CHISTURILE MAXILARELOR Definitie: - Chistul de maxilar este o leziune patologica cavitara care se dezvolta in grosimea oaselor maxilare

- prezinta un continut lichid (continutul poate fi si semifluid sau gazos)

- membrana epiteliala nu este prezenta in mod obligatoriu la toate cazurile

CLASIFICAREA CHISTURILOR
I.Chisturi epiteliale Oontogene - de dezvoltare - inflamatorii Neodontogene II. Chisturi neepiteliale

CLASIFICAREA CHISTURILOR DE MAXILAR

I.Chisturi epiteliale IA.Chisturi epiteliale odontogene de dezvoltare 1.chist primordial (keratochist) 2.chist folicular (dentiger) 3.chist de eruptie 4.chist periodontal lateral 5.chistul gingival al sugarului 6.chist gingival al adultului 7.chist odontogen calcificat inflamatorii

1.chist radicular 2.chist rezidual 3.chist inflamator lateral 4.chist paradental

IB. Chisturi epiteliale neodontogene

1. 1.chist duct nazopalatin (de canal incisiv) 2.chist globulo maxilar 3.chist nazolabial (nazoalveolar) 4.chisturi mediane (palatinal, alveolar si median mandibular) II. Chisturi neepiteliale

1. chist osos simplu (traumatic, hemoragic) 2. chist anevrismal

CARACTERISTICI CLINICE GENERALE

-Evolutia este adesea asimptomatica FAZA PRECOCE de dezvoltare (perioada de latenta) - prezenta dintilor devitali, cu carii profunde, coloratii ale dintilor - modificari de pozitie dentara - persistenta dintilor temporari sau lipsa dinte definitiv FAZA DE DEZVOLTARE - deformarea osoasa, mai ales vestibular - palpare - a) consistenta dura, forma hemisferica - b) consistenta elastica, senzatie minge de celuloid - c) consistenta fluctuenta, margini de os deformat

-devieri ale pozitiei dentare - mobilizare dentara - vitalitatea dentara se poate mentine in: keratochist, chisturi globulomaxilare, solitare si e negativ in radicular
COMPLICATII

1.COMPLICATII SEPTICE 2. FISTULIZARE 3. FACTURA SPONTANA IN OS PATOLOGIC 4. DEGENELESCENTA MALIGNA DIAGNOSTIC

SEMNELE CLINICE -Ex. Radiologic radiotransparenta uniloculara sau policiclica, cu contur radioopac -Punctie aspirativa - lichid serocitrin cu cristole colesterol continut hemoragic/purulent - aer -Ex. Histopatologic al membranei -Teste vitalitate DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Tumori maxilar B/M -Displazii si distrofii osoase -Osteomielita

-Hemangioame

TRATAMENTUL CHISTURILOR OSOASE MAXILARE

Tratamentul este chirurgical Obiective:
- indepartarea tesutului patologic - conservarea dintilor - conservarea structurilor vecine - restaurarea zonei afectate

Tehnici:

- marsupializare(decompresie) - cura radicala (enucleerea) - cura radicala prin metoda rinologica - decompresie prin drenajul continutului lichidian (met. temporara de tratament)

MARSUPIALIZAREA (DECOMPRESIA SAU OPERATIA PARTSCH)

-creearea unei ferestre in peretele chistic, evacuarea continutului si mentinerea continuitatii intre cavitatea chistica si cavitatea orala./ sinusala/ nazala -se practica chistotomie -metoda tranzitorie -favorizeaza reactivitatea osoasa si determina reducerea presiunii intrachistice

INDICATII
-Sacrificiu tisular mare, cu lezarea structurii vitale (pachet vasculonervos, dinti vitali) -Cand se pot produce comunicari oro nazale / oro sinusale -Acces chirurgical dificil -

-Dinti inclusi sau neerupti ce au conditii de eruptie -Risc de fracturi post operatorii -Stare generala -crearea unei ferestre osoase -excizia unei portiuni din membrana chistica -evacuarea continutului chistic -sutura membranei chistice la muc. orala -mentinerea deschiderii cavitatii chistice -mese iodoformate -infundarea lambouri mucoasa orala -obturatoare

ENUCLEEREA (CHISTECTOMIA SAU CURA RADICALA)

-Indepartarea completa a tesutului patologic -Posibilitatea examenului histopatologic al piesei -Se pot produce complicatii (fracturi in os patologic suprainfectarea hematomului postoperator afectarea unui grup mare de dinti) -croirea unui lambou mucoperiostic (de regula vestibular) -

-inciziile trasate la distanta de zona de trepanare osoasa -trepanarea tablei osoase -decolarea membranei chistice de pe planul osos -disectia membranei de pachet vasculonervoz, de periost sau mucoasa nazala -chiuretajul tesutului osos periferic -Controlul si tratament conservator / radical al dintilor afectati -Obliterarea spatiului mort -sutura

