Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CATEDRA NEUROLOGIE eful catedrei: d.h..m., profesor universitar - Ion Moldovanu. Conductorul grupei: profesor universitar-Serghei Albu.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A BOLNAVULUI

1.Anamneza
1.1.Date biografice generale:
Numele prenumele: Dascalov Ion I. Sexul:m Data i anul naterii: 05.04.1985 Naionalitatea: Moldovean. Reedina: or.Rezina. Ocupatia (profesia): Invalid de gradul I. Data internarii:27 ianuarie 2010

1.2.Acuzele Pacientul acuza slabiciuni in memebrele inferioare cu predominanta stinga,parestezii la membrul sring,instabilitate posturala,cu dereglari de mers,dizartrie,ameteli.Acuza diminuarea acuitatii vizuale a O.D,cu limitarea miscarilor globului ocular dr. si intetirea durerii la miscare.Tulburari sfincteriene cu elemente de retentie urinara,tulburari de somn.Artralgie in genunchiul sting.

1.3.Istoricul bolii actuale Se considera bolnav din iunie 2003,cind au aparut brusc hemipareza pe dreapta cu dereglari de instabilitate asociate cu parestezii,tremur postural,dizartrie,cu pierderea brusca a vederii la ambii ochi dar care s-a restabilit in citeva ore.Dupa primul puseu a efectuat tratament in raion cu ameliorarea partiala a hemiparezei pe dreapta,dar tot in acelasi an a urmat un alt acces cu acutizarea hemiparezei si paresteziei deja pe stinga.Pina in prezent a avut 5 pusee.Boala din 2005 a evoluat lent progresiv.Pe parcurs s-a
2

accentuat slabiciunile in piciorul st. si cu agravarea tulburarilor cerebeloase.Pacientul anual este internat in Spitalul de Neurologie Corolenco 2 pentru prevenirea si tratamentul puseelor.

1.4. Antecedente eredocolaterale: Este orfan,pe alti membri ai familiei nu-i cunoaste 1.5.Antecedente personale fiziologice: Bolnavul a trait toata viata la orfelinat.Dupa spusele lui s-a dezvoltat fizic satisfacator.Nu este casatorit. 1.6. Antecedente personale patologice: Boli infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice- neaga,precum si a intoxicatiilor acute si cronice.Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.Traumatisme vertebro-medulare nu a avut.Nu face abuz de alcool.A fumat aprox. 7 ani pina nu a avut primul puseu,la moment nu fumeaza. 1.7.Anamneza alergologica: nu exprima prezena reaciilor alergice. 1.8.Antecedente de mediu social: La moment nu lucreaza.La factorii din mediul extern ca: frig,umezeala,zgomot produs de mediul industrial pe un termen indelungat nu a fost supus.

2.EXAMENUL OBIECTIV SOMATICO-VISCERAL


2.1.Starea general a bolnavului Starea generala: - grava. Starea constituionala: - astenic. Starea de nutritie:-diminuta din cauza sociala. Talia: - h = 170 cm. Semne de acromegalie, macro-, sau microcefalie nu prezint. Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz-pal. Pigmentaie normal.
3

Turgorul pielei diminuat. Escare, ulcere trofice, erupii cutanate, herpes Zoster lipsesc. Nodoziti tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice lipsesc. Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz. Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr depuneri. Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz. Starea muchilor: - dezvoltare slab (conform vrstei i a sexului), simetric antropometric i contralateral, la palpare superficial prezinta o jen. Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii,genunchiul stng acuza dureri n timpul mersului i la micari active. Manifestrile de tipul artrit, artroz, anchiloz i fracturi lipsesc.

2.2.Aparatul respirator: Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii . - de tip mixt. - ritmic, amplitudine obinuit. - frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe). Percuia plmnilor: Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate. Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur vezicular nemodificat. Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint. 2.3.Aparatul cardiovascular:

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de


74 bti/minut, fr modificri de natur patologic. - Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. - Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat. La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu. La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de
74 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat.
4

Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/75 mm Hg.


Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat. 2.4. Aparatul digestiv

Inspecia:
Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia:
Abdomenul este moale, indolor la palpare. Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz. Divergena muchilor drepi abdominali i evidenierea semnelor de iritare peritoneal nu se determin.

Percuia:
Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind timpanic.

Auscultaia:
Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin

Scaunul: este fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi).


Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.

Ficatul: - nu se palpeaz

2.5. Aparatul urogenital: Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.


- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este ingreuiata,cu chemari imperioase frecvente.Tulburari de retentie urinare

2.5. Sistemul endocrin


La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cuing, maladia Adison, boala Basedow, boala Simmonds.
5

3. EXAMENUL NEUROLOGIC

3.1. Examenul nervilor cranieni


I.

