ARTICULO DE REVISION

Movimiento Paradjico de Cuerdas Vocales Paradoxical Vocal Fold Motion

* Dr. Juan Carlos Vallejo G.
* Mdico de Planta y Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Vozandes Quito SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA HOSPITAL VOZANDES QUITO

RESUMEN
El movimiento paradjico de cuerdas vocales (CV), es una entidad poco comn en la que, por un desequilibrio autonmico, se produce una aduccin anormal y permanente de las CV con la consiguiente obstruccin de la va area, que puede empeorar principalmente durante la inspiracin, y ocasionar una dificultad respiratoria, pudiendo llegar a ser incapacitante obligando al enfermo a buscar ayuda mdica inmediata. Esta es una entidad de difcil identificacin y su diagnstico diferencial ms importante es la crisis asmtica. En el presente artculo se presenta una revisin actualizada de la literatura de los aspectos ms importantes de la enfermedad, presentacin clnica, el diagnstico, principales estrategias de tratamiento de la forma aguda y crnica as como el pronstico. Palabras clave: Aduccin paradjica de cuerda vocal, disnea, asma.

ABSTRACT
The paradoxical movement of vocal folds (VC) is a rare entity in which, by an autonomic imbalance, there is a permanent abnormal adduction of the CV with subsequent obstruction of the airway, this entity impairs mainly during inspiration, causing respiratory distress, which can be disabling, forcing the sick to seek medical help immediately. This is a difficult diagnosis entity, the main differential diagnosis is asthma attack. In this paper we present an updated review of the literature of the most important aspects of the disease, clinical presentation, diagnosis, main treatment strategies for acute and chronic as well as the prognosis. Key words: Paradoxical vocal folds adduction, dyspnoea, asthma.
Palabras clave: Paradoxical vocal fold motion, vocal fold dysfunction, laryngeal dysfuntion, vocal cord dysfunction, Munchausen stridor. Bsqueda en PubMed/Medline 1980-210; Evidence UK 2000-2010; Otolaryngologic Clinics of Northamerica hasta 2010.

Estrategia de Bsqueda

INTRODUCCION
Esta entidad clnica es una condicin que consiste en la aproximacin involuntaria de las cuerdas vocales (aduccin), principalmente durante la inspiracin, pero tambin puede ocurrir durante la espiracin1, produciendo una reduccin de ms del 50% del espacio gltico, dando como consecuencia una dificultad respiratoria que puede variar desde una disnea leve a un distrs agudo y severo. La disfuncin de cuerdas vocales o mejor conocida como movimiento paradjico de cuerdas vocales (MPCV), es un desorden involuntario de la laringe que al ocasionar insuficiencia respiratoria es a menudo confundido con un ataque de asma1.

Esta es una enfermedad compleja, con etiologa no claramente establecida en la que las causas no orgnicas parecen predominar sobre las orgnicas2. Existen diversos nombres o denominaciones con los que se ha descrito a esta condicin: croup histrico, croup espasmdico, laringoespasmo paroxstico episdico, hiperaduccin larngea, estridor de Munchausen, asma psicognica, pseudoasma, disquinesia larngea episdica, obstruccin funcional de va area, respiracin dificultosa larngea emocional, sndrome de laringe irritable, disfuncin de cuerda vocal, movimiento paradjico de cuerdas vocales. Esta ltima denominacin, es la ms usada en la literatura y es la que da la descripcin ms adecuada a esta condicin.

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EPIDEMIOLOGIA
El MPCV todava no est difundido como uno de los diagnsticos diferenciales a considerarse, cuando se valora a un paciente con un probable ataque de asma, est presente en nios y adultos, se estima que la incidencia de esta enfermedad podra estar entre el 3 y 10%, afectando con ms frecuencia al sexo femenino; se han identificado dos picos de mayor incidencia: 14,5 aos en nios y 33 aos en adultos. La incidencia exacta del MPCV es todava desconocida. Existen series grandes como la de Kenn en la que se reporta sobre una poblacin de 1025 casos de disnea, se encontr un 2,8% de MPCV10. Cifras similares encontraron Jain y colaboradores11. Otros autores situaron sus datos distantes a los anteriores, Gavin y colaboradores reportaron un 14%; Newman y Dubester12 encontraron que el 40% de una poblacin diagnosticada de asma refractaria, tuvieron MPCV. Esta entidad talvez es ms comn de lo que los estudios actualmente disponibles lo describen y la verdadera incidencia est todava por conocerse2.

