CLINICA 1.

Exploracin facial: palpacin bilateral comparando ambos rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, suturas maxilomalares, rebordes orbitarios externos, cuerpo malar y arco cigomtico buscando escalones, decalajes o asimetras seas. 2. 3. Exploracin intraoral: a nivel de arbotante maxilo-malar. Examen neurolgico y exploracin de columna cevical.

DIAGNOSTICO Luego de hacer una historia clnica cuidadosa, se hace el examen de las estructuras de la cara. Por inspeccin se puede apreciar asimetras mirando desde arriba o debajo de la cara. A menos que se vea al paciente inmediatamente despus del trauma, el edema, el hematoma y las laceraciones pueden enmascarar los signos clnicos. Si no hay edema, se puede ver aplanamiento de la prominencia del pmulo y una disparidad palpable de los bordes inferior y lateral de la rbita. Se puede notar una deformidad marcada si el ligamento palpebral lateral est desplazado inferiormente con el zigomatico. Puede haber edema subconjuntival sobre la esclera del ojo, enoftalmus, edema y equimosis peri orbitario marcado. Parestesia o anestesia en las zonas de inervacin de los nervios zigomtico temporal, zigomtico facial y el infraorbitario; epistaxis o hematoma nasal, disfuncin muscular extraocular y dolor o limitacin de los movimientos mandibulares. Si el piso orbitario est desplazado, los msculos extraoculares, especialmente el recto inferior, producen diplopa. El edema peri orbitario sin atrapamiento muscular tambin puede dar diplopa; Aunque es en todos los campos de visin y no slo hacia arriba, tambin puede existir descenso del canto externo del ojo debido a que el ligamento palpebral lateral est adherido al proceso frontal del hueso zigomtico. La palpacin se hace simultnea bilateralmente empezando en el borde orbitario, luego el arco zigomtico, la prominencia zigomtica y el hueso nasal Las paredes del antro se deben palpar intraoral y bilateralmente, empezando en la pared anterior y siguiendo lateralmente buscando disparidades en la regin de soporte del maxilar. El paciente con fractura del complejo cigomtico maxilar presenta por lo general dolor regional, diplopa al mover hacia arriba y disminucin de la agudeza visual. Cuando hay compromiso del piso de rbita se puede producir herniacin del tejido peri orbitario en el antro produciendo enoftalmus o hipotropa. Si hay atrapamiento del msculo recto inferior, del oblicuo inferior y de la cpsula de tenon se da limitacin de los movimientos extraoculares y diplopa al mirar arriba.

El nervio ptico rara vez se afecta directa o indirectamente. Las fracturas que se extienden hasta el apex de la rbita rara vez afectan el foramen ptico o el canal, pero pueden daar la visin por compromiso del proceso clinoides o por presin de herida vascular secundaria a fracturas. Si esta condicin no regresa, puede llevar a prdida permanente de la visin. La evaluacin temprana se debe hacer con TAC del foramen ptico y la ruta laminogrfica. La evaluacin de la diplopa y enoftalmus incluye la prueba de la traccin con el paciente bajo anestesia general, antes de la exploracin quirrgica, se aplica traccin al tendn del msculo recto inferior para establecer si se puede lograr rotacin libre hacia arriba del globo ocular. Si no es posible la rotacin existe atrapamiento del msculo recto inferior aunque pueda haber una traccin forzada positiva sin atrapamiento del msculo. Si no hay atrapamiento muscular observable en el TAC, la diplopa se resolver sola.