Sunteți pe pagina 1din 75

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIROIDEI

1. ANATOMIE I FIZIOLOGIE 2. GUA 3. HIPERTIROIDIILE 4. TIROIDITE 5. CANCERUL TIROIDIAN

ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu

ANATOMIE CHIRURGICAL

Tiroida este o gland endocrin, nepereche, median, avnd forma literei H sau de fluture situat n regiunea cervical anterioar, subhioidian, n loja tiroidian, care este delimitat astfel (fig. 2.1, 2.2): a. anterior - musculatura subhioidian (nvelit n aponevroza cervical superficial i mijlocie) dispus n dou planuri: superficial reprezentat de muchii sterno-cleido-hioidian i omohioidian - aflai n dedublarea aponevrozei cervicale superficiale i planul profund cu muchii sterno-tiroidian i tiro-hioidian aflai n dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii; b. lateral - muchii omohioidian i sterno-cleido-mastoidian; c. posterior - traheea i esofagul, coloana vertebral cu musculatura adiacent i pachetul vasculo-nervos al gtului. [3,6,10,12,17,18] Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafa n profunzime, urmtoarele planuri: piele, esut celular subcutanat, muchiul pielosul gtului, aponevroza cervical superficial cu muchii omohioidian i sterno-cleido- hioidian, aponevroza cervical mijlocie cu muchii sternotiroidian i tirohioidian, capsula peritiroidian i capsula fibroas proprie a glandei (fig. 2.1). Importante pentru abordul chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor anastomotic situate superficial, imediat sub pielosul gtului ntr-o expansiune a aponevrozei cervicale superficiale i care la nevoie pot fi ligaturate i secionate [2,3,19]. Tiroida este alctuit din doi lobi unii printr-o punte de esut glandular - istmul; lobii tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu vrful cranial prezentnd o fa intern n raport intim cu laringele, traheea i esofagul, o fa extern acoperit de muchii subhioidieni i sterno- cleido- mastoidian i o fa posterioar n raport cu pachetul vasculo- nervos al gtului. Dintre cele trei margini, cea mai important din punct de vedere chirurgical este cea postero- intern datorit raporturilor strnse cu nervul recurent i glandele paratiroide [3,17]. La nivelul istmului poate exista o prelungire superioar, piramida lui Lalouette. Pe seciune transversal, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulat pe laringe i trahee [1,2,10,11,17]. Tiroidei i se descrie o capsul proprie, fibroas, extrem de aderent de parenchimul propriu-zis i capsula peritiroidian (Charpy) alctuit din esut conjunctiv lax care permite gsirea unui plan de clivaj pentru izolarea i mobilizarea glandei n timpul interveniei chirurgicale. Capsula peritiroidian este bine reprezentat anterior, iar posterior se transform ntr-o condensare fibroas n care sunt situate paratiroidele i recurenii [3,12,18].

Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale i tirolaringiene, mediane i laterale, (Gruber i Sapey) prin care ader la laringe i trahee. De asemenea, arterele tiroidiene superioare au rol important n susinerea glandei, iar capsula peritiroidian, datorit esutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutiia n sens cranio- caudal, sinergic cu conductul aero-digestiv. [3,6,10,12,17] Fig. 2.1: Seciune transversal la nivelul vertebrei C7
adaptat dup G. Paturet a.- tiroida; b.- traheea; c.- esofagul cervical; d.- pachetul vasculo- nervos al gtului; e.- paratiroida stg. superioar; f.- n. recurent dr.; g.- m. sterno- cleido- hioidian; h.- m. sterno- tiroidian; i.- m. omohioidian; j.- aponevroza cervical mijlocie; k.- m. sterno- cleido- mastoidian; l.- v. jugular anterioar i aponevroza cervical superficial;m.tegument, esut celular subcutanat i cu m. pielosul gtului; n.- teaca peritiroidian Charpy.

Vascularizaia tiroidei:

Debitul sanguin la nivelul tiroidei este n medie de 80 ml/ min, de 3 - 4 ori mai mare dect la nivelul creierului; de aceea putem ncadra chirurgia tiroidei n chirurgia vascular [3]. Vascularizaia arterial [2,3,12] este asigurat de: a. artera tiroidian superioar este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se orienteaz caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior, altul posterior i unul extern). Artera tiroidian superioar este n raport intim cu ramul extern al nervului laringeu superior care se insinueaz printre ramurile arteriale distribuindu-se muchiului crico-tiroidian. ntre cele dou artere tiroidiene superioare (dreapt i stng) poate exista o anastomoz supraistmic care poate fi lezat n timpul diseciei chirurgicale. b. artera tiroidian inferioar ia natere din artera subclavicular prin trunchiul tirobicervicoscapular; i se descriu mai multe poriuni:
- vertical - imediat dup emergen, n care artera are raport cu marginea intern a muchiului scalen anterior, fiind situat ntre carotida comun i artera vertebral; - orizontal - intersectnd lanul simpatic cervical; - ascendent - descriind o curb cu concavitatea superior, abordnd polul inferior al glandei tiroide prin trei ramuri: inferioar, superioar i profund. La acest nivel este n raport cu

nervul recurent care poate trece naintea, napoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomand ligatura arterei la 1 - 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor n capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o arter anastomotic ce vascularizeaz glandele paratiroide inferioare.

c. artera Neubauer - inconstant, este descris n 10% din cazuri, avnd origine variabil: din crosa aortei, carotida comun dreapt, trunchiul brahio- cefalic i foarte rar, din subclavie sau din mamara intern. Artera are un traiect ascendent pe faa anterioar a traheei abordnd glanda la nivelul marginei inferioare a istmului [1,2,3,6,12,17]. Venele tiroidiene iau natere din reelele perifoliculare care formeaz un plex peritiroidian la suprafaa glandei. De la acest nivel, se formeaz venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile tirolingofaciale se vars n jugulara intern), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei interne) i tiroidienele inferioare care se vars n subclavie [1,2,3,20].

Pt a.

T b.

Circulaia limfatic:

Limfa este drenat iniial de o reea perifolicular, apoi subcapsular de unde este preluat de trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali i profunzi, astfel:
- trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaz limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni (Poirier); - colectoarele latero-superioare dreneaz n limfonodulii jugulari interni; - trunchiurile latero-inferioare dreneaz direct n ganglionii unghiului venos dintre jugulara intern i trunchiul brahio - cefalic; - trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaz spre limfonodulii pretraheali i recureniali [2,3].

De la aceast prim staie ganglionar, limfa ajunge n ganglionii transveri care mpreun cu cei spinali i jugulari formeaz triunghiul limfatic al gtului (Rouvire). Existena acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni i jugulari interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) i inferior (spre limfonodulii recureniali i jugulari interni) explic metastazarea pe cale limfatic a neoplaziilor tiroidiene. n cazul interveniilor oncologice pe tiroid i paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate neck dissection [1,2,11,12,20].
Inervaia tiroidei:

Inervaia musculaturii subhioidiene este asigurat de filete nervoase din ansa hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transvers a plexului cervical C2-C4. Inervaia tiroidian propriu-zis este vegetativ, simpatic i parasimpatic provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori i respectiv din vag. Filetele nervoase

ajung n gland prin plexurile perivasculare adiacente arterelor i venelor tiroidiene [2,3,11].

Fig. 2.4: Histologia glandei tiroide


adaptat dup Wagner R.C., Hossler F.E. [22] a.- aspect histologic de gland tiroid (T), cu foliculi i paratiroid (Pt); b.- foliculi tiroidieni, coloraie tricromic.

Raporturile glandei tiroide:

Tiroida prezint raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gtului, nervii recureni, paratiroidele i ramura extern a nervului laringeu superior. Nervii recureni, ramuri din vagi, sunt situai n anul traheo-esofagian (cel drept fiind mai anterior) i sunt n raport intim cu marginea postero-intern a lobilor tiroidieni. Exist variante anatomice multiple a dispoziiei recurenilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor n timpul diseciei chirurgicale determin paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cnd leziunea este unilateral) sau insuficien respiratorie acut - asfixie (n leziunile bilaterale), necesitnd traheostomie permanent. [2,3,17,18] Ramura extern a nervului laringeu superior coboar pe marginea inferioar a muchiului constrinctor inferior a faringelui, fiind n raport cu artera tiroidian superioar i polul superior al glandei i inerveaz muchiul crico-tiroidian [3]. Paratiroidele, n numr de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brunglbuie, cu un diametru ntre 3 i 12 mm, n contact cu marginea postero-intern a lobilor tiroidieni. Detaliile anatomice vor fi studiate n continuare (cap. 3.2.) [3,10].
Histologia glandei tiroide:

Microscopic (fig. 2.4), tiroida este format din foliculi (acini glandulari), grupai n lobuli delimitai prin esut conjunctiv cu vase i nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari i sunt delimitai de tireocite care n mod normal sunt celule cuboidale; n hiperfuncie acest epiteliu devine cilindric, iar n hipofuncie este aplatizat. Acinii conin coloid, cu coninut ridicat de iod. Aspectul microscopic variaz cu vrsta, foliculii avnd un coninut redus de coloid n copilrie i la btrnee [3,4,12].
2.1.2 FIZIOLOGIA TIROIDEI

Tiroida, prin hormonii pe care i secret i excret, (tiroxina, triiodotironina i calcitonina) este implicat n controlul metabolismului celular i al echilibrului fosfocalcic. Funcionalitatea normal a glandei este n strns legtur cu circuitul iodului (fig. 2.6).

Metabolismul iodului:

Iodul aparine grupei halogenilor i este unul din oligoelementele eseniale pentru organismul uman. Intr n structura hormonilor tiroidieni fiind astfel implicat n ntregul metabolism. Pentru o biosintez hormonal tiroidian normal, necesarul zilnic este de minimum 100 g; doar 30% este absorbit din tubul digestiv (n mai puin de 1 or) i este extras din snge, n principal, de dou organe: tiroida (cca. 2/3) i rinichiul. Cantiti minore sunt reinute la nivelul glandelor salivare, mucoasa gastric, placenta, glandele mamare i suprarenale [7,8,16]. Aportul insuficient de iod duce la diminuarea sintezei hormonilor tiroidieni (hipotiroidie) i hipertrofia compensatorie a glandei determinnd la adult aa numita gu endemic sau distrofia endemic tireopat. Existena deficitului de iod, nc din viaa intrauterin (n sptmna a 4-a ncepe sinteza hormonilor tiroidieni) sau din copilrie determin apariia cretinismului guogen. Aceste afeciuni sunt ntlnite n zone n care iodul teluric este n cantitate redus (zonele alpine). Administrarea profilactic a iodului sub forma srii iodate n regiunile cu gu endemic rezolv aceste probleme [9,13,19]. Studii recente [13] avertizeaz c prezena excesiv a iodului n alimentaie (peste 1000 g/zi) ar favoriza apariia bolilor tiroidiene i n special a cancerului tiroidian. Ali autori consider dieta bogat n iod i seleniu (sare de mare) ca factor protector n afeciunile tumorale mamare benigne sau maligne [4]. Iodul este captat i depozitat de tiroid sub forma organic de unde este excretat (hormoni tiroidieni) n curentul sanguin. Dup degradarea hormonilor tiroidieni o parte din iod reintr n circuitul metabolic, iar restul este excretat pe cale renal i intestinal; se poate vorbi de un circuit hepato-entero-hepatic al iodului. n sindroamele diareice cronice sau acute, iodul ca i alte oligoelemente, nutriente i vitamine nu este absorbit i se elimin prin fecale; astfel, n context endemic, se poate accentua o hipotiroidie. O mic parte este excretat prin lapte [5,7,8,12,23].
Hormonii tiroidieni iodurai:

Principalii hormoni tiroidieni sunt tiroxina i triiodotironina (T4 i respectiv T3), dei se pare c T4 joac doar rolul unui precursor hormonal, T3 fiind singurul hormon activ din punct de vedere funcional [8]. Sinteza i excreia H.T.I. (hormoni tiroidieni iodurai) se realizeaz n etape; didactic acestea sunt prezentate astfel: 1. Captarea iodului n gland: Transportul iodului din plasm n celulele tiroidiene foliculare se realizeaz activ printr-o pomp de iod cu consum de ATP; aceasta poate realiza obinuit o concentrare a iodului de 20 de ori (raport iod plasmatic/ iod celul folicular de 1/20); n condiii patologice (tireotoxiocoze) concentrarea poate crete pn la 1/500. Aceast pomp este inhibat de ouabain (strofantin). 2. Oxidarea:

n celula folicular, iodul este oxidat sub aciunea unei peroxidaze i apoi este transformat n iod atomic, care va fi transportat pasiv prin polul apical al celulei foliculare n substana coloidal (format din tiroglobulin - glicoprotein cu GM mare, 670 KDa - alctuit din 25 molecule de tirozin) [8,12].

excitaii

SCOARA CEREBRAL

HIPOTALAMUS

IOD

TRH

+ +

IOD

HIPOFIZA
TSH

--

T3 T4 Fig. 2.5: Reglarea funciei tiroidiene

3. Organificarea iodului: Iodinarea succesiv a moleculelor de tirozin din structura tiroglobulinei se realizeaz sub aciunea iodinazei; ntr-o prim etap, rezult monoiodtironina (MIT), apoi diiodotironina (DIT); cuplarea unei molecule de MIT cu una de DIT va conduce la T3, iar din condensarea a dou molecule de DIT rezult T4. n cantiti reduse se gsete n gland revers-T3 (form inactiv a hormonului). Dup Haulic [8] procentele de produi iodurai din gland sunt urmtoarele: 24% MIT, 33% DIT, 35% T4, 7% T3 i 1% rT3. 4. Excreia hormonilor tiroidieni: Tiroglobulina este internalizat prin pinocitoz i apoi degradat de ctre enzimele lizozomale din celulele foliculare, rezultnd T3, T4 (care sunt eliberai n circulaie), MIT i DIT. Produii mono- i diiodai sufer un proces de deiodare, iodul este recaptat de celulele tiroidiene, reintrnd astfel n ciclul de producie hormonal. Unele molecule de tiroglobulin sunt descrcate intacte n curentul sanguin, evitnd degradarea enzimatic, datorit unui receptor de tiroglobulin de pe celula folicular (megalina) [15]. Hormonii

tiroidieni circul n cea mai mare parte legai de proteine plasmatice specifice: albumina (TBA - Thyroid Binding Albumin), prealbumin (TBPA - Thyroid Binding Prealbumin) i TBG (Thyroid Binding Globulin). Afinitatea maxim este a globulinelor i apoi a TBPA i respectiv TBA. T3 este legat mai slab de proteine fiind eliberat mai rapid, iar activitatea sa fiziologic este de 3-4 ori mai mare dect a T4. Doar o mic parte din H.T.I. circul n stare liber (free - T3, free - T4) [5,7,8,12]. La nivelul esutului int, T4 este transformat n T3 i rT3, T4 jucnd rolul unui prohormon [7,8,12]. Hormonii tiroidieni sunt metabolizai la nivel hepatic prin glicuronoconjugare, iar la nivel renal prin sulfoconjugare [7,8].
Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni:

Reglarea funciei tiroidiene (fig. 2.5) este complex i se realizeaz prin intermediul unor mecanisme centrale i periferice. 1. Mecanismele centrale: Diversele excitaii nervoase (frig, emoii etc.) determin descrcarea unui mare numr de mediatori la nivelul structurilor corticale i subcorticale care vor controla secreia de TRH (Thyrotropine Releasing Hormone) de la nivelul nucleilor hipotalamici. Acesta este transportat pe calea sistemului port-hipofizar la nivelul adenohipofizei determinnd stimularea secreiei de TSH (hormonul tireotrop adenohipofizar - Thyroid Stimulating Hormone), care controleaz direct metabolismul hormonilor tiroidieni acionnd pe mai multe niveluri [7,8,12]. 2. Reglarea periferic: Este realizat pe baza nivelurilor plasmatice ale T3 i T4 printr-un mecanism de feedback negativ (creterea concentraiei H.T.I. inhib secreia TSH i probabil a TRH). Concentraia plasmatic a iodului influeneaz sinteza hormonal, concentraiile mici stimulnd biosinteza, iar cele mari inhibnd-o, ceea ce fundamenteaz administrarea preoperatorie a soluiei Lugol n hipertiroidii; iodul n doze mari reduce i vascularizaia tiroidei parenchimul glandei devenind mai ferm facilitndu-se astfel intervenia chirurgical [5,12,16]. Derivaii de thiouracil i imidazol (antitiroidiene de sintez) blocheaz secreia hormonal prin inhibarea iodinrii, dar determin creterea n volum i vascularizaia glandei; de aceea este indicat ntreruperea lor cu minimum dou sptmni nainte de intervenie. Hiperestrogenemia produce stimularea funciei tiroidiene, ca i catecolaminele (tiroida acioneaz sinergic cu sistemul nervos simpatic), iar cortizolul i ACTH inhib TSH i sinteza T3 i T4.

Efectele TSH iodocaptarea prin stimularea pompei de iod iodinarea tireoglobulinei cuplarea MIT + DIT, DIT + DIT sinteza tiroglobulinei eliberarea T3 i T4 TRH Tabelul 2.1: Efectele TSH

Aciunile hormonilor tiroidieni:

Hormonii tiroidieni stimuleaz toate reaciile metabolice; cresc consumul de oxigen i metabolismul energetic al tuturor esuturilor i organelor cu excepia creierului, splinei, plmnilor, retinei i gonadelor. La nivelul metabolismului proteic, H.T.I. cresc att procesele de catabolism ct i de anabolism (cretere i dezvoltare), stimulnd sintezele enzimatice i favoriznd aciunea hormonului somatotrop [7,8]. H.T.I. mobilizeaz lipidele din esutul adipos crescnd acizii grai liberi i favoriznd oxidarea lor la nivel celular; n general, cresc turn- over- ul lipidic ceea ce are ca efect scderea concetraiei plasmatice a colesterolului, fosfolipidelor i trigliceridelor. Asupra metabolismul glucidic, [7,8] T3 i T4 au efecte hiperglicemiante (acioneaz sinergic cu adrenalina i sistemul simpatic - probabil prin -receptori), determinnd stimularea n exces a celulelor pancreatice productoare de insulin ceea ce poate duce la agravarea sau apariia unui diabet. Hormonii tiroidieni sunt absolut necesari pentru dezvoltarea i maturarea centrilor nervoi (stimuleaz mielinizarea i ramificarea neuronal), absena lor ducnd la cretinism. Excesul de T3 i T4 produce tireotoxicoz.
Fiziopatologie:

Afeciunile glandei tiroide (inflamatorii sau neoplazice) determin dou categorii de sindroame: hiperfuncia i hipofuncia tiroidian. La aceast patologie primar a glandei tiroide se adaug interesarea secundar a funciei tiroidiene prin deficite ale controlului axului hipotalamo- hipofizar (panhipopituitarism) sau absena aportului exogen adecvat de iod (gua endemic). Prezentm pe scurt, comparativ, n tabelul 2.2 afectrile din hipo- i hipertiroidie, detaliile urmnd a fi studiate la capitolele respective [5,7,8,12].

Hipertiroidie
Metabolism protidic
Catabolism cu slbire i topirea maselor musculare. Emaciere; Scderea concentraiei colesterolului i trigliceridelor n snge. Hiperglicemie pn la diabet. Creterea lichidului extracelular cu edem.

Hipotiroidie
Bilan azotat pozitiv dar cu anabolism sczut. Colesterol crescut, cu risc de ateroscleroz.

Metabolism lipidic Metabolism glucidic Echilibrul hidroelectrolitic Metabolismul bazal

Absorbie intestinal redus a glucozei. Retenie de ap i degradarea mucopolizaharidelor cu mixedem Scderea metabolismului bazal

Crete consumul de oxigen i producerea de cldur

Aparat cardiovascular Sistem nervos Aparat digestiv Aparat respirator

Sindrom hiperkinetic cu creterea debitului cardiac, tahicardie, tulburri de ritm. Hiperexcitabilitate, nervozitate, insomnii, exoftalmie. Diaree. Suprasolicitarea funciei respiratorii

Scderea debitului cardiac prin infiltrarea mixedematoas a fibrelor miocardice. Apatie, lentoare, pn la com. Tranzit intestinal ncetinit.

Tabelul 2.2: Aciunile periferice ale hormonilor tiroidieni


BIBLIOGRAFIE SELECTIV: 1. Agur M.R. Anne: Grants Atlas of Anatomy, 9th Ed, Williams and Wilkins, Baltimore, 1991, 550 582 2. Bahuy P Tran: Les thyroidectomies, Encycl. Med. Chir, Paris, Technique Chirurgicales, Torax, 42050, 4904 3. Caloghera C., Mogoeanu A., Bor D.: Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Ed. Facla, Timioara, 1976, 17 25 4. Cann S.A., van Netten J.P.: Hypothesis: iodine, selenium and the developement of breast cancer, Cancer Causes Control, 11 (2), 2000, 121 127 5. Dudley N.: The Thyroid Gland - Oxford Textbook of Surgery CD - Rom, Electronic Publishing B.V. Rotterdam and Oxford University Press, 1995 6. Ghelase F., Georgescu I., Neme R.: Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagogic, 1999, 1 - 4 7. Groza P.: Fiziologie, Ed. Medical, Bucureti 1991, 533 - 541 8. Hulic I.: Fiziologie uman, ed. a II- a, Ed. Medical, Bucureti 1997, 802 - 811 9. Hetzel B.S.: Iodine and neuro-psychological developement, J. Nutr., 130 (2S suppl.), 2000, 493S 495S 10. Ifrim M., Niculescu G.: Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988, 309 311, 573 575 11. Ifrim M.: Atlas de anatomie uman, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1984, 50 52 12. Kaplan E.L.: Thyroid and Parathyroid - Principles of Surgery, 6 - th Ed., s. red. Schwartz S.I., Mc Graw - Hill inc., 1994, 1611 1675 13. Kim J.Y., Kim K.R.: Dietary iodine intake and urinary iodine excretion in patients wizh thyroid diseases, Yonsei Med. J., 41 (1), 2000, 22 - 28 14. Lien E.A., Nedrebo B.G.: Plasma total homocysteine levels during short - term iatrogenic hypothyroidism, J. Clin. Endocrinol. Metab., 85 (3), 2000, 1049 - 1053 15. Marino M., Zheng G.: Role of megalin (gp 330) in transcytosis of thyroglobulin by thyroid cells. A novel function in the control of thyroid hormone release, J. Biol. Chem., 275 (10), 2000, 7125 - 7137 16. Mogoeanu A.: Fiziologia i fiziopatologia - Chirurgia tiroidei i paratiroidelor, s.red. Caloghera C., Ed. Facla, Timioara, 1976, 27 - 42 17. Papilian V.: Anatomia omului, ed. a 6-a, vol. 2, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982, 378 380 18. Rzeu V.: Chirurgie general, probe practice pentru examene i concursuri, Ed. Rzeu, Piatra Neam, 1995, 55 70 19. Semiz S., Senol U., Bircan O.: Thyroid gland volume and urinary iodine excretion in children 6 - 11 years old in an endemic area, J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 13 (3), 2000, 245 - 251 20. Testut L.: Anatomia Umana, Terza edizione italiana, Unione Tipografico Editrice Torinese, Torino, 1923, 235, 540

21. Tonacchera M., Agretti P., Pinachera A.: Congenital hypothyroidism with impaired thyroid response to thyrotropin (TSH) and absent circulating thyroglobulin: evidence for a new inactivating mutation of the TSH receptor gene, J. Endocrinol. Metab., 85 (3), 2000, 1001 - 1008 22. Wagner R.C., Hossler F.E.: www.udel.edu 23. Wartofsky L.: Diseases of the Thyroid - Harrisons Principle of Internal Medicine CD -Rom, s. red. Wilson J.D., Braunwald E., 14- th Ed., McGraw - Hill inc., 1998

GUA
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cornel-Nicu Neacu

CADRU NOSOLOGIC

n sensul su cel mai larg, termenul de gu (provenit din latinescul guttur = gt, beregat) definete mrirea de volum a glandei tiroide, de origine benign, excluznd etiologia inflamatorie i cancerul. Aceast definiie, bazat aproape exclusiv pe criteriul anatomo- clinic, este insuficient pentru ncadrarea nosologic a bolii denumit gu, n care modificrile structurii glandei se adaug tulburrilor funcionale. Pornind de la relaia strns dintre morfologia i funcia tiroidian (determinant pentru ntreaga patologie a glandei), gua este modificarea structural a tiroidei aprut ca urmare a incapacitii glandei, iniial neafectat morfologic, de a asigura nivelul plasmatic normal de hormoni tiroidieni, cu feed- back-ul reglator exercitat de axul hipotalamo-hipofizar rmas nealterat. Altfel spus, modificrile funcionale le preced pe cele morfologice. MEDIUL
EXTERN

Din punct de vedere epidemiologic i etiopatogenic se disting trei entiti: a. Gua familial - cauzat de factori genetici, fiind regsit la mai muli indivizi din acelai grup familial; TUB b. Gua endemic - boala interesnd un numr semnificativ de locuitori din aceeai zon DIGESTIV geografic, la care este demonstrat ca determinant implicarea unui factor de mediu (deficitul de iod) [6]. Aceast form a fost denumit de Milcu distrofie endemic Absorbie intestinal tireopat (DET); c. Gua sporadic este afeciunea ntlnit la un numr redus de indivizi dintr- o colectivitate, nenrudii genetic, cauza neputndSNGE fi stabilit. ELIMINARE PRIN Pentru esutul FECALE tiroidian aberant, prezent n zone aflate la distan de regiunea cervical Transport membranar anterioar, se folosete denumirea (oarecum improprie) de gu aberant (ectopic), subliniindu- se posibilitile evolutive identice cu ale tiroidei normal situate. ELIMINARE:
renal

TIROIDA n lume exist circa 655 milioane de persoane cu gu cauzat de deficitul de iod [30], din care 20 de milioane prezint handicap mental. Pe glob, cele mai afectate regiuni sunt: Himalaya, Anzii Sud- Americani, Centrul Africii [29]. HORMONI TIROIDIENI Zonele endemice din Europa sunt Alpii i Peninsula Balcanic. Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat- sever [29].
SNGE

2.2.2. EPIDEMIOLOGIE alptare

Fig. 2.6: Circuitul iodului

n ara noastr, prin instituirea profilaxiei cu iod n regiunile considerate endemice (ambii versani ai Carpailor, Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramureul [6] ), s-a obinut o scdere semnificativ a incidenei guii endemice.
2.2.3. ETIOPATOGENIE

