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MINISTRIO DA SADE

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO PR-TERMO

Volume
Braslia DF 2011

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO PR-TERMO

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Volume

Braslia DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno SAF Sul Trecho II Lote 5 Edifcio Premium Bloco II CEP: 70070-600 Telefone: 61-3306 8072 Superviso geral: Elsa Regina Justo Giugliani Organizao: Francisco Euloqio Martinez Elsa Regina Justo Giugliani Equipe editorial: Coordenao: Cristiano Francisco da Silva Normalizao: Amanda Soares Moreira Reviso: Caroline Crtes Cristiano Francisco da Silva Fernanda Peixoto Cordova Jlio Cerqueira Lilian Cordova do Esprito Santo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 4 v. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicas) Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios, metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo. ISBN 978-85-334-1781-6 obra completa ISBN 978-85-334-1789-2 volume 4 1. Ateno a sade. 2. Recm-nascido. I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.95 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0067 Colaborao: Carla Valena Daher Cristiane Madeira Ximenes Erika Pisaneschi Gilvani Pereira Grangeiro Projeto grfico: Alisson Fabiano Sbrana Diagramao: Divanir Junior Fabiano Bastos Fotos: Jacqueline Macedo Lisiane Valdez Gaspary Radilson Carlos Gomes da Silva Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Ttulos para indexao:  Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 4 Care of the late-preterm infant Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: gua para profesionales de la salud; v.4 Cuidado con el recin nacido prematuro

SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7 Controle Trmico_____________________________________________________________ 11 32.1 Conceitos e importncia do controle trmico 11 32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN 12 32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal 13 32.4 Monitorizao da temperatura 14 32.5 Hipotermia 14 32.6 Hipertermia 24 Referncias 26 Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru____________ 29 33.1 Conceito 30 33.2 Vantagens 31 33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru 31 33.4 Aplicao 32 33.5 Redes familiares A participao dos irmos e dos avs 36 33.6 Implantao 37 Referncias 39 Nutrio Parenteral___________________________________________________________ 43 34.1 Necessidades nutricionais do RN 43 34.2 Quando iniciar a alimentao parenteral 45 34.3 Composio da alimentao parenteral 46 34.4 Complicaes da nutrio parenteral 57 Referncias 59 Nutrio Enteral______________________________________________________________ 63 35.1 Objetivos 63 35.2 Desafios 63 35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal 64 35.4 Digesto e absoro 65 35.5 Necessidades nutricionais 67 35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares 67 Referncias 74

Alimentao Aps a Alta Hospitalar_____________________________________________ 77 36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pr-termo 78 36.2 Curvas de crescimento 79 36.3 Necessidades nutricionais do RN pr-termo aps a alta hospitalar 80 36.4 Leite humano 82 36.5 Principais nutrientes 83 36.6 Uso de frmulas lcteas infantis com concentrao maior que a padro 87 36.7 Introduo dos alimentos complementares 88 Referncias 89 Enterocolite Necrosante_______________________________________________________ 93 37.1 Epidemiologia 93 37.2 Etiopatogenia 93 37.3 Fatores de risco 94 37.4 Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento 94 37.5 Complicaes 98 37.6 Preveno 98 Referncias 100 Persistncia do Canal Arterial_________________________________________________103 38.1 Diagnstico 104 38.2 Tratamento 105 Referncias 109 Retinopatia da Prematuridade_________________________________________________111 39.1 Fisiopatologia 111 39.2 Histrico e epidemiologia 112 39.3 Classificao Internacional de ROP 113 39.4 Evoluo 119 39.5 Diagnstico 120 39.6 Tramento 122 39.7 Manifestaes oftalmolgicas tardias 124 39.8 Preveno 125 Referncias 126 Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar_______________________________________131 40.1 Preparao para a alta hospitalar 133 40.2 Consultas: periodicidade e condutas 134 40.3 Vacinao 138 40.4 Crescimento 142 40.5 Alimentao 144 40.6 Desenvolvimento 144 Referncias 151 Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________153

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil. No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas. No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mobilizao e dilogo social. A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade. O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro. No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvolvimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de 58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo. Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-

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talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do nascimento e do recm-nascido. Implica, portanto, o acompanhamento por parte dos profissionais de sade em todo ciclo de gestao, a ateno adequada no momento do nascimento e os cuidados destinados aos recm-nascidos, em todos os nveis de complexidade. A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos profissionais de sade o que h de mais atual na literatura cientfica para o cuidado ao recmnascido. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar nos quatro volumes desta obra orientaes preciosas baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.

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Todo prematuro tem direito ao tratamento estabelecido pela cincia, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condio. Sendo assim, todo prematuro tem o direito de ser cuidado por uma equipe multidisciplinar capacitada a compreend-lo, interagir com ele e a tomar decises harmnicas em seu beneficio e em prol de seu desenvolvimento. Artigo IV - Declarao Universal dos Direitos do Beb Prematuro Dr. Lus Alberto Mussa Tavares.

Controle

Trmico
32.1 Conceitos e importncia do controle trmico

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A temperatura corporal o resultado do balano entre os mecanismos de produo e de eliminao do calor. No RN, sobretudo no pr-termo, pode ocorrer desequilbrio desses mecanismos, com aumento nas perdas e limitao na produo, conforme mostra o Quadro 1. Quadro 1 - Desequilbrio entre perda e produo de calor no RN pr-termo
Aumento da perda Maior rea de superfcie corporal Epiderme no queratinizada Mais gua extracelular (mais evaporao) Maior quantidade de tecido subcutneo Menor capacidade de vasoconstrio cutnea Baixa temperatura ambiental Diminuio da produo Menor estoque de gordura marron Menor resposta termognica por hipxia, restrio do crescimento intrauterino e doenas Menor mobilizao de noradrenalina e cidos graxos livres Consumo de O2 limitado por problemas pulmonares

A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a temperatura ambiental varia (homeotermia) limitada no RN, e o estresse do frio ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produo.1,2 O controle trmico depende da idade gestacional e ps-natal, do peso de nascimento e das condies clnicas do RN. Quanto menor a idade gestacional e ps-natal e pior o estado clnico do RN pr-termo, maior ser a necessidade de suporte trmico ambiental para mant-lo normotrmico. A hipotermia no RN prematuro motivo de grande preocupao. Alm de ocorrer frequentemente, fator de risco para pior prognstico, aumentando a morbidade e a mortalidade neonatais. Assim, estratgias que previnam a perda de calor podem ter impacto na morbidade e mortalidade do RN, especialmente do pr-termo, e podem melhorar seu prognstico.3 Por outro lado, a hipertermia, apesar de muito menos frequente, tambm pode ocorrer, e suas consequncias sero comentadas mais adiante.

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32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN O ambiente intrauterino termoestvel e o controle trmico fetal dependente da me. O feto tem taxa metablica basal elevada e produz duas vezes mais calor por unidade de peso corporal que o adulto. Assim, a temperatura fetal 0,5 a 1oC maior que a da me, estabelecendo um gradiente que propicia a transferncia de calor do feto para o organismo materno. O calor fetal eliminado predominantemente (85%) pela circulao placentria. Apenas 15% eliminado pela pele fetal para o lquido amnitico e deste para a parede uterina. Assim, o organismo materno um reservatrio de calor para o feto. Por esse motivo, importante alertar para algumas situaes que podem aumentar a temperatura materna e fetal no parto, como: trabalho de parto prolongado, rotura prolongada de membranas, corioamnionite, infeco urinria e anestesia peridural, enquanto que na cesariana pode haver diminuio da temperatura materna e, consequentemente, do feto.4,6 Ao nascimento, a transio do ambiente intrauterino, com temperatura em torno de 37,5oC, para o ambiente seco e frio da sala de parto propicia importante perda de calor por evaporao e por conveco. Se no houver interveno, a temperatura cutnea do RN diminui rapidamente, em torno de 0,3oC por minuto. Essa queda desencadeia resposta termorregulatria mediada pelo sistema nervoso simptico com liberao de noradrenalina nas terminaes nervosas da gordura marrom, com liberao do hormnio estimulante da tireoide. Os hormnios tireoidianos, especialmente a triiodotironina (T3), atuam de forma sinrgica com a noradrenalina promovendo a oxidao de cidos graxos livres e o aumento de uma protena designada termogenina, resultando em produo de calor, porm com grande consumo de energia.1,4,7 A termognese qumica o principal mecanismo de produo de calor no RN.1,3,4 A gordura marrom deposita-se em alguns locais especficos, como tecido subcutneo nucal, mediastino, axilas e regies interescapular, perivertebral e perirrenal. altamente vascularizada (por isso sua colorao escura) e, embora esteja presente em fetos de 25 semanas de gestao, sua atividade metablica muito reduzida antes de 32 semanas de gestao.1,4 A termognese qumica fortemente influenciada pelo grau de oxigenao e est bastante diminuda em RN pequenos para a idade gestacional. Alm da prematuridade, a hipxia e a restrio do crescimento intrauterino so condies que comprometem a termognese neonatal e aumentam o risco de hipotermia.4

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Controle Trmico 32 Captulo

32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal So quatro as possveis maneiras de perda de calor pelo RN: evaporao, radiao, conveco e conduo. 32.3.1 Evaporao Corresponde perda insensvel de gua pela pele. a principal forma de perda de calor em RN prematuros, especialmente ao nascimento e nos primeiros dias de vida, sendo inversamente proporcional s idades gestacional e ps-natal. As principais causas dessa perda so pele ou cobertas molhadas e baixa umidade do ambiente ou do ar inspirado. especialmente importante em crianas em beros aquecidos. 32.3.2 Radiao Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfcies mais frias que no esto em contato com ele. A principal causa dessa perda a grande rea da pele exposta a ambiente frio, o que pode ocorrer no RN despido em incubadora, que perde calor para as paredes da mesma. A utilizao de incubadoras de parede dupla para RN pr-termo pequeno minimiza este efeito. por este mecanismo que os beros aquecidos fornecem calor aos bebs. 32.3.3 Conveco Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor. O principal fator desencadeante dessa perda o fluxo de ar frio na pele ou mucosas. A manuteno das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral dos beros aquecidos levantadas, so importantes mtodos de preveno deste tipo de perda de calor. 32.3.4 Conduo Trata-se da perda de calor do RN para a superfcie fria em contato com ele. Geralmente essa perda pequena, pois os RN so colocados em superfcies aquecidas.

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32.4 Monitorizao da temperatura A temperatura do RN est em constante interao com a do ambiente e, portanto, em constante mudana. Por esse motivo, precisa ser avaliada com frequncia e preferencialmente de forma contnua. A temperatura central pode ser obtida de forma intermitente por via axilar (preferencialmente com termmetro digital) ou contnua por meio de sensor abdominal. A temperatura perifrica pode ser aferida nos membros, mais comumente nos ps. No se recomenda a avaliao da temperatura retal, pois sua aferio tem risco de leso de mucosa, no permite avaliao contnua e varia conforme a profundidade de insero do termmetro e presena de evacuao.4,5 Como a pele do abdome no apresenta vasoconstrio, a temperatura da pele sobre o fgado tem sido bastante utilizada como indicador da temperatura central. Nesse caso, coloca-se o sensor na linha mdia da poro superior do abdome, estando o RN em posio supina. Outra opo colocar o sensor no dorso do RN, na regio escapular. A medida isolada da temperatura indica se o RN est mantendo ou no o calor do corpo, mas no permite saber o gasto energtico para tal. A monitorizao contnua da temperatura central e da perifrica pode detectar o estresse do frio antes que ocorra diminuio da temperatura central, pois a temperatura perifrica diminui primeiro, aumentando a diferena entre elas, que normalmente varia de 0,5 a 1,0 oC. Diferena superior a 2oC geralmente devida ao estresse do frio, mas pode ocorrer na hipovolemia (associada a outros sinais de alterao hemodinmica), e tambm pode refletir aumento na temperatura central no RN sptico.4,5,8 32.5 Hipotermia 32.5.1 Definio A Organizao Mundial de Sade9 define como faixa de normalidade a temperatura do RN de 36,5 a 37C e classifica a hipotermia conforme a gravidade:  Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e 36,4C. Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9C. Hipotermia grave: temperatura menor que 32,0C.

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Controle Trmico 32 Captulo

32.5.2 Fatores de risco Os fatores de risco para hipotermia podem ser agrupados em duas categorias: Fatores do RN: 4,10 Idade gestacional. Peso de nascimento. Asfixia. Sepse. Outras doenas. Fatores ambientais: Baixa temperatura na sala de parto. Transporte neonatal. Controle inadequado do ambiente trmico. A Organizao Mundial de Sade recomenda que todos os RN sejam mantidos em temperatura ambiental de no mnimo 25oC.9 32.5.3 Quadro clnico As manifestaes clnicas da hipotermia so inespecficas, incluindo, entre outras: Suco dbil. Hipotonia. Letargia. Taquipneia ou apneia. Taquicardia ou bradicardia. Tremores. Quedas na saturao de O2. Acidose. VasoconstrioPele com colorao vermelho brilhante (falha na dissociao da oxihemoglobina). Edema ou esclerema (devido alterao na permeabilidade capilar). A hipotermia leva diminuio da produo de surfactante e aumento do consumo de oxignio e causa depleo das reservas calricas, contribuindo para o desenvolvimento ou agravamento de insuficincia respiratria. Na hipotermia grave pode ocorrer hipotenso, bradicardia, respirao irregular, diminuio de atividade, suco dbil, diminuio de reflexos, nuseas e vmitos, acidose metablica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia, oligria e, algumas vezes, sangramento generalizado, hemorragia pulmonar e bito. No Quadro 2 esto apresentadas as principais repercusses fsicas da hipotermia.2,7

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Quadro 2 - Repercusses clnicas da hipotermia no RN


Alteraes fisiolgicas: Diminuio da produo de surfactante Aumento no consumo de oxignio Acidose metablica Hipoglicemia Diminuio do dbito cardaco Aumento na resistncia vascular perifrica Alteraes se mantida por perodos prolongados: Dificuldade na adaptao vida extrauterina Hipxia Desconforto respiratrio Dificuldade em ganhar peso Distrbio de coagulao Insuficincia renal Enterocolite necrosante Hemorragia peri-intraventricular Morte

Dois grupos de RN merecem especial ateno devido maior frequncia de hipotermia na admisso e sua associao com bito: RN prematuros muito pequenos e os nascidos fora do servio e submetidos a transporte.4,11 Hipotermia logo aps o nascimento ocorre em pelo menos 25% dos RN prematuros de baixo peso e atinge cerca de 50% dos RN prematuros de muito baixo peso e dos menores de 34 semanas de idade gestacional.3 No estudo multicntrico EPICure, temperatura inferior a 35C na admisso em UTI neonatal ocorreu, respectivamente, em 58%, 43% e 30% dos RN prematuros com 23, 24 e 25 semanas de idade gestacional. A baixa temperatura na admisso fator de risco para bito.5,11,12 A importncia da temperatura corporal como indicador de prognstico evidenciada pela incluso da temperatura como um dos itens de avaliao nos escores de risco neonatal, seja o CRIB Clinical Risk Index for Babies, ou o SNAPPE Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension.2 32.5.4 Tratamento O reaquecimento pode ser feito por meio de calor radiante ou incubadora, e de forma rpida ou gradual, no havendo evidncias de que um mtodo seja melhor do que o outro. O importante reaquecer o RN de forma cuidadosa e sob monitorizao, com medida da temperatura a cada 15 minutos aps cada aumento de temperatura na incubadora ou no bero de calor radiante.

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A tendncia atual aquecer o RN hipotrmico utilizando fonte de calor radiante, tendo como segunda opo o aumento gradativo da temperatura da incubadora, ajustando-a em 1 a 2 C acima da temperatura do RN, seguindo-se com aumento de 1C por hora at que haja normalizao da temperatura do RN. O reaquecimento no monitorizado pode levar a complicaes como hipertermia, apneia, hipotenso e convulses. 32.5.5 Preveno Todos os esforos devem ser feitos no sentido de prevenir a hipotermia, o que pode ser feito adotando-se vrias medidas, geralmente simples, ao nascimento, no transporte e na unidade neonatal. 32.5.5.1 Ao nascimento Os cuidados de rotina incluem: Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 25C. Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e preaquecer os campos. Recepcionar o RN em campos aquecidos e coloc-lo sob calor radiante. Secar e remover os campos midos. desejvel que no final da assistncia em sala de parto a temperatura axilar do RN esteja em torno de 36,5oC.13 Entretanto, apenas com os cuidados rotineiros o risco de hipotermia elevado nos RN de muito baixo peso. Nesses casos, so necessrias intervenes adicionais para prevenir a perda de calor, que englobam duas categorias: barreiras contra perda de calor e fonte externa de calor.13 Barreiras contra perda de calor So vrias as barreiras que se podem criar, devendo ser considerados:

Uso de gorro de algodo: bastante til, pois a cabea corresponde a grande rea de su-

perfcie corporal para perda de calor. Para ser eficaz, deve ser de algodo, pois quando confeccionado com outros materiais (malha, algodo ortopdico, l), no se mostrou benfico.3 maturo em filme plstico utilizado em RN pr-termo reduz a perda evaporativa da pele e propicia temperatura mais elevada admisso em RN pr - termo com idade gestacional

Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano: envolver o RN pre-

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menor que 32 semanas. Os riscos dessa interveno esto relacionados hipertermia, leso e alterao da colonizao de pele, o que precisa ser mais bem estudado.3

Uso de saco plstico: a interveno mais estudada e que apresenta resultados mais satis-

fatrios. recomendada pelo Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria em conjunto com a Academia Americana de Pediatria, desde 2006, para todo RN prematuro menor que 28 semanas. O RN deve ser colocado dentro de saco plstico de polietileno (30 x 50cm) envolvendo todo o corpo at a altura do pescoo, imediatamente aps ser colocado sob fonte de calor radiante, sem ser secado e antes de serem iniciados os procedimentos de reanimao.13 Vrios estudos randomizados, com RN prematuros menores que 30 semanas, evidenciaram que o uso de saco plstico proporciona maior temperatura na admisso na unidade neonatal e diminui o risco de hipotermia. A cada 3 a 4 RN prematuros submetidos a essa interveno evita-se um caso de hipotermia, sendo o benefcio significativo nos menores que 28 semanas.4,6,13 O saco plstico tem sido utilizado para RN prematuros menores que 1.500g.

Fonte externa de calor

Uso de colcho trmico: este artefato no facilmente disponvel no Brasil. Seu uso tem
se mostrado benfico para RN prematuros de muito baixo peso, mas h necessidade de mais estudos para confirmar a efetividade e a segurana dessa fonte de calor, principalmente quanto ao risco de hipertermia e queimaduras.3,4,6,14

Contato pele a pele: iniciado logo aps o nascimento, uma prtica benfica para RN
sadios, porm pouco estudada em RN prematuros. Favorece a amamentao e o vnculo me-filho e promove liberao de ocitocina materna, que produz aumento na temperatura da pele materna, funcionando como fonte de calor para o RN. Em RN prematuros com peso de nascimento acima de 1.200g e em boas condies de vitalidade, documentou-se que o contato pele a pele diminui o risco de hipotermia nas primeiras horas de vida, sem efeitos adversos.4,6 Na prtica diria, no nascimento do RN prematuro de muito baixo peso, alm do controle da temperatura ambiente, as medidas para fornecer calor ou diminuir a sua perda tm sido usadas de forma associada, como por exemplo, o uso de saco plstico e de gorro ou, se o RN estiver mais estvel, gorro e contato pele a pele.

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Controle Trmico 32 Captulo

32.5.5.2 Controle trmico durante o transporte O transporte do RN deve ser realizado em incubadora de transporte previamente aquecida. Mesmo assim, pode haver perda de calor por radiao, especialmente em clima frio. As alternativas para diminuir essa perda incluem: cobrir a incubadora, usar colcho aquecido e manter o RN prematuro no saco plstico. Nos pacientes em ventilao mecnica, recomenda-se aquecer e umidificar os gases do ventilador, para evitar perda de calor pelo trato respiratrio.2,4,5 No caso do transporte de um servio para outro, o RN prematuro deve estar normotrmico antes de ser transportado e sua temperatura deve ser monitorizada durante o transporte. Para mais detalhes sobre transporte, ver captulo 8 volume 1 desta obra. 32.5.5.3 Cuidados trmicos na unidade neonatal A temperatura de admisso dos RN prematuros na unidade neonatal deve ser de pelo menos 36C. As primeiras 12 horas de vida so crticas na estabilizao trmica do RN pr-termo, pois, nesse perodo, geralmente vrios procedimentos e manipulaes so necessrios. Todo RN deve ser mantido em ambiente de termoneutralidade, ou seja, na faixa de temperatura ambiental na qual a taxa metablica mnima e a temperatura corporal mantida sem alterao na produo ou perda de calor. Para RN a termo, o ambiente termoneutro nas primeiras horas de vida situa-se entre 32 34oC, mas a faixa de termoneutralidade varia em funo do peso de nascimento e das idades gestacional e ps-natal, atingindo 35oC ou mais para RN prematuros de muito baixo peso nos primeiros dias de vida, conforme mostra a Tabela 1, elaborada com base nos dados de Scopes e Ahmed.15 Tabela 1 - Faixas de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida, conforme peso de nascimento, idade gestacional e ps-natal
Peso ao nascer e idade gestacional <1.500g 15002.499g 2.500g < 34 sem 3436 sem 37 sem 33,5 a 35o 32 a 34o 31 a 34o 33 a 35o 31,5 a 33,5o 30,5 a 33,5o o o 33 a 34 31,2 a 33,4 30,1 a 33,2o o o 33 a 34 31 a 33,2 29,8 a 32,8o o o 33 a 34 31 a 33 29 a 32,5o

1o dia de vida 2o dia de vida 3o dia de vida 4o dia de vida 5 - 14 dias de vida

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Vrios recursos podem ser usados para obter o ambiente de termoneutralidade, destacando-se: incubadora e bero aquecido. Incubadora RN prematuros que necessitam de cuidados intensivos rotineiramente so mantidos despidos em incubadoras para facilitar o acesso a eles, a monitorizao e os cuidados. Entretanto, essa condio compromete a homeostasia trmica, aumentando a perda de calor nesses RN. Assim, logo que estveis, os RN prematuros devem ser vestidos. Na incubadora, o ar aquecido por conveco forada, ou seja, pela circulao de ar quente em alta velocidade, mantendo o ambiente estvel. Entretanto, a temperatura interna da incubadora altera-se cada vez que as portinholas so abertas, por isso deve-se abri-las o mnimo possvel. A temperatura da incubadora autocontrolada de duas formas:4,5 Pela temperatura do ar, mantendo o ambiente trmico estvel. Por sensor de temperatura cutnea abdominal, que permite o ajuste automtico do calor gerado pela incubadora para manter constante a temperatura do RN. Mesmo com o uso de incubadora, pode ser difcil estabilizar a temperatura dos RN prematuros, especialmente os muito pequenos, para os quais alguns tipos de incubadoras so mais adequados. So os seguintes os tipos de incubadoras:

Incubadora de parede simples: a temperatura da parede da incubadora 2 a 4C menor


que a temperatura do ar em seu interior, propiciando perda de calor por radiao. Para minimizar essa perda, nos pequenos RN prematuros, recomenda-se o uso de incubadora de dupla parede.

Incubadora de parede dupla: a parede interna rodeada por ar quente diminui a perda
de calor por radiao. um equipamento til no transporte e nos cuidados aos RN prematuros de muito baixo peso. Propicia melhor estabilidade trmica, com menor perda e necessidade de produo de calor e menor consumo de oxignio pelo RN, em comparao com a incubadora de parede simples, mas no influencia no prognstico do RN prematuro. zao, que podem proporcionar temperatura e umidificao elevadas, sem condensao

Incubadora umidificada: as incubadoras modernas tm sofisticados sistemas de vapori-

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de gua (o que aumenta o risco de infeco). a melhor opo para RN prematuros extremos, que geralmente necessitam de temperatura ambiental elevada (36C ou mais) e, se a umidade relativa do ar for baixa, apresentam grande perda transepidrmica de gua. Para diminuir a perda evaporativa e a instabilidade trmica, melhorar o balano hidroeletroltico e manter a integridade da pele, recomenda-se que os RN pr-termo menores que 30 semanas de idade gestacional e os menores que 1.000g sejam mantidos em incubadoras com alto grau de umidificao durante as primeiras semanas de vida. Deve-se iniciar mantendo-se a umidade relativa em torno de 80% na primeira semana e reduzindo-a gradualmente durante a segunda semana conforme estabilidade no controle trmico do RN prematuro. Ainda no h consenso quanto ao nvel ideal de umidificao; o efeito de diferentes graus de umidificao na morbimortalidade do RN prematuro est em estudo. Calor radiante (bero aquecido)2,4,10 geralmente utilizado para recepo do RN prematuro na unidade e tambm para realizao de procedimentos. Durante a realizao de procedimentos, importante monitorizar a temperatura do RN, pois ele fica coberto com campos estreis e, assim, o calor radiante pode no atingir sua pele. O bero aquecido emite energia infravermelha, facilmente absorvida pela pele e transformada em calor. A temperatura mantida pelo calor radiante, que provoca aumento da perda transepidrmica de gua, o que deve ser previsto no balano hdrico do RN. Cobrir o RN com campo aquecido ou cobertor plstico ajuda a minimizar esse problema. Bero aquecido ou incubadora: qual o melhor?4,10 A taxa metablica basal do RN prematuro maior no bero aquecido que na incubadora, mas no existe estudo que mostre diferenas dessas intervenes quanto ao prognstico. Estudo randomizado com RN pr-termo menores que 33 semanas mostrou que o bero aquecido (comparado com a incubadora umidificada de dupla parede) promoveu aquecimento mais rpido nas primeiras horas de vida e menor incidncia de hipotermia no primeiro dia, mas houve necessidade de maior oferta hdrica nos primeiros dias de vida. O ganho de peso e o tempo de internao no diferiram.16 Em reviso sistemtica da literatura sobre os efeitos do bero aquecido versus incubadora no balano hidroeletroltico, na morbidade e na mortalidade de RN prematuros, a nica

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diferena foi a maior perda insensvel de gua no bero aquecido, 0,94mL/kg/h, o que deve ser considerado no balano hdrico dirio. Nessa reviso, no se obteve evidncia suficiente para recomendar a melhor prtica.17 Embora no haja consenso, na maioria das unidades neonatais o uso de incubadora na assistncia inicial aos RN prematuros de muito baixo peso uma prtica rotineira. Quando transferir a criana para o bero comum importante que o profissional saiba reconhecer o momento mais apropriado para a transferncia do RN prematuro da incubadora para o bero comum, sem risco de aumentar o gasto energtico para manter a temperatura, o que compromete a evoluo ponderal e retarda a alta hospitalar. No h critrios estabelecidos para essa transio, que geralmente ocorre com base na experincia da equipe. Tem sido adotado, em alguns servios, o critrio arbitrrio do peso em torno de 1.700g. Entretanto, no h evidncia de que esse peso seja o ideal, e deve-se considerar que a estabilidade trmica do RN prematuro depende de vrios fatores: grau de prematuridade, idade ps-natal, peso de nascimento e sua adequao para a idade gestacional. importante que esse procedimento seja feito de forma gradual, o que inclui vestir a criana, colocar gorro e reduzir progressivamente a temperatura da incubadora. Se o RN prematuro mantiver estabilidade trmica, poder ser colocado em bero comum. Outros cuidados no controle trmico do RN prematuro1,2,4,5,10

Manuteno da integridade da pele. A fragilidade da pele dos RN prematuros favorece


leses que resultam em aumento da perda insensvel de gua e do risco de infeco. Manter a integridade da pele importante e adesivos devem ser mantidos o menor tempo possvel. Cobrir a pele com pelculas adesivas transparentes reduz a perda insensvel de gua, mas pode causar leses. O uso de emolientes melhora as condies da pele do RN prematuro, porm aumenta o risco de infeco por estafilococos coagulase negativo e, por isso, no recomendado.

Cuidado na assistncia ventilatria. Adequada umidificao e aquecimento da mistura

gasosa (de 35 a 38C) so necessrios para reduzir a perda evaporativa de calor por meio do trato respiratrio de RN prematuros sob ventilao mecnica. cessivo e aumento da perda transepidrmica de gua. Os aparelhos de fototerapia modernos produzem pouco calor, mas mesmo assim pode ser necessrio reduzir a temperatura da incubadora para evitar aumento da temperatura corporal do RN pr-termo. O efeito da fototerapia na perda transepidrmica de gua varivel e controverso. Recomenda-se que o balano hdrico seja monitorado individualmente e ajustado se necessrio.

Fototerapia. A preocupao com a fototerapia relaciona-se ao risco de aquecimento ex-

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Posio Canguru. Foi proposta na dcada de 70 como uma alternativa aos cuidados tradi-

cionais para RN de baixo peso estveis. Visa mant-los aquecidos (sem usar incubadora), favorecer a amamentao e o vnculo me-filho e diminuir o tempo de internao. Tem sido utilizado com bons resultados no Brasil. Mais informaes sobre o Mtodo Canguru podem ser encontradas no captulo 33 volume 4 desta obra. grande, como na exsanguineotransfuso e na expanso com soro fisiolgico.1

Preaquecimento dos fluidos para infuso intravenosa, especialmente se o volume for Cuidados em bero comum. Uma proposta em estudo, mas ainda sem evidncias sufi-

cientes para ser recomendada, o cuidado do RN prematuro em bero comum, associado com intervenes adicionais para manter a homeostasia trmica, tais como colocar roupa no RN, uso de colcho trmico e de cobertor e aumento da temperatura ambiental da unidade. As vantagens dessa proposta seriam menor custo, mais fcil acesso para a equipe de cuidadores e tambm para os familiares, propiciando percepes e sentimentos mais positivos nas mes. A desvantagem seria o aumento de risco de infeco devido maior manipulao. Os potenciais benefcios e riscos dessa proposta precisam ser mais bem investigados em novos estudos, antes que seu uso seja recomendado.4

Recomendaes prticas nos cuidados neonatais As seguintes recomendaes so importantes para o controle trmico do RN prematuro:

O exame fsico do RN prematuro deve ser realizado sob fonte de calor radiante e, se o

exame for demorado, um sensor de temperatura deve ser colocado na pele para monitorizao.

A utilizao de gorros til para reduzir a perda de calor pela cabea. Deve-se transportar o RN em incubadora aquecida e realizar procedimentos em bero
de calor radiante.

Na UTI manter o RN prematuro na incubadora, em ambiente termoneutro. Nas unidades


que adotam o Mtodo Canguru, este deve ser estimulado. a pele.

