Revista Fisioterapia Evidencia2911

Revista FISIOTERAPIA EM EVIDNCIA dezembro 2010
Revista
Ano 1, n 2, dezembro/2010 ISSN 2178-1672
Editores responsveis
Sandra Mara Meireles Adolph (Doutora) Faculdade Dom Bosco Salete do Rocio Cavassin Brandalize (Mestre) Faculdade Dom Bosco fisioterapia-faculdade@dombosco.com.br
Conselho editorial
Ariani Cavazzani Szkudlarek (Mestre) Faculdade Dom Bosco, Faculdade Evanglica do Paran e Faculdades Integradas Esprita Cassio Preis (Mestre) Faculdade Dom Bosco e PUC-PR Claudia Chaguri de Oliveira Pellenz (Mestre) Faculdade Dom Bosco Cristiane Gonalves Ribas (Mestre) Faculdade Dom Bosco e PUC-PR Cristiane Regina Gruber (Mestre) Faculdade Dom Bosco e Unibrasil Eduardo Bolisenha Simm (Mestre) Faculdade Dom Bosco, Faculdade Evanglica do Paran e Unibrasil Francisco Ernesto H. Zanardini (Mestre) Faculdade Dom Bosco e Faculdades Integradas Esprita Gerson Luiz Cleto Dal Col (Doutor) Faculdade Dom Bosco e Universidade Tuiuti do Paran Gilda Maria Grasse Luck (Doutora) Faculdade Dom Bosco Isabel Cristina Bini (Mestre) Faculdade Dom Bosco Marcia Maria Kulczycki (Mestre) Faculdade Dom Bosco Maria Laura Aquino C Assuno (Mestre) Faculdade Dom Bosco Raciele Ivandra Guarda (Mestre) Faculdade Dom Bosco e Faculdade Evanglica do Paran Silvia Regina Valderramas (Doutora) Faculdade Dom Bosco e Faculdade Evanglica do Paran
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FISIOTERAPIA EM EVIDNCIA
A
fisioterapia como cincia que estuda o movimento humano est em evidncia. Neste ano, o reconhecimento da profisso no Brasil completou 41 anos. O cenrio vislumbra uma diversidade de prticas e saberes, desde abordagens individuais e coletivas da ateno bsica at utilizao de recursos tecnolgicos sofisticados em atendimentos de alta complexidade. Nesta edio, o leitor pode aproximar-se de artigos sobre diferentes temas e reas de atuao: ginecologia e obstetrcia, cardiovascular, neonatologia e neuropediatria, tanto de modo preventivo como curativo. O ltimo artigo refere-se s perspectivas da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), documento publicado em 2001 pela Organizao Mundial de Sade, que tem como objetivo geral unificar a linguagem e padronizar a descrio de sade e os componentes do bem-estar relacionados sade. Este documento vem sendo amplamente divulgado, com vistas sua aplicao por todos os profissionais da sade. Boa leitura! Salete do Rocio Cavassin Brandalize Editora responsvel Coordenadora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco
Artigo - 1................................................................................................... 5
Sacroiliac joint influence on gestational low back pain and/or posterior pelvic pain
AInfluncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior
Artigo - 2................................................................................................... 12
Efeitos profilticos da hidrocinesioterapia sobre os fatores de risco cardiovasculares modificveis em mulheres na faixa etria de 46 a 75anos
Prophylactic effect of hydrokinesiotherapy on modifiable cardiovascular risk factors in women aged 46 to 75 years old
Artigo - 3...................................................................................................23
Utilizao da tcnica do bag squeezing seguida da cocontrao de membros inferiores em crianas de 0 a 1 ano, submetidas ventilao mecnica invasiva por insuficincia respiratria aguda
CUsing the technique of bag squeezing next of co-contraction of lower limb in children from 0 to 1 year, subject to invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure
Artigo - 4................................................................................................... 32
Estudo comparativo da interveno fisioteraputica por meio da psicomotricidade com crianas normais de 3 meses a 2 anos de idade que apresentam atraso motor em dois centros municipais de educao infantil (CMEIs)
Comparative of physiotherapic intervention through psychomove with regular children from 3 months to 2 years of age that present motor lateness in two municipal centers of child education (CMEIs)
Artigo - 5................................................................................................... 41
International Classification of Functioning, Disability and Health: emergent perspectives for the physiotherapy
Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade: perspectivas emergentes para a fisioterapia
Normas para Apresentao de Artigos................................................. 49
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Influncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior

Sacroiliac joint influence on gestational low back pain and/or posterior pelvic pain
Marlia Almeida Prado Gava Torcio* Raciele Ivandra Guarda Korelo**
* Fisioterapeuta formada pela Faculdade Dom Bosco. ** Mestre em tecnologia em sade pela PUC-PR. Docente do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco.
Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar a influncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior, bem como constatar se ela impe componentes que possam agravar o quadro lgico. Foram avaliadas 33 gestantes com mais de 12 semanas de gestao, cadastradas no programa de pr-natal da Unidade de Sade Me Curitibana, na cidade de Curitiba, Paran. Foi realizada avaliao fisioteraputica, que incluiu observar alteraes na articulao sacroilaca e coluna lombar, localizao e grau de dor mediante escala visual analgica (EVA), restries provocadas pela dor lombar conforme questionrio de Roland-Morris (RM) e qualidade de vida atravs do Short Form Health Survey (SF-36). Os resultados foram apresentados atravs de frequncias simples, mdias e desvio-padro, tendo sido possvel aplicar o teste estatstico Anova para algumas variveis, porm sem
significncia estatstica. Resultados encontrados com o estudo: parece haver relao entre a dor lombar e plvica posterior e a disfuno sacroilaca; a maioria das gestantes relatou sintomas de quadril posterior; a dor lombar foi a queixa lgica mais frequente, com maior ndice de queixa no terceiro trimestre de gestao; h relao entre dor antes da gestao e piora durante o perodo gestacional a presena de dor na gestao influencia de maneira negativa na qualidade de vida das gestantes e nas restries da AVDs. Pode-se concluir que o fisioterapeuta deve incluir avaliao da articulao sacroilaca em gestantes com queixas lgicas em coluna, para determinao de um protocolo de tratamento ideal. Palavras-chave: dor lombar, dor plvica posterior, gestao, fisioterapia
Abstract
The objective of this study was to verify the sacroiliac joint influence on gestational low back pain and/or posterior pelvic pain, as well to evidence if it imposed components that affect the pain situation. Were evaluated 33 pregnant with more than 12 weeks of gestation and which
realized the prenatal in the Me Curitibana Health Care Unit in the City of Curitiba, Paran. It was realized a physiotherapeutic evaluation that includes the evaluation of alterations on the sacroiliac joint and the low back, the localization and the pain level through the visual analog scale (VAS), the evaluation of restrictions provoked by the low back pain through the Roland-Morris questionnaire (RM), and the evaluation of lifes quality through the Short Form Health Survey (SF-36). The results were obtained by simple frequencies, means and standard deviation, as well to some variables was possible to apply the Anova test, however without any statistics significance. The results founded in the study were that: It seamed to exist a relation between the low back pain and the posterior pelvic pain with the sacroiliac dysfunction. The majority of the pregnants related symptoms of posterior hip. The low back pain was the most frequent pain complains, being its bigger frequency with the third quarter pregnants. There is relation between the pain before gestation and the pain aggravation during the gestational period, and the presence of gestational pain, influences in a negative manner
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on lifes quality of the pregnants and on the day lifes activity restrictions. Therefore, it can be concluded that the physiotherapist must include the evaluation of the sacroiliac joint in pregnants with back pains, to determinate an ideal treatment protocol. Key words: back pain, posterior pelvic pain, gestation, physiotherapy principalmente nos perodos da tarde e/ou noite. Sua frequncia aumenta com a idade gestacional e estudos mostram que gestantes mais velhas sentem menos dor que as mais novas [3]. A dor pode ser agravada quando a gestante realiza movimentos de flexo e extenso do tronco, por esforos fsicos, trabalhos domsticos, caminhadas e outras atividades que coloquem a coluna vertebral em tenso ou esforo. De acordo com frequncia, intensidade e gravidade da dor que a lombalgia gestacional impe nesse perodo da vida da mulher, a queixa pode muitas vezes, influenciar negativamente na qualidade de vida da gestante [4]. As diversas alteraes fisiolgicas decorrentes da gestao, como modificaes biomecnicas, hormonais e vasculares, so consideradas, muitas vezes, as nicas causas da lombalgia gestacional, pois a gravidez limita as possibilidades diagnsticas e teraputicas para esse quadro. Segundo Stephenson e O Connor [12], a articulao sacroilaca (SI) grande fonte de dor na maioria das gestantes, que pode ocorrer nos trs primeiros meses de gestao, possivelmente associada circulao de relaxina (hormnio produzido durante a gravidez) e s principais alteraes fisiolgicas e musculoesquelticas no corpo da mulher. Os possveis efeitos da gravidez na articulao SI so variados. Mudanas na orientao ou graus de movimento em numa articulao SI podem afetar a snfise pubiana e a coluna, no havendo dvida de que os distrbios da coluna lombar e da articulao SI podem coexistir [9]. Durante a gestao, os ligamentos na articulao SI tornam-se mais flexveis e podem resultar em superfcies desiguais na articulao. Isso ocorre em funo dos movimentos repetitivos e constantes, que produz atritos entre as superfcies da articulao e pode deix-la mais rgida, produzindo uma articulao travada em vez de mvel, causando dor. Pode, tambm, por esforos compensatrios, causar dor do lado oposto. A rotao anterior e posterior do osso do quadril, assim como as rotaes do lio sobre o sacro tambm so capazes de produzir dor [12]. Apesar dessas afirmativas, existem poucos estudos a respeito da influncia da articulao SI na lombalgia gestacional. Assim, objetiva-se neste estudo verificar qual seria a influncia da articulao sacroilaca na lombalgia em gestantes e/ou dor plvica posterior, para constatar se ela impe componentes determinantes que agravam o quadro lgico. Sendo a disfuno sacroilaca uma das causas da lombalgia gestacional, a avaliao fisioteraputica em gestantes
Introduo
A gestao impe na mulher mudanas corporais em curto espao de tempo, muitas vezes implicando quadros lgicos. Durante a gestao, o aparecimento de algias posturais, como a lombalgia, muito comum, principalmente se a mulher j apresentava essa queixa antes de engravidar [1]. Dentre as algias decorrentes da gestao, destacam-se a coluna lombar, a articulao sacroilaca e a regio cervicotorcica, como as regies mais acometidas respectivamente [6-11]. Em consultas de pr-natal, a lombalgia costuma ser a queixa mais comum entre as grvidas, chegando a acometer cerca de 50% delas [1]. A lombalgia relatada como dor tipo pontada com intensidade variada, sendo mais comum a do tipo moderada, em que a paciente tem dificuldade para realizar suas atividades de vida diria [5]. Essa dor costuma iniciar entre o terceiro e o sexto ms gestacional e apresenta-se
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com queixa de lombalgia deve sempre incluir avaliao da articulao sacroilaca, para que ese sintoma seja tratado adequadamente, buscando-se retirar a causa da dor e no apenas ameniz-la, o que faria manter a sintomatologia. O presente tema justificase pela relevncia social, profissional e cientfica, visto esclarecer as causas da lombalgia gestacional, trazendo ao meio acadmico, social e profissional, o direcionamento para o correto diagnstico cinesiolgico funcional, bem como, a utilizao das tcnicas de tratamento e aperfeioamento, proporcionando prognstico de melhora de forma mais acelerada e eficaz. Pesquisa da Faculdade Dom Bosco e pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade, respeitando a resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, os indivduos foram selecionados e esclarecidos em relao a este estudo, assim como, sobre seus riscos e benefcios. Aps seleo e agendamento das voluntrias que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a avaliao fsicofuncional com nfase nas queixas de lombalgia e/ou dor plvica posterior durante a gestao foi aplicada, bem como anlise da qualidade de vida mediante aplicao dos questionrios SF36 e RolandMorris para dor lombar. Os procedimentos para o estudo no causaram nenhum risco previsvel, embora durante a avaliao a gestante pudesse sentir algum desconforto/dor em razo dos movimentos dos testes que servem para avaliar a presena de algia. A avaliao fsico-funcional consistiu na realizao de mensuraes e testes enfatizando a coluna lombar e a articulao sacroilaca. Goniometria da coluna lombar foram verificados os graus de amplitude de movimento (ADM) de flexo, extenso, flexo lateral e rotao da coluna lombar. Verificao da dor lombar foram realizados testes de provocao da dor lombar, teste de Lasgue, teste do alongamento do piriforme e teste da palpao direta do piriforme. Verificao da dor em snfise pubiana realizou-se o teste da abertura ou teste de provocao da snfise pubiana. Verificao de dor plvica posterior foram realizados testes especficos para a articulao sacroilaca, como o de verificao da dor plvica posterior, o da bisnaga, de Gaenslen, de Piedallu, e teste para verificao de movimento restrito da articulao sacroilaca. Considerou-se positivo o fato de a voluntria assinalar a regio gltea no esquema corporal para apresentar sua dor, relatar histria de presena de peso na pelve posterior (regio gltea profunda) ou algia ao se virar na cama noite. Tambm foi utilizada a escala visual analgica (EVA) para medir a intensidade da dor da gestante. Aps avaliao, as gestantes foram orientadas quanto a alguns mtodos e exerccios para alvio da dor, atravs de flder ilustrativo. Foram analisados os dados obtidos nas avaliaes mediante frequncias simples, mdias e desvio-padro. No foi possvel aplicar testes estatsticos para todas as variveis de estudo, pois os dados foram muito variados e a amostra no era estatisticamente significante.
Materiais e mtodos
O experimento foi realizado nas dependncias da Unidade de Sade Me Curitibana, localizada na cidade de Curitiba, Paran. Para definio da populao de estudo, foi realizada uma amostragem do tipo probabilstica aleatria extratificada. Foram avaliadas 33 gestantes abordadas por contato telefnico e que estavam dentro dos critrios de incluso para a pesquisa: idade gestacional maior ou igual a 12 semanas; queixa de dor lombar e/ou plvica posterior; acompanhamento pr-natal na Unidade de Sade Me Curitibana. Aps aprovao do estudo pelo Comit de tica em
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Resultados e discusso
Das gestantes avaliadas, 90,9% apresentavam dor lombar. A lombalgia gestacional relatada como dor do tipo pontada, de intensidade variada, sendo mais comum a do tipo moderada [4]. Nessa pesquisa, a maior incidncia tambm foi de intensidade moderada, porm do tipo queimao ou pontada.
Tabela 1 Relao da localizao da dor com idade gestacional
Idade gestacional Lombar SI Cervical Glteo 2 trimestre 12 (85,7%) 9 (64,2%) 0 5 (35,7%) N = 14 3 trimestre N = 19 18 (94,7%) 12 (63,1%) 1 (5,2%) 5 (26,3%)
fsicas antes da gestao tm menor risco de apresentar dor lombar durante a gravidez. Ao observar os locais de acometimento da dor nesse estudo, a maioria das gestantes possua mais de duas regies lgicas, sendo mais acometida a lombar, seguida da articulao sacroilaca, irradiao para glteo, irradiao para membros inferiores e regio cervical, respectivamente. Estudos como os escritos por Martins, Pinto e Silva [6] e por Sperandio, Santos e Pereira [11] revelam os mesmos achados em relao s regies lgicas mais acometidas durante a gravidez. Foi observado que a maioria das gestantes no sabia apontar o local da dor em figura esquemtica do corpo humano, bem como, tinha dificuldades para correlacionar a EVA numrica com a EVA grfica, influenciando negativamente na interpretao dos dados deste estudo,cujo resultado evidenciou aumento da dor lombar gestacional (piora dos sintomas) em 81% das mulheres que j possuam essa dor antes da gestao, 55% relataram intensificao da dor; as 29% restantes tiveram manti a intensidade de dor. Segundo Ostgaard et al (1991), Orvieto et al (1994),; Ostgaard, (1996), Sihvoven et al (1998), citados por Martins, Pinto e Silva [4], as mulheres que apresentam dor lombar pr-gestacional possuem risco duas vezes maior de apresentar algias durante a gestao do que as mulheres
FONTE: Dados da pesquisa (2007)
Obs.: a porcentagem ultrapassou 100%, pois a maioria das gestantes apresentava mais de uma queixa. Observou-se neste estudo que as gestantes no terceiro trimestre gestacional possuam dor mais intensa que as gestantes no segundo trimestre de gestao, assemelhando-se ao encontrado na literatura o aumento da idade gestacional faz aumentar a intensidade e frequncia da dor. Maior porcentagem de gestantes entre 20-29 anos apresentaram dor de intensidade mais forte, comparadas a gestantes com menos de 19 anos ou mais de 30 anos. Alguns autores como Luz [3] e Polden e Mantle [9] afirmam que gestantes mais velhas sentem menos dor que gestantes mais novas e, numa segunda gravidez, a tendncia de a dor ser mais forte menor. Estudos realizados por Martins, Pinto e Silva [6], confirmam essa relao. Tambm no foi possvel observar neste estudo a relao entre ganho de peso e intensidade da dor, concordando com pesquisas como as de Sperandio, Santos e Pereira [11] e Imamura, Kaziyama e Imamura [2], que afirmam no haver correlao entre ganho de peso e dor lombar na gestao. A intensidade da dor variou de maneira semelhante em gestantes que praticavam ou no atividade fsica. A prtica de atividade fsica pr-gestacional, portanto, no garantiu s gestantes menor intensidade de dor durante a gestao. Esses resultados foram semelhantes a estudo realizado por Martins, Pinto e Silva [5]sobre a efetividade do tratamento de lombalgia e dor plvica posterior na gestao. Segundo stgaard et al [8], mulheres que praticam atividades
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que no possuam algias antes da gestao. E a dor tende a ser mais intensa do que nas gestantes que no possuam histrico de dor. Na literatura, autores afirmam que a dor lombar pode intensificar-se quando a mulher realiza movimentos de flexo, extenso e lateralizao do tronco, por esforos fsicos, trabalhos domsticos e qualquer atividade que coloque a coluna vertebral em tenso ou esforo [4]. Ao observarmos os fatores agravantes da dor, constatamos que agachar e ajoelhar-se, andar muito e levantar peso foram os fatores agravantes mais citados entre as gestantes, assemelhando-se literatura. Tambm foi constatado que a maioria das gestantes tem como fator principal de reduo da dor o ato de deitar (66,6%), seguido de calor local e massagem. A intensidade da dor demonstrou influenciar nas restries das AVDs e na qualidade de vida das gestantes. Quanto mais forte a intensidade da dor, maior a chance de a gestante ter restries nas atividades de vida diria, influenciando negativamente em qualidade de vida, e do sono, disposio fsica, desempenho no trabalho, na vida social e no lazer. Com aplicao do SF-36, os domnios dor e vitalidade apresentaram os piores resultados, demonstrando que estes podem interferir de maneira negativa na qualidade de vida das gestantes, seguidos
Tabela 2 Pontuaes do questionrio SF-36 nas gestantes
Domnios do SF-36 Capacidade funcional 56.36 23.85 Aspecto fsico Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Sade mental 56.43 71.93 66.85 56.28 64.46 N = 33; DP: desvio-padro
Mdia
DP
37.25 21.06 28.82 38.81 20.11
20.30 24.42 48.78 17.18
de capacidade funcional, aspectos fsico e emocional. Tais resultados sugerem que a dor pode prejudicar os resultados obtidos com esse questionrio, concordando com Martins, Pinto e Silva (2005) quando afirmam que a dor pode interferir negativamente na qualidade de vida das gestantes. Segundo stgaard et al [8], para confirmao de dor na regio plvica posterior, decorrente de alteraes de quadril e coluna lombar, a paciente tem que ter histria prolongada de dor profunda na rea gltea; apontar a regio onde sente pontadas como sendo gltea, distal e lateralmente rea de L5-S1, com ou sem irradiao para a regio posterior da coxa e o joelho, mas no para o p; o teste de provocao plvica posterior tem que ser positivo; tem que haver movimentao livre do quadril e da coluna, sem pinamentos; e ter dor no momento em que a gestante realiza mudana de decbito no leito.
Tabela 3 Distribuio dos testes positivos de comprovao de dor plvica posterior na amostra
Testes ndice Confirmao do local da dor Teste de provocao da articulao SI Teste de inclinao lateral ou para trs Em p, EIPS mais alta no lado do envolvimento Quadril posterior Dor quando vira na cama noite Sensao de peso na pelve posterior com irradiao para MMII Quadril anterior Sensao de peso na pelve posterior sem irradiao Dor cervical associada
28 (84,8%) 24 (72,7%) 18 (54,5%) 9 (27,2%) 24 (72,2%) 21 (63,3%)
5 (15,1%) 6 (18,1%)
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estruturas do sistema musculo-esqueltico, causando fadiga e dor [11]. Isso ocorre porque as novas adaptaes da coluna mudam o centro de gravidade da mulher que, tentando refazer seus equilbrios, expem maiores exigncias a essas musculaturas [4]. Na anlise da qualidade de vida, foi possvel concluir que a dor na gestao representa influncia negativa. Os domnios dor e vitalidade, avaliados pelo questionrio SF-36, apresentaram os piores resultados, concordando com Martins, Pinto e Silva [5], que afirmam que a dor pode interferir negativamente na qualidade de vida das gestantes. 2 Metade das gestantes que relatavam dor lombar referiuse dor durante os movimentos de flexo anterior, flexo lateral e rotao de coluna; pequena porcentagem apresentou dor palpao da musculatura espinhal, o que pode indicar tratamento dinmico, no somente esttico, para esse sintoma. 3 A dor lombar foi a queixa lgica mais referida entre as gestantes, do tipo queimao de intensidade moderada, havendo aumento da incidncia dessa queixa medida que aumenta a idade gestacional. 4 Parece haver relao entre a dor antes da gestao e a piora no perodo gestacional. Apesar de no termos encontrado resultados significantes, a existncia da dor era maior nas gestantes que no praticavam atividade fsica pr-gestacional. Tambm no foi possvel determinar se a intensidade da dor varia em relao prtica ou no da atividade fsica durante a gestao. 5 Na anlise da qualidade de vida, foi possvel concluir que a dor na gestao representa uma influncia negativa. Os domnios dor e vitalidade, avaliados pelo questionrio SF-36, foram os que apresentaram piores resultados; 6 a intensidade da dor demonstrou influenciar nas restries da AVDs e na qualidade de vida das gestantes. Quanto mais forte a intensidade da dor, maior a chance de a gestante ter restries
A articulao sacroilaca fonte de dor em grande parte das gestantes. Em relao aos quadris anterior e posterior, houve maior incidncia de sintomas no quadril posterior, apesar de no ter sido realizado o teste de confirmao diagnstica. Assim, pode-se concluir que parece haver relao entre a dor lombar e plvica posterior e a disfuno da articulao sacroilaca.; Segundo Sperandio, Santos e Pereira [11], as modificaes musculo-esquelticas, na articulao sacrolaca decorrentes da gestao, podem ser a causa de desconforto e dor na regio lombar. A disfuno sacroilaca tende a ser biomecnica dessa articulao e pode ser a causa de dor crnica [10]. Existem vrios possveis efeitos da gravidez na articulao SI. A coluna e a snfise pubiana podem ser afetadas por estsa articulao. E os distrbios provenientes da articulao SI e da coluna lombar podem coexistir [9]. Metade das gestantes que relatavam dor lombar referiuseram dor durante aos movimentos de flexo anterior, flexo lateral e rotao de coluna; pequena porcentagem apresentou dor palpao da musculatura espinhal, o que pode indicar tratamento dinmico, no somente esttico, para esse. Durante a gestao, o aumento de peso sobrecarrega as
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Concluso
pesquisa com o objetivo era avaliar a influncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior, apresentou contribuies que podem ser sintetizadas. 1 A articulao sacroilaca fonte de dor em grande parte das gestantes. Em relao aos quadris anterior e posterior, houve maior incidncia de sintomas no quadril posterior entre as gestantes, apesar de o teste de confirmao diagnstica no ter sido realizado. Assim, pode-se concluir que parece haver relao entre a dor lombar e plvica posterior e a disfuno da articulao sacroilaca.
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nas atividades de vida diria, influenciando negativamente em qualidade de vida e do sono, disposio fsica, desempenho no trabalho, na vida social e no lazer. Dentre os fatores agravantes da dor, agachar e ajoelhar-se, foram os mais citados entre a maioria das gestantes, seguidos de fatores como andar muito e levantar peso. Sendo a disfuno sacroilaca uma das causas da lombalgia gestacional, a avaliao fisioteraputica em gestantes com queixa de lombalgia deve sempre incluir avaliao da articulao sacroilaca, para determinao de um protocolo de tratamento ideal. No adiantaria tratar a lombar de gestantes, se a queixa da dor proviesse de disfunes da articulao sacroilaca. Bras. de Fisioterapia Ortopdica, Traumatolgica e Desportiva, 2003/nov. 2004 jan. 1 (1): 6-7. 4. MARTINS, R. F.; PINTO E SILVA, J. L. Prevalncia de dores nas costas na gestao. Revista Ass. Md. Brasileira, 2005; 51(3): 144-7. 5. Tratamento da lombalgia e dor plvica posterior na gestao por um mtodo de exerccios. Revista Bras.i de Ginec. e Obstetrcia, 2005; 27(5): 275-82. 6. Algias posturais na gestao: prevalncia, aspectos biomecnicos e tratamento. Dissertao Mestrado em Tocoginecologia Setor de Cincias Biomdicas. Universidade Estadual de Campinas. So Paulo, 2002. 7. NOVAES, F. S..; SHIMO, A. K. K..,; LOPES, M. H. B. M. Lombalgia na gestao. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2006 jul-ago., 14(4): 620-4. 8. STGAARD, H. C.; ZETHERSTRM, G.,; ROOSHANSSON, E.; SVANBERG, B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine, 1994, 19(8): 894-900. 9. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 2. ed. So Paulo: Santos, 2000. p. 133-5. 10. RIBEIRO, S.; SCHMIDT, A. P.; WURFF, P. V. D. Sacroiliac dysfunction. Acta Ortopdica Brasileira, 2003, abr.Revista FISIOTERAPIA EM EVIDNCIA dezembro 2010
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jun., 11 (2): (118-125). 11. SPERANDIO, F. F.; SANTOS, G. M.,; PEREIRA, F. Caractersticas e diferenas da dor sacroilaca e lombar durante a gestao em mulheres primigestas e multigestas. Revista Fisioterapia Brasil, 2004 jul.ago., 5 (4): 267-270. 12. STEPHENSON, R. G.; OCONNOR, L. J. Fisioterapia aplicada ginecologia e obstetrcia. 2. ed. So Paulo: Manole, 2004. p. 520.
Referncias
1. FERREIRA, C. H. J.; NAKANO, A. M. S. Reflexes sobre as bases conceituais que fundamentam a construo do conhecimento acerca da lombalgia na gestao. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2001, maio; 9 (3): 95-100. 2. IMAMURA, S. T.; KAZIYAMA, H. H. S.; IMAMURA, M. Lombalgia. Revista Mdica, So Paulo, 2001; 80 (pt. 2): 375-90. Especial. 3. LUZ, F. G. R. Lombalgia em mulheres grvidas. Uma reviso de literatura. Revista
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Efeitos profilticos da hidrocinesioterapia sobre os fatores de risco cardiovasculares modificveis em mulheres na faixa etria de 46 a 75anos
Prophylactic effect of hydrokinesiotherapy on modifiable cardiovascular risk factors in women aged 46 to 75 years old
Aline Ferreira Cubas de Lima Marjorie Renata Oliveira Vendramin Tatiana Caroline Vargas Prado Ariani Cavazzani Szkudlarek4
Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco 2 Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco 3 Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco 4 Mestre docente do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco*
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tratamento constitui-se de aquecimento, alongamento muscular, atividade aerbia e relaxamento. A prescrio de intensidade do exerccio realizou-se de acordo com a escala de Borg. Para a anlise e interpretao dos resultados, aplicou-se o mtodo bioestatstico no paramtrico Wilcoxon, com significncia de 5% para todas as variveis. Resultados: Aumento no significativo das variveis: presso arterial sistlica, frequncia cardaca e glicemia, manuteno da presso arterial diastlica e diminuio no significativa do colesterol total. Concluso: Os exerccios aerbios por meio da hidrocinesioterapia refletiram em atuao fisioteraputica profiltica sobre o perfil de risco cardiovascular. Palavras-chave: hidrocinesioterapia, exerccio aerbio, fatores de risco cardiovascular, preveno primria, qualidade de vida, fisioterapia.
Hidrocinesioterapia aerbia e fatores de risco cardiovascular Resumo

