BOL PEDIATR 2008; 48: 66-72

Serie monogrfica Manejo inicial del politraumatismo peditrico (I) Segunda evaluacin del nio politraumatizado
A. CONCHA TORRE, C. REY GALN, M. LOS ARCOS SOLAS UCI Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SEGUNDO EXMEN FSICO

INTRODUCCIN Una vez finalizada la primera evaluacin y solucionados los problemas que suponen un riesgo vital, se pasa a realizar la segunda evaluacin del nio politraumatizado. Los objetivos de esta fase son: Hacer una exploracin secuencial (segundo examen fsico), una vez controladas posibles lesiones amenazantes para la vida. Planificar los exmenes complementarios necesarios. Realizar consultas a las especialidades mdicas y quirrgicas con el objeto de establecer acciones teraputicas definitivas. Reevaluar los signos vitales. Establecer una categorizacin del paciente y preparar su traslado si fuese necesario.

a) Cabeza y cara b) Cuello c) Trax d) Abdomen e) Pelvis, perin y recto f) Miembros g) Espalda h) Exploracin neurolgica

Figura 1. Secuencia de exploracin sistemtica en el segundo examen fsico.

SEGUNDO EXAMEN FSICO En esta exploracin se intentan detectar las lesiones pasadas por alto en el primer examen fsico, hecho frecuente en pacientes graves y, en muchos casos, inestables. Tambin se completan procedimientos teraputicos iniciados y se realizan otros nuevos, se solicitan estudios radiolgicos y prue-

bas de laboratorio y se establecen las interconsultas a los especialistas que intervienen en la estabilizacin del paciente peditrico politraumatizado. El segundo examen fsico consiste en una exploracin completa del paciente de arriba abajo y de delante atrs, sin olvidar la espalda, para diagnosticar y tratar las lesiones con riesgo vital no inmediato y las lesiones sin riesgo vital (Fig. 1). La sistemtica debe ser siempre la misma siguiendo el esquema clsico de inspeccin, palpacin, percusin y aus-

Correspondencia: Andrs Concha Torre. UCI Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Correo electrnico:anconcha@telecable.es
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TABLA I. EXPLORACIN SECUNDARIA DE LA CABEZA Y CARA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO, INCLUYENDO EXAMEN FSICO
Y POSIBLES PROCEDIMIENTOS

Cabeza y cara Cuero cabelludo Crneo Ojos y rbitas

Examen fsico Heridas, laceraciones, contusiones Hundimientos, fracturas Pupilas, ojos de mapache, hemorragias, lesiones penetrantes, motilidad ocular, presencia de lentillas Otorragia, otolicuorrea Epistaxis, rinolicuorrea; fractura huesos propios Cuerpos extraos, piezas dentarias, arcada alveolar, heridas Dolor, crepitacin, movilidad arcadas

Procedimientos Limpieza y lavado lesiones, cubrir heridas con apsitos TC craneal Lavado ocular con suero salino

Odos Fosas nasales Boca

Sondaje nasogstrico Sondaje orogstrico Aspiracin secreciones Fijacin correcta del tubo endotraqueal

Maxilares

cultacin. Simultneamente iremos realizando los procedimientos tcnicos correspondientes. Se recomienda anotar todas las lesiones de forma ordenada, las exploraciones complementarias y las interconsultas a realizar a medida que avanzamos en la exploracin. Cabeza y cara Siguiendo el esquema anteriormente indicado, procederemos a realizar la exploracin desde el vrtex hasta el mentn (Tabla I). El objetivo principal en esta fase es identificar fracturas craneales con hundimiento y detectar signos de fractura de la base del crneo (Tabla II). Los procedimientos a realizar en esta fase incluyen: cubrir heridas con apsitos hmedos, lavados oculares con suero salino, aspiracin de secreciones, fijacin correcta del tubo endotraqueal y sondaje nasogstrico. Se realizar sondaje orogstrico si tenemos sospecha de fractura de base del crneo. Cuello En el cuello inspeccionaremos la existencia de heridas, laceraciones y contusiones, observaremos la posicin de la trquea, la existencia de ingurgitacin yugular o la crepitacin a la palpacin. Debemos explorar asimismo la columna cervical y estar atentos a la existencia de posibles signos de lesin medular cervical (vase apartado, Exploracin neurolgica). Para la exploracin del cuello, procederemos a abrir el collarn mientras otra persona mantiene la inmovili-

