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O sentimento de excluso social em personalidade borderline e o manejo da contratransferncia.

Rita Aparecida Romaro1

Artigo publicado na Revista Mudanas, vol10 (1), 62-71, 2002.

Resumo O artigo aborda como o transtorno de personalidade borderline encontra-se intimamente relacionado questo da violncia, provocando um grande impacto social e familiar, devido s suas manifestaes psicopatolgicas compreenderem muitas facetas e caractersticas de comportamentos mal-adaptados e sintomticos, sendo o indivduo com essa patologia vtima de uma excluso social, que tambm abrange os servios de sade. Ao ser encaminhado para o servio de sade mental, tende a estabelecer uma relao negativa com o servio e os profissionais, marcada pela hostilidade e pelo abandono do tratamento, mobilizando na equipe que o atende intensas manifestaes de hostilidade. Um dos problemas do difcil manejo teraputico a intensa hostilidade na relao transferencial, a qual o terapeuta precisa conter, tolerar e compreender. considerada a necessidade de se avaliar o momento exato da interveno e os resultados obtidos, de acordo com a demanda, limitaes e possibilidades do paciente, para que os progressos possam ser reconhecidos e integrados na relao transferencial e para que o terapeuta no seja induzido a reduzir sua capacidade de conter e pensar. Conclu-se que a eficcia de um processo psicoterpico relaciona-se a capacidade de conteno do terapeuta e com o manejo no s da transferncia, mas tambm da contratransferncia. Descritores: Transtorno de personalidade borderline, transferncia, contratransferncia, Psicoterapia (psicanlise), comportamento anti-social.

Docente do Programa de Ps-Graduao em Avaliao Psicolgica da Universidade So Francisco.

2 Abstract The article discuss related to the borderline matters, personality causing a disorder great can social be and intrinsically violence

familiar impact, with psychopathological manifestations that comprehends many facets and characteristics of misadapted and symptomatic behaviors. The person who presents such pathology becomes a victim of social exclusion, which embodies mental health services. Being addressed to a mental health service, the patient tends to establish a negative relation with the service and professionals, registered by hostility and abandonment of the treatment, provoking in the people in charge which obtained possibilities, transference containing process transference Index-terms: intense the hostility therapist manifestations. is the has to to to the One tolerate, patient's be therapist not the of the questions intense and of the hard in therapeutic management transference relation aggression,

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It's considered the evaluation of the exact moment of intervention and its results, for the relation capacity relates to according progresses and the for diminished. limitations integrated his a not thinking only recognized

Therefore, but also

efficacy and the to

psychotherapy

therapist's personality

contention disorder,

management, Borderline

contratransference. contratransference,

transference,

psychotherapy, violence.

Introduo A excluso social e psquica encontra-se intimamente relacionada com a forma como uma comunidade abarca as questes relativas educao, distribuio de riqueza e sade. A questo da violncia diz respeito sade psquica e fsica dos membros de uma sociedade, podendo-se considerar que todos os envolvidos em situaes violentas expressam um sentimento de excluso projetado sobre o outro, com o qual estabelecem uma relao de poder/submisso. Cabe notar que a pessoa violenta comumente foi ou vtima da mesma violncia, reeditando suas experincias negativas nas relaes