Dup cum am anticipat n definiie, guogeneza se declaneaz atunci cnd glanda, dei normal morfologic, este incapabil s mai asigure un nivel sanguin normal al hormonilor tiroidieni. Ca urmare a feed-back-ului negativ, rezult hipersecreia de tireostimulin (TSH) de la nivelul hipofizei (vezi 2.1.2), determinnd hipertrofia i hiperplazia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin creterea substratului morfologic. Iodul are un rol esenial n sinteza hormonilor tiroidieni, ns carena acestuia este doar unul din factorii implicai n etiopatogenia guii. Deficitul de iod la nivelul tiroidei, apare ca urmare a numeroi factori ce pot aciona pe orice verig a circuitului parcurs de iod pn la nivelul glandei (fig. 2.6). Din noiunile de fiziologie se observ c n afar de iod, pentru sinteza i eliberarea n snge a hormonilor tiroidieni sunt necesare i alte substane, a cror diminuare sau absen este consecina unor factori genetici aflai n studiu (probabil un defect localizat la nivelul cromozomului 14q). [4,21] n concluzie, factorii etiopatogenici ai guii se pot clasifica n trei categorii: a. factori care induc deficit de iod la nivelul tiroidei; b. factori care determin scderea sintezei i/sau eliberrii hormonilor tiroidieni (cu aport iodat la nivelul tiroidei normal sau crescut); c. factori care cresc necesarul de hormoni tiroidieni. Este incontestabil c dintre toi factorii prezentai, deficitul de iod este responsabil de cele mai multe cazuri de gu, justificnd denumirile de gu endemic sau distrofie endemic tireopat [20], precum i ncadrarea bolii de ctre unii autori ntre Afeciunile produse de deficitul iodat (IDD: Iodine Deficiency Disorders) [29]. Studii recente, pornite de la observarea unor cazuri de gu ce nu au rspuns la tratamentul medical corect efectuat, au identificat n sngele acestor bolnavi valori mari ale unor factori de cretere care determin proliferarea esuturilor tiroidiene [3,5,27]:
IGF- 1 (insulin-like growth factor); EGF (epidermal growth factor); FGF (fibroblast growth factor); VEGF (vascular endothelial growth factor) etc.
DEFICIT DE IOD N MEDIUL EXTERN = agentul etiologic al distrofiei endemice tireopate DEFICIT DE APORT
- NATURAL = caracteristica unei zone geografice - INDUS de poluarea apei i solului - condiii socio - economice precare - substane din unele alimente: soia, mazre, fasole, varz etc.; - flor intestinal modificat; - sindroame de malabsorbie - exces de sruri de Ca, Mg i Cl n ap i alimente;

DEFICIT DE IOD LA NIVEL TIROIDIAN

SCDEREA ABSORBIEI INTESTINALE A IODULUI

PIERDERI EXCESIVE DE IOD

BLOCAREA TRANSPORTULUI MEMBRANAR AL IODULUI LA NIVELUL TIROCITULUI

- exces de grsimi n alimentaie; - eliminare renal crescut indus de Ca, Mg, F i Cl din ap i alimente; - diaree cronic; - alptare; - tiocianat; - perclorat; - modificri la nivelul cromozomului 14q ? - administrarea prelungit a iodului (efect Wolff - Chaikoff) [6]; - antitiroidiene de sintez; - sulfamide, sruri de cobalt, AINS, corticoizi; - acromegalie [15];

DEFICIT DE SINTEZ I/SAU ELIBERARE DE HORMONI ( cu aport iodat normal sau crescut ) NECESAR CRESCUT DE HORMONI

FACTORI GENETICI (n studiu)

FACTORI IATROGENI

BOLI ENDOCRINE ASOCIATE MENOPAUZA PUBERTATE SARCIN STRESS

Tabel 2.3: Factorii etiopatogenici ai guogenezei Sursa acestor factori este nc necunoscut, dar cercetrile arat deocamdat c prezena lor este independent de nivelul TSH i al hormonior tiroidieni. Indiferent de cauza care a declanat modificrile structurii tiroidiene, de la un anumit moment leziunile din gland capt un potenial evolutiv independent, conducnd la un status hormonal diferit de la caz la caz, cu consecinele fiziopatologice ale hipo- sau hipertiroidiei.
2.2.4. MORFOPATOLOGIE

Aspectele anatomo- patologice ale guii sunt foarte variabile i de o importan deosebit pentru chirurg. Morfopatologia guii trebuie analizat urmrind dou criterii: evoluia i localizarea.
2.2.4.1. Criteriul evolutiv:

n fazele incipiente ale bolii, sub aciunea TSH se produc hipertrofia i hiperplazia uniform a glandei, rezultnd gua parenchimatoas difuz, ale crei posibiliti evolutive sunt prezentate n fig. 2.7 . a. Gua parenchimatoas difuz. Glanda este mrit n totalitate, de consisten omogen, ferm-elastic. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, ns cu vascularizaie bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric.

b. Ulterior, retenia coloidal conduce la involuia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor, rezultnd gua microfolicular. Continuarea acumulrilor de coloid determin gua macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua formndu - se chisturi (gua chistic). Chistul tiroidian poate fi unic sau multiplu, iar peretele su este foarte subire. Macroscopic, n gua chistic, glanda este mult mrit i de consisten moale; o cretere brusc a unei gui chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice. n plan funcional, diminuarea suportului epitelial secretor conduce la hipotiroidie. c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei parenchimatoase cu perioade de involuie (spontan sau sub diverse tratamente), poate determina delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar i vor evolua independent. Rezult astfel nodulii tiroidieni (gu nodular), care cnd au dimensiuni mai mari sunt denumii adenoame (gu adenomatoas). Nodulii pot fi unici sau multipli (gu multinodular ori polinodular). Consistena glandei este neuniform, mrimea i alte caractere ale leziunilor circumscrise apreciindu- se palpator. Aspectul macroscopic ridic probleme de diagnostic diferenial cu cancerul tiroidian, dilema fiind rezolvat intraoperator prin examen histologic extemporaneu. Microscopic, esutul conjunctiv de la periferia nodulului prezint degenerescen hialin, zone de hemoragii, scleroz etc. Adenoamele se prezint sub aspecte variabile:
- adenom trabecular (fetal), cu structuri ce amintesc de esutul embrionar, cu absena coloidului; se ntlnete frecvent n gua endemic [6]; - adenom micro- sau macrofolicular; - adenom chistic papilar care se difereniaz de chistul tiroidian prin esutul conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, n care proemin prelungiri epiteliale; - adenomul oxifil Hrtle [6] este inclus de unii autori n cadrul neoplaziilor fiind considerat o form particular de carcinom folicular [9].

Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign. Bariera conjunctiv de la periferie i face rezisteni la tratamentul medical conservator, fiind forma care necesit cel mai frecvent exerez chirurgical, ndeprtnd astfel i riscul mare de malignizare. Activitatea hormonal a nodulilor este diferit (fapt vizibil scintigrafic), ns prin sumare, rezultatul poate fi o gu multinodular eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidizat (toxic). d. Gua vascular este consecina proliferrii intense a patului vascular, strns corelat iniial cu expansiunea folicular i foliculoneogeneza. Dezvoltarea preponderent vascular pare a fi determinat de un factor de cretere vascular (VEGF) i endotelin ale cror valori plasmatice au fost gsite mult crescute la unii pacieni cu gu [3]. Caracterul glandei este pulsatil, cu freamt la palpare i sufluri la ascultaie. Tiroidectomia este foarte dificil, grevat de un risc hemoragic major. e. Dezvoltarea predominant a esutului conjunctiv determin gua fibroas care se poate calcifica sau chiar osifica. Consistena este dur, iar tulburrile de compresiune pot fi importante. La dificultatea exerezei chirurgicale se adaug riscul mare de lezare a unor structuri vecine (trahee, recureni). Evolueaz spre hipotiroidie, iar diagnosticul diferenial cu unele tiroidite (de exemplu tiroidita Riedl) sau cu cancerul se face doar prin examen histologic. De regul, toate aspectele prezentate coexist n proporii diferite de la caz la caz.

GUA PARENCHIMATOAS DIFUZ

GUA COLOIDAL MICROFOLICULAR

GUA VASCULAR

GUA NODULAR

GUA FIBROAS

GUA COLOIDAL MACROFOLICULAR

GUA ADENOMATOAS

GUA CALCIFICAT

GUA CHISTIC

Fig. 2.7 : Tipurile anatomo - patologice de gu

2.2.4.2. Localizarea:

Din acest punct de vedere gua poate fi [6,24]:


- cervical anterioar (gua normal situat [6]); - cervico-mediastinal - cu origine n regiunea cervical; - aberant (ectopic) - form foarte rar, esutul tiroidian fiind prezent i n alte regiuni ale organismului. 2.2.5. TABLOU CLINIC

n cele ce urmeaz prezentm gua cervical anterioar, aceasta fiind forma cea mai frecvent. Deseori, diagnosticul hipertrofiei tiroidiene este evident din momentul intrrii pacientului n cabinetul medical. Deoarece aceti bolnavi prezint uneori un grad important de instabilitate psihic i cardio-vascular, la prima examinare sunt necesare unele msuri de precauie:
- limitarea la maximum a numrului de persoane prezente n ncpere, ferind iniial pacientul de curiozitatea unor rude, studeni etc.; - ambian ct mai relaxat; - interogatoriul trebuie condus cu tact i rbdare. 2.2.5.1 Anamneza

Urmrete obinerea de date n legtur cu:


- zona geografic n care bolnavul i are domiciliul; - antecedentele heredo-colaterale, care vor fi urmrite pe toate liniile pentru depistarea altor cazuri n familie, fcnd ulterior distincia ntre caracterul endemic sau genetic al agregrii familiale; - antecedentele personale i eventuala corelaie dintre acestea i debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauz, stress, tratamente urmate pentru alte afeciuni; - debutul - insidios, marcat de regul de sesizarea de ctre anturaj sau pacient a formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale;

- investigaii i tratamente; - evoluia guii i a tulburrilor asociate. 2.2.5.2. Examenul obiectiv


2.2.5.2.1. Examenul local

Inspecia efectuat cu bolnavul orientat cu faa spre lumin, relev n majoritatea cazurilor dou elemente care stabilesc imediat diagnosticul de hipertrofie tiroidian: formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu deglutiia. Glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic). Dimensiunea guii se poate aprecia prin inspecie doar n raport cu unele repere anatomice astfel [6,24]:
- mrire discret a glandei (gu mic); - gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), cnd nu atinge baza gtului i nu depete cartilajul tiroid i marginea anterioar a muchilor sterno-cleido-mastoidieni; - gua mare - atinge sau depete baza gtului (tergerea fosetei suprasternale), precum i depirea cartilajului tiroid i marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor; - gua gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trapezul.

Tegumentele supraiacente formaiunii sunt de aspect normal sau se poate constata o cicatrice dup o intervenie chirurgical. De asemenea pot fi prezente semne de compresiune pe structurile nvecinate:
- nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + miozis + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor sterno- cleido- mastoidieni i trapezi), vag (manifestri gastrice); - vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie cerebral); - esofagiene cu disfagie; - traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune traheal se vizualizeaz mai bine radiologic i se pot prezenta sub form de deviaii laterale (n guile asimetrice) i/sau compresiuni propriu-zise, antero-posterioare, n guile dezvoltate preponderent n plan sagital (n potcoav).

Uneori poate fi prezent durerea spontan asociat unei mriri brute a formaiunii n caz de hemoragie intraparenchimatoas sau suprainfecie. Palparea furnizeaz alte elemente importante pentru diagnostic. Examinarea se face din fa, lateral i din spatele bolnavului. Prin micarea lateral a conductului laringo-traheal se mobilizeaz i formaiunea (al treilea element pentru diagnosticul de organ). Pentru informaii suplimentare se cere bolnavului s ncline capul spre dreapta i spre stnga (se relaxeaz muchiul sterno-cleido-mastoidian) i s fac hiperextensia gtului pentru a evidenia mai bine limitele formaiunii. Se urmresc:
- dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le n milimetri sau centimetri, evitnd formulri de tipul: cirea, bob de mazre etc.; - consistena formaiunii (vezi 2.2.4.); - mobilitatea pe planurile superficiale i profunde; - adenopatii loco-regionale; - prezena durerii; - freamt n guile vasculare.

Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

2.2.5.2.2. Examenul general pe aparate i sisteme

Rsunetul tulburrilor funciei tiroidiene asupra organismului se traduce prin trei forme clinice [20]:
- Forma oligo - simptomatic, cu status hormonal normal (gu eutiroidian sau normotiroidian) sau modificat dar fr expresie clinic; - Forma endocrinopat n care sunt prezente manifestrile clinice ale hipo- sau hipertiroidiei (tabel 2.4); de asemenea, se adaug uneori semnele altor afectri endocrine concomitente: insuficien paratiroidian (frecvent n distrofia endemic tireopat [6]), boala Addison, sindroame hipofizare etc. - Forma neuropat se traduce prin tulburri neuro- psihice ireversibile ca: oligofrenia, infantilismul, surdo - mutitatea etc.

HIPOTIROIDIE TEGUMENTE FANERE SIST. OSTEOARTICULAR AP. RESPIRATOR AP. CARDIO -VASCULAR AP. DIGESTIV TULBURRI GENITALE SIST. NERVOS
- infiltrate; - carotenodermie (tent galbenceroas); - pr uscat, rar; - unghii striate, friabile - poliartralgii - revrsate pleurale; - bradipnee; - creterea matitii cardiace prin mrirea cordului sau revrsat pericardic; - bradicardie; - angor; - macroglosie; - meteorism, constipaie; - diskinezie biliar hipokinetic, litiaz FEMEI: amenoreee, menoragii, galactoree, frigiditate; BRBAI: impoten, sterilitate - deficit intelectual; - lacune de memorie; - depresii; - parestezii la extremiti; - sindrom de canal carpian [29]

HIPERTIROIDIE
- calde, umede, fine; - prurit, leziuni de grataj; - edeme la membrele inferioare; - pr moale, cu tendin la cdere; - onicholiz; - dureri osoase generalizate (osteoporoz); - periartrit scapulo-humeral; - tahipnee; - tahicardie; - sufluri sistolice; - aritmii; - insuficien cardiac cu debit crescut; - apetit crescut; - hipermotilitate intestinal; - scaune frecvente; FEMEI: oligo-/amenoree BRBAI: ginecomastie, scderea potenei; - astenie; - nervozitate, iritabilitate; - tremurturi ale extremitilor (semn Mller, Rosenbach etc.)

Tabel 2.4: Expresia clinic a tulburrilor endocrine n guile hipotiroidiene i hipertiroidizate


2.2.6 EXPLORAREA COMPLEMENTAR 2.2.6.1. Evaluarea morfologic:

Este completat de urmtoarele investigaii:

a. Echografia (cap. 1.1.) este o explorare valoroas i neinvaziv prin care se apreciaz dimensiunile tiroidei i ale leziunilor existente, precum i caracterul acestora: hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli). b. Radiografia cervico - toracic n inciden postero- anterioar i la nevoie lateral, evideniaz devierile traheale, guile plonjante, calcificrile. Devierea traheeei n plan frontal se clasific n 3 grade [6]:
- gradul I - traheea nu depete marginea corpului vertebral; - gradul II - traheea depete parial marginea corpului vertebral; - gradul III - ntreaga circumferin a traheei este nafara umbrei corpului vertebral.

Cunoaterea devierilor traheale este util att pentru operator ct i pentru medicul anestezist (anticiparea dificultilor de intubare oro-traheal). c. Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu (cap. 1.1.) furnizeaz pe lng datele morfologice i informaii asupra funcionalitii leziunilor din gland: noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali). Aspectul heterogen al guilor nodulare la examinarea scintigrafic a condus la consacrarea denumirii de gu multiheteronodular. Aceast explorare are o importan aparte n evidenierea esutului tiroidian aberant. d. Puncia - aspiraie este foarte util n special pentru diagnosticul leziunilor unice (vezi Nodulul tiroidian solitar). Pe lng aportul diagnostic, uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de substane sclerozante). e. Laringoscopia se impune pentru evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale. f. Computer - tomografia i rezonana magnetic nuclear nu se practic de rutin (cap. 1.1.).
2.2.6.2. Evaluarea funcional:

a. Explorri relevante pentru diagnosticul de gu: TSH crescut; Testele dinamice sunt necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:
- Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv; - Testul Querido (de stimulare cu TSH) - pozitiv.

Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic); b. Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez [29] investigheaz fiecare etap a sintezei hormonilor tiroidieni: iodocaptare sczut = deficit de captare, testul la perclorat, cromatografia serului cu evidenierea MIT, DIT i eventual a unor iodoproteine anormale i testul cu DIT marcat (D131IT).
2.2.6.3. Evaluarea statusului hormonal (tabel 2.5) 2.2.6.4. Alte investigaii

Sunt necesare pentru evaluarea complet a pacientului n vederea interveniei chirurgicale.


2.2.7. DIAGNOSTIC 2.2.7.1. Diagnostic pozitiv:

Strategia diagnosticului pozitiv de gu parcurge urmtoarele etape:


- diagnosticul de organ; - diagnosticul de gu (hipertrofie tiroidian); - diagnosticul funcional.

a. Diagnosticul de organ : Formaiunea cervical este tiroid ? Rspunsul la aceast ntrebare este dat de :
- Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringo-traheal; - Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune.

b. Diagnosticul de gu se stabilete prin:


- Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale i personale; - Examen clinic: caracterele formaiunii; - Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic, prezentate anterior.

c. Diagnosticul funcional dac gua este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidizat. n final, n formularea diagnosticului, pe lng GU se precizeaz:
- tipul anatomo - clinic: chistic, coloid, nodular, multinodular, multi - hetero - nodular, vascular etc.; - tipul funcional: eutiroidian (normotiroidian), hipotiroidian sau hiper tiroidizat (gu toxic).

HIPOTIROIDIE DOZAREA HORMONILOR TIROIDIENI


EVALUARE INDIRECT TESTE DE
METABOLISM BAZAL REFLEXOGRAMA AHILEAN TIMPI SISTOLICI (EKG sau echocardiografic) HEMATOLOGICE

HIPERTIROIDIE

SCURTAT SCURTAI - policitemie; - microcitoz; - Hb; - leucocite; - eozinofile / limfocite - trombocite


ALUNGIT ALUNGII - macrocitoz - globule roii

Tabel 2.5 : Evaluarea funciei tiroidiene n gu


2.2.7.2. Diagnostic diferenial:

a. Cu alte tumori cervicale:


- Chistul de canal tireoglos este situat median, de obicei sub hioid, mobil cu deglutiia i la protruzia limbii; poate prezenta un orificiu fistulos, fenomene inflamatorii i are consisten moale; - Tumori dermoide: imobile cu deglutiia i protruzia limbii, situate median; consistena difer n funcie de coninut; - Chisturile branhiale se pot dezvolta pe traiectul unor fistule branhiale. Astfel pentru primul an branhial, traiectul fistulei pornete de pe tegumentele marginii inferioare a corpului mandibulei sau gonionului pe care l nconjoar posterior i se orienteaz cranial terminnduse n conductul auditiv extern. Pentru al doilea an branhial, traiectul fistulos este cuprins ntre punctul ce unete 1/4 inferioar cu 3/4 superioare ale marginii anterioare a muchiului

sterno-cleido-mastoidian i baza limbii la nivelul fosetei amigdaliene Rosenmller. La exprimare, prin fistul se evacueaz un lichid n care se evideniaz cristale de colesterol. - Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice; - Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame; - Tumori ale glomusului carotidian; - Neurofibroame, neuroblastoame ce pot aprea la orice nivel al nervilor cervicali; - Higroma chistic [6] - tumor a vaselor limfatice, moale, neregulat, situat lateral; apare la copii. - Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii neoplazice, limfosarcoame.

b. Diagnosticul diferenial cu alte afeciuni tiroidiene:


- Hipertrofii funcionale aprute la pubertate, sarcin, menstruaie; - Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale; - Tiroidita subacut de Quervain este frecvent la femei ntre 30-40 de ani, VSH accelerat, iar histopatologic se constat leziunile tipice: foliculi epitelioizi i celule gigante (tiroidita cu celule gigante). - Tiroidita limfomatoas Hashimoto: asociere cu alte boli autoimune, gu difuz (uneori cu consisten elastic, de cauciuc), prezena anticorpilor anti -tiroidieni (antitireoglobulin, anti-peroxidaz, anti-microsomali), iar histopatologic: infiltrare limfoplasmocitar, foliculi limfoizi, tireocite cu citoplasm bazofil etc. - Tiroidita lemnoas Riedl se caracterizeaz prin duritatea extrem a glandei; - Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoz etc.; - Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu sindrom tireotoxic alturi de unele semne specifice fiecrei boli (vezi cap. 2.4); - Cancerul tiroidian este suspectat n cazul unui nodul dur, necalcificat (sau cnd mai multe zone din gland care au acest aspect), adenopatie satelit, dar diagnosticul se stabilete prin examenul histopatologic. 2.2.7.3. Diagnosticul nodulului tiroidian solitar:

Aceast entitate clinic necesit o abordare aparte datorit riscului de cancer tiroidian prezent sub aceast form. Algoritmul de diagnostic i atitudinea terapeutic sunt prezentate n fig. 2.8.
2.2.8. EVOLUIE

n lipsa tratamentului, gua are urmtoarele posibiliti evolutive: regresiune spontan, persistena timp ndelungat la aceleai dimensiuni sau cretere ntr-un ritm variabil. Pe lng aceste modificri de volum, sunt posibile oricnd complicaiile.
2.2.9. COMPLICAII

a. Funcionale: hipo- sau hipertiroidie (forma endocrinopat); b. Leziuni nervoase ireversibile (forma neuropat); c. Infecioase, determinnd tabloul clinic al strumitei cu mrirea guii i fenomene inflamatorii [2]. d. Hemoragii interstiiale sau intrachistice, cu mrirea brusc a formaiunii, dup traumatisme sau efort i instalarea unor tulburri de compresiune ce impun uneori intervenia de urgen. e. Mecanice, urmarea compresiunilor pe organele vecine. f. Malignizarea este frecvent n guile nodulare; nodulii solitari prezint un risc de degenerare malign de 4 ori mai mare dect cei multipli [6].

2.2.10. TRATAMENTUL 2.2.10.1. Tratamentul profilactic

Are importan maxim n combaterea guii endemice. Profilaxia cu iod este o problem aflat n atenia O.M.S. [30], schemele fiind diferite de la o regiune la alta, n funcie de accesul populaiei la diverse surse naturale: alimente cu bogat coninut de iod (pete i alte produse marine), calitatea apei i solului (reflectat n coninutul produselor de origine vegetal sau animal). Aceast adaptare a msurilor profilactice este justificat de riscul inducerii tireotoxicozei n cazul unui exces iodat (fenomen iod - Basedow). Aportul normal de iod pentru un adult este de 100 - 200 g/ zi [26], iar hipertrofia tiroidian se declaneaz la cantiti mai mici de 40 g/ zi [6]. n ara noastr, preparatele utilizate pentru suplimentarea aportului iodat sunt:
- sarea iodat ce conine iod n proporie de 1 / 20.000, 10g de sare pe zi asigurnd o cantitate de iod de 200 g / zi [6,29]; - iodura de potasiu prezentat sub form de comprimate (1mg KI) sau soluie (2 KI, 10 picturi echivalnd cu un comprimat) [6].

La administrarea preventiv a iodului se adaug i alte msuri ce vizeaz schimbarea unor obiceiuri alimentare i mbuntirea condiiilor socio-economice (acces la apa potabil, locuine salubre etc.). 2.2.10.2. Tratamentul conservator Este uneori suficient pentru a obine remisiunea bolii. a. Avnd n vedere etiopatogenia guii, tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni este o msur logic i justificat practic n toate cazurile, ns eficacitatea maxim se nregistreaz pentru guile parenchimatoase difuze [10]. n guile nodulo-chistice rezultatele sunt descurajante [6,10]. Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale. Indiferent de preparatul folosit se impun precauii la cei cu diabet zaharat, hipotiroidieni (sunt sensibili la doze mici de hormon) i vrstnici. Terapia este contraindicat n caz de: suspiciune de cancer tiroidian, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, coronarian, denutriie. Iniierea tratamentului se face cu doze mici care cresc progresiv pn la apariia reaciilor adverse. Preparatele utilizate sunt:
- Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere de tiroid; - Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox, Tyroxine); - Liotironina (Triiodotironina, Tiroton).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recent (sub 1 an de evoluie) i celor la care deficitul de iod a fost identificat ca factor determinant. Iodul poate fi administrat sub form de soluie Lugol sau iodur de potasiu. Este ineficace n guile nodulare, iar n guile coloide i chistice poate induce creterea lor. Utilizarea unor doze mari poate conduce la hipertiroidizarea guii (fenomen iod - Basedow). c. Iodul radioactiv are indicaii limitate datorit riscului strumitei, hipertiroidiei autoimune sau hipotiroidiei. Indicaia cea mai bun este pentru pacienii vrstnici, tarai, cu afeciuni cardio-vasculare, ce prezint riscuri majore pentru tratamentul hormonal sau chirurgical [13,14,22]. d. Suprimarea unor factori etiopatogenici. e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor; injectarea de soluii sclerozante n nodulii tiroidieni poate determina remisiunea acestora [29].
2.2.10.3. Tratamentul chirurgical

a. Indicaii:
- Eecul tratamentului conservator, din motive obiective sau pacient necooperant; - Gu multinodular sau nodul tiroidian solitar (risc mare de malignizare n special n cazul nodulilor reci); - Gu cu leziuni ireversibile (fibroz, chisturi recidivate dup aspiraie); - Gu complicat: tendin la hipertiroidizare, strumit, hemoragii intrachistice sau intraparenchimatoase, tulburri de compresiune; - Considerente estetice.

b. Metode: Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni. Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei. Exist o disput ntre diveri autori, n prezent muli susinnd tiroidectomia total ca operaie de principiu, n special n guile nodulare [8,11,17]; se previne astfel riscul recidivei sau al malignizrii pe esutul tioidian restant. Dezavantajul ar fi dependena complet de tratamentul hormonal substitutiv, ns n rile dezvoltate aceasta nu mai constituie o problem major, datorit nivelului educaional al pacienilor i asistenei medicale performante. Exerezele limitate, reprezentate de lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperatorie strict pentru surprinderea la timp a apariiei unor modificri. Au avantajul major ale meninerii unei funcii tiroidiene cvasinormale [18]. c. Evoluie postoperatorie, prognostic: Complicaiile precoce au o inciden minim n condiiile existenei unei echipe chirurgicale antrenate n acest tip de intervenii. Complicaii ca: hemoragia n loja tiroidian, vocea bitonal (prin lezarea nervului recurent), insuficiena paratiroidian acut, sunt posibile n unele cazuri dificile, cu gui voluminoase, fibroase sau hipervasculare. De regul, dup o spitalizare de 4-5 zile, pacienii sunt externai reintrnd n evidena serviciilor de endocrinologie. Complicaiile tardive pot fi: insuficiena tiroidian (necesit hormono-terapie substitutiv), insuficiena paratiroidian, recidiva guii [18] sau degenerarea malign; ultimele dou pot surveni la intervale variabile dup o tiroidectomie subtotal sau alte exereze limitate, necesitnd totalizarea exerezei.

