PARLISIS FACIAL

INTRODUCCIN: La parlisis del nervio facial es la disminucin o desaparicin de la movilidad de los msculos inervados por el nervio facial o sptimo par craneal, acompaada o no de alteracin sensorial o de la secrecin glandular dependiente de este nervio. Se trata de un motivo de consulta infrecuente en urgencias de pediatra. En nuestro servicio supone un 0.02% de las visitas anuales. El nervio facial es fundamentalmente motor, inerva los msculos de la mmica facial, adems presenta una parte sensitiva que recoge la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, as como la sensibilidad cutnea de la pared anterior del conducto auditivo externo (CAE) y de la regin retroauricular. Tambin lleva fibras parasimpticas de la glndula lagrimal, mucosas nasal y oral, y glndulas salivales submaxilar y sublingual. CLASIFICACIN: 1. Parlisis facial central: Se afectan los msculos de la inferior de la cara de forma contralateral a la lesin. No se altera la sensibilidad gustativa, la secrecin lagrimal, ni el reflejo corneal. Si se afecta el ncleo del facial existe una parlisis ipsilateral completa, pero se respetan las funciones sensitivas y secretoras La inervacin emocional de la mmica de los msculos de la expresin facial puede conservarse, porque su inervacin es involuntaria y mediada por otras vas nerviosas. 2. Parlisis facial perifrica: Afectacin motora ipsilateral al lado de la lesin en la musculatura de la cara, tanto de la inferior como de la superior. El reflejo corneal desaparece, aunque se conserva la sensibilidad corneal. Segn nivel de la lesin pueden existir dficits sensitivos y secretores. ETIOLOGA: 1. Parlisis facial central: Lesiones intracraneales: tumores, malformaciones o accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple Sndrome de Mebius: parlisis congnita bilateral por defecto del desarrollo del los ncleos del sexto y sptimo pares craneales.

2. Parlisis facial perifrica: Parlisis facial idioptica o de Bell: es la ms frecuente. Se debe a una infeccin latente por el virus herpes tipo 1. Se caracteriza por una parlisis de inicio brusco, sin otros sntomas o signos neurolgicos asociados. Es frecuente el antecedente de un cuadro catarral previo. Infecciones: i. Procesos de contigidad: otitis media aguda (OMA), mastoiditis. En los menores de dos aos la causa ms comn de parlisis facial es la asociada a OMA. ii. Sd. Ramsay-Hunt: se debe a la reactivacin del virus varicela zoster (VVZ). Se caracteriza por asociar otalgia intensa y vesculas (inconstantes) en pabelln auricular, conducto auditivo externo, tmpano y/o paladar blando. Suele asociar otros sntomas como vrtigo, hipoacusia o acfenos. iii. Otras infecciones: enfermedad de Lyme, infecciones vricas (Epstein Barr, sarampin, rubeola, parotiditis, VIH) o bacterianas (Mycoplasma, sfilis, tuberculosis, difteria, ttanos). Traumatismos: bien por traumatismos fortuitos (heridas penetrantes o golpes temporo-parietales) o secundaria a intervenciones quirrgicas o partos instrumentales. Tumoral: tumores regionales, como los parotdeos, o linfomas o leucemias. Enfermedades neurolgicas: Guillain-Barr, miastenia gravis, esclerosis mltiple. Sndrome de Melkersson-Rosenthal: se trata de una parlisis facial perifrica familiar. Se caracteriza por una parlisis recidivante y alternante, que asocia edema labial, palpebral y/o lengua escrotal. Otras: txicas; metablicas (hipercalcemia, hipo/hipertiroidismo); enfermedades sistmicas (hipertensin arterial o diabetes mellitus). DIAGNSTICO Y EVALUCACIN: Historia clnica: es fundamental para el diagnstico. Tiempo de instauracin: aguda (24-48 horas), progresiva (semanas) o recurrente. Afectacin unilateral o bilateral. Clnica asociada: fiebre, sntomas ticos (dolor, algiacusia o hiper/hipoacusia), sntomas oculares (xeroftalmia, epfora), disgeusia e hiposialia. Otra clnica neurolgica asociada. Sincinesias.

Antecedentes personales de intervenciones quirrgicas regionales, problemas neurolgicos y/o ORL. Antecedentes familiares. Exploracin fsica: Exploracin general: debemos realizar una exploracin detallada, prestando especial atencin a la exploracin de la partida y la otoscopia, como posibles puntos de origen de la parlisis, y realizar medicin de la tensin arterial.

