Placa Bacteriana

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiul agentilor antimicrobieni folositi in combaterea si controlul placii bacteriene gingivale
INTRODUCERE
Artai-mi dinii votri i eu v voi spune cine suntei
G.Cuvier,zoolog i paleontolog francez(1769-1832)
Pornind de la acest citat putem s ntrevedem implicaiile pe care le are dantura n viaa noastr cotidian.Suntem nzestrai de la vrste fragede de ctre natur cu tot ceea ce este necesar pentru a supravieui n condiiile de mediu ale acestei lumi. Dantura este unul din atuurile pe care le avem la dispoziie pentru a ne hrni. Dar astzi nu se mai pune problema satisfacerii numai a nevoii de hran deoarece dinii au cptat un rol profund estetic.Imaginea unui om de succes este dat n primul rnd de ncrederea pe care el o are n sine dovedit majoritatea reclamelor sau prezentrilor printr-un zmbet sclipitor,prin perfeciunea culorii i a formei dinilor. Prezena dinilor pn la vrste naintate atest calitatea unei alimentaii corecte i a meninerii sntii la limitele superioare.Dinii sntoi nseamn posibilitate de alimentaie corect care se traduce prin sntatea ntregului organism. Lipsa dinilor,mai ales la tineri dar nu numai,s-a dovedit a fi un factor n apariia afeciunilor psihice ,a cderiolor emoionale,a scderii ncrederii i preuirii de sine ,lucru observat preponderent la populaia feminin a globului.
Pagina 1 din 52
Cauzele principale n pierderea dinior sunt la ora actual:
Parodontopatiile Caria dentar Accidentele
n etiologia parodontopatiilor,factorii locali cei mai des ntlnii sunt: Placa bacterian Tartrul dentar Tratamente odontale i protetice incorecte
Prin prezenta lucrare de diplom mi-am propus s trec n revist principalii ageni antibacterieni att de sintez ct i de origine vegetal folosii la ora actual n combaterea plcii bacteriene gingivale.
Capitolul 1
Placa bacterian-factor local n apariia parodontopatiilor
Definiie i clasificare
Placa bacterian este termenul folosit pentru a descrie asociaia de bacterii ce apare pe suprafaa dintelui.Ea poate fi definit ca un agregat de microorganisme unite ntre ele i de suprafaa dintelui sau a altor structuri din caviatatea bucal,prin intermediul unei matrice organice.[29]
Pagina 2 din 52
Materia alb reprezint termenul ce descrie agergarea bacteriilor, leucocitelor i a celulelor epiteliale descuamate ce se acumuleaz pe suprafaa plcii bacteriene sau a dintelui, lipsit de structura intern caracteristic plcii.*29+ Deosebirea ntre cele dou tipuri de depozite este determinat de calitatea aderenei de structurile subiacente.Dac depozitul se poate ndeprta prin aciunea mecanic a spray-ului de ap,se vorbete de materie alb ,dac nsa aceasta rezist, se numete plac bacterian.*29+ Dup relaia cu marginea gingival, placa bacterian se poate diferenia n :
Supragingival Subgingival
Placa supragingival poate fi detecta clinic dac ea atinge o anumit grosime.O acumulare mai mic devine evident numai dac se colorez prin impregnare cu pigmeni din cavitatea bucal sau cu soluii revelatoare. Placa subgingival nu se poate detecta prin observare direct .Prezena ei se evideniaz cu ajutorul soluiilor revelatoare de plac, sau plimbnd sonda dentar de-a lungul marginii gingivale.[29]
1.2 Compoziie i structur
Placa bacterian este constituit n principal dintr-un ecosistem microbian n continu proliferare la care se adaug leucocite, macrophage, celule epiteliale descuamate n diverse stadii de integritate anatomic toate cuprinse intr-o matrice organic.Microorganismele reprezint 70-80 % din constituenii enumerai. Un milimetru cub de plac bacterian care cntrete aproximativ 1 mg contine mai mult de 108 microorganisme, care sunt dispuse intr-un aranjament complex cuprinzand intre 200 - 400 specii bacteriene.
Pagina 3 din 52
Complexitatea ecosistemului microbian al plcii poate fi evideniat microscopic prin coloraia gram, care distinge microorganisme gram positive, gram negative, sau alte forme mofologice (coci, bastonae, fusiforme, filamentoase, spirili spirochete) Bacteriile gram pozitive formeaz exotoxine i pot fi sensibile la peniclin sau alte antibiotice nrudite, pe cnd cele gram negative formeaza endotoxine i sunt de obicei sensibile la streptomicin i antibiotice asemanatoare. Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentat de genurile Streptococcus i Staphylococcus. De obicei Staphylococcus reprezinta mai mult de 1-2% cantitatea de microorganisme din placa subgingivala iar Streptococcus 25-30%.[29] Una din specii Streptococcus mutans, produce un polizaharid extracelular - dextranul - cu rol in fenomenul de aderare microbian dar i levan cu rol in asigurarea substratului energetic pentru microorganisme.
Fig1. Specii de germeni din placa bacterian. La nceput sunt germeni Gram +
Alte specii, ca Streptococcus sanguis, pot forma de asemenea glucanextracelular, inducand apariia plcii bacteriene in vitro.*29+ Anumite grupuri toxonomice de streptococci sunt caracteristice pentru dosul limbii, anul gingival i aa cum s-a amintit, pentru suprafeele dentare.
Pagina 4 din 52
Grupa bastonaelor gram pozitive reprezinta 1/4 din microorganismele cultivabile din placa. Ele cuprind membrii din genul Corynebacterium,Nocunlia, Actinomyces, Bacterionema si Lactobacillus. Una din specii,Actinomyces viscosus (Odontomyces viscosus) poate forma placa si poate produce o forma de mbolnavire parodontala la animale de experien, n special hamsteri.[29] Cocii gram-negativi. Din aceasta grupa se desprinde genul Veillonella care n cavitatea bucal reprezint mai mult de 10 % din microorganismele cultivabile din placa i cele din genul Neisseria care colonizeaza activ limba. Bastonaele anaerobe gram negative sunt diferite i n acelai timp numeroase n anul gingival. Ele apartin genului Bacteroides, Fitsobacterium,Vibrio, Selenomonas Lepltohrix sunt greu de cultivat i predomin n cazurile de igiena bucal defectuoas. Spirochetele reprezint un procentaj variabil din totalul florei bacteriene,iar n caz de parodontopatie pot depi 10% din totalul microorganismelor detectabile. Dintre acestea, patru specii: Treponema denticola, Treponema macrodentium, Treponema oralis si Borrelia Vincenti pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale.[29]
Fig2. Multiple specii bacteriene din placa bacterian
1.3 Formare i biochimie
Pagina 5 din 52
0 serie de cercetari s-au ocupat de studiul microscopic al formrii plcii bacteriene. Placa aprut pe suprafeele naturale sau artificiale nu se deosebete semnificativ in structur sau component microbiologic, n schimb primul strat de material organic care se formeaz pe cele dou suprafee enumerate difer semnificativ.*29] Primul strat poart denumirea de pelicul, ce reprezint structura organic distinct care apare pe suprafaa dintelui sau a altor structuri dure din cavitatea bucal i se formeaz naintea colonizrii cu microorganisme.Dup colonizare pelicula se consider a face parte din placa bacterian, alturi de microorganisme i matrice intercelular, fiind constituit din
proteine,reprezentate de amilaz. fosfataz, lizozim, IgA i glicoproteine, provenite n principal din saliv. Glicoproteinele asigur vascozitatea salivei i sunt de dou feluri: glicoproteine cationice, cu ncrctur electric pozitiv care sunt nevscoase i glicoproteine anionice, extrem de aderente de suprafeele dentare. Se presupune c o saliv cu vscozitate mai mare faciliteaz formarea si aderena corespunzatoare a peliculei i ulterior a microorganismelor pe suprafeele dentare. Primul stadiu in formarea peliculei constituie absorbia proteinelor pe suprafaa apatitei, mecanism care implic interaciunea ionic ntre gruprile fosfat din smal si macromoleculele ncrcate pozitiv, din saliv.*29+ Dup curairea suprafeelor dentare cu ajutorul periei de dini aria examinat la microscop apare cu mici ,,zgrieturi" i material organic restant n micile defecte ale smalului. n decurs de 20 de minute suprafaa dintelui se acoper de o mas amorf dispus sub form de cupol sau bolt, care dup o or conflueaz fiind mai globuloase i mai numeroase iar dup 14 ore ntreaga suprafa devine coalescent.*29+ Trecerea de la stadiul de pelicul la cel de plac bacterian este extrem de rapid. Primii constitueni bacterieni includ in special coci impreun cu un numr mic de celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare. n general primele microorganisme formeaz un strat monocelular, urmnd ca prin aderare, ataare i implantare, n funcie de factorul timp, s apar i celelalte bacterii. Materialul organic cuprins ntre microorganismele plcii poart denumirea de matrice intermicrobian. Ea este constituit din dextran i levan, galactoz i metilpentoz, precum i endotoxine lipopolizaharidice.[29]
Pagina 6 din 52
Matricea conne i material-anorganic, reprezentat de calciu, fosfor,magneziu, potasiu si sodiu. Formarea plcii implic dou procese majore: aderarea iniial a microorganismelor din saliv la pelicul si nmulirea bacteriilor odat ataate cu aderarea lor de cele iniiale. n ambele cazuri determinantul ecologic primar este reprezentat de aderena bacterian. Microorganismele din cavitatea bucal difer substanial din punct de vedere al abilitii lor de aderare la diferitele suprafee. Exist o anumit preferin a diferitelor specii pentru a coloniza anumite suprafee orale. Astfel, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis i Lactobacillus colonizeaz n special suprafeele dintelui, Streptococcus salivarius,suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i spirochetele anul gingival sau punga parodontal.*29+
Ali constititieni al plcii
Cu toate c microorganismele reprezint componentul principal al plcii s-a revelat existena i a unor componeni adiionali. Celulele epiteliale apar n diferite stadii de integritate anatomic n aproape toate tipurile de plac bacterian. Se pot ntlni celule recent descuamate care mai prezint nuclei i chiar contur celular (celule prokeratotice) pna la celule ncrcate cu numeroase microorganisme. Leucocite care sunt n diferite grade de vitalitate, n funcie de stadiile inflamaiei. De remarcat c celule din seria alb se pot gasi adiacent gingiei care apare clinic sntoas, dar i n gingivite sau parodontite. n ariile cu exudat seros sau puroi este greu de evideiat celule cu vitalitate pstrat printre numeroasele granulocite prezente. Eritrocite apar n mod constant n plcile bacteriene ce se acumuleaz adiacent gingiei ulcerate. Protozoare. Anumite specii de protozoare, dar n mod special Entmoeba i Trichomonas pot fi obscrvatc n probele prelevate n caz de gingivit acut sau din pungile parodontale.
Pagina 7 din 52
Particulele alimentare.Ocazional, n cmpul microscopic pot aparea fragmente alimentare, distingndu-se cele musculare, care sunt uor de recunoscut datorit striaiunilor caracteristice. Alte elemente. Sunt reprezentate de elemente nespecifice, n special particule cristaline, care pot fi fragmente din plac supuse fenomenului de mineralizare.[29]
Placa bacterian subgingival
Placa supragingivala infueneaz direct sau indirect formarea i chiar cantitatea de plac subgingival.Paralel cu acumularea i maturarea plcii supragingivale apar i modificri ale raportului dintre marginea gingival i suprafaa dintelui. Edemul ce apare consecutiv instalrii fenomenului inflamator determin apariia unui spatiu mai mare ntre gingie i dinte - punga falsa - care marete posibilitatea de colonizare bacterian a ariei subgingivale. Acest spatiu protejeaz bacteriile de tentativele de ndepartare i n acelai timp favorizeaz acumularea unei cantiti mai mari de fluid gingival. Concomitent crete rata de nnoire a celulelor epiteliale ce formeaza peretele pungii. Rezultatul finalil reprezinta apariia unui nou mediu ecologic, protejat de mediul supragingival care n final influeneaz att ecosistemul microbian al plcii subgingivale ct i proporia acestora. Studiile efectuate cu microscopul electronic pe dini umani extrai au permis diferenierea plcii subgingivale n: plac subgivala asociata suprafetei dentrare, epiteliului anuilui gingival i esutului conjunctiv din gingie.*29+
Placa subgingival asociat suprafeei dentare
Are o structur apropiat cu cea a plcii supragingivale, n care bacteriile sunt depuse pe materialul cuticular ce acoper suprafaa radacinii. n stratul intern, aproape de suprafaa dintelui, flora ce predomin este gram pozitiva filamentoas la care se ataeaz coci i bacili, dar pot fi prezeni i un numar mic de bacili i coci gram - negativi.
Pagina 8 din 52
Marginea apical a plcii asociate dintelui este situat la distan de jonciunea epiteliala iar ntre plac i epiteliu se interpune un numar mare de leucocite.n poriunea apical depozitul bacterian este dominat de bacili gram-negativi cu orientaire particular realiznd aspectul n perie cu epi".*29+
Placa subgingival asociat epiteliului
Se extinde de la marginea gingival la jonciunea epitelial. Ea conine un singur strat n contact cu celulele epiteliale. Ecosistemul bacterian este constituit n principal de flora gram-negativ (coci, bacili) la care se ataeaz constant bacterii flagelate i spirochete. Microorganismele nu au o orientare specific i nu mai prezint matrice organic. Proporia speciilor bacteriene ce alctuiesc placa subgingival asociat epiteliului par sa fie n relaie cu condiiile oferite de parodoniul gazdei.n leziunile rapid progresive asemntoare celor din parodontita juvenil, placa asociat esutului epitelial conine n exclusivitate bacili gram-negativi mobili. Acelai aspect apare i n parodontita rapid progresiv, bacilii gram negativi asociai epiteliului fiind considerai ..frontul de progresiune" al bolii.Studiile electromicroscopice ale peretelui gingival al pungii au relevat zone cu acumulare masiv de microorganisme, dar i regiuni cu un rspuns puternic din partea gazdei, cu reacie nflamatorie ampl, hemoragii i ulceraie. Prezena acestor arii distincte pot s sugereze faptul c peretele pungii se schimb constant datorit nteraciunii dintre epiteliu, bacterii i condiiile oferite de gazd. Acetia din urm asigur colonizarea i cresterea bacteriilor specifice, permind apoi ptrunderea n esuturi a unor bacterii subgingivale.[29]
Placa subgingival asociat esutului conjunctiv din gingie
Pagina 9 din 52
Studiile microscopice au demonstrat prezena bacteriilor subgingivale n esutul conjunctiv al gingiei n diferitele forme de mbolnviri parodontale.Prezena bacteriilor a fost demonstrat n gingivita ulceronecrotic, parodontita avansat i n parodontita juvenil localizat.
1.4 Potenialul patogenic al plcii
Cu toate c exist evidene de necontestat referitoare la faptul c microorganismele din placa bacterian pot cauza boala parodontal, mecanismul prin care acestea acioneaz ramane nc discutabil. Patogenitatea plcii bacteriene s-a putut demonstra prin injectarea microorganismelor recoltate din anul gingival subcutanat la cobai, la care au aparut infecii mixte i formare de abcese. Prezena Bucterodes melaninogenicus a fost de importan capital n acest model experimental. Formarea abcesului parodontal nu trebuie considerat ns tipic parodontopatiilor. Caracteristica principal a bolii parodontale este inflamaia continu,persistent a esutului gingival la care se ataeaz pierderea progresiv i a elementelor ce ancoreaz i menin dintele n alveol (ligament, os, cement).Pentru apariia acestui fenomen nu este nevoie de invadarea esuturilor enumerate de ctre microorganisme. Este necesar ns ca un numar sufficient s adere de suprafeele dentare n apropierea gingiei o perioad lunga de timp pentru a supune acest esut aciunii produilor lor toxici.*29+ Dac nc se mai pune la ndoial faptul c un microorganism sau un grup de microorganisme pot n exclusivitate s determine distrucia parodontal, este sigur c anumii produi toxici elaborai de acestea pot juca rol n apariia afectiunii. Mecanismele prin care ecosistemul microbian al plcii contribuie n patogeneza bolii parodontale sunt foarte diferite. Microorganismele parodontopatogene pot s determine distrucia esuturilor de susinere ale dintelui prin:*29+
Invazie bacterian Exotoxine

