LEUCOGRAMĂ

Judeţul………………………….
Localitatea…………………….. Leucocite………………………………………………..
Unitatea sanitară……………….. Mieloblaşti………..…………………………………..
Promielocite..…………………………………………...
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Mielocite………………………..…….………………...
Nr……. Metamielocite……………………..…………………..
MORFOLOGIA SÂNGELUI Neutrofile nesegm. …………………segm….…………
Eozinofile……………………………………………….
CNP Bazofile…………………………………………………
Limfocite………………………………………………..
Data Monocite………………………………………………..
a a a a l l z z Plasmocite……………………………………………..

Numele…………………………Prenumele…………… ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE

Sexul M ; vârsta……………………….
F …………………………………………………………
Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… …………………………………………………………
Str…………………Nr….Trimis de…………………. …………………………………………………………
HEMOGRAMĂ …………………………………………………………
Hematii……………………………………………….. ………………………………………………………….
Hemoglobină….………………………..……………. Lucrat de:
Hematocrit……….…………………………………… ………………………………………………………….
Valoare globulară……………………………………..
H.E.M….…………………………………………….. Semnătura şi parafa medicului,
C.H.E.M……………………V.E.M….……………… ………………………………………………………….
Reticulocite……………………………………………
Morfologie eritrocitară………………………………..
Trombocite…………………………………………….

Faţă 15.2 A6;t2 Verso

Judeţul…………………………. Reacţia Kunkel- fenol…………………………………..

Localitatea…………………….. Trigliceride……………………………………………..
Unitatea sanitară……………….. Fosfolipide……………………………………………...
NEFA…………………………………………………...
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Lipoproteine β/α………………………………………..
Nr…….
LIPIDOGRAMĂ
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE
CNP

Data …………………………………………………………
a a a a l l z z …………………………………………………………
…………………………………………………………
Numele…………………………Prenumele…………… …………………………………………………………
…………………………………………………………
Sexul M ; vârsta………………………. …………………………………………………………
F …………………………………………………………
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str…………………………………Nr………………… Lucrat de :
Trimis de:……………………………………………… ………………………………………………………….
Produsul biologic şi examenul solicitat………………...
………………………………………………………….
REZULTATUL Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….
Colesterol total…………………………………………
Colesterol liber………………………………………….
Colesterol esterificat……………………………………
Lipemie…………………………………………………
Faţă 15.3 A6;t2 Verso
Judeţul…………………………. EXAMENE DE DISPROTEINEMIE
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară……………….. Thymol………………………………………………….
Takata Ara……………………………………………...
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Gross lim.rev. ………………………………………….
Nr……. Gross lim. Irev. ……………………………………….
PROTEINOGRAMĂ/EX. Sulfat de zinc…………………………………………..
DISPROTEINEMIE Sulfat de cadmiu………………………………………..
CNP
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE
Data
a a a a l l z z ………………………………………………………

Numele…………………………Prenumele…………… …………………………………………………………
Sexul M ; vârsta……………………….
F …………………………………………………………
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str………………..……………Nr……………………. Lucrat de:
Trimis de……………………………………………….. ………………………………
Produsul biologic şi examenul solicitat………………
…………………………………………………………
PROTEINOGRAMĂ Semnătura şi parafa medicului,
Proteine totale…………………………………………..
Albumine………………………………………………. ………………………………………………………….
Globuline……………………………………………….
Raportul albumine/globuline…………………………...
Globuline: α1………….……….β…………………
α2 ………………γ…………………….
Fibrinogen……………………………………………

Faţă 15.4 A6;t2 Verso

Judeţul…………………………. Bilirubina totală………………………………………

Localitatea…………………….. ……………………………………………………….
Unitatea sanitară……………….. Bilirubina directă…………………………………….
……………………………………………………….
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Bilirubina indirectă………………………………….
Nr……. ……………………………………………………….
UREE/BILIRUBINA Aminoacizi…………………………………………..
CNP
ALTE ANALIZE BIOCHIMICE
Data
a a a a l l z z ………………………………………………………
…………………………………………………………
Numele…………………………Prenumele…………… …………………………………………………………
Sexul M ; vârsta………………………. …………………………………………………………
F …………………………………………………………
Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… …………………………………………………………
Str………………..……………Nr……………………. ………………………………………………………..
Trimis de………………………………………………..
Produsul biologic şi examenul solicitat………………
………………………………………………………… Lucrat de:
REZULTATUL ………………………………
Uree sanguină…………………………………………..
Uree urinară…………………………………………….
Acid uric………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului,
Creatinină………………………….…………………..
Amoniac……………………………………………… ………………………………………………………….
………………………………………………………..

