DIABETES MELLITUS TIPO 2

Profesor: Dr. Alfredo Durand Rivera Para la Licenciatura en Nutricin

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INDICE

1. Prefacio5 2. Introduccin....6 3. Diabetes Mellitus en Mxico....7 4. Epidemiologa y Fisiopatologa de la Diaberes Mellitus..8 4.1. Epidemiologa de la Diabetes Mellitus tipo 2..8 4.2. Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2.10 4.2.1. Receptor de Isulina.12 4.2.2. Amilina..13 4.2.3. Protein cinasa C..13 4.2.4. Leptina...14 4.2.5. Calcio intracelular14 4.2.6. Inhibicin de la cicloxigenasa14 5. Abordaje Diagnstico de la Diabetes Mellitus tipo 214 5.1. Edad...17 5.2. Genero...17 5.3. Historia Familiar...17 5.4. Diagnstico Previo de Diabetes17 5.5. Historia de enfermedades previas18 5.6. Ingesta de frmacos previos..18 5.7. Exploracin Fsica18 5.7.1. Peso..18 5.7.2. ndice de Masa Corporal19 2

5.7.3. Relacin Cintura/Cadera19 5.7.4. Fondo de ojo..19 5.7.5. Resto de la exploracin Fsica20 5.7.6. Piel...21 5.8. Evaluacin de laboratorio..21 5.8.1. Biometra Hemtica..21 5.8.2. Qumica Sangunea.21 5.8.3. Perfil de lpidos..21 5.8.4. Pruebas de funcin heptica..22 5.8.5. Examen general de orina22 5.8.6. Hemoglobina glucocilada22 6. Diagnstico..23 6.1. Diabetes Mellitus tipo 1..26 6.1.1. Diabetes mediada por procesos autoinmunes26 6.1.2. Diabetes idioptica26 6.2. Diabetes Mellitus tipo 2...26 6.3. Otros tipos de Diabetes27 6.4. Diabetes Gestacional28 6.5. Otras alteraciones del metabolismo de la glucosa..28 7. Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2.28 7.1. Componentes del Sndrome Metablico...31 7.2. Fisiologa de la Obesidad.31 7.3. Fisiopatologa de la Obesidad y la Diabetes.....31 7.4. Importancia del problema de obesidad y diabetes...32 3

7.5. Manejo de la Diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad implicaciones clnicas y estrategias para el futuro...32 8. Conclusiones35 9. Bibliografa.37

PREFACIO Se tom este tema ya que es parte del curso de la materia de Fisiopatologa II de la Licenciatura en Nutricin. En general todos los tpicos de este curso estn relacionados a 2 patologas de suma importancia dichas patologas son la Diabetes Mellitus tipo 2 y la Obesidad de estas 2 entidades; las cuales tambin estn relacionadas entre si desde el punto de vista patolgico, se desprenden las dems patologas que se tratan en el curso por lo que creo sera de utilidad tomar una de ellas; en este caso la Diabetes Mellitus tipo 2 y al ltimo relacionarla y unirla a la Obesidad ya que en su conjunto forman parte del Sndrome Metablico. Adems este manuscrito pretende ser una gua que sirva para que el alumno conozca la problemtica que implica a nivel mundial y en el pas de dicha patologa y por otro lado le sea til para conocer de manera general los aspectos fisiopatolgicos, clnicos y de tratamiento y pueda adentrarse con estos conocimientos a otras fuentes de informacin las cuales son ms complejas y dan por hecho que el que las lee ya conoce o est empapado con conocimientos previos.

INTRODUCCIN. Ahora bien entrando al tema, se conoce actualmente que la diabetes es un sndrome cuya caracterstica principal es una elevacin de las concentraciones de la glucosa plasmtica. Esta elevacin obedece a diferentes etiologas, las cuales deben determinarse. Es importante tener esto en consideracin, ya que el diagnstico de Diabetes Mellitus en un paciente implica que simultneamente otros padecimientos pueden ser la causa o la consecuencia del desajuste metablico. En la era actual, la integracin del conocimiento ha revolucionado tanto el concepto de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) que este padecimiento se define as: La DMT-2 es un grupo de enfermedades metablicas, caracterizadas por hiperglucemia, resultado de los defectos en la secrecin de insulina (disfuncin de la clula ), accin de la insulina (resistencia a la insulina), o ambas..

