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As classificaes psiquitricas e a herana mrbida

Sandra Caponi

A leitura dos principais textos de Kraepelin permite compreender de que modo o conceito de degenerao, desenvolvido por Morel e Magnan, reaparece no incio da psiquiatria moderna. Neste estudo analisamos as articulaes tericas e conceituais que existem entre: (a) a teoria da degenerao de Morel e Magnan e os critrios utilizados por Kraepelin para classificar as doenas mentais; e (b) os estudos dedicados herana mrbida no contexto histrico de surgimento da psiquiatria neo-kraepeliniana. Finalmente, destacamos as continuidades e diferenas existentes entre a proliferao de sndromes resultante da teoria da degenerao e a atual multiplicao de diagnsticos psiquitricos. Palavras-chave Classificao psiquitrica. Degenerao. DSM. Herana mrbida. Kraepelin.

resumo

No ano de 1908, Emil Kraepelin publicou um pequeno texto dedicado a recuperar algumas das velhas teses que preocuparam os tericos da degenerao na segunda metade do sculo xix. Esse texto, intitulado Sobre a questo da degenerao (Kraepelin, 2007 [1908]), permite entender de que modo Kraepelin integra a seu discurso problemtica da hereditariedade mrbida. No entanto, a preocupao pelas doenas psiquitricas hereditrias ou degenerativas no pode ser circunscrita a esse texto; pelo contrrio, a problemtica da herana mrbida e da degenerao se manteve constante nas oito edies de seu livro fundamental, Psiquiatria clnica (1907), tambm conhecido como Manual de psiquiatria. Trata-se de um tema recorrente, presente tambm nos textos da maturidade como as Leituras de psiquiatria clnica (1913) e As formas de manifestao da insanidade (2009), publicado em 1920. A problemtica da degenerao faz parte das diferentes classificaes de doenas mentais que se sucedem nas edies do Psiquiatria clnica, articulando um agrupamento patolgico que Kraepelin denomina estados psicopticos constitucionais ou insanidades de degenerao. Esse agrupamento inclui diversas doenas presentes nos tericos da degenerao, tais como a cleptomania, a onomatomania, a loucura de dvida, dentre outras.

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A preocupao com a herana mrbida abrir horizontes ilimitados para uma interveno psiquitrica precoce. Para Kraepelin, como para os tericos da degenerao, existem duas peculiaridades da doena mental: o carter hereditrio de certas patologias mentais (no de todas elas) e o carter evolutivo dos sofrimentos psquicos. Por isso necessrio que a psiquiatria, alm de olhar para os sintomas do paciente, fique atenta historia patolgica familiar e aos sinais anunciadores que aparecem na infncia. J no existir lugar para a empatia presente nos velhos alienistas, trata-se agora de construir um olhar cientificamente armado, tanto quanto o olhar da medicina clnica. Inaugura-se assim uma abordagem estritamente mdica da psiquiatria moderna, onde fica explicitamente excludo o espao de escuta dos relatos dos pacientes. Tratar passou a ser sinnimo de diagnosticar e, para que o diagnstico seja o mais objetivo possvel, ser necessrio construir uma classificao unificada e convincente das patologias psiquitricas. Essa ser a maior conquista de Kraepelin. Ele define dois grupos patolgicos nos quais podem ser inseridas todas as doenas psiquitricas: a psicose manaco-depressiva e a demncia precoce ou esquizofrenia. Essa distino acompanhar toda a psiquiatria moderna at nossos dias. O legado de Kraepelin no se limita distino dessas categorias. Veremos que muitas teses por ele defendidas sero retomadas e recuperadas pela psiquiatria anos mais tarde, especificamente na dcada de 1970, quando um grupo de psiquiatras americanos, pertencentes Universidade de Washington, decidem unir-se aceitando a denominao de neokraepelinianos (cf. Decker, 2007). Ser necessrio analisar essa recuperao que tardiamente, cinquenta anos aps sua morte, a psiquiatria americana far das teses de Kraepelin. Deveremos observar o contexto histrico e social que possibilitou o retorno a um radicalismo mdico que parece excluir toda possibilidade de dilogo tanto com os pacientes quanto com outros saberes como a psicologia, a sociologia ou a psicanlise. A recuperao das teses de Kraepelin possibilitou uma mudana radical na classificao de patologias psiquitricas e consequentemente uma transformao no modo de definir o diagnstico e a teraputica psiquitrica. Teve uma influncia direta na reformulao da classificao de diagnsticos elaborada pela Associao de Psiquiatras Americanos (APA), que j contava com duas edies. A primeira edio data de 1952, momento em que surge o Manual de Diagnstico e Estatstica de Doenas Psiquitricas (DSM), mais tarde conhecido como DSM I. Em 1968, com algumas leves alteraes, surge a segunda edio, conhecida como DSM II (1968). Mas ser em 1980 que ocorrer uma mudana radical no modo de pensar o DSM. Essa mudana ser realizada por um grupo de psiquiatras americanos confiantes nos ltimos avanos do conhecimento cientfico, nos grandes estudos populacionais, nos bancos de dados quantitativos, nas descobertas da neurologia, da anatomopatologia cerebral e, claro, da gentica.
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Esses psiquiatras, que definem a si mesmos como neokraepelinianos, iro elaborar tanto o DSM III (1980) quanto suas reformulaes posteriores DSM III-R, DSM IV (1994) e DSM IV- R (2000). A mudana ocorrida nos anos de 1980 com o DSM III provocou um forte impacto no modo como hoje so pensados, diagnosticados e tratados os sofrimentos psquicos. Analisamos o contexto em que reaparecem as velhas teses de Kraepelin, agora como bandeira dos psiquiatras da APA, pois elas delimitaro o modo como a psiquiatria mundial passar, dali em diante, a estabelecer as fronteiras e os limites que separam o normal do patolgico. Com esse objetivo, pretendemos aprofundar aqui as articulaes tericas e conceituais que existem entre a teoria da degenerao e os critrios utilizados por Kraepelin para classificar as doenas mentais; os estudos dedicados herana mrbida no contexto histrico de surgimento da psiquiatria neokraepeliniana, para, por fim, destacar as continuidades e diferenas existentes entre a proliferao de sndromes resultante da teoria da degenerao e a atual multiplicao de diagnsticos psiquitricos.

