ESTUDIO DE CASO

Presentacin de un caso de Trastorno Especfico del Lenguaje mixto expresivo-comprensivo y su abordaje desde la perspectiva neuropsicolgica.
Marisol Jamis, Carolina Salazar, Isabel Silva.

Resumen. Se define el Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL) como un trastorno en la adquisicin y manejo del
cdigo lingstico, innato y duradero que acompaa al sujeto de forma manifiesta a lo largo de su vida; tambin como una afectacin relativamente autnoma que no depende de un dficit sensorial, motriz, intelectual o socioemocional pero que puede coexistir con ellos. El presente artculo se realiza con el objetivo de relacionar los conceptos tericos de la Neuropsicologa Infantil con un estudio de caso prctico sobre TEL. Se presenta el caso de S.O.A. de 7 aos 7 meses, diagnosticado con TEL Mixto expresivo-comprensivo, el cual ha recibido apoyo especializado en Proyecto de Integracin en TEL durante el ao 2011. Se Caracteriza a S.O.A de acuerdo a sus fortalezas y debilidades con la informacin obtenida de los especialistas que lo evaluaron. Se discutieron algunos puntos como: su diagnstico diferencial con el retraso del lenguaje y con el trastorno de lenguaje secundario a deficiencia intelectual; los factores que indican una posible etiologa gentica; el compromiso de otras habilidades cognitivas; y la posibilidad de coexistencia con Sndrome de Dficit atencional (SDA) que pueda estar actuando como agravante en contra de su proceso de aprendizaje. Se concluye con su diagnstico neuropsicolgico y recomendaciones para especialistas, la escuela y su hogar.
Palabras claves. Trastorno Especfico del Lenguaje. Neuropsicologa Infantil. Diagnstico Neuropsicolgico.

Abstract. The specific language impairment (SLI) is defined as a disorder in acquisition and management of linguistic code, which is innate and endurable so that it accompanies the subject as an evidence throughout his life; also it is a relatively autonomous involvement not dependent on a sensory , motor, intellectual or socioemotional deficit but can coexist with them. This article was done in order to relate theoretical concepts of Child Neuropsychology with a case study on specific language impairment. It is presented one child case, S.O.A, 7 years and 7 months, diagnosed with mixed receptive expressive language disorder, which has received specialist support in SLI Integration Project this year. S.O.A. was characterized according to his strengths and weaknesses with all the information was collect. There was discussion upon some points; as a differential diagnosis with delayed speech, and with language disorder secondary to intellectual impairment, also factors that indicate a possible genetic etiology, commitment of other cognitive abilities and possibility of coexistence with attention deficit disorder ADD that may be acting as an aggravating factor against learning process. It was concluded with his neuropsychological diagnosis and recommendations for specialists, school and home.
Keywords. Specific language impairment. Child Neuropsychology. Neuropsychological diagnosis.

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INTRODUCCIN Los Trastornos del Desarrollo son un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por un desarrollo anormal (tardo, peculiar e insuficiente) de diversas habilidades cognitivas complejas que se adquieren en el transcurso de la infancia y adolescencia, de naturaleza crnica, atribuibles a una maduracin defectuosa de redes enceflicas en formacin, probablemente por defectos en la plasticidad sinptica, con importante determinacin gentica (citado por Carrasco, 2011). Dentro de los Trastornos del Desarrollo, es posible encontrar alteraciones del lenguaje en nios con Trastornos Generalizados y en nios con Trastornos Especficos del Desarrollo. Se diagnostica un Trastorno Especfico cuando se cumple la premisa principal de que el menor presenta un coeficiente intelectual dentro de rangos normales. Dentro de esta clasificacin diagnstica es posible encontrar el Trastorno Especfico de Aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia), Trastornos Especficos del Desarrollo de la Coordinacin Motora, Trastorno del Control Conductual (TDAH) y el Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL), siendo este ltimo el principal inters en el presente trabajo. El TEL corresponde a un trastorno en la adquisicin y el manejo del cdigo lingstico, innato y duradero que acompaa al sujeto de forma manifiesta a lo largo de su vida. En muchos casos de menor gravedad, tras una relativa normalizacin de los recursos lingsticos con el paso de los aos y con la intervencin logopdica, la afectacin innata del lenguaje puede interferir en el proceso de aprendizaje de la lectoescritura, en la construccin del discurso verbal complejo y en las modalidades de trabajo mental que se apoyan en el lenguaje (inferencias, clculo, entre otros) (CrespoEguilaz, Narbona, 2006). Es una afectacin relativamente autnoma que no depende de un dficit sensorial, motriz, intelectual o socioemocional pero que puede coexistir con ellos (Aguado, 2004). La tendencia actual es a considerar el TEL como el resultado de la influencia sinrgica de varios factores, ms que de un factor causal aislado. Debe tener relacin con el deterioro, disfuncin o