(RGE), en el que se puede producir una estimulacin de origen inflamatorio que ocasionara una alteracin del balance autonmico. Dentro de las causas no orgnicas, que son la mayora de los casos, estn los desrdenes de conversin y la simulacin.

FACTORES ASOCIADOS
Existen factores asociados al MPCV como la tos y la disfona. Ryan y Gibson encontraron evidencia de MPCV en 56% de individuos con tos crnica5. Se considera que los factores psicognicos juegan un rol importante en la gnesis de este problema, se ha reportado que antecedentes de trastornos psiquitricos estn frecuentemente asociados6, 7. Se sabe que esta entidad puede ser confundida con el asma, sin embargo autores como Newman y el grupo del National Jewish Center confirmaron asma refractaria al tratamiento en 3056% de sus casos estudiados8.

PRESENTACION CLINICA
Los pacientes se quejan de una dificultad respiratoria de inicio sbito, generalmente en la inspiracin, sed de aire, una opresin localizada en la garganta o el cuello, tos y algunas veces estridor. Otros sntomas y signos incluyen tos no productiva, opresin y retracciones torcicas o cervicales, disfagia, sensacin de globo farngeo, disfona intermitente e incluso afona, fatiga, dolor torcico, y carraspera (necesidad de aclarar la faringe)2. La presentacin aguda es una experiencia aterradora y puede desencadenar pnico y ansiedad. Los episodios de MPCV frecuentemente inician y terminan abruptamente y pueden o no ser atribuidos a un factor desencadenante. Algunos de estos factores referidos por personas afectadas incluyen infecciones respiratorias altas, exposicin a contaminantes ocupacionales, durante las comidas, al conversar, rer, cantar, toser, luego de reflujos cidos, el ejercicio fsico, el goteo retronasal, cambios en el tiempo, estrs emocional, inhalacin de perfumes, esencias fuertes, humo de cigarrillo, polucin ambiental, entre los principales. En ocasiones pueden ser factores simples y otras veces varios ocurriendo simultneamente. Es tpico que los pacientes con MPCV sean vctimas de iatrogenia al ser errneamente diagnosticados de asma refractaria al tratamiento9, padeciendo frecuentes efectos indeseables de los medicamentos, como consecuencia de los variados esquemas teraputicos que reciben. As mismo, no es raro que hayan sido sometidos a procedimientos como intubacin oro-traqueal o traqueostoma, casi siempre sin necesidad9.

FISIOPATOLOGIA
Las cuerdas vocales deben mantener una luz suficiente para garantizar una adecuada ventilacin pulmonar. Durante los ciclos respiratorios (inspiracin espiracin) pueden producirse diferentes grados de apertura o cierre de las cuerdas vocales; estas variaciones son consideradas normales y responden a reflejos propios producidos durante el trabajo respiratorio. El sistema nervioso autnomo debe mantener un equilibrio entre la funcin aductora y abductora de las cuerdas vocales, con el fin de garantizar una va area permeable, as como tambin para cumplir con las funciones que tiene la laringe: fonacin y proteccin de la va area. Durante la respiracin, el cierre gltico que ocurre principalmente en la inspiracin, o en la espiracin, no es fisiolgico y constituye el movimiento paradjico de cuerdas vocales (MPCV). Sobre el mecanismo fisiopatolgico que intenta explicar este fenmeno, Ayers y Gabbott sugieren que el MPCV puede ser causado por una hiper-reactividad larngea, la misma que se inicia por un estmulo inflamatorio que conduce a una alteracin en el equilibrio autonmico del movimiento de las cuerdas vocales. Estimulos subsecuentes a partir de factores irritantes o psicognicos inducen reflejos pre-sinpticos locales llevando a la aduccin de las cuerdas vocales y cierre gltico2.

