FORMULAS DE ADAPTACION.

Stefany Pereira. Dra Fanny Solorzano. 20 de febrero de 2013

Introduccin La leche materna es el alimento de eleccin en el lactante en los primeros 6 meses de vida proveyndole de los nutrientes necesarios para su desarrollo en la mayora de los casos, suministrar el mejor aporte metablico, disminuir la sensibilizacin alrgica y aumenta la inmunidad, por lo que protege frente a infecciones, disminuye la muerte sbita y confiere cierta proteccin frente a enfermedades crnicas. Adems es muy importante ya que favorece la creacin del vnculo entre madre e hijo. Cuando la lactancia materna no es posible, deben utilizarse las frmulas adaptadas cuya composicin est regulada segn directrices de diversos organismos internacionales El momento adecuado para introducir una alimentacin complementaria es a los 6 meses de edad, cuando se debe cubrir los requerimientos nutricionales y se ha alcanzado un adecuado desarrollo de las funciones digestivas, renal y maduracin neurolgica. Existen circunstancias especiales que hacen necesario buscar otras alternativas de alimentacin para complementar o suplir la lactancia materna. Estas circunstancias son: Rechazo absoluto o incapacidad de la madre para la lactancia materna. Necesidad de disminuir el contenido de protenas, fsforo y sodio, a travs de la dilucin. Necesidad de sustituir la crema de leche por mezclas de grasas y aceites, a los efectos de mejorar la absorcin y aportar cidos grasos escenciales . Necesidad de adicionar minerales y vitaminas dentro de mrgenes establecidos para satisfacer la ingesta recomendada de nutrientes. Lograr una densidad calrica comparable a la de la leche de madre (de 65 a 70 cal/dl).

 Aumentar el contenido de hidratos de carbono mediante la adicin de mayor cantidad de lactosa .

En Europa, las recomendaciones sobre la composicin de las frmulas adaptadas (FA) estn reguladas por el Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (ESPGAN), as como por el Comit Cientfico para la Alimentacin (CCA) de la Unin Europea (UE). Se recomiendan dos tipos de frmulas segn la ESPGAN: FORMULAS DE INICIO FORMULAS DE CONTINUACION

Frmula de inicio: Son recomendadas para ser utilizadas durante los 4 a 6 primeros meses de vida, etapa caracterizada por requerir alimentacin lctea exclusiva y por ser un perodo de altos requerimientos nutricionales en relacin a su peso, como as tambin de inmadurez digestiva y metablica.

Frmula de continuacin: Llamadas tambin de seguimiento, estn indicadas como parte lquida de la dieta del destete para lactantes a partir del 6 mes y para la alimentacin de nios de 12 a 36 meses como parte de una dieta diversificada.

Estas leches se basan en que a partir de los 4-6 meses la capacidad funcional del aparato digestivo, la actividad de las enzimas y la funcin excretora renal han alcanzado un nivel muy superior al existente en el recin nacido y ms semejante al del nio mayor. Por tanto, es posible prescindir a partir de esta poca de las frmulas de inicio ms complejas y costosas. La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda un nico tipo de frmula para todo el primer ao de vida con una composicin similar a la de inicio y enriquecida con hierro.

La proporcin de principios inmediatos debe imitar la leche materna: 50- 55% del aporte calrico en forma de grasa, 35-50% de hidratos de carbono y el 5%, las protenas.

El ndice qumico de las protenas de la FA debe ser el 80%, al menos, del de la leche materna, para proporcionar una cantidad similar de aminocidos, precisndose para ello un cociente seroprotenas/casena de 60/40 que, en las frmulas de continuacin, es de 40/60 e incluso 20/80. La proporcin seroprotenas/ casena vara en la leche materna desde el calostro (90/10) a la leche madura (60/40). El lactosuero materno contiene alfa lactoalbmina, lisozima, lactoferrina e inmunoglobulinas; mientras que, en la FA, predomina la beta lactoglobulina sin capacidad inmunolgica y con mayor poder alergnico.