Exploracin facial: Cuando se explora el nervio facial se debe realizar la inspeccin de la cara en reposo, as como su movilidad. En la parlisis perifrica aparece el signo de Bell, que consiste en que cuando paciente intenta cerrar los ojos, los prpados del lado afecto no se aproximan y el globo ocular se desva hacia arriba ocultndose la pupila debajo del prpado superior. El grado de disfuncin del nervio tiene implicaciones pronsticas, por lo que se realiza la clasificacin clnica de House-Brackmann (tabla 1), que se basa en la exploracin de la cara en reposo y movimiento. Divide las parlisis faciales en seis grados, siendo de peor pronstico los grado V y VI (parlisis completa). Exploracin neurolgica: detallada, para descartar afectacin neurolgica a otro nivel. Dentro de esta evaluacin sera recomendable realizar un fondo de ojo. Tabla 1: Clasificacin de House-Brackmann:
Grado de disfuncin I.Normal II.Leve Descripcin Funcin facial normal En reposo: simetra y tono normal En movimiento: Ligera asimetra de la comisura bucal Frente normal con buen cierre palpebral En reposo: clara diferencia entre ambos lados de la cara sin desfigurarla En movimiento: Dficit musculatura frontal Ligera debilidad de la comisura bucal Cierre palpebral en posicin de mximo esfuerzo En reposo: igual que grado III En movimiento: No mueve la frente

III. Moderada

IV.Moderada-grave

No cierre palpebral completo

V.Grave

Asimetra de la comisura bucal en posicin mximo esfuerzo En reposo: asimetra con cada de la comisura bucal y disminucin o ausencia de pliegue nasolabial En movimiento: Slo ligera actividad motora perceptible

Ausencia de respuesta en la regin frontal con cierre palpebral incompleto

VI.Parlisis total

Ligero movimiento de la comisura bucal en posicin de mximo esfuerzo Prdida completa del tono muscular facial con movimientos inexistentes

Pruebas complementarias: en general no sern necesarias. Las pruebas ms tiles en funcin de la etiologa que sospechemos sern: o Pruebas de imagen: la solicitud de un TAC en urgencias se realizar si existen sntomas de hipertensin intracraneal, otra focalidad neurolgica asociada, afectacin asociada de otros pares craneales o paresia facial bilateral. o Hematimetra y reactantes de fase aguda: si existen complicaciones supuradas, o si sospechamos una etiologa neoplsica. Serologa de Lyme, VIH y mononucleosis: en casos atpicos o con afectacin bilateral. Puncin lumbar: se realizar si signos menngeos positivos, parlisis facial bilateral de etiologa desconocida, sospecha de enfermedad de Lyme, sospecha de sndrome de Guillain-Barr.

COMPLICACIONES: Dada la incompleta apertura del ojo la complicacin ms frecuentemente asociada es la queratitis (ojo rojo, dolor, sensacin de cuerpo extrao). TRATAMIENTO: 1. Medidas generales: es importante asegurar una adecuada proteccin ocular, para ello durante el da se administraran lgrimas artificiales y durante la noche se aplicar un ungento y se ocluir el ojo afecto. 2. Corticoides orales: se administraran en la parlisis facial idioptica y en el sndrome de Ramsay Hunt. Prednisona 2 mg/kg/da durante 5 das, seguido de pauta descendente durante 5 das. El inicio del tratamiento debe realizarse en las primeras 72 horas. 3. Aciclovir: se administrar si se sospecha un herpes zoster activo, es decir si existe dolor intenso asociado o hay lesiones herpticas activas.

Dosis: 80 mg/kg /da, cada 6 horas, va oral (mximo 800 mg) durante 7 das. 4. Quirrgico: La parlisis facial secundaria a OMA es una emergencia mdico-quirrgica, por lo que est indicada la realizacin de una miringotoma con o sin colocacin de drenajes, adems de instaurar tratamiento con antibitico por va parenteral. CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA: 1. Oftalmologa: afectacin de la oculomotricidad asociada, afectacin corneal evidente o sospecha de queratitis. 2. ORL: en caso de patologa tica, u otoscopia dudosa. 3. Consultas Neuropediatra: en general la derivacin de estos pacientes ser en funcin de su evolucin y se realizar desde atencin primaria, salvo las parlisis totales (grados V y VI de HouseBrackman) que se derivarn desde urgencias. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Clnica de hipertensin intracraneal. Afectacin de otros pares craneales u otra focalidad neurolgica acompaante. Paresia facial bilateral. Necesidad de tratamiento quirrgico urgente. Complicaciones en el curso de una OMA.

BIBLIOGRAFA: Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticoesteroids for Bells palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No: CD 001942. DOI: 10.1002/14651858.CD001942.pub4. Sheikh SB, Jacobus C. Are steroids effective for treating Bells palsy?. Annals of Emergency Medicine. 2012; 59:33-34. Wang C-H, Chang Y-C, Shih H-M et al. Facial Palsy in Children. Emergency department management and outcome. Pediatrics Emergency Care. 2010; 26: 121-125. Royer M, Stott C, Rivas MP. Parlisis facial en otitis media: Revisin bibliogrfica. Rev. Otorrinolaringolo. Cir. Cabeza Cuello. 2007; 67: 255-263.

Ana Lobeiras Tun Urgencias Pediatra. Julio 2012