RN prematuros estveis devem ser vestidos, exceto quando estiverem em contato pele
H uma srie de procedimentos que podem ser adotados ao nascimento para prevenir a perda de calor. Referidos como corrente quente, envolvem dez passos, listados a seguir: 8

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Aquecimento da sala de parto (temperatura ambiental de 25oC). Secagem do RN. RN prematuros com menos de 28 semanas: no secar e colocar em saco de polietleno, que s ser retirado na unidade neonatal . Contato pele a pele (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN). Aleitamento materno (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN). Adiamento do banho e da pesagem. Uso de roupas e colcho aquecidos. Manuteno da me e beb juntos. Transporte com aquecimento. Ressuscitao com aquecimento. Treinamento e conscincia da equipe de cuidadores: fundamental. 32.6 Hipertermia Esta condio no frequente em RN prematuros, mas so importantes os riscos da exposio fetal febre materna e a associao entre hipertermia fetal/neonatal e leso cerebral. 32.6.1 Definio, causas e peculiaridades3,4,10 Hipertermia definida como temperatura corporal acima de 37,5o C. As causas podem ser distribudas em trs grupos:  Condies associadas com febre materna: anestesia peridural, corioamnionite, infeco urinria. Condies do RN: infeco, desidratao, disfuno do sistema nervoso central, medicaes.  Condies ambientais propiciando superaquecimento: ambiente muito quente, falha no servo-controle do bero ou da incubadora, ou falha dos alarmes. Na hipertermia de causa ambiental, o RN encontra-se menos ativo, com vasodilatao cutnea, postura em extenso e com temperaturas central e perifrica iguais. RN prematuros so capazes de responder ao estresse do calor. Na sepse a vasoconstrio frequente e as extremidades so, em geral, 2 a 3C mais frias que o tronco. RN com sepse, meningite ou pneumonia podem apresentar temperatura acima de 38oC, porm comum a ausncia de febre, especialmente nos RN prematuros com quadro infeccioso, em que mais comum a hipotermia.

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No RN a termo ou prematuro tardio em aleitamento materno exclusivo, a febre pode ser sintoma de desidratao hipernatrmica causada pela ingesto insuficiente de leite, devido a dificuldades no aleitamento materno. A desidratao pode ocorrer nos primeiros dias de vida ou nas primeiras semanas aps a alta hospitalar. Importante: esse problema pode ser prevenido com a devida ateno e suporte ao aleitamento materno. Nesses casos, com a reidratao do RN a febre desaparece. Outros sinais e sintomas geralmente presentes so perda acentuada de peso, ictercia e suco inadequada. Quando o diagnstico tardio e o quadro grave, pode haver insuficincia renal, aumento das enzimas hepticas, coagulao intravascular disseminada, convulses e, inclusive, levar morte.18 O tratamento da hipertermia deve incluir interveno sobre o problema de base desencadeante do quadro. 32.6.2 Efeitos adversos3,4,19,20 O crebro bastante sensvel a alteraes trmicas. O aumento na temperatura corporal nos primeiros 15 minutos aps um episdio isqumico piora a leso cerebral na fase de reperfuso ps-isquemia. Os possveis mecanismos relacionados com esse efeito incluem liberao de radicais livres e de neurotransmissores excitatrios, como o glutamato, disfuno da barreira hematoenceflica e acelerao do processo de protelise. A hipertermia pode ocorrer espontaneamente no RN, durante a fase de reperfuso psisquemia cerebral. 32.6.3 Efeitos da febre materna no feto e RN20 A febre materna no momento do parto est associada a maior ocorrncia de depresso neonatal, convulso e pior prognstico neonatal, incluindo aumento no risco de encefalopatia e paralisia cerebral de causa no explicada. At o momento, no h recomendao especfica para a assistncia imediata aos RN que apresentam temperatura elevada ao nascimento.

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Referncias
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Controle Trmico 32 Captulo 15. SCOPES, J. W.; AHMED, I. Range of critical temperatures in sick and premature newborn babies. Arch. Dis. Child., [S. l.], v. 41, p. 417-419, 1966. 16. MEYER, M. P. et al. A clinical comparison of radiant warmer and incubator care for preterm infants from birth to 1800 grams. Pediatrics, v. 108, p.395401, 2001. 17. FLENADY, V.; WOODGATE, P. G. Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library. Issue 3, Art. No. CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435.pub1 18. UNAL, S. et al. Breast-feeding associated hypernatremia: Retrospective analysis of 169 term newborns. Pediatr. Intern., [S. l.], v. 50, p. 2934, 2008. 19. PERLMAN, J. M. Hyperthermia in the delivery: potential impact on neonatal mortality and morbidity. Clin. Perinatol., [S. l.], v. 33, p. 5563, 2006. 20. LIEBERMAN, E. et al. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics, [S. l.], v. 105, p. 813, 2000.

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de Baixo Peso: Mtodo Canguru

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A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru uma poltica de sade instituda pelo Ministrio da Sade no contexto da humanizao da assistncia neonatal. regulamentada por norma tcnica lanada em dezembro de 1999, publicada em 5 de julho de 2000 pela Portaria Ministerial n 693 e atualizada pela Portaria GM n 1683 de 12 de julho de 2007.1 O Mtodo Canguru uma tecnologia que vem mudando o paradigma da assistncia neonatal no Brasil porque amplia os cuidados prestados ao beb e agrega a necessidade de uma ateno voltada para os pais, irmos, avs e redes de apoio familiar e social. Essa abrangncia deriva da compreenso de que: O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas pela sua sobrevivncia e alta hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro garantir a continuidade do aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta. Todos os anos nascem no mundo 20 milhes de RN de baixo peso, muitos em consequncia de partos prematuros. Isso contribui de maneira substancial para a elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em vrias regies, principalmente nos pases pobres.2 Tal fato configura importante problema de sade pblica, sobretudo para os pases em desenvolvimento, refletido no alto percentual de abandono e altas taxas de morbimortalidade neonatal e materna.3 Nesse cenrio, as aes visando ampliao, organizao e qualificao da assistncia materna e neonatal passaram a integrar, desde o final da dcada de 90, a agenda de polticas prioritrias nos diferentes mbitos de gesto do sistema de sade brasileiro. Especificamente em relao ao cuidado ao RN de risco, as estratgias visando garantir estrutura adequada na sala de parto e nas unidades intermedirias ou intensivas devem ser necessariamente acompanhadas pela garantia de prticas assistenciais reconhecidas por sua maior efetividade no apenas na reduo da mortalidade, mas tambm em desfechos que garantam boa qualidade de vida aos bebs egressos do cuidado intensivo neonatal. A implantao do Mtodo Canguru tambm deve ser entendida no contexto da humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS.

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Humanizar ofertar atendimento de boa qualidade, articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, melhoria dos ambientes de cuidado dos pacientes e das condies de trabalho dos profissionais.4 33.1 Conceito Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica em contato pele a pele o mais cedo possvel entre os pais e o RN, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, promovendo autonomia e competncia parental a partir do suporte da equipe, da interao familiar e de redes sociais.3 A prtica do Mtodo Canguru envolve, portanto, a equipe de sade, o beb, o pai, a me, os irmos, os avs e as redes de apoio familiar e social. Todos esses sujeitos e suas relaes esto em jogo na dinmica do cuidado humanizado. Destacam-se como pilares do Mtodo: Acolhimento ao beb e sua famlia. Respeito s individualidades. Promoo de vnculos. Envolvimento da me nos cuidados do beb. Estmulo e suporte para o AM. Construo de redes de suporte. por toda essa abrangncia e complexidade que o Mtodo Canguru no pode ser confundido nem considerado como sinnimo de posio canguru. A compreenso dessa diferena fundamental. A prtica do Mtodo Canguru no visa apenas ao contato pele a pele, o qual pode, at mesmo, ser utilizado de forma mecnica como mais uma tcnica, dentre outras tantas, no dia a dia das unidades neonatais. A posio canguru, no Brasil, de acordo com a Norma do Ministrio da Sade, utilizada como parte do Mtodo. Colocar o RN em posio canguru consiste em mant-lo com o mnimo de roupa possvel para favorecer o contato pele a pele com a me ou com o pai, que devem, portanto, estar com o trax descoberto. Recomenda-se, para o beb, apenas o uso de fraldas. Em regies mais frias, podem tambm ser utilizados luvas, meias e gorro. O beb colocado contra o peito, em decbito prono na posio vertical.3 Aps a organizao da postura, podem ser utilizadas faixas de diversos modelos e inclusive a prpria roupa da me ou do pai. As diversas possibilidades devem ser utilizadas de acordo com a cultura local e com o clima. Em regies muito quentes, recomenda-se que a faixa seja de malha leve, que pode funcionar como blusa, se a me se sentir vontade. Em regies

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mais frias, necessrio que seja utilizado agasalho ou cobertor sobre a faixa. Lembrar que a temperatura da me se eleva buscando garantir o aquecimento necessrio para o beb5 e que o objetivo sempre proporcionar segurana e conforto. Como est claro no prprio conceito, no existe determinao quanto ao tempo que o beb deve permanecer em posio canguru. Essa uma deciso partilhada com os pais que, se desejarem, podem utiliz-la por tempo integral. Recomenda-se, no entanto, que aps ser colocado na posio, o beb no seja retirado em um tempo muito curto, devendo permanecer pelo menos durante uma hora, considerando que precisa de tempo para se organizar e depois entrar em sono profundo, o que muito importante para o desenvolvimento cerebral e sua recuperao.6 33.2 Vantagens So muitas as vantagens que, ao longo dos anos, vm sendo atribudas ao Mtodo Canguru. Segundo o manual tcnico do Ministrio da Sade destacam-se:3 Reduo do tempo de separao pai-me-filho. Aumento do vnculo pai-me-filho. Estmulo ao AM, permitindo maior frequncia, precocidade e durao. Aumento da competncia e confiana dos pais no cuidado do filho, inclusive aps a alta hospitalar. Adequado controle trmico. Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade. Estmulo sensorial adequado. Reduo de infeco hospitalar. Reduo do estresse e da dor dos RN. Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo dos RN de baixo peso. 33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru O Mtodo Canguru , hoje, utilizado em todos os continentes, e muitas pesquisas tm sido realizadas buscando evidncias cientficas para sua utilizao. No Brasil, foi desenvolvida uma pesquisa quali-quantitativa, multicntrica, realizada em 16 unidades neonatais, comparando a evoluo de 985 RN com peso de nascimento entre 500 e 1.749g internados em unidades canguru e em unidades convencionais. O estudo mostrou que o tempo mdio de internao e as intercorrncias clnicas nas unidades intermediria ou canguru foram iguais entre os grupos e, nas unidades canguru, houve vantagens como melhor desempenho em relao ao AM.7

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Outros resultados positivos foram apontados em relatrio disponvel no stio do Ministrio da Sade.8 As crianas tratadas nas unidades canguru apresentaram menores percentuais de reinternao em relao ao grupo controle e as mes relataram maior apoio das equipes de sade e de suas redes familiar e social. Na parte qualitativa da pesquisa, as mes que participaram do Mtodo Canguru identificaram melhor o seu papel junto ao filho e sentiam-se mais confiantes ao levar o beb para casa.8 Destacam-se tambm outras pesquisas importantes para compreender a contribuio do mtodo na evoluo clnica, crescimento e desenvolvimento e qualidade de vida do beb. Reviso sistemtica da Cochrane apontou reduo da taxa de morbidades graves em RN que praticaram o Mtodo Canguru.9 Outra pesquisa envolvendo 488 mes de bebs pr-termo constatou que aquelas que realizaram o Mtodo sentiram-se mais competentes e apresentaram melhor percepo das competncias do beb. Alm disso, referiram menor estresse, mesmo quando a estadia hospitalar foi prolongada.10 Outras evidncias tm contribudo para fortalecer a importncia do contato pele a pele, como reduo de dor durante punes e procedimentos11,13 e aumento da durao do sono profundo, contribuindo para melhor evoluo clnica.14 O Mtodo Canguru pode significar mudana na histria de vida de um beb egresso de UTI neonatal e sua famlia. 33.4 Aplicao O mtodo desenvolvido em trs etapas.3 33.4.1 Primeira etapa A primeira etapa pode comear no acompanhamento pr-natal de uma gestante de risco e segue todo o perodo da internao do RN na UTI neonatal. So passos fundamentais para a aplicao do mtodo: Acolher os pais e a famlia na unidade neonatal. No sobrecarregar os pais com muitas informaes. Esclarecer sobre as condies de sade do RN, os cuidados a ele dispensados, a equipe, as rotinas e o funcionamento da unidade neonatal, de acordo com as demandas e necessidades. Estimular o acesso livre e precoce dos pais UTI, sem restries de horrio e tempo de permanncia. Garantir que a primeira visita seja acompanhada por algum da equipe de sade.

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Propiciar aproximao progressiva, facilitando o toque, os cuidados e o contato pele a pele. Oferecer suporte e orientao para a amamentao ou para a ordenha de leite. Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas. Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para o Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas competncias. Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como ododias aps o parto, oferecendo suporte assistencial necessrio. res, luzes e rudos, garantindo ao beb medidas de proteo contra estresse. Proporcionar posicionamento adequado do beb e medidas contra dor, propiciando maior conforto, organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento. Executar procedimentos como pesagem, higiene, aspirao de tubo orotraqueal e punes, buscando a organizao e o bem-estar do beb. Os pais, se desejarem, podem dar uma importante ajuda. Garantir cadeira adequada para a me e espao que permita seu descanso. Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam para melhor ambientao, desenvolvidas pela equipe e/ou voluntrios. importante destacar que durante a internao do beb, na primeira etapa do Mtodo, que a me deve ser estimulada, progressivamente, a participar dos cuidados do seu filho, buscando conhec-lo e desenvolver sentimento de pertencimento. Com a estabilidade do beb iniciado o contato pele a pele, mesmo que ele ainda se encontre em ventilao mecnica e nutrio parenteral. Alguns estudos referem que RN estveis, em ventilao mecnica, podem beneficiar-se do contato pele a pele.6,15 Outras vantagens importantes, como melhora da imunidade16 e reduo de infeco,17 tambm so citadas na literatura. A primeira etapa termina quando o RN encontra-se estvel e pode contar com o acompanhamento contnuo da me na segunda etapa, que acontece na unidade canguru. Os critrios para ingresso nessa unidade devem ser relativos ao beb e me. Critrios para ingresso na unidade canguru: Relativos ao beb: Estabilidade clnica. Nutrio enteral plena seio materno, sonda gstrica ou copo. Peso mnimo de 1.250g. Relativos me: Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio. Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situaes de risco do RN. Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru. bem-estar do beb.

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33.4.2 Segunda etapa Para a segunda etapa, na unidade canguru, algumas recomendaes so muito importantes: No estipular tempo em posio canguru. Oferecer ajuda para que a me sinta-se segura tanto no posicionamento do beb quanto na possvel identificao de sinais de alerta. Certificar-se que a posio canguru traz prazer e satisfao para a criana e para a me. Disponibilizar bero, com possibilidade de elevao da cabeceira, para os momentos em que a me e a equipe de sade entenderem necessrio. Estimular a participao do pai. No obrigar a permanncia da me na unidade durante toda a internao do beb, permitindo que ela saia do hospital, com direito a retornar quando possvel. Permitir acesso dos irmos e avs. Oferecer todo suporte necessrio para o sucesso do AM. Desenvolver aes educativas que preparem a me para os cuidados com o beb no domiclio. A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas no do Mtodo Canguru, o qual dever ter continuidade em casa, com acompanhamento ambulatorial. A deciso da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a me, o pai e a rede familiar e/ou social, e atender aos seguintes critrios: Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada, e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb. Compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo maior tempo possvel. Peso mnimo de 1.600g. Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta. Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia capacitadas para rea lizar a complementao. 33.4.3 Terceira etapa A terceira etapa do Mtodo Canguru tem incio com a alta hospitalar. Implica na utilizao da posio canguru e no acompanhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a internao at que alcance o peso de 2.500g. A terceira etapa no deve estar restrita existncia de um ambulatrio de seguimento (follow up). Deve ser realizada em todas as unidades que utilizam o Mtodo Canguru. Aps

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a alta da terceira etapa, o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia. Na terceira etapa, alm do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de origem, muito importante o acompanhamento nas unidades bsicas de sade e no domiclio, pelas equipes da Estratgia de Sade da Famlia, que devem receber, para essa atuao, apoio matricial. A equipe hospitalar, muitas vezes, no consegue garantir que o Mtodo seja realizado no mbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitrios e com mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia pode significar um grande passo nessa direo. importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada pelo maior tempo possvel. Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especialmente os irmos mais velhos e os avs. Ressalta-se que muitas das atividades cotidianas podem ser realizadas com o beb em posio canguru. Algumas recomendaes importantes para a terceira etapa: Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a criana atinja o peso de 2.500g, na unidade na qual esteve internada. Orientar o primeiro retorno at 72 horas aps a alta e os demais no mnimo uma vez por semana. Essa frequncia pode ser adaptada s condies clnicas do beb e ao grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes de Sade da Famlia. Garantir a reinternao na unidade hospitalar de origem a qualquer momento, se necessrio, at a alta da terceira etapa. Em todas as etapas, fundamental a preocupao da equipe quanto comunicao com a famlia. Uma informao inadequada pode interferir no processo interativo em formao. Para que exista uma boa comunicao, importante que a equipe se preocupe com a compreenso da famlia em relao s informaes recebidas. importante lembrar que a internao de um filho RN representa um momento de crise, uma interrupo na regularidade da vida. impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo a uma melhor relao deve ser dado pelos profissionais de sade.18 preciso que as inquietaes da me e o cansao por ter que estar disponvel para o beb em um ambiente no familiar recebam a devida ateno por parte da equipe, uma escuta atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos que brotam a partir deste contato to ntimo com o beb do qual se separou precocemente. Essa atitude pode oferecer me a experincia de ser cuidada pela equipe.

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33.5 Redes familiares A participao dos irmos e dos avs Ao acompanhar os pais dos bebs durante o perodo que permanecem com seus filhos internados em UTI neonatal, depara-se com diferentes questionamentos em relao ao restante da famlia, que mesmo fora das paredes do hospital participa intensamente da histria do beb que nasceu e no pode ir para casa. So as chamadas redes familiares p rexistentes que, justamente por seus laos consanguneos e afetivos, passaram a ser entendidas, j h alguns anos, como participantes dessa situao. A descoberta das necessidades da me e do pai, assim como as do prprio beb, de usufruir de sua presena durante a hospitalizao tem sido um dos grandes ganhos do Mtodo Canguru. Sua presena traz, para todos, vivncias de uma estrutura familiar que, mesmo em situao de crise, pode ser mantida pelas funes relacionais de cuidado e afetividade. Se para o beb internado esses parceiros trazem a narrativa da histria familiar, para os irmos e os avs sua participao refora o valor dos vnculos familiares que, neste momento, so reconhecidos pela equipe do hospital como capazes e necessrios nas medidas de interveno no RN. Para os irmos mais velhos que participam dos programas das relaes fraternas em UTI neonatal, os benefcios so muitos. Eles percebem que existe um espao no ambiente hospitalar para que seus medos, ansiedade e temores face hospitalizao do beb possam ser acolhidos. Assim, podem, de forma mais tranquila, sentirem-se apoiados na continuidade de sua rotina e mais preparados para as novas solicitaes que surgiro em casa aps a alta do irmo.19 J em relao aos avs, ao visitarem seus filhos, pais dos bebs, e seus netos, constatando as necessidades dos RN e partilhando destas experincias, encontram maior estmulo e sentem-se mais aptos a constituir a rede de suporte para seus descendentes.20 importante lembrar ainda que so eles, junto com seus filhos, que permitiro a este beb experimentar um sentimento de pertencimento familiar. Cuidado por esta rede de proteo, suporte e apoio, o RN recebe, cotidianamente, ainda no hospital, informaes sobre projetos familiares e desejos relacionados ao seu crescimento e desenvolvimento. Em algumas situaes, esta rede de suporte pode tambm surgir por meio de pessoas amigas, vizinhos, compadres, grupos de associao de moradores. O fato de no existirem laos consanguneos traz uma nova forma de se darem as relaes afetivas e de suporte, e suas aes podem trazer como resultado os mesmos benefcios.20 Cabe equipe disponibilizar sua participao e avaliar sua atuao.

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33.6 Implantao A implantao do Mtodo Canguru em uma maternidade depende mais de mudanas de atitudes do que estruturais. fundamental que esta questo seja compreendida para que bebs que necessitam de internao neonatal no continuem sendo privados da presena contnua de sua me, de seu calor por meio do contato pele a pele e da garantia de AM durante a internao e aps a alta. A implantao pode acontecer de maneira gradual; as trs etapas no precisam ser, obrigatoriamente, implantadas ao mesmo tempo. Para a implantao da primeira etapa as mudanas envolvem quase que exclusivamente as relaes e as normas e rotinas da unidade. No h necessidade de mudana estrutural do ambiente. Qualquer unidade, desde aquelas pequenas, com pouca tecnologia disponvel, at as mais complexas, podem comear o Mtodo Canguru com os recursos dos quais dispem. No h necessidade de esperar por mudanas estruturais, embora elas devam ser sempre buscadas visando melhoria do ambiente. necessrio agir de forma a possibilitar a livre permanncia dos pais, com acolhimento e ateno para as suas necessidades individuais. Para a segunda etapa, alm de todas as questes j referidas anteriormente, acrescenta-se a necessidade de adequao do espao fsico. Recomenda-se que sejam criados espaos acolhedores para a permanncia da me, de acordo com as possibilidades de cada unidade e o espao do qual dispem. importante destacar, no entanto, que uma vez iniciada a segunda etapa, a terceira etapa torna-se obrigatria. A terceira etapa implica em garantir trs questes bsicas: retorno agendado, agenda aberta para as intercorrncias e leito para reinternao, se necessria. O local de acompanhamento do beb pode ser o ambulatrio de seguimento ou, quando a maternidade no conta com esse servio, uma sala de apoio que possa ser utilizada para este fim. Alm da implantao do Mtodo Canguru nas unidades neonatais, necessrio ampliar as possibilidades de utilizao da posio canguru, frequentemente associada exclusivamente ao ambiente da UTI neonatal. Em nosso pas existe grande diversidade de outros servios recebendo e cuidando de RN doentes: UTI peditrica, servios de pronto-atendimento e

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de urgncia peditrica, enfermarias de hospitais peditricos e at mesmo servios de emergncia de hospitais gerais. Muitas vezes, por falta de leitos em UTI neonatais, os bebs permanecem horas, dias e at semanas nesses locais de atendimento. Qualquer servio de sade que atenda RN precisa incorporar o pressuposto bsico do Mtodo Canguru todo RN doente, alm dos cuidados profissionais, necessita de seus pais e de sua famlia. Mesmo RN a termo podem beneficiar-se do contato pele a pele como facilitador de vnculo e do AM.21 A posio canguru pode, tambm, ser utilizada para transporte do RN entre hospitais quando no houver disponibilidade de incubadora de transporte. Esse mtodo apresentou-se seguro em um estudo que avaliou o transporte de 31 RN prematuros e a termo.22 Outra situao o uso da posio canguru em caso de adoo. Os pais adotivos referem grandes benefcios para o comeo da nova famlia durante a internao e aps a alta.23 Criar condies para a permanncia da me e do pai ao lado do seu beb aumentar as chances de recuperao da sade e de manuteno da vida aps a alta. A inteno de abandono muitas vezes fruto do medo e do desamparo e pode ser modificada pela oportunidade do contato pele a pele prolongado e suporte de redes de apoio.24 As sociedades, de uma maneira geral, tm refletido sobre a prtica assistencial nos ltimos anos. Cabe equipe da unidade hospitalar permitir que os familiares fiquem prximos do RN internado e que toda a famlia participe daquele momento de hospital, de crise.25 O profissional de sade no pode, de maneira alguma, negar o ncleo no qual o paciente vive. Todos precisam de ateno e de cuidados para crescer e aprender com aquela experincia e para sair dela com o mnimo possvel de cicatrizes emocionais.

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Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.683. Aprova, na forma do anexo, a Normas de Orientao para a Implantao do Mtodo Canguru. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 jul. 2007. 2. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Mtodo madre canguro: guia prctica. Genebra, 2004. 3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana. Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo mecanguru: manual do curso. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 5. MCCALL, E. M. et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst. Rev., v. 23, n. 1, 2008. CD004210. 6. MCCAIN, G. C. et al. Heart rate variability responses of a preterm infant to kangaroo care. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., [S. l.], v. 34, n. 6, p. 689-694, 2005. 7. LAMY-FILHO, F. et al. Grupo de Avaliao do Mtodo Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Avaliao dos resultados neonatais do Mtodo Canguru no Brasil. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 84, p. 428-435, 2008. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana. Avaliao dos cuidados neonatais sob a perspectiva da ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso. Relatrio Tcnico. Mtodo Canguru (Stio do Ministrio da Sade Sade da Criana), 2005. Disponvel em: <www.saude.gov.br/criana>. 9. CONDE-AGUDELO, A.; DIAZ-ROSSELLO, J. L.; BELIZAN, J. M. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Review). In: Cochrane Database, 2007. 10. TESSIER, R. et al. Kangaroo mother care and the bonding hypothesis. Pediatrics, [S.l.], v. 102, p. 17-23, 1998. 11. SOUSA FREIRE, N. B.; GARCIA, J. B.; LAMY, Z. C. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain., [S.l.], v. 139, p. 28-33, 2008. 12. JOHNSTON, C. C. et al. Kangaroo mother care diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: a crossover trial. BMC Pediatr., [S.l.], v. 24, p. 8-13, 2008. 13. AKCAN, E.; YIIT, R.; ATICI, A. The effect of kangaroo care on pain in premature infants during invasive procedures. Turk J. Pediatr., [S.l.], v. 51, p. 14-18, 2009.

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14. LUDINGTON-HOE, S. M. et al. Neurophysiologic Assessment of Neonatal Sleep Organization: preliminary results of a randomized, controlled trial of skin contact with preterm infants. Pediatr., [S.l.], v. 117, n. 5, p. 909-923, 2006. 15. SWINTH, J. Y.; ANDERSON, G. C.; HADEED, A. J. Kangaroo (skin-to-skin) care with a preterm infant before, during and after mechanical ventilation. Neonatal Netw., [S l.], v. 22, n. 6, p. 33-38, 2003. 16. LUDINGTON-HOE, S. M.; KATHY, M.; AMEL, A. A clinical guideline for implementation of kangaroo care with premature infants of 30 or more weeks postmenstrual age. Advances in Neonatal Care., [S.l.], v. 8, n. 3, p. 3-23, 2008. Supplement. 17. CHARPAK, N. et al. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants 2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatr., [S.l.], v. 100, n. 4, p. 682-688, 1997. 18. LAMY, Z. C. Metodologia canguru: facilitando o encontro entre o beb e sua famlia na UTI Neonatal. In: MOREIRA, Mel; BRAGA, N. A.; MORSCH, D. S. (Orgs.). Quando a vida comea diferente: o beb e sua famlia na UTI neonatal. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 141-56. 19. MORSCH, D. S.; CARVALHO, M.; LOPES, J. M. Programa de visitao dos irmos aos bebs internados em UTI Neonatal. Pediatria Moderna, [S.l.], v. 3, n. 7, p. 481-488, 1997. 20. BRAGA, N. A. et al. Maternagem ampliada: a transgeracionalidade em UTI neonatal. Pediatria Moderna, [S.l.], v. 37, n. 7, 2001. 21. MEYER, K. B. A.; ANDERSON, G. C. Using kangaroo care in a clinical setting with fullterm infants having breastfeeding difficulties. The American Journal of Maternal/Child Nursing, [S.l.], v. 24, n. 4, p. 190-192, 1999. 22. SONTHEIMER, D.; FISCHER, C. B.; BUCH, K. E. Kangaroo Transport Instead of Incubator Transport. Pediatr., [S.l.], v. 113, n. 4, p. 920-923, 2004. 23. PARKER, L.; ANDERSON, G. C. Kangaroo Care for Adoptive Parents and Their Critically Ill Preterm Infant. The American Journal of Maternal/Child Nursing, [S.l.], v. 27, n. 4, p. 230-232, 2002. 24. FERNANDES, R. T. Tecendo as teias do abandono: estudo da percepo de mes de bebs prematuros. Dissertao. Programa de Ps Graduao em Sade Materno Infantil: UFMA, 2009. 25. GIANINI, N. O. M.; MELO, A. C. Ateno humanizada ao recm-nascido. In: DUTRA, A. Medicina neonatal. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

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O nascimento de uma criana pr-termo representa uma urgncia do ponto de vista nutricional. Clculos tericos demonstram que essas crianas apresentam reservas nutricionais para poucos dias, diretamente proporcional ao seu tamanho. Crianas nascidas com 24 semanas de idade gestacional chegam a possuir apenas um dia de reserva calrica.1 Horas, e no dias, o tempo que se supe que os RN pr-termo podem permanecer sem receber suporte nutricional. So fortes as evidncias de que a desnutrio provoca srias consequncias, possivelmente por toda a vida. A subnutrio durante perodos iniciais e mais vulnerveis da vida leva a efeitos adversos e permanentes no desenvolvimento do SNC, na cognio, no comportamento e no crescimento somtico.2,3 pouco provvel que RN pr-termo submetido restrio nutritiva grave consiga ficar sem qualquer alterao do SNC. A dvida reside nos limites a partir dos quais a deficincia nutricional seria suficiente para causar leso. Assim, so sempre bem-vindas medidas que melhorem a nutrio dos RN pr-termo, tendo sempre em mente a importncia de procedimentos seguros e precoces.4 A preocupao com o impacto futuro da nutrio faz com que se modifique o objetivo bsico da alimentao do RN pr-termo. Alm de promover crescimento adequado, que corresponda ao que haveria intratero se a criana no tivesse nascido, deseja-se garantir bom desenvolvimento neurolgico e, se possvel, ajudar a contornar possveis alteraes neurolgicas e metablicas que porventura tenham ocorrido no perodo periparto.5 A imaturidade do trato gastrintestinal pode, ao menos temporariamente, dificultar a oferta de nutrientes por via enteral, fazendo-se necessria a alimentao parenteral.6 Alimentao endovenosa indicada quando as necessidades metablicas e nutricionais no podem ser satisfeitas por meio da alimentao enteral. 34.1 Necessidades nutricionais do RN As necessidades nutricionais dos RN pr-termo possivelmente so iguais ou mesmo superiores s de um feto com a mesma idade gestacional.

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A Tabela 2 apresenta as necessidades proteicas e calricas dos RN pr-termo e a Tabela 3 apresenta as necessidades dos demais nutrientes.1,7,8,9 Tabela 2 - Necessidades energticas e proteicas calculadas segundo a faixa de peso ao nascimento
Peso corporal (g) 500 - 700 700 - 900 900 - 1.200 1.200 - 1.500 1.500 - 1.800 Ganho de peso fetal g/dia g/kg/dia Necessidades energticas Gasto em repouso Gastos diversos Crescimento Necessidade parenteral Necessidade enteral* Necessidades proteicas (g) Perdas inevitveis Crescimento Necessidade parenteral Necessidade enteral* 13 21 45 15 29 89 105 1,0 2,5 3,5 4,0 16 20 45 15 32 92 108 1,0 2,5 3,5 4,0 20 19 50 15 36 101 119 1,0 2,5 3,5 4,0 24 18 50 20 38 108 127 1,0 2,4 3,4 3,9 26 16 50 20 39 109 128 1,0 2,2 3,2 3,6

*Necessidade por via enteral = considerando eficincia de absoro de 88% para protena e 85% para energia

Tabela 3 - Necessidades nutricionais de RN pr-termo com peso menor que 1.000g


Nutrientes (unidade/dia) gua (mL/kg) Caloria (cal/kg) Protena (g/kg) Carboidrato (g/kg) Gordura (g/kg) Sdio (mEg/kg) Cloro (mEq/kg) Potssio (mEq/kg) Clcio (mg/kg) Fsforo (mg/kg) Magnsio (mg/kg) Ferro (mg/kg) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (g) Enteral 150 - 200 110 - 130 3,0 - 3,8 8 - 12 3-4 2-4 2-4 2-3 120 - 230 60 - 140 8 - 15 2-4 700 - 1500 400 6 - 12 7-9 Parenteral 120 - 150 90 - 100 2,5 - 3,5 10 - 15 2 - 3,5 2 - 3,5 2 - 3,5 2-3 60 - 90 40 - 70 5-7 0,1 - 0,2 700 - 1500 40 - 160 2-4 6 - 10

continua...

