UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES

Anne 2010

Thse N 079/10

LES MENINGITES POST-OPERATOIRES EN NEUROCHIRURGIE

ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 15 CAS REALISEE AU SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE A1
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15/04/2010 PAR

Mme. BENZIANE SOFIA

Ne le 17 Juillet 1984 Guercif

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

Mningite - Mningite nosocomiale - Infection post-opratoire en neurochirurgie Antibioprophylaxie

MOTS-CLES :

M. CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED...................................... M. KHATOUF MOHAMMED................................................ Professeur de Neurochirurgie

JURY

PRESIDENT RAPPORTEUR

M. CHAKOUR KHALID.......................................................
M. HARANDOU MUSTAPHA................................................ M. ELMRINI ABDELMAJID.................................................. Professeur agrg de Traumatologie-orthopdie Professeur agrg dAnesthsie ranimation Professeur dAnatomie
JUGE

Professeur agrg dAnesthsie ranimation

SOMMAIRE
INTRODUCTION .............................................................................................. 6 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE: .............................................. 8 I. les mninges ................................................................................................. 9 A. La dure-mre ou pachymninge ............................................................... 9 B . La pie mre ............................................................................................ 9 C. Larachnode ........................................................................................... 10 II. Liquide Cphalo-rachidien: ......................................................................... 12 III.L barrire Hmato-Meninge: ...................................................................... 14 IV.PHYSIOPATHOLOGIE DES MENINGITES BACTERIENNES:.................................. 15 Patients et mthodes:..................................................................................... 17 Rsultats:...................................................................................................... 22 I- Donnes propratoires .............................................................................. 23 A- Rpartition selon l'age: ........................................................................... 23 B- Rpartition selon le sexe: ....................................................................... 23 C- Antcdents personnels. ........................................................................ 23 D- Mode d'admission: ................................................................................. 24 E- GCS l'admission .................................................................................. 24 F- Indication chirurgicale ............................................................................ 24 G- Bilan infectieux propratoire ................................................................. 25 II- Donnes per opratoires: .......................................................................... 25 A- Type de chirurgie. .................................................................................. 25 B- Site de l'intervention ............................................................................... 25 C- Classe de contamination:........................................................................ 26 D- Dure de la chirurgie: ............................................................................. 26 E- Antibioprophylaxie: ................................................................................ 26 III- Donnes post opratoires : ....................................................................... 27 A- Dlais diagnostic: .................................................................................. 27 B- Dure d'hospitalisation: .......................................................................... 27 C- Prsentation clinique .............................................................................. 27 D- Donne biologique: ................................................................................ 27 E- Infection bactriennes concomitantes...................................................... 29 F- Antbiothrapie ........................................................................................ 29 G- Reprise chirurgicale ................................................................................ 29 H- volution ................................................................................................ 29 1

Discussion. ................................................................................................... 30 I. Epidmiologie: ............................................................................................. 31 A. Incidence: .............................................................................................. 31 B. Facteurs de risques: ................................................................................ 33 1. Lis l'intervention: ............................................................................ 35 1.1. La classe de contamination............................................................ 35 1.2. La dure de l'intervention: ............................................................. 36 1.3. La reprise chirurgicale: .................................................................. 36 1.4. Le caractre d'urgence: ................................................................. 36 1.5 Le type de la chirurgie: ................................................................... 37 1.6 L'exprience du chirurgien: ............................................................ 38 2. Lis au patient: .................................................................................... 38 3. facteurs lis la technique:.................................................................. 38 3-1 La prparation du champ opratoire: ............................................. 38 3-2 La prsence de matriel ................................................................ 39 3-3 La fuite post opratoire du LCR: .................................................... 39 4 .pathologie risque: ............................................................................ 40 4.2- L'infection distance: ................................................................... 40 4.1- Diabte: ...................................................................................... 40 4.3- La dnutrition chronique: ............................................................. 40 4.4- L'hmophilie ................................................................................ 40 5. Autres facteurs de risque .................................................................... 40 C. germes en causes:................................................................................... 41 III. Clinique: .................................................................................................... 43 A. Les mningites bactriennes avres: ...................................................... 43 B. Les mningites aseptiques: ...................................................................... 44 IV. Paraclinique: .............................................................................................. 45 A. Etude du LCR: ......................................................................................... 45 B. Les autres marqueurs .............................................................................. 48 1. Dosage du D(-) lactate ......................................................................... 48 2. Les cytokines ....................................................................................... 48 3. La PCR de l'ARN 16S............................................................................. 49 C. Diagnostic paraclinique des mningites aseptiques .................................. 49

V.CAT THERAPEUTIQUE: ...................................................................................... 51 A .Les mningites bactriennes confirms:................................................... 51 1. Traitement antibiotique: ...................................................................... 51 2. Prise en charge chirurgicale: ................................................................ 56 B. Les Mningites aseptiques: ...................................................................... 57 Prvention et Recomandation .......................................................................... 58 I. L'antibioprophylaxie ............................................................................. 59 II. Mesures gnrales ............................................................................... 62 Conclusion. .................................................................................................. 63 Rsum ...................................................................................................... 65 Bibliographie. ............................................................................................... 69

LISTE DES ABREVIATIONS:

*ASA : *ATB : *ATCD : *AVCH: *C1G: *C3G: *CHU : * CMI : * CRP : * DVE : * ECBU : * FCP : *H: * HTA : * HTIC : * ISO : * IV : * LCR : * Min : * MPO: * NFS : * NNIS : * PCR: * PDP :

American Anesthesy Society. Antibiotique. Antcdents. Accident vasculaire hmorragique Cphalosporine de premire gnration Cphalosporine de troisime gnration Centre Hospitalier Universitaire. Concentration Minimale Inhibitrice. C-Ractine Protine. Drivation Ventriculaire Externe. Examen Cytobactriologique des Urines. Fosse Crbrale Postrieure. Heure. Hyper Tension Artrielle. Hyper Tension Intra Crnienne. Infection du Site Opratoire. Intra Veineuse. Liquide Cphalo Rachidien. Minute. Mningite post opratoire Numration Formule Sanguine. National Nosocomial Infections Surveillance. Polymrase Chain Raction Prlvement Distal Protg. 4

* PL : * Post : * SFAR : * SNC : * TCG: * TDM : * Tm: * VIH : * VS :

Ponction Lombaire. Postrieur. Socit Franaise dAnesthsie Ranimation. Systme Nerveux Central. Traumatisme crnien grave Tomo Densito Mtrie. Tumeur Virus de LImmunodficience Humaine. Vitesse de Sdimentation.

INTRODUCTION

Mme si la neurochirurgie est dans la plupart des cas une chirurgie propre avec un risque infectieux faible, la gravit des infections post neurochirurgicales est indiscutable dont fait partie les mningites post opratoires. Leur survenue dpend de trois facteurs: le malade et sa pathologie, loprateur, et la bactrie.

Leur diagnostic n'est pas toujours ais, avec des signes cliniques souvent frustres et difficile distinguer de la pathologie sous jacente. Le diagnostic biologique reposant sur l'tude du LCR ne permet pas toujours de diffrencier une mningite bactrienne d'une mningite chimique (raction inflammatoire conscutive la chirurgie).

La survenue prcoce d'une mningite bactrienne post opratoires est considre comme la consquence possible d'une contamination per-opratoire. Elle rentre dans le cadre des infections nosocomiales (1), suite un geste

potentiellement contaminant et ce d'autant qu'elle apparat plus de 48h aprs le dbut de l'hospitalisation. Il est classique de dire que leur pronostic a t modifi par lapport de limagerie mdicale, les progrs des techniques chirurgicales et de lantibiothrapie, il reste cependant sombre avec un taux de dcs important et des squelles neurologiques lourdes. L'objectif de ce travail rtrospectif est de: - Colliger les cas des MPO en ranimation. - Dterminer les caractres pidmiologiques, cliniques, biologiques et le contexte opratoire. - Proposer des mesures prventives.

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE

I. les mninges
Les mninges sont les trois enveloppes recouvrant le systme nerveux central (cerveau et moelle pinire) assurant sa protection et sa nutrition. Ce sont, de lextrieur vers lintrieur :

A. La dure-mre ou pachymninge
Enveloppe rigide fibreuse qui protge le cerveau et la moelle. Sa surface est hrisse de villosits et adhre los au niveau du crne, mais en reste spare au niveau du rachis formant ainsi lespace pidural. Sa face interne met des prolongements qui sparent les unes des autres les diffrentes parties de lencphale. On diffrencie:

La tente du cervelet : elle recouvre les deux hmisphres, stendant

transversalement entre la face suprieure du cervelet et la face infrieure des lobes occipitaux.

La faux du cerveau : elle spare les deux hmisphres crbraux. La faux du cervelet : elle spare les deux hmisphres crbelleux. La tente de lhypophyse : autrement appele la tente pituitaire, elle stend au dessus de la fosse pituitaire.

B. Larachnode
L'arachnode est un feuillet leptomning dlicat et avasculaire compris entre la dure-mre et la pie-mre. Elle tapisse la face interne de la dur-mre y compris au niveau de ses expansions. L'arachnode forme une gaine pour les artres, les veines, les nerfs crniens et les nerfs spinaux. Elle ne suit pas les reliefs du systme nerveux mais envoie des trabcules jusqu' la pie-mre la surface du cerveau ou de la moelle. L'espace sous arachnodien, compris entre l'arachnode et la pie mre, 9

contient du liquide cphalorachidien. Les artres crbrales et les nerfs crniens avant leur issue par un trou de la base du crne traversent cet espace. Elle fournit des systmes de rsorption du liquide cphalorachidien : les granulations de Pacchioni le long du sinus longitudinal suprieur. Des systmes quivalents existent au niveau des trous de conjugaison.

