Fiebre del dengue Hay cuatro virus del dengue (del uno al cuatro) cuyo vector principal es Aedes

aegypti y todos ellos producen un sndrome parecido. En casos excepcionales, una segunda infeccin debida a un virus distinto del que caus la primera infeccin produce una HF del dengue que se acompaa de choque grave (vase ms adelante en este captulo). En circunstancias endmicas y de transmisin endmica se observan casos espordicos. Se ha confirmado que el virus se transmite durante todo el ao entre las latitudes 25N y 25S y se cree que en Estados Unidos los virus han hecho incursiones estacionales a localidades del norte tan alejadas como Filadelfia. La fiebre del dengue ocurre en la regin del Caribe, incluido Puerto Rico. Dada la creciente difusin del mosquito vector por las zonas tropicales y subtropicales, hay muchas zonas del mundo que se han vuelto vulnerables a la introduccin de los virus del dengue, especialmente a travs de personas infectadas que viajan en avin, y cada vez abundan ms los casos de dengue y de HF relacionada con el dengue. En el sur de Estados Unidos existen condiciones favorables para la transmisin del dengue y es de esperar que aparezcan brotes de fiebre del dengue en esta regin, sobre todo en la frontera con Mxico, donde posiblemente se almacena agua en contenedores y, por tanto, puede haber un mayor nmero de A. aegypti; este mosquito, que tambin es un vector eficiente de los virus de la fiebre amarilla y del chikungua, por lo general se reproduce cerca de los asentamientos humanos aprovechando el agua relativamente reciente que se deposita en los botes, jarras, envases desechados, cscaras de coco y neumticos viejos. A. aegypti suele habitar en las casas y pica durante el da. Despus de una incubacin de dos a siete das, la persona suele experimentar fiebre de comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y dolores de espalda, adems de mialgias intensas que explican la denominacin popular de "fiebre quebrantahuesos". El primer da suele haber un exantema maculopapuloso, as como adenopatas, vesculas en el paladar e inyeccin conjuntival. La enfermedad puede durar una semana y suele acompaarse de otros sntomas, como anorexia, nuseas o vmitos, intensa hipersensibilidad cutnea y, cerca de la defervescencia, un exantema maculopapuloso que comienza en el tronco y se extiende a los miembros y a la cara. En el dengue no complicado a menudo se ven epistaxis y petequias dispersas y durante la fase aguda de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas pueden sangrar. Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevacin de la aminotransferasa srica. El diagnstico puede establecerse mediante ELISA de IgM o serologa de muestras emparejadas durante la recuperacin, o bien a travs de la deteccin de antgenos mediante ELISA o RT-PCR durante la fase aguda. En la fase aguda, el virus se asla fcilmente de la sangre si se utiliza inoculacin del mosquito o cultivo de clulas de mosquito.

Fiebre hemorrgica del dengue/sndrome del choque del dengue En el decenio de 1950 se registr un sndrome de HF en los nios de Filipinas y del sudeste asitico que pronto se asoci con las infecciones por el virus del dengue, en particular las que se producan en el contexto de una exposicin previa a otro serotipo. La proteccin transitoria heterotpica que sigue a la infeccin por el virus del dengue es sustituida al cabo de unas semanas por la posibilidad de desarrollar una infeccin heterotpica que da lugar a la fiebre del dengue tpica (vase antes en este captulo), o con escasa frecuencia, a una enfermedad ms intensa (DHF/DSS secundaria). En casos poco frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue producen un sndrome de HF, pero se sabe mucho menos sobre la patogenia de estos casos. En los ltimos 20 aos, A. aegypti ha vuelto a invadir Latinoamrica y otras regiones y los frecuentes viajes de los sujetos infectados han provocado que se introduzcan en Estados Unidos muchas cepas del virus del dengue procedentes de numerosas zonas geogrficas. De ah que el patrn de transmisin hiperendmica de muchos serotipos del dengue se haya establecido ya en el continente americano y en el Caribe y haya provocado tambin all la reaparicin de la DHF/DSS como un problema importante. Cada ao aparecen millones de infecciones del dengue y muchos millares de casos de DHF/DSS. Es poco probable que entre los ciudadanos de Estados Unidos se observe el sndrome grave, dado que hay pocos nios con anticuerpos del dengue que puedan desencadenar una cascada patognica cuando se adquiere una segunda infeccin. La infeccin de los macrfagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del dengue y en la gnesis de la DHF/DSS. La infeccin previa por un serotipo heterlogo del virus del dengue puede inducir la formacin de anticuerpos antivricos desprovistos de un papel protector que, a pesar de todo, se unen a la superficie del virin y tras su interaccin con el receptor Fc dirigen a los virus del dengue secundarios hacia las clulas blanco, originando una infeccin potenciada. El hospedador tambin est sensibilizado ante una respuesta secundaria de anticuerpos cuando se liberan los antgenos vricos y la formacin de inmunocomplejos induce la activacin de la va clsica del complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones cruzadas en las clulas T inducen la liberacin de citocinas con actividad fisiolgica, como el interfern gamma y el factor de necrosis tumoral alfa. La induccin de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores, como los siguientes: 1. Aparicin de anticuerpos potenciadores no neutralizantes. En los lactantes menores de nueve meses pueden encontrarse anticuerpos maternos que atravesaron la placenta o en los individuos mayores puede haber anticuerpos que se formaron al producirse con anterioridad una infeccin heterloga del dengue. La reaccin de las clulas T tambin est ntimamente