1 A classificao de patologias mentais de Kraepelin

A leitura dos principais textos de Kraepelin permite compreender de que modo o conceito de degenerao, desenvolvido por Morel (1857), reaparece no incio da psiquiatria moderna. Vamos nos centrar aqui no Manual de psiquiatria clnica e em Leituras de psiquiatria clnica. Esses textos so considerados indispensveis para a formao dos psiquiatras do mundo inteiro, transformando-se no fundamento terico da psiquiatria atual. Nas sucessivas edies do Manual de psiquiatria, desde a primeira edio, de 1883, at a oitava e ltima, de 1915, Kraepelin dedicou seus esforos em elaborar uma classificao de patologias psiquitricas que pudesse servir como referncia para a formao dos profissionais. Seu objetivo era unificar os diagnsticos psiquitricos e, para isso, era necessrio contar com um critrio objetivo de classificao. Cada nova edio do Manual significava um novo ajuste, novos agrupamentos patolgicos, novas precises diagnsticas que tendiam a tornar a classificao mais objetiva e atualizada, integrando as ltimas descobertas cientficas realizadas no campo da neurologia, da patologia cerebral, da estatstica mdica ou dos estudos sobre herana. Em cada uma dessas classificaes sucessivas, a temtica da degenerao est presente de um modo diferente. A partir da segunda edio do Manual, publicada em 1887, o critrio essencial para determinar as diferenas entre classes patolgicas ser a evoluo da doena. Reconhecer o prognstico, o curso da doena, se transforma em objetivo preponderante, pois desse modo se poder estabelecer a distino entre doscienti zudia, So Paulo, v. 9, n. 1, p. 29-50, 2011

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enas que tm possibilidade de cura, como a melancolia, os delrios, as manias, que fazem parte do grupo das psicoses manaco-depressivas, e aquelas doenas consideradas incurveis que faziam parte do grupo da demncia precoce, mais tarde chamada esquizofrenia. Mas ser a partir da quarta edio do Manual que as referncias degenerao se tornam mais claras pela construo de uma nova classe de patologias qual Kraepelin d o nome de processos degenerativos psquicos (Postel, 1997, p. 9). Esse grupo inicialmente inclui tanto a demncia precoce quanto a paranoia. Na sexta edio de 1899, esse grupo ter uma nova denominao, passando a designar-se Estados psicopticos ou loucuras de degenerao. Incluem-se nesse grupo: as disposies constitucionais mrbidas, a loucura impulsiva, a loucura obsessiva e as perverses sexuais (Postel, 1997, p. 10). Na edio posterior, isto , na stima edio, publicada em 1902, o tema da degenerao ser aprofundado; maior preciso e mais detalhes sero dedicados a esse grupo, que incluir, alm dos quatro subgrupos identificados na edio anterior, novos quadros que parecem uma cpia fiel dos estudos de Magnan (1893). A stima edio de 1902 agrupa as degeneraes na classe denominada Estados patolgicos constitucionais ou insanidades por degenerao, fazendo parte dessa classe: as neuroses, a excitao constitucional e a insanidade compulsiva, incluindo-se nesse ltimo subgrupo a onomatomania, a aritmomania, a loucura de dvida, a agorafobia, a misofobia, os delrios de tocar, dentre outros, repetindo uma a uma as sndromes episdicas de Magnan. Tambm fazem parte dos Estados patolgicos constitucionais ou insanidades por degenerao outras patologias que repetem as sndromes de Magnan: a piromania, a cleptomania e o impulso homicida, alm das aberraes sexuais, que levam aqui o nome de instintos sexuais contrrios e que parecem se referir exclusivamente homossexualidade (Postel, 1997; Magnan, 1893). Por fim, na oitava e ltima edio, dividida em quatro volumes publicados entre 1909 e 1915, aparece uma inovao na classificao anterior com a explicitao de um critrio presente nas outras edies: a distino entre psicose endgena e exgena. Tanto a esquizofrenia quanto a psicose manaco-depressiva fazem parte do primeiro grupo, sendo consideradas exgenas as doenas mentais provocadas por acidentes, intoxicaes, doenas graves, infeces, uso excessivo de medicamentos etc. As doenas endgenas so pensadas, em sua grande maioria, como incurveis. Contudo, podem acontecer acessos manaco-depressivos temporrios, de curta durao e reversveis, semelhantes s sndromes episdicas de Magnan. Na oitava edio, as degeneraes fazem parte do grupo de doenas endgenas e incurveis, porm Kraepelin indica que possvel falar de reversibilidade em alguns desses quadros, como o caso da cura da homossexualidade, sobre a qual voltaremos mais tarde. Nessa edio possvel achar:

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As classificaes psiquitricas e a herana mrbida um tomo inteiro, o volume quatro, com 960 pginas, onde a influncia de Magnan aparece claramente. Esse volume est destinado ao grupo denominado Afeies degenerativas congnitas e adquiridas, que inclui por um lado a oligofrenia e, por outro, os degenerados, divididos em cinco grandes classes constitudas por: afeies psicognicas, histeria, paranoia, estados de obsesso, perverses sexuais (Postel, 2007, p. 310).

Podemos afirmar que a referncia de Kraepelin ao conceito de degenerao no se esgota nesse agrupamento patolgico que leva o nome de Estado psicoptico constitucional ou insanidades por degenerao. O problema da degenerao perpassa todo o Manual de Kraepelin, a partir do momento em que ele constri seu sistema nosolgico sobre a base da distino entre doenas endgenas e exgenas, que podem ser denominadas tambm doenas de constituio hereditria ou de predisposio mrbida, opostas s doenas provocadas por fatores externos, sejam ambientais, txicos ou acidentais. Nos textos de Kraepelin reaparecem muitos dos conceitos e teorias que nortearam o programa de pesquisa sobre as degeneraes, por exemplo, a insistncia na observao de estigmas fsicos ou mentais, que no so considerados exclusivos das insanidades por degenerao. Kraepelin considera que esses estigmas so evidentes na paranoia e ainda mais claros no grupo de sujeitos que padecem de idiotismo ou imbecilidade (Kraepelin, 1907). As personalidades psicopticas, de igual modo, no fazem parte do agrupamento das degeneraes, porm so definidas como insanidade moral hereditria. Kraepelin refere-se a estudos realizados em um reformatrio de jovens que indicam a relao direta com a herana mrbida: de duzentas pessoas entrevistadas, 78 tinham o pai alcolatra; cinco, a me alcolatra; duas, ambos os pais alcolatras; 24 tinham pais com distrbios mentais; 26, pais com epilepsia; outras, com doenas nervosas (Kraepelin, 1907, p. 517). Esses dados confirmam, para Kraepelin, a influncia direta da hereditariedade mrbida e do alcoolismo na constituio do criminoso. Desses estudos e de outros semelhantes, Kraepelin conclui que, efetivamente, como Lombrozo argumentou, possvel falar de criminoso nato.
Evidncias de uma profunda degenerao fsica acompanham frequentemente a natureza criminosa; no existem desvios definitivos e inevitveis, porm existe um considervel grupo de sinais de degenerao que mostram inequivocamente que os criminosos possuem uma constituio fsica inferior. O nmero e variedade desses sinais (estigmata) certamente mais aparente nos criminosos que na

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populao em geral (...). O criminoso nato no mais que uma das formas atravs das quais a degenerao se manifesta (Kraepelin, 1907, p. 520).