TABLA II. SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DEL CRNEO Oto-rino-licuorrea Sangrado nasal-tico Hemotmpano Hematoma mastoideo (signo de Battle) Hematoma en anteojos (signo del mapache)

zacin y la alineacin cervical. Una vez explorado, colocaremos de nuevo el collarn y lo mantendremos hasta comprobar que no existen alteraciones en la radiografa lateral cervical y que la exploracin fsica no sugiera lesin medular. En este apartado, por tanto, debemos acordarnos de solicitar la radiografa cervical lateral (Tabla III). Trax Las lesiones por orden de frecuencia en el traumatismo torcico peditrico son: contusin pulmonar, fracturas costales, neumotrax y hemotrax simples. El neumotrax a tensin, el hemotrax masivo y el taponamiento cardiaco deben detectarse y tratarse de emergencia en la primera evaluacin. En cuanto a procedimientos, en esta fase se realizar una radiografa de trax posteroanterior y se sustituirn los drenajes de urgencia por drenajes tipo Pleurecath (en caso de neumotrax) o tubo de drenaje pleural (si hay hemotrax) con sello de agua, en el 5 espacio intercostal lnea media axilar (Tabla IV).

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TABLA III. EXPLORACIN SECUNDARIA DEL CUELLO INCLUYENDO EXAMEN FSICO Y PROCEDIMIENTOS Cuello General Trquea Yugulares Apfisis espinosas cervicales Examen fsico Heridas, laceraciones, contusiones Procedimientos Abrir el collarn y mantener inmovilizacin y alineacin cervical

Crepitacin cuello, desviacin traqueal Ingurgitacin (neumotrax a tensin o taponamiento) Deformidad, dolor, hipersensibilidad Radiografa lateral cervical Signos lesin medular alta

TABLA IV. EXPLORACIN SECUNDARIA DEL TRAX INCLUYENDO EXAMEN FSICO Y PROCEDIMIENTOS Trax Ver Palpar Percutir Auscultar Examen fsico Heridas, contusiones, movimientos ventilatorios Crepitacin (enfisema subcutneo), fracturas costales, volet costal Matidez (hemotrax), timpanismo (neumotrax) Ruidos cardiacos (arritmias, latido desplazado) y respiratorios (hipoventilacin, ausencia de murmullo vesicular) Procedimientos Radiografa de trax Drenaje de neumotrax o hemotrax Cambiar toracocentesis en 2 espacio por drenaje con sello de agua en 5 espacio

Abdomen En la exploracin del abdomen, el objetivo primordial es la deteccin del traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera maciza o hueca y valorar la necesidad de ciruga urgente. El trauma abdominal se manifiesta con frecuencia con signos sutiles (Tabla V), mucho ms en el paciente inconsciente, en el que una exploracin inicialmente normal no descarta una lesin abdominal grave. Examinaremos la presencia de heridas, erosiones o contusiones en la pared abdominal. A la palpacin comprobaremos la presencia de dolor, defensa o masas. Los signos de peritonismo pueden orientar a la posibilidad de rotura tanto de vscera hueca como maciza. La matidez a la percusin puede hacernos pensar en la presencia de hemoperitoneo por lesin de una vscera maciza mientras que el timpanismo puede orientarnos hacia la perforacin de una vscera hueca. Tambin auscultaremos el abdomen para detectar la existencia o ausencia de peristaltismo. En cuanto a los procedimientos a realizar en esta fase de la exploracin, el TC con contraste es la prueba de eleccin para definir el alcance de las lesiones y valorar la posibilidad de un tratamiento conservador. En el paciente inestable, es til la ecografa abdominal a pie de cama para el diagnstico de hemoperitoneo. Tanto las heridas abiertas como los cuerpos extraos penetrantes deben ser valorados y extrados por el cirujano en quirfano.