inmadurez de algunos procesos neurolgicos (Aguado, 2004). Cabe mencionar que el funcionamiento del sistema nervioso central es el resultado del trabajo unificado de toda una constelacin de sectores cerebrales, los cuales son independientes territorialmente, pero se unen para realizar una tarea comn. Dicha tarea es invariable, pero puede ejecutarse a travs de medios variables. Es por esto que es complejo dar un diagnstico anatomofuncional de TEL. A continuacin se presentan diversas hiptesis sobre factores biolgicos que pueden cooperar para que se manifieste este trastorno en el nio: - Lesiones prenatales en los ganglios basales: stos conectan distintas reas corticales, cerebelo y estructuras subcorticales. Tendran especial influencia en la programacin del movimiento, iniciacin y secuencias. Modulan, planifican y conducen las rutinas complejas de movimiento. Estas lesiones explicaran los trastornos en la forma del lenguaje, ya que la organizacin de la forma es anterior a la de la semntica que depende ms de la cultura. Por esto no hay diferencias en la afectacin del lxico y la semntica cuando la lesin es del hemisferio derecho o izquierdo. La lesin prenatal en los ganglios basales explicara la persistencia del TEL ya que la plasticidad que tiene la corteza est ausente en los ganglios basales. De acuerdo a la organizacin vertical de la maduracin cerebral, de abajo hacia arriba, la corteza es lo ltimo que se mieliniza por lo que tiene mayor plasticidad (Aguado,2004) - Hemorragias intraventriculares en prematuros o por causas perinatales (citado por Meja, 2011). - Menor asimetra hemisfrica: la testosterona impide la muerte celular de neuronas con conexiones no funcionales en los perodos crticos fetales (Aguado, 2004). Por esto habra ms nios que nias con TEL. No en todos los casos en los que hay pobre desarrollo lingstico la dominancia hemisfrica del lenguaje se compromete. En TEL persistente, la no dominancia hemisfrica izquierda acta como un marcador biolgico (Whitehouse &
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Bishop. 2008, citado por Meja, 2011). Cabe hacer notar que el Planum Temporale es un rea cortical del lbulo temporal encargada de la decodificacin de fonemas, de pseudopalabras y de palabras, percepcin de la segmentacin fonmica, memoria fonolgica y manipulacin de la informacin fonolgica. Est ubicado en la cara superior del lbulo Temporal en la zona cortical comprendida entre el giro de Heschl por delante y el ngulo de reflexin del valle de Silvio por detrs. En la mayora de las personas el planum temporale izquierdo es ms grande. Esta asimetra anatmica aparece a las 31 semanas de gestacin (Hickok, Okada, Serences,
2009).

de los nios con TEL son epilpticos (Eslava, 2011). Se plantea compromiso central, post coclear en TEL (Ziegler y cols. 2005, citado por Meja). Se sugiere que los dficits en procesamiento auditivo central en nios con TEL corresponden a un retraso en la maduracin auditiva ms que a un dficit permanente (Bishop, Mc Arthur. 2005, citado por Meja, 2011).

Influencias genticas: sobretodo en trastornos leves y moderados. Podra ser debida a una herencia polignica, que dara supuestamente fenotipos diversos. Pero esto no explica totalmente el trastorno, es necesario contar con influencias ambientales. Estudios en la familia K identificaron el gen FOXP2 en el cromosoma 7q. ltimos estudios han identificado dos cromosomas afectados el 16 y el 19. En las regiones 16q24 y 19q13. En el primero asociado al fenotipo repeticin de logotomas y el segundo a dificultades en el lenguaje expresivo (Martnez, Palomino, De Barbieri,
Villanueva, 2003).

