Sunteți pe pagina 1din 19

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA ACADMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA

OBSTETRICIA

MONOGRAFA:

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

ALUMNA:

TACANGA ESPINOZA, LESLY ELIZABETH

AO: 7

PROMOCIN XLVI 2013

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

I.

INTRODUCCIN

Clsicamente se pensaba que el liquido amnitico era una masa liquida envolvente del feto y que su funcin era eminentemente mecnica, para que actuara como una masa hidrosttica que lo protegiera de compresiones y traumatismos, esta idea chocaba con la de Hipcrates que hace 2.500 aos haba emitido la idea que el liquido amnitico (L A) se compona de orina fetal. Con el desarrollo de las ciencias y aun mas modernamente diversos zologos considerando las teoras de la evolucin, han sostenido que la bolsa amnitica era un vestigio de la vida acutica. Esta gran bolsa es un complicado mecanismo de nutricin, de regulacin metablica y de proteccin del desarrollo fetal, la que en los ltimos aos se ha convertido en un espacio puncionable que puede ser sometido a anlisis y que nos suministra casi la nica informacin analtica y bioqumica que podemos obtener sobre el desarrollo intrauterino del nuevo ser. La estructura de la membrana amnitica est conformada por el amnios, el que esta sobrepuesto al corion. Dicho amnios se compone de un epitelio con su membrana basal apoyado sobre una capa compacta, debajo de la cual hay a su vez una capa fibroelastica y finalmente la capa ms profunda llamada esponjosa. En cambio el corion est formado por una capa celular, una reticular, una membrana seudobasal y un trofoblasto. Las membranas ovulares son consideradas como la barrera principal para evitar el paso de los grmenes a la cavidad uterina, estas pueden soportar una presin hasta 393 mm de Hg. El LA tiene un olor muy parecido al semen , su reaccin es alcalina ,y su peso varia de 1002 a1010, en su constitucin predonima el agua (98%) y los slidos constituyen el 2% del mismo, de los cuales la mitad son inorgnicos , como protenas , nitrgeno no proteico, acido rico, azucares , calcio, fsforo, acido lctico y enzimas , especialmente fosfatazas. Tambin contiene hormonas como gonadotropinas, 17 cetoesteroides y fenolesteroides. Al inicio del embarazo se halla en l una sustancia inhibidora de la contraccin y al final cumple un principio oxitcicos, es un excelente medio de cultivo y al comenzar el parto solo es estril en una cuarta parte de los casos.

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

Desde 1517 a 1526 Rosselin fue capaz de atribuirle algunas dificultades al resultado del parto por la ocurrencia de la rotura prematura de membranas (R P M) y las primeras referencias se obtienen desde esta poca, incluso antes y hoy despiertan gran asombro los acertados conocimientos que ya se tenan de esta patologa. Entendiendo las anteriores observaciones es fcil comprender la importancia pronostica para la vida del feto cuya madre ha sufrido una R P M, tiene tanto su peso al nacer como el nmero de horas en periodo de latencia , siendo necesario sealar que cuando se supera las 48 horas se incrementa el riesgo de infeccin(1,2,3)

II.

DESARROLLO

1. DEFINICIN: Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) a la solucin de continuidad en el amnios y/o corion, producida hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. (4)

espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional. Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF). (5)

En el momento una clasificacin lgica y racional utilizada es: RPMF pretrmino previable (menos de 23semanas), RPMF pretrmino lejos del trmino (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin), ruptura prematura de membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32 -36 semanas de gestacin). (6)

La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. As, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminacin del embarazo. (7)

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

Segn la Norma Materna del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador se define como la rotura

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

2. EPIDEMIOLOGA:

La prevalencia de RPM es del 8% de todos los embarazos. Se produce en el 3% de los embarazos pretrmino (antes de las 37 semanas) ocasionando entre el 30 y 60% de los nacimientos prematuros. En un 0,6-0,7% de los embarazos la RPM ocurre antes de las 26 semanas. (8) El 10% de las muertes perinatales se relaciona con rotura de membranas. Las mujeres que han tenido RPM pretrmino tienen un 13,5% de riesgo de repetirlo comparado con 4,1% de la poblacin sin ese antecedente. La RPM antes de las 23 semanas se asocia con mayor frecuencia a: parlisis cerebral, enfermedad pulmonar crnica, hidrocefalia y retardo mental. La hipoplasia pulmonar letal es rara en RPM de 24 semanas o ms. El sndrome de Potter es ms frecuente cuando el oligoamnios es severo antes de las 24 semanas. El 56-84% de los sobrevivientes son neurolgicamente normales cuando la rotura se produce despus del segundo trimestre de gestacin, 24% tienen retraso mental y 23% tienen retraso motor.