TABLA V. SIGNOS SUGESTIVOS DE LESIN INTRAABDOMINAL Dolor Distensin abdominal Hematuria Shock hipovolmico refractario

Pelvis, perin y recto En la exploracin pelviperineal, es necesario inspeccionar la presencia de hematomas, laceraciones o sangre en el meato urinario y palpar la apertura y cierre del anillo pelviano para detectar movilidad o dolor. Se debe realizar un tacto rectal. La presencia de rectorragia en el tacto nos puede orientar a una lesin en el colon; una prdida de tono del esfnter anal puede orientar a lesin medular. Se debe realizar tambin examen vaginal. Las fracturas de pelvis asocian con frecuencia lesiones abdominales y son causa de shock hipovolmico refractario a lquidos. Pueden diagnosticarse clnicamente (Fig. 2, Tabla VI) y se confirman radiolgicamente. Por tanto, en esta fase, debe solicitarse la tercera radiografa obligatoria, la pelvis posteroanterior, tras la cervical lateral y la torcica. Aparte de la radiografa, el otro procedimiento en esta fase es el sondaje vesical. Si existe sospecha de lesin uretral por la aparicin de sangre en el meato, hematoma peri-

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TABLA VI. SIGNOS CLNICOS DE FRACTURA DE PELVIS Equimosis o hematoma perineal Acortamiento miembro y rotacin externa Movilidad anormal Dolor a la compresin lateral plvica Crepitacin a la palpacin Sangre en el meato urinario

Figura 2. Radiografa posteroanterior de pelvis que muestra fractura de rama ilio e isquiopubiana izquierdas.

neal o escrotal se cursar interconsulta al cirujano peditrico para valorar la realizacin de una puncin suprapbica y/o talla vesical. Miembros En la exploracin de los miembros observaremos la presencia de heridas, tumefaccin, deformidades o crepitacin a la palpacin. Debemos estar atentos a la posibilidad de shock hipovolmico en fracturas de fmur. Prestaremos especial atencin a las lesiones de los miembros que pueden causar dao nervioso e isquemia. Las lesiones vsculo-nerviosas se caracterizan por la presencia de dolor (pain), palidez, parestesias, parlisis o ausencia de pulsos. Se deben palpar los pulsos y explorar la sensibilidad. La realizacin de una ecografa Doppler puede ser til para evaluar la posible lesin vascular. Si la extremidad presenta signos de isquemia, sobre todo, en fracturas o luxaciones de codo y rodilla, deber ser valorada por un traumatlogo. En cuanto a los procedimientos, se realizar traccin suave e inmovilizacin precoz de las fracturas con frulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Debemos comprobar los pulsos antes y despus de la traccin e inmovilizacin. Deberemos anotar las posibles radiografas a realizar segn los hallazgos de la exploracin.

Espalda Una vez realizada la exploracin crneo-caudal es necesario voltear al paciente para explorar el dorso. Debemos estar atentos a la presencia de heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas; debemos palpar todas las apfisis espinosas y observar si existe dolor o deformidad y realizar puo-percusin renal. En cuanto a los procedimientos, se debe realizar una movilizacin lateral del paciente en bloque con tres personas si se trata de nios y dos personas si estamos ante un lactante (Figs. 3A y B). Una vez realizada la exploracin de la espalda podemos aprovechar el volteo para colocar al paciente sobre una tabla de inmovilizacin. Exploracin neurolgica completa Para finalizar el examen fsico secundario, realizaremos una exploracin neurolgica completa en la que reevaluamos la realizada en la exploracin inicial: Nivel de consciencia. Estado de las pupilas. Escala de coma de Glasgow. Y adems exploraremos: Pares craneales. Movilidad, fuerza y tono musculares. Reflejos osteotendinosos. Sensibilidad. Por ltimo, debemos prestar especial atencin a la presencia de signos de lesin medular (Tabla VII) y, si existe sospecha, solicitar las pruebas complementarias oportunas sin demorar el inicio del tratamiento. En la tabla VIII se muestra un resumen del segundo examen fsico en el nio politraumatizado, en el que se incluyen los principales datos de la exploracin por secciones,

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Figura 3. Movilizacin lateral en bloque del lactante (2 personas) y nio (3 personas).

