I.

INTRODUCERE

Hernia

este

afeciune

foarte

frecventa

in

patologia

chirurgicala, fiind situata imediat dup apendicita; predomina la brbai in raport cu 3-5 brbai la o femeie. In statisticile Ministerului Sntii pe anul 2004, cifra herniilor operate este de 34.000; in chirurgia generala la noi in tara operaiile executate pentru hernie ocupa locul al II-lea dup apendicetomie si reprezint 6,1 % din totalul de intervenii chirurgicale. Din acest punct de vedere, hernia constituie o problema sociala, cu repercursiuni asupra totalului zilelor de incapacitate de munca, asupra bugetului de asigurri sociale si bineinteles asupra produciei. Frecventa variaz de asemenea si cu vrsta, hernia fiind frecventa in primii ani de viata, descrete in copilrie si adolescenta, creste din nou maturitate, la vrsta mijlocie si mai ales la btrni si descrete la vrste foarte inaintate. Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii, reprezentnd peste 90% din totalul herniilor; predomina la brbati si sunt mai frecvente in partea dreapta. La sexul masculin intalnim 25 - 30 de hernii inghinale la o hernie virala. De menionat frecventa in dreapta a herniei inghinale dup apendicetomie; este incriminat traumatismul peretelui si seciunea nervului abdomino-genital sau a unui ram care genereaz atrofia musculaturii pe partea respectiva in regiunea inghinala.

~~

II. NO IUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAVIT II ABDOMINALE

1. Anatomia cavitii abdominale, a peretelui abdominal Cavitatea abdominala constituie un spatiu localizat in partea mijlocie si inferioara a trunchiului. Acest spatiu cu o forma cilindrica, neregulata, ovoid si turtit pe direcia inainte - inapoi este delimitat astfel: In partea superioara de muchiul diafragm, care separa cavitatea abdominala de cea toracica si care e un perete mobil, care urca si coboar cu micrile respiratorii; In partea inferioara este nchisa de un perete mobil si musculos reprezentat prin diafragma pelvina constituita din muchii perineali; peretele posterior nu este mobil si e reprezentat de coloana vertebrala pe mijloc si de muchii spatelui pe de o parte si alta a coloanei, iar peretele anterior si lateral este mrginit de fiecare parte prin patru muchi formnd peretele musculo - aponevrotic al cavitii abdominale. In ansamblu, cavitatea abdominala are forma unei plnii cu deschiderea mare orientata in sus si cu cea mica orientata in jos. Aceasta cavitate este impartita prin anumite formaiuni anatomice in trei zone: Etajul supramezocalic Etajul submezocalic Etajul pelvin

~~

De fapt, prin cavitatea abdominala si cavitatea pelvina se nelege spatiul cuprins intre pereii osteomusculari ai abdomenului si pelvisului ceea ce-i determina pe unii anatomisti sa o numeasc cavitate abdomino - pelvina, cuprinsa superior intre muchiul diafragm si inferior de diafragma pelvina. Cavitatea abdominala adpostete importatante organe (digestive si genito-urinare), artere, vene si vase limfatice. Interiorul acestei caviti este invelit de o foita sub ire, o membrana seroasa numita peritoneu, care totodat, imbraca si nconjoar diferite organe digestive. Pereii abdominali musculari ai acestei caviti prezint numeroase puncte sau zone slabe, prin care, in anumite condiii se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavitii (mai ales intestinal subire sau epiploonul), producnd hernia. Asemenea zone sunt: zona canalului inghinal, a inelului femoral, a inelului ombilical, a liniei albe, a canalului obturator, a orificiilor diafragmatice, a planseului pelvian, a zonei lombare din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele si punctele slabe din peretele abdominal anterior. Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusa in trei paturi musculare primitive, intr-un strat muscular extern, unul mijlociu si altul intern, fiecare strat avnd o orientare caracteristica. Muchii abdomenului sunt lai si participa la formarea pereilor laterali I si II ai abdomenului, intinzandu-se intre baza toracelui si marginea superioara a bazinului. Stratul extern este format din oblicul extern si continua direcia fibrelor intercostalilor externi; Stratul mijlociu este format din oblicul intern si continua direcia intercostalilor interni. Intre cele doua foite de

~~

dedublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins muchiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat in partea inferioara a muchiului piramidal. Stratul intern este format din transversul abdomenului si ptratul lombelor. Acestea din urma completeaz spaial dintre ultima coasta si creasta iliaca si participa la formarea peretelui posterior al abdomenului. CANALUL INGHINAL Este un traiect situat intre straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale a peretelui ventral abdominal care las sa treac la b rbat cordonul spermatic si ia femeie ligamentul rotund. Traiectul sau este oblic indreptat in jos, nainte si nuntru, paralel cu arcada femurala si situat pe linia ce unete un punct situat la 1-1,5 cm de spina iliaca antero-superioara cu spina pubisului; msoar 4 cm la brbai si 4,5 cm la femeie. Canalul inghinal este format din patru perei: Ventral (anterior) Dorsal (posterior) Caudal (inferior) Cranial (superior) Si doua orificii - orificiul profund (intern); - orificiul superficial (extern). Orificiul profound se gsete situat la 1 - 2 cm cranial de jumtatea arcadei femurale (puin medial).

~~

PERETELE VENTRAL Este constituit lateral de cei trei muchi ai abdomenului (oblicul extern, oblicul intern si transversal), iar medial doar de aponevroza oblicului extern. Se termina medial prin pilierii tendinosi (interni si externi) care delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies formaiunile anatomice ce strbat canalul inghinal.

PERETELE DORSAL Privit dinspre fata peritoneala prezint trei zone limitate de trei denivelri ca trei coarde formate din uraca pe linia mediana, cordonul fibros al arterei ombilicale mai inafara si crosa arterei epigastrice cel mai lateral. Aceste trei formaiuni anatomice delimiteaz pe peretele peritoneal dorsal, trei gropite (fasete): faseta inghinala interna (limitata de uraca si cordonul arterei ombilicale); faseta inghinala mijlocie (intre ombilicala si crosa arterei epigastrice); faseta inghinala externa (situata lateral de epigastrica). In zona mediala a peretelui dorsal, peritoneul este intarit de urm toarele forma iuni fibroase sau tendinoase situate in planuri suprapuse dinainte -inapoi. Pelierul dorsal al orificiului dorsal al canalului inghinal, ligamentul Calles format din expansiunea aponevrotica a oblicului extern de partea opusa; Tendonul conjunct (unirea tendoanelor de inserie a

~~

muchiului oblic intern si transvers);

~~

Ligamentul Henle si marginea externa a muchiului

drept abdominal

Fascia

transversalis,

cea

mai

profunda,

care

dubleaz peritoneul Reiese, ca faseta interna ingliinala este puternic intarita, herniile inghinale interne sau oblice interne fiind excepionale. In zona mijlocie a peretelui dorsal, fascia transversalis este singura formaiune ce inveleste si intareste peritoneul. Poriunea din aceasta zona a fasetei inghinale mijlocii cuprinsa intre tendonul conjunct (medial), ligamentul Hesselbach (lateral) si bandeleta ilio pubiana (candal) fomeaza zona sau punctul slab al peretelui dorsal al canalului inghinal; este locul de electie pe unde se formeaz herniile inghinale directe. In zona laterala a peretelui dorsal, in afara crosei arterei epigastrice, peritoneul este dublat de fascia transversalis, intarita la rndul ei de ligamentul Hesselbach (lateral), care limiteaz si mrete candal orificiul profound al canalului inghinal limitat lateral de fascia iliaca. La nivelul fasetei inghinale externe, prin orificiul profund al canalului inghinal se formeaz herniile inghinale oblice externe, al c ror sac si coninut coboar in canal, nuntrul tunicii fibroase a cordonului format din evaginarea in jurul cordonului, a fasciei transversalis. In concluzie, zona de formare a herniilor inghinale (zona herniara) este situata la nivelul peretelui dorsal al canalului inghinal, care prezint doua puncte slabe: la nivelul faselor mijlocii si la nivelul orificiului profund al canalului inghinal (faseta externa).