DIABETES MELLITUS EN MEXICO. La diabetes en Mxico, segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) de 1993, tiene una prevalencia de 8.2%, utilizando los criterios previos de DMT2. Segn los datos obtenidos por la Direccin General de Estadstica, el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn y la ENEC, de una poblacin de 4.3 millones de sujetos, la prevalencia de diabetes en individuos de 20 a 65 aos de edad fue la siguiente: 70.8% conoca su enfermedad y el 29.2% la desconoca. De la poblacin total, slo el 11% estaba en control, el 59.8% no estaba en control y el restante 29.2% no reciba tratamiento alguno. De estos datos podemos entender que el nmero de sujetos afectados por la diabetes mellitus est creciendo, que un buen nmero de ellos no est debidamente diagnosticado y de los diagnosticados slo un pequeo porcentaje est en control. Tomando en consideracin la aclaracin de que el diagnostico se hizo con los criterios anteriores, se sospecha que este nmero haya aumentado sustancialmente ya que los criterios ms recientemente emitidos por la Asociacin Americana de Diabetes en 1997, en los cuales, tanto los cifras de glucemia para diagnosticar IG, como aquellas para el diagnstico de la DMT2, fueron disminuidas. Esto es, debido principalmente a que se observ que los pacientes que tenan valores de glucosa en sangre entre 126 mg/dL (criterio actual) y 140 mg/dL de glucosa (criterio anterior) presentaban complicaciones relacionadas a hiperglucemia, esto oblig a considerar a estos sujetos como portadores de Diabetes Mellitus (DM) y por lo tanto, a tratarse como tales, cuando sus valores son iguales o exceden 126 mg/dL y no esperar a que lleguen a 140 mg/dL, cuando ya tienen complicaciones serias. Los datos de que a menudo existen complicaciones micro y macroangio pticas antes del diagnstico de la enfermedad, subrayan la importancia del diagnstico precoz; del 15 al 20% de los pacientes tiene retinopata y del 5 al 10% de los pacientes tienen proteinuria previo al diagnstico. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en pacientes con diabetes, aunque el dao vascular en realidad se ha generado antes, cuando los niveles de glucosa no se consideraban diagnsticos de DM. De manera simultnea, se buscaron factores que pudieran predecir la DMT2, con el fin de prevenirla; de hecho, se encontraron factores relacionados con el desarrollo de DMT2, Intolerancia a la Glucosa (IG) y la elevacin de la insulina en ayuno. Los pacientes con alteraciones de la tolerancia a la glucosa, muestran hiperinsulinemia y Resistencia a la Insulina (RI), pero incluso una persona clasificada con tolerancia normal a la glucosa, puede mostrar hiperinsulinamia durante la curva. 7

En nuestro pas se ha reportado en un estudio retrospectivo, que la frecuencia de sujetos con IG que evolucionan a DMT2, es del 23% a los 5 aos (4.6% anual), pero se desconoce el porcentaje de normoglucmicos que evolucionan a IG y DMT2. En este sentido, un estudio realizado en Mxico, reporta que la poblacin estudiada muestra una progresin importante de normoglucemia corroborada por Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral hacia IG y DMT2, con incidencia total del grupo para la primera del 12.83% y de 3.74% para la segunda a 7 aos, con una incidencia total sumada de 31 casos (16.57%) a 6 aos, lo que da 2% por ao para IG y 0.6% para DMT2, un valor muy similar al reportado en el Estudio del Corazn de San Antonio, de 0.8% por ao, al igual que en el Estudio de Gotemburgo (0.45% por ao) y al Estudio de las Enfermeras de la Escuela de Salud Pblica de Harvard, de 0.2% por ao. Otro reporte ha determinado que la velocidad de progresin de la intolerancia a la glucosa a diabetes se ha estimado en 1 a 5% anual. Se consideran factores determinantes adems de la obesidad, el estilo de vida sedentario, los hbitos de alimentacin y ciertos factores genticos. Se encontraron como factores predictivos para el desarrollo de estas alteraciones: La edad y el ndice de masa corporal. Al paso del tiempo, se han aadido otros, como son antecedentes de glucemia basal alterada o IG, historia familiar de diabetes, obesidad central, edad > 45 aos, hipertensin arterial, dislipidemia, antecedentes de diabetes gestacional y parto de un recin nacido macrosmico (peso al nacer > 4 kg.).

EPIDEMILOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS Antes de analizar cualquier problema, incluyendo obviamente lo de salud, es necesario conocerlo. Ya que conocer los datos epidemiolgicos tanto internacionales como locales y sus procesos fisiopatolgicos nos ayuda a conocerlo. No se puede entender la enfermedad si no se conoce la normalidad, por lo que el aparato de fisiopatologa contiene un importante componente fisiolgico. 1. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DMT2) La prevalencia de la DMT2 en nuestro pas, lejos de disminuir ha idos aumentando. Hace 10 aos, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) report este indicador en 8.2%; hay que hacer nfasis en que en 1993, el criterio diagnstico para DMT2 era de 140mg/dL de glucemia en ayuno, que disminuy en julio de 1997, durante la reunin anual de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls), a 126mg/dL. La Encuesta Nacional de 8