involucrada. 2. Edad. La predisposicin a la DHF/DSS desciende en forma considerable pasados los 12 aos de edad. 3. Sexo. Las mujeres enferman con ms frecuencia que los varones. 4. Raza. Los sujetos de raza caucsica se ven afectados ms a menudo que los de raza negra. 5. Estado de nutricin. La malnutricin ejerce un papel protector. 6. Secuencia de la infeccin. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del serotipo 2 es ms peligroso que el serotipo 4 seguido del serotipo2. 7. Serotipo infectante. El serotipo 2 parece ser ms peligroso que los dems serotipos. Adems, existe una variacin considerable entre las cepas de un determinado serotipo, siendo las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que tienen ms posibilidades de causar el sndrome del choque por dengue/HF del dengue. La HF del dengue se diagnostica detectando la tendencia hemorrgica (prueba del torniquete, petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que haya procesos subyacentes, como lesiones gastrointestinales previas. El sndrome del choque del dengue, que suele asociarse con signos hemorrgicos, es mucho ms grave y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular que provoca el choque. En la DHF/DSS aparecen agitacin, letargo, trombocitopenia (<100 000/ l) y hemoconcentracin dos a cinco das despus del comienzo de la fiebre tpica del dengue, a menudo en el momento de la defervescencia. El exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en el dengue tambin puede verse en la DHF/ DSS. En los casos ms graves es evidente un choque manifiesto, con baja presin diferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis y, en algunos casos graves, equimosis y hemorragias digestivas. El perodo de choque dura slo uno o dos das y la mayora de los pacientes responde enseguida a una vigilancia estrecha con oxigenoterapia y administracin de soluciones cristaloides o, en casos graves, de coloides. Se han publicado tasas de mortalidad muy variables segn la verificacin de los casos y la calidad del tratamiento; no obstante, la mayora de los enfermos con DHF/DSS responde bien a las medidas de mantenimiento y la mortalidad total en un centro con experiencia en enfermedades tropicales es probablemente de tan slo el uno por ciento. El diagnstico virolgico puede establecerse mediante los mtodos habituales, aunque las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta inmunitaria amplia frente a varios miembros del grupo y esta situacin puede favorecer la ausencia de especificidad de la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al virus. Se puede buscar una respuesta de anticuerpos secundaria con pruebas de deteccin de diversos antgenos de los flavivirus y demostrar as el amplio espectro caracterstico de la reactividad. La clave para combatir el dengue y la DHF/DSS es la lucha contra A. aegypti, lo que tambin disminuye el riesgo de circulacin de los virus de la fiebre amarilla urbana y de

chikungua. Los esfuerzos realizados se han visto obstaculizados porque en los depsitos de basura abundan los neumticos no degradables y los envases de plstico de larga duracin, por la resistencia a los insecticidas, la pobreza urbana y la incapacidad de las organizaciones de salud pblica para movilizar a la poblacin y conseguir que eliminen los sitios donde se reproducen los mosquitos. Las vacunas con virus vivos atenuados del dengue se encuentran en sus ltimas fases de elaboracin y ya se han obtenido resultados esperanzadores en las primeras pruebas. Ser preciso comprobar en las reas endmicas si las vacunas son capaces de proporcionar una inmunidad innocua y duradera frente a un proceso inmunopatolgico como la DHF/DSS, pero se confa en que la vacunacin reducir los contagios a niveles insignificantes.