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...continuao

Nutrientes (unidade/dia) Vitamina C (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Niacina (mg) cido flico (g) Biotina (g) Zinco (g/kg) Cobre (g/kg) Selnio (g/kg) Crmo (g/kg) Mangans (g/kg) Molibdnio (g/kg) Iodo (g/kg)

Enteral 20 - 60 0,2 - 0,7 0,3 - 0,8 0,3 - 0,7 0,3 - 0,7 5 - 12 50 6 - 20 800 - 1000 13 - 30 1,3 - 3 0,7 - 7,5 10 - 20 0,3 30 - 60

Parenteral 35 - 50 0,3 - 0,8 0,4 - 0,9 0,3 - 0,7 0,3 - 0,7 5 - 12 40 - 90 6 - 13 400 15 - 20 1,5 - 2 0,2 1 0,25 1

34.2 Quando iniciar a alimentao parenteral Assim que o cordo umbilical cortado, h queda na concentrao de alguns aminocidos no plasma do RN. Esse choque metablico pode desencadear resposta inanio, na qual a produo endgena de glicose a manifestao mais importante. Produo endgena de glicose pode ser responsvel pela chamada intolerncia glicose, que frequentemente limita a oferta desse nutriente aos RN pr-termo. A introduo da alimentao parenteral nas primeiras 24 horas de vida deve ser a meta a ser atingida, mas nem sempre isso tecnicamente possvel. Alguns servios utilizam solues prontas com glicose, aminocidos e clcio para serem instaladas nos RN pr-termo assim que nascem.5 Um exemplo desse tipo de soluo encontra-se na Tabela 4. Tabela 4 - Soluo parenteral inicial para o RN pr-termo
Soluo de aminocidos (peditrica) a 10% Gluconato de Clcio a 10% Soro glicosado a 50% gua destilada 10mL 4mL 12mL 34mL

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Esta soluo pode ser ofertada em volume de 60mL/kg/dia, o que representa um aporte de 6g/kg/dia de glicose (4mg/kg/min), 1g/kg/dia de aminocidos e oferta basal de clcio. Eventuais necessidades maiores de volume ou glicose podem ser administrados em Y. 34.3 Composio da alimentao parenteral A prescrio da alimentao parenteral deve prever os seguintes componentes essenciais: Fluidos. Hidratos de carbono. Aminocidos (protenas). Lipdios. Eletrlitos. Oligoelementos. Vitaminas. Cada um desses nutrientes deve ser prescrito nas quantidades recomendadas de acordo com o peso, a idade gestacional, as condies clnicas e a avaliao laboratorial. Para maior segurana, os nutrientes podem ser prescritos em solues separadas, porm a dificuldade de vias de acesso nesses pequenos pacientes torna mais prtica uma s preparao. de fundamental importncia que o preparo da soluo parenteral seja feito dentro dos mais rgidos cuidados de assepsia. Deve ser efetuado em farmcias especializadas em cmara de fluxo laminar ou, se artesanalmente, com tcnicas de assepsia cirrgica. A infeco a mais importante complicao associada alimentao parenteral. 34.3.1 Fluidos Tanto o excesso como a carncia de fluidos so indesejveis.10 (ver captulo 12 - volume 2 desta obra). Recomenda-se iniciar com 60 a 100mL/kg/dia; habitualmente consegue-se manuteno adequada com volumes entre 120 e 180mL/kg/dia. Algumas situaes clnicas, tais como cardiopatias, insuficincia renal, displasia broncopulmonar e persistncia do canal arterial, tornam necessria restrio hdrica, que deve ser cuidadosamente avaliada. Incubadoras mais modernas, com controle da umidade do ambiente, so capazes de reduzir a necessidade de aporte hdrico aos RN. Utilizao de beros aquecidos sem proteo da criana com filme plstico e fototerapia esto frequentemente associadas a maiores necessidades de oferta hdrica.

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Para avaliao da adequao da hidratao dos RN utilizam-se os seguintes parmetros: Variao do peso - aceitam-se perdas de at 10% nos primeiros dias. Densidade urinria entre 1.010 e 1.015. Volume urinrio de 2 a 4mL/kg/hora. Frequncia cardaca entre 100 e 160 bpm. Perfuso perifrica tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Fontanelas planas, com suturas pouco cavalgadas. Saliva fluida. Nveis plasmticos de sdio, uria, glicose adequados. Hematcrito mantido. O sdio plasmtico, especialmente nos primeiros dias de vida, um importante parmetro a ser considerado. Valores aumentados podem corresponder falta de fluidos, e excesso de fluidos resulta em valores baixos. 34.3.2 Hidratos de carbono (Ver tambm captulo 12 volume 2 desta obra) A glicose o principal substrato energtico para o feto e para o RN no incio da vida. ofertada ao feto por gradiente de concentrao por meio da placenta. Dessa forma, a concentrao de glicose do feto est diretamente relacionada glicemia materna (cerca de 2/3 desta), ficando em torno de 50 a 55mg/dL. Pode-se ponderar que esses valores norteam os nveis de normalidade no RN pr-termo. Os depsitos de glicose so relativamente limitados no RN pr-termo, pois o feto no produz adequadamente glicognio at o terceiro trimestre. O RN pr-termo nasce com aproximadamente 200kcal de depsito energtico, o suficiente para prover energia por at 4 a 5 dias.5 Para evitar utilizao de depsitos energticos endgenos, deve-se oferecer quantidade de energia suficiente para suprir ao menos os gastos energticos basais, em torno de 40kcal/k/dia.6 As necessidades mnimas de glicose suficientes para a manuteno das necessidades basais podem ser estimadas pela produo endgena de glicose em RN pr-termo estvel com depsito adequado de glicognio. Estima-se que seja em torno de 3 a 5mg/kg/min (4 a 7g/kg/ dia) para crianas nascidas a termo e 5 a 6mg/kg/min (7 a 9g/kg/dia) para os RN pr-termo. Oferta de quantidades maiores que 7mg/kg/min (10g/kg/dia) est associada com aumento da sntese de gordura, e valores acima de 20mg/kg/min (30g/kg/dia) com infiltrao gordurosa no fgado.11

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Habitualmente, inicia-se a oferta de carboidratos na dose correspondente ao metabolismo intrauterino (4-6mg/kg/min ou 6 a 9g/kg/dia) e aumenta-se progressivamente (0,5 a 1,5mg/kg/min ou 1 a 2g/kg/dia), de acordo com a tolerncia do RN. O ajuste da oferta de glicose deve ser frequente, pelo menos uma vez ao dia (especialmente nos primeiros dias) visando manuteno da concentrao plasmtica entre 60 e 120mg/dL. O objetivo oferecer o mximo possvel de energia. Deve-se ressaltar que, quando a soluo infundida por veia profunda, podese utilizar concentraes de glicose de no mximo 25%. Em veia perifrica, a concentrao das solues deve ser restrita a 12,5%. Na prtica, a administrao de glicose frequentemente limitada nos primeiros dias de vida pelo desenvolvimento de hiperglicemia, que ocorre em 20% a 85% dos casos. Apesar de ser um problema frequente, no h consenso sobre a definio exata de hiperglicemia. Sugere-se como ponto de corte para hiperglicemia nveis de glicose de 145mg%.11 A primeira conduta frente hiperglicemia persistente a reduo da oferta de glicose. importante verificar se a hiperglicemia no decorrente da administrao acidental de excesso de nutrio parenteral. Acidentes desse tipo, causados, por exemplo, por bombas de infuso descalibradas, no so infrequentes. Quando necessrio, deve-se diminuir gradualmente a oferta de glicose, com redues em torno de 2mg/kg/min (3g/kg/dia) at a normalizao da glicemia ou quando se atingir 4mg/kg/min (5 a 6g/kg/dia). Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem hemlise devido baixa osmolaridade da soluo. Oferta de soluo de aminocidos em maior quantidade (1 a 4g/kg/dia), alm de aumentar a osmolaridade, eleva os nveis plasmticos de aminocidos, o que resulta em aumento da secreo de insulina. Talvez essa seja uma abordagem melhor que a administrao de insulina.11 Quando a reduo da oferta de glicose e o aumento de aporte da protena no so suficientes para a correo da hiperglicemia, pode-se utilizar infuso de baixas doses de insulina. A infuso deve ser cuidadosa, com doses de 0,01 a 0,03UI/kg/hora. Existe tambm a possibilidade, menos utilizada, da aplicao de 0,1 a 0,2UI/kg/dose por via subcutnea. A adio de 1mL de albumina a 5% para cada 10mL do infusato diminui a aderncia da insulina seringa e tubos, o que poderia diminuir sua eficcia.12 Deve-se acompanhar os nveis plasmticos de potssio e lactato e pH das crianas recebendo insulina.

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34.3.3 Protenas - aminocidos Quando a oferta proteica postergada, ocorre m nutrio em um perodo precoce, que dever ser revertida antes que algum crescimento real seja conseguido.6 O metabolismo e a incorporao das protenas vo depender da quantidade e qualidade da protena ofertada, assim como da quantidade recebida de energia, das doenas de base do RN e medicaes utilizadas. 34.3.3.1 Quantidade A deposio proteica diretamente relacionada quantidade de protena recebida, se no ocorrerem fatores concomitantes que induzam catabolismo.6 A oferta proteica deve ser iniciada no primeiro dia de vida para evitar o estado catablico. Valores mnimos para iniciar a infuso proteica: 1,5 a 2g/kg/dia de aminocidos nos RN a termo e, possivelmente, entre 1 e 1,5g/kg/dia nos RN pr-termo. Habitualmente, inicia-se com 1g/kg/dia e aumenta-se diariamente de 0,5 a 1g/kg/dia at o valor mximo desejado, estimado em 3,85g/kg/dia para RN pr-termo entre 700g e 1.000g.6 Quanto menor a idade gestacional, maior ser a sntese proteica do feto, ou seja, maiores sero as necessidades de aminocidos. Esses valores podem no ser tolerados em crianas criticamente doentes, particularmente nas com infeco (suspeita ou comprovada), insuficincia heptica ou necessitando de altas doses de corticosteride. 34.3.3.2 Qualidade No final dos anos 80, foram desenvolvidas misturas de aminocidos projetadas especialmente para RN, que levavam ao estabelecimento de perfil de aminocidos plasmticos semelhante ao ps-prandial em RN alimentado ao seio e com mesma idade gestacional. Essas solues melhoraram o balano nitrogenado e as concentraes plasmticas de uria de RN em uso de nutrio parenteral.13 Deve-se dar preferncia s solues de aminocidos adequadas para RN a termo e pr-termo. Se no disponveis, pode-se optar pelas solues de uso peditrico.

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No h, at o momento, comprovao de que a adio de aminocidos que eventualmente poderiam se tornar essenciais, como a glutamina, traga benefcios adicionais para os RN pr-termo.14 RN com doena heptica e hiperamonemia devem receber soluo especial de aminocidos (aminocidos hepticos). Essas solues tm altas concentraes de aminocidos de cadeias ramificadas (leucina, isoleucina e triptofano) e baixas concentraes de metionina e de aminocidos aromticos (fenilalanina e triptofano). So contraindicadas em RN com insuficincia renal ou erros inatos do metabolismo para aminocidos de cadeias ramificadas (por exemplo, doena da urina do xarope do bordo e acidemia isovalnica). RN com insuficincia renal devem receber quantidades baixas de aminocidos, de preferncia s os essenciais. So administradas quantidades de 0,3 a 1,0g/kg/dia, sob vigilncia laboratorial (amnia, eletrlitos, gasometria). 34.3.3.3 Relao entre aminocidos e energia A energia necessria tanto para o metabolismo proteico como para sua deposio. O aumento do aporte proteico causa aumento da incorporao proteica em praticamente todas as faixas de aportes energticos acima de 30 a 50kcal/kg/dia. Nos primeiros dias de vida, a necessidade mnima de energia para um RN pr-termo relativamente estvel e em ventilao mecnica de: 50kcal/kg/d para 2g/kg/dia de aminocidos oferecidos. 60kcal/k/d para 3g/kg/dia de aminocidos oferecidos.6 Na falta de oferta proteica, a glicose mais eficaz do que a gordura como substrato energtico para prevenir catabolismo proteico. 34.3.4 Lipdios O consumo de lipdios pelo feto em qualquer espcie animal, inclusive nos seres humanos, muito pequeno nos dois primeiros trimestres de gravidez. Assim, o metabolismo energtico no dependente de gordura at o incio do terceiro trimestre da gestao, a partir do qual a participao dos lipdeos como fonte de energia vai gradualmente aumentando.6 O uso endovenoso de lipdios tem duas funes distintas no RN pr-termo: fonte de cidos graxos essenciais e cidos graxos de cadeia longa e fonte de energia. No RN pr-termo, a manuteno da alimentao parenteral total sem oferta de lipdios rapidamente acarreta o desenvolvimento de deficincia de cidos graxos essenciais, chegando

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a ser detectada em 15% das crianas aps trs dias recebendo esse tipo de alimentao. Em RN pr-termo, especialmente em situao de baixa oferta calrica, quando as gorduras podem ser oxidadas para cobrir os custos energticos, a deficincia de cidos graxos essenciais pode desenvolver-se em 72 horas se no houver aporte exgeno de gorduras. A deficincia de cidos graxos essenciais pode ser prevenida com a oferta de 0,5 a 1g/kg/dia de lipdios endovenosos.15 As solues com lipdios 20% so preferveis s solues a 10%. O uso das solues a 20% proporciona melhor padro plasmtico de lipdios, atribudo menor quantidade de fosfolipdios nessas solues em relao s solues a 10%. Os altos nveis de fosfolipdios nas solues a 10% dificultam o metabolismo dos triglicrides plasmticos. Mas, exatamente por possuir menos fosfolipdios, as solues a 20% oferecem menos cidos graxos de cadeia longa. Por essa razo, recomenda-se que nos primeiros dias seja oferecida a soluo a 10% e, quando a quantidade de lipdios a ser oferecida chegar a 2g/k/dia, a soluo a 10% seja substituda pela soluo a 20%.6 Outro papel dos lipdios endovenosos fornecer substrato energtico facilmente utilizvel pelos RN pr-termo,15 diminuindo a oxidao proteica. Crianas que recebem lipdio a partir do primeiro dia necessitam menos glicose para manter a glicemia normal, com o mesmo aporte total de energia. Alm disso, as solues de lipdios so isotnicas e possuem maior densidade energtica, ou seja, com menor volume possvel maior oferta de energia. 34.3.4.1 Efeitos colaterais dos lipdios O uso de solues com lipdeos pode causar graves problemas, dentre os quais deslocamento da bilirrubina de sua ligao com a albumina pelos cidos graxos livres, piora da funo pulmonar, aumento do risco de doena pulmonar crnica e interferncia com a funo imune ou plaquetria.6 No entanto, o desenvolvimento de novas solues e a prtica do uso levou ao estabelecimento de normas que as tornaram muito mais seguras, destacando-se o ritmo de infuso. Ritmos de infuso menores que 150mg/kg/h, aumento progressivo da oferta (0,5 a 1g/kg/dia) e uso de doses mximas de 3g/kg/dia trouxeram muito mais segurana para o uso de solues lipdicas. O incio da infuso com lipdio no primeiro dia de vida com dose de 1g/kg/dia e aumento progressivo (1g/kg/dia) at chegar a 3g/kg/dia no quarto dia foi bem tolerado, no havendo efeitos adversos nem aumento nos nveis de triglicrides plasmticos. 15

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O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda a dose de 0,25g/kg/h como infuso mxima.6 Essa proposio foi feita para crianas um pouco maiores que as atuais, visando evitar hiperlipidemia. As recomendaes para as concentraes mximas de triglicrides no sangue variam entre menos de 150mg/dL at 200mg/dL. Dessa forma, prudente monitorar os nveis de triglicrides 1 a 2 vezes por semana, especialmente aps atingir a oferta de 3g/kg/dia. Valores entre 150 e 200mg/dL so considerados adequados; acima de 200mg/dL, deve-se interromper ou diminuir a infuso. 34.3.5 Eletrlitos Os eletrlitos devem ser ofertados nos estgios iniciais, especialmente aps o estabelecimento da diurese. Deve-se cuidar para que as quantidades administradas sejam adequadas para as necessidades peculiares de cada criana, o que implica em controle dos nveis plasmticos dos eletrlitos. 16 34.3.5.1 Sdio Cerca de 80% do contedo corporal de sdio metabolicamente disponvel. O restante est firmemente depositado nos ossos. O sdio existe predominantemente como on extracelular e as necessidades desse eletrlito so as mesmas na alimentao parenteral e enteral. As necessidades dirias de sdio do RN pr-termo so estimadas em torno de 3 a 5mEq/kg/dia (Tabela 3). No entanto, RN muito pequenos podem necessitar de quantidades muito maiores, seja pelo elevado ritmo de crescimento, seja devido espoliao causada pela sua baixa funo tubular renal ou induzida por diurticos. Quantidades to altas quanto 8 a 10mEq/Kg/dia podem ser necessrias. Nessa situao, para que se evite o estabelecimento de acidose hiperclormica (lembrar que para cada mEq de NaCl oferecido 1mEq de cloro), 50% do sdio poderia ser oferecido na forma de acetato de sdio. Em pacientes com sndrome do intestino curto ou ileostomias, os eletrlitos urinrios podem ser teis para detectar deficincia de sdio e evidncia de hiperaldosteronismo secundrio. 34.3.5.2 Potssio Cerca de 75% do potssio corporal est dentro das clulas musculares. Os nveis plasmticos de potssio so fortemente influenciados por mudanas do equilbrio cido-base e refletem apenas indiretamente a quantidade total de potssio do organismo. O potssio

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importante para a obteno de glicose pelas clulas e na sntese de glicognio. Assim, hipocalemia pode resultar em glicosria, apesar da sntese adequada de insulina. As necessidades de potssio aumentam conforme a criana entra em fase anablica. As necessidades dirias de potssio do RN pr-termo so estimadas em 2 a 3mEq/kg/dia (Tabela 3). Essa quantidade deve ser adequada s condies clnicas das crianas. Por exemplo, pode ser necessrio aumentar a oferta quando o RN est recebendo diurticos, ou diminu-la se a criana no estiver urinando adequadamente. importante lembrar que a soluo de fosfato contm potssio, que deve ser computado na quantidade total ofertada. 34.3.5.3 Cloro Este elemento est presente no organismo predominantemente na forma de nion extracelular, apesar das clulas da mucosa gstrica produtoras de cido clordrico possurem grande quantidade intracelular. O excesso de cloro leva acidose e sua falta alcalose hipoclormica. As necessidades basais de cloro so estimadas em 2 a 6mEq/kg/dia. Habitualmente essas quantidades so supridas com doses habituais de NaCl e KCl das solues parentais. 34.3.5.4 Clcio Quase todo o clcio do organismo est localizado nos ossos. A dosagem do clcio ainda mais dificultada pelo fato de que pelo menos metade do clcio plasmtico est ligada a protenas, especialmente a albumina. Assim, a medida do clcio total menos sensvel que a do clcio ionizado, que a melhor maneira de se avaliar a calcemia. RN pr-termo necessitam de maior quantidade de clcio que os a termo. recomendado ao RN com menos de 1.000g a oferta parenteral de 60 a 90mg/kg/dia, ou seja, 3 a 4,5mEq/kg/dia (Tabela 3). O clcio geralmente administrado sob a forma de gluconato de clcio a 10%, na dose de 4mL/kg/dia. Alguns RN pr-termo necessitam de 6 a 8mL/kg/dia na primeira semana de vida para manterem estveis os nveis de clcio srico. Um grama de gluconato de clcio a 10% contm 94mg ou 4,7mEq de clcio elementar; portanto, a oferta de 4mL/kg/dia representa 37,6mg/kg/dia ou 1,88mEq/kg/dia.

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Um problema da infuso de clcio sua baixa solubilidade nas solues parenterais que contm fsforo.17 A utilizao de outros sais de fosfato, como glicerofosfato de sdio ou fosfato monobsico de potssio, permite oferta maior de clcio na soluo parenteral. A oferta de clcio deve ser ajustada se a criana estiver utilizando diurticos ou se apresentar osteopenia. Crianas que sofreram hipxia neonatal ou filhos de mes diabticas podem necessitar de maiores quantidades de clcio. 34.3.5.5 Fsforo O fsforo tem importncia fundamental no metabolismo humano. substrato vital para o osso, est envolvido na transferncia de energia, transporte e liberao de oxignio e tem influncia na fagocitose. A dose usual 1mEq/kg/dia, oferecida como fosfato de potssio. Deve-se ressaltar que 1mEq de fosfato de potssio contm aproximadamente 21mg de fsforo elementar, e 1mEq de fosfato de sdio possui cerca de 22mg de fsforo elementar. Se a quantidade de fsforo recomendada para o RN com menos de 1.000g de 40 a 70mg/kg/dia, fica evidente que, em situaes em que a nica fonte nutricional a alimentao parenteral, haver risco de hipofosfatemia com a utilizao das doses habituais. A quantidade de fsforo e clcio a ser oferecida na soluo parenteral depende de mltiplos fatores, tais como tipo de sal utilizado, pH da soluo, temperatura e tempo de exposio temperatura ambiente. A proporo recomendada das concentraes de Ca/P 1,7.17 Para o clculo dos valores que esto sendo infundidos pode-se considerar: mg Ca/kg/dia = 9,4 x mL/kg/dia de gluconato de clcio a 10%. mg P/kg/dia = 21 x mEq/kg/dia de fsforo. Para obter a proporo, dividir mg Ca por mg de P. Doena ssea metablica em RN recebendo alimentao parenteral por tempo prolongado pode estar associada toxicidade pelo alumnio e hipofosfatemia.18 34.3.5.6 Magnsio Aproximadamente 60% do magnsio do corpo est firmemente ligado aos ossos e o remanescente basicamente intracelular. Devido s baixas concentraes plasmticas e troca lenta do magnsio, os nveis plasmticos de magnsio no refletem adequadamente o contedo corporal.

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A dose habitual de magnsio de 0,5mEq/kg/dia, sob a forma de sulfato de magnsio. Raramente necessria alterao na oferta, a menos que ocorra hipocalcemia secundria hipomagnesemia ou que os nveis plasmticos do RN sejam anormalmente altos devido ao tratamento materno com sulfato de magnsio. Quando a me recebeu tratamento com sulfato de magnsio, habitualmente empregado no controle da pr-eclmpsia, deve-se sempre avaliar o nvel plasmtico de magnsio no RN antes de prescrever esse eletrlito, j que a excreo renal de magnsio muito baixa nos primeiros dias de vida. 34.3.6 Oligoelementos Os oligoelementos so muito importantes para o equilbrio metablico do RN pr-termo, sobretudo quando a alimentao parenteral for a nica fonte de nutrientes. Os seguintes aspectos so importantes: Zinco, cromo e selnio so excretados pelo rim. Assim, pode ocorrer acmulo txico desses elementos em crianas com insuficincia renal. No se deve prescrev-los enquanto perdurar essa condio clnica. Cobre e mangans so excretados pela bile. Seu uso contraindicado na vigncia de colestase com bilirrubina direta maior que 2,0mg/dL. Zinco e cobre, se necessrio, podem ser prescritos separadamente, o que no ocorre com os demais oligoelementos (Mn, Se, Mo, I e Cr), pois no se dispe de formulaes exclusivas para cada um deles. Devem-se avaliar, ao menos mensalmente, os nveis sricos dos oligoelementos, especialmente Zn e Cu. Em RN com problemas hepticos ou renais, a avaliao deve ser feita mais amide. As necessidades podem estar aumentadas em pacientes com perdas intestinais crnicas ou leses extensas da pele. Por exemplo, nesses pacientes a suplementao de zinco e selnio pode precisar ser adequada de acordo com os nveis plasmticos.

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34.3.6.1 Cromo O cromo aumenta a sensibilidade insulina e importante para a funo nervosa perifrica. Os valores normais no soro so de 5 a 17,5ng/mL. Os sinais de deficincia so hiperglicemia, neuropatia perifrica, ataxia e confuso mental. Os sinais de intoxicao so nuseas, vmitos, leso renal e heptica, convulses e coma. A dose a ser oferecida de 0,2g/kg/ dia, habitualmente contida na soluo de oligoelementos. 34.3.6.2 Cobre Este oligoelemento importante na produo de transferrina e de leuccitos na formao ssea. O nvel plasmtico normal de 20 a 70g/dL. A dose a ser oferecida de 20g/kg/dia. Os principais sinais de deficincia so anemia, neutropenia e alteraes sseas semelhantes ao raquitismo. Os sinais de excesso so diarreia, hipotonia, alterao de comportamento, fotofobia e edema perifrico. Deve-se lembrar que o cobre excretado pela via biliar e no deve ser prescrito em caso de ictercia colesttica (bilirrubina direta > 2mg/dL). 34.3.6.3 Selnio O selnio um importante componente da glutation peroxidase, previne a formao do radical hidroxila e protege as membranas biolgicas. Os valores normais no plasma vo de 70 a 120g/dL. Os sinais de deficincia so hemlise e cardiomiopatia, enquanto que os sinais de intoxicao so palidez, indigesto, irritabilidade e perda de cabelos. 34.3.6.4 Zinco O zinco cofator de cerca de 70 enzimas e ajuda na manuteno do crescimento adequado, hidratao da pele e sensao de odor e tato. Os valores normais no perodo neonatal so de 88 a 112g/dL no plasma. Os sinais de deficincia so diminuio do crescimento, hipogonadismo, paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia (diminuio do paladar), anosmia (perda do olfato). Os sinais de intoxicao so nuseas, vmitos, dor abdominal, desidratao, desequilbrio eletroltico, tontura, letargia e incoordenao. 34.3.7 Vitaminas As necessidades de vitaminas dos RN pr-termo habitualmente so supridas com solues polivitamnicas adicionadas alimentao parenteral, respeitando as doses recomendadas (Tabela 3).

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Existe no mercado grande variedade de solues de polivitamnicos endovenosos. importante checar a composio da soluo que est disponvel para uso e procurar suprir as necessidades do RN de acordo com a Tabela 3. Quando as solues parenterais de vitaminas no contiverem alguma delas em especial, deve-se suprir a carncia por via intramuscular. A vitamina K deve ser aplicada IM na dose de 0,5 a 1,0mg/semana, e a vitamina B12 na dose de 100g IM a cada 15 dias. cido flico deve ser usado na dose de 3,0mg/semana IM. Utiliza-se o cido folnico. 34.4 Complicaes da nutrio parenteral A alimentao parenteral acompanhada de riscos, especialmente de complicaes infecciosas. No entanto, seus benefcios superam os riscos. As complicaes associadas alimentao parenteral podem ser agrupadas em:18 Distrbios metablicos diretos. Complicaes associadas aos acessos venosos. Complicaes no longo prazo (doena colesttica, doena ssea metablica). A nutrio parenteral pode levar a distrbios metablicos imediatos incluindo hiperglicemia, distrbios eletrolticos e hipertrigliceridemias. RN recebendo alimentao parenteral devem ter valores sanguneos de glicose, eletrlitos e triglicrides monitorados. Existe vasta literatura indicando que alguns componentes da nutrio parenteral podem ser degradados a substncias potencialmente txicas quando expostos luz ultravioleta, fototerapia e temperaturas ambientes elevadas. Ainda no est bem esclarecido se esses produtos potencialmente txicos produzem efeitos adversos clinicamente significativos. At que esses riscos estejam muito bem definidos, alguns investigadores sugerem cobrir o frasco contendo soluo parenteral e lipdios e os tubos conectores com material opaco. A preveno de complicaes associadas alimentao parenteral depende de seu uso adequado, da formulao infuso na criana.19 A alimentao enteral deve ser considerada em todos os RN que possuem intestino funcionante. Mesmo que em quantidade mnima, em associao com a alimentao parenteral, ajudar a minimizar a atrofia da mucosa intestinal e a translocao bacteriana, alm de diminuir o tempo de durao da alimentao parenteral. A introduo precoce da alimen-

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tao enteral tambm a principal estratgia para se evitar a colestase associada alimentao parenteral. Estimulando a motilidade da vescula biliar, a alimentao enteral previne a formao de clculos biliares. Alm disso, pode prevenir a desconjugao da bilirrubina, reduzindo a formao de metablitos txicos da bilirrubina. O Quadro 3 sumariza as recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo. Quadro 3 - Recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo
Volume e infuso Iniciar a oferta de lquidos entre 60 e 70mL/kg/dia no primeiro dia e aumentar em torno de 15 a 20mL/kg/dia com base na reduo do peso e nos nveis plasmticos de sdio. Incubadora com umidade acima de 50% e proteo da pele com filme plstico diminuem as necessidades hdricas. Procurar evitar queda de peso maior que 10% e alteraes significativas do sdio plasmtico. As necessidades hdricas costumam estabilizar-se em 120 a 150mL/kg/dia A oferta pode ser iniciada por via perifrica (respeitando-se concentrao mxima de glicose 12,5%) ou por acesso central, por meio da qual pode-se oferecer solues com concentrao de glicose de at 25%. Por outro acesso, infundem-se as outras necessidades como volume e medicaes. Dessa forma, garante-se a uniformidade na oferta de nutrientes nas 24 horas Calorias Iniciar com aporte calrico total de 28kcal/kg/dia (6g/kg/dia de glicose e 1g/kg/dia de aminocidos). Monitorizar a glicemia. Aumentar cerca de 10kcal/kg/dia at atingir cerca de 100kcal/kg/dia Aminocidos Iniciar infuso de aminocidos no primeiro dia, com 1g/kg/dia, e aumentar progressivamente (de 0,5 a 1g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia. Para os RN pr-termo com menos de 700g existe a sugesto de oferta de 4g/kg/dia Lipdios Oferecer a partir do primeiro dia, comeando com 1g/kg/dia e aumentando progressivamente (0,5 a 1,0g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia, desde que as concentraes de triglicrides permaneam normais (150 a 200mg/dL) e no haja outras contraindicaes (hiperbilirrubinemia, por exemplo) Eletrlitos Introduzir Na e K assim que houver diurese ou se nveis plasmticos comearem a cair. Iniciar demais eletrlitos e vitaminas a partir do segundo dia

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Nutrir adequadamente, com o objetivo de proporcionar ao RN prematuro crescimento semelhante ao crescimento fetal, um dos grandes desafios da neonatologia. A importncia da nutrio adequada para a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento dos RN to grande que tem sido reconhecida como uma emergncia neonatal. 35.1 Objetivos A nutrio enteral importante para: Diminuir a perda de protena endgena nos primeiros dias de vida. Proporcionar perda de peso mnima nos primeiros dias de vida. Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de nascimento. Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios - padro. 35.2 Desafios As necessidades nutricionais no esto bem estabelecidas e modificam-se de acordo com a idade gestacional e o quadro clnico do RN. Recomenda-se que se forneam nutrientes suficientes aos RN pr-termo para que eles alcancem a velocidade de crescimento fetal fora do tero.1 O problema que, ainda nos dias de hoje, existem poucos conhecimentos sobre a qualidade e a quantidade de nutrientes que os fetos humanos recebem em cada idade gestacional. Vrias estratgias j foram utilizadas para tentar determinar as necessidades nutricionais dos RN pr-termo, incluindo balanos nutricionais, dosagem de nutrientes no sangue do cordo e infuso de istopos estveis, entre outras. As necessidades nutricionais tambm variam com o tipo de doena e estresse metablico apresentado pelo RN.2 Recomenda-se acompanhamento da evoluo do peso do RN pr-termo, objetivando ganho de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de nascimento.3 Ajustes na qualidade e na quantidade de leite oferecido devem levar em conta essa recomendao.