3 interpessoais, muitas vezes sem a possibilidade de perceber tal modalidade de relao como abusiva. Os servios de sade mental so constitudos por diversos profissionais que convivem em um mesmo contexto social e apesar de muitos estarem preparados tecnicamente, nem sempre essas especializaes so acompanhadas de uma estrutura emocional capaz de conter a violncia dentro de si, muito menos de compreender o paciente difcil, violento. Muitos de nossos profissionais de sade tambm conviveram ou convivem com a violncia em seus lares, sendo comum tratarem os usurios dos servios com ameaas, com aspereza, s vezes com crueldade mental e fsica, pois tornam-se incapazes de reconhecer o abuso psicolgico. No raro encontramos profissionais considerando os comportamentos dos pacientes como agresses pessoais, irritando-se e prescrevendo procedimentos dolorosos, sejam medicamentosos ou condutas teraputicas mais invasivas. Uma vez presenciei um paciente em um hospital-dia com muita dificuldade para realizar qualquer atividade, varrer uma pequena parte do quintal em volta de uma rvore, quando terminou, a terapeuta ocupacional pendurou-se literalmente na rvore e vrias folhas caram, ento ela mandou que ele varresse novamente o local. Precisamos sempre ter em mente que existem pacientes difceis mas que no raro existem membros difceis em uma equipe multidisciplinar, que vivenciam os relacionamentos em funo de uma hierarquia de poder, procurando manter o controle sobre o outro, sendo de certo modo intolerveis s queixas orgnicas recorrentes, s tentativas de suicdio, s exploses de agressividade. No rol de pacientes difceis, intratveis, encontramos os pacientes borderline, que em geral utilizam os atendimentos de emergncia da psiquiatria e de outras clnicas mdicas, em virtude de exploses agressivas, tentativas de suicdio, comportamentos autodestrutivos, queixas somticas. Por vezes tornam-se casos policiais, com boletins de ocorrncia, detenes, devido a atitudes sociopticas. Outras vezes so encaminhados para atendimentos psiquitricos e/ou psicolgicos, tornando-se usurias das redes de sade pblica, tendendo a estabelecer uma relao negativa com esses servios e profissionais, marcada pela hostilidade e pelo abandono do tratamento, sendo considerados por muitos como sem jeito e sem indicao teraputica (Romaro, 2000a).

4 O transtorno de personalidade borderline tem provocado um grande impacto social e familiar, devido suas manifestaes psicopatolgicas que compreendem muitas facetas e caractersticas de comportamentos mal-adaptados e sintomticos, entre eles: - dificuldade marcada no controle dos impulsos, com nfase em comportamentos agressivos e autodestrutivos (abuso de substncias, de lcool, automutilaes, distrbios alimentares, pequenos furtos, tendncia promiscuidade, gastos excessivos, jogo compulsivo, etc.); sentimento de persecutoriedade; - estados depressivos e tentativas de suicdio; estabelecimento de relaes interpessoais caticas, pouco diferenciadas, manipulativas e agressivas; - instabilidade afetiva; - dificuldades no ambiente de trabalho e/ou escolar, com baixa produtividade; - queixas orgnicas recorrentes (Romaro, 2000b, p 250). Kernberg, Selzer, Koenisberg, Carr e Appelbaum (1991) propem o conceito de Organizao de Personalidade Borderline, que permite englobar, dentro do nvel de funcionamento borderline, as personalidades infantis, histricas, narcisistas, esquizides, personalidade mltipla (como-se), anti-sociais, abarcando dessa forma a heterogeneidade dos sintomas e as comorbidades, considerando-se que a ameaa de ruptura do conhecido ou de uma relao afetiva, por vezes pode desencadear um episdio psictico. Consideram trs critrios estruturais do ponto de vista clnico: uma integrao difusa da identidade, caracterizando a Sndrome de Difuso da Identidade ; conceito mal integrado do prprio self e de outras pessoas importantes, manifestando-se clinicamente por um sentimento crnico de vazio, auto-percepes contraditrias, comportamentos contraditrios no integrados emocionalmente de forma significativa, percepes caricaturais e empobrecidas dos outros, levando a relaes interpessoais instveis, pouco empticas e marcadas pelo baixo limiar frustrao. A capacidade de avaliao realstica dos outros e das situaes prejudicada e em geral invadida por aspectos conflitivos, condensados, de carter genital e pr-genital; o uso predominante de mecanismos de defesa primitivos (splitting, negao, identificao projetiva, idealizao e negao) cuja funo proteger o ego contra os conflitos insuportveis entre amor e dio que impedem a integrao da identidade, levando a uma fragilidade do ego e a uma adaptao precria; e um teste de realidade preservado, com prejuzo em situaes de stress. O paciente borderline um ser frgil, s vezes cordial, amigvel, competente, at envolver-se em situaes difceis, estressantes, em que aflora um padro caracterstico de

