Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2011 7(1) pp.

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Artigos / Articles
A Terapia Cognitivo-Comportamental no Ambulatrio Pblico: possibilidades e desafios
The Cognitive-behavior therapy in public clinic: possibilities and challenges

Shirley de Souza Silva 1 Reginete Cavalcanti Pereira 2 Thiago Antnio Avellar de Aquino 3

Resumo
O presente artigo objetiva discutir o papel dos profissionais de Psicologia na Sade Pblica, haja vista a presena cada vez mais frequente desses profissionais nesse contexto. Enfatiza as possibilidades de intervenes a partir da experincia de trabalho em um ambulatrio de Sade Pblica Mental da rede pblica, situado em um municpio do interior do Estado da Paraba - Brasil. Focaliza as alternativas do uso da Terapia Cognitivo-Comportamental TCC - como ferramenta para a compreenso e o manejo das particularidades tcnicas do trabalho clnico no referido ambulatrio. Na prtica, seus resultados apontam para a realidade da insero da TCC nesse segmento, instrumentalizando e viabilizando a atuao do psiclogo de forma que ele possa atender s necessidades e peculiaridades das demandas do Setor Pblico.
Palavras-chave: sade mental, sade pblica, terapia cognitivo-comportamental.

Mestre em Cincias das Religies - UFPB (Psicloga clnica) - Joo Pessoa - PB - Brasil. 2 Mestre em Desenvolvimento Humano UFPB. Doutoranda em Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento - Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - (Psicloga Clnica Cognitivo-Comportamental. Professora da Universidade Federal Rural de Pernambuco UFRPE/CODAI e Faculdade Frassineti do Recife - FAFIRE). 3 Doutor em Psicologia Social - (Professor do Programa de Ps-Graduao em Cincias das Religies - UFPB).
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Abstract
This article aims to discuss the presence of the Psychology professional in the area of Public Health which is becoming more common every day. It establishes suggestions based on experiences of work in a Public Mental Health Clinic in the interior of the State of Paraiba in Brazil. It will deal with the use of Cognitive Behavioral Therapy as an instrument in the activities of this mental health unit. The positive results of these interventions prove that the Psychologist has an important role to play in the area of Public Health.
Keywords: mental health, public health, cognitive behavioral therapy.

Centro Universitrio de Joo Pessoa - UNIP. Correspondncia: Rua Corinta Rosas, 132, sala 8 - Torre - Joo Pessoa - PB. Tel: (83) 8845 6371. E-mail:shirley.psic@yahoo.com.br Recebido em 9/9/2011.

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INTRODUO
O movimento de insero do psiclogo em instituies de Sade Pblica foi se construindo ao longo de trs dcadas, tendo incio na dcada de 1970, perodo em que esse profissional assumia um papel secundrio no contexto da sade. Posteriormente, nas dcadas de 1980 e 1990, respectivamente, com a extenso dos servios de sade mental para a rede bsica e com a implantao do Sistema nico de Sade SUS , regido pelos princpios da universalidade do acesso, integralidade da ateno e equidade, o psiclogo passa a ser includo nas equipes de sade, assumindo um papel significativo na compreenso do processo sade-doena (Spink, 2009). Atualmente, percebe-se um aumento crescente de psiclogos no mbito da rede pblica, o que torna cada vez mais necessria a reflexo sobre o fazer desse profissional e sua adequao realidade do SUS, pois apesar da conquista desse espao observa-se uma estrutura insuficiente e, algumas vezes, inadequada ao que exigido nos servios de Sade Pblica (Ronzani & Rodrigues, 2006; Dimenstein, 1998). Tal realidade tem preocupado pesquisadores e profissionais da rea e aponta para a necessidade de mudanas nas prticas profissionais, bem como para a formao em Psicologia, alm de impulsionar o desenvolvimento de instrumentos que possam guiar o exerccio profissional no campo da sade, como o caso das cartilhas elaboradas pelo Conselho Federal de Psicologia - CFP (Freire & Pichelli, 2010). Em relao s possibilidades de atuao no contexto pblico, a rede de servios encontra-se organizada em trs nveis de complexidade, denominados: primrio, secundrio e tercirio, nveis estes que so interdependentes e articulados com vistas a garantir o bom funcionamento geral e a efetividade das aes desenvolvidas em cada um deles (Spink, 2009). A ateno bsica considerada a porta de entrada e composta por uma extensa rede de unidades bsicas de sade (UBS), que esto inseridas nas comunidades com o objetivo de oferecer aes de carter preventivo e atendimento mdico em especialidades bsicas no mbito da clnica mdica, pediatria, ginecologia e obstetrcia (Campos, 2003). Os nveis de ateno secundria e terciria envolvem atividades especializadas e se diferenciam pela densidade tecnolgica e complexidade das atividades desenvolvidas (Mendes, 2010). O nvel de ateno secundrio composto por uma equipe multiprofissional, como o caso das policlnicas, enquanto a ateno terciria formada por uma equipe interdisciplinar, a exemplo dos hospitais. Considerando os referidos nveis de atuao no contexto da Sade Pblica, ser apresentado um relato de experincia em uma policlnica de um municpio do interior do Estado da Paraba. Para viabilizar a experincia referenciada, vale ressaltar que foi necessrio considerar questes relativas Psicologia da Sade, ampliando, assim, o aporte terico da compreenso do processo sade-doena, bem como de alguns elementos envolvidos nesse binmio.

