TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es uno de los desrdenes ms comunes que afecta a la niez. Su prevalencia es de tal magnitud que se considera un problema de salud pblica. Las primeras descripciones de este trastorno datan de principio del siglo XX (1937), y a travs del tiempo han ido recibiendo distintas denominaciones: disfuncin cerebral mnima, sndrome hiperquintico, hasta el actual dficit de atencin con hiperactividad (TDA/H), el que segn el DSM-N puede subtipificarse en tres categoras: tipo combinado, con predominancia de dficit de atencin, y con predominancia de hiperactividad-impulsividad. Si bien no est claramente definida la causa del trastorno, las evidencias surgidas de las investigaciones realizadas hasta el momento apuntan a la existencia de una base biolgica. Partiendo de las mismas podemos destacar: Factores hereditarios; Los estudios que se han llevado a cabo para investigar la concordancia en el diagnstico muestran entre el 20% y el 32% de los parientes en 10 grado (padres y hermanos) que presentan el mismo trastorno (Carlson, et al, 1987). La concordancia encontrada en un estudio realizado sobre 127 pares de gemelos monogticos (Se aplica al mamfero que ha sido originado a partir del mismo vulo fecundado del que se ha originado su hermano) y 111 dicigticos
(Producto doble del mismo embarazo, desarrollado a partir de dos vulos liberados simultneamente por el ovario y fertilizados a la vez. Pueden ser del mismo o de distinto sexo, y tienen una diferente constitucin fsica y gentica sus placentas y membranas (amnios y corion) son diferentes y separadas) fue para los primeros del

51% y del 33% para los segundos (Goodman & Stevenson, 1989). Factores lesionales; Son responsables slo del 5% de los TDA/H. Incluye las afecciones del S.N.C., los traumatismos del crneo, intoxicaciones con ciertas sustancias como plomo, etc. (Rutterm, 1977). Factores neurolgicos; Basados en dos tipos de hallazgos inespecfico s y especficos. Entre los primeros podemos mencionar una ligera mayor incidencia de problemas durante el embarazo y el parto, as como tambin de un retraso en la aparicin de pautas del desarrollo motor y alteraciones neurolgicas leves tales como lateralidad cruzada, mala coordinacin y torpeza motora. Factores psicosociales; Se ha demostrado que no inciden en tanto factores causales. S en cambio son responsables del curso pronstico que seguir el trastorno, ya que los problemas severos de conducta y los problemas de autoestima se relacionan con ellos (Bond & McMahom, 1984). En los ltimos aos se ha

demostrado que el dficit de atencin con hiperactividad se presenta en una alta proporcin combinado con otros trastornos psiquitricos como depresin mayor 30%, trastornos por ansiedad 25%, conducta disocial20% y 40%, Y problemas especficos de aprendizaje 20%. Biederman, Faradone, et al., (1992). Dos hiptesis fisiopatolgicas del TDAH, son las que han dominado en estas ltimas dcadas. Desde el constructo puramente atencional hasta el de la desinhibicin conductual y un dficit de las funciones ejecutivas. Sin embargo, an hoy no hay consenso y siguen siendo consideradas, por un lado en forma independiente uno del otro y por el otro, lado como modelos complementarios. Modelo atencional de Virginia Douglas (1960McGill, Canad) Desde aqu se gener el concepto de TDAH con y sin hiperactividad 1. Incapacidad para dedicar atencin y esfuerzo a tareas complejas 2. Tendencia a la bsqueda de estimulacin y gratificacin inmediata 3. Poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas 4. Poca capacidad para regular la actividad que requiere la resolucin de tareas determinadas Modelo de autorregulacin de Russell Barkley (1990) Propone un dficit motivacional y una interaccin entre la desinhibicin conductual y un dficit de las funciones ejecutivas 1. Desinhibicin conductual: a. Incapacidad para inhibir respuestas prepotentes (con reforzador presente) b. Mantenimiento de respuestas a pesar de demostrarse ineficaces c. Pobre control de interferencia (incapacidad para demorar respuestas y dirigirse a objetivos ms lejanos)

2. Dficit de las funciones ejecutivas: a. Dbil memoria de trabajo b. Retraso en la internalizacin del habla c. Inmadurez en procesos de autorregulacin d. Reconstitucin daada (problemas en la capacidad para sintetizar acontecimientos y cadenas conductuales, lo que provoca una escasa capacidad de anlisis). Se presentaran los resultados de las evaluaciones neurolgicas y psicolgicas de nios, referidos de escuelas pblicas de educacin bsica. Se efectuaron las historias clnicas de 131 sujetos: de 4 a 12 aos de edad, con media de 7.6 2.8; 102 (77.8%) nios y 29 (22.13%) nias, en esa sesin se obtuvo la aceptacin informada de los padres. Se aplicaron las pruebas de WPPSI, WISC-R; a los nios; los padres y maestros contestaron los cuestionarios del DSM IV-R.

