UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BASICAS

PRESENCIA DE ANEMIA EN NINOS MENORES DE 6 ANOS EN 4 CIUDADES DEL ESTADO DE CHIHUAHUA Y SU RELACION CON EL ESTADO NUTRICIO Por

FERNANDA VILLA LEYVA

LICENCIATURA EN NUTRICIN

TESIS

Ciudad Jurez, Chih.

Noviembre 2010

P PRESENCIA DE ANEMIA EN NINOS MENORES DE 6 ANOS EN 4 CIUDADES DEL ESTADO DE CHIHUAHUA Y SU RELACION CON EL ESTADO NUTRICIO

POR

FERNANDA VILLA LEYVA

Noviembre 2010

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DEDICATORIA Esta tesis la dedico a Dios por darme la oportunidad de vivir, y porque s que est conmigo en todo momento. A mi hijo, quien es el dueo de mis logros, por ser el centro de mi vida y el impulso que me alienta a seguir creciendo. A mi amado esposo, quien se ha convertido en la persona ms indispensable en mi vida, por brindarme todo su apoyo, por ser tan carioso, paciente y comprensivo. Y sobretodo por ser mi compaero durante esos largos desvelos. A mi familia, por ser parte esencial de mi vida. Especialmente a mis padres por creer en m y aunque hemos pasado momentos difciles, siempre han estado apoyndome y otorgndome todo su amor.

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AGRADECIMIENTOS Principalmente estoy muy agradecida con mi tutor de tesis el Doctor Abraham Wall Medrano, por acogerme en este proyecto, brindndome su apoyo y sobre todo por su enorme paciencia. Es una persona extraordinaria, por quien siento gran admiracin. A mi maestra Mara Elena Vidaa Gaytn, por estar en el momento y lugar precisos cuando ms lo necesite. Gracias por devolverme las ganas y la fortaleza para seguir adelante. Aunque fue muy poco tiempo el que nos tratamos, sus palabras las tengo muy presentes y guardadas en mi corazn. Es un gran modelo a seguir. Y a todos los maestros que durante mi carrera, compartieron sus conocimientos y experiencia, enriqueciendo mi aprendizaje. As mismo, agradezco al consejo de ciencia y tecnologa quien, a travs de su fondo mixto con el estado de chihuahua (FOMIX CONACYT-CHIHUAHUA 2008.01) facilit los recursos necesarios para la realizacin del presente trabajo dentro del proyecto Fronteras de la Nutricin Preescolar: Un Observatorio sobre Alimentacin y Salud para la Comunidad Chihuahuense.

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RESUMEN

Introduccin. Segn la ENSANUT 2006, la anemia es un problema de salud pblica, pues el 23.7% de los nios en edad preescolar la padecen. Adicionalmente, 12.7, 5.3, 5.0 y 1.6% de los encuestados tenan desmedro, sobrepeso/obesidad, bajo peso y emaciacin, respectivamente. Sin embargo, no hay datos suficientes sobre esto fenmenos ni su interrelacin para el estado de Chihuahua. Objetivo. Estudiar la prevalencia de anemia en muestras no probabilsticas de preescolares en Cuauhtmoc, Delicias, Chihuahua y Ciudad Jurez. Mtodos. Se estudio a un grupo de 488 nios menores de 6 aos de Chihuahua, Cuauhtmoc, Ciudad Jurez y Delicias. Se determino el nivel de hemoglobina por el sistema Hemocue y la anemia se defini a un nivel de Hb por debajo de 11 mg/dL. Resultados. 21% de los participantes tenan anemia, siendo ms frecuente en Delicias (37.5%) y Ciudad Jurez (25.6%), que en Chihuahua (16.3%) y Cuauhtmoc (16.0%). En relacin con el estado nutricio, 85% de los nios con anemia tenan estado nutricio normal o talla alta, mientras que 7, 4, 4 y 2 tuvieron emaciacin, bajo peso, baja talla y sobrepeso/obesidad respectivamente. Conclusiones. La prevalencia de anemia sigue presentndose en un grado importante por lo que se sugiere que este estudio de paso a otros para una adecuada intervencin.

ABREVIATURAS CDC NCHS IMC Z-T/E Z-P/E Z- IMC Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingles) Centro Nacional de Estadsticas de Salud (por sus siglas en ingles) ndice de Masa Corporal (Kg./ talla m2) Puntaje Z de Talla para la Edad Puntaje Z de Peso para la Edad Puntaje Z de ndice de Masa Corporal para la Edad

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GLOSARIO Antropometra. Del griego , hombres, y , medida o medir, lo que viene a significar "medidas del hombre". Ciencia que estudia las medidas del hombre. Se refiere al estudio de las dimensiones y medidas humanas con el propsito de comprender los cambios fsicos del hombre y las diferencias entre sus razas y sub-razas. (http://es.wikipedia.org). Desnutricin. Estado patolgico provocado por la falta de ingesta o absorcin de alimentos o por estados de exceso de gasto metablico. Puede ser primaria que tambin puede ser llamada desnutricin leve, o desnutricin secundaria, la cual si llega a estar muy grave puede llegar a ser otra patologa como el cncer o tuberculosis. (http://es.wikipedia.org/wiki/Wikipedia). Emaciacin. Desnutricin aguda, se caracteriza por un bajo peso para la talla. Micro nutrimento. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos (minerales) que participan en diversas funciones orgnicas, actuando como enzimas y coenzimas de reacciones metablicas. Mortalidad. Relacin matemtica que tiene como numerador el total de defunciones producidas en una poblacin en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la poblacin donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o especfica. Nio Preescolar. Entre 2 y 5 aos de edad y en forma extraordinaria incluye nios de 6 aos. (http://es.wikipedia.org/wiki/Wikipedia)

