Quistes, fstulas y masas congnitas e inflamatorias del cuello

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Texto de Ciruga Peditrica

Patologa del cuello. Quistes, fstulas y masas del cuello.

Fernando lvarez Lpez Cirujano Peditrico Departamento Clnico Quirrgico Universidad de Caldas Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales Diana Cristina Calixto Llan Mdico Rural Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales

Objetivos
- Conocer la anatoma y embriologa del cuello - Describir los mtodos utilizados para la valoracin de este tipo de patologas. - Afianzar el enfoque diagnstico de una masa en cuello y su respectivo tratamiento

Introduccin. Las masas cervicales constituyen un motivo de consulta frecuente entre nios y adolescentes; igualmente su diagnstico diferencial plantea un verdadero desafo para el mdico, ya que con ste tipo de hallazgos nos podemos enfrentar a una enfermedad localizada exclusivamente en sta zona, o puede ser una manifestacin de una enfermedad a distancia, o hacer parte de una patologa sistmica. Es por esto, que el abordaje de estos pacientes, debe incluir una amplia y adecuada anamnesis, adems de un exhaustivo examen fsico; de manera que nos siten en uno de los cuatro grandes grupos etiolgicos que veremos mas adelante, a su vez nos faciliten el diagnstico y el manejo mas oportuno.

Anatoma. Del cuello hacen parte una inmensa variedad de estructuras que conectan la cabeza con el resto del cuerpo, como lo son estructuras nerviosas, vasculares, viscerales, musculares y seas, entre otras; es por esto que al conocer todos y cada uno de sus componentes y su ubicacin, nos facilitar en gran medida el abordaje de cualquier tipo de patologa a la que nos enfrentemos. El cuello tradicionalmente se ha dividido en dos tringulos a lado y lado, el anterior y el posterior, con fines descriptivos y de gran utilidad en la prctica clnica; estos tringulos cervicales tienen un lmite comn, el msculo esternocleidomastoideo. El tringulo anterior esta limitado por la lnea media, el borde inferior de la mandbula y el borde anterior del esternocleidomastoideo. El tringulo posterior se encuentra limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el tercio medio de la clavcula y el borde anterior del trapecio. El tringulo anterior, esta subdividido en dos tringulos: el submandibular, o ganglionar, delimitado por los vientres anterior y posterior del digstrico, con el borde inferior de la mandbula; el carotdeo, o vascular, que limita con el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digstrico y el borde anterior del esternocleidomastoideo. Es preciso conocer el drenaje linftico del cuello, ya que existen alrededor de 75 ndulos linfticos, agrupados en los siguientes grupos ganglionares (imagen 1):

Grupo yugular, el cual se puede dividir en superior, medio e inferior:

- Grupo yugular superior: Recibe drenaje primario de paladar blando, lengua, regin amigdalina, lengua posterior, base de lengua, seno piriforme y supraglotis. Drenaje secundario de: Retrofaringe, piel y partida. - Grupo yugular medio: Drena la supraglotis, el seno piriforme inferior y el rea post-cricoidea. -Grupo yugular inferior: Recibe drenaje de Tiroides, trquea y esfago cervical. Drena labio inferior en su porcin media, tercio anterior de lengua mvil, piso de boca y encas inferiores de lnea media. Drena ngulo interno de prpado, zona nasogeniana, labio superior y comisura labial, labio inferior en sus porciones laterales, vestbulos bucales, paladar y piel de mejillas; convergen y terminan drenando en el grupo yugular superior. Localizado a nivel de la vena yugular externa recibe drenaje de la piel de la cara (especialmente alrededor de la partida), regin retroauricular, ndulos intraparotdeos

Grupo submentoniano:

Grupo submandibular:

Grupo cervical superficial:

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cervicales. De aqu el drenaje se dirige hacia el grupo yugular superior. Grupo retrofarngeo y laterofarngeo: Grupo paratraqueal: Grupo espinal accesorio: Grupo supraclavicular: Recibe drenaje de rinofrinx, cavidad nasal posterior, cavidades perinasales. Drena laringe inferior, hipofaringe, esfago cervical, trquea superior y tiroides. De aqu el drenaje va hacia yugular inferior o mediastino superior. Recibe drenaje de cuero cabelludo parietal y occipital, retrofarngeo superior y parafarngeo que a su vez drena rinofrinx. Recibe drenaje del espinal accesorio y del infraclavicular.

