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Lobstruction intestinale
Charles Becciolini
La reconnaissance dune obstruction intestinale est cruciale. En effet, un dlai dans le diagnostic peut conduire une ischmie intestinale irrversible pouvant mener elle-mme une perforation et une pritonite, pathologies alors associes une morbidit et une mortalit beaucoup plus leves. Dautre part, les rpercussions gnrales de lobstruction intestinale peuvent en elles-mme tre gravissimes et leur prise en charge doit galement se faire sans dlai. Cet article se propose de revoir les principales causes dobstruction intestinale, la physiopathologie de cette entit, les tapes diagnostiques, la prise en charge gnrale du patient ainsi que les principes du traitement chirurgical. Par dfinition, une obstruction intestinale est caractrise par un arrt complet du transit intestinal, appel indiffremment occlusion ou ilus. On parle de strangulation lorsque la vascularisation dun segment intestinal est compromise par compression (bride) ou par torsion (volvulus). Locclusion peut tre soit mcanique, soit paralytique (rflexe ou fonctionnelle). Dans lilus mcanique, il existe un obstacle qui empche la progression des matires; celui-ci peut tre intrinsque (par ex. tumeur) ou extrinsque (par ex. adhrences). Dans lilus paralytique, il ny a pas dobstacle mais une paralysie du pristaltisme. Les causes de lilus paralytique seront dtailles plus loin. Elles sont importantes rechercher dans le diagnostic diffrentiel car la prise en charge dpendra alors de la maladie de base. Locclusion intestinale a t dcrite par Hippocrate dans ses Aphorismes: il dcrit une colique violente avec contorsions et lui donne le nom dilus (eleios) qui dsigne la tanire o un serpent senroule sur lui-mme! La premire mention dune opration pour ilus date de 350 av. J.-C., Praxagoras ralisant une fistule entrocutane. Malgr les progrs normes raliss tant du point de vue du diagnostic prcoce que des thrapeutiques, lobstruction intestinale reste une ralit: les tumeurs obstructives nont pas disparu et la formation dadhrences post-opratoires na pas t matrise ce jour. Ainsi, les admissions pour ilus reprsentent environ 10% des patients admis pour douleurs abdominales lhpital. Quelles sont les questions se poser face une suspicion dobstruction intestinale? le patient souffre-t-il dune obstruction mcanique? quel est ltat gnral et nutritionnel du patient? quel niveau se trouve lobstacle? Occlusion grle ou colique? quelle est la nature de lobstruction? y a-t-il strangulation? un traitement conservateur est-il possible? Si non, quel traitement chirurgical adopter?

Le patient souffre-t-il dune obstruction mcanique?

Pour rpondre cette premire question, revoyons la prsentation clinique de lobstruction intestinale. Classiquement lobstruction intestinale saccompagne de la triade: douleurs abdominales en crampe vomissements arrt des selles et des gaz. Cette triade est parfois incomplte, ainsi: les douleurs peuvent tre discrtes dans les ilus coliques ou chez les patients gs ou dbilits les vomissements sont tardifs dans les occlusions distales larrt des selles et des gaz peut tre tardif dans les occlusions proximales, ce symptme dpend dautre part de la fiabilit de lanamnse. La douleur abdominale est importante qualifier: les crampes surviennent en gnral avec une frquence de lordre de 5 minutes. Elles sont spares par des intervalles libres de douleur. Dans les occlusions distales, lintervalle entre les crampes augmente. Une douleur continue doit faire suspecter une strangulation intestinale. La localisation de la douleur sur la paroi abdominale peut orienter sur lorigine topographique de la lsion. Lanamnse, en dehors de la triade classique mentionne cidessus, recherchera les antcdents mdicochirurgicaux abdominaux. Une laparotomie antrieure et dans une moindre mesure une laparoscopie doivent faire voquer la possibilit dadhrences pritonales, dautant plus probable que le patient aura dj prsent des pisodes de symptmes similaires. En face dantcdents de tumeur digestive ou gyncologique, on pensera la possibilit dune rcidive ou de la progression de la maladie tumorale. Une irradiation pelvienne ou abdominale

Correspondance: Dr Charles Becciolini Spcialiste FMH en Chirurgie Rue de Chasseral 20 CH-2301 La Chaux-de-Fonds charles.becciolini@ne.ch

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fera voquer la possibilit dun ilus sur stnose radique.