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Obesidad. Padecimiento caracterizado por exceso de grasa en el cuerpo, que se define de manera caracterstica en ambientes clnicos como un ndice de masa corporal (IMC) de 30 o mayor. (Gordn et al, 2004) Peso. Medida de la masa corporal. Peso Corporal. La suma de lo que pesan huesos, msculos vsceras, lquidos y tejido adiposo de un individuo. Es la medicin importante; es fcil antropomtrica ms de determinar, de bajo costo y ayuda a cuantificar

el estado nutricional, su sensibilidad es relativamente escasa ante cambios moderado del estado de nutricin. (Mahan et al, 2002) Peso/ edad. El peso para la edad refleja la masa corporal en relacin con la edad cronolgica, es influido por la talla del nio y por su peso; proporciona informacin similar al indicador talla para la edad, pues ambos reflejan la experiencia nutricional y de salud a largo plazo del nio. (NCHS, 2007). % Peso para la edad. ndice resultante de comparar el peso de un nio, con el peso ideal que debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una poblacin de referencia. Peso/ Talla. El peso para la talla refleja el peso corporal en relacin con la talla, su empleo tiene la ventaja de que no se requiere conocer la edad; sin embargo, es importante sealad que el peso para la talla no sirve como sustituto de la talla para la edad o el peso para la edad, ya que cada ndice refleja una combinacin diferente de procesos biolgicos. (NCHS, 2007) Puntaje Z o puntaje estandarizado. Los puntajes Z son transformaciones que se pueden hacer a los valores o puntuaciones de una distribucin

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normal, con el propsito de analizar su distancia respecto a la media, expresndolas en unidades de desviacin estndar. Un puntaje Z nos indica la direccin y grado en que un valor individual obtenido se aleja de la media, en una escala de unidades de desviacin estndar. (http://cgjung.cl/info/13/77-puntaje-z)

Talla. Medida vertical de una persona desde su porcin inferior hasta su vrtice cuando se coloca a o se proyecta en forma erecta. Es uno de los indicadores ms tiles para evaluar el estado nutricio sobre todo en los grupos ms vulnerables, pues la suficiencia o insuficiencia en la alimentacin se refleja en capacidad de crecer. (Mahan et al, 2002). Talla /edad. La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado, indica las deficiencias acumulativas de la salud o la nutricin a largo plazo, se usan dos trminos relacionados; longitud y estatura, longitud se refiere a la medicin en posicin supina a menudo se utilizan en los nios menores de 2 aos, y se le llama estatura a la medicin de la talla en posicin de pie. (NCHS, 2007). % Talla para la edad. ndice resultante de comparar la talla de un nio con la talla ideal que debiera presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una poblacin de referencia.

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TABLA DE CONTENIDO Pagina Portada Autorizacin Dedicatoria Agradecimientos Resumen Abreviaturas Glosario Tabla de contenido ndice de tablas ndice de figuras Introduccin Capitulo 1 Antecedentes Hiptesis Objetivo general y especficos Capitulo 2 Materiales Mtodos Anlisis estadstico Capitulo 3 Resultados Discusin Conclusiones Recomendaciones Bibliografa Anexos 19 21 24 24 25 30 17 17 18 3 16 16 I Ii Iii Iv V Vi Vii x xi xii 1

NDICE DE TABLAS Tabla 1 2 3 4 Distribucin de las reservas de hierro Datos analticos de anemia ferropenica-ferropenia Prevalencia de Anemia en Nios < 6 aos de 4 ciudades del Estado de Chihuahua Prevalencia de anemia por ciudad y gnero 19 20 Pagina 10 12

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NDICE DE FIGURAS Figura 1 2 3 4 Trastornos de la nutricin en Preescolares. ENSANUT 2006 Hemates normales (a) y en anemia ferropenica (b) Prevalencia de anemia por ciudad, Estatal y Nacional Estado Nutricio de Nios < 6 aos Con Anemia 5 11 20 20 Pagina

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INTRODUCCIN Estudios publicados en el 2003 (vila et al., 2003) demuestran que la incidencia y prevalencia de la obesidad ha aumentado de manera progresiva durante los ltimos 6 decenios y de modo alarmante en los ltimos 20 aos hasta alcanzar cifras de 10 a 20% entre los nios de Mxico, debido a los malos hbitos alimenticios, factores de riesgo como el sedentarismo, adems de la herencia cultural y biolgica. Los infantes tienen desde temprana edad factores de riesgo para desarrollar enfermedades crnico degenerativas como diabetes, hipertensin y cardiovasculares en otra etapa de desarrollo. La obesidad infantil es el resultado de un desequilibrio entre la ingestin y el gasto energtico. La obesidad es una enfermedad que afecta a los nios en los huesos, corazn y psicolgicamente. Es indiscutible la necesidad de cambiar el estilo de vida de los infantes en nuestra ciudad, incluyendo ms actividad fsica y una dieta ms saludable, para evitar los factores de riesgo que desencadenan enfermedades crnicas degenerativas (Vargas, 2006). Tambin es notable que la actividad fsica haya disminuido considerablemente en todos los rangos de edad, mientras que en los nios han aumentado las horas frente al televisor y videojuegos segn datos de la Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin 2002, (vila et al., 2003), mientras que disminuye su consumo de frutas y verduras, y sube el de comidas rpidas como pizzas, hamburguesas y tortas. Por otro lado, cuando ambos progenitores son obesos, la probabilidad de que el nio lo sea es de 80%. Esto es hereditario, pero tambin est involucrada la dieta y la actividad fsica. Si los padres tienen una mala alimentacin, no hacen ejercicio, tanto gentica como culturalmente lo van a transmitir a sus hijos (Vargas, 2006). Por otro lado, en los niveles sociales con menores recursos econmicos los problemas alimenticios han adquirido gran importancia, de acuerdo con los resultados de la ENURBAL 2002 aplicada entre familias capitalinas en

