UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ORADEA COALA DOCTORAL

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL MULTISISTEMIC)

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Doctorand: Dr. ANDREI GEORGE TEODORESCU Conductor tiinific: Prof. univ. Dr. LADISLAU SZEGEDI

Oradea, 2012

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

CUPRINS

PREFA ................................................................................................................ 4 ABREVIERI ............................................................................................................ 5 INTRODUCERE ..................................................................................................... 8

PARTEA I. NOIUNI GENERALE ............................................. 12

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA PREECLAMPSIEI I ECLAMPSIEI ........................................................................................... 13
CLASIFICAREA TULBURRILOR HIPERTENSIVE N SARCIN..13 PREECLAMPSIA. ECLAMPSIA .................................................................... 15 Definiie. Clasificare ......................................................................... 15 Epidemiologia preeclampsiei ............................................................. 16 Etiologia preeclampsiei. Teorii actuale .............................................. 20 Boli asociate cu preeclampsia ............................................................ 40

FIZIOPATOLOGIE I MANIFESTRI CLINICE N PREECLAMPSIE .................................................................................... 41

FIZIOPATOLOGIE ....................................................................................... 41 Patologia patului utero placentar .................................................... 41 Patologia renal ............................................................................... 43 Ficatul i sindromul HELLP .............................................................. 45 Creierul............................................................................................ 48 Sistemul cardio-vascular i sistemul renin -angiotensin..................... 49 Coagularea, fibrinoliza i trombocitele ............................................... 56 Endoteliul vascular ........................................................................... 62 Neutrofilele, metabolismul lipidic i stressul oxidativ .......................... 63 TABLOUL CLINIC I PARACLINIC N PREECLAMPSIE............................... 67 Semne clinice principale .................................................................... 67 Semne clinice asociate....................................................................... 71 Investigaii paraclinice ...................................................................... 72 ECLAMPSIA ................................................................................................ 73 SINDROMUL HELLP ................................................................................... 75

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

PARTEA II. ELEMENTE SPECIFICE ..................................... 77

CITOMETRIA N FLUX ........................................................................ 78 AGREGOMETRIA PRIN IMPEDAN (DIN SNGE INTEGRAL) .................................................................................................................... 90 ACTIVAREA PLACHETAR. ANALIZORUL FUNCIEI PLACHETARE (PFA-100) . ...92 COAGULOMETRIA SNGELUI. TROMBOELASTOGRAFIA / TROMBOELASTOGRAFIA PRIN ROTAIE (TEG / ROTEM)96

PARTEA III. CONTRIBUII PERSONALE ......................... 99

SCOPUL LUCRRII ............................................................................ 100 MATERIAL I METODE GENERALE ............................................. 103 METODE DE ANALIZ STATISTIC ............................................. 104 STUDIUL I TROMBOCITELE POT DECIDE ATITUDINEA TERAPEUTIC LA GRAVIDELE CU PREECLAMPSIE SAU SINDROM HELLP? .............................................................................. 106
Scopul studiului .............................................................................. 106 Material i metode specifice............................................................. 108 Rezultate i discuii ..........................................................................111 Concluziile studiului.........................................................................118

STUDIUL II SELECTAREA UNOR MARKERI DE SIGURAN CU IMPLICAII CLINICE N CAZ DE AGRAVARE A PATOLOGIEI SARCINII ............................................................................................... 119
Scopul studiului ...............................................................................119 Material i metode specifice............................................................. 120 Rezultate i discuii ......................................................................... 154 Concluziile studiului........................................................................ 180

STUDIUL III EXPRESIA FUNCIEI PLACHETARE LA GRAVIDA CU SARCIN PATOLOGIC ............................................................. 181
Scopul studiului .............................................................................. 181 Material i metode specifice............................................................. 186 Rezultate i discuii ......................................................................... 190 Concluziile studiului........................................................................ 200

PARTEA IV. CONCLUZII F INALE ......................................... 201

CONCLUZII FINALE ........................................................................... 202

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

PARTEA V. IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE DOCTORAT ............................................................................................... 205

IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE DOCTORAT ................ 206 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 207

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

PARTEA I. NOIUNI GENERALE INTRODUCERE

Preeclampsia este un sindrom clinic care apare dup sptmna a 20 -a de gestaie, la o femeie anterior normotensiv i fr afeciuni renale, caracterizat prin hipertensiune (TA> 140/90 mmHg la dou msurtori la interval de 4 ore) i proteinurie semnificativ (>300 mg / 24 ore, n absena unei infecii a tractului urinar), ambele simptome cu remisie dup a 6 - a sptmn de la natere 1 . Sunt descrise dou forme de preeclampsie: (A). Preeclampsia medie TA> 140/90 mmHg; proteinuria > 300 mg/24ore; edeme nondependente (faciale, ale membrelor) date de laborator: hematocrit crescut; numrul trombocitelor normal sau uor sczut; TGO uor crescute; timpul de protrombin i timpul de tromboplastin parial activat sunt crescute; creatinina seric crescut. (B). Preeclampsia sever TA>160/110mmHg; proteinuria >3-5g/24 ore; oligurie (400-500 ml/24 ore) cefalee, tulburri de vedere; dureri n epigastru i/sau hipocondrul drept; date de laborator: acelai tablou ca la forma medie.