5 desorganizao, instabilidade da auto-imagem, humor e relaes interpessoais, sendo propenso a episdios psicticos breves em momentos de intensa ansiedade ou em situaes no estruturadas, suscetvel de passar por episdios de despersonalizao ou desrealizao. Pode experimentar sentimentos de depresso, ansiedade, pnico, raiva, confuso, tendncia auto-agresso, com relacionamentos repletos de cenas, parecendo no prever as conseqncias de seus atos, guiando-se mais pelo princpio do prazer, acaba por representar para o outro ora o cu, ora o inferno. Essas caractersticas sugerem padres inconscientes que se expressam por pensamentos, sentimentos e atos, existindo como hbito inflexvel e danoso, algo que o indivduo reluta em reconhecer. Pode apresentar defesas anti-sociais que o traem, deixando vestgios, por associarem-se culpa, ao comprometimento da lgica em situaes pouco estruturadas, persecutoriedade, angustia, enquanto o indivduo anti-social no apresenta indcios de remorsos, primando pela racionalizao e pela indiferena em relao ao mau causado ao outro. Com tal estruturao, tende a apresentar dificuldades profundas nos relacionamentos interpessoais, com marcadas dificuldades no mbito social e familiar, que tambm se expressam nas manifestaes transferenciais e contratransferenciais Um dos problemas no manejo teraputico a intensa agresso que se expressa na relao transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas reaes, sem agir de forma retaliatria e sem sentir sua identidade ameaada, uma vez que a fragmentao das manifestaes transferenciais mobilizam reaes contratransferenciais intensas. O paciente borderline descrito na literatura psicanaltica como um paciente de difcil acesso, devido baixa aderncia ao tratamento, impetuosidade, inveja acentuada que dificulta o acesso e o aproveitamento das interpretaes. Aceitar ajuda implica em quebrar a onipotncia, sendo freqente a reao teraputica negativa e as manifestaes transferenciais negativas. O grande desafio criar um espao mental onde o pensar possa ocorrer, tornando representvel o irrepresentvel, pois a capacidade de representao que propicia a transformao das imagens em palavras dentro do nvel da realidade, o que pode ocorrer no processo analtico por meio da introjeo das interpretaes. O estabelecimento da aliana

6 teraputica algo particularmente difcil, devido alta probabilidade de ocorrncia de acting-out, com manifestaes transferenciais e contratransferenciais intensas, rpidas, instveis, exigindo que o terapeuta seja ativo, flexvel e continente. A fim de preservar sua capacidade de pensar e no se perder no turbilho agressivo e angustiante do borderline, deve interpretar desde o incio as manifestaes transferenciais negativas. As ameaas constantes e o risco suicida podem acarretar srias mudanas teraputicas, levando a modificaes do setting, de acordo com a acuidade preditiva do terapeuta, que precisa ficar alerta para a necessidade de uma hospitalizao, podendo tambm implicar problemas ticos e legais (Fine & Sansone, 1990; Gotze, Eckert & Mohr, 1993; Stone, 1993). No manejo teraputico torna-se de grande importncia a clareza e explicitao do contrato e a manuteno do enquadramento enquanto fator estruturante do ego. O impasse transformar o comportamento destrutivo em uma especfica constelao transferencial, o que pode ser garantido pelo contrato teraputico, desde que haja uma adaptao tcnica do contrato psicanaltico. Kernberg (1991, 1992) apresenta trs tipos de manifestaes transferenciais negativas que podem ocorrer separada ou simultaneamente: transferncia psicoptica (uso de deliberada mentira ou omisso de material importante); transferncia paranide (com base na identificao projetiva e nos objetos internalizados primitivos e persecutrios, podendo evoluir para a transferncia psicoptica); - transferncia depressiva (que possibilita o reconhecimento do at ento no reconhecvel pois inaceitvel ao self). Quando as transferncias psicopticas so sistematicamente interpretadas tendem a ceder seu predomnio transferncia depressiva, assinalando uma transformao estrutural da organizao borderline em organizao neurtica. Ao mesmo tempo em que a contratransferncia pode ser um obstculo, tambm a possibilidade de acesso e aproximao ao paciente. Desde que o terapeuta possa aceitar seus momentos de no compreenso, sua capacidade emptica poder ser restituda juntamente com a capacidade interpretativa, podendo, dessa forma, conter e transformar a angstia do paciente to maciamente projetada sobre ele. O terapeuta funciona como um agente corretivo, propiciando a re-aprendizagem de padres sadios de comportamento, por meio dos recursos internos do paciente, necessrios para uma melhor coeso psicolgica. Na realidade, sua funo ajudar o paciente a