condiciones desfavorables, 13.7 por ciento de los nios obesos de 1 a 12 aos presenta algn grado de anemia, ante factores como los malos hbitos alimentarios. Adicionalmente, los preescolares capitalinos (0 a 5 aos) con problemas de pobreza tienen una desnutricin de alto riesgo que llega a 3.6 por ciento, y un dficit de talla de 13 puntos porcentuales. La anemia es un problema de salud pblica en Mxico que no solo se presenta en infantes desnutridos de bajo peso, sino tambin en menores con sobrepeso y obesidad. Esto se da porque es frecuente consecuencia de una dieta con alta densidad energtica, baja en fibra y rica en productos altos en azcar y grasa que los hace engordar pero no los nutre. Entonces muchos nios presentaran anemia al verse remplazados los nutrientes necesarios para su desarrollo por estos alimentos chatarra. Un nio con estas caractersticas puede padecer hipertensin y comenzar a depositarse en las arterias la grasa y el colesterol que desencadenaran alguna enfermedad cardiovascular (Vargas, 2006). En Mxico ha incrementado drsticamente la prevalencia de enfermedades crnicas y sobrepeso, presentando desde temprana edad factores de riesgo, aunado a la presencia de malnutricin e infecciones. Dentro de este fenmeno de transicin, resulta comn encontrar nios con obesidad o malnutricin que sufren de anemia. Sin embargo, esto no se conoce a profundidad para el caso de los nios de Chihuahua. Es por lo anterior que formulamos la siguiente pregunta de investigacin para este trabajo: Cul es la relacin entre el estado nutricio y la presencia de anemia en nios menores de 6 aos en muestras no probabilsticas de Ciudad Jurez, Chihuahua, Delicias y Cuauhtmoc?

CAPTULO 1

Antecedentes

Epidemiologa de trastornos nutricionales en preescolares mexicanos y juarenses

Mxico est experimentando un periodo de transicin epidemiolgica con una importante reduccin en la prevalencia de infecciones y desnutricin, pero un incremento dramtico en la prevalencia de enfermedades crnicas y sobrepeso. (Rivera et al., 2002). Este contexto, similar al de otros pases de Latinoamrica, ha sido llamado retraso en el modelo polarizado de transicin, en el cual hay una carencia de soluciones del proceso de transicin, que se ha caracterizado por: a) una mezcla de morbimortalidad (por ejemplo, presencia de malnutricin e infecciones, aunado a un incremento en la prevalencia de obesidad y enfermedades crnicas), y b) polarizacin de los patrones de enfermedades, entre las regiones geogrficas y estratos socioeconmicos. (Barquera et al., 2003) Esta transicin ha sido vinculada con cambios en la dieta, actividad fsica y otros factores ambientales. La estimacin de ingesta de energa y nutrientes en encuestas nacionales ha sido til para analizar estas tendencias, para identificar los problemas de salud pblica y para planear posibles intervenciones. Utilizando la informacin obtenida de dos Encuestas Nacionales de Nutricin (ENN), llevadas a cabo en 1988 y en 1999 ha sido posible documentar el incremento en la prevalencia de malnutricin aguda en las pasadas dos dcadas (Rivera et al., 1999). No obstante, las deficiencias de micronutrientes son todava un problema de salud pblica que tiene consecuencias directas en la salud de los nios. Las deficiencias de micronutrientes durante la infancia, ha

sido fuertemente asociada con retardo en el crecimiento, disminucin del desarrollo psicomotor, disminucin en la capacidad de aprendizaje y con incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad. Adicionalmente, la desnutricin temprana ha sido asociada con el desarrollo de enfermedades crnicas en la etapa adulta. (Barker, 2003) En un anlisis previo de la ingesta diettica reportada en la ENN-1988, otros investigadores identificaron baja ingesta de hierro, zinc, vitamina A, cido flico, vitamina C y calcio en la dieta de los mexicanos. (Hernndez et al., 1996, Martinez-Salgado et al., 1998 y Rosado et al., 1995). La prevalencia de anemia en los nios escolares de la ENN-1999 fue de 19.5%. Tambin se mostr que al menos uno de cada cinco nios de 5 a 11 aos de edad tena sobrepeso u obesidad. De esta manera, la evidencia de la creacin de un modelo polarizado de transicin est presente, y el anlisis de ingesta de energa y nutrientes puede ser de utilidad para entender este perfil epidemiolgico y sus determinantes. Los principales problemas nutricionales observados en la poblacin preescolar (<5 aos) a nivel nacional, estatal y local, los podemos agrupar en tres grupos de acuerdo con el impacto social y sus estrategias de correccin: Desnutricin y desmedro, sobrepeso y obesidad y la deficiencia de micro nutrientes. En el 2006 a nivel nacional los nios en edad preescolar tenan anemia 23.7%, talla baja 12.7%, sobrepeso - obesidad 5.3%, bajo peso 5.0% y desnutricin aguda 1.6% (emaciacin) (ENSANUT 2006). Para el caso estatal estas prevalencias fueron del anemia 16.6%, talla baja 8.2%, sobrepeso - obesidad 7.6%, bajo peso 5.7% y desnutricin aguda 2% (Figura 1). An cuando la desnutricin infantil en los estados del norte va en franco descenso, la mortalidad relacionada a esta en Chihuahua contina siendo un problema de salud pblica (ENSANUT 2006, Chihuahua). En Ciudad Jurez, ciertos estudios realizados por investigadores y estudiantes de la UACJ permiten sealar que la

prevalencia de bajo peso y emaciacin podra andar en el orden de un 8-9% y el sobrepeso - obesidad del 30% en poblacin preescolar (Wall et al., 2008).

Figura 1. Trastornos de la nutricin en Preescolares. ENSANUT 2006 Sin embargo, an cuando los determinantes de estos problemas nutricionales, incluyendo la anemia, se han estudiado a profundidad en diversas poblaciones a nivel nacional, son todava muy pocos los realizados a nivel estatal y municipal.

La anemia en la infancia: Aspectos fisio patolgicos y socioculturales

Las anemias se caracterizan por la reduccin de la concentracin de la hemoglobina y/o el hematocrito. Las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas. El diagnstico precoz y el tratamiento son cruciales para evitar o paliar las consecuencias a largo plazo sobre los principales rganos y sistemas del organismo. La anemia se define como una reduccin de la concentracin de la hemoglobina o de la masa global de hemates en la sangre perifrica por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En la prctica, el diagnstico de anemia se establece tras la comprobacin de la disminucin de los niveles de la hemoglobina y/o el hematocrito por debajo de -2 desviaciones estndar (DE).