CURA RADICALA PRIN METODA RINOLOGICA

-Crearea unei singure cavitati sinochistice -chisturile cu evolutie in sinusul maxilar -dupa indepartarea membranei chistice se largeste deschiderea catre sinus -indepartarea mucoasei sinusale afectate si a septurilor osoase -drenajul nazosinusal in meatul inferior

DECOMPRESIA PRIN PUNCTIE

-chisturi suprainfectate -hemoragii mari intrachistice

CHISTUL PRIMORDIAL (KERATOCHISTUL)

-chist odontogen de dezvoltare -se dezvolta din epiteliul odontogen primordial -prezinta o membrana epiteliala keratinizata -frecventa mai crescuta la barbati (2:1 b/f) -dpv. al varstei prezinta o distributie bimodala: decadele II-III si V -localizare mandibula 75-80% (mai ales unghi mandibular) PATOGENIE (KERATOCHIST) -lamina dentara / resturi epiteliale din lamina -primordium dentar (lamina dentara ce ar fi devenit organ al smaltului) -celule bazale ale epiteliului oral ANATOMIE PATOLOGICA (KERATOCHIST) Membrana chistica este subtire, de grosime inegala -strat epitelial scuamos KERATINIZAT -strat bazal din celule columnare si bazale in palisada -capsula fibroasa periferica subtire -celule inflamatorii (L si M) putin frecvente -caract. ultrastructurala: glicogen prezent in stratul epitelial

--continutul lichidian -prezenta celule scuomoase keratinizate -continut de proteine solubile sub 4g% (peste 5g/100 ml chist folicular, radicular, ameloblastom) SEMNE CLINICE (KERATOCHIST) -comune chisturilor maxilare -tendinte de crestere mai accentuata -complicatii septice mai frecvente -dezvoltarea se face in special prin invazia spatiilor medulare osoase -expansiunea periferica este mai tardiva -cresterea in volum se face prin: -Activitate mitotica epiteliala -presiunea osmotica crescuta (proteine solubile si produsi de degradare celulara) CARACTERISTICI Rx. (KERATOCHIST) -radiotransparenta uniloculara /multiloculara -os sclerotic de reactie (radioopac), periferic -resorbtia radiculara este rara TRATAMENT (KERATOCHIST) -se tine cont de tendinta mare de recidiva -

-marsupializarea nu este indicata (se pot produce cheratochisturi satelite in peretele fibros) -enucleerea este metoda de electie -abord oral/ cutanat -excizia periostului si a mucoasei de care adera -chisturile policiclice (multiloculare) necesita rezectii osoase -recidiva postoperatorie este de circa 25-30% / 5 ani -se datoreaza - chisturilor satelite periferice - resturi membrana aderente de os - proliferari de la nivelul celular al membranei bazale - partile moi de care adera

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

-se dezvolta din foliculul dentar al unui dinte inclus -membrana chistica este atasata la nivel cervical -frecventa crescuta la barbati (raport 2:1) -dpv. al varstei - frecventa crescuta in decada I si III -mandibula mai afectata (zona M3 si Pm) -maxilarul zona canina mai frecventa

PATOGENIE (CHIST FOLICULAR) -se dezvolta din organul adamantin

-origine intrafoliculara -acumulare lichid intre smalt si epiteliul redus adamantin sau intre straturile epiteliale ale organului smaltului -presiunea exercitata de eruptie determina tulburari de intoarcere venoasa staza vasculara transudat serosdescuamare celule epiteliale - chist.

ANATOMIE PATOLOGICA (CHIST FOLICULAR) -Membrana in general subtire -Perete fibros periferic derivat din foliculul dentar, fibroblasti -Epiteliu adamantin redus cu celule cuboidale sau cilindrice, de regula necheratinizat -Uneori apare metaplazie epiteliala cu keratinizare si celule producatoare de mucus -Uneori, infiltrat inflamator leucocite ale epiteliului

SEMNE CLINICE (CHIST FOLICULAR) -Semne clinice comune -Dureri reduse, deformarea mai ales vestibular -Lipsa dinte definitiv, persistenta dinti temporari

ASPECT Rx (CHIST FOLICULAR) -Zona RadioT uniloculara asociata cu coroana unui dinte neerupt -Zona periferica radioopaca Tip central chistul se dezvolta simetric in jurul coroanei, poate impinge dintele in sens opus directiei de eruptie Tip lateral dilatare chistica a sac folicular pe una din fetele chistului (caract. M3 inf.) Tip circumferential chistul folicular pare sa inconjoare coroana in intregime CARACTERISTICI DE EVOLUTIE (CHIST FOLICULAR)