Pagina 10 din 52
Componente celulare Enzime Mecanisme imunologice
Capitolul 2.
Clasificarea parodontopatiilor marginale Scopul principal al stomatologiei moderne este meninerea unei stri de santate perfect att a esuturilor dentare dure, ct i a parodoniului pe toat perioada vieii pacientului. Pentru a atinge acest deziderat se impune ca boala parodontal s fie diagnosticat i tratat n perioada ei de debut, dar debutul i evoluia insidioas a afeciunii fac dificil recunoaterea ei. Din aceste motive parodontopatia nediagnosticat devine o problem pentru profesiune i implicit pentru pacient. Criteriile moderne ce stau la baza clasificrii elaborate n 1986 de ctre American Academy of Periodontology se bazeaz pe urmtoarele: afeciunea este cauzat de bacterii; boala apare ca rezultat al interaciunii dintre microorganismele plcii bacteriene i gazd, considerndu-se c parodontopatia este o boal infecioas; inflamaia ce cuprinde doar gingia este etichetat drept gingivit,iar extinderea acesteia la ligamentul alveolo-dentar, cement i osul alveolar, determin apariia parodontitelor; att gngivita ct i parodontita indusa de cauze locale pot fi influenate n expresia lor de factorii sistemici (afeciuni generale). traumatismul ocluzal prin modificrile pe care le determin n esuturile parodontale ca rezultat al unor fore ocluzale excesive, reprezint un factor de co-distrucie ce accelereaz i modific propagarea inflamaiei n zonele mai profunde ale aparatului de susinere al dintelui.*29+
Pagina 11 din 52
2.1 Clasificarea gingivitelor
Gingivita este un proces inflamator limitat la parodoniul de nveli, fr pierderea ataamentului parodontal. Majoritatea gingivitelor apar n corelaie cu placa bacterian. Gingivitele asociate plcii bacteriene reprezint forma cea mai comun a bolii parodontale ce se caracterizeaz clinic prin modificarea de culoare, sngerare, modificare de volum i sensibilitate a papilelor interdentare i a marginii libere a gingiei. Modelul clasic al acestui tip de gingivit este reprezentat de gingivita experimental obinut de H. Loe n 1965 prin renunarea la msurile de igien bucal. Mrimea considerabil a cantitii de plac bacterian ce se depune n contact cu marginea gingival induce apariia gingivitei n aproximativ 21 de zile. Unii autori subliniaz faptul c acest tip de gingivit include forma localizat, generalizat, marginal, papilar i difuz.*29+ Exist stri fiziologice n care pot aprea gingivite relaionate nu numai cu placa bacterian dar i cu hormonii sexuali. Pubertatea este perioad n care gingia se poate tumefia, apare inflamat, si modific culoarea, semen ce pot fi agravare n caz de malocluzie ce intereseaz zona dinilor anteriori. Graviditatea este de asemenea o perioad capabil s induc sau s agraveze o gingivit.Cele mai cunoscute modificri sunt proliferrile denumite cu termenul de angiogranulom de sarcin.Reprezint mai degraba exacerbari ale inflamaiei condiionat de perturbarea echilibrului hormonal n sarcin. Contraceptivele pot determina modificri similare. Se pare c aceste modificri sunt datorate efectului progesteronului asupra microvasculaiei esutului conjuctiv inflamat.
Pagina 12 din 52
Anticonvulsivantele cardiovasculare i imunosupresoarele, n urma procesului de administrare, pot determina exprimarea clinic i histopatologic a gingivitelor.
Principalele modificri sunt: Hipertrofia Hiperplazia elementelor esutului conjunctiv din gingie.
Prototipul gingivitei hiperplazice de cauz medicamentoas este cea care apare n cazul hidantoinei. Aproximativ jumtate din pacienii obligai s recurg la acest medicament vor dezvolta gingivit hiperplazic. Acelai aspect apare i n cazul administrrii antagonitilor de Ca (nifedipin).*29+ Bolile sistemice cum sunt discraziile sangvine dintre care patognomonic este leucemia pot duce la afectarea parodoniului marginal. Diabetul, avitaminoza C determin apariia unor gingivite care incontestabil sunt agravate de placa bacterian. Uneori gingivitele apar brusc i sunt acompaniate de durere. Unele sunt caracterizate prin apariia la nivelul papilei interdentare i a marginii libere a gingiei i unei ulceraii care prin evoluie distruge o parte din structura elementelor enumerate. Inflamaia i durerea sunt prezente, iar adenopatia, febra, pseudomembranele ce acoper zonele afectate, reprezint semne a cror prezent este variabil. *29+ n marea lor majoritate gingivitele ulcero-necrotice prezint n etiologie un ecosistem microbian n care predomin spirochetele att n tesutul necrotic ct i sub ulceraie. La aceste microorgamisme se asociaz Treponema Selenomonas mpreuna cu Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia.[29] Exist i situaii n care agentul patogen al gingivitei este reprezentat de un virus. n aceste cazuri leziunea primar poate fi o vezicul, care are o existen efemer n cavitatea bucal, i care las n urma sa o eroziune sau ulceraie.
Pagina 13 din 52
Cel mai frecvent acest aspect l ntlnim n caz de gingivostomatit herpetic i gingivostomatit aftoas recidivant.
2.2 Clasificarea parodontitelor
Parodontitele sunt afeciuni ale parodoniului marginal la care inflamaia se extinde de la gingie la elementele profunde ale parodoniului adica ligament, os alveolar, cement.!Parodontita are ntotdeauna ca precursor gingivita dei prin studii clinice s-a demonstrate c gingivita nu este ntotdeauna urmat de parodontint chiar dac igiena bucal este necorespunztoare. Elementul de diagnostic diferenial ntre gingivit i parodontit este reprezentat de demineralizare sau resorbie a osului alveolar.
Clasificarea parodontopatiilor marginale
1. GINGIVITE
1.1. Gingivite n corelaie cu placa bacterian 1.1.1. - Neagravate - gingivita simpl 1.1.2. Agravate prin:
hormoni sexuali substane medicamentoase
Pagina 14 din 52
afeciuni generale
1.1.3. Gingivite i gingivostomatite acute
gingivita ulceronecrotic herpetic acut i herpangina aftoas recidivant
2.1. Gingivite ce nu apar n corelaie cu placa bacterian
2.1.1. - Descuamative
2.1.2. - Idiopatic
2. PARODONTITE
2.1. Parodontita marginal cronic superficial
2.2. Parodontita marginal cronic profund 2.2.1. prejuvenil 2.2.2. juvenil
Pagina 15 din 52
2.2.3. a adultului
2.3. Parodontita ulcero-necrotic
2.4. Parodontita rapid progresiv
2.5. Parodontita cronic, refractar
2.6. Parodontita distrofic (parodontopatie de tip atrofic)*29+
Fig.3 Parodontita marginal cronic a adultului-aspect radiografic
Capitolul 3.
Mijloace de control i combatere a plcii bacteriene
Pagina 16 din 52
n 1970 Loe i Theilade au demonstrate c o anumit cantitate de microrganisme accumulate nu afecteaz sntatea gingiei, dar n cazul depirii de dou- trei ori a acestei cantiti apare inflamaia gingival. Mijloacele de combatere a plcii bacteriene chimice sau mecanice duc la scderea microflorei de la nivelul interfeei gingiei la un nivel compatibil cu starea de sntate a acesteia. Obiectivele instituirii unor msuri corespunztoare de combatere a acumulrii de plac bacterian sunt urmatoarele:
scderea numrului de microorganisme de pe suprafaa dintelui i din zona de contact gingie-dinte; activarea circulaiei i crearea unei hiperemii moderate; stimularea, activarea keratinizrii celulelor epiteliale ale gingiei, fapt ce confer o rezisten mai mare a gingiei ataate fa de aciunea factorilor mecanici iritativi.*29+
n cabinet, procesul de instruire al pacientului trece prin trei etape: motivaie, educaie i instrucie.
Motivaia este procesul de contientizare a nsemntaii bolii parodontale de ctre pacient i cum poate fi ea tratat implicnd participarea contient a acesteia la succesul terapiei parodontale. Educaia. Medicul dentist trebuie sa sensibilizeze pacientul asupra importanei periajului dentar care este cel mai important procedeu preventive i terapeutic la ndemna lor, n ceea ce privete boala parodontal.Se poate executa n scop educativ colorarea plcii bacteriene pentru observarea de ctre pacient a depozitelor de plac. Instrucia. Medicul dentist ofer date despre peria dentar recomandat, pastele de dini i alte mijloace suplimentare de igienizare.
Pagina 17 din 52
3.1 Mijloace mecanice de combatere a plcii bacteriene Mijioacele mecanice urmaresc s mpiedice fenomenele de colonizare implantare i aderare a microorganismelor pe matricea organica , sa stimuleze fenomenul de keratinizare caracteristica epiteliului , ducand i la ndepartarea microorganismelor de pe aceste celule i sa activeze circulatia , combatandu-se hipoxia caracteristica inflamaiei ce se nstaleaza n aparatui de sustinere al dintelui. Suprimarea placii dentare microbiene prin mijioace mecanice este un mijioc efficient n combaterea cariei i parodontopatiilor . ndepartarea mecanica a placii dentare constituie la ora actuala modalitatea cea mai sigur i de ncredere , iar materialele ajutatoare ale acestor procedee sunt la ndemana populaiei ntr-un mod accesibil i la un pre convenabil. Mijioacele utilizate pentru ndepartarea mecanica a plcii sunt urmatoarele : 1. peria dentara acionat manual acionat electric 2. dentifricele 3. mijioacele suplimentare de igien . matasea dentara ( dental floss ) stimulatoarele nterdentare periuele interdentare hidropulsoarele bucale ( water pick ). Igiena buco-dentar individual se efectueaz acas de ctre omul snatos . Periuele de dini difer unele de altele prin lime, lungime, forma geometric a prii active ( dreptunghiular , romboidal , trapezoidal ) , duritatea i dispoziia perilor. Aceast varietate de perii de dini demonstreaz faptul c nu s-a descoperit nc periua de dini ideal , o perie ideal trebuie s aib o lungime de 3-4 cm , lime de 1 cm , s cuprind 10-13 smocuri pe lungime i 4 smocuri pe lime. Principalele cerine pentru o perie de dini sunt urmtoarele :
Pagina 18 din 52
- tipul de periu ales s depind de cerinele individuale ale pacientului i mai puin de superioritatea unui anumit tip de perie , de unde reiese c nu exist o universalitate n aceast privin . - periua s aiba acces optim n toate zonele cavitii bucale n general i a arcadelor dentare n special . Periuele cu cap mic corespund acestor deziderate , dar dimensiunile trebuie corelate cu vrsta pacientului. - periua trebuie s fie adecvat tehnicii de periat recomandat de medicul stomatolog n cadrul consultaiei de preventologie i supravegheat de asistenta de profilaxie. Periajul excesiv sub aspectul frecvenei i intensitii este agresiv att asupra gingiei genernd retracia ei cu expunerea coletelor dentare ct i asupra esuturilor dure din zona cervical a dinilor putnd genera eroziuni cuneiforme. Cnd apar semnele uzurii periua trebuie schimbat, n mod normal o dat la trei luni . Periajul electric poate fi efectuat cu diferite aparate electromecanice care imprim periuei micri liniare , circulare sau combinate . Periajul electric asigur o bun curire numai dac este efectuat direct . Este indicat la indivizii cu manualitate deficitar, indivizii handicapai fizic i psihic. Periajul electric este mai agresiv pentru esuturile parodontale . Cercetrile efectuate de Loe i Lang au condus la concluzia c o igien bucal constnd ntrun singur periaj pe zi asigur o bun snatate gingival i o ndeprtare redus a plcii dentare . Gray i Todal au artat c rezultate mai bune se asigur cu dou periaje pe zi. Se consider c dou periaje pe zi dimineaa i seara , cu o tehnic corect i o durat optim , asigur att o curire mecanic a suprafeelor dentare ct i o bun sntate parodontal . Dentifricele sunt preparate artificiale ajuttoare care poteneaz aciunea de curire a dinilor prin periaj . Pe lng pastele de dini , n lume s-au rspndit pulberi i soluii dentifrice . n Evul Mediu , acestea din urm au constituit mijiocul principal care asigura igiena buco-dentar . Din partea pastelor de dini se ateapt ndeprtarea plcii dentare , s aib efect inhibitor asupra cariei dentare i a parodontopatiilor marginale . Capacitatea de curire este conferit de componentele abrazive i de cele cu aciune detergent . Din punct de vedere fizic i chimic cerina primordiala este ca aceste dentifrice sa nu afecteze dinii i mucoasele bucale , sa nu aiba un pH scazut aceste valori de preferina sa fie neutre sau uor alcaline .
Pagina 19 din 52
Aa cum nu se poate vorbi de o perie de dini universal , nu exist nici o pasta de dini universal . Pasta de dini se aplic ntre smocuri i se distribuie uniform pe arcade dupa care se procedeaza la efectuarea sistematic a periajului . Eficiena unui periaj const n suprimarea plcii dentare , eliminarea resturilor alimentare , stimularea keratinizrii gingivale, activarea microcirculaiei locale prin intermediul masajului , fara a leza nsa esuturile parodontale.
Metode de periaj:
Metoda Stilman - pretinde ca peria s fie angajat n unghi de 45 pe gingia fixa. De acolo , rmnnd n contact cu gingia, periei i se imprim o micare de rotaie i coborre spre marginea ocluzal sau incizal. Prin aceast metod se ndeprteaz placa dentar microbian coronar i se realizeaza stimularea keratinizrii i activarea circulaiei.
Metoda lui Bass - aceast metod a mai fost numit i periaj intrasulcular, deoarece efectuat corect ndeparteaz depozitele muco-glico-proteice de pe 1/3 cervical a dinilor i din anul gingival. Periua se plaseaz cu smocurile oblice , n unghi de 45, astfel ca vrful perilor s se sprijine pe marginea gingiei i pe feele dinilor. Se utilizeaz periue moi cu micri vibratorii n aa fel nct capul periuei sa fie plasat paralel cu suprafaa ocluzal. Peria este activat prin aplicarea unei presiuni blnde n direcie apical, asociat cu micri vibratorii scurte. Se fac circa 20 de micri pe fiecare segment de arcad, cu mare grija s nu se lezeze gingia, dar printr-o insinuare blnd n spaiile interdentare s se curee corect suprafeele. Metoda este cea mai utilizat tehnic n SUA i se recomand att la pacienii sntoi cat i la cei afectai parodontal.