Prognosticul este favorabil n cazurile care au beneficiat de o indicaie terapeutic judicios evaluat i aplicat. n formele endocrinopate visceralizate sau neuropate prognosticul este puin modificat datorit ireversibilitii unor leziuni sistemice. NODUL TIROIDIAN

SCINTIGRAFIE

"RECE" EUTIROIDIAN SUPRAVEGHERE NODUL SOLID CHIST BIOPSIE ASPIRAIE BIOPSIE MALIGN OPERAIE COLOID SUPRAVEGHERE TRATAT RECIDIV EXCIZIE

"CALD" HIPERTIROIDIAN ("FIERBINTE")

ECHOGRAFIE

ADENOM TOXIC

OPERAIE

REPETARE ASPIRAIE

FOLICULAR

OPERAIE

Fig. 2.8: Algoritmul de diagnostic i tratament n nodulul tiroidian solitar [9]


2.2.11. FORME CLINICE PARTICULARE 2.2.11.1. Gua cervico- mediastinal

Este o form anatomo-clinic rar, n medie 5% din cazuri [6,25]. Elementul definitoriu este dependena de pediculii vasculari cervicali (pediculul cervical inferior). Fiziopatologie: Gua cervico - mediastinal este o ectopie ctigat [6] cauzat de factori mecanici. n primul rnd, formaiunea mult mrit acioneaz prin greutatea sa slbind i dislocnd structurile anatomice nvecinate care cedeaz la nivelul zonei cu rezisten mic, reprezentat de apertura toracic superioar. La un moment dat, intervin i ali factori care contribuie la migrarea guii: presiunea negativ intratoracic, compresiunea exercitat de musculatura cervical, deglutiia. Crosa aortei i ramurile sale acioneaz ca un obstacol determinnd migrarea spre dreapta a formaiunii [6]. Fiind situat n mediastinul anterior, nconjurat de unele structuri inextensibile (coaste, stern, clavicule), continuarea creterii sale determin compresiuni traheale, esofagiene, vasculare i/sau

pulmonare. Compresiunea traheo-esofagian poate fi important din cauza pensrii acestor organe ntre formaiune i coloana vertebral.
Morfopatologie:

Gua poate fi predominant cervical sau predominant mediastinal. Originea ei poate fi dintr-unul sau ambii lobi, iar vascularizaia este tributar pediculului tiroidian inferior. Rareori, este localizat n mediastinul posterior. Fiind rezultatul unei evoluii ndelungate. Macro- i microscopic poate fi: nodular, adenomatoas, chistic i/sau fibroas.
Diagnostic:

Anamneza poate releva falsa diminuare sau dispariie spontan a unei gui cervicale. Poate fi complet asimptomatic sau prezint semne generale determinate de rsunetul funcional (hipo- sau hipertiroidie) i/sau semne de compresiune mediastinal. La examenul local, formaiunea se deceleaz suprasternal n timpul deglutiiei prin manevra Valsava. Radioscopia toracic evideniaz formaiunea mediastinal anterioar, mobil cu deglutiia. Scintigrafia cu 131I stabilete diagnosticul de organ i de tip anatomofuncional. Tomografia computerizat este un examen important pentru stabilirea rapoartelor de vecintate, iar angiografia identific sursa de vascularizaie i exclude un anevrism de aort. Diagnosticul diferenial include: adenopatiile mediastinale, cancerul bronho-pulmonar, tumori timice, mediastinale. Prezena disfagiei impune esofagografia baritat pentru excluderea altor cauze de stenoz esofagian.
Complicaiile:

Sunt aceleai ca i n cazul guilor normal situate, cea mai de temut fiind obstrucia traheal acut prin mrirea brusc a guii printr-un accident hemoragic, traheostomia fiind ineficient.
Tratamentul chirurgical:

Este singurul capabil s rezolve cazul. Este contraindicat la vrstnici, la cei cu insuficien cardiac i/sau respiratorie, alte neoplazii, deoarece intervenia este de mare amploare. Pentru guile mari se impune abordul combinat cervico-mediastinal (sternotomie median) sau cervico-toracic (toracotomie) n cazul guilor mediastinale posterioare [1,6,23,25].
2.2.11.2. Guile ectopice [6]

a. Gua intratoracic adevrat este rezultatul dezvoltrii din esut tiroidian aberant rmas intratoracic n cursul embriogenezei. Se deosebete de forma prezentat anterior prin vascularizaia asigurat din surse intratoracice, extracervicale. Ridic aceleai probleme de diagnostic i tratament ca i gua cervico-mediastinal. b. Guile cervicale laterale sunt de fapt adenopatii cervicale cu incluziuni de esut tiroidian de origine disembrioplazic. Diagnosticul se stabilete scintigrafic. c. Gua lingual rezult n urma unui defect de migrare survenit n embriogenez, tiroida rmnnd la nivelul foramen cecum. Buco-faringoscopia evideniaz formaiunea situat la baza limbii, supra-, intra- sau infralingual. Se poate complica cu hemoragie, disfagie sau obstrucie respiratorie. Se extirp dac este simptomatic.

d. Gua intratraheal este localizat la nivelul primelor inele traheale i determin insuficien respiratorie obstructiv. Bronhoscopia depisteaz formaiunea, iar scintigrafia relev existena esutului tiroidian. e. Gua esofagian este rarisim i se manifest ca o tumor esofagian. f. Gua ovarian (struma ovarii) se prezint ca o tumor ovarian, diagnosticul fiind de multe ori o surpriz histopatologic. Indiferent de localizarea esutului tiroidian aberant, scintigrafia este explorarea care stabilete existena acestuia prin evidenierea caracterului iodocaptant al formaiunii.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV: 1. Alvarez Kindelan A., Cerezo M.F. : Tratamiento quirurgico del bocio cervicomediastinico - Arch. Broncopneumol 1997 Feb; 33 (2): 84 - 88 2. Ameh E.A., Sabo S.Y. : The risk of infective thyroiditis in nodular goitres - East Afr Med J 1998 Jul; 75 (7):425 - 427 3. Bidey S.P., Hill D.J. : Growth factors and goitrogenesis - J Endocrinol 1999 Mar; 160(3): 321-32 4. Bignell G.R., Canzian F. : Familial nontoxic multinodular thyroid goiter locus maps to chromosome 14q but does not account for familial nonmedulary thyroid cancer Am J Hum Genet 1997 Nov; 61(5): 1123 - 1130 5. Brzezinski J., Lewinski A. : Increased plasma concentration of epidermal growth factor in female patients with non-toxic nodular goitre - Eur J Endocrinol 1998 Apr; 138 (4): 388 - 393 6. Caloghera C., Mogoeanu A., Bordo D. : Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Ed. Facla, 1976, 66 - 93 7. Cattaneo F., Burgi U. : Struma bzw. Schiddrusenknoten: Richtlinien zur Abklarnug und Therapie (Abwarten? Hormonbehandlung? Chirurgie? Radijod?) - Ther Umsch 1999 Jul; 56(7): 356 - 363 8. Delbridge L., Guinea A.I. : Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect of changing practice - Arch Surg 1999 Dec; 134 (12): 1389-93 9. Gullu S., Gurses M.A. : Suppresive therapy with levothyroxine for euthyroid diffuse and nodular goiter - Endocr J 1999 Feb; 46(1): 221 - 226 10. Giacomelli L., Stio F. : Il ruolo della tiroidectomia totale nella tireopatia nodulare plurifocale benigna - G Chir 1997 Oct; 18 (10): 552 - 554 11. Houck W.V., Kaplan A.J. : Intrathoracic aberrant thyroid: identification critical for appropiate operative approach - Am Surg 1998 Apr; 64 (4): 360 - 362 12. Huymans D., Hermus A. : Radioiodine for nontoxic multinodular goiter - Thyroid 1997 Apr; 7(2): 235 - 239 13. Huymans D., Hermus A. : Autoimune hiperthyroidism occuring reduction of large multinodular goiters - Thyroid 1997 Aug; 7(4): 535 - 539 14. Kaplan E.L.: Thyroid and Parathyroid - Principles of Surgery, 6 - th Ed., s. red. Schwartz S.I., Mc Graw - Hill inc., 1994, 1611 - 1675 15. Kasagi K., Shimatsu A. : Goiter associated with acromegaly: sonographic and scintigraphic findings of the thyroid gland - Thyroid 1999 Aug 9(8): 791 - 796 16. Mandache F. : Propedeutic, semiologie i clinic chirurgical - Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti - 1976 17. Marchesi M., Biffoni M. : Total versus subtotal thyroidectomy in the management of multinodular goiter - Int Surg 1998 Jul - Sep; 83(3): 202 - 204 18. Marchesi M., Nuccio G. : Le recidive dopo lobectomia per tireopatia benigna: analisi di un follow up clinico-strumentale - Am Ital Chir 1998 Dep - Oct; 69(5): 581 - 586 19. Marcozzi G. : Insegnamenti di chirurgia - Ed Minerva Medica, Torino, 1986 20. Milcu S.M. : Gua endemic - Ed. Academiei R.P.R., 1957, vol. I - II

21. Neumann S., Willgerodt H. : Linkage of familial euthyroid goiter to the multinodular goiter-1 locus and exclusion of the candidate genes thyroglobulin, thyroperoxidase and Na+/ I- symporter - J Clin Endocrinol Metab 1999 Oct; 84 (10): 3750 - 3756 22. Nygaard B., Kundsen J.H. : Thyrotropin receptor antibodies and Grave's disease, a side-effect of I131 treatment in patients with non-toxic goiter - J Endocrinol Metab 1997 Sep; 82(9): 2926 - 2930 23. Pompeo A., Staniscia G. : Sindrome mediastinica superiore acuta con stenosi tracheale critica da gozzo multinodulare benigno complicato da emorragia intracistica - Ann Ital Chir 1999 Jul - Aug;70 (4): 589 592 24. Pricu A. : Chirurgie - Ed Didactic i Pedagogic vol I, Bucureti, 1995, 424 - 427 25. Souza J.W., Williams J.T. : Bilateral recurrent nerve paralysis associated with multinodular substernal goiter: a case report - Am Surg 1999 May; 65(5): 456 - 459 26. Teodorescu-Exarcu I., Badiu G. : Fiziologie - Ed. Medical Bucureti 1993, 343 - 347 27. Torre G. : Goiter recurrence in patients submitted to thyroid-stimulating hormone suppresion: possible role of insulin-like growth factor-binding proteins - Surgery 2000 Jan; 127(1): 99 - 103 28. Wesche M.F., Tiel-van Buul M.M. : Ultrasonographic versus scintigraphic measurement of thyroid volume in patients reffered for 131I therapy - Nucl Med Commun 1998 Apr; 19(4): 341 - 346 29. Zbranca E., Mogo V., Gleanu C., Vulpoi C. : Endocrinologie clinic - Ed "Cutia Pandorei", Vaslui 1997, 58 - 69, 93 - 96 30. * * * : Universal Salt Iodization Works - Press Release WHO/52, 31 July 1996

HIPERTIROIDIILE
Dr. Viorel Filip

. Definiii

Tireotoxicoza reprezint complexul de modificri tisulare care se instaleaz sub aciunea unei cantiti excesive de hormoni tiroidieni liberi. Creterea concentraiei acestora n circulaia sangvin se poate datora unei hiperfuncii a celulelor foliculare tiroidiene care produc n exces hormoni, dar poate aprea i fr activarea celulelor tiroidiene. Hipersecreia de hormoni tiroidieni survine:
- n cazul unei perturbri a sistemului imunitar, care este la originea producerii de anticorpi tiroido-stimulani, ce acioneaz la nivelul receptorilor pentru TSH; - datorit unei reactiviti localizate i autonome a foliculilor tiroidieni, n cadrul unui parenchim normal sau hipofuncional.

Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente reprezentnd aproximativ 90% din cazuri [17]: gua toxic difuz - boala Basedow Graves, gua multinodular toxic i adenomul toxic tiroidian. Alte 10% din cazuri sunt reprezentate de hipertiroidismul indus de iod, tireotoxicoze factice i tireotoxicoza din tiroidite. Foarte rar ntlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauz hipofizar, cu

TSH crescut) sau teriar (TRH crescut), din tumorile trofoblastice i struma ovarii, precum i metastazele funcionale de carcinom tiroidian difereniat. Plecnd de la cele dou mecanisme fiziopatologice descrise mai sus, se pot individualiza dou varieti patogenice, n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. n timp ce tulburrile imunologice corespund unei hipertiroidii difuze, hiperactivitatea glandular autonom, solitar sau multipl, corespunde unei hipertiroidii focale (nodulare), clasificare ilustrat n tabelul 2.6. Hipertiroidii difuze (55% n Europa - 90% n SUA)
Boala Basedow Gua basedowifiat

Hipertiroidii focale ( nodulare ) (45% n Europa - 10% n SUA)


Adenomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom, maladia Goetsch) Gua multinodular toxic (maladia Plummer)

Tabelul 2.6. : Clasificarea hipertiroidiilor [16]


2.3.2. ETIOPATOGENIE

Etiologia bolii Basedow, dei incert, include unele elemente sugerate de datele clinice i verificate experimental n proporii diferite, ceea ce face posibil structurarea unor factori principali ce par s intervin n determinismul afeciunii: terenul, cauzele declanatoare sau favorizante i agenii de stimulare tiroidian. Este aproape universal acceptat c anomaliile tiroidiene ce caracterizeaz boala Basedow rezult din aciunea Ig G asupra glandei, care se comport ca anticorpi anti-componente sau anti-regiuni ale membranei plasmatice a celulei tiroidiene, regiuni ce ar include i receptorul pentru TSH [2]. Aceste Ig au proprietatea de a se lega de regiunile complementare lor de pe membrana plasmatic i de a activa adenilat-ciclaza, iniiind astfel un lan de reacii ce au ca rezultat creterea volumului tiroidei, mbogirea vascularizaiei i hipersecreia de hormoni tiroidieni. Teoria autoimun este tot mai mult acceptat n patogenia bolii Basedow. S-a demonstrat experimental c stimularea sintezei hormonale produs de Ig din serul pacienilor atinge maximum mai trziu - la aproximativ 16 ore - comparativ cu stimularea prin TSH, ce apare la numai 2 ore, fapt ce a fcut ca aceste Ig s fie numite LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Conform teoriei autoimune, factorii declanatori (infecia viral bacterian) ar avea un impact tiroidian, transformnd antigenic anumite fraciuni celulare. Prin cuplarea anticorpilor (LATS) la substratul antigenic se produce o stimulare prelungit, mult mai puternic i de durat dect cea produs de TSH. n serul bolnavilor cu boal Basedow a fost identificat i un alt factor - TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins) care alturi de LATS produc o stimulare a glandei, n prezena factorilor declanatori sau favorizani (traume psihice, situaii conflictuale, labilitate hormonal, factori psiho-emoionali, fumat, parturiie, terapie cu iod).
2.3.3. FIZIOPATOLOGIA HIPERTIROIDIILOR

n boala Basedow toate compartimentele economiei hormonilor tiroidieni sunt afectate, aprnd modificri ale controlului reglator al funciei tiroidiene, ale funciei nsi,

tulburri n concentrarea, legarea i metabolismul hormonilor tiroidieni n esuturile periferice. Anormalitatea sau eludarea controlului normal regulator sunt inerente n toate formele de tireotoxicoz, dar n boala Basedow mecanismele reglatoare sunt eludate prin aciunea imunoglobulinelor stimulatoare anormale. Rezultatul hiperfunciei tiroidiene conduce la o imediat supresie a secreiei de TSH, reflectat ntr-un nivel seric nedetectabil de TSH i absena rspunsului TSH la TRH. Interaciunile hormonilor tiroidieni cu proteinele plasmatice sunt modificate. Proporia de T4 total i T3 liber sau statusul nelegat este crescut. Aceast vehiculare rezult dintr-o descretere slab a concentraiei de TBG i din creterea concentraiei T4. Rata funcional a turnover-ului de T3 i T4 e crescut, i mpreun cu creterea mare a hormonilor n compartimentul periferic duc la o cretere a disponibilitii zilnice totale de T3 i T4. Dac boala Basedow este considerat o afeciune autoimun, n care imunoglobulinele stimulatoare ale tiroidei sunt la originea unei hipertrofii i hiperplazii glandulare, cu hipersecreie hormonal, hipertiroidiile nodulare sunt caracterizate printr-o hipersecreie hormonal localizat, independent de vreun factor stimulator, fiziologic sau patologic. Evoluia spontan a acestei zone de hiperactivitate celular este variabil: nodulii sunt stabili un numr mare de ani, pot s-i creasc talia i s produc o hipertiroidie adevrat sau s regreseze ori s devin chistici. n general, din punct de vedere evolutiv, aceste hipertiroidii pot fi considerate secundare, caracteristica lor fiind faptul c modificrile morfologice ale glandei care preced n timp, uneori cu ani, apariia fenomenelor toxice. Dei au o expresie clinic i paraclinic deosebit, numeroase argumente pledeaz pentru un mecanism patogenic comun al acestor forme de tirotoxicoz. Astfel, indiferent de cauza primitiv a guii, preexistent n aceste hipertiroidii nodulare, exist o tendin evolutiv continu a procesului hiperplazic ntins pe mai muli ani. Sub influena puseelor repetate de hiperstimulare, hiperplazia tiroidian - iniial difuz sufer cicluri succesive de involuie i respectiv, hiperplazie, care conduc dup un interval variabil de timp la inegalitatea funcional a diferitelor teritorii glandulare i n final, la transformare nodular. n producerea acestor afeciuni, mai puin evident apare rolul factorilor tireotropi, dozrile de TSH i LATS inducnd n mod constant absena acestor stimulatori n ser.
2.3.4. TABLOU CLINIC

Creterea de durat a nivelului hormonilor tiroidieni liberi este responsabil de manifestrile clinice multiple, astzi bine sistematizate, care constituie tabloul tireotoxicozei. Toate hipertiroidiile prezint manifestri clinice comune, care implic diverse organe i sisteme, precum i funciile metabolice.
2.3.4.1 Manifestri generale

Pierderea ponderal este un semn frecvent ntlnit i adesea precoce. Slbirea este de regul rapid, de la 3 la 20 kg n cteva sptmni, contrastnd cu apetitul normal sau crescut, uneori chiar sub forma unei adevrate polifagii. Amiotrofia, mai mult sau mai puin intens, este difuz; ea este mascat la nivelul coapselor de o relativ conservare a esutului celular subcutanat.

Temperatura corpului este foarte puin crescut, iar pielea este cald, umed, uneori eritematoas. Hipersudoraia este frecvent ntlnit, n special la nivelul minilor i a feei anterioare a toracelui. Polidipsia este o consecin a hipersudoraiei.
2.3.4.2. Semne cardio-vasculare

Tahicardia sinusal i palpitaiile n repaus sunt permanente, resimite mai mult sau mai puin intens, uneori i n somn. Tahicardia este agravat de efort, care produce deseori i dispnee. Absena tahicardiei este foarte rar, putnd fi asociat unui bloc atrio-ventricular complet sau parial. Tensiunea arterial sistolic tinde s creasc, iar la nivelul arterelor mari (carotid, subclavicular, aorta abdominal, femural) se percep sufluri sistolice datorit debitului crescut. La nivelul cordului, ocul apexian este intens, frecvent ascultndu-se un suflu sistolic bazal. Radiografia toracic poate arta o siluet cardiac de aspect pseudomitral. Funcia respiratorie este normal, dar poate fi afectat de slbiciunea muchilor respiratori. Sensibilitatea centrului respirator la hipoxie este crescut. Fibrilaia atrial este ntlnit la circa 10% dintre bolnavii cu hipertiroidie. Datorit acestei tulburri, o mare parte dintre aceti bolnavi se adreseaz direct la cardiologie. Insuficiena cardiac congestiv, obinuit anunat de prezena unei fibrilaii atriale, reprezint stadiul evolutiv al complicaiilor cardiace n hipertiroidii. Ea apare la bolnavii n vrst sau n caz de cardiopatie n antecedente. Debitul cardiac rmne crescut sau normal. Hipertiroidia nu antreneaz prin ea nsi tulburri coronariene dar poate agrava o insuficien coronarian preexistent. Riscul infarctului miocardic este redus.
2.3.4.3. Manifestri neuro-musculare

Bolnavii acuz n general, o stare de oboseal, nervozitate sau iritabilitate. Comportamentul hipertiroidienilor este n general caracteristic: instabilitate i agitaie (accentuate la tineri) precum i micri necontrolate. Tremurturile extremitilor nu sunt prezente ntotdeauna, uneori fiind vorba de o lips de coordonare a micrilor fine ale degetelor cu modificri de scris. Echilibrul psiho-afectiv este perturbat, cu labilitate emoional i pierderi de atenie, fapt care poate afecta i relaia medic - bolnav. Examenul clinic neurologic este normal, n afara unei exagerri a reflexelor osteotendinoase, cu scurtarea timpului de relaxare, lucru obiectivat prin msurarea reflexogramei achiliene. Uneori pot aprea semne pseudopiramidale, n special semnul Babinski. Encefalopatia tireotoxic a fost descris n 1945 de Waldenstrm. Ea asociaz manifestri psihice, confuzie, agitaie extrem, manifestri maniacale, cu hipertermie, crize comiiale i deficite musculare de tip pseudobulbar. Aceast form rar poate fi responsabil de com i deces, survenind n general dup mai multe luni de hipertiroidie nerecunoscut.
2.3.4.4. Manifestri digestive

Diareea este frecvent menionat de bolnavi (20% din cazuri). Creterea frecvenei scaunelor se datoreaz i alimentaiei crescute cantitativ. Apariia icterului este rar.
2.3.4.5. Aparatul uro-genital

Exist frecvent o scdere a activitii sexuale la brbaii cu hipertiroidie, deseori asociat cu infertilitate. Ginecomastia apare la 40% dintre bolnavi, iar la sexul feminin, se constat frecvent o oligomenoree sau chiar amenoree.
2.3.4.6. Modificrile metabolismului fosfo-calcic

Calcemia este normal sau moderat crescut; de fapt, tendina la hipercalcemie poate fi mascat de o hipoalbuminemie. Valorile revin la normal dup reinstalarea eutiroidiei, astfel realizndu-se distincia de hiperparatiroidismul primar, uneori asociat cu hipertiroidie. Osteopatia tireotoxic a fost descris n 1891 de von Recklinghausen, iar studii recente au artat existena unei rarefieri osoase, clinic i radiologic, n aproximativ 8% din cazuri [92]. Periartrita scapulo-humeral este deseori asociat hipertiroidiilor.
2.3.4.7. Semne cutanate i alte manifestri

Pielea este supl, dar exist modificri ale grosimii epidermului, precum i multiplicarea numrului de keratinocite, toate corelate cu concentraia de T3. n literatura american este descris fenomenul de onicoliz denumit unghia lui Plummer. Pruritul este cunoscut ca un fenomen precoce n hipertiroidii. Prul este mai rar, iar cderea lui poate da natere la zone de alopecie.
2.3.4.8. Alte manifestri metabolice

Hipocolesterolemia este constant, fapt cunoscut de mult timp. Hipertiroidia este nsoit i de o cretere moderat a corpilor cetonici i a glicemiei, n pofida unor niveluri normale ale insulinei i glucagonului, modificri corelate cu nivelul hormonilor tiroidieni. Normalizarea nivelului corpilor cetonici sub propranolol este asociat reducerii valorilor T3 din circulaie, indus de medicament, iar sensibilitatea la insulin nu este modificat n cursul hipertiroidiei. Producia hepatic de glucoz este crescut, la fel ca i utilizarea periferic a acesteia. Exist o cretere a eliminrii urinare de AMP ciclic, care se normalizeaz dup tratament.
2.3.5. FORME CLINICE ALE HIPERTIROIDIILOR 2.3.5.1. Boala Basedow - Graves:

Descris n 1846, boala Basedow-Graves, cauza cea mai frecvent de hipertiroidie, cuprinde din punct de vedere clinic asocierea clasic: hipertrofie tiroidian, exoftalmie i semne de tireotoxicoz: tahicardie, tremurturi, scdere ponderal. Actualmente, se consider c este vorba despre o boal autoimun, care apare pe un teren cu o predispoziie genetic: hipertrofia tiroidian, exoftalmia i dermopatia specific bolii fac parte dintr-un sindrom imunitar i se asociaz cu semne de tireotoxicoz.
2.3.5.1.1. Forme clinice ale bolii Basedow

2.3.5.1.1.1. Forma obinuit

Se caracterizeaz prin: prezena hipertrofiei tiroidiene, semnelor oculare i semnelor de tireotoxicoz, tulburrile cardiovasculare fiind cel mai frecvent ntlnite, sub forma unei tahicardii sinusale sau a tulburrilor de ritm. Din anamnez se desprinde momentul apariiei i evoluiei manifestrilor morbide i a succesiunii acestora n timp. Bolnavii se adreseaz medicului datorit unor simptome a cror pondere, ca frecven, este grupat n tabelul 2.7 [17]. Nervozitatea, probabil cel mai comun simptom, se poate manifesta diferit: de la incapacitate de concentrare, iritabilitate i labilitate emoional, pn la acces de plns sau euforie.

Dispneea i starea de slbiciune apar frecvent la urcarea unor trepte, iar termofobia asociat cu hipersudoraia determin bolnavii s prefere zone cu climat rece sau locuine cu temperaturi sczute.

Simptomul
Nervozitate Hipersudoraie Termofobie Palpitaii Fatigabilitate Scdere ponderal Tahicardie Dispnee Astenie Apetit crescut Tulburri oculare

Pondere
99% 91% 89% 89% 88% 85% 82% 75% 70% 65% 54%

Tabelul 2.7 : Simptomele principale din boala Basedow - Graves [17] Scderea ponderal este adesea inexplicabil pentru pacient, ea fiind frecvent asociat cu creterea apetitului. Palpitaiile, continue sau episodice, cu aspect paroxistic, alerteaz bolnavul, determinndu-l s se adreseze unui serviciu de cardiologie. Tulburrile ciclului menstrual mbrac aspectul de oligomenoree i spaniomenoree, cu posibilitate de evoluie spre amenoree secundar. La examenul clinic local se constat hipertrofia difuz a tiroidei la majoritatea bolnavilor. Obinuit, aceasta se traduce prin creterea de 2-3 ori a volumului normal, dar se poate ajunge i la dimensiuni gigante. Mrirea volumului glandei este simetric, dar uneori lobul drept e mai voluminos dect cel stng. Palparea glandei relev o consisten variabil: de la uor sczut fa de normal la o consisten ferm i elastic. Scderea ponderal se poate produce brusc (10-12 kg n cteva sptmni) sau progresiv (timp de cteva luni sau ani). Faciesul este caracteristic, basedowian, cu ochii exoftalmici, strlucitori i privire fix. Modificrile oculare sunt manifestri majore ale bolii Basedow fiind evidente clinic la 50% dintre bolnavi. Oftalmopatia basedowian necomplicat cuprinde: exoftalmie, edem palpebral, retracia pleoapelor superioare i mai rar, diplopie. Tegumentele, calde i umede, prezint un eritem intermitent la nivel facial sau la nivelul gtului - pata roie pretiroidian (Maranon), sau a coatelor (Plummer) i o pigmentare difuz. Exist i zone mai mult sau mai puin ntinse cu vitiligo, iar la nivelul fanerelor ntlnim: onicolizis, calviie precoce, alopecie areolar sau cderea prului axilar - toate avnd caracter pasager. Limba poate fi roie i aspr. Dermopatia infiltrativ (mixedem pretibial este prezent n 8-10% din cazuri, sub forma Fig. 2.9: Oftalmopatie n)boala Basedow unei induraii violacee a pielii ariei pretibiale. Acropakia este o manifestare asociat ocazional. Sistemul muscular este adesea implicat, bolnavii acuz astenie i fatigabilitate muscular, iar obiectiv se constat topirea maselor musculare, fenomene corelate cu tulburri n fosforilarea creatininei.