Se ha reportado actividad patolgica en forma de puntas y ondas en ambas regiones frontales y temporal medial izquierda en un estudio realizado con magnetoencefalografa en nios con TEL (Muoz- Yunta, y cols. 2005 citado por Meja, 2011). Habra que plantearse la posibilidad de una Encefalopata Epilptica, entendindose por sta, la alteracin neuropsicolgica por disfuncin bioelctrica al interior de circuitos neurales. El compromiso dinmico de estos circuitos en distintos grados de afectacin, presenta una diversa expresin en los pacientes y muestra una enorme variacin dentro del mismo individuo a lo largo del tiempo. Dependiendo del momento de inicio de esta entidad patolgica, se encontrarn prdidas de funciones adquiridas o, retrasos en la adquisicin de funciones que an no se haban adquirido (Eslava-Cobos, & Meja). Buena parte

Existen tambin otros factores que pueden agravar la condicin de TEL, provocar retrasos en la adquisicin del lenguaje o tal vez permitir que se manifiesten ciertas vulnerabilidades: - Menor input lingstico debido a otitis media. Puede que las otitis media tengan una influencia negativa en el establecimiento del entramado conectivo de las regiones temporales del cerebro produciendo limitaciones en la percepcin auditiva. Dependiendo, por supuesto, de la gravedad, recurrencia y el momento del desarrollo en que ocurren (Aguado, 2004). - La deficiencia o alteracin en el input lingstico debido una deficiencia en la interaccin social llevara a una pobre y anmala organizacin de los sistemas funcionales del lenguaje. Este input en los seis primeros meses juega un determinante papel en organizar mapas cerebrales que generan un efecto de atractor magntico hacia las diferencias fonemticas de esa lengua. En los primeros seis meses el tringulo voclico propio de la(s) lengua(s) recibida(s) se organiza. La interaccin social es esencial para el aprendizaje natural del habla (Kuhl, 2000 citado por Meja, 2011). Generalmente es posible encontrar algunos de estos sntomas en los nios con TEL: Dificultad en la discriminacin entre estmulos auditivos cuando su diferencia de duracin es muy corta o cuando se dan en una sucesin rpida, pero esta dificultad desaparece cuando los estmulos se presentan de forma ralentizada
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(Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006). Este dficit en el procesamiento auditivo sugiere un impedimento para desarrollar el aspecto fonolgico con el subsecuente dficit en la discriminacin de aspectos morfogramaticales (Ziegler y cols. 2005 citado por Meja, 2011). La Hiptesis de Superficie de Leonard expone que, una forma lingstica que representa un rasgo morfolgico abstracto y que es fonolgicamente dbil suele ser omitido (Leonard, 1998 citado por Aguado G.). Velocidad de procesamiento lingstico y no lingstico ms lento (Crespo-Eguilaz, Narbona,
2006).

Dificultad de evocacin de la informacin lingstica almacenada en la memoria de largo plazo (Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006). Menor volumen de memoria de trabajo (Marton, Kelmenson, Pinkhasova. 2007 citado por Meja, 2011) Dificultad en la memoria de trabajo fonolgica lo que hace que tengan problemas para retener las representaciones fonolgicas. La repeticin de pseudopalabras, como medida de memoria de trabajo fonolgica, es un buen marcador psicolingstico para identificar a los nios con TEL. La evolucin del lenguaje del nio viene determinada entre otros factores, por la capacidad de retencin de esta informacin auditiva. Ello explica que un nio que oye un fonema pueda recordarlo y, consecuentemente, en cualquier momento, pueda recurrir a su imitacin. Esta imitacin supone un aprendizaje y no la memorizacin del concepto que se expresa. De esta forma el nio al or una palabra logra recordar los sonidos que la integran y la secuencia de su presentacin gracias a la memoria auditiva, lo que le permite repetirla. Al aparecer un fonema novedoso lo puede recordar y, tras unos ensayos, y de acuerdo a su maduracin, articular. Esta memoria inmediata auditiva permite que este esquema articulatorio se fije y automatice (Conde-Guzn P., Conde-Guzn M., BartolomAlbistegui, Quirs-Expsito, 2009). La percepcin temporal y la memoria de trabajo fonolgica son imprescindibles para el desarrollo de la conciencia fonolgica y esta para la