Nervul olfactiv

Pacientul determina corect mirosurile si nu prezint halucinaii olfactive ceea ce denot c analizatorul cortical olfactiv situat n partea medial a lobului temporal nu este afectat.
II.

Nervul optic

Acuitatea vizual:amauroza ochiului drept(visus la O.D=0.3 n.c),acuitatea vizuala la ochiul sting pastrat(aprox.). Cmpurile vizuale a pacientului:la O.S. este normal(dup proba digital fa n fa), nu prezint scotoame patologice la ochiul stng. Sensibilitatea la culori:la O.S. este pastrat. Tulburri a cmpurilor vizuale de tipul hemianopsii bitemporale (pierderea bitemporal a cmpului vizual), hemianopsii binazale (pierderea binazal a cmpului vizual), hemianopsii omonime superioare sau inferioare (pierderea cmpului vizual respectiv pe partea superioar sau pe partea inferioar), hemianopsii n cadran sau prin ngustri concentrice nu se deceleaz la O.S.

III.

Nervii oculomotori ( III, IV, VI)

Inspecia vizual: Ptoz sau semiptoz uni- sau bilateral, logoftalm, la pacient nu se deceleaz ochii se nchid simetric i plica cutanat se formeaz simetric. Diplopie pacientul nu are el vede obiectul artat ntr-o singur form (unic) i nu n dou exemplare (dublu). Strabism divergent la ochiul drept. Mioz (ngustarea pupilelor), midriaz (dilatarea pupilelor), anizocorie (pupilele de diametru diferit) sau deformarea pupilelor la pacient nu se deceleaz pupilele snt cu diametru normal i cu margini nedeformate (rotunde). Examenul obiectiv: Reaciile fotopupilare directe la ochiul st reflexul pupilar este pastrat iar la cel drept este diminuat. Acomodaia la pacient la apropierea ciocnaului neurologic spre nas are loc ngustarea pupilelor dar asimetric. Reacia asociata este pstrat pe ambele pari. Convergena este diminuat, n special din dreapta - la apropierea ciocnaului neurologic spre nas aducia concomitent a globilor oculari nu este deplin, cel drept efectund o micare de convergen incomplet.
6

Motilitatea extrinsec a globilor oculari: pe stnga este deplin,iar pe dreapta limitatrea micarilor spre st. Nistagmusul orizonatal la ochiul drept la fixarea vrfului ciocanaului.

IV.

Nervul trigemen

a.portiunea senzitiv: Puncte dureroase Walleix n orificiile supraorbitale, infraorbitale i mentoniere nu sunt dureroase. Tulburri subiective: pacientul nu acuz amoreli i furnicturi n regiunea feii. Sensibilitatea supeficial i profund nu este afectat. Reflexul cornean: este n norm pacientul nchiznd ambele pleoape simetric la apropierea cu o bucic de hrtie de cornee. Reflexul conjunctival: la pacient este n norm el nchiznd ambele pleoape simetric la apropierea cu o bucic de hrtie de conjunctiv. b.poriunea motorie: Tonusul muchilor maseteri: normal muchii maseteri opun o rezisten egal att din dreapta ct i din stnga. Reflexul maseterian: este normal pacientul nchide involuntar gura ntredeschis la lovirea cu ciocnaul neurologic pe brbie.

VII. Nervul facial


Ambele pri ale musculaturii mimice sunt simetrice, fantele palpebrale egale. Pliurile frunii sunt simetrice i nu sunt terse. Logoftalmia nu este prezent ambele pleoape se nchid complet. Pronunia pliurilor nazolabiale este simetric. Reflexul supraorbital este normal i simetric din ambele pri pacientul nchide ambele pleoape egal i simetric la lovirea cu ciocnaul neurologic deasupra fantelor orbitale. Gusturile srat, dulce i acru pe dou treimi anterioare a limbii pacientul le simte normal lipsa fenomenului de aguezie.

VIII. Nervul cohleovestibular


a.componena cohlear: Pacientul acuz dereglari moderate audive din partea dreapt(la optirea de la distana nu aude). Conductibilitatea aerian i osoasa nu a fost facut. b.componenta vestibular: Pacientul nu acuz vertij.Nistagmusul orizontal pe dreapta.Poziia Romberginstabilitatea nesistematizat.

