INTRODUO A dor um fenmeno perceptivo complexo, subjectivo e multidimensional, e nesta perspectiva a Direco Geral de Sade (DGS) elaborou o Plano

o Nacional de Luta Contra a Dor, que considera a dor como quinto sinal vital, sendo avaliada atravs de escalas de dor, de modo a torn-la objectiva.1 A avaliao da dor uma actividade que faz parte das competncias dos profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) por ser indispensvel excelncia dos cuidados de sade. Contudo, ainda existe alguma resistncia por parte de alguns profissionais (enfermeiros, mdicos) a esta mudana. A dor um desafio quer para o doente, quer para os profissionais de sade, principalmente quando se trata de dor crnica. Melzack (1987) refere que a dor um desafio para o doente, uma vez que se deve encontrar meios mdicos, cientficos e financeiros para controlar ou prevenir, da melhor forma possvel a sua dor. tambm um desafio para os profissionais na medida em que tentam compreender no apenas os mecanismos biolgicos, mas que a dor est integrada num trajecto ascendente e descendente e engloba a espinal medula, o sistema lmbico e o crtex cerebral que interage activamente com o estado bio psicolgico de cada pessoa surgindo dificuldades no seu tratamento. 2 Avaliar a dor um termo abrangente que implica descobrir a natureza e o significado da experincia dolorosa (estmulos que a provocam, factores agravantes e de alvio, efeitos da dor na vida diria, respostas dor, factores psicolgicos, sociais e espirituais, padres de coping, tipos de dor, durao, localizao, intensidade e outros); ou seja engloba um conjunto de informaes que identificam a histria da dor.3 Cada indivduo tem modalidades 18 especficas de lidar com a dor, que pode ir da capacidade de a conter mentalmente, de a elaborar, necessidade de a expulsar, de a negar, de a desprezar. A atitude face dor, os comportamentos de resposta variam consoante a sua condio social, a sua cultura, os contextos de vida, a sua histria pessoal e a sua personalidade.4 Deste modo, ser importante pensar-se em dor total que engloba todos estes aspectos referidos.3 Para enfermeiros e outros profissionais de sade estas informaes so essenciais no desempenho das suas funes. Os objectivos deste estudo so: identificar as atitudes dos enfermeiros face avaliao da dor crnica nos doentes oncolgicos, identificar os factores que influenciam essas atitudes e

descrever as dificuldades que os enfermeiros sentem na avaliao da dor crnica nos doentes oncolgicos. Consta de cinco captulos: o primeiro refere-se conceptualizao da dor no doente oncolgico, onde apresentada a definio de dor e dor total, avaliao da dor, o papel do enfermeiro na avaliao e tratamento da dor, analgesia no controlo da dor oncolgica. O segundo refere-se ao conceito de atitudes e atitudes dos enfermeiros sobre dor, o terceiro refere-se metodologia, onde se descrevem os objectivos, tipo de estudo, populao e amostra, variveis, consideraes ticas, instrumento de colheita de dados e resultados estatsticos. O quarto refere-se apresentao dos resultados, o quinto discusso, concluso e sugestes, o sexto s referncias bibliogrficas.19 1 CONCEPTUALIZAO DA DOR NO DOENTE ONCOLGICO 1.1 DEFINIO DE DOR A palavra dor deriva do latim da palavra poena e definida como uma sensao a qual a pessoa experiencia desconforto, angstia, ou sofrimento devido a estmulos de nervos sensitivos. 5 A dor pode ser definida como Efeito de um mal que o corpo experimenta. Sendo assim, esta definio pretende identificar trs elementos presentes: uma sensao corporal, um mal-estar emocional e uma actividade de evitamento. uma sensao na medida em que a dor desencadeada por um sistema sensorial especializado de descodificao que informa o indivduo sobre o seu ambiente e sobre o estado do seu organismo. 6 A dor uma emoo penosa e desagradvel, que a partir do momento em que surge suscita como primeira reaco a sua recusa. A componente comportamental da dor engloba um conjunto de manifestaes verbais e no verbais da pessoa, tais como queixas, gemidos, mmicas, posturas anti-lgicas. A percepo da dor actual influenciada pelo passado doloroso do sujeito, pelas dores dos outros que ficaram na sua memria. 6 Segundo a Internacional Association for the Study of Pain (1994), 7

dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a uma leso tecidular potencial ou real, ou cuja descrio pode corresponder existncia de tal leso. Esta definio significa que a dor pode estar associada a uma leso tecidual, ou a variveis cognitivas ou emocionais 20 onde a dor independente de dano tecidual. 8A dor um fenmeno somatopsquico modulado pelo humor e pelo moral do doente e pelo significado que a dor assume para o doente. 3 Cicely Saunders alerta para a definio de dor total ou de sofrimento total que engloba aspectos fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais. 9 1.2 DOR TOTAL A dor um sintoma no um diagnstico e quando existe no determinada pela quantidade de dano fsico, mas existem muitos factores que a influenciam. 10A dor um fenmeno multidimensional que resulta da complexa interaco entre fisiologia, psicologia, cognitiva, social, personalidade, comportamento e outros factores, a que se chama de sofrimento global.11,12 A dor implica o Homem na sua totalidade, no um facto fisiolgico, mas sobretudo um facto existencial e por isso os Homens no sentem uma dor semelhante da mesma forma. As teorias de anatomia e fisiologia no so suficientes para explicar estas variaes, existe tambm um valor antropolgico em que a dor apreendida numa srie complexa de valores culturais, remetendo-a para uma ordem simblica e no para uma ordem puramente biolgica.4 O sofrimento como um sentimento de desprazer, desconforto grave vivido como ameaa integridade da pessoa variando de um simples e transitrio desconforto mental, fsico ou espiritual at uma extrema angstia que pode evoluir para uma fase de desespero caracterizado pelo sentimento de abandono e amargura e expressa atravs de uma via de negligncia de si mesmo, chegando a uma fase final de indiferena. 12 21

1.2.1 - Dor Fsica A dor e o cancro no so sinnimos: 3/4 dos doentes sentem dores; 1/4 dos doentes no sente dor. Nos doentes oncolgicos com dor comum a ocorrncia de dores mltiplas. Aproximadamente: 1/3 tem dor isolada, 1/3 tem duas dores, e 1/3 tem trs dores ou mais dores.3 A dor um sintoma frequente em doentes oncolgicos, quando surge um sinal de alerta e pode favorecer o diagnstico da causa ou da progresso da doena. Cerca de 18 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem devido dor originada pelo cancro. A prevalncia de dor aumenta com a progresso da doena e ocorre de forma moderada ou intensa em 30% dos doentes oncolgicos a receber tratamento e 60% a 90% dos doentes com doena avanada.13 A dor um problema existente nos doentes oncolgicos, em que aproximadamente 70% dos doentes tm dor severa algumas vezes no percurso da doena, reporta-se ento a dor crnica.14,15 A dor crnica pode ser resultante de um estmulo nociceptivo persistente, de uma leso do sistema nervoso ou de uma patologia do foro psicolgico sendo frequente a interligao destes mecanismos. As caractersticas da dor crnica so: causa de difcil de identificao, estende-se para alm dos trs meses, comea gradualmente e persiste, pode no ser bem definida, no limitada, persiste para alm da cura, exaustiva e intil, ausncia de sinais objectivos, depresso e fadiga. Esta deixa de ser um sinal de alarme e passa a ser uma doena. Nos prximos trinta anos, o aumento do nmero de casos de pessoas com cancro ser de 20% nos pases desenvolvidos e de 100% nos pases sub desenvolvidos. 11,14 A dor oncolgica pode ser devida ao tumor primrio ou s suas metstases. Algumas causas que podem provocar dor, tais como: infiltrao do tumor em reas inervadas, ossos, tecidos de partes moles ou retroperitoneu; compresso de tecidos e nervos, devido ao 22 crescimento do tumor; necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral; procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; complicaes ocasionadas do prprio tratamento como infeces, estomatites, inflamao tecidual provocada pela radioterapia; incapacidade de movimento.11,14