TABLA VII. SIGNOS SUGESTIVOS DE LESIN MEDULAR ALTA Parlisis flccida arreflxica Shock neurognico (bradicardia + hipotensin + vasodilatacin-shock caliente) Respiracin diafragmtica Signos faciales sin movilidad de extremidades Esfnter anal relajado Priapismo

TABLA VIII. RESUMEN DEL SEGUNDO EXAMEN FSICO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EN NEGRITA, SE REFLEJAN LOS PROCEDIMIENTOS
Y EXPLORACIONES IMPRESCINDIBLES

Examen fsico Cabeza Cuello Fractura-Hundimiento Signos fractura base crneo Trquea Venas yugulares Columna cervical Neumotrax Hemotrax Lesin abdominal vscera hueca o maciza Shock hipovolmico Fractura pelvis Shock hipovolmico Signos lesin uretral Fracturas Dao vsculo-nervioso Sndrome compartimental Apfisis espinosas Puo-percusin renal

Procedimientos tcnicos Aspiracin secreciones Sonda oro-nasogstrica Inmovilizacin Drenaje torcico

Exploraciones complementarias TC craneal

Rx lateral cervical Rx trax PA Ecografa si inestable TC con contrastre si estable

Trax Abdomen Pelvis, perin y recto

Sondaje vesical Puncin suprapbica Traccin-inmovilizacin

Rx pelvis PA

Miembros

Radiografas Ecografa Doppler

Espalda

Volteo y movilizacin en bloque. Tablero espinal Inmovilizacin TC, RM medular

Exploracin neurolgica Pupilas, Glasgow, Pares, Movilidad, Sensibilidad, Signos de lesin medular
TC: tomografa computerizada; Rx: radiografa; RM: resonancia magntica

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los posibles procedimientos y exploraciones complementarias a realizar.

coordine al resto de especialistas en la atencin integral y multidisciplinar al nio politraumatizado. Valoracin de traslado. Categorizacin Una vez realizada la estabilizacin inicial, se puede valorar el traslado a un centro de referencia para el tratamiento definitivo. El traslado se realizar al hospital ms adecuado, generalmente un centro de tercer nivel, en funcin del orden de prioridades de las funciones vitales ABCDE y con el paciente lo ms estable posible. Es necesaria una comunicacin fluida y bidireccional entre el hospital emisor, el receptor y el equipo de traslado.

COMPLETAR TRATAMIENTO Una vez realizados el segundo examen fsico y los procedimientos, pasamos a la fase que podemos denominar burocrtica. En este apartado incluimos: Historia clnica Es necesario anotar, si son conocidos, el mecanismo del trauma, la posibilidad de malos tratos si la historia no concuerda con la exploracin fsica, patologa previa del paciente, alergias medicamentosas, ingesta de las ltimas horas, etc. Exploraciones complementarias En la prctica diaria suele existir un intervalo de tiempo variable entre la exploracin secundaria y la realizacin de todos los estudios complementarios que hemos ido solicitando. Aparte de las radiografas obligadas (trax, pelvis, columna cervical) que suelen ser inmediatas, de las radiografas de miembros que se simultanean con las anteriores y de la ecografa abdominal si el paciente est inestable, se necesita tiempo para organizar y realizar el resto de pruebas. Es el momento de preparar al paciente, una vez estabilizado, para un traslado intrahospitalario y realizar la TC de crneo, abdomen o trax o una resonancia medular segn la indicacin clnica. Solicitud de interconsultas. Necesidad de ciruga urgente En funcin de los hallazgos del primero y segundo examen fsico, cursaremos interconsulta a los especialistas correspondientes (Ciruga Peditrica, Neurociruga, Traumatologa, Ciruga Mxilo-Facial, Ciruga Plstica, Ciruga Vascular, Hematologa, etc.) que valorarn al paciente podrn solicitar nuevas pruebas diagnsticas y realizarn el tratamiento definitivo que puede incluir la ciruga urgente. Debe existir una persona, generalmente en nuestro medio un pediatra intensivista o pediatra de urgencias, con la formacin adecuada para realizar la estabilizacin inicial y que

REEVALUACIN PERIDICA Es necesario recordar que el paciente debe continuar durante toda la fase de estabilizacin y tratamiento con la monitorizacin iniciada en la exploracin inicial. Un aspecto al que debemos prestar especial atencin es la reevaluacin peridica del paciente. El nio politraumatizado es, por definicin, un paciente evolutivo y es importante realizar exploraciones peridicas para detectar problemas diferidos como sangrado de lesiones intraabdominales o progresin de hematomas intracraneales.