Examen clinique
Ltat gnral du patient est aussi important juger en urgence que la situation abdominale elle-mme. En effet les rpercussions dune occlusion intestinale peuvent rapidement amener une dshydratation svre, voire un tat septique potentiellement mortel. La description clinique comportera donc dans tous les cas: tat gnral tat nutritionnel temprature pouls / tension artrielle examen abdominal Linspection montre un mtorisme avec distension abdominale dautant plus importante que lobstruction est distale. La prsence dancienne cicatrice sur labdomen doit tre recherche. Chez les patients maigres, le pristaltisme est parfois visible travers la peau et concorde avec les pisodes de crampes. La percussion rvle un tympanisme qui tmoigne de laccumulation dair dans lintestin. La palpation recherche et localise une douleur, une dfense musculaire, une masse ainsi quune ventration en prsence de cicatrice. Lauscultation permet de mettre en vidence les bruits typiques de lutte intestinale dun segment contenant de lair et du liquide dans locclusion mcanique: bruits mtalliques, en cascade. Labsence totale de bruits voque quant elle un ilus rflexe. Labsence de bruits peut tre affirme face un abdomen silencieux pendant au moins 30 secondes. Lauscultation ne permet pas de donner dindication sur la topographie de locclusion, les bruits tant diffuss dans toute la paroi abdominale. Le toucher rectal fait partie de lexamen syst-

matique de tout patient suspect docclusion. Il permet dexclure une tumeur rectale, de diagnostiquer un fcalome, de suspecter une masse pelvienne. On notera galement une douleur au toucher rectal ainsi que la prsence de sang sur le doigtier. Lexamen des orifices herniaires est galement obligatoire. Une hernie trangle responsable de lilus peut tre manque si lon se limite au simple examen de labdomen, les douleurs pouvant effectivement ne pas tre mentionnes au niveau inguinal!

Lilus paralytique
Ce diagnostic ne peut tre retenu quen prsence dune cause vidente ou aprs avoir exclu une occlusion mcanique. Il faut se mfier des ilus mixtes, mcaniques et paralytiques comme par exemple une diverticulite avec une anse intestinale grle prise dans la masse inflammatoire ou un ilus grle par strangulation qui volue par paralysie sur irritation pritonale (voir tableau 1). En gnral, les douleurs sont en relation avec la maladie causale. A lauscultation, on constate un silence abdominal. La prise en charge de lilus paralytique est conservatrice. Le traitement tant celui de la maladie causale, celui-ci sort du cadre de cet article.

Quel est ltat gnral et nutritionnel du patient?

Physiopathologie de locclusion intestinale
Lobstruction intestinale saccompagne dune dperdition hydrique et lectrolytique intraluminale trs importante. La paroi intestinale en amont de lobstacle devient rapidement distendue, avec pour consquences non seulement une diminution de labsorption des fluides intestinaux mais galement une hyperscrtion (voir les scrtions digestives normales dans le tableau 2). Cette accumulation de liquides dans la lumire intestinale constitue le 3e secteur qui peut atteindre jusqu 8000 ml/24 heures. A cet important volume liquidien sajoute lair ingr et produit dans les intestins. Lair dgluti reprsente 2000 ml/24 h et le gaz produit par mtabolisme bactrien et neutralisation des bicarbonates 6000 ml/24 h. Cest surtout lazote dgluti qui sera responsable du mtorisme, le gaz carbonique tant rsorb par la paroi intestinale. Les vomissements seront en outre responsables de pertes lectrolytiques: Na+, K+, H+, Cl , ceci dautant plus que lobstruction sera proximale. La dshydratation svre va saccompagner dune oligurie puis dune anurie avec insuffisance prrnale. La strangulation intestinale peut saccompagner dune hmorragie intralu-

Tableau 1. Causes dilus paralytique.