Metoda Charters - se recomand atunci cand papila interdentar nu ocup n totalitate ambraziunle . Periua se aplic n unghi de 45 fa de axul dintelui, cu vrful perilor spre ocluzal , pe toate regiunile arcadelor, pe feele vestibulare i orale . Feele ocluzale se perie cu firele aezate perpendicular , cu micri scurte inainte - napoi, faa lateral a perilor este plasat spre gingia marginal i dini , vrful perilor ptrunznd n spaiile interproximale. Se utilizeaz micri rotatorii, vibratorii. Este o tehnic puin utilizat i dificil de nvat. Aceast tehnic igienizeaz foarte bine
Pagina 20 din 52
suprafeele proximale ale dinilor, dac spaiile interproximale sunt libere, datorita retraciei gingivale . n afar de tehnicile clasice de periaj, exist posibititatea de a ndeprta placa dentar microbian n special din spaiile interdentare sau de la nivelul bifurcaiei sau trifurcaiei cu ajutorul dental floss-ului cerat sau necerat, scobitori special produse pentru ndepartarea plcii dentare, stimulatoare gingivale care sunt niste proeminene din cauciuc de form triunghiular, muchiat, care se stopeaz pe captul opus al prii active a periei care introdus n spaiul interdentar cura placa dentar dar asigur meninerea formei papilei interdentare. Aceste mijioace ajutatoare folosite incorect pot determina apariia leziunilor la nivelul parodoniului marginal prin faptul c se secioneaz sau traumatizeaz papila interdentar .
3.2 Mijloace chimice de combaterea plcii bacteriene Mijioacele chimice de ndeprtare a plcii bacteriene urmresc interferena cu metabolismul plcii , controlnd n acest fel formarea acesteia. Trecnd n revist variai ageni i cile prin care pot fi folosii n controlul chimic al plcii , acetia s-au mprit n 5 categorii : 1. ageni antiseptici care distrug sau previn proliferarea tuturor organismelor din plac 2. antibiotice capabile s inhibe sau s distrug grupuri specifice de bacterii 3. enzime sau combinaii de enzime care pot distruge sau dispersa gelul sau matricea care reunete placa sau modific activitatea plcii 4. ageni neenzimatici care disperseaz, denatureaz sau modific structura plcii sau activitatea metabolic a bacteriilor din plac 5. ageni care pot interfera cu ataamentul tuturor sau doar al ctorva din bacteriile orale pe suprafaa peliculei
Pagina 21 din 52
Fig.4 Pacient executnd periajul mecanic. Este posibil ca efectul asupra plcii bacteriene s fie mrit prin suplimentarea cu procedeul de cu ageni antibacterieni
Agenii antiseptici sunt substane cu agresivitate marcat fa de celulele microorganismelor (bacterii, virusuri, fungi), crora le inhib creterea i multiplicarea putnd induce chiar moartea acestora fiind relativ puin agresive fa de celulele macroorganismului pot fi utilizate extern, pe tegumente sau mucoase. Nu pot fi folosite pe cale intern. *8+ Subsanele antiseptice trebuie: s inhibe dezvoltarea sau s distrug germenii, deci s aib efect bacteriostatic sau bactericid; s aib spectru antimicrobian ct mai larg; s aib indice terapeutic (doz toxic/doz eficace) ct mai mare; s aib efect rapid; s nu determine reacii adverse pe piele sau mucoase; s fie compatibile cu alte substane aplicate concomitent;
Pagina 22 din 52
Mecanismul de aciune al substanelor antiseptice se realizeaz prin una sau mai multe din urmtoarele modaliti:
aciune pe peretele celular sau pe membrana extern aciune la nivelul membranei celulare aciune la nivelul acizilor nucleici aciune asupra proteinelor celulare [8]
Farmacocinetica cavitii bucale
Folosirea pe scar larg n scop terapeutic a agenilor lichizi aplicai local(n spe soluiile de cltire a cavitaii bucale) va depnd3e de caracteristicile medicamentului care sunt avantajate de condiiile inice fiziologice i anatomoce gsite n cavitatea bucal. Clasificate n acest seciune este o larg gam de principii farmacocinetice orale importante. *27+ Absorbia
Vascularizaia cavitaii bucale, combinat cu un esut epitelial subire care o acoper, permite absorbia medicamentelor ntr-o rat mrit (rapid). Medicamentele nonionice, cum sunt nitroglicerina, profit de aceste caracteristici ale esutului i difuzeaz rapid prin mucoasa oral n fluxul sangvin. *27+ Spre deosebire de majoritatea medicamentelor, pentru care principalul obiectiv este s introduc agentul (principiul) n fluxul sangvin ct mai rapid, scopul agenilor de cltire este s fie ct mai mult timp reinui n cavitatea oral.
Pagina 23 din 52
Absorbia poate duce la efecte toxice alundeva n organism i o semnificativ reducere a medicamentului liber n cavitatea bucal.De cele mai multe ori,medicamentele folosite n inerea sub control a plcii bacteriene sunt nalt ionizate i n consecin, sunt n general incapabile de a penetra mucoasa oral. *27+
Distribuia
Odat ce un agent este aplicat topic n cavitatea bucal,medicamentul poate aciona la destinaia primar(asupra bacteriei din plac)sau poate fi partiionat n compartimente unde medicamentul se leaga nespecific.Aceste rezervoare pentru medicament includ smalul, dentina i sau cementul dintelui i gingia sau mucoasa alveolar, componentele organice sau anorganice din plac i proteinele salivare. Fraciunea din doza administrat care este nespecific legat de rezervele orale este n mare parte dependent de concentraie, timpul i natura chimic a agentului folosit. [27] De exemplu, o cltire de 1 minut cu soluie 0,2% de clorhexidin va avea ca rezultat faptul c doar 30% din cantitatea total folosit va fi reinut, n timp ce 3 minute de cltire cu soluie 0,1% florur de sodiu va avea ca rezultat faptul c mai puin de 1% din doza administrat se va gasi n cavitatea bucal dup o or. Capacitatea agenilor orali de a se lega specific i reversibil de rezervoarele orale este o important calitate n vederea unei susinute eliberri a medicamentului.
Pagina 24 din 52
Ingestie (nghiire) sau Expectoraie
Rezervoare tisulare
Substana activ liber
Metabolismul
(dinte,mucoasa oral,limba etc.)
(n saliv)
(epiteliu,microorganisme, enzime salivare)
Loc de aciune
Absorbie (prin mucoasa cavitii bucale)
(placa supragingival)
Reprezentarea schematic a factorilor farmacocinetici care afecteaz compoziia agenilor de cltire (substane active)
Metabolismul
n cavitatea bucal, metabolizarea medicamentelor are loc n celulule epiteliale din mucoas, n microorganisme i enzime gsite n saliv la fel ca i n esutul renal i hepatic odat ce medicamentul este nghiit. Dei biotransferul agentilor din cavitatea bucal este un potenial aspect important de a reduce concentraiile evective ale medicamentelor, cantitativ acest lucru se ntmpl doar pentru un mic procent n inactivarea medicamentului. [27]
Excreia
Pagina 25 din 52
Fluxul salivar este extrem de important n ndepartarea multor ageni din cavitatea bucala. Saliva are un flux diurn care variaz ntre 500 i 1500 ml i mai puin de 10ml nocturn. Rata clearence-ului unui medicament este n consecin de o importan crescutn determinarea duratei n care medicamentul intr n contact cu suprafaa dentar.
Substantivitatea
Perioada n care un medicament este n contact cu un substrat oarecare din caviatea bucal este definit ca substantivitate. Medicamentele care au o durat prelungit de contact sunt considerate a avea substantivitate mrit. Substantivitatea n cavitatea bucal depinde de dou trsturi farmacocinetice importante: gradul de reversibilitate(legarea nespecific de rezervoarele din cavitatea bucal) rata clearence-ului prin flux salivar
Rezervoarele orale sunt o important surs pentru eliberarea continu a medicamentului. Compartimentele orale care acumuleaz un medicament trebuie s fie capabile de a lega reversibil cantiti mari din doza administrat i de a elibera concentraii terapeutice de substan activ (free drug) la loc de aciune de-a lungul unei perioade mari de timp. n consecin, agenii eficieni de cltire antiplac, ideal, nu se vor lega ireversibil sau cu mare afinitate de rezervoarele orale. [27] Fluxul salivar va afecta de asemenea semnificativ substantivitatea agenilor lichizi aplicai local. Clearence-ul unui agent din caviatea bucal este direct proporoinal cu fluxul salivar. Rezult deci, c n timpul perioadelor cu flux salivar mrit va fi nevoie de o mai mare eliberare a medicamentului din rezervoarele cavitii bucale pentru a menine o concentraie terapeutic. Strategii ce utilizeaz stimularea natural sau indus medicamentos a fluxului salivar sczut pot crete substantivitatea unui agent oral.*27+
Pagina 26 din 52
Un numr de ageni antimicrobieni au fost studiai n legtur cu controlul plcii gingivale i ei pot fi mprii n:
antiseptice bisguanidice compui cuaternari de amoniu fenoli ageni oxidani ioni metalici alte antiseptice enzime antibiotice substane naturale
3.2.1.Antisepticele bisguanidice
Mai multe antiseptice bisguanidice posed activitate antiplac incluzn clorhexidina, alexidin i octenidin. Clorhexidina gluconat, totui este cea mai studiat bisguanid i este una asupra creia exist cele mai multe informaii asupra toxicitii. Antisepticele bisguanidice sunt capabile de a distruge un spectru variat de microorganisme prin afectarea peretelui celular. Proprietile antiplac ale clorhexidinei sunt nentrecute e ali ageni i are un efect mult mai mare i mai prelungit dect al altor antiseptice similare. [7] Aceasta se pare c este posibil datorit absorbiei moleculei dicationice de clorhexidin pe suprafeele orale i de eliberarea ei n concentraii bactericide perioade crescute de timp.*7] CLORHEXIDINA
Pagina 27 din 52
Proprieti generale
Clorhexidina este o molecul cationic simetric care este cel mai stabil sub forma unei sri. Cel mai des folosit preparat este digluconatul, foarte solubil n ap. Datorit propritetii ei de a fi cationic, se leag puternic de hidroxiapatit (componenta mineral a smalului dentar), de pelicula organic de pe suprafaa dintelui, de proteinele salivare i de bacterii. n mare parte, legarea clorhexidinei n caviatea bucal are loc de membranele mucoaselor, precum cea alveolar i mucoasa gingival, locuri de unde este ncet eliberat n form activ.
Farmacocinetica
Rata clearence-ului clorhexidinei din caviatea bucal dup o cltire a acesteia cu aproximativ 10ml dintr-o soluie apoas 0,2%urmrete o cinetic ce arat un timp de 30 de secunde i o concentraie iniiala de 150mg/ml. Aceasta nseamn c n urma unei unice cltiri cu soluie 0,2% clorhexidin concentraia compusului depete concentraia minum inhibitorie (CMI) pentru streptococii orali (5mg/ml) pentru aroape 5 ore. Substantivitatea pronunat, ca i susceptibilitatea pronunat a streptococilor din caviatea bucal, poate dovedi eficiena mrit a clorhexidinei n inhibarea formrii plcii gingivale. [27]
Mecanisme de aciune
Dei clorhexidina afecteaz aproape orice bacterie, bacteriile Gram + sunt mai susceptibile dact cele Gram -. i mai mult, S.mutans i Actinomices viscosus par a fi n mod special sensibili S. mutans a fost asociat cu formarea leziunilor carioase n fisuri i pe suprafeele interproximale i a
Pagina 28 din 52
fost identificat ntr-un numr mare n placa bacterian i mostre de saliv a subiecilor cu activitate cariogen crescut. *27+ A fost deasmenea demonstrat faptul c clorhexidina poate reduce aderena lui Porphyromonas Gingivalis de celule epiteliale. Acest efect este probabil datorat legrii clorhexidinei de membrana bacterian i n consecin ar putea rezultate similare i asupra aderenei altor bacterii din plac. *7+ Concentraiile sczute de clorhexidin au efect bateriostatic iar cele crescute au efect bactericid. Efectul bacteriostatic este rezultatul legrii clorhexidinei la peretele ncrcat negativ al celulei bacteriene (ex:de lipopolizaharide) unde interfereaz cu sistemele transport
transmembranare. Streptococii din cavitatea bucal acumuleaz zaharuri via sistemului fosfoenol piruvat mediat fosfotransferaz (PEP-PTS). PEP-PTS este un sistem transport de grup-carrier mediat n care un numr de enzime soluibile i legate de membran catalizeaz transferul radicalilor PEP la substratul de zaharuri cu formarea de zaharuri fosfatate i piruvate. Clorhexidina este cunoscut pentru efectul ei de a aboli activitatea PTS la o concentraie bactericid. *27+ Concentraii mari de clorhexidin cauzeaz precipitarea proteinelor intracelulare urmat de moartea celular. n ciuda efectelor pronunate de inibarea formrii plcii bacteriene, nu au fost semnalate schimbri n rezistena bacteriilor plcii bacteriene chiar i dup studii de 6 luni avnd ca mijloc terapeutic cltirea cavitii bucale. [27] Clorhexidina este capabil de a inhiba formarea plcii ntr-o cavitate bucal curat dar nu va reduce n mod semnificativ placa ntr-una netratat. Din aceste considerente, apele de gur pe baz de clorhexidin nu trebuie date pacienilor nainte de executarea tratamentului periodontal i va trebui s fie folosit numai n cazurile bine specificate. *7+
Substantivitatea clorhexidinei
Aceast proprietate a clorhexidinei de a se absorbi prin mucoas i de a se lega de esuturile moi i cele dure din cavitatea bucal a fost descris prima dat n 1970. Substantivitatea a fost
Pagina 29 din 52
asociat cu capacitatea clorhexidinei de a menine concentraii eficiente pentru perioade prelungite de timp lucru care a fcut-o potrivit pentru inhibarea formrii plcii.[7]
Sigurana n folosirea clorhexidinei