Salud (ENSA), llevada a cabo en el 2000, report la prevalencia de DMT2 en 10.7%, es decir 2.5% mayor que 7 aos antes!, lo cual es un aumento extraordinariamente importante. Y Cmo est la prevalencia en otros pases del mundo?, de acuerdo a la Federacin Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en ingls), la prevalencia estimada para el 2003 y para el 2025, es la siguiente: Como es muy fcil apreciarlo, la DMT2 se est convirtiendo rpidamente en una epidemia mundial. Actualmente hay ms de 177 millones de personas con diabetes en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que este nmero aumentar a 300 millones para el 2025. La DMT2 es la cuarta causa principal de muerte en la mayora de los pases desarrollados y representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes, particularmente en pases de desarrollo rpido. Adems de estos alarmantes aumentos absolutos en nmeros, tambin hay una preocupante tendencia de le enfermedad por afectar grupos de edad ms jvenes. En los pases desarrollados, el aumento ms acentuado afecta a los adultos mayores (> 65 aos), mientras que en los pases en desarrollo, como el nuestro, la mayora de los casos nuevos estn ocurriendo en aquellos en edades entre 44 y 65 aos. En todo el mundo, la DMT2 tambin est emergiendo en nios y adolescentes a un ritmo preocupante, aumentando de este modo la amenaza del establecimiento de complicaciones a edades ms tempranas. La DMT2, junto con otras manifestaciones del Sndrome Metablico, todas factores de riesgo (FR) para eventos cardiovasculares, han logrado alcanzar e incluso superar a la prevalencia de las enfermedades infecciosas, a este cambio se le llama transicin epidemiolgica. Los cambios en el estilo de vida y el tipo de alimentacin han colaborado de manera importante. Al final del da, todos estos FR y su cercana interrelacin, desembocan en eventos cardiovasculares, que ocupan el primer lugar en morbimortalidad en casi dos terceras partes de la poblacin mundial. Se estima que anualmente mueren aproximadamente 17 millones de personas en nuestro mundo por enfermedad cardiovascular y que ocurre un evento coronario cada 4 segundos y un evento vascular cerebral (EVC) cada 5 segundos. En la ENSA, sobresalen algunas asociaciones interesantes; de toda la poblacin diabtica, el 46.2% son hipertensos, en comparacin dentro de todo el resto de la poblacin, es decir aquellos sin DMT2, la prevalencia de hipertensin (HTA) es del 28.1%, lo cual implica un riesgo de ser hipertenso de 1.6 veces ms si se es diabtico. 9

En mujeres de 20 a 34 aos, la prevalencia de DMT2 se relaciona con la presencia de HTA y de sobrepeso, de tal forma que si no se es hipertensa ni obesa, la prevalencia de DMT2 es del 3.3% en cambio si la paciente tiene tanto HTA como obesidad, la cifra llega a 9.2%. En los varones si no se tiene ni HTA, ni sobrepeso, la cifra de diabetes es del 3.4%, pero si el sujeto es hipertenso y obeso la prevalencia llega al 12.6%. Al aumentar la edad (35 a 54 aos), en mujeres si no hay simultneamente ni hipertensin, ni obesidad, la prevalencia de DMT2 es del 7.9% que cuando coexisten las otras dos entidades alcanza el 19.8%. Como podr corroborarse fcilmente en el siguiente apartado, la diabetes mellitus tipo 2 es un extraordinario ejemplo de cmo la cuestin epidemiolgica est ntimamente ligada a la fisiopatologa de la enfermedad. Las alteraciones que ocurren durante el desarrollo de la DMT2, son diversas y aparecen de manera simultnea por lo que no es posible hacer una diferenciacin precisa de cada una de ellas; sin embargo, al paso del tiempo se han logrado caracterizar ciertas fases del desarrollo de la enfermedad. Recordando la fisiologa normal, sabemos que la insulina es una hormona que se origina en las celulas del pncreas y afecta principalmente al metabolismo de carbohidratos protenas y grasas lo que ayuda a regular la ganancia y gasto de energa. Dentro del metabolismo de los carbohidratos, contribuye en el control de la glucemia, la formacin de glucgeno heptico y muscular e inhibe la liplisis del tejido adiposo. El funcionamiento adecuado de la insulina requiere de una secuencia de pasos: 1) sntesis y almacenamiento; ambos procesos ocurren dentro de la clula del pncreas, 2) Liberacin; la insulina junto con el pptido C y otros productos de la clula , se liberan de manera conjunta. La liberacin de insulina estimulada por glucosa es bifsica, con una primera fase de liberacin rpida (5 10 minutos), seguida por una segunda fase de liberacin prolongada, la cual contina dependiendo de la duracin del estmulo. El principal estmulo para la secrecin de insulina es la concentracin de glucosa en sangre. Una vez que la insulina se una a la glucosa en el torrente sanguneo, el complejo se transporta hacia la membrana celular, donde la insulina se une a un receptor especfico. El receptor de insulina es una glucoprotena, con peso molecular aproximado de 400kDa, consta de 2 sub-unidades y dos sub-unidades . Las sub-unidades 10