descodificacin grafofonmica en la lectura (Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006). La gnosia propioceptiva de los rganos fonoarticulatorios puede estar afectada. Hay una imposibilidad de sentir o reconocer la sensacin. No logran mantener el referente del movimiento y la posicin, por lo que se les dificulta la representacin articulatoria de la palabra y consecuentemente su articulacin (Meja, 2011). Los nios con TEL tienen afectadas slo las dimensiones formales del lenguaje (fonologa, morfosintaxis), pero pueden presentar dificultades en la competencia social, uso de estrategias comunicativas y participacin menor en las interacciones, como consecuencia de su dficit. Por esto es importante, con estos nios, incorporar desde el principio, pautas de uso del lenguaje en un contexto comunicativo (CrespoEguilaz, Narbona, 2006).

Los nios con TEL muestran ms dificultad en tareas visoespaciales con alta demanda de funcin ejecutiva (Marton, 2008 citado por Meja, 2011).

El Objetivo de este trabajo es relacionar los conceptos tericos de la Neuropsicologa Infantil con un estudio de caso prctico sobre Trastorno Especfico del Lenguaje. Cabe destacar que en la Introduccin fueron citadas parte de las ponencias de los profesores del diplomado en Neuropsicologa Infantil de la Universidad Catlica de Chile 2011, Ximena Carrasco, Lyda Meja de Eslava y Jorge Eslava Cobos. Se analiza el caso de un menor, de iniciales S.O.A, que presenta TEL Mixto (expresivocomprensivo), se aborda su diagnstico desde la perspectiva neuropsicolgica y se discute su coexistencia con un trastorno de dficit atencional y trastorno de aprendizaje. METODOLOGA Y PROCEDIMIENTOS

La madre de S.O.A. fue informada de los procedimientos que se realizaran para evaluar a su hijo y firm un consentimiento informado para autorizar dicha evaluacin.
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El participante en este estudio, S.O.A, es un menor de 7 aos 7 meses, sexo masculino, hijo no matrimonial de Fabin (46 aos, mecnico) y de Victoria (41 aos, inspectora empresa de transportes). Tiene dos hermanas mayores por consanguinidad paterna, con quienes no mantendra contacto. No presenta vinculacin con el padre hace tres aos, momento en que se habra producido una ruptura en la relacin de pareja de ste con su madre. Vive con su madre, sus abuelos maternos y dos tas. Durante el da es cuidado por la abuela ya que la madre trabaja en jornada completa. Dentro de los antecedentes anamnsicos relevantes, no se reportaron antecedentes pre, peri y post natales que pudieran sugerir que estaba en riesgo de futuras alteraciones de lenguaje. Cesrea a las 42 semanas de gestacin e hitos del desarrollo motor dentro de los rangos normales. Con respecto a los antecedentes mrbidos se report hospitalizacin por neumonitis a los 5 meses, ciruga de frenillo sublingual a los dos aos, adenopata en observacin para posterior intervencin quirrgica. En relacin a su desarrollo lingstico, la madre menciona la adquisicin de primeras palabras inteligibles a los dos aos y primeras frases simples a los 3 aos 6 meses. El menor presenta antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje por parte de la madre que habra evidenciado dificultades en la infancia, que an son evidentes en algn grado. Esta informacin nos permitira relacionar su trastorno de lenguaje con factores genticos. No obstante, cabe destacar, que la madre se muestra muy cooperadora e involucrada frenete al proceso educativo y teraputico de su hijo. S.O.A ingresa a Escuela Especial de Lenguaje en la comuna de Isla de Maipo a los tres aos de edad, donde permaneci hasta segundo nivel de transicin. Durante el ao 2010, curs primero bsico en una escuela bsica regular de la comuna de Talagante, presentando un muy bajo rendimiento acadmico, especialmente en las asignaturas de Lenguaje y Matemticas, evidenciando importantes problemas de aprendizaje adems de dificultades para concentrarse, atender y memorizar. Present tambin dificultades de adaptacin social con sus pares, debido a que tena conductas agresivas, y