C. La pie mre
Feuillet trs mince et transparent, adhre totalement la surface du cerveau. Elle est subdivise en deux couches :

L'intima pia est une couche avasculaire constitue de fibres lastiques et rticulaires. Elle accompagne les artres au cours de leur pntration dans le parenchyme crbral. Entre elle et les vaisseaux, un espace privasculaire (de Virchow Robin) persiste.

La couche pipiale est forme de fibres collagnes. Les vaisseaux cheminent dans cette couche. La richesse des vaisseaux sanguins qui y cheminent avant de senfoncer dans

la substance nerveuse en fait une vritable membrane nourricire. On distingue:

La pie mre rachidienne La pie mre crnienne. Larachnode et la pie mre forment les leptomninges, autrement dit

lensemble des mninges molles.

10

Fig.1 : coupes coronales du cerveau dmontrant les trois mninges (Atlas danatomie humaine. Frank. H. Netter, M.D 2me dition).

Fig.2 : coupes coronales du cerveau dmontrant les trois mninges ainsi que l'espace sous arachnodien (Atlas danatomie humaine. Frank. H. Netter, M.D 2me dition). 11

II. Liquide Cphalo-rachidien:

Le liquide cphalo-rachidien est contenu, dans le systme nerveux central, dans deux zones anatomiques bien distinctes : Le systme interne appel galement systme de formation constitu par les ventricules crbraux latraux en communication par le trou de Magendie avec le ventricule crbral moyen et par l'intermdiaire de l'aqueduc de Sylvius avec le quatrime ventricule. Ce sont les plexus chorodes contenus dans les ventricules crbraux qui secrtent le LCR. Le systme externe appel galement systme de rsorption. Il s' agit des cavits situes en dessous de l'arachnode .Le liquide cphalo-rachidien est rcupr par une zone bien prcise de la membrane arachnodienne : les villosits sous arachnodienne. Les granulations de Pacchioni participent galement la rcupration du liquide cphalo-rachidien. Ensuite ce liquide se mlange avec le sang contenu dans les veines. Le systme circulatoire contenant le liquide cphalo-rachidien, n'est pas un systme circulatoire habituel, en effet celui-ci ne contient aucune valve, et tout blocage au passage du liquide cphalo-rachidien est considr comme un phnomne anormal. Le liquide cphalo-rachidien semble circuler l'intrieur du systme nerveux par simple remous plutt que par l'intermdiaire d'un flux liquidien pulsatile comme peut l'tre le sang artriel le sang veineux ou encore la lymphe. Le volume normal du LCR est de 125ml chez l adulte dont 25ml uniquement dans les ventricules .Son dbit est de 20ml/h, il est renouvel 3 4fois par jours. Il sagit dun liquide pauvre qui comporte de 0,3 0,5g/l de protide et dont la concentration en glucose gale la moitie de la glycmie soit 0,5 la cellularit du LCR est infrieur 5elm/mm3. Le LCR est un milieu quasi dpourvu de dfense, les immunoglobulines et le complment sy trouve un taux trs bas .l'accumulation des polynuclaires 12

neutrophiles est retarde par rapport la multiplication des germes en cas d'infection.

Fig. 3 : coupe sagittal du cerveau et dune partie de la moelle pinire dmontrant le circuit du LCR (Atlas danatomie humaine. Frank. H. Netter, M.D 2me dition).

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III.L barrire Hmato-Meninge:

Le cerveau tait considr comme dpourvu de toute dfense immunitaire active. Seule subsistait une dfense passive: la barrire hmato-encphalique (BHE) compose de 3structures histologique:l'endothlium des capillaires crbraux, l'endothlium des capillaires mninges et les plexus chorodes. Les deux derniers lments forment la barrire Hmato Mninge. L'endothlium des capillaires crbraux est caractris par l'existence de jonctions serres entre les cellules endothliales qui servent prvenir le passage de toutes substances .Ces cellules endothliales sont pauvre en vsicules de pinocytose et n'ont quune faible activit de trancytose .La surface externe des vaisseaux est tapisse de cellules musculaires lisses puis d'astrocytes. Les cellules musculaires lisses inhibent la prolifration endothliale et les astrocytes scrteuse des substances indispensables pour la formation des jonctions serres. Hormis les molcules lipophiles qui traversent relativement facilement les membranes cellulaires, les seules molcules susceptibles de franchir cette barrire sont celles qui possdent un systme de transports spcifique. Ces structures protgent les mninges de l'infection systmique, mais la permiabilit de ce systme peut tre modifie dans certains conditions notamment l'inflammation locale.

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IV.PHYSIOPATHOLOGIE DES MENINGITES BACTERIENNES : (2)

Une mningite est un processus inflammatoire gnralement dorigine infectieuse atteignant les mninges et entranant des modifications des constantes biologiques du liquide cphalorachidien (LCR). Une fois entre dans le LCR, la bactrie rencontre peu d'obstacles son dveloppement. En effet, les lments responsables de la bactricidie srique font dfaut dans le LCR. Le complment y est quasiment absent, mme en cas de raction inflammatoire mninge importante, ceci tait partiellement le fait de sa dgradation in site par des protases leucocytaires. La concentration en immunoglobulines y est trs basse, par comparaison au sang. Ce dficit local en anticorps et en complment contribue au faible pouvoir bactricide du LCR. La production de cytokines in situ est l'vnement essentiel qui suit la pntration des bactries dans le LCR et qui conditionne l'ensemble de La cascade

physiopathologique. Le dclenchement de la raction inflammatoire est dcal de quelques heures par rapport l'injection des bactries, ce qui suggre d'emble l'intervention d'un ou plusieurs intermdiaires. L'afflux de polynuclaires dans le LCR est la premire consquence de la libration de cytokines. Cette tape ncessite une adhsion troite entre les neutrophiles et les cellules endothliales. Les mcanismes en cause dans ces interactions ont pu tre tudis sur des cultures de cellules endothliales. Les polynuclaires sont capables d'adhrer aux cellules endothliales et de traverser leur surface s'il y a stimulation par le TNF, I'IL-1 ou mme le LPS. Des molcules appartenant la superfamille des immunoglobulines, des intgrines 10 et des slectines sont impliques dans ce processus. La deuxime grande consquence de la production de cytokines est une augmentation de la permabilit de la barrire hmato-encphalique. Cette modification de la permabilit de la barrire hmato-encphalique a t rapporte 15

initialement la production locale d'lL-1. Le TNF seul n'a que peu d'action Nais agit en revanche de faon synergique avec l'IL-1. L'issue fatale des mningites bactriennes est principalement lie aux

complications neurologiques. Une mningite bactrienne au stade aigue peut entraner les lsions crbrales suivantes : _ Un oedeme crbral (de mcanisme vasogenique, cytotoxique, ou interstitiel) dont les consquences possibles sont un engagement temporal et crbelleux et une rduction du flux sanguin crbral. _ Des ramollissements ischmiques crbraux par thrombose des artres mninges et des capillaires intracrbraux (envahissement des parois vasculaires par des cellules inflammatoires) ou par vasospasme. _ Des destructions neuronales non ischmiques par apoptose, lies en particulier l'action des acides amins et excito-toxiques. L'intervention d'autres agents, notamment de cytokines, d'oxyde nitrique, de molcules drives de l'oxydation partielle de loxygne molculaire, et peut-tre aussi l'effet toxique de produits bactriens.

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Patients et mthodes

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Notre travail sur les mningites post opratoires est une tude rtrospective mono-centrique, sur une anne depuis le 01janvier 2009 jusqu' 31dcembre, ralise au service de Ranimation polyvalente A1 du Centre Hospitalier Universitaire HASSAN II de Fs, incluant tous les malades ayant bnfici dun acte

neurochirurgical (urgent ou programm) et qui sont admis en ranimation au cours de la priode post opratoire

Au cours de l'anne 2009, 567 patients ont bnfici d'une craniotomie ou d'une DVE dont 209 patients on t admis au service de ranimation A1 en priode post opratoire, parmi eux 15 cas de MPO taient diagnostiques soit une incidence globale de 2,64 %.

Pour chacun des dossiers on a retenu les paramtres suivants : L'age et le sexe, le type d'intervention:programme ou urgente, le GCS l'admission, les ATCDs personnels et Terrain d'immunodpression, lindication chirurgicale, la Classe de contamination selon Narotam, l'antibioprophylaxie, la dure de l'acte chirurgicale, la ralisation dun drainage ventriculaire externe,la ralisation d'une reprise chirurgicale et son indication, le dlai diagnostic, les rsultats de la ponction lombaire et des autres examens paracliniques, l'existence d'infection concomitante distance, la prise en charge: antibiothrapie probabiliste, sa dure et les ventuels gestes chirurgicaux, et l'volution : gurison, squelles, dcs.

Ce qui nous a permis d'laborer la fiche d'exploitation suivante:

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FICHE D'EXPLOITATION
IDENTITE: 1- Age: 2- Sexe: Masculin Fminin 3- Numro de dossier: 4- Date d'entre: 5- Date de sortie: 6- Dure d'hospitalisation INDICATION CHIRURGICALE: TYPE INTERVENTION : 1- Chirurgie programme 2- Urgence neurochirurgicale 3- Dure de l'intervention GCS A L'ADMISSION: ANTECEDENTS 1 - Noplasie 2- Diabte 3- Hmopathie 4- Prise mdicamenteuse: a- Corticodes b- Chimio thrapie c- Autres: 6- Autres antcdents: BILAN INFECTIEUX PREOPERATOIRE: a- NFS b- ECBU c- VS d- CRP e- Autres: ANTIBIOPROPHYLAXIE: 1- Oui 2- Non 3- Si oui: a- Famille d'antibiotique: b- Dure: TYPE DE CHIRURGIE 19

1- Crne: a- Craniotomie b- Ventriculostomie c- Valves de drivation 2- Rachis: a- Rachis traumatique b- Rachis dgnratif c- Rachis tumoral DELAIS DIAGNOSTIC: SIGNES CLINIQUES: 1- Syndrome infectieux 2- Raideur mninge 3- dtrioration neurologique 4- Convulsions 5- Troubles moteurs 6- Fuite du LCR ( rinorrhe, otorrhe) 7- Cicatrice inflammatoire ou purulente BIOLOGIE: 1- Ponction lombaire Rsultats: a- Examen direct b- Biochimie c- Culture d- Germe identifi e- Famille f- PL de contrle 2- Bilan inflammatoire 3- couvillonnage 4- Hmoculture 5- ECBU 6- PDP 7- Autres examens:

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CONDUITE TENIR THERAPEUTIQUE: 1- Antibiothrapie: a- Probabiliste b- Dirige c- Nombre d'antibiotiques: d- Famille: e- Dure: 2- Reprise chirurgicale: a- Oui b- Non EVOLUTION: 1- Favorable 2- Dfavorable 3- squelles 4- Dcs

Les rsultats ont t exprims en moyennes et pourcentages. Le nombre rduit de patients n'a pas permis de faire une tude statistique approfondie.

