Sunteți pe pagina 1din 81

CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII/3 INTRODUCERE /4 CAPITOLUL I

1.URECHEA / 5 1.1.URECHEA EXTERNA / 5 1.2.URECHEA MEDIE / 6 1.3.URECHEA INTERNA / 9

FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOLOGIA URECHII / 13

CAPITOLUL II

SEMIOLOGIA SI SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICOVESTIBULAR / 20

CAPITOLUL III

OTITELE MEDII ACUTE / 26

CAPITOLUL IV CAPITOLUL V

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA IN AFECTIUNILE OTOLOGICE /36

EDUCATIA PENTRU SANATATE IN VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN SFERA ORL / 42

CAPITOLUL VI

PROCESUL DE NURSING / 43

CAPITOLUL VII

PLANURI DE INGRIJIRE/47

CAPITOLUL VIII CAPITOLUL IX

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR/78

CONCLUZII/80

BIBLIOGRAFIE / 81

Motivatia lucrrii

M-am nscris la COALA SANITAR POSTLICEAL pentru a putea nelege ct de departe pot duce Barierele vieii . Medicina este o art care vindec uneori , uurez adesea i consoleaz ntotdeauna.

INTRODUCERE
Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei si Chirurgiei cervicofaciale care se ocup cu studiul si explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum si cu diagnosticarea si tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase. Importanta practic a studiului otologiei rezult din urmtoarele:

urechea, prin functia ei auditiv are un rol foarte important n viata social fiind un canal de comunicare informational de prim rang, iar prin functia sa vestibular contribuie la mentinerea echilibrului static si dinamic alturi de proprioceptie si vedere urechea, prin plasarea sa n craniobasis, prezint afectiuni deosebit de grave prin complicatiile pe care le pot genera frecventa mare a afectiunilor supurate otice prezint important pentru medicul otorinolaringolog, dar n acelasi timp constituie si un indice al strii economice si al nivelului de trai al populatiei respective. Otologia necesit un personal calificat, cu experient si aptitudini speciale,

instrumentar operator si de consultatie, aparatur complicat si costisitoare (surs de lumin, microscop, aspirator, frez, laser etc.) att pentru explorare, ct si pentru terapie. Otologia este acea ramur a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia.Plasarea urechii n prelungirea craniobasisului, la granita dintre neurocraniu, splanhnocraniu si cervix, explic relatia si evolutia

unor afectiuni cu alte segmente craniocervicale, precum si necesitatea colaborrii interdisciplinare ntre otologie si neurochirurgie.

CAPITOLUL I
1. URECHEA

Din punct de vedere anatomic, urechea este mprtit n dou mari componente:

Urechea periferic alctuit din:

1. urechea extern (pavilionul si conductul auditiv extern) 2. urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio si mastoida) 3. urechea intern (labirintul osos si membranos)

Urechea centrala formata din caile si centrii acustici si vestibulari. 1.1.Urechea extern

a) Pavilionul urechii este situat ntre apofiza mastoid si articulatia temporomandibular. n 4/5 superioar prezint o serie de reliefuri caracteristice, care difer de la individ la individ si care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de
6

sustinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foseta navicular sau scafoid si conca. Ele au semnificatia amprentelor digitale, servind n medicina legal la identificarea indivizilor. n 1/5 inferioar exist lobul auricular, moale, rotunjit si format din grsime. La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continu cu cele din jur (fat, gt, craniu). b) Conductul auditiv extern continu pavilionul, n profunzime pn la timpan, ncepnd printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior si prezint o dubl concavitate, care priveste n sus si nainte, la sugar si n jos si napoi, la copil si adult. n 1/3 extern are o structur fibrocartilaginoas si este acoperit cu piele bogat n glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi. n 2/3 intern, conductul este osos, n alctuirea sa intrnd: scuama temporalului- n sus, mastoida- napoi si osul timpanal- n jos si nainte. ntre cele dou portiuni exist o ngustare numit istm. Conductul se nvecineaz cu cutia cranian- n sus, cu parotida- n jos, cu mastoida-napoi si cu articulatia temporo-mandibular - nainte. 1.2.Urechea medie Ureche medie este interpus ntre urechea extern si cea intern, fiind spat n portiunea petro-mastoidian a osului temporal. a) Cutia timpanului este o cavitate acrat, de forma unei lentile biconcave, care prezint trei etaje suprapuse:
o o o

etajul superior- atica sau epitimpanul etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se afl sub nivelul conductului auditiv extern.

Epitimpanul este compartimentat n mai multe cmrute, numite pungile lui Prussack, Troeltch si Kretschmann, datorit prezentei la acest nivel a oscioarelor si a ligamentelor lor. De accea, supuratia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizat la cronicizare si complicatii.
7

Cutia timpanului are sase pereti: Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pars tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei si sub el de membrana lui Schrapnell (pars flaccida a membranei timpanului); pars tensa este o membran fibroas, elastic si rezistent, de form rotund si ndreptat oblic, de sus n jos si din afar nuntru (cu att mai oblic, cu ct vrsta este mai mic) si care este alcatuit din trei straturi: un strat extern, superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) si un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare si circulare.

La periferie stratul intermediar se ngroas, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanic se inser pe margiea inferioar a osului timpanal, ntr-un sant (sulcus timpanicus). n partea antero- superioar, unde osul timpanal lipseste (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formeaz ligamentele timpano- maleolare anterioare si posterioare, care se insera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gseste pars flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsit de stratul fibros, intermediar si deci are o rezistent mai mic. Peretele intern sau labirintic prezint o proeminent central (promontoriu), care corespunde primului tur de spira al nucleului, deasupra si napoia promontoriului se afl fereastra ovala, iar sub aceasta, fereastra rotund. Deasupra ferestrei ovale se gseste canalul lui Fallope, cu nervul facial si deasupra acestuia, canalul semicircular extern. Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subtire, uneori dehiscent si separ cutia timpanului de endocraniu. Peretele inferior sau jugular vine n raport cu golful venei jugulare, fiind si deseori dehiscent. Peretele anterior sau tuba - carotidian prezint n partea superioar orificiul tubar, iar deasupra acestuia se afl canalul muschiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. Peretele posterior sau mastoidian stabileste, n partea superioar, legtura dintre atice si antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta exist o proeminent osoas (piramida), pe care se insera tendonul muschiului scritei.

Continutul cutiei timpanului este format din lantul osicular, ligamentele osiculare si muschii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano osicular cu rol n transmisia undelor sonore, de la urechea extern la urechea intern. Lantul osicular este alctuit din ciocan, nicoval, scrita si se ntinde de la timpan la fereastra ovala, fiind acoperit de mucoasa casei. Ciocanul, cel mai extern, este inclus n pars tensa a membranei timpanice, iar scrita cel mai intern, este inclavat n fereastra oval, prin palatin si cu ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpus ntre capul ciocanului si capul scritei. Articulatiile dintre oscioare se solidarizeaz ntre ele, permitnd buna lor functionare. Articulatiile dintre ciocan si nicoval se anchilozeaz din primii ani de viat, formnd un bloc unic ciocan - nicovala, n schimb, articulatia dintre nicoval si scrita ramne mobil tot restul vietii, fiind functional. Ligamentele osiculare sunt n numr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioar a zidului atical si ligamentul anterior fixat pe scurta apofiz a ciocanului) si unul singur pentru nicoval- posterior. Muschii osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata intern a mnerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) si muschiul scritei pe care l trage napoi si nafar (este inervat de facial). b) Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leag csuta timpanului cu rinofaringele. Prezint dou segmente tronconice, turtite transversal si opuse prin vrf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) si altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide n timpanul deglutitiei, sub actiunea muschilor peristafilini, care se inser n jurul su, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoas, cu rol fundamental n patologia urechii medii, trompa osoas sau prototimpanul exercit doar un rol pasiv n aerarea casei timpanului, avnd pereti rigizi, nefunctionali. Locul de unire al celor dou segmente este mai ngustat si se numeste istm. Trompa este cptusit de o mucoas cu epiteliu ciliat, n continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui. c) Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiular, cu vrf inferior, situat napoia conductului auditiv extern. La exterior prezint pereti

formati din os compact (tablele mastoide), ntre care se gsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol n fiziologia auzului, mastoidectomia neproducnd surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constant, mai mare (antrul mastoidian) si comunic cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumit diferit n functie de volumul si numrul celulelor pneumatice. Cnd celulele sunt mari si numeroase, mastoida se numeste pneumatic; atunci cnd sunt mici este vorba de mastoida diploic, iar cnd celulele sunt aproape diprute, mastoida este eburnat sau scleroas. n peretele anterior al mastiodei se afl portiunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea posterioar a peretelui intern exist amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei. 1.3.Urechea intern Urechea intern contine aparatul cohlear, destinat auzului si aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate n cavitti membranoase (labirint membranos), la rndul lor asezate n cavitti osoase de forme, directii si dimensiuni diferite (labirint osos). n labirintul osos circul perilimfa, lichid care scald spatiul dintre labirintul membranos si cel osos, de unde si denumirea de labirint perilimfatic, iar n labirintul membranos se gseste un alt lichid endolimfa, care ii d numele de labirint endolimfatic. a) Labirintul membranos - endolimfatic este alctuit dintr-un sistem de cavitti nchise, care comunic ntre ele prin canale. Exist o cmrut anterioar sau sacula si o alta posterioar sau utricula, ambele fiind situate n vestibulul osos, anterior acestor dou cmrute se afl melcul membranos sau cohleea, care comunic cu sacula prin canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare, care comunic cu utricula. Din sacul si utricul pornesc dou canale, care conflueaz n canalul endolimfatic care se termin printr-o dilatatie ascuns ntr-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din dou tunici: o tunic periferic, conjunctiv si o tunic intern epitelial, diferentiat pe alocuri n portiuni senzoriale. n structura stratului epitelial exist celule de