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O objetivo de atingir uma velocidade de crescimento semelhante que ocorre intratero difcil de ser alcanado. Observa-se que o crescimento ps-natal dos RN no acompanha a curva de crescimento intrauterino, e que seus pesos geralmente encontram-se abaixo do percentil 10 ao atingirem o termo (37 semanas de idade corrigida). Esses bebs permanecem com parmetros antropomtricos abaixo da curva da mediana na idade escolar e muitas vezes at na adolescncia, evidenciando a importncia do adequado manuseio nutricional precoce.2,4 A meta de atingir o ganho de peso fetal importante, principalmente porque pouco ganho de peso um bom marcador de nutrio inadequada, o que, por sua vez, tem grande impacto no desenvolvimento cognitivo.2,4,5 Existem suficientes evidncias de que nutrio inadequada em perodos precoces da vida provoca forte impacto no desenvolvimento no longo prazo.2,4,6 A m nutrio em um perodo vulnervel do desenvolvimento cerebral resulta na diminuio do nmero de clulas cerebrais, com prejuzos importantes no comportamento, aprendizado e memria. Existem situaes clnicas e peculiaridades dos RN prematuros que dificultam a nutrio adequada. A restrio de volume necessria para os RN prematuros em algumas situaes pode limitar a oferta nutricional. A intolerncia glicose que os bebs de extremo baixo peso podem apresentar nas primeiras semanas de vida tambm contribui para a reduo da ingesto calrica. Determinadas doenas diminuem as possibilidades de oferta, alm de aumentarem a demanda, e a preocupao com a enterocolite necrosante impede manuseios nutricionais agressivos por via enteral.2 O trato gastrointestinal apresenta funes digestiva e motora imaturas e a tolerncia alimentao por via enteral est frequentemente alterada. A alimentao do RN pr-termo deve ser adequada sua situao clnica e limitaes relacionadas ao desenvolvimento em cada idade gestacional.5 35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal A eficincia da nutrio enteral est relacionada competncia do trato gastrointestinal em coordenar suco e deglutio, propiciar esvaziamento gstrico completo e motilidade intestinal adequada. Alm disso, tambm regulada pelas secrees salivar, gstrica, pancretica e hepatobiliar e pela capacidade do entercito de sintetizar e secretar enzimas

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apropriadas, promovendo absoro efetiva de nutrientes, proteo da mucosa e eliminao de produtos no digeridos ou de degradao.7 Dois fatores so importantes no processo de adaptao nutrio enteral: Maturao do trato gastrointestinal. Composio do alimento oferecido. O Quadro 4 apresenta os estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal. Quadro 4 - Estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal
Funo Deglutio de lquido amnitico Suco no nutritiva Coordenao suco-deglutio-respirao Motilidade intestinal Ondas peristlticas desorganizadas Peristalse organizada Enzimas detectveis Lactase Glucoamilase Tempo de trnsito intestinal at o ceco 9 horas 4 horas
Fonte: (ROMERO, 1993, com adaptaes).

Idade gestacional (semanas) 18 18-24 34-36 < 31 31-34 35-40 < 20 32 > 37

A competncia do esfncter esofagiano est relacionada idade gestacional. RN prematuros tm maior risco de apresentar refluxo gastroesofgico. O estmago torna-se anatomicamente maduro por volta da stima semana de gestao. Contudo, as contraes rtmicas no ocorrem at aproximadamente quatro dias de vida do RN a termo. O esvaziamento gstrico nos RN prematuros lento, provavelmente refletindo a imaturidade da funo motora duodenal e a ausncia de atividade coordenada entre o antro e o duodeno.8,9 Pode ser influenciado pelo tipo de dieta. Alimentos com alta densidade calrica podem retardar o esvaziamento. Polmeros de glicose propiciam esvaziamento mais rpido que as solues contendo lactose ou glicose, assim como os triglicerdeos de cadeia mdia em relao aos de cadeia longa. 35.4 Digesto e absoro Vrios aspectos da digesto e da absoro no RN tm sido estudados h longo tempo, mas ainda faltam informaes, principalmente no que se relaciona ao papel das enzimas no processo de digesto. Estudos indicam que, apesar da imaturidade de muitos mecanismos da

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digesto utilizados por adultos, o RN dispe de uma srie de mecanismos compensatrios. Por exemplo, apesar da protelise gstrica ser muito limitada no RN, a digesto da protena intestinal adequada. Os eletrlitos, a glicose e a gua so absorvidos no RN prematuro a partir do intestino delgado. O sdio transportado por gradiente de concentrao at o entercito e pela bomba de sdio-potssio at o espao interepitelial basolateral. Glicose e sdio so co-transportados por difuso facilitada, e a gua segue gradiente osmtico. A digesto dos carboidratos limitada nos RN pr-termo. Entre 26 e 34 semanas de idade gestacional, a atividade da lactase de aproximadamente 30% quando comparada com a do RN a termo. Aps 35 semanas, ocorre aumento rpido na atividade da lactase. A atividade da sucrase-isomaltase detectvel mais cedo que a da lactase, atingindo o mximo em torno de 34 semanas de idade gestacional. A atividade da glucoamilase (que hidrolisa polmeros de glicose) bem desenvolvida nas vilosidades intestinais precocemente na gravidez. A digesto de gordura tem sido estudada intensivamente. Nos RN, inicia-se no estmago pela ao da lipase lingual ou da lipase gstrica. As duas lipases so idnticas, funcionam melhor em pH baixo e com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) e no necessitam de sais biliares. RN alimentados com leite humano apresentam a vantagem da presena da lipase no leite materno. A lipase encontrada no leite de todos os carnvoros tem ao semelhante pancretica e intestinal, agindo principalmente sobre os triglicerdeos de cadeia longa, em pH neutro, e na presena de sais biliares. Os cidos graxos de cadeia longa so, portanto, dependentes dos sais biliares para a formao de micelas e absoro pelos vasos linfticos intestinais. Aps a absoro, as micelas alcanam o sistema venoso atravs do ducto torcico. O pool de sais biliares nos RN prematuros baixo, havendo dificuldade na absoro de gordura antes das 34 semanas de idade ps-concepcional. O uso de corticoide pela me antes de 34 semanas de gestao em casos de risco de trabalho de parto prematuro pode aumentar o pool de sais biliares do RN pr-termo para nveis semelhantes aos do RN a termo. A digesto das protenas comea no estmago com a ao da pepsina, que ativada pela hidrlise cida do pepsinognio. A protena da dieta metabolizada pelas peptidases pancreticas liberadas no duodeno. Essas enzimas incluem tripsina, quimotripsina, carboxipeptidases A e B e elastase, que agem em stios de clivagem seletivos, resultando em peptdeos de pequeno tamanho, que sero posteriormente absorvidos como aminocidos ou dipeptdeos e transportados ao fgado.

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Deve-se atentar quantidade de protena na dieta, j que o RN pr-termo capaz de absorver quase toda protena ofertada (80%).2 35.5 Necessidades nutricionais Fornecer nutrientes suficientes para permitir deposio tissular no RN na mesma velocidade que a do feto no terceiro trimestre da gravidez continua sendo recomendado atualmente. O Quadro 5 mostra as quantidades necessrias para o crescimento de fetos entre 29-31 semanas. Os dados foram baseados no feto de referncia crescendo cerca de 15 a 16g/ kg/dia, na quantidade de nutrientes contidos no leite humano maduro e de mes de RN prematuros, bem como nas quantidades estimadas como necessrias considerando a absoro e as perdas.5 Quadro 5 - Necessidades nutricionais para incremento de peso semelhante ao do feto e ingesto proporcionada pelo leite de mulheres com gestao a termo e pr-termo considerando oferta de 180mL/kg/dia5
*Necessidades **Necessidades Leite humano para o feto para o RN termo pr-termo Protena g/kg/dia Gordura g/kg/dia Sdio mg/kg/dia Clcio mg/kg/dia Fsforo mg/kg/dia 2 1,9 27 103 65 3,2 6,0 62 167 114 1,8 7,2 29 48 22 Leite humano pr-termo 2a sem. 4a sem. 3,6 3,1 7 6,5 67 54 48 48 26 26

* considerando um feto de 30 semanas com 1.500g ** considerando absoro e perdas

RN de extremo baixo peso recebendo soro somente com glicose e eletrlitos perdem cerca de 1,2g/kg/dia de protena endgena. A simples oferta de 1,1 a 1,5g/kg/dia de protena e 30Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balano proteico.2 Apesar de tais evidncias, muitos RN prematuros no recebem nem essa modesta quantidade de protena durante os primeiros dias de vida, o que acentua seu estado catablico. 35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares 35.6.1 Quando comear a alimentao enteral A oferta de pequenos volumes por via enteral durante o perodo em que o RN ainda est recebendo nutrio parenteral chamada de nutrio enteral mnima ou nutrio trfica.

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O incio precoce da dieta est associado a menor tempo para recuperar o peso de nascimento, para atingir o volume enteral pleno e de hospitalizao. O momento para o incio da nutrio enteral mnima deve ser avaliado caso a caso. Incio precoce deve ser evitado nas seguintes situaes: RN asfixiados (pH < 7,1). RN pr-termo com m perfuso perifrica. RN hipotensos necessitando de medicaes vasopressoras. A alimentao enteral deve ser iniciada assim que o RN estiver hemodinamicamente estvel e com peristalse, mesmo se estiver intubado ou com cateter umbilical. Recomenda-se iniciar com quantidades de 10 a 20mL/kg/dia em infuso contnua ou em bolo, de leite materno ou colostro, e avanar (10 a 20mL/kg/ dia) dependendo da tolerncia do RN e de sua evoluo clnica.12,13 O risco de enterocolite necrosante deve sempre ser considerado. 35.6.2 A escolha do leite O melhor leite a ser oferecido para RN pr-termo o leite da prpria me. O leite materno apresenta inmeras vantagens, como melhor digestibilidade e capacidade de prover componentes imunolgicos nicos, alm de possuir perfil nutricional perfeitamente balanceado para uso nos RN pr-termo. Fortes evidncias tambm sugerem que o uso do leite materno pode diminuir a incidncia de enterocolite necrosante. Manter a produo de leite de mes de RN pr-termo um desafio a ser enfrentado pela equipe de sade. O leite proveniente de bancos de leite humano a segunda opo a ser considerada para a alimentao do RN pr-termo. No entanto, no h evidncias de que esse leite tambm contribua para a diminuio da incidncia de enterocolite necrosante e, alm disso, a sua densidade nutricional pode no ser suficiente para um adequado ganho de peso em RN pr-termo.2,13,14 Um aspecto a ser considerado que o uso do leite materno exclusivo nos RN com peso menor que 1.500g, em especial menor que 1.000g, tem sido associado a ganho de peso inade-

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quado e a dficit nutricional durante a hospitalizao. Vrios motivos podem contribuir para isso. Um dos mais importantes a grande variabilidade no contedo proteico-energtico, especialmente dos lipdios desse leite. Essa variabilidade est relacionada aos mtodos de coleta (expresso), estocagem e administrao ao beb (gavagem ou infuso contnua) e tempo de lactao, entre outros.14,15 A necessidade de manuseio do leite materno para uso nos RN prematuros com menos de 1.500g tem sido reconhecida h mais de 20 anos. Reviso sistemtica realizada pela Cochrane Library aponta que, em curto prazo, a adio de multicomponentes ao leite materno melhora o ganho de peso e o crescimento do permetro ceflico nos RN prematuros.15 Apesar de uma nova gerao de aditivos estar disponvel para uso, seus resultados ainda no so satisfatrios. A maioria dos aditivos disponveis difere quanto a sua composio, e alguns contm somente protenas, clcio e fsforo. Outros acrescentam eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. Teoricamente, o manuseio individualizado seria a melhor soluo, ou seja, o leite da me seria analisado e modificado segundo as necessidades de cada RN. Entretanto, a implementao dessa prtica difcil e cara, impossibilitando seu uso rotineiro. Os novos aditivos lanados no mercado acrescentaram em suas frmulas gorduras e carboidratos, alm de alterarem as formulaes de clcio e fsforo com o objetivo de diminuir a perda de gordura, melhorando sua absoro. Algumas prticas podem melhorar o contedo energtico do leite da me e possibilitar melhor ganho de peso ao RN prematuro. A me deve ser estimulada a massagear a mama e fazer ordenhas peridicas logo aps o nascimento do beb, mesmo que este ainda no possa receber o leite. Todo suporte familiar e da equipe de sade pode ser necessrio para que a manuteno da produo de leite por longos perodos seja possvel. Se o beb apresentar baixo ganho ponderal, o contedo energtico do leite materno ou de banco de leite pode ser estimado por meio do crematcrito, que um mtodo fcil de ser realizado, estando as tcnicas necessrias para sua utilizao disponveis na maioria das unidades neonatais. Completa-se um tubo de vidro para microhematcrito com a amostra de leite a ser avaliada. O capilar fechado em uma das pontas (com selante especfico ou mesmo massa de modelagem) e centrifugado por 15 minutos a 3.000rpm. Aps centrifugao, mede-se com rgua usada para hematcrito o comprimento do tubo preenchido e a coluna de gordura que se separa do leite. O crematcrito a porcentagem do comprimento da coluna de gordura separada do leite. Utiliza-se a frmula a seguir para a estimativa do contedo calrico do leite (crematcrito de leites fresco e congelado).16

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Leite fresco: energia (Kcal/dL) = 5,99 X crematcrito (%) + 32,5. Leite congelado: energia (Kcal/dL) = 6,2 X crematcrito (%) + 35,1. Se o contedo calrico for baixo, a me deve ser orientada quanto retirada do leite posterior, que contm maior quantidade de gordura. Em geral, aps sucessivas coletas, a me capaz de perceber o momento em que o leite muda de colorao e consistncia. Esse leite deve ser reservado para ser oferecido ao beb. Se os exames da me para triagem de infeco congnita no ltimo trimestre forem negativos, prefere-se usar o leite fresco, se tiver sido colhido em ambiente adequado, imediatamente antes de ser oferecido ao beb. Se isso no for possvel, o leite deve ser pasteurizado e congelado. Antes do uso, ele descongelado e oferecido ao beb aps homogeneizao. Em relao ao mtodo de oferta, a infuso contnua implica em grandes perdas do contedo de lipdio do leite, j que a gordura se separa durante a infuso e se prende aos equipos. Por este motivo, as infuses em bolo devem ser preferidas. Um dos maiores desafios na nutrio enteral do RN pr-termo aumentar as taxas de aleitamento materno exclusivo no momento da alta e aps a alta. O profissional de sade exerce papel fundamental nessa questo, e algumas recomendaes podem contribuir para o aumento dessas taxas, conforme apresentado no Quadro 6. Quadro 6 - Estratgias para aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo nos RN pr-termo
Encorajar a me a estimular a mama e retirar o leite precocemente, de preferncia nas primeiras 24 horas aps o parto Orientar a me a manter o estmulo da mama para lactao e retirada de leite de forma regular (a cada 3h) nos dias subsequentes ao parto Estender as orientaes quanto alimentao do beb aos familiares, providenciando assim uma rede social de apoio amamentao Enfatizar para a me e toda famlia a superioridade do leite materno em relao a todos os outros leites. O profissional de sade deve ser claro e repetitivo a esse respeito e considerar o leite da me como ouro lquido Encorajar a me a praticar, sempre que possvel, contato pele a pele (Mtodo Canguru). Iniciar contato do beb com o seio materno assim que a maturidade e o quadro clnico permitirem, independentemente do peso da criana Organizar reunies e grupos de apoio de amamentao com a presena de outras mes que conseguiram amamentar seus filhos prematuros com sucesso Preparar o beb para a suco ao seio, por meio de estimulao sensrio-motora-oral precoce, de forma regular, enquanto a sonda necessria (suco no nutritiva) No oferecer mamadeira. O uso de translactao (dispositivo contendo leite acoplado ao mamilo por meio de sonda) til se o beb apresentar suco dbil Disponibilizar nmero de telefone para que a me e a famlia do beb tenham acesso aos profissionais de sade para sanar dvidas em relao amamentao aps a alta Agendar visitas precoces para monitorizao do crescimento e desenvolvimento do beb e verificao de eventuais dificuldades com a amamentao

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A alta com aleitamento materno exclusivo um fator prognstico importantssimo para a manuteno do aleitamento materno do RN prematuro durante os primeiros seis meses de vida. 35.6.2.1 Frmulas lcteas para RN pr-termo As frmulas para RN prematuros disponveis comercialmente tentam aproximar-se do perfil do contedo do leite humano. Foram planejadas para atender s necessidades de lactentes de idades gestacionais inferiores a 34 semanas. A protena predominante a do soro, e sua concentrao maior que a das frmulas para RN a termo. Quando se utilizam 150mL/kg/dia de volume, so fornecidas cerca de 3,6g/kg/ dia de protenas. As frmulas para RN prematuros contm elevada proporo de TCM e altos nveis de vitaminas lipossolveis A, D e E quando comparadas s frmulas para RN a termo.11 As frmulas atualmente disponveis no contm mega-3 e mega-6 em quantidades suficientes. Aproximadamente 50% das calorias sob a forma de carboidratos so derivadas de polmeros de glicose, devido baixa concentrao de lactase no intestino.10 Os polmeros de glicose so facilmente digeridos e tm baixa osmolaridade. Quando comparadas s outras frmulas, as frmulas especiais para RN prematuros apresentam contedos maiores de sdio, potssio, clcio, fsforo e vitaminas hidro e lipossolveis. Os hidrolisados de casena so inadequados para uso em RN prematuros devido a seu baixo contedo de minerais e de vitaminas e por sua alta osmolaridade, aumentando o risco de enterocolite nos bebs. 35.6.3 Ritmo para aumentar a oferta de leite A progresso da dieta deve ser feita de acordo com a aceitao e tolerncia do RN. Em geral, aumenta-se o volume ofertado se o RN no apresentar resduo gstrico (presena de menos de 20 a 30 % do volume oferecido aspirado pela sonda antes da prxima oferta) ou distenso abdominal e apresentar boa peristalse. O aumento dirio para RN pr-termo com peso abaixo de 1.500g de cerca de 20mL/kg/dia. Nos RN pr-termo tardio o incremento da dieta pode ser mais rpido se o quadro clnico permitir. O avano mais rpido das dietas (at 30mL/kg/dia) no tem aumentado o risco de enterocolite.17,18

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35.6.4 Como ofertar o alimento Quando o RN prematuro no for capaz de sugar, ele deve receber alimentao por sonda. A administrao pode ser feita por gavagem (bolo) ou por infuso contnua. Reviso sistemtica realizada pela Cochrane Library no encontrou diferena no crescimento somtico, mas os estudos includos na reviso eram muitas vezes inconsistentes, com amostras pequenas, o que no tornou possvel uma recomendao precisa.19 Atualmente, prefere-se a alimentao por bolo (gavagem), reservando-se a infuso contnua para os bebs com tempo de esvaziamento gstrico prolongado. Bombas de infuso peristlticas no devem ser usadas para administrao de leite porque a gordura permanece nos equipos, aumentando significativamente a perda desse nutriente. As bombas de seringa so melhores para essa finalidade, devendo ser mantidas na posio horizontal para evitar perdas de gordura secundrias a sua adsoro em equipos ou perfusores. Em relao alimentao suplementar ao seio materno, em geral ela pode ser oferecida por translactao ou copinho. O uso de mamadeira deve ser evitado. O uso do copinho pode ser liberado quando o beb for capaz de fazer protruso lingual para sorver o leite no copinho (acima de 35 semanas). 35.6.5 Como avaliar a oferta nutricional A monitorizao nutricional no RN prematuro feita, habitualmente, a partir da obteno de medidas antropomtricas como peso, comprimento, permetro ceflico e circunferncia braquial. Tais medidas so colocadas em grficos. Habitualmente so utilizadas as curvas do estudo de Erhernkrans et al.3 ou a curva resultante da metanlise de Fenton.22 O comportamento das curvas mostra evoluo semelhante encontrada na prtica clnica. Ocorre perda inicial de peso, seguida de recuperao do peso de nascimento com 10 a 20 dias de vida e, aps essa recuperao, ganho mdio de peso de 15g/kg/dia. Entretanto, apesar do ganho de peso ser semelhante ao intrauterino, observa-se que, ao atingirem o termo, o peso dos RN prematuros geralmente esto abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino. Novas curvas de crescimento intrauterino e para RN prematuros, para uso internacional, esto sendo construdas pela OMS.

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Interpretaes do estado proteico-energtico somente por meio do peso podem ser prejudicadas pela reteno de lquido ou pela desidratao. As medidas de comprimento so sujeitas a erros de medida. Outra forma de avaliao das necessidades calricas a calorimetria indireta. Seu uso rotineiro, no entanto, no possvel. Medidas de pregas cutneas podem ser usadas para avaliar a adequao da oferta de lipdios e o estado proteico pode ser estimado usando a combinao de duas medidas: circunferncia do brao e prega cutnea.2 As dosagens de protena srica tambm so sujeitas a erros de interpretao. A meia-vida da albumina longa e ela s pode ser usada para avaliao de desnutrio crnica, no sendo til para avaliaes de manejo nutricional recente. A dosagem da pr-albumina pode ajudar, pois sua meia-vida de 1,9 dias, o que a torna til para avaliaes de adequao da ingesto proteica e subsequente ganho de peso. Entretanto, o custo alto, tornando sua dosagem invivel na prtica clnica.

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Alimentao Aps a

Alta Hospitalar

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O objetivo da alimentao do RN pr-termo aps o nascimento supri-lo de nutrientes de forma a proporcionar-lhe crescimento e composio corporal iguais ao de um feto normal da mesma idade ps-menstrual (ou concepcional) sem causar-lhe sobrecarga metablica.1 Aps a alta hospitalar, espera-se alcanar crescimento e composio corporal similares aos de lactentes eutrficos nascidos a termo e alimentados ao seio, da mesma idade ps-concepcional, sem provocar sobrecargas indesejveis digestivas, metablicas ou de excreo a seu organismo. Ainda no se dispe de normas institucionais bem definidas, seguras e inquestionveis para a nutrio dos RN pr-termo aps a alta hospitalar.2 Esses RN apresentam amplo e heterogneo espectro de caractersticas fsicas, fisiolgicas, socioeconmicas, familiares e culturais que dificultam a proposio de orientaes alimentares simples. Existem propostas geradas por consenso sobre vrios aspectos das necessidades nutricionais dessas crianas, em que pese a escassez de pesquisas abrangentes e recentes nessa rea.3 O acompanhamento da nutrio dos RN pr-termo at a idade escolar, mais intensivamente nos dois primeiros anos de vida, deve ser meta prioritria dos servios de sade. Atualmente, mesmo nos melhores servios de sade de pases desenvolvidos, no se tem conseguido proporcionar aos RN pr-termo de muito baixo peso (< 1.500g) crescimento e composio corporais iguais aos de um feto normal da mesma idade ps-menstrual at a alta hospitalar. 4 Nos EUA, por ocasio da alta, 99% dos RN pr-termo de extremo baixo peso (<1.000g) tm peso abaixo do percentil 10 da curva de referncia de crescimento fetal para sua idade concepcional.5 Isso ocorre apesar de, nas semanas que antecedem a alta hospitalar, estarem com taxas de crescimento iguais s observadas em fetos normais de idade comparvel (15g/kg/dia). Fica assim evidente a grande dificuldade em mant-los adequadamente nutridos, especialmente nas primeiras semanas de vida, apesar de estratgias mais agressivas de alimentao nessa populao. Esse dficit de crescimento no facilmente corrigvel. Dados da Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD dos EUA6 mostraram que, aos 30 meses de idade cronolgica, 32% dos RN pr-termo de extremo baixo peso estavam abaixo do percentil 10 para peso da curva de crescimento do NCHS, 24% abaixo desse percentil para o comprimento e 21% para o permetro ceflico. Aos 14 anos, comparando o crescimento de adolescentes nascidos pr-termo com o de nascidos com peso acima de 2.499g, os nascidos com baixo peso extremo ainda eram significativamente menores em peso, estatura e permetro ceflico.

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Prematuridade extrema e baixo peso extremo, somados s dificuldades de nutrio dos RN pr-termo no perodo neonatal, tm efeito negativo de longa durao no seu crescimento.7 A nutrio do RN pr-termo aps a alta hospitalar tem adquirido importncia crescente, pois o contingente dessas crianas vem aumentando continuamente nos ltimos anos. Em hospitais de referncia para gestaes de alto risco do Brasil, os RN prematuros representam 20% dos nascidos vivos e sua mortalidade tem declinado.8 36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pr-termo Grande proporo dos RN pr-termo tm alta apresentando parmetros antropomtricos inferiores aos de uma criana normal de mesma idade ps- concepcional.4 Dessa forma, para que aps a alta hospitalar se alcance crescimento e composio corporal similares aos de lactentes eutrficos nascidos a termo e alimentados ao seio, h necessidade de acelerao do crescimento (catch up growth). Contudo, so crescentes as preocupaes com eventuais efeitos adversos do crescimento ps-natal muito rpido ou muito lento dessas crianas, com base na hiptese de Barker. 9 Esse autor, em 1987, props que a nutrio abaixo da ideal da me e do feto poderia causar efeitos danosos profundos e persistentes sobre a sade do indivduo no longo prazo. Nessa mesma linha de raciocnio, apesar das escassas pesquisas nutricionais e epidemiolgicas, foi proposta a teoria da programao fetal das vias metablicas.10 Assim, foi apontado risco aumentado para sndrome metablica (obesidade, hipertenso arterial precoce e distrbios cardiovasculares) no incio da idade adulta, em decorrncia da inadequada alimentao recebida no incio da vida. O temor pelas consequncias do aporte insuficiente de nutrientes aos neonatos de muito baixo peso ao nascer levou recomendao de suporte nutricional agressivo. Cuidou-se da administrao mais precoce e aumento mais rpido de aminocidos e lipdios na nutrio parenteral dos RN pr-termo.11 Mais recentemente, a preocupao voltou-se para as altas taxas de ganho de peso dessas crianas, devido ao suporte nutricional elevado que passaram a receber nos ltimos anos.12 frequente que mes de RN pr-termo considerem que seus filhos precisam ganhar peso rapidamente para se equipararem aos nascidos a termo, o que as leva a oferecer alimentos em quantidades acima das recomendadas. Dessa forma, no raro que essas crianas passem a apresentar sobrepeso e obesidade, com todas suas consequncias nefastas no curto, mdio e longo prazos.13 sabido que os RN pr-termo de extremo baixo peso e os nascidos pequenos para a idade gestacional tm risco aumentado para sndrome metablica. Foram descritos nveis de presso arterial diastlica mais elevados que seus pares adequados

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para a idade gestacional entre seis e oito anos de vida, resistncia aumentada insulina e risco aumentado de desenvolver diabetes tipo II na fase de adulto jovem. Singhal e Lucas,12 em 2004, especularam sobre eventuais benefcios de crescimento somtico mais lento. Por outro lado, essa abordagem levaria restrio do crescimento cerebral e desempenho neurodesenvolvimental inferior, o que altamente preocupante.14 O lactente pr-termo precisa receber aporte nutricional adequado s suas necessidades especficas para crescer e desenvolver-se bem, mas sem excessos ou carncias alimentares que lhe possam prejudicar no futuro. importante enfatizar que, apesar da Academia Americana de Pediatria considerar que o crescimento de crianas pr-termo deve ser o mesmo do de fetos de mesma idade gestacional, os RN pr-termo no meio extrauterino crescem e incorporam nutrientes de forma diferente do feto. Para melhor compreenso e definio do que seria ideal para os RN pr-termo, so necessrias mais pesquisas sobre crescimento ps-natal, incluindo composio corporal e desenvolvimento futuro.3 36.2 Curvas de crescimento Para acompanhamento do crescimento dos RN pr-termo devem ser utilizadas curvas de crescimento apropriadas, recentes e que derivem de amplo contingente de crianas, de diferentes etnias, possibilitando seu uso em diferentes pases. Todas as curvas at hoje produzidas tm limitaes, por se basearem em amostras populacionais pequenas, etnicamente homogneas, de elevado nvel socioeconmico e de pases bem desenvolvidos e com bons servios de sade. Contudo, existem vrias curvas bem elaboradas, como a de Fenton, de 2003.15 Ela baseia-se em uma metanlise de curvas de referncia confiveis, englobando amplo universo de crianas e abrangendo evoluo do peso, comprimento e permetro ceflico desde 24 semanas de idade gestacional at 24 meses de idade ps-concepcional. So poucas as curvas que contemplam o crescimento de RN pr-termo extremo. Recentemente foi apresentada por Olsen e colaboradores3 uma curva do ndice ponderal, que daria melhor ideia da proporcionalidade de crescimento.16 Em breve a OMS disponibilizar novas curvas de crescimento de fetos e de RN prematuros, por meio do projeto Intergrowth, pelo qual esto em acompanhamento gestantes e RN prematuros de oito populaes geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil, Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, ndia e Qunia. Na Caderneta de Sade da Criana do Ministrio da Sade esto disponveis curvas de crescimento para crianas a termo. Assim, essas curvas comeam ao nascimento de uma criana a termo, qual seja, aps as 40 semanas de idade gestacional.

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Para fins de lanamento dos dados antropomtricos de crianas prematuras nas curvas da Caderneta de Sade da Criana, deve-se utilizar a idade corrigida do RN pr-termo. Para colocao dos dados nas curvas, considera-se o nascimento quando a criana atinge 40 semanas de idade ps-concepcional. Assim, um RN pr-termo nascido com 28 semanas de idade gestacional, aps trs meses do nascimento (12 semanas) ter suas medidas anotadas s 40 semanas, semelhante a um RN a termo. Aps o 2 ano de vida, essa correo no mais necessria, pois o ritmo de crescimento diminui e j se podem cotejar os parmetros somticos de nascidos a termo e pr-termo sem desvantagem significativa para os ltimos. 36.3 Necessidades nutricionais do RN pr-termo aps a alta hospitalar So escassas as informaes sobre as necessidades nutricionais especficas do RN pr-termo aps a alta. Embora no baseada em evidncias cientficas, h sugesto de que, pela necessidade da recuperao do crescimento dessas crianas, suas necessidades nutricionais so maiores que as de lactentes nascidos a termo.17 As necessidades hdricas, calricas e de macronutrientes estimadas do RN pr-termo aps a alta esto na Tabela 5. Essas necessidades, sobretudo nos primeiros meses de vida, devem ser supridas pelo leite. Tabela 5 Necessidades hdricas, calricas e de macronutrientes estimadas para lactentes nascidos prtermo durante o 1 ano de vida
gua Calorias Protenas Lipdios Carboidratos
Fonte: (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003)

Necessidades 150 200mL/kg/dia 120 130Kcal/kg/dia 2,5 3,5g/kg/dia 6,0 8,0g/kg/dia 10 14g/kg/dia

A Tabela 6 apresenta os contedos calricos, concentraes de macronutrientes, clcio, fsforo, vitaminas lipossolveis, ferro elementar e osmolaridade em 100mL de leite humano maduro e na diluio padro (uma medida para 30mL de gua) de quatro frmulas lcteas infantis comercializadas no Brasil.