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Rsultats

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I- Donnes propratoires
A- Rparation selon l'ge:
La moyenne d'ge de notre srie est de 42 ans avec des extrmes allant de 10 70 ans. Les rsultats sont rapports par le tableau I.

Tableau I:la rparation selon des tranches d'ge de 10 ans. Tranches d'ge 0-10 ans 10-20ans 20-30ans 30-40ans 40-50ans 50-60ans 60-70ans Nombre de cas 1 2 1 3 2 2 4 Pourcentage 6,6% 13,3% 6,6% 20% 13,3% 6,6% 26,6%

B- Rpartition selon le sexe:

Dans notre srie on note une nette prdominance masculine avec 14 sujets de sexe masculin (soit 93,3%) et 1 sujet de sexe fminin (soit 6,6 %). Ainsi la sex-ratio est de 14H/1F.

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C- Antcdents personnels:
La majorit des patients de notre srie n'avaient pas d'ATCD pathologiques notables, cette tranche est estime 10 personnes, soit 66,66 % (ASA 1). Les 5 patients restants, soit 33,33 %, 4 entre eux prsente une hypertension artrielle soit 26,66%(ASA 2), et un seul cas de diabte soit 6,6% (ASA 3).

D- Mode d'admission:
12 patients dans notre srie ont t admis par le biais des urgences soit 80 %. Les 3 autres ont bnfici d'une chirurgie programme soi 20%.

E-GCS l'admission
Le GCS moyen l'admission chez nos patients tait de 10 avec des extrmes allant de 5 15.

F- Indications chirurgicales:
Les indications chirurgicales soit dans le cadre de l'urgence ou dans le cadre d'une chirurgie programme sont rsumes dans le tableau II:

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Tableau II: les indications chirurgicales. Indications AVCH TCG Tumeur intracrnienne Tumeur de la FCP Nombre de cas 6 6 2 1 Pourcentage 40% 40% 13,33% 6,66%

G- Bilan infectieux propratoire:

Vue que 80 % de nos malades taient admis par le biais des urgences,la ralisation d'un bilan infectieux propratoire n'tait pas systmatique chez tous les malades, hormis la NFS ralise chez tous les patients et qui a mis en vidence une hyperleucocytose chez 5 malades soit 33,3 %.

II- Donnes per opratoires:

A- Type de chirurgie:
Dans notre srie 14 patients ont bnfici d'une craniotomie soit 93,33%, le patient qui reste a bnfici d'une DVE soit 6,66%.

B- Site d'intervention:
Lintervention concernait ltage sus-tentoriel pour 14 patients soit 93,33 % des cas et la fosse crbrale postrieure pour un seul patient soit 6,66% des cas.

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C- Classe de contamination:
Les rsultas de notre tude et selon la classification Narotam sont rsums dans le tableau III:

Tableau III: la classe de contamination des gestes chirurgicales selon Narotam. Classe de contamination Propre Propre contamin Contamine Nombre de cas 7 2 6 Pourcentage 46% 13,33% 40%

D- Dure de la chirurgie:
La dure moyenne de lacte chirurgical dans notre srie est de 2H40 min avec des extrmes allant d'1H 6H.

E- Antibioprophylaxie:
Tous nos malades on reu une antbioprophylaxie: une Cphalosporine de 1re gnration pour 12 cas, et l'Amoxicilline protge pour 3 cas, en propratoire la dose de 2g et en prise unique.

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III- Donnes post opratoires :

A- Dlais diagnostic:
Dans notre srie le dlai diagnostic moyen est de 4 jours avec des extrmes de 1 jour 12 jours.

B- Dure d'hospitalisation:
La dure moyenne d'hospitalisation au service tait de 11 extrmes de 6 jours 45jours. jours avec des

C- Prsentation clinique:
Le tableau IV rsume les manifestations cliniques chez les malades de notre srie:

Tableau IV: les manifestations cliniques des MPO chez nos patients Signes cliniques Fivre Retard rveil Dtrioration neurologique 46% convulsions

100%

40% .

6,6%

D- Donnes biologiques:
-Etude du LCR: a- tude macroscopique: Liquide lgrement trouble chez un malade. Liquide clair chez 3 malades. Liquide hmatique chez 9 malades. Liquide xanthochromique chez deux malades.

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b- tude biochimique: Une glycorachie tait abaisse chez 8 patients avec une moyenne de 0,36g/l. La proteinorachie tait leve chez tous les patients avec une moyenne de 2,24 mg/l. c-tude cytologique: Hypercellularit (suprieure 10 cellules/mm) tait retrouve chez 11 de nos malade soit 73% des ces cas avec une moyenne de avec

1775elements/mm,

parmi

malades

l'hypercellularit

prdominance de PNN t retrouve chez 10 malades.

patients soit 66,6% des

Le nombre de globule rouge varie avec une moyenne de 7679elements/mm ainsi que le rapport GB/GR qui tait > 1/100 pour 8 malade avec une moyenne de 1/23. Le tableau V rsume les rsultats de l'tude du LCR: Tableau V: les rsultats de l'tude du LCR exprims en moyennes. Taux moyen Glycorachie (g/l) Protinorachie (g/l) Globules blancs (lments /mm) Globules rouge (lments /mm) Rapports Blanc/ Rouge c- Culture: Elle est revenue ngative chez 12 patients (soit 80%), chez les 3 autres (soit 20%), deux cultures taient positives dont deux Acintobacter baumanii et une Klebseilla pneumoniae. d- Autres examen biologique: Notamment l'hyperleucocytose retrouve chez tous les malades ainsi que le taux lev de la CRP avec une moyenne de 105 mg/l. 28 0,36 2,24 1775 7679 1/23

E- Infection bactriennes concomitantes

Le tableau VI rsume le nombre et le type d'infections concomitantes

retrouves chez nos malades: Nombre de cas Aucune infection Pneumopathies 7 cas Klebsielle 5 cas Pseudomonas Acinetobacter Acinetobacter Infection urinaire 3 cas Klebsielle E.Coli Germes responsables --(2 cas) (1 cas) (1 cas) (1 cas) ( 1 cas) (1 cas)

Tableau VI: les infections concomitantes aux MPO.

F- Antibiothrapie:
Tous nos malades ont reu une bi-antibiothrapie base d'une

Cphalosporine de 3me gnration la dose de 100mg/kg/jr en prise unique associe la Teicoplanine la dose de 400mg/jr en prise unique, pendant une dure de 10 jours 3 semaines.

G- La reprise chirurgicale:
Fait chez un seul patient soit 6,6% (ablation de volet).

H- volution:
Le taux de mortalit dans notre srie est de 60% soit 9 malade, l'volution t dfavorable pour un malade qui prsent une dtrioration de l'tat neurologique et une hydrocphalie (soi 6,6%), pour les 5 malade qui reste (soit 33,3%), l'volution t favorable cliniquement et sur PL de contrle ainsi ils ont t transfrs au service de neurochirurgie. 29

Discussion

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I. Epidemilologie:
A. Incidence:
Les infections du site opratoire, survenant au dcours d'une intervention neurochirurgicale, regroupent les infections superficielles (abcs de paroi et ostites du volet osseux) et les infections profondes (mningites postopratoires,

ventriculites, abcs et empymes postopratoires). Les mningites post neurochirurgicale sont la principale complication infectieuse profonde retrouve dans plusieurs tudes. L'incidence de cette

complication varie entre 2 et 13%(3, 4, 5). En France, une tude multicentrique men par Korinek (6) concernant dix

services de neurochirurgie randomisant 2944 patients aprs craniotomie trouve une incidence de MPO de 1.9%, une autre tude men par Grando (7) l'hpital de Wertheimer de Lyon durant 6ans trouve une incidence de 1,5%. Au Maroc une tude faite au sein du service de Ranimation du CHU de Casablanca entre 1992 et 1997 (8), trouvait une incidence des MPO de 8%, une autre tude concernant les infections post neurochirurgicale men au CHU Hassan II de Fs entre 2001 et 2006 trouve une incidence de 1,7% (9). Dans notre tude l'incidence des MPO est de 2,64 % chose qui rejoint les donnes de la littrature.