IX X. Nervul glosofaringian i vag


La pacient lipsete disfagia el nghite liber produsele solide i lichide. Disfonia lipsete.Vorbirea este nazonat. Vlul palatin e situat pe l.median la contracie este simetric i uniform. Uvula este situat pe l.median la pronunarea literei a. Limba execut micri libere i nelimitate de vreo contractur sau de atonie muscular limbic . Reflexul vlului palatin este normal.Reflexul faringian e n norm. Percepia gustului amar pe treimea posterioar a limbii este n norm pacientul perceptnd echivoc gustul amar i srat.

XI. Nervul accesoriu


La examenul reliefului i micrilor a muchilor SCM i trapezoid: Se costat c umerii snt situai la acelai nivel, capul nu-i deplasat (ntors) ntr-o parte sau alta i nu-i rotit n dreapta sau stnga. Propunndu-i pacientului s ntoarc capul ntr-o parte apoi n alta, s ridice umerii i minile mai sus de linia orizontal, s apropie omoplaii el efectueaz uor i liber aceste micri, simetric i cu o for egal din ambele pri. Hipotrofia sau atrofia muchilor centurii scapulare nu s-a decelat. n muchii centurii scapulare nu se determin fibrilaii. Micrile capului i a minilor snt libere i simetrice.

XII. Nervul hipoglos


La examenul reliefului limbii nu se observ hipotrofii sau fasciculaii.La protruzia limbii se produce o deviere spre dreapta.Este prezent dizartria moderat. Dereglri de masticaie i deglutiie nu se deceleaz pacientul execut micri de masticaie i deglutiie fr dificulti. Hipotonia sau atonia unei jumti a limbii nu-i prezent, micrile limbii fiind libere n toate direciile, pstrndu-se o simetrie. Reflexe patologice ale automatismului oral bolnavul nu prezint: Reflexul distant oral (Karcikian) lipsete la apropierea ciocnaului neurologic de buze acestea nu se ntind nainte ca o tromp. Reflexul sugacilor nu-i prezent la netezirea colului gurii cu degetul, gura nu se deschide i buzele nu se ntind nainte.
8

Reflexul de tromp lipsete la lovirea uoar a buzei inferioare cu ciocnaul neurologic buzele nu formeaz o tromp. Reflexul naro-labial (Astvaturov) nu-i prezent la netezirea marginii nrilor buzele nu se ntind nainte. Reflexul Marinescu-Radovici lipsete la zgrierea cu acul palma tenarului nu este provocat contracia muchiului brbiei de aceeai parte. Lipsa acestor reflexe patologice exclud prezena sindromului pseudobulbar (ce apare la afectarea bilateral a fibrelor corticonucleare).

3.2. Motilitatea
1.Ortostaiunea este in norm bolnavul fiind cobort din pat i menine poziia vertical i echilibrul de sinestttor. Bolnavul nu are o poz forat. n poza Romberg instabilitate nesistematizat cu tremurul postural a mnei drepte. 2.Mers de tip spastic i atactic,dificulatte n mers cu baza de susinere largit oscilaii corporale,mers cu pai mari. 3.Micri involuntare ca: tremur postural in p.Romberg,convulsii epileptice, crampa scriitorului, miocloniile, ticuri, micri atetozice, Jille de la Tureta (ticuri generalizate), hemibalismul sau bibalismul, rsul spastic sau plnsul spastic la pacient nu se deceleaz. 4.Micarile active segmentare:fora muscular(5-0 puncte) este de 4.5 p la mna dr, de 4 p la mna st;la membrul inferior dr este 4.5p la st 4p. Proba Barre i Minggazzini superioar pe st este pozitiv. 5.Tonusul muscular:la membrul inferior st este prezent hipootonia. 6.Coordonarea micrilor: -ataxia cerebeloas pozitiv in timpul mersului

Proba indice-nas nu e deviat de la norm: pacientul aduce indicele la vrful nasului direct, fr ntrziere. Proba indice-indice este efectuat corect: bolnavul apropie indice de indice fr ntrziere i fr abateri de la traseu. Proba clci-genunchi e normal: pacientul, n decubit dorsal, nimerete cu clciul unui picior pe genunchiul celuilalt picior precis i fr tremurturi clonice sau intenionale. Hipermetria: Proba de pronaie executat corect, n lipsa micrilor suplimentare a minii de o amplitudine mai mare. Proba de suspendare a minilor executat corect cnd ambele brae ridicate n poziie vertical i oprite brusc la orizontal i menin stabil i simetric poziia.
9