BIBLIOGRAFA
1. Concha A, Medina A. Primera evaluacin y tratamiento inicial del nio politraumatizado. Bol Pediatr 2006 46 (Supl 1): 2-9. 2. Castellanos A, Serrano A. Asistencia y valoracin inicial del nio politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, eds. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Editorial Ergon. Madrid 2004. p. 43-58. 3. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003; 4 (suppl.): 1-75. 4. Giza CC, Mink RB, Madikians A. Pediatric traumatic brain injury: not just little adults. Curr Opin Crit Care. 2007; 13 (2): 143-52. 5. Somoza I, Vela D. Segundo examen fsico. En: Navascus J, Vzquez J, editores. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. 2 edicin. Madrid 2001. 6. Nasr A, Mikrogianakis A, McDowall D, Wales P. External validation and modification of a pediatric trauma triage tool. J Trauma 2007; 62 (3): 606-9.

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Segunda evaluacin del nio politraumatizado

ESQUEMA-RESUMEN DEL MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO

B Primera evaluacin (Exploracin de urgencia)

Segundo examen fsico Segunda evaluacin (Exploracin completa)

Exploracin crneo-caudal por secciones: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, perin y recto, miembros, espalda, neurolgica completa Procedimientos - Sondajes naso/orogstrico y vesical - Cambio de drenajes - Otros: frulas Exmenes complementarios: - Analticas, gasometras - Radiografas obligadas: columna cervical, trax y pelvis - Otras radiografas, ecografa abdominal, TC craneal, torcico o abdominal, eco doppler, resonancia medular segn hallazgos Historia clnica Interconsultas a especialistas. Valoracin de ciruga Categorizacin Decisin de traslado Reevaluacin peridica

Completar tratamiento

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TA: tensin arterial; HTIC: hipertensin intracraneal; TC: tomografa computerizada.

7. Eppich WJ, Zonfrillo MR. Emergency department evaluation and management of blunt abdominal trauma in children. Curr Opin Pediatr 2007; 19(3): 265-9. 8. Platzer P, Jaindl M, Thalhammer G, Dittrich S, Kutscha-Lissberg F, Vecsei V, Gaebler C. Cervical spine injuries in pediatric patients. J Trauma 2007; 62 (2): 389-96; discussion 394-6. 9. Henderson CG, Sedberry-Ross S, Pickard R, Bulas DI, Duffy BJ,

Tsung D, Eichelberger MR, Belman AB, Rushton HG. Management of high grade renal trauma: 20-year experience at a pediatric level I trauma center. J Urol. 2007; 178 (1): 246-50; discussion 250. Epub 2007 May 17. 10. Klinkner DB, Arca MJ, Lewis BD, Oldham KT, Sato TT. Pediatric vascular injuries: patterns of injury, morbidity, and mortality. J Pediatr Surg 2007; 42 (1): 178-82; discussion 182-3.

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Monitorizacin continua de las constantes vitales ECG, FC, FR, SatO2, TA, capnografa

Va area permeable y estabilizacin cervical: Alerta cervical (inmovilizacin bimanual, collarn) Alerta de alerta (consciencia) Alerta Area: va area permeable, apertura va area, aspiracin de secreciones, valorar intubacin orotraqueal Respiracin-ventilacin: Oxgeno. Signos Insuficiencia respiratoria Toracocentesis. Drenaje torcico Valorar Intubacin. Conexin a ventilacin mecnica Circulacin: Control de hemorragias externas Valoracin clnica shock (pulsos, perfusin, gradiente, FC, TA) Taponamiento. Pericardiocentesis Canalizar vas. Analtica. Cruzar y reservar sangre Infusin de lquidos. Valoracin de respuesta Exploracin neurolgica. Disability: Consciencia, pupilas, Glasgow Detectar signos de hipertensin intracraneal Exposicin: Desnudar completamente Control hipotermia