10

sustinere, celule neurosenzoriale ciliate si o membran extracelular n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neuro-senzoriale difer cu fiecare cavitate a labirintului membranos. n sacul si utricul sunt petele sau maculele acustice, ale cror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite lapili pentru utricul si sagite pentru sacul. n extremittile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) exist crestele acustice sau ampulare, al cror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoas numit cupul. Canalele semicirculare sunt orientate n cele trei planuri ale spatiului. n cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vascular. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afl membrana tectoria, care intr n contact cu celulele auditive, n momentul trecerii undei sonore. b) Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: - o cavitate central, vestibular, care comunic cu cutia timpanului prin fereastra oval si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii. - trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate n afara si napoia vestibulului si care comunic cu vestibulul. - un canal cohlear sau melcul, rsucit de dou ori si jumtate n jurul unui ax central numit columel si care comunic cu partea anterioar a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotund. ntregul labirint (membranos si osos) este nconjurat de o carcas osoas cu structur special, derivat din cartilaj, fr zone periferice de crestere, care nu poate fi nlocuit prin os cu structur haversian si al crei volum maxim este dobndit n luna a cincea de viata intrauterin (capsula otic). Aceast capsul rezistent apr organul auzului si echilibrului si se afl situat n piramida pietroas (stnca) a osului temporal. Urechea intern constituie locul de origine aparent a nervului cranian perechea a VIII-a, care este format din dou ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formeaz n organul lui Corti. Ambele ramuri se unesc, strbat conductul

11

auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si ptrund n bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezint, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, cile si centrii acustici si vestibulari, a cror complexitate depseste cazul unei prezentri sumare. De retinut c axonii centrali acustici se gsesc n cmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporal a lui Henschl si c pentru cile vestibulare exist o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse legturi cu mduva spinrii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explic manifestrile sindromului vestibular. Vascularizatia urechii se face diferentiat pentru fiecare segment anatomic.
Pentru urechea extern, arterele provin din artera auricular

posterioar si artera temporal superficial, ramuri din carotida extern, iar venele, satelite ale arterelor, se termin n venele jugulare extern si intern. Limfaticele se vars n trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari.
Pentru urechea mijlocie, arterele eman din ramura auricular a

arterei maxilare interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera timpanic inferioar din faringiana ascendent, artera timpanic anterioar din maxilara intern, artera timpanic superioar din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanic, ramur din carotida intern. Venele, analoge ale arterelor, ajung n plexul pterigoidian si sinusul pietros superior.
Pentru urechea intern, artera auditiv intern, ramur a arterei

cerebeloase antero-inferioare, irig ntregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulr, vestibulo-cohlear si cohlear. Venele sfrsesc n sinusul venos lateral. Limfaticele se ndreapt spre spatiile subarahnoidiene, n parte sau dreneaz prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, n ganglionii rinofaringelui. Inervatia urechii este si ea diferentiat. Nervii senzitivi ai urechii externe eman din auriculo-temporal (ramur din mandibular) si din ramura auricular a vagului, care explic reflexul de tuse care apare n timpul explorrii conductului.

12

Urechea medie primeste sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramur din glosofaringian) si nervul caroticotimpanic (ramur a plexului carotidian). Nervii motori asigur mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si a muschilor oscioarelor prin trigemen (pentru muschiul ciocanului) si prin facial (pentru muschiul scritei).

13

CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA URECHII Urechea particip la dou functii importante: auzul si echilibrul, fiind un organ de simt sensibil la excitatii vibratorii (sunet) si la efectele gravitatiei miscrii (acceleratie-deceleratie).n ambele situatii, urechea este mecano-receptor sau un transductor, care traduce sau transform energia mecanic primit (unde sonore sau presiunea accelerarii si decelrii), n energie electric. Auzul sau functia auditiv cuprinde dou procese succesive de natur diferit: unul fizic, mecanic, de transmisie vibratorie a undei sonore pn la organul Corti, unde stimuleaz celulele auditive si altul nervos, de perceptie, care ncepe cu aparitia influxului nervos la nivelul celulelor ciliate si se termin cu integrarea central a mesajului sonor.

Cile si conducerea mecanic a vibratiilor sonore

Undele sonore (vibratii periodice ce variaz ntre 16 si 20.000 duble vibratii pe secund) sunt captate de pavilion si sunt conduse de conductul auditv extern la urechea medie. Pavilioanele urechii la om sunt organe putin importante din punct de vedere acustic. Fiind asezate pe laturile capului, permit diferentierea intensittii si a timpului de latent a undelor sonore, ceea ce usureaz localizarea spatial a sunetului. Pavilioanele umane sunt mobilizate odat cu capul, spre deosebire de animale, unde pavilioanele sunt orientate separat. Urechea medie este un adaptor de impedant dintre aerul din conductul auditiv extern si lichidele labirintice, cu alte cuvinte permite un transfer maxim de energie, prin multiplicarea presiunii transmis asupra ferestrei ovale, n raport cu cea exercitat de timpan. Undele sonore ajunse la timpan l pun n vibratie mpreun cu lantul osicular. Miscrile lantului timpano-osiculare fac un bloc, n jurul unui ax, ce trece prin polul superior al timpanului. Prin sistemul timpanoosicular, vibratiile sonore ajung la urechea intern, n dreptul ferestrei ovale, unde pun n vibratie lichidele labirintice. Forta total care se exercit asupra ferestrei ovale este aproape aceeasi cu cea care se exercit pe timpan, cu deosebirea c ea este concentrat pe o suprafat mai mic. n acest fel, presiunea exercitat asupra

14

lichidelor este cu mult mai mare si astfel rolul de adaptor al urechii medii este realizat. Rolul trompei lui Eustachio, pentru buna functionare a sistemului timpanoosicular este capital. Tuba detine dou functii principale: functia echipresiv si functia de drenaj. Prima functie asigur mentinerea unor presiuni egale, de o parte si de alta a membranei timpanice, prin trecerea intermitent de aer prin tromp, cu ocazia deschiderii orificiului faringian sau pavilionului tubar, la fiecare nghitire, sub actiunea muschilor peristafilini. O nghititur de saliv se produce, n medie, o dat pe minut, n stare de veghe si la 5 minute n timpul somnului. Acest mecanism este indispensabil n cursul variatiilor mari ale presiunii atmosferice, ce au loc la schimbri bruste de altitudine din aviatia supersonic sau n timpul scufundrilor submarine. Functia de drenaj a trompei permite eliminarea din urechea medie, ctre rinofaringe, a secretiilor normale sau patologice, prin deschiderea intermitent a tubei din cursul functiei echipresive, dar si datorit miscrilor ciliare ale mucoasei tubare, miscrii orientate de la cas spre rinofaringe. Undele sonore, odat ajunse la urechea intern, pun n vibratie lichidele labirintice (perilimfa si endolimfa), pentru ca acestea, cuprinse ntr-o cavitate osoas inextensibil, s poat vibra este necesar sa existe un spatiu compensator al vibratiei. Acest spatiu este creat prin jocul ferestrelor, adic n timp ce platina scritei este mpins n labirint de unda sonor, membrana ferestrei rotunde bombeaz n afar, ctre casa timpanului. Astfel, vibratiile sonore, prin intermediul lichidelor labirintice, pun n vibratie membrana bazilar si membrana tectoria, care actioneaza la rndul lor asupra organului Corti. Structurile anatomice ale urechii externe, medii, capsulei otice (ferestre) si ale urechii interne (lichidele labirintice, membrana bazilar si tectoria) reprezint aparatul de transmisie al vibratiilor sonore pn la organul Corti.

Cile si conducerea nervoas a informatiei acustice

La nivelul organului Corti, miscarea vibratorie sonor (fenomen fizic, mecanic) este transformat n energie nervoas printr-un fenomen bioelectric sonora Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive ciliate, pn la nucleii

15

cohleari bulbari (nucleul dorsal si ventral) si este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncrucisate, care se ntind de la nucleii bulbari la corpii geniculati interni. Ultimul releu leag corpii geniculati interni de cortexul temporal. Aria auditiv la om este situat n partea mijlocie a primei circumvolutiuni temporale, n lungul versantului su silvian (circumvolutia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt asezati n ordinea frecventelor, realiznd o adevrat hart sonor sau localizare fonal, numit tonotipie. Rezult c urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea extern, urechea medie, ferestrele si lichidele labirintice; aparatul de receptie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic si cile nervoase superioare si aparatul de perceptie, constituit din centrul cortical. Alterarea functiei auditive are loc n urma lezrii acestor aparate si se traduce prin: scderea auzului, vjituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie.

1. Scderea auzului este denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se

ntelege scderea partial, ntr-un grad oarecare, a auzului iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partial sau total. Dup sediul leziunilor, care le determin, surdittile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixt. a) Surditatea de transmisie este hipoacuzie, deoarece leziunea aparatului de transmisie nu produce scderi de auz mai accentuate de 60db pe cale aerian. Ea este datorat unor leziuni situate n urechea extern sau medie, la nivelul timpanului, lantului osicular sau ferestrelor. b) Surditatea de perceptie sau nervoas este determinat de leziuni ale traiectului nervos, ncepnd de la cohlee si mergnd pn la cortexul temporal. Prin acest traiect pot fi identificate mai multe tipuri de surditti de perceptie: surditti cohleare, surditti radiculare si surditti centrale (bulbare, protuberantiale, pedunculare si corticale). Termenul de surditate de perceptie este impropiu, deoarece nglobeaz toate aceste tipuri de surditsi si nu doar pe cele corticale cum ar fi normal (cortexul este sediul perceptiei sunetelor). Surditatea de perceptie poate prezenta diverse grade, mergnd pn la anacuzie(cofoza).

16

c) Surditatea mixt prezint caracterele ambelor tipuri precedente si este determinat de leziuni ale urechii medii si ale cohleei. Poate avea grade diferite, ajungnd pn aproape de cofoz, n functie de extensia leziunilor.
2. Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii

sonore, care nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub form de fluierturi, tiuituri, suierturi, zgomote de motor, jet de abur. Exist acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente n articulatia temporo-mandibular). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe cnd cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate nalt, muzical.
3. Hiperacuzia semnific un auz mai putenic si poate fi pur sau dureroas.

Ea poate fi nsotit de paracuzie.