Repetem-se as mesmas referncias a estigmas fsicos e mentais de degenerao, constituio mrbida, hereditariedade patolgica, a desvios hereditrios. Esses conceitos no so utilizados por referncia exclusiva ao grupo de insanidades por degenerao; pelo contrrio, referem-se a esse imenso grupo que Magnan definia como degenerados, incluindo os criminosos natos, os sujeitos que padecem de idiotismo, as paranoias, as personalidades psicopticas, etc. A leitura do Manual evidencia que diversas descries de patologias mrbidas eram consideradas por Kraepelin manifestaes de degenerao. Um desses casos a histeria, que para Kraepelin deve ser considerada como constituio histrica. Isso significa que deve postular-se um estado mental congenitamente mrbido:
A histeria se desenvolve em pessoas que possuem uma constituio mrbida. Uma herana defeituosa ocorre em 78% dos casos. Estigmatas mentais podem aparecer no incio da vida. (...) Os sintomas fsicos da insanidade so todos funcionais e referem-se a estigmatas (fsicos) como paralisia, contraturas, convulses, afonia, dificuldade para falar, distrbios sensoriais, perda de apetite, vmitos etc. (Kraepelin, 1907, p. 457-8).

Algo semelhante ocorre com a paranoia, definida como uma patologia cuja etiologia indica uma constituio deficiente ou uma herana patolgica, permitindo desse modo explicar a presena de estigmatas de degenerao em muitos doentes (Kraepelin, 1907, p. 423). Existem causas desencadeantes que ativam essa constituio mrbida, tais como o estresse mental, problemas no trabalho, desgosto e outras manifestaes que antecedem psicose. Quanto teraputica, Kraepelin dir que, como em todas as doenas degenerativas, as possibilidades de cura so inexistentes ou muito limitadas.

2 A constituio mrbida e as entrevistas psiquitricas

A psiquiatria moderna considera que a grande contribuio de Kraepelin foi ter estabelecido a distino entre psicose manaco-depressiva e esquizofrenia por referncia ao prognstico diferenciado das doenas. Para ele, os estudos etiolgicos eram considerados menos conclusivos que os estudos referentes ao curso, evoluo e s possibilidades de reverso do quadro clnico. No entanto, o Manual de psiquiatria, em sua
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stima edio, apresenta como uma de suas contribuies mais relevantes um mtodo unificado para examinar os pacientes. Esse mtodo defendido por Kraepelin como sendo uma rotina definitiva que o estudante deve utilizar diante de seus pacientes (Kraepelin, 1907, p. 97). Essa rotina metodolgica tem quatro momentos ou passos que devero ser sucessivamente seguidos: (1) a anamnese da famlia; (2) a histria pessoal do paciente anterior doena; (3) a anamnese da doena e (4) o status praesens (termo utilizado para designar a descrio das condies do paciente no momento em que chegou observao mdica).1 O primeiro item considerado por Kraepelin como absolutamente relevante e est relacionado diretamente compreenso da etiologia da doena:
A importncia da herana como fator etiolgico requer uma cuidadosa compreenso da histria familiar, no somente no que se refere presena de doenas mentais ou neurolgicas, mas tambm com a finalidade de evidenciar a existncia de uma constituio fsica defeituosa (Kraepelin, 1907, p. 98).

No suficiente fazer uma lista de patologias mentais dos familiares; essa anamnese no pode limitar-se a perguntas gerais sobre ocorrncia de patologias. Ela requer, como afirma Kraepelin (1907), um detalhado inqurito sobre hbitos, traos e doenas de todos os ramos diretos da famlia, dedicando ateno especial a detalhes sobre particularidades mentais, consumo de lcool, adies, tendncias criminosas etc. O segundo momento metodolgico exige um maior detalhamento, e pode trazer importantes indcios para compreender o quadro patolgico do indivduo e da famlia. As questes da entrevista devem se referir gestao e parto, s doenas da infncia, a choques emocionais e traumas sofridos no momento do nascimento. Lembremos que todos esses elementos faziam parte das questes que, de acordo com Magnan, deveriam ser consideradas para identificar quadros de herana patolgica ou de degeneraes mrbidas. O interrogatrio no deveria limitar-se a descrever a sucesso de patologias presentes nas famlias, devendo observar-se tambm a progresso crescente de sndromes num mesmo indivduo ao longo de sua vida. Por essa razo, acreditavam que entender as dificuldades da infncia podia esclarecer tanto o diagnstico atual quanto o prognstico. Assim, tanto para os tericos da degenerao como para Kraepelin, tornavamse relevantes todos os dados referentes a sequelas de doenas infecciosas, convulses na infncia, dificuldades de aprendizagem, lentido para falar, caminhar ou compreender, assim como o momento em que apareceram os impulsos sexuais, a apario da
1 Ver On line medical dictionary: http://www.mondofacto.com/facts/dictionary?status+praesens

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menstruao, dando particular ateno aos hbitos de masturbao, sua frequncia e momento de incio da prtica. Por fim, essa anlise detalhada dever continuar com um interrogatrio sobre os hbitos alimentares do paciente, sua relao com bebidas e drogas, suas idiossincrasias, se um indivduo egosta, se trabalha, o tipo de trabalho que realiza, quando iniciou essa atividade. Para que esse interrogatrio possa ser realizado de modo correto, Kraepelin adverte que todo estudante deve compreender que as perguntas gerais so inteiramente inadequadas, e que uma correta anamnese ser aquela que se desenvolva com perguntas especficas, bem dirigidas, que no deixem lugar para a fala do paciente (Kraepelin, 1907). Cada um desses elementos deve ser considerado para poder determinar a causa e o diagnstico de uma doena. Em relao ao ltimo momento dessa rotina metodolgica, denominada status proenses, este deve incluir tanto observaes fsicas quanto mentais, porm Kraepelin considera mais eficaz iniciar pelas observaes referentes s condies fsicas. Primeiro deve ser descartada a existncia de doenas crnicas como tuberculoses ou sfilis, para logo iniciar uma detida observao das caractersticas do paciente, que inclui a enumerao de estigmatas fsicos, como malformaes do paladar ou dos rgos sexuais, estrabismo congnito, albinismo, posio errada dos dentes, dos olhos etc. (Kraepelin, 1907, p. 99). Essas observaes devero ser seguidas pelo exame do sistema nervoso, com medidas do crnio que indicam o desenvolvimento do crtex cerebral e, fundamentalmente, se existe desproporo entre o tamanho da cabea e o do corpo. O exame da posio dos olhos pode revelar doenas, assim como um cuidadoso exame das orelhas pode revelar, s vezes, uma causa suficiente para alucinaes (p. 99). Inicia-se desse modo toda entrevista psiquitrica. As aproximaes com as entrevistas realizadas por Magnan e os tericos da degenerao so muitas. A preocupao pela histria familiar, pelas doenas da gravidez e da infncia, a preocupao com a sexualidade infantil, particularmente com o onanismo, a procura por estigmatas fsicos de degenerao. Mas no carter hereditrio ou congnito das patologias psiquitricas que ambos se aproximam de modo mais evidente. Em relao recuperao dos chamados estados psicopticos constitucionais, Kraepelin declara-se pouco otimista. O prognstico , em geral, pouco favorvel quanto s degeneraes hereditrias, exceto em alguns poucos casos. Em linhas gerais, ele se refere incurabilidade de certas psicoses, justamente por tratar-se de constituies mrbidas. Tal o caso das onomatomanias, diagnstico que retoma de Magnan, considerada uma das doenas degenerativas com prognstico desfavorvel, para a qual unicamente fica a possibilidade de preveno. O mesmo ocorre com a neurastenia ou com a insanidade compulsiva. Referindo-se a esta ltima patologia, Kraepelin diz:

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As classificaes psiquitricas e a herana mrbida A profilaxia da maior importncia. Pessoas defeituosas (com traos de degenerao) devem ser dissuadidas de se casarem umas com as outras. Influncias nocivas devem ser combatidas, o alcoolismo principalmente. Quando crianas, os pais devem ter ateno especial com a educao, que deve se referir tanto ao corpo quanto alma. O desenvolvimento mental deve ser atrasado se existem sinais de precocidade (Kraepelin, 1907, p. 491).

Em outros casos, Kraepelin recomendar confinamentos e isolamentos em instituies psiquitricas por curtos perodos, sem desconsiderar que frequentemente esses ingressos acabam sendo permanentes. As insanidades por degenerao so, em sua grande maioria, consideradas doenas com prognstico desfavorvel (Kraepelin, 1907), existindo a possibilidade de apario de sndromes peridicas, como no caso da agorafobia. Porm, as estratgias de interveno privilegiadas para combater a condio de degenerao esto centradas na preveno, fundamentalmente na educao dos jovens. No caso da homossexualidade, o prognstico mais favorvel. Kraepelin considera que se trata de uma enfermidade que em muitos casos pode ser revertida. Apresenta estratgias teraputicas consideradas bem sucedidas, como o mtodo da hipnose. Os passos desse mtodo descrito por Kraepelin so: inicia-se com hipnose direcionada contra o aumento da excitao sexual e contra a masturbao; logo se direciona para promover a insensibilidade do paciente a seu prprio sexo; finalmente cria-se excitabilidade ao sexo oposto e aos vnculos heterossexuais (Kraepelin, 1907, p. 514). Com essa estratgia, Kraepelin considera que possvel restituir o interesse do paciente pelo sexo oposto e lev-lo a desistir de sua compulso pelo prprio sexo. Ao contrrio, so muito baixas as possibilidades de recuperao dos criminosos natos ou das chamadas personalidades psicopticas, cuja constituio mrbida as condena. Esse discurso, que aparece nas diferentes verses do Manual, se repete tambm nas Leituras de psiquiatria clnica. Para concluir estas reflexes, no podemos deixar de lembrar um texto de Kraepelin, originariamente publicado em 1920, intitulado As formas de manifestao da insanidade (2009). Ali, Kraepelin apresenta uma oposio frontal s teses defendidas pela psicanlise. Logo no incio o autor afirma que geralmente existem duas formas de chegar a um entendimento aprofundado das doenas. A primeira forma se refere s relaes de empatia, que Kraepelin define como um:
sentimento potico que nos coloca em sintonia com os processos anmicos que ocorrem no outro (...). A empatia um procedimento bastante inseguro que,

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ainda que seja indispensvel para a aproximao entre os seres humanos e para a criao potica, como meio auxiliar de pesquisa, pode levar aos maiores enganos (Kraepelin, 2009, p. 171).

Perante o fracasso da empatia, aparece a segunda forma possvel, considerada cientfica, de entender as doenas. Em primeiro lugar, ser necessrio excluir qualquer pretenso de escuta daquilo que o paciente tem a dizer. Para Kraepelin, indispensvel considerar como parte desse mtodo que a fala ou a narrativa do paciente ser o veculo de inevitveis enganos e mentiras prprias de seu estado patolgico. Na abordagem cientfica e objetiva privilegiada por Kraepelin, os dados mais relevantes sero aqueles referentes ao entendimento das condies prvias ao surgimento da patologia. Como ele afirma:
Contudo, o mais importante nessa relao descobrir o papel decisivo que cabe quilo que constitucional no prprio sujeito, principalmente as influncias da hereditariedade (...) Fica claro, portanto, que a compreenso das manifestaes patolgicas dever passar primordialmente pela pesquisa das disposies herdadas (2009, p. 174).

Assim, tanto para os tericos da degenerao quanto para Kraepelin, a herana mrbida aquilo que permite substituir a escuta das situaes concretas de vida que provocam sofrimento.
Para citar um exemplo bem corriqueiro, quero lembr-los das explicaes, comuns em pacientes melanclicos, de que eles adoeceram apenas por causa deste ou daquele fracasso, ou por causa de uma mudana, ou que eles s esto preocupados com uma questo de ordem econmica, ou que apenas adoeceram de saudade por terem sido separados de seus entes queridos (...). Depois da cura, temos a oportunidade de acompanhar a correo dessas concepes errneas. Mas quem poder dizer a quantas concluses enganosas estamos expostos, se tomarmos como verdadeiras as informaes dos doentes cuja veracidade no possvel comprovar? (2009, p. 172).

Mas se a escuta atenta fala do outro instala a dvida e a incerteza, que argumentos nos autorizam a supor uma certeza objetiva e cientfica na observao dos antecedentes familiares, nos relatos de desvios e na herana patolgica? Poderamos perguntar: quem poder dizer a quantas concluses enganosas estamos expostos se em lugar de ouvir o paciente aceitamos padres hereditrios de repetio como verdadei38
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ros, ainda que essa verdade seja impossvel de comprovar? Ainda que essas perguntas permaneam at hoje sem resposta, a aceitao da herana como verdade objetiva e inquestionvel permitiu excluir as narrativas dos pacientes do campo da psiquiatria. E esse, como sabemos, ser o maior ponto de confluncia e identificao dos neokraepelinianos com seu mestre.