Objetivo: Avaliar os efeitos teraputicos profilticos dos exerccios aerbios feitos atravs da hidrocinesioterapia nos fatores de risco modificveis para doena cardiovascular. Mtodos: A amostra compunha-se de 13 sujeitos do sexo feminino, na faixa etria de 46 a 75 anos, sedentrios, no tabagistas e estveis clinicamente. Foram avaliados os valores de peso, altura, presso arterial, frequncia cardaca, colesterol total e glicemia antes e aps a realizao do programa de exerccios fisioteraputicos na gua. Os atendimentos foram realizados em grupo, trs vezes por semana, com durao de 45 minutos. O programa de
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46-75 years, sedentary, nonsmokers and clinically stable. The evaluated points were, weight, height, blood pressure, heart rate, total cholesterol and glucose level, at the beginning and in the end of the hydrotherapy exercises program. The patients were attended in groups, three times a weeks, lasting 45 minutes. The treatment program consisted on warming up, stretching, aerobic activity and relaxation. The prescription of exercise intensity was performed according to the Borg scale. For the analysis and interpretation of the results the method applied was biostatistician nonparametric Wilcoxon, with 5% significance for all variables. Results: Non-significant increase of systolic arterial pressure, heart rate and glucose levels, maintained the diastolic blood pressure and total cholesterol levels. Conclusion: Aerobic exercises through hydrotherapy reflected in a prophylactic physiotherapy performance on the cardiovascular risk profile. Keywords: hydrokinesiotherapy, aerobic exercise, cardiovascular risk factors, primary prevention, quality of life, physiotherapy.
Abstract
Objective: To evaluate the therapeutic effects of prophylactic aerobic exercises during hydrokinesiotherapy. Methods: The sample consisted of 13 females, aged
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Introduo
As cardiopatias so as principais causas de morte, segundo dados da OMS de 2008. Dados do Ministrio da Sade a respeito do perfil da mortalidade do brasileiro mostram uma tendncia de expanso de mortes violentas e por doenas crnicas, associadas aos maus hbitos de alimentao e sedentarismo. Desde o sculo XIX, encontrase referncia de atividade fsica e doena cardiovascular1. Sabe-se que a populao se tornou predominantemente sedentria. Isso, associado aos maus hbitos de vida, propicia o aparecimento dos fatores cardiovasculares de risco. A hidrocinesioterapia uma atividade aqutica, que utiliza as propriedades fsicas da gua e sua capacidade trmica para promover bemestar fsico e mental2. Neste estudo se utilizou a hidrocinesioterapia, tendo como foco principal o exerccio aerbio, para avaliar seus efeitos no sistema cardiovascular, conforme os parmetros quantitativos presso arterial, frequncia cardaca, glicemia e colesterol total. Objetivos: Esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar os efeitos teraputicos profilticos dos exerccios aerbios durante a hidrocinesioterapia sobre os fatores de risco modificveis para doena cardiovascular. Mtodos: O projeto de pesquisa foi elaborado e encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa (CEP) da
Faculdade Dom Bosco. Aps aprovao sob nmero de registro 0043.0.301.000-09, iniciou-se a pesquisa. Esta pesquisa, quanto origem, do tipo explicativa; quanto aos procedimentos, descritiva. A amostra constituiu-se de pessoas que demonstravam preocupao em realizar controle dos fatores cardiovasculares de risco e que se enquadravam nos critrios de incluso, sendo classificada como probabilstica aleatria estratificada4. A diviso do estrato realizou-se com base na caracterstica de sedentarismo dos participantes. A composio da amostra se deu por voluntrios, caracterizando-se como amostra de convenincia. A capacidade da piscina utilizada era de 15 sujeitos para a atividade proposta. O total da amostra final foi de 13 sujeitos. Critrios de incluso: ser do sexo feminino, ter idade entre 46 e 75 anos, apresentar atestado mdico para realizar atividades na piscina, estar clinicamente estvel. Critrios de excluso: realizar atividade fsica regular, ser tabagista. O recrutamento dos participantes se fez por divulgao na internet. No primeiro contato, explicou-se ao sujeito a respeito da pesquisa, seus objetivos e procedimentos, bem como riscos e benefcios. Cada sujeito leu e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, formalizando sua participao na pesquisa.
A avaliao inicial consistia em coleta de dados pessoais, mensurao de peso, altura, presso arterial, frequncia cardaca, colesterol total e glicemia. Para a mensurao dos nveis de colesterol total e glicemia foi utilizado o monitor da marca Roche, modelo Accutrend GCT, com tiras de teste Accutrend glicose e tiras de teste Accutrend colesterol, mediante perfurao do dedo. A mensurao da presso arterial (PA) foi realizada pelo mtodo indireto auscultatrio, com uso de esfigmomanmetro (colocado no membro superior esquerdo) e estetoscpio. E a frequncia cardaca (FC) foi mensurada por palpao do pulso da artria radial esquerda durante 30 segundos. Aps avaliao inicial, deu-se incio aplicao do programa de exerccios, que ocorreu de setembro a novembro do ano de 2009. A temperatura da gua foi controlada com termmetro de mercrio, mantida a 33C, por ser uma faixa de temperatura considerada termoneutra. Durante os exerccios na gua, foram utilizados coletes, halteres triangulares, halteres circulares, acqua tub e cama elstica inox, equipamentos da marca Floty, todos prprios para uso na gua. Os atendimentos foram realizados em grupo, trs vezes por semana, com durao de 45 minutos. A rotina desses atendimentos seguiu o seguinte padro: I - mensurao PA e FC; II - aquecimento (5 minutos); III - alongamento muscular
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(5 minutos); IV - atividade aerbia (30 minutos); V - relaxamento (5 minutos). Os exerccios de condicionamento devem ser precedidos de uma fase de aquecimento e seguidos de uma fase de relaxamento. Aquecimento: fase durante a qual foram realizados exerccios de mobilizao articular, caminhadas e deslocamentos variados atravs da piscina. Alongamento: em cada atendimento foram realizados trs dos exerccios de alongamento em trs sries de 45 segundos. Os msculos alongados foram: trapzio, esternocleidomastideo, esplnio cervical, deltide, trceps braquial, peitorais, flexores e extensores de punho, quadrceps, glteos, adutores de quadril, cadeia posterior de membros inferiores (MMII) e eretores da coluna. Atividade aerbia: exerccios envolvendo grupos musculares de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) de maneira associada, caminhadas, corridas, saltos, entre outros adaptados de White (1998)6 e Bates e Hanson (1998). Durante essa fase, os sujeitos foram orientados a permanecer 30 minutos na faixa de 12 a 14 da escala de percepo de esforo de Borg. Relaxamento: caminhadas lentas, mobilizaes articulares lentas e circulares, exerccios respiratrios, flutuao e massoterapia. O exerccio aerbio foi realizado na intensidade de nvel 12 a 14 da escala de percepo de
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esforo de Borg, com durao de 30 minutos, na frequncia de trs vezes por semana. Aps o trmino da aplicao do protocolo de exerccios, os sujeitos foram reavaliados de acordo com os mesmos padres da avaliao inicial.
Para anlise e interpretao dos resultados, adotou-se o programa Statistica, pelo qual foi aplicado o mtodo bioestatstico no paramtrico Wilcoxon, com significncia de 5%, a fim de comparar as variveis pr e ps atuao fisioteraputica.
Resultados
Grfico 1. Mdia pr e ps das variveis presso arterial sistlica (PAS), presso arterial diastlica (PAD), frequncia cardaca (FC), glicose e colesterol total.
Fonte: Dados da pesquisa
O grfico 1 mostra que a mdia da presso arterial sistlica (PAS) pr foi de 119,16 mmHg, ou seja, valor dentro dos padres de normalidade. Aps o programa de exerccios, a mdia da PAS teve aumento no significativo (p > 0,05) para 120 mmHg (0,7049%); antes do incio do programa de exerccios fisioteraputicos, a mdia da presso arterial diastlica (PAD) era de 74,16 mmHg, valor que se manteve ps aplicao do protocolo de exerccios; houve aumento de 13,43% na mdia da frequncia cardaca (FC) ps, em relao mdia da FC pr, que era de 75,66 bpm. Esse aumento no foi significativo (p > 0,05) e o valor permaneceu dentro da normalidade; os dados tambm demonstram aumento no significativo (p > 0,05) no valor da mdia da glicose ps de 5,43% em relao mdia pr; e diminuio no signifi-
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cativa (p > 0,05) de 2,24% na mdia do colesterol total ps em relao ao valor pr. O grfico 2 demonstra que 38,46% dos sujeitos tiveram o valor da glicose diminudo e 61,53%, aumentado. Ao observar o grfico 3 notase que 61,53% dos sujeitos tiveram o valor do colesterol total diminudo e 38,46%, aumentado.
Discusso
A literatura atual trata de alguns benefcios advindos de exerccios teraputicos aerbios realizados na gua. Os benefcios que podem advir de um programa bsico de exerccios na gua incluem melhora do tnus em geral, aumento da resistncia, reduo do nvel de colesterol e, possivelmente, perda de peso (WHITE, 1998). Um estudo da Universidade do Texas, Dallas, mensurou que adultos sedentrios melhoraram a funo cardaca em apenas 12 semanas de treinamento aerbio na gua (CASE, 1998). A mdia da presso arterial sistlica (PAS) pr foi de 119,16 mmHg, ou seja, valor dentro dos padres de normalidade. Aps o programa de exerccios, a mdia da PAS teve aumento no significativo (p > 0,05) para 120 mmHg (0,7049%), valor esse ainda dentro da normalidade. Antes do incio do programa de exerccios fisioteraputicos, a mdia da presso arterial diastlica (PAD) era de 74,16 mmHg, valor que se manteve aps aplicao do protocolo de exerccios. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (III CBHA) (1998)10,
...o exerccio fsico regular reduz a presso arterial, alm de produzir benefcios adicionais, tais como diminuio do peso corporal e ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistncia insulina, do
Grfico 2. Glicose pr e ps individual.
Grfico 3. Colesterol total pr e ps individual.
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abandono do tabagismo e do controle do estresse. Contribui, ainda, para a reduo do risco de indivduos normotensos desenvolverem hipertenso.
Intensidade, durao e frequncia dos exerccios realizados influenciam diretamente na reduo dos valores da presso arterial.
Exerccios fsicos, tais como caminhada, ciclismo, natao e corrida, realizados numa intensidade entre 50% e 70% da frequncia cardaca de reserva, ou entre 50% e 70% do consumo mximo de oxignio, com durao de 30 a 45 minutos, trs a cinco vezes por semana, reduzem a presso arterial de indivduos hipertensos. Em contrapartida, exerccios fsicos muito intensos, realizados acima de 80% da frequncia cardaca de reserva ou 80% acima do consumo mximo de oxignio, tm pouco efeito sobre a presso arterial de hipertensos. III CBHA, 1998.10
nvel primrio de ateno sade, a prtica regular de atividade fsica recomendada pelo III CBHA como uma das medidas no medicamentosas com maior eficcia anti-hipertensiva. Albulquerque et al (2006)11 identificou em seu estudo a ocorrncia do efeito hipotensor ps-exerccio nos grupos analisados.
Esta reduo significativa da PA, possivelmente, foi gerada pela diminuio momentnea do dbito cardaco, ocasionada pela reduo do volume diastlico final e pela reduo da resistncia vascular perifrica. Esta ltima gerada pelo arrefecimento da ativao simptica ao final do exerccio fsico, pela adaptao do ponto de atuao do controle barorreflexo para um valor pressrico mais baixo e pela liberao local de metablitos vasodilatadores, resultantes das contraes musculares. American College of Sports Medicine post Stand apud ALBULQUERQUE et al, 2006.
exerccio fsico, em indivduos saudveis e hipertensos jovens. Arca; Fioreli; Rodrigues (2004)2 obtiveram, em seu estudo, diminuio significativa nos valores de PAS e PAD aps o programa de hidrocinesioterapia. Explicam o fato da seguinte maneira:
Esse fato provavelmente se deve s alteraes que ocorrem no sistema renal e nervoso simptico, como: supresso do hormnio vasopressina e do sistema renina-angiotensina e aldosterona e estimulao do peptdeo natriurtico atrial, proporcionando aumento da diurese, da natriurese e da potassiurese, alm do aumento do retorno venoso e da diminuio da frequncia cardaca durante e aps algumas horas de imerso. HALL, 1990, apud ARCA; FIORELLI; RODRIGUES, 2004.
Neste estudo, o programa de exerccios seguiu os critrios de intensidade, durao e frequncia indicados pelo III CBHA. No houve diminuio da mdia da presso arterial, e o aumento no significativo no ultrapassou os parmetros de normalidade. Tal fato caracteriza atuao preventiva, pois os sujeitos que compuseram a amostra no apresentavam hipertenso arterial antes do incio do programa, e assim se mantiveram at o final da pesquisa. Alm de ser importante no
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Alguns autores explicam como se d a diminuio dos valores de presso arterial por meio do exerccio. Durante o exerccio, o volume plasmtico diminui e a osmolalidade aumenta, e em intensidades de exerccio superiores a 60% do VO2 mx, a secreo de ADH aumenta (POWERS e HOWLEY, 2000, apud MILHOMEM, 2006). Para Albuquerque et al (2006)11, a reduo da atividade simptica uma justificativa fundamental para ocorrncia do efeito hipotensor do
Halliwill (2001) apud Albuquerque et al (2006)11 afirma: o aumento da concentrao de ATP gerado pelo exerccio auxilia na vasodilatao perifrica ps-exerccio.
A ao benfica do exerccio para a sade est relacionada sua capacidade de combater o estresse emocional, a obesidade pelo aumento do gasto calrico e da taxa metablica basal, o diabetes pelo aumento da sensibilidade das clulas insulina e pelo estmulo ao metabolismo dos carboidratos, a reduo da presso arterial por causa da reduo da sensibilidade dos vasos ao das catecolaminas, a menor tendncia a arritmias pela reduo da sensibilidade do miocrdio ao adrenrgica, o aumento dos nveis de HDL-colesterol,
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a reduo dos nveis sricos de triglicerdeos, a reduo da agregao plaquetria com grandes estmulos para a diminuio da presso arterial e do risco cardiovascular. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. 1999, s/p apud MILHOMEM, 2006.12
do ntrico, capaz de relaxar a musculatura lisa vascular. Dembo et al (2001) apud Lopes; Barreto; Riccio ( 2003) afirma que o efeito antihipertensivo gerado pelo exerccio de carga moderada envolve tanto mecanismos diretos (reduo da atividade simptica/incremento da atividade vagal e melhora da funo endotelial) como mecanismos indiretos (reduo da obesidade e melhora do perfil metablico). Ele refora ainda que a melhora do perfil psicolgico contribui para a maior adeso a outras medidas no farmacolgicas. Outros mecanismos tambm considerados como redutores da presso arterial aps o treinamento incluem a diminuio da reabsoro de sdio associada com nveis menores de insulina srica e diminuio do volume sanguneo. A hipertenso uma importante varivel no prognstico e a terapia, com o seu objetivo de modificar o grau, beneficente para o paciente portador da hipertenso (IRWIN e TECKLIN 2003). Souza (2003) apud Brum et al ( 2004) verificaram reduo da PA em indivduos hipertensos, aps um perodo de quatro meses de exerccio fsico aerbio de baixa intensidade. Esses autores concluem que a prtica regular de atividade fsica recomendada para a preveno e o tratamento da hipertenso arterial. Os dados desta pesquisa demonstram que houve aumento de 13,43% na m-
dia da frequncia cardaca (FC) ps em relao mdia da FC pr, que era de 75,66 bpm. Esse aumento no foi significativo (p > 0,05), e o valor permaneceu dentro da normalidade. De acordo com Almeida e Araujo (2003),
A frequncia cardaca (FC) mediada primariamente pela atividade direta do sistema nervoso autnomo (SNA), atravs dos ramos simptico e parassimptico sobre a autorritmicidade do ndulo sinusal, com predominncia da atividade vagal (parassimptica) em repouso e simptica durante o exerccio.
Segundo Milhomem (2006) a secreo de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula adrenal constitui importante mecanismo de controle e manuteno da presso arterial e da glicose plasmtica. Em 1999, o American College of Sports Medicine (ACSM) s/p apud MILHOMEM, 2006, divulgou: o treinamento de endurance reduz a presso arterial sistlica e diastlica medida em laboratrio ou clnica em aproximadamente 10 mmHg na grande maioria dos indivduos com hipertenso arterial leve. O exerccio nos deixa mais resistentes ao do sistema nervoso simptico (ao adrenrgica), que um importante fator de risco para o desenvolvimento da hipertenso essencial (MANCIA et al, 1997, s/p apud MILHOMEM, 2006). Segundo Negro (2005), apud Castelli; Arruda; Simes (s/a, s/p), o exerccio de resistncia afeta a atividade parassimptica e diminui a atividade simptica no corao durante o repouso, diminui tambm a resistncia vascular perifrica e ocorre aumento na elasticidade dos vasos pelo aumento na produo de xi-
Os mesmos autores afirmam que a reduo do tnus vagal cardaco e, consequentemente, da variabilidade da FC em repouso, est relacionada a doenas crnico-degenerativas, disfuno autonmica e aumento do risco de mortalidade. Vrios estudos tm demonstrado relao direta entre a frequncia cardaca de repouso ou submxima e risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares, ou seja, menor frequncia cardaca em repouso ou menor taquicardia durante o exerccio fsico submximo configuram menor risco cardiovascular (SECCARECIA e MENOTTI, 1992, apud BRUM et al (2004). Ao contrrio dos resultados apresentados, estudos apontam para o fato de que exerccios fsicos regulares geram efeitos crnicos, tais
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como reduo da frequncia cardaca de repouso, hipertrofia ventricular esquerda e melhora do condicionamento fsico geral (ARCA, FIORELI e RODRIGUES, 2004). O condicionamento aerbio geralmente proporciona FC de repouso mais baixa nos indivduos, porm Almeida e Arajo (2003) afirmam que esta pode no ser consequncia direta do treinamento, visto que as adaptaes ao treinamento aerbio podem influenciar o comportamento da FC de repouso. Farah et al (1992) apud Brum et al (2004) identificaram uma resposta bradicrdica de repouso ao exerccio e atriburam diminuio na frequncia cardaca intrnseca como mecanismo associado. Brum et al (2004), ao estudarem os mecanismos envolvidos na menor resposta taquicrdica ao exerccio fsico, observaram uma modificao no balano autonmico cardaco ps-treinamento. Estudos indicam que indivduos com bom condicionamento aerbio possuem FC de repouso mais baixa, sugerindo maior atividade parassimptica (AUBERT; BECKERS; RAMAEKERS, 2001, apud ALMEIDA e ARAJO, 2003)16 ou menor atividade simptica, (CATAI et al, 1998 apud ALMEIDA e ARAJO, 2003)16 como explicao fisiolgica para esse fato. Almeida e Arajo (2003)16 concluram em seu estudo:
Talvez algumas das modificaes que ocorrem no controle da FC em repouso e nos nveis submximos do exerccio sejam consequncia de adaptaes intrnsecas do prprio ndulo sinusal ou ainda decorrentes de outras modificaes fisiolgicas, como aumento do retorno venoso e do volume sistlico e melhora da contratilidade miocrdica, ou perifricas, como melhora da extrao de oxignio (diferena arteriovenosa de oxignio) ou melhora da utilizao do O2 para gerar mais trabalho (eficincia mecnica), resultando em diminuio da FC para aqueles nveis (submximos) de exigncia.