Sindromul HELLP (hemoliz, enzime hepatice crescute, trombocitopenie) este o form de preeclampsie sever n 10 - 20% din cazuri2,3 , care a fost asociat cu morbiditate i mortalitate matern i perinatal deosebit de ridicate. Eclampsia implic apariia convulsiilor la gravida cu preecla mpsie fr afeciuni neurologice anterioare; 25% din cazuri se produc postpartum Dei etiologia rmne necunoscut, hipoperfuzia placentar i leziunea difuz a celulelor endoteliale par s fie pivotul central n patogenia preeclampsiei. Schimbrile produse n endoteliul vascular matern i placentar sunt responsabile
1

Davey, D.A. and MacGillivray, I. (1988) The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 158, 892 898. 2 Geary M: The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:887-891. 3 Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005, 67:2101-2113.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

pentru alterarea reactivitii vasculare, activarea cascadei coagulrii i lezare multisistemic. Se produce activarea trombocitelor care joac un rol important n procesele patologice specifice. Trombocitopenia este considerat semnul cel mai precoce, survenind chiar cu cteva sptmni nainte ca semnele clinice ale preeclampsiei s devin evidente. De aceea ne- am propus s studiem funcia trombocitar utiliznd ca teste tromboelastografia, activarea plachetar n condiii controlate de forfecare PFA-100, agregometria prin impedan a sngelui integral i citometria n flux.

PARTEA III. CONTRIBUII PERSONALE SCOPUL LUCRRII

n prezenta tez de doctorat am realizat trei studii. n studiul I intitulat Trombocitele pot decide atitudinea terapeutic la gravidele cu preeclampsie sau sindrom HELLP ? am cutat s stabilim prin determinarea TEG, PFA- 100 i agregometrie prin impedan msurarea funciei trombocitare la pacientele preeclamptice n comparaie cu gravidele sntoase, evalund astfel hemostaza primar preanestezic . n studiul II intitulat Selectarea unor markeri de siguran cu implicaii clinice n caz de agravare a patologiei sarcinii cu ajutorul citometriei n flux am analizat activarea plachetar precoce n sarcin, apreciat prin exprimarea la suprafaa membranei a markerilor P - selectin sau PECAM-1, ca indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei. Deoarece trombocitele sunt principalele elemente figurate ale sngelui ce influeneaz fiziopatologia preeclampsiei, n studiul III intitulat Expresia funciei plachetare la gravida cu sarcin patologic ne- am propus s evideniem aspecte legate de disfuncia trombocitar ce apare la gravida preeclamptic, folo sind ca metode citometria n flux i agregometria prin impedan, combinnd astfel expresia celular a evenimentelor fiziopatologice cu tabloul clinic ce caracterizeaz preeclampsia.

MATERIAL I METODE GENERALE

Studiile din aceast tez de doctorat s- au desfurat n cadrul Clinicii ATI a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea Staionar III Obstetric Ginecologie Oradea n colaborare cu Secia Laborator C linic n perioada 2009 2012. Materialele i metodele specifice fiecrui studiu vor fi detaliate n capitolele ce urmeaz.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

METODE DE ANALIZ STATISTIC

n vederea elaborrii unui studiu statistic consecvent i relevant am studiat metodele statisticii medicale din literatura anglo- saxon de specialitate 4 . Pentru stocarea informaiilor nscrise pe fia de studiu ntr- o baz de date i pentru efectuarea calculelor statistice s- a utilizat programul de statistic medical MedCalc versiunea 12.2.1.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei nul (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedete o diferen statistic semnificativ ntre loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate i sub form grafic folosind acelai program statistic. Unele diagrame au fost elaborate c u ajutorul programului Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, SUA).

STUDIUL I TROMBOCITELE POT DECIDE ATITUDINEA TERAPEUTIC LA GRAVIDELE CU PREECLAMPSIE SAU SINDROM HELLP?
Scopul studiului
Scopul acestui studiu observaional, longitudinal este de a msura funcia plachetar la pacientele cu sarcin complicat cu preeclampsie i sindrom HELLP comparativ cu gravidele sntoase folosind ca teste tromboelastografia (TEG), analiza PFA- 100 i agregometria prin impedan din snge integral.