~~

PERETELE CAUDAL Acesta are forma de jgheab si este format din arcada femurala, ntrit dorsal de ligamentul ilio - pubian.

PERETELE CRANIAL Este format in poriunea laterala de fascicule musculare terminale ale muchiului oblic intern si transvers, iar in poriunea mediala de interstitiul dintre muchiul oblic extern si intern.

2. Fiziologia cavitii abdominale

Cavitatea abdomino-pelvina conine organe importante care sunt supuse unei forte, unei presiuni pozitive, numite presiune abdominala. Presiunea face ca organele sa ias afra din interiorul cavitii, dar i se opune presa musculara abdominala formata: anterior din chinga muchilor abdominali, superior din muchiul diafragm, Presa abdominala se datoreaz muchilor

posterior din peretele muscular intarit de axul osos al coloanei toraco lombare. abdominali, care sunt aezai in mai multe planuri distincte, cu o contra din partea diafragmelor abdominala si pelvina, iar contracia lor formeaz o centura contractila care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavitii abdomino pelvine comprimandu-le, iar pe de alta parte mrete rezistenta peretelui abdominal. Acest perete prezint,

~~

dup cum am ar tat puncte si zone slabe prin care organele din cavitatea abdominala ar putea migra spre exterior sub piele. Cnd tonicitatea si fora muchilor scad, valoarea lor funcionala este diminuata si rezistenta peretelui abdominal micorat, favoriznd ieirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Aceasta fora intraabdominala invinge rezistenta zonelor slabe si prin ele ies organele abdominale (intestin si epiploon cel mai frecvent). Presiunea exercitata asupra viscerelor in cavitatea abdomino pelvina pe care le comprima, intervine in toate actele fiziologice ce necesita o contracie a unor rezervoare in vederea evacurii lor , ca de exemplu in cazul mictiunilor, defecatiei sau naterii. In condi ii fiziologice, cele doua forte contrare -

presiunea intraabdominala si presa abdominala - se gsesc intrun echilibru dinamic. Orice cauza care influeneaz una din aceste forte, cu att mai mult pe amndou, predispune la apariia herniilor. La creterea presiunii intraabdorninale contribuie mai muli factori: presiunea atmosferica care comprima peretele musculo aponevrotic, presiunea statica a viscerelor abdominale, presiunea variabila a organelor cavitare abdominale data de gradul de umplere a acestor organe din abdomen si pelvis, poziia bipeda a corpului omenesc, tonusul muchilor peretelui antero - lateral al abdomenului (in special in cazul bronitelor, a

~~

constipatiilor comice si al tulburrilor de mictiune), jocul contracie - relaxare a muchiului diafragm si a diafragmei pelvine.

Multitudinea acestor factori care contribuie la creterea presiunii intraabdominale fac ca aceasta presiune sa nu fie constanta la acelai individ, putandu-se constata o diferena abdomino - pelvina, intre muchiul diafragm si diafragma pelvina, care creste de sus in jos, avnd consecine asupra poziiilor si funciilor viscerelor abdorninale. Starea de troficitate a muchilor abdominali, tonusul

acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdorninale fiind legai de troficitatea generala a organismului. Imbtrnirea, bolile comice, obezitatea scad troficitatea muchilor si in special al celor abdominali favoriznd apariia herniilor abdominale in punctele slabe ale abdomenului, in sparturile normale ale peretelui sau la interseciile musculare. Factorii locali care duc la apariia bolii sunt reprzentati de creterea presiunii intraabdominale si sc derea rezistentei tonusului chingii musculare abdominale din diferite cauze.

III. INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNIE INGHINALA

1. DEFINIIE Hernia este caracterizata prin exteriorizarea spontana, pariala sau totala, temporara sau permanenta a unui organ din cavitatea peritoneala sau a invelisului sau printr-un punct sau zona mai slaba a peretelui abdominal, previzibila anatomic ale crei stari de deficienta morfologica si funcionala se pot agrava in afara oricrui traumatism ctigat. Hernia inghinala este o boala frecventa, ntlnit mai ales la brbati, caracterizata prin ieirea pariala sau totala a unui organ printr-un orificiu al canalului inghinal sub tegumentele intacte. 2. ETIOLOGIE SI PATOLOGIE Factori predispozanti: Ereditatea; Condiiile de alimentaie; Condiiile de mediu si munca (munca fizica grea); Starea tonusului muscular a peretelui abdominal pelvin (hipotoniile musculare). Factorii favorizanti sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din bronitele cornice, stricturile sau eforturile de mictiune ale bolnavilor, obezitatea si sarcinile repetate. Factorul determinant esen ial este efortul depus de majoritatea bolnavilor in perioada activa a vieii care rupe printr-o predispoziie speciala, congenitala sau

echilibrul dinamic dintre

~~

presiunea intraabdominala care are tendina de a impinge viscerele mobile in afara si rezistenta peretelui abdominal, care se opune acestei tendine continue. Acest efort poate fi mic si brutal (muncitori in fora) sau mai mic si repetat si realizeaz apariia herniei in punctele si zonele de rezistenta mica a peretelui abdomino - pelvin numite puncte sau zone heraiare. Presiunea intraabdominala Este determinata si variaz cu presiunea atmosferica, presiunea statica si dinamica a viscerelor abdominale cu poziia corpului si cu tonusul peretelui abdomino-pelvin; presiunea creste in cazul modific rilor coninutului cavitii abdominale (tumoare, ascita, sarcina) si in efortul de tuse, defecatie, mictiune, exercitandu-se in mod deosebit in etajul abdominal inferior. Rezistenta peretelui abdomino - pelvin care se opune si echilibreaz dinamic presiunea abdominala, condiionata de troficitatea musculaturii si de tonusul muscular, poate fi diminuata de echilibrul fiziologic rupt in cazul bolilor comice deprotunizante, al insuficientei tiroidiene, al sarcinilor repetate. Mecanismul de producere al herniei este diferit la hernia congenitala fata de hernia ctigat. In hernia congenitala punctual sau zona slaba este

consecina unei opriri a dezvoltrii parietale; sacul si traiectul sunt preformate, iar viscerele se angajeaz in tendina lor de a parasi cavitatea abdominala cu ocazia unui efort (hernie inghinala oblica externa, prin persistenta canalului peritoneo - vaginal). In hernia ctigat, viscerele se exteriorizeaz la nivelul

~~

unui punct sau zone slabe a peretelui urmnd de cele mai multe ori traiectul unui

~~

pedicul vasculo-nervos sau al unui organ (orificiul crural, canalul inghinal). Sub influenta hipertensiunii abdominale viscerele (cel mai frecvent intestinal si epiploonul) disociaz diferite planuri parietale, sacul hernial peritoneal formandu-se prin distensie si evaginare progresiva, acesta fiind mecanismul de formare a herniilor de slbiciune. Efortul si hipertensiunea intraabdominala singure nu pot dect in mod excepional sa creeze o hernie; este cazul herniei de fora.

3. TABLOU CLINIC a. Semne func ionale generale: Jena epigastrica discreta; Uneori greuri (traciuni de mezoceri); Tulburri de tranzit, predominnd constipatia; Tulburri de mictiune.

b. Semne func ionale locale: Apar in mers, in ortastatism prelungit, in efort. Se caracterizeaz prin: Senzatie de greutate Tractiune Uneori jena dureroasa locala Herniile cu gatul foarte ingust sau herniile mici prin distensie pot fi doreroase. Herniile foarte voluminoase, cu orificul herniar foarte larg, sunt de cele mai multe ori foarte bine tolerate.

~~

c. Semne fizice: Bolnavul este examinat iniial in: Ortastatism Repaus

Dup un efort (tuse, mers) care face sa apar (sau sa se mreasc) o hernie spontan redusa prin decubit.