Faţă 15.5 A6;t2 Verso

Judeţul…………………………. Corpi cetonici…………………………………………..
Localitatea…………………….. Pigmenţi biliari……..…………………………………..
Unitatea sanitară……………….. Săruri biliare…………………………………………...
Clor……………………..Calciu…….………………...
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Natriu……………………Plumb…..…………………..
Nr……. Kaliu……………………………………………………
EXAMEN DE URINĂ

CNP SEDIMENT URINAR

Data
a a a a l l z z Epitelii: plate………………..rotunde………………..
Leucocite………………………………………………
Numele…………………………Prenumele…………… Hematii…………………………………………………
Sexul M ; vârsta………………………. Clindri: granuloşi………………………………………
F hialini………………………………………………….
Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Mucus………………………………………………….
Str…………………………………Nr…………………
Trimis de:………………………………………………
Examenul solicitat……………………………………... Debitul urinei în ml/minut ……………………………
…………………………………………………………. Nr. hematii ……………………………../minut
REZULTATUL Nr. leucocite ……………………………/minut
Volumul din 24 ore…………………………………… Nr. cilindri ……………………………../minut
Densitate………………………P.H……..……………. Lucrat de:
Albumină………….…………………………………… ………………………………………………………….
Glucoză…….…………………………………………..
Urobilină……………………………………………….. Semnătura şi parafa medicului,
Urobilinogen…………………………………………… .…………………………………………………………

Faţă 15.6 A6;t2 Verso

Judeţul…………………………. REZULTATUL……………………………………….
Localitatea…………………….. (exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în :
Unitatea sanitară……………….. S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent)

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE 1.Ac. nalidixic 17.Meticilină

Nr……. 2.Ampicilina 18.Neomicină
ANTIBIOGRAMĂ 3.Aureomicina 19.Nitrofurantoin
4.Carbenicilină 20.Novobiocină
CNP 5.Cephalotină 21.Oleandomicină
6.Cephamandol 22.Oxacilină
Data 7.Clindamicină 23.Paramomicină
a a a a l l z z 8.Cloramfenicol 24.Penicilină G
9.Colimicină 25.Penicilină V
Numele…………………………Prenumele……………
10.Colistin 26.Polimixină B
Sexul M ; vârsta……………………….
11.Cotrimoxazol 27.Rifampicină
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… 12.Eritomicină 28.Streptomicină
Str………………..……………Nr……………………. 13.Furazolidon 29.Sulphafurazol
Trimis de……………………………………………….. 14.Gentamicină 30.Teramicină
15.Kanamicină 31.Tetraciclină
Nr. foaie de obs. (fişei)……………….……………….. 16.Lincomicină 32.Alte antibiotice
………………………………………………………….
Tulpină testată…………………………………………. ………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului,
Data izolării şi nr. tulpinei……………………………. ………………………………………………………….

Faţă 15.7 A6;t2 Verso

Judeţul …………………………. REZULTATE ……………………………………………………
Localitatea…………………….. ……………………………………………………………………..
Unitatea sanitară……………….. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
BULETIN DE ANLIZE MEDICALE ……………………………………………………………………..
Nr……. ……………………………………………………………………..
RADIOLOGIE ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
CNP
……………………………………………………………………..
Numele…………………………Prenumele………………………
……………………………………………………………………..
Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...…………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………….……………………….
……………………………………………………………………..
Secţia……………………….…………………F.O. nr……………
……………………………………………………………………..
Medicul care trimite……………………………………………….
……………………………………………………………………..
Aparatura utilizată………………………………………………...
Concluzii şi recomandări…………………………………………..
Regiunea de examinat……………………………………………..
……………………………………………………………………..
Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….…….
EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE
……………………………………………………………………..
Denumirea Cod nr. Substanţe de contrast utilizate …………………………………….
1 ………………………………………… ……………………………………………………………………..
2 ………………………………………… Alte medicamente …………………………………………………
3 ………………………………………… ……………………………………………………………………..
4 ………………………………………… Materiale utilizate …………………………………………………
5 ………………………………………… ……………………………………………………………………..
Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ……………….
Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………... Data zi luna anul ora: .…….….
Doza de iradiere iniţializată (cGy) ……………………………….. Semnătura şi parafa medicului,
Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare ………………… ………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Faţă 15.8; A5; t2 Verso

Judeţul…………………………. Numele…………………………Prenumele……………
Localitatea…………………….. Sexul M ; vârsta……………………….
Unitatea sanitară……………….. F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE ………………….Str………………..…………………
Nr……. Trimis de………………………………………………
ELECTROCARDIOGRAMĂ Diagnostic clinic………………………………………
CNP ………………………………………………………..
Digitală……………………chinidină………………..
Data ………………………………………………………..
a a a a l l z z
REZULTATUL

Ritm a……………………Ritm V……………………

P………………P-Q………………QRS……………..
…………QT…………………
Negativare locală în: V1………..V2………………….
V5………V6………………………………………….
………………………………………………………..
CONCLUZII:
………………………………………………………..