Existe uma considervel variabilidade na prevalncia da dor entre os diferentes tipos de cancro. Por exemplo, aproximadamente 5% dos doentes com leucemia tm dor durante o percurso da doena, comparando com 50% a 75% dos doentes com neoplasias do pulmo, do tracto gastrointestinal ou do sistema genito-urinrio. Doentes com tumores sseos ou cervical tm elevada prevalncia de dor, assim como 85% tm dor significativa durante o percurso da doena.14 Num estudo com doentes oncolgicos com o objectivo de avaliar o perfil dos doentes oncolgicos num programa de tratamento de dor verificou-se que a dor entre outros sintomas (gastrointestinais, psiquitricos e respiratrios) foi o que apresentou maior prevalncia, em 88% dos doentes. A maioria dos doentes oncolgicos apresentava dois tipos de dor: a nociceptiva e a neuroptica.16 As dores nociceptivas resultam da excitao das vias nociceptivas ou seja estimulao dos nociceptores. Pode estar relacionada com um estmulo sem leso tecidular (belisco, choque elctrico) sem alterar o funcionamento das vias nociceptivas.9 A estimulao dos nociceptores pode ter origem de uma leso tecidular real, aguda (queimadura, fractura, ferida operatria) ou crnica (cancro em evoluo) e nestes casos surgiro fenmenos de sensibilidade perifrica e central, que justificaro a hiperalgesia. As dores nociceptivas tm caractersticas: a dor localiza-se na zona da leso e aumenta com a mobilizao da mesma; no caso de patologia visceral primria existem dores referidas nos territrios somticos; a dor quando intensa acompanhada de manifestaes neuro-vegetativas e provoca insnia; surge 23 em estruturas superficiais como a pele e o tecido subcutneo ou estruturas mais profundas como os msculos. A dor pode ser dor tipo clica devida obstruo intestinal ou envolvimento da vscera. A dor das vsceras localiza-se dificilmente e est associada a nuseas e sintomas autnomos e muitas vezes irradia ou est reflectida. 9,17 A dor neuroptica aquela que est relacionada com uma leso/irritao dos nervos perifricos, de origem traumtica, metablica, isqumica, imuno-alrgica e infecciosa. Mas a

mesma causa pode danificar a espinal-medula, ou os centros superiores e originar dores neuropticas centrais. A dor neuroptica sentida principalmente no territrio do respectivo nervo ou seja dor projectada; por vezes ultrapassa esse territrio e pode-se estender segundo uma topografia em quadrante que segue a distribuio do sistema nervoso simptico, as dores so contnuas ou associadas a paroxismos espontneos ou provocados pelo movimento, o stress, a fadiga. Este tipo de dor um grande desafio para os profissionais de sade, sendo difcil de reconhecer e de tratar. 9,17 As manifestaes da dor neuroptica podem estar relacionadas com sintomas coexistentes como entorpecimento, fraqueza, agulhas e alfinetes ou alteraes nas unhas, pele e cabelo, que podem parecer estranhos para pessoas no familiarizadas com a dor neuroptica. Tambm pode ser descrita como formigueiro, queimadura, choque elctrico, ardor, gua fria a correr. Os sintomas sugestivos de dfices sensoriais ou motores, por exemplo uma sensao fria volta de uma cicatriz, a temperatura cutnea e mudanas de cor devido a leses de nervos autonmicos na sndrome de dor regional complexa, esto muitas vezes associados a dor neuroptica. 18,19 A dor ssea maligna tambm um desafio para os profissionais, mesmo depois de um tratamento os doentes podem sentir exacerbao da dor e requer ajustes dos analgsicos. O tratamento mais eficaz para este tipo de dor a radioterapia. 24 Os mecanismos neurofisiolgicos sofrem efeitos dos factores psicolgicos permitindo aumentar ou reduzir a sensao de dor. Atravs de factores emocionais e cognitivos a intensidade da dor reduzida por mecanismos corticoreticulares e retculo espinais.20A dor uma experincia fsica e emocional. A dor no controlada e outros sintomas causam ansiedade e depresso, enquanto ansiedade e depresso muitas vezes exacerbam a experincia da dor. indispensvel considerar adequadamente outros aspectos do sofrimento do doente e o adequado apoio psicossocial.21 1.2.2 - Dor Psicolgica A dor psicognica difcil de compreender e assim de tratar. Este tipo de dor no tem