(Hernndez, 2001) Algunos factores que afectan la concentracin de hemoglobina son los siguientes: 1. Edad: las cifras de Hb son mximas (16,5-18,5 g/dL) en el recin nacido y los primeros das de vida, pueden descender hasta 9-10 g/dL a los 2-6 meses, se mantienen en cifras de 12-13,5 g/dL entre los 2 y 6 aos de edad, y llegan a 14-14,5 g/dL en la pubertad. 2. Sexo: la influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad, la secrecin de testosterona induce un incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente las cifras normales de Hb son ms elevadas en el varn que en la mujer. En los adultos, se consideran normales cifras de 13-16 g/dL en mujeres y 14-17 g/dL en varones. 3. Raza: en los nios negros pueden observarse cifras normales con aproximadamente, 0,5 g/dL menos que en los de raza blanca u oriental. 4. Altura sobre el nivel del mar: cuanto mayor es la altura sobre el nivel del mar, menor es el contenido en oxgeno del aire; ya que, la hipoxia es un potente estmulo para la hematopoyesis, los valores de la Hb se incrementan en la medida que el individuo. se ubica en mayores altitudes con relacin al nivel del mar. Simplificando, se puede decir que los valores normales de la Hb se sitan por encima de 10 g/dL en los lactantes de 2 a 5 meses, y por encima de 11 g/dL despus de los 6 meses de edad. Las anemias no son una entidad especfica, sino un signo o consecuencia de un proceso patolgico subyacente. Globalmente, constituyen un motivo de consulta frecuente en la consulta peditrica. La identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia permitirn establecer un diagnstico y el tratamiento adecuado de forma precoz.

Las anemias pueden clasificarse segn criterios fisiopatolgicos o morfolgicos. La aproximacin diagnstica a un nio con anemia debe contemplar ambos tipos de criterios de forma complementaria. Las anemias se pueden catalogar en dos grandes grupos: A) Trastornos como consecuencia de una incapacidad para producir hemates de forma y cantidad adecuada (p.ej.: depresin de la mdula sea) y B) Trastornos resultantes de la destruccin incrementada (hemlisis) o prdida de hemates (hemorragia). (Bomgaars, 2007) Desde el punto de vista fisiopatolgico, las anemias pueden clasificarse segn la respuesta reticulocitaria; anemias regenerativas y arregenerativas. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varan entre 0,5 y 1,5%. En las anemias regenerativas se observa una respuesta reticulocitaria elevada, lo cual indica incremento de la regeneracin medular, como sucede en las anemias hemolticas y en las anemias por prdidas hemorrgicas. Las anemias no regenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una mdula sea hipoactiva/ inactiva. En este grupo, se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categoras: 1. Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. 2. Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la disposicin de los sustratos qumicos necesarios para la sntesis de los componentes de los hemates. Pueden incluirse en este grupo: las anemias crnicas por deficiencia de folatos observada en el nio malnutrido, las anemias secundarias a la infiltracin neoplsica de la

mdula sea, las anemias aplsicas hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por depsito (enfermedades de Gaucher, Tay-Sacks, Niemann Pick y otras). 3. Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos, pueden intervenir diferentes mecanismos patognicos, entre los que se incluyen los siguientes: enfermedades infecciosas crnicas, anemias secundarias a enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo, anemia de la insuficiencia renal crnica; y d) anemia observada en los tumores slidos y otras neoplasias no hematolgicas. 4. Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo, se incluyen las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico, en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo, como se observa: en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior. Estas categoras no se excluyen mutuamente, sino que en algunos pacientes pueden coexistir ms de un factor o mecanismo de produccin de la anemia. (Bomgaars, 2007) Desde el punto de vista Morfolgico, la clasificacin se basa en los valores de los ndices eritrocitarios, entre los que se incluyen: el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin] de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Se reconocen tres categoras generales: A) Anemia microctica hipocrmica (VCM < 70 fl). En este grupo, se encuentran: la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. B) Anemia macroctica normocrmica (VCM > 100 fl). Incluye la anemia megaloblstica, ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12. C) Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia

aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. (Bomgaars, 2007) Ahora bien, segn la forma de instauracin del proceso: anemias agudas y crnicas. En la anemia aguda, los valores de Hb y hemates descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales. Esta forma de anemia se presenta en dos situaciones bien definidas: hemorragia y por un aumento en la destruccin de los hemates (hemlisis). La anemia crnica se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de hemates por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo, se incluyen: Las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y sndromes de insuficiencia medular y las anemias carenciales (ferropenia). (Bomgaars, 2007) Metabolismos del Hierro. Como se menciono anteriormente, la anemia infantil mas comun es aquella causada por la deficiencia de hierro. El 10% del hierro se absorbe en estomago, duodeno y yeyuno. El hierro heme (que viene en alimentos de origen animal) se absorbe eficientemente, pero el no heme (de alimentos vegetales) no lo hace, por interferencia con fosfatos, taninas y otros elementos en los alimentos. El hierro se trasporta por la transferrina en la sangre. Despus se almacena como ferritina en el hgado, y como hemosiderina en hgado, bazo y medula sea. El hierro forma parte de la hemoglobina (el grupo heme) y de otras enzimas. La mayor parte del hierro esta en los glbulos rojos. La distribucin resultante en el cuerpo es como se muestra en la Tabla 1. La anemia ferropnica se define como el descenso de la concentracin de la hemoglobina en los eritrocitos de la sangre secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea por un aporte insuficiente, un aumento del consumo o a un exceso de las prdidas.

