enfermedad pre-existente. - Diabetes sacarina. - Obesidad. - Duracin de la hospitalizacin preoperatoria. - Operaciones abdominales. - Lesiones malignas. - Infecciones en sitios remotos. - Desnutricin. 2. Factores exgenos: - Duracin de la operacin. - Perforacin en los guantes quirrgicos. - Procedimientos de urgencia. - Contaminacin por el aire. Las indicaciones de profilaxis en la ciruga peditrica son las siguientes: 1. Indicada: - Cualquier intervencin considerada limpia y cuyo tiempo de duracin exceda las 24 h. - En aquellas entidades que requieran de procedimientos muy laboriosos. - Donde se sospeche la necesidad de disecciones extensas de trayectos. - Toda ciruga limpia contaminada. - Toda ciruga contaminada. 2. No indicadas: - Fmosis. - Hernias inguinales y umbilicales. - Quistes. - Hidroceles. - Cualquier otra intervencin considerada limpia y con un tiempo de duracin que no exceda de 2 h. En funcin de la flora residente, la cefazolina es un antibitico adecuado para la profilaxis de la mayor parte de las cirugas. De forma general se emplean dosis nicas pre-intervencin, aunque puede prolongarse 24-48 h tras la intervencin, si se considera necesario. En los recin nacidos y lactantes no se aplicar profilaxis antimicrobiana en ciruga de urgencias. En la tabla 25 se muestra una propuesta de tratamiento.
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Tabla 25. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos profilcticos en la ciruga peditrica
Primera lnea Cefazolina: 80-100mg/kg/24h cada 8h EV Segunda lnea Observaciones Se administra previo a la intervencin y debe mantenerse durante las siguientes 24h.
Tipo de ciruga
Ciruga del esfago Ciruga gastroduodenal Ciruga de vas biliares Ciruga de herniascomplicadas Ciruga mxilo-facial y de partes blandas Ciruga colo-rectal Sustitucin esofgica Cierre de colostoma Cefalosporinas de 3 Generacin asociadas a Metronidazol: 30mg/kg/d cada 6h Cefazolina Amoxicilina + IBL Cefalosporinas de 3 generacin (1) Metronidazol + Amikacina o Gentamicina Cefotaxima o Ceftriaxone Metronidazol + Amikacina o Gentamicina Cefotaxima o Ceftriaxone Amoxicilina + IBL Meronen: 40 mg/K/dosis c/ 8 h por 10 d Una dosis preoperatoria
Se administra previo a la intervencin y se mantiene durante 7 d
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Oclusin intestinal sin compromiso vascular Apendicitis aguda blanca y no complicada.
Apendicitis aguda complicada o peritonitis localizada o difusa plastrn apendicular
Se utiliza tratamiento emprico triple para cubrir la mayor posibilidad de germenes (Gram +, Gram y anaerobios) Se mantiene durante 5-7 d. Se utiliza tratamiento emprico triple para cubrir la mayor posibilidad de germenes (Gram +, Gram y anaerobios) Se mantiene durante 5-7 d.
Enterocolitis de Hirschsprung
Ciruga urolgica
Nota: (1) El metronidazol acta sobre los germenes anaerobios propios de este sistema y ejerce un efecto de sumacin al asociarse con las cefalosporinas
Si existen complicaciones infecciosas de la herida: Ej. Hemorragias, hidroceles y otras: Utilizar penicilina, amoxicilina, cefalexina o cefazolina Fmosis complicada cotrimoxazol, amoxicilina Lesiones de vsceras macizas: cefazolina o amoxicillina + IBL Otras intervenciones: Se inicia profilaxis con cefotaxima o cefriaxone + metronidazol (24 h previas y continuar hasta 7 d). Ingestin de custicos: cefazolina si fiebres o lesiones severas. Si perforacin: Tratamiento para la infeccin severa segn criterios y valoracin. Las operaciones limpias no requieren antimicrobianos profilcticos.
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Bibliografa
Bueno Rodrguez JC, Hernndez Moore E, Moran Martnez C, castro Guevara JE. (2005): Profilaxis antimicrobiana en la apendicitis aguda. Arch Md de Camagey, 9(3):ISSN 10250255. Bull AL, Russo PL, Friedman ND, Benett NJ, Boardman CJ. (2006): Compliance with surgical antibiotic prophylaxis-reporting from a statewide surveillance proGramme in Victoria, Australia. J Hosp Infect,63(2):140-47. Collazo herrera MM. (2004): La aplicacin prctica de la farmoeconoma en la utilizacin de los medicamentos en Cuba. Rev Bras Cienc Farm. 40(4)ISSN 1516-9332. Emil S, laberge JM, Mikhall P, Baican L, Flageole H, Nguyen L, et al. (2003): Apendicitis in children a ten years update of therapeutic recommendations. J Pediatr Surg, 38(2):236-42. Gianchetto G, Martnez A, Pez MC, Algorta G, Banchero P, Camacho G, et al.(2003): Vigilancia del uso de antibiticos en el Hospital peditrico del Centro hospitalario Pereira Rosell: susceptibilidad antimicrobiana; gasto y consumo de antibiticos. Rev Med Uruguay, 19:208-215. Kujath P, Bouchard R, Scheele J, Esnaashari H. (2006): Current perioperative antibiotic prophylaxis. Chirurg. 42:24-29. Lpez Tamayo MJ, Durntez Docobo F. (1999): Profilaxis antimicrobiana en Ciruga Digestiva. Rev And Pat Digest 22:42-48. Maguia-Vargas C, Ugarte-Gil A, Montiel M. (2006): Uso adecuado y racional de los antibiticos. Acta Med Ped, 23(1):15-20. Organizacin Panamericana de la salud. (2005): Modelo de gua y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Washington, EEUA. Organizacin Mundial de la salud. Woodfield JC, Rij AM, Pettigrew RA, Van der Li nden AJ, Solomon C, Bolt D, et al. (2003): A comparison of the prophylactic efficacy of Ceftriaxone and Cefotaxim in abdominal surgery. Am J Surg,185(1):463-67. Zweers MM, Strujik DG. (2006): Mistery in the dark: can antibiotic prophylaxis enlighten us? Perit Dial Int, 26(2):188-90.
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ANTIMICROBIANOS EN LASAFECCIONES DERMATOLGICAS