uma base fisiolgica, parece ser originada no estado psicolgico do doente. Pode estar associada a depresso ou de origem hipocondraca ou histrica. 9,22 Os factores psicolgicos na percepo e resposta dor alcanam uma base cultural, experincia prvia, ambiente social e crenas, atitudes e expectativas dos doentes perante a dor, sexo, personalidade e estado emocional, bem como o profissional de sade que administra o tratamento. 20 Um doente com um tumor na fase mais avanada da sua doena sofre e afecta-o psicologicamente. No passa s por um mal fsico, mas de uma panplia de circunstncias que acompanham a doena (perda da capacidade de trabalho, preocupaes familiares, a incerteza do futuro e angstia, o isolamento psicolgico) percebe-se ento, que mais til que a morfina, talvez seja uma explicao que elimine o medo, uma presena e ateno modere a presso emocional e no se sintam desamparados.2325 Na verdade um indivduo recebe informao sobre a possibilidade de ter uma doena reage como sendo um problema de modo a ficar motivado para a resoluo desse problema e restabelecer o seu estado de normalidade. Inicialmente surge a interpretao do problema e a sua resoluo depende da cognio que o indivduo tem da doena. A identificao do problema de doena tambm resultar em mudanas no estado emocional. A fase seguinte consta na identificao das estratgias adequadas de coping.24 Numa anlise de vrios estudos sobre a dor oncolgica e factores psicossociais os nveis elevados de dor psicolgica esto associados com os nveis elevados de dor.20,25 Existe uma relao forte entre ansiedade e depresso com a intensidade da dor.23,26 Muitos doentes sentem dor emocional sendo o sentimento de ansiedade e depresso os mais referidos. Existem factores que contribuem para a dimenso da dor emocional, como por exemplo a natureza e prognstico da doena, capacidade de lidar com a dor, apoio social, atitudes e comportamentos dos profissionais de sade e crenas dos doentes. Entre a sensao de dor e ansiedade existe uma relao directa. De acordo com a teoria da dor de controlo dos canais aponta-se que os doentes que tm elevados nveis de ansiedade so mais sensveis dor,

devido a aumentos na actividade cortical, com subsequentes diminuies na actividade inibitria reticular.20 A ansiedade tem uma relao diferente entre a dor aguda e dor crnica. Na dor aguda, a dor tende aumentar a ansiedade, o tratamento adequado reduz a dor e posteriormente o nvel de ansiedade. A ansiedade reduzida causa uma posterior reduo da dor. A dor crnica aumenta a ansiedade na medida em que o tratamento tem pouco efeito, proporcionando um aumento num ciclo de dor.24 Os factores psicolgicos esto envolvidos na experincia de dor. A ansiedade pode ter um efeito considervel na qualidade e intensidade das experincias de dor. Doentes que so 26 ansiosos so mais sensveis dor e assim pode ser diagnosticada esta, os doentes neurticos (aqueles que tm nveis elevados de ansiedade) queixam-se de dor mais que outros. O limiar da dor diminudo na presena de elevada ansiedade e esta constitui para uma m experincia de dor.27 Um estudo realizado na Escola Medicina na Grcia demonstrou que existe relao entre depresso, desnimo, estado cognitivo, dor e espiritualidade em doentes com cancro avanado. Neste estudo, 20,7% (n=82) dos doentes com cancro reportam depresso moderada a severa, onde 12,2% destes doentes tm depresso severa. Os doentes com cancro deste estudo mostraram ter pouco desnimo, leve a moderada depresso, estado cognitivo normal, tiveram dor intensa que interfere significativamente com actividade geral, humor, trabalho normal e o modo de apreciar a vida. Estes resultados so sustentados pela natureza multidimensional da dor do cancro, tendo um impacto significante na qualidade de vida dos doentes com cancro. Os enfermeiros podem incorporar os resultados da pesquisa na gesto da dor e os efeitos da dor na sua prtica de modo a promover a sade holstica dos doentes.28 Num estudo examinam a associao entre dor oncolgica e dor psicolgica, incluindo distrbios de humor, estados de humor, depresso, dor emocional, estar bem

