Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2006-2007

TOXOPLASMOSE (item 20)

Objectifs :
Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque foetal.

Introduction :
La toxoplasmose concerne 5000 femmes enceintes par an en France, soit un peu moins de 1% des grossesses. La frquence de la toxoplasmose congnitale est estime entre 1 et 2 cas pour 1000 naissances, ce qui reprsente 1000 2000 cas annuels. L'infection maternelle est gnralement trs discrte chez le sujet immunocomptent. Dans 90% des cas, elle est asymptomatique et passe inaperue. Dans 10% des cas, elle se manifeste par un syndrome pseudo grippal avec adnopathies cervicales. Lasthnie est trs marque et prolonge. Cependant, la France a fait le choix d'un dpistage srologique systmatique chez les femmes enceintes. Le diagnostic de sroconversion pendant la grossesse est donc une ventualit frquente. De plus, la prise en charge obsttricale est relativement bien codifie. Pour ces raisons la toxoplasmose au cours de la grossesse a t l'une des QCMs d'obsttrique les plus souvent poses l'ancien concours de l'internat

I. Mme Pascale R..., 27 ans, primigeste, est vue 12 semaines d'amnorrhe pour sa dclaration de grossesse. La srologie de la toxoplasmose, effectue cette occasion, est ngative. Qu'en dduisez-vous pour la surveillance de la grossesse ? Quelles recommandations faites-vous Mme R... ?
Srologie mensuelle jusqu' l'accouchement et dans le mois suivant l'accouchement, Recommandations hyginodittiques : - Se laver les mains avant chaque repas, - Laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre, - Consommer la viande bien cuite et / ou aprs un sjour de plusieurs jours au conglateur, - Eviter les contacts avec les chats et leur litire pendant la grossesse.

II. Les srologies ralises 16 et 20 SA sont ngatives. La quatrime srologie, 24 SA, montre : IgG = 400 UI / ml, prsence d'IgM. L'examen clinique est normal. A quels risques est expos le foetus ? En quoi l'ge gestationnel influence-t-il ce risque ?
Mme R... prsente une toxoplasmose asymptomatique qui est la forme la plus frquente chez l'adulte. La sroconversion est survenue au cours du 5 mois. Risques foetaux : toxoplasmose congnitale avec, - malformation crbrale : hydrocphalie, calcifications intracraniennes, microcphalie, - atteintes oculaires : choriortinite, microphtalmie, cataracte, - atteinte hpatique (plus rare) : hpatomgalie, ascite. La sroconversion tant survenue au 5 mois, le risque de contamination foetale est de l'ordre de 10 20 %. En cas de sroconversion au 1er trimestre, le risque de transmission maternofoetale est plus faible, infrieur 5 %, mais les complications foetales sont souvent gravissimes. Dans les sroconversions du 3 trimestre, le risque de transmission maternofoetale est plus important, suprieur 50 %, mais les atteintes foetales sont habituellement limites (surtout oculaires).

Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2006-2007

III. Quel traitement proposez-vous dans l'immdiat et quel bnfice en attendez-vous ?

Spiramycine (Rovamycine*) per os, 9 g par jour jusqu' l'accouchement. Traitement parasitostatique d'efficacit certaine mais limite : rduit de moiti le risque de contamination foetale.

IV. Comment allez-vous rechercher l'atteinte foetale ?

Echographies rptes, au moins mensuelles, la recherche de : hydrocphalie, calcifications intracraniennes, microcphalie, hpatomgalie, ascite. Les complications oculaires ne sont pas dtectables in utero. Amniocentse, au moins 4 semaines aprs la sroconversion, et recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique par PCR. Linoculation la souris, bien que globalement moins sensible que la PCR, est utile en cas de PCR ngative. L'amniocentse comporte un risque de perte foetale de 1 %. Elle a supplant le prlvement de sang foetal qui ncessite un oprateur trs expriment et comporte un risque de perte foetale de 1 2 %.

V. Quelle prise en charge proposez-vous si la recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique est ngative ?
Le foetus est actuellement indemne mais une transmission maternofoetale secondaire du toxoplasme bien que rare - ne peut pas tre carte : Le traitement par spiramycine doit tre poursuivi jusqu' l'accouchement. La surveillance chographique doit tre poursuivie jusqu' l'accouchement.