La inspiraie "tumora herniara" poate fi: Rotunda Alungit Pirifarma Muetilobata La palpare apreciem consistenta care in funcie de coninut poate fi: Elastica-renitenta (intestin) Moale-paroasa, neregulata (epiploon) Uneori sensibila (mezoce) Examenul bonlavului culcat pune in evidenta: Reductibilitatea herniei- prin presiune blanda progresiva ncepnd de la fundul sacului se reintroduce con inutul in cavitatea abdominala (manevra taxis); Repartiia herniei la efort de tuse si expansiunea in efort continuat este un semn clasic; Natura coninutului poate fi apreciata in cursul acestor manevre;

Senoritatea la percuie si garguimentul (zgomotul hidroaeric la manevra taxis trdeaz existenta intestinului subire, entrocel) Senzaia de masa pstoasa neregulata, mata la percuie, uneori

cu fremiscent in momentul reducerii, trdeaz epiploonul. Pentru aprecierea strii musculaturii si a pereilor traiectului parietal abdominal al herniei, ca si structurii si dimensiunilor orificiilor hemiare se intoarce degetul prin orificiul superficial de-a lungul traiectului pana la orificiul profound. Palparea digitala a canalului inghinal dup reducerea herniei pune in evidenta orificiul profound, artera epigastrica si poate astfel diferenia (punnd bolnavul sa fac efort) cele doua tipuri de hernie ce se refac prin fasete diferite.

4. EXAMENE PARACLINICE

Teste screening Hemograma: Normala in herniile necomplicate; Hemoconcentratie in hernia inghinala strangulata; VSH - normal; Glicemie; Radioscopie cardio - pulmonara Uree sanguina: Normala in herniile necomplicate; Crescut in hernia inghinala strangulata.

~~

Examene radiologice: Radiografia abdominala simpla in ortostatism evideniaz imagini hidroaerice. In herniile strangulate sunt obligatorii: tranzit baritat; irigoscopie si irigrafie; cistografia si cistoscopia. Sunt necesare de efectuat doar in cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura coninutului. 5. EVOLUIE SI PROGNOSTIC

Evoluie variabila, dar in nici un caz spre vindecare. Evoluia herniei este in general lenta si progresiva, volumul sau marindu-se cu timpul. Poate fi suportat ani de zile mai ales cnd coninutul sau nu este reprezentat de intestin. 6. COMPLICAII Herniile strangulate Strangularea reprezint complicaia cea mai grava si mai frecventa a herniilor. Ea determina necroza ischemica a coninutului herniei. Apare mai frecvent la femei pentru ca herniile femurale si ombilicale se stranguleaz des. Strangularea apare de obicei in herniile de dimensiuni mici cu margini fibroase.

~~

7. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Brusc, de obicei dup efort, hernia devine dureroasa si nu se mai reduce. Concomitent, bonlavul prezint greaa, vrsaturi alimentare si colici abdominale. Se remarca oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze, treptat apare balonare abdominala. La examenul obiectiv se constata ca hernia este renitentain tensiune, dureroasa, nereductibila,mata fara pulsiune la tuse. Sensibilitatea maxima a herniei este la nivelul gatului sacului herniar. Abdomenul este suplu, dar se constata semne obiective de ocluzie intestinala- meteorism, hiperperistatica, clapotaj, anse destines. In cazurile examinate tardiv, putem avea un tablou clinic de ocluzieperitonita (in caz de perforatiea ansei strangulate). Foarte rar constata la examenul fecal existenta unui flegmon piostercoral. El apare datorita izolrii ansei intestinale strangulate de marea cavitate abdominala la nivelul gatului sacului hernicar. Ansa strangulata se sfaceleaza, iar lichidul sacului herniar devine purulent, concomitent aprnd reacie inflamatorie perisaculara importanta. Local gsim toate semnele unei inflamaii acute care evolueaz spre sfacelarea tegumentelor si instalarea unei fistule stercorale. Diagnostic paraclinic a. Examenele de laborator pot arata: Hemoconcentratie; Creterea ureei la bolnavii care au vrsat mult si se prezint tardiv la medic.

~~

b. Radiografia abdominala simpla in ortostatism (examen obligatoriu) evideniaz imagini hidroaerice tipice (cuiburi de rndunica). Diagnosticul pozitiv In cazul herniei inghinale necomplicate, evideniaz: Tumora herniara; Reductibilitatea herniei prin presiune blanda si ncepnd de la fundul sacului se reintroduce con inutul h erniei in cavitatea abdominala (manevra taxis); Reapariia herniei la efort, la tuse si expansiunea ei cu efortul; Natura coninutului; Sonoritatea la percuie si garguimentul la manevra taxis; Senzaia de masa pstoasa neregulata, mata la percuie uneori cu frenisment; Radiografia abdominala simpla. In cazul herniei strangulate, diagnosticul se pune pe examenul local care arata: Renitenta herniei, tensiunea dureroasa; Nereductibilitate; Absenta pulsiunii la tuse; Semene de ocluzie: meteorism hiperperilstaltica elapotaj diagnosticul se pune pe

examen clinic local bine efectuat si examenul radiologie care

~~

anse destinse

Pe examene paraclinice care arata:

~~

hemoconcentratie
creterea ureei sanguine imagini hidroaerice pe radiografia abdominala simpla. In cazul herniei ireductibile, diagnosticul se pune pe: Aspectul voluminous al herniei; Nereductibilitatea ei.

Diagnosticul diferenial Desi in general, diagnosticul de hernie inghinala nu pune probleme, sunt situaii cnd trebuie sa diferentiem hernia de o serie de tumefactii cu aproximativ aceeai localizare cum ar fi: HIDROCELUL este o acumulare de lichid in vaginala testiculara si se manifesta printr-o formatiune tumorala localizata la nivelul scrotului dar care este nereductibila, con ine lichid si apare translucida la transiluminatie. VARICOCELUL este constituit printr-o dilatatie varicoasa a venelor cordonului spermatic, afeciune benigna, senzaia palpatorie este particulara unui pachet de intestine de pasare sau rame. LIPOMUL LABIL este o formaiune tumorala situata la nivelul unei labii, delimitat , dura, nereductibila, determinata de acumularea de grsime: tumorile de testicul si tumorile de cordon.

~~

8. TRATAMENT Tratamentul cuprinde trei aspecte: a.profilactic; b.curativ; c. al complica iilor, a. Tratamentul profilactic Profilaxia herniilor, consta in tratament tonifiant al musculaturii abdominale prin exrcitii fizice ca: Mersul pe jos, drumeia, unele sporturi cum ar fi calaria, scrima, gimnastica si mai ales notul. Tratamentul balnear in staiuni ca: Predeal, Pltini, Covasna, Govora; Hidroterapie in staiuni ca: Felix, Eforie Nord; Evitarea si tratarea complicaiilor; Evitarea si tratarea tulburrilor in mictiune; Climatoterapie in cazul slbirilor accentuate pentru refacerea rapida in greutate si a forei fizice; Tratarea obezitii prin regim alimentar corespunztor si o activitate fizica educativa; Tratarea bronitelor cornice, o tulburare digestiva, in staiuni ca: Cheia, Govora, Lacul Rou, Caciulata, Slanic Moldova; Evitarea eforturilor fizice mari. Cu toata diversitatea procedeelor medicale si balneo - fizico terapice folosite in tratarea si prevenirea herniilor, tratamentul chirurgical

ramane cea mai radicala forma de tratament si odat diagnosticata hernia trebuie operata indiferent de m rimea, simptomatologia sau

regiunea in care s-a dezvoltat. b. Tratamentul curativ Este numai chirurgical, dup cum se refac planurile aponevrotice ale canalului inghinal si dup raportul acestor planuri cu cordonul spermatic (la brbai) deosebim: Procedee anatomice; Procedee prefuniculare; Procedee retrofuniculare. In cazurile cu orificii foarte largi si aplazii a peretelui abdominal se pot utiliza plastiile cu iret de piele dezepidermizata, plastia cu fascia lata cu piele dezepidermizata sau cu proteze (plase din materiale plastice, tantal, nylon). Cura herniilor la femeie - se poate desfiina canalul inghinal (cu sau fara rezectia ligamentului rotund) si solidariza planurilor musculo - aponevrotice, rezultatele fiind mai bune. Bolnavul operat trebuie sa evite orice efort fizic 6 luni si orice efort mare in permanenta. c. Tratamentul complicaiilor
Hernia strangulata

trebuie considerate o urgenta chirurgicala

absoluta care se va opera la prezentare sau imediat dup corectarea disfunctiilor vitale majore. Daca, dup suprimarea cauzei strangulrii, ansa prezint leziuni certe de nercroza se impune rezectia ei in zona sntoasa (enterectomia). Daca hernia strangulata realizeaz o ocluzie intestinala se impune un tratament adecvat pre -, intra -, si postoperator.