Dr. Francisco Varona Rodrguez Dr. Sergio Rodrguez Tllez
La piel es un rgano que ofrece gran resistencia contra la invasin bacteriana. Normalmente est en equilibrio dinmico con millones de microorganismos, la mayora no patgenos para el hombre y que constituyen su flora normal. La piel se defiende de su flora y repele microorganismos exgenos ya que su estructura anatmica y funciones electrostticas y termorreguladoras lo permiten. Sin embargo, an as puede resultar asiento de infecciones causadas fundamentalmente por estafilococos y estreptococos, algunas de las cuales pueden llegar a resultar graves.
Predisponentes a las infecciones de la piel

1. Locales: - Sudor excesivo. - Traumatismos por rascado de la piel. - Heridas y otros traumas. 2. Generales: - Diabetes mellitus. - Hipogammaglobulinemia. - Discrasias sanguneas. - Enfermedades hepticas. - Desnutricin.
Caractersticas de las enfermedades dermatolgicas en pediatra

a) Mayor predominio en el nio de los procesos exudativos, lo que favorece el caldo de cultivo ideal para la aparicin de infecciones cutneas. b) Numerosas afecciones dermatolgicas se acompaan de manifestaciones generales o son expresin de un trastorno general. c) La mayor parte de las genodermatosis se manifiestan precozmente. 125
d) Muchas afecciones genuinamente peditricas cursan en un momento de su evolucin con manifestaciones cutneas.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el nio con infecciones dermatolgicas