Material i metode specifice

Acest studiu observaional, longitudinal s- a desfurat n cadrul Unitii de Anestezie Terapie Intensiv a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea Staionar III Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2009 2010 n colaborare cu Secia Laborator Clinic pe un numr de 252 parturiente, dintre care 128 cu sarcin normal i 124 cu sarcin complicat cu preeclampsie i sindrom HELLP. Criteriile de includere i excludere din studiu sunt redate n urmtorul tabel:

Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall 1999

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC ) Tabelul nr. 3 Cri terii de includere i excludere di n studi u paciente cu sarcin singleton la o vrst gestaional cuprins ntre 36 i 41 sptmni de gestaie, Criterii de includere sarcin normal preeclampsie i sindro m HELLP diabet zaharat diabet gestaional care a avut nevoie de tratament cu insulin Criterii de excludere astm bronic BPOC insuficien cardiac

Rezultate i discuii
Rezultatele evalurii hemostazei primare utiliznd PFA- 100 i tromboelastografia pentru pacientele cu sarcin normal i cele cu preeclampsie i sindrom HELLP sunt detaliate n tabelele 7 i 8.
Tabelul nr. 7 Timpul de nchidere (CT) PFA 100 versus amplitudine maxim (MA) Tro mboelastogram la pacientele gravide sntose Timpul de nchidere Amplitudine (CT) maxim (mm) Media (SD) 104 (17,17) 74 (5,27) 95 % interval de referin 70-138 65-83 95 % interval de ncredere pentru limitele 64-76; 133-143 63-67; 81-85 inferior-superior Timpul de nchidere (CT) PFA 100 versus amplitudine maxim (MA) Tro mboelastogram la pacientele cu preeclampsie i sindrom HELLP Timpul de nchidere Amplitudine (CT) maxim (mm) Media (SD) 155 (49,04) 71 (3,37) 95 % interval de referin 70-240 65-77 95 % interval de ncredere pentru limitele 64-76; 133-347 63-67; 81-73 inferior-superior

Tabelul nr. 8 Rezultatele Tromboelastograf i PFA 100 Grup preeclams ie i Grup control Media (SD) sindrom HELLP n =128 n = 124 r (mm) 5,45 (2,55) 5,47 (2,01) K (mm) 1,45 (0,56) 2,0 (0,95) MA (mm) 74 (5,27) 71 (3,37) () 66 (9,52) 65 (9,27) PFA 100 CT (s) 104 (17,17) 155 (49,04) *testul Comparison of means (t-test)

p p = 0,9450* p < 0,0001* p < 0,0001* p = 0,3992* p < 0,0001*

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

Astfel, ntre cele patru variabile TEG, MA arat o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcin normal n raport cu valorile normale furnizate de productorii TEG (59 -68 mm). n literatura de specialitate Sharma et al. Confirm acest status de hipercoagulabilitate pentru o valoare a MA aproximativ de 72 mm 5 . Timpul de nchidere (CT) PFA- 100 i timpul necesar pentru a forma un dop eficient de trombocite (K), a fost semnificativ prelungit n grupul cu preeclampsie i sindrom HELLP comparativ cu grupul control, confirmnd reducerea funciei hemostazei primare n sarcina complicat . Bock et al. confirm scderea timpului de nchidere (CT) PFA-100 la gravide (valoare medie 105 s) fa de pacientele care nu sunt nsrcinate (valoare medie 110s), subliniind mbuntirea funciei hemostazei primare 6 . i studiul nostru confirm acest lucru (valoarea medie CT la gra vida cu sarcin normal 104s). La analiza post- hoc efectuat pentru a determina dac gradul de prelungire a CT ar putea fi atribuit unui numr sczut de trombocite, pacienii cu numr de trombocite mai mic de 100.000/mm3 au fost exclui i s-au reanalizat rezultatele din fiecare grup. Dintre aceti pacieni, cu un numr de trombocite > 100.000/mm3 , grupul control (n = 128) a avut o medie (SD) CT de 104 (17,17) s, iar subiecii grupului cu preeclampsie i sindrom HELLP (n = 107) au avut o medie (SD) de 133,18 (45,63) s, cu diferen semnificativ statistic (p < 0,0001, utiliznd testul Comparison of means (t-test)), confirmnd o reducere a funciei hemostatice independent de numrul de trombocite . n urma analizei funciei trombocitare utiliznd aregometria prin impedan a sngelui integral am ajuns la urmtoarele rezultate descrise n tabelul nr. 9.

Tabelul nr. 9 Rezultate Agregometrie prin i mpedan Grup preeclams ie i Activatori (med ia Grup control sindrom HELLP AUC) n =128 n = 124 ADP (0,5 mmo l) 33,0 (24,3) 27,6 (12,9) ADP (2,5 mmo l) 68,0 (29,4) 72,5 (22,6) ADP (7,5 mmo l) 85,2 (28,7) 89,1 (28,5) Testul receptorului 76,5 (29,7) 99,4 (24,2) tromb in (TRAP) Colagen 98,9 (34,4) 105,4 (34) Nu mr t ro mbocite 285 (150 400) (67,61) 140 (80 200) (33,94) (x1000/ mm3) VM P (fL) 9,22 (7 15) (2,11) 17,05 (15 21) (1,87) *testul Comparison of means (t-test)
5

p p = 0,0292* p = 0,1304* p = 0,2802* p < 0,0001* p = 0,1328* p < 0,0001* p < 0,0001*