4. Paracuzia semnific un auz mai bun n zgomot dect n liniste. Ambele

perturbri sunt mai rar ntlnite, doar n anumite boli, cum ar fi: otoscleroza, paralizia muschiului scritei, relaxarea ligamentelor osiculare. Echlibrul sau functia vestibular este o functie complex a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) particip alturi de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea intern s fie considerat aparat al echilibrului. Labirintul este doar o component n cadrul unui mecanism complex, care asigur simtul statochinetic, adic tonusul postural, atitudinea si miscrile corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concur la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptiv superficial-cutanat, profund (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, n mod constient, n sistemul nervos central, mai precis n trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscri, contractii si relaxri musculare. Aparatul vestibular, n acest context, genereaz o activitate permanent, chiar n repaus, care este modulat dup cea mai mic miscare, prin
17

interactiunea cu structurile anatomice amintite. Trebuie subliniat simetria functiei vestibulare n stare normal. Cele dou labirinte posterioare actioneaz ca dou jumtti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de integrare mezencefalic. Tocmai aceast simetrie justific tonusul postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterat. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbri de miscare (acceleratie, deceleratie), modificri de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, n potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alturi de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientrii spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea coordonrii miscrilor. Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentati de acceleratia si deceleratia unghiular si linear, exist canalele semicirculare, pe de o parte si sacula si utricula, pe de alt parte. Canalele semicirculare ndeplinesc functia cinetic, adic nregistreaz miscrile corpului si capului n spatiu, avnd sub dependenta lor miscrile rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleratia unghiular, exprimat n grade/secund, care impresioneaz crestele ampulare prin curentii endolimfatici pe care i genereaz. ntruct cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spatiului, se ntelege c sunt astfel percepute toate miscrile, din toate sensurile. n acest fel, canalele semicirculare particip la miscrile corpului si mai cu seam ale capului, n stare normal si contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare st miscarea curentilor endolimfatici, care ascult de legile lui Ewald si Flourens, conform crora miscarea excitatorie este dat de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, si de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula si sacula exercit functia static, prima avnd sub dependent sa nclinarea n plan sagital a capului si tonusul muschilor extensori si flexori, pe cnd sacula are sub dependenta ei miscrile laterale ale capului si tonusul muschilor abductori si adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleratia liniar, exprimat n m/sec si care este imprimat de pozitia capului n spatiu. Acceleratia liniar sau gravitational stimuleaz otolitele, care actioneaz asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele

18

produc o tractiune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de pozitie a capului. Functia aparatului otolitic permite, deci, identificarea pozitiei individului n orice moment, indiferent dac este vertical sau orizontal, si redresarea capului dup schimbarea pozitiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum si asigurarea unui tonus muscular al corpului, n functie de pozitia capului (reflexe tonice labirintice). Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii, care se realizeaz prin integrarea complex a informatiilor exteroceptive, vizuale si vestibulare. Miscrile capului, prin contractiile muschilor membrelor si gtului, pe care le genereaz, readuc capul la pozitia anterioar sau la cea normal. Aparatul otolitic restabileste pozitia normal a capului n raport cu verticala. Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului functional legat de echilibru, declanseaz bolnavului o suferint caracterictic, denumit sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameteal (fals senzatie de deplasare), tulburri de echilibru si fenomene vegetative (greturi, vrsturi, transpiratii). Vertijul apare fie prin informatii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale cilor aferente, centripete, fie prin defectiuni de integrare central. Tulburrile de echilibru reflect dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale cilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista si separat, fr vertij. Aceste tulburri subiective sunt nsotite de urmtoarele manifestri obiective: nistagmus orizontalrotator, care bate de partea bolnav, cnd labirintul este iritat, sau de partea sntoas, cnd labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare si inferioare si instabilitatea bolnavului (proba Romberg). Dup sediul leziunilor de-a lungul cilor vestibulare se vorbeste de: sindroame vestibulare periferice, cnd este alterat labirintul posterior din urechea intern n urma unor infectii (otite labirintice), intoxicatii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stnc, tulburri vasculare si vasomotorii ale urechii interne (rul de mare, de avion, de transport), modificri ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamatii (nevrita sau neuronita vestibular), intoxicatii, fracturi de stnc si tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, cnd sunt

19

afectate structurile creierului, nucleii vestibulari si conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroz sau prin prezenta unor tumori. n ceea ce priveste mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomin modificrile lichidelor endolabirintice, pe de o parte si tulburri de irigatie ale labirintului membranos, pe de alt parte. Hidropsul labirintic st la baza fiziopatologiei bolii Meniere si st n ectazia labirintului membranos prin hipersecretie de endolimf si ruperea echilibrului tensional dintre endolimf si perilimf. Cresterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subtierea striei vasculare si a membranei tectoria, precum si modificri degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidat. Ea ar fi atribuit unor perturbri ale metabolismului sodiului si potasiului, unui dezechilibru vasomotor, cresterii permeabilittii capilare sau unei toxiinfectii labirintice. Tulburrile vasculare produc, n ultim instant, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie. Ischemia urechii interne poate fi realizat pe multiple ci. ngustarea vaselor labirintice si a trunchiului vertebro-bazilar (din care eman aceste vase) este ntlnit la hipertensivi si arteroscleroz prin procese de ateromatoz. Insuficienta cardiac este o alt cauz de ischemie labirintic, la fel ca si anomaliile si bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt si craniu, ca si compresiunile extrinseci ale acestora, prin variatii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloz, osteofitoz) contribuie la instalarea insuficientei vertebro-bazilare, surs de ischemizare a labirintelor. Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

20

CAPITOLUL III
SEMIOLOGIA I SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICOVESTIBULAR Auditia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si intensitti. Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aerian este situat audiometric ntre 0 si 30 dB. Un sunet poate fi receptat pe cale fiziologic (meato-miringo-osiculocohlear) numit si cale aerian, dar poate fi receptat si pe alte ci, cum ar fi calea otic osoas (mastoid-cohlee) cale parafiziologic la omul normal, numit si conducerea osoas. Aceast cale devine fiziopatologic atunci cnd este blocat complet sistemul de transmisie. Sindromul otoreic. Otoreea (scurgerea secretiilor auriculare) poate avea aspecte clinice diferite si anume poate fi seroas (otoleea tubar, otolicvoreea), seromucoas (purulent), piosangviolent (otoragia). Otoreea purulent poate fi ntlnit n urmtoarele circumstante clinice: otita extern supurat, parotida supurat sau adenita parotic fistulizat n CAE, adenita retroauricular fistulizat n CAE, otita medie supurat acut, otoreea tubar, otit medie supurat cronic, otomastoidita supurat acut si cronic, otita TBC, otita luetic, etc. Otita medie supurat cronic propriu-zis Otita medie supurat cronic propriu-zis este forma osteitic de otit supurat, denumit de Aubry otoreea purulent. Are o evolutie insidioas, cu simptomatologie putin caracteristic, pe fondul creia apar brusc complicatii grave ce pun serios n pericol viata pacientului. Este o form clinic ce necesit pentru rezolvare tratament chirurgical. Etiopatogenic, elementul principal este obstructia tubar, dar factorul teren este decisiv n declansarea bolii.
21

Cu totul exceptional otita acut necrozant din cursul bolilor infectocontagioase trece direct n otit supurat cronic. n mod obisnuit exist o lung perioad otoreic, cu alte simptome schitate, de otit subacut, latent, neglijat. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este ntlnit ntotdeauna. Fondul de afectiune cronic general, precum insuficienta hepatorenal, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincaloric la copil sunt de retinut ca factor de cronicizare. Otita croinc osteitic poate aprea dup o interventie chirurgical incomplet ce a neglijat un numr de celule mastoidiene. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteit parietal si osiculara a cavum-ului tympani. La nivelul zonelor de osteit, epiteliul mucoasei dispare, iar stratul subepitelial, remaniat, se transform n tesut de granulatie. esutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alctuit dintr-o tram conjunctiv si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alctuiesc muguri inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. Polipul auricular este alctuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat fiind inserat pe o zon osteitic (care induce producerea sa si fr de care nu ar fi aprut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizndu-se prin perforatia timpanal el apare n conductul auditiv extern si mpiedic drenajul agravnd leziunile de osteit ale casei. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, spat de mici anfractuozitti neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistent moale. Microscopic apar cavitti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul mduvei; exist zone de osteit condensat, caracterizat prin prezenta osteoblastilor.

22

Pierderea de substant osoas este deseori foarte important; osteita rarefiant sap n mastoid caverne pline de fongozitti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tenta murdar, verzuie sau nchis la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi. Se ntlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, n special atical, determinnd disparitia complet a zidului extern atical (portiunea numit mur de la logette) si comunicarea liber a casei n conductul auditiv extern (n formele colesteatomatoase). Concomitent, exist si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scrita este n general respectat n afara unor exceptii. Osteita osicular este variabil: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixeaz mici polipi, sau poate exista o carie profund cu disparitia unei piese osoase, n general, ramul descendent al nicovalei sau ntregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat ntr-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar nc din copilrie. Pneumatizarea mastoidian este mai activ ntre 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celular este oprit si nlocuit cu unul de condensare. Dac infectia cronic persist, leziunile condensate continu reducnd dimensiunile mastoidiene, antrul rmne mic, pneumatizarea fiind limitat la cteva celule de mici dimensiuni n vecintatea antrului. Radiografia arat aceste modifici astfel: mastoida este dens, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoas. Simptomatologia general a acestei forme clinice este frust cu stare general bun, elemente care determin ntrzierea prezentrii la medic. Aceasta explic instalarea treptat a unei surditti importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vag de tensiune local, n special n timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoas n momentul acutizrii otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute.

23

Examenul obiectiv local evidentiaz n primul rnd otoreea n conduct. Poate fi n cantitate variabil, este purulent, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fr ca acest lucru s constituie un semn de gravitate; este intens fetid (n special n lipsa efecturii unei toalete corespunztoare a conductului auditiv extern). Otoreea n cantitate mic poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesit rezolvare chirurgical. Flora depistat n secretie este polimicrobian, predominnd n general stafilococul. Prezenta anaeroilor mreste fetiditatea. n pusele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul. Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, dup aspiratia secretiilor, eventual dup instilatia apei oxigenate si aspitatia acesteia; din cnd n cnd se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din cas, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperit de secretii, de cruste (n special de mica perforatie epitimpanal), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. n alte cazuri, perforatia este recunoscut imediat si pare uscat, dar nu putem afirma aceasta fr controlul efectuat cu ajutorul unei mese lsate n contact cu perforatia timp de 1-2 zile. Trebuie s ne asigurm de la nceput c nu este o fistul a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gell, masiv ce reprezint masa osoas ce acoper portiunea a treia, descendent, mastoidian, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. n alte cazuri, perforatia nu este evident imediat, datorit lipsei aproape totale a timpanului si a faptului c mnerul ciocanului este distrus de osteit sau mult nclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceal. Suprafata gri-roz care se consider a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observ prin perforatie. Se exploreaz cu stiletul aceast suprafat, ea este dur si corespunde promontoriului. Apoi, recurbnd stiletul, acesta se orienteaz cu mult delicatete cranial si posterior si uneori ptrunde ntr-o mas moale care este colesteatomul.