cionar efeitos a longo prazo do exerccio sobre os valores glicmicos. O efeito da atividade fsica sobre a sensibilidade insulina tem sido demonstrado de 12 a 48 horas aps a sesso de exerccio, mas volta aos nveis pr-atividade em trs a cinco dias aps a ltima sesso de exerccio fsico, o que mostra a necessidade de realizar atividade fsica com frequncia e regularidade (ERIKSSON; TAIMELA; KOIVISTO, 1997, apud CIOLAC e GUIMARES, 2004). A melhora do controle glicmico por meio da atividade fsica regular pode resultar do acmulo dos efeitos agudos do exerccio, porm alguns autores sugerem que o msculo treinado, em presena de quantidade adequada de insulina, aumenta o metabolismo da glicose antes que ocorra o efeito residual da ltima sesso do exerccio agudo (MARTINS e DUARTE, 1998, apud FERREIRA et al, s/a). Aps o programa de hidrocinesioterapia, 38,46% dos sujeitos tiveram o valor da glicose diminudo e 61,53%, aumentado. Esses dados demonstram: mesmo que a maioria dos sujeitos no tenha apresentado reduo significativa da glicemia, alguns deles tiveram seus valores diminudos. Essa diminuio nos nveis de glicose pode ser explicada da seguinte maneira: Na atividade fsica, acreditase que a contrao muscu-
De acordo com os resultados, houve aumento no valor da mdia da glicose ps de 5,43% em relao mdia pr. Esse aumento no foi significativo (p > 0,05) e o grupo se manteve na faixa de valores normais. Segundo Martins e Duarte (1998) apud Ferreira et al (s/a)17, desde o incio do sculo XX, o efeito do exerccio sobre os nveis glicmicos j era conhecido, e esse tem sido utilizado como tratamento coadjuvante do Diabetes mellitus. Ferreira et al (s/a)17 afirmam: durante o exerccio fsico ocorre um aumento na captao de glicose e na sensibilidade insulina, o que promove um decrscimo glicmico. Os dados da literatura divergem dos resultados deste estudo, sendo possvel explicao para esse fato o nmero de atendimentos, que no foi suficiente para propor-
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lar favorea a liberao de GLUT4, elevando a absoro da glicose sangunea. Esse evento no depende da insulina para ocorrer. H vrios eventos com produo de xido ntrico que contribuem para o transporte de glicose (MASHARANI, 2001, apud UMEDA, 2005). De acordo com Ferreira et al (s/a,) o exerccio gera aumento na captao de glicose pela musculatura e inibe a produo heptica de glicose e da liplise no tecido adiposo. O resultado um rpido decrscimo na concentrao plasmtica de glicose. Durante o exerccio fsico h reduo acentuada do papel da insulina, e a contrao muscular a provvel responsvel pela captao da glicose. J aps a realizao do exerccio, a diminuio do glicognio intracelular gera aumento da sensibilidade insulina, elevando o transporte de glicose (UMEDA, 2005).
Existem duas vias de sinalizao intracelular que levam a translocao de GLUT4, a insulina e o exerccio. A insulina utiliza o mecanismo dependente da fosfatidilinositol3-quinase, enquanto a via do exerccio deve ser iniciada pela liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico que leva ativao de outros intermedirios sinalizadores. Existem evidncias que demonstram que o exerccio fsico, alm de estimular a translocao de GLUT4, tambm aumenta a sua expresso no msculo (GAZOLA et al, 2001, apud FERREIRA et al, s/a)17 e, alm disso, aumenta a ligao da insulina ao seu receptor (VIVOLO et al, 2001, apud FERREIRA et al, s/a).
Durante a atividade fsica, 90% do acar do sangue so utilizados pelas clulas musculares esquelticas, e o restante, pelas demais clulas (UMEDA, 2005). Segundo Regenga (2000), Os exerccios so indicados para diabticos, pois promovem reduo na mortalidade desses indivduos por diminuio na incidncia de alteraes isqumicas coronrias ou por reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio. Portanto a atividade fsica est indicada para modificar o fator de risco de intolerncia glicose, para o paciente coronariano e para o paciente com mltiplos fatores de risco para a doena (KHAWALI; ANDRIOLO; FERREIRA 2003). Estudos mostram que pacientes coronarianos que praticam exerccio aerbio regularmente tm necessidade menor da utilizao de insulina ou medicao via oral. Observaram-se nveis mais baixos de insulina srica aps uma carga de glicose nos pacientes treinados, atravs do aumento de sensibilidade insulina no nvel celular (IRWIN e TECKLIN, 2003). No diabete tipo I, a hipertenso arterial associa-se nefropatia diabtica. Os pacientes, nesse caso, devem realizar o controle da presso arterial para retardar a perda de funo renal. No diabete tipo II, a
hipertenso arterial associa-se comumente a outros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento no medicamentoso (atividade fsica regular e dieta apropriada) obrigatrio (III CBHA, 1998). Nesta pesquisa houve diminuio de 2,24% na mdia do colesterol total ps em relao ao valor pr. Essa diminuio no apresentou significncia (p > 0,05). So bem conhecidos os efeitos da atividade fsica sobre o perfil de lipdios e lipoprotenas em sujeitos que praticam exerccios regularmente, porque eles apresentam maiores nveis de HDL colesterol e menores nveis de triglicrides, LDL e VDLL colesterol, comparados a indivduos sedentrios. Os perfis desfavorveis de lipdios e lipoprotenas melhoram com o treinamento fsico, o que vm apontando estudos de interveno (DURSTINE e HASKELL, 1994, apud CIOLAC e GUIMARES, 2004). De acordo com Case (1998)9, os exerccios de condicionamento na gua promovem diminuio de colesterol HDL, triglicerdeos e do risco de doenas cardiovasculares. A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil lipdico, principalmente nos casos de hipertrigliceridemia, nveis diminudos de HDL colesterol e alteraes nas subfraes do LDL coles19
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terol (CASTRO et al, 2008). Kinoshita et al (1999) apud Prado e Dantas (2002)22 realizaram um estudo com 40 idosos saudveis normolipidmicos, em que 20 realizavam treinamento aerbio a 50% do VOmx, com durao de uma hora por dia, quatro dias por semana, e 20 no realizavam treinamento aerbio. Aps cinco meses de programa, observaram-se mudanas significativas em relao aos indivduos que no treinavam. Essa pesquisa teve por concluso que tanto os efeitos do treinamento de baixa intensidade como a durao total do exerccio fsico por semana constituem fator importante para o melhoramento dos nveis da HDL colesterol e subfraes em sujeitos idosos saudveis. Conforme os dados da pesquisa, 61,53% dos sujeitos tiveram o valor do colesterol total diminudo e 38,46%, aumentado. Segundo Dmaso, (2001) apud Cambri et al (2006):
Seja pelo efeito agudo e/ou crnico sobre o perfil lipdico, os exerccios fsicos apresentam relao inversa com o desenvolvimento de doenas crnico-degenerativas. Os exerccios fsicos podem contribuir indiretamente para melhorias do perfil lipdico, auxiliando na reduo da massa corporal, pois a cada kg de massa corporal perdida, ocorre reduo de 1% nos nveis de colesterol total e LDL, diminuio de 5-10% nos nveis de triglicerdeos e aumento de 1-2% nas concentraes de HDL.
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Alguns autores descrevem os mecanismos pelos quais o exerccio modifica os valores de colesterol. Segundo Wood (1990) apud Guedes e Guedes (2001)24, estudos sugerem que o aumento na funo da lipoprotena lpase no tecido adiposo ou no msculo esqueltico no momento da prtica da atividade fsica, juntamente com o decrscimo da sntese heptica dos triglicerdios, podem ser ajustes metablicos que diminuem a concentrao de lipdios plasmticos. Para Blomhoff (1992) apud Ciolac e Guimares (2004)18, o exerccio aumenta o consumo de cidos graxos pelo tecido muscular e aumenta a atividade da enzima lipase lipoproteica no msculo. Sgouraki; Tsopanakis; Tsopanakis (2001), apud Umeda (2005)4, defendem a ideia de que o exerccio contnuo tem como efeito agudo o aumento do HDL-C, porm com durao de poucos dias. J os efeitos crnicos incluem reduo das concentraes de LDL-C e elevao das de HDL-C, o que refora a importncia do exerccio contnuo e regular. Quando uma intensidade de treinamento suficiente alcanada, o resultado o aumento significativo do volume de oxignio mximo, associado ao HDL-colesterol de no mnimo 10% a 15% e diminuio nos valores dos triglicerdeos de 16% a 20% (IRWIN e TECKLIN, 2003). Os estudos sobre esse assunto
demonstram que, para haver um benefcio significativo sobre o processo de dislipidemia, necessrio associar a intensidade e a durao do treinamento fsico aerbio (SBC, 2005). comum a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial. A abordagem no medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) so vlidas para ambas as condies (III CBHA, 1998). Conforme discusso, o exerccio fsico proporciona aumento dos nveis de HDL colesterol e diminuio dos nveis de LDL colesterol. Essas variaes nas fraes de colesterol podem refletir em aumento no colesterol total, conforme ocorrido no presente estudo, obscurecendo, assim, o efeito benfico do programa de exerccios proposto. Outra justificativa para os resultados apresentados neste estudo que no foi realizado o controle alimentar dos sujeitos participantes. A mensurao da glicemia e do colesterol total no foi realizada em jejum, portanto a alimentao inadequada pode ter interferido nos resultados.
Concluso
Segundo o American College of Sports Medicine (ACSM), indivduos com um estilo de vida associado a uma atividade fsica regular tm menor probabilidade de desenvolver doenas crnicas. Essas doenas so desenvolvidas
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em razo de um estilo de vida sedentrio. O III CBHA (1998)10 recomenda medidas preventivas ao aparecimento de fatores de risco cardiovascular, as quais devem ser adotadas como hbitos de vida e inseridas no contexto familiar. Hbitos de vida saudveis, como alimentao adequada, prtica de exerccios regulares, com objetivo de manuteno de peso, valores adequados de presso arterial, glicemia e colesterol, traduzem benefcios cardiovasculares ao organismo. Este estudo teve como resultados o aumento no significativo das variveis PAS, FC e glicemia, manuteno da PAD e diminuio no significativa do colesterol total. Os sujeitos apresentavam valores normais de todas as variveis antes da aplicao do programa de exerccios e assim se mantiveram at o final do estudo. Isso significa que a sade foi mantida, o que caracteriza promoo de sade e profilaxia. papel do profissional fisioterapeuta incentivar medidas preventivas em indivduos saudveis, como forma de conscientizao, antes que fatores de risco estejam presentes. Novos estudos se fazem necessrios, devendo ser incrementados com forma de controle sobre a alimentao, um mtodo de avaliao de aptido cardiovascular pr e ps, maior tempo de aplicao dos exerccios e maior nmero de amostra.
Referncias
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDILOGIA, 1997; I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAO CARDIOVASCULAR (Fase crnica) Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 69, n. 4, out. 1997. 2. ARCA, Eduardo Aguilar; FIORELLI, A.; RODRIGUES, A. C. Efeitos da hidrocinesioterapia na presso arterial e nas medidas antropomtricas em mulheres hipertensas. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 8, n. 3, 2004. 3. GIL, Antnio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. So Paulo: Atlas, 2002. 4. UMEDA, Iracema Ioco Kikuchi. Manual de fisioterapia na reabilitao cardiovascular. So Paulo/Barueri: Manole, 2005. 5. MCHUGH, Malachy P.; MAGNUSSON, S. Peter; GLEIM, Gilbert W.; NICHOLAS, James A. Viscoelastic stress relaxation in human skeletal muscle. Medicine & Science in Sports & Exercise. 24(12):1375-1382, dec. 1992. 6. WHITE, Marta D. Exerccios na gua. 1 ed. So Paulo: Manole, 1998. 7. BATES, Andrea; HANSON, Norm. Exerccios aquticos teraputicos. 1. ed. So Paulo: Manole, 1998. 8. FOSS, Merle L.; KETEYIAN, Steven J. Bases fisiolgicas do exerccio e do esporte. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
9. CASE, LeAnne. Condicionamento fsico na gua. 1. edio. So Paulo: Manole, 1998. 10. Sociedade Brasileira de Hipertenso; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Nefrologia. 1999 III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v. 43. n. 4, ago. 1999. 11. MASSON, Gustavo Santos; CRUZ, Leandro Correa da; SANCHES, rica; GOMES, Flvia Denise; MEIRELLES, Lusa Ribeiro; TURA, Bernardo Rangel; SALGADO, ngelo Antunes; ALBUQUERQUE, Denilson Campos de; ROCHA, Ricardo Mourilhe. Influncia da terapia com exerccios supervisionados na presso arterial de pacientes com doenas cardiovasculares. Revista da Socerj, v. 19, n. 4, jul./ago. 2006. 12. MILHOMEM, Fredson Coelho Heymbeeck. Atividade fsica para preveno e controle da hipertenso arterial em adultos. Estudos, Goinia, v. 33, n.7/8, p. 589614, jul./ago. 2006. 13. LOPES, Heno Ferreira; BARRETO, Jos Augusto S.; RICCIO, Grazia Maria Guerra. Tratamento no medicamentoso da hipertenso arterial. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, v. 13, n. 1, jan./fev. 2003. 14. IRWIN, Scot; TECKLIN,
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Artigo - 2
Jan Stephen. Fisioterapia cardiopulmonar. 3. ed. Barueri: Manole, 2003. 15. BRUM, Patrcia Chakur; FORJAZ, Cludia Lcia de Moraes; NEGRO, Carlos Eduardo; TINUCCI, Tas. Adaptaes agudas e crnicas do exerccio fsico no sistema cardiovascular. Revista Paulista de Educao Fsica, So Paulo, v. 18, 2004. 16. ALMEIDA, Marcos B.; ARAJO, Claudio Gil S. Efeitos do treinamento aerbico sobre a frequncia cardaca. Revista Brasileira de Medicina e Esporte, v. 9, n. 2. mar./ abr. 2003. 17. HAYASHI, Cristiane B.; PEREIRA, Ana Augusta; FERREIRA, Fabiana S. M.; PALOMARES, Juliana; LAZO-OSRIO, R. A.; KAWAGUCHI, Leandro Y. A. Efeito Imediato do Exerccio Fsico Sobre o Comportamento da Glicemia no Indivduo Diabtico do Tipo 1. Estudo de caso. s/a 18. CIOLAC, Emmanuel Gomes; GUIMARES, Guilherme Veiga. Exerccio fsico e sndrome metablica. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 10, n. 4, Niteri, jul./ ago. 2004. 19. REGENGA, Marisa de Moraes. Fisioterapia em cardiologia da UTI reabilitao. 1. ed. So Paulo: Roca, 2000. 20. KHAWALI, Cristina; ANDRIOLO, Adagmar; FERREIRA, Sandra Roberta G. Benefcio da atividade fsica no perfil lipdico de pacientes
22
com diabetes tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabologia, v. 47, n. 1, fev. 2003. 21. CIPRIANI, Ana Amlia; CASTRO, Iran. A relao entre a lipoprotena de alta densidade e a prtica de exerccio fsico. Revista Socer, v. 21, n. 2, 73-79, mar./abr. 2008. 22. PRADO, Eduardo Seixas; DANTAS, Estlio Henrique Martin. Efeitos dos exerccios fsicos aerbio e de fora nas lipoprotenas HDL, LDL e lipoprotena(a). Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 79, n. 4. So Paulo, out. 2002. 23. CAMBRI, Teresa Lucieli; SOUZA, Michele de; MANNRICH, Giuliano; CRUZ, Robert Oliveira da, GEVERD, Moniqer da Silva. Perfil lpidico, dislipidemias e exerccios fsicos. Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano, v. 8, n. 3, p. 100-106, 2006. 24. GUEDES, Dartagnan Pinto; GUEDES, Joana Elisabete Ribeiro Pinto. Atividade fsica, aptido cardiorrespiratria, composio da dieta e fatores de risco predisponentes s doenas cardiovasculares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 77, n. 3, 243-50, 2001. 25. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de reabilitao cardaca. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 84, n. 5, maio 2005.
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Utilizao da tcnica do bag squeezing seguida da cocontrao de membros inferiores em crianas de 0 a 1 ano, submetidas ventilao mecnica invasiva por insuficincia respiratria aguda
Using the technique of bag squeezing next of co-contraction of lower limb in children from 0 to 1 year, subject to invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure.
Daniele Parisotto1 Karla Luize Vaz2 Marilen Malaquias Santos3 Valria Aparecida dos Santos4 Valria Cabral Neves5
a 4 Acadmicas de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco 5 Especialista em fisioterapia respiratria pela Assobrafir, especialista em fisioterapia terapia intensiva pela Assobrafir, fisioterapeuta UTI peditrica do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Mestre em sade da criana e do adolescente do Departamento de Pediatria da UFPR.
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Resumo
Objetivo: Observar a influncia da tcnica do bag squezzing e da cocontrao em MMII nos dados clnicos e na ventilao mecnica em crianas de 0 a 1 ano de idade, com insuficincia respiratria aguda (IRA), internadas em UTI peditrica do Hospital de Clnicas de Curitiba. Este estudo ocorreu no perodo de 23 de maio de 2009 a 3 de julho de 2009. Foram atendidas cinco crianas, quatro do sexo feminino e uma do sexo masculino, em ventilao mecnica invasiva, sendo selecionados trs sujeitos. Mtodos: Foram realizadas as tcnicas do bag
squezzing e da aspirao endotraqueal, seguidas da cocontrao de MMII, em 30 repeties. Foram monitoradas a saturao perifrica de oxignio, a frequncia cardaca, a presso arterial sistlica, a presso arterial diastlica. Alm disso, foram medidos a complacncia pulmonar esttica, a complacncia pulmonar dinmica, o volume pulmonar inspiratrio e o volume pulmonar expiratrio. Esse mesmo procedimento foi realizado antes, durante e aps o atendimento. A anlise estatstica deste estudo observou a normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk, sendo ento usados como apresentao dos resultados a mdia e o desvio-padro. Para as comparaes intra e intergrupos foram utilizados os testes T pareado e T independente, respectivamente. Resultados: Observaramse melhora da saturao perifrica de oxignio, aumento da frequncia cardaca, pouca variao da presso arterial sistlica,
reduo da presso arterial diastlica, aumento dos valores das complacncias nos sujeitos 1 e 3 e reduo dos valores de complacncia no sujeito 2; em relao aos volumes pulmonares, obtiveram-se os mesmos resultados das complacncias. Concluso: Todos os pacientes apresentaram boa evoluo no quadro clinico. No foram observados eventos adversos decorrentes do procedimento, embora o pequeno nmero de pacientes analisados no tenha significncia estatstica. Palavras-chave: fisioterapia respiratria, insuficincia respiratria aguda, pediatria, ventilao mecnica, cocontrao muscular.
Abstract
This study aimed to evaluate the impact of co-contraction of the lower limbs improved breathing capacity of patients with ARF admitted to the pediatric ICU, aged 0 to 1 year of clinical hospital Curitiba-Pr, from 23 May 2009 to 03 July 2009. Were treated 5 patients, 4 females and 1 male invasive mechanical ventilation,