Sigurana unui agent antimicrobian ar trebui testat n studii pe animale nainte de folosirea clinic. Orice efecte secundare gsite sunt apoi investigate n studii pe om.*7+ Experimentele pe animale cu clorhexidin radiomarcat au artat c principala rut de excreie sunt fecalele. Nu au fost raportate prezena formaiunilor cancerigene datorate clorhexidinei. Clorhexidina este slab absorbit n tractul gastro-intestinal i n consecin afieaz o toxicitate sczut. Nu au fost semnalate alterri tetragenice n cursul folosirii ndelungate.*7+
Focus farmaceutic
Periajul dentar chimic
Abia recent,au nceput medicii dentari din SUA s aib posibilitateade a prescrie clorhexidin(a fost aprobat de FDA n 1986);oricum,nevoia pentru substane de cltire cu spectru larg antibacterian a cavitii bucale a fost recunoscut acum peste 100 de ani.n 1890 Willoughby D.Miller un chirurg dentar american, a formulat n binecunoscuta sa carte Microorganismele din cavitatea bucal uman ideea c ar trebui s fim capabili prin material antiseptic bine ales ...s prevenim ct i s oprim bolile induse de microorganisme n cavitatea bucal. Din acel moment, numeroase ape de gur antibacteriene au fost prezentate publicului ,multe cu proprieti ndoielnice .n 1966,dentistul suedez Heintz Renggli,n teza sa de doctorat ,a sesizat calitile de reducere a plcii bacteriene,tartrului i gingivitei de ctre clorhexidin. Dei CHX s-a dovedit real folositoare n inhibarea plcii i a tartrului, doctorul nu a fost impresionat de rezultatele modeste i a privit cu scepticism folosirea unei ape de gur antibacterian pe baz de CHX.
Pagina 30 din 52
Dar dup studii aprofundate, numeroi cercettori au demonstrat efectele puternice ale CHX asupra plcii dentare i azi,CHX n ape de gur,n general,este acceptat ca cel mai eficient agent inhibitor al plcii bacteriene disponibil n stomatologie.*27+
Folosirea clinic
n prezent exist cteva ape de gur pe baz de CHX disponibile n Marea Britanie i Europa. Cele din Marea Britanie precum Corsodyl- ul conin 0,2 % CHX i se recomand un volum de 10 ml per cltire.*9+ Tratamentele tradionale n cazurile severe de gingivit cronic constau n ndeprtarea plcii bacteriene i a tartrului i a indicaiilor de efectuare a igienei bucale.*27+ Reducerea consecutiv a inflamaiei gingivale era dependent m mare parte de ndeprtarea zilnic cu succes a plcii bacteriene de ctre pacient. Totui folosirea apei de gur pe baz de CHX n concentraii 0,1-0,2%n paralel cu controlul zilnic al acumulrilor de plac bacterian va facilita eforturile pacientului de a vindeca gingivita. n consecin,folosirea CHX este indicat n urmtoarele situaii: Dezinfectarea cavitii bucale naintea tratamentelor n cavitatea bucal Ca adjuvant n timpul terapiei iniiale,mai ales n cazurile de parodontit rapid progresiv i parodontit juvenil localizat Dup operaiile periodontale La pacienii handicapai*27+
Pagina 31 din 52
Fig.5 Imaginea unui pacient care tocmai a suferit o operaie parodontal. Acest pacient nu va fi capabil s realizeze periaj n aceast zon pentru aproximativ dou sptmni iar controlul plcii este necesar a fi meninut prin folosirea unei ape de gur antiplac eficient cum este CHX
Este dificil ncorporarea CHX n pastele de dini i geluri deoarece exist legarea CHX de componentele din past. Acest lucru reduce activitatea prin scderea numrului de grupri cationice active. Totui au fost gsite cteva formule pentru a evita aceast problem. *9+ Mai recent unele paste de dini au fost n mod special concepute pentru a asigura o disponibilitate mare a coninutului antiseptic. Un asemenea tip de paste de dini pe baz de CHX a fost investigat ntr-un studiu de 19 zile, dublu- orb, controlat placebo, ncruciat n cazuri de gingivit. *9+ Pastele de dini au fost folosite sub forma meninerii n cavitatea bucal i plimbrii lor timp de un minut n timpul perioadei experimentale. Indicii de plac i de gingivit au fost semnificativ redui iar indicii de colorare au fost n mod semnifivcativ crescui n perioada de folosire activ a pastei de dini n comparaie cu perioadele placebo. Astfel formulele speciale de paste de dini pe baz de CHX par s furnizeze o doz suficient de CHX pentru un efect similar clinic ca i n cazul folosirii apei de gurpe baz de CHX. *9+ CHX a fost de asemenea ncorporat n gume fr zahr (Fertin A/S, Vejle, Danemarca ), iar n aceast form moleculele de CHX rmn nelegate. Guma conine 20 mg CHX diacetat i a fost comparat cu efectele cltirii cu 1,2% CHX i a folosirii unei gume placebo ntr-un studiu clinic. [9]
Efecte adverse i toxicitatea
Pagina 32 din 52
Cel mai evident efect secundar al CHX este dezvoltarea unei pete galen-maronii extrinsec pe dini i esuturile moi la anumii pacieni. Culoarea suprafeelor dentare este profund iar pentru ndeprtarea acesteia este necesar utilizarea unor paste de dini puternic abrazive. Culoarea eset dependent de concentraia CHX n apa de gur i s-au observat variaii n gravitatea fenomenului la diferii indivizi. Acest efect secundar este datorat naturii cationice a antisepticului. Au fost semnalate de asemenea descuamri ale esuturilor moi la folosirea unei ape de gur avnd concentraia n CHX mai mare de 0,2% sau dup folosire ndelungat.
Fig.6 Colorarea maronie a dinilor rezultat din folosirea unei ape de gur pe baz de CHX gluconat 0.2 % pe o perioad de 4 sptmni Un alt efect secundar frecvent observat este alerarea senzaiei gustative. S-a semnalat fenomenul de alterare semnificativ a perceperii gustului srat la cltirea cu o soluie apoas 0,2% CHX digluconat dar neafectnd senzaia gustativ pentru dulce amar i acru. *27+ In vitro, CHX poate afecta ataarea fibroblatilor de suprafaa rdcinii. Mai mult, producia de proteine n fibroblatii gingivali umani este mult diminuat la concentraii ale CHX care nu ar afecta proliferarea celular. Asemenea descoperiri se adaug unor studii precedente care au artat ntrzierea n videcarea leziunilor mucozale standardizate dup cltirea cu o soluie 0,5% CHX.
Pagina 33 din 52
Ca i agent de cltire a cavitii bucale ,nu au fost raportate efecte toxice sistemice ale CHX pn n prezent. Din moment ce CHX se absoarbe slab n cavitatea bucal i n tractul intestinal, o mic parte sau chiar deloc ajunge n fluxul sangvin. 27+ Dei clorhexidina este cel mai eficient agent antiplac este extrem de amar. Pentru a prepara formulele, este necesar s se foloseasc aromatizante i ndulcitori, care pot inhiba efectul antibacterian al CHX. Zaharin a fost considerat o substan compatibil pentru a putea fi folosit n gelurile sau apele de clire cu CHX( totui efectul unor anumite concentraii nu a fost nc studiat. Cnd o concentraie de 1% gel CHX sugerat de Maltz si co.(1981) a fost aplicat la voluntari folosind linguri individuale nu au fost relevate rezultate care s arate reducerea Streptococului mutans salivar. Explicaia noastr este c in vivo, activitatea antibacterian a CHX este inhibat de zaharin adugat pentru a imbunati gustul gelului. Considernd c zaharin nu a fost recunoscut ca o substan incompatibil cu CHX, s-a decis testarea ipotezei c efectul inhibitor s-ar putea datora concentraiei. Activitatea antimicrobian a fost evaluat prin metoda difuziei in agar folosind infuzia de creier, inim si agaruri Mueller Hinton. La concentraii de 0,02% sau 0,1%, zaharin nu a inhibat in mod semnifiacativ activitatea antibacterian a gelului 1% CHX. Totui la concentraii de 0,5% i 1% zaharina a redus semnificativ activitatea antibacterian indreptat spre Streptococul mutans a gelului 1%CHX, aa cum a fost demonstrat de zonele de inhibare din teste. Aceste date au fost confirmate de concentraia minim inhibitoare a CHX(cmi). Adugarea de 0,5% si1% de zaharin a redus activitatea antibacterian de 48 si 8-16 ori, respective, n comparaie cu CHX standard, in timp ce 0,02% si 0,1% zaharin nu a afectat semnificativ efectele anti-mutans ale CHX. n concluzie, aceste date obinute in vitro sugereaz c depinznd de concentraia zaharinei folosit pentru a face CHX acceptabil la gust, activitatea in vivo a CHX de inhibarea activitaii bacteriene poate fi redus. *4+ Alte efecte secundare foarte rare ale apelor de gur ce conin CHX sunt eroziuni ale mucoasei i umflri ale parotidelor. Din aceste motive, folosirea ndelungat a CHX ar trebui evitat la pacienii cu esuturi normale din punct de vedere periodontal. Este folositoare o utilizare de pn la dou sptmni n cazurile de infecii orale acute sau n urma tratamentelor periodontale, cnd igiena este dificil sau
Pagina 34 din 52
ngreunat. Mai poate fi folosit ca ajuttor n igiena bucal la periajul dentar n perioada initial a tratamentului periodontal.
Cu creterea adncimii pungii periodontale, placa subgingival devine inaccesibil att procedurilor de igien oral ct i agenilor de cltire antibacterieni care n mod normal sunt eficieni n prevenirea gingivitei. n acest sens a fost demonstrat faptul c agenii de cltire nu penetreaz n fisurile gingivale sau pungile periodontale. n consecin agenii de cltire antibacterieni, pastele de dini i guma de mestecat nu-i gsesc locul n tratamentul i controlul periodontitelor. *9+
3.2.2. Compuii cuaternari de amoniu
Compuii cuaternari de amoniu precum clorura de cetil piridin (CPC), au activitate moderat inhibitorie asupra plcii bacteriene. Dei au o retenie iniial mai bun la nivel oral i o activitate antibacterian echivalent cu a CHX, sunt mai puin eficieni n inhibarea plcii i prevenirea gingivitei. Un motiv ar fi c aceti compui sunt rapid eliminai de la nivelul mucoasei orale. A mai fost de asemenea relatat c proprietile antibacteriene ale acestor compui sunt considerabil reduse odat absorbii la o suprafa, lucru legat de natura monocationic a acestor compui. Gruprile cationice ale fiecrei molecule se leag de receptori ai mucoasei producnd retenia mucozal dar datorit naturii monocationice ale acestor molecule acest proces las numai cteva situri disponibile pentru funcia sa antibacterian. *9+ Un agent de cltire cu CPC foosit naintea periajului ca adjuvant al igienei mecanice nu s-a dovedit a fi de nici un beneficiu n plus asupra acumulrii de plac. *9+ n legtur cu folosirea uzual un studiu a comparat potenialul de inhibare al plcii la soluii concentraie 0,05% i 0,1% CPC i 0,05% CHX n timpul folosirii sub form de ap de gur de dou ori pe zi pe durata a patru zile fr folosirea periajului dentar. Soluia 0,1% a avut cele mai mici scoruri de inhibare a plcii, fiind cu aproximativ 26% mai sczut n activitate dect soluia de control i cu 7% mai sczut dect soluia 0,05% CHX. Soluia 0,05% CPC i CHX au avut efecte similare. Efectul relativ sczut al soluiei 0,05% CHX i CPC este fr ndoial datorat concentraiilor sczute ale acestor formule care au o doz eficient prea mic faa de efectele ateptate. De asemenea durata
Pagina 35 din 52
sczut a acestui studiu face imposibil detectarea efectelor asupra gingivitei lucru ateptat n mod normal de la o soluie de CHX. Demonstreaz totui c soluia 0,1% CPC a produs o reducere limitat dar statistic semnificativ n creterea plcii. Toate formulele de CPC i CHX (Peridex) produc ptarea dinilor. 9+
3.2.3. Compuii fenolici
Un amestec de uleiuri eseniale constnd n timol 0,06%,eucaliptol 0,09%, metilsalicilat 0,06% i mentol 0,04% ntr-un vehicol de alcool 26,9% reprezint componentele ce furnizeaz proprietile de inhibare a plcii ale ageniolr de cltire cum este LISTERINE. Uleiurile eseniale pot reduce nivelul plcii prin inhibarea enzimelor bactetiene i reducerea patogenitii plcii prin micorarea cantitii de endotoxin. Alocoolul prezent este probabil responsabil pentru denaturarea pereior celulelor bactetiene. Substantiviatea Listerinei se pare c este destul de sczut i n consecin trebuie s fie folosit de cel puin 2 ori pe zi pentru a fi eficient. Mai multe studii clinice au demonstrat c Listerine este capabil s reduc placa i gingivita pe perioade ndelungate ; totui gradul de reducere este variabil. Depinznd de ce fel de studii de 6luni au fost efectuate Listerine reduce placa i gingivita de la valori ntre 14,9% -20,8% sau 6,5%27,7%. Reacii adeverse la Listerine includ prezena unui gust amar i senzaia de arsur n cavitate bucal. Folosirea regulat a apelor de gur pe baz de alcool pot agrava leziuni existente n caviataea bucal i pot deshidrata mucoasele.Informaii recente au sugerat c exist o asociaie ntre folosirea cronic a agenilor de cltire pe baz de alcool (>20%etanol) i apariia anumitor cancere orale. Pn n acest moment legtura dintre apele de cltire coninnd alcool i cancer nu este concludent i nu necesit schimbarea agentului de cltire.
3.2.4. Ageni oxidani
Pagina 36 din 52
Agenii oxidani precum peroxidul de hidrogen i soluia tamponat de peroxiborat i peroxicarbonat de sodiu au un efect benefic asupra gingivitei ulceroase acute probabil prin inhibarea bacteriilor anaerobe. Cum bacteriile condiionat anaerobe sunt importante n evoluia gingivitelor i periodontitelor aceste efecte ar putea fi folositoare. Informaiile referitoare la valorile acestor ageni n controlul formrii de plac supragingival sunt limitate dei unele ntrzieri n cretera plcii au fost semnalate n momentul folosirii agenilor oxidani. Datorit acestor efecte benefice n inhibarea dezvoltrii bacteriilor anaerobe aceti compui merit a fi investigai n continuare.*9+
3.2.5. Ioni metalici