24

Perforatia este de obicei marginal, deci ajunge pna la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteit parietal. Plasarea perforatiei se face n functie de mprtirea clasic a timpanului n cadrane, n raport cu mnerul ciocanului, cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si n raport de cadrul timpanal. Perforata membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticit. Este o perforatie mic, iar hipoacuzia este nensemnat (mobilitatea lantului osicular este pstrat). Perforatia anterosuperioar ne face s presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioar este cea mai frecvent localizare ca rezultat al leziunilor de osteit si se datoreste leziunilor ntinse ale aticei si antrului antroaticit. Caria nicovalei este aproape constant. Perforatia este ntotdeauna marginal. Distructia subtotal a timpanului este o perforatie marginal, reniform sau semilunar, cuprinznd mezotimpanul. Mnerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat n limb de clopot. Fundul casei prezint leziuni importante, iar posterior stiletul vine n contact cu masele moi de fongozitti, colesteatom sau os denudat. Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele dou variante mentionate cu una central. Asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoas, deoarece otoreea mucoas poate persista unei leziuni osoase, dup interventie. Se poate identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa cu leziuni osteitice, mpiedicnd drenajul prin perforatie, favoriznd acutizrile. Colesteatomul se prezint sub forma unor lame sidefii, strlucitoare, ce apar n secretia otic sau poate tapeta peretii casei (n special cel atical) si s fie vizibil microscopic.

25

Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este n functie de sediul leziunii: deficit mic n formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important n formele cu peforatii mari, reniforme sau n cele cu perforatii postero-superioare. Ca regul general, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe os. Totusi, chiar n afara formelor complicate labirintic, n vechile otorei, se noteaz existenta unei componente de perceptie. Se adaug si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistula labirintic). Sindromul labirintic vertij, nistagmus, apare n cazul probei pneumatice (insuflare de intensitate moderat de aer n conduct) sau prin simpla manevr de aspiratie a urechii, n cazul existentei unei fistule prin osteit localizat la nivelul canalului semicircular orizontal. Examenul radiologic efectuat n incidente speciale indic leziunile, ntinderea lor, uneori prezenta colesteatomului ca o geod osoas provenit din mrirea antrului prin eroziunea osoas, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor cu antrul mastoidian.

26

CAPITOLUL IV
OTITELE MEDII ACUTE Otita medie acut se defineste ca fiind o inflamtie acut cu sau fr supuratie a mucoasei cavittilor urechii medii, produs de o agresiune viral, bacterian sau asociat. Inflamatiile acute ale urechii medii au suferit mari modificri fat de trecut, n urma introducerii n terepeutic a antibioticelor. Diagnosticul pozitiv al otitelor medii acute depinde de prezenta sau absenta scurgerii auriculare, cu alte cuvinte starea de integritate a timpanului. Din acest punct de vedere otitele pot fi privite ca otite acute cu timpan nchis si otite acute cu timpan deschis. Otita medie acut supurat cu timpan nchis stadiul perforativ, predomin la vrsta prescolar, fiind o consecinta direct a infectiilor rinofaringiene, care sunt frecvente la aceast vrst. Incidenta scade dup sapte ani, odat cu involutia tesutului limfatic din rinofaringe. Este deci o otit bacterian, care poate succeda unei otite medii acute virale, prin infectie secundar. n trecut, flora microbian era reprezentat de streptococul hemolitic (90%), streptococul viridans, pneumococul si stafilococul. Folosirea pe scar larg a antibioticelor a schimbat radical aceast flor microbian, n sensul diminurii streptococului hemolitic n dauna stafilococului aureu. La copiii sub cinci ani predomin pneumococul si Haemophilus influenzae, iar la cei care au primit anterior antibiotice a crescut incidenta bacilului piocianic. Mecanismul supuratiei din otitele medii acute bacteriene este similar cu cel din otitele virale, calea infectiei fiind reprezentat de trompa lui Eustachio. Supuratia mai poate aprea ns si pe cale hematogen, n cursul unor infectii generale sau dup traumatismul ruptura timpanului, pe cale extern.

Otita medie acut supurat evolueaz n patru faze succesive: inflamatie, supuratie, complicatie si rezolutie. Stadiul de inflamatie este caracterizat prin hiperemie si edem al mucoperiostului din urechea medie (csuta timpanului si mastoida), cu constituirea exudatului serofibrinos, similar otitelor acute virale. Exudatul se constituie n 3-7 zile, se acumuleaz n cavitatea timpanic pn ce o umple n ntregime si apas pe timpan care bombeaz ctre conduct.
27

Acumularea exudatului n cavittile urechii medii determin atodinie violent, cu iradiere n tmpl, mastoid, orbit, maxilarul superior si ceaf. Stadiul de supuratie nsemn transformarea exudatului n mucopuroi sau puroi franc, adic se formeaz un abces al casei timpanului. n aceast faz, mucoasa casei timpanului si a mastoidei se ngroas, blocheaz celulele mastoidiene si aditus ad antrum si n acest fel, este mpiedicat drenajul mastoidei. Durerile devin de acum pulsatile, mai intense noaptea, determin insomnie, starea general se altereaz si apare febr 38-40C. Se instaleaz surditate accentuat, ameteli si vertijuri puternice. La otoscopie timpanul arat congestionat, difuz, cu disparitia reperelor anatomice, infiltrat si bombat, mai mult n cadranul posterosuperior sau n jumtatea posterioar. Mastioda este dureroas la palpare, nu numai la nivelul vrfului, ci si pe antru si marginea posterioar. Ctre a patra, a cincea zi de evolutie spontan, puroiul colectat, se va elimina printr-o perforatie la locul de maxim bombare. n acest faz perforativ a otitei acute supurate (otit supurat nchis) este bine s nu se astepte evolutia spontan ctre perforatie si s se practice miringotomia de ndat ce semnele de colectare sunt evidente. Sub influenta antibioticelor si n lipsa paracentezei, evolutia spontan ctre perforare poate fi jugular, cu riscul de a favoriza instalarea unei otite adezive, cu scdere permanent de auz sau aparitia complicatiilor. Otitele medii acute cu timpan deschis sunt reprezentate de otitele supurate perforate spontan sau paracentezate si de otitele acute necrozante.

Otita supurat acut simpl n faza ei de supuratie, nspre a patra, a cincea zi puroiul colectat se va elimina printr-o perforatie spontan, cel mai frecvent n canalul antero-inferior, punctiform, sub efectul presiunii puroiului din casa timpanului. Odat cu constituirea perforatiei si a aparitiei scurgerii auriculare n conduct, dispar durerea, febra si starea toxicoseptic, precum si sensibilitatea dureroas a mastoidei la palpare, prezent nainte de perforare. Dac durerea mastoidian se mentine si dup constituirea perforatiei nseamn c exist retentie de puroi n celulele mastoidiene, semn de avertizare pentru aparitia osteitei mastoidiene (mastoidit). La otoscopie se observ prezenta secretiei mucopurulente pulsatile la nivelul perforatiei, unde n unele cazuri poate prolaba o mucoas rosie, edemantiat (perforatie n tt de vac). Radiografiile mastoidiene efectuate n primele dou faze ale otitei acute banale arat valoarea sistemului celular de partea bolnav, datorit edemului de mucoas si acumulrii de secretii n celule; nu se remarc ns distrugerea septurilor celulare, acesta

28

fiind prezent n caz de mastoidit (complicatie). Uneori purulent, din otita supurat simpl poate fi localizat n pungile Troeltch si Prussak (aticit acut sau otita medie nchistat), situatie care este exprimat otoscopic prin limitarea infiltratiei si bombrii timpanului la nivelul membranei Schrapnell. Stadiul de complicatii al otitei supurate acute banale nu este obligatoriu. El apare atunci cnd mastoida se umple cu granulatii ale mucoasei si cu puroi sub presiune, prin lips de drenaj la nivelul aditus ad antrum. Stadiul de rezolutie este caracterizat este diminuarea treptat a secretiei, cedarea edemului de mucoas, revenirea auzului si vindecarea, de obicei fr cicatrice rezidual, a perforatiei timpanice. Vindecarea dureaz n medie sapte zile si a fost influentat favorabil prin antibioterapie, care a modificat evolutia si prognosticul, reducnd simtitor aparitia complicatiilor redutabile de altdat, n special a mastoidei. Totusi, dac n faza de rezolutie si sub influenta antibioticelor reapare durerea si febra, si dac timpanul se mentine infiltrat, trebuie s ne gndim fie la o retentie de puroi prin drenaj insuficient, fie la instalarea complicatiei mastoidiene. Antibioterapia, fat de trecut, a modificat evolutia si desfsurarea fazei de rezolutie n sensul favorizrii trecerii la cronicizare a otitei supurate acute banale. Sub influenta antibioticelor semnele functionale si generale dispar rapid si pacientul, familia si chiar medicul consider otita vindecat, fr s mai tin seam dac scurgerea mai persist, dac si-a constituit o perforatie permanent, cu alte cuvinte dac otita acut s-a transformat ntr-o otit supurat cronic. De aici decurge obligatia de a se controla starea timpanului pna la disparitia complet a scurgerii auriculare n cursul unei otite acute, mai ales dac a fost tratat cu antibiotice si eventual de a verifica starea mastoidei prin radiografii repetate, atunci cnd se constat tendinta de persistent a scurgerii auriculare. Otita supurat acut necrozant difer de cea banal sau simpl print-o evolutie supraacut, cu distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii, ca o complicatie a pojarului, scarlatinei si gripei. Din fericire, n epoca noastr, fat de trecut, prezenta ei este mai rar semnalat. Infectia este provocat de streptococul hemolitic, care produce o distrugere precoce a pars tensa a timpanului si necroze ale mucoperiostului casei si lantului osicular. Procese rapide trombotice determin sechestre osoase n mastoid si leziuni de osteomielit a septurilor celulare si a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului de necroz depinde de rezistenta organismului si de virulenta infectiei. Cazurile mai putin virulente sunt limitate numai la distrugerea