IV INGIRIJIRI PRE SI POSTOPERATORII

PREG TIREA PREOPERATORIE Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizai un eveniment deosebit fata de care manifesta teama si ingrijorare. Asistenta medicala fiind in contact pennanent cu bolnavii este datoare sa participe la pregtirea pentru operaie respectnd recomandrile fcute de ctre medic, incurajandu-i si castigandu-le Increderea. O buna pregtire operaie. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor are mai multe etape: Pregtirea preoperatorie generala; Pregtirea preoperatorie locala; speciala. In pregtirea preoperatorie speciala: dezbrac hainele bolnavului cu grija pentru a nu traumatiza bolnavul si pentru a nu-i accentua durerile sau i se vor tia hainele; la indicaia medicului, o asistenta medicala va executa golirea, splarea gastrica, golirea vezicii urinare cu sonda Demeure la femeie, in cazul interveniei pe micul bazin, va fi atenionat pentru mictiune voluntara; bucata de

preoperatorie preintampina diferite

accidente ce ar putea surveni in timpul operaiei sau imediat dup

Pregtirea preoperatorie

protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o

~~

tifon si vor fi puse in noptiera bolnavului, iar bijuteriile vor fi

predate familiei sau administraiei spitalului cu proces verbal;

la

indicaia medicului anestezist, asistenta medicala va respecta

doza si ora injectrii medicatiei preanestezice, va administra un hipnotic Opium, cu Morfina, Mialgin, un barbituric tip Fenobarbital si un vagolitic Atropin. INGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR Ingrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia

chirurgicala si dureaz pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in funcie de natura interveniei, de complicaiile care au suferit intraoperator, de felul anesteziei si pentru starea generala a bolnavului. Scop : ngrijirile postoperatorii se acorda pentru stabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatriz rii normale a pl gii si prevenirea complicaiilor. INGRIJIREA BOLNAVILOR OPERA I CU

ANESTEZIE GENERALA

Preg tirea camerei Pana la instalarea bolnavului la pat, asistenta medicala va pregti, aerisi incaperea, controleaz temperatura camerei si o va menine la 18 - 20C, atenueaz lumina. Patul il va schimba cu lenjerie curata, protejeaz patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de pnza astfel incat operatorul sa poat fi ingrijit din toate prile.

~~

Preg tirea materialelor in vederea reanim rii postoperatorii

In

vederea

pregtirii

materialelor

si

reanimarea

postoperatorie, va pregti materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluii de perfuzat, aspiratorul si sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio - vasculare si respiratorii, alcool, pregatirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspiraie, drenaj pleural, verifica sursa de oxigen. Preg tirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor Asistenta medicala va pregti: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatura pentru terapia intensiva. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu cruciorul pregtit cu ptura, cearceaf, aleza. Bolnavul este aezat in poziie de decubit dorsal, cu capul intr-o parte, invelit pentru a nu raci. Transportul se efectueaz silenios, cu blndee, fara zdruncinturi, care pot fi factori socgini. Supravegheaz : pulsul la carotida, eventuala v rs tura, apari ia cianozei, perfuzia daca se continua in timpul transportului si drumurile. Instalarea bolnavului operat la pat Pana la trezire, bolnavul va fi aezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte sau in decubit lateral. Daca perfuzia se continua se plaseaz flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se fixeaz in jgheabul de fixare; ii verifica pozi ia acului si ritmul perfuziei. Drenele sunt racordate la borcane (saculeti) cnd este cazul.

SUPRAVEGHEREA SI NGRIJIRILE IMEDIATE

Supravegherea faciesului Apariia palorii insotita de transpiraii reci si rcirea

extremitii indica starea de soc. Apariia cianozei, chiar redusa este semn de insuficienta respiratorie si asistenta medicala va administra bolnavului oxigen pe sonda, endonazal.

Supravegherea comportamentului Asistenta medicala va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de agitaie si va avea o atenie deosebita ca operatorul sa nu-si smulg pansamentul, drenele, perfuzia, sa nu se ridice din pat, va fi imobilizat daca este nevoie.

Supravegherea respira iei Respiraia trebuie sa fie ritmica de amplitudine normala. Daca apare jena respiratorie, ea poate trda incarcarea bronsica, cu mucozitati (fiind nacesara o aspira ie faringiana), c derea limbii (este prevenita prin men inerea pipei Gueddel pana la trezirea completa a bolnavului), inundarea cai lor respiratorii cu vomismente (se previne prin pozi ia bolnavului, aspiraie, eventual intubatie traheala).

Supravegherea pulsului

bicarbonat de sodium + o lingura de glicerina la un pahar de apa. Daca

~25~

Pulsul trebuie sa fie bine btut, regulat, accelerat, rarindu-se in mod progresiv. Pulsul filiform este de hemoragie sau de alta stare critica.

Supravegherea tensiunii arteriale Tensiunea arteriala va fi controlata in mod ritmic, prbuirea tensiunii hemoragie. Asistenta medicala anuna de urgenta medicul si se va pregti pentru reinterventie si oxigeno - terapie. Supravegherea pansamentului Asistenta medicala va anuna medical de urgenta in cazul in care pansamentul nu este uscat, ci imbibat cu snge sau serozitate. Schimbarea poziiei bolnavului Dup trezire, asistenta medicala va aeza bolnavul in pozi ie semisezand, daca intervenia nu este contraindicata. Ingrijirea mucoasei bucale Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistenta medicala va terge mucoasa bucala cu tampoane, umezete in soluii diluate de bicarbonat (sodiu, acid boric, permanganat de potasiu), ii curata stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o soluie preparata dintr-o lingura de arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferen iale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea provocata de

starea bolnavului o permite sa-si clteasc gura, ii va unge buzele cu vaselina. Prevenirea escarelor Ii va efectua frectii cu alcool la nivelul regiunii dorsale si a calcailor, i se evita umezeala, i se schimba des poziia.

Evacuarea vezicii Mictiunea ii va fi stimulata prin aplicarea in regiunea pubiana a unei buiote daca nu este contraindicat, lasand apa de la robinet sa curg sau prin introducerea bazinetului nclzit sub bolnav; daca nu se reuete mictiunea spontana se va evacua prin sondaj vezical.

bicarbonat de sodium + o lingura de glicerina la un pahar de apa. Daca

~25~

V INGRIJIRI INDIVIDUALIZATE

1. Studiu pe cazuri CAZUL NR. 1 Pacientul D.I in vrsta de 85 ani cu domiciliul in Teleorman, se prezint pe data de 05.03.2008 la camera de garda a Spitalului de Urgenta, Bucureti, acuznd dureri si existenta unor forma iuni pseudotumorale in regiunea inghinala dreapta. Aceste dureri au debutat in urma cu 6 luni si s-au accentuat progresiv. Este internat cu diagnosticul medical de: hernie oblica externa inghino-funiculara dreapta. Culegere de date: Nume si prenume: D.I Vrsta: 85 ani; Sex: masculin; Starea civila: vduv; Ocupaia: pensionar; Condiii de locuit: bune; Alergii: neaga; Antecedente personale - patologice: cura chirurgicala - hernie inghinala stnga si pneumonie in anul 1980. Manifest ri de dependenta: Dureri in regiunea inghinala; Tegumente uor palide; Stare generala modificata; Anxietate uoara.