ETIOLOGIA
La etiologa del MPCV no est totalmente aclarada. Maschka4 propuso que las causas de esta entidad se pueden clasificar en orgnicas y no orgnicas. Las orgnicas incluyen enfermedades neurolgicas y el reflujo gastro-esofgico

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La influencia de los aspectos psicognicos en la presentacin del MPCV ha sido bien estudiada, en la literatura se pueden encontrar varios estudios que presentan series de casos en las que se encuentran problemas psiquitricos asociados a esta entidad, como los desrdenes de conversin14, depresin mayor, desrdenes obsesivocompulsivos, ansiedad o estrs15, 16, 17, 18.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del MPCV no es fcil, las personas que padecen de esta enfermedad manifiestan principalmente una tos persistente y episodios sbitos de disnea. Tambin es frecuente que se presenten sntomas como una opresin farngea y torsica, taquipnea, estridor y disfona; los pacientes que padecen esta enfermedad refieren tener una mayor dificultad en la inspiracin que en la espiracin; en condiciones extremas de insuficiencia respiratoria, el enfermo puede presentar palidez con cianosis, vrtigo e incluso prdida de la conciencia. al ser una condicin que frecuentemente se confunde con un ataque asmtico, los aerosoles que reciben los pacientes pueden causar un empeoramiento de los sntomas o desencadenar el inicio de un episodio, de manera similar puede suceder con la exposicin a olores irritantes como perfumes, humo de cigarrillo y otros. Es posible que durante el examen fsico el paciente se encuentre asintomtico. En presencia de un episodio de MPCV, el enfermo est taquipnico y angustiado y la cianosis raramente est presente. La video-laringoscopa es el standard de oro para el diagnstico de esta entidad, durante un episodio de MPCV la glotis se encuentra cerrada total o parcialmente con una hendidura paralela o triangular posterior pequea2 (Foto 1). Si el paciente est asintomtico en el momento del examen laringoscpico, una inspiracin profunda, la fonacin o la inhalacin de una sustancia con olor fuerte, pueden desencadenar un ataque. En la mayora de los casos la concentracin arterial de oxgeno, medida por oximetra de pulso o gasometra arterial, se encuentra dentro de valores normales. Precisamente, la discrepancia que existe entre el distrs respiratorio y la ausencia de una saturacin baja de oxgeno, es un elemento clave para el diagnstico de MPCV2. La metacolina es un agente colinrgico que puede inducir broncoconstriccin; el test de provocacin con metacolina es una prueba til usada para el diagnstico de asma. En el caso del MPCV, el uso de este test no tiene la misma utilidad, Perkins en su estudio reporta baja sensibilidad de esta prueba para el diagnstico de MPCV13. Este hecho aporta un dato importante en el diagnstico diferencial.

FOTO 1. Episodio de aduccin de CV

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La presentacin clnica del MPCV puede parecerse a cualquier condicin que curse con una dificultad respiratoria de presentacin aguda; las enfermedades de las cuerdas vocales que obstruyen la va area, pueden presentarse de manera similar al MPCV. En la tabla No.1 se encuentran una variedad de condiciones patolgicas que deben diferenciarse del MPCV2. El diagnstico diferencial con la mayor parte de estas condiciones no presenta mayores dificultades. Como se ha descrito en este documento, el ataque agudo de asma puede ser difcil de diferenciar del MPCV tanto por la presentacin clnica similar que tienen estas dos entidades, por cuanto las dos pueden co-existir hasta en un 40% de los casos. El examen laringoscpico es lo que finalmente determinar la presencia o ausencia de esta condicin.

TRATAMIENTO
Para iniciar un plan de tratamiento en un paciente con MPCV, se debe tener un buen grado de certeza en el diagnstico, lo cual no resulta tan fcil por que las condiciones que pueden parecerse a esta entidad son mltiples; solamente la laringoscopa realizada durante la fase aguda, pueden dar la confirmacin del diagnstico. El tratamiento del MPCV requiere del concurso de un equipo multidisciplinar que incluye al mdico de atencin primaria, emergencilogo, internista, neumlogo, otorrinolaringlogo, psiquiatra o psiclogo y foniatra2.

