Introduccin Aunque la incidencia de bacteriuria en mujeres embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas, la incidencia de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas

con bacteriuria es significativamente mayor. El embarazo es un estado nico con los cambios anatmicos y fisiolgicos del tracto urinario. Mientras que la bacteriuria asintomtica en las mujeres no embarazadas es generalmente benigna, las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen una mayor susceptibilidad a pielonefritis. La pelvis renal y los urteres comienzan a dilatarse ya en la octava semana de embarazo y la vejiga s mismo es desplazado superiormente y anteriormente. La compresin mecnica del tero en crecimiento es la principal causa de hidrourter e hidronefrosis, pero la relajacin del msculo liso inducida por la progesterona tambin puede jugar un papel. Suaves son el resultado de relajacin muscular en la disminucin de la peristalsis de los urteres, la vejiga y el aumento de la capacidad estasis urinaria. Las diferencias en el pH y la osmolalidad de la orina y la glucosuria inducida por el embarazo y aminoaciduria puede facilitar el crecimiento bacteriano. Infecciones del tracto urinario en el embarazo se clasifican como asintomtica o sintomtica. Bacteriuria asintomtica se define como la presencia de bacteriuria significativa sin los sntomas de una infeccin urinaria aguda. Las infecciones sintomticas del tracto urinario inferior se dividen en las vas urinarias (cistitis aguda) o del tracto superior (pielonefritis aguda) infecciones. Cistitis se define como bacteriuria significativa con invasin vejiga mucosa asociada, mientras que se define como la pielonefritis bacteriuria significativa con la inflamacin asociada del parnquima renal, clices y pelvis [5]. La deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo se ha convertido en un estndar de la atencin obsttrica y directrices ms prenatales incluyen exmenes de rutina para la bacteriuria asintomtica [6-11]. A pesar de pautas universales que recomiendan la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, hay un debate en curso en la literatura sobre el papel de la bacteriuria asintomtica en los resultados perinatales. Del mismo modo, existe controversia en cuanto a si la pielonefritis tratada con antibiticos conduce a resultados adversos del embarazo. Aunque ha habido muchos artculos publicados sobre el tema, la nueva evidencia muy poco para abordar estos temas se ha acumulado desde mediados de 1970.

Esta revisin, basada en una evaluacin crtica de la literatura relevante, se centrar en la importancia clnica, diagnstico y tratamiento de las infecciones del tracto asintomtico y sintomtico urinarias en el embarazo. Epidemiologa Las infecciones urinarias representan la infeccin bacteriana ms comn en el embarazo. Bacteriuria asintomtica ocurre en el 2-10% de todos [1] embarazos. La prevalencia se ha mantenido constante y la mayora de los estudios observacionales recientes, incluidos los de los pases en desarrollo, reportan tasas similares [12-18]. Hay una escasez de literatura sobre la cistitis

