NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEFINICIN

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamacin del parnquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidacin al examen fsico. Se recomienda confirmar con la radiografa del trax.

ENFOQUE GENERAL DE DIAGNSTICO Y MANEJO

(Algoritmos 1, 2 y 3 [ver algoritmos 2 y 3 al final de la Gua])

1. Confirmacin del diagnstico de neumona 2. Evaluacin de la severidad de la neumona 3. Enfoque del diagnstico etiolgico de la neumona 4. Inicio de la terapia antibitica 5. Seguimiento 6. Cambio de la terapia antibitica si no hay respuesta 7. Diagnstico y tratamiento de las complicaciones

______________________________________________________ Algoritmo No. 1. Enfoque general de Diagnstico y Manejo de la NAC

DIAGNSTICO 1. Confirmacin del diagnstico de neumona

El diagnstico de la NAC que puede ser clnico, debe ser confirmado por radiografa de trax. Recomendamos los siguientes criterios diagnsticos (Tabla No. 1):

Tabla No. 1. Criterios diagnsticos de neumona_______________________ 1. Clnico. a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda: - Fiebre o hipotermia - Escalofro y/o diaforesis - Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico) - Dolor torcico, generalmente pleurtico - Disnea (aumento si era ya estaba presente) b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica) 2. Radiogrfico. Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el caso de neumona atpica* _________________________________________________________________________ * En pacientes inmunocomprometidos, leucopnicos o deshidratados la radiografa de trax puede ser normal en la primera fase de la NAC.

2. Evaluacin de la severidad de la NAC

La determinacin de la severidad de la neumona se basa en criterios clnicos y paraclnicos (que incluyen los criterios radiogrficos) orientados por la evaluacin clnica inicial (Tabla No. 2.1). Tabla No. 2.1. Estudios paraclnicos en la evaluacin inicial______________________ Examen Indicacin________________________________ Radiografa de trax Todos los casos Cuadro hemtico Todos los casos Gram y cultivo de esputo Si hay expectoracin Glicemia, nitrgeno urico Todos los casos Hemocultivos Fiebre (>38.5?), sepsis Gases arteriales Cianosis, insuficiencia respiratoria Pruebas de funcin heptica Ictericia, sepsis, alcoholismo Toracentesis Derrame pleural ______________________________________________________________________ Con esta informacin se decide si el paciente puede recibir tratamiento ambulatorio o debe ser hospitalizado (Tabla No. 2.2) y, en este caso, si se considera neumona severa (Tabla No. 2.3) o si requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos (Tabla No. 2.4).

Tabla No. 2.2. Criterios de hospitalizacin de la NAC_________________________________ Clnicos Dificultad respiratoria, cianosis Hipotensin Compromiso sistmico Alteracin del estado mental EPOC severa Comorbilidad seria o no controlada Radiogrficos Compromiso multilobar Cavitacin Derrame pleural Paraclnicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000) Disfuncin renal o heptica Hipoxemia Sociales Incapacidad para valerse por s mismo Falta de apoyo familiar y social ____________________________________________________________________________

Tabla No. 2.3. Criterios diagnsticos de NAC severa _________________________

Frecuencia respiratoria Hipoxemia significativa Hipercapnia Compromiso radiogrfico Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presencia de empiema Compromiso sistmico

> 30/minuto PaO2 < 45 mmHg PaCO2 > 35 mmHg Bilateral > 2 lbulos < 90 mmHg < 60 mmHg

Renal, heptico Compromiso del estado de conciencia Comorbilidad EPOC severa Falla cardaca no controlada Diabetes no controlada _______________________________________________________________

Tabla No. 2.4. Criterios de ingreso a cuidados intensivos _________ Necesidad de apoyo ventilatorio Criterio clnico Dificultad respiratoria progresiva Fatiga muscular Trastorno de conciencia Criterio gasimtrico Acidemia respiratoria Hipoxemia refractaria Sepsis Hipotensin persistente Necesidad de vasopresores > 4 horas Acidosis metablica, CID _________________________________________________________________

3. Enfoque del diagnstico etiolgico

Aunque es difcil debe intentarse. La definicin de un germen causante reduce la probabilidad de fracaso teraputico, de complicaciones y da informacin epidemiolgica muy til para el manejo de la NAC. Aceptamos que la evaluacin clnica y radiogrfica tiene muy poca especificidad para sugerir un germen etiolgico pero consideramos que en muchos casos sirve de orientacin para la seleccin inicial de la terapia antibitica, tratamiento emprico racionalizado (Tabla No 3.1).
Tabla No 3.1. Diferenciacin entre neumona tpica y atpica Criterio Tipica* Atpica** Clnico Comienzo abrupto Tos, expectoracin purulenta Dolor pleurtico Consolidacin Patrn consolidacin alveolar Leucocitosis Neutrofilia Comienzo insidioso Tos seca No dolor pleurtico No consolidacin Patrn intersticial No leucocitosis Linfocitosis ocasional