Diadohokinezie: prob efectuat corect pacientul executnd micri alternative de pronaie i de supinaie ntr-o succesiune rapid. Proba scrisului cerebelosului este negativ pacientul scrie nencordat, nu tremur, iar scrisul este sigur, regulat, nentrerupt, de dimensiuni normale (normografia). b) Dereglrile de vorbire: Disartrie nu are limbajul este neles, coerent i cu o structur gramatical normal, pstrat. Disfonie nu prezint bolnavul vorbete coerent, articulat i fr dificulti n pronunarea cuvintelor. Dislalie nu prezint bolnavul poate pronuna sunete separate. Vorbirea monoton lipsete pacientul vorbete accentuat corect. Blbiala lipsete bolnavul vorbete fr a se blbi. Afazia motorie aferent lipsete bolnavul poate pronuna sunete separate i poate rosti toate formele de limb vorbit: automat, repetat, spontan i poate rosti denumirile, iar articularea sunetelor apropiate (l i n, t i d) nu-i dereglat. Afazia motorie eferent lipsete pacientul exclam liber sunetele i pronun uor, i cu sens fraze compuse evitnd repetarea unor sunete aparte. Afazia senzorial lipsete pacientul nelege perfect sensul cuvintelor adresate, iar limbajul lui este lipsit de parafazri literare (nu schimb unele litere cu altele). Afazia amnestic nu-i depistat bolnavul ine minte denumirile obiectelor cunoscute (denumete corect obiectul artat de ex.: stilou). Afazia semantic lipsete bolnavul nelege sensul expresiilor alctuite cu ajutorul prepoziiilor, i sensul expresiilor comparative, totodat sesizeaz sensul expresiilor inverse i nu confund sensurile expresiilor atributive. Alexie bolnavul nu are el citete i nelege corect cititul (sensul a ceea ce citete). c) Reflexele osteo-tendinoase ale membrului superior: stiloradial, bicipital, tricipital din dreapta sunt exagerate, iar cele din stnga sunt normale. Reflexele osteo-tendinoase ale membrului inferior: rotulian, achilian sunt puin exagerate, preponderent pe dreapta. d) Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior), cremasterian i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie. e) Reflexele patologice:
10

ale automatismului oral (reflexul n tromp, Marinescu-Radovici, nazolabial, distant-oral, sugarului): nu sunt prezente la pacient. Reflexele patologice ale membrelor superioare: reflexul IacobsonLasc superior, reflexul Jukovski superior, reflexul Rossolimo superior, Behterev superior i Marburg la ambele mini lipsesc. Reflexele patologice ale membrelor inferioare: reflexul Rossolimo inferior, reflexul Jukovski inferior, reflexele Behterev inferior, Babinschi, Oppenheim, Gordon, Sheffer, Pussep - lipsesc la ambele picioare. Clonusul rotulian i plantar sunt negative la pacient. Reflexele de aprare (tripl flexiune i retracie [Marie-FioxBechterew], reflexele de apucare forat): nu s-au decelat la pacient.

3.3. Sensibilitatea
a) Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi,

furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii. b) Examenul obiectiv: Determinarea sensibilitii superficiale: Sensibilitatea algic: normal la neparea cu acul n regiuni simetrice a pielii corpului, durerea este echivalent din ambele pri i nu-i exagerat sau diminuat. Sensibilitatea termic: normal pe regiuni simetrice a pielii corpului deosebete echivoc temperatura cald de cea rece la atingerea succesiv a dou eprubete una cu ap cald i alta cu ap rece. Determinarea sensibilitii profunde: Sensibilitatea tactil: este normal simte din ambele pri atingerile unei bucele de hrtie de piele. Sensibilitatea mio-artro-kinetic: e n norm pacientul, cu ochii nchii, simetric, apreciaz n ce direcie i micm degetul sau mna. Dermolexia: e normal desenndu-i pacientului diferite desene (cercuri, linii ncruciate, etc.) pe regiuni simetrice ale corpului, el le apreciaz echivoc i simetric. Sensibilitatea de localizare i presiune: este normal pacientul fiind cu ochii nchii, apreciaz corect i simetric n ce loc i cu ce presiune apsm degetul aplicat pe diferite regiuni ale corpului, aplicnd i el degetul n locul respectiv. Sensibilitatea bispaial: este n norm pacientul apreciaz corect n ce direcie ne micm degetul aplicat pe piele. Sensibilitatea stereognozic: este normal pacientul poate identifica cu ochii nchii obiectele propuse de a le lua n mn. Barognosia: la pacient este n norm el poate aprecia aproximativ corect masa unui corp propus spre a-l cntri.
11