En conjunto los diversos grupos ganglionares, desembocan en el sistema ganglionar yugular profundo.

Embriologa. Como la segunda causa mas comn de consulta en pediatra por patologa cervical, son las malformaciones congnitas, es necesario conocer el origen y la diferenciacin de cada una de las estructuras del cuello. Entre la tercera y la octava semanas de vida fetal, se desarrolla el aparato branquial. Existen cinco arcos mesodrmicos, separados por cuatro invaginaciones de ectodermo (hendiduras y sacos farngeos). Normalmente, el primer arco branquial da origen al maxilar superior, la mandbula, el pabelln auricular, el yunque y el martillo del odo medio; el segundo arco branquial da lugar a parte del hueso hioides, del temporal y del estribo; el tercer arco termina de formar el hueso hioides y los arcos cuarto y sexto originan los cartlagos de la laringe. Por otro lado el desarrollo adecuado de la primera hendidura, dar lugar al conducto auditivo externo y el tmpano; las tres hendiduras restantes se obliteran y fusionan por el crecimiento caudal del segundo arco branquial. El primer saco faringeo dar origen al receso tubotimpnico y la trompa de Eustaquio; el segundo a la amgdala palatina; el tercero a las paratiroides inferiores y el timo; el cuarto a las paratiroides superiores, y el quinto al cuerpo ltimobranquial. Cualquier alteracin en el desarrollo de cada una de estas estructuras, provocar algn tipo de malformacin que ms adelante se explicarn.

Clasificacin de las masas en cuello. Existen diversas clasificaciones para describir las masas en cuello, estas pueden partir del grupo etario, de la ubicacin de la masa, entre otros; no obstante, teniendo en cuenta los factores que procuran que el abordaje sea mas fcil y exacto, de esta manera establecer un tratamiento certero, la clasificacin mas acorde para el manejo de esta patologa, nos la ofrece partiendo de la etiologa o naturaleza de la masa (imagen 2).

Escala diagnstica. El estudio de las masas en cuello requiere una historia clnica bien detallada, parte inicialmente con una anamnesis enfocada hacia los siguientes aspectos: -Antecedentes personales: indagar acerca de traumatismos previos, irradiaciones, cirugas, hbitos personales, como tabaquismo y alcoholismo en el caso de un adolescente; si es un infante, tabaquismo de personas que habitan en el mismo hogar, malnutricin, enfermedad sistmica asociada, infecciones respiratorias, patologa dentaria o de la cavidad oral, neoplasias diagnosticadas, entre otros. Igualmente se debe interrogar por la presencia de patologas de carcter familiar, como algunas neoplasias (cncer medular de tiroides). -Enfermedad actual: partiendo de la descripcin de la evolucin, que incluye tiempo, inicio y forma de aparicin, patrn de crecimiento. Por ejemplo, masa de aparicin sbita, que surgi tras un episodio infeccioso, hace sospechar la presencia de un ndulo linftico en respuesta a una infeccin. Ahora, una gran masa, presente desde el nacimiento, o de largo tiempo de evolucin, asintomtica, puede hacer sospechar una patologa congnita. Segn el tiempo de evolucin una masa traumtica progresa en das, una masa inflamatoria en semanas, una masa neoplsica en meses y una masa congnita en aos. Por otro lado el compromiso del estado general, la presencia de fiebre, mialgias, adinamia, escalofros y dolor, sntomas muy sugestivos de un proceso inflamatorio e infeccioso. No obstante, otras manifestaciones sistmicas, como la prdida de peso, sudoracin, anorexia, nos hacen pensar en un comportamiento maligno de la masa. Ahora bien, el dolor es un sntoma inespecfico, con mayor frecuencia esta asociado a procesos inflamatorios, pero una masa de carcter tumoral puede volverse dolorosa al comprimir alguna estructura nerviosa o al infiltrar otros tejidos adyacentes. Existen otros sntomas ms especficos, por ejemplo, la disfona puede ser secundaria a la compresin de los nervios laringeos recurrentes por un ndulo cervical, como tambin puede ser manifestacin de un cncer de laringe. La disfagia puede ser consecuencia de un cncer esofgico y a su vez coexistir adenopatas cervicales. Se puede afirmar que luego de un excelente interrogatorio, se obtiene cerca del 70% de la informacin necesaria para inclinarnos hacia un diagnstico. Sumado a esta informacin, con el examen fsico guiado hacia los siguientes parmetros, podremos dilucidar la etiologa de la patologa a la que nos estamos enfrentando. - El examen fsico debe ser completo y ordenado, no significa evaluar exclusivamente las caractersticas de la masa, sin visualizar en conjunto todo el paciente; al evaluar el cuello, iniciamos con la inspeccin general, en donde se ubica el paciente frente al examinador, con el fin de observar la presencia de asimetras cervicales, signos de trauma, cambios en la apariencia de la piel, el desplazamiento de la masa con la deglucin del paciente, es preciso evaluar la cavidad oral, en busca de signos inflamatorios, si es el caso realizar laringoscopia directa o indirecta con fibroscopia, nasofaringoscopia y otoscopia, con el fin de visualizar todos los componentes mucosos; posteriormente, continuamos con la palpacin, valorando la consistencia de la masa, si es dura, blanda o cauchosa, el tamao, si pulsa, si se encuentra o no adherida a planos profundos o a otras estructuras