Sharma SK, Philip J, Wiley J. Thromboelastographic changes in healthy parturients and postpartum women. Anesth Analg 1997;85:948. 6 Bock M, De Haan J, Beck KH, et al. Standardization of the PFA-100 platelet function test in 105 mmol/l buffered citrate: effect of gender, smoking, and oral contraceptives. Br J Haematol 1999;106:898 904.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

10

n concluzie, dei numrul trombocitelor este semnificativ mai sczut, rezultatele testelor agregometriei prin impedan arat c n grupul cu preeclampsie i sindrom HELLP agregarea trombocitelor este mai intens comparativ cu grupul control, iar VMP crescut indic o reactivitate mai mare a trombocitelor.

Concluziile studiului
Tromboelastografia prin msurarea amplitudinii maxime (MA) demonstreaz o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcin normal . Timpul de nchidere (CT) PFA- 100 i timpul necesar pentru a forma un dop eficient de trombocite (K), a fost semnificativ prelungit n grupul cu preeclampsie i sindrom HELLP comparativ cu grupul control, confirmnd reducerea funciei hemostazei primare n sarcina complicat . La un numr de trombocite > 100.000/mm3 timpul de nchidere (CT) PFA-100 a fost prelungit semnificativ statistic n sarcina complicat, confirmnd astfel o reducere a funciei hemostatice independent de numrul de trombocite. De asemenea, rezultatele testelor agregometriei prin impedan arat c, dei numrul trombocitelor este semnificativ mai sczut n grupul cu preeclampsie i sindrom HELLP agregarea trombocitelor este mai intens comparativ cu grupul control, iar VMP crescut indic o reactivitate mai mare a trombocitelor. Prin urmare acest studiu dovedete existena disfunciei plachetare intrinseci , cu implicaia c numrul de trombocite nu poate, n sine, s fie un criteriu suficient pentru determinarea capacitii hemostazei primare . Ca atare aceste rezultate nu pot s stabileasc un prag al numrului de trombocite la care anestezia regional ar putea fi efectuat n siguran, iar raritatea hematomului epidural sau subdural, ca o complicaie a reducerii hemostazei primare, nsumeaz lacune ce pot fi de nenvins.

STUDIUL II SELECTAREA UNOR MARKERI DE SIGURAN CU IMPLICAII CLINICE N CAZ DE AGRAVARE A PATOLOGIEI SARCINII

Scopul studiului
Dei cauza exact a preeclampsiei rmne s fie elucidat, datele arat c trombocitele joac un rol important n patogeneza acestei boli 7 . Trombocitele pot fi activate n circulaia sistemic sau placentar de endoteliul lezat. Trombocitele
7

Redman CWG. Platelets and the beginnings of preeclampsia. N EnglJ Med 1990;323:478-80.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

11

activate au o expunere diferit a glicoproteinelor i complexelor glicoproteice de pe suprafaa lor comparativ cu trombocitele neactivate. Au fost dezvoltai diferii anticorpi monoclonali specifici mpotriva acestor glicoproteine, care pot servi la detectarea diferitelor stri de activare plachetar prin citometrie n flux. Pornind de la aceste date i utiliznd citometria n flux am analizat activarea plachetar precoce n sarcin, apreciat prin exprimarea la suprafaa membranei a markerilor P- selectin sau PECAM-1, ca indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei.

Material i metode specifice

Acest studiu observaional, longitudinal s-a des furat n cadrul Unitii de Anestezie Terapie Intensiv a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea Staionar III Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2010 2011 n colaborare cu Secia Laborator Clinic. Criteriile de includere i excludere din studiu sunt redate n urmtorul tabel:
Tabelul nr. 10 Criterii de includere i excludere din studiu paciente cu sarcin normal la o vrst gestaional > 20 sptmni de gestaie, cu vrsta cuprins ntre 21 i 29 ani Criterii de includere paciente cu preeclampsie ntre 29 i 41 sptmni de gestaie, cu vrsta cuprins ntre 19 i 38 ani diabet zaharat diabet gestaional care a avut nevoie de tratament cu insulin Criterii de excludere hipertensiune arterial cronic afeciuni renale cronice boli autoimune

Rezultate i discuii
Valorile medii ale datelor procentuale rezultate din analiza activrii trombocitelor apreciat prin exprimarea la suprafaa membranei a P - selectinei i PECAM-1 au fost semnificativ statistic mai mari la gravidele cu preeclampsie comparativ cu cele normotensive (tabelul nr. 15); PECAM-1 este cel mai bun marker pentru diferenierea gravidelor cu preeclampsie de cele normotensive. De asemenea detectarea P- selectinei i PECAM-1 n sngele gravidelor sntoase arat c trombocitele circul ntr-o stare de activare. Creterea expresiei PECAM-1 la pacientele cu preeclampsie demonstreaz c, n afar de secreia - granular, exist i alte mecanisme ale creterii expunerii antigenelor pe suprafaa trombocitului ce nu sunt cunoscute nc.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

12

Analiza intensitilor medii ale fluorescenei obinute prin citometria n flux (ex. e xpresia medie a antigenelor de pe suprafaa populaiei totale plachetare) ne -au artat doar dovezi minime legate de un status al activrii plachetare la pacientele cu preeclampsie i la pacientele gravide normotensive. Valorile medii ale fluorescen ei nu au fost crescute statistic la pacientele cu preeclampsie comparat iv cu gravidele sntoase (tabelul nr. 15).