Pe baza probelor fcute anterior spre a determina posibile dereglri de sensibilitate se conchide faptul c pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
c) Puncte dureroase Walleix n orificiile supraorbitale, infraorbitale i mentoniere

- la pacient lipsesc. Determinarea semnelor de elongaie: Semnul Neri lipsete bolnavul fiind n decubit dorsal aducnd brbia spre cutia toracic nu acuz dureri n partea cervical, lombar a coloanei vertebrale, sau n piciorul inferior. Semnul Lasseque produs e elongaie lipsete - bolnavul fiind n decubit dorsal i ridicnd piciorul n extensie, flexndu-l spre bazin nu simte dureri n partea dorsal gambei i nici nu apare spasm muscular, micarea fiind liber. Semnul Behterev lipsete pacientul nu simte durere n piciorul opus la efectuarea manevrei Lasseque. Semnul Wasserman: lipsete bolnavului n decubit dorsal nu i se deceleaz limitarea extensiunii piciorului Semnul Sequard: lipsete la extensia labei piciorului nu apare durere n partea dorsal a gambei.

3.4. Semne meningiene


Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz pacientul aduce uor brbia la cutia toracic, fr a opune rezisten. Semnul Kernig lipsete: - la pacient care se afl n decubit dorsal, flectndu-i membrul inferior n articulaia coxo-femural i a genunchiului sub un unghi de 900 , i prinzndu-l de gamb extensia ulterioar a gambei nu ntmpin dificulti. Semnul Brudzinski superior lipsete: - flectarea forat a capului cu toracele fixat pe planul patului nu duce la flectarea genunchilor. Semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete la apsarea cu dosul palmei pe marginea superioar a simfizei pubiene nu are loc flexia forat a genunchilor. Semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz la pacient producerea unei flexii a membrului inferior nu duce concomitent la o contractur n flexie i a membrului inferior de partea opus. Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

3.5. Sistemul nervos vegetativ


Pacientul nu relateaz faptul c are dureri sub form de arsuri. Dereglri de somn pacientul neag. Dereglri de miciune i prezena constipaiilor pacientul neag. Accesele de mrire sau micorare a tensiunii arteriale, conform spuselor pacientului lipsesc.
12

Tahicardii asociate cu fobii de moarte sau alte feluri de fobii pacientul nu relateaz. Examinnd btile cordului nu s-a decelat prezena bradicardiei, btile fiind n norm. La examinarea abdomenului nu s-a gsit garguisment intestinal. La examenul vizual se constat lipsa tulburrilor vasomotorii ca: hiperemie, cianoz sau paliditate, pielea avnd pe toat suprafaa o culoare roz-pal. Tulburri secretoare de tipul: hiperhidroz, uscciunea pielii, hipersalivaie, uscciune n cavitatea bucal sau nazal, hiperlacrimaie la pacient nu se deceleaz. Nu se depisteaz dereglri trofice cum ar fi: piele uscat, subire, lucioas, hipercheratoz, pielea este uscat, curat, fr erupii, leziuni de grataj, anhidroz, atrofii musculare, escare, retracii tendinoase, artrite Edeme ale feei sau a altor pri ale corpului nu se deceleaz la bolnav. Dimensiunile pupilelor sunt normale lipsind mioza, midriaza sau anizocoria. Exoftalmia sau endoftalmia la ochiul stng lipsesc, pe cnd la ochiul drept e prezent o uoar enoftalmie. Obezitatea nu caracterizeaz pacientul, lipsindu-i el este cu mas normal pentru statura i vrst lui. Semnele ce ar semnala afectarea hipotalamusului: Sindromul Ienco-Cuing lipsete. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedle nu are: pacientul este lipsit de adipozitate, hipogonadism, sindactilie, polidactilie, retinit pigmentar i debilitate mintal. Diabetul insipid lipsete la bolnav el nu prezint poliurie i polidipsie. Pacientul nu prezint semne de gigantism sau de nanism. Boala Raynold lipsete la bolnav nu-i caracteristic vasoconstricia spastic arterial a degetelor ce ar aprea mai ales la frig. Sclerodermia lipsete la pacient tegumentele nu-s ngroate i indurate . Lipsa semnelor de afectare a hipotalamusului indic faptul c hipotalamusul este intact. Examenul obiectiv: a) Determinarea reaciilor fotopupilare: Reaciile fotopupilare directe snt normale acoperind ambii ochi cu palmele, acetia fiind totodat deschii i peste 10-15 secunde descoperindu-i pe rnd, fiecare ochi - pupila se ngusteaz respectiv la ochiul descoperit. Reaciile fotopupilare concomitente la bolnav snt normale ambii ochi fiind deschii, iar unul acoperit i peste 10 secunde descoperindu-l, pupila celuilalt ochi fiind dilatat se contract imediat concomitent cu cea a ochiului ce este descoperit. b) Determinarea temperaturii: t0 = 36,80 C. c) Determinarea tensiunii arteriale: Tensiunea arterial: la ambele brae = 120/75 mm Hg. Asimetria, ondulaiile tensiunii arteriale lipsesc. d) Determinarea pulsului: Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric
13

