Sunteți pe pagina 1din 6

Datele anamnestice provin de la mama.

Motivele internarii:
Prezint pacienta M.T., in varsta de 15 ani, din mediu urban, se interneaza in data de 25.03.2011 pentru: inapetenta cu scadere ponderala (aproximativ 5kg in 2 saptamani), refuz alimentar, tulburari de schema corporala, dispozitie depresiva, anhedonie, ruminatii pe tema bolii, deficit de atentie si concentrare, neliniste psihomotorie, iritabilitate, tensiune intrapsihica, inversiune afectiva fata de mama, comportament opozitionist, plans facil.

Antecedente heredo-colaterale
tata HTA mama bulimie la varsta de 14 ani, anorexie mentala si atacuri de panica la varsta de 16 ani, in prezent urmeaza tratament cu Zoloft.

Antecedente personale fiziologice:


provine din prima sarcina a mamei, cu evolutie afirmativ fiziologica, sarcina suprapurtata(cu 12 zile peste termenul maxim), Varsta gestionala=9luni, G=3200g, APGAR=9 menarha la 12 ani, regulat amenoree din august 2010

Antecedente personale patologice:


dislalie polimorfa - 2ani convulsii febrile 4ani tulburare anxios-depresiva 12 ani gastrita cronica 14 ani

Dezvoltarea psihomotorie: corespunzatoare pe etape de varsta Conditii de viata si mediu:


eleva clasa a IX-a fumeaza de aproximativ o saptamana, 7-8 tigari/zi

Medicatie:
Nexium Diazepam Zoloft Medicatia a fost intrerupta de mama fara acordul medicului.

Stare la internare:
Stare generala mediocra. Tegumente si mucoase palide. Afebrila. Apetit diminuat. G=45 kg. Micropolioadenopatie laterocervicala bilaterala. Bradicardie sinusala AV=53b/min, ritm regulat, abdomen moale suplu sensibil la palpare in epigastru. TA=102/61mmHg. Stetacustic pulmonar in limite normale, FR=18resp/min, fara semne de iritatie meningeala.

Istoricul de viata:
Pacienta provine dintr-o familie legal constituita. Copil unic, locuiesc la bloc, apartament cu 4 camere (mama, tata si pacienta). Tatal, 42 ani, de profesie informatician este descris de catre pacienta ca un dur care o bruscheaza, impulsiv, agresiv si nemultumit de ea . Mama, 42ani, director la o firma, pacienta afirma ca are o relatie tensionata cu mama si ca mama ii doreste raul si o controleaza permanent. Parintii au divortat cand pacienta avea 3,5 ani, pacienta locuind cu mama, bunica si stabunica timp de 1,5ani, iar apoi doar cu mama pana la varsta de 11ani cand tatal a acceptat impacarea cu mama pentru a-i fi bine pacientei, de la impacare pana in prezent afirmativ relatiile in familie au fost tensionate si conflictuale, intre parintii neexistand relatii intime. Din afirmatiile pacientei si mamei retinem ca in copilarie pacientei i s-a acordat toata atentia si i s-a dat tot ceea ce si-a dorit. Afirmativ, pacienta nu se intelege cu niciun coleg la scoala, deoarece colegii nu indeplinesc criteriile impuse de ea (nu sunt destul de inteligenti, nu invata foarte bine, nu arata bine) si nu are nici o prietena.

Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 16 ani, cunoscuta in Clinica NPI din anul 1997 cu diagnosticul de balbism, fobii specifice, sterotipii si tulburare anxios-depresiva, in urma cu 2 ani a inceput dieta Montignac (cu excluderea alimentelor in mod progresiv si sport intens), de aproximativ 1 an mesele s-au redus progresiv (avea senzatie de arsura si plenitudine gastrica), cu 2 saptamanii inaintea internarii prezinta inapetenta 1masa /zi seara formata din biscuitii sau fructe uscate cu scadere ponderala (aproximativ 5kg in 2 saptamani), refuz alimentar, tulburari de schema corporala, dispozitie depresiva, anhedonie, ruminatii pe tema bolii, deficit de atentie si concentratie, neliniste psihomotorie, iritabilitate, tensiune intrapsihica, inversiune afectiva fata de mama, comportament opozitionist, plans facil. Pacienta afirma ca imi place sa ma autodistrug, imi place durerea de stomac si senzatia de foame, imi place sa-o vad pe mama suferind, vreau sa detin controlul asupra mancarii si corpului .