Un numr de ioni metalici a fost studiat n privina efectelor asupra plcii iar zincul, cuprul i nichelul au demostrat c posed activitate inhibitorie asupra plcii. Cuprul i nichelul ambii sufer de efectul local de ptare. Unii compui florurai precum fluorura de staniu i aminele florurate au de asemenea activitate inhibitorie asupra plcii dar nu ca rezultat al ionilor de fluor, ci mai degraba datorit efectului ionului de staniu sau a proporiei de amine active superficiale. Studiile asupra efctului ionilor metalici asupra acumulrii de plac au fost contradictorii iar factori precum concentraia i frecvena folosirii ar putea explica diferenele rezultate. A fost demonstrat totui c zincul este retenionat de placa bacterian i i inhib reapariia fr a distruge ecosistemul oral normal. De un interes deosebit este efectul sinergic al combinaiei zinc ali ioni metalici i alte antiseptice. Acest efect a fost notat n legtur cu hexetidina, triclosanul i sanguinarina.*9+ Se cunoate puin din mecanismul prin care ionii metalici i exercit efectele. A fost sugerat faptul c zincul poate ajuta la inhibarea glicozilrii de ctre sanguinarin care n schimb limita formarea de plac. A fost de asemenea semnalat faptul c ar putea mbuntai activitatea bactericid a sanguinarinei mpotriva anumitor organisme din cavitatea bucal i s mreasc eficiena altor antiseptice precum triclosanul i hexetidina. *9+
3.2.6. Alte antiseptice
Pagina 37 din 52
HEXETIDINA (H)
Are o anumit activitate de inhibare a plcii dar este sczut n comparaie cu a CHX. Substantivitatea sa este ntre una i trei ore, standard valabil pentru produsul Oraldene, din UK. Un alt studiu a investigat proprietile H de vindecare a aftelor dar nu a putut evidenia alt beneficiu n afara rolului mecanic de curire a cavitii bucale. Mai mult, acest agent la concentraii mai mari de 0,1 % poate provoca ulceraii orale. A mai fost de asemenea demonstrat c H n combinaie cu Zn are proprieti inhibitorii mbuntite probabil prin mecanism sinergic. *9+
POVIODONA IODURAT (PI)
Nu pare a avea o activitate inhibitorie asupra plcii cnd este folosit n concentraie de 1 % ca agent de cltire, iar absorbia n cantitate semnificativ a Iodului prin mucoasa oral ar putea face acest agent nesatisfctor pentru folosirea ndelungat n cavitatea bucal. De asemenea, ar putea cauza probleme indivizilor sensibilizai la Iod. *9+
TRICLOSANUL (T)
Este un triclor- 2- hidroxidifenil eter i un antiseptic nonionic lipsit de efectul de ptare al agenilor cationici. A fost recent utilizat ntr-un numr de paste de dini i ape de gur comercializate i produce inhibarea moderat a plcii bacteriene cnd este folosit ca agent de cltire n combinaie cu Zn. [9] ntr-un studiu, combinaia T-Zn n ap de gur, a produs inhibarea dezvoltrii plcii pe o perioad de patru zile cu abinerea de la periaj dentar dar acest studiu a ridicat dubii n privina contribuiei individuale a T la acest efect. Folosirea combinaiei T-Zn s-a bazat pe teoria conform creia agenii cu diferite moduri de aciune ar putea avea efecte sinergice sau adiionale.
Pagina 38 din 52
Efectele combinaiei T- Zn n ap de gur au fost examinate pe o perioad de trei sptmni timp ncare s-a produs abstinena de la periaj prin purtarea unui scut acrilic n zona test a cavitii bucale n timpul periajului. Dou ape de gur coninnd 0,4 % sulfat de Zn i 0,15 % T au fost comparate cu o ap de gur ce coninea 0,12 % CHX i una placebo. Cele dou ape de gur difereau doar prin coninutul lor de etanol i umectant. Apele au fost utilizate de dou ori pe zi, dup periaj, timp de trei sptmni. La subiecii ce utilizau placebo, indicii de plac i de sngerare s-au ridicat deasupra nivelelor prestudiu. La subiecii ce au foloosit prima ap de gur Zn-T indicii de plac au fost semnificativ mai sczui dect nivelul de control. Totui acest nivel nu a fost semnificativ i pentru cea de-a doua ap de gur. Prima ap Zn- T avea concentraii mai crescute de etanol i umectant ceea ce probabil i-a mbuntit efectele prin creterea solubilitii T ce are o solubilizare sczut n ap. Cum era de ateptat, subiecii ce foloseau CHX au avut cei mai sczui indici. *9+ Efectele acestor dou ape au mai fost comparate cu o ap de gur non-activ pe o perioad de 28 de sptmni. Subiecii au fost mprii n trei grupe i fiecreia i-a fost dat una din apele de gur pe care le-au folosit de dou ori pe zi dup periaj. S-au fcut aprecieri asupra statusului clinic al nivelului salivar de Streptoccocus mutans. La patru sptmni, indicii de plac i tartru au fost sczui n comparaie cu linia de baz pentru toate grupurile dar apoi au sczut progresiv. Indicii de plac i de sngerare gingival au fost semnifivativ mai sczui la subiecii ce foloseau apele de gur Zn- T dect la cei ce foloseau apa non- activ- control. Indicii de tartru au fost de asemenea mai sczui la 28 de sptmni la subiecii ce foloseau cea de-a doua ap de gur experimental. Nu au fost semnalate schimbri semnificative n numrul de S. Mutans. Singurul efect advers semnalat a fost n unele cazuri de ptare a dinilor. *9+ n timp ce T singur are o substantivitate sczut sau nul, exist dovezi c retenionarea sa n cavitatea bucal poate fi crescut prin combinarea sa cu copolimeri de metoxietilen i acid maleic (Gantrex, ISP Corp). i mai mult,exist date ale A. D. A. Conform crora combinaia de 0,03 % T i Gantrex folosit ca agent de cltire nainte de periaj, poate produce efecte semnificative de ntrajutorare a igienei orale mecanice n reducerea plcii i a nivelului de gingivit. De asemenea exist dovezi c T poate s acioneze ca antiinflamator n pastele de dini i apele de cltire. n acest sens, s-a demonstrat c reduce reacia inflamatorie produs pe gingie i piele de Na lauril sulfat i reacia pielii la hipersensibilitatea dat de Ni. n plus s-a demonstrat c reduce inflamaia dermin indus de histamin i c reduce severitatea i perioada de vindecare a ulceraiilor aftoase. Mecanismul studiat in vitro, a artat c T inhib att ciclooxigenaza ct i lipooxigenaza, reducnd astfel sinteza de prostaglandine i leukotriene, mediatori cheie n reacia inflamatorie. *9+
Pagina 39 din 52
Proprietile antibacteriene i antiinflamatorii ale T sunt influenate de solvenii din soluie.Astfel T ap de gur reduce acumularea de plac dar la un nivel mult mai sczut dect CHX.Totui intensitatea efectelor de inhibare se pare c este direct proporional cu prezena coplimerilor ce mresc retenionarea n cavitatea bucal a T.Pastele de dini cu citrat de Zn, T, Tcopolimer au produs o mai mare inhibare a plcii bacteriene dect in cazul unui periaj simplu.*9+
Fig.7 Diagrama arata gradul de inhibare a dezvoltrii speciilor bacteriene din placa bacterian.Triclosanul a inhibat n proporie de aproape 100% de aceea nu este reprezentat. DELMOPINOLUL(D)
Mai multe amine alcoolice substituite precum octapinol hidrocloric au fost considerate ca avnd proprieti inhibitorii asupra acumulrii de plac. Mai multe studii recente au fost consacrate cercetrii relaiei ntre derivatele morfodinoetanolice precum D hidrocloric. Ambele studii in vitro i in vivo au demonstrat c inhib dezvoltarea plcii i reduce gingivita. Un studiu a sugerat c D are o substantivitate limitat n comparaie cu CHX i n acest sens inhib bacteriile salivare pe o perioad de 30 minute n comparaie cu CHX care realizeaz acest lucru pentru mai multe ore. Totui testul de subtantivitate folosit n acest studiu a fost conceput pentru ageni antibacterieni ce acioneaz direct pe bacterii reducandu-le astfel numrul. Din moment ce D nu este un agent antibacterian adevrat n acest sens i are o concentraie inhibitorie aproape nul, nu este corect a fi testat substantivitatea n acest fel. O ncercare cu D hidrocloric n concentraie 0,1% i 0,2% n ape de gur ca adjuvante ale igienei orale normale a fost dus la ndeplinire. *9+
Pagina 40 din 52
Aceast investigaie a durat 6 luni, n particular, placebo- controlat, dublu- oarb, aleatorie, structurat conform indicaiilor A.D.A. 450 de subieci sntoi cu niveluri moderate de plac i gingivit au fost recrutai i li s-a dat una din apele de gur D sau placebo pentru a fi folosite de dou ori pe zi dup periaj. S-au msurat indicii de plac, de inflamaie gingival, de ptare a dinilor, tartru supragingival la start, la 3 i la 6 luni. De asemenea a fost recoltat plac pentru analiz microbiologic. n plus a fost examinat mucoasa oral i au fost chestionai despre reaciile adverse. n ultimul rnd la start i la sfritul experimentului, le-au fost fcute examinri medicale complete incluznd teste hematologice i biochimice. Au fost raportate cteva reacii adverse i simptome acestea incluznd senzaii de amorire tranzitorii ale limbii, ptarea dinilor i a limbii, alterarea gustului i foarte rar eroziuni i dureri mucozale. Toate aceste efecte locale secundare au fost mai puin raportate la 6 luni n comparaie cu 3 luni i doar 6 subieci s-au retras de la studiu datorit efectelor adverse. Toate grupurile au prezentat scderi ale indicilor de plac, de inflamaie gingival i tartru cu mici diferene ntre ele dar au avut diferene semnificative la indicii de plac n favoarea concentraiei de 0,2 % D. Ptarea dinilor a fost raportat la grupurile ce foloseau D dar nu s-a evideniat tartru. Scderea indicelui de inflamaie gingival evideniat n acest studiu sugereaz c D ar putea avea efect antiinflamator i n consecin antigingivit. n plus reducerea att a plcii ct i a gingivitei sugereaz c D ar putea fi un agent antiplac adevrat. *9+ Eficiena concentraiilor de 0,2 % D i 0,2 % CHX n ape de gur au fost de asemenea comparate pe o perioad de 4 sptmni ntr-un studiu dublu orb, aleator, placebo- controlat pe 57 de pacieni cu gingivit. Toi pacienii au beneficiat de detrartraj profesional la start. Li s-a administrat D, CHX sau placebo n ape de gur i li s-a spus s foloseasc 10 ml de dou ori pe zi dup periaj. Indicele de plac i greutatea de plac umed au fost folosite pentru calcularea indicelui de plac i a fluxului lichidului gingival ca probe martor pentru indicii de inflamaie gingival. n ceea ce privete placa att CHX ct i D au prezentat indici semnificativ scazui fa de placebo i nu s-a observat diferene semnificative ntre CHX i D. Totui, n ceea ce privete inflamaia gingival nu au fost diferene semnificative ntre efectele D i cele ale placebo. Acest studiu pune sub semnul ntrebrii eectul antigingivit a D fa de studiul raportat mai devreme. Acelai efecte adverse au fost descrise ca n studiul de mai sus la ambele ape de gur active. Un efect anestetic tranzitor asupra mucoasei a fost frecvent raportat la grupul ce folosea D n timp ce grupul ce folosea CHX a raportat mai frecvent ptarea dinilor i a limbii dect grupul D. [9]
Pagina 41 din 52
n consecin se pare c D este bine tolerat i produce inhibarea plcii i efect anigingivit. Se contureaz astfel posibilitatea folosirii acestui agent n apele de gur i posibil pastele de dini.
SALIFLUORUL (S)
Are att proprieti antibacteriene ct i antiinflamatorii. Posibilitatea ca 5- alchil salicilaii cum este S s inhibe placa bacterian a fost sugerat d un studiu in vitro. Recent, o combinaie de S i polivinil metil eter/ acid malic (OVM/ MA) a fost investigat in vitro i combinaia a demonstrat c poate crete absorbia de S de ctre prismele de hidroxiapatit inconjurate de saliv i c reduce creterea plcii ntr-o cavitate artificial. De asemenea, recent, trei studii relaionate dublu- oarbe aletorii, incruciate, clinice asupra apelor de cltire coninnd S mpotriva plcii i gingivitei au fost ndeplinite. n fiecare studiu 10 studeni la stomatolgie sntoi medical i dentar au fost testai cu ape de gur cu concentraii 0,08, 0,12, 0,2 S i 0,12 % CHX i soluie control i au fost comparate efectele, cu o perioad de cltire cu ap ntre fiecare. *9+ La primul studiu s-a evideniat faptul c apele de cltire cu S-au fost n mod semnificativ mai eficiente dect soluiile control i la fel de eficiente ca i soluiile 1,12% CHX n ntrzierea creterii pe o perioad de 4 zile a plcii. n al doilea studiu igiena oral a fost oprit oentru 2 sptmni pentru a induce gingivita iar apoi dinii au fost curai profesional. Placa a fost apoi lsat s se dezvolte pe o perioad de 4 zile timp n care au fost folosite apa de gur control, cea 0,12% S sau cea 0,12 % CHX. Rezultatele au artat c apa de gur coninnd 0,12 % S i cea coninnd 0,12% CHX au inhibat formarea de plac bacterian n aceeai msur n ambele situaii de mucoas inflamat i neinflamat dar efectele ambelor ape au fost mai sczute pe mucoasa inflamat dect pe cea neinflamat. *9+ n al treilea studiu igiena oral a fost oprit pentru 2 sptmni i n aceast perioad una dintre cele trei ape de gur 0,12% S, 0,12% CHX sau soluii control au fost folosite. Msurtorile clinice i probele de plac pentru microscopie cu fond ntunecat au fost recoltate la start, la 4, la 7 i la 14 zile. Secvena a fost repetat pentru fiecare ap de gur cu o perioad de cltire doar cu ap ntre fiecare. Nu a existat nici o diferen ntre apele 0,12 % S i 0,12% CHX n capacitatea lor de a inhiba formarea de novo i dezvoltarea gingivitei pe o perioad de 14 zile. Examinarea microbian a artat c n grupul de control procentul de coci a descrescut iar procentul de forme filamentoase,
Pagina 42 din 52
fusiforme i spirochete a crescut n timp ce la grupurile S i CHX nu s-a remarcat o schimbare n compoziia plcii bacteriene supragingivale. *9+ Asfel, rezultatele acestor trei studii, au artat c S este un agent antipla eficient. Totui, mecanismul proprietilor antimicrobiene i antiinflamatorii manifestate de S nu sunt nc suficient de bine nelese. n consecin folosirea clinic a S pe termen lung ar trebui n continuare studiat pentru a include o evaluare detaliat a posibilelor efecte secundare nainte de a fi dat spre folosirea clinic de rutin. *9+
FLORURILE