son extracelulares y las sub-unidades se extienden sobre la membrana celular y son parcialmente intracelulares. Los receptores de la insulina tienen 5 isoformas llamadas GLUT-1, GLUT-2, GLUT-3, GLUT-4 y GLUT-5. GLUT-4 es el transportador de glucosa que responde principalmente a la insulina y se expresa principalmente en el msculo; por ello se ha considerado como un factor importante en la resistencia a la insulina [RI] y GLUT-5, basados en el orden en que fueron clonados. La unin de la insulina a la sub-unidad , regula la actividad la tirosn cinasa (TC) asociada con al sub-unidad esto ocurre debido a que se promueven cambios en la conformacin del receptor, lo cual estimula la actividad de la TC, que a su vez causa la fosforilacin de protenas dentro de la clula, a expensas de ATP. 3) Sealizacin postreceptor, en este proceso los substratos receptores de insulina (SRI-1, 2 y 3) sufren rpida fosforilacin por la TC, que se estimula por insulina y permite la unin no covalente entre los sitios fosforilados y los dominios especficos (SH-2) en las protenas meta. Entonces, el complejo insulina-receptor puede llevarse al interior de la clula. Este proceso completo lleva a la formacin de inositol trifosfato (IP-3), diacilglicerol (DAG) y proten cinasa C (PKC), y en el hgado regula la glucgeno sintetasa (Va no oxidativa) o la glucgeno fosforilasa (glucogenlisis). La glucosa captada en la clula finalmente se procesa por la va de la gluclisis, lo cual lleva a la generacin de energa, la cual se utiliza en los procesos celulares o se almacena en forma de cidos grasos, en el tejido adiposo. Las alteraciones que se han caracterizado son la intolerancia a la glucosa (IG), la hiperglucemia postprandial (HGPP) y la Resistencia a la insulina (RI). Esta gama de anormalidades se origina en las alteraciones en los pasos antes descritos y estn estrechamente relacionados entre s. La primera alteracin en muchos casos es la RI, que se asocia a predisposicin gentica y a factores de riesgo (obesidad, estilo de vida sedentario y mujeres con antecedente de haber tenido productos mayores de 4 kg. La RI es una alteracin que afecta inicialmente la accin de la insulina en la periferia (sealizacin y transduccin); es decir, no permite el metabolismo oxidativo (uso de glucosa) y no oxidativo (almacenamiento de glucosa como glucgeno en hgado y msculo y de lpidos en el tejido adiposo); adems, afecta la supresin de la gluclisis y la gluconeognesis heptica, favoreciendo as la hiperglucemia, que inicialmente no se manifiesta, dado que la clula del pncreas regula la glucemia a travs de una mayor sntesis y secrecin de insulina, que constituye la respuesta fisolgica apropiada. Esta situacin ocurre para compensar la aparente deficiencia de insulina, que en realidad no es ms que una disminucin en la accin de la hormona, secundaria a falta de sensibilidad a sta, la resultante de esta respuesta, es una 11

hiperinsulinemia cuya finalidad es el control de la hiperglucemia. Sin embargo, esta respuesta no puede sostenerse por siempre y despus de algn tiempo (habitualmente aos), la funcin de la clula decae, generando una insulinemia elevada, pero que no es capaz de controlar la glucemia (declinacin pancretica). Esta alteracin se manifiesta como hiperglucemia postprandial (HGPP) y posteriormente como hiperglucemia en ayuno (HGA), con lo que se hace el diagnstico de IG o DMT2. La evolucin final de este trastorno en la disfuncin severa de la clula del pncreas (falla pancretica). Los mecanismos por los cuales ocurre o se perpeta la RI son variados; entre ellos destacan: Adiposidad central visceral, donde existe un elevado depsito de cidos grasos; en la RI, la liplisis es muy activa, liberndose cidos grasos (c-G) al torrente sanguneo. Los c-G bloquean la captura de glucosa estimulada por la insulina en el msculo; de este modo, aumenta la gluconeognesis y gluconeognesis hepticas, llevando a hiperglucemia con hiperinsulinemia compensatoria. El mecanismo postulado es que los c-G activan la enzima proten cinasa C (PCC), que fosforila componentes especficos en la cascada de sealizacin, afectando negativamente la funcin de esas protenas y su capacidad de sealizacin para promover el transporte de glucosa, principalmente a nivel muscular, con la consecuente reduccin en la sntesis y oxidacin de la glucosa. Adems inhiben la oxidacin de la glucosa. Los lpidos elevados en sangre estimulan la gluconeognesis y llevan a un deterioro moderado de la tolerancia a la glucosa en sujetos normales, esto es secundario a un defecto en la supresin de la produccin de glucosa y en la estimulacin de la oxidacin de la misma. Por lo anterior, se sugiere que las concentraciones aumentadas de c.-G libres en plasma inducen RI en humanos, a travs de la inhibicin de la actividad del transporte de la glucosa, la cual quizs sea consecuencia de una disminucin del substrato receptor, asociado a la actividad de la fosfatidil inositol cinasa-3 (FIC-3). Receptor de insulina. La accin de la insulina puede alterarse en la superficie celular debido a la regulacin anormal a la baja o la desactivacin del receptor de insulina, debida a la hiperglucemia y/o a la hiperinsulinemia. La accin de la insulina puede tambin alterarse en el sitio receptor de la insulina, a travs de la activacin defectuosa del receptor TC. En los estados de RI, la hiperinsulinemia se considera como un mecanismo compensatorio; sin embargo, tanto in vivo como in vitro, esta puede ser una causa de RI. 12

