ATENCIN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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CUADRO DE APROBACIN: ELABORADO POR REVISADO POR Sal Rugeles MD Lilian Torregrosa M.D., Mauricio Tawil M.D., Camilo Seplveda, M.D. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUA DE PRCTICA CLNICA El propsito de esta gua es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor manejo posible a los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional. Las guas estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: APROBADO POR

CDIGO CIE-10

FIBROADENOSIS HALLAZGOS ANORMALES EN IMGENES DIAGNOSTICAS DE LA MAMA

N602

R92X N63X N608 N600 D24X N601

MASA NO ESPECIFICADA EN MAMA OTRAS DISPLASIAS MAMARIAS BENIGNAS QUISTE SOLITARIO DE LA MAMA TUMOR BENIGNO DE LA MAMA MASTOPATA QUSTICA DIFUSA

DEPARTAMENTO (S) CIRUGA AUTORES Lilian Torregrosa M.D., Mauricio Tawil M.D., Camilo Seplveda, M.D. ( Interno especial Ciruga de Seno 2009 ) DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA

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1.1. Los trastornos benignos de la mama constituyen un amplio rango de condiciones que implican alteraciones en el desarrollo normal e involucin de la mama, as como sus manifestaciones clnicas y patolgicas. Se incluyen dentro de este grupo: la masa, nodularidad, descarga por el pezn. (2). Sin embargo existen otras patologas benignas del tejido mamario que tienen una etiologa bien definida y no hacen parte de este espectro tales como necrosis grasa, abscesos mamarios y otros trastornos inflamatorios (que escapan a los alcances de esta gua) La clasificacin de las condiciones ms importantes dentro de la enfermedad

benigna se basa en el desarrollo del seno a lo largo de la vida. Es a partir de cada una de estas condiciones que van surgiendo los signos y sntomas por los cuales las pacientes consultan.

Etapa

Presentaciones clnicas Proceso Normal Aberracin Fibroadenoma Hipertrofia adolescente Inversin del pezn Enfermedad Fibroadenoma del gigante Gigantomastia Absceso subareolar /

Reproductivo temprano (15 a 25 anos)

Desarrollo Lobular Desarrollo estromal Eversin del pezn

Fistula de ducto mamario Reproductivo maduro (25 a 40 anos) Cambios cclicos de Mastalgia Cclica la menstruacin Nodularidad Mastalgia incapacitante

Hiperplasia epitelial Descarga del embarazo sanguinolenta pezn del

Involucin (35 a 55 anos)

Involucin lobular

Macroquistes Lesiones

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Involucin ductal Dilatacin Esclerosis

esclerosantes Ectasia ductal Retraccin pezn del

Mastitis periductal / Absceso

Cambio epitelial

Con atipia

Hiperplasia epitelial simple Otros Condiciones de etiologa bien definida, como necrosis grasa, absceso de lactacin, etc., junto con los factores precipitantes extrnsecos como el tabaquismo y el contacto oro-pezn en abscesos no puerperales severos. 1.1. PREVALENCIA FRECUENCIA: En estudios americanos se ha estimado la prevalencia de las siguientes entidades en algunas poblaciones: fibroadenoma 10% de la poblacin, mastodinia como sntoma est presente en el 66% de los motivos de consulta, telorrea est presente en menos del 3% de las consultas (8) . Para las otras entidades no hay cifras exactas pero en cuanto a motivos de consulta en centros de referencia se encuentra lo siguiente (2):
Tipo Causa

Frecuencia de
Presentacin

Estructuras Normales

Nodularidad Normal Lbulo Graso Prominente Costilla Prominente Ndulo linftico intramamario Borde de lesin de biopsia Seno accesorio

Comn Menos Comn Menos comn Raro Menos Comn Raro Comn Comn Comn Raro Menos Comn

Anormalidad o aberracin Fibroadenoma en el desarrollo Nodularidad cclica Quiste Galactocele Adenosis esclerosante

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Fibrosis estromal Inflamatoria Absceso crnico infeccioso Necrosis grasa

Raro Raro Raro

Granuloma de Cuerpo extrao Raro Enfermedad de Mondor Tumores Benignos Papiloma ductal Fibroadenoma gigante Lipoma Mioblastoma granulares Tumores intermedios Tumor Filodes Carcinoma in situ Malignos Tumor primario Tumor secundario Lesiones del pezn y la Papiloma escamoso areola Leiomioma Quiste de retencin Adenoma papilar Lesiones de la piel Quiste sebceo Hidradenitis Raro Menos comn Comn Raro Menos comn Raro Raro Raro Menos comn Raro de Raro Menos comn Raro Raro clulas Raro

Tumores de piel benignos y Raro malignos

1.2. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO : El concepto de aberracin del desarrollo normal y de la involucin (ANDI) permite visualizar un espectro de alteraciones en el tejido mamario dado de la siguiente forma ( 2)