Florurile sunt larg folosite n prevenirea cariei ,n care s-au dovedit puternic eficiente,administrarea sistematic via ap de but (1mg/ml),tablete (0,25-0,5 mg) sau aplicaiile locale prin ape de gur (200-1000mg/l),geluri pentru folosin acas(900mg/l)i folosirea profesionist(9000-19000mg/l)i paste de dini (1000mg/l)este folosit n prevenirea cariei. n contrast cu eficiena fluoruriolor n prevenirea cariilor, aceti ageni au relativ sczute proprieti antibacteriene!Beneficiul terapeutic modest al fluorurilor n gingivit este datorat sczutei inhibri a glicolizrii n placa bacterian.NaF ,monofluorofosfatul i fuorura de staniu sunt compuii folosii n agenii de cltire. *27+ Cteva studii clinice bine cntrolate au sugerat un potenial efect de inhibare a plcii de ctre agenii de cltire oral coninnd fluorur de staniu.Totui,nu au putut fi reproduse permanent.Este posibil de formulat ipoteza c proprietile de inhibare a plcii ar fi datorate ionului de staniu mai degrab dect fluorului. *27+ O uoar ptare a dinilor a fost observat dup folosirea produselor cu fluorur de staniu.ADA recomand fluorurile pentru calitile de inhibare a cariei dar nu i pentru efectul de inhibare a plcii bacteriene gingivale. *27+
Enzime
Pagina 43 din 52
Teoretic, o serie de enzime pot s degradeze substana intercelular de cemetare microbian, mpiedicnd astfel colonizarea bacterian. Din aceast grup se detaeaz dextranaza care este capabil s distrug dextranul, polizaharidul produs de anumite specii de streptococi. Dextranul acioneaz ca substan de aderen intermicrobian. Folosirea dextranazei n combaterea plcii bacteriene are i urmtoarele limite: acioneaz numai n perioada de formare a plcii i nu are efect pe placa adult difuzeaz ncet n interiorul plcii tipul de dextranaz trebuie s fie identic cu dextranul din plac pot s rmn tulpini rezistente la dextranaz *28+
Antibiotice
Tertraciclinele sunt oarecum unice n ceea ce privete faptul c sunt singura clas de antibiotice testate pentru a confirma c ating n lichidul gingival nivele mai mari dect n snge. Tetraciclina i doxiciclina se concentreaz n lichidul gingiva n nivele de 4- 22 de ori mai mari dect n nivelele sangvine, dupmai multe doze. Alte antibiotice folosite au fost eritromicina i spiramicina ultima folosit n unele prii ale Europei i mai puin n Canada ca substituent al penicilinelor orale. Recent s-a studiat activitatea antimicrobian a unui antibiotic macrolid- azitromicin, asupra florei anaerobe din activitatea oral, i anume Bacteroides, Prevortella, Porphyromonas, Fusobacterium i Peptostreptococcus aureus .Preparatul s-a gsit foarte eficient asupra Bacteroides. Rezulatatele clinice i bacteriologice au demonstrat eficacitatea medicamentului asupre microflorei parodontopatogene.
Metronidazolul este un compus nitroimidazolic care distruge spirochetele iar la nceputul anilor 70 s-a confirmat faptul c metronidazolul esa bactericid pentru microorganismele obligat anaerobe. Trei aspecte ale terapiei cu metronidazol au fost determinate pe modele animale.
Pagina 44 din 52
1.
Capacitatea de inhibare a formrii plcii, gingivitei i parodontitei
2. Aciunea asupra plcii formate i inflamaiei gingivale 3. Comparaia cu diverse medicamenete
Realizarea unor experiene pe cini i maimue supuse unei diete ce favorizeaz depunerea de plac, urmat de tratamentul acestora cu metronidazol au prezentat o flor format n principal din coci i bacili, iar suprimarea anaerobilor mpidic formarea plcii i gingivitei i previne apariia parodontitei. Administrarea metronidazolului la cini crora li s-a provocat gingivitp experimental, reduce depozitele sub form de plac i inflamaie asociat gingivitei. S-a comparat capacitatea metronidazolului, vancomicinei i clindamicinei de a inhiba microflora asociat gingivitei pe modele reprezentate de cini i s-a raportat c acestea au prevenit apariia inflamaiei gingivale n 90%, 80% i respectiv 60% din zonele evaluate. Capacitatea metronidazolului de a mbuntai starea parodoniului a fost evaluat n multe experiene clinice iar datele indic faptul c folosirea de rutin a acestuia n combinaie cu tratamentul mecanic nu este necesar. Cu toate c antibioticele de tipul penicilinei, eritromicinei, vancomicinei, tetraciclinei aplicate local reduc substanial formarea plcii bacteriene, folosirea lor n practic nu a cigat teren din cauza riscului de apariie a rezistenei microbiene i a candidozei bucale. *28+
3.2.9 Ageni antibacterieni de origine vegetal i produse naturale
Alcaloizii benzofenantridinici
Pagina 45 din 52
Sanguinarina este un alcaloid benzofenantridinic extras din rdcina plantei Sanguinaria Canadensis .Compui similari cationici se gsesc ,spre exemplu,n beioarele de mestecat din Nigeria ,care au reputaia de a avea proprieti antiplac.Sanguinarina are spectru larg de activitate mpotriva germenilor G+ i G- din cavitatea bucal ,mai ales specii asociate cu gingivita i forme avansate ale bolii parodonatle .Un produs comercial disponibil ce conine SNGV este VIADENT ap de gur,cu o concentraie a compusului de 150 mg/ml.Asemntoare CHX,SNGV prezint afinitate pronunat pentru placa bacterian,dar spre deosebire de aceasta nu este foarte eficient n inhibarea formrii plcii bacteriene in vivo.Acesta este probabil cuzat de afinitatea mare de legare a compusului de rezervoarele orale, care, astfel, mpiedic cocentraia drogului de a atinge n saliv cocentraia terapeutic.n plus,cocentraia iniial gsit n Viadent ap de gur ar putea snu fie suficient pentru a fi eficient n inhibarea plcii. *27+ Anumite surse de informaie sugereaz faptul c, SNGV are anumite proprieti de inhibare a plcii, dar efectul este minimal n comparaie cu CHX. Efecte secundare ale Viadent sunt doar puine. O senzaie de arsur a fost ocazional relatat i se pare c ea se datoreaz ionilor metelici care sunt ncorporai n produsul comerciaI. *27+ VIADENT ap de gur nu are acceptul Asociaiei Dentare Americane(ADA) ca i agent de reducere a plcii. Unele studii au comparat activiatatea SNGV cu a altor antiseptice antibacteriene.Un grup restrns de 14 volutari sntoi au fost utilizai n inducerea unei gingivite experimentale i au folosit SNGV sau CHX ca i ap de gur.Acest studiu a artat c CHX este n mod semnificativ mai eficient dect SNGV Zn n inhibarea plcii bacterienei n dezvoltarea gingivitei.[9] ntr-un alt studiu sa demonstrat c att SNGV ct i CHX inhib placa bacterian n comparaie cu o soluie placebo. *9+ Un alt studiu realizat n SUA pe o perioad de 6 luni a luata n comparare SNGV, CHX,i Listerine(extract de uleiuri volatile fenolice) i o soluie placebo ca i ape de gur.Din nou conculzia a fost c toate substanele inhib dezvoltarea plcii dar numai CHX a fost capabil de a reduce semnificativ indicii de sngerare gingival i de plac. n concluzie,SNGV este un agent antiplac eficient dar mai putin eficient dect CHX.De asemenea, spre deosebire de CHX,nu este capabil de a preveni dezvoltarea gingivitei.Mai mult ,apele de clatire ale cavitii bucale sunt mult mai eficiente comparativ cu pasta de dini care poate fi
Pagina 46 din 52
lipsit de activitate.Aceasta se poate datora legrii anumitor componente din past la locurile moleculare active ale SNGV. [9]
Propolisul
Este un produs natural provenit de la albine folosit de acestea pentru a sigila deschizturile din stupi.Const n principal din cear i extracte din plante i conine flavone,flavonoizi i flavonoli.A fost folosit n tratamentele homeopate ca antiseptic,antiinflamator, antimicotic i bacteriostatic i datorit acestor proprieti s-a sugerat folosirea sa ca constituent al apelor de gur cu proprieti antiplac. Un studiu dublu orb,paralel al eficienei propolisului n apele de gur a fost realizat cu controale negative i pozitive.Acest studiu a artat o foarte sczut eficien clinic i faptul c n comparaie cu controlul negativ nu a avut eficien n inhibarea formri de novo a plcii bacteriene.n consecin, nu pare a avea utilitate ca i ap de gur. *9+
Extractul din coaja boabelor de cacao
Extarctul din coaja de boabelor de cacao s-a dovedit a avea proprieti antibacteriene si antiglucosiltransferaz prin intermediul acizilor si grai nesaturai i respectiv a polimerilor epicatechinici.n studii recente, activitatea antibacterian a CBH (extractul din coaja de boabe de cacao-Cocoa bean husk) a fost examinat in vitro si in vivo. Extractul a inhibat aderena Streptococului Mutans MT8148 la hidroxiapatita acoperit de film salivar i a redus acumularea de plac bacterian artificial generat de ctre S.Mutans 8148 pe srma ortodontic.Numarul de S.MutansMT8148 n placa dentar a fost de asemenea semnificat redus cnd placa dentar a fost expusa la CBH la 21 de copii la 37(C timp de o ora. Pentru studiile in vivo ,28 de voluntari cu vrste ntre 19-29 de ani i-au cltit cavitatea bucal cu CBH, nainte i dup fiecare masa i nainte de culcare noaptea timp de 4 zile far a folosi alte procedee de igiena oral.Depozitele de placa si numarul de streptococci au fost redui n comparaie cu cltirea cu 1% etanol simplu.Aceste rezultate arat c CBH poseda activitate antiplaca semnificativ observat in vitro si in vivo. [28]
Pagina 47 din 52
Un nou studiu publicat in Medical Journal (LANCET(, arat ca consumul de ciocolat poate prevenii cancerul si bolile de inima si chiar s lupte mpotriva cariei. Un studiu condus de cercettori de la Institutul Naional pentru Sntate Public i Mediu din Olanda a artat c ciocolata conine antioxidani numii catechine i fenoli. Acest studiu arat ca ciocolata neagr conine de 4 ori mai muli asemenea antioxidani dect ceaiul cunoscut pn acum ca avnd cea mai mare cantitate. S-a observat c ciocolata neagr conine 53,5mg de catechine per 100mg ,ciocolata cu lapte,15,9mg per 100mg si ceaiul negru contine 13,9mg per 100 mg. Cercetatorii cred ca majoritatea efectelor negative ale consumului de ciocolat sunt ori exagerat de apreciate sau in intregime false.De exemplu, ciocolata nu a fost in mod clar dovedit ca fiind raspunzatoare de provocarea de carii .Mai de grab, ar ajuta la contracararea activitii bacteriilor din cavitatea bucal i la oprirea procesului carios. *34+ Studiile au artat c untul de cacao din ciocolat acoper suprafaa dintelui precum o pelicula protectoare i poate ajuta la protecia ei de formarea de placa bacterian. Zahrul din ciocolata nu contribuie la formarea cariilor mai mult decat o face zaharul din alte produse alimentare. Cercetatorii cred ca agenii antibacterieni din boabele de cacao modereaza efectul nivelului ridicat de zahr din ciocolata.Coaja boabelor de cacao, partea extern a boabei, care este de obicei ndepartata in timpul procesului de fabricare al ciocolatei este o puternica sursa de ageni antibacterieni. De asemenea s-a mai evideniat c pari ale boabei de cacao ,pricipalul ingredient al ciocolatei,contracareaza bacteriile din cavitatea bucal i opresc procesul carios. *34+
Ceaiul negru
Un studiu efectuat la Universitatea Illinois din SUA a artat c bacteriile prezente n placa dentar s-au oprit din nmulire cnd subiecii supui experimentului i-au cltit cavitatea bucal cu ceai negru de 5 ori cte 30de secunde pe o perioad de 15 minute.Componenii din ceai care combat placa se numesc polifenoli.Un studiu suedez anterior confirm aceste descoperiri, artnd c persoanele care i cltesc cavitatea bucal cu ceai negru timp de 1 minut, de 10 ori pe zi ,au un
Pagina 48 din 52
numr semnificativ mai sczut de bacterii n placa bacterian,comparativ cu cei carw se cltesc doar cu ap. Britanicii consum dealtfel aproximativ 185 de milioane de ceti de ceai negru pe zi! *35+
Beioarele Muswak
Conform unui articol aprut n Journal of Clinical Dentistry,folosirea beioarele muswak folosite pentru curarea dinilor la populaiile din Africa i cele de religie musulman, continu s fie foarte rspndit mai ales datorit considerentelor religioase.n plus, Abu Hanifa menioneaz folosirea muswak-ului ca fiind cel mai eficient mijloc de curare a dinilor deoarece face vorbirea mai elocvent, elibereaz limba, te scap de senzaia de moleeal ce nsoete boala i stimuleaz pofta de mancare i ofer luciditate creierului. Muswak-ul fiind un mijloc absolut natural de curare, nu conine zahr adiionat i nici conservani.De asemenea, captul tocit al beiorului se ndeprteaz de fiecare dat i este ca i cum ar fi utilizat o periu nou de dini zilnic. *30+
Macleya Cordata i Prunella Vulgaris
Un studiu clinic dublu orb, placebo controlat a fost efectuat pentru a investiga o past de dini pe baz de planten controlul gingivitei.Patruzeci de voluntari au luat parte la acest studiu.Tuturor li s-a msurat indicele de plac(PI),CPITN i indicele de sngerare gingival(PBI).Pasta s-a dovedit eficient n combaterea gingivitei lucru evideniat prin parametrii msurai CPITN i PBI.Recent a fost studiat activitatea biologic a extractului de P.vulgaris L(Labiatae) i s-au gsit markeri citoprotectori ,antioxidani precum i efecte antiinflamatorii att in vitro ct i in vivo.Planta ,cunoscut ca leac,a fost foarte popular n medicina tradiional european n timpul secolului 17 ca remediu mpotriva durerilor de gt,reducerea febrei i accelerarea vindecrii rnilor.Un constituent major al P.vulgaris este acidul rosmarinic ,unantioxidant fenolic a crui concentraie poate ajunge n plant pn la 6%. Studii fitochimice au c relevat n P.vulgaris se mai gsesc acizi aleanolic,betulinic,ursolic,flavonoide i taninuri.Izochinolinele alcaloide din M.cordata
R.Br.(Papaveraceae)sunt un alt grup de componente biologic active studiate recent n laborator.