Definicin
La infeccin dermatolgica es la infeccin de la piel causada por grmenes pigenos, de ah su denominacin ms comn de: piodermitis.
Etiologa
La mayora de las infecciones cutneas son de origen estafilocccico (Staphylococcus aureus). Cuando estas lesiones tienen un largo perodo de evolucin, pueden aparecer como invasores secundarios los estreptococos (Streptococcus beta hemoltico grupo A).
Clasificacin
Estas infecciones se clasifican en: 1. Piodermitis primarias:Se localizan sobre reas de piel sana y se inician por la infeccin de un solo tipo de microorganismo.Entre las ms frecuentes se encuentran: - Imptigo contagioso. - Foliculitis. - Forunculosis. - Hidroadenitis. 2. Piodermitis secundarias: Se producen sobre una dermatosis pre-existente como dermatitis atpica, neurodermitis, dermatitis seborreica, de contacto, miliaria, sarna, pediculosis, virosis, picaduras de insectos, etc.
Prevencin
Una piel sana y condiciones higinicas adecuadas, constituyen la defensa ms importante contra las infecciones bacterianas. En los nios se hace importante tomar las medidas de prevencin siguientes: - Bsqueda y control de focos spticos (origen nasal). - Control y tratamiento precoz de enfermedades cutneas que tiendan a impetiginizarse (picaduras de insectos, sarna, pediculosis, dermatitis atpica). - Atencin mdica en guarderas, crculos infantiles y escuelas. En la tabla 26, se muestra una propuesta de tratamiento.
126
Tabla 26. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones de la piel
Primera lnea Penicilina Cristalina: 250 000 U/kg/d cada 6h EV durante 48-72h y continuar con: Penicilina procanica: 25 000-50 000 U/ kg/da IM cada 12-24h durante 10 d. Segunda lnea Alternativas Amoxicillina + IBL: 40-100 mg/kg/d cada 8h EV IM durante 10 d. Ciprofloxacina: 20-30 mg/kg/d VO cada 12h durante 10 d.
Entidad
Grmen
Imptigo
Streptococcus pigenos
Staphylococcus aureus
Eritromicina: 40 mg/kg/d cada 6h VO durante 10 d. Cefalexina: 50-75 mg/kg/d cada 6h VO durante 10d. Oxacillina: 50-100 mg/kg/d cada 6h VO durante 10 d. Oxacillina: 50-100 mg/kg/d cada 6h VO durante 10 d.
127
Vancomicina: 60 mg/kg/d EV cada 6h durante 10 d. Penicilina cristalina Amoxicillina Cefazolina: 100 mg/kg/d cada 8h EV IM durante 10 d. Vancomicina: 60 mg/kg/d cada 6h EV durante 10 das. Ciprofloxacina: 20 mg/kg/d cada 12h EV durante 10 d. Cefazolina Vancomicina
Celulitis Staphylococcus o linfangitis aureus MS (1)
Ciprofloxacina: 20 mg/kg/d EV cada 12h durante 10 d.
Staphylococcus aureus MR (2)
Cotrimoxazol: 8-20 mg/kg/d EV cada 12h durante 10 d. Cefuroxima: 150 mg/kg/d cada 8h EV durante 10-14 d.
Streptococcus pigenos
Nota:
(1) Staphylococcus aureus meticilln sensible. (2) Staphylococcus aureus meticilln resistente.
Bibliografa
Colectivo de Autores. (2005): Dermatologa. En: Pediatra Tomo 8 Ed. ECIMED 5 Cruz M.(2006): Tratado de Pediatra 7ma edicin. Vol IV Ed. ECIMED. Darmstadt GL, Mao-Qiang M, Saha SK, et al. (2002): Impact of topical oils on the skin barrier: possible implications for neonatal health in developing countries. Acta Paediatr 9:1. Darmstadt GL.(2002): Skin and soft tissue infections. In: Long SS, Prober CG, Pickering LK (editors). Principles and practice of Pediatric Infectious disease, 2nd ed. New York, Ed Churchill Livingstone. Dortics A, Zaldvar T, Falcn L. (1989): Frecuencia de los distintos tipos de genodermatosis en la Ciudad de la Habana en los aos 1980 a 1986. Rev. Cubana Pediatr 61(1):75-79. Fitzpatrick BT, Allen JR, Polano MK, Suurmond D, Wolff K.(2004) : Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology.Common and serious diseases.4nd edition, Ed McGraw-Hill. Fonseca Capdevila E. (1994): Dermatologa peditrica. Libro del ao de Dermatologa, 43-62. Galen WK, Fischer G, Darmstadt GL. (1995): Bacterial infections. In: Schachner LA, hasen RC (editors) Pediatric Dermatology, 3rd ed, New York, Ed Churchill Livingstone, 2003. Umbert P, Snchez-Regaa M, editores. Manual de dermatologia prctica. Barcelona,19. Weinberg S, Prose SN, Kristal L. (2000): Color Atlas of Pediatric dermatology. 4nd edition, Ed McGraw-Hill.
128
ANTIMICROBIANOS DEL FUTURO