Pancratite aigu Cholcystite aigu Appendicite Diverticulite Ischmie msentrique Ilus post-opratoire Hmatome rtropritonaux Traumatisme abdominal Colique nphrtique Pylonphrite Causes mdicamenteuses (neuroleptiques, anticholinergiques, morphiniques) Causes mtaboliques (hypokalimie, hypocalcmie)

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minale aggravant un tat de choc hypovolmique. Dautre part, le contenu dune anse strangule devient rapidement toxique et contribue lui aussi lvolution dfavorable de ltat de choc par libration de bactries anarobes. Lilus colique saccompagne en outre dune altration de la flore intestinale avec augmentation du nombre de bactries arobes et anarobes. Les ganglions lymphatiques msentriques montrent une culture positive par translocation dans prs de 40% des cas. Les complications septiques post-opratoires sont pour ces raisons plus leves quaprs chirurgie colique lective. Les mcanismes dcrits ci-dessus montrent limportance dune prise en charge sur le plan gnral dun syndrome docclusion aigu.

Prise en charge gnrale (voir tableau 3)

Prise de sang avec: formule sanguine Na, K, ure, cratinine, glycmie, CRP compatibilit Rh INR, PTT hmoculture en prsence dtat fbrile. Gazomtrie la recherche dune alcalose mtabolique en prsence de vomissements abondants et dune acidose mtabolique dans les occlusions plus distales. Pose dune voie veineuse priphrique: hydratation par solution hydrosode isotonique (adaptation en fonction des rsultats sanguins). Pose dune voie veineuse centrale: en cas de dshydratation svre, de cardiopathie ou de

toute situation ncessitant une surveillance de la pression veineuse centrale, celle-ci devant tre maintenue entre 5 et 10 cm dH2O. Pose dun sonde urinaire: une diurse de >0,5 ml/Kg/heure devant tre assure. Pose dune sonde nasogastrique: avec aspiration douce (20 30 cm dH2O). La sonde nasogastrique permet de dcomprimer lestomac et vite lingestion supplmentaire dair. Elle diminue les risques daspiration trachobronchiques. Par contre, la sonde gastrique ne permet pas daspirer le contenu de lintestin grle. Divers types de sonde naso-intestinales ont t dvelopps (Miller-Abbott, Denis). Leur positionnement travers le pylore doit tre document par radioscopie. Leur emploi est toutefois limit, la mise en place tant le plus souvent impossible, ceci dautant plus chez un patient algique, en tat gnral rduit. Antalgie: une antalgie adquate doit tre administre ds que possible. Il faut toutefois rester prudent, lorsquun traitement conservateur a t dcid, et ne pas masquer les symptmes au cours de la surveillance. En urgence, ds que le mdecin en charge du patient a pu faire une premire valuation de la situation, lantalgie ne doit plus tre diffre. Il est primordial que les mesures gnrales dcrites ici soient prises en urgence et donc commences paralllement aux mesures diagnostiques radiologiques qui vont prendre parfois plusieurs heures.

A quel niveau se trouve lobstacle? Occlusion grle ou colique?

Une fois les mesures gnrales prises, qui sont les mmes quel que soit le niveau et lorigine de lobstruction, il est essentiel de situer le niveau dobstruction qui est localis soit sur lintestin grle, soit sur le clon. Cette distinction est importante car les causes et les traitements sont diffrencis face ces deux cas (voir tableau 4). Lanamnse et la clinique peuvent dj orienter sur la topographie de locclusion mais cest surtout limagerie radiologique qui fournira les lments diagnostiques dterminants. Il est noter que la clinique et limagerie de lilus colique dpendent de la comptence de la valvule ilo-ccale. Si celle-ci est comptente, la dilatation se limitera au cadre colique avec une dilatation diastatique du ccum. Le diamtre du ccum tant plus grand que le reste du clon, la tension sur sa paroi sera plus leve en vertu de la loi de Laplace, ce qui explique que les perforations dans cette situation surviennent au niveau du ccum, distance de lobstruction. En cas dincomptence de la valvule ilo-

Tableau 2. Scrtions digestives normales par 24 heures.

Salive Bile Estomac Pancras Intestin 1500 ml 550 ml 2500 ml 700 ml 3000 ml

Tableau 3. Prise en charge gnrale.

Voie veineuse priphrique Voie veineuse centrale si pression veineuse centrale ncessaire Sonde vsicale avec mesure de diurse horaire Sonde naso-gastrique Laboratoire sanguin: formule sanguine, Na, K, ure, glycmie, cratinine, INR, PTT, gr Rh Antalgie intraveineuse

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ccale, la distension arique remonte dans lintestin grle, il ny a plus de menace de perforation diastatique du ccum. Par contre, le
Figure 1. Ilus grle: abdomen sans prparation.

mtorisme devient gnralis et peut tre monstrueux. Le diagnostic radiologique de cette forme de prsentation dobstruction peut tre difficile, lensemble de lintestin dilat voquant galement un ilus paralytique.