FORMULAS DE INICIO

CARACTERISTICAS Caloras: aportan en promedio 67 kcal/100ml recontitudas a dilucin normal (oscilando entre 60 75 kcal /100ml) La cantidad de grasas en las frmulas infantiles de inicio oscila entre 3,3 y 4 g/ dl para aportar lo que hoy se considera recomendable: una proporcin de 4,4 a 6,0 g/ 100 Kcal.

Este aporte representa entre el 40-50 % del total energtico ingerido por un lactante que se alimenta con estas frmulas, necesario para cubrir los requerimientos para el crecimiento acelerado de los primeros 6 meses de vida. Proteinas El contenido de protenas es de 1,5 g a 1,75 g por cada 100 ml de frmula para hacerlo semejante a la leche humana (leche humana madura contiene 0,9-1 g%). La relacin entre la protena del suero y la casena es de 60%/40% dando un perfil de aminocidos ms cercano al de la leche humana, disminuyendo el aporte de aminocidos azufrados (metionina) y aromticos (fenilalanina) que puede resultar excesivo para el lactante. Estas cifras de aporte proteico evitan una carga renal de solutos exagerada

Hidratos de carbono Contienen lactosa en una cantidadde 6,6 a 7,6 g/100 ml. Algunas frmulas contienen tambin entre un 10-28%de maltodextrosa. Todas tienen cido linoleico (esencial) en cantidad variable entre 390 y 790 mg/100 ml. El cido linolnico tambin esencial, fue incorporado recientemente en algunas frmulas; y ms recientemente se ha incorporado eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA). Tienen una densidad calrica entre 65 y 71 kcal por 100 ml y una osmolaridad entre 260 y 288 mOsm/l.

Electrolitos Na: su concentracin oscila entre15-20 mg/100 ml. Hierro: el contenido vara en las distintas frmulas entre 0,75 y 1,2 mg/100 ml

FORMULAS DE CONTINUACION Caloras Varan entre 60 y 75 kcal/100ml Hidratos de carbono 8-12 g/100 kcal (5,4-8,2 g/100 mL). La lactosa debe ser el principal carbohidrato, como lo es en la leche materna, siendo el resto dextrinomaltosa y/o glucosa. La leche humana contiene un 10% de oligosacridos cuyo papel en la proteccin contra infecciones y, como componentes de la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos, parece cada vez ms importante, plantendose su adicin en las nuevas frmulas.La lactosa es la nica fuente de hidratos de carbono en algunas marcas, mientras otras tienen agregado desacarosa o maltosa-dextrosa. Algunas frmulas tienen menor concentracin de lactosa (hasta 4,7%). Protenas

La protena de la leche de vaca no est modificada excepto en su concentracin, que es ms baja, vara entre 1,69 g y 2,7 g/100 ml (la leche de vaca sin modificar tiene 3 g/100 ml). La proporcin de casena y protenas del suero es de 80-82% y 20 18% respectivamente, semejante a la de la leche de vaca. Grasas La concentracin vara entre 2,8 y 3,8 g/100 ml. La proporcin de grasa lctica (butrica) saturada oscila entre el 80 y 56%. Algunas frmulas tienen incorporado aceite de girasol en un 44% y/o de maz en un 20%. Todas contienen linoleico, pero ninguna contiene linolnico ni PUFAs de otro tipo. Electrolitos El sodio vara entre 25 a 45 mg/100 ml. Hierro: vara entre 0,8 a 1 mg/100 ml.Calcio: vara entre 60 a 105 mg/100 ml

El fraccionamiento indicado para el nio(a) que recibe formula es cada 3 horas por 8 o 7 veces en los primeros 2 a 3 meses y progresivamente cambiar a cada 4 horas por 6 o 5 veces hasta los 6 meses; en ambos casos 1 o 2 de estas alimentaciones ser nocturna en los primeros meses.