3. FACTORES PREDISPONENTES: a) Edad: La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con la morbimortalidad neonatal. El estudio de Cosgwell y Yipexpresa que en las madres con menos de 20 aos o con ms de 34, se observa un ligero aumento de los resultados perinatales adversos. (9) Estos estudios nos permiten demostrar que las madres adolescentes y madres mayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Se tendra que hacer una vigilancia prenatal ms estrecha, as como se prestara una especial atencin en la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles complicaciones.

b) Procedencia: En un estudio de casos y controles en Lima segn los distritos de procedencia, se puede observar que existi diferencia estadstica entre aquellas provenientes de lugares considerados de clase social baja y alta, por ejemplo, las mujeres que nacieron en la selva tuvieron 3,3 veces el riesgo de tener un nio pretrmino en

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

comparacin a aquellas nacidas en la Costa. Las personas que viven en lugares considerados socioeconmicamente bajos presentan nios antes de las 37 semanas 2,5 veces ms que aquellas que provienen de lugares considerados altos. De igual forma se pudo observar que las personas provenientes de las regiones consideradas geogrficamente pobres son las que con mayor frecuencia presentan este tipo de problema(10) El Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales de Australia en el ao 2008 realiz un estudio para comparar el resultado perinatal de los recin nacidos en regiones rurales y habitantes de zonas urbanas, que revel que las madres de reas rurales son principalmente aborgenes, adolescentes, con un nacimiento prematuro previo, con rotura prematura de membranas mayor de 24 horas, y que los recin nacidos fueron semejantes en edad gestacional, peso al nacimiento, requerimiento y duracin de la ventilacin mecnica, as como en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo los de las zonas rurales, comparados con los de las zonas urbanas tuvieron mayor probabilidad de nacer en hospitales obsttricos de tercer nivel, por lo que requirieron transferencia posnatal las personas viven en reas que estn clasificados como rurales, el nmero de personas que sufren de la falta de recursos econmicos es elevado(11)
c)

Escolaridad: La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado con el nivel de escolaridad, en razn que las embarazadas con un mejor nivel educacional posponen la maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por cuidados mdicos para el control del embarazo y parto, por cual que esta variable est ntimamente relacionada con las actitudes y prcticas de la mujer con respecto al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo. (12)

d) Estado civil: En la revisin sistemtica de la literatura Factores de riesgo para muerte neonatal, descrita por el Dr. Hctor Meja Mster hace referencia al estudio por Feroz en el distrito de Columbia, analizando 36.608 nacimientos encontr una mayor incidencia de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM (12) . e) Paridad: La paridad es un factor que mide riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino Realizado en Camagey Cuba en el ao 2006 demostr que la primiparidad o el primer

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

embarazo tuvieron una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal; esta se potencia cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 aos(13) De igual manera, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados adversos explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas maternas.

f)

Infecciones de las vas urinarias: Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello un incremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada (14) El estudio retrospectivo realizado en el ao 2010 en el Hospital Universitario de Puebla en 83 mujeres embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de este estudio para las IVU fue del 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la prevalencia mundial

gestacin, siemprerelacionada al estado socioeconmico bajo y malos hbitos higinicos. g) Infecciones vaginales: Como referencia podemos expresar que para las infecciones vaginales,la vaginosis bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la RPM, con mayor incidencia en los pases en desarrollo, debido a la limitacin de los recursos para una apropiada atencin perinatal. (15)

h) Control prenatal: La vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminucin de resultados perinatales adversos, ya que si acudiera la paciente a consulta prenatal se podran identificar factores de riesgo para desarrollar preeclampsia, diabetes y amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas. (16) El estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS Villar J y col. 2001 define como ideal un mnimo eficiente de 5 controles prenatales iniciados antes de la semana 20 de gestacin asocindose a mejores resultados del embarazo, sobre todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso. Las madres sin control o con control insuficiente tienen nios ms gravemente prematuros que aquellas con control mnimo eficiente, cuyos hijos tienden a ser de edad