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adyacentes, si se contina con la piel a manera de fstula, si coexisten otros ndulos cervicales. La presencia de dolor a la palpacin o la movilizacin, calor local y fluctuacin de la masa. No obstante, otro parmetro importante, es la ubicacin de la masa, existe una clasificacin de los ndulos linfoides cervicales de acuerdo a sta (tabla 1) (imagen 3); generalmente, las masas de la lnea media, son sugestivas de quiste tirogloso, ndulos tiroideos, bocio, adenopatas submentonianas y rnulas, etc; los ndulos laterales, corresponden con quistes del arco branquial, tumor del cuerpo carotdeo, adenopatas de la cadena de la vena yugular interna, etc. A la auscultacin, podemos encontrar soplo en casos de malformaciones arteriovenosas; igualmente con el olfato se puede evaluar, la existencia de un olor ftido en caso de abscesos o tumores necrosados.
Clasificacin de ndulos linfticos cervicales I Ndulos submentonianos y submaxilares II Ndulos de la cadena yugular superior III Ndulos de la cadena yugular media IV Ndulos de la cadena yugular inferior V Ndulos del grupo espinal accesorio y de la cadena cervical superficial VI Ndulos del grupo paratraqueal

Tratamiento antibitico emprico. Al tener la sospecha clnica de una masa de naturaleza inflamatoria como consecuencia a un proceso infeccioso; segn la literatura, es pertinente realizar una prueba con antibioticos y antiinflamatorios, durante mximo dos semanas, con posterior control mdico. Si la masa o el ndulo persisten, incluso aument de tamao, requiere mayor estudio diagnstico.