durante el embarazo y la prevalencia exacta es difcil de obtener. En un estudio prospectivo de 9.734 mujeres embarazadas, 7 4% de ellos fueron diagnosticados con una infeccin del tracto urinario: 5% 1 con bacteriuria asintomtica, 1 3% con cistitis aguda y un 1% con pielonefritis aguda [19]. La prevalencia de la pielonefritis durante el embarazo oscila entre el 0 5 al 2% *18,20-23], pero se inform a ser tan alto como 4 9% en las comunidades indgenas de Australia *24+. Muchos estudios han informado de que la pielonefritis es ms comn durante la segunda mitad del embarazo [18,20,21]. Esto se cree que es un resultado de la compresin mecnica creciente del tero en crecimiento. Una revisin retrospectiva de 24 000 pacientes informaron slo el 7% de los casos de pielonefritis en el primer trimestre, un 67% en el segundo y tercer trimestre, un 8% durante el parto y el 19% en el perodo post-parto [20]. La prevalencia de bacteriuria en el embarazo est estrechamente relacionada con el nivel socioeconmico [1]. Turck et al. inform la prevalencia de bacteriuria significativa determinada por un solo catter de orina durante el parto en un 2% en los no indigentes mujeres embarazadas de estrato socioeconmico medio frente al 6 5% de los pacientes indigentes [25]. Otros factores que han mostrado una asociacin con bacteriuria incluyen un historial de infecciones recurrentes de las vas urinarias, diabetes y anormalidades anatmicas del tracto urinario [26]. Los efectos de los factores del husped, tales como la raza, la enfermedad de clulas falciformes, la edad y la paridad en la prevalencia de la bacteriuria son menos claros y existe controversia en la literatura [18,27-31]. Un estudio retrospectivo aplicado modelos de regresin logstica para datos de todos los beneficiarios de los cuidados prenatales que dieron a luz durante 1990-93 en algunos condados de Carolina del Norte (N = 8037) [28]. Los dos predictores ms fuertes de bacteriuria al iniciar la atencin prenatal fueron una infeccin urinaria antes del parto antes de iniciar la atencin prenatal [para los blancos, la prevalencia ajustada odds ratio (POR) 2 5, 95% intervalo de confianza (IC) 0 6-9 8 , para los negros, pOR 8 8, 95%: 3 8-20 3] y una infeccin de las vas antes del embarazo (POR 2 1, 95% CI 1 4-3 2). Un estudio similar en la misma poblacin para identificar predictores de infeccin urinaria sintomtica despus de 20 semanas de gestacin, tambin concluy el predictor ms fuerte de la pielonefritis era infecciones urinarias antes prenatales del tracto incidencia (odds ratio ajustado 5 3, 95% CI 6-11 2 0) *29+. Uno de los mayores factores de riesgo para la infeccin sintomtica es la bacteriuria asintomtica. Si la bacteriuria asintomtica no se trata el 30% de las madres desarrollarn pielonefritis aguda en comparacin con 1 8% de los no bacteriuric controles *1+. Algunos autores sugieren que los algoritmos de deteccin y las pruebas deben ser diseadas que incorporan factores de riesgo identificados, incluyendo una historia previa de infecciones del tracto urinario, a fin de reducir los costes globales al tiempo que mejora los resultados maternos y del lactante [28,32]. Hasta la fecha, ningn algoritmo ha sido evaluado prospectivamente.

Microbiologa Los agentes etiolgicos asociados con bacteriuria son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas. La uretra femenina relativamente corto es frecuentemente colonizados con organismos en el tracto gastrointestinal. Escherichia coli es el patgeno ms comn asociado con bacteriuria sintomtica y asintomtica, que representa el 70-80% de los aislamientos [18,19,21,33,34], pero se encontr que era mayor que 90% en un estudio [35]. Otros organismos incluyen otras bacterias gram negativas y Streptococcus del grupo B. Determinantes de virulencia especficos en cepas de E. coli uropatgena estn asociados con la infeccin invasiva y pielonefritis en el embarazo. Estos incluyen toxinas y adherencias, pili o fimbrias que permitir la adherencia a las clulas uroepiteliales y evitar que las bacterias lavado urinaria, lo que permite la multiplicacin y la invasin de tejidos [36]. Las frecuencias de los determinantes de virulencia asociados son ms bajos en E. coli asociados con bacteriuria asintomtica en comparacin con pielonefritis. Slo el 22% de las cepas de E. coli aisladas de mujeres con bacteriuria asintomtica tena la capacidad de adherirse a las clulas uroepiteliales en comparacin con 75% en el grupo de mujeres que desarrollaron pielonefritis aguda. La adherencia es el nico marcador que ms se asocia con la progresin a pielonefritis [22]. Aunque propuesto como un medio para identificar un grupo de mujeres en riesgo de infeccin invasiva, el cribado de estas cepas virulentas es todava slo un terico possibility.Group estreptococo B (Streptococcus agalactiae) aislada de la orina en el embarazo se ha informado de que se asocia con parto prematuro ruptura de las membranas, la eyaculacin sepsis entrega y neonatal de aparicin temprana. Un pequeo ensayo aleatorio que compara el tratamiento de la bacteriuria por estreptococo grupo B con penicilina versus placebo encontr una reduccin en la rotura prematura de membranas y parto pretrmino con tratamiento. En este estudio se incluyeron mujeres si cualquier recuento de colonias de estreptococos del grupo B fue aislada de la orina, lo que sugiere que los valores ms bajos de lo normal reportados para la bacteriuria asintomtica [unidades formadoras de 105colony (ufc) / ml] son probablemente importantes para este organismo [37]. Debido a la supuesta colonizacin vaginal pesada, las mujeres con estreptococos del grupo B bacteriuria en el embarazo deben recibir un tratamiento adecuado en el momento del diagnstico, as como la profilaxis intraparto para prevenir la infeccin neonatal [38]. Organismos anaerobios y otros microorganismos exigentes se han identificado en la orina de un gran porcentaje de mujeres embarazadas, pero la importancia de estos microorganismos aislados de la orina y los resultados perinatales es desconocido [39]. En la actualidad, no hay pruebas de forma rutinaria para examinar la orina para estos organismos.