psicologicamente, sentimentos depressivos, medo, ansiedade e preocupao.29 Os mecanismos de causa de tais relaes so sobejamente conhecidas e baseadas na teoria do porto de controlo da dor que mostra que a percepo da dor depende de interaces neurais complexas. A modulao da experincia da dor e da sua reaco efectua-se a trs nveis: na periferia, na medula espinal e no crebro. Os impulsos gerados pelo tecido danificado so modificados por vias ascendentes, estmulos incuos e por vias da supresso da dor activada pelos factores psicolgicos e situacionais. A dor psicolgica tem efeito directo no sistema nervoso simptico, onde h produo de substncias qumicas, por exemplo os opiides endgenos. A 27 relao recproca, factores psicolgicos e dor podem ser identificados nos doentes com cancro, de considerar a evidncia que a dor e factores psicolgicos afectam negativamente o prprio cancro.29 1.2.3 - Dor Social A nvel social existem preocupaes familiares e econmicas, perda do emprego do prestgio e dos rendimentos, a dependncia dos outros, perda da posio social, perda do papel na famlia, sentimentos de abandono e isolamento. 3 As consequncias sociais para alm de afectarem o doente incluem outros grupos, como os amigos, a famlia e colegas de trabalho. Os doentes tm uma resposta comportamental como depresso, drogas, raiva; tm uma resposta funcional como incapacidade, dor, e resposta vocacional: absentismo, diminuio de produtividade e salrios baixos. Estudos indicam que os trabalhadores com doenas tm uma ruptura significativa no seu trabalho. Evidncias sugerem que depois de um trabalhador doente provvel que este mude ou procure outro trabalho. 30 O suporte social uma varivel importante no apoio a pessoas com doena crnica. Restabelecer ou desenvolver habilidades sociais para o doente se sentir bem em sociedade tambm uma funo importante da psicologia. 8 A associao entre dor crnica oncolgica e apoio social moderada, porque h alta consistncia em vrios estudos. 2928

1.2.4 - Dor Espiritual Nos cuidados de sade h que distinguir entre espiritualidade e religio. A espiritualidade refere-se ao individual ou entre grupos com afinidade, de qualquer forma pode ser construdo.30 A espiritualidade uma dimenso humana, na qual a pessoa se transcende e encontra sentido para a vida. nela que se encontra significado para todas as experincias e vivncias como a doena e o sofrimento.31 A sade espiritual da pessoa neste sentido o estado de equilbrio que transcende as coisas fsicas e materiais.32 Religio contraste, estabelecer confiana, prtica e linguagem que caracteriza a comunidade que vai buscar sentido transcendente em caminho particular, geralmente baseado na crena e na divindade. Assim, ainda que nem toda a gente seja religiosa, todos procuram por ltimo sentido transcendente podendo dizer ter espiritualidade. Existe relao entre religio, sade e cuidadores de sade particularmente na fase de doena e sofrimento. Reflexes como a crena em Deus pode ser reconciliada com realidades da dor emocional, fsica e psicolgica so certamente questes importantes. Religio, sade e sofrimento adio na natureza crucial do dilogo bem-estar e sofrimento, e como isto compreendido dentro de diferentes tradies. 32 A dor espiritual nasce da perda do significado, do objectivo e da esperana, do sentir que Deus est distante, indiferente, ou que se tornou inimigo. Todos tm necessidade de um quadro de significados: uma justificao para viver e uma justificao para morrer. 23 A pessoa questiona-se acerca do significado da vida, se os seus erros sero perdoados, haver alguma justificao para lhe acontecer tudo isto, enfim surgem questes sem resposta. A espiritualidade liga-se ao significado e finalidade da vida, interligao com os outros, com a Terra e o Universo, qualquer que seja, assim como de uma adequada relao com Deus, das 29 suas crenas, pondo-nos questes to simples e complexas. A espiritualidade envolve relaes consigo prprio, com o outro contribuindo para o seu bem-estar. 3 Entre 41% e 94% dos doentes querem que mdicos e enfermeiros se preparem com interesse sobre a espiritualidade dos doentes. Doentes procuram identificar aspectos