Tableau VII : Incidence des MPO selon les centres Hospitalier

Etudes Etude franaise multicentrique de Korinek Hpital Wartheimer de Lyon CHU Casa-blanca CHU Hassan II (Hopital alghassani) Notre tude Nombre de malade 2944 22952 ? 2880 567 Anne 1996 1986-1991 1992-1997 2001-2006 2009 Incidence 1,9% 1,5% 8% 1,7% 2,6% 31

L'incidence des mningites post craniotomie varie dans la littrature entre 0,3% 1% (10). Dans notre tude l'incidence globale de ces mningites est de 2,4%, un taux qui reste lev par rapport la littrature. Malgr la rduction de la mortalit aprs l'introduction des cphalosporines de deuxime gnration et l'amlioration du pronostic, la mortalit des mningites nosocomiales (35%) restent gnralement suprieur celle des mningites

communautaires (25%) (11). Dans notre tude le taux de mortalit tait de 60%, un taux qui reste lev par rapport la littrature ce qui ncessite une ventuelle rvaluation des protocoles d'antibiothrapie et des pratiques du personnel. Il ne semble pas statistiquement possible de corrler mortalit et germes en cause. En revanche, un age avanc, des troubles de conscience et des convulsions prcoces sont des lments de mauvais pronostic (11). Ces mningites voluent en rgle gnrale favorablement sous traitement adapt, mais des cas de complications neurologiques dfinitives sont cependant rapports (11). Une tude sur 31 cas (12) a pu mettre en vidence les complications suivantes:des hydrocphalies (4/31), des troubles de la conscience voire coma (1/31), un choc septique (1/31), des foyers secondaires, la rcidive des mningites (4/31), et la rechute (1/31).Dans notre srie un cas d'hydrocphalie a t retrouv soit 1/15.

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B. Facteurs de risque:
Leur connaissance permettra la mise en place des mesures prophylactiques capables de dmineur le taux d'infection post neurochirurgicale y compris les mningites. Pour rendre des comparaisons entre diffrents centres chirurgicaux plus efficaces et pour permettre des tudes multicentriques plus homognes, un indice du risque infectieux a t introduit aux Etats-Unis (13): le NNIS dont le calcul se fait en utilisant trois variables: a. Le score pr-anesthsique ASA: permettant d'valuer le terrain et le risque de morbidit et de mortalit lies l'intervention: ASA 1 : Patient en bonne sant c'est--dire sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique. ASA 2: Patient prsentant une atteinte modre d'une grande fonction par exemple : lgre hypertension, anmie, bronchite chronique lgre. ASA 3 : Patient prsentant une atteinte svre d'une grande fonction qui n'entrane pas d'incapacit par exemple : angine de poitrine modre, diabte, hypertension grave, dcompensation cardiaque dbutante. ASA 4: Patient prsentant une atteinte svre d'une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic Vital par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance systmique prononce (pulmonaire, rnale, hpatique, cardiaque...). ASA 5 Patient moribond dont l'esprance de vie ne dpasse pas 24 h, avec ou sans intervention chirurgicale.

b. La dure opratoire compare au 75me percentile de la distribution des dures d'interventions valides aux USA.

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c. la classification de Narotam, Les actes chirurgicaux sont classs selon Narotam (14) en 4 opratoire en: Classe I: Chirurgie propre rgle intracrnienne, intra et extradural, chirurgie rachidienne avec insertion de matriel interne. Classe II: Chirurgie Propre contamine avec effraction dune cavit classes dtermines selon le degr de contamination du site

physiologiquement contamine (sinus, cavit nasale...) Cure de rhinorrhe, DVE, tumeurs FCP. Classe III: Chirurgie Contamine traumatologie avec plaie opre dans les quatre heures suivant le traumatisme ou sans plaie mais opre au-del de la sixime heure. Classe IV: Sale la chirurgie traumatologique avec plaie opre au-del de la quatrime heure (plaies crnio-crbrales, embarrure Cet index permet d'exprimer les variations du taux des infections d'une priode l'autre ou d'un service un autre (15,16) Ainsi l'index de risque NNIS est la somme des cotations de ces trois facteurs de risque et varie de 0 3. Classe de contamination de Narotam: 0 = chirurgie propre ou propre contamine. 1 = chirurgie contamine, sale ou infecte. Score ASA: 0 = score ASA 1 ou 2. 1 = score ASA 3, 4, ou 5. Dure d'intervention: 0 = dure infrieure ou gale T heures*. 1 = dure suprieure T heures*. * T : valeur seuil pour la dure d'intervention correspondant au percentile 75 de la dure de chaque type d'intervention.

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1. Lis l'intervention: 1.1La classe de contamination: Le risque infectieux selon le type de chirurgie est dtermin selon la classification d'Altemeier (17, 18) et la classification Narotam comprenant quatre catgorie optimises dans le cadre de la neurochirurgie avec l'ajout d'une cinquime catgorie: La chirurgie propre:elle correspond la majorit des interventions:la chirurgie intracrnienne, la chirurgie intra et extra durale, la chirurgie rachidienne dans les conditions opratoires optimales; avec un risque infectieux de 0,6% 9% et pour Narotam un taux de 2,6%. La chirurgie propre avec insertion de matriel:essentiellement reprsente par la pose de drivation ventriculaire pour le traitement de l'hydrocphalie; avec un risque infectieux plus lev de 7% 10% pour certains, pour Narotam on trouve un taux de 2,5%.Toutes les chirurgie avec insertion de matriel de faon temporaire ou permanente sont considres; les clips pour anvrismes ou les ligatures sont exclus. La chirurgie propre contamine:comprend toutes les interventions

comportant une effraction sunisienne ou mastodiennes, la chirurgie de plus de 2H, et les brches dans les techniques de chirurgie standard avec un risque infectieux de 9,7%. La chirurgie contamine:ce qui est le cas de fracture complexe du crne, plaie du scalp de moins de 4H,de fuite de LC, mais galement de chirurgie itrative au niveau du mme site avec incision datant de moins de 4 semaines. Pour Narotam, avec un risque infectieux de 9,7%. La chirurgie sale ou septique:une infection et prsente lors de la chirurgie:abcs, plaie traumatique de plus de 4H, empyme sous durale, ostite, ventriculite ou mningite. 35

Dans l'tude multicentrique de Korniek, La chirurgie de classe suprieure III tait un facteur de risque important. Dans notre tude toutes les interventions sont de classe infrieure ou gale III. 1.2. La dure de l'intervention: C'est un facteur majeur, le risque infectieux au cours des craniotomies augmentant linairement avec la dure de l'intervention (22). La majorit des tudes ont montr la corrlation entre la dure de l'intervention et le pourcentage d'infection (19, 20, 21, 6, 18). Methan et Tenny (22) concluent que le risque infectieux est multipli par quatre pour les interventions de plus de 4h en comparant avec les infections de moins de 2h. Mollman (23) quant lui trouve que la dure opratoire n'est pas significative avec 178min pour les mningites bactriennes et 162min pour les mningites aseptiques. Korinek dans son tude mis en vidence le risque li la dure de l'intervention, elle retrouve 2,5% d'infection pour les intervalles de moins de 2h, 4% entre 2h et 4h et 6,2% pour les interventions de plus de 4h. Dans notre srie la dure moyenne d'intervention tait de 2H40min avec un risque infectieux non ngligeable de 4% selon les normes de l'tude franaise. 1.3. La reprise chirurgicale: Multiplie le risque infectieux par 3 chaque rintervention (5). Pour Wright (17), ce risque passent de 5,2% en cas d'intervention unique 14,3% en cas de ncessit d'une reprise ou plus. Ce facteur n'a pas t retrouv dans notre travail puisque seule une reprise a t faite. 1.4. Le caractre d'urgence: Une intervention effectue en urgence comporte un risque d'infection profond, trois fois plus 1ev qu'une intervention programme (22,24), pour Dematons (21) sur une srie de 1000 patients, 10% des interventions taient faites en urgence et on retrouvait 15% d'infection dans ce sous groupe contre 5% pour les 36

interventions de la chirurgie rgle, dans l'tude de Korinek (6) le cadre de l'urgence tait considr comme facteur de risque significatif. Dans notre tude ce facteur de risque s'avre important, en effet 80% des interventions t ralises en urgence. Ce taux lev d'infection dans le cadre de l'urgence, sexplique probablement par le pourcentage lev de traumatisme, la prparation souvent insuffisante des malades, le non respect des rgles d'accs au bloc des urgences,les mauvaise condition d'hygine et la fatigue voire le manque d'exprience de l'quipe mdicochirurgicale. 1.5 Le type de la chirurgie: Les complications infectieuses profondes, sont frquentes aprs craniotomie qu'aprs chirurgie rachidienne, au sein des craniotomie c'est la chirurgie des tumeurs et pose de matriel tranger, qui se complique le plus d'infections profondes (17). Le tableau VIII rsume les facteurs de risque selon le type de la chirurgie (13):

Tableau VIII: les facteurs de risque selon le type de la chirurgie Type de chirurgie Craniotomie Ventriculostomie Mesure de la PIC Valves de derivation Chirurgie rachidienne Pourcentage 0.7 % 5.6 % 0.7 % 6.1 % < 0.1 %

Dans notre srie 93,3% des mningites ont survenu aprs craniotomie au sein des quelles 21,4% pour pathologie tumorale.

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1.6 L'exprience du chirurgien: Ce facteur est diversement apprci selon les tudes. L'inexprience chirurgicale peut augmenter le risque infectieux d'un facteur de 10 mais cela n'a pu tre dmontr qu'au cours de la chirurgie avec pose de valve. En revanche, Wright (23) ne trouve aucune influence de ce facteur. Dans notre tude 80% des interventions t ralises par des rsidants du service de neurochirurgie tout on sachant que ces derniers exercent la plus part du temps aux urgences, 20% des interventions t faites par les seigneurs du service.

2. Lis au patient Dans l'enqute franaise les facteurs lis aux patients taient: Une classe ASA> 2. Dans notre tude la majorit de nos malades t d'une classe ASA infrieur ou gale 2. Un Score Glasgow infrieur 10 l'admission. Dans notre tude le GCS moyen de nos malades tait de 10. Des antcdents neurochirurgicaux dans le mois prcdant l'intervention. Une antibiothrapie dans les dix jours prcdant l'intervention. Ces deux derniers critres ne sont pas ts trouvs dans notre travail. Lge et le sexe ne sont pas des facteurs de risque de dvelopper une mningite, selon les donnes de la littrature (25, 26, 27) pourtant dans notre tude il y' a une nette prdominance masculine.