Diagnostic radiologique (fig. 14)

En situation normale, lintestin grle ne contient pas dair, seule la prsence dair dans lestomac et dans le cadre colique est physiologique. Le bilan radiologique comprend un clich de face debout et un autre couch. Un clich de thorax de face et debout fait partie du bilan durgence. Cet examen permet de rechercher la prsence dair libre entre le foie et la coupole diaphragmatique et la prsence dun panchement pleural basal associ la pathologie abdominale. La radiographie thoracique est galement indispensable au bilan anesthsique en prvision dune intervention en urgence. Si le patient nest pas capable de se tenir debout, un clich de labdomen en dcubitus latral gauche peut tre demand. Ce clich permet de visualiser la prsence dair libre entre le foie et la paroi abdominale. Quelles sont les images rechercher dans un ilus? Au niveau de lintestin grle: la prsence dair dans lintestin en position centrale la prsence de niveaux hydro-ariques sur le clich debout et qui apparaissent entre la 3e et la 6e heure la dilatation intestinale (>2,5 cm) des images en pile dassiette. Au niveau colique: une dilatation du cadre colique en amont de lobstruction, souvent sans niveau hydro-arique (>5 cm pour le sigmode et le transverse et 10 cm pour le ccum). Au niveau gastrique: une dilatation massive avec niveau hydro-arique. Il faut tre conscient quun clich dabdomen normal nexclut pas un ilus. Une anse strangule ne peut tre remplie que dun contenu liquidien, invisible la radiographie conven-

Figure 2. Ilus paralytique (patiente paraplgique).

Tableau 4. Diagnostic diffrentiel du niveau dobstruction grle-clon.

Grle Douleur Arrt du transit Mtorisme Etat gnral intense tardif modr, central dshydratation rapide Clon moins vive prcoce massif, en cadre ou gnralis volution plus lente

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Figure 3. Volvulus du ccum (dilatation massive dans lhypocondre gauche).

Figure 4. Ilus colique (dilatation en cadre).

un examen au scanner peut tre utile, notamment pour dcider dun traitement conservateur face une obstruction incomplte. Trs souvent, la situation docclusion grle est claire demble et la dcision opratoire peut tre prise sans scanner. Le transit suivi ou entroclyse na pas sa place dans les investigations dune occlusion aigu. En effet, le patient ne tolrera pas lapport oral du produit de contraste qui se dilue dans lintestin dilat et ne progresse que trs lentement travers lintestin (jusqu 1224 heures pour atteindre le clon). En prsence dun ilus colique, lexamen complmentaire de choix est le lavement au produit de contraste hydrosoluble qui confirmera le niveau et le degr dobstruction. Cet examen a une sensibilit de 96% et une spcificit de 98% Une rectoscopie rigide voire une coloscopie ont la prfrence de certains centres. Cet examen en intestin non prpar peut toutefois tre difficile et surtout inconfortable pour le patient en occlusion. Lchographie abdominale na pas sa place dans le diagnostic dilus. Quant la rsonance magntique, elle semble donner de bonnes informations sur la localisation et lorigine des occlusions. Son intrt reste toutefois encore valuer.

La tomodensitomtrie au scanner (fig. 5)

Le rle du scanner dans le diagnostic de lilus grle est de plus en plus reconnu et a fait lobjet de nombreuses tudes depuis une dizaine dannes: la sensibilit est dcrite entre 63 et 96% et la spcificit entre 78 et 96%. Ces variations sont expliques par la moins bonne performance de cet examen face une obstruction de bas degr. La cause de lobstruction peut tre diagnostique dans 73 95% des cas. Dautre part, le scanner permet de poser un diagnostic causal dans un ilus paralytique (par ex. diverticulite) et ainsi corrige la dcision thrapeutique dans prs de 20% des cas. Enfin, la valeur prdictive ngative pour exclure une strangulation est leve (de lordre de 90%), ce qui est rassurant pour introduire un traitement conservateur. Il faut enfin garder lesprit que les adhrences elles-mmes ne sont pas visibles au scanner. Les signes recherchs au scanner sont: dilatation damont de >2,5 cm saut de calibre intestin daval collab Les signes de gravit ou de strangulation sont: paississement de paroi associ une absence de rhaussement congestion du msentre pneumatose paritale thrombose msentrique aroportie ascite.