La nivelul aparatului cardio-vascular, tireotoxicoza determin creterea excitabilitii, automatismului i contractilitii cardiace, cu apariia tahicardiei sinusale. Zgomotele cardiace sunt puternice. Apare un suflu sistolic aspru, un suflu diastolic la vrful cordului. Tensiunea arterial diferenial se mrete prin creterea presiunii sistolice. Suferina aparatului digestiv se traduce prin simptome de tip polifagie sau bulimie, greuri sau diaree. Aparatul genital este implicat prin apariia oligomenoreei i amenoreei secundare, mai rar a menoragiilor, metroragiilor, sterilitate i frigiditate la femei, astenie sexual la brbai. Simptomele neuropsihice domin tabloul clinic i constituie frecvent motivul consultaiei iniiale. Frecvena i intensitatea diverselor simptome este mai mare la tineri. n general, apar grade variabile de nervozitate, iritabilitate, labilitate emoional, logoree, insomnie, agitaie, un adevrat sindrom de tahipsihism. Manifestrile neurologice constau n:
- tremurturi fine, neintenionale, mai evidente la nivelul degetelor minii, cu frecvena de 810 cicli/s - unul dintre semnele cele mai constante ale bolii; - reflexe osteo-tendinoase hiperkinetice i hipermetrice, cu reducerea rspunsului muscular. 2.3.5.1.1.2. Forme etiologice: - Forme asociate cu alte afeciuni autoimune: boal Basedow asociat cu insuficiena suprarenal; asociere cu diabet insulino-dependent. - Hipertiroidii difuze de tip basedowian, non-autoimune; au fost raportate cazuri familiale de tireotoxicoz cu hiperplazie difuz a glandei, fr perturbri imunitare, n particular cu absena imunoglobulinelor tireostimulante [12]. 2.3.5.1.1.3. Forme simptomatice: - Boal Basedow cu manifestri neurologice, reprezentate de afectarea sistemului nervos central i de neuropatiile periferice. Este posibil existena unui sindrom piramidal, cu exagerarea reflexelor osteo-tendinoase i semnul Babinski pozitiv, toate acestea disprnd odat cu eutiroidizarea. - Boal Basedow cu manifestri musculare apare sub dou forme: paralizia periodic tireotoxic (foarte frecvent n Extremul Orient) i miastenia de nsoire a hipertiroidiei (frecven de 100 ori mai mare dect la populaia obinuit). - Boal Basedow cu manifestri cardiace. Cardiotireoza reprezint una din cele mai importante complicaii ale hipertiroidiilor, manifestndu-se sub forma extrasistolelor, tulburrilor de ritm (flutter sau fibrilaie auricular) sau a insuficienei cardiace. - Boal Basedow cu tulburri ale metabolismului fosfo-calcic. Hipercalcemia apare cel mai frecvent n formele severe mbrcnd aspectul unei osteoze tiroidiene, a crei expresie este cea a unei demineralizri difuze, amintind de osteoporoza obinuit. - Boal Basedow cu manifestri hematologice. n cursul evoluiei hipertiroidiei, pot aprea anemii microcitare sau o purpur trombocitopenic idiopatic. 2.3.5.1.1.4. Forme biologice: - Hipertiroidiile T3 se ntlnesc mai frecvent n zonele cu deficit iodat, asociind o simptomatologie clinic de hipermetabolism cu o cretere a nivelului T3 plasmatic, alturi de valori normale ale tiroxinei. - Hipertiroidiile T4 apar fie datorit unei secreii prefereniale de T 4 prin surplus iodat al organismului, fie din cauza unei perturbri a conversiei periferice a T4 n T3.
2.3.5.1.2. Evoluie

- n forma obinuit, eutiroidizarea se obine, n majoritatea cazurilor, ntr-un timp variabil n funcie de tratamentul aplicat. Fenomenele produse de tulburrile imunitare sunt puin influenate de tratament. - Formele cu remisiune spontan, spre vindecare, pot exista n 10-20% din cazuri, fiind vorba de afeciuni cu o simptomatologie frust. - Formele acute i subacute se prezint sub aspectul unui sindrom de tireotoxicoz cu evoluie sever, asociind o cretere de volum masiv a glandei, diaree profuz, tulburri cardiovasculare importante, dar i febr i agitaie psihomotorie. - Formele apatice afecteaz n special persoanele n vrst. Tabloul clinic este dominat de afectarea muscular, alturi de o stare de prostraie, anorexie i tulburri de deglutiie.

La copil, hipertiroidia are o inciden sczut, n majoritatea cazurilor fiind vorba de o boal Basedow a crei expresie este asemntoare celei ntlnite la adult. Afeciunea este de 3-5 ori mai frecvent la fetie dect la biei, incidena crescnd n copilrie pentru a atinge maximum la pubertate. Antecedentele familiale tiroidiene se regsesc la circa 60% din pacieni. Trebuie semnalat faptul c boala poate fi asociat cu alte afeciuni autoimune, a cror prezen trebuie cercetat (diabet insulino-dependent, maladie Biermer, hipoparatiroidie).
2.3.5.2. Adenomul toxic tiroidian

Descris de Goetsch n 1911, n cadrul hipertiroidiilor, aceast form clinic asociaz prezena unui nodul tiroidian cu o tireotoxicoz [9]. Este un nodul tiroidian, n principiu benign, care a scpat controlului hipofizar i funcioneaz pe cont propriu, fiind responsabil de manifestrile de tireotoxicoz. Tabloul clinic tipic este de tireotoxicoz pur asociat unui nodul tiroidian. Singurele elemente clinice care difereniaz aceast afeciune de boala Basedow sunt oftalmopatia, dermopatia i acropakia specifice acesteia din urm i absente n adenomul toxic. Celelalte diferene sunt de nuan: n adenomul toxic tireotoxicoza are o evoluie mai lent i este mai puin important dect n boala Basedow, survine la o vrst mai naintat i este frecvent evideniat n urma unei complicaii cardiace [6]. Consistena nodulului tiroidian hiperfuncional este variabil. Poate mbrca diferite aspecte, de la reniten pn la duritate, n raport cu vechimea procesului patologic i, n special, de natura i funcionalitatea acestuia [8]. Scintigrafia tiroidian, cu I123 sau Tc99, este, de fapt, singura investigaie care permite, cu certitudine, afirmarea diagnosticului de adenom toxic; efectuarea sa este obligatorie n aceste cazuri, chiar dac n boala Basedow evident clinic poate fi evitat. Nodulul este cald i concentreaz izotopul de manier preferenial sau exclusiv, restul parenchimului rmnnd parial sau complet indemn, gradul de extensie al fixrii izotopului fiind n funcie de nivelul de supresie al TSH endogen de ctre secreia nodulului.
2.3.5.3. Gua multinodular toxic:

Gua multinodular toxic (GMNT) este o gu heterogen care asociaz prezena de noduli hiperfuncionali, capabili de a produce o tireotoxicoz, cu noduli nefuncionali. Tireotoxicoza care rezult, la fel ca cea produs de adenomul toxic, se deosebete fiziopatologic de hipertiroidia din boala Basedow prin lipsa stimulrii autoimune. Tablou clinic: Gua are, n general, o vechime mare, n unele cazuri chiar mai mult de zece ani i, n ciuda unui volum uneori destul de important, nu prezint nici un fel de jen funcional local (dureri, tulburri de deglutiie sau de fonaie).

Semnele de tireotoxicoz:
- - Dintre semnele metabolice, scderea ponderal este frecvent ntlnit, atingnd uneori 2030 kg, fenomen ce se produce progresiv ntr-un timp ndelungat (ani); - - Semnele cardiovasculare: palpitaii, dispnee de efort i tahicardie sunt frecvent ntlnite; uneori pot fi mascate de un tratament cu beta-blocante. Tulburrile de ritm frecvente sunt: aritmie prin fibrilaie atrial sau accese de tahiaritmie cu insuficien cardiac.

Nervozitatea i tremurturile reprezint manifestri neuro-psihice obinuite, iar diminuarea forei musculare - totdeauna la extremitatea proximal - este una din componentele strii generale de oboseal pe care o relateaz bolnavul.
2.3.6. EXPLORRI PARACLINICE N HIPERTIROIDII 2.3.6.1. Explorri imagistice - Radiografia simpl cervico-toracic - util n stabilirea mai precis a limitelor glandei, a tulburrilor de compresiune, calcificrilor; - Echografia - permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, precum i a modificrilor nodulare tiroidiene. Este foarte util n precizarea naturii solide sau chistice a nodulilor; - Tomodensitometria (CT) este util n prezentarea raporturilor tiroidei cu structurile vecine; - Scintigrafia tiroidian se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu (99Tc). Explorarea, precizeaz starea nodulilor tiroidieni (calzi i reci), precum i referitor la dimensiunile i omogenitatea glandei, realizndu-se o adevrat hart a acesteia ) (fig. 1.3); - Radiografia osoas poate arta prezena unei accelerri a maturrii osoase la copil sau prezena osteoporozei la aduli. 2.3.6.2. Dozri hormonale - Dozarea TSH seric indic niveluri sczute, practic nule, n hipertiroidiile primare. - Dozrile serice de T4 i T3 precum i evaluarea fraciunii lor libere (F - free) au devenit cele mai utilizate metode de evaluare a funciei secretorii tiroidiene. Valorile normale sunt: - T4 total: 50-120 g/l (65-155mmol/l) - T3 total: 0,9-2 g/l (1,15-3 nmol/l) - FT4: 7,4-19,4 g/l - FT3: 2-6 g/l 2.3.6.3. Markeri ai impregnrii hormonale (rspunsuri ale esuturilor i structurilor receptoare): - metabolismul bazal are valori crescute; - reflexograma achilian mai mic de 220 ms are valoare diagnostic n hipertiroidii. Este un test fidel i repetabil, dar se modific sub influena multor cauze extratiroidiene, frecvent neurologice; - glicemia indic o tendin la hiperglicemie prin creterea absorbiei intestinale a glucozei i mai puin prin degradarea glicogenului hepatic; - colesterolul are valori sczute; - hidroxi-prolina urinar, calcemia i calciuria indic valori crescute; - hemoleucograma este necesar pentru evidenierea accidentelor hematologice n terapia cu ATS; - EKG i echocardiografia investigheaz gradul afectrii cardiace. 2.3.6.4. Radioiodocaptarea

Detecteaz radioactivitatea emis de tiroid la intervale standard de timp: 2, 6, 12, 24 ore dup administrarea trasorului. Patognomonic pentru boala Basedow este atingerea

valorilor maxime de 70-80% din doza administrat la 2-6 ore, urmat de o scdere brusc a radiofixrii, realiznd unghiul de fug.
2.3.6.7. Testele dinamice

Sunt efectuate pentru aprecierea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian:


- testul la TRH indic absena creterii TSH la administrarea TRH. Se aplic celor la care nu se pot efectua explorri radioizotopice sau pentru urmrirea restabilirii feed-back-ului hipofizo-tiroidian dup tratament; - testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni) permite aprecierea integritii feed-back-ului TSH formelor de tirotoxicoz). Este util n diagnosticul hormonal (pierdut n majoritatea tirotoxicozelor i n cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni; - testul Querido cu TSH) permite dovedirea existenei de esut tiroidian inhibat n + T3 ,T4 (stimulare + T3, T4 caz de adenom toxic; 2.3.6.8. Detectarea anticorpilor anti-tiroidieni

Este util n boala Basedow n special n formele tireotoxicozei i negativ disociate absena pozitiv prezena dermopatiei sau oftalmopatiei infiltrative sau pentru evidenierea remiterii SCINTIGRAM perturbrilor imunologice. TIROIDIAN
Sc. corp

hipofizar Sdr. Refetoff 2.3.6.9. Explorarea citologic Adenom i anatomo-patologic prin biopsia cu ac fin (Fine Needle Biopsy)

A devenit principala metod de diagnostic al leziunilor nodulare tiroidiene, asigurnd n aceste cazuri, alturi de examenul histopatologic extemporaneu intraoperator, o mare PBI Clinic ABC HCG siguran diagnostic. evocatoare Scintigr. malign
2.3.6.10. Laringoscopia indirect
"alb" Captare pelvis Tumori Permite identificarea paraliziilor sau parezelor uni- sau bilaterale ale corzilor vocale, n Cancer Tiroidite trofoblastice special n hipertrofiile voluminoase. func. Iod Basedow

2.3.6.11. Examenul oftalmologic

MTS Este indispensabil pentru precizarea afectrii oculare. Tabl de TiroidaBartley i colab. recomand drept Nodul unic "Fluture" "blocat" captor criterii de existen a oftalmopatiei: ah retracia pleoapei superioare, exoftalmia, disfuncii + + TSI ale nervului opticQuerido i afectarea musculaturii extrinseci. Semnele pot aprea uni- sau prezeni Hipertiroidie pozitiv bilateral [9].

Captare

2.4.7. DIAGNOSTICUL POZITIV AL HIPERTIROIDIILOR

prin MTS ca. folicular

B. BasedowAdenom pentru alegerea celor Tireotoxicoze Gu Datele clinice sunt eseniale mai adecvate metode dintre GMNT Graves toxic factice ovarian. numeroasele teste tiroidiene. Diagnosticul pozitiv cuprinde: - anamneza i frcv. datele clinice (diagnostic clinic); Forme clinice de tireotoxicoz - confirmarea paraclinic a hipertiroidiei (TSH, T4 liber sau total, eventual T3, RIC); Fig. 2.10: Algoritm diagnostic n hipertiroidii - diagnostic etiologic (scintigrama, determinarea anticorpilor).

Un algoritm diagnostic ce poate fi utilizat este ilustrat n figura 2.10. Dup cum se observ, actualmente primul pas n investigarea oricrei forme de hipertiroidie, suspicionat clinic, este dozarea TSH. n funcie de valorile ntlnite, se continu cu dozarea hormonilor tiroidieni, efectuarea scintigrafiei i a echografiei glandei, nsoit sau nu de puncia cu ac fin.

adaptat dup E. Zbranca [19]

Prezena unei hipertrofii tiroidiene relativ simetrice, de consisten elastic, alturi de celelalte sindroame clinice caracteristice (ocular, neurovegetativ, cardiovascular) evideniate ntr-o msur mai mic sau mai mare, ne orienteaz diagnosticul spre boal Basedow. Confirmarea paraclinic a realitii acesteia se face pe baza testelor biologice (T3, T4, TSH) sau morfologice (scintigrafie).
2.3.8. TRATAMENTUL HIPERTIROIDIILOR

Pentru tratamentul tireotoxicozelor se dispune de mijloace medicale i chirurgicale [7,19].


2.3.8.1. Tratamentul medical
2.3.8.1.1. Antitiroidienele de sintez (ATS)

Toate aceste substane, derivai de tiouree, se mpart n dou grupuri: derivai de tiouracil i derivai ai mercapto-imidazolului. Aceste substane au efect antitiroidian i, n oarecare msur, guogen. Deprimarea funciei tiroidei se datoreaz blocrii oxidrii enzimatice a iodului ionic n iod elementar (necesar sintezei iodotirozinelor) i a inhibrii procesului de cuplare a iodotirozinelor, cu mpiedicarea consecutiv a formrii hormonilor tiroidieni. Efectul guogen este secundar diminurii cantitii de hormoni n snge, cu stimularea consecutiv a secreiei de TSH hipofizar. Methimazolul influeneaz metabolismul glucozei i al glutaminei din limfocite, aceasta putnd fi cauza supresiei limfocitelor T [10]. n general, pentru realizarea efectului deplin sunt necesare 6-8 sptmni de tratament. Asocierea -blocantelor grbete deseori dispariia tahicardiei i a tulburrilor vasomotorii. Efectele secundare ale ATS apar la 2-6% dintre pacieni. Unele sunt n legtur cu dozele utilizate, iar altele, mai grave, cum ar fi agranulocitoza, par s se produc printr-un mecanism imunoalergic. Dintre toate ATS, carbimazolul pare s dea cele mai puine efecte secundare [5]. Accidentele hematologice sunt cele mai frecvente i mai redutabile. ATS au un efect toxic asupra granulocitelor i pot antrena o leucopenie moderat, care nu necesit oprirea tratamentului, datorit remiterii spontane n timp. Oprirea tratamentului este imperativ necesar la valori sub 1200 leucocite/mm3. Agranulocitoza se ntlnete n circa 0,5% din cazuri, traducndu-se clinic prin hipertermie i o simptomatologie de tip anginos. ATS pot avea toxicitate hepatic, care se manifest prin colestaz (n special methimazolul i carbimazolul). Uneori pot exista cazuri de hepatit cronic. Alte efecte secundare grave sunt extrem de rare: lupus eritematos, sindrom Lyell, alopecie, sindrom nefrotic, anemie, poliartrite, poliradiculonevrite. De asemenea, pot aprea incidente minore, care nu necesit ntotdeauna oprirea tratamentului: greuri, vrsturi, epigastralgii, urticarie, ra cutanat, erupii diverse. n caz de sarcin, exist posibilitatea unui risc teratogen suspectat prin identificarea unor cazuri de aplazie de scalp, omfalocel i anomalii auriculare, mai ales dup tratament cu methimazol [35]. Boala Basedow reprezint indicaia aproape exclusiv a ATS, fie sub form de tratament unic, fie ca etap n pregtirea unui gest radical (chirurgie sau iod radioactiv).

naintea gestului chirurgical, tratamentul cu ATS produce o eutiroidizare n 6-12 sptmni. Odat atins acest moment, autorii francezi recomand oprirea tratamentului cu o sptmn naintea interveniei, cu administrarea n continuare de soluie Lugol, scopul fiind de a reduce vascularizaia i de a facilita hemostaza [1].
2.3.8.1.2. Iodul stabil

Soluia Lugol 5% are urmtoarea compoziie:


- iod metaloid 1g - iodur de potasiu 2g - ap ad 20ml

La hipertiroidieni, iodurile amelioreaz simptomatologia i reduc volumul i vascularizaia tiroidei. Efectul este maxim dup aproximativ 10 zile, se menine 2-3 sptmni, apoi simptomele revin sub tratament. Iodul stabil se administreaz sub forma soluiei Lugol n pregtirea interveniei chirurgicale, ca prim tratament sau n continuarea administrrii de ATS. Iodurile se mai folosesc pentru combaterea crizelor tireotoxice, n asociere cu ATS.
2.3.8.1.3. Corticosteroizii

Aceste substane scad secreia tiroidian, probabil prin efect stabilizator de membran, producnd o scdere a T3 i a conversiei periferice de T4 n T3 . n afar de efectul antitiroidian, corticoizii cresc ioduria, iar n Basedow pot exercita un efect imunosupresor. Se poate folosi prednisonul (30-40mg/zi), hemisuccinatul de hidrocortizon sau dexametazona. Trebuie amintit i rolul important al corticoizilor n prevenirea i tratarea crizei tireotoxice.
2.3.8.1.4. Iodul radioactiv
131

I, cu o perioad de njumtire de 8 zile, administrat oral n doze foarte mici, se acumuleaz n tiroid, unde emite radiaii beta i gamma. Indicaiile tratamentului cu radioiod sunt:
- boal Basedow cu gu de volum mic i mediu; - cardiotireoze; - boal Basedow la vrstnici; - contraindicaii sau reacii adverse la ATS; - boal Basedow cu manifestri extratiroidiene; - hipertiroidii nodulare la bolnavi vrstnici, ce prezint contraindicaii ale tratamentului chirurgical.

Tratamentul cu radioiod, este din ce n ce mai mult utilizat n ultimii ani, mai ales n boala Basedow, n special n Statele Unite, muli autori considerndu-l ca o metod terapeutic mai bun, comparativ cu ATS i chirurgia, avnd n vedere c reduce satisfctor volumul tiroidian, n corelaie cu doza administrat [13].
2.3.8.1.5. Propranololul

Agent -blocant, n doze de 40-120 mg/zi, amelioreaz toate manifestrile simptomatice ale hipertiroidiei, fiind utilizat pe scar larg n asociere cu toate tipurile de tratament folosite. n formele acute de boal, administrarea de propranolol, fie per os (40-80 mg la 4-6 ore), fie intravenos (2-10 mg, n ritm de 1mg /min) este absolut necesar.
2.3.8.2. Tratamentul chirurgical
2.3.8.2.1. Indicaiile tratamentului chirurgical

a. n boala Basedow (hipertiroidism imunogenic):


- Formele severe de hipertiroidism, cu gui mari, hipervascularizate, cu fenomene de compresiune prin dezvoltare retrotraheal sau retrosternal; - Boala Basedow de apariie recent, cu sindrom toxic moderat sau sever, cu hipertrofie tiroidian important, la care tratamentul medical (ATS), corect administrat, nu antreneaz n 12-18 luni o vindecare real i complet a hipertiroidiei; - Cazuri cronice de boal Basedow, netratate anterior, cu intensitate deosebit a unor manifestri clinice; - Femeile basedowiene n prima jumtate a sarcinii, datorit imposibilitii folosirii ATS i mai ales a iodului radioactiv; - Bolnavi tineri, care doresc, din motive personale, s-i trateze boala definitiv i rapid, eliminnd riscul recidivei i inconvenientele tratamentului medicamentos de lung durat; - Bolnavi tratai cu ATS la care, dup 6 luni de tratament nu apare supresibilitatea tiroidei, adic scderea sintezei hormonale dup administrarea T3 i la cei la care au aprut efectele secundare toxice (granulocitopenia, reacii de hipersensibilizare). Granulocitopenia apare cu o frecven de 0,2-0,3% dup 4-8 sptmni de tratament i poate fi letal, dar dispare la ncetarea administrrii ATS. Reaciile de hipersensibilizare includ febr, erupii eritematoase nsoite de prurit, reacii asemntoare cu cele din boala serului: artralgii, icter, adenopatii, episoade de LED; - n cazurile de indisciplin terapeutic i lips de cooperare a bolnavului cu medicul endocrinolog; - Imposibilitatea efecturii tratamentului cu ATS din motive socio-profesionale, economice; - Prezena unui nodul rece n interiorul glandei, ca i evoluia ndelungat cu complicaii viscerale, n special, cardiace sau fenomene compresive; - Hipertiroidiile cu complicaii cardiace, care nu pot atepta intervalul necesar instalrii efectelor terapeutice ale ATS sau 131I.

b. Hipertiroidiile nodulare beneficiaz de tratament chirurgical ntr-o msur mai mare dect boala Basedow, la care chirurgia este rezervat din ce n ce mai mult cazurilor n care s-a nregistrat un eec al tratamentului medical. n hipertiroidiile nodulare, tratamentul chirurgical realizeaz vindecri rapide i definitive, cu att mai mult cu ct coexistena unor noduli tiroidieni nefuncionali ridic suspiciunea unui neoplasm asociat [11,17,19].

Mijloace medicale: A. majore: iodul : - radioactiv (131I) - stabil, sub forma soluiei Lugol antitiroidienele de sintez: - derivai de tiouracil: Propiltiouracil (tablete de 50 mg), Metiltiouracil (50 mg) - derivai de imidazol: Carbimazol (5 mg), Metimazol (5 mg) B. adjuvante:

Mijloace chirurgicale

TIROIDECTOMIA

-blocante (propranololul) corticoizi sedative, tranchilizante vitamine C. altele: - litiu, ipodatul de sodiu sau acidul iopanoic, PEI (injectarea percutan de etanol) Tabelul 2.7: Tratamentul hipertiroidiilor
2.3.8.2.1. Contraindicaiile tratamentului chirurgical

- tireotoxicoza fr hipertrofia glandei sau cnd aceasta are dimensiuni reduse; - cazuri cu predominana fenomenelor extratiroidiene, cu intense modificri psihice, neurovegetative, cardiotireoz decompensat, neameliorat dup pregtirea preoperatorie; - exoftalmia malign, care uneori se agraveaz dup tratament chirurgical; - tireotoxicoza asociat cu afeciuni cu risc vital, implicnd un risc operator major; - cazurile de boal Basedow la copil i nou-nscut; - bolnavii ce refuz intervenia chirurgical. [11,19]
2.3.8.2.2. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni

Pregtirea preoperatorie cuprinde msuri comune oricrui act chirurgical major, care urmresc stabilirea bilanului biologic i echilibrarea principalelor funcii ale organismului, n vederea practicrii tiroidectomiei n condiii de maxim securitate i msuri specifice corectrii tulburrilor endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism. Msurile preoperatorii specifice constau n administrarea de ATS, beta-blocante i ioduri, n vederea prevenirii crizelor tireotoxice intra- i postoperatorii i a ameliorrii acuzelor cardiace, consecutive tireotoxicozei. n cazurile de boal Basedow, eutiroidizarea se realizeaz cu soluie Lugol, 3x20 picturi pe zi, cu obinerea efectelor dorite n 10-12 zile, fenomenele de scpare aprnd dup circa 20 de zile de tratament. Propranolul se administreaz n doze de 40-120 mg/zi, n funcie de intensitatea formelor cardiace. Este preferabil oprirea administrrii de ATS cu 2-3 sptmni nainte de nceperea administrrii de soluie Lugol. Momentul chirurgical este hotrt n funcie de o serie de elemente:
puls cobort n jur de 80 bti/minut; remisiunea fenomenelor de insuficien cardiac; obinerea unor sedri psihomotorii evidente; temperatura normal i curba ponderal stabil; reducerea volumului i creterea convenabil a consistenei tiroidei.

n hipertiroidiile nodulare, n pregtirea preoperatorie se utilizeaz sistematic sedative, tranchilizante i betablocante, soluia Lugol administrndu-se numai n cazurile n care fenomenele de tireotoxicoz sunt intense.
2.3.8.2.3. Intervenia chirurgical propriu-zis

Este recomandabil s se efectueze sub anestezie general cu intubaie oro-traheal, care ofer avantaje att pentru pacient ct i pentru chirurg. n plus, ofer posibilitatea controlului corzilor vocale la nceputul i sfritul interveniei.