Sano o normal

Anormalidad o aberracin en el desarrollo

Enfermedad propiamente dicha

Se han implicado en la fisiopatologa, efectos hormonales durante la vida reproductiva en las tres fases de: desarrollo, cambios cclicos e involucin. A su vez hay que tener en cuenta que la enfermedad mamaria progresa de forma lineal y que,

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segn el riesgo de cada condicin y el ambiente del paciente, puede progresar a enfermedad maligna. 1.3. FACTORES DE RIESGO: Las enfermedades benignas de la mama se pueden clasificar en forma prctica desde el punto de vista del riesgo de progresin a cncer de mama que cada una confiere.( 1,6) No incrementan el riesgo: Las entidades de mnima proliferacin: cambios fibroqusticos, quistes, ectasia ductal, hiperplasia epitelial leve, adenosis esclerosante, fibrosis periductal, fibroadenoma, hipertrofia juvenil, hiperplasia lobular, hiperplasia estromal, tumores benignos como el hamartoma, lipoma, tumor filodes benigno, neurofibroma, adenomioepitelioma, granuloma , mastitis, metaplasia escamosa y apocrina, sarcoidosis, mastopata diabtica, hematoma, necrosis grasa, lesiones por cuerpo extrao. Leve incremento del riesgo: (RR 1.5-2.0) Hiperplasia ductal del tipo ususal, fibroadenoma complejo,papiloma o papilomatosis, cicatriz radiada, adenosis florida. Moderado incremento en el riesgo: (RR mayor de 2.0) Hiperplasia ductal y lobulillar con atipia. As mismo, la anamnesis provee hallazgos que permiten clasificar el riesgo individual de cncer en cada paciente (Gail Risk Model NCI

http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx ) (5, 9)

Edad: mayor 45 aos Edad de menarquia: temprana Edad de menopausia: tarda Edad de primer embarazo: tardo o nuliparidad Historia familiar Cncer de seno: familiares 1 grado Numero previo de biopsias con resultado benigno Presencia de hiperplasia atpica en biopsia previa. Raza (principalmente por presencia del gen BRCA) Niveles plasmticos elevados de estradiol libre y testosterona en

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mujeres posmenopusicas.
CUADRO CLNICO

Masa : Es el principal motivo de de consulta. Se debe evaluar segn la edad de la paciente, la localizacin de esta, el tiempo de aparicin, la velocidad de crecimiento, sus contornos, su consistencia y si se encuentra adherida a planos profundos.

Mastalgia: Se debe evaluar si es cclica o no por guardar relacin con la menstruacin, si hay relacin con algn traumatismo ( golpes, sostn muy apretado), si es uni o bilateral y si se asocia a sntomas extramamarios (digestivos, torcicos, osteomusculares, neurolgicos)

Descarga por el pezn: Se debe evaluar si la descarga est acompaada de galactorrea, si es unilateral o bilateral , si tiene presencia de sangre, si aparece por un nico ducto o por varios y si se presenta en forma espontnea o inducida.

Nodularidad difusa: Se debe evaluar si es simtrica o asimtrica, si se asocia a otros sntomas como dolor o masa dominante, si flucta o se asocia a la ingesta de terapia hormonal.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

DIAGNOSTICO: El diagnstico final de estas entidades se establece mediante estudio histopatolgico de la lesin mamaria. La evaluacin clnica e imagenolgica provee una aproximacin diagnstica muy adecuada en manos expertas.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

SIGNOS DE ALARMA AQUELLOS QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: Durante la evaluacin clnica, imagenolgica e histolgica de las patologas benignas de la mama, cualquier signo que sugiera la presencia de las entidades arriba mencionadas con elevacin de riesgo, amerita un profundo estudio que incluya en todos los casos adecuadas muestras para estudio patolgico y descartar as la presencia de malignidad. En numerosas ocasiones se requiere reseccin completa de la lesin para lograr este objetivo.

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COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL

La principal complicacin de una paciente con enfermedad benigna de la mama es la falla en el diagnstico de cncer que ocasiona un manejo tardo con sus complicaciones e implicaciones en sobrevida y recurrencia. Las complicaciones asociadas con la toma de biopsia de la mama son menores usualmente dolor, sangrado leve, hematoma; con menor frecuencia infeccin, lesin de estructuras torcicas adyacentes a la mama. En cuanto a la ciruga para enfermedad benigna las complicaciones ms frecuentes son dolor, alteraciones en la cicatriz, seroma, hematoma, infeccin y lesin de estructuras torcicas adyacentes a la mama. (Neumotrax, plexopata braquial, trombosis de la vena toracoepigstrica)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tanto en los casos de nodularidad como en los casos de masa en seno el principal diagnstico diferencial es cncer mamario y hacia descartar esta entidad se orientan todos los esfuerzos diagnsticos. EXMENES PARACLNICOS