Radiogrfico Paraclnico

* **

Grmenes ms frecuentes: S. pneumoniae y H. influenzae. Grmenes ms frecuentes: Virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae

Debe tenerse en cuenta que cualquier germen puede causar uno de estos cuadros por lo cual insistimos en la conveniencia de buscar, en cuanto sea posible, un diagnstico etiolgico.
Tabla No. 3.2. Estudios paraclnicos para diagnstico etiolgico de la NAC_______________ ?? Coloracin de Gram y cultivo del esputo* Todos los pacientes que expectoren ?? Hemocultivos Todos los pacientes con fiebre (>38.5?) o sepsis ?? Coloracin de Gram y cultivo de lquido pleural Todos los pacientes con derrame pleural ?? Coloracin de Gram y cultivo de muestras ?? Estudios de inmunodiagnstico *

tomadas por broncoscopia u otros

Casos seleccionados**
Casos seleccionados**

________________________________________________________________________
La coloracin de Gram de un esputo representativo es muy til para la seleccin inicial de antibitico y complementa la interpretacin posterior del cultivo

**

Neumonas severas y/o presentaciones inusuales con mala evolucin

Definicin de la etiologa. El aislamiento de un germen en una muestra normalmente estril (hemocultivos, lquido pleural) establece el diagnstico. La coloracin de Gram y el cultivo de esputo, por tratarse de una muestra contaminada, sugieren un germen etiolgico probable; esta probabilidad debe analizarse con base en el cuadro clnico, la radiografa de trax y la respuesta al tratamiento iniciado. Enfoque del diagnstico etiolgico en ausencia de germen definido o probable. Cuando no se logra establecer u n diagnstico definido o probable se debe recurrir al cuadro clnico y al conocimiento de la epidemiologa local (Tabla No. 3.3), a factores que puedan condicionar la presencia de un germen especfico (Tabla No. 3.4) o a una presuncin etiolgica con base en el grado de severidad, la edad y la comorbilidad (criterios de la ATS); pensamos que la aplicacin de estos criterios desarrollados para otro medio no debe ser rgida y, por esto, insistimos en la necesidad de determinar la epidemiologa local (Tabla No. 3.5). Tabla No. 3.3. Grmenes ms frecuentes en NAC_______________ Neumona tpica Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Otros estreptococos Enterobacterias Gram negativas diferentes de Pseudomona Pseudomona aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Neumona atpica Mycoplasma pneumoniae Virus Chlamydia pneumoniae __________________________________________________________________

Tabla No. 3.4. Factores de riesgo especficos para algunos grmenes____________ Alto riesgo de broncoaspiracin Anaerobios Trastorno (prdida) de conciencia Trastorno de deglucin Episodio de embriaguez Procedimiento anestsico Local o general Mala higiene dental Anaerobios Bronquiectasias o fibrosis qustica Pseudomona Diabetes Mellitus Klebsiella pneumoniae EPOC S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis Alcoholismo Klebsiella pneumoniae, anaerobios Trauma S. aureus Lesiones drmicas S. aureus _______________________________________________________________________

En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo especficos, los factores anotados en la Tabla No. 12 permiten establecer una clasificacin que pondera la probabilidad de los grmenes causantes de NAC y, por lo tanto, permite iniciar u na terapia emprica ms racional (Tabla No. 14)
Tabla No. 3. 5. Criterios de la ATS (modificados)____________________________ Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo II : Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Grupo III : Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo IV : Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Grupo V : Neumona severa ______________________________________________________________________________

4. TRATAMIENTO
Medidas generales. Hidratacin Oxigenacin (SpO2 > 90%) Tratamiento de la comorbilidad Tratamiento antibitico inicial Est orientado por el anlisis de la probabilidad del germen etiolgico de acuerdo con el enfoque del diagnstico etiolgico discutido. La Legionella pneumophila es causa, a veces
frecuente, de neumona en algunos pases pero no ha sido documentada en Colombia.