- Intervenia chirurgical preferat n boala Basedow este tiroidectomia subtotal, care const n exereza celei mai mari pri a parenchimului tiroidian, cu pstrarea bilateral a unei lame de esut, la nivelul marginii postero-interne a polilor inferiori ai lobilor tiroidieni. Prin acest tip de intervenie se asigur att meninerea unei secreii tiroidiene suficiente desfurrii metabolismului normal al organismului, ct i conservarea glandelor paratiroide i protecia nervilor recureni. - n cazurile de adenom toxic, enucleorezecia nodulului sau lobectomia subtotal sunt cele mai practicate tipuri de operaii. Efectuarea lobectomiei subtotale asigur evitarea unei eventuale recidive, datorate unor posibile microadenoame satelite, nedecelate prin investigaiile paraclinice. - Pentru guile multinodulare toxice se recurge actualmente la intervenii ct mai largi, de tipul tiroidectomiilor subtotale, cvasitotale sau chiar totale, n scopul evitrii recidivei guii sau a tireotoxicozei [14].

Problema, n cazul tiroidectomiei subtotale, rmne n continuare, nu a cantitii de parenchim ce a fost scoas, ci a cantitii restante, avnd n vedere riscul recurenei. Atitudinea chirurgical actual este din ce n ce mai agresiv [3,4], att timp ct o eventual hipotiroidie postoperatorie poate fi foarte bine compensat prin terapie substitutiv hormonal; n acest sens, n literatur sunt comunicate un numr din ce n ce mai mare de tiroidectomii cvasitotale i totale efectuate n hipertiroidii, ca i tehnici chirurgicale care urmresc o ct mai bun apreciere a cantitii de parenchim restant, care este lsat la nivelul polului superior al lobilor (2-4g de fiecare parte), n rest efectunduse ablaia complet a glandei.
2.3.8.2.4. Complicaii postoperatorii:

- Hemoragia poate apare n primele 24-48 ore postoperator. Se poate produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau vrstur. Hemoragia poate aprea i sub forma unui hematom compresiv care, prin obstrucia traheal pe care o poate realiza este de o gravitate extrem,. Necesit reintervenie de urgen. - Obstrucia respiratorie este o complicaie rar, dar deosebit de grav dup interveniile pe tiroid. Poate fi produs de un hematom la nivelul lojei tiroidiene sau prin paralizie recurenial bilateral, caz n care trebuie efectuat traheostomia de urgen. - Complicaiile cardiovasculare, sub forma tahiaritmiilor apar mai frecvent n cazul cardiotireozelor, necesitnd tratament medical energic (digitalice, antiaritmice etc.). - Complicaiile endocrine apar sub forma crizei tireotoxice i a hipoparatiroidismului postoperator.

Criza tireotoxic se caracterizeaz printr-o exacerbare acut a fenomenelor de hipertiroidie. Aceasta poate apare n primele 24-48 ore postoperator, la un pacient la care pregtirea postoperatorie nu a reuit atingerea strii de eutiroidie. Tiroidectomia este elementul declanant al crizei n majoritatea cazurilor, dar apariia acesteia poate fi produs i de ali factori: infecii intercurente, traumatisme sau acidoz diabetic. Criza tireotoxic reprezint o urgen major, n care se ntlnesc trei stadii [15]:
- stadiul I: tahicardie peste 130/minut, hipertermie major, transpiraii profuze, deshidratare, tremurturi intense; - stadiul II: la simptomele precedente se adaug dezorientare, stupoare, apoi somnolen; - stadiul III: com hipertermic i hiperkinetic.

Actualmente, frecvena crizei a sczut foarte mult, n principal datorit unei pregtiri preoperatorii corespunztoare. Tratamentul crizei este medical, administrndu-se antitiroidiene de sintez n doze mari, iod mineral (iodur de potasiu sau soluie Lugol),

propranolol i.v., corticoizi. n paralel, se aplic refrigerare, oxigenoterapie i corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. Hipoparatiroidia postoperatorie este cauzat de extirparea accidental a paratiroidelor sau suprimarea aportului lor vascular, n cursul interveniilor pe tiroid. Poate fi persistent sau tranzitorie, caz n care esutul restant se hipertrofiaz i i restabilete funcia. Din punct de vedere clinic, caracteristic este apariia pe fondul unor tulburri cronice, a crizelor acute de tetanie.
- Complicaii nervoase - lezarea nervului recurent. Leziunile recureniale se traduc clinic prin voalarea vocii sau rgueal, aa numita voce bitonal. Lezarea i paralizia ambilor nervi recureni produce, prin paralizia ambilor corzi vocale, o obstrucie respiratorie grav.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

1. Allanic H.: Maladie de Basedow - La thyroide, Ed.: Exp. Scientif. Franaise, Paris, 1992, 351 - 359. 2. Blakemore Al., Watson P.F., Weetman A.P., Duff G.W.: Association of Gravesdisease with an
allele of the interlenkin-1 receptor antagonist gene; Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 1995, 80 (1), 111 - 115. 3. Bottger T. : Basedows disease thyroidectomy or subtotal resection; Zentralblatt fr chirurgie, 1997, 122, 4, 231 - 235. 4. Caloghera C., Mogoeanu A., Bordo D.: Chirurgia tiroidei i a parotidelor, Ed. Facla, Timioara, 1976, pag. 17 - 26, 94 - 116, 180 - 202. 5. Cooper D.S.: Antithyroid drugs for the treatment of hyperthyroidism caused by Gravesdisease; Endocrinol. & Metab Clinics of North America, 1998, 27 (1); 225 - 247. 6. Duron F.: Nodule toxique - La thyroide, Ed.: Exp. Scientif. Franaise, Paris, 1992, 364 - 369. 7. Franklyn J.A.: The management of hyperthyroidism; New Engl. J. of Med., 1994, 330 (24): 1731 1738. 8. Fumarola A., Seiacchitano S., Danese D.: The autonomous nodule; Clinical aspects. Minerva Endocrinologica 1993, 18, 4, 147 - 154. 9. Hamburger J.L.: The autonomously functioning thyroid nodule: Goetsch disease. Endocrine Rev. 1987, 8, 439 - 447. 10. Jorde R., Ytre-Ame K., Stormer J., Sundsfjord J.: Short-term treatment of Gravesdisease with methimazole in high versus low doses; J. Int. Med., 1995, 238 (2), 161 - 165. 11. Lazr C., Diaconescu M.R.: Hipertiroidiile, Ed. Junimea, Iai, 1978. 12. Leclere J., Orgiazzi J., Rousset B.: La thyroide, Ed.: Exp. Scientifique Franaise,. Paris, 1997, 346 - 388. 13. Levy E.G.: Treatment of Gravesdisease the American way; Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1997, 11, 3, 585 - 595. 14. Malinsky M.: Goitre multinodulare toxique - La thyroide; Ed.: Exp. Scientif. Franaise, Paris, 1992, 370 - 376. 15. Orgiazzi J., Mornex R.: Signes et symptmes de la thyrotoxicose - La thyroide: Ed.: Exp. Scientifique Franaise, Paris, 1992, 346 - 350. 16. Proye Ch., Dubost Cl.: Endocrinologie Chirurgicale Mc Graw-Hill Publishing Comp., New York, 1991, pag. 13 - 28. 17. Reed Larsen P., Davies T.F., Hay I.D.: Thyroid - Williams Textbook of Endocrinology; 1998, Saunders Comp. Philadelphia, 426 - 454. 18. Thompson N.: Surgical endocrinology Surgery: Scientific Principles and Practice, s. red. Greenfield L, 1993, J.B. Lippincot Company, Philadelphia, pag. 1163 - 1170, 1175 - 1181.

19. Zbranca E., Mogo V., Gleanu C., Vulpoi C.: Endocrinologie clinic; Ed. Cutia Pandorei,
Vaslui, 1997, pag. 50 - 52, 70 - 79.

2.4. TIROIDITELE
Dr. Marius Brza

Termenul de tiroidite grupeaz un ansamblu de afeciuni inflamatorii sau infecioase ale parenchimului tiroidian, cu etiologie, expresie clinic i tratament foarte variate.
2.4.1. TIROIDITELE ACUTE

Reprezint mai puin de 0,5% din patologia tiroidian. [7] Etiologia bolii poate fi bacterian, viral, fungic sau parazitar. Agenii bacterieni incriminai mai frecvent sunt: Gram pozitivi, Gram negativi, bacili acid-alcoolo-rezisteni sau chiar anaerobi (streptococi, stafilococi, pneumococi, salmonele, Clostridii, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa). Dintre virusuri au fost izolate Coxiella burnetii i HIV. Tiroiditele fungice pot fi cauzate de: Aspergillus, Coccidioides immitis, Candida, Alesheri boydii. Tiroiditele parazitare sunt extrem de rare, forme acute pot fi ntlnite n boala Chagas. [8] Infecia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare din vecintate. Manifestrile clinice se instaleaz cel mai adesea brutal, semnele inflamatorii locale fiind nsoite de febr 38,5-40oC, frisoane, i tahicardie. Durerile cervicale sunt profunde i dau senzaia de presiune, iradiind spre unghiul mandibulei sau spre regiunea auricular. Sunt exacerbate de deglutiie i determin poziia antalgic de flexie a gtului, iar n momentul apariiei supuraiei capt caracter lancinant. Uneori pot aprea : disfagie, dispnee, tuse iritativ sau disfonie. Examenul local evideniaz o gland mrit de volum n totalitate sau la nivelul unui singur lob. Tegumentele regiunii cervicale anterioare sunt edemaiate, eritematoase, cu hipertermie local. La palpare, tiroida e de consisten crescut, foarte dureroas, ceea ce mpiedic examinarea. Fluctuena este decelabil n momentul constituirii unui abces. Examenele paraclinice pun n eviden : leucocitoz cu neutrofilie, valori foarte crescute ale VSH, creteri ale nivelului gamma i alfa 2-globulinelor. Scintigrama tiroidian relev o zon necaptant, difuz. Echografic, aspectul iniial este hipoecogen pentru ca odat cu constituirea abcesului imaginea s devin transonic. Hemocultura poate izola uneori agentul patogen. Radioiodocaptarea este de obicei n limite normale. n ser nu sunt prezeni autoanticorpi antitiroidieni. n momentul apariiei supuraiei, agentul etiologic poate fi izolat din puroiul prelevat prin puncie [8].

Evoluia tiroiditelor acute diagnosticate precoce i tratate corect cu antibiotice este spre vindecare rapid. n absena tratamentului pot surveni complicaii care pot fi:
- septice: sunt printre cele mai grave i odat cu apariia abcedrii pot determina extensie local (risc de mediastinit) cu fistulizare la tegument sau n organele vecine (esofag, trahee) i chiar diseminri la distan; - mecanice: sunt determinate de constituirea rapid a unui abces voluminos care produce compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recureni, lan simpatic cervical); - vasculare: sunt reprezentate de trombozele care pot fi generate de procesul septic; - endocrine: sunt foarte rare, dup vindecarea bolii pacienii rmnnd eutiroidieni;

Diagnosticul diferenial trebuie s ia n discuie tiroiditele subacute, hemoragiile intratiroidiene (interstiiale sau intrachistice), supuraiile cervicale extratiroidiene. Tratamentul trebuie instituit precoce pentru a evita apariia supuraiei. Elementul de baz n tratament l reprezint administrarea antibioticelor ghidat de contextul clinic, hemoculturi, antibiograme din probele recoltate prin puncie. Alturi de antibiotice se vor administra antiinflamatoare i antialgice. Tratamentul chirurgical se impune odat cu apariia abcedrii i const n evacuarea i drenajul coleciilor sau tiroidectomii mai mult sau mai puin ntinse. Prognosticul suferinei corect tratate este bun, cu un risc redus de recidiv, pacientul rmnnd eutiroidian. [1]
2.4.2. TIROIDITELE SUBACUTE

Reprezint 5% din patologia tiroidian, grupul lor fiind format din tiroidita subacut De Quervain i tiroidita subacut limfocitar. [6]
2.4.2.1.Tiroidita subacut De Quervain Sinonime = tiroidita granulomatoas De Quervain; tiroidita Crille; tiroidita pseudotuberculoas.

Este cea mai frecvent ntlnit n practic, interesnd predominant sexul feminin (F/B = 6/1) ntre decadele 2 i 5 de via. [6] Etiopatogenia: Cauza exact a acestei boli nu este cunoscut. Datele epidemiologice pledeaz pentru o etiologie viral i/sau bacterian, testele serologice fiind ades pozitive pentru virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), chlamidii sau enterobacteriacee. Alturi de agenii patogeni menionai, un rol important revine terenului genetic. Acest fapt este sugerat de frecvena crescut a haplotipului HLA-B35, iar absena antigenelor HLA-DR3 i HLA-DR5 explic lipsa rspunsului autoimun la pacienii cu acest tip de tiroidit [1,8]. Manifestri clinice: Boala apare adesea sezonier, la sfritul primverii, nceputul verii, n mici focare epidemice. Simptomatologia legat de tiroid este precedat cu 2-6 sptmni de afeciuni rinofaringiene febrile nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient. Dup acest interval, n regiunea cervical anterioar reapar durerile, care treptat devin intense, au iradiere spre mandibul, fiind nsoite de disfagie, i exacerbate de tuse, deglutiie i micrile capului. Manifestrile generale sunt febra (39-40 oC), astenia fizic marcat, starea de curbatur. La examenul local, tiroida este hipertrofiat difuz sau asimetric, de consisten ferm, dureroas la palpare. Semne clinice de hipertiroidie de intensitate moderat pot s apar n perioada de debut la circa 20% din pacieni. [1]

Examenele paraclinice evideniaz un sindrom inflamator exprimat printr-o VSH de circa 100 mm/h, leucocitoz, valori crescute ale alfa-2 globulinelor. n stadiul iniial al bolii, nivelul T3, T4 i al tireoglobulinei este crescut, n timp ce valorile TSH i radioiodocaptarea sunt sczute. Un numr redus de pacieni pot prezenta titruri crescute de anticorpi antitiroidieni care apar tranzitoriu la cteva sptmni dup debutul bolii. Ecografia relev o hipoecogenitate difuz a tiroidei. Examenul citologic din puncia tiroidian poate evidenia celule epitelioide gigante multinucleate [1].

Fig. 2.11: Aspect microscopic de tiroidit De Quervain Anatomia patologic: Macroscopic, tiroida este hipertrofiat, de culoare alb-glbuie pe seciune, dur. Microscopic se evideniaz o reacie granulomatoas multifocal, intra- i perifolicular, infiltraie limfoplasmocitar i fibroz interstiial. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect vacuolizat, nconjurate de macrofage, celule epitelioide i monocite; aceste aspecte histologice au generat i denumirea de tiroidit granulomatoas sau pseudotuberculoas [5]. Diagnosticul pozitiv este susinut de trepiedul: durere n regiunea cervical, manifestri inflamatorii locale i generale, scderea marcat a radioiodocaptrii. La aceste date se mai pot aduga examenul citologic al punciei tiroidiene i determinarea titrului de anticorpi antitiroidieni. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: tiroidita acut, tiroidita limfocitar subacut, tiroidita Hashimoto, boala Basedow-Graves, hemoragia intrachistic i carcinomul anaplazic tiroidian. Evoluia, n pofida leziunilor importante, este de regul, spre vindecare (spontan sau sub tratament), trecnd printr-o faz iniial distructiv marcat de hipertiroidie, urmat de o faz de hipotiroidie i apoi de o perioad de recuperare funcional. Aceste etape pot s aib expresie clinic sau numai biologic. Criteriul cel mai bun de obiectivare a vindecrii este reapariia radioiodocaptrii (ns modificrile ecografice pot s persiste ani de zile). Prognosticul suferinei este bun, recidivele fiind rare (circa 1,8%). Persistena hiper- sau hipotiroidiei se nregistreaz ntrun numr redus de cazuri [4]. Tratament:

Tiroidita De Quervain se poate vindeca spontan n cteva sptmni sau luni. Terapia rapid instituit poate scurta aceast perioad i previne apariia complicaiilor. Formele moderate de boal beneficiaz de antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen etc.). Pentru formele severe se instituie tratament cu Prednison 30-40 mg/zi. Odat cu ameliorarea strii clinice, doza se scade treptat la 5mg/zi, dup 4-6 sptmni. Reluarea simptomatologiei impune reluarea i meninerea tratamentului timp de 6 luni. n prezena hipotiroidismului sau tireotoxicozei se impune tratament hormonal corespunztor [1,7].

2.4.2.2. Tiroidita subacut limfocitar

Sinonime = tiroidita subacut atipic, Painless thyroiditis, tiroidita subacut silenioas; Este o afeciune autoimun care afecteaz predominant sexul feminin, survenind n circa 6,5% din cazuri postpartum. Etiopatogenia bolii este autoimun. Pacienii au prezente antigenele HLA-DR3 i HLADR5, iar seric pot fi determinate titruri crescute de anticorpi antitiroidieni i antitireoglobulinici [8]. Clinic predomin manifestrile de hipertiroidism cu caracter tranzitor. Tiroida este normal sau discret hipertrofiat, de consisten ferm, nedureroas. Paraclinic sindromul inflamator lipsete sau este atenuat, T3 i T4 au nivel crescut, TSH are valori sczute, iar indicii de radioiodocaptare sunt sczui. Anticorpii antitiroidieni pot fi pui n eviden prin tehnicile Fig. 2.12: Evoluia RIA. Tiroiditei De Quervain Anatomia patologic: Microscopic apar aspecte similare tiroiditei limfocitare cronice cu infiltrate limfoplasmocitare i fibroz [7]. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: boala Basedow-Graves, tiroidita subacut de Quervain, tiroidita limfocitar cronic. Evoluia bolii este similar cu cea a tiroiditei de Quervain, decurgnd n acelai trei etape de: hipertiroidie, hipotiroidism temporar i restabilirea funciei tiroidiene n interval de aproximativ 1 an. Din totalul pacienilor, 40% vor rmne cu hipotiroidism definitiv [8]. Tratamentul presupune n faza de hipertiroidism administrarea a 80 mg Propranolol zilnic asociat cu Prednison timp de o lun. n etapa de hipotiroidism se va institui tratament de substituie.
2.4.3. TIROIDITELE CRONICE

Grupul tiroiditelor cronice are n aparen un aspect heterogen din punct de vedere clinic, funcional i morfologic, dar implicarea cert a mecanismelor autoimune este o trstur comun. n acest context, tiroidita Hashimoto poate fi considerat entitatea tipic a acestui grup de boli, care mai cuprinde : tiroidita limfocitar juvenil, tiroidita atrofic, tiroidita asimptomatic, tiroidita fibroas.
2.4.3.1. Tiroidita Hashimoto

Sinonime = tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun - STRUMA;

Boala are o inciden de aproximativ 1% n populaie, interesnd n special sexul feminin (F/B = 9/1) n decadele 3-6 de via. Etiopatogenia bolii Hashimoto este autoimun, fapt susinut de evidenierea anticorpilor antitiroidieni i a unor structuri antigenice relativ comune la pacienii studiai. Se poate vorbi n aceste condiii de un teren favorabil apariiei acestei boli:
- antecedente heredocolaterale de tireopatii autoimune; - prezena altor afeciuni autoimune extratiroidiene (lupus, poliartrit reumatoid, dermatomiozit etc.); - prezena antigenelor HLD-DR5, HLA-DR4, HLA-DR5, HLA-DQW7 (riscul apariiei bolii crete de 4 ori).

Mecanismul de declanare al procesului autoimun nu e pe deplin elucidat, dar se presupune c la originea sa stau perturbri ale proceselor de imunoreglare umoral i celular. Studiile experimentale n tiroidita autoimun spontan sau indus (la animale de laborator) au artat c anticorpii antitiroidieni i manifest citotoxicitatea doar alturi de limfocitele tip K, sugernd c factorul de iniiere al procesului este o anomalie a limfocitelor T i nu dezechilibrul funcional tiroidian [8]. Manifestrile clinice sunt dominate de apariia unei gui care se dezvolt progresiv n decursul ctorva sptmni sau luni. Gua e de volum mediu, simetric, nedureroas (uneori poate exista disconfort local) de consisten omogen (uneori discret boselat), fr fenomene de compresiune i nsoit foarte rar de microadenopatii cervicale. n aceast etap, pacienii sunt frecvent eutiroidieni (80%), hipotiroidismul fiind prezent n 15% din cazuri; mai rar sunt ntlnite semne de hipertiroidie (5%). Motivele pentru care bolnavii se adreseaz medicului sunt, alturi de prezena guii: astenia fizic, crampe musculare, discret tendin de cretere n greutate, edeme ale gambelor. Examenele paraclinice evideniaz un sindrom inflamator nespecific de intensitate moderat (VSH puin crescut sau normal, leucocitoz absent, alfa 2 i gammaglobulinele crescute). Anticorpii antimicrosomali sunt prezeni la toi pacienii iar anticorpii antitireoglobulinici n 90% din cazuri [8]. Mai rar pot fi detectai anticorpi anti T3 i anti T4. Examenul radiologic cervical i toracic poate releva opacitatea mediastinal a unei gui plonjante sau devieri ale traheei. n prezena unor asemenea modificri, precizri importante pot fi aduse de tomografia computerizat. Ecografia arat o tiroid mrit de volum cu zone hipoecogene. Scintigrama tiroidian cu I123 sau Tc199 - are un aspect neomogen, iar cea cu Galiu arat hipercaptare la nivelul zonelor infiltrate limfoid. Iodocaptarea poate fi mult timp normal, pentru ca n timp, odat cu distrugerea parenchimului tiroidian, ea s devin aproape nul. Testul cu perclorat de potasiu este pozitiv n 60% din cazuri. Examenul citologic al Fig. punciei tiroidiene efectuat n zonele hipocaptante sau 2.13: Tiroidita Hashimoto hipoecogene arat numeroase limfocite i tireocite normale. Anatomie patologic Macroscopic (fig.2.13), tiroida este hipertrofiat global sau parial la nivelul unui lob, avnd un aspect polilobular, pe seciune fiind palid-cenuie, cu vascularizaie redus [1].

Microscopic (fig.2.13), predomin aspectul de infiltraie limfocitar la care se adaug leziuni foliculare i fibroz. Leziunile foliculare presupun fragmentarea membranei bazale i modificarea celulelor epiteliale care devin mari i oxifile (celule Askenazy). Diagnosticul pozitiv este susinut de manifestrile clinice, determinarea anticorpilor antitiroidieni, citologia punciei tiroidiene. Diagnosticul diferenial va lua n discuie: tiroiditele subacute, gua simpl, neoplasmul tiroidian. Evoluia tiroiditei Hashimoto este lent, instalarea hipotiroidismului avnd loc n luni sau ani de zile. n momentul diagnosticului majoritatea pacienilor au semne de hipotiroidism. Dup instalarea hipotiroidismului titrurile anticorpilor antitiroidieni scad treptat. Tratament: Hormonii tiroidieni se vor administra atunci cnd exist hipotiroidie sau valori crescute ale TSH, avnd ca urmare diminuarea volumului guei, precum i scderea titrului de anticorpi antimicrozomali. [8] Corticoizii, introdui n terapie din anii 70, diminu rapid volumul glandei, ameliornd funcia tiroidian, iar ntreruperea administrrii este urmat la cteva luni de reluarea cursului bolii. Tratamentul chirurgical este indicat atunci cnd apar fenomene de compresiune sau diagnosticul diferenial cu limfomul sau cancerul tiroidian nu poate fi fcut altfel.
2.4.3.2. Tiroidita cronic limfocitar juvenil

Apare n jurul vrstei de 10-15 ani, reprezentnd 60% din hipertrofiile tiroidiene ntlnite la adolesceni. Tiroida este difuz mrit de volum, pacientul fiind eutiroidian. Diagnosticul diferenial cu gua simpl este fcut prin diferenierea valorilor crescute ale TSH i ale anticorpilor antitiroidieni. Examenul ecografic constat imagini hipoecogene. Citologia punciei identific numeroase limfocite. Tratamentul presupune hormonoterapie tiroidian permanent.
2.4.3.3. Tiroidita asimptomatic

Este o entitate descris la pacienii vrstnici, la care, n absena guii sau a semnelor de hipotiroidism au fost identificate valori crescute ale anticorpilor antitiroidieni i, uneori, niveluri bazale ridicate ale TSH. Tratamentul hormonal este indicat atunci cnd sunt detectate valori mari ale TSH.
2.4.3.4. Tiroidita limfocitar cronic fibroas

Este reprezentat de un proces de atrofie a glandei tiroide care urmeaz unei gui discrete. Prezena bolii este asociat cu haplotipul HLA-DR3. Imunologic sunt identificai anticorpi antimicrosomali. Microscopic predomin procesul de fibroz i mai puin infiltraia limfocitar.
2.4.3.5. Tiroidita cronic Riedel (tiroidita cronic lemnoas)

Este o afeciune de etiologie necunoscut, foarte rar, reprezentnd mai puin de 1% din patologia tiroidian. Unii autori o consider stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al celei subacute [7,8].
Afectarea tiroidian poate fi singular sau asociat cu fibroza retroperitoneal, mediastinal, parotidian, fibroza glandelor salivare i lacrimale, colangita sclerozant.

Date clinice:

Boala survine preponderent la sexul feminin n decadele 3-6 de via. Motivele care aduc pacienii la consult sunt: prezena unei hipertrofii tiroidiene difuze (foarte rar nodul unic) nsoit de fenomene de compresiune. La examenul regiunii cervicale, gua este de consisten dur, lemnoas, uneori discret sensibil la palpare. Clinic, pacientul este eutiroidian sau, mai rar, sunt semne de hipotiroidie. Paraclinic: Sindromul inflamator este discret exprimat, cu valori uor crescute ale VSH i alfa 2globulinelor. Hormonii tiroidieni au valori normale sau uor sczute. Anticorpii antitiroidieni nu sunt prezeni. Ecografic se evideniaz imagini hipoecogene, uneori cu invazie extracapsular. Scintigrafia arat imagini neomogene cu zone afixatoare de ntindere variabil. Anatomo-patologic, structura tiroidei este dezorganizat, procesul fibrozant extensiv invadnd structurile extratiroidiene alturi de infiltrate limfo-plasmocitare i cu eozinofilie. De asemenea, vasele apar obstruate de un proces de scleroz hialin. Uneori pot fi evideniate depuneri de amiloid. Diagnosticul diferenial are n vedere n principal cancerul tiroidian, clarificarea fiind adus de examenul anatomopatologic. Evoluia bolii este variabil i impredictibil. Procesul fibrozant se poate autolimita dup civa ani de evoluie sau poate deveni extensiv, avnd consecine grave prin afectarea structurile cervicale vecine (trahee, esofag, recureni). Aproximativ 30% din pacieni dezvolt i fibroze extratiroidiene. Tratament: n absena altor tratamente specifice, chirurgia rmne singura soluie atunci cnd exist fenomene compresive. Se pot practica tiroidectomii totale sau subtotale n scopul ndeprtrii compresiunii. Complementar chirurgiei, a fost utilizat corticoterapia fr a fi obinute rezultate notabile.
2.4.4. TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

Sunt reprezentate de: tiroidita tuberculoas, tiroidita luetic, tiroidita actinomicotic. Dei survin extrem de rar, ele trebuiesc cunoscute deoarece pun probleme de diagnostic i tratament. Afectarea tiroidei se produce n contextul existenei bolii de baz, procesul fiind cel mai frecvent cronic, dar nelipsind nici formele subacute sau acute. Clinic este prezent gua cu sau fr fenomene de compresiune i manifestri de hipertiroidism. Diagnosticul este precizat anatomopatologic (prin puncie sau postoperator) i, de regul, tratamentul bolilor de baz duce la remisiunea manifestrilor tiroidiene [3].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:

1. Milcu t. M.: Tratat de endocrinologie clinic, vol. I; Ed. Academiei Romne, 1992. 2. Schwartz S. I.: Principles of surgery, McGraw-Hill inc., 1994. 3. Ghelase F., Georgescu I., Neme R.: Chirurgie general, Editura Didactic i Pedagogic R.A.,
1999.