Procedimientos diagnsticos e imagenolgicos. El enfoque de esta patologa no es fcil, por lo que el clnico tiene a su mano ayudas diagnsticas, las cuales permiten dilucidar el diagnstico. Estas ayudas pueden ser imagenolgicas (TAC, eco, RM) o invasivas (BACAF, aspirados y biopsias). Los procedimientos con mayor frecuencia utilizados en nuestro medio y mas recomendados, se citan a continuacin: 1. Biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF): Una vez llevada a cabo la historia clnica y el examen fsico, si esta informacin no es lo suficientemente fuerte para orientar un diagnstico, es preciso tomar muestras del tejido y enviarlo a estudio anatomopatolgico, ya que son altas las probabilidades de esclarecer el diagnstico o por lo menos de disminuir el nmero de posibilidades. En cuanto a las tcnicas para tomar las muestras de tejidos, la ms empleada y recomendada segn la literatura, es la biopsia por aspiracin con aguja fina, ya que requiere anestesia local, es mejor tolerada por el paciente, especialmente en nios, tiene menos riesgos de sangrado, perforaciones y otras complicaciones; no obstante, es un procedimiento que requiere entrenamiento, precauciones y conocimiento de la anatoma, a su vez tiene ciertas contraindicaciones claras, las cuales debemos tener siempre presentes, ante la sospecha de un componente vascular (masa que pulsa y/o sopla), ya que acarrea complicaciones serias. Normalmente al realizar la puncin, la muestra se enva a citologa, biopsia y cultivo; igualmente, este procedimiento nos ofrece la ventaja de identificar si la lesin es slida o qustica y en ese caso hacer el drenaje completo. 2. Ecografa de tejidos blandos del cuello: Es un examen no invasivo, de bajo costo y fcil disponibilidad, pero es operador dependiente, si es confiable, tiene gran utilidad; inicialmente nos ayuda a determinar la consistencia de la masas si sta es slida o qustica; por otro lado es de eleccin en el abordaje de los quistes congnitos y del bocio, a su vez es una tcnica valiosa en el estudio de lesiones vasculares. 3. Tomografa Axial Computarizada: Es un mtodo til para describir las caractersticas de la masa, su ubicacin, el compromiso regional y de tejidos subyacentes, si es un tumor primario o metastsico; igualmente, se emplea en la valoracin preoperatoria, para definir el abordaje quirrgico de la lesin, y delinear la expansin del tumor. 4. Resonancia Magntica: Es un examen que suministra prcticamente la misma informacin que la TAC, slo que ms costoso, adems es til para diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o postirradiacin. 5. Arteriografa: Es de eleccin en lesiones vasculares o en masas adheridas a la cartida, a su vez nos ayuda a determinar la irrigacin de la masa, incluso es de utilidad como medida teraputica, cuando es preciso realizar embolizacin.

Enfoque de las lesiones especficas. 1. Masas inflamatorias e infecciosas: De alta prevalencia en la infancia, las adenopatas cervicales son las ms frecuentes dentro de este grupo, generalmente son secundarias a procesos infecciosos de la va area superior, digestiva alta y de la cavidad oral (principalmente infecciones dentales). El diagnstico la mayora de veces es clnico, ya que estas lesiones suelen ir acompaadas de sntomas de respuesta inflamatoria sistmica, como lo son fiebre, malestar general y

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taquicardia, al examen fsico encontramos una masa dolorosa a la palpacin, blanda, mvil, con frecuencia mltiples, de ubicacin en el tringulo anterior del cuello. El tratamiento para este tipo de patologas, debe ser guiado hacia la etiologa, puede incluir antibioticoterapia en caso tal de infecciones bacterianas, antiinflamatorios, analgsicos; dentro de las causas infecciosas mas comunes de adenopatas cervicales, tenemos el virus del Epstein Barr y el citomegalovirus, por lo que es necesario realizar el monotest con el fin de descartar la mononucleosis. Ahora bien, dentro de las infecciones bacterianas, tenemos que el agente ms comn es el estafilococo aureus, seguido por estreptococos del grupo B. Ocasionalmente es preciso realizar un BACAF, con el fin de descartar una patologa maligna, o en caso dado una enfermedad granulomatosa, como la TBC que sigue siendo una causa comn en nuestro medio, otras son causas raras como la fiebre por araazo de gato, las linfadenitis micticas, la toxoplasmosis y el SIDA, que cada vez se va haciendo mas frecuente en nuestra poblacin infantil. Existen algunos desrdenes inflamatorios crnicos que se manifiestan como linfadenopatas recurrentes por un largo perodo de tiempo, entre stas tenemos la sarcoidosis, linfomas, enfermedades linfoproliferativas, etc. El tratamiento es primordialmente mdico, de acuerdo a su causa, la ciruga es considerada slo en complicaciones. Otros procesos infecciosos e inflamatorios, incluyen los abscesos, que pueden ser secundarios a infecciones cutneas o de folculos pilosos, generando, una masa muy particular, con eritema, calor y dolor local, supurativa, asociada a fiebre y que requiere el drenaje quirrgico de la lesin como manejo, adems de terapia antibitica. 2. Masas congnitas: Son la segunda causa ms comn de lesiones cervicales en la infancia. - Quiste del conducto tirogloso: es la malformacin congnita cervical mas frecuente, es caracterstico de la lnea media. El quiste tirogloso representa la persistencia del conducto tirogloso, el cual normalmente se cierra una vez la glndula tiroides desciende y llega a su posicin normal, puede tener diversas localizaciones, la mas encontrada es la ubicacin por debajo del hueso hioides. Generalmente esta adherido al orificio ciego por lo que se desplaza cuando el paciente saca la lengua; adems puede evidenciar comunicacin con el exterior por medio de una fstula. Esta lesin la podemos encontrar en cualquier edad, ya que como es asintomtica puede pasar desapercibida, comnmente se diagnostica en la primera dcada de la vida, su primera manifestacin puede ser la sobreinfeccin de la fstula. Su tratamiento es quirrgico, en caso de infeccin es necesario resolver ste cuadro antes de la ciruga, ya que se puede aumentar el riesgo de recidiva. Se requiere la reseccin quirrgica, pues se han reportado casos de degeneracin neoplsica a largo plazo.