3 De Kraepelin aos neokraepelinianos

As observaes apresentadas at aqui parecem indicar que Kraepelin era um homem que pertencia, quase inteiramente, ao sculo xix (Postel, 1987, p. 365). Ento, deveremos perguntar-nos por que razo esse homem, que carrega todos os preconceitos e dificuldades prprias do conhecimento cientfico do sculo xix, foi elevado ao estatuto de pai da psiquiatria moderna nas ltimas dcadas do sculo xx? Como entender o ressurgimento desse modo de pensar o normal e o patolgico, por dcadas esquecido, e hoje considerado hegemnico? Para tentar compreender como ocorreu essa tardia recuperao dos princpios kraepelinianos da psiquiatria biolgica a partir dos anos de 1980, deveremos fazer um breve relato dos acontecimentos que precederam a hegemonia dos neokraepelinianos. Ainda que a morte de Kraepelin tenha ocorrido em 1926, ele ingressar no sculo xx em 1976 a partir da iniciativa de um grupo de cientistas que se identificam com o nome de neokraepelinianos. A influncia inegvel que esse grupo teve na elaborao do terceiro Manual de diagnstico e estatstica de doenas psiquitricas (APA, 1980)2 j foi destacada por diversos historiadores e pesquisadores (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Jablensky, 2007). impossvel desconsiderar a relevncia que o DSM tem at hoje, assentando as bases do que ser considerada uma referncia obrigatria para a elaborao de diagnsticos de psiquiatras e mdicos do mundo inteiro. No possvel fazer aqui uma histria detalhada dos eventos que se sucederam a partir de 1952, ano de criao do DSM I. O objetivo compreender de que modo as bases epistemolgicas de Kraepelin reaparecem no discurso dos neokraepelinianos.

2 Conforme Russo e Venncio: O DSM foi declarado um manual aterico baseado em princpios de testabilidade e verificao a partir dos quais cada transtorno identificado por critrios acessveis observao e mensurao emprica. Fundamenta-se em uma crtica ao modo anterior de classificao, baseado em uma pretensa etiologia dos transtornos mentais, ou seja, em processos subjacentes, inferidos pelo clnico e no passveis de uma observao emprica rigorosa. O pressuposto empirista implicado em uma posio aterica, e por isso objetiva, tem afinidades evidentes com uma viso fisicalista da perturbao mental (2006, p. 465).