Pagina 49 din 52
Principalii alcalozi ai acestei plante,sanguinarina cuaternar benzofenantridinic (QBA) i cheleritrina sunt printe substanele antimicrobiene naturale cele mai active.Fraciunile QBA din planta Sanguinaria canadensis i M.Cordata sunt folosite n pastele de dini i apele de gur ca ageni antiplac. *1+
Concluzia studiului a fost c preparatele de igien oral pe baz de plante sunt n general mai puin eficiente dect cele ce conin compui sintetici,n combaterea plcii dar pe de alt parte au avantajul de a combina frecvent mai multe efecte pozitive precum cele antiinflamatorii, antinmicrobiene i de vindecare.Compoziia eficient a pastelor de dini studiate i are originea n cunoscutele substane sanguinarina i cheleritrina i a evideniat ,in vitro i in vivo, efecte antioxidante i antiiinflamatorii ale p.vulgaris .Rezultatul studiului clinic a evideniat un efect statistic demonstrat antiinflamator al pastei de dini pe baz de plante.Dar nu a putut demonstra strict efectul antiplac.Acest studiu a demonstrat c extractul de P.Vulgaris i M.Cordata a fost eficient n combaterea gingivitei. [1]
Deviaia standard a CPITN descrete semnificativ de la start la final (sptmna a 12- a de examinare) p< 0,05 Cap.4 Tendine n utilizarea agenilor antiplac
Deviaia standard de PBI -descrete semnificativ de start la a doua i ultima perioad a experimentului (sptmna 6-12) p< 0,05
Coninutul de alcool al apelor de gur
Pagina 50 din 52
Multe ape de gur coin cantiti semnificative de alcool lucru care poate avea anumite dezavantaje: mai nti este important ca acestea s nu fie nghiite accidental de ctre copii. n al doilea rnd datorit legturii cunoscute ntre cosumul de alcool plus fumat i cancerul oro- faringeal s-a sugerat c folosirea frecvent a apelor de gur pe baz de alcool ar putea crete incidena acestei forme de cancer. n al treilea rnd s-a sugerat c folosirea apelor de gur care conin alcool ar putea crete coninutul de alcool expirat putnd astfel s modifice valorile detectate la testele folosite de ctre poliie de determinare a concentraiei de alcool din aerul expirat. n al patrulea rnd s-a artat c apele de gur ce conin alcool reduc duritatea compozitelor i a restauraiilor din rini hibride lucru proporional cu coninutul de alcool din apele de gur. n plus s-a evideniat faptul c apele de gur ce conin alcool pot altera culoarea unor rini compozite hibride. La ora actual se cerceteaz anumite substane care s mbine substantivitatea cu efectul antibacterian i lipsa ptrii dinilor i a esuturilor din cavitatea bucal. Bisguanidele sunt astfel singurul grup de ape de gur cu eficien terapeutic i toate celelalte sunt comparate cu acest etalon. Ali ageni au efecte de inhibare a plcii fr a prezenta substantivitate fiind astfel lipsii de efecte terapeutice. n cel mai bun caz pot fi folosii ca adjuvani ai currii mecanice cum este periajul dinilor. Ali doi ageni experimentali, delmopinonul i salifluorul promit n aceast privin, amndoi avnd proprieti antiinflamatorii i deci antigingivit pe lng efectele de inhibare a plcii.
Concluzii
Sigurana n folosirea agenilor antimicrobieni ar trebui testat pe animale nainte de folosirea clinic.
Pagina 51 din 52
CHX este la ora actual cel mai eficient agent antibacterian folosit n combaterea plcii att supra ct i subgingival (cnd este folosit sub form de chips). CHX este capabil de a inhiba formarea plcii bacteriene ntr- o cavitate bucal curat dar nu va reduce semnificativ placa ntr- o cavitate bucal netratat. Din aceste motive apele de gur pe baz de CHX nu trebuie administrate pacienilor nainte ca tratamentul priodontal necesar s fie efectuat i trebuie folosit doar n cazurile speciale menionate. Delmopinolul este un agent bacterian bine tolerat i poate produce att inhibarea plcii ct i efecte antigingivit. Promite astfel s devin un agent de cltire folositor i posibil ncorporarea sa n pastele de dini. Salifluorul este un agent antibacterian, antiplac eficient, totui mecanismul din spatele proprietillor sale antimicrobiene i antiinflamatorii nu este nc suficiecent cunoscut. Antibioticele i enzimele dei au un efect antibacterian dovedit nu se folosesc la ora actual n mod curent n controlul plcii bacteriene. n populaia actual un procent n cretere de oameni perefer produsele de igien oral pe baze de extracte de plante medicinale sau produii lor. Dei eficiena n combaterea plcii bacteriene este mai sczut n cazul produselor pe baz de plante acestea nu prezint efectele secundare ale produselor ce conin substane sintetice. Extractele naturale din plante prezint aproape toate efecte antiinflamatorii, antibacteriene, cicatrizante simultane.
Pagina 52 din 52