29

timpanului. Simptomatologia este identic cu ce a otitei supurate simple, numai c manifestrile sunt mai severe si mai rapide. ntruct ruptura spontan a timpanului este precoce, primul simptom va fi aparitia unei scurgeri auriculare timpurii, net purulente. Otoscopic se constat de la nceput o perforatie central larg, care se extinde rapid pn la disparitia total a pars tensa a timpanului. Prin perforatie se vede mucoasa casei cu granulatii, acoperit de secretii purulente murdare. Din punct de vedere evolutiv, otita acut necrozant are tendinta rapid de cronicizare, sau dac se vindec, las sechele cicatriceale postotitice cu important deficit auditiv. Diagnosticul diferential al otitelor medii acute, practic nu se pune, pentru c diagnosticul pozitiv este usor. Simptomatologia dureroas, reactia mastoidian, semnele generale, elementele etiologice, aspectul otoscopic sunt suficiente pentru a afirma prezenta unei otite supurate acute. n stadiul de inflamatie si cel incipient de supuratie, aspectul timpanului poate crea confuzie cu o miringit. n acest caz exist semnele de otit extern subiectiv si modificrile obiective ale conductului. De asemenea, nu trebuie fcut eroarea de a lua drept otodinie o durere iradiant, lipsa modificrilor timpanice si prezenta focarelor vecine rspunztoare (artrit temporo-mandibular, accident al molarului de minte, carie dentar, angin) lmuresc diagnosticul. O problem particular a diagnosticului diferential este aspectul local ntlnit n otita extern flictenular sau miringita buloas hemoragic de origine gripal, care este etichetat de unii autori ca o afectiune a urechii medii. Diagnosticul nu este deloc usor: n favoarea localizrii leziunilor pe conduct sunt bulele si veziculele evidente pe pielea conductului si timpan, si disparitia lor cnd sunt ntepate, n plus dac se ncearc o paracentez se obtine senzatia de rezistent pe care o d stratul fibros al timpanului, cu proba vacuittii casei; pentru localizarea infectiei n urechea medie pledeaz otodinia fr caracterele durerii de otit extern si surditatea de transmisie, care nu este suficient justificat prin prezenta bulelor; evolutia leziunilor decide diagnosticul. nainte de perforatie mai trebuie fcut diagnosticul diferential cu otitele medii cu timpan nchis. n sprijinul otitei seroase ori mucoase pledeaz hipoacuzia de transmisie si timpanul putin modificat; constatarea nivelului de lichid si a bulelor de aer dup politzerizare sunt semne patognomice; n unele cazuri ns, aceste semne nu sunt vizibile din cauza opacittii timpanului. n asemenea situatii, diagnosticul de otit seroas trebuie diferentiat de toate afectiunile urechii cu timpan aproape normal si
30

cu hipoacuzie de transmisie si ndeseobi de otospongioz si aplaziile minore ale urechii medii. n cazurile neclare, diagnosticul este hotrt prin impendantmetrie, care arat scderea complicatiei n caz de otite seroase, precum si prin paracenteza aseptic exploratorie. Timpanul albastru idiopatic este o alt afectiune care intr n discutie, pentru c se confund cu otita seroas prin surditatea de transmisie (care este unilateral), prin prezenta n casa timpanului a unui lichid ciocolatiu steril, cu sau fr granulatii de colesterin si prin aspectul timpanului care este albastru nchis, aproape violet. n sprijinul diagnosticului de timpan albastru idiopatic, st pe primul loc aspectul otoscopic al timpanului, miringotomia exploratorie, care nu trebuie omis n cazuri de dubiu si examenul radiologic al mastoidelor, la nivelul crora poate exista un epansament sero-hemoragic cu sau fr leziuni osoase. Dup aspectul otoscopic, timpanul albastru idiopatic poate fi la rndul lui confundat cu: hemotimpanul post traumatic care se elimin prin interogatoriu (prezenta traumatismului cranian, a unei interventii otologice recente sau a unui tamponament posterior); hemotimpanul spontan n cursul tratamentelor anticoagulante; procidenta golfului jugularei interne (lipseste surditatea, aspectul albastru este limitat la partea inferioar a timpanului si n plus examenul radiologic si jugulografia precizeaz diagnosticul); tumorile glomice ale casei diagnosticate prin aceleasi mijloace. n cazul otitelor medii cu timpan deschis (otita supurat dup perforatie), aceasta nu trebuie confundat cu otita cronic renclzit sau acutizat, mai ales dac otita acut este necrozant. Se pune deci ntrebarea dac este vorba de o otit acut simpl sau de un puseu acut al unei otite cronice. Nu este ntotdeauna usor de dat un rspuns corect la o asemenea ntrebare, desi interogatoriul, examenul otoscopic si cel radiologic nlesnesc diagnosticul. Exist totusi circumstante clinice si tablouri otoscopice la limit, cnd decizia este dificil. Eiopatogenic, elementul principal este si aici obstructia tubar, dar factorul teren este decisiv n declansarea bolii. Cu totul exceptional otita acut necrozant din cursul bolilor infectocontagioase trece direct n otit supurat cronic.

31

n mod obisnuit exist o lung perioad otoreic, cu alte simptome schitate, de otit subacut, latent, neglijat. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este ntlnit ntotdeauna. Fondul de afectiune cronic general, precum insuficienta hepatorenal, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincaloric la copil sunt de retinut ca factor decisiv n cronicizare. Tot atta atentie va fi acordat maladiilor rinofaringiene, nazale si sinuzale, tumorilor endonazale si rinofaringiene toate intervenind prin intermediul obstructiei tubare. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteit parietal si osicular a cavum-ului tympani. Insistm asupra leziunilor generale din otita medie cronic propriu-zis lsnd la momentul potrivit descrierea leziunilor colesteatomatoase si pe cele din aticita cronic. La nivelul zonelor de osteit, epiteliul mucoasei dispare iar stratul subepitelial, remaniat, se transform n tesut de granulatie. esutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alctuit dintr-o tram conjunctiv si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alctuiesc mugurii inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. Asa numit tesut fongos (fongozittile), este de fapt un tesut de granulatie cu inflamatie intens si importante dilatatii vasculare. Se dispune n mase vegetante. Sunt caracteristice leziunilor de osteit. Polipul auricular este alctuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat, iar n forma clinic pe care o discutm, el este inserat pe o zon osteitic (care induce producerea sa si fr de care nu ar fi aprut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizndu-se prin perforatia timpanal el apare n conductul auditiv extern si mpiedic drenajul agravnd leziunile de osteit ale casei. n literatur exist descris posibilitatea exteriorizrii prin tub la nivel epifaringian. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, spat de mici anfractuozittii neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistent moale.

32

Microscopic apar cavitti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul mduvei; exist zone de osteit condensat, caracterizat prin prezenta osteoblastilor. Pierderea de substant osoas este deseori foarte important; osteita rarefiat sap n mastoid caverne pline de fongozitti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tent murdar, verzuie sau nchis la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi, astzi din ce n ce mai frecventi. Se ntlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, n special atical, determinnd disparitia complet a zidului extern atical (portiunea numit mur de la logette) si comunicarea liber a casei n conductul auditiv extern (n formele colesteatomatoase). Concomitent, exist si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scrita este n general respectat n afara unor exceptii. Osteita osicular este variabil: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixeaz mici polipi, sau poate exista o carie profund cu disparitia unei piese osoase, n general, ramul descendent al nicovalei sau ntregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat ntr-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. n ceea ce priveste structura si organizarea colesteatomului vom aduce precizri corespunztoare la prezentarea acelei forme clinice de otit cronic. Nu trebuie uitate modificrile anatomopatologice ce apar n apofiza mastoid. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar n copilrie. Pneumatizarea mastoidian este mai activ ntre 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celular este oprit si nlocuit cu unul de condensare. Dac infectia cronic persist, leziunile condensate continu reducnd dimensiunile mastoidiene, antrul rmne mic, pneumatizarea fiind limitat la cteva celule de mici dimensiuni n vecintatea antrului. Radiografia va arta aceste modificri: mastoida este dens, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoas. Aspectul general clinic al otitelor cronice osteitice este important de retinut pentru polimorfismul su. Rmne ca unele aspecte deosebite s fie prezentate n

33

cadrul formelor clinice particulare (polipoase, colesteatomatoase si n cazul aticitei) Simptomatologia general a acestei forme clinice este frust cu stare general bun, elemente care determin ntrzierea prezentrii la medic. Aceasta explic instalarea treptat a unei surdittii importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vag de tensiune local, n special n timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoas n momentul acutizrii otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute. Examenul obiectiv local evidentiaz n primul rnd otoreea n conduct. Poate fi n cantitate variabil, este purulent, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fr ca acest lucru s constituie un semn de gravitate; este intens fetid (n special n lipsa efecturii unei toalete corespunztoare a conductului auditiv extern). Nu exist o corelatie ntre cantitatea otoreii si gravitatea otitei. Otoreea n cantitate mic poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesit rezolvarea chirurgical. Flora depistat n secretie este polimicrobian, pedominnd n general stafilococul. Prezenta anaerobilor mreste fetiditatea. n puseele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul. Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, dup aspiratia secretiilor, eventual dup instilatia apei oxigenate si aspiratia acesteia; din cnd n cnd se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din cas, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperit de secretii, de cruste (n special n mica perforatie epitimpanal), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. n alte cazuri, perforatia este recunoscut imediat si pare uscat, dar nu putem afirma aceasta fr controlul efectuat cu ajutorul unei mese lsate n contact cu perforatia timp de 1-2 zile.