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Tabla 1 Diagnstico diferencial del MPCV

Infecciones Inflamaciones Traumatismos Neoplasias Alergias Neurolgicos

Croup, epiglotitis, papilomatosis larngea, tos ferina, laringitis, absceso farngeo, difteria, CMV. Artritis crico-aritenoide reumatoide, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis larngea, policondritis. Hemorragia de cuerdas vocales o de va area superior, ingestin de custicos, heridas trmicas, fractura larngea, lesiones por inhalacin. Carcinoma de laringe o de tracto aero-digestivo superior, higroma qustico, hemangioma, rabdomiosarcoma, teratoma, linfoma, papiloma. Croup espasmdico, angioedema hereditario, anafilaxia, asma atpica, asma inducida por el ejercicio, anafilaxia inducida por el ejercicio. Anomalas o tumores de tronco cerebral, laringoespasmo verdadero, parlisis/paresia de cuerda vocal, tics, esclerosis mltiple, sndrome post-polio, atrofia sistmica mltiple, miastenia gravis, sndrome de Meige, enfermedad de Gerhardt, enfermedad de Parkinson, sndrome del flutter diafragmtico, disfona espasmdica respiratoria. Asma, EPOC, aspiracin de cuerpo extrao, aspiracin laringo-farngea, sndrome de hiperventilacin. Laringomalacia, anillo vascular intratorcico, estenosis subgltica, membrana larngea. Sndrome de Munchausen, simulacin, pnico, desrdenes de ansiedad, Somatizacin.

Bronco-pulmonar Anomalas congnitas Psiquitricos

Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

En la mayora de los casos, el paciente que padece la enfermedad comnmente se encuentra recibiendo medicamentos para tratar problemas con presentacin clnica similar, especialmente el asma. Antes de indicar la suspensin de cualquier tratamiento debe confirmarse el diagnstico. Sin embargo se sugiere tener precaucin, ya que en ocasiones el asma puede coexistir. El control de las condiciones asociadas al MPCV debe ser realizado, entre estas se incluyen a la inhalacin de contaminantes ambientales, reflujo gastroesofgico, rinitis alrgica y no alrgica, y sinusitis. En el manejo mdico del MPCV debe considerarse el control de la fase aguda y el tratamiento a largo plazo. Tratamiento de la fase aguda Una vez que el diagnstico de MPCV ha sido confirmado y despus de asegurarse que la intensa disnea que el paciente presenta no est ocasionando desaturacin de oxgeno, debe iniciarse con medidas destinadas a tranquilizar al enfermo. Se ha descrito que algunas maniobras especiales pueden mejorar o incluso revertir una crisis19, 20; hay estudios que afirman que maniobras como la inhalacin nasal, olfatear, jadear, respirar y fruncir los labios durante la espiracin pueden ser efectivas. Las benzodiazepinas controlan la ansiedad y han demostrado cierta efectividad en la reduccin

de la intensidad de una crisis. La utilidad del uso de una mezcla de helio y oxgeno en una relacin de 80:20, 70:30 60:40, est ampliamente descrita2,21,22, comercialmente disponible con el nombre de HELIOX, puede mejorar dramticamente la disnea; el helio es un gas mucho menos denso que el nitrgeno y cuando es mezclado con el oxgeno, se obtiene una gas menos denso que el aire, de esta manera el oxgeno puede atravezar el segmento ocluido de la va area con mayor facilidad. Este tratamiento no mejora la apertura larngea pero si es capaz de disminuir la disnea del paciente. Mezclas de oxgeno con helio tambin son usadas en otras condiciones en las que hay obstruccin de la va area. Se ha descrito tambin el uso del IPPV (intermitent positive pressure ventilation), del CPAP (continuos positive airway pressure), los cuales amplan la glotis mejorando as el paso del aire2. La sedacin, al disminuir la ansiedad del paciente aquejado por este problema, puede ser til para disminuir la severidad de la crisis e inclusive se ha descrito que la induccin anestsica con propofol es efectiva para revertirla21. En casos severos en los que nada ha funcionado se ha propuesto la inyeccin de toxina botulnica como una medida alternativa para evitar una intubacin o traquestoma23, sin embargo, la utilidad de realizar esto ltimo es discutible en vista que uno de los aspectos que confirma el diagnstico