tionnelle. Un ilus trs proximal peut ne pas avoir de traduction radiologique. La radiographie standard permet de poser le diagnostic entre 50 et 60% des cas, elle est quivoque entre 20 et 30% et interprte comme normale dans 10 20% des cas. En cas de doute, pour confirmer le diagnostic ou pour prciser la nature de lobstacle, nous disposons dexamens complmentaires qui seront utiles en fonction de la localisation de locclusion et de la situation clinique. Face une suspicion dilus grle,

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Figure 5. Ilus grle: scanner.

Quelle est la nature de lobstruction?

Il existe diffrentes tiologies des ilus mcaniques.

Les occlusions grles

Les occlusions grles peuvent survenir en cas de: bride adhrences pritonales hernie trangle volvulus tumeur ilite terminale ilus biliaire ilus radique bzoard carcinose pritonale intussusception. Ilus sur bride et adhrences Cest la forme la plus frquente dilus grle qui reprsente elle seule 75% des occlusions grles. Bien que pratiquement tous les patients qui ont subi une laparotomie dveloppent des adhrences un certain degr, seuls 5% dentre eux vont prsenter un syndrome occlusif symptomatique. Parmi ceux-ci, 10 30% prsentent des pisodes rcurrents docclusion. En cas de bride avec strangulation, le tableau est en gnral assez typique avec apparition brutale de douleurs en crampe, parfois localises. Les vomissements sont prcoces et la radiographie est vocatrice avec la prsence dune anse dilate contenant des niveaux hydro-ariques. Les adhrences pritonales se forment ds 72 heures aprs laparotomie et atteignent un maximum en intensit entre 10 et 15 jours postopratoires. 20% des occlusions grles surviennent dans le premier mois post-opratoire et

40% dans la premire anne. Le risque reste toutefois prsent vie. Ltude du mcanisme de la formation des adhrences suscite un grand intrt et les moyens de prvention proposs sont innombrables. Toute agression pritonale, quelle soit inflammatoire ou postchirurgicale, provoque un exsudat de fibrine li aux mcaniques de remsothlialisation du pritoine. Cest la fibrine qui est en premier lieu implique dans la formation des adhrences. La fibrinolyse est inhibe par diminution de lactivateur du plasminogne tissulaire (tPA) lors de la chirurgie, que ce soit par traumatisme direct des tissus, par lsion thermique (coagulation), par ischmie ou par infection. Un autre phnomne important responsable dadhrences est la formation de granulomes sur corps tranger, en premier lieu aprs contact avec le talc mais aussi avec le matriel de suture ou les compresses chirurgicales. Il semble galement y avoir des variations individuelles la propension de dvelopper des adhrences. En pratique clinique, aucun traitement prventif chimique ou mcanique na fait ses preuves et donc ne peut tre recommand spcialement. Des recherches au niveau des mdiateurs responsables comme lIL-1 et le TNF-a et lapplication danticorps contre ces mdiateurs semblent prometteuses. Les seules recommandations que lon puisse faire actuellement sont celles dune chirurgie le moins traumatique possible (voir tableau 5). Plusieurs tudes ont montr que la laparoscopie diminue lincidence dadhrences post-chirurgicales, toutefois le pneumopritoine diminue lactivit du tPA et pourrait en soi avoir un effet dltre. Hernie trangle Lincarcration dune anse dans une hernie reprsente la 2e cause dilus grle. Les hernies inguinales et fmorales sont les plus sujettes cette complication qui peut galement survenir