ritmic, frecvena este de 70 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat. Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat. e) Determinarea dermografismului: - alb. f) Determinarea reflexului pilomotor: - este pozitiv; la pacient aplicnd ap rece pe piele se observ ridicarea prului pielea cptnd un aspect caracteristic de gsc. g) Determinarea reflexului oculo-cardiac este normal: apsnd cu dou degete pe partea antero-lateral a globilor oculari ai pacientului timp de 15 secunde se observ c frecvena pulsului scade cu cca. 9 bti pe minut. h) Reflexul clino-ortostatic este n norm la trecerea pacientului din poziie vertical n poziie orizontal se observ scderea frecvenei pulsului cu ca. 10 bti pe minut. i) Reflexul orto-clinostatic este normal - la trecerea pacientului din poziie orizontal n poziie vertical se observ o cretere a frecvenei pulsului cu 8 bti pe minut. j) Tulburri sfincteriene i sexuale pacientul nu are el nu are retenie de urin sau incontinen de urin i de mase fecale. Pacientul nu relateaz tulburri de erecie sau ejaculare sau slbiciune sexual.

3.6. Examenul funciilor cortexului cerebral


Examenul funciilor corticale superioare: Apraxie bolnavul nu are: - el mbrac haina i ncheie nasturii. Agnozie vizual nu are: - pacientul recunoate obiectele vzute. Deci suprafaa extern a lobilor occipitali nu este afectat. Agnozie auditiv la pacient nu se deceleaz: - el recunoate obiectele dup sunetele caracteristice lor (automobilul dup sunetul claxonului). Deci poriunile corticale ale lobilor temporali nu-s afectate. Prozo-agnozia pacientul nu are: - el recunoate cu uurin rudele i chipurile acestora. Astereognozia la pacient lipsete: - pacientul poate identifica cu ochii nchii obiectele propuse de a le lua n mn i palpndu-le. Anozognozia nu-i este caracteristic deoarece nu are semne de plegie a vreunui membru. Autotopognozia este absent: - pacientul recunoate cu uurin prile corpului su. Pseudomielie nu este la bolnav: - el nu afirm c ar avea vreun membru n plus. Metamorfopsie nu prezint: - percepe obiectele din jurul su ca fiind de dimensiuni normale, dar nu prea amici (micropsie) sau prea mari (macropsie). Acalculie pacientul nu are: - el calculeaz cu uurin diferite operaii matematice.
14

Alexie nu se deceleaz la bolnav: - el poate citi cu uurin textul propus (i orice alt text ). Amuzia nu-i caracteristc pentru pacient: - el poate nestingherit s cnte sau s fredoneze melodia preferat. Disartrie nu are limbajul este neles, coerent i cu o structur gramatical normal, pstrat. Disfonie nu prezint bolnavul vorbete coerent, articulat i fr dificulti n pronunarea cuvintelor. Dislalie nu prezint bolnavul poate pronuna sunete separate. Vorbirea monoton lipsete pacientul vorbete accentuat corect. Blbiala lipsete bolnavul vorbete fr a se blbi. Afazia motorie aferent lipsete bolnavul poate pronuna sunete separate i poate rosti toate formele de limb vorbit: automat, repetat, spontan i poate rosti denumirile, iar articularea sunetelor apropiate (l i n, t i d) nu-i dereglat. Afazia motorie eferent lipsete pacientul exclam liber sunetele i pronun uor, i cu sens fraze compuse evitnd repetarea unor sunete aparte. Afazia senzorial lipsete pacientul nelege perfect sensul cuvintelor adresate, iar limbajul lui este lipsit de parafazri literare (nu schimb unele litere cu altele). Afazia amnestic nu-i depistat bolnavul ine minte denumirile obiectelor cunoscute (denumete corect obiectul artat de ex.: stilou). Afazia semantic lipsete bolnavul nelege sensul expresiilor alctuite cu ajutorul prepoziiilor, i sensul expresiilor comparative, totodat sesizeaz sensul expresiilor inverse i nu confund sensurile expresiilor atributive. Alexie bolnavul nu are el citete i nelege corect cititul (sensul a ceea ce citete). La pacient nu sunt stri de dereglri a contiinei de tipul soporului, comei, obnubilrii: - el se afl n stare de contiin perfect. Dereglri de orientare n spaiu i timp nu are: - el apreciaz corect locul unde se afl i data curent (la ziua curaiei). Pacientul nu are dereglri de memorie astfel atestnd lipsa amneziei att anterograde ct i retrograde. Modificri de intelect i de personalitate nu se determin la pacient. Pacientul nu acuz dereglri de somn cum ar fi: insomnia, somnolena, inversarea somnului sau narcolepsie ci dimpotriv el afirm c doarme foarte bine.