MODIFICACIONES ACTUALES DE LAS FRMULAS ADAPTADAS

FORMULA ANTI COLICO Se han hidrolizado parcialmente las protenas, se aade dextrinomaltosa, se suprime el almidn y se incorporan MCT como principal grasa. En algunas frmulas se aade fibra. FORMULAS SUPLEMENTADAS CON NUCLEOTIDOS La importancia de los nucletidos ha ido en aumento por el papel que juegan en la proteccin contra las enfermedades infecciosas a travs de la maduracin de los linfocitos T, activacin de macrfagos y de clulas NK. Hoy da, se conoce que la cantidad de nucletidos en la leche materna es superior a lo que se crea. Los lactantes alimentados con estas leches presentan mayor respuesta inmune a la vacuna de Haemophilus b y difteria, as como menor incidencia de diarrea infecciosa. FORMULAS CON EFECTO BIFIDOGENO En la leche materna, existen oligosacridos que tienen una accin antiinfecciosa, ya que actan como prebiticos, favoreciendo el desarrollo de la flora bifidgena protectora. Asimismo, se unen a enterotoxinas y enteropatgenos, evitando su accin contra el enterocito. La adicin de oligofructosa e inulina a las leches infantiles va a producir una mayor eliminacin de bifidobacterias y lactobacilos en heces, as como que stas sean ms blandas. El Comit de Nutricin Europeo no encuentra inconveniente en adicionar oligosacridos en dosis de 0,8 g/dL.

La adicin de prebiticos (bifidobacterias o lactobacilos) tambin favorece la aparicin de bifidobacterias en las heces de los lactantes alimentados con estas frmulas, aunque en cantidades variables. FORMULAS ADAPTADAS Y DESARROLLO COGNITIVO Desde hace unos aos se estn desarrollando FA que adicionan cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI- CL), araquidnico y docosahexanoico (DHA) para asemejarse a la leche materna; ya que, en los nios alimentados con FA, las concentraciones de DHA y araquidnico, en plasma y en la membrana eritrocitaria, son menores que en los lactados al pecho. Asimismo, se ha encontrado menor cantidad de DHA en corteza cerebral en los alimentados con FA. La adicin de estos cidos grasos y su relacin con el desarrollo psicomotor, agudeza visual y crecimiento, ha sido ampliamente estudiada, existiendo una reciente revisin de la Cochrane Library que, tras estudiar los 9 mejores estudios publicados, no encuentra clara evidencia del beneficio de adicionar AGPI-CL a las frmulas. La recomendacin actual es que, en nios a trmino, el 0,2% de los cidos grasos debe ser DHA y el 0,35%, araquidnico. En nios pretrmino, las cifras deben ser 0,35 y 0,4%, respectivamente. Algunas frmulas adicionan taurina por su beneficio potencial, en pretrminos, en la neurotransmisin inhibitoria del cerebro y conjugacin de sales biliares, as como carnitina, que interviene en la utilizacin mitocondrial de los cidos grasos libres FORMULAS ANTIESTREIMIENTO Recientemente, se ha puesto en evidencia la relacin entre la consistencia de las heces y la eliminacin de jabones clcicos. En los alimentados al pecho, las heces son ms blandas y ello debe a que presentan menos jabones clcicos en las mismas. En se la

leche materna, el 70% de los cidos grasos estn en posicin beta y son hidrolizados adecuadamente por la lipasa. En las FA, los cidos grasos estn mayoritariamente en posicin alfa y, al no ser hidrolizados, quedan cidos grasos libres que se absorben mal y se unen al calcio formando jabones clcicos insolubles. La modificacin de los triglicridos en estas frmulas conlleva un mayor nmero de cidos grasos en posicin beta. Existe la posibilidad de que estas leches, adems de ablandar las heces, permitan una mejor absorcin del calcio de la leche y un enriquecimiento del contenido mineral seo. FORMULAS SACIANTES Las frmulas saciantes combinan hidratos de carbono de absorcin lenta, lo que provoca que haya una cantidad de glucosa en sangre constante y regular; se evitan as las hipoglucemias, que son responsables de la sensacin de hambre del lactante, y se logra un perfil de lpidos que favorece la sensacin de saciedad despus de cada toma. No existen evidencias cientficas ni a favor ni en contra de este tipo de frmulas.