diagnstico La cistitis aguda se presenta con signos y sntomas clnicos de urgencia, frecuencia, disuria, hematuria y piuria sin evidencia de enfermedad sistmica. Los sntomas de frecuencia, urgencia y nocturia, sin embargo, no son especficos para un proceso infeccioso y se describe comnmente por las mujeres embarazadas, en ausencia de una infeccin del tracto urinario [40]. Un estudio de

400 mujeres embarazadas informaron la frecuencia urinaria en algn momento del embarazo en el 81% de las mujeres [41]. Varios estudios han confirmado que los sntomas urinarios ocurren temprano en el embarazo y persiste durante todo el embarazo [42-44]. Los signos y sntomas de la pielonefritis en el embarazo son similares a los de las mujeres no embarazadas e incluyen fiebre, dolor costovertebral ngulos, dolor en el flanco, nuseas y vmitos. En un estudio retrospectivo de 656 mujeres embarazadas, escalofros que acompaan el dolor de espalda fueron el motivo de consulta en el 82% de las mujeres. Casi todas las mujeres tenan sensibilidad a la percusin en el ngulo costovertebral [20]. Un aspecto clave en el diagnstico de ambas infecciones de las vas urinarias sintomticas y asintomticas es diferenciar la contaminacin de bacteriuria verdad. El criterio original para el diagnstico de bacteriuria asintomtica fue> 105 ufc / ml de un solo patgeno urinario en dos muestras consecutivas toma limpia, con un 95% de probabilidad de que la mujer tiene bacteriuria verdad. La deteccin de> 105 ufc / ml en un medio de la corriente de orina sola anulado se acepta como una alternativa ms prctica y adecuada, aunque slo hay una probabilidad del 80% de la mujer tiene cierto bacteriuria [45]. En pacientes no embarazadas sintomticas con un patgeno identificado, especficamente la E. coli o Staphylococcus saprophyticus, un recuento de colonias de 102 -103 ufc / mL puede indicar infeccin, pero esto de corte no ha sido evaluado para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo [46]. Aunque los cultivos de orina son caros, requieren conocimientos de laboratorio y tomar 24-48 horas para que los resultados estn disponibles, cultivo cuantitativo sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de infeccin del tracto urinario durante el embarazo como la realizacin de pruebas rpidas de deteccin de orina en el embarazo es pobre [17, 47,48]. Una revisin sistemtica de los ocho estudios prospectivos que comparen la exactitud de cualquiera o una combinacin de las pruebas rpidas de deteccin de orina con cultivo cuantitativo de orina en pacientes embarazadas asintomticas se ha comunicado [49]. El autor concluy que la evidencia disponible no apoya el uso de cualquier prueba de deteccin de la bacteriuria asintomtica en las mujeres embarazadas y que ninguna prueba es lo suficientemente preciso para ser una alternativa al cultivo de orina. Un reciente meta-anlisis inform de la exactitud de la tira reactiva de orina para descartar una infeccin de orina tambin se incluyen estudios de mujeres embarazadas [50]. Diez estudios en el embarazo se incluyeron en los anlisis de subgrupos de precisin de nitritos en las tiras reactivas de orina. Los autores concluyeron que en las mujeres embarazadas, la exactitud de nitritos fue alta (odds ratio diagnstica = 165) y que un test negativo para ambos esterasa leucocitaria y nitritos puede descartar la infeccin en mujeres embarazadas. Los resultados positivos, sin embargo, requiere confirmacin. En este estudio las mujeres con bacteriuria sintomtica y asintomtica se incluyeron en el anlisis. Hasta la fecha no ha habido una evaluacin prospectiva de una estrategia diagnstica que descarte la infeccin con una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa

leucocitaria y la cultura desempea en las muestras de orina que esterasa pantalla positiva para leucocitos o nitritos para confirmar bacteriuria. No hay una recomendacin consistente para la toma de muestras. Una muestra limpia anulado con la limpieza del perineo y de la uretra es estndar [1]. Sin embargo, un estudio de 100 mujeres embarazadas adolescentes encuentran la limpieza perineal antes orina midstream no disminuy la contaminacin bacteriana de los cultivos de orina [51]. De hecho, hay poca evidencia para apoyar el costo adicional de recoger una muestra de orina limpia de orina para la deteccin. La deteccin de la bacteriuria asintomtica no hay consenso en la literatura sobre el momento ptimo y la frecuencia de cribado para la bacteriuria asintomtica. Un estudio prospectivo de 3.254 mujeres embarazadas de Suecia examin el riesgo de adquisicin de bacteriuria durante el embarazo [52]. El riesgo de contraer bacteriuria durante el embarazo aument de 0 8% en la semana gestacional 12 a 1 93% al final del embarazo. Los autores concluyeron el riesgo de adquisicin fue el ms alto entre las semanas 9 y 17 y que la semana gestacional 16 fue el momento ptimo para el cribado ya que el tratamiento en ese momento resultara en el mayor nmero de bacteriuria sin semanas de gestacin. En este estudio, la muestra de orina obtenida solo entre 12 y 16 semanas de gestacin identificado el 80% de las mujeres que al final tuvo bacteriuria asintomtica. Aunque la mayora de las guas recomiendan un cultivo de orina solo en la primera visita prenatal, dos estudios prospectivos ms recientes han concluido que la orina se debe cultivar en cada trimestre del embarazo para mejorar la tasa de deteccin de bacteriuria asintomtica [12,16]. No ha habido una evaluacin prospectiva de repetidas pruebas durante el embarazo. Usando un anlisis de decisin, la deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica para prevenir la pielonefritis ha demostrado ser coste efectivo sobre una amplia gama de estimaciones, aunque el costo beneficio disminuye si la tasa de bacteriuria asintomtica es menor que 2% [53,54 ]. Estos dos estudios evaluaron una muestra de orina nica cultura / varilla de prueba. No ha habido ningn anlisis de coste de los ensayos repetidos en pregnancy. Significance de bacteriuria en el embarazo Kass et al. publicado el primer ensayo placebo controlado aleatorizado que muestra que el tratamiento de mujeres embarazadas bacteriuric impedido pielonefritis y evitar hasta el 20% de los partos prematuros [45]. Muchos estudios seguido, y la combinacin de datos procedentes de ms de 20 de esos primeros estudios descriptivos en la dcada de 1960, Whalley inform que las infecciones sintomticas del tracto urinario se produjeron en el 30% de los pacientes si no se trat la bacteriuria asintomtica en comparacin con 1 8% de los controles no bacteriuric *1 +. Un reciente meta-anlisis de 11 ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de antibiticos versus ningn tratamiento en mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica encontr que el tratamiento disminuye sustancialmente el riesgo de pielonefritis *riesgo relativo (RR) 0 23 y el