La exposicin a altas concentraciones de insulina inhibe la actividad de la glucgeno sintetasa (GS) en miocitos cultivados, as como el metabolismo no oxidativo de la glucosa, mediado por insulina. Estos resultados semejan las alteraciones encontradas en condiciones caracterizadas por hiperinsulinemia y RI, incluyendo obesidad, IG y DMT2. La hiperinsulinemia compensatoria observada en las condiciones precedentes representa ya sea la autoperpetuacin o el agravamiento de la RI. Amilina. La amilina es un producto normal de la clula y se secreta junto con la insulina en respuesta a la glucosa y a otros secetagogos, tanto in vivo, como in vitro. La magnitud de la liberacin de los peptidos de la clula depende de la naturaleza de los secretagogos y de factores como la RI, que aumenta la respuesta de la clula . En estados de obesidad, se ha demostrados que los sujetos secretan mayores cantidades de insulina y amilina, debido a la RI. Se ha postulado que los cambios en el proceso de sntesis y liberacin de insulina y amilina se deben a un aumento en la propensin de este pptido a formar islotes amiloides. Proten cinasa C. La insulina activa la TC, la fosforilacin de la serina/treonina (S/T) del receptor de insulina disminuye esta activacin, lo cual sugiere que la fosforilacin de la S/T del receptor quizs modula la sealizacin de transduccin. Se considera que la sustancia que produce la fosforilacin de la S/T pudiera ser la PCC; de hecho, se ha sugerido que la elevacin de su actividad altera la seal de transduccin de la insulina, causando RI. Se ha observado en humanos que la inhibicin de la PCC aumenta la accin de la insulina, mientras que su activacin, la reduce. La incapacidad para aumentar el transporte de glucosa quizs se deba a un defecto en el sistema de transporte de glucosa (translocacin y/o activacin de los transportadores) o a un defecto del sistema de sealizacin, que se sugiere sea principalmente la sealizacin de la transduccin. Esto sugiere que la RI se provoca por un defecto en el sistema de sealizacin, con un probable paso que involucra el receptor de insulina TC, adems al estar siendo fosforilada la TC en respuesta a la insulina, el receptor tambin se fosforila por residuos S/T in vivo. Se sugiere que la fosforilacin de S/T del receptor de insulina quizs medie cambios en la sealizacin del receptor.

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Leptina. Es un polipptido que se expresa en epitelio gstrico, placenta, msculo, sistema nervioso central e incluso en la clula . Se produce y secreta por el tejido adiposo, siendo los niveles de leptina en plasma directamente proporcionales a la masa de tejido graso. La leptina se comporta como una hormona, que comunica informacin acerca del metabolismo del adiposito y del peso corporal al centro del apetito, en la regin hipotalmica del cerebro. La accin que se supone realiza es aumentar el gasto energtico y disminuir la ingesta de alimento, el peso corporal y la diposidad. Se supone que ejerce un papel importante en la sealizacin nutricional durante los perodos de privacin de alimento. Los receptores para leptina localizados en la clula , dejan abierta la posibilidad de que la leptina regule la liberacin de insulina; de hecho, se postula que la leptina forma parte de un eje adipoinsular bidireccional, donde la leptina suprime la snteis y la liberacin de insulina y que sta estimula la secrecin y produccin de leptina, desde el tejido adiposo. Calcio Intracelular. La RI obedece a mltiples factores que incluyen deterioro a nivel del receptor de insulina o de varios estados post-receptor. Entre las anormalidades potenciales que contribuyen a la RI se incluyen los niveles elevados y sostenidos de calcio libre ([Ca2+]i) en el citosol de las clulas blanco. La asociacin entre los niveles elevados de calcio y la RI se ha observado en adipositos aislados de pacientes con obesidad, DMT2, algunos hipertensos y en individuos normales que reciben infusiones de insulina y glucosa. Inhibicin de la ciclooxigenasa. Se ha descrito que la ciclooxigenasa (COX) est involucrada en la fisiologa de la clula a travs del metabolismo del cido arquidnico y que su inhibicin se acompaa de RI. Se han involucrado otros mecanismos como es el factor de neurosis tumoral a-1 (TNR a-1) y otros mecanismos inmunolgicos inflamatorios. ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 El diagnstico de un paciente con sospecha de diabetes mellitus (DM), se basa en ciertos procedimientos que se han estandarizado. Estos procesos se escribieron por expertos del Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes (Nacional Diabetes Data Group) en 1979 y se revisaron por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980; un grupo de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA, por sus 14