A PSICOLOGIA E O PROCESSO SADEDOENA

De acordo com a Organizao Mundial de Sade OMS , a sade foi definida como mais do que, simplesmente, ausncia de doenas, e sim um estado de bem-estar fsico, espiritual e social. Para Terrin (1998), tal definio jamais poderia ser alcanada, pois, em virtude das adversidades da vida, h certo impedimento de se atingir uma situao de bem-estar fsico que seja, ao mesmo tempo, social e espiritual, estando todos os indivduos doentes, em maior ou menor grau. Desde os primrdios da medicina possvel identificar que antigas prticas teraputicas se embasavam no mundo religioso, sendo fcil constatar, atravs da histria, uma relao essencial, inegvel e antiga entre religio e sade. Tal relao ser melhor explicada pelo fato de que, tanto na pr-histria quanto no perodo da Idade Media, havia certa representao da doena como associada a questes espirituais ou como punio divina. Atualmente, apesar de ainda ser perceptvel que existe muito de medieval quando se tenta explicar esse processo de sade--doena, com o advento do modelo biomdico, as situaes relacionadas a essas categorias tm outra conotao, priorizando o orgnico e propondo que toda doena seja explicada por alteraes puramente fisiolgicas (Traverso--Ypez, 2001). De acordo com uma reviso da literatura realizada por Traverso-Ypez (2001), a insero do psiclogo no campo da Sade Pblica tem sido limitada e sua prtica ainda influenciada pelo Modelo Cartesiano: corpo-mente, o que tem levado os profissionais, muitas vezes, ao isolamento de sua atividade clnica individual, interferindo assim na compreenso do real papel do psiclogo nesse cenrio, opondo-se, assim, ao que deveria ser oferecido nesse espao, conforme estabelecido a partir da Lei Orgnica da Sade 8080/90, que rege os princpios do SUS e, consequentemente, norteia a atuao nesse campo. Segundo Spink (2010), tal prtica deve-se a prejuzos na formao profissional que privilegia a atuao clnica e insuficiente para dar o suporte terico para um desempenho adequado na esfera pblica. Sob essa tica, importante discutir sobre as possibilidades e limitaes da prtica do psiclogo na Sade Pblica, o que atualmente est em crescimento e vem contribuindo para minimizar o carter elitista que a psicologia assumia. Conforme Goidanich (2001), uma das consequncias das constantes transformaes culturais foi o aumento do interesse relacionado sade mental onde, at pouco tempo, restringia-se a questes ligadas sade orgnica. Tal compreenso, influenciada pelo modelo biomdico, fortaleceu o movimento de insero do psiclogo no mbito da sade, pois, a partir da, a psicologia passou a ser mais convocada, inclusive no contexto pblico, procurando contribuir com questes que a medicina tradicional no conseguia explicar adequadamente.