95%: 0 13 -0 41+ *55+. Aunque la calidad metodolgica de los estudios incluidos fue dbil, los resultados fueron muy coherentes entre los ensayos y la reduccin de la incidencia de pielonefritis fue dramtico. En general, el nmero necesario a tratar para prevenir un episodio de pielonefritis tena siete aos (95% IC 6-8). La evidencia epidemiolgica apoya tambin la relacin entre el tratamiento de la bacteriuria asintomtica y la prevencin de la pielonefritis. Un estudio longitudinal prospectivo desde 2000 hasta 2001 inform una incidencia de hospitalizacin por pielonefritis aguda durante el embarazo de 1 4%. Esto es menos de la tasa de 3-4% reportado en la dcada de 1970 antes de la deteccin de la bacteriuria asintomtica se convirti en rutina [21]. Aunque no hay evidencia de que la deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica se reducir la incidencia de pielonefritis, la relacin entre la bacteriuria asintomtica, bajo peso al nacer y el parto prematuro es controversial. Se plantea la hiptesis de que el mecanismo de trabajo de parto prematuro se asocia con la produccin de microorganismo de la fosfolipasa A2 y la activacin subsiguiente de prostaglandina [56,57]. Un meta-anlisis de 17 estudios de cohorte mostr que la bacteriuria asintomtica no tratada durante el embarazo aumenta significativamente las tasas de bajo peso al nacer y parto prematuro, aunque la posibilidad de variables de confusin limitar la fuerza de estas conclusiones [58]. En contraste, la Encuesta de Nacimiento Cardiff, que estudiaron prospectivamente 25 844 nacimientos, inform que la bacteriuria asintomtica, ajustado por factores demogrficos y sociales no se asoci con el parto pretrmino *odds ratio (OR) 1 2, IC 95% 0 9-1 5+ *59+. La misma base de datos, cuando se categorizaron en partos prematuros mdicamente indicados o espontneos, inform una asociacin significativa entre la bacteriuria y el parto pretrmino mdicamente indicado (O 2 03 y el 95%: 1 5-2 8), pero no para los partos prematuros espontneos ( O 1 07, IC 0 78-1 46) *60+. Los autores concluyeron a partir de este hallazgo que si subclnicas infecciones del tracto urinario no progresaron a enfermedad renal o pielonefritis otra parte, no se asocia a parto prematuro birth.The revisin Cochrane del tratamiento antibitico para la bacteriuria asintomtica en el embarazo incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que informaron el resultado del bajo peso al nacer (n = 7) o prematuro (n = 3) [55]. El tratamiento con antibiticos se asoci con una reduccin en la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0 El 66 y el 95%: 0 49-0 89), pero no hubo pruebas de una reduccin en los partos prematuros (RR 0 El 37 y el 95% CI 0 10-1 36). La mala calidad metodolgica de los estudios incluidos limita la solidez de las conclusiones de este meta-anlisis. En la dcada de 1960, cuando la mayora de la bibliografa original sobre la bacteriuria asintomtica se public, la definicin estndar de la prematuridad fue un peso al nacimiento <2500 g. Mientras que los partos prematuros se asocian con bajo peso al nacer, algunos bebs de bajo peso al nacer son pequeos para la edad gestacional como consecuencia del retraso en el crecimiento intrauterino, para lo cual hay muchas etiologas.

