Disfagia Orofarngea

Dra. Silvia de Barrio Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas. Hospital San Martn- La Plata www.soportenutricional.com.ar

Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas UNLP

Disfagia
Es la dificultad para deglutir. Es el trmino tcnico para describir el sntoma consistente en la dificultad para deglutir. Puede deberse a una alteracin orgnica o a una dificultad funcional.

Clasificacin de disfagia
OROFARINGEA
(80%)

ESOFAGICA (20%)

NEUROMUSCULAR
ACV, PC PARKINSON, WILSON ESCLEROSIS MULTIPLE ELA, TUMORES ENF DEGENERATIVAS, 2 DROGAS POLIOMIELITIS, MIASTENIA NEUROPATIAS PERIFERICAS DISTROFIAS MUSCULARES MIOSITIS, MIOPATIAS METABOLICAS DERMATOMIOSITIS AMILOIDOSIS, LES

RELAJACIN ANORMAL EES

RELAJACION INCOMPLETA DEL CRICOFARINGEO DIVERTICULO DE ZENKER DISAUTONOMIA FAMILIAR

MOTORA MOTORA Acalasia, Acalasia, esofagitis, esofagitis, espasmo espasmo esofgico esofgico ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL Carcinoma esfago es esfago Carcinoma Carcinoma estmago est estmago Carcinoma Anillo esofgico esof esofgico Anillo

ESTRUCTURAL
Carcinoma orofarngeo Alteraciones postciruga Radioterapia Quimioterapia Alteraciones denticin Inflamatorias

DEGLUCIN
Proceso neuromuscular complejo
25 msculos. Coordinados por las neuronas en tiempo y espacio. Dura aproximadamente 1 segundo. Involucra varias estructuras y fases.

DOF en enfermedades neurolgicas.

Patologa ACV ACV tronco Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Parlisis supranuclear progresiva Atrofia multisistmica ELA Guilliain-Barr Miastenia gravis Distrofia miotnica Polimiositis- dermatomiositis % 50% en la fase aguda, lesin hemisferio derecho o mixtas 70-80% 40-50% 30-40% 80% 70% Muy frecuente Muy frecuente 1 sntoma 20%, curso 50% 70% Muy frecuente

Prosiegel M et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919

Disfagia Orofarngea (DOF)

Puede causar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen. Puede ocasionar penetraciones y aspiraciones hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan con un elevado riesgo de neumona por aspiraciones e infecciones respiratorias. La DOF se desarrolla en casi todos los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. En pacientes con Alzheimer, ELA, Parkinson la DOF frecuentemente ocurre en fases tempranas de la enfermedad y su severidad no se relaciona necesariamente con la severidad de la enfermedad de base. Disfagia post ACV agudo

30-50% en lesiones de hemisferio derecho o lesiones mixtas 70-80% en las lesiones de tronco.

DOF en Enfermedad de Parkinson.

Latencia entre el inicio de la enfermedad y la disfagia (meses)
Parkinson Atrofia multisitmica Parlisis supranuclear progresiva 130 (30-321) 67 (6-109) 42 (6-149)

Disfagia: Disfagia: predictor predictor del del tiempo tiempo de de sobrevida. sobrevida.
Mller J et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed Parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58:259-264

Los pacientes con cncer de cabeza y cuello desarrollan muy frecuentemente DOF. Principal causa: obstruccin mecnica. La toxicidad asociada a la Rt y Qt exacerba la disfagia mecnica. La intervencin nutricional temprana reduce la toxicidad.

La DOF tiene una alta morbilidad, mortalidad y costos.

Su identificacin y caracterizacin pueden ayudar a identificar la causa subyacente recomendando al equipo tratante a proveer un ptimo tratamiento.

Complicaciones de la disfagia
DISFAGIA Ingesta Inadecuada Aspiracin recurrente

Consecuencias Psicosociales

Deshidratacin

DCP

Enfermedad pulmonar crnica Aumento de la mortalidad

DESHIDRATACIN

La deshidratacin es un factor de riesgo para neumona.

ASPIRACION

4 veces ms riesgo de neumona comparados con la poblacin de individuos normales.