3. facteurs lis la technique: 3-1 La prparation du champ opratoire: Semble un facteur important du risque infectieux puisque l'incidence des infections aprs craniotomies peut varier de 4,9 % pour les malades qui sont rass moins de 2heures avant l'incision chirurgicale et 12,4 % pour les patients rass plus 38

de 12 heures avant l'intervention (22). La tonsure est prfr au rasage celle-ci entrane moins de micro plaies, portes d'entre d'infection (28). Il semble mme qu'un rasage sec, en phase propratoire immdiate, uniquement de la zone de l'incision puisse tre la meilleure technique, prcd par des shampoings

antiseptiques la veille et le matin de l'intervention (22). Dans notre tablissement la prparation des malades consistait tondre les patients la veille de lopration et de leur faire prendre une douche avec du savon antiseptique le matin du geste opratoire (9). 3-2 La prsence de matriel Dematons (21) trouve que parmi 463 craniotomie, 5% ont bnfici d'une pose de matriel, 35% ont fait une infection contre 10% dans le groupe de patient sans matriel. Le drainage post-opratoire augmente le risque infectieux, surtout lorsqu'il est laiss en place plus de 24 heures, ou s'il comporte des systmes clos, tout en favorisant le risque de fistule de LCR par l'orifice du drain. Dans notre tude ce facteur de risque n'a pas t retrouv. 3-3 La fuite post opratoire du LCR: La fuite postopratoire de LCR est la principale cause de mningite reconnue aussi bien dans les tudes rtrospectives que prospectives mais aussi trouve dans tous les articles traitant des mningites(22). Pour Mollman (23) la plupart des patients ayant fait une fuite du LCR sous forme de fistule ou par le biais d'une rhinorrhe ou otorrhe ont fait une infection post opratoire. Dans notre tude ce facteur de risque n'a pas tait retrouv.

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4 .pathologie risque: 4.1- L'infection distance: L'existence d'une infection en dehors du site opratoire semble un facteur de risque trs important (29). Dans notre tude 8 patient soit 53% prsentaient une infection distance prcdente ou concomitante la mningite. Ces infections englobent:les infections urinaires, pulmonaires et digestives on outre des lsions cutanes (eczma, ulcre de la jambe, intertrigo) Certaines tudes ont retrouv un risque accru de mningite en cas de pneumonie (30, 31, 32). Lantibiothrapie dbute pour le traitement de la pneumonie rduisant probablement lincidence des mningites (33).

4.2- Diabte: Reprsente un facteur de risque d'infection nosocomiale et d'infection du site opratoire (34). La prvention du risque infectieux repose sur un quilibre glycmique et un traitement des infections pr existantes. Dans notre tude facteur na pas tait retrouv puisque un seul malade t diabtique. 4.3- La dnutrition chronique: Responsable d'une altration des dfenses immunitaires. Dans notre tude aucun de nos malades n'tait dnutri. 4.4 - L'hmophilie: en raison des hmatomes rcidivants (29). ce

5. Autres facteurs de risque: La dure d'hospitalisation en ranimation d'un patient est un facteur risque infectieux, vu les multiples portes d'entre:la ventilation artificielle, la sonde vsicale et les cathters veineux. Dans notre tude la dure moyenne de sjour est de 11 jours, priode relativement favorisante de survenue d'infections nosocomiales. 40

Une hmostase incomplte:celle-ci entranent un risque d'hmatome post opratoires intracrbrale, sous dural, du scalp ou bien encor une dsunion de la cicatrice.

LEffraction sinusienne propratoire: l'ouverture de cavit contamin comme les sinus ou la mastode augmente de faon significative le risque infectieux (21, 23, 35), quand il y a ouverture des sinus le risque infectieux semble directement li la prsence de germe arobies ou anarobies colonisant la cavit ouverte.

L'abscence d'antibioprophylaxie. Et les fautes d'asepsie peropratoire

C. germes en causes:
Les germes responsables des mningites postopratoires sont diffrents de ceux identifis dans les mningites communautaires. Les staphylocoques sont les agents pathognes prdominants. Parmi ceux-ci, les staphylocoques coagulase ngative sont les principaux agents pathognes des infections sur matriels (type drivations ventriculaires internes) avec les corynbactries (36). Les staphylocoques dors sont responsables de 50 % des mningites, part gale avec les bacilles Gram ngatif arobies (25 50 % des cas) (13). Parmi ceux-ci, les entrobactries, mais aussi Acinetobacter baumani (37, 38) et Pseudomonas aeruginosa tiennent une place prdominante (6). La contamination ayant lieu, le plus souvent de dehors en dedans, la flore saprophyte du patient qui se modifie au profit de la flore hospitalire environnementale en quelques jours, est la source de l'infection. Cette donne impose de connatre l'cosystme du service o est hospitalis le patient pour permettre la prescription d'une antibiothrapie probabiliste, qui prend en compte les donnes connues de la rsistance bactrienne propre chaque institution. La

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frquence leve des staphylocoques rsistants la mticilline, retrouvs comme responsables de ces infections, est intgrer dans ce contexte nosocomial. Enfin, une place particulire, et probablement de plus en plus importante, est donner aux Propionibacterium acnes dans la gense de ces infections. Celui-ci fait, en effet, partie de la flore rsidente cutane en association avec le staphylocoque. Il reprsente le troisime germe en termes de frquence dans une srie portant sur 234 craniotomies (39) et en deuxime position l'tude multicentrique franaise (6). Le tableau IX rsume les germes responsables des MPO (40):

Tableau IX: les germes responsables des MPO. Germes Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase ngatif Streptocoque Entrobactries Autres BGN Autres Cultures ngatives Pourcentage% 9 15 4 10 6 2 54

Dans notre srie sur les trois cultures positives on a mis en vidence : Acinetobacter baumanie dans deux cultures et Klebseilla pneumoniae dans la troisime.

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II. Clinique:
A. Les mningites bactriennes avres:
Les signes cliniques sont habituellement peu bruyants. Ils comportent de la fivre, une raideur mninge inconstante, une dtrioration de la conscience et parfois des troubles moteurs associs des convulsions (41). Nanmoins, aprs une intervention neurochirurgicale, la valeur de ces signes cliniques n'est pas univoque. En effet, la raideur de nuque y est frquente et les troubles de conscience peuvent traduire une autre complication. Enfin, la fivre peut tre lie un foyer infectieux distance et notamment pulmonaire chez le patient de ranimation ventil artificiellement. Dans notre tude seul la fivre tait constante chez tout les malade le syndrome mning n'tait pas trouv dans sa forme typique. Les seuls signes spcifiques qui doivent voquer la mningite post opratoire sont la fuite du LCR, et une cicatrice inflammatoire ou purulente. Le syndrome mning dans sa forme prcoce peut tre confondu avec une simple raction post opratoire lie la prsence de sang dans le LCR (22, 35). On distingue les mningites aigus prcoces, qui surviennent dans les dix premiers jours postopratoires, des mningites tardives survenant au-del (42). Celles-ci peuvent tre rcidivantes, et une fuite de LCR est alors retrouve dans la plupart des cas. Les infections prcoces seraient le fait dune contamination peropratoire alors, que les tardives rsulteraient de la colonisation de la plaie opratoire par des bactries acquises par le patient dans la priode postopratoire. Dans notre srie le dlai moyen d'apparition des mningites tait 4 jours, ce qui suggre la possibilit d'une contamination peropratoire. Dans ce contexte, il parat de bonne rgle de pratiquer une TDM crbrale avec injection, ncessaire en urgence devant toute aggravation neurologique

postopratoire, pour liminer une complication chirurgicale (hmatome et ischmie notamment), un abcs et/ou une hypertension intracrnienne. Une prise de contraste 43

au niveau des sillons corticaux des parois ventriculaires est un argument en faveur d'une inflammation mninge. La ralisation du scanner permet aussi d'liminer une contre indication la ponction lombaire qui doit se faire systmatiquement devant le moindre doute dans ce contexte postopratoire en absence de contres indications (HTIC, prsence de lsions infect au niveau lombaire, et trouble de l'hmostase).

B. Les mningites aseptiques:

Depuis plusieurs annes on a constat que dans plus de la moiti des cas des MPO observes, aucune bactrie n'tait retrouve par les techniques de bactriologie classiques, alors que la cytochimie du LCR est en faveur d'une mningite bactrienne ainsi le terme: mningite aseptique ou chimique a t introduite. Leur tiologie n'est pas toujours bactrienne et peut correspondre une raction inflammatoire du LCR dont l'origine peut tre multiple, provoque par la prsence de substances irritatives provenant soit des tumeurs intracrniennes, soit conscutives au geste chirurgicale par la prsence de sang et de ses produits de dgradation, voire les deux. La symptomatologie clinique des mningites aseptiques est proche de celle des mningites bactriennes:une raideur de la nuque, la fivre, des cphales, des nauses, un bombement du site opratoire rvlateur d'une fuite du LCR et des troubles de consciences ainsi le diagnostic diffrentiel reste difficile. Carmel (43) trouve que pour les patients qui prsentent un pic fbrile immdiatement aprs la chirurgie il ne s'agissait jamais d'une infection bactrienne. Il rapporte aussi l'effet bnfique des strodes sur ses mningites chimiques. Ross et AL. (44) trouvent que l'apparition d'un nouveau dficit focal neurologique est spcifique des mningites bactriennes. Blomstedt (45) conclut qu'aucun signe ne permet de diffrencier une mningite bactrienne d'une mningite aseptique. 44