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and 3 joined the search. We carried out the technique Bag Squezzing and endotracheal aspiration followed by cocontraction of limbs, where they performed 30 repetitions. We collected date of oxygen saturation, heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, pulmonary static and dynamic lung compliance, lung volume, inspiratory and expiratory lung volume. This procedure was performed before, during and after treatment of each patient. Analysis of normality by the Shapiro-Wilk, and then used as a presentation of results the mean and standard deviation. For comparisons within and between groups, were analyzed using the paired T test and independent T, respectively. There was no significant statistical analysis, however despite the few patients studied, all showed improvement with the technique, we did not observe any complications arising from the service. Key words: motor development, respiratory therapy, acute respiratory failure, pediatric, mechanichs ventilator, cocontraction. terapia intensiva peditrica (UTIP), necessitando da ventilao mecnica invasiva. A IRA corresponde causa frequente de bitos e morbidades na primeira infncia, levando a criana a precisar da UTIP para lhe assegurar sobrevida e recuperao. Este trabalho utilizou a tcnica de bag squeezing (BS), tambm conhecida por manobra de hiperinsuflao manual (HM), seguida da aspirao endotraqueal, com o objetivo de eliminar as secrees pulmonares, por ser recurso de fcil acesso dentro da UTIP. Sabendo das possveis complicaes pelo uso prolongado de suporte ventiltorio, busca-se saber a influncia cocotrao dos MMII em crianas acometidas por IRA submetidas VM. Alm disso, observar se apresenta melhora da capacidade respiratria e, dessa forma, diminuir os efeitos deletrios da terapia ventilatria invasiva prolongada e da imobilidade. Objetivo geral: Verificar a influncia da manobra do bag squeezing seguida da cocontrao de membros inferiores nos dados clnicos (frequncia cardaca, presso arterial e saturao perifrica de oxignio por oximetria de pulso) e nos dados do ventilador dos pacientes com insuficincia respiratria aguda submetidos VM. Mtodos: Todos os pesquisadores tm conhecimento da resoluo 196/96 MS. A pesquisa do tipo quantitativa, experimental e descritiva Gil1 (2002, p. 47), como forma de levantamento dos dados clnicos frequencia respiratria (FC), presso arterial (PA), saturao perifrica de oxignio (SpO2) , bem como das medidas de volume corrente (VC) e complacncia pulmonar esttica e dinmica, antes e aps o uso de tcnica padronizada. Foi realizada no Hospital de Clnicas da UFPR, setor UTI peditrica, em Curitiba (PR). Este estudo caracteriza-se como no probabilstico intencional, em que no h nmero de sujeitos de uma populao nem clculo do tamanho da amostra2 (THOMAS; NELSON, 2002). A pesquisa teve incio com a coleta de materiais para reviso bibliogrfica, mediante consulta na biblioteca da Faculdade Dom Bosco e de outras instituies, incluindo revistas indexadas, artigos cientficos, internet (pginas da Bireme, Lilacs, Medline e Scielo). Obteve aprovao do comit de tica do Hospital de Clnicas no dia 31 de maro de 2009, sob protocolo 1885.052/2009-03. A coleta de dados foi iniciada em maio de 2009, com identificao dos sujeitos conforme os critrios de incluso sujeitos internados na UTI peditrica do Hospital de Clnicas, pertencer faixa etria entre 0 e 1
Introduo
Este trabalho tem por objetivo apresentar uma reviso sobre pacientes peditricos portadores de insuficincia respiratria aguda (IRA), citando suas causas, tipos, diagnstico, sinais e sintomas, cujas complicaes os levam para unidades de
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ano, estar em ventilao mecnica por mais de 24 horas, portadores de IRA nas pneumopatias (bronquiolite, broncopneumonia e traqueobronquite), os responsveis deveriam aceitar o termo de consentimento; e os critrios de excluso estar fora da faixa etria definida, no pertencer UTI peditrica, ser portador de doenas neurolgicas e/ ou cardacas, portador de doena oncolgica, em fase ps-operatria, apresentar outra forma de IRA no especificada nos critrios de incluso. Realizou-se ento reunio com os responsveis, para quem se explicou o objetivo da pesquisa e os procedimentos realizados. Na ocasio tambm foi colhida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. De posse da autorizao e aps 24 horas completas de ventilao mecnica invasiva, iniciaram-se a avaliao fisioteraputica e a aplicao da tcnica de bag squeezing, seguidas de aspirao e co-contrao de membros inferiores, anotando-se os dados clnicos e de mecnica respiratria antes e aps cinco minutos do procedimento. Diariamente os pacientes eram reavaliados clinicamente e realizavam os exames de rotina, como gasometria arterial, hemograma e raios X de trax. Dos cinco sujeitos atendidos, um desenvolveu IRA por septicemia, no por pneumopatia; outro foi excludo, poque, durante sua permanncia na UTI, estava com ventilador que no fornecia os dados necessrios pesquisa. Este trabalho foi o pioneiro realizado na UTI peditrica do HC por acadmicos de fisioterapia. Houve interrupo na incluso de pacientes, em funo de epidemia de gripe A (H1N1), que atingiu milhes de pessoas no Brasil, sendo a maioria dos casos suspeitos e confirmados na cidade de Curitiba transferida para o Hospital de Clnicas (HC) da UFPR. do estudo. Uma criana pelo diagnstico de encefalite meningoccica e outra por ter sido ventilada em equipamento que no fornecia os dados investigados de volume corrente e de complacncia pulmonar. Permaneceram 3 (14,4%) pacientes envolvidos no estudo, 2 do sexo feminino e 1 do sexo masculino. No perodo do estudo foram feitos 39 atendimentos, com mdia de 13 terapias por paciente. Foram verificados os dados de frao inspirada de oxignio (FiO2), volume corrente (inspiratrio e expiratrio), saturao perifrica de oxignio (SpO2), frequncia cardaca, presso arterial sistlica e diastlica, complacncia esttica e dinmica dados coletados antes, durante e aps o procedimento. Para a anlise, escolheram-se os dados pr e ps.
Grfico 1
Resultados
Durante o perodo de 23 de maio de 2009 a 3 de julho de 2009, passaram pela UTI peditrica do Hospital de Clnicas, Curitiba (PR), 21 sujeitos. Receberam alta hospitalar aps os devidos procedimentos clnicos 17 (80,9%); foram a bito 4 (19%). Dos 17 sobreviventes, 5 no tiveram ventilao mecnica invasiva (23,8%) e 12 foram submetidos ventilao mecnica invasiva (57,1%). Do grupo ventilado artificialmente, 6 sujeitos (28,5%) tinham mais de 12 meses de idade, 1 sujeito (4,8%) apresentava cardiopatia (critrios de excluso), restando apenas 5 para incluso no estudo (23,8%). Dos cinco sujeitos selecionados para o estudo, 2 (9,6%) foram excludos durante o desenvolvimento
Grfico 1 - Mostra a saturao de oxignio dos sujeitos 1, 2 e 3 antes e aps a tcnica proposta.
Fonte: Dados da pesquisa.
Os resultados para saturao ficaram prximos de obter significncia, pois, o p-valor foi de 0,057 para ter
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significncia, precisa ser p < 0,05. Todos os pacientes obtiveram aumento da SpO2 aps atendimento.
Grfico 2
apresentou significncia, sendo o valor de p 0,556. Houve aumento da complacncia dos sujeitos 1 e 3 e diminuio do sujeito 2. Na variao dos valores inspiratrios dos sujeitos pesquisados no houve significncia, pois o valor de p foi 0,936. O sujeito 2 apresentou maior volume inspiratrio por apresentar maior massa corporal e mais idade em relao aos sujeitos 1 e 3. No houve significncia nos volumes expiratrios, sendo p 0,511. Como observado no grfico anterior, o sujeito 2 apresentou maior volume expiratrio em relao aos sujeitos 1 e 3, por apresentar maior massa corporal e mais idade.
Grfico 3
Grfico 2 Mostra a variao da frequncia cardaca dos sujeitos 1, 2 e 3 pr e ps-procedimento.
A variao da frequncia cardaca no apresentou significncia, ficando o valor de p 0,307. No houve variao significativa, pois no houve sobrecarga do msculo cardaco. A presso arterial sistlica apresentou pouca variao, no obtendo significncia, j que o valor de p foi 0,496, demonstrando que no houve alteraes hemodinmicas. No houve significncia na presso arterial diastlica, pois o valor de p foi 0,168. Houve reduo da presso diastlica ps-atendimento em todos os pacientes observados. O valor da variao da complacncia pulmonar esttica no foi significante, visto que o valor de p foi de 0,696. Houve melhora da complacncia nos sujeitos 1 e 3 no ps-atendimento e reduo no sujeito 2. O valor da complacncia pulmonar dinmica no
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Grfico 3 Ilustrao do valor da FiO2 dos sujeitos 1 no 1 e 2 atendimentos correspondentes aos dias de ventilao mecnica invasiva.
Nesse grfico, verifica-se que o sujeito 1 permaneceu 5 dias sob VMI, sendo o valor da FiO2 de 40% aps 24 horas de intubao nasotraqueal (atendimentos 1 e 2), mantendo-se constante at o terceiro dia. No quarto dia de ventilao, a FiO2 estava em 35% no atendimento 1; aps o procedimento foi realizada uma tentativa de reduo da FiO2 para 30%. Esse valor de FiO2 manteve-se at o atendimento 2 do mesmo dia. No quinto dia, o valor da FiO2 no atendimento 1 estava em 40%; aps o procedimento, foi reduzida para 30%.
Grfico 4
Grfico 4 Mostra o valor da FiO2 do sujeito 2, de acordo com o atendimento e os dias de ventilao mecnica.
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Nesse grfico, verifica-se que a paciente 2 permaneceu 10 dias sob ventilao mecnica invasiva. Do primeiro ao oitavo dia, a FiO2 manteve-se constante em 100%, com reduo apenas no nono dia de VMI (80% no atendimento 1 e 70% no atendimento 2). No dcimo dia, a FiO2 estava em 75%.
Grfico 5
pediatrica do HC. Segundo Bee (2003, p. 476), a maioria das crianas com atraso no desenvolvimento motor possui algum tipo de comportamento-problema4. De 14 a 20% das crianas e adolescentes possuem atraso no desenvolvimento psicomotor. Segundo Miller; Clark (2002) apud Amaral, Tabaquim, Lamonica (2005), o desenvolvimento motor, quando ocorre com atraso, costuma seguir sequncia prpria, desorganizada, dependente da etiologia especfica que levou a esse atraso, trazendo consequncias importantes nas interaes da criana no seu ambiente, podendo promover alteraes secundrias, com influncia imediata no desempenho de habilidades da vida diria5. Assim, quanto maior o perodo do sujeito submetido UTI, pior possibilidades de desenvolvimento motor do paciente. Segundo Machado (2008, p.170):
A IRA definida como a incapacidade do sistema respiratrio em manter a troca gasosa adequada com o ar ambiente, seja por incorreto fornecimento de oxignio aos tecidos ou inadequada eliminao de gs carbnico pelos pulmes6.
Grfico 5 Mostra o valor da FiO2 do sujeito 3, de acordo com o atendimento e os dias de ventilao mecnica.
Nesse grfico, verifica-se que o sujeito 3 permaneceu 4 dias sob VMI, sendo a FiO2 de 100% apenas nas primeiras 24 horas psintubao. No primeiro dia de atendimento (atendimento 2), a FiO2 foi reduzida para 60%, permanecendo at o 2 dia de VM. No terceiro dia, a FiO2 ficou em 45% e em 40%.
Discusso
Reconhece-se a importncia da fisioterapia para o tratamento da IRA. A fisioterapia respiratria um instrumento teraputico que esteve presente em diferentes momentos no mundo, junto s pequenas e grandes descobertas do sculo XX3. As doenas obstrutivas foram as primeiras referidas em trabalhos cientficos, com descrio de tcnicas fisioteraputicas, anteriormente chamadas de ginstica respiratria (Europa). Nas dcadas de 1950 e 1960 houve necessidade de utilizar fisioterapia respiratria em pediatria, em razo das epidemias de poliomielite, sendo a drenagem postural e a tapotagem as tcnicas mais utilizadas. A ventilao mecnica, que j se usada em anestesia, introduziu-se na pediatria somente em 1952, aps surto de poliomielite na Dinamarca3 . O objetivo deste trabalho foi verificar a influncia da tcnica Bag Squeezing, seguida da cocontrao de MMII sobre dados clnicos, bem como a melhora na capacidade respiratria de pacientes com IRA em ventilao mecnica invasiva, internados na UTI
Essa uma das causas mais frequentes de bito neonatal7, sendo mais frequentes a dispneia e as alteraes de frequncia respiratria as
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complicaes no quadro clnico8. A fisioterapia respiratria tem como objetivo retirar ou reduzir a obstruo brnquica, prevenir ou tratar atelectasias e prevenir danos estruturais9. Verifica-se, desse modo, a importncia de medidas que reduzam a permanncia e o impacto a que so submetidos esses indivduos. O princpio bsico da reabilitao respiratria adaptar ou readaptar o indivduo para uma vida social e laborativa compatvel com seu grau de disfuno pulmonar10. A eficincia da tcnica de bag squeezing maior em crianas menores de um ano, sendo bastante segura quando aplicada nos pacientes com insuficincia respiratria11. De acordo com os resultados obtidos na anlise de dados, verifica-se que no houve diferena significativa no grfico 1. Observou-se, porm, tendncia melhora da saturao perifrica de oxignio aps realizao do procedimento, confrontandose o valor da saturao de oxignio verificado por meio de oximetria de pulso. Jamami e Pires, in Costa (1999, p. 88)12, relata:
A saturao de oxi-hemoglobina arterial (SaO2) a frao ou porcentagem dos locais de hemoglobina ligados com oxignio. O valor normal maior ou igual a 97%, enquanto se respira o ar ambiente, e proporcional quantidade de oxignio transportado pela hemoglobina, mas no a quantidade dissolvida no plasma. A SaO2 pode ser inversamente monitorada por meio de amostra e anlise do sangue arterial ou com oxmetro de pulso, de forma no invasiva. Os valores de PaO2 superiores a 60 mmHg esto relacionados a uma saturao de oxignio superior a 90% e correspondem poro achatada da curva de dissociao da oxihemoglobina, indicando um nvel adequado de oxigenao do sangue arterial.
Esse efeito deve-se otimizao da relao ventilaoperfuso-troca gasosa. Em consequncia do recrutamento alveolar obtido e da eliminao da secreo, houve melhora das trocas gasosas e foi possvel a reduo gradativa da FiO2. Constatou-se nos sujeitos analisados que a frequncia cardaca mdia foi de 143 bpm para pr-atendimento e 146 bpm psatendimento (grfico 2). Sabe-se que a frequncia mdia varia de 120 a 140 bpm para indivduos nessa faixa etria e pode aumentar at 170 bpm durante choro e agitao, bem como diminuir at 70 bpm durante o sono13. O quadro a seguir mostra a variao da frequncia cardaca de acordo com a idade.
Idade Prematuros RN a termo 3 meses 6 meses
Frequncia cardaca 100 130 180 bpm 80 120 170 bpm 80 120 160 bpm 80 120 160 bpm
Fonte: Adaptado de Cardoso, in Sarmento (2007, p. 390).
O paciente 2 apresentou taquicardia (aproximadamente 180 bpm) durante e aps o atendimento. Ele fez uso de medicao vasoativa e bloqueadora neuromuscular durante o procedimento, o que pode explicar a taquicardia. A presso arterial varia de acordo com a idade, sendo a faixa normal da presso arterial sistlica de 90 a 140 mmHg14, conforme se pode observar a seguir.
Idade Prematuro RN a termo 3 meses 6 meses 1 ano
Presso arterial (sistlica/diastlicca) 80/45 mmHg 80/45 mmHg 90/50 mmHg 90/55 mmHg 90/55 mmHg
Fonte: Adaptado de Cardoso, in Sarmento (2007, p. 301).
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Para Vassoler e Sarmento in Sarmento (2007, p.27)14:
A presso arterial sistlica a fora mxima exercida nas principais artrias durante a contrao do ventrculo esquerdo. A presso arterial diastlica a fora nas principais artrias que permanece aps o relaxamento dos ventrculos e normalmente de 60 a 90 mmHg.
Os dados obtidos durante a pesquisa revelaram reduo da presso arterial sistlica e diastlica em todos os sujeitos. Sabe-se que esse fato pode ter decorrido da reduo de CO2 circulante. Os centros cardiovasculares so afetados pelas alteraes qumicas no sangue circulante e cefalorraquidiano. Quando, por exemplo, h reduo do dixido de carbono, os centros medulares tendem a inibir, provocando a diminuio do tnus muscular; como consequncia ocorre queda da presso arterial15. A complacncia esttica a medida da presso na via area necessria para equilibrar os pulmes e a caixa torcica no fim da inspirao, aps entrada do volume inspiratrio, menos a quantidade de presso positiva final (PeepP), necessria para manter o sistema expandido. Leva-se em considerao a medida da presso de plat, obtida no modo de volume controlado, fluxo inspiratrio constante (onda quadrada) associado a uma pausa inspiratria de 1 a 2 segundos.
A complacncia dinmica leva em considerao a complacncia dos circuitos do ventilador, da parede do trax, dos pulmes, e a resistncia do fluxo areo. Ela define a propriedade elstica dos pulmes. Para sua medida, no necessrio que o paciente esteja sedado ou num modo ventilatrio controlado. Seus valores so um pouco mais baixos que os da complacncia esttica. Observou-se nos sujeitos 1 e 3 aumento da complacncia esttica e dinmica. O paciente 2 apresentou complacncia elevada durante todo o perodo que esteve sob suporte ventilatrio, acima do valor normal referenciado pela literatura. Aps aplicao da tcnica apresentou diminuio da complacncia. Concordando com os resultados obtidos na pesquisa, diversos estudos verificaram aumento da complacncia esttica do sistema respiratrio16. A tcnica da hiperinsuflao pulmonar promove tambm expanso pulmonar e aumento do volume pulmonar. Sarmento (2007, p. 140)14 afirma:
Estudos em modelos experimentais mostraram que o uso de volumes-correntes altos causa leso pulmonar, mesmo em pulmes normais. Recentemente, uma serie de estudos controlados e randomizados, entre eles o estudo Ards Network, relatou que pacientes ventilados a um VC de 6 m/ Kg de peso tinham uma taxa de mortalidade 22% menor
do que aqueles ventilados com VC de 12m/Kg de peso ideal. No h at o momento estudos clnicos testando a hiptese de que o uso de baixos VC resultaria em benefcio para a populao peditrica, porm, considerando o forte embasamento fisiolgico, experimental e clnico em adultos, pacientes na faixa etria peditrica poderiam beneficiarse com VC 6 m/ Kg.
O uso de um volume corrente de 5 a 8 m/Kg17 como estratgia ventilatria protetora foi proposta por Amato et al em 1998. Recentemente, Khemani et al18 demonstraram que, em pediatria, valores de at 10 m/Kg so considerados protetores do parnquima pulmonar. Quanto evoluo dos pacientes, observou-se haver relao do tempo de FiO2 com o prognstico do paciente. Sabe-se que o oxignio txico e pode causar leso celular pela liberao dos radicais livres. Mesmo assim se faz necessria a alta concentrao de O2. Atualmente comprovado o efeito lesivo das altas concentraes de oxignio (acima de 60%)19. O sujeito 1 permaneceu 7 dias em ventilao mecnica invasiva, ficando com FiO2 de 100% por menos de 24 horas e em nvoa mida por menos de 24 horas aps a extubao. O sujeito 2 permaneceu sob ventilao mecnica invasiva por 10 dias, com FiO2 de 100% por 8 dias. Suspeita-se que a permanncia prolongada em grande concentrao de
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oxignio tenha sido uma das causas de leso pulmonar que dificultaram a extubao. A extubao ocorreu em FiO2 de 75%, porque a equipe mdica preferiu retir-lo do ventilao e mant-lo em cateter nasal para evitar agravamento da leso pulmonar, considerando que at ento o diagnstico clnico no estava definido. O sujeito 3 permaneceu em ventilao mecnica por 4 dias e menos de 24 horas em FiO2 de 100%, sendo sua extubao fcil e sem complicao. A tcnica de cocontrao adotada nesta pesquisa, com o objetivo de mobilizar e estimular a criana sob ventilao mecnica, demonstrou ser um procedimento simples e eficaz na preveno da imobilidade dos sujeitos gravemente doentes, que no apresentaram reaes adversas ou efeitos colaterais, como agitao psicomotora, dor ou desconforto. No foi observada alterao de parmetros clnicos ou ventilatrios nos sujeitos da pesquisa. Acredita-se que, durante a contrao muscular, o fluxo sanguneo diminui quando a musculatura se encontra contrada. Entre as contraes, observou-se aumento da compresso muscular sobre os vasos sanguneos; mesmo aps interrupo do exerccio, o fluxo ficou aumentado por algum perodo20. Cada vez que membros