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Segundo uma reviso da literatura realizada por Miyazaki, Domingos e Caballo (2001), a psicologia da sade surgiu a partir das falhas do modelo biomdico em explicar o processo sade/doena, do desenvolvimento de polticas de sade, do surgimento de doenas associadas ao estilo de vida e da necessidade do trabalho interdisciplinar para atender a complexidade do atendimento em sade. Neste contexto, a Psicologia da Sade uma rea que envolve a aplicao terica ou prtica da psicologia a problemas ou temas relacionados ao sistema de sade, tanto com o objetivo de promover ou manter a sade fsica e mental dos indivduos, como a preveno e o tratamento de doenas que tm influncia de aspectos emocionais. A presena do psiclogo como uma necessidade emergente no contexto da Sade Pblica deu margem para a abertura de um novo campo de atuao e implicou transformaes qualitativas da prtica desse profissional. Tais mudanas exigem uma reformulao no embasamento terico desse profissional, alm de uma redefinio do seu papel, que limitava-se apenas s atividades em consultrios (Spink, 2009; Spink, 2010).

A PRTICA DA TCC NA SADE PBLICA

A ideia discutida neste trabalho se fundamenta na experincia vivenciada em uma policlnica da rede pblica que se caracteriza por oferecer ateno sade mental de um municpio do interior do Estado da Paraba. So realizados atendimentos ambulatoriais de ateno secundria sade atravs de uma equipe multiprofissional composta por psiclogos, fonoaudilogo, psiquiatra, neurologistas, cardiologista, otorrinolaringologista, dermatologista e ginecologista. O objetivo do servio de psicologia compor a rede de sade mental do municpio, oferecendo atendimento clnico de forma integrada rede bsica de sade, de onde se origina a maior parte da demanda pelo servio. Na realidade da sade pblica h alteraes nos diversos aspectos da prtica do psiclogo, tais como: nmero e caractersticas da demanda, tempo de durao das sesses, frequncia com que essas ocorrem, estrutura fsica, recursos disponveis e durao do tratamento (Goidanich, 2001). Dessa forma, percebe-se que o atendimento psicolgico nos servios pblicos de sade requer modificaes impostas por circunstncias especficas do contexto, o que exigir uma postura que foge aos moldes tradicionais (Spink, 2010). Neste sentido, sero discutidas questes da prtica em um ambulatrio pblico, com base na Terapia Cognitivo-Comportamental. Na rede pblica, a utilizao de intervenes cognitivo-comportamentais ocorrem mediante adaptaes e aplicaes criativas, procurando respeitar as possibilidades existentes e todas as caractersticas do contexto pblico, como: falta de recursos, nmero elevado da demanda, tempo das sesses, fatores estes que caracterizam um desafio para a atuao do psiclogo, mas que no impossibilita o trabalho, tornando-o, assim, uma realidade possvel.