present reiterados episodios de sustraccin de objetos ajenos pertenecientes a sus compaeros. Esta conducta se ha mantenido hasta la actualidad. Producto del bajo rendimiento escolar durante el periodo 2010, debi repetir el primer ao bsico en esta escuela bsica, fue derivado a evaluacin psicolgica y se incorpor al Proyecto de Integracin en TEL, para recibir intervencin multidisciplinaria de Fonoaudilogo y educadores diferenciales. Apoyo que recibe desde Marzo de 2011. Si bien, ha evolucionado de forma favorable en su desarrollo del lenguaje, presentando paulatinamente el logro de los objetivos planteados, an se observan importantes dificultades de aprendizaje, dificultad de atencin y trastorno conductual en la sala de clases. Mtodo S.O.A fue evaluado en Marzo 2011 mediante los siguientes Instrumentos de evaluacin clnica fonoaudiolgica: - Observacin Clnica Directa - Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica (PEFE) (7 a 12 aos) de J. Barrera V. Varela, 1991. - Screening Test of Spanish Grammar - Test de articulacin a la repeticin (TAR) - Test de Vocabulario en imgenes TEVI-R Por otra parte fue evaluado psicolgicamente, mediante la aplicacin de la Escala Revisada de Inteligencia para Nios de Weschler (WISC-R). RESULTADOS La informacin obtenida, mediante las evaluaciones de los especialistas involucrados, permite realizar una caracterizacin de S.O.A. de acuerdo a sus fortalezas y debilidades: Respecto a la apreciacin general de la conducta, S.O.A fue cooperador durante todo el proceso evaluativo realizado por la fonoaudiloga, sin embargo, se mostr tmido y con dificultad para mantenerse atento a las instrucciones generales requiriendo en ocasiones que estas fueran repetidas, lo cual no fue solicitado por el menor lo que
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provoc que en ocasiones se quedara en silencio o que contestara de manera insegura. En la estimacin de las funciones cognitivas S.O.A present dificultades en la memoria de trabajo y en la atencin sostenida. Estas caractersticas se evidenciaron en: su incapacidad para retener informacin que requiere ser utilizada para el desarrollo de una actividad; incapacidad para retener series de dgitos de tres o ms nmeros; y en la labilidad atencional que presenta frente a las distintas tareas realizadas. Se puede sealar, como una de las fortalezas de S.O.A, que no se observaron alteraciones antomofuncionales en la exploracin de sus rganos fonoarticulatorios, su audicin impresion normal ante el examen informal realizado, no present alteraciones vocales ni se observaron rasgos dismrficos evidentes. Dentro de las alteraciones ms relevantes encontradas tras la evaluacin del lenguaje, S.O.A present un repertorio fontico disminuido para su edad, ya que no logr articular el fonema /rr/. Con respecto a su produccin, present mltiples procesos de simplificacin fonolgica, especialmente relacionados con la estructura de la slaba, tales como, reduccin de grupos consonnticos con /l/ y /r/, reduccin de diptongo, omisin de elementos tonos e inversin de slabas, entre otros. Logr realizar adecuadamente praxias bucolinguofaciales, en ejecucin aislada y secuenciada. En cuanto a la percepcin evidenci dificultades en la discriminacin auditiva verbal. A nivel de organizacin, present importantes dificultades en su conciencia fonolgica, fracasando en tareas de segmentacin silbica, identificacin de rima, reconocimiento de sonido silbico inicial y final. En el aspecto Lxico - Semntico, se observ un nivel de vocabulario muy descendido para su edad, obteniendo un puntaje ubicado en el rango retraso grave en el TEVI-R. Adems de poseer este escaso repertorio lxico, evidenci dificultades para establecer distintos tipos de relacin entre las palabras. De este modo manifiesta dificultades con el manejo de opuestos y categoras, logrando en tareas de acceso al lxico, nombrar hasta dos elementos en categoras bsicas como frutas y prendas de vestir. Ligado a esto, se observ un