siglas en ingls) en 1977 estableci una serie de guas y cambios en la clasificacin que se revisaron, en enero de 2003. Basndose en esta informacin la posibilidad de identificar y diagnosticar alguna de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa son ms claras y precisas, esto ltimo quiere decir que los puntos de corte para encontrar pacientes con alteraciones de la glucosa en ayuno, intolerancia a la glucosa o diabetes estn mejor definidos. La bondad de estos puntos de corte bsicamente es diagnosticar en etapas ms tempranas a los sujetos con diabetes, con la finalidad de evitar las complicaciones que conlleva la enfermedad establecida. Se conoce actualmente que la diabetes es un sndrome cuya caracterstica principal es una elevacin de las concentraciones de la glucosa plasmtica. Esta elevacin obedece a diferentes etiologas, las cuales deben determinarse. Es importante tener esto en consideracin, ya que el diagnstico de DM en un paciente implica que simultneamente otros padecimientos pueden ser la causa o la consecuencia del desajuste metablico. La verdadera razn del abordaje diagnstico no es llegar rpido al diagnstico de hiperglucemia y en consecuencia al tratamiento, lo esencial es saber que se est en la lnea correcta y que las acciones a tomar no estarn limitadas a la prescripcin de un frmaco para bajar la glucosa, sino en establecer un tratamiento adecuado que evite el desarrollo de complicaciones agudas y/o crnicas. Hasta ahora se han mencionado 3 aspectos importantes: 1) La diabetes es un sndrome, 2) La etiologa es multifactorial y 3) La coexistencia de otros padecimientos (Ver tabla 1, clasificacin de la DM). El siguiente cuestionamiento es: Cmo se debe hacer el abordaje de un paciente que ya se diagnostic previamente, a quin no se ha diagnosticado previamente o a quin se enva con un diagnstico dudoso? (Tabla I) Definitivamente, la historia clnica meticulosa, conjuntamente con una exploracin fsica completa y los exmenes de laboratorio pertinentes, llevarn al diagnstico correcto. Los datos de relevancia que se deben obtener en la historia clnica de un paciente con sospecha diagnstica son, pero no se limitan a los siguientes:

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Edad. Puede sugerir el tipo de diabetes; por ejemplo, diabetes tipo 1 en nios y tipo 2 en adultos; sin embargo, no es una regla actualmente se reporta obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en grupos de temprana edad. En personas de 15 a 35 aos, se debe destacar la diabetes tipo MODY, debido a que no slo se debe establecer el diagnstico con precisin, sino que el paciente debe tener un estrecho seguimiento, ya que durante la evolucin puede tratarse del otro tipo de diabetes, tipo 2 y las condiciones del tratamiento y pronstico, cambian radicalmente. Gnero. Uno u otro no implica mayor o menor riesgo, pero los pacientes del sexo masculino tienen una distribucin de la grasa corporal de tipo central (androide), este tipo de distribucin se asocia con futuros desajustes metablicos que llevan al desarrollo de DM; en cambio, las pacientes del gnero femenino tienen una distribucin diferente de la grasa; adems, poseen un factor de proteccin vascular y cardiaca, a travs de los estrgenos. Las mujeres pueden tener un evento diabetognico, el embarazo, que puede ser determinante en el desarrollo de diabetes en el futuro.. Esta misma se asocia a partos de productos de peso alto (> 4 kg.), factor de riesgo para el posterior desarrollo de DMT2 y por lo tanto, de gran valor en la evaluacin. Historia Familiar. La relacin existente entre un paciente y un familiar en primer grado con DM es muy estrecha, por lo que este dato es de gran valor. Diagnstico previo de diabetes. En los pacientes en quienes no se haba hecho el diagnstico, es factible hacer una rpida investigacin para establecer si la hiperglucemia obedece a una causa transitoria o si se trata de una alteracin metablica establecida. Al decir transitoria, se pretende sealar la hiperglucemia asociada a un evento de estrs metablico, por ejemplo: Intervencin quirrgica o sepsis, en ambas condiciones es factible que el nivel de glucemia se restituya a rangos normales una vez que el evento haya terminado; en este sentido, ser necesario hacer estudios adicionales al menos dos semanas despus de que el evento se ha solucionado.