(Arias, 1995) El desarrollo de la anemia ferropenica es progresivo y se realiza a travs de varias etapas:

Tabla 1. Distribucin de las reservas de hierro. % 0.15 0.20 0.30 1.00 4.00 5.00 25.00- 30.00 Plasma Clulas no hemticas Msculos Sistema retculo endotelial Lugar Fe srico Fe enzimtico Fe Mioglobinico Fe deposito (Ferritina y Hemosiderina) 65.00 70.00 Hemates y eritroblastos Fe hemoglobinico (1 g de maduros
Fuente: Wall, 2008

Nombre

Hb = 3.5 mg de Fe)

1. Ferropenia latente. Se inicia el vaciamiento de los depsitos frricos del SER, primero el hgado y bazo, despus la medula sea y esto es de curso asintomtico. Los parmetros de laboratorio indican la prctica desaparicin del hierro de reserva (hierro medular muy disminuido con sideroblastos normales), descenso de la ferritina srica, aumento del receptor plasmtico de la transferrina (sRfT) sin anemia ni microcitosis (Figura 1). Incremento compensatorio de la capacidad de absorcin de hierro. 2. Eritropoyesis ferropnica sin anemia. Aumenta el dficit de Fe, con mayor afectacin de los datos analticos, aunque sin afectacin del hemograma, y aparicin de sintomatologa atribuible al dficit de las enzimas tisulares que contienen Fe. Los parmetros de laboratorio solo indican la ausencia total de hierro medular y disminucin de los sideroblastos, sideremia, ferritina e ndice de saturacin de transferrina

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(IST), mientras que la capacidad total de fijacin del hierro por la transferrina (CTFT) est aumentada, as como la protoporfirina libre eritrocitaria (PEL). 3. Anemia ferropnica. Mayor afectacin de las anomalas previas y alteraciones hematolgicas propias asi como sintomatologa de anemia. Existe descenso de la concentracin de hemoglobina, microcitosis e hipocroma (anemia microctica-hipocroma, Figura 2b). (Duque, 2007)

Figura 2. Hemates Normales (a) y en anemia ferropenica (b).

La Tabla 2 resume los principales hallazgos de laboratorio de rutina y especiales.

Prevalencia de anemia en nios en edad preescolar, algunas evidencias.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se considera anemia si los niveles de hemoglobina en sangre 11.0 g/dL en nios y nias entre 6 meses y 5 aos de edad, si el hematocrito es menor de 33% en nios menores de 5 aos; si el volumen corpuscular medio (VCM, tamao del eritrocito) esta alterado, o si hay anomalas en la forma y el color de los eritrocitos. La anemia es un problema mundial de salud pblica que afecta principalmente a nios y a mujeres en edad frtil. En la mayora de los casos, la anemia es causada por deficiencia de

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hierro, aunque una proporcin menor se produce por deficiencias de otros micronutrimentos como el folato o las vitaminas A y B12. (Martinez-Salgado et al., 2008)

Tabla 2. Datos analticos de anemia ferropenica - ferropenia. Parmetro Ferritina srica Sideremia Capacidad de Saturacin de transferrina ndice de saturacin de transferrina Receptor srico de transferrina Protoporfirina eritrocitaria libre Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Concentracin de Hemoglobina corpuscular media Amplitud de distribucin eritrocitaria
Nota: Los valores referidos son aproximados, pues los valores obtenidos deben contrastarse siempre con la edad del paciente y los valores del laboratorio de referencia. Fuente: Wall, 2008.

Criterio <10g/L (o ng/mL) < 50g/dL >450g/dL <15% >4.5 mg/mL > 40g/dL de eritrocitos <11 g/dL <32% <75 fL <29 pg/eritrocito <30% (Hb/dL eritrocitos) >15

VN 10-120 50-150 200-450 15-50

Algunas enfermedades que se acompaan de prdida de sangre junto con infecciones parasitarias como la filiarasis y la diarrea crnica tambin causan anemia. Las familias del Distrito Federal en condiciones desfavorables, el 13.7% de los nios obesos de 1 a 12 aos presentan algn grado de anemia, ante factores como los malos hbitos alimentarios, adems la prevalencia de

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baja talla junto con desnutricin de alto riesgo es del 15% en nios menores de 5 aos, mientras que en los infantes de edad escolar aumenta a 34.2% (vila et al., 2003). La Encuesta Nacional de Nutricin 2006 puntualiz que la anemia es un problema de Salud Pblica en Mxico ya que la prevalencia de anemia entre los nios de Mxico fue de 37.8% en menores de 2 aos y 20.0% de 2 a 5 aos. La anemia en nios menores de cinco aos es particularmente importante por el impacto negativo que tiene sobre su desarrollo mental y su futuro desempeo social en etapas posteriores. Los nios que padecen anemia durante los primeros dos aos de vida tienen un desarrollo cognitivo ms lento, menor desarrollo psicomotor, y cuando ocurre en la edad adulta, menor capacidad de trabajo. (Martinez-Salgado et al., 2008) Adems segn un estudio de Alimentos Industrializados en la Dieta de los Preescolares Mexicanos, publicado en la revista de Salud Publica de Mxico en el 2007 (Gonzlez-Castell et al., 2007), revela que los alimentos industrializados aportan ms del 39% de la energa, protena animal, carbohidratos y grasa a la dieta de los preescolares mexicanos, repercutiendo notablemente en su estado de salud. De esta forma, la anemia no solo se registra en nios desnutridos de bajo peso, sino en menores con sobrepeso y obesidad, debido a los malos hbitos alimentarios. Aunque la ingestin de hierro total en nios de 1 a 4 aos es adecuada ( 6.2 mg/da), la de hierro hemnico es baja y la de inhibidores de la absorcin de hierro es muy alta, por lo que la biodisponibilidad general del hierro en la dieta es pobre (3.85%). La anemia por deficiencia de hierro slo se presenta cuando sta es grave y prolongada, de manera que slo 30 a 40% de personas que sufren de deficiencia de hierro, con limitaciones funcionales por este estado, se muestran anmicos. Los nios se encuentran dentro de la (Martnez-Salgado et al., 2008). poblacin ms vulnerable