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sur hernie ombilicale, sur hernie incisionnelle ou sur ventration. La hernie trangle est souvent responsable dune strangulation avec ncrose dune anse intestinale. Ilus biliaire Il sagit dune complication rare de la cholcystolithiase. Le calcul vsiculaire, cre par dcubitus une fistule entre la vsicule et le duodnum travers laquelle la lithiase va migrer. Le calcul progresse en rgle gnrale jusqu lilon distal o va se produire lobstruction. Classiquement, le clich dabdomen vide montre un ilus grle; parfois la lithiase est visible dans la fosse iliaque droite lextrmit de lanse distendue. Un signe radiologique pathognomonique de la fistule biliodigestive est la prsence dune arobilie. Bzoard Il sagit de lobstruction par un corps tranger ingr et non digr. On parle de phytobzoard lorsque quil sagit de substance vgtale, de trichobzoard lorsquil sagit de cheveux. Cette forme dilus est rechercher chez les personnes psychotiques, retardes mentalement, les enfants mais aussi chez les gastrectomiss. Intussusception Cette pathologie frquente chez lenfant est rare chez ladulte et alors toujours associe une pathologie sous-jacente comme un polype, une tumeur maligne ou un diverticule de Meckel. Stnoses inflammatoires La maladie de base, maladie de Crohn ou status post-radiothrapie, orientera sur le diagnostic pr-opratoire. Tumeur du ccum Bien quil sagisse dune tumeur du gros intestin, les manifestations de cette forme docclusion sont celles de lilus grle. Les patients prsentent typiquement des crises rptes de douleurs abdominales et la radiographie de labdomen montre une dilatation de lensemble de lintestin grle. Si lon suspecte une tumeur du ccum, on recherchera les symptmes de cancer coliques (perte de poids, anmie, tumeur palpable ). Le diagnostic peut tre confirm par un lavement au produit hydrosoluble ou par scanner mais souvent il nest pos que lors de la laparotomie.

pseudo-obstruction impaction fcale. Tumeur colique Cest la cause la plus frquente, responsable de plus de 50% des occlusions du gros intestin. Lanamnse rvle souvent des troubles du transit intestinal depuis plusieurs mois, souvent associs une perte de poids et une hmatochsis. Volvulus Il sagit dune torsion de segment colique autour de son msentre. 76% des cas concernent le sigmode, 22% le ccum et les 2% restants le clon transverse et langle colique gauche. Plus de la moiti des patients ont des antcdents dpisodes de sub-occlusion. Le volvulus du sigmode survient chez le sujet g alors que le volvulus du ccum survient chez le jeune, ce qui laisse supposer une anomalie congnitale de celui-ci (ccum mobile). Facteurs de risque de volvulus: rgime riche en fibre abus de laxatifs grossesse maladie de Hirschsprung patient institutionnalis. Radiologie du volvulus: le volvulus sigmodien donne une image typique avec convergence en bec de flte de lanse dilate dans le petit bassin. Le volvulus du ccum se traduit par une dilatation en grain de caf qui remonte jusque dans lhypochondre gauche. Le lavement au produit de contraste confirme le diagnostic. Compression extrinsque Un ilus peut tre caus par infiltration dune tumeur ovarienne ou plus rarement par une carcinose pritonale dautre origine, par une endomtriose ou par des adhrences. Le diagnostic peut tre tay par un scanner ou une IRM. Maladie diverticulaire En phase aigu, un abcs pricolique peut tre responsable dun ilus mixte mcanique et paralytique, de mme un accolement inflammatoire danses intestinales grles peut galement causer un ilus mixte. La rptition dpisodes de pousses inflammatoires conduit une fibrose responsable dune stnose obstructive. Le diagnostic diffrentiel avec une stnose tumorale peut tre impossible faire en propratoire. Pseudo-obstruction aigu Dcrite par Sir Ogilvie en 1948, elle est probablement due une dysrgulation de lactivit du systme nerveux autonome.

Les occlusions coliques

Les occlusions coliques peuvent survenir en cas de: tumeur colo-rectale volvulus maladie diverticulaire compression extrinsque

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Les causes en sont multiples: mtaboliques neurologiques pharmacologiques post-traumatiques cardiovasculaires. Le patient prsente de faon constante une dilatation colique majeure accompagne de douleurs modres (80%), de constipation (50%), mais aussi de diarrhe (43%). Il faut se mfier de la radiographie de labdomen qui montre une dilatation colique avec parfois une image de stop sur le clon. Le lavement contrast confirme le diagnostic en excluant une origine mcanique.

sents. La palpation provoque une dfense localise. Les signes gnraux tels la fivre, la tachycardie, la leucocytose ou une acidose mtabolique sont vocateurs dune strangulation. Il est primordial de reconnatre cette forme dilus. En effet, la mortalit augmente avec le dlai diagnostique pour passer de 6% avant 36 heures 25% aprs 36 heures. Le diagnostic est avant tout clinique, se basant sur les symptmes dcrits ci-dessus. Lexamen scanner peut aider au diagnostic, les signes de gravit en ont t dcrits plus haut.