III. Paraclinique:
A. Etude du LCR:
Le recueil de LCR reprsente la cl de vote sur laquelle repose toute la stratgie thrapeutique ultrieure. Cependant, son interprtation postopratoire n'est pas univoque. En effet, les leucocytes et la protinorachie sont normalement levs durant cette priode traduisant l'inflammation postopratoire. La baisse des chlorures est un signe classique de la mningite, mais elle est dintrt diagnostic mineur car elle est lie pour sa plus grande part une hyponatrmie et fort peu a une perturbation spcifique du LCR. Ainsi les signes cytobiochimiques en faveur d'une mningite bactrienne post opratoires sont: v Une pleiocytose prdominance de polynuclaires neutrophiles suprieur 50%. Ross ET Al. trouvent que la pleiocytose dans le LCR suprieur 1000 lments/ml avait une sensibilit 61% et une spcificit 68%, celle-ci s'lve 95% pour des leucocytes suprieur 1700 lment/ml. Dans notre srie le taux moyen de GB est de 1774 lments/mm. En cas de LCR hmatique Forgacs et Al. (46) Admettent que le rapport GB/GR suprieur 1/100 est en faveur d'une mningite post opratoire. v l'hypoglycorachie infrieur 0,4g/l ou infrieur 60% de la glycmie. Le rapport glycorachie sur glycmie est un bon inducteur d'infection quand il infrieur 0,4 chez l'adulte. Cependant l'hypoglycorachie n'est pas spcifique

d'infection du LCR, il peut tre due une hmorragie sous arachnodienne ou aux mningites chimiques. v l'hyperproteinorachie qui est un marqueur peu fiable, du fait que tout processus altrant la barrire hmato encphalique, ou bien une hmorragie sous arachnodienne ou intra parenchymateuse peuvent entraner une 45

hyperproteinorachie. Ross considre comme bactrienne, une proteinorachie suprieur 2g/l avec une sensibilit de 50% et une spcificit de 75% (rapport par 47). Le diagnostic des mningites bactrienne repose sur l'examen bactriologique du LCR, il est fondamentale, car permet didentifier le germe en cause et de faire un antibiogramme, afin dinstaurer un traitement adquat et une prophylaxie correcte, et comporte: L'examen bactriologique direct, aprs coloration de Gram, qui permet de prciser la prsence ou l'absence de bactries, leurs morphologies (cocci ou bacilles), leur coloration (Gram positif ou ngatif) et leur situation intra ou extraleucocytaire. En cas d'examen bactriologique direct ngatif,

l'interprtation des autres paramtres du LCR (aspect macroscopique, cytologie, biochimie, antigne solubles) et du sang prend toute sa valeur. la culture du LCR permet l'isolement et l'identification du germe

responsable. Ce n'est qu'au bout de 48 heures de strilit de la culture que l'on peut parler de mningite aseptique pour les germes usuels. l'antibiogramme sera ralis sur toute souche isole, ventuellement directement partir du LCR si celui-ci est suffisamment riche en bactries. Les antibiotiques donnant des concentrations mninges leves doivent tre tests de mme que ceux utilisables en prophylaxie. Les rsistances doivent tre recherches. et la recherche d'antigne soluble par agglutination par des mthodes immunologiques, les tests d'agglutination sont bases sur la dtection d'antignes bactriens dans le LCR. Ces antignes sont librs partir de bactries dans le LCR. Du fait de leur caractre soluble et diffusible, ils peuvent tre retrouves dans d'autres compartiments (srum, urines). La quantit d'antignes dans le LCR n'est pas toujours proportionnelle au 46

nombre de bactries. Ils peuvent persister dans le LCR, alors qu'il n'y a plus de bactries visibles ou viables, ce qui permet de porter un complment aux mthodes de culture et d'observation directe dans le diagnostic tiologique. Une antibioprophylaxie ou une antibiothrapie prcdant le prlvement

peuvent rendre ngatifs les rsultats des examens bactriologiques, dans ce cas les techniques de bactriologie classique peuvent tre insuffisantes (48). Dans notre tude 80% des cultures sont revenues ngatives, ce rsultat est comparable avec celui de Forgacs chez qui 71% des mningites taient aseptiques (46). Pour Ross 59% des cultures sont revenues ngatives (44). En l'absence de signes cliniques de gravit et en cas de LCR non contributif initialement, il est licite de temporiser et de renouveler la ponction lombaire, 12 24 heures plus tard avant de dbuter une antibiothrapie probabiliste. L'volution de la formule leucocytaire dans le LCR, de la glycorachie et ventuellement de la culture bactrienne aprs examen direct, permettra de mieux argumenter et prciser la stratgie thrapeutique ultrieure. En revanche, la prsence de signes de gravit comprenant notamment des signes de sepsis graves ou des troubles de conscience dans un contexte fbrile, survenant prcocement en priode postopratoire ou dans les suites d'une chirurgie hypophysaire par voie trans-sphnodale (exposant un risque important d'infections S. pneumoniae) imposent la mise en route d'une antibiothrapie probabiliste en urgence.

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B. Les autres marqueurs

Dans le contexte post opratoire les donnes cytobiochimique du LCR sont peu spcifiques et difficile interprter, ainsi la mesure de d'autres marqueurs dans le LCR ou le srum a t propos.

1. Dosage du D(-) lactate: (48, 49, 43) Le D (-) lactate est un mtabolite d'origine bactrien voire fungique. Une concentration leve de D(-) lactate dans les liquides biologiques y compris le LCR, a t rattache l'infection bactrienne ou la diffusion partir du site infects.

On considre un taux de D(-) lactate suprieur 100 micromoles/l dans le LCR, pour retenir le diagnostic de mningite bactrienne avec sensibilit de 100% et spcificit de 97%, les valeurs prdictives positives et ngatives taient gales 90,9 et 100 %. Le dosage du D(-) lactate peut procurer en moins de deux heures une information avant le rsultat des cultures bactriennes. Si celle du LCR est ngative, cela peut constituer un argument de discussion pour diffrencier une mningite bactrienne a cultures ngatives d'une mningite aseptique.

2. Les cytokines (49, 50): Lopez cortes et al. ont valu l'utilit des quatre cytokines pro inflammatoires (TNF alfa,IL-1beta,IL-6,IL-8) et concluent que seulement l'interleukine-1beta peut tre utilis comme critre discriminant, avec une valeur suprieur 90ng/l, avec une sensibilit de 90% et une spcificit de 95%. Ils ont observs que dans les 24H qui succdent l'antibiothrapie la concentration dans le LCR de l'Interleukine-1 bta diminue de 50% et retourne la normal en quelques jours.

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3. La PCR de l'ARN16S (51): Cette technique consiste utiliser des amorces universelles permettant d'amplifier de l'ADN bactrien prsent dans le LCR quelles que soit la bactrie; le fragment amplifi correspondant a de l'ADN codant pour les ARN ribosomaux 16S. Dans l'tude de Zarrouk, incluant 26 patients avec mningite aseptique, et 5 avec mningite bactrienne, pour les 26 patients du groupe mningite aseptique, la PCR tait toujours ngative. Pour 2 des 5 patients du groupe mningites bactrienne dont le LCR tait positif en culture, les PCR ARN16S taient positives, et le squenage identifiait le mme germe que celui retrouv en culture. Pour les 3 autres patients dont seules les cultures de prlvements de contigut taient positives, les PCR ARN 16S taient ngatives. Cette technique permet de dtecter de l'ADN bactrien en moins de 6H sans prjuger de la nature de la bactrie, l'identification peut tre ralise dans un second temps dans un dlai maximum de 12h.le diagnostic de mningite bactrienne peut tre fait mme si les cultures sont rendues ngatives.

C. Diagnostic paraclinique des mningites aseptiques: Le diagnostic des mningites aseptiques repose sur l'tude du LCR en l'absence de bactries retrouves l'examen directe et lors de culture du LCR .Ceci est valable dans le cas ou aucune antibiothrapie n'tait administre avant le prlvement (46). L'analyse du LCR des mningites aseptique retrouve: v une pliocytose, avec prdominance de PNN. Ross dans son tude retrouve un pourcentage de 61% dans la mningite aseptique contre 81% dans les mningites bactriennes. Blomstedt trouve des pourcentages de PNN variant de 47% 90% pour les mningites aseptiques et de 1 100% pour les bactriennes

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v une hypoglycorachie dont la valeur est plus au moins significatives selon les tudes. v et une prteinorachie, Ross retrouve des valeurs plus leves chez les patients avec mningite bactrienne que ceux ayant une mningite aseptique. Vu le manque de spcificit et la difficult d'interprtation des valeurs dans le contexte post opratoire, d'autres marqueurs dans le LCR ou le srum ont t proposes, ces techniques taient dveloppes dans le chapitre prcdant.

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IV. CAT THERAPEUTIQUE:

Le traitement des mningites postopratoires ncessite une approche multidisciplinaire rassemblant le mdecin anesthsiste ranimateur, chirurgien, et bactriologiste. La documentation microbiologique de l'infection est un pralable fondamental au traitement et peut conditionner la stratgie thrapeutique et parfois le pronostic.

A .Les mningites post opratoires bactriennes:

1. Traitement antibiotique:

Lantibiothrapie doit tre instaure en urgence ds que laspect du LCR fait suspecter le diagnostic. Cette antibiothrapie est initialement probabiliste, selon le contexte clinique (42). L'objectif du traitement antibiotique est d'obtenir des concentrations leves et bactricides au site infect, malgr la prsence des barrires hmatoencphalique et hmatomninge qui s'opposent la pntration des antibiotiques. De plus, le parenchyme crbral et le LCR sont des milieux dans lesquels les dfenses naturelles de l'organisme sont diminues et qui se rvlent donc incapables d'empcher la prolifration bactrienne. Les concentrations bactricides des antibiotiques in vivo sont, de ce fait, plus leves que celles retrouves in vitro, renforant la ncessit de concentrations locales d'antibiotiques importantes, de l'ordre de 10 fois la CMI du germe en cause. L'antibiothrapie de ces infections qu'elle soit probabiliste ou documente, doit donc rpondre un rationnel prenant en compte l'activit microbiologique in vitro, mais aussi la pntration de l'antibiotique dans le tissu crbral et le LCR.