Surse de dificultate: Efort fizic exagerat; Stressul; Stare de disconfort.

Probleme actuale: Disconfort din cauza herniei oblice externe inghino - funiculare dreapta manifestata prin dureri in regiunea inghinala dreapta. Aplicarea p lanului de ngrijiri pe perioada 05.03.2008-07.03.2008 1. Problema: Dureri in regiunea inghinala dreapta. Obiective: Ameliorarea durerilor; Pacientul sa accepte intervenia chirurgicala. Intervenii autonome: Asigur mediu de sigurana (poziionare); Supraveghez, determin si inregistrez funciile vitale in foaia de observaie; Supraveghez faciesul si comportamentul; Linitesc pacientul si-l incurajez, explicandu-i actul operator, pregtirile necesare, precum si felul anesteziei. Intervenii delegate: Administrez calmante si sedative conform indicaiilor medicului;

Recoltez produse biologice pentru analizele de laborator, conform indicaiilor medicului;

Insoesc pacientul la examinrile paraclinice recomandate de

medic. Evaluare: Pacientul are o poziie adecvata; Pacientul susine ca durerile au diminuat in intensitate; Am recoltat produse biologice pentru analizele de laborator; Pacientul va fi pregtit pentru intervenia chirurgicala ca se va efectua a doua zi. Dieta hidrica 2000ml - 2500ml / zi; T = 360C, P= 78 b / min, T.A. = 120 / 70mm Hg, R =18 resp. / min. 2. Problema: Deficit de autoingrijire din cauza interveniei chirurgicale si a pansamentului. Obiectiv: Pacientul sa aib asigurata igiena corporala; Menin plaga postoperatorie acoperita. Intervenii autonome: Menin starea de igiena a pacientului efectund toaleta corporala; Pregtesc fizic pacientul pentru intervenia chirurgicala efectuez toaleta pe regiuni insistnd asupra regiunii inghinale si pregtesc cmpul operator abdominal; voi indeparta pilozitile pubiene, pacientul va fi schimbat cu lenjerie curata pentru sala de operaie; Menin starea de igiena a pacientului;

 Urmresc

aspectul plgii si anun medical daca acesta este

umed / sngernd. Intervenii delegate: schimb pansamentul in ritmul indicat de medic; administrez in continuare tratamentul prescris de medic repectand calea, doza si ritmul. Evaluare: pacientul este linitit datorita diminurii durerilor si a igienei pe regiuni; pacientul a fost schimbat de lenjeria de corp si i s-a schimbat totodat si lenjeria de pat; am efectuat pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgicala; pacientul suporta bine interveniile postoperatorii; s-au administrat calmantele si sedativele indicate; TA, P, T, D, se menin in limitele parametrilor menionai.

3. Problema: Dificultate in a se odihni din cauza durerilor. Obiectiv: Pacientul sa-si recupereze orele de somn. Intervenii autonome: Asigur un somn odihnitor cu respectarea ciclului noapte - somn, zi -veghe; Creez condiii fara poluare sonora; Urmresc funciile vitale fara a deranja pacientul; Poziionez cat mai comod pacientul, tinand cont de constrngerile fizice ce ii pot deranja in perioadele de scurta trezire;

~~

Urmresc evolu ia plgii si pansamentul; Calmez durerile prin mijloace nefarmacologice, invatand pacientul sa-si regleze respiraia si sa foloseasc tehnicile de relaxare. Intervenii delegate: Administrez calmantele indicate, precum si sedativele necesare. Evaluare: Dup intervenia chirurgicala pacientul susine o diminuare a durerilor; si-a putut relua programul de odihna; Pacientul este mult ameliorat; Plaga are o evoluie spre vindecare; Pacientul respecta regimul de masa (dieta hidrozaharata); Este comunicativ si mai relaxat; Se supravegheaz in continuare func iile vitale si se administreaz tratamentul.

~~

INVESTIGATII

TRATAMENT

Grupa si Rh: B III, pozitiv Glucoza: 92 mg/ dl Uree: 42 mg/dl Proteine totale: 7,0 g/dl Bilirubina: 0,48 mg/dl Colesterol: 147 mg/dl AST: 21 U/L ALT: 37 U/L Teste de coagulare APTT: 25,3 sec Tuseul rectal: regiune perianala normala, sfincter anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectala cu materii fecale de aspect normal. ECG: R.S. fara modificri ischemice. Se recomanda Sermion tamponata l/2cp. / zi. 2 cp/zi, Aspirina Examen local: cicatrice postoperatorie in regiunea inghinala stnga, formaiune pseudotumorala in regiunea dreapta cu diametrul de 7,4 cm, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse. EKG si consult radiologie: sindrom vertiginos prin insuficienta circulatorie vertebro-bazilare. Emfizem sufluri, pulmonar senil. echilibrat Cord fara hemodinamic.

05.03.200 8 1.Ampicilina 2 g 0.Ketonal f III 1.Diazepam f I 2.Glucoza 10 % ( 1000 ml +10UI insulina / 500ml) 2.Ser fiziologic 1000 ml 06.03.2008 1.Ampicilina 2 g 0.Ketonal f III 1.Diazepam f I

07.03.200 8 1.Ampicilina 2g 2.Paracetamol tb. III 3.Diazepam f I 4.Sermion tb II 5.Aspirina tamponata cp. II

AV=68/min. TA=120/70 mmHg.

CAZUL NR. 2 Pacienta M.L. nscuta la data 08.08.1955 cu domiciliul in Bucureti, se prezint la camera de gerda a spitalului de Urgenta, Bucureti, cu dureri in regiunea inghinala, nsoite cu senzaii de voma. Din anamnez rezulta ca durerile pacientei au debutat in urma cu 2 luni si s-au accentuat in ultima sptmna. In urma examinrilor i se pune diagnosticul de hernie oblica externa inghino -interstitiala. Culegere de date: Nume si prenume: M.L. Vrsta: Sex: Starea civila: Ocupaie: Alergii: in anul 1976; Patologice: in anul 1969 - apendicectomie. Manifest ri de dependenta: Dureri in regiunea inghinala; Oprirea evacurii de materii fecale si gaze (constipatii); Senzaii de voma;tegumente palide; Anxietate. 53 ani feminin cstorita vnztoare neaga ,

Condiii de locuit: salubre

,

Antecedente personale: fiziologice: sarcina cu evoluie buna

Surse de dificultate: Constipatie (pentru materii fecale si gaze); Anxietate, nelinite, frica de intervenia chirurgicala si anestezie; Stare de disconfort. Probleme actuale: Disconfort din voma; Dificulti privind eliminarea scaunului si a gazelor, datorita diminurii peristaltismului intestinal, dureri. manifestare prin constipatie, cauza herniei oblice externe

inghino - interstitiale manifestat prin dureri si senzaii de

Aplicarea planului de ngrijiri pe perioada 13.02.2008 - 14.02.2008 1. Problema: Durere datorita distensiei intestinale si a peristaltismului modificat, manifestata prin anxietate, stare de disconfort. Obiectiv: Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si mbun t easc starea generala in vederea interven iei chirurgicale.

Intervenii autonome: Linitesc pacienta si o ncurajez, explicandu-i actul operator, pregtirile necesare precum si felul anesteziei; Poziionez pacienta in repaus total la pat; Asigur un climat corespunztor;

Urmresc si inregistrez funciile vitale (TA, P, R, T); Supraveghez faciesul si comportamentul; Asigura o hidratare corespunztoare parentala, in funcie de bilanul hidroelecrolitic. Intervenii delegate: Insoesc pacientul la examinrile paraclinice recomandate de medic; Recoltez produsele biologice pentru analizele de laborator conform indicaiilor medicului; Administrez antialgice la indicaiile medicului.

