Sunteți pe pagina 1din 3

Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal:

Introducere general Scopul interviului diagnostic este culegerea informaiilor care l vor ajuta pe examinator s formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaz tratamentul i ajut la predicia (prognosticul) evoluiei viitoare a pacientului. Diagnosticele psihiatrice se bazeaz pe fenomenologia descriptiv: semne, simptome, evoluie clinic. Examinarea psihiatric are 2 pri: (1) istoricul, care descrie evoluia bolilor prezente i trecute i care furnizeaz informaii despre familie i alte informaii personale, dup schema: Identificare Acuza principal Istoricul bolii prezente: - debut - factori precipitani Boli antecedente: psihice, medicale, familiale Istoricul personal (anamneza):- prenatal i perinatal - copilria mic (pn la 3 ani) - copilria medie (ntre 3 ani i 11 ani) - sfritul copilriei (pubertate pn la adolescen) - viaa adult:- istoric ocupaional; marital i relaional; militar; educaional - religie, activitatea sexual, situaia locativ curent istoric legal (contacte cu legea, organe de ordine public) Istoric sexual (2) examenul strii mintale,care constituie evaluarea formal a gndirii, dispoziiei i comportamentului curent al pac, dup schema: a. descriere general:- prezentare (aspect); comportament i activitate psihomotorie manifest ; atitudine b. expresia emoional: - dispoziie; afect; adecvarea afectelor c. vorbire d. gndire i percepie: - procesele de gndire; coninutul gndirii e. sensorium: - contien - orientare i memorie - atenie i concentrare - citit i scris - abiliti vizuo-spaiale - gndire abstract Istoricul psihiatric Identificarea: ntotdeauna vrsta i sexul Atunci cnd este cazul- ocupaia, originea etnic, statusul marital, religia. Motivul internrii: motivele spitalizrii sau consultaiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului Istoricul bolii prezente: cnd i cum a nceput episodul prezent? cum au progresat simptomele n timp tratam urmate pn n prezent:medicamentoase: medicamentele, dozele, rspunsul, efecte secundare, complian alte terapii: tipuri, frecven, beneficiul perceput uzul curent de droguri i alcool. Antecedente psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior): lista cronologica a tuturor episoadelor i simptomelor anterioare (tratate/ nu), ncepnd cu cele mai vechi i naintnd ctre cele mai recente; descrierea simptomelor ; factorii precipitani, dac exist; tratamente anterioare i rspunsul la ele spitalizri psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizrii, trat i rspunsuri, indicaiile la externare, terapia ulterioar, compliana. Antecedente medicale personale (istoricul medical): condiii i tratamente medicale curente boli i tratamente majore anterioare spitalizri medicale antecedente chirurgicale Istoricul familial: membrii familiei: vrst, sex membrii ai familiei cu tulburri sau simptome psihiatrice- istoricul terapeutic Istoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vieii pacientului- n special acelea care cauzeaz sau exacerbeaz simptomele psihice i (2) de a evidenia modificrile capacitii funcionale de pe parcursul timpului, dup schema: natere i copilrie: uzul de droguri de ctre mam, complicaii perinatale, temperament, mers, vorbit copilrie: controlul sfincterian, tolerana fa de separare, prietenii, colarizare, activiti extracolare adolescena: debutul pubertii, relaiile cu cei de aceeai vrst, mtlniri i activitate sexual vrsta adult: cstorie i alte relaii sentimentale, istoric sexual, istoric de munc, istoric militar, uz de droguri i alcool, detenii, interese. Adesea este util ca pacientul s-i descrie activitile dintr-o zi obinuit. (!)