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Tabela 6 Contedos de alguns nutrientes em 100mL de leite humano maduro e na diluio padro (uma medida para 30mL de gua) de quatro frmulas lcteas infantis
Calorias (Kcal) Protenas (g) Lipdios (g) Carboidratos (g) Clcio (mg) Fsforo (mg) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (g) Ferro (mg) Osmolaridade (mOsm/L) Leite humano 69 1,0 3,9 6,6 25 13 390 2,5 1,0 0,4 0,1 295 A1 66 1,5 3,3 7,5 56 28 254 46 1,3 5,0 0,8 275 N1 67 1,2 3,6 7,5 41 21 230 40 1,2 5,4 0,8 275 A2 71 2,4 3,6 8,6 94 63 270 47 1,0 6,0 1,2 300 N2 67 2,1 2,9 8,0 81 52 270 60 1,2 3,0 1,1 297

A = APTAMIL N= NAN PRO 1 = Frmula infantil de incio (0 a 6 meses) 2 = Frmula infantil de seguimento (6 a 12 meses) Composio das frmulas de acordo com o fabricante (2008) Fonte: (GREER, 2007, com adaptaes)

A Tabela 7 apresenta as necessidades nutricionais dirias do RN pr-termo em relao oferta energtica, de macronutrientes, clcio, fsforo, ferro e vitaminas lipossolveis17,19 e a quantidade fornecida pela ingesto de 200mL/kg de leite humano, duas frmulas lcteas infantis de incio (para RN a termo no primeiro semestre de vida) e duas de seguimento disponveis no Brasil. As frmulas chamadas de incio so indicadas para os primeiros seis meses de vida, e as de seguimento para o perodo de 6 a 12 meses. Deve-se frisar que as frmulas somente devem ser utilizadas para complementar o leite materno quando esse insuficiente e nas situaes em que no possvel o aleitamento materno.

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Tabela 7 Necessidades nutricionais dirias do RN pr-termo e o fornecido pela ingesto de 200mL/kg de leite humano, por duas frmulas lcteas infantis de incio (A1 e N1) e duas de seguimento (A2 e N2). As frmulas so para crianas a termo
Calorias (Kcal/kg) Protenas (g/kg) Lipdios (g/kg) Carboidratos (g/kg) Clcio (mg/kg) Fsforo (mg/kg) Ferro (mg/kg) Vitamina A (UI/kg) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI/kg) Vitamina K (g/kg) Necessidades Leite humano 120130 138 2,53,5 2,0* 6,0 8,0 7,8 10 14 13,2 150 175 50** 90 105 26** 24 0,2** 1000 780* 400 5** 6 12 2,0* 5 10 0,8 A1 132 3,0 6,6 15 112* 56* 1,6* 508* 92* 2,6* 10,0 N1 134 2,4* 7,2 15 82* 42* 1,6* 460* 80* 2,4* 10,8 A2 142 4,8# 7,2 17,2 188 126 2,4 540* 94* 2,0* 12,0 N2 134 4,2# 6,0 16,0 162 104 2,2 540* 120* 2,4* 6,0

* Insuficiente; **muito insuficiente; # excessivo A = APTAMIL N = NAN PRO 1 = Frmula infantil de incio (0 a 6 meses); 2 = Frmula infantil de seguimento (6 a 12 meses). Fonte: (GREER, 2007; CARLSON, 1998; CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, 1995, com adaptaes). Composio das frmulas segundo o fabricante.

36.4 Leite humano As mes dos RN pr-termo devem ser estimuladas a manter contato com seus filhos desde as primeiras horas aps o parto. Devem ser orientadas a iniciar, j no primeiro dia, a ordenha sistemtica das mamas para oferecer seu prprio leite to logo se inicie a alimentao enteral da criana. So bem reconhecidas as vantagens do leite de mes de RN prematuros em relao ao leite de banco de leite humano. Durante toda a internao do RN pr-termo, as mes devem ser encorajadas a manter a lactao com ordenhas a cada trs ou quatro horas e oferecer-lhes o seio to logo seus filhos tenham condies de sugar, deglutir e respirar de forma coordenada e efetiva.21 Isso ocorre habitualmente em torno das 34 semanas de idade ps-concepcional. (Para mais detalhes ver captulo 35 volume 4 desta obra). Aps a alta hospitalar, o leite materno continua sendo o padro ouro para a alimentao de lactentes nascidos antes do termo, inclusive os de muito baixo peso e de extremo baixo peso.

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Para garantir aporte suficiente de leite materno, semanas antes da alta, se no estiverem em alojamento conjunto ou em enfermaria canguru, as mes devem ser convidadas a permanecerem junto a seus filhos o maior tempo possvel, amamentando-os em livre demanda. Quando a criana mama por pouco tempo e no recebe aporte suficiente para manter o ganho de peso satisfatrio, pode-se complementar as mamadas com leite cru de sua prpria me, recm ordenhado. Para o sucesso do aleitamento materno aps a alta hospitalar, importante que o RN pr-termo esteja em aleitamento materno exclusivo na ocasio da alta.21 A manuteno do aleitamento materno nos RN pr-termo aps a alta um desafio que necessita ser encarado desde o nascimento da criana.21 Os benefcios do leite humano so inatingveis pelos outros leites. Assim, caso no seja possvel a manuteno do aleitamento materno, seja qual for o leite a ser utilizado, haver perdas. Como pode ser verificado na Tabela 7, tanto o leite humano como as frmulas infantis de incio no suprem integralmente as necessidades nutricionais tericas das crianas prematuras no 1 ano de vida, podendo haver carncias nutricionais diversas e indesejveis. Essas potenciais deficincias precisam ser rastreadas e, se necessrio, a dieta desses lactentes deve ser suplementada. Para tal, necessrio acompanhamento ambulatorial rigoroso do crescimento e do estado nutricional dessas crianas, inclusive com exames laboratoriais peridicos. 36.5 Principais nutrientes 36.5.1 Protenas O leite humano, pela excelente qualidade de suas protenas quanto digestibilidade e incorporao, ou seja, pela sua alta biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as necessidades dos RN pr-termo aps a alta, garantindo taxas de crescimento adequadas e nveis plasmticos de aminocidos adequados, geralmente dispensando suplementao. Quanto s frmulas de incio, as duas apresentadas na Tabela 7 praticamente suprem as necessidades nutricionais proteicas dessas crianas, se oferecidas na quantidade de 200mL/kg/dia. J as frmulas de seguimento, utilizadas no segundo semestre da vida, teoricamente tm protenas em excesso. 36.5.2 Lipdios O leite humano e as frmulas para lactentes a termo disponibilizam quantidades adequadas de lipdios, mas deve-se estar atento qualidade dessas gorduras.

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O leite humano possui cidos graxos de cadeia longa w6 (araquidnico) e w3 (docosaexaenico). Esses cidos graxos so componentes importantes dos neurnios e retina, alm de possurem outras aes biolgicas. Como no primeiro ano de vida ocorre intenso crescimento e diferenciao cerebral nos RN pr-termo, a ingesto desses cidos graxos de cadeia longa parece ser de grande relevncia. Existe indicao de que os teores de cidos graxos de cadeia longa do leite de mes de RN pr-termo seriam superiores aos de mes de RN a termo. Apesar disso, mesmo em aleitamento materno, pode haver necessidade de suplementao desses cidos graxos.22 Se forem utilizadas frmulas, importante conferir se elas possuem cidos graxos de cadeia longa e se a quantidade ao menos semelhante a do leite humano. 36.5.3 Clcio, fsforo e magnsio Estes minerais constituintes dos ossos e cartilagens so transferidos para o feto em grande quantidade e de forma facilitada pela placenta no 3 trimestre da gestao. As necessidades dirias de clcio do RN pr-termo so estimadas em 150 a 175mg/kg e as de fsforo em 90 a 105mg/kg. Devido ao baixo teor desses minerais tanto no leite humano como nas frmulas de incio, pode ocorrer desmineralizao ssea dessas crianas pela tentativa de manter adequados os nveis sricos de clcio e fsforo. A osteopenia pode ser detectada ainda no perodo hospitalar ou surgir mais tardiamente, geralmente nos seis primeiros meses aps a alta. A osteopenia chega a acometer cerca de 30% dos RN pr-termo alimentados exclusivamente ao seio e com menor frequncia nas crianas que recebem frmulas de incio.23 Frente carncia desses minerais, inicialmente ocorre tentativa do organismo de minimizar a perda urinria de fsforo,24 quando se detecta baixa ou nenhuma excreo do mesmo. No incio, h excreo aumentada de clcio pela urina e aumento dos nveis sricos de fosfatase alcalina e queda do fsforo plasmtico.24 Esses so os marcadores bioqumicos da carncia nutricional. A osteopenia da prematuridade, quando instalada e no tratada de forma eficaz, pode acarretar em diminuio de 2 a 3cm na estatura aos 12 anos de idade em relao a crianas prematuras do mesmo estrato socioeconmico que no desenvolveram a doena.23 Dessa forma, RN pr-termo alimentados exclusivamente ao seio ou com frmulas lcteas de incio devem ter seus nveis de fsforo e fosfatase alcalina sricos dosados mensalmente aps a alta. As dosagens urinrias, apesar de muito teis, so mais difceis de serem realizadas. Os marcadores bioqumicos plasmticos da osteopenia so: nvel srico de fsforo abaixo de 4,5mg/dL e fosfatase alcalina maior que quatro vezes o limite superior para adultos. Nessa situao, deve-se iniciar a suplementao de fsforo e clcio.

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Frente necessidade de suplementao de clcio e fsforo, apesar de no haver sido realizado nenhum estudo randomizado justificando a conduta, tradicionalmente tem-se utilizado suspenso de fosfato tribsico de clcio preparada em farmcia, com a seguinte formulao: Formulao da suspenso de fosfato tribsico de clcio: Fosfato tribsico de clcio 3,19g. gua (qsp) 100mL. Essa formulao contm 13mg de clcio e 6mg de fsforo por mL, com proporo Ca/P aproximada de 2:1, o que permite adequada absoro. A suplementao pode ser administrada de duas a quatro vezes por dia, no intervalo das mamadas, na dose de 2mL/kg/ dia. Utilizando-se 5mL da soluo por vez, essa formulao bem tolerada pelas crianas, no provoca constipao intestinal e, apesar da baixa dose, promove normalizao dos marcadores bioqumicos da osteopenia em 30 a 60 dias aps o incio do tratamento. Os marcadores devem ser monitorados laboratorialmente a cada 30 dias. Ressalta-se que essa conduta deriva de experincia prtica. No h relatos na literatura de carncia de magnsio em crianas prematuras, inclusive nas de extremo baixo peso, quando esto com dieta enteral plena. O leite humano e as frmulas infantis tm teor suficiente desse mineral e as necessidades dirias so baixas. 36.5.4 Ferro A suplementao de ferro recomendada, seja qual for a dieta oferecida. Nenhuma delas oferece aporte suficiente para suprir as necessidades dos RN pr-termo, conforme pode ser constatado na Tabela 7. Os RN pr-termo nascem com baixas reservas de ferro, localizadas quase que exclusivamente em seus eritrcitos. Como a volemia (e a massa de eritrcitos) proporcional ao peso, nos RN pr-termo ela muito menor que nos nascidos a termo. O baixo depsito pode ainda ser agravado pelo clampeamento precoce do cordo umbilical e pela espoliao que essas crianas sofrem em decorrncia da necessidade de realizao de numerosos exames laboratoriais durante sua internao, principalmente nos RN de menor idade gestacional e peso ao nascer. Tambm contribui para o aumento das necessidades de ferro o intenso processo dilucional dessas crianas decorrente de seu crescimento. Os RN pr-termo podem ter seus pesos de nascimento e, paralelamente, suas volemias multiplicadas de seis a nove vezes ao final do 1 ano de vida, enquanto crianas nascidas a termo s triplicam de peso e volemia nesse perodo.

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Muito se discute sobre quando iniciar a suplementao de ferro, quanto oferecer e por quanto tempo faz-lo. O Ministrio da Sade recomenda o seguinte esquema de suplementao de ferro em crianas prematuras: RN prematuros sadios e bebs pequenos para a idade gestacional: 2mg/ kg/dia de ferro aps um ms de vida, por dois meses, depois reduzir para 12mg/kg/dia at 18 meses de idade. Solicitar hemograma aos 15 meses. RN prematuros com histria de hemorragia perinatal, gestao mltipla, ferropenia materna grave durante a gestao (Hb<8), hemorragia teroplacentria, hemorragia neonatal ou mltiplas extraes sanguneas: 2 4mg/ kg/dia de ferro dos dois aos seis meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1-2mg/Kg/dia at 18 meses de idade. Se anemia, manter dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia aos 15 meses. O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere doses maiores, de 3 a 4mg/kg/dia para RN prematuros com peso menor que 1.500g. Essa postura parece lgica, mas carece de comprovao, pois doses menores (1,2 a 1,8mg/kg/dia) contidas em 200mL/kg/dia de frmulas infantis administradas regularmente mostraram maior eficcia na manuteno de bom estado nutricional relativo ao ferro e consequente preveno da anemia tardia da criana prematura que a prescrio de doses mais elevadas, na forma de gotas, desse suplemento.25 Parece que, mais que a dose administrada de ferro, a regularidade da sua administrao o principal fator relacionado profilaxia de sua carncia, ainda muito frequente em nosso meio. A poca de incio da suplementao de ferro ainda controversa. Tradicionalmente p reconizase a introduo entre 15 dias e dois meses de vida, quando haveria a queda da saturao dos transportadores plasmticos e da ferritina.26 Contudo, deve-se retardar o incio do suplemento se o neonato tiver recebido transfuses e seus nveis de ferro plasmtico e ferritina estiverem muito elevados. Essa situao reverte-se rapidamente com a acelerao do crescimento. Na realidade, deve-se lembrar que a suplementao de ferro j iniciada quando da introduo dos aditivos para o leite humano e das frmulas especiais para RN prematuros, quando utilizados. As solues de sulfato ferroso so padronizadas 1mL, que corresponde a 20 gotas, contm 25mg de ferro elementar, ou seja, 1,25mg de ferro por gota (na prtica, 1 gota = 1mg de ferro).

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36.5.5 Zinco Existe na literatura a sugesto, feita por alguns autores, de suplementao de sulfato de zinco a partir de 36 semanas de idade corrigida at os seis meses. Sugere-se adicionar 0,18mL do sulfato de zinco (10mg/mL) para cada 100mL de frmula lctea ingerida, se a criana estiver recebendo esse tipo de leite, tal sugesto no tem sido consenso na literatura e no seguida por todos os servios.27, 28 36.5.6 Vitaminas Como pode ser constatado na Tabela 7, seja qual for a dieta lctea do RN pr-termo, insuficiente a ingesto de vitaminas, tanto lipossolveis quanto hidrossolveis. Como o depsito das vitaminas lipossolveis ocorre nos tecidos fetais no 3 trimestre da gestao, semelhante a outros nutrientes, as necessidades de vitaminas dos RN prematuros so maiores do que as de nascidos a termo, devido a seu ritmo de crescimento e carncia de depsitos. A suplementao de vitaminas por via oral, a partir da 1 semana de introduo da dieta enteral e durante todo o 1 ano de vida geralmente supre as necessidades nutricionais dirias das vitaminas hidrossolveis. O mesmo no ocorre com as lipossolveis, pois os polivitamnicos disponveis no mercado no contm as quantidades necessrias para os RN pr-termo aps a alta, no contm vitamina K, no oferecem ou so insuficientes em vitamina E e so insuficientes para manter nveis sricos normais de vitamina A, mas geralmente suprem as necessidades de vitamina D (400UI/dia).19 Devido grande variabilidade de composio dos multivitamnicos, costuma-se calcular a dose a ser ofertada tendo como base os teores das vitaminas A e D. 36.6 Uso de frmulas lcteas infantis com concentrao maior que a padro Devido s deficincias de vrios nutrientes nas frmulas infantis de incio, adequadas para RN a termo, j existem em alguns pases frmulas lcteas infantis especiais para os RN pr-termo aps a alta. So frmulas com teores nutricionais intermedirios entre as oferecidas aos RN pr-termo durante a internao e as frmulas para o primeiro semestre prprias para os RN a termo. Essas frmulas no esto disponveis no Brasil. At o momento, os estudos sobre o uso dessas frmulas especiais so inconclusivos, embora elas tenham se mostrado vantajosas para os nascidos com peso abaixo de 1.000g.29 A utilizao de frmula especial bem balanceada e com maior teor de nutrientes aguarda por mais estudos. Existem situaes especiais em que h necessidade de se restringir o volume de lquidos oferecidos, como na displasia broncopulmonar moderada ou grave e em algumas cardiopatias. A restrio hdrica, no entanto, no deve comprometer o estado nutricional. Nessas

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circunstncias, a criana habitualmente teve uma internao mais prolongada e tumultuada, tornando o aleitamento materno aps a alta menos frequente. Quando o aleitamento materno no possvel, podem-se utilizar frmulas infantis mais concentradas, dissolvendo-se uma medida do p em 25mL de gua, ao invs dos 30mL normalmente usados. Com isso consegue-se elevar a densidade calrica em 20%, ou seja, de 67Kcal/dL para cerca de 80Kcal/dL, o que permite que se atinjam as necessidades calricas dirias de 120Kcal/kg com a ingesto de 150mL/kg/dia. Pode-se ainda incrementar o teor calrico da dieta adicionando-se 2% de leo vegetal (milho, soja, girassol), o que acrescenta 18Kcal/dL/dia e permite atingir ou at ultrapassar 120Kcal/kg/dia com apenas 125mL/kg/dia. Deve-se considerar que uma menor diluio das frmulas implica em aumento da osmolaridade da dieta. No entanto, com a diluio de 1:25 no se ultrapassam 330mOsm/L, o que muito bem tolerado pela criana. A adio de 2% de leo vegetal ou triglicrides de cadeia mdia pouco altera a osmolaridade da dieta. O mesmo no ocorre quando se acrescentam carboidratos. Mesmo com o uso de frmulas mais concentradas, deve-se suplementar ferro, vitaminas e eventualmente fsforo e clcio, e manter rgido controle clnico e laboratorial desses pacientes. Independente do esquema nutricional que se venha implementar no seguimento dos RN pr-termo, deve-se avaliar periodicamente o crescimento em comprimento, peso, permetro craniano e relao peso/comprimento, e ajustar o plano de nutrio para assegurar adequao do crescimento, evitando ganho inadequado de peso (insuficiente ou excessivo). 36.7 Introduo dos alimentos complementares A introduo dos alimentos complementares (papa de vegetais, frutas e papa de cereais) para os RN pr-termo deve ser feita em esquema semelhante ao de lactentes nascidos a termo, considerando-se suas idades corrigidas (e no as cronolgicas) e seus pesos. Deve-se alertar os familiares que esses alimentos so apenas complementares, preparatrios para as dietas de diferentes sabores e consistncias dos anos subsequentes, e no devem ser oferecidos alm das quantidades habitualmente recomendadas para a criana a termo, para no prejudicar a ingesto de leite, este sim o alimento essencial e que proporciona adequado crescimento no 1 ano de vida.

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Alimentao Aps a Alta Hospitalar 36 Captulo 28. DIAZ-GOMEZ, N. M. et al. The effect of zinc supplementation on linear growth, body composition, and growth factors in preterm infants. Pediatrics, [S.l.], v. 111, p. 10021009, 2003. 29. HENDERSON, G.; FAHEY, T.; MCGUIRE, W. Calorie and protein-enriched formula versus standard term formula for improving growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge. In: Cochrane Database Syst. Rev. 2005. CD004696.

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Enterocolite

Necrosante

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Mesmo com os avanos mais recentes no atendimento ao RN criticamente doente, a enterocolite neonatal (ECN) continua sendo um desafio equipe cuidadora e aos familiares das crianas acometidas. uma das mais graves, devastadoras e desafiadoras doenas que comprometem RN internados em UTI neonatal. 37.1 Epidemiologia A ECN afeta de 1% a 8% de todas as crianas admitidas em UTI neonatal e sua letalidade muito elevada, oscilando entre 10% e 50%. Em RN pr-termo com menos de 1.500g, a incidncia de ECN varia de 4% a 13%. Os nascidos a termo ou prximo do termo podem ser acometidos, mas trata-se de uma doena com ntida predominncia em RN pr-termo.1 A incidncia e a idade ps-natal de incio da ECN tem relao inversa com o peso de nascimento e idade gestacional (IG) da criana, sugerindo que a etiopatogenia da doena seja diferente para RN a termo e pr-termo. A mediana de idade ps-natal para aparecimento da doena segundo a idade gestacional apresentada no Quadro 7.
Quadro 7 Mediana de idade ps-natal de manifestao da ECN
Idade gestacional Menores de 28 semanas Entre 28 e 32 semanas Entre 33 e 36 semanas RN a termo Idade de manifestao (dias de vida) 22 13 4 2

37.2 Etiopatogenia Atualmente, a hiptese predominante a de que a ECN tem diferentes e mltiplos fatores desencadeantes.

Entre os fatores envolvidos encontra-se oferta inadequada de oxignio ao trato gastrointestinal, existncia de flora bacteriana entrica patognica e potencialmente invasiva e presena de substrato facilitador da proliferao bacteriana na dieta enteral. A ECN raramente se manifesta antes do incio da alimentao por via enteral. Sugere-se, ainda,

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que a ocorrncia de vasoconstrio no trato entrico, em resposta ao inflamatria desencadeada por diferentes agentes agressores do tubo digestivo, tambm seja fator desencadeante dos mecanismos que levam ECN. Ainda motivo de discusso se as bactrias iniciam o processo patolgico da enterocolite ou se a bacteremia ocorre por translocao decorrente da quebra da integridade da barreira intestinal pela doena. Nenhum agente patognico especfico est consistentemente associado ecloso da enterocolite. Vrias bactrias j foram isoladas em hemoculturas de RN em surtos ocasionais de ECN, como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Clostridium, Staphylococcus coagulase-negativo e Enterococcus, bem como alguns agentes virais, como rotavrus, coronavrus e enterovrus. 37.3 Fatores de risco Embora nenhum fator de risco isoladamente tenha mostrado associao contundente com o surgimento da ECN, tm sido propostos como fatores de risco:1 Asfixia neonatal. Cateterizao umbilical. Avano rpido da alimentao enteral. Persistncia do canal arterial. Cardiopatia congnita. Policitemia. Uso de indometacina e/ou metilxantinas. 37.4 Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento A classificao de ECN, apresentada no Quadro 8, baseia-se em achados clnicos, radiolgicos e laboratoriais e possibilita a uniformizao do diagnstico em diferentes servios, bem como serve de roteiro para o manejo da doena em seus vrios estgios.3,4,5 37.4.1 Estgios IA e IB (suspeita de ECN) Nestes estgios, as manifestaes clnicas so inespecficas, possibilitando apenas a suspeita de ECN. Os RN apresentam as seguintes alteraes gastrointestinais e sistmicas: Distenso abdominal. Aumento de resduo gstrico. Resduo gstrico bilioso. Muco e/ou sangue nas fezes. Piora clnica com letargia, apneia e acidose.

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Enterocolite Necrosante 37 Captulo

Esses achados podem estar associados a quadros to graves como sepse neonatal ou enterocolite necrosante, mas podem tambm ser decorrentes de condies menos graves, como intolerncia alimentar. O aparecimento e o desenvolvimento da doena podem ser abruptos e de rpida evoluo para o bito, ou pode haver evoluo arrastada, lenta e pouco definida. Isso faz com que, na fase aguda da doena, os acompanhamentos clnico e laboratorial dessas crianas devam ser intensos e rigorosos. Diante da suspeita de ECN recomendam-se as seguintes medidas: Suspender imediatamente a nutrio por via enteral, realizar sondagem orogstrica e manter a sonda em drenagem para aliviar a distenso abdominal.

Utilizar sonda mais calibrosa possvel para o tamanho da criana, para garantir sua permeabilidade e contnuo esvaziamento gstrico.

Manter estabilidades hidroeletroltica, metablica e hemodinmica, para que o


estado clnico do RN no se deteriore. Enquanto perdurar a suspenso da alimentao enteral, cuidar para que a nutrio parenteral garanta oferta suficiente de nutrientes para evitar que o RN apresente desnutrio e tenha seu quadro clnico agravado, sem acrescentar os riscos metablicos e infecciosos inerentes nutrio parenteral. -reativa, cultura do aspirado gstrico e, eventualmente, exame de lquor, que C podero orientar quanto evoluo da doena e na deteco de eventuais agentes infecciosos envolvidos no processo.6 a quatro vezes no dia, dependendo da evoluo do RN. O Rx permite avaliao da evoluo do comprometimento intestinal pelo grau de distenso abdominal e da presena de edema de alas ou ala sentinela, pneumatose intestinal ou periportal e pneumoperitnio. Sugere-se as incidncias anteroposterior e em decbito dorsal com raios horizontais para melhor avaliao das leses intestinais e pesquisa de pneumoperitnio. A avaliao radiolgica fundamental para a definio diagnstica e encaminhamento do atendimento, sendo importante contar com o auxlio de equipe de radiologistas experientes.

Solicitar hemograma, hemocultura, exame de urina, dosagem da protena

Realizar exame radiolgico do abdome no momento da suspeita e repeti-lo duas

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Iniciar imediatamente antibioticoterapia de largo espectro. Sugere-se a associao am-

picilina e gentamicina para crianas que no receberam antibioticoterapia prvia. A antibioticoterapia poder ser suspensa trs a cinco dias aps os sinais clnicos e laboratoriais desaparecerem por completo e se as culturas no mostrarem crescimento de micro-organismos. de, utilizar leite de banco de leite humano) 48 horas aps a normalizao do quadro clnico e laboratorial. Inicialmente, administrar 1/3 do volume que a criana vinha recebendo quando o quadro iniciou-se e aumentar progressivamente, de acordo com sua tolerncia, com correspondente diminuio da nutrio parenteral.

Reiniciar a alimentao enteral, de preferncia com leite da prpria me (na impossibilida-

37.4.2 Estgios II e III (enterocolite confirmada) O quadro clnico da ECN confirmada alarmante. A confirmao diagnstica feita quando vrios dos exames citados forem positivos e as radiografias evidenciarem achados radiolgicos sugestivos. Achados radiolgicos sugestivos de ECN: Pneumatose intestinal ou periportal. Pneumoperitnio. Se o RN apresentar m evoluo, a antibioticoterapia dever prolongar-se por, no mnimo, 14 dias. Acrescentar aos antibiticos em uso, outro antimicrobiano para combater bactrias anaerbias quando houver um ou mais dos seguintes sinais: Piora clnica rpida e progressiva. Pneumatose intestinal extensa. Pneumoperitnio e/ou evidncias de peritonite. Isolamento de anaerbios na hemocultura. O esquema de antibioticoterapia a ser seguido deve basear-se nos padres de sensibilidade e resistncia bacteriana dos germes isolados. O metronidazol, recomendado como antibacteriano para cobertura contra anaerbios, pode ser prescrito junto com associaes de ampicilina e gentamicina, ou de amicacina e vancomicina. recomendvel que os RN com ECN (confirmada ou suspeita) sejam acompanhados tambm por cirurgies peditricos experientes. Interveno cirrgica de urgncia pode ser necessria.

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Enterocolite Necrosante 37 Captulo

Quadro 8 - Classificao de gravidade da enterocolite necrosante e tratamento3-5


Estgio Sinais sistmicos Sinais intestinais Muitos resduos pr-gavagem, distenso abdominal leve, vmitos, sangue oculto nas fezes Sangue vivo nas fezes O mesmo que acima, mais ausncia de rudos abdominais, com ou sem dor abdominal O mesmo que acima, mais dor abdominal definida, com ou sem celulite abdominal ou massa no quadrante inferior direito Sinais radiolgicos Intestino normal ou dilatado, leo leve O mesmo que acima Dilatao intestinal, leo, pneumatose intestinal Tratamento Nada por via oral, antibiticos por trs dias O mesmo que acima Nada por via oral, antibiticos por sete a dez dias

Temperatura IA instvel, apneia, Suspeita de ECN bradicardia, letargia IB O mesmo que acima Suspeita de ECN IIA ECN definida: O mesmo que acima moderadamente enfermo

IIB ECN definida: moderadamente enfermo

O mesmo que acima, mais acidose metablica e trombocitopenia leve O mesmo que IIB, mais hipotenso, apneia e bradicardia graves, acidose respiratria e metablica combinadas, coagulao intravascular disseminada, neutropenia O mesmo que o estgio IIIA

O mesmo que o estgio IIA com ou sem ascite

Nada por via oral, antibiticos por 14 dias

IIIA ECN avanada: gravemente enfermo, intestino no perfurado

O mesmo que acima, mais sinais de peritonite, dor e distenso acentuadas

O mesmo que acima, mais fluidos, O mesmo que o agentes estgio IIB, ascite inotrpicos, definida ventilao mecnica. Cogitar paracentese O mesmo que acima, mais interveno cirrgica

IIIB ECN avanada: gravemente enfermo, com perfurao intestinal

O mesmo que o estgio IIIA

O mesmo que o estgio IIB, mais pneumoperitnio

Em negrito os eventos que diferenciam os diversos estgios.

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O leo terminal e o clon proximal so as reas mais comumente comprometidas. As leses, no entanto, podem estender-se do estmago ao reto. A ocorrncia de pneumoperitnio indicao absoluta de interveno cirrgica e a resseco do segmento intestinal no vivel permanece sendo o padro de atuao no tratamento da enterocolite. No entanto, a drenagem peritoneal pode ser empregada quando a criana est gravemente comprometida e sem condies para suportar uma interveno cirrgica. A colocao de dreno de Penrose atravs de pequena inciso, sob anestesia local, em um dos quadrantes inferiores do abdome, poder dar vazo a material purulento e toxinas acumuladas na cavidade peritoneal. Aps melhora clnica e estabilizao hemodinmica do RN, ele poder ser submetido interveno cirrgica em condies mais favorveis. Apesar do papel de intervenes cirrgicas em RN a termo e pr-termo estar bem estabelecido e aceito, segundo alguns autores no h suporte baseado em evidncias para a maioria dessas intervenes, inclusive para a laparoscopia em RN com ECN.7, 8 A ausncia de perfurao intestinal (estgio IIIA) no implica em doena mais branda, pois pode estar ocorrendo necrose intestinal macia. 37.5 Complicaes At 40% das crianas acometidas pela ECN podem apresentar estenoses intestinais que podem surgir at duas semanas aps ocorrncia da doena. A maioria das estenoses ocorre no clon. Episdios recorrentes de intolerncia alimentar e dificuldade de progresso da dieta enteral aps quadro de enterocolite de qualquer grau levam suspeita de estenose, sendo necessria investigao radiolgica. importante lembrar que a enterocolite pode recorrer em 6% dos RN anteriormente comprometidos. As crianas que se recuperam da doena apresentam risco aumentado de desenvolver sepse, displasia broncopulmonar e retardo no desenvolvimento fsico e neurolgico. 37.6 Preveno Diante da evoluo catastrfica que pode ocorrer nas crianas vtimas de enterocolite, grandes esforos vm sendo desenvolvidos no sentido de melhor conhecer sua etiopatogenia, com o objetivo de tentar preveni-la.