Evaluare: 13.02.2008 Pacienta are o poziie adecvata; Pacienta a fost hidratata corespunztor bilanului hidroelectrolitic; S-au recoltat analizele cerute de medic; Durerea a diminuat in intensitate in urma calmantelor si datorita degajrii intestinale. 14.02.2008 Pacienta respecta dieta recomandata ( dieta hidrica = 1500 - 2000ml); Pacienta este afebrila; Pacienta cunoate si respecta normele impuse de medici pentru a se putea interveni chirurgical; S-au urmrit si s-au inregistrat func iile vitale (TA=110 / 70 mmHg, T=37, P=78 b / min ; R-17 resp/min); S-au recoltat analizele cerute de medic.

2. Problema Dificultate privind eliminarea scaunului si a gazelor datorita Obiectiv: Pacientul sa poat elimina constant sau prin clisma coninutul intestinal. Intervenii autonome: Asigur o hidratare parenterala corespunztoare, in funcie de bilanul hidroelectrolitic; Administrez o clisma inalta pentru degajare - toaleta anuala; Urmresc funciile vitale si le nregistrez in foaia de observaie; Linitesc pacienta, explicandu-i tehnicile necesare si pregtirile ce se vor face in vederea actului chirurgical; Schimb pacientul ori de cate ori este nevoie; Urmresc diureza si o notez in foaia de observaie dup instalarea sondei vezicale; Cntresc pacienta in fiecare zi, la aceeai ora. Intervenii delegate: Administrez la indica ia medicului uoare laxative si solu ie perfuzabila; La nevoie administrez o clisma inalta pentru golirea segmentului intestinal (conform indicaiilor medicului). Evaluare: 13.02.2008 diminurii peristaltismului intestinal manifestat prin constipatie.

Greutatea corporala se menine constanta: 65 Kg; Am efectuat toaleta anala dup clisma; Pacienta a avut o uoara senzaie de defecare; S-au administrat madicamentele prescrise. 14.02.2008

Se menine echilibrul nutritiv al organismului;

In urma efecturii clismei pacienta a defecat si se simte mai bine; S-au urmrit funciile vitale si s-au inregistrat in foaia de observaie (TA=120 / 80 mmHg, T-36 8C, P=76
,

b/min, R=17 resp / min); S-a efectuat tratamentul indicat de medic.

~38~

INVESTIGATII
Grupa si Rh: A II, pozitiv Glucoza: 105 mg/ dl Uree: 42 mg/dl Proteine totale: 7,0 g/dl Bilirubina: 0,47 mg/dl Colesterol: 132 mg/dl AST: 21 U/L ALT: 36 U/L Teste de coagulare APTT: 24,5 sec

TRATAMENT 13.02 .2008 1. Ampicilina 2 g 2.Ketonal f II 3.Diazepam f I 4.Glucoza 10 % ( 1000 ml) + Ser fiziologic 1000 ml 5.Duclolax 10 mg.

EEG: trasee semnificative. EKG: Tuseu orientat

EEG fara

modificari AgRs= 0.Ketonal f II

04.02.2008 1.Ampicilina 2 g 1.Diazepam f I

ritm sinusal normal vaginal: col de

+30, in limite normale. multipara posterior;

uter in pozitie 2.Ser fiziologic 1000 ml

intermediara de forma si dimensiuni 3.Dulcolax 10 mg. normale, mobil, nedureros, zone anexiale libere.

CAZUL 3 Pacientul P.E. n scut la 05.04.1970 cu domiciliu in Buz u, s-a internat la data de de 15.01.2008 in clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgente, Bucureti, cu diagnosticul de hernie strangulata prin penasarea laterala a intestinului. Culegere de date : Nume si prenume: P.E.; Vrsta: 38 de ani; Sex: masculin; Stare civila: cstorit; Ocupaie: funcionar; Condi ii de locuit: bune; Alergii: neaga; Antecedente personale: fara importanta. Manifest ri de dependenta : Dureri in regiunea inghmala; Stare geneilala modificata; Alimentaie si hidratare necorespunzatoare; Hipertermie= 38C. Surse de dificultate : Efort fizic exagerat; Dezechilibru hidroelectrolitic; Nelinite, frica de intervenia chirurgicala si anestezie;

 Stare de disconfort. Probleme actuale : Dureri intense in regiunea inghinala datorita herniei strangulate, manifestata prin alterarea strii generale, cu modificarea parametrilor vitali, stare de disconfort; Dificult i privind alimentarea si hidratarea, datorita durerilor intense, manifestate prin deshidratare moderata. Aplicarea planului de ngrijiri pe perioade 15.01.2008 16.01.2008

1. Problema: Durere intensa datorata herniei strangulate manifestata prin anxietate, stare de disconfort. Obiectiv: Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si imbunatateasca starea generala. Intervenii autonome: Asigur mediu de siguran a (pozi ionez cat mai comod pacientul); Linitesc pacientul, si-l ncurajez, explicandu-i actul operator, pregtirile necesare, precum si felul anesteziei; Supraveghez faciesul si comportamentul; Urmresc si inregistrez funciile vitale in foaia de observaie. Intervenii delegate:

Recoltez produsele biologice pentru analizele de laborator, conform indicaiilor medicului; Insoesc pacientul la examinrile paraclinice recomandate de medic; Administrez calmante si sedative la indicaia medicului. Evaluare:

15.01.2008 Pacientul are o pozitie adecvata, sustina ca durerile s-au diminuat in intensitate in urma calmantelor; S-au recoltat analizele cerute de medic; Pacientul respecta dieta (dieta hidrica=2500 3000 ml/zi); 16.01.2008 S-au urmarit permanent functiile vitale: TA=140/80 mmHg, P=80 b/min, R=20 resp/min, T=38 C; Anxietatea s-a redus pacientul a inteles necesitatea actului operator; S-au recoltat produsele biologice pentru analizele de laorator; Tratementul prescris de medic a fost efectuat.

2. Problema: Hipertermie cauzata de modificarile produse de lipsa alimentarii si hidratarii manifestata prin T- 38 C, tegumente umede si palide. Obiectiv: Pacientul va fi capabil sa-si reduca hipertermia, cu 1 C.

~51~

Intervenii autonome: Masor temperatura la intervale regulate (3 ore); Asigur condiii optime de temperatura si aerisire a salonului; Schimb pacientul ori de cate ori este nevoie, asigurandu-i astfel igiena corespunztoare; Administrez comprese reci pe frunte. Hidratez parenteral pacientul, urmrind si notnd in foaia de observaie bilanul hidroelectrolitic (conform indicaiilor medicului); Administrez tratamentul in dozele si orarul indicat.

Intervenii delegate:

Evaluare: 15.01.2008 Am schimbat pacientul, o data, dup efectuarea igienei pe regiuni; A fost hidratat in cantitate de 2500ml eliminat 550ml de urina; Tegumente si mucoase uscate, curate, colorate normal 16.01.2008 S-a administrat medicatia prescrisa; S-a urmrit si inregistrat temperatura T = 37,5C; Pacientul este mult mai linitit si se pregtete pentru intervenie (psihic si fizic).
;

INVESTIGAII Grup si Rh: B III, Rh negativ 1 . 2 . 3 . 4 . 5 .

TRATAMENT 15.01.2008 Ampicilina 3g Ketonal f III Algocalmin f I Glucoza 10 % ( 1500 ml + 8 UI insulina / 500 ml) Ser fiziologic 1000 ml 16.01.2008

Glucoza: 93 mg / dl Colesterol: 132 mg/dl Biirubina: 0.45 mg / dl AST: 22 U/L ALT: 39 U/L Teste de coagulare APTT: 24,3 sec. Tuseu rectal: regiune perianala normala, sfincter anal normoton, canal anal

1 .