Ejemplos del aspecto clnico del quiste tirogloso.

Quiste tirogloso que protruye en la base de la lengua.

Quiste tirogloso infectado.

Aspecto tomogrfico de un quiste tirogloso.

Gamagrafa. Quiste tirogloso.

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Especmenes operatorios de un quiste tirogloso. En la parte superior de las imgenes se identifica el cuerpo del hueso hioides. En la parte inferior est el quiste.

- Quistes Branquial: son remanentes o vestigios del aparato branquial, del cual se derivan las diversas estructuras del cuello; como se mencion previamente, existen cinco arcos branquiales y cuatro hendiduras, de stos el segundo arco branquial es el rea mas comn del que se originan los quistes. La posicin del quiste depende de la relacin con cada arco branquial. Generalmente, se presentan como una protuberancia a nivel del borde anterior del esternocleidomastoideo, pueden o no tener trayecto fistuloso. Al igual que los quistes tiroglosos, stos se pueden manifestar a cualquier edad, pero la mayora de veces se diagnostican en las primeras dos dcadas de la vida; el diagnstico es mas evidente cuando existe fstula asociada, incluso el primer sntoma puede ser la sobreinfeccin de ste conducto. El tratamiento es quirrgico, se requiere solucionar la infeccin antes de la ciruga.

Quiste branquial.

Imagen operatoria de un quiste branquial.

Imagen operatoria de una fstula branquial.

Ejemplos de fstula branquial.

Fstula branquial en el trax.

- Higroma qustico: es un linfangioma que proviene de vestigios de conductos linfticos del cuello. Casi siempre se diagnostica en el segundo ao de edad o en la infancia, ya que es muy raro encontrarlos por primera vez en adultos. La mayora de veces puede presentarse como una masa grande e indolora en el tringulo posterior del cuello o a nivel supraclavicular, otras localizaciones menos frecuentes son en el ngulo de la mandbula en la lnea media. Sus caractersticas fsicas suelen ser de una masa blanda, cauchosa, lobulada, no dolorosa, difusa, adherida a planos profundos, de bordes irregulares aparentando un lipoma, no se modifica con maniobras de valsalva, no son pulstiles y son traslcidas en la transiluminacin. Al realizar una aspiracin con aguja fina, se puede encontrar un lquido amarillento, y se puede confundir con un neumatocele del pex pulmonar, un angioma o un aneurisma, por lo que se requiere una arteriografa para diferenciarlo. El tratamiento mas recomendado es la reseccin quirrgica, aunque si no existen sntomas, como obstruccin de la va area o alteraciones en la deglucin, el manejo es expectante, ya que la mayora tienden a involucionar espontneamente.

- Hemangiomas: son malformaciones vasculares, que se hacen evidentes desde el nacimiento o durante los primeros aos de vida, pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero la cabeza y el cuello son las regiones mas comnmente afectadas. Ya que estn compuestos de proliferacin de vasos sanguneos con diferentes caractersticas endoteliales, tienen un aspecto externo de masa irregular, de color prpura verdoso, de consistencia esponjosa, blanda, que palidece con la compresin. Aproximadamente la mitad de estas lesiones regresan e involucionan con la edad, en caso de manifestar compromiso general, como trombocitopenia o alteraciones en estructuras vitales, es preciso acceder a manejo quirrgico.