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

que aproximadamente del 2-7% de embarazadas presenta IVU en algn momento de la

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

gestacional correspondiente a prematurez leve. Dollfus en el ao 2000 en una revisin de los factores que predisponen a los antecedentes obsttricos, menciona que intervenciones simples como el control prenatal, soporte social y servicios de educacin son las mejores estrategias para disminuir las muertes infantilesasociadas a prematurez y sus complicaciones.

i)

Antecedente de parto pretrmino por dos Ocasiones: Diversos estudios han demostrado que el antecedente de nacimiento de un nio menor de 37 semanas, es un factor muy importante para que se repita esta situacin patolgica. Cuando este se halla presente en un embarazo, conjuntamente con la RPM y la posibilidad de que ocurra un parto pretrmino es aproximadamente el 50%. Goldemberg y col. en el ao 2003 hallaron una fuerte correlacin entre este y la presencia de un cuello uterino de longitud pequea y a la vez la presencia de tres pretrmino en embarazos previos es mucho ms importante que el tener solamente uno. El antecedente de parto prematuro es un factor pronstico de amenaza de este tipode parto entre las 24 y 36 semanas de gestacin. En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas en una muestra de 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos pretrminos de embarazadas con RPMmientras que en el ao 2003 hubo una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 30 al 40% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal. (17)

4. ETIOLOGA: La causa de la RPM es incierta, muchos autores sealan como primera causa a la infeccin, se recogen otras situaciones predisponentes como: edad, paridad, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura prematura previa al embarazo actual, parto pretrmino por dos ocasiones previas, infecciones de las vas urinarias, infecciones vaginales. La RPM es un fenmeno multifactorial.

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

5. DIAGNOSTICO: a. Clnica La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo interrogarse sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso claro, verdoso oscuro, serohemtico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y cantidad del mismo. No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto. (18)

b. Diagnostico: El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la: Cristalizacin en hojas de helecho: consiste en la toma con hisopo del fondo de saco posterior de vagina, se coloca en portaobjetos, dejar secar al aire y valorar la cristalizacin de helecho en elmicroscopio de luz que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.(19) Evaluacin ultrasonogrfica: la evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligohidramnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis.

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

pH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul). Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino. Se han descrito otros mtodos diagnsticos: Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmn), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.
(20)

Otras pruebas que se estn

utilizando son la concentracin de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, tambin las concentraciones de -hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura prematura de membranas(6)

6. COMPLICACIONES:

a) COMPLICACIONES MATERNAS CORIOAMNIONITIS Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col: Fiebre >38 grados axilar Taquicardia materna Leucocitosis >15.000/mm3 Taquicardia fetal Sensibilidad uterina LA purulento o de mal olor El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios mencionados.

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

10

El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en l LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas. Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli. (21)

b) COMPLICACIONES FETALES La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son: apgar deficiente, prematurez, peso al nacer no adecuado, reanimacin, sndrome de distrs respiratorio, asfixia, sepsis. (22)