Ampicilina 3g Ketonal f III Diazepam f I Ser fiziologic 1000 ml

2 permeabil, ampula rectala cu materii 3 . fecle de aspect normal. 4 ECG: fara modificri ischemice.

2. ANEXE ANEXA NR. 1: Tehnici din preg tirea preoperatorie Clisma evacuatoare: Definiie: Clisma reprezint introducerea prin tuburi de cauciuc sau material plastic a diferitelor lichide in intestinil gros prin anus. Scop: Golirea intestinului gros pentru a pregti anumite examinri asupra rectului. Materiale necesare: Irigator Esmarch, prevzut cu un tub de cauciuc cu un calibru de 10 mm, L= 1,5- 2 m, prevzut cu un robinet de nchidere sau o pensa Moor; Canula rectala sterila (metal sau ebonit); Bazinet; Muama traversa; Soluie sau substana medicamentoasa (in cantitatea, T si concentraia prescrisa); Cantitatea de substana = 1- 1,5 l; T substanei = T corpului; Substana lubrifianta: vaselina, ulei de parafina steril; Comprese sterile; Materiale necesare pentru efectuarea toaletei; Clisma se face cu apa calda 35-37C.

In funcie de scopul clismei se folosesc: Adult: 150-1000 ml apa; Copil: 150 ml apa; Adolescent: 250 ml; Sugar: 56 - 60 ml. Se mai adaug: Sare (1 lingura /1 l apa); Ulei (4 linguri / 2 l apa); Spun (1 lingura rasa /1 l apa). Tehnica
:

Se umple irigatorul cu soluia data si se suspenda pe un stativ; Se fixeaz canula la tubul irigatorului avnd grija ca robinetul sa fie nchis; Canula va fi suspendata pe stativ fara a se atinge de cava (nu se introduce in irigator); Se preg tete psihic pacientul, explicandu-i ca in momentul introducerii canulei in rect, daca apare senzaia de defecare, sa nu evacueze sonda ci sa impiedice micrile reflexe de contracie a rectului prin inspiraii adnci pe gura, relaxnd astfel musculatura peretelui abdominal. Pacientul va sta in decubit lateral stng cu membrul inferior drept ntins, iar cel stng in flexie forat a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.

Decubitul lateral stng si orizontalitatea favorizeaz umplerea colonului, lichidul mergnd in direc ia gravita iei. Pozi ia membrelor inferioare asigura relaxarea musculaturii peretelui abdominal. La bolnavii astenici, se efectueaz clisma in decubit dorsal ( poziie ginecologica). Clisma se poate efectua si in pozi ia genu - pectorala cnd ptrunderea lichidului in colon este uurata. Dup pregtirea psihica a pacientului si poziionarea sa urmeaz tehnica propriu -zisa: Asistenta medicala se spal pe mini, folosind apoi mnuile sterile; Asistenta medicala pregtete canula care trebuie lubrefiata cu o compresa sterile cu vaselina; Asistenta medicala elimina aerul din tub pentru a nu fi introdus in rect deoarece produce senzaia de defecare si prima coloana de lichid este rece; Asistenta medicala inchide robinetul irigatonihii;

Asistenta medicala cu mana stnga ndeprteaz fesele pacientului, evideniind anusul iar cu dreapta, introduce canula, prin anus pana in rect prin micri de rotaie pana invinge rezistenta sfincterului anal; Direcia cmilei - cu vrful indreptat spre vezica urinara; Se ridica extremitatea externa a canulei, dup ce vrful a trecut de sfincter si se undreapta spre ampula rectala (se introduce 10- 12 cm), deschiznd robinetul si reglnd viteza de

curgere a apei prin ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra patului.

Daca apar dureri sau crampe, se oprete jetul de apa pentru cteva minute.

Trebuie

avut grija ca irigatorul sa nu se goleasc si nici ca apa sa

depeasc acest nivel; Dup aceasta operaiune, se scoate cmila, se pune la dezinfectat, iar irigatorul se pune pe un stativ. Bolnavul trebuie sa retina apa 10-15 min intorcandu-l in decubit lateral drept. Dup terminarea evacurii, se face toaleta regiunii anale si se reorganizeaz locul de munca.

ANEXA NR. 2 Pregtiri locale si generale Pregtirea preoperatorie generala, consta n examenul clinic si paraclinic, pregtirea psihica, urmrirea funciilor vitale si digestive. Examenul clinic - este efectuat de ctre medic, asistat de asistenta medicala. Asistenta medicala are sarcina sa ajute bolnavul la

dezbrcare si reimbracare, sa se asigure o poziie adecvata examinrii. Examenul se face amnunit pe toate aparatele si sistemele. Examenul paraclinic. Examinarea sanguina consta in: Examenul citologic ce consta in determinarea numrului de eritrocite, leucocite trombocite, precum si formula leucocitara; Examenul biochimic precizeaz cantitativ: hemoglobina, uree sanguina, serica, bilirubinemia, transaminazele, amilazemia; Teste de snge si coagulare; Reacia Bardet - Wasserman este obligatorie. glicemie, ionograma

Explorarea sanguina se face de c tre asistenta medicala prin recoltarea de snge si punctie venala. Sngele recoltat se amesteca cu substane anticoagulante sau se expediaz la laborator in stare pura. Pentru determinarea VSH - se recolteaz 2 ml de snge cu citrat de sodium 3,8%;

Pentru determinarea ureei, acidul uric, creatininei, bilirubinei,

colesterolului, lipidelor,

testelor de

disproteinemie,

fosfatazei,

transaminazelor, amilazei, electroforeza fosfor - calciu, sidermiei, rezerva alcalina, ionograma (Na, K, CI) se recolteaz 2 - 5 ml de snge fara substane anticoagulanta; Pentru determinarea glicemiei, fibrinogenului se recolteaz 2 ml de snge cu florura de sodium ( 2 mg/ ml snge). Recoltarea si expediere la laborator trebuie efectuata corect. deoarece rezultatele indica tratamentul ce se va institui. In fuctie de intervenie si bolnav medical mai poate solicita examene radiologice.

Examene radiologice In cadrul herniei inghinale examenele radiologice, constau in:

Radiografie cardio - pulmonara; Radiografie abdominala pe gol;

Evidentiaza imagini hidroaeriene (strangulare); (peritonite prin perforaia viscerelor cavitare).

Pneumoperitoneu

Pregtirea psihica - rolul asistentei medicale: Va incuraja bolnavul cu atenie si ii va suprima tot ce ar putea sa-i produc o stare de nelinite; Va incuraja si ii va asigura, punandu-l in contact cu convalscentii care au evoluie postoperatorie optima. Asistenta medicala ii va crea o stare de confort si ii va oferi un mediu ambient plcut asigurnd legtura cu aparintorii. Asistenta medicala va msura funciile vitale si vegetative:

T matinala si vesperala, pulsul, TA, R, observa

diureza si scaunul. Pr egtirea preoperatorie locala Pentru preg tirea cmpului operator, asistenta medicala curata pielea, sapunand regiunea si mai ales insistandu-se la pliul ombilic, rade cu grija pielea proasa, evitandu-se sa se produc mici tieturi, apoi se efectueaz dezinfectia regiunii. Degreseaza pielea cu comprese mbibate cu eter, avnd grija sa nu se scurg eter pe regiunea perineala, dezinfecteaz pielea cu un antiseptic si va acoperii cmpul operator la indicaia medicului.