4. Lio S., Pontecorvi A., Caruso M., Monaco F., DArmiento M.: Transitory and permanent
hypothyroidism in subacute thyroiditis, Acta Endocrinol., 1984. 5. Williams J.S., Kwenhagen T.: Clin. Endocrinol. Metab., 1981. 6. Greene J.N.: Am. J. Med., 1971. 7. Caloghera C., Mogoeanu A., Bordo D.: Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Editura Facla, 1976. 8. Leclere J., Orgiazzi J., Rousset B., Schlienger J.L., Vemean J.L.: La thyroide, Expansion Scientifique Franaise, 1992.

2.5. TUMORILE MALIGNE TIROIDIENE


Conf. Dr. Nicolae Dnil

Incidena cancerului tiroidian este relativ modest, media mondial fiind de 1,4 0/0000 pentru sexul masculin i de 3,9 0/0000 pentru sexul feminin. La populaia european aceste valori sunt ceva mai ridicate n jur de 1,7 0/0000 pentru sexul masculin i 4,8 0/0000 pentru sexul feminin [26,39,46]. Cu toat incidena sa sczut, cancerul tiroidian pune variate i dificile probleme cu care chirurgul generalist se confrunt n practica curent. Elementul definitoriu de ordin diagnostic, terapeutic i de dispensarizare post-terapeutic este tipul histologic de cancer tiroidian. Fiecare tip histologic are o anumit biologie i prognostic care vor influena i determina protocolul diagnostic i atitudinea terapeutic. Evoluia cancerului tiroidian este extrem de variabil:
- cancerul papilar are o rat a supravieuirii la 10 ani de 95% [48]; - cancerul vezicular este mai redutabil, supravieuirea la 10 ani fiind de doar 45% [48]; - cancerul medular, are un prognostic dependent de stadiul evolutiv, el fiind compatibil cu supravieuiri ndelungate sau cu o mortalitate precoce n cazurile depistate tardiv, cu metastaze ganglionare i/sau la distan.

Tratamentul chirurgical dei important, nu mai poate fi conceput ca gest terapeutic unic, izolat, ci va fi completat cu tratamentul izotopic i/sau radioterapic (la tipurile de cancer tiroidian radio-sensibile), precum i cu hormonoterapia.
2.5.1. ANATOMIA PATOLOGIC A TUMORILOR TIROIDENE

Tumorile maligne ale corpului tiroid sunt rare, ele descoperindu-se fortuit la 0,3% din necropsii, reprezentnd aproximativ 1,2% din totalul tumorilor maligne [47,48]. Marea variabilitate este caracteristica aspectului anatomo-patologic al cancerului tiroidian. Astfel, pot exista neoplasme unifocale sau plurifocale, care intereseaz un lob, istmul sau toat glanda. n evoluia lui, cancerul tiroidian trece prin mai multe etape:
cancer in situ (cu focar unic sau multiplu); cancer intracapsular; cancer cu dezvoltare extracapsular (musculatura, ganglionii limfatici regionali); cancer cu metastaze la distan.

Bilanul de extensie loco-regional i la distan a cancerului tiroidian permite clasificarea lui n diferite stadii evolutive.

2.5.1.1. Clasificarea cancerelor tiroidiene:


2.5.1.1.1. Clasificarea Smedal

O prim stadializare a fost propus de Smedal n 1967. Acesta clasific tumorile maligne tiroidiene n patru stadii (tabel 2.8): Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV A. 1 lob B. 2 lobi multifocal - istm St. I + metastaze ganglionare A. unilaterale B. bilaterale sau mediastinale invazie loco-regional cu sau fr adenopatie metastaze la distan

Tabelul 2.8: Clasificarea Smedal a cancerelor tiroidiene


2.5.1.1.2. Clasificarea T.N.M.

n ara noastr este n vigoare sistemul T.N.M. de clasificare a cancerelor tiroidiene propus de O.M.S. n 1979 i adoptat de M.S. n 1982. Aceast clasificare cuprinde dou etape: preoperator, cnd evaluarea gradelor de T, N, i M se face pe criterii clinico-imagistice i postoperator, cnd stadializarea se face dup studiul morfopatologic al piesei de exerez (tabelele 2.9., 2.10). Reguli de clasificare:
- Fiecare caz trebuie verificat morfopatologic pentru a permite clasificarea n funcie de tipul histologic. Cazurile neconfirmate vor fi raportate separat. - Pentru aprecierea diferitelor categorii de T, N i M, este nevoie de un minimum de explorri (clinic, radiografic, scintigrafic, ecografic, C.T.). n caz c nu s-au efectuat aceste examinri, se vor folosi simbolurile: Tx, Nx, Mx. - Limfonodulii regionali sunt: jugulari, traheoesofagieni bilateral, mediastinali anterosuperiori, retrofaringieni i cei situai deasupra cartilajului tiroid.
2.5.1.1.3. Clasificarea histologic a tumorilor maligne tiroidiene

La nivelul glandei tiroide se pot dezvolta diferite tipuri histologice de cancer, fapt care a determinat n decursul timpului elaborarea a numeroase clasificri histologice care au fcut obiectul a i mai numeroase controverse. Ultimii douzeci de ani au permis aplanarea lor datorit unei mai bune cunoateri a particularitilor biologice, epidemiologice, histologice, evolutive i terapeutice ale acestor tumori. n 1988 sub egida O.M.S., Hedinger Chr., Williams E.D. i Sobin L.H., coordonnd activitatea unui colectiv de anatomopatologi din opt ri, au elaborat o a doua ediie a clasificrii histologice a cancerelor tiroidiene (tabelul 2.11 ).
2.5.2. EPIDEMIOLOGIA
CANCERELOR TIROIDIENE

2.5.2.1. Cancerele tiroidiene difereniate

Cancerul tiroidian clinic manifest este puin frecvent, dar incidena sa este n cretere n ultimele decenii. Aceast cretere a numrului de cancere tiroidiene este asociat i cu o modificare a agresivitii acestei maladii. Incidena anual este de: 0,1-3,7 0/0000 la sexul masculin i 0,4-9,60/0000 la sexul feminin. Cancerele tiroidiene oculte, se ntlnesc la autopsie n 2-28% din tiroide, fapt ce denot c, neoplasmele oculte sunt mai frecvente, dei nu au niciodat expresie clinic [48].

Incidena cancerului tiroidian difereniat cunoate variaii largi, corelate cu anumite particulariti de mediu, vrst, sex, diet i chiar grupe rasiale. n Romnia, Institutul Oncologic Prof. I. Chiricu din Cluj-Napoca relev o cretere de 7,7 ori a incidenei cancerului tiroidian difereniat n perioada 1990-1994 fa de perioada 1970-1974. Se poate concluziona c n aria geografic a rii noastre incidena cancerului tiroidian prezint o cretere real, sigur n relaie cu accidentul nuclear de la Cernobl [10]. Referitor la impactul acestui accident nuclear asupra incidenei neoplaziilor i n special asupra neoplaziei tiroidiene, semnificative sunt studiile privind frecvena cancerului tiroidian difereniat n Bielorusia i Ucraina. Componenta genetic este important n etiologia cancerelor tiroidiene; se descriu i forme familiale de epitelioame tiroidiene. Aportul alimentar de iod i vrsta pot influenat tipul histologic de cancer tiroidian difereniat. Radioterapia cervical extern este principalul factor favorizant cunoscut. Ea induce apariia de tumori tiroidiene din care 1/3 sunt cancere, cel mai adesea papilare. Evoluia natural a cancerelor radio-induse este identic cu aceea a cancerelor spontane. Fenomenul epidemiologic cel mai important legat de cancerul tiroidian difereniat este tendina net de cretere a incidenei acestuia n ultimul deceniu.
2.5.2.2. Cancerele anaplazice

Cancerele anaplazice sunt neoplazii rare, extrem de agresive, frecvent diagnosticul stabilindu-se n stadiul n care exist deja metastaze. Agresivitatea deosebit a acestui tip de cancer este relevat i de supravieiurea la 1 an care este cuprins ntre 0-12 % i o rat de recidiv loco-regional i metastazare la 3 luni de la tratament de 70-75% [13,48].
2.5.2.3. Limfoamele tiroidiene

LNH aparent primitiv al corpului tiroid reprezint ntre 2-10% din afeciunilor tiroidiene maligne. TUMORA PRIMAR: Ti s To T1 T2 T3 T4 Tx N o N
Carcinom preinvaziv (carcinom in situ) Fr semne de tumor primar. Nodul unic, situat ntr-un singur lob, cu sau fr deformarea glandei i fr modificarea mobilitii Noduli multipli, situai ntr-un singur lob, cu sau fr modificarea glandei i fr modificarea mobilitii Tumor bilateral, cu sau fr deformarea glandei i fr modificarea mobilitii sau nodul unic situat la nivelul istmului Tumor depind capsula glandei Nu s-au putut realiza explorrile minime necesare, pentru aprecierea tumorii primare

ADENOPATIA REGIONAL:
Fr semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali

Cu semne de invadare a gangliomilor limfatici regionali homolaterali care sunt mobili

1 N 2 N 3 N x M o M 1 M x

Cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali controlaterali mediani sau bilaterali, care sunt mobili. Cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali care sunt fixai. Nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea adenopatiei regionale

METASTAZELE LA DISTAN:
Fr semne de metastaze la distan Prezena metastazelor la distan.

Nu s-au putut realiza explorrile minime necesare pentru aprecierea metastazelor la distan.

Tabelul 2.9: Clasificarea TNM TUMORA PRIMAR: pTi s pT o pT 1 pT 2 pT 3 pT 4 pT x


Carcinom preinvaziv (carcinom in situ). Lipsa tumorii la examenul piesei. Nodul unic, cu un diametru egal sau sub 1cm, nedepind capsula tiroidian. Nodul unic peste 1cm diametru, nedepind capsula tiroidian. Noduli multipli, uni- sau bilaterali, nedepind capsula tiroidian i/sau nodul istmic nedepind capsula tiroidian. Tumor invadant, ce depete capsula tiroidian. Nu se poate aprecia extensia invadrii.

pT

ADENOPATIA REGIONAL: METASTAZELE LA DISTAN:

pN pM

Categoriile de pN corespund categoriilor de N. Categoriile de pM corespund categoriilor de M.

Tabelul 2.10: Clasificarea TNM postoperatorie ( pTNM ) 1. TUMORI PRIMITIVE MALIGNE EPITELIALE A. CANCERE DIFERENIATE : A.1 - de su vezicular:

A.2. - dezvoltate din celulele C ( cancer medular ):


Definiie O.M.S.: tumor malign punnd n eviden diferenierea celulelor C. Aceste celule dei pot avea forme diferite se caracterizeaz prin citoplasm eozinofil, prezena granulaiilor secretorii la coloraia Grimelius. Componenta stromal este particular i comport n 80% din cazuri prezena substanei amiloide.

B. CANCERE NEDIFERENIATE SAU ANAPLAZICE


Definiie O.M.S.: tumor intens malign, compus parial sau n totalitate din celule nedifereniate. n funcie de aspectul celulelor, se disting trei varieti: cu celule fuziforme, poligonale i gigante.

C. CANCERE DE ALT TIP


n aceast categorie se includ o serie de tumori rare, care nu prezint nici unul din aspectele descrise. Dup intricarea tipurilor celulare, exist: - carcinom mucinos, - carcinom mucoepidermoid, - carcinoame pur epidermoide.

A.1.1. A.1.2. vezicular adenocarcinom adenocarcinom papilar

Definiie O.M.S.: tumor malign epitelial, de su vezicular, care nu posed caracteristicile diagnostice ale cancerelor papilare. Variante: a. Cancerul vezicular ncapsulat - cu invazie minim. b. Cancerul vezicular masiv invaziv. c. Variate: - cancerul cu celule oxifile - cancerul cu celule clare. Definiie OMS: tumoare malign epitelial, de su vezicular, constituit din formaiuni papilare i veziculare, avnd modificri nucleare caracteristice. a. Pentru c ele corespund unor comportamente diferite: - microcarcinomul papilar - cancerul papilar sclerozant difuz - cancerului papilar ncapsulat. b. Pentru c au o morfologie particular: - cancerului papilar de form pur vezicular. - cancerului papilar cu celule oxifile.

2. TUMORI PRIMITIVE MALIGNE NEEPITELIALE. A. SARCOAME B. LIMFOAME MALIGME


Tiroida poate fi sediul unui limfom, cel mai adesea fiind un limfom malign, non hodgkinian. Limfoamele tiroidiene, au drept caracteristic diferenierea plasmocitar, de tip imunoblast i sunt adesea asociate cu localizri digestive.

C. TUMORI DIVERSE: TUMORI CU CELULE FUZIFORME I CHITI, TERATOAME MALIGNE. 3. TUMORI SECUNDARE
Cancerele care metastazeaz cel mai frecvent intratiroidian sunt melanomul, cancerul renal, pulmonar i cel mamar.

4. TUMORI NECLASIFICABILE Tabelul 2.11: Clasificarea histologic a tumorilor maligne tiroidiene


Heidinger C., Williams E.D., Sobin L.H. - O.M.S., 1988

2.5.2.4. Metastazele intratiroidiene:

Frecvena metastazelor simptomatice este apreciat dup diferite statistici ntre 2,8-7,5% din ansamblul cancerelor tiroidiene tratate. Incidena observat n cadrul studiilor necropsice variaz ntre 1,9 i 26,4% la pacienii bolnavi de cancer. 2.5.2.5. Cancerul tiroidian medular (C.T.M.) C.T.M. reprezint aproximativ 8-15% din cancerele tiroidiene, sau 2% din nodulii reci

operai, avnd o inciden global de 0,210/0000 de locuitori [48]. Forme clinice: forma sporadic reprezint 80% din cazuri, iar forma familial poate evolua n mod izolat sau s constituie un element al unei poliendocrinopatii de tip II (MEN), sub dou forme: MEN IIa - sindromul Sipple i MEN IIb - sindromul Gorlin. 2.5.2.6. Sarcoamele tiroidiene Sarcoamele tiroidiene reprezint un grup de tumori tiroidiene, extrem de rare, de agresivitate extrem i cu un prognostic rezervat.
2.5.3. PATOGENIA CANCERELOR TIROIDIENE 2.5.3.1. Cancerele tiroidiene difereniate

Urmtorii factori sunt incriminai de majoritatea autorilor n patogenia cancerului tiroidian: iradierea tiroidei; stimularea cronic a tiroidei cu TSH, tiroidita Hashimoto; factorul genetic; creterea concentraiei iodului n alimentaie; hormoni hipofizari sau HCG-like cu potenial de activare a locurilor de legare a TSH-ului (Tailor 1980). a. Iradierea tiroidei (cu doze mici i mijlocii n copilrie): Relaia dintre iradierea fortuit a tiroidei i cancerul tiroidian a fost semnalat nc din 1950. Factorii de risc n apariia neoplaziei tiroidiene la persoanele iradiate cervicofacial sunt:
- sexul feminin; - vrsta mic (ansa malignizrii fiind invers proporional cu vrsta); - doze de iradiere mici i mijlocii (nu dozele mari); - iradierea anumitor zone: timus, amigdale, vegetaii adenoide (nu s-a semnalat nici un cancer tiroidian dup iradierea curativ a laringelui).

b. Stimularea cronic cu TSH: Studiile experimentale ale lui Schimpff (1980) relev c meninerea cronic a unor niveluri serice crescute de hormon de stimulare tiroidian (TSH) favorizeaz apariia cancerului tiroidian, mai ales cnd se asociaz cu un agent carcinogen. Cercetrile efectuate de H. Allannic (1992) la bolnavii cu cancer tiroidian nu au relevat creterea nivelului seric de TSH ateptat la momentul stabilirii diagnosticului. n particular, nu se verific presupunerea unei incidene crescute a cancerului tiroidian n zonele guogene endemice [1,10,13,27].
c. Relaia cancer tiroidian-tiroidit Hashimoto:

Frecvena asocierii dintre aceast afeciune i cancerul tiroidian consemnat n numeroase statistici (10-25%), ridic problema dezvoltrii cancerului pe terenul modificat inflamator autoimun. Chiricu i colab. (1984) remarca existena a dou categorii clinice i scintigrafice, de coexisten cancer-tiroidit Hashimoto: cu risc sczut i cu risc crescut:
- grupul cu risc sczut, include hipertrofia tiroidian difuz sau gua multinodular n care atitudinea terapeutic iniial este medical; - grupul cu risc crescut, cuprinde cazurile cu nodul tiroidian solitar, rece scintigrafic. Tratamentul chirurgical se impune de la nceput, 25% din aceste cazuri fiind asociate cu un cancer tiroidian. [8,10,16,18] d. Factorul genetic:

Anomaliile cariotipului sunt frecvente la nivelul esutului tiroidian tumoral i intereseaz n special cromozomii X i XVII. Nu s-a evideniat nici o anomalie cromozomial unic, care s se regseasc n fiecare caz, astfel ca s se poat preciza un anume mod de transmisie. Stoffer elimin modul de transmisie recesiv i emite ipoteza c mai probabil este vorba de

un mod de transmisie autozomal dominant cu penetraie slab i expresivitate variabil de la tireopatii benigne, la cancerul papilar. n concluzie numeroi autori [1,25,27,28], recomand:
- o anchet familial sistematic n orice caz de cancer papilar; - prezena unui cancer papilar ntr-o familie trebuie s ne fac s-l cutm la toi membrii ei care sunt purttori ai unei gui nodulare; - n cazurile familiale se impune la pacienii peste 40 de ani, cutarea unui cancer colic dezvoltat eventual pe o polipoz; - caracterul multifocal al acestor cancere papilare familiale, impune tiroidectomia total ca gest operator. e. Distrofia endemic tireopat (DET):

Argumente n favoarea relaiei DET-Cancer tiroidian:


- incidena mare (de 10 ori) a cancerului tiroidian la necropsii n regiunile endemice, fa de ariile geografice neendemice; - scderea numrului deceselor prin cancer tiroidian simultan cu administrarea de iod, profilactic i eradicarea guii endemice din teritoriile afectate.

Argumente mpotriva relaiei DET-Cancer tiroidian:


- creterea numrului de cancere tiroidiene, concomitent cu reducerea endemiei de gu; - nu s-a observat descreterea numrului de cancere tiroidiene n regiunile unde gua endemic a fost practic eradicat; - majoritatea cancerelor tiroidiene se dezvolt ntr-o gland normal, Doniach 1963, Wahner 1966; - aportul alimentar de iod poate influena tipul histologic de cancer tiroidian. 2.5.3.2. Cancerele anaplazice

Patogenia cancerelor anaplazice primitive este dificil de precizat, datorit faptului c acestea sunt puin frecvente. Cancerul tiroidian anaplazic survine la pacieni de peste 50 de ani, adesea purttori ai unei gui difuze sau a unor noduli tiroidieni. Celulele anaplazice nu produc tireoglobulin, nu concentreaz iodul radioactiv i nu au receptori membranari la TSH [10,16,22,27].
2.5.3.3. Limfoamele tiroidiene

Limfomul non-hodgkinian tiroidian primitiv, constituie o afeciune hematologic de sine stttoare. Definiia bolii, foarte strict, accept un oarecare grad de extensie loco-regional, excluznd totodat invazia glandei n cadrul unui limfom extins multivisceral. Limfoamele tiroidiene non-hodgkiniene sunt constituite de regul dintr-o proliferare monoclonal, de limfocite B i doar n mod excepional de limfocite T. Ipoteza patogenic, a unui deficit in situ de limfocite T supresoare sau citotoxice se opune ipotezei unei stimulri antigenice cronice, care favorizeaz apariia unei clone specifice de organ [11,26,27,36]. 2.5.3.4. Cancerul tiroidian medular Pentru cancerul tiroidian medular, determinismul genetic pare a fi sigur, existnd cazuri familiale, modul de transmitere fiind: autosomal dominant (Wade, 1975). Locusul genei responsabile n formele familiale a fost cartografiat n regiunea pericentromeric a cromozomului X (Mathew i colab. 1987, Simpson i colab. 1987) [19,28,38,39].
2.5.6. DIAGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE 2.5.6.1. Semne clinice

n general, cancerul tiroidian este descoperit ntmpltor, cu ocazia unui examen

endocrinologic pentru gu. n 2/3 din cazuri, se constat unul sau mai muli noduli vizibili i/sau palpabili la examenul clinic. Asociat nodulului, pot exista adenopatii cervicale i semne de compresiune mediastinal. Rareori diagnosticul se stabilete n urma descoperirii unei metastaze, sau a unei mase tumorale tiroidiene masive, sugestive pentru un cancer tiroidian nedifereniat [3,8,16,27]. Dup Berchtold i colab., 1983, semnele de suspiciune ale unei creteri maligne ar fi urmtoarele:
creterea n termen scurt ; gu micronodular, mai ales n regiunile neendemice; hemoragia ntr-un nodul preexistent; induraia i imobilizarea unei gui preexistente; esutul tiroidian ectopic; gua dup radioterapie n regiunea cervical.

Antecedentele personale patologice endocrinologice pot fi grupate astfel:


- tiroidiene: muli bolnavi cu cancer tiroidian au antecedente patologice tiroidiene; - n afara tiroidei: care dac sunt asociate cu o hipertrofie tiroidian pot fi semnificative pentru cancerul tiroidian medular, dezvoltat n cadrul unei poliendocrinopatii; - radioterapia cervico-mediastinal n copilrie: este un important agent patogenic ce trebuie cutat anamnestic sistematic.

Semne clinice subiective:


- Durerea: constituie un semn relevant doar pentru cancerul tiroidian medular. - Vocea bitonal (rgueala): reprezint un important semn de boal semnificnd invazia nervului recurent de procesul tumoral. - Disfagia reprezint o manifestare tardiv a cancerului tiroidian, avnd semnificaia invaziei neoplazice a structurilor de vecintate [3,8,16,18,27].

Semne clinice obiective: Examenul local obiectiv este foarte important, de caracterele clinice ale formaiunii tiroidiene depinznd atitudinea terapeutic. Se va stabili:
- localizarea; - dimensiunile; - consistena solid sau fluctuent, elemente care se apreciaz static precum i dinamic n timpul deglutiiei.

n caz de suspiciune a unui cancer tiroidian, trebuie insistat asupra explorrii clinice a ariilor ganglionare regionale cervicale bilateral. Probabilitatea diagnosticului variaz ntre 10-75% [8,10,35].
2.5.6.2. Explorri paraclinice
2.5.6.2.1. Explorri de bilan

Constau n dozarea T.S.H.-ului, testul P.B.I., examenul O.R.L. i radiografia cervicotoracic. Dozarea TSH-ului, confirm eutiroidia clinic. Aceeai normalitate a funciei tiroidiene, este relevat i de determinarea nivelului seric al tiroxinei (T4), care, dei nu are nici o valoare n diferenierea nodulilor tiroidieni benigni i maligni, este o explorare de prim importan n supravegherea bolnavilor operai. Testul PBI i determinarea metabolismului bazal sunt mai rar utilizate astzi. Examenul ORL este necesar pentru evidenierea unei eventuale paralizii recureniale preoperatorii prin compresiune sau invazie tumoral.

Radiografia cervico-toracic, simpl sau cu administrarea unui index opac poate obiectiva evoluia retrosternal a unei hipertrofii sau tumori tiroidiene, precum i o deviaie traheal i/sau esofagian, prin compresiunea procesului tumoral asupra axului aero-digestiv. Radiografia toracic poate evidenia o eventual metastaz pulmonar, adesea dificil de obiectivat prin alte mijloace [8,27].
2.5.6.2.2. Explorri diagnostice

a. Scintigrama tiroidian:

Diagnosticul de cancer tiroidian se bazeaz pe constatarea scintigrafic a dou elemente aparent contradictorii:
- defect de fixare la nivelul tumorii primitive sau - fixare ectopic la nivelul tumorilor secundare.

De fapt, fixarea la nivelul esutului tumoral metastatic, este excepional n stadiul de diagnostic preoperator. Ea nu apare dect dup tiroidectomie, necesitnd satisfacerea a dou condiii: dispariia cvasi-complet a esutului sntos n competiie cu esutul tumoral i stimularea cu TSH datorat hipotiroidiei induse postoperator. Pentru realizarea scintigramei tiroidiene se utilizeaz pe larg Iodul 131, care are ns dezavantajul unei iradieri apreciabile - 80 razi/50 miliCurie. S-a ncercat nlocuirea lui cu Techneiu 99m, mult mai puin radiotoxic (0,2 razi/1 mCi), dar acest trasor este fiziologic incomplet i prezint dou inconveniente: calitatea mediocr a contrastului i posibila discordan cu iodul radioactiv. Trasorul ideal este considerat iodul 123, puin radiotoxic (4 razi/100 mCi), dar care prezint dezavantajul c este scump i dificil de procurat [15,20,27,32,40]. Cancerul tiroidian medular este greu de obiectivat scintigrafic, trasorii clasici 131I sau 99m Tc confirmnd doar absena fixrii la nivelul tumorii. n 1984, Ohta H. a prezentat un nou trasor - 99mTc(V) acid dimercaptosuccinic (D.M.S.A.) - care d o imagine pozitiv a carcinomului tiroidian medular, att a tumorii primare, ct i a localizrilor secundare [44]. Exist un mare numr de cazuri n care diagnosticul de nodul rece nu se impune n urma examenului scintigrafic, adesea imaginea obinut prezentnd o deformare minim. n aceste cazuri, diagnosticul este posibil doar prin compararea atent a datelor clinice cu imaginea scintigrafic i prin efectuarea i a scintigramei de profil (Chiricu). Cazurile dificile sunt reprezentate de noduli mici polari sau marginali [10].
b. Ecografia tiroidian:

Ecografia a devenit tehnica cea mai sensibil pentru bilanul topografic, al tumorilor tiroidiene. Dei nu poate afirma malignitatea sau benignitatea unei leziuni tiroidiene, ecografia permite totui o cartografiere ideal a tiroidei nodulare. Aceast performan atrage dup sine i un revers al medaliei care vine s amplifice dificultile strategiei terapeutice. Generalizarea explorrii ecografice crete detecia nodulilor tiroidieni, deci i a numrului de cazuri la care se pune problema unei conduite terapeutice. Este important s cunoatem care sunt valoarea i limitele acestei explorri pentru diagnosticul de malignitate n patologia tiroidian. Ecografia permite detecia i analiza structural (solid sau lichid) a nodulilor tiroidieni. Pentru a fi complet, cartografierea ecografic trebuie s includ i un studiu sistematic al

ariilor ganglionare cervicale, aceasta necesitnd transductori n timp real i utilizarea frecvenelor nalte, pentru a avea maximum de sensibilitate. Indicaiile actuale ale explorrii ecografice tiroidiene sunt:
- cutarea numrului de noduli tiroidieni, pentru adaptarea strategiei terapeutice; - cutarea unui cancer primitiv i/sau eventuala lui depistare n caz de iradiere cervical n antecedente; - ecografia, ca mijloc de ghidaj al punciei bioptice cu ac fin, permite ameliorarea frecvenei diagnosticului de cancer tiroidian stabilit preoperator.