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de MPCV es la discordancia existente entre un distrs respiratorio intenso con concentraciones normales de oxgeno arterial. Tratamiento a largo plazo Una vez que se ha superado un acceso agudo de MPCV, es importante iniciar un tratamiento para evitar o disminuir la intensidad de nuevos episodios. Entre las alternativas de tratamiento estn la psico y la fonoterapia que son herramientas efectivas para controlar la enfermedad. La psicoterapia debera ser iniciada solamente si la fonoterapia no ha tenido xito, si en la historia clnica existen datos que sugieran un componente psicolgico significativo. La psicoterapia permite al paciente explorar las potenciales causas de su desorden y entrena a los enfermos en las tcnicas de relajacin. La informacin que se proporcione al paciente acerca de su enfermedad es otro mtodo til para reducir el estrs. El biofeedback puede ser usado en conjunto con la psicoterapia para el tratamiento de pacientes con MPCV21, 27. La fonoterapia es la herramienta teraputica ms importante que se dispone en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad2, 24, 25, 26. En la valoracin inicial por parte del fonoaudilogo debe incentivarse la confianza del paciente en este profesional y en la terapia que va a recibir; seguidamente el enfermo debe recibir una informacin bsica acerca de la anatoma y fisiologa larngea, as como de la fisiopatologa de la enfermedad. Este abordaje inicial mejorar significativamente la actitud del enfermo lo cual repercutir positivamente en el resultado de las terapias2. La fonoterapia provee un re-entrenamiento respiratorio, una correccin de malos hbitos vocales y larngeos (tos y aclaramiento farngeo) y una relajacin de la musculatura de cabeza y cuello2. De las tcnicas ms efectivas se pueden destacar a las desarrolladas por el grupo del National Jewish Medical and Research Center y que han demostrado la reduccin o eliminacin de los sntomas y una mejora general de la calidad de vida en pacientes que han tenido este diagnstico26. Vale la pena describir brevemente estas tcnicas: 1. Orientar al paciente a bajar los hombros y colocar las manos en el abdomen, las cuales sostienen la respiracin abdominal y disminuyen la tensin de la parte superior del cuerpo. 2. Pedir al paciente que inhale rpidamente por boca o nariz por aproximadamente 1 segundo. Para la inhalacin el enfermo debe escoger la va con la que ms cmodo se sienta (nasal u oral). Si hay obstruccin nasal (rinitis, sinusitis o desvo septal), durante la inhalacin se podra llevar secresiones hacia la laringe y estimular tos o aclaramiento

larngeo, por lo tanto en estos casos ser conveniente hacerlo por la boca. Estas maniobras de inhalacin forzan la abduccin de las cuerdas vocales. 3. El paciente es instruido a exhalar por la boca con los labios fuertemente fruncidos por 2 a 3 segundos. La tcnica respiratoria de labios fruncidos crea una presin detrs de los labios y a travs de la faringe, esta maniobra abduce forzadamente las cuerdas vocales. La sincronizacin de esta tcnica es importante ya que una inhalacin prolongada implica una exhalacin prolongada, esto puede crear tensin antes que liberarla. Estas tcnicas deben ser aplicadas por los pacientes cuando se inician los sntomas o antes y durante la exposicin a agentes desencadenantes conocidos; esto permite controlar un ataque de MPCV en sus inicios. Se debe realizar 5 repeticiones de cada ejercicio, 15 a 20 veces al da cuando el paciente est asintomtico o con la aparicin de las primeras dificultades. Estas rutinas de ejercicios tambin producen una progresiva desensibilizacin a irritantes especficos y previenen o controlan una crisis durante ejercicios desencadenantes. A los pacientes se les ensea una tcnica de ejercicios respiratorios pausados ms lentos usando soporte abdominal, y a ese ritmo debe prestar atencin a la aparicin de los sntomas iniciales. Una vez que los sntomas desaparecen, el paciente puede reiniciar la rutina a un ritmo progresivamente ms rpido.

PRONOSTICO
El pronstico del MPCV es incierto, el resultado del tratamiento a largo plazo, es desconocido, pues en la mayor parte de la literatura revisada hay solamente reportes de casos y estudios retrospectivos. Los resultados de la fonoterapia y psicoterapia, han demostrado buena respuesta a corto plazo. Estudios prospectivos bien diseados son necesarios para conocer la historia natural de la enfermedad en su totalidad.