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Otra situacin que cumple este criterio es el paciente obeso, en quien con slo disminuir de peso, desaparece la hiperglucemia. La hiperglucemia que se presenta durante la gestacin tambin amerita una reevaluacin despus de que el embarazo haya terminado, para establecer si se trat de una paciente con una DMT2 no diagnosticada previamente (solamente una historia con evidencia de hiperglucemia antes del embarazo podra sugerirlo), de una DM que inicia con el embarazo (cuando la hiperglucemia tiene niveles compatibles con el diagnstico), o si se trat en verdad de una diabetes gestacional, en la cual el trastorno inicia durante el embarazo y termina junto con ste, sin evidencia de alteraciones despus de al menos 2 semanas de la terminacin del embarazo. Historia de enfermedades previas e ingesta de frmacos previos. La historia de enfermedades previas es importante, debido a que un gran nmero de padecimientos cursan con hiperglucemia, algunas veces los pacientes son capaces de mantener estas glucemias en niveles normales, hasta que ocurre una declinacin de la funcin pancretica, situacin que lleva a la expresin de la DM. Otros factores son la ingesta de frmacos asociados a hiperglucemia o dao pancretico, como: Esteroides, B-bloqueadores, diurticos, anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), etc. que pueden aumentar la glucemia por aumento de la resistencia perifrica a la insulina, por estimulacin de la gluclisis, por disfuncin de la clula B o por otros mecanismos. En la exploracin fisica se debe observar y consignar al menos lo siguiente: Presin arterial, la hipertensin arterial se asocia a intolerancia a la glucosa (IG) y a DMT2, es parte del sndrome metablico y la resistencia a la insulina est presente. No olvidar las frecuencias; cardiaca y respiratoria. Estatura, esta medicin es importante para el clculo de la relacin entre la estatura y el peso, llamado ndice de masa corporal (IMC). Peso. El sobrepeso es una de las alteraciones ms tempranas, el tiempo de evolucin tiene una relacin directa con el desarrollo de DMT2; es decir, el exceso de peso por tiempo prolongado es igual a mayor riesgo de desarrollar diabetes; as mismo, el sobrepeso que inicia durante la infancia favorece la presencia de mayor panculo adiposo en la vida adulta y aumenta el riesgo de desarrollar DMT2 en edades ms tempranas, incluso peditricas. Paradjicamente, los nios con bajo peso al nacer, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un futuro. El peso tambin puede orientar en el estado actual del paciente, si averiguamos que un paciente era obeso y coincidentemente baja de peso en un evento 18

relacionado a hiperglucemia, sugiere que probablemente ha iniciado recientemente con diabetes; al bajar de peso, la hiperglucemia desciende a un nivel considerado como normal, pero el riesgo es que el sujeto podr desarrollar nuevamente hiperglucemia cuando su peso se eleve nuevamente. En los sujetos que han sido obesos, con descontrol crnico y que de manera gradual disminuyen de peso, acompaados de poca respuesta al tratamiento (hipoglucemiantes orales), se sugiere que hay severo dao pancretico, con produccin insuficiente de insulina y bajo efecto anablico, lo que hace que el sujeto requiera suplemento de insulina como parte de su tratamiento. El IMC es til para establecer la presencia de sobrepeso u obesidad; adems, ayuda a cuantificar la magnitud y a clasificar al paciente de acuerdo al grado de obesidad que tiene (Tabla 2). Adems muestra una correlacin, imprecisa pero cercana, a la cantidad de grasa corporal. El IMC se calcula dividiendo el peso en kg. entre la estatura en metro al cuadrado. Este ndice tiene como limitacin que el valor no diferencia de manera precisa entre la cantidad de hueso, msculo y grasa en la composicin del cuerpo; en sujetos de estatura baja o en nios, el ndice pierde precisin y fiabilidad. Los nios con obesidad, no deben evaluarse con este ndice, se recomienda verificar las tablas de crecimiento y peso y establecer si el nio est fuera o no del normograma correspondiente.

Relacin cintura/cadera. En la evaluacin del paciente tambin se incluye la obtencin de la distribucin de la grasa corporal mediante el ndice cintura/cadera (ICC), que es la relacin que se establece al dividir al circunferencia de la cadera en cm. a la altura de mayor anchura, que corresponde a la del trocnter mayor. El ndice debe ser <0.9 en el hombre y <0.8 en la mujer 12. Fondo de ojo. Se debe verificar el grueso de las venas (V) y las arterias (A) y la relacin V/A, que normalmente es 2/1; la coloracin del fondo del ojo y de la mcula, as como la 19