Corelaia dintre ecografie i palparea chirurgical este de 93,3%, ca urmare, datele obinute ne permit s stabilim amploarea gestului chirurgical.
c. Puncia citologic cu ac fin:

Puncia cu ac fin (P.C.A.F.) s-a dovedit nc de la introducerea ei n practic, n 1967 de ctre Persson, c este un act diagnostic simplu, i relativ fiabil (n anumite condiii) putnd fi practicat la orice pacient cu modificri ale glandei tiroide.
Analiza datelor din literatura de specialitate, privind confruntrile cito-histologice la diferii autori, relev pentru tumorile maligne tiroidiene o concordan n diagnosticul de malignitate care variaz ntre 81% (Cornillot) i 94% (Franzen). Procentajul de rezultate fals benigne la aceiai autori variaz ntre 5,9 i 18,8%. n ceea ce privete confruntarea citohistologic a tumorilor benigne, nivelul de concordan, variaz ntre 90% (Zajdela) i 100% (Lwhagen). Metoda P.C.A.F. s-a perfecionat continuu, fapt demonstrat de analiza seriilor de bolnavi explorai de cercettorii de la Karolinska Hospital din Stockholm, unde pe statistica lui Franzen, indicele de concordan cito-histologic pentru tumorile benigne a fost de 95,5% n 1966, pentru ca pe statistica lui lui Lwhagen din 1975, acest indice s fie de 100% [29].

PCAF poate fi propus ca procedeu de diagnostic preoperator al nodulilor tiroidieni precum i n tumorile maligne inoperabile. Condiia de validitate a acestei metode const n respectarea riguroas a regulilor tehnice ale P.C.A.F.:
- cum se face puncia, - cum se etaleaz produsul citologic, - cum se face analiza citologic. d. Biopsia extemporanee:

Elementele clinice, semnele fizice, criteriile funcionale, biologice sau izotopice i semnele evolutive permit, n anumite cazuri, evocarea probabilitii unei tumori maligne. Nici unul din aceste criterii nu este absolut valabil. Citologia prin puncie permite suspectarea sau afirmarea malignitii, cu meniunea c n toate studiile de specialitate publicate, exist un procent deloc neglijabil de rezultate fals pozitive sau fals negative. Datorit motivelor expuse, diagnosticul preoperator de cancer tiroidian este adesea dificil sau chiar imposibil. Indicaia de exerez a unei tumori tiroidiene localizate este deci absolut, interesnd practic toi nodulii reci scintigrafic. Examenul histologic extemporaneu rmne i este perfect justificat n mod cvasi-sistematic n timpul operaiilor pentru o tumor tiroidian. Examenul histologic extemporaneu permite:
- confirmarea malignitii presupuse sau afirmate de clinician sau prin citopuncie; - relevarea unei tumori maligne nebnuite; - precizarea tipului histologic al unei tumori, volumului su, limitelor i invaziei tumorale; - relevarea originii tiroidiene a unor metastaze ganglionare latero-cervicale fr tumor tiroidian palpabil.

Analiza rezultatelor examenului extemporaneu pe o serie de 2697 noduli reci, publicat de E. Martin i J. Andre-Bougaran (1986) [27], relev c examenul este foarte fiabil n recunoaterea nodulilor benigni i c malignitatea nodulilor decelabili macroscopic poate fi apreciat la aproximativ 80% din cazuri. n acelai sens, H. Raspaldo, J. Santini, F. Ettore i F. Demard (1991) [37], pe o serie de 1680 examene extemporanee a pieselor de tiroidectomie, afirm c specificitatea metodei pentru diagnosticul de cancer este de100% iar sensibilitatea este de numai 70,5%. Erorile de interpretare, dup unii autori, s-ar datora dificultilor de a gsi la examenul extemporaneu criteriile de malignitate. Experiena anatomopatologului este esenial i asigur fiabilitatea metodei, al crei scop este de a permite realizarea ntr-un singur timp a tratamentului chirurgical optim. Sensibilitatea diagnostic n cutarea malignitii poate fi mrit prin:
ameliorarea calitii cupelor obinute la criostat; prelevarea i examinarea de seciuni mari n suprafa; practicarea mai multor niveluri de seciune; studiul minuios al nodulilor mici.

Anatomopatologul, trebuie s fie prudent i foarte riguros n interpretarea examenului pentru a evita pe ct posibil falsele diagnostice de malignitate [24,27,31].
e. Tomografia computerizat:

Tomografia computerizat (CT) reprezint o metod neinvaziv i extrem de valoroas pentru aprecierea preoperatorie a relaiilor anatomice ale tiroidei tumorale cu traheea i esofagul, artera carotid, vena jugular intern, a numrului de noduli tiroidieni, a eventualei invazii tumorale, n depistarea adenopatiilor, precum i a metastazelor la distan. Ca i ecografia, CT este superioar palprii clinice a tiroidei pentru detectarea tumorii primare, precum i pentru depistarea adenopatiilor. n ce privete puncia biopsie cu ac fin, CT s-a dovedit mai eficace dect ecografia n alegerea locului pentru biopsie. Dup cum rezult din datele din literatur (S. Takashima, S. Morimoto i colab.) CT poate modifica i atitudinea terapeutic n cazurile cu extensie intratoracic sau cu invazie traheo-esofagian a tumorii tiroidiene.
f. Markerii tumorali:

Exceptnd cancerul tiroidian medular, pentru care este cunoscut importana creterii titrului seric al calcitoninei (Ct) i al antigenului carcino embrionar, la ora actual pentru celelalte tipuri de cancer tiroidian nu s-au descris astfel de markeri. Tireoglobulina poate servi ca marker pentru supravegherea postoperatorie a cancerului tiroidian difereniat.
2.5.7. FACTORII
PROGNOSTICI AI CANCERULUI TIROIDIAN

Conceptul de factori prognostici n cancerul tiroidian a fost introdus pentru prima oar n 1954 de Sloan i McDermott [30], ei identificnd unul dintre acetia i anume vrsta. Spre deosebire de alte neoplazii, n cazul cancerelor tiroidiene, stadializarea clinic T.N.M. nu are aceeai importan prognostic, elementul prognostic principal n cazul acestor neoplazii fiind tipul histologic tumoral [34]. n absena metastazelor la distan n momentul diagnosticului unui cancer tiroidian, supravieuirea pe termen lung este bun. n seria publicat de Institutul Goustave Roussy [43] ea este de 78% la 10 ani, 62% la 20 de ani i 47% la 30 de ani. Aceast supravieuire este influenat de mai muli factori i anume:
- vrsta la momentul diagnosticului;

- tipul histologic de cancer tiroidian; - talia mare a tumorii tiroidiene i/sau extensia ganglionar loco-regional; - cunoaterea posibilitii de modificare a tipului histopatologic, n sensul evoluiei spre anaplazie, la nivelul diseminrilor limfatice; - cantitatea de esut nedifereniat din cadrul unei tumori care asociaz elemente difereniate cu elemente nedifereniate; - ritmul de cretere tumoral; - corelarea stadializrii T.N.M. cu tipul histologic tumoral.

n 1979, Byar, E.O.R.T.C. i T.C.C.G. au descris un index-scor prognostic bazat pe studiul a 507 pacieni cu cancer tiroidian [4]. Tot n 1979 Cady i colab. [7] analiznd o serie de 600 pacieni confirm studiile anterioare artnd c rata recurenei i rata mortalitii nu erau aceleai, n grupe de risc diferite, factorii de risc fiind: vrsta i sexul. n 1987, Hay i colab. [21], au descris scorul prognostic A.G.E.S. bazat pe: vrsta pacientului (Age), graddingul tumoral (Gradding), extensia tumoral (Extension), i mrimea tumorii (Size). Tot Hay i colab. au revizuit n 1993 aceast clasificare, adugnd un nou factor prognostic: ct de complet a fost rezecia tumoral la prima intervenie. Noul index prognostic cuprinde cinci variabile: metastaza (Metastasis), vrsta (Age), radicalitatea rezeciei (Completly removal), invazia tumoral (Invasion), mrimea tumorii (Size) - M.A.C.I.S. Rata supravieuirii la distan, la 20 de ani postoperator, n funcie de scorul MACIS este evideniat n tabelul 2.12 (p < 0,0001). n ultimul timp, au fost identificai o serie de noi factori prognostici, care ajut n definirea pacienilor cu un risc particular datorat unui comportament agresiv al cancerului tiroidian. Aceasta include: ploidia ADN-ului n flowcitometrie, rspunsul adenilat ciclazei tumorale la stimularea cu TSH, statusul receptorilor EGF, tumor multifocal, prezena oncogenelor i a mutaiilor genei supresoare tumorale. De asemenea, statusul receptorilor factorului de cretere epidermic poate reflecta agresivitatea tumoral. Utilizarea indexului prognostic permite abordarea problemei terapeutice de o manier mai raional prin adaptarea posibilitilor terapeutice la prognosticul bolii. Grupa de risc I II III IV Scor MACIS 5 - 5,99 6 - 6,99 7 - 7,99 8 Supravieuirea la 20 ani 99% 89% 56% 24%

Tabelul 2.12 : Grupele de risc i rata supravieuirii la 20 de ani n funcie de IP MACIS


2.5.8. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE CANCERULUI TIROIDIAN

Cancere latente - descoperite fortuit - se definesc ca o entitate anatomo-clinic particular cu urmtoarele caractere:
- sunt cancere fr expresie clinic, invizibile la examenul macroscopic al piesei de exerez; - anatomic, sunt distincte de leziunea benign care a determinat intervenia chirurgical; - nu pot fi cartografiate.

Cancerele tiroidiene descoperite fortuit pun trei categorii de probleme: legate de

prevalen, nosologice i terapeutice. Etiopatogenie: Cancerul tiroidian descoperit ntmpltor este o afeciune rar reprezentnd 1% din totalul neoplaziilor tiroidiene i 50% din cancerele tiroidiene oculte. Vrsta medie la debut este n jur de 50 de ani cu net predominan a sexului feminin raportul M/F fiind de 1/10 [48]. Leziunile benigne iniiale care au determinat intervenia chirurgical, sunt diverse, dominate totui de gua multiheteronodular. Anatomie patologic: Focarele neoplazice descoperite fortuit sunt predominant unice, rareori citndu-se n literatur cazuri de leziuni multifocale, unilobare sau n ambii lobi. Histologia acestor carcinoame tiroidiene descoperite fortuit arat c este vorba de cancere ortoplazice i bine difereniate. Histologic domin carcinomul papilar, urmat de cel vezicular i mai rar de forme mixte. Dimensiunea acestui carcinom este mic, rareori depind 3 mm. Terapeutic, se deosebesc dou tendine: a. tratament maximal (tiroidectomie total) care se sprijin pe urmtoarele argumente:
- leziunea histologic malign; - plurifocalitatea cancerelor tiroidiene, Russel apreciind-o ntre 33-50%; - riscul diseminrii metastatice la distan dintr-un microcancer restant; - dac nu se realizeaz o hart alb a gtului este imposibil de depistat eventualele metastaze la distan; - prognosticul leziunilor (chiar mici) este mult mai puin favorabil dup 40 de ani (Tubiana); - un cancer iniial bine difereniat se poate manifesta la nivelul metastazelor sau al adenopatiilor sub o form mai puin bine difereniat sau chiar anaplazic, cu prognostic sumbru.

b. tratament mai puin agresiv minimalist :


- aproape ntotdeauna este vorba de cancere ortoplazice, deci de prognostic bun; - o serie de autori consider epitelioamele papilare ca nefiind letale; - riscurile operatorii i sechelele postoperatorii ale unei tiroidectomii totale, precum i necesitatea unui tratament de supleere pe via; - apropierea dintre cancerele descoperite fortuit i cele oculte face problematic evolutivitatea lor spontan; - nu s-a citat n literatur nici un caz de invazie ganglionar n cancerele descoperite fortuit i tratate radical [2,17,23]. Cancerul tiroidian medular:

Dei este o entitate patologic individualizat relativ recent, prin lucrrile lui Hazard J., Hawk W. i Crile G., n 1959 [27], cancerul tiroidian medular este neoplazia tiroidian cea mai bine studiat n cazul creia este posibil depistarea n stadii infraclinice. Cancerul tiroidian medular se individualizeaz de celelalte cancere tiroidiene prin trei caracteristici eseniale:
- este un cancer secretant; - adeseori este asociat unei vaste patologii; - este frecvent, dac nu ntotdeauna familial.

Semne clinice: Semnele clinice ale CTM sunt puin specifice, majoritatea pacienilor (26-31%) prezentndu-se pentru un nodul palpabil, rece la examenul scintigrafic. Alteori

bolnavul se prezint pentru o adenopatie laterocervical, din cauza unui sindrom diareic sau pentru o metastaz la distan. Datorit acestei lipse de specificitate clinic, adesea diagnosticul de CTM este pus retrospectiv de ctre anatomopatolog, celelalte semne clinice intrnd n cadrul sindroamelor de endocrinopatie multipl tip MEN II. Acest sindrom, include dou entiti:
- sindromul MEN I I a , descris de Sipple, care asociaz la CTM un feocromocitom i o hiperparatiroidie primar; - sindromul MEN I I b , descris de Gorlin, asociaz la CTM un feocromocitom, sindrom marfanoid i/sau ganglioneuromatoz.

Semnele radiologice sunt srace i dac exist (de exemplu calcificri sau mase mediastinale metastatice), traduc o afectare ntins. Detecia biologic: CTM este caracterizat prin secreia mare de calcitonin bazal sau dup un test de stimulare. Hipercalcitoninemia nu este riguros specific CTM. Au fost semnalate o multitudine de substane secretate de tumor cum ar fi: katacalcina (precursor al calcitoninei), ACTH, somatostatina, prostaglandine, serotonina, histaminaza, ACE, a cror importan ca markeri ai CTM este mai puin bine determinat. Prognosticul CTM, forma sporadic, este n ansamblu mai puin sever - 46% supravieuire la 10 ani - fa de sindromul MEN IIb, unde pacienii nu depesc 40 de ani. Pentru sindromul MEN IIa prognosticul este cu att mai bun cu ct afeciunea a fost tratat mai precoce, riscul de recidiv fiind cu att mai mare cu ct pacientul este mai n vrst la momentul interveniei. Descoperirea intraoperatorie a unei invazii a planurilor posterioare este un element de prognostic nefavorabil. Atitudinea terapeutic n cancerul tiroidian medular: Tratamentul C.T.M. este ntotdeauna chirurgical. Dac n formele sporadice o hemitiroidectomie poate fi admis, pentru formele familiale tiroidectomia total este indispensabil datorit caracterului bilateral i multifocal al leziunilor neoplazice. De asemenea, este necesar o explorare a lanurilor ganglionare jugulocarotidiene i recureniale, justificnd uneori o evidare ganglionar funcional sau convenional. Invazia lanului recurenial impune n anumite circumstane i un chiuraj mediastinal prin toracotomie. Necesitatea chiurajului ganglionar este relevat de diverse statistici care afirm c 50 % din tumorile de 1 mm, au deja invazii ganglionare (Melvin)[5,28]. Tratamentele adjuvante sunt n ansamblul lor decepionante; de regul sunt utilizate n cadrul unor programe prospective. Supravegherea postoperatorie se va face prin dozarea Ct la ase luni interval n primul an postoperator. Normalizarea titrului de Ct are o semnificaie prognostic bun, orice cretere a titrului seric al Ct semnificnd recidiva [27,35,37]. Prognosticul C.T.M. este dependent de prezena sau absena metastazelor ganglionare. Supravieuirea la 10 ani este de 46%, forma sporadic avnd n general un prognostic mai bun dect sindroamele MEN II [12].
Oncocitoamele tiroidiene:

Definiie: oncocitomul este o tumor tiroidian alctuit n mare parte din celule oncocitare. Cancerul oncocitar poate avea arhitectonic folicular sau papilar. OMS

claseaz oncocitoamele maligne printre cancerele veziculare, datorit malignitii lor. Trecerea n revist a datelor din literatur relev existena a dou atitudini n faa acestui tip de tumori:
- carcinoamele cu celule Hrtle sunt considerate tumori cu o malignitate atenuat i deci cu un prognostic adesea favorabil; - adenoamele cu celule Hrtle potenial maligne, justific un tratament chirurgical de radicalitate maxim.

Semne clinice: Anumite elemente ar putea evoca un carcinom cu celule Hrtle. Astfel, pe lng semnele clasice de cancer tiroidian (creterea rapid de volum a unei gui nodulare vechi, modificarea consistenei care devine dur, fixarea pe planurile profunde ale gtului, apariia unei paralizii recureniale), semnul care difereniaz carcinomul cu celule Hrtle de cancerele veziculare este limfofilia sa particular . Diagnostic: Nici un element clinic, radiologic sau scintigrafic nu permite confirmarea malignitii oncocitoamelor tiroidiene. Examenul anatomopatologic este singurul capabil s confirme diagnosticul. Tratamentul: Tratamentul oncocitoamelor tiroidiene maligne este asemntor cu cel al tumorilor maligne tiroidiene difereniate. Unii autori preconizeaz lobistmectomia total n tumorile nodulare fr ganglioni. Thompson i Nyshyama sunt partizanii unei tiroidectomii totale fr chiuraj ganglionar sistematic. Dac exist o adenopatie palpabil, chiurajul ganglionar radical este recomandat de majoritatea autorilor. Tratamentul complementar cu I131 sau radioterapia extern nu i-au dovedit eficacitatea. n acest tip de tumori I131 poate permite realizarea unei hri albe a gtului ca n cancerele veziculare. Hormonoterapia substitutiv va fi instituit dup orice tiroidectomie total. Potenialul malign al acestei tumori oncocitare este considerat, dup O.M.S., superior fa de cel al carcinoamelor veziculare din cadrul crora face parte. Apariia frecvent tardiv a recidivelor impune o supraveghere periodic locoregional i general peste intervalul clasic de 5 ani.
Cancerele extensive:

Cel mai adesea, cancerele extensive sunt neoplasme anaplazice, fr ca aceasta s constituie regula, ntruct pot fi ntlnite toate tipurile histologice: 31,5% pentru cancerele nedifereniate, 16% limfoame, 19,3% pentru cancerele difereniate (papilare, foliculare, mixte). Clinic, majoritatea bolnavilor se prezint pentru existena unei mase cervicale de apariie recent i cu cretere rapid nsoit de semne de compresiune cum ar fi: paralizie recurenial, dispnee, tuse iritativ. Formaiunea cervical se poate nsoi i de fenomene inflamatorii pretnd la diagnostic diferenial cu tiroidita subacut. Preoperator, n cazul acestor leziuni extinse, explorrile de laborator trebuie s cuprind i un bilan endoscopic aero-digestiv, CT, angiografia digitalizat i combinarea lor prin tehnici 3D, pentru a putea preciza mai bine eventuala extensie laringo-traheal, mediastinal sau la marile vase. Tratamentul chirurgical al acestor tumori extensive ale tiroidei este dificil pentru c o exerez macroscopic satisfctoare nu se poate realiza

dect n 50% din cazuri. Intervenia chirurgical permite stabilirea exact a extensiei tumorale i precizarea tipului histologic. Dac se decide exereza, aceasta trebuie s treac n esut sntos. Ablaia acestui tip de tumori, cnd este posibil, conduce de regul la exereze chirurgicale mai mult sau mai puin mutilante, problema esenial fiind cea a reparaiei parietale care, innd cont de prognosticul acestor tumori, trebuie s fie ct mai simpl i rapid. Prognosticul acestor tumori tiroidiene este n funcie de tipul histologic i de extensia local. Cancerele nedifereniate au un prognostic infaust n toate seriile indiferent de tratamentul utilizat, supravieuirea nedepind 1 an postoperator. Prognosticul altor carcinoame extensive este de asemenea mediocru, confirmndu-se astfel valoarea prognostic peiorativ pe care o are (indiferent de tipul histologic) o tumor malign tiroidian extensiv.
Hipertiroidia i cancerul:

Prima observaie de cancer tiroidian asociat cu o hipertiroidie, i aparine lui Tillaux fiind raportat n 1881. Primul caz de cancer i boal Basedow, a fost publicat n 1948 de ctre Pemberton i Black. Prima asociere ntre un nodul toxic i cancer a fost descris de Beahrs n 1951, care public un caz de cancer paranodular. Primul caz raportat de cancer ntr-un nodul toxic aparine lui Meadows n 1961. Probleme diagnostico-terapeutice ale asociaiei hipertiroidie- cancer: n faa acestei asocieri patologice rare se impun o serie de comentarii, legate de etiologia i patogenia ei precum i a problemelor de diagnostic i tratament. Asocierea dintre cancer i hipertiroidie este ntmpltoare sau nu? Cancerele paranodulare. Dac n boala Basedow i n guile multiheteronodulare toxice este dificil de afirmat localizarea unui cancer n raport cu zonele hiperfuncionale, n cazul nodulilor toxici, localizarea cancerului intra- sau extranodular se poate face relativ uor, majoritatea cazurilor publicate referindu-se la cancere paranodulare. Iodul 131, utilizat n tratamentul hipertiroidiilor, a fost incriminat ca agent etiologic. Afirmarea existenei unui epiteliom difereniat la examenul extemporaneu n esutul remaniat cu stigmate de hipertiroidie, este dificil mai ales n cazurile care au urmat un tratament cu antitiroidiene de sintez. Problematica abordrii terapeutice chirurgicale n cadrul asocierii dintre hipertiroidie i cancer este identic cu cea descris n cazul cancerelor tiroidiene descoperite fortuit. n concluzie, putem afirma c asocierea cancer-hipertiroidie, dei rar, nu este excepional, fapt ce constituie un argument n favoarea tratamentului chirurgical al acestor afeciuni i, n special, n cazul nodulului toxic i al guii multiheteronodulare toxice.
Metastazele intratiroidiene:

Metastazele intratiroidiene sunt n ansamblu mai frecvente dect cancerele primitive dar, n 95% din cazuri, rmn latente clinic, fiind n majoritatea cazurilor descoperiri necropsice [4]. Metastazele intratiroidiene manifeste clinic sunt extrem de rare, Haguenauer n 1980, pe ansamblul literaturii, a totalizat un numr de 130 de cazuri [33]. Urmtoarele tipuri de cancere metastazeaz mai frecvent n tiroid: cancerul pulmonar, mamar, melanomul malign, hematosarcoamele, cancerul renal, cel al tubului digestiv,

carcinoame malpighiene ale extremitii cefalice i alte origini diferite. Anatomie patologic: Anatomopatologul se poate confrunta cu probleme delicate de diagnostic diferenial histologic. Astfel diferenierea dintre metastaza unui carcinom renal cu celule clare (Grawitz) i un carcinom primitiv tiroidian cu celule clare, i gsete rezolvarea prin marcarea imunohistochimic a seciunilor histologice la tireoglobulin. Un marcaj pozitiv permite afirmarea diagnosticului de cancer primitiv tiroidian. De asemenea, diagnosticul diferenial dintre limfomul malign non-hodgkinian al corpului tiroid (primitiv sau secundar) i un cancer primitiv anaplazic cu celule mici al corpului tiroid, este dificil i numai utilizarea tehnicilor imunohistochimice permite precizarea tipului de tumor. Problema rmas nc nerezolvat, este a diagnosticului diferenial dintre un carcinom malpighian intratiroidian, form nodular, unic i eventualitatea rar a carcinomului tiroidian primitiv (descris de Herrenschmidt) asociat cu o metastaz malpighian a unui carcinom cervicofacial clinic latent [4,27]. Inciden clinic: Expresia clinic a metastazelor intratiroidiene este extrem de rar i nespecific. Acestea sunt relevate fie printr-o mas tiroidian, fie prin modificarea simptomatologiei unei gui vechi, fie prin tulburri de compresiune. Bilanul izotopic i ecografic nu arat semne specifice, ci doar aspecte lacunare solide mai mult sau mai puin ntinse. Puncia citologic este mult mai fiabil dect n patologia tiroidian primitiv dac metastaza este suficient de difereniat i accesibil la citopuncie. Indicaia terapeutic: Bolnavul va fi operat dac: nu mai exist nici un semn evolutiv la nivelul cancerului primitiv, s-au exclus alte localizri secundare, condiiile locale permit o chirurgie tiroidian reglat. Lobistmectomia are indicaie dac leziunea pare unilobular. Acest tratament chirurgical poate fi completat, dup tipul histologic al cancerului primitiv, cu o iradiere local i un tratament medical adjuvant. Este necesar o supraveghere de lung durat datorit multifocalitii metastazelor. Prognosticul este extrem de variabil, fiind n funcie de tipul de tumor primitiv.
2.5.9. TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN

Tratamentul cancerului tiroidian este n primul rnd chirurgical, ablaia reprezentnd metoda terapeutic de baz n tumorile maligne tiroidiene. ns, tratamentul chirurgical nu trebuie fcut izolat, ci n asociere cu tratamentele adjuvante: iradierea fie sub forma metabolic cu I131, fie sub form de iradiere extern (megavoltaj, cobaltoterapie), hormonoterapia i chimioterapia. Pentru optimizarea rezultatelor, strategia terapeutic trebuie s mbine judicios i n mod secvenial, adaptat fiecrui tip de cancer tiroidian n parte, metodele terapeutice expuse, bazndu-se pe cunoaterea particularitilor evolutive i prognostice ale fiecrui tip histopatologic de cancer tiroidian. Gestul chirurgical i propune:
- ndeprtarea tiroidei degenerate malign mpreun cu ganglionii limfatici locoregionali; - extirparea recidivelor i/sau a metastazelor unice, accesibile chirurgical;

- inducerea cu viz curativ post-tiroidectomie a unei hipersecreii de TSH, care face esutul tiroidian restant postoperator apt de a capta iodul radioactiv. 2.5.9.1. Tratamentul cancerului tiroidian difereniat

Dintre toate formele de manifestare clinic ale cancerului tiroidian, se individualizeaz nodulul rece, a crui manier de abordare chirurgical este diferit fa de restul cancerelor tiroidiene motiv pentru care, tratamentul chirurgical al acestuia va fi studiat separat.
2.5.9.1.1. Tratamentul nodulului solitar tiroidian

Tratamentul chirurgical rmne domeniul cel mai controversat, amploarea exerezei n cazul nodulului solitar rece tiroidian, suscitnd numeroase discuii. Chirurgia este indicat ori de cte ori exist un nodul tiroidian susceptibil de a fi cancer. Problema care determin nc numeroase controverse, este cea a tipului de lobectomie. Sunt proscrise ori de cte ori exist suspiciunea de cancer tiroidian, enucleerea i/sau lobectomia subtotal, admis de Abbes 1974, Angelescu 1975, citai de Chiricu 1984. Lobectomia total sau mai bine lobistmectomia total este intervenia de elecie pentru orice nodul tiroidian rece. Aceast exerez, permite cercetarea extemporanee att a lobului ct i a istmului tiroidian. n caz de confirmare a unui cancer difereniat, atitudinea terapeutic este diferit. Unii autori consider c lobistmectomia este suficient pentru tratarea acestui tip de cancer tiroidian. Alii recomand efectuarea n completare a unei lobectomii totale controlaterale. Argumentul pentru aceast ultim atitudine fiind observaia histopatologic a existenei microfocarelor neoplazice (histologic) i n lobul controlateral, aparent sntos n aproximativ 30-70% din cazuri. n aceast concepie, tiroidectomia total reduce mult riscul de evoluie postoperatorie a acestor focare maligne, realizndu-se astfel o veritabil profilaxie a recidivei.