Un traitement conservateur est-il possible? Si non, quel traitement chirurgical adopter?

Traitement de lilus grle
Lindication opratoire en urgence est absolue en prsence dune hernie trangle ou dune suspicion de strangulation. Si lanse intestinale est ncrose, une rsection segmentaire avec anastomose primaire est ralise. Lindication opratoire est plus dlicate poser face un ilus grle sur adhrences. En effet jusqu 70 80% de ces obstructions rpondent un traitement conservateur. Mme une obstruction complte avec saut de calibre documente au scanner rpond au traitement non opratoire dans 40% des cas. Le traitement conservateur dun ilus grle est possible dans les circonstances suivantes: tat gnral conserv absence de dfense pas de signes gnraux dtat septique (leucocytose, fivre, tachycardie). En cas de traitement conservateur avec mise au repos de lintestin par aspiration nasogastrique et hydratation intraveineuse, une surveillance stricte est ncessaire avec rptition de radiographies de labdomen. En cas daggravation de la situation clinique ou radiologique, on dcidera dune laparotomie. En cas dintervention, la tactique chirurgicale est la suivante: localiser la cause de lobstruction raliser une adhsiolyse complte juger la viabilit de lintestin (couleur, pristaltisme, pulsation artrielle). Place de la laparoscopie dans lilus grle En raison des risques lis lintroduction des trocarts en prsence dadhrences et danses intestinales dilates ainsi que du risque de lsion par manipulation des anses fragilises, la laparoscopie na que des indications restreintes. Elle peut tre propose sil existe une suspicion de bride unique avec distension abdominale modre.

Y a-t-il strangulation?
On parle de strangulation quand la vascularisation dune anse intestinale est compromise, soit par torsion du msentre, soit par compression des vaisseaux ou de la paroi. Une strangulation conduit dans un dlai de 6 heures une ncrose de lanse intestinale. Lilus paralytique se surajoute locclusion mcanique par souffrance ischmique de lanse. Le tableau clinique est vocateur avec des douleurs intenses, rapidement constantes et des bruits intestinaux ab-

Tableau 5. Choix de traitements prventifs des adhrences.

Chirurgie atraumatique Gants non poudrs Minimum de matriel tranger au contact du pritoine Pas dischmie tissulaire Hmostase soigneuse Antihistaminiques Strodes AINS Progestrone Antibiotiques Cisapride 5-Fluorouracil Streptokinase Hparine Solution crystallode Dextran Acide hyaluronique HA-PBS Carboxycellulose rt-activateur plasminogne Barrires synthtiques (PTFE) Miel!

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Lilus biliaire Le traitement comporte une entrotomie avec extraction de la lithiase obstructive. La fermeture de la fistule cholcysto-duodnale et la cholcystectomie peuvent tre ralises dans le mme temps opratoire si ltat gnral du patient le permet. Ilite terminale Les stnoses incompltes sur ilite terminale peuvent rpondre un traitement conservateur par corticodes mais une intervention chirurgicale pour rsection segmentaire est parfois ncessaire.

Remarques Les rsultats des rsections avec anastomoses primaires se sont passablement amliors ces dernires dcennies, grce notamment au lavage colique per-opratoire et un matriel de suture plus fiable. Lopration de Hartmann reste une bonne option si lanastomose est juge risque (pritonite, mauvais tat gnral ou nutritionnel du patient). La dcision dpend aussi de lexprience du chirurgien. Dcompression propratoire La mortalit et la morbidit de la chirurgie colique en urgence tant plus leves, il semble intressant de dcomprimer lintestin en vue dune prparation pour une intervention ralise en conditions lectives. Ceci pour viter galement une intervention en 2 voire 3 temps avec colostomie. Plusieurs techniques ont fait lobjet dtudes sur de petites sries ces dernires annes, elles sont toutes drives de mthodes appliques au traitement palliatif des cancers coliques: laser stent dilatation cathter transluminal. Les rsultats court terme sont encourageants, avec une mortalit de 0 3,4%. Toutefois, ces diffrentes techniques causent une fragmentation de la tumeur avec embolisations qui peuvent affecter ngativement le pronostic long terme. Volvulus Une dcompression par coloscopie peut tre tente en urgence. Elle est possible dans 55 75% des cas. La rcidive tant pratiquement invitable (90%), une intervention prcoce lors de lhospitalisation est de rgle. Si la dtorsion par endoscopie est impossible, la laparotomie ne doit pas tre diffre en raison du risque de ncrose.