Tabelul nr. 15 Rezulta tele analizei acti vrii trombocitelor pentru cele dou loturi de paciente prin citometria n flux P-selectin ( media PECAM-1 (media MFY MFX DS ) DS ) (media DS ) (media DS ) Parturiente normotensive 3,46 4,19 4,01 3,07 6,10 6,78 4,37 2,3 (n = 12) Parturiente preeclamptice 19,04 22,30 35,36 32,32 3,79 2,61 6,56 4,04 (n = 44) p p = 0,0202* p = 0,0016* p = 0,0706* p = 0,0787* *testul Comparison of means (t-test); p < 0,05 dovedete o diferen statistic semnificativ ntre loturile studiate

n urma analizei distribuiei valorilor medii a P - selectinei i PECAM-1 n funcie de tensiunea arterial diastolic i proteinurie, elemente ce definesc gradul de severitate al preeclampsiei, s- a constatat c intensitatea activrii trombocitare este n dependen direct cu gradul de severitate al bolii. n schimb, coeficientul de corelaie nu a artat o legtur ntre valoarile medii ale P -selectinei sau PECAM- 1 i valorile proteinuriei. Compararea valorilor medii ale intensitii fluorescen ei X (MFX) pentru PECAM-1 (CD31) ntre lotul de gravide normotensive i cel al gravidelor cu preeclampsie medie evideniaz diferene semnificative statistic (p = 0,0578), semnificnd o subpopulaie cu valori ale fluorescen ei distinct crescute n raport cu restul populaiei. Comparnd valorile medii ale intensitii fluorescenei (MFY) pentru Pselectin (CD62P), n funcie de tensiunea arterial diastolic, ntre parturientele normotensive i cele cu sarcin patologic nu s- au evideniat diferene statistic semnificative. Coeficienii de corelaie ntre numrul de trombocite i P - selectin (r = 0,1185), ntre numrul de trombocite i PECAM-1 (r = 0,1614) i ntre P- selectin i PECAM-1 (r = 0,5453) arat c ntre variabilele respective nu exist legturi semnificative (corelaie slab).

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

13

Distribuia volumului trombocitar mediu (VTM) pe grupe de tensiune arterial diastolic relev diferene statistice semnifica tive ntre parturientele normotensive i cele cu preeclampsie medie (p=0,0016) precum i ntre gravidele normotensive i cele cu preeclampsie sever (p < 0,0001 ).

Concluziile studiului
Rezultatele analizei activrii trombocitelor apreciat prin exprimarea la suprafaa membranei a P-selectinei (CD62P) sau PECAM-1 (CD31) pentru parturientele normotensive i cele cu sarcin patologic, n cazul de fa preeclampsia, folosind ca metod de determinare citometria n flux, demonstrez c trombocitele circul ntr-o stare de activare la gravidele sntoase, fiind ns mai intens n preeclampsie. Creterea expresiei PECAM-1 la pacientele cu preeclampsie demonstreaz c, n afar de secreia - granular, exist i alte mecanisme ale creterii expunerii antigenelor pe suprafaa trombocitului ce nu sunt cunoscute nc. Analiznd media intensitii fluorescentei pentru fiecare marker (direct proporional cu numrul de receptori exprimai la suprafaa trombocitelor activate) am constatat c exist doar dovezi minime legate de un status al activrii plachetare la cele dou loturi de paciente. Valorile medii ale fluorescenei nu au fost crescute statistic la pacientele cu preeclampsie comparativ cu gravidele sntoase. n urma analizei distribuiei valorilor medii a P - selectinei i PECAM-1 n funcie de tensiunea arterial diastolic i proteinurie, elemente ce definesc gradul de severitate al preeclampsiei, s- a constatat c intensitatea activrii trombocitare este n dependen direct cu gradul de severitate al bolii . n schimb, coeficientul de corelaie nu a artat o legtur ntre valoarile medii ale P -selectinei sau PECAM-1 i valorile proteinuriei . De asemenea, s- a constatat c nu exist o corelaie ntre numrul de trombocite i activarea trombocitar, iar volumul mediu trombocitar crescut indic o reactivitate mai mare a trombocitelor la parturientele preeclamptice . Prin urmare P- selectina i PECAM- 1 pot fi considerai poteniali markeri de id entificare a activrii trombocitare precoce n sarcin i indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

14

STUDIUL III EXPRESIA FUNCIEI PLACHETARE LA GRAVIDA CU SARCIN PATOLOGIC

Scopul studiului
Scopul acestui studiu este de a evidenia aspecte ale funciei plachetare la gravida preeclamptic, folosind ca metod agregometria prin impedan i citometria n flux , combinnd astfel expresia celular a evenimentelor fiziopatologice cu tabloul clinic ce caracterizeaz preeclampsia.