Tendo como referncia a importncia da conceituao para o entendimento do caso, vlido destacar que no contexto da sade pblica, no diferente. Essa compreenso no deve ser desprezada, pois o psiclogo ir organizar e orientar as intervenes com base no conhecimento das dificuldades. O que mudar a forma para obter essa compreenso, para estruturar esses conceitos e adaptaes e as propostas de intervenes. imprescindvel destacar que o processo no ocorre de forma fragmentada, nem tampouco mecnica, e sim de forma integrada e complementar. Enfatiza-se a importncia do trabalho interdisciplinar como forma de garantir a efetividade da proposta teraputica. Essa possibilidade do dilogo com outros profissionais envolvidos no tratamento corresponde a uma das principais estratgias utilizadas e consideradas no setor pblico, onde torna-se significativo refletir sobre a interdisciplinaridade como uma via para a abertura do dilogo com a rede de atendimento. Como afirmam Ronzani e Rodrigues (2006), a psicologia tem sido uma disciplina importante para a compreenso das questes de sade, mas que necessita de uma reformulao de suas aes tradicionais que, muitas vezes, adotam uma perspectiva prtica isolada e desarticulada de lidar com o ser humano. Sob essa tica, faz-se importante a construo do caso, no de forma isolada, fragmentada ou individual, mas como parte integrante de um contexto social para que no se reproduza o equvoco do modelo tradicional. Em relao frequncia dos atendimentos, estes ocorrem uma vez por semana com 30 minutos de durao, quando individual, e com 90 minutos, quando em grupo, o que no percebido aqui como uma limitao, mas como uma das caractersticas da atuao. A proposta do servio diferenciada do modelo clnico tradicional e visa levar a psicologia a uma maioria, por isso, o tempo foi estabelecido como um critrio que pudesse favorecer a um maior nmero de indivduos. Percebe-se que amplo o arsenal de instrumentos, escalas, registros que o terapeuta cognitivo-comportamental utiliza em sua prtica. Segundo Guillhardi (2003), uma das funes dos instrumentos coletar dados quantitativos que podem ser teis tanto na avaliao de desempenho dos sujeitos como na forma de avaliar possveis mudanas. Em termos da realidade da populao atendida, que geralmente apresenta baixo nvel de escolaridade (Silva; Simes; Santos 2010), ressalta-se que a dinmica de adaptaes dos recursos deve estar sempre presente, haja vista a necessidade de se adequar ao perfil do pblico-alvo. Na sade pblica a disponibilidade dos recursos , na maioria das vezes, limitada, fato este driblado pelo uso da criatividade usada em adaptaes convenientes ao contexto e s particularidades da demanda. Por exemplo: um papel em branco pode suprir a necessidade de registros previamente definidos e podem ser muito bem explorados a cada sesso, a fim de atender objetivos especficos ao longo do processo.

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Nessa adequao perpassa a dimenso da linguagem como tentativa de aproximar o processo realidade dos sujeitos. Nesse sentido importante considerar que, se a terapia cognitivo-comportamental visa promover ressignificaes e novas aprendizagens, faz-se necessrio tornar acessvel o seu contedo para viabilizar essas aquisies. Portanto, o psiclogo deve refletir sobre a linguagem empregada no processo e evitar falar em termos tcnicos que possam interferir na compreenso do usurio do servio. Segundo Goidanich (2001), uma outra realidade na rede pblica a demanda elevada, excedendo as possibilidades de atendimento. Em relao a isso, uma possibilidade encontrada tem sido no apenas o atendimento em grupo, mas a integrao com a rede bsica de sade atravs da articulao com os profissionais que compem o Ncleo de Assistncia Sade da Famlia NASF , que atua como rede de apoio no que tange ateno primria. Tal articulao ocorre atravs do desenvolvimento de aes em que os profissionais do NASF avaliam, acompanham mais de perto a evoluo da demanda e propem atividades que visam prevenir as doenas e manter a sade. Observa-se que os transtornos relacionados ansiedade so as queixas mais frequentes entre a populao que busca os servios de psicologia (Silva, Simes & Santos, 2010) e que a exposio corresponde a uma das intervenes base no tratamento destes transtornos. Faz-se necessrio pensar sobre alguns desafios importantes a serem considerados quando a exposio uma necessidade. importante avaliar de que forma e em que local as exposies ocorrero, procurando sempre viabilizar tal procedimento ao contexto em que o paciente esteja inserido e aproveitando o que estiver acessvel, por exemplo: as unidades de sade localizadas na comunidade em que o paciente reside, as prprias dependncias do ambulatrio, um posto de gasolina prximo, o comrcio local, entre outros recursos. Por esta razo, em alguns momentos ao longo dos atendimentos surge a possibilidade do trabalho direto na comunidade em que o sujeito vive, procurando aliar outros elementos do processo, tais como: o contato com as unidades bsicas de sade, o dilogo com os elementos importantes nessa construo e compreenso do caso atravs dos agentes de sade, os apoiadores do NASF e educadores de uma forma geral. Entre as atividades desenvolvidas por psiclogos que trabalham de forma integrada no contexto da sade pblica esto: 1. Programa de Desenvolvimento de Habilidades Sociais -visa favorecer o desenvolvimento de habilidades sociais de crianas entre 8 e 12 anos de idade, estudantes de uma escola pblica do municpio. O programa contou com a participao dos psiclogos da educao e de professores, os quais, em um primeiro momento, foram procurados a fim de relatar as principais dificuldades percebidas na escola, em termos de interao e relaes interpessoais entre os alunos. Tais