Examen clinic:
Examen somatic: T=168cm, G=45kg, IMC=15.95kg/m2-subponderala. t=35,6 Tegumente si mucoase palide, deshidratate, descuamate la nivelul membrelor superioare, inferioare si abdomenului, par friabil, ochii incercanati. Tesut conjunctiv adipos slab reprezentat. Bradicardie sinusala AV=53b/min. Abdomen moale, dureros la palpare in epigastru, tranzit intestinal absent de 4zile , amenoree din august 2010. Fara alte modificari. Examen neurologic: fara semne de focar acut Examen psihic al starii actuale: Pacienta in tinuta de strada, ingrijita cu igiena corporala pastrata. Orientata temporo-spatial auto si allopsihic si situational. Campul actual de constiinta - clar. Contactul psihic - se realizeaza cu usurinta. Contactul vizual - se pastreaza intermitent pe durata interviului. Mimica - trista, gestica redusa. Vorbire - usor bradilalica, ton - lamentativ. Atentie - hipoprosexie de fixare si persistenta, memorie - usoara hipomnezie de evocare. Perceptie - tulburari de schema corporala (se vede grasa), fenomen de halucinoza (o vede uneori pe mama in salon). Gandire - stima de sine scazuta, idei de incapacitate si inutilitate, ruminatii pe teme existentiale si pe tema bolii. Afectivitate - dispozitie depresiva, anhedonie, neliniste psihomotorie, tensiune intrapsihica ( inversiune afectiva fata de mama). Comportament - plans facil, comportament opozitionist, autoagresivitate ( pacienta si-a autoprovocat leziuni prin taiere la nivelul antebratului stg), refuz alimentar. Apetit - alimentar diminuat. Somn nocturn - afirmativ fara modificari. Insight absent.

Examen psihologic: Nivel mental Raven QI=120 Profilul Ronsebach tendinta la refuz si retinere coartare afectiva indici de neincredere si suspiciune Sentiment de insecuritate marcata indici de izolare si depresie stima de sine foarte scazuta agresivitate puternic refulata Desenul arborelui evidentiaza: sentiment de limitare, deprimare izolare, sentiment de dezradacinare din relatii fundamentale si vital tendinte blocate, indici de traume Sentimentul de a fi neinteles. Profilul Szondi stare critica a relatiei obiectuale resimtite ca frustrata, marcata stare de insatisfactie in decizie: ambivalenta- a abandona sau nu tentativa de a obtine placere de la obiectele din mediu (stare resimtita ca epuizanta si deprimanta) situatie extrem de tensionata in interiorul Eului. Efortul permanent de intelegere si prelucrare intelectuala (k+) a trebuintelor afective ce analizeaza Eul (p+), genereaza o stare de tensiune si conflict intre intelect si emotii, intre dorinta de a fuziona cu obiecteledin exterior si cea de detasare de acestea (in tendinta spre o autosuficienta narcisica a personalitatii). Constientizarea si incercarea de conceptualizare a elementelor acestui conflict, genereaza o stare de tensiune si o angoasa de dezintegrare. Problemele afective sunt suprainvestite si determina un consum exagerat de energie pentru intraspectie si intelegere de sine. Tensiune in sfera agresivitatii (s-) dar neacceptata tendinta spre culpabilitate, sentiment de incapacitate, instabilitate datorata hipersusceptibilitatii la insulte reale si imaginare. factor important fiind evaluarea globala negativa a propriei personalitati. Concluzie: Indici de depresie Tendinte paranoide Consult pediatrie: (26.03.2011) Stare generala mediocra, apatica. Tegumente si mucoase usor palide, ochii incercanati. Microadenopatie laterocervicala bilaterala. Pulmonar stetacustic: MV prezent bilateral, fara raluri, FR=18resp/min. Cardiovascular stetacustic zgomote cardiace ritmice bine batute, bradicardice, AV=50b/min, ritm regulat, fara sufluri. TA sistolica=105mmHg, faringe si cavitate nazala de aspect normal. Abdomen moale, suplu, sensibil la palpare in epigastru, ficat si splina in limite normale, loje renale libere, Giordani -, mictiuni fiziologice, fara semne de iritatie meningeala. (05.05.2011) Angina acuta. Convalescent Pneumonie interstitiala.