7. TRATAMIENTO:

Tratamiento farmacolgico Corticosteroides Los corticosteroides disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal despus de la RMP pretrmino. Los autores citan un metaanlisis reciente, el cual comprob que la administracin de corticosteroides luego de la RMP pretrmino, en comparacin con la no administracin, redujo el riesgo de sndrome de distrs respiratorio (20 vs 35,4%), hemorragia intraventricular (7,5 vs 16,9%) y enterocolitis necrotizante (0,8 vs 4,6%) sin un aumento en el riesgo de infeccin materna o neonatal. El rgimen ms utilizado es 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas durante 2 das, o 6 mg de dexametasona intramuscular cada 12 horas durante 2 das. National Institutes of Health recomiendan la administracin de corticosteroides antes de las semanas 30a a 32a de gestacin, teniendo en cuenta la viabilidad fetal y la ausencia de signos de infeccin intraamnitica. Su administracin entre las semanas 32 ay 34 es controvertida y a partir de esta ltima ya no se recomienda, a menos que haya evidencia de inmadurez del pulmn fetal en la amniocentesis. No se recomiendan los cursos mltiples porque se ha demostrado que pueden disminuir el peso del nio al nacer, la circunferencia ceflica y la talla. Antibiticos Los antibiticos en pacientes con RMP pretrmino pueden reducir las infecciones neonatales y prolongar el perodo latente. Segn los autores, un metaanlisis demostr que los pacientes as tratados redujeron la endometritis, la corioamnionitis, la sepsis neonatal, la neumona neonatal y la hemorragia intraventricular. Otro metaanlisis comprob un

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

11

descenso de la hemorragia y la sepsis intraventriculares. Uno de los regmenes recomendado es la administracin intravenosa de una combinacin de 2 g de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada 6 horas, durante 48 horas, seguida de 250 mg de amoxicilina ms 333 mg de eritromicina cada 8 horas, durante 5 das. Estas pacientes tienen la posibilidad de continuar el embarazo 3 semanas ms, a pesar de la suspensin del antibitico luego de 7 das. Se aconseja hacer profilaxis intraparto para la infeccin por estreptococos del grupo B en mujeres portadoras, aun habiendo recibido previamente un curso de antibiticos luego de la RMP pretrmino. Tratamiento tocoltico No existe mucha informacin que ayude a determinar si el tratamiento tocoltico est indicado luego de la RMP pretrmino. Como se describi antes, los corticosteroides y los antibiticos son beneficiosos pero se han realizado estudios sobre su administracin combinada con la toclisis. sta puede prolongar el perodo latente durante un tiempo corto pero no mejora el resultado neonatal. En forma emprica, luego de la RMP pretrmino, puede aplicar un curso corto de toclisis hasta el momento de comenzar los antibiticos, los corticosteroides y hacer el traslado materno, aunque es un mtodo controvertido. No se recomienda la terapia tocoltica prolongada, concepto que requiere ms investigacin.

Manejo acorde a la edad gestacional Semanas 34 a 36 La RMP pretrmino en este perodo no requiere prolongar el embarazo ya que se ha comprobado que la induccin del parto a partir de la semana 34 es beneficiosa. Por el

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

12

contrario, otro estudio demostr que el tratamiento conservador desde la semana 34 a la 36 aument el riesgo de corioamnionitis y un pH promedio del cordn umbilical inferior. Otro estudio de 430 pacientes con RMP pretrmino no mostr mejora en la morbilidad neonatal mayor o menor luego de la 34 semana de gestacin. Aunque los corticosteroides no estn indicados despus de la semana 34, se recomienda la administracin de antibiticos para la profilaxis de la infeccin por estreptococos del grupo B y el traslado de la madre a un centro especializado. La RMP pretrmino, dicen los autores, no contraindica el parto vaginal. Semanas 32 a 33 Para las pacientes con RMP pretrmino en las semanas 32 o 33 de gestacin, con madurez pulmonar documentada, se debe hacer la induccin del parto y el traslado a un servicio especializado para realizar la amniocentesis y prestar asistencia al recin nacido prematuro. La prolongacin del embarazo despus de haber confirmado la madurez pulmonar aumenta innecesariamente la posibilidad de amnionitis, compresin del cordn umbilical, hospitalizacin prolongada e infeccin neonatal. Hay pocos datos que orienten sobre la atencin de pacientes sin madurez pulmonar confirmada. No existen estudios comparativos entre el manejo expectante mientras las pacientes reciben tratamiento con corticosteroides y antibiticos. Es necesario balancear el riesgo de sndrome de distrs respiratorio y otras secuelas del parto prematuro con los riesgos que trae la prolongacin del embarazo, como la sepsis neonatal y los accidentes del cordn. Luego de administrar un curso de corticosteroides y antibiticos a las pacientes sin madurez del pulmn fetal y planificar el parto para 48 horas despus, o realizar una evaluacin cuidadosa de la viabilidad fetal, la presencia de infeccin intraamnitica y el parto a la 34 semana. Es aconsejable consultar con el neonatlogo con experiencia en el manejo de RMP pretrmino. Las pacientes con amnionitis requieren antibioticoterapia de amplio espectro. Asimismo, si est indicado, debe hacerse la profilaxis intraparto contra el estreptococo del grupo B. Semanas 24 a 31 El parto antes de la 32 semana de gestacin puede generar morbilidad y mortalidad neonatal grave. En ausencia de infeccin del lquido amnitico, debe intentarse prolongar el embarazo hasta la semana 34, aunque esto no siempre se consigue. Las contraindicaciones de la terapia conservadora incluyen la corioamnionitis, el desprendimiento prematuro de la placenta y el sufrimiento fetal. Est indicado un curso de corticosteroides y antibiticos y evaluar la viabilidad fetal, mediante el monitoreo ecogrfico. Luego del traslado de la madre a un servicio especializado en partos previos a la 32 semana, se continuar el monitoreo fetal. En esta etapa, es comn la compresin del cordn umbilical por lo que est indicado el monitoreo fetal diario. El mdico debe estar alerta ante la aparicin de taquicardia materna o fetal, temperatura bucal superior a 38 C, contracciones regulares, dolor al tacto del tero o leucocitosis, pues son indicadores posibles de amnionitis. La administracin de corticosteroides durante ms de 5 a 7 das de RMP puede traer leucocitosis.