escaso desarrollo conceptual, lo cual se vio reflejado en el desempeo frente a tareas de definicin donde defini por atributo. En tareas de asociacin, present gran dificultad para establecer semejanzas y diferencias entre distintos objetos a partir de categoras o cuando los objetos se relacionan por uso. Por otra parte, posee escasas habilidades para extraer el significado de una palabra a partir del contexto. En el plano metalingstico se observ dificultad en la comprensin de absurdos verbales. En relacin al manejo de nociones temporo-espaciales, no logr identificar los conceptos de ayer-hoy-maana y no fue capaz de evocar los das de la semana ni meses del ao. En la dimensin expresiva, a nivel de la morfo-sintaxis, frente a la construccin de oraciones, logr realizar oraciones coordinadas de corta metra a nivel sintctico, sin embargo fall en la realizacin de oraciones con la incorporacin de ms de 3 elementos. No logra comunicarse mediante oraciones subordinadas. Se evidencia el uso constante de la conjuncin y y la escasez de nexos. Existe dificultad en la concordancia de marcadores de gnero y nmero en la mayora de sus producciones. En relacin a flexiones verbales, utiliza mayormente verbos en pretrito imperfecto. Generalmente se observ flexiones verbales inadecuadas, especialmente para la edad de el menor (queriba, teniba). A nivel receptivo el menor present dificultad en comprensin y utilizacin de nexos de causalidad (porque), de finalidad (para), adversativo (pero), fallando en la coherencia local, al tratar de realizar oraciones coherentes con los nexos mencionados. En relacin a las habilidades metalingsticas de conciencia sintctica, frente a tareas de juicios de aceptabilidad gramatical, el menor no logr identificar errores de coherencia sintctica dentro de una oracin. Podemos destacar, dentro de sus fortalezas, que S.O.A present adecuada intencin comunicativa verbal y no verbal, sin embargo, fall en habilidades de organizacin social del discurso conversacional como son el respeto de turnos, la reparacin de quiebres comunicativos y el inicio, mantencin y finalizacin de tpico. Del mismo modo, tiende a ser poco atingente en sus
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comentarios y respuestas solicitadas. En el discurso evidenci dificultades para realizar inferencias acerca de un texto. La forma del discurso narrativo fue inadecuada, sin presentacin de personajes, acciones, obstculo, ni resultado. Tampoco fue capaz de extraer la idea central, fijndose en elementos secundarios y de menor desarrollo. Adems cabe destacar que tiene dificultades para organizar y planificar la informacin entregada, evidencindose aun ms a travs de la resolucin de problemas de planteo. Anta la severidad de los resultados reportados en esta evaluacin fonoaudiolgica, se solicit una exploracin psicolgica, con el fin de determinar el coeficiente intelectual de S.O.A. Dicha evaluacin se realiz en dos sesiones, la primera, correspondi a una entrevista inicial con los apoderados y durante la segunda sesin se aplic la Escala WISC-R, donde, al momento de la evaluacin, el nio present un rendimiento intelectual heterogneo entre las reas verbal y manual, ubicndose el primer rendimiento en la categora Normal-Lento y el segundo, en la categora Superior. El rendimiento intelectual global correspondi a la categora Normal Promedio. La psicloga refiri en su informe que la heterogeneidad detectada se observ asociada a la presencia de un trastorno de lenguaje de tipo expresivo y comprensivo. Report adems, dentro de sus fortalezas, que S.O.A evidenci excelente desempeo en tareas que no estuviesen involucradas las habilidades verbales, mostrando inters y motivacin. No obstante, en tareas correspondientes al desempeo verbal, se mostr fatigable, con intervalos cortos de concentracin y emitiendo comentarios de descalificacin hacia s mismo. En trminos generales, se observ dependiente en su desempeo, con baja tolerancia a la frustracin y con dificultades para seguir las instrucciones dadas. DISCUSIN De acuerdo a la historia clnica de S.O.A. se desprende que su trastorno del lenguaje ha sido persistente en el tiempo, caracterstica de los cuadros de TEL. Esta persistencia no se debera a falta de intervencin oportuna, ya que recibi intervencin temprana de especialistas, aunque es