La Institutul Goustave Roussy, intervenia chirurgical de baz pentru nodulul tiroidian izolat este lobistmectomia extracapsular, cu examen histologic extemporaneu dup NODUL NODUL TIROIDIAN TIROIDIAN RECE RECE
Chirurgie minim recomandat

Lobistmectomie
Studiu anatomo-patologic

BENIGN
suficient

EXTEMPORANE U

MALIGN
Consecine asupra rezeciei tiroidiene i glandulare

tiroida tiroida Factorii prognostici sunt

de principiu implicnd ablaia lanului

Chiuraj Chiuraj ggl. ggl. homolateral homolateral

recurenial i supraclavicular

nefavorabili

favorabili

Extemporane u

tiroidectomie total

Extemporane u istm

Dac biopsia este

Dac biopsia este

negativ
suficient

pozitiv
chiuraj jugulocarotidian

pozitiv

negativ suficient

Fig. 2.14: Algoritmul de diagnostic i tratament n nodulul rece tiroidian algoritmul expus n figura 2.14. Chiurajul limfo-ganglionar homolateral se face sistematic n teritoriile recurenial i supraclavicular. Examenul histopatologic extemporaneu din limfonodulii supraclaviculari impune, n caz de pozitivitate, decizia unui chiuraj ganglionar jugulocarotidian conservator, respectnd muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular i nervul spinal. n cazul invaziei lanului recurenial, este necesar s se fac i o explorare a

mediastinului anterior printr-o cervicotomie care permite i evidarea ganglionilor mediastinali. Dac istmul este invadat, explorarea ganglionar va fi fcut bilateral. Alte coli prefer tiroidectomia total de principiu. De fapt, aceste dou atitudini chirurgicale sunt considerate simple nuane, fr consecin asupra speranei de via a bolnavilor, restul tratamentelor complementare nefiind diferite fa de celelalte tipuri de cancer tiroidian.
2.5.9.1.2. Tratamentul cancerelor tiroidiene difereniate

Cancerele tiroidiene difereniate justific un studiu terapeutic de ansamblu datorit urmtorilor factori: frecvena afeciunii, evoluia lent, prognosticul general bun dei variabil la distan. Polimorfismul anatomo-clinic al cancerelor tiroidiene a determinat numerose controverse despre modalitatea terapeutic optim. Urmtorii factori, prin rolul pe care l au n evoluia neoplaziei tiroidiene, influeneaz decizia asupra amplorii exerezei chirurgicale: tipul histologic, extensia tumoral, plurifocalitatea leziunii, metastazele ganglionare i terenul. Dup riscul prognostic cancerele tiroidiene pot fi clasificate astfel:
- cancere cu risc mare; - cancere cu risc mediu; - cancere cu risc mic.

Strategia terapeutic: 1. Atitudinea terapeutic asupra tiroidei:


- pentru cazurile de cancer tiroidian cu risc mare i mediu, tiroidectomia total este indicaia terapeutic de elecie; - pentru cazurile cu risc mic, tiroidectomia total este discutabil.

Totui, tiroidectomia total este actualmente metoda chirurgical aproape unanim acceptat, deoarece progresele tehnice au redus considerabil riscurile recureniale i paratiroidiene. 2. Ganglionii loco-regionali: Formal, nu exist indicaie de chiuraj ganglionar de principiu n cancerele tiroidiene difereniate. Chiurajul ganglionar de principiu se justific prin:
- existena de ganglioni limfatici invadai n peste 50% din cazuri; - limfadenectomia de prim intenie care, chiar dac prelungete actul operator, prezint sechele neglijabile comparativ cu reinterveniile; - morbiditatea chirurgiei largi de prim intenie este mic; - n schimb, toi autorii sunt de acord asupra gravitii reintervenilor, n cursul crora se produc n medie 18% din paraliziile recureniale definitive i 15-30% din hipoparatiroidiile definitive. Trebuie adugat c rezultatele oncologice ale acestor reintervenii sunt grevate de un numr de explozii neoplazice legate de procesul de nedifereniere i de apariia de metastaze grave la distan i care fixeaz ru I131.

Controverse: n absena unor studii terapeutice controlate, rezultatele post-terapeutice nu sunt suficient de convingtoare pentru o anumit atitudine chirurgical ntruct ntotdeauna ne vom putea pune urmtoarele ntrebri legitime:
- Este necesar ntotdeauna o tiroidectomie total, chiar n caz de tumor unilateral sau numai o lobectomie total ? - Este necesar o evidare ganglionar complet a gtului de principiu, chiar n absena semnelor de invazie ganglionar, sau rezecm doar ganglionii decelai la examenul clinic ?

Partizanii exerezelor chirurgicale largi se sprijin pe frecvena mare a focarelor neoplazice microscopice n ambii lobi tiroidieni i n ganglionii cervicali, ct i pe necesitatea ndeprtrii ntregului esut glandular pentru un mai bun control postoperator al evoluiei maladiei. Partizanii exerezelor limitate afirm c niciodat nu a fost fcut dovada superioritii terapeutice a exerezelor largi i c morbiditatea acestor intervenii este prohibitiv. Diversitatea acestor opinii se datoreaz faptului c neoplasmul tiroidian are o evoluie natural extrem de variabil de la caz la caz. Studiul retrospectiv al unei serii de 591 bolnavi cu cancer tiroidian inclus n registrul T.C.C.G. din cadrul E.O.R.T.C., a permis afirmarea importanei prognostice n acest tip de tumori a unor factori cum ar fi: sexul, vrsta, tipul histologic, gradul de extensie al tumorii la nivelul glandei, prezena sau absena metastazelor la distan, tipul adenopatiei [7,9,41,42].
2.5.9.1.3.Tratamentul postoperator al cancerului tiroidian difereniat

2.5.9.1.3.1. Iodul radioactiv

Administrarea iodului radioactiv n scop diagnostic - scintigrama postoperatorie permite depistarea unor focare de esut tiroidian ectopic, precum i/sau a unor eventuale adenopatii invadate neextirpate. Post-tiroidectomie, eventualele metastaze la distan devin funcionale i pot astfel s fie decelate prin explorarea scintigrafic a ntregului corp. Administrarea iodului radioactiv n scop terapeutic - esutul neoplazic nu fixeaz iodul radioactiv preoperator, realiznd aspectul de nodul sau zon rece. Postoperator, relicvatele tisulare ale cancerelor difereniate, n peste 80% din cazuri precum i metastazele lor la distan, devin funcionale. Cancerele nedifereniate rmn i postoperator necaptante. Din punct de vedere terapeutic rezult c tratamentul cu iod radioactiv va fi total ineficient n cancerele nedifereniate precum i n cancerele difereniate dar care nu fixeaz iodul radioactiv. Administrarea de radioiodului se face n general dup urmtoarea schem:
- se administreaz n scop diagnostic o doz trasoare de 1-2 mCi de I 131 la 30-40 de zile posttiroidectomie total cu limfadenectomie i se efectueaz apoi o scintigram cervical, de inventar, a eventualului relicvat tumoral din loj precum i n ariile ganglionare; de asemenea, se efectueaz i o scintigram corporeal pentru evidenierea eventualelor metastaze iniial nefixatoare. - dac acest inventar este pozitiv (prin evidenierea unei activiti scintigrafice), se administreaz o doz de iod radioactiv care variaz ntre 50-250 mCi, media fiind de aproximativ 100 mCi. - la 3-4 zile dup administrarea dozei terapeutice de radioiod, se instituie tratamentul hormonal cu tiroxin pentru substituia tiroidei i supresiunea TSH-ului. Doza administrat variaz dup diveri autori ntre 150 i 300g/zi sau chiar mai mult. - se fac controale clinice periodice la trei luni interval pentru depistarea eventualei recidive locale sau ganglionare. 2.5.9.1.3.2. Radioterapia extern:

Cancerul tiroidian difereniat, este un cancer relativ radiorezistent, radioterapia devenind eficient de la doze de peste 50 de Gy (Tubiana 1981). n cancerele nedifereniate, radioterapia extern este principala metod de tratament alturi de exereza chirurgical. Valoarea acestei metode trebuie apreciat totui n mod difereniat, n funcie de scopul pentru care a fost aplicat. Deosebim urmtoarele situaii n care este indicat radioterapia extern:
- pentru profilaxia recidivei;

- n exerezele chirurgicale incomplete; - cancerele inoperabile.

Radioterapia extern se poate aplica prin urmtoarele procedee:


- terapia cu raze gamma sub forma cobaltoterapiei (Co); - terapia cu raze X cu megavoltaj; - electronii accelerai.

Radioterapia convenional (200kV) nu este adecvat terapeutic pentru cancerele tiroidiene. Scopul acestei iradieri este de a distruge resturile tumorale:
- din loja tiroidian (n cazul unei intervenii chirurgicale incomplete); - din ganglionii regionali care nu au fost extirpai; - din ganglionii mediastinali superiori, inaccesibili actului chirurgical iniial.

Indicaiile cobaltoterapiei sunt urmtoarele: cancerele anaplazice, cancerele extinse incomplet operate, cancerele inoperabile, limfoamele maligne hodgkiniene i nonhodgkiniene, metastazele necaptante de iod. Riscurile cobaltoterapiei: Aceste riscuri sunt legate n special de depirea dozei de 60 de Gy precum i de neprotejarea mduvei spinrii i a laringelui, traheei i vrfurilor pulmonare. n afar de riscurile unei iradieri incorecte pot aprea edeme ale feei, nevrit radic de plex brahial. Unii autori susin existena posibilitilor de evoluie a cancerelor difereniate (papilare) spre forme nedifereniate, ca i apariia radiorezistenei.
2.5.9.1.3.3.Tratamentul hormonal:

Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni este indicat sistematic n toate cazurile de cancer tiroidian, indiferent de tipul histologic i de ntinderea exerezei chirurgicale tiroidiene. Tratamentul hormonal are ca scop:
- inhibarea hipofizar a secreiei TSH -ului; - tratament de substituie.

Administrarea preparatelor hormonale se va face imediat dup tiroidectomie n cazul cancerelor localizate sau poate fi amnat dup prima cur cu iod radioactiv (o lun postoperator). Tratamentul va fi condus n aa fel nct s obinem nu doar o eutiroidie, ci chiar o uoar hipertiroidie. Tratamentul se continu toat viaa. El se ntrerupe doar n situaii speciale, de exemplu naintea efecturii unei scintigrafii pentru depistarea eventualelor metastaze. Cantitatea de hormon tiroidian necesar administrrii este definit ca fiind doza cea mai mic de tiroxin care inhib rspunsul TSH la TRH. Dup Hoffman i colab. (1977) i Lamberg i colab. (1979) aceast doz ar fi de 220 g zilnic.
2.5.9.1.3.4. Chimioterapia:

Chimioterapia nu s-a dovedit eficient n tratamentul cancerelor tiroidiene (Bloomer i Brennan 1982). Recurgem totui la aceast metod terapeutic n urmtoarele situaii:
- cancere anaplazice extinse loco-regional sau cu metastaze; - cazurile cu metastaze care nu beneficiaz de terapia cu iod radioactiv; - cazurile cu metastaze multiple (pulmonare sau osoase), care nu pot beneficia de radioterapie sau de iod radioactiv.

nc din 1978, EORTC atrgea atenia asupra polichimioterapiei care asocia adriamicina cu vincristina (cu rol de sincronizare celular) i bleomicin, pentru cancerele anaplazice, rspunsul parial fiind de 64% (9 din 14 cazuri) n condiiile n care leucopenia i toxicitatea cutanat au fost evidente.

n urma studiilor efectuate s-a cristalizat ideea c atunci cnd exist indicaia unei chimioterapii, citostaticul de elecie este adriamicina n doze de 60-75mg/mp, administrat la interval de trei sptmni pn la apariia fenomenelor de toxicitate, fr a depi doza total de 450 mg/mp.
2.5.9.1.3.4. Hipertermia:

Rezultatele clinice ncurajatoare din ultimii ani au dus la rectigarea interesului pentru hipertermie n tratamentul cancerului, dup cum arat studiul lui J.B. Dubois (1992).
2.5.9.2. Tratamentul cancerului tiroidian medular:
2.5.9.2.1. Tactica chirurgical n tratamentul CTM - consideraii oncologice:

Aceast entitate tumoral metastazeaz repede n limfoganglionii regionali ai gtului i ai spaiului mediastinal superior, n timp ce metastazele la distan sunt ntlnite n stadii tardive de cretere tumoral. Celulele C sunt radio-rezistente, chimiorezistente i areactive la radioterapia percutan. Pierderea momentului terapeutic iniial, potenial curativ, printr-o chirurgie inadecvat, predispune pacientul la un viitor sumbru, cu anse reduse de supravieuire. Intervenia chirurgical primar, const ntr-o tiroidectomie total, cu ndeprtarea complet a capsulei tiroidiene posterioare i o disecie extensiv a ganglionilor din compartimentul central. Menionm c ndeprtarea selectiv, doar a ganglionilor mrii de volum, presupui invadai, este insuficient. Trebuie excizat n bloc: grsimea i ct mai complet esutul limfatic, care include i limfonoduli inperceptibili vizual. Cmpul operator, trebuie ntins lateral pn la tecile carotidiene, proximal pn la bifurcaia carotidian, iar caudal pn la trunchiul brahiocefalic.
2.5.9.2.2. CTM n cadrul sindroamelor MEN II - strategie terapeutic:

Din analiza metodelor de tratament n CTM se pot trage urmtoarele concluzii:


- limfadenectomia sistematic a compartimentului central este esenial; - stimularea postoperatorie cu pentagastrin relev valori normale la toi pacienii cu tumori de maximum 10 mm diametru i cu limfadenectomie sistematic a compartimentului central i doar n 40% din pacienii cu acelai grad de T, dar cu limfadenectomie morfologic; - limfadenectomia compartimentului central controlateral este indicat pentru toi pacienii cu tumori primare care depesc 10 mm n diametru sau n cazul tumorilor chiar mai mici, dar care dau metastaze sau invadeaz ganglionii compartimentului central controlateral; - limfadenectomia sistematic bilateral, a compartimentului central i lateral, este esenial n tumorile cu metastaze ganglionare bilaterale, cum se observ adesea n sindromul MEN IIb; - limfadenectomia mediastinal sistematic transsternal este indicat la acei pacieni care prezint tumori voluminoase ce implic ganglionii limfatici mediastinali superiori, invazie obiectivat intraoperator sau prin metode imagistice preoperatorii. - chirurgia adecvat cazului, efectuat iniial, rmne obiectivul major al tratamentului CTM i singura capabil s amelioreze prognosticul. 2.5.9.3. Tratamentul cancerului anaplazic cu celule mari

Celulele anaplazice nu produc tireoglobulin, nu fixeaz iodul radioactiv i sunt lipsite de receptori membranari la TSH. Gravitatea extrem a acestor cancere anaplazice este cunoscut. Supravieuirea este n medie sub 4 luni, n mod excepional 12 luni. Orice supravieuire superioar la 5 ani trebuie s ne fac s reconsiderm diagnosticul, n favoarea unui limfom sau a unui cancer medular puin difereniat. Supravieuirea nu este influenat nici de chirurgie, nici de radio- sau chimioterapia

utilizate izolat. Protocoalele terapeutice, care combin mai multe metode de tratament (rezecia chirurgical, iradierea extern i chimioterapia), pot ameliora controlul local, evitnd astfel decesul prin sufocare i permind supravieuiri de lung durat.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV: 1. Allannic H.: Cancer diffrenci de la thyrode; Rev. Prat., Paris 1992, 42/2, 263266. 2. Bourdiniere J., Camuzet J. P., Galland A., Lavalou J. F., Le Clech G., Simon M., Hespel J. P.: Le cancer thyrodien de dcouverte fortuite. Actualites de chirurgie cervico-faciale .1985, no.11, 57-62. 3. Brennan D. M., Bergstrahl J. E., Van Heerden A. J., McConahey M. N.: Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy and outcome; Mayo Clin. Proc. 1991, 66, 11-22. 4. Breton P., Blondet R., Rebattu P., Roux M. G., Bailly C., Mayer M.: Les mtastases intrathyrodiennes. propos de 106 cas d'autopsie; Actualites de chirurgie cervico-faciale 1985, no. 11, 122-131. 5. Buhr J. H., Kallinowski F., Herfarth C.: Surgical strategies and methods for the treatment of metastazing medullary thyroid carcinoma; Recent results in cancer research 1992, vol. 125, 147-166, Ed. Springer-Verlag Berlin. 6. Byar D. P., Green S. B., Dor P.: A prognostic index for thyroid carcinoma. A study of the E.O.R.T.C., Thyroid Cancer Cooperative Group (T.C.C.G.); Eur.J. Cancer 1979, 15 1033-1041. 7. Cady B., Sedgwick C. E., Meissner W. A., Wool M. S., Salzman F. A., Weber J.: Risk factor analysis in differentiated thyroid cancer; Cancer, 1979, 43, 810-820. 8. Caloghera C., Bodo D.: Chirurgia tiroidei i paratiroidelor; Ed. a II-a Ed. Mirton Timioara, 1996. 9. Chantrain G., Dor P.: Epithlioma diffrenci de la glande thyrode. Etendue de l exrze chirurgicale, en fonction du prunostic de la maladie; Actualites de chirurgie cervico-faciale 1985, no.11, 138-145. 10. Chiricu I.: Cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin , p 141-230 Ed. Oncologic Cluj -Napoca 1984. 11. David J. M., Ruaux Ch., Bachaud J. M., Bonnet F., Lucot H., Boneu A., Suc E., Cabarrot E.: Multifocalit et lymphophilie des micro-carcimomes papillaires thirodiens. Resultats de la thyrodectomie totale avec evidement bilateral, propos de 38 patients; Ann. Oto-Laryng.(Paris), 1992, 109, 183-187. 12. Dralle H., Scheumann G. W. F., Kotzerke J.: Surgical management of MEN II; Recent results in cancer research ; 1992, vol.125, p. 167-196, Ed. Springer-Verlag Berlin. 13. Franceschi S., Boyk P.: The epidemiology of thyroid carcinoma. Critical reviews in oncogenesis, 1993, 4(1), 25-52. 14. Fulton C. S., Yashiro N.: The value of measurement of RAS oncogenes and nuclear DNA analysis in the diagnosis of Hrtle cell tumors of the thyroid; World J. Surg., 1992, 16, 745-752. 15. Furmanchuk A. W., Roussak M.: Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk - Belarus. An autopsy study of 215 patients; Histopatology, 1993, 23(4),: 319-325. 16. Futoshi I., Sugenoya A., Muramatsu A.: Clinical and pathologicproperties of small differentiated carcinomas of the thyroid gland.; World J. Surg., 1991, 15, 511-515. 17. Gaillard J., Haguenauer J. P., Gignoux B., et al.: La dcouverte fortuite d'un cancer thyrodien en chirurgie laryngo-cervicale pour autre indication; Actualites

de chirurgie cervico-faciale no. 1985, 11, 63-68. 18. Gandon J., Leroux-Robert J.: Les cancers du corps thyrode. - Ed. Masson, Paris 1985. 19. Grauer A., Blind E.: Tumor markers in the medullary thyroid carcinoma; Recent results in cancer research 1992, vol. 125 55-91, Ed. Springer-Verlag Berlin. 20. Hanning J. F., Van de Velde J. H. C., Goslinge B., Fleuren G. J., Hermans Jo, Leyden, The Netherlands; Delemarre J. F., Van Slooten A. E.: Amsterdam The Netherlands. - Preoperative diagnosis and treatment of metastasis to the regional lymph nodes in papillary carcinoma of the thyroid gland; Surg. Gyn Obstetrics, 1989, 169, 107-113. 21. Hay I., Bergstralh E., Goellner J., Ebersold J., Grant C.: Predicting outcome in parillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scooring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940-1989; Surgery, 1993, 114 1050-1058. 22. Hlting T., Mller P., Tschahargane C., Meybier H., Buhr H., Herfarth C.: Imunohistochemical reclassification of anaplastic carcinoma reveals small and giant cell lymphoma. - 1990; World J. Surg. 14, 291-295. 23. Hubert J. Jr., Kiernan P. D., Beahrs O. H., McConahay W. M., Woolner L. B.: Occult papillary carcinoma of the thyroid; Arch. Surg. 1980, 115, 394-398. 24. Jossart G., Clark H., Orlo H.: Well differentiated thyroid cancer; Current problems in surgery 1994, XXXI /12, 944-946. 25. Kraimps J. L., Fieuzal S., Margerit D., Marechaud R., Barbier J.: Cancers thyrodiens papillaires familiaux. Concidence ou caractre gntique; Lyon Chir. 1992, 88/2, 95-96. 26. Langsteger W., Koltringer V.: The impact of geographical, clinical, dietary and radiation induced featuresin epidemiologyof thyroid cancer; E. J. Cancer, 1992, 14(5), 373-378. 27. Leclere J., Orgiazzi J.,Rousset B., Schlienger J.L.,Wemeau J.L.: La thyrode, Ed. Expansion Scientifique Franaise Paris 1994. 28. Leprince B., Jaquemin P., Galand A., Le Gall H., Allanik H., Lorcy Y., Le Marec B.: Aspects physiopathologiques et gntiques du cancer medulaire de la thyrode; Actualites de chirurgie cervico-faciale. 1985, no.11, 69-73. 29. Lwhagen T., Sprenger E.: Cytologic presentation of thyroid tumours in aspiration biopsy smear; World J. Surg. 1981, 5, 61-73. 30. Marmousez T., Coppe P., Proye C., Lecomte-Houcke M.: L' adenome trabeculaire stroma hyalinise une nouvelle entite en pathologie thyrodienne; Annales de chirurgie, 1989, 43/5 404-405. 31. Martin E., Andre-Bougaran J.: Intret et limites de l' xamen extemporan des tumeurs thyrodiennes. Bilan de 2697 examens; Actualites de chirurgie cervicofaciale 1985, no.11, 50-54. 32. Massin J. P., Perez R.: Place de la scintigraphie dans le diagnostic initial du cancer thyrodien; Actualites de chirurgie cervico-faciale 1985, no.11, 33-35. 33. McCabe D. P., Farar W. B., et coll.: Clinical and pathologic correlations in disease metastatic to the thyroid gland; Am. J. Surg., 1985, 150, 519-523. 34. Noguchi M., Mizukami Y., Michihishi T., Koyasaki N., Otha N., Miyazaki I.: Multivariate study of prognostic factors for differetiated thyroid carcinoma. The significance of histologic subtype; Int. Surg. 1993, 78, 10-15. 35. Noguchi M., Mizukami Y., Michihishi T., Koyasaki N., Otha N., Miyazaki I.: Multivariate study of prognostic factors for differetiated thyroid carcinoma. The significance of histologic subtype; Int. Surg. 1993, 78, 10-15. 36. Piciu Doina: Cancerul tiroidian, Ed. Casa crii de tiin, Cluj-Napoca 1997. 37. Popescu I.: Cancerul tiroidian - Patologie chirurgical pentru admiterea n rezideniat; s.red. N. Angelescu, C. Dragomirescu, I. Popescu; Ed. Celsius 159-180, Bucureti 1997.

38. Raspaldo H., Santini J., Ettore F., Demard F.: Valeur et limites de l'examen histopatologique extemporan dans la conduite du traitement chirurgical des cancers thyrodiens propos de 1680 pieces de thyrodecto-mies; Les cahiers d' ORL, 1991, XXVI, no.9, 512-518. 39. Raue F.: Epidemiology of medullary thyroid carcinoma; Recent results in cancer research. 1992, 125, 47-55 Ed. Springer-Verlag Berlin. 40. Riccabona G., Ladurner D., Schmid K.: When is medullary thyroid carcinoma Medullary thyroid carcinoma? ; World J. Surg., 1986, 10, 745-752. 41. Rosen Y., Rosenblatt Ph., Saltzman E.: Intraoperative pathologic diagnosis of the thyroid neoplasms. Report on experience with 504 specimens; Cancer, 1990, 66, 1, 2001-2006 42. Schlumberger M et coll. (Instisut Goustave Roussy): Cancer papilaire et vesiculair de la thyroide. Adapter le traitement au facteurs pronostiques; Rev. Prat.et Concours Med. 1998, 120/7-8, 1258-1260. 43. Schroder M. D., Chambors A., France J. Ch.: Operative strategy for thyroid cancer. Is total thyroidectomy worth the price?; Cancer, 1986, 58, 2320-2328. 44. Travagli J. P., Schlumberger M., De Vathaire F., Francese C., Parmentier C.: Cancers differencies de la thyroide de l'enfant. Experience de l'Institut Goustave Roussy; Lyon Chir. 1995, 91/6, 476- 479. 45. Ziegler R.: Sporadic medullary thyroid carcinoma. clinical features and diagnosis; Recent results in cancer research, 1992, vol. 125, 91-103, Ed. Springer-Verlag Berlin. 46. Ried W.Thyroid Cancer on US since accident at Cernobl. Brit Med J 1995;311-511 47. * * *: Danish Cancer Registry - The incidence of thyroid cancer in Denmark. Copenhagen 1982 48. Dnil N.: Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. Tez de Doctorat, UMF Iai, 1998