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

13

La evidencia indica que la latencia prolongada puede aumentar el riesgo de infeccin del lquido amnitico. Ante la existencia de amnionitis se hace necesaria la induccin del parto. Si se sospecha la infeccin intrauterina pero no ha sido confirmada, se puede hacer una amniocentesis para determinar si hay un nivel descendido de glucosa, o tincin de Gram positiva y realizar un recuento diferencial de clulas. Antes de la semana 24 Cuando la RMP pretrmino ocurre antes de la semana 24, la mayora de las pacientes tendr el parto dentro de la semana de producida, con un perodo de latencia promedio de 6 das. Muchos lactantes nacidos despus de la ruptura previable de las membranas fetales sufren muchos problemas a largo plazo, como enfermedad pulmonar crnica, anormalidades del desarrollo y neurolgicas, hidrocefalia y parlisis cerebral. La ruptura previable de membranas tambin provoca el sndrome de Potter, con deformidades por presin en los miembros y la cara e hipoplasia pulmonar. La incidencia de este sndrome est relacionada con la edad gestacional en la que ocurre la ruptura y el nivel de oligohidramnios. El 50% de los nios con RMP en la semana 19 de gestacin o antes, est afectado por el sndrome de Potter, mientras que este sndrome se presenta en el 25% de los nacidos en la semana 22 y el 10% de los nacidos en la semana 26. Se recomienda la internacin en rea de perinatologa y neonatologa ya que el manejo domiciliario es controvertido, aunque un estudio determin que solo el 18% de los pacientes cumplen con los criterios de seguridad para el tratamiento ambulatorio. El reposo en cama antes de la viabilidad (aproximadamente la semana 24 de gestacin) puede ser aceptable para las pacientes sin signos de infeccin de trabajo de parto, aunque las embarazadas deben estar bien asesoradas sobre los sntomas de infeccin y trabajo de parto pretrmino.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


Realice o complete la historia clnica perinatal y el carn Perinatal. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y temperatura. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras. NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes de laboratorio: biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas,

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

14

grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a los de los familiares. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms experie ncia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables, determinado: Dilatacin cervical. Borramiento cervical Consistencia del cuello Posicin del cuello Altura d e la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones de De Lee. Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea. Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial) Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn perinatal. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido amnitico, e

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

15

dad gestacional y peso fetal. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la presentacin no es ceflico por probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas. SI EMBARAZO > 34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE 12 HORAS: Antibiticoterapia con UNO de los siguientes frmacos: Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o Ampicili na 2 g IV y luego 1 g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en alrgicas a la penicilina. Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolo. SI EMBARA ZO < 34 SEMANAS Antibiticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto. Tocolisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. Maduracin pulmonar con Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolos si no se controlan las contraccio