Examenul strii mintale (ESM)- este analogul examinrii strii somatice; constituie o schem formal, sistematic, de consemnare a constatrilor legate de gndirea, simirea i comportamentul bolnavului. Obeservaiile sunt obiective i nedinfereniale (ceea ce vedei i auzii, nu ceea ce credei c se petrece n spatele acestora!) Prezentare. mbrcminte i igien, atitudine i comportament, semne somatice (ex.: tremor, ataxie a mersului), trebuie acordat atenie deosebit (!) anormalitilor i excentricitilor Vorbire: producerea fizic a vorbirii, nu coninutul (!). Volum, vitez, articulare, vocabular Expresia emoional: subiectiv- descrierea de ctre pacient a strii sale emoionale interne (ex.: M simt trist) obiectiv- emoiile comunicate prin expresia facial, postura corpului i tonul vocii afectul se folosete frecvent pentru a descrie urmtoarele: componenta obiectiv, observat a emoiei; variabilitatea emoiei odat cu schimbarea gndurilor (dg.dif. cu afect, dispoziia descrie tonul emoional predominant, de fond) Gndire i percepie forma gndirii- modul n care ideile se leag ntre ele. Sunt logice i orientate ctre un scop? Dac nu, este posibil ca persoana s aib o tulburare a formei gndirii, o tulburare formal a gndirii coninutul gndirii. Anormalitile includ: - deliruei- credine fixe, false, care nu sunt mprtite de alii - idei de referin- evenimente sau ntmplri obinuite, de fiecare zi, care au o semnificaie personal unic (ex.: un trector care - i sufl nasul semnific pericol iminent) - obsesii- gnduri nedorite, intruzive (care deranjeaz), adesea de natur neplcut (ex: gnduri despre activitate sexual dezgusttoare, despre comportarea n moduri nepotrivite din punct de vedere social) i despre care se consider, de regul, c sunt dincolo de capacitatea pacientului de a se controla (ego-distonice) - preocupri- gnduri predominante i recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (ego-sintonice) - ineria gndurilor- gnduri care sunt implantate de ctre fore externe - furtul (extragerea) gndurilor- gndurile sunt ndeprtate din mintea persoanei de ctre alii Percepia: - halucinaii- percepii senzoriale generate n interiorul SNC i care nu sunt declanate de stimuli externi. Halucinaiile pot s se manifeste n orice modalitate senzorial, iar modalitatea nu are semnificaie diagnostic (!) - iluzii- percepii senzoriale declanate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat n mod greit (!) Sensorium- include evaluarea ctorva funcii cognitive care descriu integritatea general a sist. Nervos, fiecare funcie referindu-se la o regiune diferit a creierului. Anormalitile sensoriumului se ntlnesc n delirium i n demenmi trezesc suspiciunea unei cauze subiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.

Teste specifice funciilor cognitive:


Alert (veghe)- observai gradul de prezen n mediu al apcientului i modificrile nivelului de activare Orientare. tii unde v aflai? Ce este cldirea aceasta? n ce ora suntem? Cine sunt eu? De ce am aceast discuie cu dumneavoastr? n ce dat suntem azi? Luna, anul, anotimpul ? n ce perioad a zilei ne aflm? Este diminea sau sear? Concentrare:Spunei pe litere cuvntul scaun. Acum spunei-l pe litere de la coad la cap. Numrai de la 100 napoi din apte n apte. Spunei lunile anului de la decembrie napoi. Memorie: a. imediat: Repetai dup mine numerele urmtoare: 7,3,1,8,6 b. recent: V rog s inei minte urmtoarele trei lucruri: cine pekinez, creion rou i frigider. Dup cteva minute, am s v rog s le repetaiCe ai mncat ieri sear? Ce ai mncat azi diminea? b. pe termen lung: La ce adres ai locuit atunci cnd erai la coala elementar? Cum l chema pe nvtorul pe care l-ai avut n clasa a patra?

Indicaii: Dac vei ntreba despre lucruri hiper-nvate, cum ar fi date ale naterii sau numere de telefon ori seria buletinului, nu vei testa cu acuratee memoria pe termen lung. Calcul mintal: Dac o pine cost....lei i pltii cu o hrtie de...lei (bancnot/ moned imediat superioar), ct trebuie s primii rest? Ct fac 19 i cu 13? Ct fac 23 fr 15? Fondul de cunotine: Care este capitala RO? Care este capitala Franei? Dar a Americii? Care au fost ultimii 4preedini ai RO? Cine este prim-ministru n RO? Cine este preedintele SUA? Ce mai e pe la tiri zilele astea? (ntrebrile trebuie formulate innd seama de vrsta, nivelul educaional i interesele pac). Judecata abstract: Care este asemnarea dintre un mr i o portocal? Ce vor s spun oamenii atunci cnd zic: S nu dai vrabia din mn pe cioara de pe gard? Am s v spun 3 cuvinte; care dintre ele nu se potrivete cu celelalte: piatr, copac, pasre? Critica bolii- capacitatea de a-i recunoate i nelege propriile simptome Judecata- capacitatea de a lua hotrri bune n legtur cu sine, de a se comporta n moduri acceptate social i de a coopera la tratament. - Examenul medical i neurologic (se adreseaz medicului psihiatru) - Tehnici de examinare psihiatric (se adreseaz medicului psihiatru sau psihologului clinician) - Situaii de intervievare speciale (se adreseaz numai medicului psihiatru sau psihologului clinician)

Interviul clinic este foarte cunoscut sub denumirea interviul Kaplan i este folosit de ctre psihiatrii i psihologii clinicieni (i n general de toi psihologii) pentru a identifica problema pacientului (dac ea exist) i de a-l ndruma ctre un consult inter-disciplinar.