7 comear a pensar, contendo dessa forma o acting-out, por meio da experincia emocional corretiva de uma relao psicolgica no abusiva. Independentemente da abordagem utilizada, esse intrincado processo psquico ocorre e se manifesta, podendo ou no ser reconhecido e trabalhado pelo terapeuta ou pela equipe multiprofissional. Considerando-se que o transtorno de personalidade egossintnico e somente uma sria desestabilizao nos padres patolgicos possibilita um espao para a percepo da dificuldade ou sintoma, essa abertura deve ser aproveitada para se mobilizar os recursos egicos do paciente e coloc-lo em tratamento nesse momento especfico, a fim de que possa encontrar uma soluo mais adaptativa para suas dificuldades e desenvolver a possibilidade de uma psicoterapia intermitente, qual possa retomar quando necessrio. Torna-se necessrio avaliar os resultados obtidos por cada paciente de acordo com suas possibilidades e limitaes, para que os progressos possam ser considerados e integrados na relao transferencial e para que o terapeuta e a equipe multiprofissional no tenham minadas sua capacidade de conter e pensar. Penso que os objetivos dos servios oferecidos e dos processos teraputicos pprecisariam ser repensados, ressaltando-se os aspectos contratransferenciais, assim, talvez, o paciente borderline no fosse priori considerado intratvel, mas tratvel dentro de um enquadramento mais especfico e estruturado, com objetivos delimitados. Muitas vezes a expectativa do terapeuta frente aos resultados de um processo teraputico, que o torna pouco aceitvel. Nesse sentido, a eficcia de uma psicoterapia parece intimamente relacionada capacidade de conteno do terapeuta e com o manejo no s da transferncia, mas tambm da contratransferncia, principalmente dos aspectos narcsicos do terapeuta. Levando-se em conta que o diagnostico do paciente borderline se caracteriza pela instabilidade afetiva, ainda no reconhe grau que tal instabilidade precisa atingir para que o indivduo procure tratamento? Pode-se considerar o momento de busca de ajuda, como um momento crtico no qual falham as habituais formas de lidar com a realidade interna e externa e, devido a maior vulnerabilidade, poderia haver maior predisposio para aceitar a ajuda psicolgica para o problema. Essas questes so complexas, exigindo que o terapeuta possa perceber a demanda e a vulnerabilidade do outro para alm de sua prpria tcnica, podendo repens-la e

8 modific-la, porm sem perder sua identidade pessoal e profissional. Eis um grande desafio para a pesquisa clinica.

Referncias Fine, M. A.; Sansone, R. A.(1990) Dilemmas in the management of suicidal behavior individuals with borderline personality disorder. American Journal of Psychotherapy, 44, (2) , 160-171. Gotze, P.; Eckert, J.; Mohr, M.(1993) Problems in the therapeutic treatment with suicide tendency in borderline personality desorders. Psychiatria Danubina, 5, (1-2) , 137-141. Kernberg, O. F. (1991) Transferencias psicopatica, paranoide y depresiva. Revista de Psicoanalisis, 48, (5-6), 901-25. Kernberg, O. F. (1992) Psychopathic, paranoid and depressive transferences. 37th International Psychoanalytical Congress. International Journal of Psycho-analysis, 73, (1),13-28. Kernberg, O. F.; Selzer, M. A.; Koenisberg, H. W.; Carr, A.C.; Appelbaum, A (1991) Psicoterapia Psicodinmica de Pacientes Borderline. (R. C. S. Lopes, trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas. Romaro, R. A.(2000a) Psicoterapia breve dinmica com pacientes borderline: uma proposta vivel. So Paulo: Casa do Psiclogo. Romaro, R. A. (2000b) Transtorno de Personalidade Borderline: abordagem psicoterpica. In 8 Ciclo de Estudos em Sade Mental, (pp. 124-136).Ribeiro Preto, SP: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Stone, M. H. (1993). Paradoxes in the management of suicidality in borderline patients. Special Section: Psychotherapy with the borderline patients. American Journal of Psychotherapy, 47, (2),255-272.