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

16

64

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

nes o signos infecciosos. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe realizar manejo de lquidos po r va IV cristaloides (Lactato R inger, solucin salina 0.9%), control de curva trmica y exmenes seriados cada 24 horas o 48 horas para de terminar parmetros infecciosos que indiquen terminacin del embarazo. SI CORIOAMNIONITIS: Antibiticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5mg/kg IV cada da Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (incluir si se indica cesrea) Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL. Comunique del caso al servicio de Neonatologa. Si la paciente desarrolla actividad uterina espontnea o se ha completado la maduracin fetal proceda segn Protocolo de Parto Normal

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

17

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1) Miranda A. J. Comportamiento del parto pretermino con Rotura prematura de membranas TTR, 2001

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

18

2) Carreras Collado R, Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa. Edic.Lab. Abbot Cap. 16. 1997. 3) Botella, Lluvia J et al, Tratado de ginecologia y obstetricia; tomo I, II, 1997. 4) Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Surv 2004; 59(9):67889. 5) ILLIA Ricardo, VALENTI Eduardo Rotura Prematura De Membranas Argentina Facultad De Medicina Universidad Nacional Tucumn 2006 [Fecha De Acceso 05/11/11] URL Disponible Http://www.Fm.Unt.Edu.Ar/Ds/Dependencias/Obstetricia/Catedraobstetricia.Htm 6) KOCH, Mara Olivia, SELTZER Pedro,PEZZINI Abel, SCIANGULA Mariana. Revisin Bibliogrfica Rotura Prematura De Membranas,Rivadavia-Argentina, 2008; (182):3 7) LPEZ, Fernando, ORDOEZ, Sergio Ruptura Prematura De Membranas Fetales: De La Fisiopatologa, Revista Colombiana,Federacin Colombiana De Asociacin De Obstetricia-Ginecologa, Bogot-Colombia 2006 57(4):279-290. 8) Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Surv 2004; 59(9):67889 9) GILBERT, Elizabeth S, Libro manual de embarazo y parto de alto riesgo, Espaa. Elsevier 2003 10) VILLAMONTE, et. al. Factores de riesgo de parto prtermino, Instituto Materno Perinatal, Ginecologa y Obstetricia de Per 2001 47 (2): 112-116 11) VILLANUEVA, Luis, et al. Perfil Epidemiolgico del Parto Prematuro. Ginecologa Obstetricia de Mxico, Distrito Federal-Mxico 2008 76(9):76. 12) MEJIA Hctor; Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura, Paz-Bolivia,2000, 39 (3) 13) VERA, Maitt, et. al. Repercusin del Parto Pretrmino. Hospital Gineco Obsttrico Docente Provincial Ana Betancourt de Mora. Revista Archivo Mdico, CamageyCuba. 200610(1):4 14) VALLEJOS, Clotilde, et. al. Prevalencia de infecciones de vas urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario, Puebla - Mxico,2010,30 (4):1 15) PAPPONETTI, Marta, Opciones teraputica de alto riesgo, Revista intramed, Argentina, 2007 33, (6): 781787. En:

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA

MONOGRAFA: Rotura prematura de membranas ovulares

19

16) PANDURO J., Guadalupe, et, al. Factores de riesgo prenatales en la muerte fetal tarda, 17) Revista Chilena de Obstetricia, Hospital Civil de Guadalajara-Mxico, 2011 76(3): 169174 18) RIVERA, Ren, et. al. Fisiopatologa de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretrminos, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa,Santiago de Chile, 2004; 69(3): 249-255. 19) COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. pg 170 20) http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html 21) BOLETIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, Incidencia mundial de parto prematuro: revisin sistemtica de la morbilidad y mortalidad maternas,Vol 88, Enero 2010 22) SALVO, Hugo,et. al. Revista Chilena Pediatrica, Factores de riesgo de test de APGAR bajo en recin nacidos, Santiago de Chile 2007; 78(3):2. 23) Adriana Doren V. , Jorge Carvajal C. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos nicos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3)

Internado 2013 - Promocin XLVI

CIRUGA II - UROLOGA