51

Tableaux X : Diffusion des antibiotiques dans le LCR (d'aprs les confrences d'actualisation de la SFAR 2001)
Diffusion satisfaisante Chloramphnicol Pfloxacine/ofloxacine Fosfomycine Sulfamides Cotrimoxazole Rifampicine Imidazols Isoniazide Diffusion intermdiaire Pnicilline G Aminopnicillines Uridopnicillines Carboxypnicillines Cphalosporines de 3e gnration Imipenem Ciprofloxacine Diffusion mauvaise ou nulle Aminosides Vancomycine Polymyxine Macrolides Lincosamides Tetracyclines Cephalosporines Penicilline M Inhibiteurs des bta-lactamases Synergistines Acide fusidique

L'index inhibiteur reprsent par le rapport du taux tissulaire sur la CMI peut permettre d'estimer l'efficacit du traitement prvu. L'objectif est d'obtenir un index inhibiteur le plus lev possible. Le choix du traitement probabiliste dans l'attente des cultures du LCR, repose sur la connaissance de l'cologie locale et

ventuellement la notion d'une colonisation particulire du patient. Le lien entre colonisation des patients et survenue d'une infection systmique au mme germe est un risque parfaitement tabli dans la littrature (52, 53). L'antibiothrapie doit tre administr par voie intraveineuse, la voie

intrathcale n'est utilise que de manire exceptionnelle du fait de la bonne diffusion dans le LCR des C3G et des fluoroquinolones qui sont les deux famille frquemment utilises dans le traitement curatif des mningites post opratoires puisque les C3G ont une CMB trs basse pour les bacille gram ngatif, et vu le large spectre des fluoroquinolones. Ladministration intrathcale dantibiotiques est parfois justifie pour les bactries multirsistantes, elle est possible pour les aminosides 52

(gentamicine et tobramycine 10 20 mg et amikacine 50 mg), pour les glycopeptides (vancomycine50 mg) et pour les polymyxines (colistine 50 000 UI), elle est inefficace par voie lombaire (42). La prescription d'une association est la rgle, mme si son intrt n'est pas formellement document dans la littrature. Elle repose nanmoins sur l'objectif d'obtenir une bactricidie au site infect et sur la difficult d'atteindre des taux thrapeutiques locaux qui garantissent un succs thrapeutique, en situations nosocomiales o les concentrations minimales inhibitrices sont souvent assez peu favorables. Le choix de l'association cfotaxime-fosfomycine est pertinent si les staphylocoques sont habituellement sensibles la fosfomycine. En effet, le spectre comprend alors les entrobactries et les staphylocoques mti-S ou R (54). En cas de doute sur la sensibilit la fosfomycine, il convient d'y associer la vancomycine. Devant le pronostic rserv de ces mningites, la tendance est de traiter

toutes les mningites comme s'il s'agissait de mningites bactriennes dans un premier temps. Ainsi plusieurs associations efficaces sur les staphylocoques et les BGN, ont t proposes: Korinek en a propos plusieurs, soit: une C3G en intraveineuse avec de la vancomycine en intrathcale. une C3G en IV avec un aminoside en intrathcale du cotrimoxazole en IV avec un aminoside en intrathcale de la pfloxacine avec de la fosfomycine.

La socit britannique de neurochirurgie a recommand la cfotaxime seule chez les patients ne portant pas de matriel externe; en prsence de matriel, elle recommande la cfotaxime associe de forte dose de vancomycine. Chevaux quant lui a propos la pfloxacine avec de la vancomycine en IV et de l'amikacine en intrathcale. 53

Forgacs propose de traiter tout les patient prsentant un LCR avec pliocytose pendant 2 ou 3 jours jusqu'aux rsultats de la culture du LCR et des hmocultures, si elles reviennent ngatives, il suggre d'arrter l'antibiothrapie, dans le cas contraire la poursuivre ou l'adapter. Le traitement ultrieur est fonction de l'tiologie bactrienne.

Schmatiquement : Staphylocoques mti-S : les pnicillines M ne passent pas la barrire

hmatomninge. Le choix se tourne alors vers les fluoroquinolones de type pfloxacine ou ofloxacine, la rifampicine, la fosfomycine, les phnicols et parfois les cphalosporines de 3e gnration type cfotaxime forte posologie. Staphylocoques mti-R : le choix repose sur la vancomycine forte dose en perfusion continue avec comme objectif thrapeutique des taux sriques de 40 45 mgL-1 de faon obtenir des concentrations suffisantes dans le LCR, qu'il peut tre ncessaire de monitorer. L'injection de vancomycine par voie intraventriculaire uniquement (via un rservoir) peut se discuter en cas de concentrations locales insuffisantes responsables d'un chec thrapeutique. Un autre antibiotique sera associ en fonction du profil de rsistance de la souche (ofloxacine, rifampicine, fosfomycine par ordre dcroissant de vitesse de bactricidie). Entrobactries : l'antibiothrapie repose sur l'association d'une cphalosporine de 3e gnration forte posologie (12 gj-1 de cfotaxime) avec une fluoroquinolone ou avec la fosfomycine si la souche n'est pas sensible ces dernires. Pseudomonas aeruginosa : la ceftazidime est la molcule de rfrence utiliser en premire intention forte posologie en injections rptes voire en perfusion continue pour maintenir des concentrations toujours plusieurs fois suprieures aux CMI. La ciprofloxacine pourra tre prescrite en association mais toujours 54

trs forte dose (400 mg 3 fois, voire 4 fois par jour) car il s'agit d'une molcule hydrophile prsentant une moins bonne diffusion mninge que celle des autres fluoroquinolones (55). Avec ce schma thrapeutique (400 mg x 4 par jour), des concentrations sriques de ciprofloxacine suprieures 10 mgL-1 ont t mesures permettant d'obtenir des concentrations dans le LCR seulement de 0,9 mgL-1, sans effet secondaire et avec une gurison clinique et bactriologique du cas rapport (55). Le critre d'efficacit pour ces molcules est reprsent par le rapport AUC/CMI qui doit tre suprieur 125 (56). La fosfomycine en fonction de la sensibilit de la souche peut tre une alternative. En dbut de traitement, des injections intraventriculaires d'amikacine (50 mg/injection toutes les

48heures) peuvent permettre d'optimiser la bactricidie. Enfin, l'imipenem reprsente une alternative la ceftazidime sur certaines souches ou pour le traitement des infections Acinetobacter baumanii. Propionibacterium acnes : l'amoxicilline forte dose (2 g, 6 ou 8 fois par jour) en association avec la clindamycine ou la rifampicine est gnralement efficace. La dure du traitement ATB est pour Korinek d'au moins 15jours pour les bactries sensibles un mois pour les bactries rsistante. Wolf parle d'un traitement de minimum 3 semaines quelque soit la bactrie, Chaveau quant lui (12) propose de suivre le traitement 10 jours aprs la normalisation des donnes du LCR. Le tableau XI rsume la dure conseille de l'antibiotique selon les germes en cause (57).

55

Tableau XI: la dure conseille de l'antibiotique selon les germes Germes Pneumocoque Streptocoque Staphylocoque BGN l'antibiothrapie (jours) 10-14 15-20 15-21(si matriel tranger) 21-45 Dure total de Dure de l'antibiothrapie aprs apyrexie (jours) 4-7 Non prcise Non prcise 15 PL de contrle non oui oui oui

Dans notre tude tous les malades ont reu une antibiothrapie par voie intraveineuse base de C3G la dose de 100mg/kg/jr en prise unique associe la Teicoplanine la dose de 8mg/kg/jr en une prise, pendant une dure 10 jours trois semaines. L'antibiothrapie est toujours associe au traitement symptomatique des diffrentes dfaillances viscrales ainsi que de l'dme crbral souvent prsent et responsable d'une hypertension intracrnienne parfois majeure.

2. Prise en charge chirurgicale: Le retrait de tout matriel inerte, type drivation ventriculaire interne, le parage de la plaie opratoire associ la ralisation de prlvements

bactriologiques profonds et l'ablation du volet osseux dvascularis et infect, doivent tre discuts chaque fois. Les tentatives de traitement mdical d'une infection sur valve, sans ablation de celle-ci, sont le plus souvent des checs d'autant plus que la valve est rarement fonctionnelle dans ce contexte. La remise en place d'une nouvelle valve

immdiatement ou distance, est fonction du germe en cause et des quipes.

56

La mise en place d'une drivation ventriculaire externe ou d'un rservoir souscutan de type Omaya est possible en cas d'hydrocphalie rcidivante. Ce type de matriel permet l'analyse rgulire du LCR ventriculaire, tmoin de l'volution de l'infection, mais aussi l'injection in situ d'antibiotiques en cas de souche bactrienne rsistante aux antibiotiques et donc potentiellement difficile traiter par voie systmique.

B. Les Mningites aseptiques:

La dcision de poursuivre l'antibiothrapie probabiliste ou de l'arrter sera prise en fonction de l'volution clinique, de la rponse thrapeutique ventuelle et de la qualit du bilan tiologique ralis avant la mise sous antibiotique. En effet, leur tiologie n'est pas toujours bactrienne et peut correspondre une inflammation mninge postopratoire consquence de l'agression traumatique mais aussi parfois chimique. La rptition des prlvements de LCR peut prendre, dans cette situation, tout son intrt. D'aprs Carmel, nombreux patients renvoys domicile sous faible dose de corticothrapie, prsentaient dans les jours qui suivent une mningite aseptique et s'amliorent cliniquement aprs restitution des doses des strodes utiliss en post opratoire immdiat (43) Dans l'tude de Gabriela (58) Les patients ventuellement atteintes de mningite chimiques ont t traits avec des strodes supplmentaires et souvent avec des antibiotiques concomitants.

57

Recommandations

Prvention et

58

Le risque infectieux en Neurochirurgie est une constante proccupation, car des squelles neurologiques, fonctionnelles ou douloureuses peuvent en rsulter, et le cot financier li aux infections du site opratoire (ISO) peut tre trs lev. Ainsi les mesures prventives occupent une place importante en neurochirurgie.