10 veces mas riego de neumona y hasta 13 veces ms si la aspiracin es silente.

DISFAGIA: 50-80% de los pacientes con ACV.

La aspiracin ocurre en el 40-50% de esos pacientes. Neumona: 7 veces ms frecuente entre los que se aspiran.

Aunque la disfagia mejora luego del ACV entre el 10-30% continan teniendo disfagia y aspiracin.
(CHEST 2003; 124:328336)

Reflejo de la tos en 143 pacientes con ACV seguidos 1 ao.

43 con reflejo tusgeno y deglucin normal ---- neumona en 0 100 con reflejo tusgeno y deglucin anormal ---- 24 neumona

MALNUTRICIN

El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo.

CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES

Estudio multi-cntrico realizado en Europa. Se evaluaron 360 pacientes de Alemania, Francia, Espaa y Reino Unido . 50% de los pacientes referan comer menos. 44% refiri prdida de peso durante el ltimo ao.

DIAGNSTICO
Historia clnica y examen fsico 30-48% de los pacientes que se aspiran no se detectan por la historia clnica Videodeglucin Evaluacin de fase oral y farngea Fibroendoscopa Evaluacin de cuerdas vocales, valculas y senos piriformes Ecografa Lengua y partes blandas de cuello Manometra Evala la presin en la faringe y esfago Electromiografa Parlisis muscular Respirodeglutometra Patrn de la respiracin asociado a la deglucin

EVALUACIN INSTRUMENTAL
ENDOSCOPA RADIOLOGIA
ELECCIN DE LAS TECNICAS INSTRUMENTALES ESTN BASADAS EN LO QUE EL EQUIPO NECESITA CONOCER.

Capacidad cognitiva Funcin oro-motora

VIDEOFUOROSCOPIA
Provee evidencias de las 4 categoras de las alteraciones de la deglucin

Incapacidad o retraso excesivo en la iniciacin de la deglucin farngea

Aspiracin de la ingesta Regurgitacin nasofarngea Residuo de lo ingerido luego de la deglucin

Es el test ms sensible para detectar aspiracin y evaluarla cualitativamente

Examen clnico
Esofgica Orofarngea

Gastroenterlogo

Estructural ORL laringoscopa Rx bario Exmen con anestesia

Funcional

Fonoaudilogo Ex clnico deglucin

Videodeglucin

Plan teraputico Manometra Rx. contraste VEDA Ciruga o RT Reducir el riesgo Optimizar hidratacin y nutricin

Contraindicacin ingesta oral

Modificacin de consistencia

Modificacin postura

Suplementos Consejo diettico

Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas

Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas Ctedra D de Medicina Interna Universidad Nacional de La Plata

Abordaje Nutricional DOF

Lic. Andrea Baistrocchi

Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria

Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.

Objetivo de la Deglucin
Nutricin del Individuo

Eficacia
Nutricin/Hidratacin

Seguridad
Penetracin/Aspiracin

Si estn disminuidas.. Malnutricin/ Deshidratacin

Complicaciones Respiratorias

Para determinar los requerimientos y vas de alimentacin:

Resultado de la Videodeglucin Edad Patologa que determin la disfagia Posibilidad y tiempo de recuperacin Peso/ Talla Peso perdido Presencia de edemas o ascitis Evaluacin de la Ingesta Acompaante ( tipo de acompaante) Parmetros de laboratorio Nivel de conciencia Dinamometra

Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia: Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada

Unificar criterios y formas de actuacin con el fin de que todos los profesionales (mdicos, nutricionistas, enfermeras, fonoaudilogos, cocineros, etc.) implicados en el tratamiento de la disfagia lo hagan de forma coordinada.

Realizar el tratamiento y seguimiento individualizado de los pacientes segn indicaciones realizadas por el grupo de trabajo.

Elaborar una dieta tipificada en el hospital para agilizar y facilitar el tratamiento.