informaes obtidas com esses profissionais foram somadas s observaes e avaliaes realizadas no prprio ambiente escolar. A partir das principais dificuldades identificadas, foi proposto um trabalho em grupo, com a participao de 10 crianas, estruturado em 8 encontros com 90 minutos cada, no qual foram utilizadas vivncias com o objetivo de observar o desenvolvimento de habilidades sociais especficas como o autocontrole, a expressividade emocional e a assertividade. Estes foram os temas discutidos nos encontros. De acordo com os dficits apresentados pelas crianas, foram propostas as seguintes atividades, de acordo com Del Prette e Del Prette (2009): Os sentimentos tm cores com o objetivo de apresentar as emoes s crianas (medo, raiva, tristeza, alegria, amor, surpresa), permitindo que elas atribussem uma cor para representar cada emoo e faz-las identificarem tais sentimentos em situaes vividas no dia a dia. Eu tenho sentimentos cujo objetivo aprender a identificar e nomear os sentimentos que podemos ter, alm de favorecer a expresso adequada de cada emoo. O sim e o No tem o objetivo de compreender o significado do SIM e do NO, e discutir a importncia destas palavras nas situaes dirias. Para isso, foi trabalhado o texto de apoio SIM, SIM, NO NO ( Del Prette e Del Prette, 2009) e, em seguida, solicitado s crianas que registrassem as situaes em que se apresentaram dificuldades para usar alguma dessas palavras e as situaes em que elas devem dizer sim e as em que elas devem dizer no. Atitudes assertivas, agressivas e passivas atravs da exibio de trechos de filmes que representavam cada tipo de comportamento, explicar e pedir que as crianas identificassem as atitudes exibidas. Fazendo pedido professora - cujo objetivo conversar com autoridade, fazer pedidos, argumentar e diferenciar atitudes assertivas, agressivas e passivas. 2. Grupo temtico: Lidando com a Ansiedade Teve como objetivo favorecer a compreenso do que seria ansiedade e ensinar estratgias de como lidar com tal emoo. Participaram mulheres entre 30 e 35 anos de idade que apresentavam sintomas tpicos de ansiedade e que estavam em acompanhamento psiquitrico. O trabalho desenvolvido teve o formato grupal, com a participao de cinco pacientes e ocorreu em 10 encontros com 90 minutos cada, nos quais foi utilizada principalmente a psicoeducao com o objetivo de explicar o que e por que ocorre a ansiedade,

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quais so os principais sintomas e os pensamentos que acompanham as sensaes fsicas, e como os rgos so envolvidos nesse processo de defesa natural do organismo. Para isso, foram utilizados como recursos textos, como fisiologia da ansiedade (Rang & Borba, 2008), que visa explicar as reaes fisiolgicas percebidas na ansiedade e sua funo e repercusso para o corpo. Foram tambm apresentados textos e esquemas com o objetivo de mostrar como e por que a ansiedade afeta os rgos e provocam vrios sintomas fsicos. Num segundo momento, foram discutidas algumas estratgias que podem favorecer o manejo/controle dessa ansiedade, sendo ensinadas intervenes como: respirao diafragmtica, tcnicas de relaxamento, estratgia Acalme-se e tcnicas de distrao como uma forma de orientar os pacientes a terem mais controle quando da presena desses sintomas. 3. Programa:Tratamento Integrado de Fonoaudiologia e Psicologia Objetivo: fazer a construo dos casos atendidos individualmente pela fonoaudiologia e psicologia, por se acreditar que haja componentes psicolgicos influenciando a queixa, como por exemplo: gagueira, decorrente do quadro de fobia social. Nessas situaes, o caso discutido pelos profissionais de maneira a favorecer a compreenso e o desenvolvimento de estratgias que poderiam agir de forma complementar e em alguns momentos do tratamento. O atendimento realizado em conjunto, de forma integrada, no qual a psicloga e a fonoaudiloga trabalham de forma interativa com o objetivo de favorecer a expresso das habilidades que foram aprendidas nos atendimentos e que, juntas, podem proporcionar a evoluo da queixa atendida. Entre as principais intervenes realizadas encontram-se tcnicas cognitivas, como Questionamento Socrtico e Exame de Evidncias, a fim de favorecer a reestruturao de cognies disfuncionais que possam estar relacionadas com a sintomatologia apresentada. 4. Atendimento a pacientes encaminhados por especialistas (psiquiatra, neurologista, fonoaudiloga, etc.) Com o objetivo de realizar atendimento individual aos pacientes que se encontram em atendimento em diferentes especialidades e que so encaminhados para tratamento psicoterpico. As principais queixas atendidas so: transtorno do pnico, fobia social e depresso. Nas primeiras sesses realizada uma avaliao geral a fim de iniciar a construo da conceituao do caso e formulao do problema e, consequentemente, propor o plano teraputico no qual se definiro as principais intervenes. 5. Grupo de Orientao aos Pais (orientao aos pais de crianas/adolescentes que se encontram em atendimento psicolgico/fonoaudiolgico/psiquitrico). O pblico-alvo deste grupo so os pais que apresentam algum comportamento que vem interferindo no processo