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inferiores se movem, ocorre compresso venosa pelos msculos, levando o sangue da periferia para o corao (circulao sistmica) e aumentando o dbito cardaco. O sistema venoso deve superar a gravidade para retornar o sangue ao corao, sendo realizados quatro mecanismos para atingir esse fim: tnus venoso simptico, bombeamento do msculo esqueltico, suco cardaca, diferenas da presso torcica causadas pelos esforos respiratrios15. O mesmo autor ainda destaca a importncia de se considerar o efeito de bomba torcica. Nos pacientes em VM com presso positiva, esse tipo de ventilao altera a presso no trax, interferindo negativamente no retorno venoso. Mesmo sendo o exerccio passivo aplicado nesses pacientes, no h contrao muscular dos msculos da panturrilha, e a articulao estimulada proprioceptivamente. Nesse tipo de exerccio, quando se realiza o movimento passivo, nos ltimos graus, existe uma resposta reflexa de proteo articulao, ocorrendo uma cocontrao muscular no arco final do movimento com ativao da bomba sural, justificando o aumento do volume de fluxo venoso no final do arco de movimento. As tcnicas de bag squeezing e manipulao dos membros inferiores melhoram tanto a ventilao alveolar quanto o mecanismo de perfuso,
auxiliando o aumento da saturao ps-atendimento.
Concluso
O mbito do presente estudo era verificar se a tcnica do bag squeezing, seguida da cocontrao de MMII em crianas de 0 a 1 ano, com ventilao mecnica invasiva por IRA, apresenta melhora nos dados clnicos e na mecnica ventilatria. Pode-se observar que a saturao perifrica de oxignio se elevou aps o atendimento. Os dados de frequncia cardaca, presso arterial sistlica, presso arterial diastlica, complacncias pulmonares esttica e dinmica, volumes inspiratrio e expiratrio no obtiveram valor significativo, porm todos os pacientes apresentaram melhora no quadro clnico e no efeitos deletrios que podem aparecer em execuo malrealizada. No houve intercorrncia ou bito durante o atendimento proposto. Para maior compreenso e melhores resultados estatsticos, seriam necessrias investigaes envolvendo nmero maior de participantes e grupo controle.
Referncias
1. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. So Paulo: Atlas, 2002. 2. THOMAS, Jerry R.; NEL-
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SON, Jack K. Mtodos de pesquisa em atividade fsica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 419 p. 3. SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratria no paciente crtico: rotinas clnicas. 2. ed. So Paulo: Manole, 2007. 4. BEE, Helen. A criana em desenvolvimento. 9. ed. Porto Alegre: Artmed. 2003. 5. AMARAL, A. da C. T.; TABAQUIM, M. de l. M.; LAMNICA, D. A. C. Avaliao das habilidades cognitivas, da comunicao e neuromotoras de crianas com risco de alteraes do desenvolvimento. Revista Brasileira de Educao Especial, So Paulo, v. 11, n. 2, maio-ago. 2005. Disponvel em http: <//www. scielo.br/pdf/rbee/v11n2/ v11n2a3.pdf>. Acesso em: 10/8/09. 6. MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratria intensiva e reabilitao. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 7. SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. ed. So Paulo: Santos, 1995. 8. KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratria. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2004. 9. POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratria peditrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 10. BETHLEM, N. Pneumologia. 4. ed. So Paulo: Atheneu, 2002. 11. CUNHA, M. T.; VIDEIRA, N. L.; CRISTIANNI, R.; MARTINS, S. R.; CORTE, L. da. Impacto hemodinmico e respiratrio da tcnica de hiperinsuflao manual em crianas sob ventilao mecnica. Pediatria, So Paulo, 2008. Disponvel em: <http://www. pediatriasaopaulo.usp.br/ upload/pdf/1246.pdf>. Acesso em: 20/9/2009 12. COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1999. 13. BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M. Nelson. Tratado de pediatria. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 14. SARMENTO, G. J. V.; PEIXE, A. de A. F.; CARVALHO, F. A. de. Fisioterapia respiratria em pediatria e neonatologia. 1. ed. So Paulo: Manole, 2007. 15. EGAN, D. F.; SCANLAN, C. L.; WILKINS, L. R.; STOLLER, J. K. (Col.): Fundamentos da terapia respiratria de Egan. 7. ed. So Paulo: Manole, 2000. 16. LEMES, D. A.; GUIMARES, F. S. O uso da hiperinsuflao como recurso fisioteraputico em unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira. ter. intensiva, So Paulo, v. 19, n. 2, june 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0103-507X20070
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00200014&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20/9/2009. 17. CARVALHO, C. R. R. de; TOUFEN JUNIOR, C.; FRANCA, S. A. Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias. J. Bras. Pneumol., So Paulo, 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S180637132007000800002&lng= pt&nrm=iso>. Acesso em: 12/10/09. 18. Markovitz B. P., Randolph A. G., Khemani R. G. Corticosteroids for the prevention and treatment of postextubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2008. Disponvel em: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ ubmed/18425866?dopt,isrctn. CD001000>. Acesso em: 10/8/2009. 19. SILVEIRA, I. C. da. O pulmo na prtica mdica: sintoma, diagnstico e tratamento. 2. ed. So Paulo: Epub, 2005. 20. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia mdica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
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Estudo comparativo da interveno fisioteraputica por meio da psicomotricidade com crianas normais de 3 meses a 2 anos de idade que apresentam atraso motor em dois centros municipais de educao infantil (CMEIs).
Comparative of physiotherapic intervention through psychomove with regular children from 3 months to 2 years of age that present motor lateness in two municipal centers of child education (CMEIs).
Cristiane Gonalves Ribas1 Douglas Cardoso Gasparetto2 Gilvete Dalberti3 Maria Margarete Moura4 Raquel Campos da Serra5
Mestre e professora do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. (ribas.cristiane@gmail.com) 2 Acadmico do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. (dougasparetto@bol.com.br) 3 Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. (gilvete_dal@yahoo.com.br) 4 Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. (margaretemoura@yahoo.com.br) 5 Acadmica do curso de fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. (raquelzinhaserra@gmail.com)
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Resumo
Introduo: O desenvolvimento psicomotor vem sendo discutido em diversos estudos encontrados na literatura. Os primeiros anos de vida da criana so essenciais sua evoluo motora. Objetivo: Verificar se a interveno fisioteraputica por meio de estimulao psicomotora, aliada a orientaes especificas aos educadores e pais, mais eficaz quando comparada somente interveno sem orientaes. Metodologia
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A populao inicial do estudo foi composta por 85 crianas de duas creches municipais. Aps anlise dos critrios de incluso e excluso, 66 crianas foram submetidas avaliao especfica sobre seu desenvolvimento motor. Do total de crianas avaliadas, 28 apresentaram atraso motor no desenvolvimento, sendo ento submetidas a uma interveno fisioteraputica na psicomotricidade. Numa das creches foram dadas orientaes complementares aos pais e educadores. Aps 14 atendimentos, as crianas foram reavaliadas. Resultados: Aps a interveno psicomotora em ambas as creches, foi possvel constatar que, onde houve orientaes adicionais, 18 crianas evoluram para a idade cronolgica e 2 continuaram com atraso motor; em outra creche, 15 crianas evoluram para a idade cronolgica e 10 continuaram com atraso motor. Esses dados foram submetidos a clculos estatsticos, cuja comparao intergrupos apresentou p-valor de 0,02497 favorvel
creche onde houve a estimulao psicomotora aliada a orientaes. Concluso: Os resultados sugerem que a interveno fisioteraputica na psicomotricidade, aliada a orientaes especficas a pais e educadores, produz melhores resultados no desenvolvimento motor da criana, comparada a uma interveno psicomotora sem orientaes adicionais. Palavras-chave: atraso motor, psicomotricidade, fisioterapia.
Abstract
Introduction The psychomove development has been discussed in many studies found on the literature, as the first years of child life are essential to their move evolution. Objective Verify if the physiotherapeutic intervention by psychomove stimulation in associated with specific orientation to
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educators and parents is more efficient on child psycho move development compared to an intervention without additional orientations. Methodology The initial population analyzed on the study was composed for 85 children from two municipals day nursery. After analysis of the inclusion and exclusion criteria, 66 children were submitted to further evaluation of their moves development. Among these children, 28 presented move lateness in their development. Those children received psycho move stimulation by physiotherapy and in one of the day nursery parents and educators got orientation about how stimulate the children. After 14 attendances by physiotherapy, the children were evaluated again. Results In the evaluation files analysis applied after psycho moves in both day nurseries was possible to recognize whos had more orientations. 18 children evolved chronological age and 2 continued with move lateness as long as the other day nursery 15 children evolved chronological age and 10 continued with more lateness. This data had been submitted to a statistician calculation with a group comparison that presents 0,02497 favorable to day nursery that held psycho move stimulation with the orientations. Conclusion The results suggested that physiotherapeutic intervention by psycho move along with parent and educator orientation produce better results on child move development when compared with a psicho move intervention without additional orientations. Key words: move lateness, psychomove, physiotherapy. filhos enquanto trabalham. Nessas creches, nem sempre os educadores conseguem perceber dificuldades motoras nos alunos, ocorrendo atrasos e dificuldades no aprendizado. Segundo Halpern et al (2002), fundamental identificar as crianas com maior predisposio ao impacto dos atrasos no desenvolvimento motor no que se refere morbidade, a fim de minimizar os efeitos negativos decorrentes. Quanto mais precoce for identificao de atraso no desenvolvimento motor e a interveno fisioteraputica, menor o impacto desse problema na vida futura da criana. Essas dificuldades dos educadores e dos pais em identificar problemas no desenvolvimento motor das crianas exigem a interveno da fisioterapia na psicomotricidade, para identificar e estimular as crianas com atraso. S o estmulo no basta. Tambm necessrio orientar pais e educadores em como identificar o atraso e estimular na creche ou em casa, desse modo prevenindo e/ou retardando a instalao do atraso motor. Magill (2000) enfatiza a importncia do fisioterapeuta que atua na aprendizagem da criana normal ou que apresenta algum atraso motor. Devem-se observar as caractersticas do desempenho da criana, em casa e na creche.
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Introduo
Os processos de desenvolvimento dos aspectos fsicos e emocionais no ser humano esto em constante transformao e evoluo, ocorrendo desde o nascimento at a morte. Referente aos aspectos fsicos, so extremamente importantes nos primeiros anos de vida humana, porque neles ocorrem os desenvolvimentos das etapas fundamentais da evoluo motora, influenciando o restante da vida. Le Bouch (2001) considera que, a partir do nascimento, o ser humano j comea a interagir com o meio onde vive. Essa interao do meio e as relaes com outras crianas influenciam diretamente sua personalidade e seu desenvolvimento motor. Atualmente, a Prefeitura Municipal de Curitiba disponibiliza, para as famlias com dificuldades socioeconmicas, creches onde os pais deixam os
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Fonseca (1998) considera a educao psicomotora uma formao de base indispensvel a toda criana, normal ou com problemas. Tem dupla finalidade: assegurar o desenvolvimento funcional tendo em conta as possibilidadea da criana; ajudar sua afetividade a expandir-se e a equilibrar-se mediante intercmbio com o ambiente humano. O problema do desconhecimento de pais e educadores sobre o desenvolvimento motor da criana, que acaba prejudicando-a em seu processo de desenvolvimento pleno, motivou a realizao deste estudo cientfico. para pais e educadores de como auxiliar as crianas no desenvolvimento motor. No CMEI Professora Lygia Carneiro houve somente aplicao da interveno fisioteraputica na psicomotricidade. A escolha do CMEI para somente a aplicao do tratamento fisioteraputico sem associar orientaes foi feita por sorteio. No CMEI Monteverdi, identificaram-se 43 crianas na faixa etria de 3 meses a 2 anos de idade, a cujos pais foi entregue ou responsveis o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Obtiveram-se 38 autorizaes. Individualmente, aos pais e educadores foi entregue o flder explicativo sobre como estimular o desenvolvimento psicomotor das crianas em casa e na creche. Logo depois foi realizada avaliao em 36 crianas para identificar quantas apresentavam atraso motor: 22. Ao final dos 14 atendimentos de 30 minutos realizados duas vezes por semana, nas quartas e sextas-feiras, foi feita a segunda avaliao para analisar possvel evoluo das crianas. No final dos atendimentos, sobraram 20 crianas. No CMEI Lygia Carneiro identificamos 42 crianas na faixa etria de 3 meses a 2 anos de idade, a cujos pais ou responsveis entregamos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), obtendo 32 autorizaes. No lhe demos o flder explicativo sobre como estimular o desenvolvimento psicomotor das crianas em casa e na creche. S houve, portanto, a estimulao psicomotora. Em seguida foi realizada avaliao em 30 crianas para identificar quantas apresentavam atraso motor: 26. Tambm foram realizados 14 atendimentos de 30 minutos duas vezes por semana, nas teras e quintas-feiras. Depois foi feita a segunda avaliao para analisar possvel evoluo das crianas. Totalizamos ao final dos atendimentos 26 crianas. Os atendimentos em ambos os CMEIs eram feitos a crianas de 3 a 12 meses, de forma individual, e de 1 a 2 anos, em grupos em forma de circuito psicomotor. A interveno fisioteraputica na psicomotricidade foi executada da mesma forma nas crianas que apresentaram atraso motor nos dois CMEIs. O material utilizado para avaliar os sujeitos de 3 a 12 meses de idade cronolgica nos dois CMEIs foram a Escala de Desenvolvimento Motor de Vtor da Fonseca8 (1998). Para os sujeitos na faixa etria de 1 a 2 anos de idade utilizamos a Avaliao Motora e Reflexa Infantil de Ribeiro9 (2009). Os exerccios foram elaborados com base na identificao do nvel de atraso motor de cada criana, que passou a ser estimulada
Objetivos
Verificar se a interveno fisioteraputica por meio de estimulao psicomotora, aliada a orientaes especificas aos educadores e pais, mais eficaz quando comparada somente interveno sem orientaes.
Metodologia
A aplicao prtica deste trabalho foi realizada em dois centros municipais de educao infantil (CMEIs), CMEI Conjunto Monteverdi e CMEI Professora Lygia Carneiro, ambos no bairro de Santa Felicidade em Curitiba. No CMEI Conjunto Monteverdi, foi aplicada a interveno fisioteraputica na psicomotricidade, juntamente com orientaes
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para alcanar a idade motora correspondente cronolgica. Esses estmulos tiveram como base os aspectos analisados e descritos nas suas fichas de avaliao conforme Escala de Desenvolvimento Motor de Vtor da Fonseca8 (1998) e Avaliao Motora e Reflexa Infantil de Ribeiro9 (2009). Na tabela 1 observamos que 2 crianas continuaram com atraso motor no CMEI Monteverdi e 10 no outro CMEI. No que diz respeito s crianas que evoluram para a idade motora correta, no CMEI Monteverdi foram 18; no outro CMEI, 15 crianas. Comparando estatisticamente a evoluo dos sujeitos de ambos os CMEIs pelo teste qui-quadrado, obteve-se o p-valor de 0,02497 com 5% de significncia. Esse resultado indica que o estudo comparativo dos tratamentos nos dois CMEIs se distinguem estatisticamente, mostrando ser o programa de tratamento fisioteraputico aplicado no CMEI Monteverdi o mais eficaz. Como as fichas de avaliao contm muitos itens para anlise do desenvolvimento motor em cada idade da criana, optamos por selecionar, avaliar e comparar, percentualmente, os principais no aspecto da evoluo dos indivduos de 1 a 3 anos entre os CMEIs Professora Lygia Carneiro e Conjunto Monteverdi. Seguem exemplos de exerccios que foram aplicados para as crianas na faixa etria de 3 meses a 2 anos de idade.
Resultados
Os resultados obtidos aps trmino da aplicao do programa de tratamento fisioteraputico de cada CMEI foram analisados e comparados em sua evoluo. O grfico 1 apresenta a comparao entre a evoluo motora dos sujeitos do CMEI Conjunto Monteverdi e do CMEI Professora Lygia Carneiro nos seguintes aspectos: Crianas que no evoluram: no CMEI Professora Lygia Carneiro, percebe-se 1 criana; no outro CMEI, nenhuma. Crianas que no evoluram o suficiente: no CMEI Professora Lygia Carneiro, 9 crianas; no outro CMEI, 2. Crianas que evoluram: no CMEI Professora Lygia Carneiro, 15 crianas; no outro CMEI, 18 crianas.
Comparao da Evoluo 18 15
18
Quantidade de Pacientes
15 12 9 6 3 0
2 0 1
No Evoluram o suficiente Evoluram
No evoluram
Estgio de Melhora
CMEI Monteverdi CMEI Lygia Carneiro
GRFICO 1: Comparao dos resultados da evoluo motora entre os centros municipais de educao infantil.
A partir desses dados sobre a evoluo dos sujeitos, possvel comparar, atravs do teste qui-quadrado, em qual dos CMEIs ocorreu evoluo estatisticamente significativa.
CMEI Crianas que continuaram Crianas que evoluram Resultado com atraso motor para a idade motora p-valor correta intergrupos Conjunto 2 18 Monteverdi 0,02497 Professora 10 15 Lygia Carneiro
TABELA 1: Comparao estatstica entre os CMEIs Conjunto Monteverdi e Professora Lygia Carneiro na evoluo do tratamento psicomotor.
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Comportamento 1-2 anos CMEI - LYGIA CMEI - MONTE 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sujeitos Evoluo Sujeitos Evoluo
1- Passa da posio sentado de p. 2- Faz rolar uma bola por imitao. 3- Pe 4 argolas num suporte cilndrico. 4- Constri torre de trs blocos. 4 5- Faz riscos com lpis ou caneta. 6- Anda autonomamente. 7- Empurra e desloca brinquedos enquanto anda. 8- Dobra-se pela cintura para apanhar objetos, sem perder o equilbrio.
100% 100% 75% 75% 9 100% 100% 75% 75%
A tabela 2 e o grfico 2 mostram a comparao da evoluo motora na faixa etria de 1 a 2 anos de idade entre as crianas dos dois CMEIs, sendo 4 sujeitos do CMEI Professora Lygia Carneiro e 9 do CMEI Conjunto Monteverdi. Conforme se observa, todas as crianas do CMEI Conjunto Monteverdi evoluram nos aspectos analisados; no outro CMEI, 1 criana no evoluiu nos aspectos 3, 4, 7 e 8. A tabela 3 (ao lado) e o grfico 3 (ao lado) mostram a comparao da evoluo motora na faixa etria de 2 a 3 anos de idade entre as crianas dos dois CMEIs, sendo 10 sujeitos do CMEI Professora Lygia Carneiro e 5 do CMEI Conjunto Monteverdi. Conforme se observa, todas as crianas do CMEI Conjunto Monteverdi evoluram nos aspectos analisados; no outro CMEI, 4 crianas no evoluram no aspecto 3, 3 crianas no evoluram nos aspectos 4, 5 e 7, 2 no evoluram nos aspectos 6 e 9.