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BIBLIOGRAFIA
1. Bahrainwala A. H., Simon M. R., Wheezing and Vocal Cord Dysfunction Mimicking Asthma. Curr Opin Pulm Med. 2001; 7:8-13 2. Hicks M., Brugman S., Rohit K. Vocal Cord Dysfunction/Paradoxical Vocal Fold Motion. Prim. Care Clin Office Pract. 2008. 35: 81-103 3. Cobeta M., Garca L. y Lara P. Disfonas Funcionales. En: Suarez C. Tratado de Otorrinolaringologia y Ciruga de Cabeza y Cuello. Segunda edicin. Pags. 2649-2650. Madrid. 2008. 4. Maschka DA, Bauman NM, McCray PB, Hoffman HT, Karnell MP, Smith RJ. A classification scheme for paradoxical vocal cord motion. Laryngoscope 1997;107:14291435 5. Ryan NM, Gibson PG. Characterization of laryngeal dysfunction in chronic persistent cough 2009 Apr;119(4):640-5 6. Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:13826. 7. Powell DM, Karanfilov BI, Beechler KB, et al. Paradoxical vocal cord dysfunction in juveniles. Arch Otolayngol Head Neck Surg 2000;126:2934. 8. Newman KB, Dubester SN. Vocal cord dysfunction. Masquerader of asthma. Sem Resp Crit Care Med 1994;15:1617. 9. Newman KB, Mason UG III, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152-1352. 10. Kenn K, Willer G, Bizer C, et al. Incidence of vocal cord dysfunction in patients with dyspnea: first prospective clinical study. Am J Respir Care Med 1997; 155: A9651 11. Jain S, Bandi V, Officer T, et al. Prevalence of vocal cord dysfunction in patients presenting to emergency room with acute asthma exacerbation. Chest 1999; 116 (4): 243S. 12. Newman KB, Dubester SN. Vocal cord dysfunction: masquerader of asthma. Semin Respir Crit Care Med 1994; 15(2): 161-7. 13. Perkins PJ, Morris MJ. Vocal cord dysfunction induced by methacholine challenge testing. Chest 2002;122:198893. 14. Christopher KL, Wood RP, Eckert C, et al. Vocal cord dysfunction presenting as asthma.N Engl J Med 1983;308:156670. 15. Lacy TJ, McManis SE. Psychogenic stridor. Gen Hosp Psychiatry 1994;16:21323. 16. Yellowlees PM, Kalucy RS. Psychobiological aspects of asthma and the consequent research implications. Chest 1990;97:528634. 17. Mrazek DA. Psychiatric complications of pediatric asthma. Ann Allergy 1992;69(4):28590. 18. Brugman SM, Simons ST. Vocal cord dysfunction: dont mistake it for asthma. PhysicianSports Med 1998;26:634, 66, 6774, 85. 19. Andrianopoulus MV, Gallivan GJ, Gallivan KH,. PVCM, PVCD, EPL and irritable larynx syndrome: wath are we talking about and how do we treat it. J Voice 2000;14(4): 607-18 20. Pitchenick AE. Functional laryngeal obstruction relieved by panting. Chest 1991;100(5):1465-7 21. Morris MJ, Allan PF, Perkins PJ. Vocal cord dysfunction: etiologies and treatment. Clinical Pulmonary Medicine 2006;13:7386. 22. Maillard I, Schweizer V, Broccard A, et al. Use of botulinum toxin type A to avoid tracheal intubation or tracheostomy in severe paradoxical vocal cord movement. Chest 2000;118: 8747.

23. Maillard I, Schweizer V, Broccard A, et al. Use of botulinum toxin type A to avoid tracheal intubation or tracheostomy in severe paradoxical vocal cord movement. Chest 2000;118: 8747. 24. Mathers-Schmidt BA, Brilla LR. Inspiratory muscle training in exercise-induced paradoxical vocal fold motion. J Voice. 2005 Dec;19(4):635-44. Epub 2005 Aug 19 25. Patterson DL, OConnel EJ. Vocal chord dysfunction: what have we learned in 150 years. Insights in Allergy 1994;9(6): 1-9. 26. Murry T, Sapienza C. The role of voice therapy in the management of paradoxical vocal fold motion, chronic cough, and laryngospasm. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):73-83, viii-ix. 27. Thurston NL, Fiedorowicz JG. Improvement of paradoxical vocal cord dysfunction with integrated psychiatric care. Psychosomatics. 2009 May-Jun;50(3):282-4.

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