La pielonefritis en el embarazo se ha asociado con muchas complicaciones perinatales, incluyendo bacteriemia, insuficiencia respiratoria, anemia, enfermedad renal, hipertensin, parto prematuro y bajo peso al nacer [20,21,33,61,62]. Los informes de la era anterior a los antibiticos a menudo se citan en apoyo de una asociacin entre pielonefritis aguda y parto prematuro [33]. La descripcin inadecuada de los mtodos utilizados en estos estudios iniciales hace que cualquier valoracin de la prueba imposible y limita las conclusiones que pueden extraerse. All contina la controversia en la literatura en cuanto a si la pielonefritis tratado con antibiticos conduce a resultados adversos fetales y, en contraste con bacteriuria asintomtica, ninguna revisin sistemtica examin la asociacin entre el tratamiento de pielonefritis y los resultados perinatales [18,21,33,63,64 ]. Un estudio longitudinal reciente examin las complicaciones maternas de pielonefritis en el embarazo tratados [21]. Las complicaciones reportadas incluyen anemia (23%), septicemia (17%), disfuncin renal transitoria (2%) e insuficiencia pulmonar (7%). El nmero de nacimientos prematuros <37 semanas y peso al nacer <2500 g fueron del 5% y 7%, respectivamente. Las tasas de nacimientos prematuros y peso al nacer <2500 g no son diferentes del resto de la poblacin obsttrica general durante el perodo de estudio

Tratamiento No hay un consenso claro en la literatura en cualquiera de la duracin del tratamiento o la eleccin de los antibiticos, y como consecuencia prctica es ms probable guiado por patrones nacionales de prcticas y patrones de resistencia locales que por la evidencia clnica de la terapia trials.While curso corto de bacteriuria asintomtica se ha convertido en prctica aceptada, la duracin ptima del tratamiento es desconocida. Una revisin Cochrane de 10 estudios y ms de 568 mujeres compararon el tratamiento con dosis nica con el tratamiento el da 4 al 7 considera la "tasa de no cura" para la bacteriuria asintomtica superior para el tratamiento el da 1 que para los 7 das de tratamiento (RR 1 25, 95%: 0 93-1 67), aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa [65]. La Organizacin Mundial de la Salud est llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio amplio para hacer frente a la duracin ptima del tratamiento de la bacteriuria asintomtica. No ha habido ninguna revisin sistemtica de qu antibitico es el mejor para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica. El antibitico elegido debe tener un buen perfil de seguridad materna y fetal, excelente eficacia y tasas bajas de resistencia en una poblacin dada. Aunque muchos artculos de revisin sugieren regmenes de antibiticos para la bacteriuria sintomtica y asintomtica en el embarazo, el aumento de la resistencia a antibiticos complica regmenes empricos

Ampicilina Ventajas: No antibiticos -lactmicos se sabe que son teratognicas [66] Desventajas: Altas tasas de resistencia a limitar su uso como agente nico. La resistencia a la ampicilina en E. coli en los pases europeos y Canad promediaron 29 8%, pero fue tan alta como 53 9% en Espaa *75+. Malasia y Tanzania informaron las tasas de resistencia de E. coli a la ampicilina del 48% y 17%, respectivamente [76,77]. Cambios farmacocinticos de las concentraciones plasmticas de embarazo disminucin de -lactmicos en un 50% [78]

Cefelexina Ventajas: No hay evidencia de teratogenicidad [79] Desventajas: Las penicilinas y cefalosporinas se asocian a veces con alrgica y, a veces reacciones anafilcticas. Cefalexina no es activo contra Enterococcus spp. [66].

Nitrofurantoina Ventajas: en todos los trimestres del embarazo parece ser seguro. Un meta-anlisis de cuatro ensayos inform una no significativa odds-ratio combinado de cualquier malformacin fetal con nitrofurantona de 1,29 (IC del 95%: 0,25 57 -6), aunque el nmero y calidad de los estudios incluidos son limitados [80 ]. Hay un bajo nivel de resistencia a la nitrofurantona los uropatgenos con datos del NCCLS de 2000 de informes slo una tasa de 1% [81]. Desventajas: Nitrofurantona slo alcanza niveles teraputicos en la orina, lo que no puede ser utilizado para tratar la pielonefritis. Nitrofurantona no est activo frente a Proteus spp. Puede causar anemia hemoltica