FORMULA SIN LACTOSA Son frmulas en las que la lactosa se ha sustituido por otro hidrato de carbono, fundamentalmente dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, y el resto de la composicin es igual que la de la frmula adaptada. La dextrinomaltosa y los polmeros de glucosa tienen una baja osmolaridad y una buena digestibilidad y absorcin. La lactosa es el hidrato de carbono mayoritario en la leche de mujer y es importante para la absorcin del calcio, el funcionamiento del intestino (actividad de la

microflora, consistencia de las heces, y absorcin de agua, sodio y calcio) y la formacin de galactocerebrsidos. Respecto al calcio, las frmulas disponibles en el mercado contienen la cantidad recomendada por la Comisin Europea (50-55 mg/100 mL). Las causas ms frecuentes de intolerancia a la lactosa son, en el lactante, la intolerancia secundaria a una gastroenteritis infecciosa y, en el nio mayor, el dficit primario de lactasa de comienzo tardo. Est indicada una frmula exenta de lactosa cuando existe una intolerancia secundaria a sta, en el dficit primario de lactasa y en la galactosemia (si son frmulas sin trazas de lactosa). Eliminar la lactosa de la dieta de forma prolongada es un hecho relevante que debe estar justificado clnicamente. Se ha demostrado que la eliminacin de la lactosa en el tratamiento inicial de la diarrea infecciosa no est justificada, por lo que la ESPGHAN no lo recomienda. FORMULAS CON PROTEINAS DE SOJA Las frmulas infantiles de soja cumplen las recomendaciones de la ESPGHAN y la Academia Americana de Pediatra para las frmulas de inicio y continuacin. Estas frmulas tienen como componente la protena aislada de la harina de la soja. Siguiendo la recomendacin de la ESPGHAN, tienen un mayor contenido en protenas que las de leche de vaca (2,25 frente a 1,8 g/100 kcal). La ausencia de lactosa de estas frmulas disminuye la absorcin del calcio y mineralizacin sea, que puede verse an ms comprometida por la

presencia de fitatos, que disminuyen tambin la absorcin de cinc, magnesio, hierro y cobre. Estn suplementadas con metionina, taurina y carnitina. No contienen lactosa y utilizan como hidratos de carbono glucosa, dextrinomaltosa y/o sacarosa. Pueden contener almidn. Los lpidos son aceites vegetales como el de soja, maz o coco. Algunos preparados contienen aceite MCT, aunque no hay motivos para su adicin. Su aporte calrico es similar al de las frmulas de leche de vaca. Estn suplementadas con calcio y fsforo, debido a la alta cantidad de fitatos que puede inhibir su absorcin.

Estn restringidas a diversos casos: Necesidad de una dieta exenta de lactosa: intolerancia comprobada a la lactosa (primaria o secundaria) y galactosemia. Lactantes de familias vegetarianas que no pueden recibir lactancia materna y cuyos padres deseen evitar frmulas derivadas de protenas animales. Alergia a las protenas de la leche de vaca (APLV) mediadas por IgE en lactantes que no estn sensibilizados a la protena de soja. No est indicado su uso en la enteropata sensible a la protena de leche de vaca, en la alergia no mediada por IgE, en la prevencin de enfermedades atpicas en nios de alto riesgo, en la prevencin y el manejo del clico del lactante, en las regurgitaciones ni en los cuadros de llanto prolongado FORMULAS ANTIREGURGITANTES

Las regurgitaciones son frecuentes en los primeros meses de vida del lactante, con tendencia a desaparecer espontneamente hacia los 12-18 meses. Son un motivo frecuente de consulta, indicndose, en ocasiones, modificaciones en la dieta y medicamentos especficos. Tradicionalmente, se utilizaban los cereales para espesar los biberones y, ms recientemente, se han desarrollado las frmulas anti-regurgitacin (FAR), que tienen incorporado un espesante (harina de algarrobo, almidn de maz o almidn de arroz), que aumenta su viscosidad. La harina de algarrobo, al no ser digerida, es fermentada, aumentando el trnsito y ablandando las heces; suelen producir dolor abdominal y diarreas leves. Los almidones no tienen estos efectos y son bien digeridos. La relacin casena/lactoprotena est invertida, con un claro predominio de la primera por el efecto tampn de la casena sobre la acidez gstrica. El contenido de lpidos es menor, para as aumentar el vaciamiento gstrico. En general, estas frmulas tienen una menor concentracin de lactosa y un aporte aumentado de fosfato inorgnico; por lo que, puede verse comprometida la absorcin del calcio. Las FAR disminuyen el nmero de regurgitaciones pero no los episodios de reflujo gastroesofgico (RGE); por lo que, pueden ser perjudiciales en casos de RGE importante que podra quedar enmascarado. Asimismo, se ha descrito un incremento de la tos con el uso de estas frmulas. Estos aspectos, junto a las repercusiones nutricionales (disminucin de biodisponibilidad del calcio, cinc, hierro, etc.), hacen que su indicacin deba ser siempre realizada por el pediatra, que har un adecuado seguimiento del desarrollo del lactante FORMULAS HIDROLIZADAS