I. L'antibioprophylaxie:
Trs longtemps controverse, l'antibioprophylaxie est aujourd'hui quasisystmatique. Plusieurs protocoles t proposs sans qu'une prouve sa supriorit, ainsi des nouvelles tudes randomises doivent tre effectues pour comparer les diffrentes molcules entre elles. Ces tudes devraient tre menes de faon multicentrique pour inclure un grand nombre de patients car le risque infectieux avec

antibioprophylaxie devient heureusement trs faible (22). Korinek (17) et la socit Britannique de neurochirurgie (10) conseille une antibioprophylaxie a dbut lors de l'induction anesthsique, suivie de rinjection toutes les 3 heures pendant 24 heures. L'antibioprophylaxie doit tre active sur le staphylocoque en priorit, on nglige souvent les BGN car les mningites BGN surviennent une surinfection du site opratoire en postopratoire ainsi

l'antibioprophylaxie n'a pas d'utilit. Pour Djindjian (28)

l'antibiotique doit tenir

compte de l'cologie de l'hpital et, notamment prendre en compte la variabilit de la sensibilit des germes aux antibiotiques et le pourcentage de staphylocoque mti-R. Les Recommandations de l'antibioprophylaxie en Neurochirurgie selon la SFAR (59) fournissent une approche plus stratgique: Une antibioprophylaxie par voie parentrale est indispensable dans deux types de situations : Interventions chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue d'une infection a des consquences graves, mettant en jeu le rsultat fonctionnel de l'intervention ou le pronostic vital. 59

Interventions de chirurgie propre contamine (type II) lorsque le risque d'infection est lev : tube digestif, appareil gnito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment.

Les interventions de chirurgie contamine et sale (types III et IV) ne relvent pas d'une antibioprophylaxie mais d'une antibiothrapie curative. Les modalits de l'antibioprophylaxie sont les suivantes: Les antibiotiques utiliss doivent avoir fait la preuve de leur efficacit dans des tudes publies et faire l'objet d'un consensus au niveau de l'tablissement. L'antibioprophylaxie consiste gnralement en une monothrapie visant les bactries habituellement en cause. L'administration du produit doit tenir compte de sa diffusion dans l'organisme jusqu' l'organe cible. La prophylaxie est commence avant l'incision au moment de l'induction anesthsique et est limite la dure de l'intervention (en cas de chirurgie prolonge, selon la pharmacocintique de la molcule utilise, des radministrations en cours d'intervention peuvent tre ncessaires). Elle peut parfois durer 24 heures mais ne doit jamais excder 48 heures aprs l'intervention. La dose unitaire ne doit pas tre infrieure la dose thrapeutique. L'utilisation d'une antibioprophylaxie par voie orale n'est pas actuellement recommande, l'exception de la chirurgie colorectale pendant les 24 heures prcdant l'intervention et dans les cas o existe un risque d'endocardite. Les antibiotiques administrs dans les interventions contamines doivent tre considrs comme administrs titre thrapeutique plutt que prophylactique. La dure du traitement et le choix de l'antibiotique sont

60

alors fonction de la bactrie pouvant tre en cause ainsi que de la localisation et de la gravit de l'infection redoute. Dans notre tude tous nos malades on reu une antbioprophylaxie: une Cphalosporine de 1re gnration pour 12 cas, et l'Amoxicilline protge pour 3 cas, en propratoire la dose de 2g et en prise unique. Le tableau XII rsume l'Antibioprophylaxie en Neurochirurgie selon les recommandations de la SFAR: Tableau XII: l'Antibioprophylaxie en Neurochirurgie selon les recommandations de la SFAR.
Acte chirurgical Produit oxacilline ou Drivation interne du LCR Drivation cloxacilline allergie : Posologie 2 g prop 15 mg / kg prop Dure dose unique (rpte dose unique 1 fois si dure > 2 h) Cot (F) 1999 21 32 15 22 234

vancomycine* externe du LCR pas d'ABP Cfazoline Crniotomie allergie : vancomycine* Cfazoline par voies transsphnodale et translabyrinthique Chirurgie du sans mise en avec mise en rachis allergie : vancomycine* pas d'ABP cfazoline allergie : Neurochirurgie

2 g prop

dose unique (rpte si dure > 4 h)

1 fois la dose de 1 g dose unique dose unique (rpte si dure > 4 h)

31 46 234 31 46 234 31 46

15 mg / kg prop 2 g prop

1 fois la dose de 1 g dose unique dose unique (rpte si dure > 4 h)

15 mg / kg prop 2 g prop

1 fois la dose de 1 g dose unique

place de matriel place de matriel Plaies crniocrbrales Fracture de la base du crne avec rhinorrhe

vancomycine* pni A + IB** allergie :

2 g prop

234 154 1405

2 g prop puis 1 g/6 heures 15 mg / kg / 12h

48 h 48 h

vancomycine* pas d'ABP

61

II. Mesures gnrales:

Connaissant les diffrents facteurs de risque voqus plus haut un certain nombre de recommandations peuvent tre faites (22):

Parmi les facteurs lis au patient, il est impratif de diagnostiquer et de traiter en priode propratoire toute infection pr-existante (23) et dans la mesure du possible d'viter les hospitalisations propratoires prolonges.

Une technique opratoire minutieuse est de rigueur, vitant les risques de reprise chirurgicale (hmostase soigneuse, fermeture) et de fistule de LCR. Le drainage doit tre fait avec des systmes clos (drains de Redon ou de Jackson) en tant rigoureux sur leur tanchit et en ne le laissant en place que le minimum de temps (24 h).

La prparation du site opratoire doit comporter une tonsure plutt qu'un rasage, la plus limite possible, effectue en sale d'opration en phase propratoire immdiate, sur des cheveux nettoys avec des solutions antiseptiques. Le nombre de personnes prsentes en salle d'opration doit tre limit. Les chirurgiens doivent porter une double paire de gants.

Enfin le systme de ventilation des blocs opratoires parait avoir une influence avec 10,8 % d'infections pour les craniotomies effectues dans un bloc traditionnel et 3,9 % pour celles effectues dans un bloc avec flux laminaire (60).

En priode postopratoire, les pansements doivent tre hermtiques et il faut viter leur rfection trop frquente.

62

Conclusion

63

Les MPO sont une complication rare mais leurs localisations en fait toute la gravit. Elles regroupent les mningites bactriennes et aseptiques, dont la prsentation clinique et biologique ne permet pas l'heure actuelle de les diffrencier avant les rsultats des cultures du LCR.

La prcocit du diagnostic et du traitement des MPO postopratoires est capitale pour esprer amliorer le pronostic. Les principaux facteurs de risque dmontrs par notre tude semblent le caractre d'urgence (vu la prparation insuffisante des malade) et la chirurgie type de craniotomie.

Pour l'avenir, la recherche par PCR de l'ARN 16S de bactrie prsente dans le LCR s'avre un examen prometteur, avec la possibilit d'un diagnostic prcoce de l'origine bactrienne des MPO.

La prvention des ces MPO s'avre possible avec la bonne connaissance et la sensibilisation du personnel soignant des facteurs de risques, le respect strict des rgle d'asepsie ainsi qu'une modification des pratique de soins notamment vis--vis des malade accueillis aux urgences.

64

Rsums

65

Rsum
Les mningites post opratoire en neurochirurgie sont rares mais grave peuvent engager le pronostic vital ou fonctionnel. Le but de cette tude rtrospective ralise sur l'anne 2009 est dvaluer lincidence des MPO dans le service de Ranimation polyvalente A1 du CHU HASSAN II de Fs, d'approcher les manifestations cliniques et parcliniques de ces mningites, les valuer selon lindication chirurgicale, connaitre les diffrents germes

responsables, mais surtout d'identifier les facteurs de risque dont la connaissance reste primordiale pour la mise en uvre de stratgie prventive.

Sur la priode tudie, 567 patients ont t admis pour une chirurgie programme ou urgente dont 209 patients on t hospitalis et suivie en postopratoire au service de ranimation polyvalente A1 au CHU Hassan II de Fs. Parmi les 209 patients tudis, 15 cas de mningite post opratoires a t diagnostiques soit un taux d'infection de 7,2 % et une incidence globale de 2,6% Sur les 15 patients infects 14 ont bnfici dune craniotomie soit un taux moyen de mningite de 2,46% et seul un malade a bnfici dune DVE soit un taux moyen 0,17%.

Les principaux germes retrouvs taient Acintobacter baumanii et Klebseilla pneumoniae Le caractre d'urgence parait le facteur de risque le plus significatif dans notre tude. Des mesures de prvention doivent tre appliques dans l'avenir fin de rduire l'incidence des MPO.

66

Abstract
The postoperative meningitis in neurosurgery are rare but serious can be lifethreatening or disabling.

The aim of this retrospective study over the year 2009 is to assess the impact of MPO in ICUs versatile A1, CHU Hassan II of Fez, to approach the clinical and parclinical manifestations of these meningitis, evaluated according surgical

indication, know the different germs responsible, but also to identify risk factors whose Knowledge is essential for the implementation of preventive strategy. Over the period studied, 567 patients were admitted for elective surgery or emergency which 209 patients have been hospitalized and monitored postoperatively in the intensive care unit at University Hospital versatile A1 Hassan II of Fez. Among the 209 patients studied, 15 cases of post operative meningitis was diagnosed to be an infection rate of 7.2% and an overall incidence of 2.6% Of the 15 infected 14 patients received a craniotomy at an average rate of meningitis of 2.46% and only one patient received an external ventricular derivation average0.17%. is an

The main bacteria recovered were Acintobacter baumanii and Klebseilla pneumoniae. The urgency factor seems the most significant risk in our study. Preventive measures must be applied in future to end reduce the incidence of postoperative meningitis.

67


. 9002 1 A . 765 902 1 . A 902 51 % 2.7 % 6.2 . 64.2 51 41 % % 71.0.
Klebseilla

Acintobacter

baumanii

.pneumoniae

. .

86

Bibliographie

69

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