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Ejemplos de hemangiomas infiltrativos del cuello.

- Quiste dermoide: son elementos ectodrmicos o restos embrionarios, compuestos por estructuras rudimentarias o bien desarrolladas, como glndulas sebceas, tejido conectivo y folculos pilosos. Comnmente crecen lateralmente por acumulo de material sebceo, son subcutneos, adheridos a planos profundos, de consistencia dura, tambin pueden encontrarse en la lnea media. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin, ya que este tipo de lesiones se infectan recurrentemente.

Quiste dermoide.

3. Masas traumticas: Masas cervicales secundarias a trauma son muy raras, la mayora de veces representa dao a estructuras vasculares, nerviosas o musculares. Generalmente son hematomas, los cuales se pueden diagnosticar clnicamente, teniendo en cuenta la anamnesis y el antecedente de trauma, en caso de existir duda, la ecografa o la TAC son tiles. Otra lesin an mas rara, es el neuroma, que surgen algn tiempo despus de una seccin radical del nervio. 4. Masas neoplsicas Benignas: Pese a que este tipo de lesiones son muy raras en la infancia, es preciso tenerlas en cuenta, ya que hacen parte del espectro diagnstico de la patologa cervical, adems su pronto diagnstico y tratamiento puede disminuir la comorbilidad, impidiendo la presentacin de infecciones recurrentes de la lesin que suele ser la historia natural de stas patologas. Ahora bien, ante la sospecha de una masa de origen tumoral es necesario realizar una biopsia, sea por puncin o abierta, con base en el resultado descartamos una patologa maligna la cual es mas frecuente en la infancia; por otro lado al corroborar el diagnstico de neoplasia benigna, se debe solicitar un estudio imagenolgico (TAC, RM, eco), el cual aporte suficiente informacin acerca de la invasin a tejidos subyacentes, la compresin de otras estructuras perifricas y la magnitud de la lesin, con el fin de determinar con precisin el abordaje quirrgico de la masa. - Tumores de las glndulas salivales: son masas slidas, generalmente pequeas, adheridas a la piel, que se localizan a nivel del ngulo mandibular, preauriculares o en el triangulo submandibular; son asintomticas, en caso de ser un tumor maligno puede estar acompaado de sntomas del nervio facial. El mtodo diagnstico y teraputico de eleccin es la biopsia excisional, la mayora de veces se requiere resecar completamente la glndula submandibular, o hacer una reseccin superficial de la partida, ya que existe una gran posibilidad de recurrencia e incluso de implantaciones tumorales malignas en el sitio de la extraccin. - Tumores de tejidos blandos del cuello: son masas que pueden provocar sntomas compresivos de estructuras vecinas dependiendo de la localizacin de la lesin, aunque casi siempre son asintomticos, estacionarias, de crecimiento lento. Este tipo de lesiones pueden originarse en diferentes tejidos, estn los lipomas, fibromas, neurofibromas, hemangiomas y leiomioma. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia por puncin, una vez se haya descartado un hemangioma, pues como se expuso previamente stas lesiones tienen un abordaje diferente; incluso puede realizarse una biopsia abierta en caso de ser una masa bien delimitada, encapsulada y siempre y cuando el tamao lo permita. Por lo general, el nico tratamiento pertinente es la reseccin quirrgica. - Ndulos tiroideos: aparecen en la lnea media, ascienden con la deglucin estn ubicados en relacin a la glndula tiroides, indoloros, de consistencia semiblanda, adheridos a planos profundos. El manejo de estas lesiones involucra una biopsia excisional con previa anestesia regional. La presencia de un ndulo tiroideo en una paciente peditrico requiere una anamnesis orientada hacia la existencia de antecedentes de neoplasias en otras regiones del cuerpo, exposicin a radiaciones o antecedentes familiares de cncer de tiroides, ya que sta correlacin clnica implica aumento del riesgo de malignizacin de la lesin, por lo que necesita seguimiento cercano de la evolucin de la patologa. - Existen otros tipos de tumores benignos de ubicacin cervical en la infancia con una prevalencia muy escasa, algunos ejemplos son los tumores del cuerpo carotdeo, neurilenomas, schwanomas, entre otros; este tipo de lesiones requieren mtodos diagnsticos y manejo mas especializados como arteriografas o resonancia magntica.