probable que hubiese tenido mayores avances con una intervencin ms intensiva y con mayor frecuencia de atencin fonoaudiolgica. Sin embargo, es posible presumir de acuerdo a sus antecedentes anteriormente expuestos, que presentara deprivacin sociocultural. En el plano del diagnstico diferencial, se discute que, si correspondiera slo a un retraso de lenguaje, este nio habra presentado mayores avances con la interaccin comunicativa natural con el medio. Por lo tanto podemos inferir la existencia de un sustrato neurolgico que explica la persistencia y evolucin de sus sntomas. Tomando esto en consideracin, sabemos que su intervencin debe ser sistemtica y frecuente, aprovechando la mayor plasticidad cerebral que tiene en el presente respecto del futuro. Esta intervencin debe adems hacerse cargo de los trastornos, probablemente secundarios, como son los de aprendizaje y conducta. En este mismo plano, dada la severidad del cuadro, se cuestiona la posible existencia de un CI bajo los rangos de normalidad pero gracias a la informacin obtenida mediante la evaluacin psicolgica, fue posible descartar un trastorno de lenguaje secundario a deficiencia intelectual. El TEL afecta principalmente los aspectos morfogramaticales del lenguaje, entonces, si no hay problema de CI, qu puede causar su retraso tan grave en el aspecto lxico semntico? En parte, puede deberse a su escasa memoria de trabajo fonolgica que le dificulta la representacin de los fonemas, por ende de las palabras, lo que entorpece que sean guardadas de forma correcta en su memoria de largo plazo. Pero esto no explica totalmente su pobreza de vocabulario y de relaciones semnticas, ya que podra desarrollar este aspecto, en algn grado, independientemente de su desarrollo fonolgico y morfosintctico. Se sabe que el enriquecimiento semntico depende ms de la cultura, comparndolo con el desarrollo de la fonologa, morfosintaxis y de la pragmtica. O sea, el desarrollo semntico de S.O.A. ha dependido de sus experiencias vividas, las que le han dado la oportunidad de conocer distintas categoras semnticas para as poder relacionarlas y sacar conclusiones. Como su desarrollo en el aspecto semntico est muy por debajo de la norma,
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aumenta la posibilidad de que este nio est deprivado de experiencias y de interaccin comunicativa. De ser as, esto habra empobrecido las conexiones sinpticas que le permitieran desarrollar esta capacidad. Otra posibilidad es que tenga un retraso de maduracin cerebral, que lo explique. La seal ms evidente de este posible retraso seran sus dificultades en las funciones ejecutivas. De acuerdo a la organizacin vertical de la maduracin cerebral, la corteza prefrontal, asociada a estas funciones, presenta una mielinizacin ms tarda. Sumado a esto, se cuenta con antecedentes familiares de dificultades de lenguaje que nos permitiran establecer una relacin entre el trastorno de lenguaje de S.O.A y factores genticos, pudindose verificar esta hiptesis al no existir antecedentes pre, peri ni post natales que lo justifiquen. Con todo lo anterior, lo ms probable es que esta predisposicin gentica fue potenciada por factores ambientales que ayudaron al desarrollo del TEL. Como se ve en la bibliografa y se confirma en su diagnstico neuropsicolgico ms adelante, el TEL no es slo especfico del lenguaje sino que puede comprometer otras habilidades cognitivas y perceptivas, pudiendo existir tambin otros signos y sntomas neurolgicos. En S.O.A. vemos especialmente comprometidas la memoria y la atencin y se puede cuestionar si esto es secundario al TEL o pudiera existir tambin un SDA con predominio inatento, que pueda estar actuando como factor agravante en desmedro de su proceso de aprendizaje. S.O.A. logra focalizar la atencin pero no mantenerla. Por otro lado, es posible cuestionar si su dificultad atencional correspondera ms bien a una desmotivacin frente a las tareas en las cuales tiene conciencia de no ser capaz de realizar o bien que no las comprende. Este punto ser necesario despejarlo a travs de una evaluacin especializada de un neurlogo infantil. Sera favorable recabar mayor o ms profunda informacin de otros especialistas, por lo que se debe estar abierto a modificar la intervencin ante nueva informacin o cambios de conducta producto de su desarrollo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Luego de la discusin a la que nos enfrentamos, se concluye como diagnstico neuropsicolgico lo siguiente: Diagnstico sintomatolgico: Compromiso del lenguaje a nivel expresivo y comprensivo, de la gnosia auditiva, de la memoria a corto plazo especialmente de la memoria de trabajo fonolgica y de la atencin sostenida. Compromiso de sus funciones ejecutivas que se manifiestan en dificultades para organizar, planificar y resolver problemas. El compromiso de su equilibrio afectivo emocional y conductual podra ser secundario a su trastorno. Sus principales fortalezas se observaron en el desempeo de tareas en el plano manipulativo, en ejercicios prxicos bucolinguofaciales. Evidencia motivacin por aprender cuando se siente reforzado positivamente. Diagnstico sindromtico: Trastorno especfico del Lenguaje Mixto, expresivocomprensivo (DSM-IV). Diagnstico anatomofuncional: De acuerdo a los antecedentes recogidos, existe una mayor probabilidad de: influencias genticas, lesiones en los ganglios basales, menor asimetra hemisfrica especialmente respecto del Planum Temporale, pobreza del entramado conectivo de regiones temporales, sin descontar que est extendido a otras reas de la corteza y de retraso en su maduracin cerebral.