particulares sobre dor humana, processo coping e comportamentos como religiosos ou espiritualidade. 34,35O efeito da espiritualidade na sade uma rea de pesquisa activa. Estudos observacionais sugerem que pessoas que tm prticas regulares espirituais tm uma vida mais longa. Doentes que tm poder espiritual utilizam crenas no coping com a doena, dor e vida stressada. Muitos estudos indicam que aqueles que so espirituais tm um olhar mais positivo e melhor qualidade de vida. 33,35,36,37 A Organizao Mundial de Sade declarou que a espiritualidade uma dimenso importante na qualidade de vida. Estudos de qualidade tm sugerido que doentes tm muitas necessidades espirituais que no expressam espontaneamente aos profissionais de sade. 33,35,36,37 O controlo da dor a nvel destas vertentes apresentadas passa por uma avaliao eficaz da dor. 1.3 - AVALIAO DA DOR A dor um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situaes patolgicas que requerem cuidados de sade. O controlo eficaz da dor um dever dos profissionais de sade, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanizao dos cuidados de sade. 1 Avaliao da dor sem dvida um objectivo primordial das equipas de cuidados de sade. A dor um fenmeno subjectivo nas 30 diversas componentes: a componente sensrio-discriminativa quer com as componentes afectivo-emocional, cognitiva e comportamental da dor.6 A avaliao de uma dor crnica necessita que sejam abordadas todas as causas determinantes e no apenas a leso orgnica, insere-se num modelo bio-psico-social. 9,17,38 A avaliao e registo da intensidade da dor, pelos profissionais de sade, tem que ser feita de forma contnua e regular, semelhana dos sinais vitais, de modo a optimizar a teraputica, dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente.1

Segundo a DGS considera uma norma boa prtica, no mbito dos servios prestadores de cuidados de sade: o registo sistemtico da intensidade da dor; importante que a dor e seus efeitos da sua teraputica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados pelos profissionais de sade; a utilizao para mensurao da intensidade da dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: escala visual analgica, escala numrica, escala qualitativa ou escala de faces; 1 a incluso na folha de registo dos sinais vitais, em uso nos servios prestadores de cuidados de sade, de espao prprio para registo da intensidade da dor. 1 Numa primeira etapa surgem algumas resistncias mudana na medida em que h carga suplementar de trabalho, dificuldade em ouvir o que o doente tem a dizer, necessidade de modificar a organizao dos cuidados, de ser persistente, rigoroso e metdico com a utilizao dos instrumentos, necessidade de criar uma rubrica respeitante avaliao da dor nos registos, necessidade de diariamente fazer uma observao pertinente, de haver uma relao de confiana para dar ao doente oportunidade para se exprimir sobre a dor que sente, dificuldade em empenhar-se na procura de respostas eficazes em termos de despiste, de 31 preveno e de controlo da dor, necessidade de definir objectivos exequveis, de procurar melhoria da qualidade e da eficcia do cuidar do doente com dor. 9 Numa outra fase iro revelar-se aspectos positivos da utilizao dos instrumentos de avaliao: qualidade da comunicao com o doente, cumprimento de medidas de preveno e de alvio da dor e satisfao pelo papel fulcral da enfermagem. 9 Comunicao efectiva com doentes com cancro uma componente importante nos cuidados de sade. Uma informao favorvel pode reduzir a dor psicolgica, encorajar a melhorar planos de aderncia e orientar expectativas realistas. 30 As razes pontuais que levam avaliao da dor so vrias: a relao entre a importncia da leso e a dor referida no so proporcionais e no existem indicadores especficos para a dor. A sua avaliao permite identificar e reconhecer os doentes que se