Dieta Nacional para la Disfagia

Proyecto iniciado en 1996 y publicado en 2002 Describir una terminologa estndar para la descripcin de lquidos y slidos Describir el tipo de alimentos y lquidos que pueden ayudar a una deglucin segura Crear Guas para la prescripcin de dieta en pacientes con disfagia

Basandonos en The National Dysphagia Diet

Homognea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticacin. Dieta Pur Pur espeso de consistencia suave y uniforme No contiene dobles texturas , contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cuchara Puede aadirse un espesante para mantener la estabilidad

Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin. Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislida Evitar alimentos excesivamente pegajosos Evitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secas Se puede comer con cuchara o con tenedor

Dieta suave o de fcil masticacin Dieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser triturado Puede comerse con un tenedor Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados

Propiedades de los lquidos

Pirmide de la Alimentacin
El tratamiento debe ser individualizado segn el tipo y grado de disfuncin

Elementos a tener en cuenta para planificar una D.T.M. Disfagia

Evitar alimentos pegajosos. Evitar alimentos que se dispersen en la boca. Evitar alimentos secos y duros que puedan daar la mucosa. Evitar alimentos muy salados, condimentados o cidos. Evitar alimentos con gustos y sabores fuertes. La temperaturas debe ser templadas y fras. Evitar costras de coccin en los alimentos. Seleccionar alimentos que faciliten la cohesividad.

Importante tener en cuenta!!!

DENSIDAD Calrica

Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado porcentaje de nutrientes

Cuales son los objetivos de nuestra D.T.M

Priorizacin de la va oral. Mantener un adecuado Estado Nutricional con una ingesta adecuada. Facilitar la deglucin con maniobras dietticas que faciliten la capacidad de deglutir o masticar Asegurar la correcta hidratacin. Evitar o disminuir los problemas asociados, como la aspiracin, penetracin y deshidratacin.

Equipo Multidisciplinario Mdico Nutricionista Fonoaudilogo

Consenso del equipo del tipo de Dieta, alimentos y texturas que la conforman Dieta Disfagia1 , Disfagia2, Disfagia 3

Que debe evaluar un Nutricionista ?

Ingiere la totalidad de Kclorias? Ingiere la totalidad de Lquidos? Cubre los requerimientos de todos los macro y micronutrientes? Y la fibra? Como hacer para que est mejor presentada Cual es el horario en que hay un familiar a cargo? Coincide con la indicacin? Cuanto tiempo estar con esta DTM?

Algoritmo de Decisiones
Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales

Cuantificacin de la Ingesta y del grado de Disfagia

Leve/Moderada
Grave

DTM+ Tratamineto Rehabilitador

Cubre los requerimientos

NE

S I

N O

DTM

I mayor al 75%
Evaluacin peridica

Ingesta de 50 a 75%

Ingesta menor a 50%

DTM+ Suplementos

DTM + NE

Problemas cognitivos: comprensin. Problemas Emocionales: depresin, ansiedad, agotamiento, inapetencia. Problemas Motores: prdida de la autonoma para alimentarse. Condiciones ambientales: dependencia del cuidador. Patologas asociadas.

Cambio de hbitos alimentarios. Cambio en el volumen de la comida. Cambio en el tipo de texturas Dietas montonas Omisin de comidas Polimedicacin: anorexia, interaccin medicamentonutriente

Factores Negativos

Evaluacin Clnica y funcional de la DOF Abordaje teraputico desde la fonoaudiologa

Dra Mara del C. Campos

HIGA Gral San Martn La Plata Mariadelcarmen_campos@yahoo.com.ar

Evaluacin
La evaluacin clnica es subvalorada por su falta de sensibilidad y especificidad. 30% - 48% de los pacientes que se aspiran no se detecta por la evaluacin clnica.
AGA - 1999

La evaluacin instrumental con videofluoroscopa de la deglucin (VFD) y videoendoscopia de la deglucin (NFD), valoran en forma dinmica la funcin y la estructura del tracto aro-digestivo superior.

Smithard, et al. Dysphagia. 1997

Evaluacin clnica
Historia clnica Diagnostico clnico. Estado neurolgico, respiratorio, nutricional y de la comunicacin (lenguaje habla) Severidad del cuadro. Descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causan disfagia: Antidepresivos, anticolinergicos, bloqueadores de canales del calcio, antipsicticos o neurolpticos, etc. Protocolo quirrgico.