34

Trebuie s ne asigurm de la nceput c nu este o fistul a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gelle, masiv ce reprezint masa osoas ce acoper portiunea a treia, descendent, mastoidian, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. n alte cazuri, perforatia nu este evident imediat, datorit lipsei aproape totale a timpanului si a faptului c mnerul ciocanului este distrus de osteit sau mult nclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceal. Suprafata gri-roz care se consider a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observ prin perforatie. Se exploreaz cu stiletul aceast suprafat; ea este dur si corespunde promontoriului. Apoi, recurbnd stiletul, acesta se orienteaz cu mult delicatete cranial si posterior si uneori el ptrunde ntr-o mas moale care este colesteatomul. Perforatia este de obicei marginal, deci ajunge pn la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteit parietal. Plasarea perforatiei se face n functie de mprtirea clasic a timpanului n cadrane, n raport cu mnerul ciocanului, n raport cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si n raport cu cadrul timpanal. Perforatia membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticit. Este o perforatie mic, iar hipoacuzia este nensemnat (mobilitatea lantului oticular este pstrat). Perforatia anterosuperioar ne face s presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioar este cea mai frecvent localizare ca rezultat al leziunilor de osteit si se datoreste leziunilor ntinse ale aticei si antrului (antroaticit). Caria nicovalei este aproape constant. Perforatia este ntotdeauna marginal. Distructia subtotal a timpanului este o perforatie marginal, reniform sau semilunar, cuprinznd mezotimpanul. Mnerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat n limb de clopot. Fundul casei prezint leziuni importante, iar posterior stiletul vine n contact cu masele noi de fongozitti, colesteatom sau os denudat.
35

Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele dou variante mentionate cu una central. De retinut asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoas, deoarece otoreea mucoas poate persista unei leziuni osoase, dup interventie. Uneori putem identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa de leziuni osteitice, mpiedicnd drenajul prin perforatie, favoriznd acutizrile.

36

CAPITOLUL V
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC N AFEC IUNILE OTOLOGICE Osul temporal este unic n corpul uman prin structura sa ce concentreaz ntr-un volum mic un numr mare de structuri vitale osoase si membranoase, unele de dimensiuni foarte reduse. De aceea evaluarea sa radioimagistic a reprezentat din totdeauna o provocare pentru medicul radiolog. n prezent, principalele tehnici folosite pentru studiul osului temporal si al structurilor neurovasculare adiacente sunt radiologia conventional, tomografia computerizat (TC), rezonanta magnetic (RM) si angiografia. Radiologia conventional Prezint avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatur radiologic standard disponibil n majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia ntr-un singur plan a multiplelor structuri situate n planuri diferite, ceea ce determin dificultatea interpretrii imaginii. Vom descrie cteva incidente care prezint interes practic n prezent. Incidenta temporotimpanic Schuller este o imagine lateral a mastoidei obtinut cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a razei incidente, ce permite o excelent vizualizare a gradului si extensiei pneumatizrii mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea vertical a sinusului lateral. Imaginea prezint dou segmente (fig.1) :
o o

anterior format din articulatia temporomandibular, cu cavitatea glenoid si condilul mandibulei (fig.1.a) posterior mastoida cu urmtoarele repere (fig.1.b):

conductul auditiv extern si casa timpanului, a cror proiectie suprapus delimiteaz o zon circular de transparent crescut situat imediat posterior de articulatia temporomandibular 2 conductul auditiv intern si vestibulul se proiecteaz ca transparente suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, n partea superioar
37

nucleul labirintic intens opac, situat posterosuperior de proiectia conductului auditiv extern 5 celulele pneumatice mastoidiene 3 care n functie de pozitia fat de sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse posterior) marginea superioar si marginea posterioar a stncii, prin unirea crora se delimiteaz unghiul petros (sinodural) Citelli sinusul venos lateral 4, ce apare ca o band de transparent crescut, dispus paralel cu marginea posterioar a stncii la o distant de 10-15 mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; cnd aceast distant este mai mic de 10 mm exist riscul lezrii sinusului lateral n cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.

Incidenta antrotimpanal (Chausse III) se obtine cu pacientul n decubit dorsal, cu capul n hiperflexie si nclinat cu 10-15 grade de partea opus celei radiografiate. Ne ofer o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind :
o

antrul mastoidian 7, ce apare ca o zon hipertransparent, adesea de forma unui triunghi cu baza reprezentat de tegmen antri orientat n sus, n contact cu fosa cerebral mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a acestora de peste 12-14mm fiind interpretat ca prezent de colesteatom aditus ad antrum, band de transparent ce face legtura ntre vrful imaginii triunghiulare a antrului si partea superioar a casei timpanului casa timpanului (dificil de vizualizat) lantul de oscioare din care se vd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie dau o imagine opac, relativ triunghiular, proiectat n partea superioar a casei timpanului vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparent rotund sau ovalar proiectat ntre fata superioar a stncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului pornesc canalele semicirculare:

o o

superior 6, orientat vertical, cu bucla n raport cu eminenta arcuat lateral 5, cu bucla orientat spre exterior, n raport cu antrul mastoidian posterior, orientat paralel cu axul stncii, se poate vedea foarte rar n aceast incident, numai atunci cnd fasciculul de raze este tangent la bucla sa.

38

o o

cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tur de spir osoas a melcului situat sub vestibul conductul auditiv intern 3.

Incidenta Chausse III prezint o mare important n evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear, obtinndu-se o imagine desfsurat a dispunerii electrozilor la nivelul cohleei . Incidenta occipitozigomatic (Stenvers) se realizeaz prin rotarea capului pacientului cu 45 grade spre partea opus celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 grade caudal. Astfel axul lung al stncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea ntreaga stnc, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizat de electie pentru evaluarea conductului auditiv intern. Se disting
o

marginea superioar a stncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase prezente la acest nivel:

eminenta arcuat, situat la unirea a o treime extern cu dou treimi interne ale marginii stncii, corespunde canalului semicircular vertical fosa subarcuat foseta ganglionului Gasser, situat aproape de vrful stncii
o o

regiunea extern, mastoidian a stncii regiunea medie, labirintic, cu urmtoarele repere:

labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul cruia se desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6 prima portiune a canalului facial 2 cohleea 4 conductul auditiv intern 3 care apare ca o band hipertransparent orientat de obicei paralel cu marginea superioar a stncii vrful stncii.

Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecrei regiuni petromastoidiene. De aceea se execut ntotdeauna dou radiografii simetrice, pentru comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie, retinem:
39

o o

incidenta frontosuboccipital Worms (stncile se proiecteaz la nivelul orbitelor) incidenta axial Hirtz (baza de craniu) care ne ofer ns mai putine detalii de structur dect cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate n practic din aceast cauz.

Conduita medicului radiolog n alegerea incidentelor pentru explorarea stncii temporale trebuie s respecte urmtoarea succesiune:
o

examinarea radiologic ncepe ntotdeauna cu radiografii comparative n incidenta temporo-timpanic Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene urmtoarea incident se alege n functie de semnele clinice si de formatiunile anatomice pe care dorim s le examinm:

n afectiunile inflamatorii incidenta antrotimpanal Chausse III pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanal n traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lng cele dou incidente mentionate anterior este necesar si incidenta occipitozigomatic Stenvers.

De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare n cele trei incidente fundamentale descrise. Explorarea modern presupune ns executarea tomografiei computerizate care aduce informatiile necesare n majoritatea afectiunilor otologice. Tomografia computerizat Tomografia computerizat (TC) a nlocuit cu succes tomografia conventional n studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lng contrastul crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. n plus, tomografia helicoidal permite explorarea complet a regiunii si ofer posibilitatea de reconstructii tridimensionale fidele, adevrate endoscopii virtuale. Pentru evaluarea imagistic prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii: nalt definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt:

40

o o

axial, care aduce informatii despre urechea extern, medie si intern cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul coronal, care este indispensabil pentru completarea imaginilor obtinute n proiectia axial coronal oblic la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizat pentru studiul peretelui medial al cavittii timpanice, n special pentru fereastra oval, promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului sagital (lateral), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct, realizat, de obicei, prin reconstructia tridimensional a imaginilor obtinute n alte incidente, prezint interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular.

Vom ilustra n continuare radioanatomia normal a stncii temporale n sectiuni de tomografie computerizat executate n plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea inferioar a conductului auditiv extern pn la marginea superioar a stncii. Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice, inflamatorii sau tumorale ce afecteaz diferitele structuri ale stncii temporale precum si extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostic a TC, fiind util anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si n toate tumorile cu exceptia osteoamelor. n plus, TC prezint o important deosebit n evaluarea otologic postoperatorie. Dup mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificrile postoperatorii dect cu ajutorul TC. Exist ns entitti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin precum si patologia labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificrile si aerul posttraumatic, labirintele si tumorile rmnnd invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv facial sau cohloevestibular, ns mici neurinoame de nerv facial n portiunile II-III sau n ganglionul geniculat sunt vizibile datorit modificrilor peretilor ososi ai

41

canalului facialului. Aceste dezavantaje ale explorrii stncii temporale cu ajutorul TC sunt ns compensate de evaluarea prin rezonant magnetic. Rezonanta magnetic Rezonanta magnetic (RM) este o modalitate imagistic ce produce imagini sectionale ca si TC folosind ns interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), cmpuri magnetice statice si frecvente de unde radio, fr s expun pacientul la raze ionizante. n plus fat de TC, se pot obtine sectiuni n orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai nalt si nu sunt artefacte de tesut osos nconjurtor. Puterea semnalului de rezonant magnetic convertit n imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertic T1 si T2, care sunt caracteristice fiecrui tesut. Aerul, osul cortical si calcificrile contin putini protoni liberi si de aceea apar n imagini ca arii ntunecate, fr semnal. Rezonanta magnetic este o excelent metod de diagnostic a neurinoamelor de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin, administrarea de substant de contrast (Gadolinium) determinnd o crestere a sensibilittii metodei ce-si gseste aplicatii si n evaluarea nervilor n conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului n nevrite. Patologia labirintului membranos poate fi diagnosticat tot cu ajutorul substantei de contrast n asociere cu utilizarea de sectiuni fine. Angiografia Se utilizeaz n diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fr extensie extratemporal. Arteriografia este util n identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumor glomic, atunci cnd se preconizeaz o embolizare sau o ligatur chirurgical. Pentru a delimita masa vascular de celelalte structuri temporale se practic substractia imaginii. Injectarea se practic, de obicei, n artera carotid comun pentru a vizualiza att circulatia prin carotida extern ct si prin carotida intern. Flebografia jugular retrograd se practi rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei.
42

CAPITOLUL VI
EDUCAIA PENTRU SNTATE N VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN SFERA ORL 1.