Las frmulas hidrolizadas, llamadas tambin semielementales, se desarrollaron para el tratamiento de problemas de maldigestinmalabsorcin. Con el paso del tiempo, sus indicaciones se han ido ampliando, siendo la alergia a protenas de leche de vaca (APLV), ya sea mediada por IgE, IgG o inmunidad celular y, en especial, la enteropata inducida por leche de vaca, las principales indicaciones. En lactantes de alto riesgo de atopia, estn indicadas para la prevencin de la APLV. Las protenas se aportan como pptidos de pesos moleculares inferiores a 1.500 dalton, los hidratos de carbono en forma de dextrinomaltosa y los lpidos como triglicridos de cadena corta (MCT) y un aceite que contenga cidos grasos esenciales. La disminucin de las indicaciones de FH en cuadros de malnutricin y su aumento en los de APLV ha estimulado la investigacin de frmulas con protenas parcialmente hidrolizadas (F-PH) conteniend pptidos superiores a 5.000 dalton siendo los hidratos de carbono, lpidos lpidos y vitaminas, similares a las frmulas de inicio. Estas frmulas, llamadas hipoantignicas o hipoalergnicas, no han demostrado, de forma convincente, su eficacia para la prevencin de la sensibilizacin a protenas de leche de vaca. Su uso est absolutamente contraindicado en el tratamiento de la APLV. Desde mediados de la dcada de los 90, se fabrican frmulas altamente hidrolizadas con el resto de componentes similares a las frmulas adaptadas. Estas frmulas, llamadas extensivamente hidrolizadas (FEH), tienen las mismas indicaciones que las hidrolizadas, pudiendo ser de eleccin en los casos de APLV sin afectacin del estado nutritivo, que requerira la utilizacin de dextrinomaltosa y MCT. Tambin, se consideran adecuadas para la prevencin de APLV. Se han detectado restos de protenas lcteas asociados a la lactosa en las FEH; por lo que, estaran contraindicadas en pacientes altamente sensibilizados.

La utilizacin de FH debe ser adecuadamente vigilada, ya que se han descrito repercusiones nutricionales en los lactantes tratados: deficiencia de vitaminas, baja absorcin de calcio y desequilibrio en la composicin de aminocidos.

FORMULA PARA PREMATUROS La alimentacin del lactante prematuro tiene como objetivo conseguir un crecimiento y composicin corporal similares al de un feto sano de la misma edad gestacional. La leche materna ser siempre de eleccin; ya que, las leches de madres de prematuros son ms ricas en nutrientes que las de los nacidos a trmino. Sin embargo, estas leches son deficitarias en protenas, calcio, fsforo, sodio y vitaminas A y D y riboflavina. Cuando la lactancia materna no es posible, se pueden utilizar frmulas para prematuros que, en general, tienen mayor densidad calrica con ingestas ms pequeas y mayor aporte proteico, aadiendo taurina, carnitina y nucletidos. Los hidratos de carbono sern, fundamentalmente, lactosa, aunque sta debe sustituirse, en parte, por polmeros de glucosa debido a la deficiencia relativa de lactasa.

La cantidad de grasas es, asimismo, ms elevada, aadindose MCT, que se absorben mejor, y se recomienda incorporar DHA y cido araquidnico. Se precisa aumentar el contenido en Ca y P para una mejor mineralizacin sea, siendo el cociente Ca/P de 1,7. Estas frmulas deben mantenerse hasta el momento del alta y prolongar su uso en nios con displasia broncopulmonar, cardiopata congnita o percentil de peso por debajo del P3.

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