El diagnstico de estas entidades se establece mediante estudio radiolgico e histopatolgico de la lesin mamaria, de acuerdo con la edad, factores de riesgo y caractersticas de cada paciente. 1.5 EXMENES AUXILIARES: De acuerdo con la edad se deben incluir las siguientes imgenes diagnsticas : (3,7) Ultrasonografa de la mama: En pacientes que no son candidatas a mamografa, mujeres jvenes con sntomas mamarios, en la diferenciacin de

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lesiones slidas y qusticas y como gua para procedimientos diagnsticos. Mamografa diagnstica: De acuerdo con las recomendaciones internacionales, a toda mujer mayor de 40 aos que consulta por sntomas mamarios (en caso de factores de riesgo importantes para cncer esta edad debe disminuir), como gua para biopsia por estereotaxia.(NCCN 3). Se deben incluir proyecciones adicionales y conos de compresin segn los hallazgos. Resonancia Nuclear Magntica con Gadolinio: En pacientes con riesgo elevado, masas de difcil seguimiento y prtesis mamarias. Biopsias: De acuerdo con la gua de biopsias mamarias del Departamento de Ciruga(4) , se incluir la confirmacin histolgica del diagnstico clnico mediante biopsia con aguja en todas las pacientes. Cuando este objetivo no se logre, se debe incluir la biopsia bajo gua imagenolgica o la biopsia quirrgica como la alternativas de eleccin. (10) En casos de sospecha clnica de benignidad, es suficiente la aspiracin con aguja fina ACAF, siempre y cuando cumpla los estndares de diagnstico adecuado. (1,4) En casos indeterminados y especialmente ante sospecha de malignidad es necesario practicar una biopsia trucut. (1,4) La gua imagenolgica se incluir en casos donde la palpacin clnica es difcil o imposible, y se encuentran recursos disponibles para realizarla. (10)

PLAN DE MANEJO

TRATAMIENTO CONVENCIONAL Dado que se trata de enfermedades benignas, el tratamiento quirrgico cuando est indicado, es la nica terapia ofrecida a estas pacientes adems de un

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cuidadoso seguimiento. No se requiere terapia adyuvante. Las cirugas en caso de lesiones benignas solidas, qusticas complejas, o enfermedades benignas ductales consisten en la reseccin de la lesin sin mrgenes idealmente a travs de incisiones periareolares sub o retromamarias que preserven la esttica de la mama. En caso de resecciones de lesiones no palpables se utilizar la gua con arpn localizado mediante mamografa , ultrasonografa y eventualmente medicina nuclear. La reseccin amplia de la lesin dependiendo del riesgo seguir los principios de la tcnica oncolgica.

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN

LUGAR Y FORMA DE ATENCIN: El abordaje inicial de estas pacientes es ambulatorio, algunos casos consultan al servicio de urgencias pero deben ser remitidos para la evaluacin especializada en consulta externa.

CRITERIOS DE EGRESO

CRITERIOS DE ALTA Una vez establecido el diagnstico, se define un plan de manejo expectante o quirrgico. Al final de esta fase se establecer un diagnstico definitivo que permitir ubicar a la paciente en las categoras de riesgo y continuar el manejo en consulta externa.

PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN De acuerdo con la histologa de la lesin se definir su pronstico. Cuando se ha descartado la presencia de malignidad o atipias el pronstico es favorable sin recidiva de la enfermedad.

Tasa global de complicaciones en ciruga de mama llega hasta el 30% de los casos, e incluye hematoma (2-10%) , seroma, infeccin (1-20%) y dolor crnico incisional (20-30%). (10)

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Las pacientes con masa en seno, cambios clnicos o imagenolgicos que sugieran malignidad o riesgo elevado para cncer de mama, historia personal o familiar de cncer requieren una evaluacin especializada en la consulta de seno, por tal motivo deben ser remitidas.

FLUJOGRAMA Anexo

BIBLIOGRAFA

1. Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders N Engl J Med 2005;353:275-85. 2. MANSEL ET AL. Benign Disorders and Diseases of the Breast. Saunders Elsevier. Tercera edicin. 2009 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and diagnosis. V.I.2009 4. Tawil M , Torregrosa L. Biopsias de seno por puncin en Guas de Manejo pre y postoperatorio. Departamento de Ciruga Unidad de Ciruga General. Coleccin Apuntes Centro Editorial Javeriano CEJA 1999. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Risk Reducction. V.I.2009 6. HARTMANN LC, SELLERS TA, FROST MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 229 37. 7. Rosen PP, Hoda S.A. Patologa mamaria . Diagnstico mediante biopsia por puncin Segunda edicin 2007 AMOLCA 8. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia . Condicin fibroqustica de la mama. Jaime Rubiano, Derly Trujillo. PROYECTO ISS-ASCOFAME 9. http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx 10. Vitug AF, Newman LA. Complications in breast surgery. Surg Clin NAm 87 (2007) 431-45

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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentacin, asistentes y firmas)