Material i metode specifice

Acest studiu observaional, transversal s-a desfurat n cadrul Unitii de Anestezie Terapie Intensiv a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea Staionar III Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2011 2012 n colaborare cu Secia Laborator Clinic pe un numr de 24 cazuri, cu vrsta cuprins ntre 16 41 ani, 12 parturiente diagnosticate cu preeclampsie i 12 parturiente cu sarcin normal. Criteriile de includere i excludere din studiu sunt redate n urmtorul tabel: Tabelul nr. 26 Criterii de includere i excludere din studiu
Criterii de includere paciente cu sarcin normal la o vrst gestaional > 20 sptmni de gestaie, cu vrsta cuprins ntre 19 i 32 ani paciente cu preeclampsie > 20 sptmni de gestaie, cu vrsta cuprins ntre 16 i 41 ani diabet zaharat diabet gestaional care a avut nevoie de tratament cu insulin hipertensiune arterial cronic afeciuni renale cronice boli autoimune

Criterii de excludere

Rezultate i discuii
Am analizat funcia plachetar prin intermediul agregometriei prin impedan, folosind ca activator proteina activatoare a receptorului trombin (testul TRAP) i flowcitometriei att la pacientele preeclamptice, ct i la cele din grupul control, identificnd astfel trombocitele activate, agregatele trombocite leucocite i microparticulele trombocitare din sngele integral, bazndu-ne pe datele actuale din literatura de specialitate, care sugereaz un rol important al trombocitelor n fiziopatologia preeclampsiei (tabelul nr. 29).

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC ) Tabelul nr. 29 Rezultatele agregometriei prin i mpedan i citometriei n flux Lotul cu preeclapsie Lotul control p Valoarea medie n = 12 n = 12 p = 0,0360 * Testul receptorului tro mbin (TRAP) 98,6 (24,2) 74,4 (28,7) p = 0,0233** CD62P pentru trombocite (%) 0,8 (0,1 2,7) 0,3 (0,1 0,6) p = 0,0202** CD63 pentru tro mbocite (%) 17,08 (1,6 38,6) 0,1 (2,0 6,6) CD62P pentru micropart icule p = 0,0233** 1 (0,2 2,5) 0,4 (0,2 -1,0) trombocitare (%) CD42a pentru agregate trombocite p = 0,0082** 4,8 (2,0 8,0) 2,8 (0,5 5,6) monocite (%) CD42a pentru agregate trombocite 1,7 (1,1 2,9) 1,9 (0,7 3,4) p = 0,2611** neutrofile (%) *testul Comparison of means (t-test) **testul Mann-Whitney p < 0,05 dovedete o diferen statistic semnificativ ntre loturile studiate

15

Analiznd rezultatele din tabelul nr. 29 putem observa c toi markerii trombocitari au prezentat o valoare mai mare la pacientele cu preeclampsie, comparativ cu valoarea acestora la pacientele cu sarcin normal . Aceste rezultate arat c preeclampsia este asociat cu un status funcional crescut al trombocitelor, dedus, n principal, din starea de activare trombocitar crescut (sugerat de un nivel mai ridicat al expresiei pentru P- selectin - CD62P i granulofizin - CD63), ce genereaz la r ndul ei o adezivitate sporit att a trombocitelor ntre ele, ct i ntre trombocite monocite i formarea de microparticule trombocitare (bazat pe diferenele de expresie pentru CD42a , CD62P). De asemenea, testul TRAP, care imit efectul puternic al agregrii trombinei de trombocite, arat c agregarea trombocitelor este mai intens n preeclampsie, comparativ cu grupul control. Aceste rezultate corespund cu cele din literatura de specialitate. Am ncercat s vedem dac exist o corelaie ntre parametrii trombocitari i nivelul lor de expresie. Astfel, coeficienii de corelaie ntre numrul de trombocite i volumul mediu trombocitar (r = 0,0493), numrul de trombocite i P- selectin (r = -0,0528), numrul de trombocite i CD63 (r = -0,0369) i volumul mediu trombocitar i P- selectin (r = -0,258 ) arat c ntre variabilele respective nu exist legturi semnificative (corelaie liniar ). n schimb, am observat un grad de corelare po zitiv (corelaie crescut) ntre nivelul expresiei CD63 i volumul trombocitar (r = 0,7108), ceea ce sugereaz c trombocitele tinere prezint un nivel mai ridicat de activare. De asemenea, nivelul secreiei plachetare (bazat pe expresia CD63) este proporional cu tensiunea arterial sistolic (r = 0,7453).