Examene paraclinice:
EEG: traseu cu ritm tetha delta usor iritativ in derivatiile TP Radiografie pulmonara: (la internare) Transparenta normala a campurilor pulmonare. Cord normal. (03.05.2011) Tesut interstitial peribronhoalveolar infrahilar bilateral accentuat. Cord normal Consult cardiologic: EKG: RS regulat, bradicardic 48b/min, ax QRS=+60grade, traseu electric normal. Bradicardia este secundara aportului caloric foarte mic, insuficient pentru nevoile miocardului,

TA=85/60mmHg. Acuza dureri epigastrice, se instituie PEV cu Arnetin 1ml, apoi continua cu Lansoprazol per os 2x1tb, 15 mg. Eco cardiac: cord normal, functie sistolica normala, moderata disfunctie diastolica. S-a instituit tratament cu Miofilin cpr 100mg p.o. 2x1/2cpr/zi. Consult endocrinologic: TSH, FT3, FT4 cu valori ale FT3 si FT4 la limita inferioara a valorilor normale, hipotiroidismul subclinic se datoreaza denutritiei din patologia de baza si nu necesita tratament cu Eutyrox, dar ramane in expectativa clinica endocrinologica. Consult gastro-enterologic: Bazinet ampular bilateral Consult ginecologic: urmeaza a fi efectuat Consult nutritie: se recomanda - 5 mese/zi ( 3 mese principale si 2 gustari intre mese), 2 litri lichide / zi G=55kg. Ex.laborator: (26.03.2011) Hemoleucograma: Limfocite 54.7%, neutrofile 39.8%, limfocitoza cu neutropenie, ELFO-in limite normale, ionograma: Ca=1.24 hipocalcemie , LDH, proteine totale - valoare normala uree, creatinina, glicemie - valori normale ex.urina: albumine absente, sediment extrem de numeroase epitelii plate libere si in placarde, 810leucocite, 1-2 hematii/2-3campuri, frecvente bacterii. (29.04.2011) Hemoleucograma: eritrocite =3,85mil/mm3, Hb = 11.2g/dl, Ht = 35.5%. VSH=60mm/h Ca total = 2.29 Ca ionic = 1.25 sideremie = 6.3 Exudat faringian in lucru ASLO - in lucru Urocultura in lucru Ac.helicocobacter Pylori - in lucru PPD urmeaza sa fie interpretat Pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic sustin urmatoarele diagnostice: axa I: Anorexie mentala axa II: Inteligenta superioara axa III: Deficit ponderal Amenoree secundara Bradicardie sinusala Gastrita cronica Anemie feripriva Hipotiroidim subclinic Angina acuta Convalescent Pneumonie interstitiala axa IV: Vulnerabilitate genetica Probleme cu grupul de suport primar Probleme educationale axa V: indicele general de functionare GAF: 60