~63~

ANEXA NR. 3 Punctia rahidiana

~64~

Definiie: Reprezint ptrunderea cu un ac de punctie, in spaiul subarahoidian printre vertebre. Scop: Explorator - msurarea LCR;
-

recoltarea de LCR pentru examenul de laborator;

pentru injectare de substana radio - opace la

examinarea radiological a maduvei. Terapeutic cnd se realizeaz o

decomprimare(sindromul de hipertensiune intracraniana); - introducerea de medicamente, citostatice, albumina, sruri imune. Anestezic- rahianestezia - introducerea de substane anestezice. Indicaii: Boli inflamatorii ale sistemului nervos central (encefalita, meningita) Scleroza multipla; Tumori cerebrale;

Intervenii chirurgicale - cu scop anestezic. Loc de electie:

Regiunea lombara (D 12 L1) sau (L4 - L5);

Regiunea dorsala (D6 - D7);

Regiunea suboccipitala intre protuberanta occipitala externa si

~65~

apofiza axisului pe linia mediana.

Material necesare Materiale de protecie a mesei sau a patului; Dezinfectare locala pentru dezinfectia tegumentelor; Instrumente si materiale sterile; Ace lungi cu diametrul de 1 -1,5 mm prevzut cu mandren; Ace, seringi (o seringa pregtita dinainte cu xilina 2% - 4 ml sau xilina 4% -2ml); Cmp chirurgical, tampoane si comprese sterile; Manusi sterile; Pense hemostatice si anatomice; Eprubete; Lampa de spirt; Tavita renala; Medicamente (citostatice, sruri imune, albumina); Anestezice locale pentru rahianestezie. Materialele se aleg in funcie de scopul punctie Tehnica: 1. Pregtirea psihica a pacientului - se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii punctei, i se explica poziia in care va sta.

~66~

. 2. Pregtirea fizica a pacientului: Punctia se executa pe nemancate;

Poziia pacientului este data in funcie de

locul punctiei si de starea lui; Decubit lateral cu spatele la marginea patului,coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul (forma "spatelui de pisica"); Sezand pe masa de tratament cu minile pe coapse, capul in hiperflexie si ajutat de asistenta medicala care face o presiune in plex; In faza de preanestezie, cu cteva zile nainte de operaie, se face examenul complet al bolnavului: EKG, msurarea TA, timpul de sangerare, TQ, radioscopie pulmonara, testul cu soluie diluata pentru aflarea tolerantei medicamentului; In seara precedenta operaiei, asistenta medicala administreaz la recomandarea medicului;

un somnifer (ciclobarbital);

un tranchilizant (diazepam);

premedicatia efectuata cu 30' inainte de anestezie cuprinde: - vagolitice: atropin, efedrina; - tranchilizant: diazepam;
-

un analgezic care va potenta anestezia: mialgin, fortral. Pe masa de operaie , se instaleaz o perfuzie cu glucoza 5 - 10 % dextran 70, dup necesitai si sonda endonazala pentru administrarea de oxigen; In timpul operaiei asistenta medicala controleaz permanent pulsul, tensiunea arteriala, frecventa respira iei si fata
~67~

bolnavului;

Asistenta medicala protejeaz patul sau masa de punctie cu muama sau aleza; Asistenta medicala dezbrac pacientul si ii aseaza in poziia corespunztoare, in funcie de locul punctiei; Asistenta medicala pregtete locul punctiei, dezinfecteaz tegumentele. Punctia se executa de ctre medic. Asistenta medicala servete acul de punctie cu mandren si menine eprubetele pentru recoltare de LCR; Asistenta medicala servete seringa cu soluie anestezica pregtita. Dup efectuarea punctiei, asistenta medicala: - dezinfecteaz locul punctiei; - comprima cu o compresa sterila locul punctiei si aplica pansament uscat, fixat cu romplast. Dup punctie bolnavul sta in decubit fara perna 24h fara a produce flexia capului. Dup 6h pacientul este alimentat si hidratat la pat. Asistenta medicala supravegheaz permanent funciile vitale (P, TA, R) si daca apar vrsaturi, cefalee este instiintat medical. Preg tirea produsului pentru examinare :

examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea LCR;

examinarea citologica, biochimica, bacteriologica, LCR trebuie sa fie clar, limpede ca apa de izvor; se scurge pe ac pictura cu pictura.

In mod patologic, poate fi: purulent; hemoragie; xantocrom; viteza sa de coagulare poate creste. Notarea punctiei in foaia de observaie se noteaz aspectul lichidului cefalorahidian, presiunea, data, ora si numele persoanei care a executat punctia.

Accidentele punctiei: apare sindromul post punctional (ameeli, cefalee, valsaturi), datorate hipotensiunii lichidului provocat de punctie; hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei; dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificaiilor cozii de cal sau de mduva; contracia fetei, a gatului sau a unui membru superior atunci cnd se atige mduva cervicala cnd punctia a fost fcuta superficial; socul reflex care poate duce la sincope mortale. Accidentele rahianestezice:

hipotensiune arteriala: se administreaz oxigen si efedrina; insuficienta respiratorie; se administreaz oxigen si la nevoie se intubeaza; cefalee postrahianestezica; se evita prin meninerea bolnavului culcat, fara perna 6 - 8 h dup operaie;

retentie de urina cauzata de cantitatea mare de lichide

perfuzate in timpul operaiei, ca si de poziia bolnavului culcat si de durerea postoperatorie (se face sondaj vezical); la bolnavii vrstnici sau arterosclerotici cu un flux sanguin mai sczut in spaiul subarahnoidian, exista pericolul prelungirii nedorite a anesteziei si ridicarea substanelor anestezice mai sus dect nivelul injectat. ATEN IE ! In momentul in care se ptrunde cu acul si mandrenul in spaiul subarahnoidian, se scoate mandrenul din ac, dar se pstreaz steril pentru a putea fi introdus cnd scurgerea lichidului se intrerupe. Daca s-a scos o cantitate mare de lichid, atunci bolnavul este pus in poziia Trendelenburg; Daca in timpul punctiei apar cteva picaturi de snge, apoi curge lichid clar, eprubeta se schimba, la laborator mergnd doar eprubetele cu lichid cefalorahidian clar. DE EVITAT

Evacuarea unei cantiti mari de lichid; Modificarea poziiei pacientului in timpul punctiei care poate duce la ruperea acului si traumatizarea substanei nervoase;

Suprainfectarea produsului in timpul pregtirii pentru a-l trimite la laborator.

VI CONCLUZII

Hernia inghinala este o afec iune foarte frecventa in patologia chirurgicala. Datorita semnelor subiective si obiective, precum si a complicaiilor acesteia trebuie considerate o urgenta chirurgicala absoluta. Cei trei bolnavi internai in secia de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta, prezentnd hernie inghinala sunt operai in regim de urgenta. Vor fi externai dup o evoluie postoperatorie buna. Cei trei pacieni au urmat acelai tratament, doar zilele de spitalizare au diferit. - D-l D.I. tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 8 zile. - D-na M.L. tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 10 zile. - D-l P.E, tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 9 zile. In nici unul din cazuri nu au survenit complicaii att intraoperator, cat si postoperator, bolnavii suportnd bine intervenia. Bolnavii vor reveni la control, vor respecta regimul igienico - dietetic si vor evita eforturile fizice De asemenea vor fi invatati ca dup perioada
.

de repaus sa previn recidivele prin mers pe jos, drumeii, tratamente balneare.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Curs de anatomie Prof. Dr. Al. Ianculescu UMF- Bucuresti Fiziologie Prof. Dr. I. Baciu- editura didactica si pedagogicaBucuresti 1977 Tehnici de ingrijire generala a bolnavului Dr. Georgeta Balta- editura didactica si pedagogica 1983 Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos Florian Chiru, Letitia Morariu, Gabriela Chirueditura CISON Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali Lucretia Titirca- editura Viata Medicala romaneasca Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali Lucretia Titirca- editura Viata romaneasca Urgente medico-chirurgicale Lucretia Titirca- editura medicala. Chirurgie si specialitati inrudite. M. Constaninescu- Editura Medicala; Bucuresti-2000 Manual de medicina interna C. Borundel- Editura All, Bucuresti, 1995.

3. 4.

5.

6. 7. 9.

0.