teraputico e na evoluo do filho. O grupo formado por seis mes que tm filhos realizando tratamento fonoaudiolgico ou psicoterpico. importante discutir quais os problemas apresentados e ensinar como dar ordens e instrues, reforo e como lidar com os comportamentos inadequados dos filhos. Para isso sero discutidos os objetivos e o uso do reforo, este que tem como objetivo principal: o aumento da frequncia do comportamento; a importncia da modelao que visa favorecer a aprendizagem de um determindado comportamento; e o uso do time-out que visa suspenso/ remoo temporria de elementos reforadores (Friedberg & McClure, 2004). Entre as principais intervenes realizadas encontram-se ainda a psicoeducao, que considerada um processo dinmico com o objetivo de fornecer informaes bsicas sobre os comportamentos adequados ao desenvolvimento infantil, informaes sobre sintomas e tratamento ao paciente e familiares, facilitando, assim, o processo de mudana (Friedberg, McClure & Gracia, 2011). Vale ressaltar que o trabalho no mbito de psicoeducao tem sido til tanto no contexto ambulatorial quanto na extenso. Desta forma a implementao de um trabalho de orientao e preveno desenvolvido em parceria com escolas e com os demais atores que compem a rede de sade, como NASF e Programa de Sade da Famlia PSF , amplia as possibilidades de promover a sade.

CONSIDERAES FINAIS
A rede pblica de sade tem se constitudo como um novo cenrio para a atuao do psiclogo. Este profissional foi ganhando importncia e papel de destaque na compreenso do processo sade-doena. Assim, torna-se relevante voltar a ateno para as suas possibilidades nesse espao, de forma que ele consiga desenvolver aes que contribuam para a promoo e a manuteno da sade dos indivduos. Sabe-se cada vez mais que a prtica do psiclogo na sade pblica diferenciada e, como afirma Spink (2010), no visa reproduo do modelo de atuao clnica tradicional, mas requer o desenvolvimento de uma srie de aes que ultrapassam os limites do consultrio , ampliando as possibilidades de aes, promovendo o dilogo e a construo dos casos de forma interdisciplinar. A TCC tem se mostrado, pela sua brevidade e objetividade, como uma valiosa ferramenta na contribuio da atuao do psiclogo na Sade Pblica por respaldar uma srie de programas de intervenes que podem ser eficazes e adequados realidade com todas as suas particularidades como tempo reduzido e elevada demanda. A partir dos resultados percebidos possvel identificar a importncia e a efetividade de intervenes cognitivo-com-

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portamentais, bem como evidenciar as adaptaes e reflexes que o psiclogo, em sua prtica, solicitado a fazer a fim de atender demanda. Assim, o presente trabalho faz sugerir a possibilidade de planejamento de futuras investigaes e aplicaes prticas da TCC na rede pblica e em espaos em que o arcabouo terico-prtico possa favorecer, cada vez mais, o uso de estratgias interventivas e, principalmente, preventivas.

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