Sustin dg.de pe axa I: pe baza anamnezei, motivelor internarii, examenului clinic si paraclinic al pacientei: inapetenta cu scadere ponderala prin reducerea progresiva a aportului de alimente, ajungand la o singura masa/ zi seara,cu senzatie de arsura si plenitudine gastrica dupa cantitati mici de mancare, masa corporala diminuata, 5kg in ultimile 2 saptamani, IMC=15.95, constipatie, dureri epigastrice, amenoree primara din august 2010, senzatie de frig, hipotermie t=35,6 grade, tegumente si mucoase palide, deshidratate, par friabil, ochii incercanati. Pacienta nu are constiinta bolii, ii este frica ca-o sa devina obeza, prezinta tulburari de schema corporala, este nesatisfacuta de cum arata, se vede foarte grasa, dispozitie depresiva, anhedonie, ruminatii pe tema bolii, deficit de atentie si concentrare, neliniste psihomotorie, iritabilitate, tensiune intrapsihica, inversiune afectiva fata de mama, comportament opozitionist, plans facil. Paraclinic: tulburari electolitice hipotiroidism subclinic (FT3 si FT4 la limita inferioara), anemie feripriva (Hb, Ht, sideremie scazute), hipocalcemie (Ca ionic si Ca total scazute), limfocitoza cu neutropenie; EKG - bradicardie sinusala 48b/min, eco cardiac usoara disfunctie diastolica. Examenul psihic si psihologic. Pe axa II sustin dg. de Inteligenta superioara pe baza examenului psihologic QI=120RAVEN Pe axa III sustin dg. de Deficit ponderal pe baza IMC=15.95, Amenoree secundara lipsa menstruatiei din august 2010 Bradicardie sinusala pe baza examenului somatic, consultului pediatric si cardiologic Anemie feripriva pe baza examenului de laborator Hb, Ht, sideremie scazute Hipotiroidism subclinic pe baza consultului endocrinologic Gastrita cronica din antecedente personale patologice, examen somatic Convalescent Pneumonie interstitiala pe baza consult pediatrie, radiografie pulmonara Angina acuta pe baza consultului pediatric din data de 05.05.2011

Pe axa IV sustin dg.de Vulnerabilitate genetica retinem din antecedentele heredo-colaterale ca mama a fost anorexica Probleme cu grupul de suport primar pe baza anamnezei, destramarea familiei prin separare in trecut, abuz fizic asupra pacinetei, disciplina neadecvata, atmosfera permanent tensionata din familie Probleme educationale pe baza anamnezei, neintelegere cu colegii, probleme scolare datorate deficitului de atentie si concentrare

Dg.diferential :
Prima etapa a dg diferential cu toate tulburarile organice care se pot insotii de scadere in greutate tumori cerebrale boli tiroidiene sau pituitare afectiuni ale aparatului digestiv sindroame de malabsortie, boala Chron, ulcer gastro-duodenal boli consumptive - HIV, tuberculoza, sarcoidoza, DZ, boala Addison A doua etapa a dg.diferential cu toate tulburarile psihice care pot debuta cu simptome ale anorexiei nervoase depresie

anxietate fobie TOC abuz de substante psihoza tulburare de personalitate

Tratament:
psihoterapie individuala terapie de grup terapie familiala tratament medicamentos: - Haloperidol sol 3x7pic - Romparkin 2mg 3x1 - Diazepam 10mg 0-0-1 - Zoloft 50mg 1-0-0 - Levomepromazin 25mg 1/4-1/4-1/2 - Milgamma N 1cpr/zi - Lansoprazol 15mg 2z1/zi - Arnetin PEV 25mg/2ml - Stugeron 2x1tb/zi - Miofilin cpr 100mg 2x1/2cpr/zi,

Evolutie in spital:
Evolutia este lent favorabila cu apetit moderat prezent, ascensiune a curbei ponderale de la G=45Kg la internare la G=49,6kg in prezent, t=36.5grade, TA=90/60mmHg, AV=100b/min

Comorbiditati:
depresia anxietatea tulbuare de personalitate

Particularitatile cazului:
vulnerabilitatea genetica si factori psihoculturali expectantele foarte ridicate impuse prin amenintare de catre tata asupra pacientei lipsa afectivitatii din partea tatalui

Prognostic:
pe termen scurt - favorabil pe termen lung posibil nefavorabil cu recaderi ( in cazul interuperii tratamentului)