4. Diagnosticul topografic: Acuzele pacientului ca: durere occipitala cu iradiere in reg. frontala si
retrobulbara, scaderea acuitatii vizuale. Datele din istoricul actualei boli: la efectuarea CT cerebral s-a depistat o format. de volum in reg. occipitala.
15

Examenul nervilor cranieni cu decelarea: stergerii plicii nazolabiale si coltul gurii coborit pe stinga, putem pune diagnosticul : formatiune de volum in reg. occipitala cu pareza faciala tip central dreapta. 5. Diagnosticul clinic preventiv: Luind in consideratie acuzele bolnavului: Cefalee, Ameteli, Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere occipitala cu iradiere in reg. frontala si retrobulbara pe dreapta; datele din istoricul actualei boli: la CT cerebral i s-a depistat formatiune de volum in reg. occipitala dreapta; datele de la examenul neurologic : stergerii plicii nazolabiale si coltul gurii coborit pe stinga, putem pune diagnosticul de : Formatiune de volum in reg. occipitala pe dreapta.Sindrom de hipertensiune craniana.Pareza tip central a nervului facial pe dreapta.

6. Planul investigaiilor paraclinice:


a. b. c. d. e. f. Analiza grupei sangvine i a Rhesus-factorului. Analiza general a sngelui. Analiza biochimic a sngelui. Electrocardiograma. Compiutertomografia scan cerebral. Rezonana-Magnetic-Nuclear cerebral.

Rezultatul investigaiilor paraclinice:


a. Analiza grupei sangvine i a Rhesus-factorului (03.04.2004)

Grupa sangvin: A (II), Rh pozitiv.


b. Analiza general a sngelui (03.04.2004)

Hb 118 g/l; (norma: 130 160 g/l) 12 Eritrocite 3,610 /l ; (norma: 4,0 5,6 1012/l) I.C. 0,9; (norma: 0,85 1,05) 9 Leucocite: 610 /l (norma: 4 9 109 /l) nesegmentate 0% (norma: 0 5 %) segmentate 72% (norma: 47 72 %) Eozinofile 2% (norma: 0,5 5 %) Limfocite 22% (norma: 19 37 %) Monocite 4% (norma: 3 11 %) VSH 3mm/or (norma: 2 10 mm/or) Concluzie: anemie de gradul I cu eritropenie.
c. Analiza biochimic a sngelui (03.04.2004):

Protrombina: 89% ; (norma: 80 100 %); Fibrinogen: 4,2 g/l ; (norma: 4 5,2 g/l); Uree 4,2 mmol/l; (norma: 4 8 mmol/l); Bilirubin general 11,4 mol/l; (norma: 11 18 mol/l); bilirubin legat 0 mol/l; (norma: 0 1 mol/l); bilirubin liber 11,4 mol/l; (norma: : 11 18 mol/l);
16

Calciu: 225 mmol/l; Clor: 99,7 mmol/l; Glucoz 3,84 mmol/l; (norma: 4 6,5 mmol/l); Concluzie: hipoglicemie uoar.
d. Electrocardiograma ( 03.04.2004)

Ritm sinusal. Frecvena 60 bti pe minut. Axa electric a cordului este intermediar.
e. Compiutertomografia scan cerebral

Formatiune de volum in regiunea occipitala pe dreapta de dimensiunile 2:3:2 cu compresiunea structurilor adiacente . Concluzie: proces expansiv occipital pe dreapta. Rezonana-Magnetic-Nuclear cerebral Focar hiperecogen de dimensiuni 2:3:2 in reg.occipitala dreapta, ce edem in jur si compresia tesutului cerebral adiacent. Concluzie: Modificrile imagistice menionate releva formatiune e volum intracerebrala in reg . occipitala pe dreapta

7. Diagnosticul diferenial:
Hematom
Debut brusc cu hemiparez sau hemiplegie, afazie, pierderea contiinei urmat de com. Reflexele osto-tendinoase abolite. Reflexele cornean i de deglutiie dispar. Semnul Babinski bilateral pozitiv. Semnul Brudzinski superior pozitiv. Tensiunea arterial sczut, respirai de tip Cheyne-Stokes. Temperatura e n cretere: 40-410C Cianoz i transpiraii profuze.