-Determina rezorbtia radiculara -Prezinta potential de transformare tumorala in ameloblastom (consideratie controversata) TRATAMENT (CHIST FOLICULAR) -Enucleere cu extractie a dintilor afectati -Marsupializare -Enucleere cu marsupializare daca dintii prezinta potential favorabil de eruptie pe arcada -Mentinerea spatiului de eruptie prin asistenta ortodontica

CHISTUL DE ERUPTIE
-Chist folicular cu evolutie in partile moi (de obicei gingivala) -Frecventa crescuta la fete -Mai frecvente la dinti temporari -Fistulizare spontana frecventa, cu continuarea eruptiei -Tumefactie la nivelul crestei alveolare, cu mucoasa normala / albastruie -Consistenta fluctuenta nedureroasa -Tratament: marsupializare/ punctie

CHISTUL GINGIVAL AL SUGARULUI

-Se dezvolta din lama dentara -Apar pana la 3 luni

-Localizare pe creasta alveolara -Diametru de 2-3 mm -De culoare albicioasa, de regula multiple -Dg. Dif. : -Perle EPSTEIN (apar pe rafeul median maxilar) -Nodul BOHN (pe creasta vestibular sau oral) -Nu necesita tratament

CHISTUL RADICULAR
-Chist osos maxilar format din epiteliul rezidual situat in parodontiu, in urma unei inflamatii -Cele mai frecvente chisturi maxilare (55-70%) -Frecventa crescuta in decada III-IV la barbati -De regula nu apar in legatura cu dintii temporari -Incidenta crescuta la maxilar fata de mandibula (60%)

CHIST RADICULAR. SEMNE CLINICE

-Semne clinice comune cu evolutie in general asimptomatica -Prezenta dinti devitali, cu gangrena -Durerea apare adesea de regula cu caracter difuz -

-Se considera ca exista o tendinta particulara de formare chisturi prin alterarea mecanismelor inhibitorii

Rx CHIST RADICULAR
-Zona radioT. Uniloculara inconjurata de o banda de radioopacitate care se continua cu lamina dura a dintilor afectati -In conditiile unei suprainfectari, marginile chistului nu mai sunt precis demarcate -Rezorbtia radiculara este mai rara si se datoreaza evolutiei indelungate PATOGENIE (CHIST RADICULAR) Mecanismul de producere al chistului radicular prezinta 3 faze -FAZA INITIERE -FAZA DE FORMARE -FAZA DE CRESTERE 1. FAZA DE INITIERE (GRANULOMUL EPITELIAL)

Proliferarea celulelor epiteliale derivate din resturile epiteliale Malassez -Proliferarea epiteliala este stimulata de produsi de degradare tisulara de la nivelul pulpei dentare -Apare reactie inflamatorie cu inflitrat PMN -Inflamatia cronica determina hipoxie tisulara, pH acid si concentratie crescuta CO 2 -Reactie antigen-anticorp determinata de antigenele bacteriene

2.

FAZA DE FORMARE

-Aparitia unei cavitati captusite cu epiteliu odontogen proliferat -Celulele epiteliale centrale ale granulomului epitelial sufera degenerare si liza

-Autoliza epiteliala e determinata de activitatea proteolitica, hipoxie pH acid -Edemul intercelular formeaza microchisturi

3.

FAZA DE CRESTERE CHISTICA

-Se produce prin cresterea epiteliala si prin efectul osmozei -Liza celulara determina aparitia unei cantitati crescute de proteine cu cresterea osmolaritatii lichidului chistic -Lipsa drenajului limfatic si comportarea membranei ca o bariera semipermeabila determina cresterea presiunii hidrostatice intrachistice -Osteoliza periferica determinata de presiune si activitate enzimatica locala -Proliferare epiteliala este sustinuta si de stimuli inflamatori locali ANATOMIE PATOLOGICA (CHIST RADICULAR) -Strat intern format din epiteliu pluristratificat scuamos -Infiltrat inflamator leucocitar PMN -Capsula fibroasa periferica compusa din strat intermediar de tesut conjunctiv si strat de fibre colagen -Stratul fibros contine infiltrat inflamator cronic, rare celule epiteliale si microchisturi --fluidul chistic perzinta un aspect serocitrin -Contine proteine hidrosolubile celule lizate si cristale colesterol -Cristalele de colesterol se formeaza in membrana fibroasa prin degenerarea limfocitelor, macrofagelor si celulelor plasmatice -

-Initiaza o reactie de corp strain cu formarea de tesut de granulatie care traverseaza epiteliul si bombeaza in cavitatea chistica

TRATAMENT (CHIST RADICULAR) -decompresiune/marsupializare, ca tratament temporar; -enucleere indicata mai ales deoarece chisturile radiculare pot suferi degenerari maligne -tratament consevativ /radical al dintilor afectati; -tratament conservativ endodontic, poate uneori sa determine resorbtia granulomului epitelial; -obturatia de canal cu depasire determina o inflamatie tranzitorie, care stimuleaza proliferarea epiteliala faza de initiere si formare a chistului.