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Trata-se de analisar as continuidades e diferenas entre esses discursos para tentar compreender as razes que levaram um grupo de pesquisadores de fins da dcada de 1970 a reconhecer como vlidas as premissas construdas pela psiquiatria do sculo xix, que privilegia como matriz explicativa das patologias mentais a herana mrbida e a localizao cerebral. Certamente os neokraepelinianos no sero simples seguidores das ideias do mestre, eles introduzem e inauguram um novo modo de pensar as patologias psiquitricas que ser rapidamente aceito pelos psiquiatras do mundo inteiro como referncia. Para entender as razes dessa aceitao ser necessrio lembrar a histria que antecede o DSM IV. O modo como a psiquiatria narra sua histria recente nos permite compreender esses motivos. Essa histria leva a marca de Adolf Meyer (1866-1950), considerado referncia fundamental para a psiquiatria americana no perodo pr e ps-guerra. Meyer se formou como professor de psiquiatria no Hospital Johns Hopkins nos anos de 1910 a 1941. Mas sua influncia permaneceu intacta aps a Segunda Guerra Mundial, pois vrios de seus discpulos foram considerados figuras de liderana na psiquiatria de ps-guerra (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Jablensky,2007). Sua teoria das patologias mentais estava baseada na ideia de reao. Considerava que era indispensvel observar, em cada situao precisa, o contexto em que surgem as patologias e entend-las como reaes a fatos externos. Ele apresenta uma abordagem que integra elementos da teoria freudiana sem rejeitar completamente as teorias biologistas. Por essa razo, considera-se que ele inicia a abordagem bio-psico-social de transtornos mentais. Meyer, que no aceitava a ideia de construir quadros nosolgicos sem compreender os eventos da histria de vida dos pacientes, influenciou profundamente a primeira tentativa de organizar uma classificao de transtornos mentais aceita pela comunidade cientfica americana. Aps a Segunda Guerra Mundial, os psiquiatras deviam enfrentar as sequelas sofridas pela guerra, que tinha deixado inmeras vtimas de transtornos mentais, sem uma metodologia que pudesse ser considera adequada. Nesse marco histrico, ganharam terreno as teses defendidas pela psicanlise, difundida pelos numerosos profissionais que tinham emigrado da Europa fugindo da guerra. A ideia de construir uma classificao psiquitrica exaustiva para as doenas mentais ficava fora de considerao para os psiquiatras da APA , ento profundamente influenciados pelos sucessos teraputicos da psicanlise nos pacientes que sofriam traumas de guerra. Meyer e seus discpulos defendiam intervenes na comunidade e um entendimento do contexto social dos pacientes. Nesse momento surge o primeiro Manual de diagnstico e estatstica de doenas mentais (logo conhecido como DSM I), aprovado em 1952. Cria-se, ento, a primeira classificao de doenas mentais a partir de critrios flexveis que articulam as perspectivas biolgica, psicanaltica e social dos transtornos
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mentais. At esse momento, as pesquisas biolgicas pareciam ter perdido o terreno conquistado no sculo xix. Com poucas alteraes ser publicada, em 1968, a segunda edio conhecida como DSM II. Os historiadores da psiquiatria relatam a coexistncia de alguns fatos que mudaram o olhar sobre as doenas mentais (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Russo & Venncio, 2006). Os anos de 1970 foram marcados pelas crticas s instituies asilares, e, pouco a pouco, essas crticas se estenderam psiquiatria. Os movimentos anticonfinamento transformam-se em movimentos antipsiquitricos. Acumulam-se crticas levantadas por autores respeitados, como Thomas Szasz (1977), Michel Foucault (1961) ou Ervin Goffman (1961), contra o que consideravam o mito da doena mental. A essas crticas, que sero relatadas como ferozes e abusivas pelos historiadores da psiquiatria (Decker, 2007), somam-se outras feitas pelos movimentos feministas e movimentos de homossexuais, ao mesmo tempo em que as denncias sobre os abusos cometidos nas instituies psiquitricas se multiplicam (Amarante,1998 e 2000). Finalmente, podem-se destacar dois fatos fundamentais para iniciar o processo de reviso da psiquiatria. Em 1973, aps negociaes com a comunidade e com o movimento de homossexuais, o DSM II retira a homossexualidade da lista de diagnsticos. Esse fato que indica um claro avano dos direitos, ao mesmo tempo deixava explcito que os diagnsticos psiquitricos mantinham uma forte relao com a construo social de figuras desviantes (Amaral, 2004, p. 36). O segundo fato relevante foi a publicao do artigo de David Rosenhan Being sane in insane place, na revista Science em 1973. Tratava-se de um estudo realizado por pessoas saudveis que se declararam doentes para ingressar em um hospital psiquitrico e que, no momento de sair da instituio, receberam o diagnstico de esquizofrenia em remisso (Decker, 2007). Esses fatos, somados s crticas de intelectuais e de movimentos pelos direitos humanos reclamavam uma resposta do campo da psiquiatria. Porm, essa resposta chegou do modo mais inesperado. Longe de uma reflexo crtica dos postulados questionados pelos defensores de direitos, ocorreu uma radicalizao e um retorno s velhas teses da psicologia biolgica do sculo xix. Nesse momento e aps longos debates, ser publicado o DSM III, em 1980, inaugurando um novo modo de entender a psiquiatria. Novo em relao aos manuais anteriormente existentes, mas profundamente clssico na recuperao das velhas ideias que a psiquiatria biolgica tinha defendido por mais de um sculo e que pareciam abandonadas. No entanto, sabemos que a psiquiatria biolgica continuava ativa e bem sucedida, no somente nos tratamentos aplicados nos hospitais psiquitricos, mas tambm na incipiente procura por novos medicamentos psicotrpicos que sucede a descoberta da clorpromazina em 1952.
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O certo que a recuperao das teses de Kraepelin ser iniciativa desse grupo de psiquiatras da Universidade de Washington que, desde o incio dos anos de 1970, procurava recuperar a hegemonia perdida da psiquiatria biolgica. Eles tentavam achar um modo de classificar as doenas psiquitricas, que fosse objetivo e descritivo, e que pudesse ser aceito por todos e que tomasse como ponto de partida os procedimentos mdicos utilizados para diagnosticar qualquer patologia biolgica. Pretendiam excluir do mbito da psiquiatria tudo aquilo que pudesse vincul-la a discursos considerados pouco cientficos, como a sociologia ou a psicanlise. Diversos autores j exploraram a questo de at que ponto esse grupo de psiquiatras pode ser chamado, realmente, de kraepelinianos. Existem, em relao a essa questo, alguns pontos de vista contrrios. Horwitz e Wakefield (2007), por exemplo, argumentam que no possvel falar de continuidade entre Kraepelin e os neokraepelinianos, pois estes desconsideram uma questo que foi central para o primeiro: as pesquisas etiolgicas. Porm, existe coincidncia na afirmao de que muitas das premissas da psiquiatria clnica de Kraepelin reaparecem nos postulados dos neokraepelinianos. Por tratar-se de um debate atual onde existem controvrsias, tomamos como ponto de partida as teses apresentadas por Decker (2007) e por Jablensky (2007). Esses textos nos auxiliaro na tarefa de apresentar os fatos e os personagens que participaram na transformao que a psiquiatria sofreu com a publicao do DSM III. Como j destacamos, o grupo de psiquiatras da Universidade de Washington compartilhava a certeza de que somente a partir de pesquisas psiquitricas empricas, focadas na biologia, poderiam ser encontradas as respostas para as incgnitas sobre as doenas mentais. Seria necessrio deixar de lado as perguntas etiolgicas, que introduziam confuses no campo, e limitar-se a descrever os sintomas, o curso das doenas e a prestar uma ateno especial s histrias familiares que, como no caso de Kraepelin, tero para eles um papel fundamental na determinao dos diagnsticos. Ao mesmo tempo, as pesquisas deveriam ser divulgadas entre colegas, criando uma comunicao mais fluida entre os psiquiatras. Os lderes desse grupo eram trs figuras de destaque na Universidade de Saint Louis: Eli Robins (1921-1994), Samuel Guze (1924-2000) e George Winokur (1925-1996). Um jovem psiquiatra que trabalhava sob orientao desses pesquisadores ser o eixo articulador com o DSM III. Seu nome John Feighner. Ele publicou em 1970 (Feighner et. al., 1972) um artigo que ter enorme repercusso na comunidade cientfica. Esse texto assinado por Feighner e por seus trs mestres assentar as bases do que logo ser a classificao de doenas mentais do DSM III. Era uma classificao fundamentada em dados empricos, que no deixava lugar para avaliaes subjetivas dos psiquiatras. A metodologia proposta era a reviso de um imenso nmero de artigos (mil, exatamente) para, a partir dos dados apresentados, deduzir critrios para estabelecer
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os diagnsticos de diversas desordens afetivas. Desse modo, foram construdos critrios de diagnstico para 16 doenas psiquitricas, dentre elas a esquizofrenia. O grupo considerava que para desenvolver uma classificao vlida de doenas psiquitricas, deveriam ser respeitados cinco critrios fundamentais: (1) uma descrio clnica ; (2) estudos de laboratrio; (3) critrios de excluso de outras doenas; (4) estudar o curso da doena; (5) estudos referentes famlia dos doentes (Decker, 2007, p. 347). Em 1978, um psiquiatra da Universidade Harvard chamado Gerald Klerman deu a esse grupo o nome de neokraepelinianos, pois achava que as teses por eles apresentadas implicavam uma recuperao e afirmao das antigas teses de Kraepelin, ao mesmo tempo em que evidenciavam o declnio das ideias de Freud e Meyer. Klerman (1977) sintetiza as ideias dos neokraepelinianos em nove itens que configuram algo assim como o credo que os unifica. Essas ideias so:
(1) A psiquiatria um ramo da medicina; (2) A psiquiatria deve utilizar metodologias cientficas modernas e estar baseada em conhecimentos cientficos; (3) A psiquiatria trata pessoas que esto doentes e que requerem tratamento para doenas mentais; (4) Existe uma fronteira ou limite entre normalidade e doena; (5) As doenas mentais no so mitos. Existem muitas doenas mentais. A tarefa da psiquiatria cientfica, como especialidade mdica, pesquisar as causas, o diagnstico e o tratamento das doenas mentais; (6) O alvo da psiquiatria deve estar, particularmente, nos aspectos biolgicos das doenas mentais; (7) Deve existir uma preocupao explcita com o diagnstico e a classificao; (8) Os critrios de diagnsticos devem ser codificados e deve existir uma rea de pesquisa para validar esses critrios com diversas tcnicas. Os departamentos de psiquiatria nas escolas mdicas devem ensinar esses critrios, e no depreci-los; (9) Com a finalidade de aumentar a validade dos diagnsticos e das classificaes, as tcnicas estatsticas devem ser utilizadas (Decker, 2007, p. 348).