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

16

Concluziile studiului
Preeclampsia este o complicaie de temut a sarcinii, cu impact att asupra mamei, ct i asupra ftului . Aceasta poate duce la natere prematur (6/12 cazuri n studiul nostru), nou- nscui mici pentru vrsta gestaional (3 /12 cazuri n acest studiu), ncetinirea creterii intrauterine (9/12 cazuri n studiul nostru), sau chiar moarte fetal (1 caz n acest studiu). n studiul nostru nu au existat complicaii majore pentru mame (cu excepia manifestarilor clinice prezentate mai sus). Trombocitele joac un rol primordial n fiziopatologia preeclampsiei prin modificrile legate de statusul funcional al acestora, lucru sugerat de studiul nostru. Preeclampsia a fost asociat cu trombocitopenie semnificativ statistic , dar cu semne de regenerare medular: prezena de trombocite tinere sugerat de un volum mediu plachetar crescut semnificativ statistic . Observaiile noastre au relevat o agregare crescut a trombocitelor (testul TRAP), adeziune crescut a trombocitelor (CD42a pentru trombocite - monocite) i o activare, de asemenea, crescut a trombocitelor (CD63, CD62P pentru trombocite i microparticule trombocitare ) la toate pacientele cu preeclampsie. Creterea acestor stri trombocitare a fost semnificativ statistic. Aceasta reflect un status activ nalt al trombocitelor la pacientele cu preeclampsie . De asemenea, s- a constatat c exist o corelaie crescut ntre nivelul expresiei CD63 i volumul trombocitar, ceea ce sugereaz c trombocitele tinere prezint un nivel mai ridicat de activare. De asemenea, nivelul secreiei plachetare (bazat pe expresia CD63) este proporional cu tensiunea arterial sistolic.

CONCLUZII F INALE
n urma analizei peransamblu a rezultatelor celor trei studii putem concluziona: 1) Exist o stare de hipercoagulabilitate la pacientele cu sarcin normal demonstrat de tromboelastografie prin msurarea amplitudinii maxime (MA). 2) Reducerea funciei hemostazei primare n sarcina complicat este confirmat de prelungirea timpului de nchidere (CT) PFA-100 i timpului necesar pentru a forma un dop eficient de trombocite (K) la parturientele cu preeclampsie i sindrom HELLP.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

17

3) La un numr de trombocite > 100.000/mm3 timpul de nchidere (CT) PFA- 100 a fost prelungit semnificativ statistic n sarcina complicat , confirmnd astfel o reducere a funciei hemostatice independent de numrul de trombocite. De asemenea, rezultatele testelor agregometriei prin impedan arat c, dei numrul trombocitelor este semnificativ mai sczut n grupul cu preeclampsie i sindro m HELLP agregarea trombocitelor este mai intens comparativ cu grupul control, iar volumul mediu plasmatic crescut indic o reactivitate mai mare a trombocitelor. 4) Prin urmare n sarcina complicat exist o disfunciei plachetar intrinsec, cu implicaia c numrul de trombocite nu poate, n sine, s fie un criteriu suficient pentru determinarea capacitii hemostazei primare. Ca atare aceste rezultate nu pot s stabileasc un prag al numrului de trombocite la care anestezia regional ar putea fi efectuat n siguran, iar raritatea hematomului epidural sau subdural, ca o complicaie a reducerii hemostazei primare, nsumeaz lacune ce pot fi de nenvins. 5) Citometria n flux, demonstrez, prin determinarea P - selectinei i PECAM- 1 exprimate la suprafaa membranei trombocitare, c n sarcina normal exist o activare a plachetelor, dar aceasta este mai intens n preeclampsie. 6) n urma analizei distribuiei valorilor medii a P - selectinei i PECAM-1 n funcie de tensiunea arterial diastolic i proteinurie, elemente ce definesc gradul de severitate al preeclampsiei, s- a constatat c intensitatea activrii trombocitare este n dependen direct cu gradul de severitate al bolii . n schimb, coeficientul de corelaie nu a artat o legtur ntre valoarile medii ale P-selectinei sau PECAM- 1 i valorile proteinuriei. 7) De asemenea, s- a constatat c nu exist o corelaie ntre numrul de trombocite i activarea trombocitar, iar volumul mediu trombocitar crescut indic o reactivitate mai mare a trombocitelor la par turientele preeclamptice. 8) Prin urmare P-selectina i PECAM-1 pot fi considerai poteniali markeri de identificare a activrii trombocitare precoce n sarcin i indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei. 9) Preeclampsia este o complicaie de temut a sarcinii, cu impact att asupra mamei, ct i asupra ftului . Aceasta poate duce la natere