Tabla No. 4.1. Grmenes comunes en NAC y terapia recomendada _________

S. pneumoniae Penicilina procanica o cristalina Ampicilina, amoxacilina Macrlidos, nuevas quinolonas Resistencia a penicilina: vancomicina, macrlidos, nuevas quinolonas S. aureus Oxacilina Vancomicina, clindamicina H. influenzae M. catharrhalis Cefalosporina 2. o 3. generacin Beta lactmico / inhibidor de beta lactamasas Nuevos macrlidos Anaerobios Clindamicina Penicilina, beta lactmico / inhibidor beta lactamasas Metronidazol, nuevas quinolonas M. pneumoniae, C. Pneumoniae Macrlido, doxiciclina, nuevas quinolonas Gram-negativos no Pseudomona Cefalosporinas 3. generacin con/sin aminoglucsido Quinolonas, aztreonam Pseudomona aeuriginosa Aminoglucsido ms Cefalosporina 3. generacin antipseudomona Quinolona Penicilina antipseudomona ________________________________________________________________________

Tabla No 4.2. Terapia en ausencia de germen probable (Tabla No. 3.5)_________

Grupo Germen probable Terapia

_________________________________________________________________________
Grupo I (Ambulatorio) Neumona tpica Neumona atpica No clasificable Grupo II (Ambulatorio) S. pneumoniae H. influenzae Beta lactmico/ inhibidor beta lactamasa, cefalosporina de segunda generacin, Macrlidos, doxiciclina, Nuevas quinolonas Penicilina cristalina Beta lactmico/ inhibidor beta lactamasa Cefalosporina de segunda generacin. Resistencia*: cefotaxime, vancomicina Macrlidos, nuevas quinolonas beta lactmico/inhibidor beta lactamasa o cefalosporina 2. o 3. generacin S. pneumoniae Gram-negativos Sospecha S. aureus Sospecha anaerobios Grupo V (Neumona severa) S. pneumoniae, S. aureus Gram-negativos Sospecha de P. aeruginosa Cefalosporina 3. generacin y/o Aminoglucsido y/o vancomicina Beta lactmico/inhibidor beta lactamasa Resistencia*: cefotaxime, vancomicina Cefalosporina 2. o 3. generacin Consid: quinolonas o aminoglucsidos Oxacilina, vancomicina, clindamicina Clindamicina, penicilina dosis alta S. pneumoniae M. Pneumoniae C. pneumoniae, Penicilina, macrlidos, doxiciclina Macrlidos, Doxiciclina, nuevas quinolonas Macrlidos, nuevas quinolonas

Grupo III (Hospitalizado) Tpica

S. pneumoniae

Atpica No clasificable Grupo IV (Hospitalizado)

M. pneumoniae C. pneumoniae

Cefalosporina anti Pseudomona y/o quinolona y/o aminoglucsido o Imipenem-cilastatina _______________________________________________________________________________

* Resistencia a la penicilina, neumona severa, tabaquismo significativo, falta de respuesta rpida a la penicilina

ENFOQUE GENERAL DE DIAGNSTICO Y MANEJO

(Algoritmos 1, 2 y 3 [ver algoritmo 1 al inicio de esta Gua])

Sospecha clnica

Radiografa de trax Cuadro hemtico, N.U., glicemia Gram y cultivo del esputo

No neumona Neumona

Evaluacin de la severidad Tablas No. 3, 4, 5 y 6 Opcional: SpO2 / gases arteriales

Ambulatorio

Hospitalario

Evaluacin de la severidad Tablas No. 3, 4, 5 y 6 Opcional: paraclnicos adicionales

Salas generales (pisos)

Cuidados intensivos

____________________________________________________________________ Algoritmo No. 2. Enfoque inicial de diagnstico y manejo de la NAC

4.3. Seguimiento y duracin de la terapia.

En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clnico mejorar en 48 a 72 horas. Si hay mejora debe continuarse el antibitico iniciado. Si no hay mejora debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnstico etiolgico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibitico. Cuando hay deterioro clnico o progresin y aparicin de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibitico. Si hay signos de falla respiratoria o sepsis, trasladar a cuidados intensivos y considerar la ventilacin mecnica. Ante una evolucin adecuada no se justifica la realizacin de radiografa del trax, a menos que exista alguna consideracin individualizada. La duracin mnima de la terapia es 7 das para los casos ambulatorios, preferiblemente 10. Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10 das. En el grupo IV o en presencia de neumona severa, la terapia debe durar al menos 14 das. El paso temprano a terapia oral y el egreso precoz, son una conducta recomendable pero requiere una certeza de buena evolucin del paciente y una posibilidad clara de seguimiento estrecho.

Bibliografa 1. Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax. Pautas para el diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Colomb Neumol 1995;7:104-113. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82. American Thoracic Society (ATS). Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admited to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:536-40. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31:383-421

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