Trimetoprim-sulfametoxazol Desventajas: En base a los datos de observacin de casos y controles ha habido preocupaciones planteadas por el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en el primer trimestre debido a una asociacin con tubo neural y otros defectos congnitos. La evidencia en la literatura es, sin embargo, mixto. En teora, las sulfonamidas tambin debe evitarse despus de 32 semanas de gestacin debido a su toxicidad asociada enrecien nacidos .Sulfonamidas podra desplazar a la bilirrubina de la albmina de sitios de unin y puede causar ictericia severa que conduce a kernicterus. La evidencia prctica de este riesgo, sin embargo, es escasa. Anemia hemoltica aguda es otra complicacin que podra ocurrir en los recin nacidos con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato [82]. Las tasas globales de resistencia de E. coli a la trimetoprima-sulfametoxazol entre los aislados del tracto urinario en los EE.UU. fue de 16,8%, pero fue tan alto como 33,3% en algunos estados [83].

y debe ser tomado en consideracin para la poblacin en cuestin. Las fluoroquinolonas han demostrado perjudicar el desarrollo del cartlago en estudios con animales. Aunque este efecto adverso no se ha descrito en los seres humanos, las quinolonas deben evitarse durante el embarazo. La tetraciclina no es un agente apropiado para su uso en el embarazo, ya que conduce a la decoloracin de los dientes de leche si se administra despus de 5 meses de gestacin [66].

Tabla 1 examina los antibiticos comunes para asintomticas y sintomticas las infecciones del tracto urinario. Existen pocos estudios que comparan la eficacia de los diferentes regmenes antibacterianos en la pielonefritis. Una revisin sistemtica que incluy nueve ensayos con 997 mujeres embarazadas se realiz para determinar cul es el tratamiento ms eficaz para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo [67]. Los ensayos incluidos compararon diferentes clases de antibiticos, las pautas, las rutas y de hospitalizacin en comparacin con el tratamiento ambulatorio. Como era de esperar, debido al tamao pequeo de la muestra de todos los ensayos incluidos, no hubo diferencias significativas entre los diferentes regmenes de antibiticos respecto a las tasas de curacin, la infeccin recurrente, la incidencia de parto pretrmino, admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales, la necesidad de cambio de antibiticos y la incidencia de fiebre prolongada. Todos los regmenes logrado tasas elevadas de curacin y los eventos adversos se informaron en slo unas pocas mujeres. Los autores concluyeron debido a la falta de datos de buena calidad primarias y tamao apropiado de la muestra, y por tanto de energa, no es posible extraer conclusiones fiables sobre cul es la mejor clase, ruta o un rgimen de antibiticos para tratar las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo Para casos de pielonefritis (despus de 24 semanas de gestacin) la mayora de los autores sugieren que la terapia antimicrobiana intravenosa debe ser iniciado empricamente y continu hasta que el paciente haya estado afebril durante 48 horas. La conversin a antibiticos orales para completar un curso de una duracin de 10-14 das debe ocurrir antes del alta hospitalaria [68-70]. Un reciente meta-anlisis de 14 estudios que examinaron la va de administracin de antibiticos para las infecciones graves sintomticas del tracto urinario que incluye un estudio con mujeres embarazadas, concluy el modo de administracin no determina el xito teraputica [71]. Hay un gran inters en la investigacin de la posibilidad de tratamiento ambulatorio de pielonefritis en el embarazo como una medida de ahorro de costes. Si la seleccin cuidadosa de los pacientes adecuados se lleva a cabo, los resultados de los ensayos existentes fomentar el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda en el embarazo hasta 24 semanas de gestacin [72-74]. Regmenes teraputicos comunes incluyen ampicilina ms gentamicina o una cefalosporina. La ampicilina como agente nico ha cado en desgracia debido a los tipos de alta resistencia [75-77]. La ventaja de utilizar un aminoglucsido es que las altas concentraciones del parnquima renal se obtienen, pero hay un riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto debido a que el frmaco atraviesa la placenta. No hay anomalas congnitas, ototoxicidad o nefrotoxicidad