Lucrat de:
………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….

Faţă 15.9; A6;t2 Verso

 Judeţul…………………………. CONCLUZII……………………………………………
Localitatea…………………….. …………………………………………………………
Unitatea sanitară……………….. …………………………………………………………
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. …………………………………………………………
TESTE VENTILATORII …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
CNP
…………………………………………………………
Data
…………………………………………………………
a a a a l l z z INDICAŢII……………………………………………
Numele…………………………Prenumele………… …………………………………………………………
… …………………………………………………………
Sexul M ; vârsta………greutatea…………… …………………………………………………………
F …………………………………………………………
Înalţimea…………………Domiciliul:judeţul,………… ………………………………………………………….
localitatea…………………………………….. ………………………………………………………….
Str………………..……………Nr……………………. Lucrat de: Semnătura şi parafa
Trimis de………………………………………………..
REZULTATE şefului de laborator, a medicului
Capacitate vitală actuală (Cva)………..ml
Capacitate vitală teoretică (CVt)………ml
Volum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. …………………………………
……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………...
…………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă Data
- a a a a l l z z
actuală (Vmax ind. a) l/mm
Ventilaţie maximă indirectă teoretică
………….(Vmax ind. t) l/min
Testul cu acetilcolină…………………………………...
Testul cu bronhodilatator……………………………….
Faţă 15..11 A6;t2 Verso

Judeţul…………………………. - continuare -
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară……………….. Repaus Efort Revenire

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. VO2

TESTE DE EFORT VCO2

CNP Di
PR
Data VO2/V
a a a a l l z z
Oximetrie
Numele…………………………Prenumele…………… Cardiotatahi-
Sexul M ; vârsta………………………. metrie
F frecvenţa
Domiciliul:judeţul ,…………localitatea ………………
Str………………..……………Nr …………………….
Trimis de……………………………………………….. TA
REZULTATUL ERG
Presiunea atm .………………………………………...
Temperatura atm……………………………………….. Pneumota- hografie
Greutatea……………………………………………….. frecvenţa
Înălţimea……………………………………………….. V
Suprafaţa corporală…………………………………….. CONCLUZII
Tipul de efort…………………….…………………….. Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului,
Durata efortului………………………………………… ………………………………………………………….
Debitul pompă………………………………………….
………………………………………………………….
Faţă 15..12 A6;t2 Verso
 BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE
15.13

Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei

Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice
recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca:
ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni,
control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor
bacteriologice.
Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară
emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor
analizelor efectuate.

Judeţul………………………….
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară……………….. Bilicultură:
………………………………………………………….
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…… Coprocultură:
EXAMENE BACTERIOLOGICE ………………………………………………………….
B.K. produsul:………………………………………….
CNP Bacteriologie
………………………………………………………….
Data Cultură:
a a a a l l z z …………………………………………………………
Însămânţări:
Numele…………………………Prenumele…………… ………………………………………………………….
Sexul M ; vârsta……………………….
F ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str………………..……………Nr……………………. …………………………………………………………
Trimis de……………………………………………….. …………………………………………………………
Produsul biologic………………………………………. …………………………………………………………
Examenul solicitat/germenul…………………………... ………………………………………………………….
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
REZULTATUL
Sensibilitate Lucret de:
Exsudat ………………………………………………………….
Faringian………………………………………………..
Hemocultură …………………………………...……… Semnătura şi parafa medicului,
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
Urocultură………………………………………………

Faţă 15.13 A6;t2

verso
Judeţul…………………………………………. Concluzii : …………………………………………….
Localitatea……………………………………...
Unitatea sanitară……………………………….. …………………………………………………………
CNP
BULETIN DE ANALIZĂ A GAZELOR …………………………………………………………
ÎN SÂNGELE ARTERIAL Nr………
…………………………………………………………
a a a a l l z z
Numele………………….Prenumele………….. …………………………………………………………
Sexul M/F………………Vârsta……………….
Domiciliul:judeţul…………..localitatea…….……. …………………………………………………………
Str……………………………………….Nr………
Trimis de : ………………………………………… …………………………………………………………
Rezultate Valori
normale …………………………………………………………
Presiunea parţială
a O2 (PaO2) mmHg
Presiunea parţială
a CO2 (PaCO2) mmHg 38 ± 20
Saturaţia arterială
Lucrat de : Semnătura şi parafa
a O2 (SaO2) % 95 – 98
7350-7420 (numele, prenumele) medicului,
ph
Bicarbonat actual meg/l 21 – 25 …………………….. …………………….
C O2 total meg/l < 25
Exces baze meg/l ± 25
Baze tampon meg/l 44 - 48
Faţă 15.18 ; A6 ; t2 Verso
Judeţul……………………………………………………..
Localitatea…………………………………….…………… Actual Teo- %
Unitatea sanitară…………………………………………… REZULTATE retic
CNP
BULETIN DE EXPLORARE FUNCŢIONALĂ
PULMONARĂ Nr……… Funcţia
a a a a l l z z pulmonară în
Numele……………………….Prenumele……….……….. repaus
Sexul M/F………………Vârsta……………….
Domiciliul:judeţul……………….localitatea…….….……. Ventilaţia/minut (V)….1/min.
Str…………………….Nr……. Trimis de : ……………… Coeficientul de utilizare a VO2
(VO2/V)………………………………
Echivalentul ventilator al O2
(V/ VO2)……………………………..
Frecvenţa ventilaţiei (f)………..c/min.
Ventilaţia alveolară (VA)……1/min.
Ventilaţia alveolară/ventilaţia
globală……………………………….
Ventilaţia spaţiului mort (Vsm) 1/min.
Spaţiul mort anatomic……………..ml
Capnigrama (formă, presiune
Parţială a CO2 în aer alveolar)………..