Esses critrios metodolgicos definem o modo como a psiquiatria deveria proceder para ser considerada cientfica, desde 1978 at hoje. Cada um desses critrios seria bem aceito por Kraepelin e pode-se dizer que as oito verses de seu Manual de psiquiatria clnica tentaram aperfeioar as classificaes psiquitricas a partir exatamente desses mesmos postulados, isto , integrando os estudos realizados em
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outros ramos da biologia; pesquisando as causas, o diagnstico e a teraputica de cada doena psiquitrica; reproduzindo os mesmos procedimentos da medicina; centrando as pesquisas e os diagnsticos no campo da biologia; utilizando estudos estatsticos e comparativos. A identidade parece ainda mais evidente se observamos os trabalhos realizados pelos psiquiatras de Washington que iniciaram a recuperao desses princpios, que por cinquenta anos tinham ficado no esquecimento. Como afirma Decker (2007, p. 350), a introduo dos psicofrmacos oferecia novas oportunidades de pesquisa, e os neokraepelinianos dedicaram-se a esse campo, que o prprio Kraepelin imaginava promissor. Por outro lado, no fim dos anos de 1970, surge um interesse crescente pelos estudos da gentica. Samuel Guze foi um dos primeiros psiquiatras americanos que realizou estudos com gmeos para identificar o papel da herana nas doenas psiquitricas, alm de publicar diversos estudos dedicados a destacar a necessidade de remedicalizar a psiquiatria, defendendo a preeminncia do modelo mdico para compreender as doenas mentais. Feighner e Winokur (1979) centraram seu trabalho nos transtornos afetivos e na esquizofrenia e escreveram um estudo sobre psicose manacodepressiva que mostra claramente a influncia de Kraepelin. Est baseado nos dados extrados das histrias familiares de pacientes, destacando a importncia da herana de caracteres patolgicos.
Tendo fundamentalmente um duplo interesse em gentica e em transtornos afetivos, Winokur estuda articulaes genticas de marcadores genticos conhecidos com supostos genes de transtornos afetivos. Em seu trabalho clnico, notificou um conjunto de casos nos quais pai e filho sofrem de transtorno bipolar. Tambm outros tipos de transmisses pai-filho eram apresentados como comuns. Essa ideia estimulou um grande nmero de pesquisas que continuaram at o sculo xxi. Continuando o interesse em estudos da evoluo das doenas dos neokraepelinianos, Winokur faz parte de um grupo de pesquisadores que realizam um estudo longitudinal (de seguimento por 30 a 40 anos) de pacientes diagnosticados com esquizofrenia e transtorno bipolar (Decker, 2007, p. 349).

Esses psiquiatras faro parte do grupo de tarefa que organiza o DSM III, no qual Feighner ter um papel de destaque. A APA designa Robert Spitzer como diretor do grupo de tarefas que elaborar o DSM III. Spitzer (Spitzer & Forman, 1979) publica trabalhos com os neokraepelinianos, desenvolve pesquisas conjuntamente e aceita, em linhas gerais, o modo de classificar as doenas proposto por Feighner, Robins, Guze e Winokur em seu estudo de 1970 (Feighner et al., 1972). Assim, ainda que Spitzer prefira no aceitar a denominao de neokraepeliniano, fica claro que os pesquisadores
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da Universidade de Washington tiveram um papel mais que destacado na elaborao do DSM. Cada um dos postulados definidos por Klerman foram integrados sua elaborao e so considerados ainda como um marco de referncia para os estudos de psiquiatria (Jablensky, 2007).

4 Os avatares da degenerao
A continuidade entre o discurso de Kraepelin e o dos neokraepelinianos parece evidenciar a permanncia das velhas preocupaes dos degeneracionistas. certo que estamos longe do desvio patolgico do homem normal criado imagem de Deus de Morel, e dos estigmas e sndromes de degenerao que tanto preocupavam Magnan. Degeneracionistas e kraepelinianos compartilhavam a preocupao em criar uma classificao confivel e objetiva de doenas mentais, baseada nos postulados das cincias biolgicas e mdicas. Queriam construir um saber to seguro quanto a anatomoclnica. Almejavam poder determinar, a partir de um conjunto de sintomas, a causa exata, o diagnstico e a teraputica das doenas mentais, com tanta preciso quanto a de uma doena infecciosa. Eles tinham clareza do alcance limitado das pesquisas biolgicas, neurolgicas ou de anatomopatologia cerebral realizadas at esse momento, porm, imaginavam um futuro no qual a cincia biolgica seria capaz de desvendar os segredos do crebro para finalmente conhecer as causas das patologias psquicas. Para classificar essas patologias, os tericos da degenerao partiam de uma matriz explicativa que integrava as ltimas conquistas das cincias biomdicas realizadas no campo da neurologia, cujos modelos eram os trabalhos de Charcot, com os estudos sobre hereditariedade mrbida para os quais coletavam informaes mdicas a partir das histrias familiares dos pacientes. Essa mesma rede explicativa reaparece em Kraepelin, que mantm a mesma esperana nos avanos da neurologia, alm do mesmo interesse em coletar histrias familiares articulando-as com estudos genticos pr-mendelianos. Tanto os degeneracionistas quanto Kraepelin vinculam essas explicaes endgenas, consideradas no conclusivas, descrio e agrupamento de sintomas ou estigmas. Ambos realizaram estudos estatsticos e comparativos, conjuntamente com descries do curso ou da evoluo das patologias, para obter um conhecimento no somente do estado atual, mas da completa evoluo da doena (Kraepelin, 2007 [1908], p. 117). Os postulados que guiam o trabalho dos neokraepelinianos parecem indicar uma atualizao e uma continuidade desse esforo em definir, a partir das ltimas descobertas da neurofisiologia cerebral, da estatstica e da gentica, classificaes confiveis para as patologias mentais. A coleo de dados a partir dos quais ser construda a classcienti zudia, So Paulo, v. 9, n. 1, p. 29-50, 2011