Msuri de profilaxie primar: msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substane chimice n orae i la locul de munc umezirea aerului din ncperi, saloane i locuine asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade n ncperi evitarea substantelor iritante ale cilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la locurile de munc, cu praf i pulberi folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaiilor (cazangii, lctui, telefoniste) efectuarea de controale periodice ale auzului 2. Msuri de profilaxie secundare

depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor corect pentru prevenirea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate, tulburri de fonaie i respiratorii. tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii 3. Msuri de profilaxie teriar

ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv educarea pacienilor purttori de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surditii i necesitatea schimbrii protezei

43

CAPITOLUL VII
PROCESUL DE NURSING - Prezentare general Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului. Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. Etapele procesului de nursing: 1. 2. 3. 4. 5. Culegerea de date Analiza i interpretarea datelor Planificarea ngrijirilor Realizarea interveniilor Evaluarea

44

1. Culegerea de date Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa

Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaii culese:

date obiective (observate de asistent despre pacient) date subiective date coninnd informaii trecute i actuale date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor.

2. Analiza i interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate i interpretate


Analiza datelor se face prin: examinarea datelor clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor) date de dependen stabilirea problemelor de ngrijire recunoaterea problemelor prioritare Interpretarea datelor nseamn a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate.

45

Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire. Dificultile n clasificarea datelor dup prioriti provin din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei.

Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o judecat practic bazat pe colectarea i analiza datelor i servete de pivot la planificarea ngrijirilor Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau parial al manifestrilor de dependen ale persoanei, grupate sau nu i legate de o surs de dificultate.

3. Planificarea ngrijirilor Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfurare i a precauiilor care trebuie luate. Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de dependen si s in cont de prescripiile medicale. Prezint dou componente:

Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient. Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele trebuie s fie msurabile, evaluabile.

4. Realizarea i aplicarea interveniilor

46

Constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul ateptat.

5. Evaluarea ngrijirilor

Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei. Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire. Avantajele procesului de ngrijire:

Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor. O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte util pentru controlul calitii de ngrijire. Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor.

47

CAPITOLUL VIII
PLAN DE INGRIJIRE - CAZ 1-

Nume: H Prenume: E Data nasterii: 16.02.1968 Domiciliul: Calafat, str. Gheorghe Doja, nr.27, jud.Dolj Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 30.03.2013 Diagnostic de trimitere: otit medie acuta supurat Diagnostic la internare: otit medie supurat US Diagnostic la 72 de ore: otit medie supurat US Diagnostic la externare: otit medie supurat US Motivele internrii: otoree US Antecedente heredo-colaterale
o

fr important

Antecedente personale, fiziologice si patologice


otit medie acuta US menarha la 12 ani menstruaii regulate cu dismenoree


48

Conditii de viat si munc


o

corespunztoare

Comportamente (fumat, alcool, etc.)


o

cafea 1/zi

Istoricul bolii Pacienta de 45 de ani se interneaz prezentnd otoree US, cu debut insidios, de aproximativ 4 zile, n vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie

puls: 70 b/min. respiraie: 17 resp./min. TA: 120/70 mm Hg torace normal conformat ampliaii toracice normale sonoritate pulmonar prezent bilateral suflu tubar fiziologic otoree

2. Nevoia de a mnca si a se hidrata


nlime: 1 ,57m greutate: 65kg orarul meselor este regulat nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente abdomen mobil cu miscri respiratorii, nedureros la palpare tranzit intestinal prezent

3. Nevoia de a elimina

miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal loje renale libere menestre spontane fiziologice

49

transpiraii n limite normale

4. Nevoia de a se misca si a avea o bun postur


sistem osteo-articular integru, mobil sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat sistem muscular normotor, normokinetic amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare

5. Nevoia de a dormi i a te odihni doarme n medie 5-6 ore pe noapte n ultimul timp prezint o uoar insomnie legat de starea de boal pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului 6. Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca

pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor prezint interes pentru o inut curat i adecvat alege vestimentaia n funcie de circumstane

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale


temperatura: 36,5 grade Celsius la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat i caut refugiu n locuri rcoroase

8. Nevoia de a menine tegumentele curate


pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal tegumente normal colorate fanere fr modificri de troficitate, calde mucoase normal colorate sistem ganglionar nepalpabil prul este curat, ngrijit

9. Nevoia de a evita pericolele

uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietii fa de boal i evoluia bolii

50

nu prezint tulburri vizuale, olfactive, tactile nu prezint tentative de suicid

10.Nevoia de a comunica

pacientul nu prezint dificulti de comunicare limba vorbit i scris este romna este n relaii bune cu familia

11.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori


este de religie ortodox nu percepe boala ca pe o pedeaps nu este mpotriva altor religii

12.Nevoia de a fi ocupat i realizat


pacienta este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional solicit i accept ajutor se consider mulumit de sine

13.Nevoia de a se recrea

n timpul liber, pacienta se ocup de activittile casnice sau i viziteaz prietenii urmrete emisiunile preferate

14.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea


este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului Nevoi fundamentale alterate la internare

1. Nevoia de a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing:

51

anxietate cauzat de scderea capacittii auditive scderea capacittii auditive dat de otoree otodinie Obiective:

mbuntirea auzului nlturarea factorilor care ngreuneaz auzul secretii mucopurulente la nivelul CAE stng, cu perforatie mezotimpanal Intervenii:

aspirarea secreiilor mucopurulente Evaluare:

diminuarea anxietii legat de scderea capacittii auditive ameliorarea secretiilor si a otodiniei

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing:

alimentaia este facilitat de prezenta integral a danturii, dar procesul masticatiei este ngreunat de otodinie Obiective:

pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate nlturarea durerii Intervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice se supravegheaz pacienta cum se alimenteaz se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare:

pacienta se alimenteaz adecvat pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor auriculare


52

pacienta nu mai prezint durere

3. Nevoia de dormi i a se odihni Diagnostic nursing:


uoar insomnie legat de cefalee, otodinie anxietate legat de starea de boal Obiective:

diminuarea anxietii nlturarea insomniei, pacienta s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii:

se informeaz pacienta despre boala sa se explic necesitatea interveniilor se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice Evaluare:

diminuarea anxietii pacienta este mai linitit, se odihnete mai bine pacienta cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate

4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing:


discomfort legat de temperatura crescut uoar deshidratare Obiective:

pacienta s aib temperatura n limite normale s fie hidratat corect Intervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice


53

hidratarea corect prin administrarea de lichide per os schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei. Evaluare:

pacienta are temperatura n limite nonnale este hidratat adecvat are tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing:

alterarea nevoii legate de durere, stare de boal Obiective:

relaxarea pacientei diminuarea durerii lntervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic nvarea pacientei a tehnicilor de relaxare accesul pacientei la programe de relaxri, not, plimbri, vizionarea emisiunilor preferate.

Evaluare :

ameliorarea durerii pacienta este linitit, relaxat, bine dispus

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament sala de mese grupul sanitar am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente

54

i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=70 b/min o TA=120/70 mmHg o T=36,5 grade Celsius o R=17 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data

Evolutie

Regim

Tratament DNF

Internare ORL: 30.03.2013


Ciprocin cps 2 supl. plan Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 DNF

ntocmire FO stabilire terapeutic

31.03.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

Ciprocin cps 2 com. Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1

01.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3


55

Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 com. Betaserc cps 2

afebril

DNF Ciprocin cps 2 continuare tratament pansament local evolutie bun afebril Paracetamol sinus tb 3 com. Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 03.04.2013

02.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

com.

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local

56

Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2

04.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

Paracetamol sinus tb 3 com. Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2

05.04.2013

continuare tratament evolutie bun afebril

Paracetamol sinus tb 3 com. Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2

06.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

com.

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2

57

OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2

07.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

Paracetamol sinus tb 3 com. Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3

08.04.2013

continuare tratament pansament local evolutie bun afebril

Tranxene cps 2 com. OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 Nospa tb 1 Algifen 1 fiola

Epicriza

58

Pacienta de 45de ani se interneaz prezentnd otoree US Examen clinic ORL: Secretii mucopurulente la nivelul CAE stng, MT stng cu perforatie la nivelul inferioare. Consult psihiatric: Sindrom anxios depresiv mixt Rp: Tranxene 2 cp/zi Citalopram 2 cp/zi - control peste o lun Se instituie tratament antibiotic antiinflamator local si sedativ, cu evolutie clinic bun, pacienta externndu-se cu recomandamente:

evitarea ptrunderii apei n CAE stng control ORL n ambulator

- CAZ 2 -

59

Nume: R Prenume: I Data nasterii: 16.01.1940 Domiciliul:Basarabi, str. Decebal, Nr.18, jud. Dolj. Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 10.02.2013 Diagnostic de trimitere: otit medie acuta supurat US Diagnostic la internare: otit medie acuta tubotimpanic supurat Diagnostic la 72 de ore: otit medie acuta tubotimpanic supurat Diagnostic principal la externare: otit medie acuta tubotipanic supurat Motivele internrii:
o o o

obstructie nazal cronic hipoacuzie otoree purulent

Antecedente heredo-colaterale

neag

Antecedente peronale, fiziologice si patologice

fr important

Conditii de viat si munc

corespunztoare

60

Istoricul bolii Pacient n vrst de 63 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, otoree purulent simptomatologic cu debut insidios, aprut n urm cu cteva sptmni. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evalurea celor 14 nevoi fundamentale 1.Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie puls: 76 b/min. respiraie: 16 resp./min. TA: 130/80 mm Hg torace normal conformat ampliaii toracice normale sonoritate pulmonar prezent bilateral MV fiziologic prezent bilateral respiraie ngreunat datorit obstruciei rinoree obstrucie nazal secreii n fosa nazal 2.Nevoia de a mnca si a se hidrata

nlime: 1 ,70m greutate: 75kg orarul meselor este regulat nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare dentitie cu lipsuri

3.Nevoia de a elimina

miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal transpiraii n limite normale

4.Nevoia de a se misca si a avea o bun postur

61

sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat sistem muscular normotor, normokinetic amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare 5.Nevoia de a dormi i a te odihni

doarme n medie 6-7 ore pe noapte n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului 6.Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca

pacientul se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor prezint interes pentru o inut curat i adecvat alege vestimentaia n funcie de circumstane

7.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale


temperatura: 37,5 grade Celsius la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat

8. Nevoia de a menine tegumentele curate


pacientul poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea buco-dentar prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde prul este curat, ngrijit sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros i rade barba regulat

9.Nevoia de a evita pericolele


anxietate fa de boal i evoluia bolii nu prezint tulburri vizuale, olfactive, tactile nu prezint tentative de suicid

10.Nevoia de a comunica

62

pacientul nu prezint dificulti de comunicare limba vorbit i scris este romna este n relaii bune cu familia

11.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori


este de religie ortodox nu percepe boala ca pe o pedeaps nu este mpotriva altor religii

12.Nevoia de a fi ocupat i realizat


pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional solicit i accept ajutor se consider mulumit de sine

13.Nevoia de a se recrea n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive 14.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing:

anxietate cauzat de respiraie dificil respiraie dificil cauzat de obstrucia nazal cronic, otoree purulent Obiective:

mbuntirea respiraiei
63

nlturarea factorilor care ngreuneaz respiraia Intervenii:

aspirarea secreiilor nazale aspirarea secretiilor otoreice umidificarea aerului respirat Evaluare:

Diminuarea anxietii legat de respiraia dificil 2. Nevoia de a manca si a se hidrata Diagnostic nursing:

alimentaie dificil legat de durere, dentiie cu lipsuri. Obiective:

pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate nlturarea durerii pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare Intervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie Evaluare:

pacientul se alimenteaz adecvat pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare pacientul nu mai prezint durere

3. Nevoia de a dormi si a se odihni Diagnostic nursing:

uoar insomnie legat de cefalee, otoree, obstrucie nazal cronic


64

anxietate legat de starea de boal Obiective:

diminuarea anxietii nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii:

se informeaz pacientul despre boala sa se explic necesitatea interveniilor se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice Evaluare :

diminuarea anxietii pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate.