Figura 1. Distribucin de la poblacin de acuerdo a su edad De los que el 78% fueron del sexo masculino y 22% femeninos (Figura 2).

Figura 2. Porcentaje de sujetos de acuerdo al gnero

Las historias clnicas diagnosticaron a una parte de los nios dentro de parmetros neurolgicos funcionales normales. Y otros que cumplieron con los lineamientos del CIE 10 con Trastorno de Atencin (CTDA). Con DSM IV-R los padres clasificaron 49 (37.4%) nios STDA, y CTDA del subtipo combinado a 46 (35.1 %), con inatencin a 23 (17.5 %) y con hiperactividad a 13 (9.9%), los maestros clasificaron 41 (31.2%) nios STDA, y CTDA del subtipo combinado a 40, (30.5 %), con inatencin a 28 (21.7 %) y con hiperactividad a 22 (16.7%). Los nios clasificados STDA con el DSMIV de padres y maestros obtuvieron un CI Total de 104, Verbal de 101 y Ejecutivo de 105. Los nios con TDA Combinado tienen un CI Total de 99, un CI Verbal de 95 y un CI Ejecutivo de 98; la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas indico Z -2.217 p=0.027 para la comparacin de CI verbal y no significativo para las otras mediciones. Los nios con TDA Inatencin tienen un CI Total de 101, un CI Verbal 100 y un CI Ejecutivo de 101 y los nios con TDA Hiperactividad-Impulsividad tienen un CI Total de 101, un CI Verbal de 99 y un CI Ejecutivo de 98. La identificacin de los nios con TDA mediante la escala del DSM-IV-R para padres y para maestros, mostr una correlacin positiva (rho 0.58, p=0.01). El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad -TDAH- es uno de los problemas ms comunes en la poblacin infantil, generalmente es detectado despus de los 4 aos de edad. Su prevalencia se estima del 1% al 18% de nios (Fernndez-Jan, 2007; Garca y Garca, 2005). Se describe con una frecuencia mayor de 3 a 4 en varones. Esta diferencia puede estar condicionada por la organizacin social, el tipo de estudio y las caractersticas sintomticas de las nias, cuya hiperactividad e impulsividad es habitualmente menor en nuestra sociedad. Particularmente en Mxico, la prevalencia del TDA-H en los nios que atiende el hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro de la Ciudad de Mxico es del 28.6% (Higuera,

Pella 2004). De acuerdo con la informacin de la Secretara de Salud, el TDA, ocupa los primeros lugares de demanda en clnicas psiquitricas, se estima que se tiene alrededor de un milln y medio de nios y de 3 millones de adultos con este problema (Boletn de Informacin Periodstica en Salud, 2006). A pesar de esto, en el pas no existen cifras confiables, ni mtodos diagnsticos precisos y menos de rehabilitacin integral que disminuya la demanda de atencin por ese trastorno. Realizando una conclusin dentro de las evaluaciones se puede decir que los resultados de los cuestionarios del DSM IV-R mostraron diferencias en la valoracin hecha por los padres y los maestros, siendo menor la prevalencia por la evaluacin de los padres en los nios con TDA. Los padres y maestros son de suma importancia en la identificacin de sntomas del TDAH, lo que se ve confirmado en otros estudios usando escalas para ambos (BlzquezAlmera, 2005). Los resultados son congruentes con los estudios que indican que el TDA Combinado es ms frecuente (APA, 1994; Farr y Narbona, 1997). No existe correlacin entre los nios con TDA y sin TDA con el coeficiente intelectual. El anlisis segn el sexo muestra que existe una prevalencia del sexo masculino, otros estudios demuestran que en general los desordenes psiquitricos (depresin, desordenes de conducta, trastornos de ansiedad, TDA), es ms alta en nios que en nias (APA, 1994). Aunque no existen marcadores biolgicos, psicolgicos o genticos, ni pruebas vlidas independientes que puedan identificar con toda seguridad el trastorno, el consenso cientfico es que el diagnstico del TDA/H puede ser fiable si se utilizan mtodos de entrevistas de diagnstico bien probados, una evaluacin de ese tipo debe incluir una evaluacin clnica del nivel acadmico, de funcionamiento social y emocional, y de desarrollo. Se debe obtener un detallado historial por parte de los padres, profesores y,