queixam de dor, atravs de um processo estruturado, elaborado no prprio servio e que integra o doente na equipa de cuidados; identificar os diversos factores responsveis pela dor, pela sua persistncia e pelas variaes, de modo a instituir-se a teraputica mais adequada; permite a utilizao de uma linguagem comum entre os elementos da equipa; definir objectivos de forma que sejam efectivos; melhorar a qualidade e a eficcia do acompanhamento ao doente: a recolha de dados, anlise e a sntese das informaes permitem ajustar ou colocar em prtica um mtodo anti-lgico; facilitar a circulao de informao entre o doente e os prestadores de cuidados; contribuir com argumentao para reorganizao dos cuidados e decises teraputicas, e considerar as componentes sensoriais, psicolgicas, afectivas, emocionais e cognitivas. 9 Para uma correcta avaliao da intensidade da dor necessria a utilizao de uma linguagem comum entre o profissional de sade e o doente, que se traduz por uma padronizao da escala a utilizar e pelo ensino prvio sua utilizao. fundamental que o 32 profissional de sade assegure que o doente compreende correctamente, o significado e utilizao da escala utilizada.1 A relao verbal com o doente e a observao do seu comportamento so elementos principais que continuaro a ser para avaliao da dor. Na avaliao da dor importante proporcionar um ambiente de confiana de modo a recolher-se informao essencial. Estes so: a ou as localizaes da dor, salientando a frequncia das dores mltiplas, causas mltiplas de dores num doente, a extenso e as irradiaes dessa dor, a forma como comeam, o tipo de dor (pontada, queimadura.), o seu ritmo (diurno, nocturno e a sua evoluo anual), o seu carcter (permanente, intermitente), as suas circunstncias de aparecimento e os seus factores desencadeadores e que provocam aumento de dor, sintomatologia associada, a sua intensidade, os tratamentos efectuados e a sua eficcia, os antecedentes patolgicos, os aspectos cognitivos, interferncia nas actividades de vida diria.6,24 Os instrumentos de avaliao devem ser escolhidos por uma equipa multidisciplinar. A

equipa atender idade e s patologias dos doentes que do entrada no servio, para encontrar unanimidade sobre a escolha do instrumento adequado que depois ir ser utilizado pelos profissionais. As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a trs anos.1 1.3.1 Escalas verbais unidimensionais A escala verbal simples, escala numrica, escala visual analgica, escala das faces so escalas unidimensionais que pretendem considerar a intensidade da dor sendo utilizadas directamente pelo doente. 9 Os doentes compreendem com muita facilidade as escalas numricas e verbais 33 simples. A escala visual analgica requer capacidades de abstraco e por vezes as pessoas idosas no respondem com tanta facilidade com esta escala. 9 Actualmente ainda no existe uma escala de apreciao que possua valor de instrumento de referncia reconhecido. A validade de contedo nas escalas unidimensionais considera a dor como um fenmeno simples. Estas escalas ignoram o aspecto multidimensional da dor (sensorial, afectivo, cognitivo e comportamental). 9 Escala verbal/ qualitativa qual o nvel da sua dor? A escala verbal simples constituda por quatro a cinco categorias ordenadas de descritores foi introduzida por Keele (1948). No h dor Ligeira Moderada Intensa Extremamente intensa Figura n 1 Escala verbal /qualitativa1 Escala Numrica O doente d uma nota de zero a dez, a sua resposta dada por escrito ou oralmente. A nota definida por dor ausente e a nota mxima por dor insuportvel. 9 Figura n 2 Escala numrica1 1 Fonte: BARBOSA, Antnio; NETO, Isabel G. Manual de Cuidados Paliativos, 1 edio, Ncleo de Cuidados Paliativos (Centro de Biotica), Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006. 34