Analiza gazelor în sângele arterial

în repaus

Presiunea parţială a O2 (PaO2 )mmHg

Saturaţia cu O2 (SaO2)…………….%
Presiunea parţială a
CO2 (PaCO2)…………………mmHg
Factorul de transfer gazos (TCO)…
….

Testare la efort

Intensitatea efortului…………….Ws
Durata…………………………..min.
PaO2…………………………mmHg

Interpretare…………………………………………………

……………………………………………………………...

……………………………………………………………...

……………………………………………………………...

Diagnostic funcţional : …………………………………….

……………………………………………………………...

……………………………………………………………...

……………………………………………………………...

a a a a l l z z

Lucrat de : Semnătura şi parafa

(numele, prenumele) medicului,

…………………….. …………………….
 Teo-
REZULTATE Actual %
retic

Volume pulmonare
Capacitatea vitală (CV)……….…ml
Volumul rezidual (VR)…………..ml
Capacitatea pulmonară
totală (CPT)…………………….ml
Capacitatea reziduală
funcţională (CRF)……………….ml
VR/CPT…………………………….

Mecanica
ventilaţiei
pulmonare
Complianţa statică
(C stat)…...…………….1/cm H2O
Complianţa dinamică
(C din.) la f=………..….1/cm H2O
C stat. / C din……………………….
Presiunea inspiratorie maximă
(PI max.)…………………cm H2O
Coeficientul de retracţie
(PI max. / CPT)……………………..
Rezistenţa la flux, la f=cm H2O/1/cm
Conductanţa specifică
(GAW/VGIT 1/s/cm H2O/ivgit)
Travaliul ventilator rezistiv g cm/ml
Travaliul ventilator rezistiv
în căile aerifere…………… g cm/ml
Rezistenţa la flux
periferică………………e/scm H2O

Debite ventilatoare de vârf

VEMS …………………………..ml
VEMS * 100 / cv…………………...
Ventilaţia maximă indirectă….l/min
Debitul expirator maxim de vârf
(PEFR)…………………………..1/s
Debitul expirator maxim la 50% CV
(Ve max. 50)…………………….1/s
PEFR/VE max. 50…..……………..
Test
farmacodinamic
Testul cu……………………………

Distribuţia intrapulmonară a
aerului
Timp de amestec intrapulmonar….s
Funcţia pulmonară în repaus
consumul de O2 /min. VO2…….ml
Eliminarea CO2/min. (VCO2)….ml
Coeficientul respirator (VCO2/VO2)

Fată 15.19;X5;t2 Verso

 URECHEA DREAPTĂ
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma

← Pierdere auditivă
Judeţul…………………………….. -10 1500 3000 6000 10000 -10
Localitatea………………………… 0 0
Unitatea sanitară………………….. 10 10
20 20
30 30
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR…………. 40 40
AUDIOGRAMĂ 50 50
60 60
70 70
CNP 80 80
90 90
Data
100 100
a a a a l l z z
110 110
Numele………………………………..prenumele……………………………
……….. URECHEA STÂNGĂ
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma
Sexul M ; vârsta………………

← Pierdere auditivă
-10 1500 3000 6000 10000 -10
F 0 0
Domiciliul: judeţul………………………………………localitatea…………… 10 10
…………. 20 20
30 30
Str………………………………………………………………………………… 40 40
50 50
Ocupaţia :………………………………locul de muncă…….………………… 60 60
70 70
Întrep / inst……………………………………………………………………… 80 80
90 90
Trimis de : ……………………………………………………………………… 100 100
110 110
Concluzii :…………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………….
REZULTATUL :
Semnătura şi parafa medicului,
……………………………………………….

Fată – 15.10; A5; t2

Verso