cuando sea apropiado, del nio. Los profesionales clnicos usan a menudo listas de comprobacin para calificar los sntomas del TDA/H y descartar otros trastornos. En los nios y adolescentes, los sntomas deben ser ms frecuentes o graves que en otros nios de la misma edad. En los adultos, los sntomas deben afectar la capacidad para funcionar en la vida diaria y deben persistir desde la infancia. Adems, las conductas deben crear dificultades significativas en al menos dos reas de la vida, como el hogar, los ambientes sociales, la escuela o el trabajo. Los sntomas deben estar presentes durante al menos seis meses. Si una persona con TDA/H no recibe tratamiento, o recibe un tratamiento inadecuado, podra sufrir graves consecuencias. Dichas consecuencias pueden incluir baja autoestima, fracaso acadmico y social, bajo rendimiento profesional, y un posible aumento en el riesgo de conductas criminales y antisociales. Los avances de la ciencia nos explican que en la actualidad no se dispone de un tratamiento curativo para este trastorno, pero s existen medidas teraputicas eficaces para reducir las manifestaciones sintomticas impidiendo que las mismas provoquen los severos problemas de adaptacin a las demandas acadmicas y sociales, que son los que prometen el bienestar del nio y su familia y complican el pronstico. As que el tratamiento del TDA/H requiere a menudo intervenciones mdicas, educativas, conductuales y psicolgicas. Este mtodo integral de tratamiento se denomina "multimodal" y, dependiendo de la edad del individuo con TDA/H, puede incluir lo siguiente:

Capacitacin de los padres Estrategias de intervencin conductual Un programa educativo apropiado Educacin respecto al TDA/H Consejera individual y familiar Medicamentos, si es necesario

Para ser ms especfico en el tratamiento del TDA/H se pueden destacar 3 diferentes tcnicas, las cuales se desarrollarn y explicarn a continuacin:

 Tcnicas Farmacolgicas Entre los frmacos ms utilizados podemos mencionar los estimulantes (anfetamnicos y sintticos): pertenecen a esta clase la dextroanfetamina, el metifenidato y la pemolina magnsica. Los estimulantes o anfetaminas son la modalidad de tratamiento ms comn, el metilfenidato (Ritalina) es recetado en un 90 % de los casos; y recientemente el Aderal. Los medicamentos psicotrpicos no curan pero modifican conductas y funciones, lo que har posible la reeducacin, al aumentar los periodos de atencin y disminuir la hiperquinesia e irritabilidad. Tcnicas Conductuales El TDA/H requiere un manejo interdisciplinario de tipo educacional cognoscitivo, de comportamiento y farmacolgico. El manejo educacional debe tener en cuenta dos factores: el primero consiste en orientacin del comportamiento, valoracin para la instruccin, metodologa para el desarrollo de talentos y habilidades especiales; y el segundo incluye interacciones ambientales, mdicas y neuropsicolgicas. En la intervencin psicoteraputica se aplican tcnicas de orientacin a padres: como brindar informacin adecuada respecto del trastorno, corregir creencias disfuncionales, ensear habilidades especficas. De esta manera se cumple un buen papel disminuyendo el nivel de estrs y de conflicto de los padres de familia. El tratamiento es explicado por Gallardo-Lpez, (1991), bajo las siguientes recomendaciones, a saber: Tratamiento de la disciplina. Tcnicas Cognitivas Con la modificacin de la conducta, los padres, los/s maestros/as y los/as nios/as aprenden tcnicas y destrezas especficas de un terapeuta o de un educador con experiencia en el acercamiento, que les ayudarn a mejorar la conducta del nio/a. Esto resultar en una mejora en el funcionamiento del nio/a en las reas clave mencionadas anteriormente. Adicionalmente, los/as nios/as con el TDA/H usan las destrezas que aprenden en las interacciones con otros/as nios/as. Frecuentemente, la modificacin de la conducta se expresa en trminos de: Antecedentes (cosas que causan el inicio o cosas que pasan antes de las conductas, Conductas (cosas que el/la nio/a hace que los/as padres/madres y los/as maestros/as

quieren cambiar) y Consecuencias (cosas que pasan despus de las conductas). En los programas conductuales, los adultos aprenden a cambiar los antecedentes (por ejemplo, cmo dar mandatos a los nios) y las consecuencias (por ejemplo, cmo reaccionan cuando un/a nio/a obedece o desobedece un mandato) con el propsito de cambiar la conducta del/a nio/a (esto es, la respuesta del/a nio/a al mandato). Al cambiar consistentemente las formas en que responden a las conductas de los/as nios/as, los adultos le ensean a los/as nios/as nuevas formas de comportarse. Para obtener mejores resultados, las intervenciones de los/as padres/madres, los/as maestros/as y el/la nio/a deben llevarse a cabo al mismo tiempo 5,6. Los siguientes cuatro puntos deben incorporarse a los tres componentes de la modificacin de la conducta: 1. Comience con metas que el/la nio/a pueda alcanzar en pequeos pasos. 2. Sea consistente a travs de los diferentes momentos del da, los diferentes lugares y las diferentes personas. 3. Establezca intervenciones conductuales a largo plazo no solo por varios meses. 4. El aprender y ensear destrezas nuevas toma tiempo y el progreso de los/as nios/as va a ser gradual.

CONCLUSIONES