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La anemia debida a la deficiencia de hierro es la ms extendida en el mundo y Mxico no es la excepcin. En la literatura nacional la deficiencia de hierro constituye la alteracin nutricia que ms publicaciones ha generado en la literatura nacional. En el mbito nacional, los datos ms recientes de la prevalencia de deficiencia de hierro y de anemia provienen de las ltimas dos encuestas nacionales de nutricin, llevadas a cabo en 1999 y 2006. En la primera de estas encuestas, se analiz una muestra de 931 nios de 1 a 12 aos de edad, incluyendo 35 de 0.5 a 2 aos, 120 de tres a cuatro aos, y 776 de 5 a 11 aos de edad; 68% eran del rea urbana y 31.2% de la rural; 52.8% eran del sexo masculino (ENSANUT 2006). Tomando como criterio para identificar la deficiencia de hierro al porcentaje de saturacin de transferrina menor de 16, se encontr una prevalencia de deficiencia de hierro de 66% en los menores de dos aos; de 48.1% en los nios de tres a cuatro aos; y de 36.3% entre los nios de 5 a 11 aos. Para identificar anemia, se tom como punto de corte una hemoglobina (Hb) menor de 95 g/L en nios de 6 a 11.9 meses de edad; de 110 g/L en nios de 12 a 71 meses de edad; y menor de 120 g/L en nios de 6 a 11 aos de edad (ambos sexos), ajustando el valor de acuerdo con la altitud sobre el nivel del mar del lugar de residencia de la poblacin (ENSANUT 2006). La prevalencia de anemia en los nios de 6 a 11 meses de edad fue de 13.1%; en los nios de 12 meses a tres aos de edad de 48.9% y entre los nios de 14 a 59 meses de edad, de 23.4%, para un promedio nacional de 27.2%. La prevalencia en los nios de 5 a 11 aos de vida fue de 19.5%. En la ms reciente encuesta nacional de salud y nutricin levantada en el pas en 2006, se tom una muestra mayor de nios: 1 467 de 12 a 23 meses de edad, 1 562 de 24 a 35 meses, 3 589 de 36 a 59 meses y 14 666 de 5 a 11 aos de edad. Se tomaron los mismos puntos de corte para identificar anemia, y se encontr una prevalencia de 37.8% en los nios menores de dos aos; de 20% entre dos y cinco aos de edad; y de 16.6% entre nios de 6 a 11 aos de edad. As, al

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comparar los datos de 1999 con los de 2006, se observa que hubo una disminucin de 4.3 puntos porcentuales en la prevalencia de anemia entre los nios menores de cinco aos, con la mayor disminucin observada en los nios de 12 a 23 meses, y de casi 3 puntos porcentuales en los nios de 5 a 11 aos de edad (ENSANUT 2006). Mxico ha hecho varios esfuerzos por disminuir la deficiencia de hierro en preescolares. Congruente con la mayor disminucin de la prevalencia de anemia en los nios preescolares de los terciles medio y bajo de nivel socioeconmico, la prevalencia de anemia disminuyo cerca de 30 puntos porcentuales, entre 1999 y 2006, en los beneficiarios de LICONSA (Salud Pblica de Mxico, 2007). Lo que significa que la fortificacin de la leche disminuyo notablemente la prevalencia de anemia tanto en relacin con su medicin basal, en 1999, como en relacin con la poblacin nacional en 2006. Adems, la prevalencia de anemia en la submuestra de beneficiarios de Oportunidades de la ENSANUT 2006 fue ligeramente menor que la de una submuestra de nios no beneficiarios de Oportunidades con edades y nivel socioeconmico comparables, en especial en los de dos y cuatro aos (Salud Pblica de Mxico, 2007).

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Hiptesis La prevalencia de anemia en muestras no probabilsticas de nios menores a 6 aos es mayor en Cuauhtmoc y Delicias que en Chihuahua y Ciudad Jurez. Objetivos Objetivo General Estudiar la prevalencia de anemia en muestras no probabilsticas de preescolares en Cuauhtmoc, Delicias, Chihuahua y Ciudad Jurez.

Objetivos Especficos Evaluar la prevalencia de anemia en las muestras de Ciudad Jurez, Chihuahua, Delicias y Cuauhtmoc. Estudiar las diferencias en las prevalencias por regin, sexo y estado nutricio.

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CAPTULO 2 Materiales y Mtodos

Muestra y Criterios de Inclusin. El estudio fue transversal observacional prospectivo en la poblacin menor de 6 aos de edad adscrita a jardines de nios pblicos y privados as como en guarderas y estancias infantiles de las ciudades participantes. Se seleccion al azar un nmero suficiente de estos centros de tal forma que se puedo reclutar al menos 50 nios. Los criterios de inclusin fueron nios menores de 6 aos de edad en buen estado de salud general. Se excluyeron a nios con malformaciones congnitas o con signos evidentes de enfermedad distintos a enfermedades de origen nutricional. Consideraciones ticas. En la seleccin y levantamiento de informacin y medidas antropomtricas de los participantes se considero oportunamente la autorizacin del protocolo por parte de al menos uno de los padres y de las autoridades escolares correspondientes. As mismo, el protocolo general del estudio fue inscrito y revisado por la coordinacin de Investigacin del Instituto de Ciencias Biomdicas (ICB). Evaluacin Antropomtrica. Siguiendo tcnicas estandarizadas se obtuvieron las mediciones del peso corporal con bsculas digitales (Tanita mod. 682) y la talla con un estadmetro porttil (Seca mod. 208) para los mayores de 2 aos o un infantmetro de fibra de vidrio con el extremo ceflico fijo y el podlico mvil para los menores de 1-2 aos. Una vez hechas las mediciones, la clasificacin del estado nutricional de los participantes se realizara en base a los indicadores antropomtricos talla para la edad (T/E), peso para la talla (P/T), peso para la edad (P/E) e ndice de masa corporal [peso (kg)/ Talla2 (m2)] para la edad (IMC/E), segn la Organizacin Mundial de la Salud. Para esto se emple el paquete estadstico de clculos antropomtricos (EPIINFO 6.0), basado en las