VI. Quelle prise en charge proposez-vous si la recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique est positive ?
Ce rsultat affirme la toxoplasmose congnitale, mais ne permet pas d'en prciser la gravit. Le traitement parasitostatique par spiramycine doit tre remplac par une association pyrimthaminesulfamide (type Fansidar*) : - Traitement per os (posologie et dure variables selon les quipes), - Associ de l'acide folinique (type Lederfoline*), - Sous stricte surveillance, en particulier hmatologique (risque dagranulocytose) et dermatologique (syndrome de Lyell). Ce traitement a une activit parasiticide puissante. Malgr le caractre exceptionnel de ces complications, leur gravit explique qu'il nest habituellement pas prescrit sans preuve de la contamination foetale. La surveillance chographique doit tre poursuivie jusqu' l'accouchement. Les indications de l'interruption mdicale de grossesse (IMG) se sont beaucoup rarfies. La preuve de la transmission maternofoetale, aprs amniocentse, est une condition ncessaire mais non suffisante. L'IMG sera discute au cas par cas mais n'apparat pleinement lgitime que dans les sroconversion prcoces (premier trimestre) ou associes la prsence de signes chographiques de gravit (tels que hydrocphalie ou microcphalie). Elle suppose le consentement clair de la patiente et l'accord crit dun Centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal.

Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2006-2007

VII. La recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique a t ngative et la surveillance clinique et chographique ultrieure de la grossesse a t normale. Quelle prise en charge proposez-vous la naissance ?
Recherche d'une transmission maternofoetale tardive (survenue aprs l'amniocentse) : srologie et recherche du toxoplasme par PCR chez le nouveau-n, inoculation du sang du cordon la souris. Recherche du toxoplasme par PCR et inoculation la souris de liquide amniotique prlev lors de laccouchement. Bilan nonatal. Sont indispensables : examen clinique, en particulier neurologique et mesure du primtre crnien, fond d'oeil, radiographie du crne et chographie transfontanellaire, biologie hpatique. Selon les cas : lectroencphalogramme, ponction lombaire, scanner. Traitement : Enfant indemne : surveillance de la srologie IgG de lenfant. Enfant atteint : traitement curatif par association pyrimthamine-sulfamide pendant 1 an. Surveillance rgulire et prolonge, en particulier biologique et ophtalmologique.

Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2006-2007

Points essentiels La toxoplasmose concerne 5000 femmes enceintes par an en France, soit un peu moins de 1% des grossesses. La frquence de la toxoplasmose congnitale est estime entre 1 et 2 cas pour 1000 naissances, ce qui reprsente 1000 2000 cas annuels. Afin de rduire le risque de toxoplasmose congnitale, deux attitudes prventives sont recommandes pendant la grossesse : srologie mensuelle et des recommandations hyginodittiques. La toxoplasmose congnitale peut se manifester par une hydrocphalie, des calcifications intracraniennes, une microcphalie, des signes d'atteintes oculaires (choriortinite, microphtalmie, cataract), des signes d'atteinte hpatique (hpatomgalie, ascite). Le risque de contamination foetale dpend du terme de la grossesse : au 1er trimestre, le risque de transmission maternofoetale est faible, infrieur 5 %, mais les complications foetales sont souvent gravissimes, au 2me trimestre, le risque de contamination foetale est de l'ordre de 10 20 %, et au 3 trimestre, le risque de transmission materno-foetale est plus important, suprieur 50 %, mais les atteintes foetales sont habituellement limites (surtout oculaires). Latteinte foetale repose sur lamniocentse avec recherche du parasite et lchographie. En cas de sroconversion, un traitement par spiramycine est aussitt entrepris. Le traitement parasitostatique par spiramycine doit tre remplac ou complt par une association pyrimthamine-sulfamide en cas de contamination foetale prouve. Une IMG est envisage dans certains cas aprs avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. Dans tous les cas, une surveillance rgulire et prolonge, en particulier biologique et ophtalmologique du nouveau-n est institue.