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Enterocolite Necrosante 37 Captulo

O papel protetor da microecologia intestinal9 e o entendimento dos mecanismos de defesa, da importncia da maturidade gastrointestinal e da patognese so relevantes para a atuao preventiva, diagnstica e de interveno.10 Como ocasionalmente a ECN ocorre em surtos, existe a possibilidade de que o agente causador se transmita entre os RN. Assim, todos os cuidados preventivos de disseminao de infeces so importantes para a diminuio de ocorrncia da enterocolite. Rigorosa higienizao das mos da equipe e de todo pessoal que adentra a UTI neonatal, tenham ou no contato com os pacientes, bem como limpeza criteriosa do material de interveno e dos equipamentos usados nos cuidados dos RN so itens importantssimos na preveno da propagao de infeces. A infraestrutura fsica e de pessoal deve ser adequada ao nmero de leitos das unidades neonatais. No se deve permitir superpopulao de pacientes. Esses so exemplos de medidas de preveno de infeces hospitalares, que, muito provavelmente, podero contribuir para diminuir o risco de ECN. A utilizao do leite da prpria me e/ou leite de banco de leite humano na nutrio enteral de RN, em particular dos nascidos pr-termo, altamente recomendvel, pois contribui para a diminuio da incidncia e/ou gravidade da enterocolite neonatal, alm de ser a dieta recomendada para o reincio da alimentao enteral de crianas acometidas pela doena. O aumento dirio de cerca de 20mL/kg/dia (at 30mL/kg/dia) no est associado ao aumento do risco de ENC.11 O uso de corticosteroide em gestantes sob risco de parto prematuro, em tempo suficiente antes do parto, tem se mostrado importante na reduo da ocorrncia de enterocolite. A administrao enteral de probiticos parece promissora na diminuio dos ndices de enterocolite neonatal, mas aguardam-se mais estudos para generalizao de suas aplicaes.12

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Persistncia do

Canal Arterial

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O canal arterial um vaso que conecta a artria pulmonar aorta, sendo responsvel, na vida fetal, pelo desvio de cerca de 60 a 70% do fluxo sanguneo fetal da artria pulmonar para a aorta descendente. Em praticamente todos os RN a termo o canal arterial apresenta fechamento espontneo at o 3 dia de vida. Em 50 a 70% dos RN pr-termo com idade gestacional menor que 30 semanas o canal arterial persiste aberto.1 Na transio normal da circulao fetal para a neonatal, a constrio do canal arterial i nicia-se logo aps o nascimento, em decorrncia do aumento da concentrao de oxignio arterial, que tem efeito constritor, e da reduo dos nveis circulantes de prostaglandina E2, que apresenta efeito vasodilatador. Ocorre, ento, reduo do fluxo sanguneo na parede do canal arterial, com consequente reduo da nutrio das clulas da musculatura lisa que, diante da hipxia e de isquemia local, apresenta um desarranjo celular. Esse processo culmina com a ocluso total do canal arterial. No RN pr-termo, sobretudo na presena de desconforto respiratrio, a constrio inicial no eficaz e o grau de hipxia tecidual no suficiente para deflagrar o processo de ocluso total do canal arterial. Permanece, assim, uma comunicao aortopulmonar, resultando em um grande shunt esquerda-direita ao longo dos primeiros dias de vida do RN.2 A persistncia do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alteraes hemodinmicas significativas nas circulaes sistmica e pulmonar do RN pr-termo desde os primeiros dias de vida. Observa-se que quanto maior for o dimetro do canal arterial menor o fluxo sanguneo sistmico no 1 dia de vida3 e maior o fluxo sanguneo pulmonar, o que pode explicar a maior incidncia de hemorragia pulmonar nos primeiros dias de vida.4 Outras complicaes da PCA so insuficincia cardaca, displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante.5,7 Apesar dos inmeros estudos realizados ao longo dos ltimos 35 anos, ainda existem dvidas quanto ao real efeito da PCA sobre a hemodinmica do RN pr-termo. H dvidas quanto ao seu papel na etiologia das complicaes citadas anteriormente. No entanto, a maioria dos autores acredita que a PCA de grande calibre em RN pr-termo pode ser muito deletria para sua evoluo.

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38.1 Diagnstico O diagnstico clnico deve ser confirmado pelo ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores. 38.1.1 Sinais clnicos Os principais sinais clnicos so: sopro cardaco. impulses precordiais. aumento da amplitude dos pulsos centrais e perifricos. A acurcia desses sinais para a deteco de PCA varia entre os servios e depende de capacitao da equipe mdica. Ela muito baixa nos primeiros dias de vida, mas aumenta a partir do 5 dia, quando a sensibilidade e especificidade ficam em torno de 90%. O sopro cardaco o sinal de maior sensibilidade e especificidade. O diagnstico clnico tardio em relao ao ecocardiograma.8 Nos primeiros dias de vida, mesmo na presena de grande canal arterial com fluxo esquerda-direita, a presso pulmonar geralmente est muito elevada, no havendo gradiente de presso entre a aorta e a artria pulmonar suficiente para ocasionar turbulncia ou sopro cardaco. Por isso, pode haver retardo no aparecimento do sopro na PCA. 38.1.2 Ecocardiograma o exame de escolha para a confirmao do diagnstico de PCA em RN pr-termo. Idealmente deve ser feito entre o 1 e 3 dia de vida nos RN com idade gestacional menor que 30 semanas que apresentam desconforto respiratrio e que estejam em ventilao mecnica. Nesse grupo de RN o canal arterial pode acarretar repercusso hemodinmica bem precoce, justificando uma anlise adequada das caractersticas do canal arterial para a tomada de deciso teraputica. Para o diagnstico adequado e em tempo oportuno, no se deve esperar o aparecimento de sopro cardaco para a realizao de ecocardiograma em RN pr-termo. Os pontos principais a serem observados no ecocardiograma so:

Determinao do dimetro do canal arterial Essa medida a mais importante, pois


apresenta tima correlao com a repercusso hemodinmica da PCA.3,9 Como o canal

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Persistncia do Canal Arterial 38 Captulo

arterial uma estrutura tubular, importante padronizar o local exato da medida do seu dimetro. Utiliza-se a medida do dimetro da extremidade pulmonar do canal arterial, obtida com o mapeamento de fluxo em cores. Apesar de no haver consenso, pode-se considerar PCA de grande calibre quando o dimetro interno maior que 2mm ou maior que 1,5mm/kg de peso.

Determinao do sentido do fluxo pelo canal arterial Na PCA com repercusso hemodi-

nmica geralmente h shunt esquerda-direita exclusivo a partir do 1 dia de vida.3 Quando o fluxo atravs da PCA for bidirecional ou apenas direita-esquerda, deve-se suspeitar de hipertenso pulmonar acentuada, situao em que no est indicado o fechamento da PCA. desvio de fluxo da aorta descendente para o territrio pulmonar, causando acentuado hiperfluxo pulmonar e, por conseguinte, maior repercusso hemodinmica da PCA.10

Deteco de fluxo diastlico reverso na aorta descendente Sua presena representa

38.1.3 Radiografia de trax No importante para o diagnstico da PCA, embora possa ser til para avaliar o grau de hipervolemia e edema pulmonar. 38.1.4 Eletrocardiograma No importante para o diagnstico da PCA. PCA com repercusso hemodinmica = canal arterial de grande calibre (>2mm ou >1,5mm/kg de peso) com presena de shunt esquerda-direita atravs do canal arterial e fluxo reverso diastlico em aorta descendente. 38.2 Tratamento O objetivo do tratamento da PCA no RN pr-termo controlar seus efeitos hemodinmicos sobre as circulaes pulmonar e sistmica, o que feito com os fechamentos funcional e anatmico do canal por meio de terapias farmacolgicas e/ou cirrgicas. Deve ser tratado todo RN pr-termo com idade gestacional menor que 32 semanas e com PCA com repercusso hemodinmica (ecocardiograma at o 3 dia de vida mostrando dimetro do canal arterial > 2mm ou >1,5mm/kg de peso, com fluxo esquerda-direita), mesmo na ausncia de sinais clnicos.

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Quanto mais precocemente for institudo o tratamento da PCA, maiores so as chances de se obter sucesso com o mesmo e minimizar os efeitos deletrios sobre a evoluo do RN pr-termo. Pode-se realizar o tratamento seguindo uma das seguintes estratgias:

Tratamento muito precoce (profiltico). Realizado nas primeiras 24 horas de vida, est
indicado em RN pr-termo com idade gestacional menor que 28 semanas (de alto risco para desenvolver hemorragia pulmonar ou hemorragia intracraniana), que apresenta canal arterial de grande calibre ao ecocardiograma. H evidncias de que essa estratgia reduz a incidncia de hemorragias pulmonar e intracraniana e a necessidade de tratamento cirrgico da PCA posteriormente.11 pr-termo com idade gestacional entre 28 e 32 semanas, que apresenta PCA com repercusso hemodinmica. Essa estratgia pode reduzir as complicaes pulmonares e a incidncia de enterocolite necrosante. RN pr-termo que apresentam PCA com repercusso hemodinmica e sintomas de insuficincia cardaca.

Tratamento precoce. Realizado em torno do 3 dia de vida, est indicado em RN

Tratamento sintomtico. Realizado mais tardiamente (entre o 3 e 15 dia de vida) nos

38.2.1 Medidas gerais As seguintes medidas devem ser tomadas diante de um RN com PCA com repercusso hemodinmica:

Suporte ventilatrio adequado. O hiperfluxo pulmonar pode piorar a complacncia

pulmonar, exigindo a instituio ou adequao do suporte ventilatrio. Deve-se evitar a oferta de volume corrente elevado ou presses elevadas pelo alto risco de injria induzida pelo ventilador.12 de 80% de sua necessidade basal, tendo-se o cuidado de evitar hipovolemia, que pode piorar a funo renal (ver captulo 12 volume 2 desta obra). rar a funo renal. Caso essa droga seja utilizada, a dose sugerida de 0,2 a 0,5mg/kg/dose, monitorizando-se rigorosamente os sinais de hipovolemia. sinais de insuficincia cardaca acentuada ou hipotenso.

Restrio na oferta hdrica. Em geral, deve-se manter o RN com oferta hdrica em torno

Diurticos. Deve-se evitar a furosemida, pois o seu uso pode acentuar a hipovolemia e pio-

Drogas vasoativas. Dopamina e dobutamina podem ser utilizadas caso o RN apresente

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Persistncia do Canal Arterial 38 Captulo

38.2.2 Tratamento especfico 38.2.2.1 Tratamento farmacolgico Os principais inibidores da ciclo-oxigenase so a indometacina e o ibuprofeno. A eficcia da indometacina e do ibuprofeno no tratamento da PCA semelhante, em torno de 70% de fechamento de canal arterial e 30% de reabertura aps fechamento inicial. No que se refere aos efeitos colaterais, a nica diferena observada entre as duas drogas a de que, com o uso da indometacina, pode haver um aumento discreto e transitrio da creatinina srica e um perodo de oligria, que tambm transitrio.13 Diante do elevado custo do ibuprofeno endovenoso, sugere-se que a indometacina endovenosa seja a primeira opo de tratamento. Via de administrao A via preferencial para utilizao tanto da indometacina como do ibuprofeno a endovenosa, visto que a maior parte dos estudos realizados at o momento foi feita com essa forma de administrao. Entretanto, nos locais onde no h a apresentao parenteral, a utilizao dessas drogas por via enteral pode ser realizada, desde que o trnsito e a absoro gastrointestinal estejam adequadas. Dose Indometacina: 0,2mg/kg/dose de 12 em 12 horas, total de trs doses. Deve-se evitar o uso de diurticos por um perodo de 12 horas antes do uso dessa droga para no aumentar o risco de oligria e insuficincia renal. No h evidncia at o momento de que o tratamento prolongado (sete dias) ou por meio de infuso contnua tenha benefcio em relao ao tratamento padro citado anteriormente. Ibuprofeno: dose de ataque de 10mg/kg (uma dose) seguida de 5mg/kg/dose de 24 em 24 horas (duas doses).

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Contraindicaes So as seguintes as contraindicaes para o tratamento farmacolgico de PCA:

Hemorragias nas ltimas 24 horas. Contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3. Insuficincia renal (creatinina srica maior que 1,8mg/dL). Bilirrubina srica maior que 12mg/dL. Enterocolite necrosante. Cardiopatia congnita canal-dependente.
Nmero de ciclos Em geral, pode-se realizar at dois ciclos de tratamento. A chance de sucesso com o segundo tratamento menor. Reabertura de canal arterial aps tratamento inicial Em cerca de 10 a 30% dos RN pr-termo com idade gestacional menor que 28 semanas ocorre a reabertura do canal arterial aps fechamento inicial. A presena de pequeno fluxo residual no canal detectado no ecocardiograma aps o primeiro tratamento indicativo de menor sucesso no segundo tratamento.14 Nessa situao, deve-se levar em considerao o tamanho do canal arterial e a repercusso hemodinmica para a opo de novo tratamento, que habitualmente cirrgico. 38.2.2.2 Tratamento cirrgico Est indicado quando houver insucesso no tratamento farmacolgico ou impossibilidade de realiz-lo. Mesmo sendo uma cirurgia de baixo risco, sua indicao deve ser bem ponderada.

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Persistncia do Canal Arterial 38 Captulo

Referncias
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Retinopatia

da Prematuridade

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A retinopatia da prematuridade (ROP) uma enfermidade vasoproliferativa secundria vascularizao inadequada da retina imatura dos RN prematuros e permanece como uma das principais causas de cegueira e baixa viso infantil nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. A realizao da crioterapia e fotocoagulao a laser da retina perifrica como formas de tratamento representou grande avano na preveno da cegueira. Contudo, os resultados visuais ainda so insatisfatrios. A proporo de cegueira causada muito influenciada pelo nvel de cuidado neonatal (disponibilidade, acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existncia de programas eficazes de triagem e tratamento. Por conseguinte, existe grande variabilidade de ocorrncia em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.1 39.1 Fisiopatologia O desenvolvimento dos vasos sanguneos retinianos inicia-se no 4 ms de gestao. Os vasos crescem a partir do nervo ptico, alcanando a periferia da retina nasal no 8 ms e da retina temporal ao termo. Assim, a retina do RN prematuro encontra-se avascular na periferia por ocasio do nascimento.2 O nascimento prematuro interrompe o crescimento vascular normal, com adicional obliterao de alguns vasos. medida que o RN se desenvolve, a demanda metablica da retina aumenta, instalando-se a hipxia retiniana em decorrncia da no vascularizao. Em modelos animais, foi comprovada a associao entre hipxia e ocluso vascular.3 A hipxia estimula a produo do fator de crescimento vasculo-endotelial, o VEGF, que estimula a formao de neovasos. O VEGF tambm importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Ao sair do ambiente uterino para outro relativamente hiperxico, ocorre diminuio da produo do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos. Contudo, o VEGF no nico no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxignio, apesar de provocar inibio do VEGF, no impede que a doena se manifeste. O fator de crescimento insulina like (IGF1) tambm atua no desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Logo aps o nascimento prematuro, as fontes de IGF1, tais como placenta e lquido amnitico, so perdidas. Se o IGF1 se eleva rapidamente aps o nascimento, permitindo o crescimento vascular, a ROP no se desenvolve. Porm, se os valores

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permanecerem baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa e a retina avascular torna-se hipxica. Nessa condio, o VEGF se acumula no vtreo. Valores baixos de IGF1 parecem potencializar a ao do VEGF. Sugere-se, ento, que os nveis sricos de IGF1 podem ser utilizados como indicadores do desenvolvimento da ROP. O IGF1 dosado entre 30 e 33 semanas de idade gestacional ps-conceptual preditivo para a evoluo da ROP (grave 25 2,4g/L; moderada: 29 1,76g/L; ausncia de ROP: 33 1,72g/L).4 Fatores que parecem estar associados com aumento lento ps-natal de IGF1 so: grau de prematuridade, baixa ingesto proteica enteral e ganho ponderal lento.5,6 O desenvolvimento vascular retiniano dependente tanto de VEGF quanto de IGF-1. Na ausncia do IGF-1, normalmente fornecido pela placenta e fluido amnitico, o crescimento dos vasos cessa. Como a demanda metablica do olho em desenvolvimento crescente, ocorre hipxia, que estimula a produo de VEGF e consequente neovascularizao. 39.2 Histrico e epidemiologia Inicialmente conhecida como fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira vez em 1941 pelos Drs. Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrio por Terry, em 1942, muitos aspectos da doena tm se modificado.7 Nos anos 50, chegou a ser a principal causa de cegueira em alguns pases desenvolvidos (primeira epidemia). Nessa fase, oxignio era administrado aos RN prematuros de baixo peso sem monitorizao. Ao final dos anos 50, o oxignio foi reconhecido como fator de risco no desenvolvimento da doena e sua utilizao foi restringida. Seguiu-se, ento, reduo da incidncia de cegueira, acompanhada, contudo, de elevao da mortalidade e morbidade infantis. Nos anos 70, com a introduo de moderna tecnologia para controle dos nveis sanguneos de oxignio, a incidncia de ROP tornou a cair. Entretanto, com a constante e crescente sobrevida dos bebs de muito baixo peso (peso de nascimento <1.500g), a incidncia da ROP tornou a se elevar em alguns pases (segunda epidemia).8 O termo retinopatia da prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath em 1951, mas s foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade foi elaborada por um grupo de oftalmologistas.9,10 Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 RN prematuros foram avaliados em um ensaio clnico, CRYO-ROP, envolvendo 23 centros em todos os EUA.10 Os resultados do Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group indicaram que o tratamento est associado reduo de 41% da ocorrncia de pregas tracionais retinianas ou descolamentos e reduo de 19-24% na incidncia de cegueira quando avaliada nos cinco anos subsequentes ao nascimento.11,12 A aplicao de laser tem se tornado uma opo de tratamento mais aceita por apresentar ndice de regresso mais elevado e menos

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complicaes operatrias e sequelas oculares no longo prazo.13 A cirurgia vitreoretiniana para o estgio 5 apresenta resultado funcional e anatmico muito insatisfatrio, embora alguns cirurgies reportem bons resultados no estgio 4.14 De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de ROP nos pases desenvolvidos so prematuridade e baixo peso ao nascer. A maioria dos RN pr-termo com ROP que necessita de tratamento apresenta peso de nascimento inferior a 900g e idade gestacional inferior a 29 semanas. Outros fatores de risco envolvidos so: flutuao nos nveis de oxignio nas primeiras semanas de vida, pequeno para a idade gestacional, hemorragia intraventricular, transfuses sanguneas e alguns fatores de risco maternos.15 Estima-se que haja no mundo cerca de 1,5 milho de crianas cegas.16 As causas variam de acordo com a regio, mas a retinopatia da prematuridade tem sido uma das causas mais importantes nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Pases com economias em desenvolvimento e que esto implementando ou expandindo servios de tratamento intensivo neonatal nos setores pblico e privado parecem apresentar maior percentual de cegueira infantil por retinopatia da prematuridade. Em geral, os RN prematuros no esto sendo examinados para ROP, elevando a prevalncia de cegueira e deficincia visual grave. Estima-se que das 100.000 crianas cegas na Amrica Latina, 24.000 so cegas em decorrncia da ROP.1 Vrios estudos realizados na Amrica Latina e outras regies em desenvolvimento relatam doena limiar em crianas com peso de nascimento variando entre 600 e 2.000g (peso mdio 1.000g) e muitos com idade gestacional superior a 30 semanas, o que afeta claramente a definio dos critrios dos programas de triagem e tratamento.17 39.3 Classificao Internacional de ROP O Comit para ICROP publicou em 1984 e em 1987 a Classificao Internacional de ROP, substituindo a de Reese.10 Essa classificao teve a finalidade de padronizar o diagnstico, o tratamento e a pesquisa envolvendo a ROP. A classificao estabelece o princpio de quanto mais posterior e mais extensa for a doena, mais srias sero as potenciais consequncias.

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Quatro componentes so utilizados para descrever a retinopatia: Gravidade (estgios 1-5). Localizao (zonas 1-3). Extenso em horas (1-12hs). Presena ou ausncia de doena plus (dilatao arteriolar e tortuosidade venosa). 39.3.1 Gravidade Quanto mais alto o estgio, maior a gravidade (Figura 1).

Estgio 1: linha de demarcao entre a retina vascular em desenvolvimento e a avascular


perifrica.

Estgio 2: espessamento da linha (crista de tecido mesenquimal mais elevado e espesso). Estgio 3: semelhante ao estgio 2 acrescido de proliferao extrarretiniana (crista desenvolve proliferao extravascular, ou seja, neovascularizao).

Estgio 4: descolamento parcial da retina -- Estgio 4A: sem envolvimento da mcula. -- Estgio 4B: com envolvimento da mcula.
Estgio 5: descolamento total da retina, que pode ser em funil aberto ou fechado. Em um mesmo olho pode-se encontrar estgios diferentes, mas considera-se o estgio mais avanado. Os casos de retinopatia graus 1 a 3 habitualmente evoluem com regresso espontnea.

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1. Turvao vtrea. Retina perifrica avascular

2. Retina perifrica avascular do olho direito. Setas indicam a extenso final dos vasos

3. Linha de demarcao perifrica Estgio 1

4. Crista isqumica delimitando retina vascular da avascular (seta nica). Tufos isolados de neovasos na superfcie retiniana (setas pequenas). Seta dupla indica proliferao fibrovascular do lado esquerdo da foto

5. Proliferao fibrovascular moderada caracterizando o estgio 3. Tortuosidade vascular insuficiente para caracterizar doena plus

6. Descolamento de retina extrafoveal parcial caracterstico do estgio 4A

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7. Descolamento de retina parcial envolvendo a mcula Estgio 4B

8. Estgio 5 Descolamento de retina total em funil aberto

Figura 1 - Estgios da retinopatia Os primeiros sinais de ROP, de maneira geral, surgem em torno da 4a-6a semana de vida, sendo que em grande proporo de crianas, os estgios 1 e 2 regridem espontaneamente. O estgio 3 desenvolve-se pelo menos seis semanas aps o nascimento. Se a retinopatia evoluir para limiar, h 50% de chance de haver progresso para descolamento de retina.11 39.3.2 Localizao Quanto mais posterior (zona 1), mais grave a doena.

Zona 1 delimitada por um crculo que tem como centro o nervo ptico e que se estende a uma distncia equivalente a duas vezes a distncia do nervo ptico at a fvea. distncia temporalmente.

Zona 2 vai desde o limite externo da zona 1 at a ora serrata nasal, respeitando a mesma Zona 3 representa um crescente temporal.
As zonas esto apresentadas na Figura 2.

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horas do relgio

Zona III

Zona III
9

Zona II

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Zona I
3 9

Zona II

Zona I
3

Mcula Nervo ptico

OR A S E R R AT A
6

OD

OE

Figura 2 - Representao esquemtica do fundo de olho 39.3.3 Extenso A distribuio circunferencial da ROP relatada em horas do relgio em setores de 30 graus, e na zona apropriada (Figura 2). 39.3.4 Presena de doena plus Doena plus caracteriza-se pela presena de tortuosidade vascular, venodilatao em polo posterior em pelo menos dois quadrantes, a qual mais tarde pode ser acompanhada de ingurgitamento dos vasos irianos, rigidez pupilar e turvao vtrea (indica ruptura da barreira vtreo-retiniana e pior prognstico). Pode estar presente em qualquer estgio e um importante indicador de atividade e gravidade da doena18 (Figura 3).

Figura 3 - Doena plus

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39.3.5 Forma cicatricial A regresso do tecido fibrovascular pode acarretar desde alteraes leves at distores importantes da arquitetura retiniana com traes temporais da retina.10 Na forma cicatricial podem ser encontradas: Pequenas massas opacas na periferia, sem descolamento de retina. Massas grandes na periferia, com descolamento localizado da retina. Massas grandes na periferia da retina, com trao de papila. Tecido retrocristaliniano cobrindo parte da pupila. Tecido retrocristaliniano cobrindo toda a pupila. 39.3.6 Reviso da classificao internacional de ROP Aps 17 anos de experincia, em 2005 foi publicada reviso e atualizao da classificao de ROP.19 Os seguintes adendos foram adicionados: Esclarecimento da zona 1: ao posicionar-se o nervo ptico em um bordo da lente de 25 ou de 28 dioptrias, o limite da zona 1 encontra-se na extremidade do outro bordo. Definio de pr-plus: aumento da dilatao/tortuosidade dos vasos retinianos em pelo menos dois quadrantes, porm em intensidade insuficiente para caracterizar doena plus (Figura 4). Definio de ROP agressiva posterior (AP-ROP): forma incomum, mas muito grave da doena, localizada em zona 1 ou 2, de evoluo rpida e sem estgio definido (Figura 5). O tratamento deve ser institudo o mais precocemente possvel.

Figura 4 Doena pr-plus: tortuosidade dos vasos do plo posterior, mas no intensa o suficiente para caracterizar a doena plus

Figura 5 Doena agressiva posterior (APROP): localizao posterior, presena de doena plus e ausncia de caracterizao de estgios da doena

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39.4 Evoluo H cinco elementos (ou caractersticas) importantes na evoluo da ROP: Idade de incio. Local de envolvimento. Velocidade de progresso. Doena plus. Cicatrizao/regresso. 39.4.1 Idade de incio A ROP afeta apenas vasos sanguneos da retina imatura e, dessa forma, no ocorre depois que a vascularizao est completa. A ROP desenvolve-se dentro de uma faixa estreita de idade ps-menstrual, que vai de 31 a 36 semanas.20 Dessa forma, o incio da ROP depende mais do nvel de amadurecimento do RN. 39.4.2 Local de envolvimento A probabilidade de desenvolver ROP grave em grande parte determinada pela extenso da vascularizao retiniana ao nascimento, de forma que a zona de envolvimento talvez o preditor mais importante de desfecho.18 De acordo com os resultados do CRYO-ROP, vascularizao incompleta da zona 1 implica em risco de 54% de evoluo para doena limiar (estgio 3 com pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas cumulativas na zona 1 ou 2 com doena plus).11 Contudo, o risco cai para 8% quando os vasos alcanam a zona 2. O risco quase inexistente quando a doena se desenvolve em zona 3.21 De modo geral, RN mais maduros desenvolvem a doena na regio temporal, pois a regio nasal est completamente vascularizada. RN mais imaturos geralmente iniciam a doena em regio nasal.22 No incio, a probabilidade de envolvimento das retinas superior e inferior menor, e essas regies s so acometidas com a progresso circunferencial da doena. A presena de ROP superior e inferior em uma fase precoce implica que a doena pode tornar-se grave.22 39.4.3 Velocidade de progresso Quanto mais prematuro for o RN, mais posterior est localizada a ROP e maior o potencial de progresso. Dessa forma, a doena em zona 1 muito provavelmente evoluir para estgio 3, mas a chance ser mnima se localizada em zona 3.

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A velocidade de progresso predominantemente determinada pela idade ps-menstrual e no pela cronolgica.22 As idades ps-menstruais medianas em que os vrios estgios da ROP se desenvolvem so: estgio 1 34 semanas; estgio 2 35 semanas; estgio 3 36 semanas; e estgio limiar 37 semanas (32-50 semanas).8 O ensaio clnico CRYO-ROP possibilitou o conhecimento de que, uma vez instalada a doena limiar, h probabilidade de progresso para um desfecho desfavorvel em 50% dos casos no tratados. 39.4.4 Doena plus J abordada neste captulo. 39.4.5 Cicatrizao/regresso Na maioria dos RN prematuros com ROP estgios 1 e 2 a doena regride espontaneamente. 39.5 Diagnstico 39.5.1 Populao de risco Como j mencionado anteriormente, prematuridade e muito baixo peso de nascimento so os principais fatores de risco para ROP. Dados de pases com alto ndice de desenvolvimento humano (IDH) demonstram que a maioria dos RN prematuros que desenvolvem ROP grave extremamente prematura (IG<30 semanas) e com peso de nascimento menor que 900g. Esse fato tem implicaes para programas de triagem e tratamento, pois, para serem custo-eficazes, os servios precisam ser direcionados para aqueles que apresentam maior risco.17 Em pases de IDH mdio, RN prematuros nascidos em faixa de peso e idade gestacional mais ampla desenvolvem ROP grave.17 A explicao mais provvel a falta de recursos tanto materiais quanto humanos, comprometendo o cuidado neonatal, principalmente no que tange monitorizao da administrao de oxignio. Isso significa que RN prematuros mais maduros e com maior peso de nascimento tambm necessitam ser avaliados para ROP. 39.5.2 Critrios para a realizao de exame oftalmolgico O desenvolvimento de programas de triagem para identificao dos RN de risco que necessitam de tratamento imprescindvel para a reduo da cegueira por ROP. Os critrios

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disponveis para pases com alto IDH podem no ser os mais adequados para pases com IDH mdio.23,24 O Grupo ROP-Brasil, apoiado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica e Conselho Brasileiro de Oftalmologia, recomenda as seguintes diretrizes a serem adotadas em todas as unidades neonatais do Brasil:25 Critrios para a realizao do exame oftalmolgico: RN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas. Presena de fatores de risco em RN. Sndrome do desconforto respiratrio. Sepse. Transfuses sanguneas. Gestao mltipla. Hemorragia intraventricular. O primeiro exame deve ser realizado entre a 4 e 6 semana de vida. O exame deve ser realizado por oftalmologista com experincia em exame de mapeamento de retina em RN prematuro e com conhecimento em ROP para identificar a localizao e as alteraes retinianas sequenciais, utilizando oftalmoscpio binocular indireto. A Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade9,10 deve ser utilizada. O agendamento dos exames subsequentes depende dos achados do primeiro exame, conforme descrito a seguir:

Retina madura (vascularizao completa): avaliao com seis meses (avaliao do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). RN prematuros apresentam 46% de chance de apresentarem alguma dessas alteraes oftalmolgicas.26 pr-limiar: avaliao de duas em duas semanas.

Retina imatura (vascularizao no completa) ou presena de ROP em estgio inferior ao Retina imatura, zona I: exames semanais. ROP pr-limiar 2: exames em 3 a 7 dias. ROP pr-limiar 1 (zona 1, qualquer estgio com plus; zona 1, estgio 3; zona 2, estgio 2
ou 3 plus) e limiar: tratamento em at 72 horas. Os pais das crianas que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possveis consequncias, alm da necessidade de acompanhamento constante.