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curvas de referencia y crecimiento estndar de nios americanos desarrollados por el Centro Nacional para Estadsticas en Salud (NCHS, por sus siglas en ingles) de los Estados Unidos de Amrica y adoptadas por la Organizacin Mundial de La Salud (OMS) como patrn internacional. Los indicadores T/E, P/E. P/T e IMC/E ubicados entre las -1.9 y 1.9 desviaciones estndar (DE) sern considerados como normales. El peso bajo, talla baja y la emaciacin sern definidas por los indicadores P/E, T/E y P/T -2DE, mientras que el sobrepeso-obesidad fue definido por los indicadores P/T (en menores de 2 aos) e IMC/E (en los mayores de 2 aos) 2 DE. Anemia. Mtodo de HemoCue: este es un mtodo en el cual se utilizo un equipo porttil para medicin en terreno de hemoglobina. Requiere de pequeas celdas, que ya contienen el reactivo seco en su interior, donde se deposita una gota de sangre del dedo y es capaz de realizar la determinacin en menos de 1 minuto. El valor obtenido no ser corregido por altitud ya que las ciudades se encuentran a una altitud no mayor a los 2,000 metros sobre el nivel medio del mar (Ruiz-Argelles et al., 1981)). Los criterios para determinar anemia fueron los siguientes: Nios de 6-11 meses de edad (Hb<10.5 g/dL), 1223 (Hb<10.7 g/dL) y 24-71 (Hb<11.0 g/dL) ; (Salud Pblica de Mxico, 2007). Anlisis Estadstico. Se utilizaron medidas descriptivas de tendencia central para la exploracin inicial de los datos y eliminacin de valores fuera del intervalo de confianza (CI 95%). Para el anlisis de las variables antropomtricas se determinaron la media y desviacin estndar y con fines comparativos entre grupos experimentales, estos se analizaran por el modelo general linear de dispersin de la varianza (GLM-Anova) a un nivel de significancia del 95% (p<0.05). Las variables discretas fueron expresadas en trminos de su frecuencia y analizadas posteriormente por grupos experimentales por su ji cuadrada. Los anlisis estadsticos se realizaran en el programa NCSS 5.0 (2007).

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CAPTULO 3 Resultados Sujetos. Inicialmente se obtuvo la participacin de 1451 nios menores de 6 aos, pero al aplicar los criterios de inclusin y exclusin respectivamente, la muestra analizada final qued reducida a solo 488 nios, es decir 33.6% de ellos represent la muestra final aqu estudiada. De estos, el 46.5% pertenecan a la ciudad de Chihuahua, 10.2% a Cuauhtmoc, 1.6% a Delicias y 41.6% a Ciudad Jurez, en su mayora de sexo masculino y entre edades de 36 a 59.9 meses. De la evaluacin de hemoglobina se observ que un 21% padece de anemia. En relacin al total de individuos analizados por plaza, la prevalencia de anemia fue mayor en Delicias, luego Ciudad Jurez y en Cuauhtmoc y Chihuahua fue muy similar (Tabla 3) Tabla 3. Prevalencia de Anemia en Nios < 6 aos de 4 ciudades del Estado de Chihuahua. Chihuahua n % 37 16.3 Cuauhtmoc n % 8 16.0 Delicias n % 5 63 Ciudad Jurez n % 52 25.6

Total Anemia

Al comparar estos datos con los de ENSANUT 2006 se puede observar que la ciudad de Delicias y Ciudad Jurez, estn muy por encima de la media Nacional y estatal. Mientras que la anemia era ms frecuente en nios en Chihuahua y Cuauhtmoc, lo fue en nias en Ciudad Jurez y Delicias (Tabla 4). Por ltimo, analizando el estado nutricio de los nios con anemia se observa que la mayoria se encuentran en buen estado aparentemente (65%) y con talla alta (18%). El resto 7% son emaciados, 4% con talla baja y otros 4% con bajo peso, en los que menos predomino este padecimiento fue en sobrepeso y obesidad (Figura 3).

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Figura 3. Prevalencia de anemia por ciudad, Estatal y Nacional Tabla 4. Prevalencia de anemia por ciudad y gnero. Chihuahua n % 10 27.0 27 71.1 Cuauhtmoc n % 2 25 6 75 Delicias n % 3 60 2 40 Ciudad Jurez n % 30 57.6 22 42.3

Total Mujeres Hombres

Figura 4. Estado Nutricio de Nios < 6 aos Con Anemia.

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Discusin La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas de malnutricin que puede servir como indicador del estado nutricional en la poblacin. Tradicionalmente se le ha asociado con la desnutricin crnica (desmedro), aguda (bajo peso) y mixta (emaciacin). Sin embargo los cambios en el estilo de vida actual, as como en hbitos alimentarios han provocado que este tipo de problemas se presente tambin en el sobrepeso y la obesidad. (Hernndez, 2001). Particularmente, en Mxico persisten problemas de desnutricin en menores de cinco aos, como la baja talla para la edad, la anemia y la deficiencia de varias vitaminas y minerales, en especial hierro, cinc y vitamina A. Adems, la mala nutricin por exceso (sobrepeso) se convirti en un problema de salud pblica debido a que ha aumentado en menores de cinco aos. (Gonzlez-Castell, 2007). En el presente estudio encontramos que de los 488 nios del estado de Chihuahua, el 21% padece de anemia, siendo este un elevado porcentaje que demuestra la gravedad del problema. Este resultado no est muy lejos del anlisis realizado en Mxico en el 2007, en el que afirma que la anemia y la deficiencia de micronutrimentos ocurren frecuentemente en la mayora de los grupos de edad. Ms de uno de cada cuatro nios menores de cinco aos tienen anemia (27.2%). (INSP- IOM, 2007). As mismo, de la evaluacin de hemoglobina por el mtodo Hemocue se observ que la mayor frecuencia de anemia se encuentra en las poblaciones de Delicias (37.5%) y Ciudad Jurez (25.6%), a comparacin de Chihuahua (16.3%) y Cuauhtmoc (16.0%). Asumiendo el hecho de que las muestras de Cuauhtmoc y Delicias son significativamente ms pequeas que las de Chihuahua y Ciudad Jurez, asumimos que este factor es un determinante diferencial en los resultados de la prevalencia de anemia y del estado nutricio entre estas poblaciones aqu estudiadas.