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

18

prematur, nou- nscui mici pentru vrsta gestaional, ncetinirea creterii intrauterine, sau chiar moarte fetal. 10) Trombocitele joac un rol primordial n fiziopato logia preeclampsiei prin modificrile legate de statusul funcional al acestora , lucru sugerat de studiul nostru. 11) Preeclampsia a fost asociat cu trombocitopenie semnificativ statistic , dar cu semne de regenerare medular: prezena de trombocite tinere sugerat de un volum mediu plachetar crescut semnificativ statistic . 12) Observaiile noastre au relevat o agregare crescut a trombocitelor (testul TRAP), o adeziune crescut a trombocitelor (CD42a pentru trombocite - monocite) i o activare, de asemenea, cr escut a trombocitelor (CD63, CD62P pentru trombocite i microparticule trombocitare) la toate pacientele cu preeclampsie. Creterea acestor stri trombocitare a fost semnificativ statistic. Aceasta reflect un status activ nalt al trombocitelor la pacientele cu preeclampsie. 13) De asemenea, s- a constatat c exist o corelaie crescut ntre nivelul expresiei CD63 i volumul trombocitar, ceea ce sugereaz c trombocitele tinere prezint un nivel mai ridicat de activare . De asemenea, nivelul secreiei plachetare (bazat pe expresia CD63) este proporional cu tensiunea arterial sistolic .

IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE DOCTORAT

Preeclampsia este o complicaie major a sarcinii fiind asociat cu natere prematur, restricie de cretere fetal, abruptio placentae i deces fetal, precum i morbiditate i mortalitate matern crescut, 10 -15% din decesele materne fiind cauzate de preeclampsia sever i eclampsie 8, 9 . Aproximativ 30 50% din cazurile de preeclampsie sever se asociaz cu trombocitopenia 10, 11 . Este o informaie crucial pentru luarea deciziei referitoare la momentul naterii i pentru alegerea tehnicii anestezice.
8

Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 547-553 9 Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, Department of Health and Social Security. Report of confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994 -1996. London: HMSO, 1998. 10 Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes in coagulatio n in parturients with preeclampsia using thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:385 90.

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

19

n practica clinic, singurele teste pentru evaluarea funciei plachetare sunt timpul de sngerare i numrul de trombocite. Timpul de sngerare, ce depinde foarte mult de medicul de laborator, are o sensitivitate i o specificitate sczut i o valoare de diagnostic slab chiar i cnd funcia plachetar este alterat i nu poate prezice riscul de apariie a hemoragiilor 12, 13 . Raportarea recent a unui caz de hematom spinal n urma unei anestezii epidurale la o gravid cu eclampsie i trombocitopenie subliniaz nevoia unui test precis de evaluare a funciei plachetare14 . Ca atare, aceast tez de doctorat sprijin aceast nevoie prin utilizarea tromboelastografiei (TEG), analizei PFA-100 i agregometriei prin impedan din snge integral pentru evaluarea funciei plachetare i implicit evaluarea hemostazei primare preanestezice la parturientele cu preeclampsie. De asemenea, analizarea activrii plachetare n sarcin, apreciat prin exprimarea la suprafaa membranei trombocitare a markerilor P -selectin sau PECAM-1, ca indicatori pentru dezvoltarea preeclampsiei, CD63 i CD42a utiliznd citometria n flux completeaz tabloul testelor pa raclinice.

Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, et al. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992;79:14 18. O Kelly SW, Lawes EG, Luntley JB. Bleeding time: is it a useful clinical tool? Br J Anaesth 1992; 68:313 -5. Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990; 16:1 -20. 14 Yuen T S, Kua JS, T an IK. Spinal haematoma following epidural anaesthesia in a pacient with eclampsia. Anaesthesia 1999; 54:350-4.
11 12 13

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE N SARCINA PATOLOGIC COMPLICAT (BOAL M ULTISISTEMIC )

20

BIBLIOGRAF IE
1) Davey, D.A. and MacGillivray, I. (1988) The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 158, 892898. 2) Geary M: The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:887-891. 3) Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005, 67:2101-2113. 4) Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall 1999 5) Sharma SK, Philip J, Wiley J. Thromboelastographic changes in healthy parturients and postpartum women. Anesth Analg 1997;85:94 8. 6) Bock M, De Haan J, Beck KH, et al. Standardization of the PFA-100 platelet function test in 105 mmol/l buffered citrate: effect of gender, smoking, and oral contraceptives. Br J Haematol 1999;106:898904. 7) Redman CWG. Platelets and the beginnings of preeclampsia. N EnglJ Med 1990;323:478-80. 8) Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 547-553 9) Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, Department of Health and Social Security. Report of confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 19941996. London: HMSO, 1998. 10) Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes in coagulation in parturients with preeclampsia using thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:38590. 11) Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, et al. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992;79:1418. 12) O Kelly SW, Lawes EG, Luntley JB. Bleeding time: is it a useful clinical tool? Br J Anaesth 1992; 68:313-5. 13) Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990; 16:1-20. 14) Yuen TS, Kua JS, Tan IK. Spinal haematoma following epidural anaesthesia in a pacient with eclampsia. Anaesthesia 1999; 54:350-4.