Abces
Neurologic: este prezent triada Bergman 1. Sindrom infecios local (edem local) i general (hipertermie, hiperleucocitoz cu neutrofilie, creterea VSH) 2. Hipertensiune intracranian manifestat prin cefalee periodic cu greuri, vome; iar le fundoscopie edem cu staz papilar. HTI deseori asociat cu sindrom meningeal. 3. Sindrom neurologic de localizare.

8. Diagnosticul de baz i maladiile concomitente: Proces expansiv


intracerebral occipital dreapa cu edem parafacial masiv. Sindrom de Hipertensiune Intracranian. Pareza faciala tip central.
17

9. Tratamentul chirurgical: extracia chirurgical programat a tumorii . 10. Pronosticul: favorabil pentru via. 11. Expertiza medical a capacitii de munc i medico-militar:
Pacientul este apt pentru activarea mai departe n cmpul muncii .Pronosticul pentru munc este favorabil.

12. Epicriza:
Pacientul Guzun Mihailn vrst de 43 de ani a fost internat pe data de 02.04.08. 2008 n CPNN - secia neurochirurgie cu urmtoarele acuze: Cefalee, Ameteli, Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere occipitala cu iradiere in reg. frontala si retrobulbara pe dreapta.

Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i aplicarea tratamentului corespunztor al afeciunii ulterior stabilite. A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice:
f. Analiza grupei sangvine i a Rhesus-factorului (03.04.2004)

Grupa sangvin: A (II), Rh pozitiv.


g. Analiza general a sngelui (03.04.2004)

Hb 118 g/l; (norma: 130 160 g/l) 12 Eritrocite 3,610 /l ; (norma: 4,0 5,6 1012/l) I.C. 0,9; (norma: 0,85 1,05) 9 Leucocite: 610 /l (norma: 4 9 109 /l) nesegmentate 0% (norma: 0 5 %) segmentate 72% (norma: 47 72 %) Eozinofile 2% (norma: 0,5 5 %) Limfocite 22% (norma: 19 37 %) Monocite 4% (norma: 3 11 %) VSH 3mm/or (norma: 2 10 mm/or) Concluzie: anemie de gradul I cu eritropenie.
h. Analiza biochimic a sngelui (03.04.2004):

Protrombina: 89% ; (norma: 80 100 %); Fibrinogen: 4,2 g/l ; (norma: 4 5,2 g/l); Uree 4,2 mmol/l; (norma: 4 8 mmol/l); Bilirubin general 11,4 mol/l; (norma: 11 18 mol/l); bilirubin legat 0 mol/l; (norma: 0 1 mol/l); bilirubin liber 11,4 mol/l; (norma: : 11 18 mol/l); Calciu: 225 mmol/l; Clor: 99,7 mmol/l;
18

Glucoz 3,84 mmol/l; (norma: 4 6,5 mmol/l); Concluzie: hipoglicemie uoar.


i. Electrocardiograma ( 03.04.2004)

Ritm sinusal. Frecvena 60 bti pe minut. Axa electric a cordului este intermediar.
j. Compiutertomografia scan cerebral

Formatiune de volum in regiunea occipitala pe dreapta de dimensiunile 2:3:2 cu compresiunea structurilor adiacente . Concluzie: proces expansiv occipital pe dreapta. Rezonana-Magnetic-Nuclear cerebral Focar hiperecogen de dimensiuni 2:3:2 in reg.occipitala dreapta, ce edem in jur si compresia tesutului cerebral adiacent. Concluzie: Modificrile imagistice menionate releva formatiune e volum intracerebrala in reg . occipitala pe dreapta A fost stabilit diagnosticul clinic: Proces expansiv intracerebral occipital dreapa cu edem parafacial masiv. Sindrom de Hipertensiune Intracranian. Pareza faciala tip central. A fost indicat tratament chirurgical programat: extracia chirurgical a tumorii . Perioada post-operatorie decurs favorabil, fr complicaii. Starea general s-a ameliorat. Pacientul este externat pe data de 06.04.08 n stare satisfctoare. Se externeaz la domiciliu cu urmtoarele recomandri: 1. Abinerea de la efortul fizic timp de 2 luni 2. Eviden la medicul de familie. 3. Consultaia neurologului.

19