CHISTUL REZIDUAL
-chist radicular care evolueaza dupa extractia dintelui cauzal -granulom epitelial care nu a fost suficient chiuretat si evoleaza dupa cicatrizarea alveolara; -poate suferi transformare carcinomatoasa.

CHIST DE DUCT NAZO-PALATIN (CANAL INCISIV)

-chist de origine epiteliala neodontogena, localizat in canalul nazopalatin sau la extremitatea distala a canalului; -mai frecvent la barbati; -incidenta crescuta in decada V si VI; -se formeaza din resturi epiteliale embrionare ale canalului incisiv sau din epiteliul restant inclus in zona de coalescenta a mugurilor faciali, -

-mecanismul poate fi traumatic sau determinat genetic.

CHIST CANAL INCISIV (SEMNE CLINICE) -tumefactie pe linia mediana maxilara, anterior; -localizare vestibulara sau orala; -se poate modifica axul de implantare dentara; -radiotransparenta interincisiva (mai mare de 6 mm); -radiografic poate apare o forma caracteristica de inima EVOLUTIE(CHIST CANAL INCISIV) -in evolutie, poate afecta apexurile dentare, -in fazele initiale de evolutie, dintii frontali sunt vitali, -evolutia poate fi orala sau nazala; -suprainfectarile sunt relativ rare, -tratamentul consta din enucleere.

CHISTUL MEDIAN PALATIN

SI CHISTUL MEDIAN ALVEOLAR

-nu sunt considerate entitati clinice, -extensii ale chistului de duct nazopalatin; -histopatologic, deriva din celulele din canalul incisiv.epiteliu spinocelular stratificat columnar stratificat, cuboidal.

CHISTUL GLOBULOMAXILAR
-considerat clasic, ca un chist fisural, aparut la zona de jonctiune maxilo-premaxilara, -se caracterizeaza printr-o zona de radiotransparenta, situata intre canin si incisivul lateral superior; -determina divergente radiculare, cu mentinerea vitalitatii dentare, -originea embrionara este in prezent controversata (se pare ca nu exista totusi muguri faciali in contact cu centrii mezenchimali de crestere).

CHISTUL NAZOLABIAL

(NAZOALVEOLAR)

-chist cu evolutie frecvent extraosoasa; -apare sub aripa nasului; -mai frecvent la femei, -incidenta crescuta in decada a IV-a. -tumefactie situata in santul nazolabial; - se poate constata liza marginala a aperturii piriforme - se dezvolta din celulele ductului nazolacrimal. radiografic, se observa o zona de radiotransparenta alveolara supraapicala, poate evolua facial sau spre fosa nazala, uneori, poate lasa o amprenta pe procesul alveolar sau chiar determina lipsa corticalei; deformarea aripii nazale,

CHISTUL OSOS SIMPLU

(CHIST OSOS SOLITAR)

-chist neepitelial ] evolueaza in special in osul spongios, afectand septurile interdentare. radiografic, zona de radiotransparenta este neregulata, dar cu margini bine definite, clinic, se pot produce deformari osoase, dureri difuze, uneori hipoestezii; localizare predilecta mandibulara, apare in special la tineri; cavitate osoasa cu continut lichid (transsudat seros, sange sau aer);

-mecanismul de producere poate fi traumatic, cu lipsa cheagului; - membrana fibroconjunctiva subtire; - tratamentul consta in chiuretaj si umplerea cu sange a cavitatii; - diagnosticul diferential se face cu cavitatea osoasa idiopatica Stafne produsa de glanda submandibulara se formeaza numai in zone cu os medular, hematopoetic;

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

-leziune rara, frecventa la tineri, caracteristica oaselor lungi si vertebrelor; - deformare osoasa, cu modificarea pozitiei dentare, cu mentinerea vitalitatii dentare; deformare osoasa relativ rapida, dar fara erodare corticala,

- radologic: radiotransparentaa uniloculara, uneori septata. -membrana chistica este formata dintr-o stroma de tesut conjunctiv lax, bogat vascularizata; - contine celule multinucleate si trabeculi de tesut osteoid, - unii autori incadreaza leziunea in grupul tumorilor maxilare cu celule gigante, - apare primar sau secundar, ca un sunt arteriovenos, - tratamentul consta in chiuretaj; - recidive frecvente; posibilitatea degenerarii maligne.