TABELA 2: Comparao da evoluo motora na faixa etria de 1 a 2 anos de idade entre as crianas dos CMEIs Professora Lygia Carneiro e Conjunto Monteverdi.
GRFICO 2: Comparao da evoluo motora na faixa etria de 1 a 2 anos de idade entre as crianas dos CMEIs Professora Lygia Carneiro e Conjunto Monteverdi.
Comportamento 2-3 anos CMEI - LYGIA CMEI - MONTE 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sujeitos Evoluo Sujeitos Evoluo
1- Manipula maanetas para abrir porta. 100% 2- Salta com os ps juntos sem sair do lugar. 100% 3- Anda retaguarda. 60% 4- Lana bola para um adulto colocado a 1,5 m 70% de distncia, sem que este tenha de se mover para peg-la. 10 5 5- Constri torre de 5 a 6 cubos. 70% 6- Vira as pginas de livro, uma de cada vez. 80% 7- Dobra papel ao meio por imitao. 70% 8- Chuta uma bola grande parada. 100% 9- Faz preenso do lpis entre o polegar 80% e o indicador com suporte no mdio.
TABELA 3: Comparao da evoluo motora na faixa etria de 2 a 3 anos incompletos de idade entre as crianas dos CMEIs Professora Lygia Carneiro e Conjunto Monteverdi.
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como palestras, orientaes e troca de experincias com os educadores. Em resposta ao tratamento fisioteraputico, melhora o desempenho motor da criana. Kavalco (2003), citado por Landmann, Ruzza, Chesani2 (2009), afirma que pais, fisioterapeuta e educadores devem sempre manter acompanhamento ao desempenho da criana. Quanto mais as crianas do CMEI Monteverdi recebiam estmulos no desenvolvimento psicomotor, tanto da fisioterapia (duas vezes por semana), pais em casa e educadores na creche, mais rpido seu sistema nervoso central (SNC) e suas habilidades psicomotoras se desenvolviam em relao aos de outras crianas do CMEI Lygia Carneiro, que s recebiam estmulos psicomotores duas vezes por semana. Isso justifica o resultado da tabela 1: o CMEI Monteverdi teve menor nmero de crianas que no evoluram o suficiente e o maior nmero de crianas que evoluram para a idade cronolgica, comparado ao CMEI Lygia Carneiro. Assim, alcanamos o objetivo principal da pesquisa. No CMEI Lygia Carneiro, o desempenho das crianas que no evoluram o suficiente para a idade cronolgica (grfico 1) foi maior que no outro CMEI. Existem fatores sociais, econmicos e biolgicos que
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GRFICO 3: Comparao da evoluo motora na faixa etria de 2 a 3 anos incompletos de idade entre as crianas dos CMEIs Professora Lygia Carneiro e Conjunto Monteverdi.
Discusso
O objetivo da nossa pesquisa foi comparar se a interveno fisioteraputica por meio de estmulos psicomotores, associada a orientaes a pais e educadores, produz mais resultados positivos no desenvolvimento psicomotor da criana, comparada a somente aplicao da fisioterapia convencional. Os resultados obtidos nesta pesquisa mostram, na tabela 1 e nos grficos 1, resultados satisfatrios. Para obter melhor resultado no tratamento fisioteraputico estimulando o desenvolvimento psicomotor das crianas, Souza e Godoy1 (2005) afirmam que devemos considerar o indivduo como um todo, evitando dissociar o corpo da mente. Dessa forma, existe a necessidade de o fisioterapeuta estar incluso na equipe multidisciplinar de creches e escolas. Landmann, Ruzza e Chesani2 (2009) dizem que o fisioterapeuta pode contribuir no s no aspecto ergonmico, mas tambm no enfoque de formao continuada aos educadores, sempre buscando, atravs de seus conhecimentos a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor normal, facilitar o aprimoramento de certas habilidades motoras, usando recurso
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alteram e/ou influenciam no desenvolvimento motor da criana. A falta de conhecimento e instruo de educadores e pais pode ter influenciado negativamente de alguma maneira nos resultados obtidos na pesquisa, com relao ao desenvolvimento das crianas no CMEI Lygia Carneiro. Bradley e Vandell6 (2007), citado por Santos et al3 (2009), afirmam que as experincias da criana na creche interagem com suas experincias na famlia e com as prprias caractersticas da criana para produzir os resultados no desenvolvimento. J para Belsky et al4 (2007), a qualidade dos cuidados prestados adequadamente s crianas nos primeiros anos de vida muito importante. A famlia o alicerce de maior consistncia no desenvolvimento da criana. Souza e Godoy1 (2005) relatam: A interao entre tcnicas fisioteraputicas e a psicomotricidade pode tornar o tratamento mais efetivo e significativo tanto para o paciente como para o fisioterapeuta. Para Bernardi5 (2007), o fisioterapeuta busca, baseado numa viso global e em seus conhecimentos a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor, facilitar a aquisio e o aprimoramento de certas habilidades e conceitos necessrios ao processo de desenvolvimento
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motor. Nos itens analisados, o CMEI Monteverdi deveria ter obtido melhores resultados, se os educadores na creche e os pais em casa estivessem dando os estmulos cabveis, ao contrrio do que ocorreu no CMEI Lygia Carneiro. Esses resultados so justificados, pois os pesquisadores deste estudo no tiveram nem poderiam ter acompanhamento no mbito familiar e na creche, pois estvamos desenvolvendo a pesquisa duas vezes por semana em cada CMEI. Tambm podemos dizer que as crianas que no evoluram satisfatoriamente para atingir a idade cronolgica em ambos os CMEIS, mais do CMEI Lygia Carneiro esto ligados a fatores preexistentes em que ns, na condio de fisioterapeutas, no podemos interferir, como por exemplo, casa e condies em que vive, com quem vive, com quantas semanas de gestao nasceu, tipo de alimentao, entre outros. Santos et al3 (2009) afirmam que a ocorrncia de algumas situaes familiares potencialmente desfavorveis (pais adolescen-tes, baixa escolaridade materna), baixa condio socioeconmica, baixa renda amplifica a vulnerabilidade biolgica da criana, levando a resultados desfavorveis no seus desenvolvimento. Halpern et al7 (2000) tambm refere que a pobreza e seus
problemas associados com alimentao inadequada, condies sanitrias e de higiene insatisfatrias, educao dos pais e inadequada estimulao no lar so considerados os mais importantes fatores de risco ao desenvolvimento da criana. Outro fator que altera esse desenvolvimento infantil: muitas vezes, os centros municipais de educao infantil precisam suprir a ausncia de companhia e afeto dos familiares, por no poderem estar com seus filhos durante o dia. J Biscegli et al (2003), citado por Santos et al3 (2009), diz que o tempo de exposio creche, a qualidade da ateno recebida pela criana nesse ambiente talvez expliquem, ao menos em parte, os constantes atrasos no seu desenvolvimento. Campos, Fllgraf e Wiggers10 (2006) mostram que as educadoras tm dificuldade de superar as rotinas empobrecidas de cuidados com alimentao e higiene para incorporar prticas que levem ao desenvolvimento integral.
Concluso
Pode-se concluir que a interveno fisioteraputica junto com orientaes a pais e educadores tiveram melhor resultado estatisticamente do que s a interveno fisioteraputica. No CMEI Conjunto Monteverdi, que
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teve essa interveno com os pais e educadoras, das 20 crianas estimuladas, todas evoluram, apenas duas no evoluram o suficiente para consider-las sem atraso motor. No CMEI Lygia Carneiro, as crianas tambm evoluram, mas no o suficiente, comparado ao outro CMEI. Com base na literatura encontrada, nossos resultados foram muito satisfatrios, podendo afirmar que o objetivo principal foi alcanado. O fisioterapeuta tem de se conscientizar da necessidade de estar sempre atualizado com os avanos da cincia para aperfeioar sua prtica diria, bem como da melhor maneira de atuar junto equipe multidisciplinar, para utilizar procedimentos cuja eficcia responda s evidncias cientficas. Concluiu-se que a maturao do SNC um elemento de importncia critica para a evoluo motora. Percepo, cognio, experincia e ambiente tambm devem ser reconhecidos como fatores determinantes para o desenvolvimento motor. O fisioterapeuta prepara a criana para uma funo, mantm as j existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de obter um programa de tratamento eficiente. Tambm se observa a necessidade de haver um psicomotricista dentro dos CMEIs. Que esse profissional possa ser um fisioterapeuta com conhecimentos sobre o assunto, atuando em conjunto com o pedagogo, o psiclogo, os educadores e os pais entre outros, com vistas a oferecer melhor qualidade no desenvolvimento motor da criana. Com este estudo conclui-se ser de extrema importncia a permanncia de um fisioterapeuta que possa acompanhar os dois turnos das crianas que frequentam os centros municipais de educao infantil, para o trabalho ser mais amplo e eficaz. Outra hiptese para novas pesquisas ter nmero igual de crianas na mesma faixa etria em ambos os CMEIs. Os dados estatsticos seriam mais fidedignos. Sugere- se tambm para uma nova pesquisa que seja feita uma coleta investigativa de dados para verificar se as crianas nasceram prematuras, de pais separados ou pais adolescentes, com quem vivem, para quantificar possveis causas do atraso motor das crianas. H.; Espao educacional e a possibilidade de atuao do fisioterapeuta. Cincias & Cognio, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, 2009 nov. 3. SANTOS, D. C. C.; TOLOCKA, R. E.; CARVALHO, J.; HERINGER, L. R. C.; ALMEIDA, C. M.; MIQUELOTE, A. F. Desempenho motor grosso e sua associao com fatores neonatais, familiares e de exposio creche em crianas at trs anos de idade. Revista Brasileira Fisioterapia, So Paulo, So Carlos, v. 13, n. 2, p. 173-179, 2009 mar./abr. 4. BELSKY, J.; VANDELL, D. L., BURHINAL, M.; CLARKE-STEWART, K. A.; McCARTNEY, K.; 23. Owen MT. Are there long-term effects of early child care? Child Dev., 78(2):681-701, 2007. 5. BERNARDI, D. F.; A criana com variao intelectual: o fisioterapeuta na equipe multidisciplinar com enfoque escolar. Revista de Cincias Biolgicas e Sade. v. 2, n. 2; 2007. 6. BRADLEY, R. H.; VANDELL, D. L. Child care and the well-being of children, arch 22. Pediatr Adolesc Med., 161(7):669-76, 2007. 7. HALPERN, R.; GIUGLIANI, E. R. J.; VICTORIA, C. G.; BARROS, C. F.; HORTA, L. B. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Revista Chilena de Pediatria, Santiago, v. 73, n. 5, p. 529-539, 2002.
39
Referncias
1. SOUZA, H. A.; GODOY, J. R. P. A psicomotricidade como coadjuvante no tratamento fisioteraputico. Revista Cincias da Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 287-296, 2005. 2. LANDMANN, L. M.; RUZZA, P.; CHESANI, F.
8. FONSECA, V. Psicomotricidade: filognese, ontognese e retrognese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 394 p, 1998 9. RIBEIRO, M. A. In: BLY, L. Motor skills acquisition in the first year. Tucson/Arizona: Therapy Skill Builders. 1994. 10. CAMPOS, M. M.; FLLGRAF, J.; WIGGERS, V. A qualidade da educao infantil brasileira: alguns resultados de pesquisa. Caderno de Pesquisa 36 (127):87-128, 2006.
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International Classification of Functioning, Disability and Health: emergent perspectives for the physiotherapy
Eduardo Santana de Araujo
Mestre em Sade Pblica pela USP e Professor da UNIP. edusantana@usp.br
Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade: perspectivas emergentes para a fisioterapia
Resumo
Fisioterapeutas so profissionais intimamente ligados funcionalidade humana. A CIF pode auxiliar na obteno de dados epidemiolgicos sobre funcionalidade e incapacidade de populaes. As estatsticas mundiais que permitem comparaes entre pases e continentes so baseadas em informaes de mortalidade. Praticamente, todos os pases usam as informaes de morbidade para pagamento dos servios de sade prestados. Estatsticas de morbidade possibilitam conhecer melhor o que acontece na populao, embora de forma limitada, pois apenas um diagnstico inicial no fornece meios para acompanhar o que acontece com a pessoa durante a evoluo da doena. Para tanto, devese utilizar uma classificao adequada para fazer esse acompanhamento. Na prtica clnica do fisioterapeuta, alguns aspectos tm especial importncia, como no caso do diagnstico, a partir do qual esse profissional determina os objetivos de tratamento e os critrios de alta. Muitas vezes, os critrios de alta no esto
relacionados com a cura de determinada doena, visto esta no ser o foco da atuao fisioteraputica na grande maioria das vezes. O diagnstico cinesiolgico-funcional (CIF) unifica a linguagem diagnstica em fisioterapia e em outras reas da sade funcional, de forma a respeitar linguagem padronizada internacionalmente, criada pela Organizao Mundial da Sade. A fisioterapia tem expectativas extremamente positivas e necessidades iminentes com a adoo da CIF no Brasil e no mundo, tais como identificao dos diagnsticos cinesiolgico-funcionais por meio de um sistema de codificao e insero da CIF nos cursos de graduao e ps-graduao em fisioterapia.
Abstract
The physiotherapists are professionals intimately linked to human functionality. The ICF can assist in achieving epidemiological data on functionality and inability to populations. Global statistics that enable comparisons between countries and continents are based on information from mortality. Practically, all countries use information of morbidity for payment incurred. For morbidity Statis-
tics allow you to learn more about what happens in the population. However, these are limited because, from an initial diagnosis, it is not possible to monitor what happens with the person during the evolution of the disease. For this purpose, a classification capable of allowing such monitoring is necessary. In the clinical practice of physiotherapist, some aspects are particularly important, as is the case of diagnosis. From this, the physiotherapist determines the goals of treatment and the criteria for the end of the treatment. Often, the criteria is not the cure of disease, because this is not the focus of physiotherapists actuation. The name given to this diagnosis is functional/kinesiologic diagnosis. The ICF is able to unify the language in physiotherapy and other functional areas of health, so that an internationally standardized language, created by the World Health Organization. The physiotherapy has extremely positive expectations and imminent needs with the adoption of ICF in Brazil and worldwide, such as identification of diagnostics through a coding system and inserting ICF undergraduate and postgraduate courses of physiotherapy.
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o estado de sade de uma populao. Apenas indicando a classificao internacional de doenas (CID-10), no possvel obter informaes sobre isso. A inteno da Organizao Mundial de Sade (OMS) que o uso da classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade (CIF) possa, em conjunto com outras classificaes da famlia de classificaes internacionais da OMS, favorecer um melhor entendimento sobre a sade das populaes, de acordo com as necessidades atuais. O envelhecimento rpido da populao brasileira, desde a dcada de 1960, faz a sociedade deparar-se com uma demanda por servios de sade e sociais outrora restrita aos pases desenvolvidos. O estado, ainda s voltas em estabelecer o controle das doenas transmissveis e a reduo da mortalidade infantil, no foi capaz de desenvolver e aplicar estratgias para a efetiva preveno e tratamento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, levando a uma perda de autonomia e qualidade de vida (CHAIMOWICZ, 1997). Com o passar dos anos e a continuar nesse ritmo, a qualidade de vida aqui passar a ser um dos fortes determinantes da condio de sade da populao. O antigo processo linear, que colocava a doena como nico ponto de partida para a gerao de incapacidade e desvantagem, no mais tido como verdadeiro. Segundo o modelo da CIF, a doena vista apenas como um dos fatores influenciadores da sade e divide espao com os fatores ambientais, incluindo os sociais, e com os fatores pessoais. Fatores do contexto aos quais aqui se fazem referncia: acesso aos servios de sade, a medicamentos, paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social, equidade, entre outros. A principal debilidade do esquema terico da transio epidemiolgica seria enfatizar a tecnologia como principal alternativa interveniente no curso da transio, desconsiderando o papel que as variveis econmicas e sociais desempenham nesse processo (BARRETO e CARMO, 1995). Os fisioterapeutas so profissionais intimamente ligados funcionalidade humana. O uso da CIF em fisioterapia pode auxiliar na obteno de dados epidemiolgicos sobre funcionalidade e incapacidade de populaes. CIF modelo e importncia epidemiolgica Como a CIF uma classificao especfica de funcionalidade e incapacidade, as condies que passaram a existir devido transio epidemiolgica, estando elas diretamente relacionadas com a presena de doena ou no, podem ser identificadas e monitoradas. A fisioterapia e as outras profisses da rea de sade funcional
Introduo
O surgimento da classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade (CIF) tem estreita relao com um fato marcante da epidemiologia no sculo passado: a transio epidemiolgica e demogrfica. Observando-se a histria, possvel identificar ainda que existe uma correlao direta entre os processos de transio epidemiolgica e demogrfica (CHAIMOWICZ, 1997). Em geral, as transformaes demogrficas, sociais e econmicas ocorrem em conjunto com mudanas ocorridas no tempo quanto aos padres de morte, morbidade e invalidez, que caracterizam uma populao especfica. Essa a chamada transio epidemiolgica (OMRAM, 1971). O processo engloba trs mudanas bsicas: substituio das doenas transmissveis por doenas notransmissveis e causas externas; deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens para os grupos mais idosos; transformao de uma situao em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade dominante (SCHRAMM et al, 2004). O aumento da prevalncia de doenas crnicas fez o diagnstico cinesiolgico-funcional e o das incapacidades ganharem muita importncia, pois a qualidade de vida tende a ser um dos focos principais para se determinar
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ganham grande importncia no diagnstico dos distrbios cinesiolgico-funcionais e na preveno das incapacidades. Paralelamente, pode-se considerar que os fatores sociais determinantes da sade tambm influenciam na incapacidade e na funcionalidade. Por sua vez, a CIF um instrumento capaz de identificar e monitorar esses fatores, por codificar a acessibilidade a diferentes tipos de servio, por exemplo. O que se considera estado de sade de uma populao , atualmente, avaliado sob os aspectos de morbidade e mortalidade, mediante uso da CID-10. A necessidade atual, porm, ir alm de saber quais doenas as pessoas tm e de que problemas elas morrem. preciso saber como esto vivendo. As estatsticas mundiais que permitem comparaes entre pases e continentes so baseadas em informaes de mortalidade. Praticamente, todos os pases usam as informaes de morbidade para pagamento dos servios de sade prestados. Estatsticas de morbidade permitem conhecer melhor o que acontece na populao que tem um agravo sade, sem lev-la morte. Os recursos atuais para classificao de morbidades so limitados, considerando que um diagnstico inicial, ainda que o indivduo viva mais da metade de sua vida com o mesmo diagnstico, no d condies para acompanhar o que acontece com ele durante a evoluo da doena. Isso exige adotar uma classificao que possibilite esse acompanhamento. Estudos realizados pela Organizao das Naes Unidas (ONU), no incio da dcada de 80, revelaram muitas estatsticas nacionais sobre pessoas com deficincia que poderiam ajudar significativamente os planejadores e formuladores de polticas governamentais em sua preparao de programas voltados deficincia. At ento, os dados disponveis em vrios pases haviam sido subutilizados como meio para desenvolver programas para pessoas com deficincia. De acordo com os peritos que examinaram a disponibilidade dos dados, dois importantes problemas pareciam ser a falta de coordenao entre coletadores de dados, planejadores e falta de treinamento para analisar os dados existentes (SWANSON et al, 2003). Havia, ento, muitas diferenas em como expressar as deficincias nos diversos pases, o que tornou impossvel a comparao de dados. Uma classificao que consiga padronizar a linguagem seria essencial para permitir a conquista desse tipo de informao. A CIF unifica a linguagem clnica e epidemiolgica e traz um padro para expressar a funcionalidade e a incapacidade de indivduos e de populaes.