S.O.A. ha sido visto en un momento de su desarrollo a la luz de los paradigmas actuales sobre Neuropsicologa Infantil, sobretodo en su rea cognoscitiva. Se tiene conocimiento que l se seguir desarrollando cognitiva y conductualmente producto de su maduracin y de la importante influencia medioambiental, en la que se espera poder contribuir con las recomendaciones de intervencin y prevencin entregadas. Se sugiere que sea evaluado por un Neurlogo infanto juvenil para descartar una
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posible actividad cerebral anmala y Trastorno de la atencin. Por otro lado se propone que se realice una impedanciometra para descartar la presencia de alguna alteracin secundaria a su adenopata. Es necesario que contine con su intervencin fonoaudiolgica, aprovechando su fortaleza prxica articulatoria para que su percepcin de logro afirme su autoestima y lo motive a trabajar los otros niveles del lenguaje y aspectos como la atencin, memoria, funciones ejecutivas, discriminacin auditiva y conciencia fonolgica, en los que presenta una mayor dificultad. Siendo esta ltima, la conciencia fonolgica, importantsima para apoyar su adquisicin de la lectoescritura. Es fundamental un trabajo multidisciplinario con psiclogo, para determinar los distintos apoyos que se le puedan brindar y as favorecer un mayor equilibrio afectivo y emocional que se pueda expresar en conductas ms adecuadas de este nio en su entorno. Es relevante rescatar de la informacin psicolgica, el tipo de tareas en que no est involucrado el lenguaje, para que todos los especialistas que lo estn apoyando las puedan utilizar a favor de su motivacin y autoestima.
REFERENCIA Aguado,G.(2004) Trastorno Especfico del Lenguaje. Retraso del Lenguaje y Disfasia. Mlaga: Ediciones Aljibe. Captulos II, IX. Conde-Guzn P.A., Conde-Guzn M.J., BartolomAlbistegui M.T., Quirs-Expsito P. (2009) Perfiles Neuropsicolgicos asociados a problemas del lenguaje oral infantil. Rev Neurol 48 (1): 32-38. Crespo-Eguilaz N., Narbona J., (2006) Subtipos de Trastorno Especfico del desarrollo del lenguaje: Perfiles clnicos en una muestra hispanohablante. Rev Neurol 43 (Supl 1): S193-200.

A su escuela se le sugiere continuar con la realizacin de adecuaciones curriculares para favorecer su aprendizaje tomando en cuenta las necesidades educativas especiales que presenta. Se propone sensibilizar a la comunidad educativa a la que el menor pertenece, respecto del sustrato neurolgico que est a la base del trastorno especfico del lenguaje, con la finalidad de que comprendan, acepten y orienten adecuadamente al nio dado que es frecuente encontrar este tipo de nios en las aulas, y muchas veces son incomprendidos, rechazados por sus compaeros de curso y abordados pedaggicamente de forma inadecuada. La Neuropsicologa Infantil, permite descubrir el sustrato neurolgico de la conducta y cognicin del nio o al menos cuestiona la existencia de ste, para as poder orientar mejor su intervencin. Se sabe que es una disciplina nueva que parti recin a mediados del siglo pasado, por lo que se debe estar pendiente de los avances que surjan, esperando, por qu no, contribuir con ellos.

Eslava-Cobos, Jorge & Meja, Lyda., Encefalopata Epilptica: Una nueva Categora Diagnstica en las Patologas del Desarrollo y el Aprendizaje. Instituto Colombiano de Neurociencias, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Hickok, G., Okada, K., Serences, JT. (2009), Area Spt in the Human Planum Temporale Supports Sensory-Motor Integration for Speech Processing, Journal of Neurophysiology 101: 2725-2732. Martinez, L., Palomino, H.M., De Barbieri, Z., Villanueva, P., (2003) Bases Genticas del Trastorno Especfico del Lenguaje, Revista Chilena de Fonoaudiologa, Vol 4: 37-49