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A responsabilidade pelo exame e acompanhamento dos RN em risco deve ser definida por cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver necessidade de transferncia do RN em acompanhamento de ROP, a necessidade de manuteno desse acompanhamento precisa ser assegurado. Se aps a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmolgico, os pais precisam ser esclarecidos sobre o risco de cegueira e a importncia do acompanhamento na poca adequada para o sucesso do tratamento. Essa informao deve ser dada oralmente e por escrito. Os equipamentos utilizados no exame so: oftalmoscpio indireto, lente de 28 dioptrias, blefarostato e depressor escleral. A dilatao das pupilas feita com colrios de tropicamida 1% ou ciclopentolato 1% e fenilefrina 2,5%, uma gota de cada colrio com intervalo de 15 minutos em cada olho, 45 minutos antes do exame. 39.6 Tratamento O tratamento consiste da ablao da retina avascular perifrica com fotocoagulao a laser ou crioterapia. De acordo com o ensaio clnico CRYO-ROP, RN que apresentam doena limiar devem ser tratados, pois 50% dos casos podem evoluir para desfecho desfavorvel.11 Os resultados desse ensaio demonstraram reduo de 50% da incidncia de descolamento de retina na idade de 1 ano (de 33% para 18%) e reduo do desenvolvimento de acuidade visual desfavorvel com 1 ano de idade (de 56% para 35%) com o tratamento.11 Apesar da disponibilidade de tratamento e dos seus benefcios no longo prazo, cerca de 45% das crianas tratadas apresentaram acuidade visual de 20/200 ou pior quando testadas aos 15 anos.27 Esses achados significam que, apesar dos esforos, quase 50% das crianas tratadas apresentavam deficincia visual. Diante dos resultados desfavorveis do ensaio clinico CRYO - ROP em um percentual considervel de crianas tratadas, foi conduzido o ensaio clnico randomizado Early Treatment of ROP (ETROP), para investigar os efeitos do tratamento precoce da ROP. Foram analisados resultados anatmicos e funcionais aos nove meses de idade corrigida28 e resultados anatmicos aos dois anos29. Os RN prematuros tratados em estgios mais precoces que doena limiar apresentaram melhores resultados estruturais e funcionais comparados com aqueles tratados somente a partir do estgio de doena limiar. Nesse estudo, foram caracterizados dois tipos de doena pr-limiar (tipo 1 e tipo 2). O tratamento estaria indicado caso o tipo 1 se desenvolvesse. O tipo 2 seria acompanhado mais frequentemente e o tratamento institudo apenas caso a doena pr-limiar tipo 1 ou limiar se desenvolvesse.

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Doena pr-limiar tipo 1 (indicado tratamento): -- Zona 1: qualquer estgio com plus em pelo menos dois quadrantes. -- Zona 1: estgio 3. -- Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus em pelo menos dois quadrantes. Doena pr-limiar tipo dois (indicado acompanhamento): -- Zona 1: estgio 1 ou 2 sem plus. -- Zona 2: estgio 3 sem plus. A aplicao de laser tem se tornado a opo de tratamento mais aceita por apresentar ndice de regresso da doena mais elevado, menos complicaes operatrias e menos sequelas oculares no longo prazo quando comparada com a crioterapia.13 A crioterapia permanece sendo uma excelente opo quando no houver disponibilidade do laser. ainda bastante utilizada quando h opacidade dos meios e necessidade de retratamento. A cirurgia vitreorretiniana para o estgio 5 apresenta resultado funcional e anatmico muito insatisfatrio, embora alguns cirurgies relatem bons resultados no estgio 4. Estudos longitudinais com crianas com olhos submetidos vitrectomia/lensectomia demonstraram que, apesar do resultado anatmico ser bom, no h benefcio funcional.14 Estudos utilizando inibidores da angiognese retiniana (bloqueadores do sistema reninaangiotensina) como os que atuam na diminuio da produo do fator de crescimento endotelial (bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib) foram realizados, porm so necessrios de novos ensaios randomizados para avaliar a eficcia e toxicidade local e sistmica desses inibidores.30 Dificilmente a ROP grave se desenvolve antes de 32 semanas de idade gestacional corrigida, sendo o pico de aparecimento da doena em torno de 38 semanas. Com a disponibilidade de um tratamento eficaz e seguro, importante identificar os RN prematuros em risco para que o tratamento possa ser efetuado.

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Em 20 de maio de 2008 foi publicada no Dirio Oficial da Unio a Portaria n 288/SAS, de 19 de maio de 2008. De acordo com o Artigo 7, as Unidades de Ateno Especializada em Oftalmologia que forem credenciadas/habilitadas a realizar procedimentos de alta complexidade devero: VI - Oferecer ateno especializada e integral aos pacientes portadores de Retinopatia da Prematuridade, atuando nas mais variadas modalidades assistenciais. A Portaria encontra-se disponvel na pgina: http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=7 3&data=20/05/2008 39.7 Manifestaes oftalmolgicas tardias Os RN pr-termo podem apresentar baixa viso em decorrncia de alteraes consequentes prpria imaturidade, como comprometimento do sistema nervoso central e leucomalcia periventricular. As crianas submetidas a tratamento para ROP apresentam maior risco em relao a erros refracionais e alteraes da motilidade extrnseca ocular que as crianas que apresentaram retinopatia mas no necessitaram tratamento. Dessa forma, essas crianas devem ser acompanhadas para deteco precoce de problemas visuais e sua correo adequada.26 Durante os primeiros meses aps a regresso da ROP, o lactente deve ser submetido a um exame oftalmolgico completo. Cerca de 46% das crianas prematuras apresentam, at o 5 ano de vida, alguma alterao oftalmolgica, tais como ambliopia, erros refrativos ou estrabismo. A probabilidade dos RN prematuros, mesmo aqueles que no tiveram ROP, de desenvolver erros refrativos maior que nas crianas nascidas a termo. Em um estudo,31 as crianas que necessitaram ser submetidas ao tratamento para ROP apresentaram 30% de estrabismo, enquanto que para as nascidas a termo, a frequncia de estrabismo de 2-4%. Recomenda-se exame oftalmolgico nas crianas prematuras aos 6, 12, 18 e 24 meses e, a seguir, anualmente.31 A criana que apresenta deficincia visual deve ser encaminhada ao oftalmologista logo que possvel, pois a prescrio de auxlios pticos e a interveno precoce no devem ser postergados. No h idade mnima para a prescrio de culos. A estreita interao entre neonatologistas, oftalmologistas e pais imprescindvel para que o acompanhamento seja realizado satisfatoriamente.

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Retinopatia da Prematuridade 39 Captulo

39.8 Preveno A preveno da cegueira por ROP requer abordagem multidisciplinar com envolvimento de neonatologistas, equipe de enfermagem e oftalmologistas, no sentido de implementar um programa eficaz de triagem e preveno da cegueira pela ROP. As intervenes para a preveno de cegueira causada por ROP podem ser subdivididas em medidas de preveno primria, secundria e terciria. 39.8.1 Primria As medidas de preveno primria so: Preveno de parto prematuro. Educao no sentido de evitar gravidez na adolescncia. Reduo das taxas de cesariana. Acompanhamento pr-natal para deteco e tratamento de infeces. Intervenes ps-natais com o intuito de reduzir o risco da ROP: -- Vitamina E suplementar: meta-anlise realizada em 1997 no mostrou benefcios, contudo recomenda novos ensaios clnicos.32 -- Surfactante: no reduz a proporo de ROP entre RN prematuros, mas aumenta a populao em risco por melhorar a sobrevida.33 -- Restrio luz (light ROP): ensaios clnicos realizados revelaram no haver nenhum benefcio.34 -- Monitorizao da administrao de oxignio e qualidade da assistncia neonatal: existe grande variabilidade de incidncia de ROP em diferentes centros; a implementao de poltica rgida de administrao de oxignio e sua monitorizao no sentido de evitar repetidos episdios de hipxia e hiperxia parece contribuir significativamente para a reduo da incidncia de ROP grave entre RN prematuros de muito baixo peso.35 39.8.2 Secundria As medidas de preveno secundria incluem: Tratamento mdico da ROP: o uso de oxignio suplementar proposto pelo ensaio clinico STOP-ROP no se mostrou eficaz para a preveno da evoluo da ROP pr-limiar para a limiar.36

Intervenes cirrgicas: ensaios clnicos demonstraram que a crioterapia da retina avascu-

lar perifrica em crianas prematuras com retinopatia limiar pode prevenir a progresso para a cegueira. A crioterapia reduz em 50% a probabilidade de descolamento de retina.15,16 No entanto, apesar do tratamento ser benfico, cerca de 40% dos olhos tratados ainda apresentavam acuidade visual igual ou menor que 20/200 na idade de 10 anos.18

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O tratamento da ROP mais precocemente, antes do estgio limiar, est associado reduo no risco de baixa viso e de dano estrutural ao olho.37 39.8.3 Terciria As medidas de preveno terciria incluem:

Cirurgia vitreorretiniana para os estgios 4 e 5: estudos demonstram que cirurgias vitreor-

retinianas complexas, com bons resultados anatmicos, nem sempre apresentam bons resultados funcionais. Alguns cirurgies relatam resultados satisfatrios no estgio 4, mas nenhum ensaio clnico randomizado foi realizado para determinar se a interveno nos estgios 4 e 5 trazem melhores resultados que nenhuma interveno.

Interveno precoce e habilitao visual com recursos pticos.


Referncias
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Retinopatia da Prematuridade 39 Captulo 9. COMMITTEE FOR THE CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. An international classification of retinopathy of prematurity. Brit. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 68, p. 690-697, 1984. 10. COMMITTEE FOR THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. An international classification of retinopathy of prematurity. II. The classification of retinal detachment. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 105, p. 906-912, 1987. 11. CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One year outcome structure and function. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 108, p. 1408-1416, 1990. 12. CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Snellen visual acuity and structural outcome at 5 years after randomization. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 114, p. 417-424, 1996. 13. WHITE, J. E.; REPKA, M. X. Randomized comparison of diode laser photocoagulation versus cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity: 3 year outcome. J. Pediatr. Ophthalmol. and Strabismus, [S.l.], v. 34, p. 83-87, 1997. 14. QUINN, G. E. et al. Visual acuity of eyes after vitrectomy for retinopathy of prematurity: follow-up at 5 years. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology, [S.l.], v. 103, p. 595-600, 1996. 15. DARLOW, B. A. et al. Retinopathy of prematurity: risk factors in a prospective populationbased study. Paediatric and Perinatal Epidemiology, [S.l.], v. 6, p. 62-80, 1992. 16. GILBERT, C.; FOSTER, A. Childhood blindness in the context of Vision 2020-The right to sight. Bulletin of the World Health Organization, [S.l.], v. 79, p. 227-232, 2001. 17. GILBERT, C. et al. Characteristics of babies with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate and high levels of development: implications for screening programmes. Pediatrics, [S.l.], v. 115, p. e518-e525, 2005. 18. SCHAFFER, D. B. et al. (for the Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group). Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity. Ophthalmology, [S.l.], v. 100, p. 230-237, 1993. 19. COMMITTEE FOR THE CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITYREVISITED. The international classification of retinopathy of prematurity revisited. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 123, p. 991-999, 2005. 20. QUINN, G. E.; JOHNSON, L.; ABBASI, S. Onset of retinopathy of prematurity as related to postnatal and postconceptional age. Br. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 76, p. 284-288, 1992. 21. KIVLIN, J. D. et al. (for the Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) Cooperative Group). Early retinal vessel development and iris vessel dilatation as factors in retinopathy of prematurity. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 114, p. 150-154, 1996.

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22. FIELDER, A. R. et al. Natural history of retinopathy of prematurity: a prospective study. Eye, [S.l.], v. 6, p. 233-242, 1992b. 23. AMERICAN ACADSEMY OF OPHTAHLMOLOGY, Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics, [S.l.], v. 117, n. 2, p. 572-576, feb. 2006. 24. WILKINSON, A. R. et al. UK retinopathy of prematurity guideline. Early Hum. Dev., [S.l.], v. 84, n. 2, p. 71-74, feb. 2008. 25. ZIN, A. et al. Sociedade Brasileira de Pediatria, Conselho Brasileiro de Oftalmologia e Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica. Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP). Arq. Bras. Oftalmol., [S.l.], v. 70, n. 5, p. 875-883, sep./oct., 2007. 26. HOLMSTRM, G. et al. Ophthalmological long term follow-up of preterm infants: a population based, prospective study of the refraction and its development. Br. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 82, p. 1265-1271,1998. 27. CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: Fifteen-year outcomes following threshold retinopathy of prematurity: final results from the Multicenter Trial of Cryotherapy. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 123, p. 311-318, 2005. 28. EARLY TREATMENT FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 121, p. 1684-1696, 2003. 29. GOOD, W. V. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study (ETROP): structural findings at 2 years of age. Br. J. Ophthalmol., n. 098582, Published online: 16 Aug. 2006. 30. DARLOW, B. A. et al. Promise and potential pitfalls of anti-VEGF drugs in retinopathy of prematurity. Br. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 93, n. 7, p. 986, jul. 2009. 31. GRAZIANO, R. M. et al. Prevalncia de estrabismo, erros de refrao e sequelas fundoscpicas de retinopatia da prematuridade em recm-nascidos prematuros de muito baixo peso no seguimento ambulatorial de 5 anos. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, 32., 2003. Anais... Salvador, 2003. 32. VITAMIN E prophylaxis to reduce retinopathy of prematurity: a reappraisal of published trials. J. Pediatr., [S.l.], v. 131, p. 844-850, 1997. 33. SOLL, R. F. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. In: Cochrane Database Syst. Rev., n. 2, 2000. CD000511. 34. PHELPS, D. L.; WATTS, J. L. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birthweight infants. In: Cochrane Database Syst. Rev., n. 2, 2000. CD000122.

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Retinopatia da Prematuridade 39 Captulo 35. CHOW, L. C. et al. Oxygen Administration Study Group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of retinopathy of prematurity? Pediatrics, [S.l.], v. 111, p. 339-345, 2003. 36. THE STOP-ROP MULTICENTRE STUDY GROUP. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity (STOP-ROP) a randomized controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics, [S.l.], v. 105, p. 295-310, 2000. 37. GOOD, W. V. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study (ETROP): structural findings at 2 years of age. Br. J. Ophthalmol., [S. l.], Published online: 16 Aug. 2006. n. 098582.

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Acompanhamento

Aps a Alta Hospitalar

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Os progressos com os cuidados intensivos oferecidos aos RN, com maiores recursos tcnicos, formao de pessoal mdico e no mdico, melhor qualidade da reanimao em sala de parto e da assistncia na UTI, so fatores determinantes da maior sobrevida de RN prematuros extremos, o que no necessariamente so acompanhados de reduo da prevalncia de morbidades.1,2 No Brasil, a prematuridade ainda importante causa de mortalidade neonatal, embora esteja sobrevivendo3,4 percentual crescente de RN prematuros cada vez menores e mais imaturos. Os profissionais de sade e a sociedade brasileira devem conhecer e valorizar as necessidades desses sobreviventes, especialmente do contingente de maior risco para problemas no acompanhamento, que so os RN prematuros de muito baixo peso ao nascer. Fazem-se necessrias orientaes padronizadas em relao ao acompanhamento ambulatorial desses RN de alto risco e adequada interao entre os diversos servios de sade, hospitalares e comunitrios. Os RN pr-termo so vulnerveis a um amplo espectro de morbidades. A mortalidade e o risco de sequelas no longo prazo so tanto maiores quanto menor for a idade gestacional do RN. As morbidades resultantes das diversas complicaes mdicas da prematuridade podem contribuir para reinternaes e resultar em dficit de crescimento, atraso no neurodesenvolvimento e maior taxa de mortalidade no longo prazo.5,7 So morbidades importantes resultantes dos cuidados aos RN pr-termo: Displasia broncopulmonar. Leucomalcia periventricular. Sequelas de enterocolite necrosante. Hemorragia peri-intraventricular. Sequelas de infeces hospitalares. Comprometimento da viso. Comprometimento da audio. Existe crescente conscientizao da importncia do desfecho no longo prazo de ensaios clnicos randomizados que serviram, durante anos, de evidncia para as prticas neonatais. Intervenes realizadas no perodo neonatal podem alterar dramaticamente o crescimento e o desenvolvimento tardios, sendo reconhecida a possibilidade de falta de conexo entre os resultados imediatos e tardios de algumas terapias.1,2 A administrao de oxignio, de corticoides ps-natal e outras medicaes ototxica por mais de cinco dias so exemplos

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de intervenes que apresentam efeitos imediatos positivos, mas que no longo prazo foram associados a crescimento cerebral deficiente, maior risco de perda de viso e de audio e atraso do neurodesenvolvimento.8,9 O acompanhamento aps a alta especialmente importante para os RN prematuros que apresentam sequelas. Para os RN prematuros, o acompanhamento ambulatorial rigoroso, com retornos frequentes, pode garantir a continuidade dos cuidados neonatais. Devem ser oferecidas condies de acompanhamento adequadas em relao nutrio, ao crescimento e ao desenvolvimento. Devem ser tomadas medidas preventivas em relao s morbidades mais comuns aps a alta hospitalar, como doenas respiratrias, distrbios do desenvolvimento, paralisia cerebral, retinopatia da prematuridade e perda da acuidade auditiva. Esses cuidados so uma tentativa de promover a evoluo adequada dessas crianas e diminuir as altas taxas de reinternao hospitalar.1,6,7 Os principais objetivos do acompanhamento ambulatorial do RN prematuro so: Promover a superviso de sade, com orientaes quanto nutrio e ao crescimento e desenvolvimento da criana. Oferecer suporte emocional famlia e criana. Avaliar riscos e eventuais alteraes no crescimento e no desenvolvimento durante as consultas. Promover interveno precoce e efetiva no crescimento e desenvolvimento da criana, com tcnicas de estimulao essencial e orientao interdisciplinar. Inserir os nascidos prematuros na sociedade, como seres bem adaptados, funcionais e com boa qualidade de vida. Os arranjos para o acompanhamento devem iniciar dentro da unidade neonatal, na preparao para a alta hospitalar. Os pais e/ou algum familiar que atue como cuidador substituto devem ter vnculos com a equipe. Nas situaes em que a me adolescente e/ou com limitados recursos financeiros e/ou intelectuais, os avs (ou parentes prximos) devem ser chamados e a rede familiar preparada para auxiliar essa me.10 O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas pela sua sobrevivncia e alta hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro garantir a continuidade do aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta. (ver captulo 33 - volume 4 desta obra, sobre o Mtodo Canguru). A seguir, so abordados alguns aspectos prticos do acompanhamento ambulatorial do RN pr-termo.

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Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar 40 Captulo

40.1 Preparao para a alta hospitalar 40.1.1 Reunies com pais Sempre que possvel, deve-se organizar grupo de pais de RN prematuros que se rena semanalmente, sob coordenao de equipe composta por mdico neonatologista ou pediatra, enfermeiro, psiclogo, nutricionista, fonoaudilogo e assistente social. necessrio responder com clareza e segurana s perguntas da famlia, minimizando a ansiedade natural decorrente do nascimento prematuro e longa permanncia no hospital. O grupo visa ainda orientar os familiares sobre os cuidados gerais tais como medidas de higiene, banho, preparo da alimentao quando o AM exclusivo no praticado, imunizaes e orientaes de retorno. Essas reunies tm tambm o importante papel de auxiliar no processo de interao me-beb. Quando existe falha importante na interao afetiva da me ou cuidador substituto com o beb, e a responsividade ambiental no suficiente para que o apego se desenvolva, conexes cerebrais podero no se desenvolver adequadamente no RN prematuro, podendo levar a deficincias nas habilidades cognitivas e afetivas da criana. 40.1.2 Orientaes na alta Na alta, dever ser prescrito o mnimo de medicamentos, apenas os necessrios: vitaminas, sulfato ferroso e, eventualmente, outros medicamentos, como anticonvulsivantes (fenobarbital gotas o mais usado) e diurticos para displasia broncopulmonar. O uso, no domiclio, de oxignio, diurticos e reposio de sdio exigem treinamento e capacitao dos cuidadores e rigoroso controle. O tratamento da doena metablica ssea da prematuridade requer formulao para suplementao de fsforo e clcio. (ver captulo 36 volume 4 desta obra). Os cuidadores de pacientes que recebem alta com alimentao por sonda devem receber orientao minuciosa quanto ao preparo e administrao da dieta. Essas crianas necessitam de revises ambulatoriais mais frequentes. Para as orientaes com relao alimentao do RN pr-termo e o uso de suplementos vitamnicos, ferro e outros, ver captulo 36 volume 4 desta obra. Antes da alta, importante que todos os detalhes sejam cuidadosamente planejados, para garantir o adequado acompanhamento das crianas. Para tal, muito til fazer listas de verificao, como a apresentada no Quadro 9.

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Quadro 9 - Lista de verificao a ser feita por ocasio da alta do RN pr-termo*


Fazer o teste do pezinho na segunda semana de vida. Se o beb recebeu concentrado de hemcias, o teste deve ser repetido trs meses aps, no acompanhamento ambulatorial. Verificar resultado no ambulatrio Realizar a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) na maternidade, preferencialmente antes da alta hospitalar e, no mximo, no primeiro ms de vida, a no ser em casos quando a sade da criana no permita a realizao dos exames. O exame recomendado no teste e no reteste dos neonatos e lactentes com risco para deficincia auditiva o potencial evocado auditivo de tronco enceflico (Peate), devido maior prevalncia de perdas auditivas retro-cocleares e cocleares no identificveis com o exame de emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente (EOA-t). Todos os neonatos e lactentes, com ou sem risco para deficincia auditiva que no apresentarem resposta adequada na etapa de teste, devem realizar o teste com Peate, em at 30 dias aps o teste. Verificar resultados e os encaminhamentos necessrios ao ambulatrio Iniciar vacinao na idade cronolgica ps-natal prevista no calendrio. Observar adequaes necessrias no esquema vacinal: BCG quando a criana atingir o peso de 2.000g; vacina pertussis acelular para a primeira dose feita em RN prematuros extremos; 4 doses de vacina para hepatite B quando esquema vacinal iniciado ao nascer; uso de vacina inativada para poliomielite (Salk) se o RN prematuro ainda estiver hospitalizado (ver detalhes no texto) No vacinar contra rotavirus crianas com malformaes intestinais ou que tiveram enterocolite Programar vacinao contra influenza e profilaxia para o vrus sincicial respiratrio Realizar avaliao oftalmolgica em todo RN pr-termo com peso de nascimento menor que 1.500g e/ou IG 32 que no foi avaliado com 4 a 6 semanas de vida, antes da alta. Considerar o exame em RN com presena de fatores de risco como Sndrome de desconforto respiratrio, sepse, transfuses sanguneas, gestao mltipla e hemorragia intraventricular. Verificar o resultado do exame oftalmolgico Medir comprimento, permetros ceflico, braquial e torcico e anotar junto com o peso no sumrio de alta Verificar se o RN foi avaliado pela neuropediatria (marcar retorno ambulatorial) Verificar se o RN realizou ultrassom cerebral, com o ltimo controle realizado na semana da alta (anotar resultado no sumrio de alta) Garantir os agendamentos de retornos para o ambulatrio de acompanhamento Providenciar as orientaes, prescries e sumrio de alta, com histrico completo da internao
* Lembrar a me ou cuidador que o sumrio de alta dever ser levado na consulta de reviso aps a alta.

40.2 Consultas: periodicidade e condutas Recomenda-se a seguinte periodicidade das consultas de acompanhamento do RN pr-termo: Primeira consulta: 7 a 10 dias aps a alta. Revises mensais: at 6 meses de idade corrigida.

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Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar 40 Captulo

Revises bimestrais ou trimestrais: 6 aos 12 meses idade corrigida. Revises trimestrais: 13 aos 24 meses. Revises semestrais: 2 aos 4 anos. Revises anuais: dos 4 anos at a puberdade.
Algumas situaes exigem retornos antecipados e mais amide para ajuste de condutas tais como: displasia broncopulmonar, baixo nvel de compreenso das orientaes pelos pais e/ou cuidadores, baixo ganho ponderal, atraso no desenvolvimento observado na reviso imediatamente anterior e necessidade de reinternaes frequentes. fundamental o monitoramento rigoroso do RN que utiliza com muita frequncia os servios de sade (emergncias, hospitais). A Caderneta de Sade da Criana uma importante ferramenta no acompanhamento. A primeira consulta consiste de superviso de sade (puericultura usual), devendo ser feito resumo completo da histria da internao neonatal. Nas consultas seguintes, alm de todos os cuidados usuais de puericultura e avaliao de intercorrncias clnicas, deve-se, sempre que indicado, revisar os retornos com a equipe multiprofissional da seguinte maneira: Fisioterapia: observar se houve estimulao do tnus nas primeiras consultas e, aps, de acordo com as avaliaes do desenvolvimento. A estimulao, tambm chamada de interveno precoce, deve ser obrigatria nesta fase, j que muitos problemas futuros, sobretudo em RN diagnosticados com paralisias cerebrais, podem ser prevenidos com a rpida e eficiente interveno de um ou mais profissionais. Fonoaudiologia: conferir se foi realizada a Triagem Auditiva Neonatal/TAN durante a internao ou antes da alta hospitalar. Verificar, nos casos de falha no teste, se realizou o reteste, com Peate, no perodo de 30 dias aps o teste. No caso de respostas satisfatrias nas duas etapas (teste e reteste) os neonatos e lactentes, com e sem risco para deficincia auditiva, devero ter o desenvolvimento da audio e linguagem acompanhados/monitorados at os trs anos de idade. Tambm dever ser realizada avaliao audiolgica entre sete e 12 meses de vida, dos neonatos e lactentes com risco para deficincia auditiva, devido ao risco de aparecimento tardio de perda auditiva. Verificar a avaliao da coordenao da suco com a deglutio em todas as consultas a fim de orientar a interveno. Outro aspecto que precisa ser avaliado no acompanhamento o desenvolvimento da linguagem. Sabe-se que esses RN tem maior probabilidade de apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem, como, por exemplo, o reconhecimento de objetos e figuras, a obedincia . Podem vir a apresentar menor vocabulrio e capacidade de formar frases e

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sentenas aos dois - trs anos. Vale ressaltar que essas dificuldades no desenvolvimento da linguagem podem persistir at a idade escolar e comprometer o desempenho da criana. Nutrio: deve ser avaliada rotineiramente pelo pediatra/neonatologista, com clculo dos aportes hdrico, calrico e proteico, que devem ser adequados s necessidades e peculiaridades de cada criana. RN prematuros extremos esto em risco nutricional. Se o RN desenvolveu doena metablica ssea da prematuridade durante a internao, deve-se monitor-lo de perto aps a alta e trat-lo com solues balanceadas de fsforo e clcio, por via oral, at a completa normalizao dos marcadores bioqumicos (fosfatase alcalina e fsforo sricos) e exames de imagem. Os achados radiolgicos, quando presentes, podem persistir por longo tempo (para mais detalhes, ver captulo 36 volume 4 desta obra). Pacientes com resseco ampla de intestino podero necessitar de dietas especiais e superviso de nutricionista especializado. Oftalmologia: as revises dos RN de risco para ROP geralmente so agendadas pelos oftalmologistas, de acordo com a evoluo da criana, durante a internao. Mais detalhes sobre o acompanhamento oftalmolgico encontram-se no captulo 39 volume 4 desta obra. Pneumologia: se a criana estiver recebendo oxignio no domiclio, revisar a saturao basal e durante a alimentao. Avaliar RX de trax e, se necessrio, acompanhar funo pulmonar e teraputica farmacolgica. Servio social: importante para detectar e ajudar a famlia a superar problemas sociais que possam estar refletindo diretamente no crescimento e desenvolvimento da criana. Psicologia: certificar-se de que houve avaliao dos vnculos familiares, estresse materno e expectativas da me para com o filho prematuro. Conferir se foram aplicados testes especficos para avaliar o desenvolvimento e o comportamento das crianas e se foram fornecidas orientaes sobre esses aspectos. Aos seis meses de vida e nos retornos seguintes, deve-se aplicar em todos os RN em acompanhamento ambulatorial o teste de triagem de desenvolvimento de Denver, verso 2 (Denver II). Esse teste pode ser aplicado por qualquer profissional de sade treinado. J a aplicao das escalas Bayleys s deve ser feita por profissional habilitado e capacitado para realizar o teste. As escalas de Bayley devem ser aplicadas se houve risco dectado, mas podem tambm ser utilizadas rotineiramente a cada seis ou 12 meses. Realizar, entre sete e 12 meses de vida, avaliao audiolgica (audiometria de reforo visual /VRA com fones de insero e medidas de imitncia acstica). As crianas que apresentarem limiares piores que 20 dB no VRA devem realizar tambm a pesquisa dos limiares por via

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Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar 40 Captulo

ssea. Quando houver perda auditiva neurossensorial, a criana deve ser imediatamente encaminhada para diagnstico e reabilitao. Aos 12 meses de idade corrigida, sugere-se acrescentar rotina de atendimento a realizao de hemograma completo e dosagem de ferro srico, ferritina, capacidade de fixao de ferro e saturao da transferrina. Considera-se anemia, conforme estipulado pela Organizao Mundial de Sade, nveis de hemoglobina inferiores a 11g/dL dos seis meses aos seis anos de idade. Quando h ndices de reservas de ferro insuficientes, mesmo na ausncia de anemia, deve-se manter sulfato ferroso de 2 a 3mg/kg/dia at os 18 meses de idade corrigida e repetir os exames. Na presena de anemia (Hb <11g/dL) com depleo de reservas de ferro, deve-se iniciar o tratamento com dose teraputica de sulfato ferroso (5mg/kg/dia). Repetir exames com 18 meses de idade corrigida. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem. Aos 18 meses de idade corrigida, importante avaliar o desenvolvimento. Reavaliar a necessidade de sulfato ferroso se a criana ainda estiver sendo suplementada. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem. A partir dos 24 meses no mais empregada a correo pela idade gestacional nas avaliaes do crescimento e do desenvolvimento. Passa-se, ento, a utilizar a idade cronolgica, pois as variaes de crescimento aps essa idade so menores que nos dois primeiros anos, variando pouco entre crianas nascidas a termo e pr-termo. A partir dos dois anos de idade, deve-se medir a circunferncia abdominal e a presso arterial, parmetros de avaliao clnica que auxiliaro na avaliao do risco para sndrome metablica no futuro. Na consulta aos 24 meses, so repetidos os exames realizados aos 12 meses, acrescidos de dosagens de colesterol total e fraes LDL e HDL, triglicerdios e glicemia de jejum. Os testes de desenvolvimento neuropsicomotor devem ser aplicados nos retornos semestrais e anuais previstos aps o 2 ano de vida. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem. Os programas padro de acompanhamento do RN pr-termo sugerem acompanhamento rigoroso e sistemtico at os trs anos de idade. A proposta para os pases como o Brasil de acompanhamento alinhado com a puericultura e superviso da sade da criana at, pelo menos, os seis anos de idade. Os acompanhamentos de dificuldades especficas da faixa escolar e da adolescncia se do de forma direcionada s necessidades individuais. Ressalta-se a importncia de encaminhamento sempre que houver suspeita de perda auditiva pelos pais/responsveis e profissionais da sade, e nova avaliao otorrinolaringolgica e audiolgica destas crianas antes do ingresso na escola, com audiometria de reforo visual ou audiometria tonal limiar, e medidas de imitncia acstica.

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Qualquer criana que apresentar desenvolvimento auditivo e de linguagem aqum do esperado nos acompanhamentos, e em qualquer momento os pais relatarem uma suspeita de deficincia auditiva, deve ser encaminhada a servios especializados para avaliao audiolgica. Sugere-se perguntar aos pais/responsveis, nas consultas, se a criana ouve bem. 40.3 Vacinao A criana nascida prematuramente e com condies clnicas estveis deve receber todas as vacinas de acordo com a sua idade cronolgica ps-natal, seguindo o Calendrio Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil. A criana considerada estvel se no apresentar problemas metablicos, instabilidade respiratria ou cardiocirculatria, infeco grave ou doena renal, estiver se recuperando e apresentar ganho ponderal estvel. Vrios estudos confirmam a segurana, a imunogenicidade e a eficcia das vacinas quando administradas a essas crianas na idade cronolgica. No entanto, considerando-se que a magnitude da resposta imunolgica das crianas pr-termo diretamente proporcional idade gestacional e ao peso ao nascer, algumas adaptaes so necessrias ao calendrio oficial, principalmente para crianas pr-termo de muito baixo peso (<1.000g) e/ou idade gestacional (<31 semanas). As doses a serem administradas devem ser as mesmas para crianas a termo e o local de escolha para aplicao de injees intramusculares a poro anterolateral da coxa. As vacinas podem ser administradas simultaneamente. Caso haja limitao de locais de aplicao muscular, pode-se incluir intervalo entre as vacinas. Deve-se considerar a maior gravidade das doenas infecciosas prevenveis por vacinas em crianas pr-termo. No se deve postergar o incio da vacinao para alm de dois meses de idade para crianas que estejam estveis, mesmo que ainda hospitalizadas.