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sificao de doenas mentais proposta pelos neokraepelinianos responde hoje praticamente aos mesmos critrios de incluso e excluso dos tempos de Kraepelin. Seguindo os postulados de Klerman, sero includos estudos biolgicos e excludos outros, como os sociolgicos, por exemplo. Os estudos escolhidos devero seguir os padres de pesquisa das cincias biolgicas e mdicas, de acordo com os postulados (5) (6) e (8) de Klerman. Parece assim que uma mesma matriz epistemolgica possibilitou o surgimento de novas sndromes de degenerao no sculo xix e a emergncia de um novo modo de classificar as patologias mentais nas ltimas dcadas do sculo xx. Dessa matriz epistemolgica, os degeneracionistas privilegiaram os estudos sobre herana mrbida; Kraepelin, a reconstruo biolgica de histrias familiares, e os neokraepelinianos Guze e Winokur, os estudos sobre marcadores genticos de patologias mentais. Todos continuaram procurando nas leses cerebrais ou nos desequilbrios dos neurotransmissores a etiologia das doenas. Eles compartilham, enfim, uma mesma matriz centrada em explicaes endgenas, hereditrias ou cerebrais, das patologias. Uma matriz que se afirmava na excluso de tudo aquilo que no podia ser considerado biolgico. Os sofrimentos individuais, os vnculos afetivos, a precariedade do trabalho, os fracassos, as histrias de vida (plenas de situaes que nada tm a ver com patologias) foram explicitamente excludas das classificaes patolgicas dos degeneracionistas, de Kraepelin e dos neokraepelinianos. Os tericos da degenerao eram otimistas a respeito do avano que as pesquisas biolgicas poderiam trazer para identificar a causa das doenas mentais, tanto quanto hoje a psiquiatria continua otimista com o poder explicativo das neurocincias, da gentica, das imagens cerebrais e dos psicofrmacos.3 Sabemos que todas as hipteses explicativas de sofrimentos humanos construdas at hoje sobre bases exclusivamente biolgicas continuam aguardando com otimismo pesquisas futuras. No entanto, a confiana explicitada por Kraepelin em 1920 ainda permanece: Parece-me que as perspectivas que esse tipo de reflexo oferece so bastante promissoras, apesar da pobreza de nosso conhecimento atual: elas poderiam contribuir para facilitar nossa to difcil misso de compreenso clnica das formas de doena (Kraepelin, 2009, p. 194). A preocupao com a herana mrbida, que podemos fazer aqui extensiva preocupao com a localizao cerebral de patologias mentais, foi definida por Koll como o grande mistrio da medicina mental. Ele o denominou o orculo de Delfos da psiquiatria (Koll apud Postel, 2007, p. 319), por se tratar de um mistrio que deve ser
3 Somente os frmacos permitiram criar estratgias explicativas para as doenas mentais a partir do que Pignarre (2001) denomina a inverso explicativa das patologias psiquitricas iniciada com a clorpromazina.

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admitido sem que possamos ter nenhuma compreenso clara sobre ele. Essas mitologias da herana (Coffin, 2003, p. 255) fizeram parte da histria da psiquiatria ao longo de todo o sculo xix, para ressuscitar com fora inesperada nas ltimas dcadas do sculo xx e no incio do sculo xxi. Pois, como sabemos, na era da gentica, a convico do carter hereditrio de comportamentos e de problemas mentais ser ainda mais pronunciada (Coffin, 2003, p. 256).

5 Ao modo de concluso: sintomas, herana e localizao cerebral

Permanecer aferrado a essa mitologia pode ter consequncias profundas para uma classificao de patologias mentais que se pretenda universal e objetiva, pois nem os estudos de localizao cerebral nem os estudos genticos permitiram, at hoje, cumprir as promessas dos degeneracionistas ou dos neokraepelinianos de construir um fundamento biolgico slido para legitimar as classificaes realizadas pela psiquiatria. Enquanto as conquistas da biomedicina permanecem misteriosas, as classificaes de patologias mentais devem ser construdas tendo como nico parmetro de validao os agrupamentos de sintomas, estratgia que se consolida a partir do DSM III. Porm, existe um risco nesse tipo de classificao que j foi identificado por Kraepelin em 1907:
O mtodo mais popular para classificar as patologias mentais o mtodo denominado clnico de classificao. O grave problema aqui radica em que pode existir uma sobrevalorizao de um determinado sintoma, resultando na acumulao em um grupo de todos os casos que tm em comum esse sintoma (Kraepelin, 1907, p. 117).

O que Kraepelin obrigado a desconsiderar que a sobrevalorizao de um ou outro sintoma um fato ao mesmo tempo mdico e social, que pode variar conforme variam os contextos nos quais se realiza a escolha. Assim, comportamentos socialmente indesejados podem se transformar em sintomas indicativos de uma patologia mental, tal como ocorreu com a sndrome dos antivivissecionistas, com a homossexualidade ou com a onomatomania criada por Magnan. Do mesmo modo, comportamentos que hoje poderiam ser avaliados como formas de resistncia ou contestao autoridade podem transformar-se em sintoma de um transtorno opositor desafiador. Tudo parece indicar que a referncia exclusiva a agrupamentos de sintomas permite construir uma quantidade indefinida e socialmente varivel de patologias psiquitricas.

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Isso possvel porque os agrupamentos sintomticos, como o prprio Kraepelin afirma, constituem um critrio frgil para demarcar as fronteiras entre normalidade e patologia psquica. Perante a ausncia de referncias aos relatos de experincias de vida, considerados irrelevantes para o diagnstico, e perante a fragilidade de estudos biomdicos que permitam validar as classificaes, como desejavam degeneracionistas e neokraepelinianos, o nico registro de validade que resta o sintoma. Esse indicador ambguo, que em tempos de Morel era ocupado pelos estigmas fsicos e psquicos, abre uma possibilidade indefinida de ampliao de transtornos psiquitricos. Para os tericos da degenerao, o que permitia demarcar a fronteira entre o normal e o patolgico eram os estigmas fsicos e psquicos (Postel, 1997, p. 460). O tamanho das orelhas, as medidas do crnio, o estrabismo ou a altura do paciente, associados a estigmas psquicos, como o medo, a escassa capacidade intelectual, a tendncia a repetir palavras obscenas, dentre outros, podiam ser dados suficientes para declarar uma doena mental especfica, por exemplo, a onomatomania. Hoje o que estabelece a distncia entre o normal e o patolgico deixou de ser uma coleo de estigmas para passar a ser um agrupamento sintomtico; porm, as dificuldades para delimitar essa fronteira permanecem idnticas. Uma dessas dificuldades reconhecida por Robert Spitzer, diretor do grupo de tarefas que elaborou os DSM III e IV. Ele afirma:
O critrio estabelecido pelo DSM especifica os sintomas que devem estar presentes para justificar um determinado diagnstico, mas ignora qualquer referncia ao contexto no qual eles se desenvolvem. Ao fazer isso, permite que respostas normais a situaes de estresse sejam caracterizadas como sintomas de uma patologia (Spitzer, 2007, p. ix).

Excluda qualquer referncia ao contexto em que aparece o sintoma e excludos os parmetros biolgicos, o que permanece uma possibilidade infinita de agrupamentos sintomticos, que permite uma ingerncia infinita da psiquiatria nos assuntos humanos (Foucault, 1999).

Sandra Caponi
Professora Associada do Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. sandracaponi@gmail.com

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Reading of the main writings of Kraepelin enables us to understanding the way in which the concept of degeneration, developed by Morel and Magnan, reappears at the beginning of the modern psychiatry. In this paper, we analyze the theoretical and conceptual connections between: (a) the theory of degeneration of Morel and Magnan, and the criteria used by Kraepelin to classify the mental illnesses; and (b) the studies dedicated to the morbid heredity in the historical context of the emergence of neo-Kraepelinian psychiatry. Finally, we highlight the continuities and differences that exist between the proliferation of the syndromes resulting from the theory of the degeneration and the current multiplication of psychiatric diagnoses. Keywords Psychiatry classification. Degeneration. DSM. Morbid heredity. Kraepelin.

abstract

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