Placa Bacteriana

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Placa Bacteriana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiul agentilor antimicrobieni folositi in combaterea si controlul placii bacteriene gingivale

Artai-mi dinii votri i eu v voi spune cine suntei

G.Cuvier,zoolog i paleontolog francez(1769-1832)

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cauzele principale n pierderea dinior sunt la ora actual:

Parodontopatiile Caria dentar Accidentele

Placa bacterian-factor local n apariia parodontopatiilor

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.2 Compoziie i structur

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Fig2. Multiple specii bacteriene din placa bacterian

1.3 Formare i biochimie

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ali constititieni al plcii

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Placa bacterian subgingival

Placa subgingival asociat suprafeei dentare

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Placa subgingival asociat epiteliului

Placa subgingival asociat esutului conjunctiv din gingie

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.4 Potenialul patogenic al plcii

Invazie bacterian Exotoxine

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Componente celulare Enzime Mecanisme imunologice

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.1 Clasificarea gingivitelor

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.2 Clasificarea parodontitelor

Clasificarea parodontopatiilor marginale

hormoni sexuali substane medicamentoase

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.1.3. Gingivite i gingivostomatite acute

gingivita ulceronecrotic herpetic acut i herpangina aftoas recidivant

2.1. Gingivite ce nu apar n corelaie cu placa bacterian

2.1. Parodontita marginal cronic superficial

2.2. Parodontita marginal cronic profund 2.2.1. prejuvenil 2.2.2. juvenil

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.3. Parodontita ulcero-necrotic

2.4. Parodontita rapid progresiv

2.5. Parodontita cronic, refractar

2.6. Parodontita distrofic (parodontopatie de tip atrofic)*29+

Fig.3 Parodontita marginal cronic a adultului-aspect radiografic

Mijloace de control i combatere a plcii bacteriene

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Farmacocinetica cavitii bucale

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ingestie (nghiire) sau Expectoraie

Substana activ liber

(dinte,mucoasa oral,limba etc.)

(epiteliu,microorganisme, enzime salivare)

Absorbie (prin mucoasa cavitii bucale)

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.