5. Tumores malignos primarios: Las masas neoplsicas son raras en los nios, pero de stas son mas frecuentes las neoplasias malignas, por lo que se debe descartar siempre la presencia de esta enfermedad; no obstante, los tumores que comnmente se manifiestan en adultos y en dado caso aparecen en la edad peditrica suelen tener muy mal pronstico por lo que un pronto diagnstico y tratamiento puede mejorar la supervivencia del paciente.

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- Linfomas: son ndulos bien delimitados, blandos, cauchosos, mviles, de crecimiento lento, pueden ser varios, estn acompaados de sntomas caractersticos, como prdida de peso, sudoracin nocturna, fiebre, entre otros, los cuales hacen sospechar en una patologa maligna. Se diagnostica inicialmente con un BACAF, posteriormente se puede realizar una biopsia excisional para confirmar el diagnstico; su manejo abarca quimioterapia, radioterapia o ambos, incluyendo otro tipo de medidas teraputicas que dependen de la estadificacin del cncer y la comorbilidad que implique. Este tipo de pacientes deben ser manejados por especialistas, principalmente hemato-onclogos, en un tercer nivel, en el cual se tenga a mano todas las medidas necesarias para el control de la patologa.

Ejemplos de linfomas. No olvide que toda masa en el cuello, conglomerado ganglionar, adherida a planos profundos, de consistencia cauchosa, no dolorosa y de crecimiento rpido es un linfoma hasta que no se demuestre lo contrario.

- Cncer de tiroides: es una patologa escasa en la infancia, al encontrarse una masa cervical en relacin a la glndula tiroides, es preciso descartar la malignidad de esta lesin antes de entablar cualquier diagnstico, para esto existen diversas ayudas mencionadas anteriormente, como la ecografa, la TAC, la biopsia por puncin, la gammagrafa y las pruebas hormonales tiroideas. Ahora bien, una vez corroborado el diagnstico de cncer de tiroides, requiere estudio y manejo especializado. - Sarcomas de tejidos blandos: entre los cuales se encuentran el rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, etc. Esta serie de tumores son muy raros en nios; sin embargo, la existencia de esta patologa en la edad peditrica suele acarrear muy mal pronstico; no obstante, su manejo es complejo y requiere la interaccin de diversas disciplinas mdicas. - Rnula: Es un tumor que se encuentra al nivel del piso de la boca, generalmente lleno de moco, por lo que la mayora de veces ocurre gracias a la obstruccin de los conductos salivales, lo que la hace similar histolgicamente a un mucocele, su tamao puede ser variable, tiene un aspecto azulado y su tratamiento puede ser la extirpacin o la marsupializacin.

Rnula gigante que protruye en el cuello.

- Bocio endmico: es el crecimiento exagerado de la glndula tiroides, que por lo demas es normal; la mayora de veces se ha asociado a falta de yodo en la dieta, por lo que se denomina endmico, pues puede afectar a varios integrantes de una misma comunidad con patrones dietticos similares. generalmente ceden a manejo o terapia hormonal y cambios en la dieta con respecto al yodo; aunque en ocasiones pueden requerir tratamiento quirrgico por su tamao.

Bocio endmico en una adolescente.

- Enfermedad de Graves: es un tipo de hipertiroidismo de caracter autoinmune, en el que la glndula sufre un crecimiento exagerado (hiperplasia glandular difusa), manifestandose entre otras cosas con una masa a nivel

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cervical. Generalmente obedece a manejo mdico con sustancias antitiroideas, ademas de manejo paliativo o sintomtico, aunque puede necesitar ablacin quirrgica de la glndula en caso de resistencia al tratamiento mdico.

Enfermedad de Graves.

Lecturas recomendadas.

Fernando Fierro vila Editor asociado

Fernando lvarez Lpez Webmaster y editor

Rafael Garca Gutirrez Editor asociado

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