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Todas as vacinas podem ser aplicadas na unidade neonatal se o RN prematuro atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao. Em RN com menos de 32 semanas de idade gestacional, pode eventualmente ocorrer apneia e/ou bradicardia at 48 horas aps a vacinao. Justifica-se, assim, o incio da vacinao antes da alta hospitalar sob monitorizao cardiorespiratria. A monitorizao tambm necessria quando crianas nascidas pr-termo extremo receberem vacinao trplice bacteriana que inclua a vacina pertusiss celular. Nesses casos, h possibilidade de ocorrer apneia e crises convulsivas febris. Quando o esquema vacinal for iniciado na unidade neonatal, a vacinao contra a poliomielite deve ser adaptada. O vrus atenuado presente na vacina antipoliomielite oral (Sabin) replica-se no tubo digestivo da criana vacinada, eliminado nas fezes e pode ser transmitido a crianas que ainda no tenham atingido a idade cronolgica para vacinao ou estejam em condies instveis. Assim, para RN prematuros hospitalizados, deve-se utilizar a vacina injetvel com vrus inativado (Salk). Durante o acompanhamento, a criana nascida prematuramente deve receber todas as vacinas de acordo com a idade cronolgica e seguindo o calendrio oficial do Ministrio da Sade, alm de vacinas e imunobiolgicos especiais, no disponibilizados para a populao geral, mas muito importantes para os RN pr-termo. O Calendrio Bsico de Vacinao da Criana encontra-se disponvel na pgina do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462. Os detalhes da vacinao prevista pelo Calendrio Nacional, de acordo com as caractersticas das crianas prematuras, so apresentados no Quadro 10.

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Quadro 10 - Calendrio Nacional de Imunizaes e recomendaes para RN pr-termo


Idade Vacinas para crianas ps-natal a termo e pr-termo > (meses) 2.000g BCGId RN Hep B Hep B 1 Tetravalente (DPT+Hib) VOP, PNc, Rtv Particularidades nos RN pr-termo < 2.000g BCGId quando 2.000g HepB- me AgHBs(+) ou desconhecido: ao nascer, 1, 2 e 6 meses. Me AgHBs (-): iniciar esquema 3 doses qdo > 2000g (0,1, 6 meses da dose inicial) ou 4 doses se iniciadas ao nascer DPTa + Hib (< 1.000g Trplice bacteriana acelular ou <31 sem) (DPTa) para a primeira dose em RN prematuros extremos, Tetravalente aplicando-se a Hib 15 dias (DPT+Hib) (demais aps. Tetravalente aps a alta crianas) VIP para todos os RN VIP, PNc, Rtv prematuros, se ainda hospitalizados. VOP aps a alta. Rtv - Contraindicada em crianas com malformao intestinal ou que tiveram enterocolite necrosante Tetravalente (DPT+Hib) VOP, PNc, Rtv Tetravalente (DPT+Hib) VOP, PNc, HepB Febre amarela PNc, SRC DTP, VOP

4 6 9 12 15

Tetravalente (DPT+Hib) VOP, PNc, Rtv Tetravalente (DPT+Hib) VOP, PNc, Hep B Febre amarela PNc, SRC DTP, VOP

HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra plio; PNc = vacina conjugada contra pneumococo; Rtv: vacina oral contra rotavirus; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola. AgHBs = antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (+) positivo, (-) negativo. Administrar imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (em msculos separados).

40.3.1. Imunobiolgicos especiais Como consequncia do maior risco de complicaes aps doenas respiratrias, RN prematuros, sobretudo os de muito baixo peso e aqueles com comprometimento cardaco e/ ou respiratrio, devem receber ateno especial para preveno dessas condies. Aps a incluso da vacina pneumoccica conjugada ao calendrio nacional de imunizaes, dois so os imunobiolgicos especiais necessrios para esse grupo de crianas.

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40.3.1.1 Vacina contra influenza (gripe) As vacinas inativadas contra influenza contm trs cepas virais e so produzidas anualmente de acordo com a previso de cepas que iro circular durante o inverno. Essas vacinas so imunognicas e seguras. Todos as crianas pr-termo e de baixo peso ao nascer beneficiam-se por receber a vacina a partir de seis meses de idade, to cedo quanto possvel antes do incio ou durante a estao de maior incidncia da influenza (abril a agosto). Crianas prematuras recebendo a vacina da influenza pela primeira vez devem receber duas doses de vacina administradas com intervalo de um ms. No ano seguinte, uma dose suficiente. Ainda mais susceptveis s complicaes da influenza so as crianas prematuras com idade inferior a seis meses e aquelas com complicaes da prematuridade em qualquer idade. prudente que os familiares, contatos domsticos, cuidadores e provedores de assistncia mdico-hospitalar sejam vacinados contra influenza anualmente. 40.3.1.2 Anticorpo monoclonal contra o vrus sincicial respiratrio (VSR) Todo RN pr-termo com menos de 32 semanas gestacionais e crianas com doena pulmonar crnica ou condies cardiovasculares graves beneficiam-se da preveno da infeco pelo VSR por meio do uso de imunoprofilaxia mensal com palivizumabe durante o perodo de maior incidncia de infeco por esse agente. Os principais fatores a serem considerados para a indicao e o planejamento da profilaxia de infeco pelo VSR so idade gestacional e idade cronolgica durante a estao de maior incidncia da infeco pelo VSR (abril a agosto). Dessa maneira, as crianas nascidas com menos de 28 semanas iro beneficiar-se com a profilaxia durante a primeira estao de RSV no primeiro ano de vida, independente do perodo em que ela ocorrer. Por outro lado, as crianas com idade gestacional de 29 a 32 semanas se beneficiariam somente at seis meses de idade. Quando houver indicao para a criana receber a profilaxia no incio da estao do VSR, essa deve continuar durante toda a estao. A dose preconizada de 15mg/kg por via intramuscular (face anterolateral da coxa, volumes superiores a 1mL devem ser fracionados), mensalmente, durante o perodo previsto de maior prevalncia da infeco pelo VSR. No Brasil, esse imunobiolgico est disponvel na rede pblica mediante solicitao para as seguintes categorias de crianas:

RN prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e menores de um ano Crianas menores de dois anos de idade, portadoras de cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica importante ou com doena pulmonar crnica da prematuridade, que necessitaram tratamento nos seis meses anteriores ao perodo de sazonalidade do VSR. de idade ps-natal, aps alta hospitalar.

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40.4 Crescimento Na avaliao do crescimento do RN pr-termo de muito baixo peso importante conceituar idade corrigida (IC) ou idade ps-concepcional, a qual representa o ajuste da idade cronolgica em funo do grau de prematuridade. O emprego da IC na avaliao do crescimento e desenvolvimento de RN pr-termo, no mnimo at os dois anos de idade, permite no subestim-los na comparao com a populao de referncia, possibilitando avaliao mais precisa em um perodo de crescimento acelerado e compensatrio, correspondendo ao termo, em RN pr-termo de diferentes idades gestacionais.11 Idade corrigida ou ps concepcional (IC) = Idade cronolgica (dias ou semanas) - (40 - IG em semanas). Exemplificando: Em um RN prematuro nascido com idade gestacional de 30 semanas, que recebeu alta hospitalar com 84 dias de vida (12 semanas), a idade corrigida ser de 2 semanas ou 14 dias, pois IC = 84 dias (ou 12 semanas).- (40 semanas 30 semanas), ou seja, IC = l2 10 semanas = 2 semanas (ou 14 dias). Nas consultas de acompanhamento devem ser obtidas medidas antropomtricas peridicas: peso, comprimento e permetros ceflico e braquial, usadas para avaliar a taxa de crescimento (velocidade de crescimento) das crianas. As curvas de permetro braquial so recentes e seu uso deve ser estimulado e sistematizado para avaliar com mais exatido o estado nutricional. As novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade, disponveis na Caderneta de Sade da Criana, obtidas de populaes de crianas a termo e saudveis, podem ser utilizadas para avaliaes de RN pr-termo aps 40 semanas de idade concepcional. Antes dessa idade, pode-se usar as curvas de Fenton,23 at que novas curvas de crescimento fetal e de crianas prematuras sejam disponibilizadas pela OMS. Encontra-se em andamento o estudo INTERGROWTH, que est acompanhando gestantes e RN pr-termo de oito populaes geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil, Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, India e Qunia. Para efeito de plotagem das medidas nas respectivas curvas, deve-se considerar o ponto de nascimento disponvel na curva quando a criana nascida prematuramente atingir 40 semanas de idade corrigida. fundamental acompanhar a evoluo do crescimento da criana levando em considerao o seu canal de crescimento e no apenas o ponto na curva em que se encontra a medida em um determinado momento.

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O canal de crescimento de um RN pr-termo pode situar-se abaixo do esperado para uma determinada idade para crianas nascidas a termo. A restrio de crescimento ps-natal bastante comum. Em torno de 16% dos RN pr-termo de extremo baixo peso so pequenos para a idade gestacional ao nascimento, mas 89% apresentam restrio de crescimento com 36 semanas de IC; e aos 18 e 22 meses de IC, 40% ainda apresentam peso, comprimento e permetro ceflico inferiores ao 10 percentil.13,14 No sul do Brasil, apesar de a mdia dos pesos de nascimento estar acima do percentil trs (ou 2 desvios padro) com 40 semanas de idade corrigida, a incidncia de peso subnormal o dobro, evidenciando quo difcil prover nutrio suficiente e adequada na UTI neonatal para manter as taxas de crescimento intrauterino nesses RN prematuros muito pequenos.6,15 A recuperao do crescimento (catch up) caracterizada por taxas de crescimento mais elevadas que as esperadas para determinadas idades, isto , a ocorrncia de acentuada acelerao do crescimento aps um perodo de crescimento lento ou ausente nos primeiros dias ou semanas de vida extrauterina. Sua finalidade parece ser a recuperao do dficit de crescimento prvio. O catch up possibilita que RN pr-termo, que apresentam peso, comprimento e permetro ceflico abaixo de -2 desvio padro nas curvas de crescimento ps-natal, consigam equiparar seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Geralmente ocorre primeiro com o permetro ceflico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso.16 sabido que RN prematuros que completam catch-up recuperam seus potenciais de crescimento. Em relao curva de crescimento, o catch up definido pela variao 0,67 escore Z entre dois escores Z consecutivos, ou seja, a ascenso de um canal nas curvas de crescimento. No lactente, o perodo crtico para o crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central compreende o ltimo trimestre da gestao e os dois primeiros anos de vida.17 Portanto, aporte nutricional adequado na internao influencia positivamente na qualidade do crescimento durante o seguimento ambulatorial. Existe associao significativa entre velocidade de crescimento na UTI neonatal e melhor desempenho nas avaliaes do desenvolvimento e crescimento aos 18 e 22 meses de idade corrigida.18 No acompanhamento de crianas prematuras, fundamental orientar o adequado aporte de nutrientes, com especial ateno no catch up do crescimento, e monitorar seu crescimento, para evitar deficincias e/ou sobrecargas nutricionais indesejveis, resultando em desnutrio ou sobrepeso e obesidade. As necessidades nutricionais dos RN prematuros aps a alta ainda no esto completamente definidas na literatura, mas acredita-se que sejam maiores que as de crianas nascidas a termo, em funo do objetivo de recuperao de um dficit prvio (catch up) (ver Captulo 36 volume 4 desta obra).

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40.5 Alimentao Leite materno considerado o melhor alimento para o RN pr-termo e a longa permanncia na UTI no impede a amamentao. O captulo 36 - volume 4 desta obra trata da alimentao do RN pr-termo aps a alta hospitalar e o captulo 39 aborda o suporte ao aleitamento materno pelo Mtodo Canguru. 40.6 Desenvolvimento 40.6.1 Desenvolvimento no longo prazo dos RN prematuros extremos O sistema nervoso central (SNC) imaturo muito vulnervel a eventos hipxicos e isqumicos. Essas condies esto frequentemente envolvidas na fisiopatologia de morbidades durante a internao na UTI neonatal. As morbidades do SNC mais prevalentes em RN prematuros so: Hemorragia peri-intraventricular (HPIV). Leucomalcia periventricular (LPV). Infarto hemorrgico. Dilatao ps-hemorrgica. Hidrocefalia aps leucomalcia. Meningite neonatal. Atrofia cerebral. Como consequncia, no acompanhamento aps a alta hospitalar comum o atraso do desenvolvimento, sendo mais observado em crianas nascidas com idades gestacionais menores. As situaes relacionadas com pior prognstico no acompanhamento so: PN < 750g ou IG < 25 semanas. HPIV graus III/IV ou infarto cerebral. LPV ou dilatao ventricular persistente. Morbidades graves no perodo neonatal: convulses, meningite neonatal, displasia broncopulmonar. Desnutrio grave. Permetro ceflico subnormal na alta. Uso de corticide ps-natal. Fatores ambientais, como abuso de drogas pelos pais ou cuidadores e pobreza extrema.

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40.6.1.1 Peso de nascimento e idade gestacional A mortalidade dos RN pr-termo muito extremo (peso de nascimento inferior a 750g e idade gestacional menor que 25 semanas) no Brasil ainda muito elevada, o que dificulta a realizao de estudos sobre o desenvolvimento dessas crianas. Dispe-se de maior experincia no acompanhamento neurolgico de RN prematuros de muito baixo peso na faixa de idade gestacional de 26 a 32 semanas. Ainda muito frequente a ocorrncia de atraso moderado do neurodesenvolvimento em RN pr-termo de muito baixo peso, avaliados pela escala Bayley, principalmente com relao ao MDI (Mental Developmental Index entre 70 e 85). Cerca de 50% desses RN prematuros apresentam dficit cognitivo aos 24 meses de idade corrigida, independente de terem nascido adequados ou pequenos para a idade gestacional.19 Na presena de pr-eclmpsia materna, RN pr-termo de muito baixo peso no atingem o catch-up em peso aos 18 meses de idade corrigida, mas o desenvolvimento ligeiramente melhor que seus pares de mes sem pr-eclmpsia.15 Dados americanos do final da dcada de 90 indicam que cerca de 10% dos RN com peso de nascimento inferior a 1.500g desenvolvem paralisia cerebral, e em torno de 50% apresentam dficits cognitivo e comportamental. Nos RN prematuros extremos, a prevalncia de paralisia cerebral aos dois anos pode ser ainda mais elevada.12 Sequelas neurossensoriais graves, como cegueira e surdez, ocorrem em 6% a 20% dos RN prematuros de muito baixo peso. A maioria capaz de se alimentar ou caminhar de forma independente no final do segundo ano de vida.20 40.6.1.2 Hemorragia peri-intraventricular A hemorragia da matriz germinativa a leso cerebral mais comum no RN prematuro de muito baixo peso, sendo facilmente diagnosticada pela realizao de ultrassonografia cerebral. Sua incidncia maior nos RN pr-termo abaixo de 30 semanas de idade gestacional. O comprometimento do neurodesenvolvimento est relacionado com o volume e distribuio (grau) da hemorragia. As hemorragias pequenas e limitadas (graus I e II) so as mais frequentes e apresentam bom prognstico. Hemorragia moderada (grau III) causa frequente de diplegia se evoluir para hidrocefalia obstrutiva. Nos casos mais graves (grau IV), a forma hemiplgica de paralisia cerebral a apresentao mais comum.20 Mais detalhes desta condio so encontrados no captulo 27 - volume 3 desta obra. 40.6.1.3 Leucomalcia periventricular (LPV) A LPV ou leso da substncia branca est muito associada com alta prevalncia de paralisia cerebral e significativos dficits motor e cognitivo. A LPV consiste em infarto isqumico na

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rea da substncia branca cerebral adjacente aos ventrculos laterais, ocorrendo comumente em RN prematuros com sepse, especialmente a LPV cstica, em que a forma diplgica de paralisia cerebral a mais comum, clinicamente acometendo membros inferiores porque as fibras neuronais que transitam junto aos ventrculos laterais so as responsveis pela inervao dos membros inferiores. O componente difuso da LPV est mais relacionado com dficits cognitivo e comportamental. 40.6.1.4 Morbidades graves no perodo neonatal Morbidades graves no perodo neonatal, como a displasia broncopulmonar, principalmente quando evoluem para bronquiolite obliterante, esto relacionadas com frequentes reinternaes hospitalares, maiores taxas de falha no crescimento e desnutrio crnica, situaes que so responsveis por atraso significativo no desenvolvimento do RN pr-termo.19,20 40.6.2 Anormalidades do desenvolvimento As principais anormalidades do desenvolvimento observadas no acompanhamento do RN prematuro podem ser dividas de acordo com a idade de apresentao, e esto alistadas no Quadro 11. Quadro 11 - Anormalidades do desenvolvimento observadas nos RN prematuros de muito baixo peso de nascimento
At dois anos de idade Dificuldades alimentares Distonias transitrias Atraso na linguagem Surdez Cegueira Baixo escore nos testes Paralisia cerebral Idade escolar Comprometimento cognitivo Alteraes na coordenao motora Alterao na percepo visoespacial Transtorno/dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) Transtorno bipolar do humor (TBH) Alteraes auditivas Alteraes oftalmolgicas, estrabismo Necessidade de educao especial

Fonte: (MARLOW, 2004, com adaptaes)

Problemas comportamentais e psiquitricos podem aparecer na idade escolar, como TDAH (transtorno do dficit de ateno e hiperatividade) e THB (transtorno bipolar do humor). A avaliao inclui critrios formais para o diagnstico, baseados em questionrio especfico, preenchido pela famlia e escola. Problemas como depresso e ansiedade so mais frequentes nas crianas nascidas pr-termo quando comparadas com a populao geral.

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Crianas nascidas prematuras apresentam com mais frequncia problemas visuais, como estrabismo e defeitos de refrao, e distrbios na coordenao motora fina. Esses problemas podem interferir no desempenho escolar e, em geral, coexistem.20 Anormalidades no neurodesenvolvimento so mais acentuadas na presena de deficincia de micronutrientes, como zinco e outros oligoelementos. A deficincia de cidos graxos essenciais durante o desenvolvimento inicial do crebro associa-se com hipomielinizao e retardos motor e cognitivo. Por isso, fundamental a nutrio adequada intrauterina durante a internao na UTI neonatal e no acompanhamento, sobretudo no primeiro ano de vida.5,17,1 40.6.3 Avaliao do desenvolvimento nas consultas de rotina Como os testes so baseados em crianas nascidas a termo, para adequao ao padro de desenvolvimento considera-se como parmetro de avaliao a idade corrigida (IC) ou ps-concepcional at os dois anos de idade da criana, pois o desenvolvimento depende fundamentalmente da idade gestacional e no do peso de nascimento. As variveis avaliadas no neurodesenvolvimento so: Motricidade (fina e ampla). Cognio. Aprendizagem. Comportamento. Viso. Audio. Linguagem. Empregam-se testes, que so uma forma de triagem do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), ou escalas, que permitem uma avaliao mais detalhada e sistematizada do desenvolvimento. Os testes de triagem atualmente disponveis so: Denver, AIMS (Alberta Infant Motor Scale). GM (General Movements). MAI (Movement Assessment of Infant). TIMP (Test of Infant Motor Performance). Deve-se destacar que nenhum desses testes tem padronizao, mas apresentam boa validade e fidedignidade, o que os torna adequados para acompanhar a evoluo do desenvolvimento da criana e fazer comparaes entre amostras brasileiras.

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Ser abordado em detalhes o teste de triagem de Denver, devido a sua ampla utilizao na rotina ambulatorial. O teste de Denver, em sua verso 2 (Denver II) usado para triagem de eventuais atrasos no desenvolvimento, e no para diagnstico de anormalidade. Sua aplicao, quando comparada com a de outras escalas, rpida e recomendada na consulta de rotina at os seis anos de idade. O teste permite a avaliao de quatro reas: motricidades ampla e fina, adaptativa, pessoal-social e linguagem. A maior vantagem desse teste de triagem a praticidade de sua aplicao, embora seja indispensvel consultar seu manual para aplicao e interpretao corretas. Considera-se a avaliao da me na forma de relatos das capacidades (marcado com R no grfico de Denver quando o comportamento relatado est adequado para a idade), mas sempre que possvel deve haver observao do examinador no grfico apropriado para a anotao. Quando a criana no consegue atingir uma determinada funo, importante qualific-la. Por exemplo: criana com um ano e cinco meses de idade, um ano e um ms de idade corrigida que no caminha adequadamente, consegue caminhar com o apoio das mos ou do tronco? A qualificao do teste de Denver, embora mais trabalhosa, melhora a acurcia diagnstica, sendo muito til no acompanhamento do desenvolvimento. A maior limitao quando se avalia RN pr-termo de muito baixo peso a discrepncia de resultados de acordo com a idade considerada para avaliao: se empregada a idade cronolgica, h elevado ndice de falso - positivo para anormalidade; por outro lado, a idade corrigida poder superestimar normalidade (exceto para linguagem). Recomenda-se empregar a idade corrigida na triagem. Sempre que possvel, o teste deve ser aplicado em perodos pr-definidos de reconsultas. Frente a indcios de comprometimento, necessria a confirmao utilizando-se as escalas Bayley. Essas escalas tambm podem ser utilizados de rotina aos seis oito meses, 12 meses e 24 meses de idade corrigida. Nas reconsultas, avaliam-se os marcos do desenvolvimento neuromotor e as aquisies motoras, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Devem ser avaliados: tnus passivo, postura, fora muscular, mobilidade ativa. Alteraes observadas no primeiro ano de vida podem significar ou no paralisia cerebral, uma vez que distonias transitrias podem ser normais, desaparecendo no segundo ano de vida. So distrbios transitrios do tono muscular, como persistncia de reflexos primitivos no lactente maior.16 A maioria das alteraes neurolgicas e sensoriais graves diagnosticada a partir dos dois anos de idade corrigida. O profissional de sade da ateno bsica deve realizar a triagem nas consultas de superviso de sade.

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O desenvolvimento da linguagem deve ser cuidadosamente avaliado, atentando para os marcos pr-lingusticos, como reconhecimento de objetos e figuras e realizao de pequenas tarefas sob comando. Deve-se avaliar tanto a linguagem expressiva como a receptiva. O teste de Denver pode avaliar a linguagem desde o primeiro ano de vida. Atraso na linguagem pode estar associado a deficincia auditiva. 40.6.3.1 Escalas de desenvolvimento e comportamento Bayley (psicomotor e mental): um instrumento de avaliao do desenvolvimento complementar ao Denver, aplicado s por profissionais devidamente treinados e capacitados. o mtodo mais utilizado para diagnstico de desenvolvimento at os trs anos de idade, permitindo a avaliao da capacidade de orientao e do desempenho cognitivo da criana. A sigla originria do ingls: Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II). Mais recentemente, tem sido empregada a terceira edio (BSID-III), a qual permite avaliao mais detalhada da linguagem.19 Por meio da escala Bayley, so qualificadas as funes mental e motora de forma quantitativa e objetiva, aps rigorosa avaliao das capacidades da criana. O Mental Developmental Index (MDI) e o Psychomotor Developmental Index (PDI) so considerados satifatrios quando os escores so superiores a 85. Escores entre 85 e 70 (- 1 DP) indicam atraso leve a moderado. Escores inferiores a 70 (-2 DP) correspondem paralisia cerebral. A cegueira impossibilita a aplicao do teste, mas essa condio j critrio para atraso grave do desenvolvimento. Durante a aplicao da escala, os RN prematuros podem estar menos atentos e menos persistentes, comprometendo a avaliao do desempenho cognitivo. Observa-se melhor desempenho nas avaliaes com a idade corrigida, indicando a existncia de catch up tambm no neurodesenvolvimento dos RN prematuros. Da a importncia de aplicao sistemtica da escala aos oito, 12, 18 e 24 meses de idade corrigida em todo RN pr-termo extremo, com a finalidade de orientar a estimulao adequada e individualizada.19 Aps os trs anos de idade, os testes de avaliao do desenvolvimento so direcionados linguagem, habilidade motora fina e escrita, os quais esto diretamente relacionados com o potencial de aprendizagem. Wechsler: uma escala para avaliao da inteligncia em pr-escolares e escolares, cuja aplicao s deve ser realizada por profissionais capacitados. As escalas Wechsler so as mais amplamente utilizadas. No Brasil, a mais utilizada o WISC-III (Wechsler Inteligence Scale for Children) por ter sido padronizada para a populao brasileira. A mais recente a WISC-IV. Os RN prematuros de muito baixo peso na idade escolar apresentam diferena mdia de 10 pontos no cociente intelectual (QI). A dificuldade para matemtica a mais frequente, seguida pela compreenso da leitura e linguagem. As deficincias cognitivas so maiores

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nos RN prematuros extremos (idade gestacional inferior a 28 semanas ou peso de nascimento abaixo de 750g). Os transtornos de aprendizagem so diagnosticados quando os escores esto dois desvios padro abaixo da mdia (-2 DP) em testes padronizados de matemtica, leitura e escrita. Aps os trs anos de idade, emprega-se como referncia a idade cronolgica. 40.6.4 Interveno Uma vez detectado o risco de dficits no desenvolvimento, feito o diagnstico e a seguir a interveno. No entanto, trata-se de um processo contnuo, ou seja, uma vez detectado o risco iniciam-se as orientaes visando preveno com estimulao essencial. O SNC do RN prematuro tem plasticidade, ou seja, mesmo havendo reas lesadas, outras reas do crebro podero assumir as funes daquelas que no esto atuando, desde que se inicie em tempo oportuno um trabalho de interveno essencial. A interveno precoce pode ser iniciada com orientao famlia. O profissional deve auxiliar os pais dos RN a compreenderem todos os aspectos de desenvolvimento que a prematuridade envolve, evitando que eles comparem seu filho com outras crianas nascidas a termo. Os pais devem ser ajudados para que consigam concentrar-se nas aptides que o seu filho est sendo capaz de desenvolver e no naquilo que ele poderia ter sido capaz. Dessa forma, toda energia e expectativas dos pais ou cuidadores ser canalizada para reforar o crescimento e desenvolvimento potenciais da criana. A estimulao precoce pode ser desenvolvida pelo profissional capacitado, pela famlia e pela escola. frequente a necessidade de suporte pedaggico para avaliao das capacidades cognitivas do RN prematuro e orientao precoce. O ambiente social propcio, familiar e extrafamiliar, oferece os melhores resultados para a criana atingir seu desenvolvimento potencial. Viabilizar a estimulao adequada da criana sua etapa evolutiva e auxiliar na estruturao emocional, fsica e social so desafios para os profissionais. O profissional deve ser capaz de reconhecer o momento timo para a estimulao, pois, se muito precoce, pode gerar tenses na criana e na famlia; e, se tardia, resulta em recuperao parcial das etapas atrasadas. O momento crtico para intervir aquele em que a criana est mais vulnervel e deve ser continuamente acompanhada. Referncias

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Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar 40 Captulo 1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Follow-up Care of HighRisk Infants. Pediatrics, [S.l.], v. 114, p. 1377-1397, 2004. 2. ANDERSON, P.; DOYLE, L. W.; VICTORIAN INFANT COLLABORATIVE STUDY GROUP. Neurobehavioral outcomes of school-age children born extremely low birth weight or very preterm in the 1990s. JAMA, [S.l.], v. 289, p. 3264-3272, 2003. 3. BARROS, F. C. et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993 and 2004. Lancet., [S.l.], v. 365, p. 847-854, 2005. 4. ALMEIDA, M. F. et al. Perinatal factors associated with early deaths of preterm infants born in Brazilian Network on Neonatal Research centers. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 84, p. 300-307, 2008. 5. EMBLETON, N. E.; PANG, N.; COOKE, R. J. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendation in preterm infant? Pediatrics, [S.l.], v. 107, p. 270-273, 2001. 6. OLIVEIRA, M. G.; SILVEIRA, R. C.; PROCIANOY, R. S. Growth of very low birth weight infants at 12 months corrected age in southern Brazil. J. Trop. Pediatr., [S.l.], v. 54, n. 1, p. 36-42, 2007. 7. SINGER, L. et al. Maternal psychological distress and parenting stress after birth of a very low birth weight infant. JAMA, [S.l.], v. 281, p. 799-805, 1999. 8. VOHR, B. R. et al. Neurodevelopmental and fuctional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics, [S.l.], v. 105, p.1216-1226, 2000. 9. SHINWELL, E. S.; EVENTOV-FRIEDMAN, S. Impact of perinatal corticosteroids on neuromotor development and outcome: review of the literature and new meta-analysis. Semin. Fetal Neonatal Med., [S.l.], v. 14, p. 164-170, 2009. 10. YAZLLE, M. E. H. D. Gravidez na adolescncia. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, [S.l.], v. 28, p. 443-445, 2006. 11. KOSINSKA, M. Two methods for estimating age of newborns in catch up growth studies. Early Hum. Dev., [S.l.], v. 82, p. 575-582, 2006. 12. DE ONIS, M. et al. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/ WHO international growth reference: implications for child health programmes. Pub. Health Nut., [S.l.], v. 9, p. 942-947, 2006. 13. LEMONS, J. A. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, january 1995 through december 1996. Pediatrics, [S.l.], v. 107, p. 1-8, 2001.

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Ficha Tcnica dos Autores


Alzira Helena Gomes Lobo Pediatra Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Andrea Zin Oftalmologista Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Anna Luiza Pires Vieira Pediatra Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Aparecida Yuli Yamamoto Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Arthur Lopes Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Carolina Funayama Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Ceclia Maria Draque Pediatra Universidade Federal de So Paulo Cristina Gardonyi Carvalheiro Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Daniel Augusto C. Maranho Ortopedista Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Denise Streit Morsch Psicloga Clnica e do Desenvolvimento Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro Eliana Motta Fernandes Sacramento Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Elsa Regina Justo Giugliani Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul Francisco Eulgio Martinez Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Irina Andrea Pires Afonso Dermatologista Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia Jayme de Oliveira Filho Dermatologista Universidade de Medicina de Santo Amaro Jorge Yussef Afiune Cardiologista Peditrico Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Jos Batista Volpon Ortopedista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Jos Maria de Andrade Lopes Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Jos Roberto de Moraes Ramos Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo Pediatra Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes Pediatra Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Elisabeth Lopes Moreira Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Fernanda Branco de Almeida Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Maria Florinda Carvalho Pediatra Universidade do Estado do Par Marisa Mrcia Mussi Pinhata Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Milton Harumi Miyoshi Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Nicole Oliveira Mota Gianini Pediatra Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ

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Paulo de Jesus Hartman Nader Pediatra Universidade Luterana do Brasil Regina Maria Frana Fernandes Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Rejane Silva Cavalcante Pediatra Universidade do Estado do Par Renato Soibelmann Procianoy Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rita de Cssia Silveira Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rosa Vieira Marques Pediatra Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par Rosana Richtmann Mdica Infectologista Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP Ruth Guinsburg Pediatra Universidade Federal de So Paulo Salim Moyss Jorge Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Srgio Marba Pediatra Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas Sonia Lansky Pediatra Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Zeni Carvalho Lamy Pediatra Universidade Federal do Maranho Walusa Assad Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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