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Existen

diferencias

entre

las

concentraciones

de

hemoglobina

varan

dependiendo de la edad, las necesidades o requerimientos fisiolgicos del individuo, su estado de salud, la situacin geogrfica del lugar donde reside, entre otros factores (Salud Publica de Mxico, 2007). Aqu se encontr que los nios con mayor tendencia a presentar anemia se encuentra entre las edades de 36 a 59.9 meses (de 3 a 4.9 aos), siendo en su mayora hombres (datos no mostrados). Esto hecho es opuesto al estudio Prevencin de la Obesidad en Nios y Adolescentes de Origen Mexicano (INSP- IOM, 2007), el cual indica que la prevalencia mxima de anemia ocurre en el segundo ao de vida (que es cuando afecta a casi la mitad de los nios) pero disminuye a alrededor de 17% a los cuatro aos. Sin embargo este mismo estudia seala que la deficiencia de hierro afecta a casi dos tercios de los nios de entre 1 y 2 aos, y a menos de 50% entre 3 y 4 aos. (INSP- IOM, 2007). En este estudio no se demostr que la anemia detectada es por deficiencia de hierro debido a que n o se evaluaron las reservas de hierro corporales, sin embargo en una submuestra (n=10) se pudo constatar que la deficiencia de hierro concurre con niveles de hemoglobina por debajo de los 10 mg/dL, lo que en nuestro estudio represento el 95% de los valores de hemoglobina analizados y diagnosticados como anemia. Las concentraciones de hemoglobina tambin puede variar por influencia de la composicin corporal, dado que los requerimientos de oxigeno aumentan notablemente cuando incrementa la masa magra (Vargas, 2006). Por lo anterior, es lgico suponer que en un estado de nutricin normal, las concentraciones sern mayores conforme mayor sea el ndice de masa corporal, siempre y cuando esto implique incremento de masa magra y no mayormente de la grasa. Es as como en los pacientes con obesidad puede permanecer ms baja la concentracin de hemoglobina ya que el incremento de la masa magra no aumenta en forma significativa los requerimientos de oxigeno. (Arias, 1995). En este estudio, sin embargo, los casos de anemia

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fueron mayormente repartidos entre estados deficitarios (15%) y estado nutricio normal (83%) y solo un 2% de los casos tena anemia y sobrepeso/obesidad respectivamente. Analizando el estado nutricio de los nios con anemia se observa que la mayoria se encuentran en buen estado aparentemente (65%) y con talla alta (18%). El resto 7% son emaciados, 4% con talla baja y otros 4% con bajo peso, en los que menos predomino este padecimiento fue en sobrepeso y obesidad (2%). De cualquier forma se pudo comprobar que este grupo no es excento de presentar el problema. Al igual que en muchos pases en desarrollo, la poblacin mexicana se encuentra en un proceso de transicin epidemiolgica y est experimentando una doble carga de enfermedad (Rivera et al., 2003). Si bien las tasas de mortalidad infantil y la incidencia de enfermedades infecciosas han disminuido, las estadsticas muestran un aumento significativo en obesidad y enfermedades crnicas relacionadas, como diabetes, hipertensin y ECV en adultos. Al mismo tiempo, an se observan altas tasas de desnutricin y problemas relacionados, especialmente en ciertas subpoblaciones de nios mexicanos. Esta situacin paradjica es el resultado de varios factores que se atribuyen en parte al desarrollo desigual entre los diferentes grupos poblacionales y a las desigualdades socioeconmicas. Finalmente, en la actualidad se reconoce que Mxico se ubica como el pas con mayor obesidad y sobrepeso, segn informe de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), avalado por la Secretaria de Salud (Ssa). Por lo que la meta del Gobierno Federal para el 2012 es lograr revertir el crecimiento de la prevalencia observada en nios de dos a cinco aos a menos de lo existente en el 2006. La estrategia para la reduccin de este problema se lleva a cabo por medio de programas gubernamentales puestos en marcha durante este sexenio para combatir la obesidad, entre ellos, los lineamientos para la venta de alimentos y bebidas industrializadas en los

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planteles escolares, el programa Cinco pasos por Tu Salud y el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, entre otros. (Segura, 2010) Conclusiones Aunque los resultados se oponen a la hiptesis de encontrar mayor prevalencia de anemia en Cuauhtmoc y Delicias, siendo que la mayor prevalencia se encontr precisamente en Ciudad Jurez con un 25.6%, se observa que la prevalencia de anemia sigue presentndose en un grado importante por lo que se sugiere que este estudio de paso a otros para una adecuada intervencin en el control de este problema, adems del mejoramiento del estado nutricio de los menores de 6 aos de edad. Recomendaciones Para tratar y prevenir la anemia es necesario implementar cambios en la alimentacin de los nios, aumentando la biodisponibilidad del hierro en su dieta, en medida que lo permita la situacin econmica familiar. A travs de la aplicacin de diversas estrategias que requieren de la accin concertada de diferentes instituciones y sectores gubernamentales, as como de miembros activos de las comunidades, educadores, extensionistas, grupos de riesgo y sus familias, etc. Donde la clave para lograr la integracin de estos es el nutrilogo. Por medio de las escuelas se debe interesar a los padres por los problemas de alimentacin de sus hijos, ya que esto afecta principalmente su rendimiento escolar. Educarlos para aumentar el consumo de cereales enriquecidos en hierro y sobre todo de carnes. Dando nfasis en que deben acompaarlos con jugos ctricos para facilitar su absorcin. Adems de orientar a los nios sobre una buena alimentacin. Para evitar problemas de excesos como la obesidad y sobrepeso, y de dficit como la desnutricin.

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Consentimiento Informado

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Mtodo Hemocue

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