4. Nevoia de a mentine temperatura in limite normale


disconfort legat de temperatura crescut uoar deshidratare Obiective:

pacientul s aib temperatura n limite normale s fie hidratat corect Intervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice hidratarea corect prin administrarea de lichide per os schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei. Evaluare:

pacientul are temperatura n limite nonnale este hidratat adecvat are tegumente curate i integre

65

5. Nevoia de a se recrea Diagnostic nursing:

alterarea nevoii legate de durere, stare de boal Obiective:

relaxarea pacientului diminuarea durerii lntervenii:


administrarea medicamentelor prescrise de medic nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare accesul pacientului la programe de relaxri, not, plimbri, vizionarea emisiunilor preferate.

Evaluare :

ameliorarea durerii pacientul este linitit, relaxat, bine dispus

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament sala de mese grupul sanitar l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,5 grade Celsius o R=16 resp./min

66

Foaie de evolutie si tratament

Data

Evolutie

Regim

Tratament DNF Ciprocin cps 2

10.02. 2013

Internare ORL:

Paracetamol sinus tb 3 plan supl. Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2

stabilire terapeutic

11.02. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

12.02. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1

67

Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 13.02. 2013


stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2

14.02. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

15.02. 2013 Epicriza

externare

FM

Pacientul n vrst de 63 de ani se prezint n serviciul ORL pentru obstructie nazal cronic, hipoacuzie ureche stnga, otoree purulent, simptomatologie cu debut insidios aprut n urm cu cteva sptmni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng, otoree purulent, perforatie mezotimpanal, membrana timpanic urechea stng, secretii purulente n CAE.

68

Se instituie tratament local (mes cu Otist) si se administreaz terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri: 1. evit ptrunderea apei n CAE US 2. control periodic n ambulator ORL

69

- CAZ 3 -

Nume: D Prenume: M Data nasterii: 26.09.1960 Domiciliul: Com. Ciupercenii Vechi, Str. Castanilor, nr.8, jud. Dolj. Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 09.04.2013 Diagnostic de trimitere: otit medie supurat US Diagnostic la internare: otit medie acuta tubotimpanic supurat Diagnostic la 72 de ore: otit medie acuta tubotimpanic supurat Diagnostic principal la externare: otit medie acuta tubotipanic supurat Motivele internrii: obstructie nazal cronic hipoacuzie otoree purulent Antecedente heredo-colaterale

neag

Antecedente personale fiziologice: menarha la 11 ani un avort menstruaii regulate

70

Antecedente patologice

fr important

Conditii de viat si munc

corespunztoare Istoricul bolii

Pacienta n vrst de 52 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, otoree purulent simptomatologic cu debut insidios, aprut n urm cu cteva sptmni. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: puls: 75b/min respiraie: 16 resp/min TA: l20/80mm Hg T: 37grade C torace normal conformat sonoritate pulmonar prezent bilateral MV fiziologic prezent bilateral nu fumeaz oc apexian - sp.5 intercostal stnga zgomote cardiace ritmice obstructie nazal cronic hipoacuzie otoree purulent 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata: nlime: 1,60m greutate: 63kg orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare
71

tranzit intestinal prezent nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente

3. Nevoia de a elimina: miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal transpiraii n limite normale

4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros sistem muscular normotor, normokinetic sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros tesut conjunctiv adipos normal reprezentat amplitudinea micrilor este corespunztoare 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal doarme n medie 7 -8 ore/zi 6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca: prezint interes pentru o inut curat i adecvat nu necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane 7. Nevoia de a menine temperatura n limite normale: temperatura: 37 grade Celsius se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor la temperaturi ridicate consum lichide 8. Nevoia de a menine tegumente curate i integre: prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate prul este curat, ngrijit i pieptnat unghiile sunt curate i ngrijite pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal

72

9.Nevoia de a evita pericolele: uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal nu prezint tentative de suicid nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile 10.Nevoia de a comunica: pacienta este comunicativ gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal este n relaii bune cu familia, prietenii limba vorbit i scris este romna. 11.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori: religia este ortodox particip la slujbele religioase n fiecare sptmna nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire 12.Nevoia de a fi ocupat i realizat: pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i ajute foarte mult prinii este mulumit de sine 13.Nevoia de a se recreea: n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment 14.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea: este preocupat de consecinele bolii asupra organismului dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus Nevoi alterate la internare 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing:
73

anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie respiraie dificil legat de obstrucia nazal si otoree Obiective: nlturarea anxietii ameliorarea otodiniei Intervenii: informarea pacientei despre boala sa explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate aspirarea secreiilor din cavitatea timpanic si din cavitatea nazal ncurajarea exprimrii sentimentelor. Evaluare: pacienta respir normal nu mai prezint anxietate 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: starea de nutritie bun Obiective: diminuarea durerii pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare Intervenii: administrarea medicaiei antialgice prescris de ctre medic observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare: se alimenteaz corespunztor nu mai prezint dureri 3. Nevoia de a dormi i a se odihni Diagnostic nursing: anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de otoree, obstrucie nazal. Obiective: diminuarea anxietii

74

nlturarea insomniei pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore Intervenii: identificarea cauzelor (fric, otoree, hipoacuzie) relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante Evaluare: pacienta este mai linitit, mai odihnit are un somn bun cu o durat corespunztoare

4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: anxietate, disconfort legat de temperatura crescut uoar deshidratare datorit transpiraiilor Obiective: pacienta s aibe temperatura n limite normale s fie hidratat corect Intervenii: administrarea medicaiei prescrise de medic hidratare corect prin administrarea de lichide schimbarea mai des a lenjeriei Evaluare: pacienta are temperatura n limite normale este hidratat corect prezint tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: alterarea nevoii legat de durere, starea de boal Obiective: pacienta s fie mai relaxat diminuarea durerii i anxietii Intervenii: ncurajarea exprimrii sentimentelor administrarea medicaiei antialgice prescris de medic
75

Evaluare: pacienta va fi mai relaxat durerea s-a diminuat n intensitate crete ncrederea n echipa de ngrijire

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament sala de mese grupul sanitar am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente. i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mmHg o T=3 7 grade Celsius o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament Data Evolutie Regim Tratament DNF Ciprocin cps 2 09.04. 2013 Internare ORL:

Paracetamol sinus tb 3 plan supl. Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

stabilire terapeutic

10.04. 2013

stare general bun apetent

com.

DNF Ciprocin cps 2

76

Paracetamol sinus tb 3

afebril

Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2

11.04. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2

12.04. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

13.04. 2013

stare general bun apetent afebril

com.

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1

77

Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 14.04. 2013


stare general bun apetent afebril

com.

Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

15.04. 2013 Epicriza

externare

FM

Pacienta n vrst de 52 de ani se prezint n serviciul ORL pentru obstructie nazal cronic, hipoacuzie ureche stnga, otoree purulent, simptomatologie cu debut insidios aprut n urm cu cteva sptmni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng, otoree purulent, perforetie mezotimpanal, membrana timpanic urechea stng, secretii purulente n CAE. Se instituie tratament local (mes cu Otist) si se administreaz terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabil, pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri:

evit ptrunderea apei n CAE US control periodic n ambulator ORL

78

CAPITOLUL IX Rolul asistentei medicale n ngrijirile acordate bolnavilor


Nevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate serviciile de sntate. Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se gsete. Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare". Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului. Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim mai mult, cu att rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex. n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie

79

tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru, trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen. Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii. Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i perfecionare.

80

CONCLUZII

Datorit frecventei crescute a afectiunilor supurate otice si a multitudinii de factori cauzatori care le pot declana, este necesar cunoaterea mai aprofundat a acestei patologii punctndu-se rolul i nsemntatea asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu aceste afectiuni. Scopul este de a alege corect strategia diagnostic si cea terapeutic a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular si a nervului facial, nsotit totodat de notiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame si metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

81

BIBLIOGRAFIE

Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol I, Ed. Didactic si pedagogic Bucuresti 1998. Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol II, Ed. Didactic si pedagogic Bucuresti 1998. Pan I. - Radiodiagnosticul si radioterapia n otolaringologie, Ed. Medical, Bucuresti 1973. Schmitzer Gh. Radiologie medical vol.1, Ed. Didactic si Pedagogic, Bucuresti 1963. Costinescu N., Grbea St. Otorinolaringologie, Ed. Medical, Bucuresti 1964. Ataman T., Dinescu V., Burtea F. Colesteatomul, ORL 1996. Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela Osteita polipoas si colesteatomatoas a osului timpanal, Pagini Medicale Brldene 2000. Buruian M., Maria Ivanovici, Musttea N Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti 1998. Clrasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mdlina Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negril Manual de patologie otorinolaringologic si chirurgie cervicofacial, Ed. Universitar Carol Davila, Bucuresti 2000.

82

S-ar putea să vă placă și