En 1917, Flix dHerelle, del Instituto Pasteur, en Francia, bautiz con el nombre de bacterifagos a unos microorganismos que fagocitaban bacterias. Posteriormente se descubri que estos microorganismos eran virus que infectan solo bacterias. La simplicidad de su estructura los haca clasificar entre las formas de vida ms simples que existen en el planeta, pero el mismo hecho de ser simples los haca potenciales verdugos bacterianos. Los bacterifagos carecen de mecanismos reproductivos propios. Para reproducirse se fijan a la pared de las bacterias mediante espinas caudales. Es entonces que una enzima vrica es secretada y va abriendo un surco que penetra hasta el citoplasma bacteriano, momento en el cual, con la ayuda de las fibras caudales y mediante una contraccin de la cola, inyecta su ADN en la bacteria. Esta accin hace que en el interior de la bacteria comiencen a replicarse nuevos bacterifagos hasta que la produccin de viriones maduros hacen estallar la bacteria y salen al exterior cientos de nuevos bacterifagos. Esta accin ltica de los bacterifagos indujo a pensar que podan ser utilizados como parte de una nueva terapia antibacteriana. De hecho en la antigua URSS se utiliz hace ms de 40 aos, especialmente en la actual Repblica de Georgia, pero nunca fueron estudiadas profundamente en Occidente, ya que la disponibilidad de una variada y potente gama de antimicrobianos se consideraba suficiente para enfrentar la sepsis. Hoy, los crecientes niveles de resistencia bacteriana han estimulado el estudio de la fagoterapia, como tambin se le llama, como una de las posibles formas para enfrentar este preocupante fenmeno. Estudios actuales aseguran que cada tipo de bacteria tiene un bacterifago correspondiente que la infecta, lo cual evita la destruccin de otras cepas bacterianas que son beneficiosas para el organismo, lo que de hecho representa una gran ventaja sobre los antimicrobianos convencionales. La necesidad de buscar alternativas para la cada vez ms decadente generacin de antibiticos sintticos ha motivado estudios a gran escala sobre sustancias proteicas con actividad antimicrobiana potente, producidas por distintas especies bacterianas.
As han surgido en los ltimos aos los probiticos, sustancias que otorgan resistencia contra la invasin de microorganismos patgenos. Estas sustancias estn presentes fundamentalmente en especies intestinales, llamadas bacterias cido lcticas (BAL) por producir cido lctico y la mayora se incluyen en los gneros: lactobacilos y bifidobacterias. La industria alimenticia los ha utilizado desde hace aos para inhibir el crecimiento de microorganismos degradadores de alimentos o de patgenos como: Klebsiella, Salmonella, Yersinia, Staphylococcus, Clostridium y Lysteria. Los probiticos actan destruyendo la integridad de la membrana citoplasmtica bacteriana a travs de la formacin de poros. De esta forma provocan la salida de compuestos como cationes, aniones, ATP y aminocidos del interior de la bacteria, o alteran la fuerza motriz de protones, necesarios para la produccin de energa, y la sntesis proteica o de cidos nucleicos bacterianos. Cada da son descubiertos nuevos probiticos y son ampliados sus beneficios en los procesos infecciosos. De hecho ya resultan muy efectivos en el control de las diarreas infantiles nosocomiales, cuya causa mayor son los virus (rotavirus) y en ocasiones reciben terapia antimicrobiana. Estos y otros estudios se llevan a cabo actualmente dando una idea de que este tipo de terapia pudiera ser incorporada en un futuro cercano en el arsenal de los antimicrobianos. Pero la bsqueda no se limita a lo narrado hasta aqu. Los adelantos realizados en el terreno de la inmunidad innata, as como en los mecanismos inflamatorios tisulares y la patognesis de ciertas enfermedades genticas han demostrado la existencia en las clulas epiteliales y en las clulas que intervienen en la defensa orgnica (leucocitos, linfocitos) una serie de pptidos catinicos sintetizados en los ribosomas de las clulas eucariticas y procariticas, que poseen potente actividad antimicrobiana. Ya se conocen unas 800 secuencias de estos pptidos catinicos antimicrobianos, tanto en el reino vegetal como animal, y aunque queda mucho por conocer en cuanto a su accin, se sabe que provocan la muerte bacteriana al alterar la permeabilidad de la membrana bacteriana. Tambin se sabe que actan en la opsonizacin favoreciendo la fagocitosis. Los conocimientos actuales al respecto evidencian que podrn ser utilizados en el futuro sustituyendo los antibiticos en el combate de las enfermedades infecciosas al representar prototipos de nuevas drogas que participan como mediadores de la inflamacin, proliferacin y migracin celular, inmunomodulacin, angiognesis y liberacin de citoquinas e histamina. Por ltimo, recientemente, un grupo de investigadores de la Universidad de Wisconsin, la Universidad Estatal de Ohio y el Instituto Privado de Dallas han anunciado el desarrollo de una nueva clase de antimicrobianos capaces de enfrentar el fenmeno de la resistencia bacteriana.. Estos nuevos compuestos conocidos hasta el momento como CBR 703 actan inhibiendo la polimerasa de ARN, enzima imprescindible para que los genes 130
puedan producir en las clulas sus protenas necesarias. En los experimentos realizados hasta el momento se ha podido evidenciar que estos compuestos actan solamente sobre las bacterias no afectando las clulas humanas. Las perspectivas futuras no cierran en absoluto el camino para dotarnos de nuevas armas en esta lucha contra los grmenes patgenos. Nuevas opciones van apareciendo en el camino largo y difcil que atraviesa la especie humana para sobrevivir, pero mucho ms fcil sera este si se logra contener la accin depredadora y se usan de forma ms eficaz las ya probadas armas que se poseen hasta el momento, las drogas antimicrobianas. Si este esfuerzo logra que se preste atencin a este complejo tema y reformule su accionar al respecto, se ha dado un paso ms de avance en esta lucha hacia la victoria.
131
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Antimicrobianos - Consideraciones para Su Uso en Pediatría