Escala Visual Analgica Esta escala representada por um termmetro da dor a extremidade esquerda corresponde a sem dor. A extremidade direita dor mxima imaginvel. Fazer sobre a linha um trao correspondente ao nvel da sua dor. 39 Figura n 3 Escala visual analgica 2 Escala de faces Na escala de faces solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua dor de acordo com a mmica representada em cada face desenhada, sendo que a expresso de felicidade corresponde classificao sem dor e a expresso de mxima tristeza corresponde classificao dor mxima. Regista-se o nmero equivalente face seleccionada pelo doente.9 Figura n4 Escala de faces 2 2 Fonte: BARBOSA, Antnio; NETO, Isabel G. Manual de Cuidados Paliativos, 1 edio, Ncleo de Cuidados Paliativos (Centro de Biotica), Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006. Sem dor Pior dor imaginvel 35 1.3.2 - Escalas verbais multidimensionais Estas escalas no se limitam apenas a aspectos sensoriais, mas exprimem tambm a repercusso afectiva da dor, que pode ser simplesmente incomodativa ou insuportvel, angustiante ou deprimente. O MAC GILL PAIN QUESTIONARY (MPG) um questionrio que permite uma avaliao pluridimensional da dor. Este questionrio constitudo por uma lista de setenta oito qualificativos repartidos por vinte subclasses, cada uma das quais corresponde a um aspecto da dor e em quatro classes: sensorial, afectiva, mista (sensorial e afectiva) e avaliativa. 39Outro questionrio que se inclui nas escalas multidimensionais o questionrio DOR de SAINT-ANTOINE, sendo uma adaptao francesa do MPG. Este composto por sessenta e um qualificativos, repartidos em dezassete subclasses e em trs classes: sensorial, afectiva, avaliativa.

As escalas multidimensionais tm a vantagem de uma avaliao simultaneamente quantitativa e qualitativa. Deste modo permite explorar as componentes sensorial e afectiva da dor deduzindo uma teraputica melhor adaptada. Contudo os questionrios de adjectivos utilizam-se num perodo a longo prazo ao contrrio das escalas unidimensionais que se utilizam a curto prazo. O questionrio determina uma compreenso dos adjectivos, deste modo no conveniente aplic-lo em doentes que se encontram em mau estado geral e de baixo nvel sociocultural. 936 1.3.3 - Escalas comportamentais Estas escalas so importantes nas idades extremas da vida (criana, idosos e dementes). Nos doentes crnicos a apreciao das manifestaes observveis ou comportamentais so de extrema importncia, na medida em que aps anlise dos efeitos a longo prazo de um tratamento analgsico apreciando o resultado final, no s pelo alvio da dor percepcionada, assim como modificaes observadas no comportamento quotidiano do doente. Nos doentes oncolgicos descreveram trs escalas comportamentais que permitem descrever o comportamento doloroso: frequncia das queixas e invaso da linguagem, repercusso nas actividades, pedido de anti-lgicos. 9 Num ambiente de confiana procede-se recolha de informaes: avaliao do problema entrando nos pormenores da vida quotidiana (reduo de actividades, de lazer), procura de alvio, ingestes medicamentosas, avaliao do humor ou das suas modificaes, apreciao do estado doloroso pelo meio envolvente (famlia, enfermeiros), anlise do contexto socioeconmico, exame das possibilidades de reabilitao, sobretudo depois da perda de um emprego e por fim uma anlise do pedido daquele que sofre, o que permitir precisar melhor ao doente participar de forma activa no plano teraputico. 9