Traitement de lilus colique

En prsence de suspicion dischmie ou de perforation, une laparotomie est indique en urgence. Si la distension nest pas menaante ou si lobstruction est incomplte, lintervention peut tre ralise en urgence diffre, de jour, aprs amlioration de ltat dhydratation du patient. La tactique opratoire dpend de la cause et du site docclusion.

Mesures gnrales antibiothrapie propratoire couvrant les germes arobes et anarobes prvention de TVP par hparine de bas poids molculaire marquage dune ventuelle colostomie.
Tumeur du clon Tumeur du clon droit: hmicolectomie droite Tumeur du clon gauche et rectum: Rsection colostomie (opration de Hartmann) Rsection anastomose Colostomie transverse Ccostomie Il existe toujours une controverse sur le choix tactique le meilleur (voir tableau 6).

Tableau 6. Choix tactique en cas de tumeur du clon.

Avantages Opration de Hartmann segment pathologique rsqu pas de risque de fuite anastomotique convalescence rapide une seule opration diminue le temps total dhospitalisation intervention minime en urgence (possible en anesthsie locale) permet un bilan pr-opratoire (coloscopie) Inconvnients rtablissement de continuit 23 mois seul 70% complications lies 2e opration risque de fuite anastomotique (5%) opration en 23 temps laisse en place le segment pathologique lors de la 1e opration

Rsection-anastomose

Colostomie / ccostomie

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Forum Med Suisse No 28 9 juillet 2003

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La tactique chirurgicale dpend de la viabilit du clon, de ltat gnral du patient et de la fonction intestinale propratoire. En prsence dune ischmie, la rsection ne se discute pas; par contre si le clon est viable, plusieurs options ont t proposes. La dtorsion simple nest plus recommande en raison du risque de rcidive lev (>20%), ce

risque nest que peu influenc par une fixation du clon. La msosigmodoplastie (incision verticale du mso et suture transverse) semble donner des taux de rcidives trs bas (1,6%) en vitant les risques lis une anastomose. La rsection avec anastomose primaire reste toutefois le traitement de choix. Pseudo-obstruction colique Le traitement est conservateur: mise jeun hydratation intraveineuse correction de la cause sous-jacente surveillance. En cas de persistance ou daugmentation de la dilatation, une dcompression par coloscopie permet de rsoudre la distension dans 73 91% des cas, avec toutefois une rcidive dans 11 18%. Divers traitements mdicamenteux ont t proposs sur la base de petites sries cliniques: guanthidine (bloqueur adrnergique) nostigmine (parasymphaticomimtique), cisapride rythromycine (agoniste des rcepteurs de la motiline). Il faut rester attentif, lors de la surveillance de ces patients, au risque de perforation du ccum. Une dilatation massive, de plus de 13 cm, doit conduire une manuvre de dcompression. En cas dapparition de signes septiques, de pritonisme, une laparotomie doit tre ralise sans dlai.

Quintessence
Tout patient prsentant des vomissements associs des douleurs
abdominales et un arrt du transit intestinal doit tre hospitalis pour suspicion dobstruction intestinale.

La radiographie de labdomen sans prparation permet de confirmer lilus

dans la majorit des cas. En prsence dune occlusion colique, un lavement au produit de contraste hydrosoluble complte les investigations.

En prsence dune occlusion grle et en cas de doute, un scanner peut tre

utile.

Les adhrences et brides post-opratoires sont de loin les causes les plus
frquentes dilus grle.

La majorit des ilus coliques est due au cancer colorectal. Les consquences gnrales de lobstruction intestinale (dshydratation
et perturbation lectrolytique) sont trs importantes. Elles doivent tre recherches et corriges sans dlai.

En prsence de douleurs constantes, de signes pritonaux ou de signes

septiques, le patient doit tre opr en urgence pour suspicion de strangulation.

Rfrences
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