CONDIO DE SADE (transtorno ou doena)
FUNO E ESTRUTURA DO CORPO (deficincia)
ATIVIDADE (limitao)
PARTICIPAO (restrio)
FATORES AMBIENTAIS
Adaptao: OMS (2001)
FATORES PESSOAIS
Figura 1 Interao entre os componentes da CIF.
O modelo multidirecional (Figura 1) reflete o pensamento para a codificao com a CIF. O modelo no tem um ponto de partida. O problema pode iniciar em qualquer um dos itens e gerar repercusses em qualquer outro ou nele prprio. Fatores ambientais podem gerar alteraes funcionais e estruturais, que podem gerar limitao da atividade. Uma alterao funcional pode gerar outra alterao funcional e facilitar o aparecimento de doenas. O desenvolvimento desses problemas, mesmo se iguais, tero evoluo diferente em diferentes pessoas, quando considerados os fatores pessoais. Esse modelo reflete um novo paradigma, diferente do antigo, que era baseado no pensamento linear de que a doena (ou condio de sade) era o ponto de partida para alteraes
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funcionais ou estruturais que levavam s limitaes de atividades, o que levava s restries da participao social (ou desvantagem). O novo modelo representa uma evoluo para a formao do fisioterapeuta e a evoluo de sua prtica clnica. A 54 Assembleia da Organizao Mundial de Sade, em maio de 2001, aprovou esse modelo. O uso dessa classificao foi recomendado para os pases-membros atravs da resoluo WHA54.21, base da Resoluo Coffito, que adota a CIF na linguagem para o referencial nacional de honorrios fisioteraputicos (RNHF). As classificaes das reas da sade facilitam o levantamento, a consolidao, anlise e interpretao de dados, a formao de bases nacionais consistentes, alm de permitir a comparao de informaes de sade sobre populaes ao longo do tempo entre regies e pases (FARIAS, 2005). A CIF assume posio neutra em relao etiologia, diferente da CID-10, de modo que os usurios podem desenvolver inferncias causais usando mtodos e tcnicas adequados (OMS, 2003). De qualquer modo, a funcionalidade e a incapacidade podem estar associadas s doenas ou ser decorrentes delas. Assim, a CIF e a CID-10 so complementares, apesar de totalmente possvel sua aplicao avulsa. CIF uma classificao hi44
erarquizada que utiliza um sistema alfanumrico. As letras b, s, d e e indicam, respectivamente, funes do corpo, estruturas do corpo, atividades e participao, fatores ambientais. Elas so seguidas por um cdigo que comea com o nmero do captulo (um dgito), seguido pelo segundo nvel (dois dgitos), pelo terceiro nvel (um dgito) e pelo quarto nvel (um dgito). Esses nveis existem porque categorias mais amplas podem ter subcategorias mais detalhadas. Por exemplo, a categoria mobilidade, que est dentro de atividades e participao, tem subcategorias como andar, sentar-se e transportar objetos. A um indivduo podem ser atribudos cdigos de diferentes nveis, que podem ser independentes ou estar inter-relacionados. Os cdigos s esto completos com a presena do qualificador, que indica a magnitude do nvel de sade. Por exemplo, gravidade do problema. Os qualificadores so representados por um ou mais nmeros, colocados aps o cdigo e separados por um ponto. Qualquer cdigo deve estar acompanhado de um qualificador, sob pena de ficar sem significado (OMS, 2003). Exemplo: b450.3 tosse ineficaz. Nesse caso, a letra b representa o componente de funes do corpo; o nmero 4 (primeiro nvel) representa o captulo 4 da parte de funes do corpo: funes dos sistemas cardiovascular,
hematolgico, imunolgico e respiratrio; o nmero 50 (segundo nvel) representa funes respiratrias adicionais (inclui tossir, espirrar e bocejar); o nmero 3, que vem aps o ponto, o qualificador, significando deficincia grave, no exemplo em pauta. O qualificador d sentido ao cdigo, indicando, por exemplo, o grau de perda funcional, estrutural ou de perda da capacidade. Os qualificadores tambm servem classificao das barreiras e dos facilitadores, mostrando o impacto dos fatores ambientais e sociais na funo, quando o indivduo tem alguma alterao do estado de sade (SCHEIDERT, 2003). Diferentemente da classificao segundo a CID-10, que se refere a doenas, na qual cada diagnstico geralmente tem apenas um cdigo. Na CIF, uma alterao funcional pode ter vrios cdigos de cada parte da classificao.
Diagnstico em fisioterapia
Na prtica clnica do fisioterapeuta, alguns aspectos tm especial importncia, como no caso do diagnstico. Este a base para o fisioterapeuta determinar os objetivos de tratamento e os critrios de alta. Muitas vezes, os critrios de alta no esto relacionados com a cura de determinada doena, poque a doena no o foco da atuao fisioteraputica na grande maioria das vezes.
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O fisioterapeuta faz o diagnstico chamado cinesiolgico-funcional, que diz respeito aos distrbios de movimento e funcionalidade, de forma a eles poderem ser tratados pelos recursos da teraputica fsica. Considerando que as alteraes funcionais se interrelacionam, o fisioterapeuta sempre deve fazer mais de um diagnstico no mesmo paciente. Desse modo, um paciente a ser submetido ao tratamento cinesiolgico pode ter vrios diagnsticos cinesiolgico-funcionais,. todos expressos em linguagem e estrutura da CIF. Os diagnsticos cinesiolgicofucionais fazem parte de um dos itens do modelo multidirecional da CIF: funes e estruturas do corpo. Alm dos problemas funcionais do indivduo, o fisioterapeuta deve avaliar quais suas limitaes e restries no dia a dia, de maneira a complementar seu diagnstico e conhecer a funcionalidade do paciente, termo mais amplo e abrangente do que alteraes funcionais ou estruturais. A CIF, ento, capaz de unificar a linguagem diagnstica em fisioterapia e em outras reas da sade funcional, de forma a respeitar a linguagem padronizada internacionalmente, criada pela Organizao Mundial de Sade. necessidades iminentes, com a adoo da CIF no Brasil e no mundo. Perspectivas positivas: - Do ponto de vista epidemiolgico, a CIF constitui um instrumento mais adequado do que a CID-10, no que se refere permisso do conhecimento dos determinantes da incapacidade, fatores ambientais e sociais. Isso pode favorecer e facilitar a elaborao de medidas preventivas mais amplas e efetivas, bem como nortear os profissionais da sade funcional na determinao de condutas teraputicas e dos critrios de alta. A CIF e seu modelo tornam-se importantes ferramentas epidemiolgicas e clnicas, direcionando o trabalho na prtica da fisioterapia. - Com o uso dos cdigos da CIF e sua incluso em bancos de dados epidemiolgicos, o trabalho do fisioterapeuta pode aparecer com mais clareza e objetividade, mostrando a importncia desse profissional para a sociedade. - O uso dos cdigos ajuda a identificar as necessidades da populao, principalmente de servios de sade funcional. - A compreenso da necessidade de contratao de profissionais de fisioterapia pelo Sistema nico de Sade seria facilitada pela utilizao de cdigos e informaes sobre a sade funcional das populaes. - A CIF pode servir como base para o pagamento de servios de fisioterapia, os quais esto erroneamente baseados em cdigos da CID-10, mesmo a doena no sendo objeto de estudo do fisioterapeuta. - A CIF fornece linguagem padronizada para uso em pesquisas na rea de fisioterapia, com possibilidade de unificar a linguagem das medidas funcionais atualmente adotadas. - A estrutura da classificao traz corpo para os diagnsticos cinesiolgico-funcionais, com uma linguagem universal e padronizada. Necessidades iminentes: - Inserir o modelo da CIF e a aprendizagem de sua utilizao nos cursos de graduao e ps-graduao em fisioterapia. - Treinar profissionais e professores sobre a utilizao da CIF. - Utilizar a CIF separadamente da CID-10 num primeiro momento, para o modelo conceitual da CIF ser absorvido e aceito. - Unir dados da CIF com dados da CID-10 posteriormente, para melhor compreenso do estado de sade de populaes. A adoo de um modelo nico para expressar os resultados de uma avaliao de funcionalidade e incapacidade permitiria ao fisiotera45
Concluses
A fisioterapia tem expectativas extremamente positivas e
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peuta considerar um perfil especfico para cada indivduo, tendo maiores artifcios para a construo de um programa de tratamento centrado nas necessidades de cada um. Apesar de no ter sido criada para tal, a CIF e seu modelo trazem enorme contribuio para o crescimento da fisioterapia no Brasil e no mundo, em todos os sentidos. C. M. A classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade da Organizao Mundial de Sade: conceitos, usos e perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2005, 8(2): 187-93. 7. FINGER, M. E.; CIEZA, A.; STOLL, J.; STUCKI, G; HUBER, E. O. Identification of intervention categories for physical therapy, based on the International Classification of Functioning, Disability and Health: a Delphi exercise. Physical Therapy. 2006; 86 (9): 1203-20. 8. FRENK, J. La transicion epidemiolgica em Amrica Latina. Boletin de la Oficina Sanitria Panamericana. 111(6): 485-96. 9. GOLDSTEIN, D. N.; COHN, E.; COSTER, W. Enhancing participation for children with disabilities: application of the ICF enablement framework to pediatric physical therapist practice. Pediatric Physical Terapy., 2004; 1602-0114. 10. Heerkens, Y.; BRUG, Y. V. D.; NAPEL, H. T.; RAVENSBERG, D. V. past and future use of the ICF (former ICIDH) by nursing and allied health professionals. Disability and Rehabilitation. 2003; 25(11,12): 620-7. 11. HEROLD, C. J. A systematic review of outcomes assessed in randomized controlled trials of surgical intervention for carpal tunnel syndrome using the International Classifications of Functioning, Disability and Health (ICF) as a reference tool. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006; 7:96. 12. LAURENTI, R. A mensurao da qualidade de vida. Revista da Associao Mdica Brasileira. 2003; 49(4): 11-1 13. NORDENFELT, L. Action theory, disability and ICF. Disability and Rehabilitation. 2003; 25(18): 1075-9. 14. NOVAES, R. R. J. Pequeno histrico do surgimento da fisioterapia no Brasil e de suas antigas entidades representativas. Revista Estudos. Santos, 2000. 15. OMS. Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade. So Paulo: Edusp, 2003. 16. PALISANO, R. J. A collaborative model of service delivery for children with movement disorders: a framework for evidencebased decision making. Physical Therapy. 2006; 86 (9): 1295-305. 17. PAIVA, P. T. A.; WAJNMAN, S. Das causas s consequncias econmicas da transio demogrfica no Brasil. Revista Brasileira de Estudos Populacionais. 2005; 22(2): 13-15. 18. PEREMBOOM, R. J. M.; CHORUS, A. M. J. Measuring participation according to the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disability and Rehabilitation. 2003; 25: 577-
Referncias
1. BATALHA, F. M. B. A formao do fisioterapeuta na UFRJ e a profissionalizao da fisioterapia. Dissertao (Mestrado) Instituto de Medicina Social, UFRJ, Rio de Janeiro, 2002. 2. BARRETO, M. L.; Carmo E. Mudanas em padres de morbimortalidade: conceitos e mtodos. In: MONTEIRO, C. (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1995. 17-30. 3. BUCHALLA, C. M. A classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade. Acta Fisitrica, 2003, 10(1): 29-31. 4. CHAIMOWISCZ, F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo 21: problemas, projees e alternativas. Revista de Sade Pblica, 31(2): 184-200. 5. DEFINE, D. V.; FELTRIN, M. I. Z. A fisioterapia no Brasil. Atualizao Brasileira de Fisioterapia, 1986, 3(4): 22-4. 6. FARIAS, N.; BUCHALA,
46
Artigo - 5
87. 19. REBELATTO, J. R.; BOTOME, S. P. Fisioterapia no Brasil. So Paulo: Manole.; 1999. 20. OSA, T. E.; BENCIO, M. H. A.; LATORRE, M. R. D. O.; RAMOS, L. R. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. Revista Sade Pblica. 2007; 37(1): 24-31. 21. SAMPAIO, R. F.; Mancini, M. C.; GONALVES, G. G. P.; BITTENCOURT, N. F. N.; MIRANDA, A. D.; FONSECA, S. T. Aplicao da classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade (CIF) na prtica clnica do fisioterapeuta. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2005; 9: 129-36. 22. SAMPAIO, R. F.; LUZ, M. T. Funcionalidade e incapacidade humana: explorando o escopo da classificao internacional da Organizao Mundial de Sade. Cad. Sade Pblica. 2009; 25(3): 475-83. 23. SANCHEZ, E. L. Histrico da fisioterapia no Brasil e no mundo. Atualizao Brasileira de Fisioterapia. 1984. 24. SCHAMM, J. M. A.; OLIVEIRA, A. F.; LEITE, I. C. et al. Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil. Cincia Sade Coletiva. 2007; 9(4): 897-908. 25. SCHEURINGER, M.; STUCKI, G.; HUBER, E. O.; BRACH, M.; SCHWARZKOPF, S. R.; KOSTANJSEK, N.; STOLL, T. ICF Core set for patients with musculoskeletal conditions in early pos-acute rehabilitation facilities. Disability and Rehabilitation. 2005; 27: 405-10. 26. SCHNEIDERT, M.; HURST, R.; MILLER, J.; USTUN, B. The role of environment in the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disability and Rehabilitation. 2003; 25: 588-95. 27. STEINER, W.A.; RYSER, L.; HUBER, E.; UEBELHART, D.; AESCHLIMANN, A.; STUCKI, G. Use of the model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Physical Therapy. 2002; 82 (11):1098-107. 28. SWANSON, G.; CARROTHERS, L.; MULHORN, K. A. Comparing disability survey questions in five countries: a study using ICF to guide compariosons. Informa Healthcare, Disability and Rehabilitation. 2003; 11:665-75. 29. UEDA, S.; OKAWA, Y. The subjective dimensioning of functioning and disability: what is it and what is it for? Disability and Rehabilitation. 2003; 25: 596-601. 30. USTUN, T. B.; CHATTERJI, S.; BICKENBACH, J.; KOSTANJSEJK, N.; SCHNEIDER, M. The International Classification of Functioning, Disability and Health: a new tool for understanding disability and health. Disability
47
and Rehabilitation. 2003; 25: 565-71. 31. USTUN, B.; CHATTERJI, S.; KOSTANJEK, N. Comments from WHO for the journal of rehabilitation medicine special supplement on ICF core sets. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004; 44: 7-8. 32. WHO. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health ICF. Geneva; 2002. 33. OMRAM, A. R. The epidemiologic transition: a theory of epidemiology population change. Milbank Memorial Fund Quartely. 1971; 29 (1): 509-38.
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b) nome completo dos autores com indicao da titulao acadmica e insero institucional, nome do departamento, curso ou laboratrio dessa instituio, acompanhada de endereo completo, incluindo cidade, estado e pas; c) ttulo condensado (mximo de 50 caracteres) running title; d) endereos eletrnico e postal do autor principal; e) indicao de rgo financiador de parte ou todo do projeto de estudo, se for o caso. Resumo deve permitir viso panormica do trabalho, conter no mximo 250 palavras e verso em ingls. Para os artigos originais, o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. Unitermos ou palavras-chave mximo de seis, relacionados aps o resumo e o sumrio. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bvs.br). Estrutura do texto Editoriais a convite do editor, sob tema especfico, devem conter no mximo duas mil palavras. Artigos originais devem conter estruturalmente as partes introduo, objetivos, mtodos, resultados, discusso e concluso. So contribuies destinadas a divulgar resultados de pesquisa original indita, passveis de ser replicados e/ ou generalizados. Devem atender aos princpios de objetividade e clareza da questo norteadora, conter o mximo de cinco mil palavras; tabelas e figuras no podem exceder a sete.
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Relato de caso com a mesma estrutura dos artigos originais no mximo mil e quinhentas palavras e trs tabelas. Recomenda-se no citar iniciais do paciente Artigos de reviso compreende avaliaes crticas e ordenadas da literatura sobre determinado assunto, devendo conter objetivo (por que a reviso da literatura foi realizada, indicando se ela enfatiza algum fator em especial), fonte de dados (critrios de seleo de artigos e mtodos de extrao e avaliao da qualidade das informaes), sntese dos dados (principais resultados quantitativos e/ou qualitativos da pesquisa) e concluses (com as respectivas aplicaes). Incluem-se os procedimentos adotados e a delimitao do tema. A extenso limita-se a trs mil palavras. Cartas ao editor comentrios, discusses e crticas a artigos publicados recentemente nesta revista, relatos de pesquisas originais ou achados cientficos significativos. Extenso limtrofe de mil palavras. Referncias As referncias devem seguir o modelo da Associao Brasileira de Normas e Tcnicas (ABNT). Veja exemplos: DAHER, S.; MATTAR, R.; SASS, N. Doena hipertensiva especfica da gravidez: aspectos imunolgicos. In: Sass N, Camano L, Moron AF, editores. Hipertenso arterial e nefropatias na gravidez. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 45-56. BLIDDAL, H.; HELLESEN, C.; DITLEVSEN, P.; ASSELBERGHS, J.; LYAGER, L. Soft-laser therapy of rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheumatol. 1987. 16(4):225-8. HERZOG NETO, G.; CURI, R.L.N.
Caractersticas anatmicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou sndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [peridico eletrnico]. 2003 [citado 2006 jul. 22];62(1):[cerca de 5 p.]. Disponvel em: <www.sboportal.org.br>. FREIRE, M. Exerccios aerbicos e lombalgia [dissertao]. So Paulo: Disciplina de Reumatologia Universidade Federal de So Paulo Unifesp, 2000. SACCO, I.C.N.; COSTA, P.H.L.; DENADAI, R.C.; AMADIO, A.C. Avaliao biomecnica de parmetros antropomtricos e dinmicos durante a marcha em crianas obesas. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecnica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp, 1997. p. 447-52. Agradecimentos Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituies que contriburam para a elaborao do trabalho, so apresentados ao final das referncias. Apresentao eletrnica da verso final Aps comunicao do aceite ao artigo, o autor dever proceder a eventuais ajustes sugeridos pelos editores, no prazo de cinco semanas. Com a verso final editada, o editor poder solicitar novos ajustes e esclarecimentos. Neste caso, o prazo ser de duas semanas. Enviar artigos para fisioterapia-faculdade@dombosco.com.br.
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Ano 1, n 2, dezembro/2010 ISSN 2178-1672