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Dr. Jos Luis Garca Snchez

Dr. Francisco A. Varona Rodrguez

A los nios del mundo y especialmente a los nios cubanos

Generalidades de la teraputica antimicrobiana/ 1

Orgenes de la quimioterapia antimicrobiana/ 3 Definiciones/ 3 Clasificacin/ 4 Mecanismos de accin de los antimicrobianos/ 6

Origen de la resistencia antimicrobiana/ 16 Plsmidos de resistencia/ 16 Betalactamasas/ 17

Laboratorio de Microbiologa y enfermedades infecciosas/ 34

Cultivo de microorganismos/ 36 Pruebas de sensibilidad del microorganismo/ 38 Pruebas serolgicas/ 39 Bibliografa/ 39

Poltica de uso de antimicrobianos/ 41

Aspectos a evaluar en el uso de un tratamiento antimicrobiano/ 43

Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano/ 48 Bibliografa/ 48

Antimicrobianos en las unidades de terapia intensiva peditrica/ 49

Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las neumonas bacterianas graves en UTIP/ 53

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente neutropnico severo/ 60

Antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas/ 65 Clasificacin/ 65 Etiologa/ 66 Factores de riesgo/ 67

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con rinofaringitis infecciosa aguda/ 67

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con faringoamigdalitis aguda/ 69

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con otitis media/ 71

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con sinusitis/ 74

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con crup infeccioso/76

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con bronquitis/ 80

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con neumona aguda leve o moderada/ 80

Antimicrobianos en las infecciones cardiovasculares/ 87

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con endocarditis/ 87

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con pericarditis/ 89

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con fiebre reumtica/ 91

Antimicrobianos en la patologa infecciosa diversa del nio/ 104

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la tuberculosis infantil (TB)/ 105

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosis qustica (FQ)/ 108

Antimicrobianos en la patologa ortopdica del nio/ 112 Etiologa/ 112

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con artritis sptica/ 112

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con osteomielitis hematgena aguda/ 113

Antimicrobianos en la profilaxis de la ciruga peditrica/ 116

Definiciones/ 116 Etiologa/ 116

Antimicrobianos en las afecciones dermatolgicas/ 121

Antimicrobianos del futuro/ 125

BASES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

GENERALIDADES DE LA TERAPUTICA ANTIMICROBIANA

Orgenes de la quimioterapia antimicrobiana

Clasificacin de los antimicrobianos

IX. X. XI. XII.

Glicopptidos Licosaminas Imidazoles Macrlidos

Tabla 2. Clasificacin de los antimicrobianos segn su accin

Tabla 3. Clasificacin segn el espectro de accin antibacteriano

Mecanismos de accin de los antimicrobianos

Fig. 1.1. Mecanismos de accin de los antimicrobianos.

Antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared celular del grmen

Fig. 1.2. Componentes de la pared celular de las bacterias Gram + y Gram-. 10

Fig. 1.4. Accin de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram-. 12

Antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica a nivel ribosomal

Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membrana celular

Fig. 1.5. Accin de los antimicrobianos sobre la membrana citoplasmtica.

Antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos

Origen de la resistencia antimicrobiana

Fig. 2.1. Mecanismo de resistencia mediado por plsmidos.

Clasificacin de las betalactamasas segn perfil de sustrato

Tabla 4. Principales betalactamasas

Rara Muy comn

5.55 5.6 5.85 o 6.5 6.5 6.7 7.0 7.6 8.1

Rara Comn Rara

6.9 7.1 7.4 7.45 7.6 7.62 7.65 7.68 7.7

Rara Infrecuente Comn Rara