Evaluacin clnica
Examen fsico Estado oromotor, sensibilidad general y especial. Reflejos oro - faringeos. Postura, control ceflico y de tronco. Funcin laringea (deglucin fonacin). Auscultacin cervical. Oximetra de pulso. Evaluacin con alimentos. Test azul. Cribado de disfagia: EAT 10 MECV-V
Belafsky et al. al (2008) Clav P. y Arreola V. (2006)

Falsos negativos: pacientes que se aspiran no identificados en la evaluacin clnica.

JA. Logemann, P. Linden, A. Siebens, ML. Splangard (1998)

NSFD - Videodeglucin
Equipo porttil. No se usa radiacin. Evala el estado neurolgico y anatmico. Movilidad y cierre palatino. Movilidad y cierre CV. Reflejo deglutorio. Penetracin / Aspiracin. Clearence hipofaringeo.

Ventajas NSFD

Desventajas NSFD

Evaluacin parcial de la funcin deglutoria. Informacin indirecta de penetracin / aspiracin. No valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajaci relajacin del EES EEI y el vaciamiento esof esofgico. Standard de oro en la evaluacin de la disfagia, tanto en el diagnstico como en la teraputica.

Videodeglucin

Nivel de recomendacin C (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Junio 2010)

Estrategias teraputicas
Abordaje teraputico interdisciplinario El estado de conciencia define el tratamiento. Reducir el riesgo de penetracin / aspiracin. Determinar una va segura y eficaz de alimentacin. Minimizar el deterioro nutricional, cubriendo el VCT con el plan alimentario para la disfagia, respetando patologas asociadas (Diabetes, HTA, etc.). El manejo de los lquidos es independiente de los slidos y semislidos. Asegurar que los requerimientos de lquidos sean cubiertos.

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Estrategias teraputicas
Tratamiento pre-deglutorio
Recupera el patrn motor de los msculos orofaringeos y laringeos.

Tratamiento deglutorio
Posturas ceflicas: Mentn plegado, mentn elevado, rotacin e inclinacin. Maniobras voluntarias: Segunda deglucin, deglucin esforzada, deglucin supraglotica, super-supraglotica, maniobra de Mendelsohn, maniobra de Masako. Dieta: Modificaciones de las consistencia, textura, volmenes, temperatura. Modificacin de la viscosidad de los lquidos.

Controles
Dependern de la evolucin de la disfagia y de la enfermedad de base.

Etapas en la alimentacin de la disfagia

Etapa 1: Dieta procesada
Consistencia de pur homogneo que no conserva la forma. No se incluyen texturas o alimentos que requieran la formacin del bolo alimenticio. Lquidos espesados.

Etapa 2: Dieta blanda hidratada

Alimentos hmedos de textura suave que forman el bolo alimenticio fcilmente. Lquidos espesados o libres.

Etapa 3: Dieta blanda - general

Consistencia de una dieta general a excepcin de alimentos muy duros, crujientes y pegajosos. Alimentos hmedos, cortados segn apertura bucal y mordida. Lquidos libres.

Indicaciones generales
Sedestado. Cabeza a 90 60. Alimento por debajo de la lnea de los ojos. Permanecer sentado 1 hs. despus de la ingesta Relajado. Minimizar las distracciones. Tiempo necesario.

Posicin

Ambiente

Utensilios Postura Maniobra

Adaptarlos para mejorar la independencia.

Deglucin compensada

Dieta

Etapas progresivas. Adaptacin de la consistencia del bolo. Adaptacin de la texturas del bolo.

Conclusin
Debido a la diversidad de patologas causales de DOF el enfoque debe ser interdisciplinario Para el estudio de la DOF es esencial la evaluacin clnica, exploracin fsica, valoracin funcional para obtener un correcto diagnstico fisiopatolgico. En algunos casos es necesario considerar estudios complementarios. Estudio del paciente a tiempo para evitar complicaciones secundarias en el estado respiratorio y nutricional. La DOF es una entidad tratable con un manejo adecuado que mejora la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento muchas veces significa adaptacin, sin retorno a los patrones normales.