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AInfluncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior

Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade: perspectivas emergentes para a fisioterapia

Normas para Apresentao de Artigos................................................. 49

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Influncia da articulao sacroilaca na lombalgia gestacional e/ou dor plvica posterior

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FONTE: Dados da pesquisa (2007)

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37.25 21.06 28.82 38.81 20.11

20.30 24.42 48.78 17.18

28 (84,8%) 24 (72,7%) 18 (54,5%) 9 (27,2%) 24 (72,2%) 21 (63,3%)

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Hidrocinesioterapia aerbia e fatores de risco cardiovascular Resumo

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Fonte: Dados da pesquisa

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Grfico 2. Glicose pr e ps individual.

Fonte: Dados da pesquisa

Grfico 3. Colesterol total pr e ps individual.

Fonte: Dados da pesquisa

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Fonte: Dados da pesquisa.

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Grfico 2 Mostra a variao da frequncia cardaca dos sujeitos 1, 2 e 3 pr e ps-procedimento.

Fonte: Dados da pesquisa.

Fonte: Dados da pesquisa.

Fonte: Dados da pesquisa.

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Fonte: Dados da pesquisa.

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Idade Prematuros RN a termo 3 meses 6 meses

Fonte: Adaptado de Cardoso, in Sarmento (2007, p. 390).

Idade Prematuro RN a termo 3 meses 6 meses 1 ano

Fonte: Adaptado de Cardoso, in Sarmento (2007, p. 301).

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auxiliando o aumento da saturao ps-atendimento.

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Sujeitos Evoluo Sujeitos Evoluo

100% 100% 75% 75% 9 100% 100% 75% 75%

Sujeitos Evoluo Sujeitos Evoluo

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