bsqueda de las imgenes tradicionalmente descritas para hemorragias y/o exudados o para retinopata tanto proliferativa, como no proliferativa. Lo esencial en este paso es establecer la presencia o no de anormalidades. La razn de explorarlo es no olvidar que el ojo se lesiona severamente con la hiperglucemia desde etapas muy tempranas y progresa a lo largo del tiempo. En la cavidad oral es frecuente hallar periodontitis o infecciones de regular severidad; sin embargo, el paciente puede referirlas como crnicas e incluso como un estado natural, pero si stas no se resuelven el control de la diabetes tendr mayor dificultad. Siempre deben verificarse los pulsos carotdeos, incluyendo la auscultacin del cuello en busca de la presencia de soplos, de manera conjunta con la exploracin detallada del rea cardiaca. No olvidar la exploracin de las mamas (en el surco submamario pueden encontrarse infecciones de tipo mictico que pueden pasar inadvertidas si no se eleva la mama al explorarla). Los campos pulmonares deben verificarse tambin. El abdomen es de particular inters, ya que es necesario describir las caractersticas de la distribucin de grasa, la distribucin de tipo androide tambin puede encontrarse en mujeres. En los sujetos obesos, se pueden hallar infecciones en los pliegues abdominales. Se debe verificar la presencia de estras, por ejemplo las asociadas a hipercortisolismo. Los genitales deben revisarse en bsqueda de la presencia de infecciones micticas, o de otro tipo, tanto en hombres como en mujeres. La revisin de las extremidades inferiores incluye la verificacin de los pulsos femorales, poplteos, tibiales y pedios, el llenado capilar y la temperatura, sin olvidar la revisin con un diapasn de alta y baja frecuencia, durante la cual se pueden encontrar indicios de alteraciones en la sensibilidad. La combinacin de llenado capilar retardado, piel fra o tibia, palidez y un llenado capilar deficiente al elevar los pies, sugiere fuertemente la presencia de ateroesclerosis distal; el del diabtico es un pie que puede complicarse fcil y rpidamente y que tendr serias dificultades en caso de un proceso infeccioso, que puede llevar a la prdida de la extremidad. Cuando los pies tienen bsicamente alteraciones de la sensibilidad, con deformaciones y callosidades, con pulsos adecuados y buen llenado capilar, se trata ms de un pie con neuropata. La complicacin ms frecuentemente asociada a estas deformidades, debido a la alta presin a la que estn expuestas dentro del calzado, es desarrollar una hemorragia subcutnea, que posteriormente se puede complicar con ulceracin, infeccin e incluso prdida de la extremidad. 20

La importancia radica en que despus de una amputacin, el riesgo de amputar la extremidad contralateral es muy alto. Hay toda una gama de alteraciones osteomusculares, que pueden pasar inadvertidas, si no se verifican a detalle. Piel. Es frecuente encontrar rasgos que sugieren la presencia de resistencia a la insulina, como en el caso de acantosis ngricans en los pliegues, principalmente de cuello, axilas, ingles, brazos y otros sitios. Esto traduce que se est ante resistencia a la insulina de regular severidad o cronicidad y sugiere causas como ovarios poliqusticos. Es relativamente frecuente encontrar en casos de hiperlipidemia severa, la aparicin de erupciones en prpados y salientes seas, que son acmulos de colesterol. As mismo, es posible encontrar un acmulo de grasa en el tendn de Aquiles, que deber verificarse mediante ultrasonografa de la regin. Existen diversas alteraciones como la lipoidosis diabtica u otras alteraciones de la piel como hirsutismo. Evaluacin de laboratorio. El paciente con DM al momento del diagnstico y tomando en consideracin todo lo anteriormente expuesto, es un sujeto susceptible de tener diversos padecimientos que aumentan o preservan la hiperglucemia, as que la ltima palabra no debe decirse hasta no terminar la evaluacin completa. Los estudios de laboratorio son los siguientes: Biometra hemtica, puede evidenciar anemia (en un paciente crnico sugiere alteraciones gstricas por medicamentos o insuficiencia renal). La leucocitosis puede confirmar un proceso infeccioso agudo o evidenciar uno no diagnosticado; as mismo la presencia de formas jvenes (bandas) y los negrfilos con granulacin txica, puede sugerir un evento infeccioso grave. Qumica sangunea, se reportan glucemia y la funcin renal, a travs de los azoados, BUN y/o urea y creatinina. Electrolitos sricos, suelen alterarse principalmente en los estados de acidosis metablica, adems de manifestar deshidratacin, sugerida por hipernatremia; el potasio elevado suele estar presente en la acidosis metablica, pero tambin en la insuficiencia renal. Perfil de lpidos. La alteracin que generalmente acompaa a la DMT2 y que es parte del sndrome metablico, se la llamada triada lipdica que consiste en hipertrigliceridemia, colesterol de lipoprotenas de alta densidad (Col-HDL) normal o discretamente elevado, pero de molculas pequeas y densas, que son las ms aterognicas, por su alta tendencia a la oxidacin; que implica un elevado riesgo de presentar 21

eventos cardiovasculares, como infarto agudo del miocardio o evento vascular cerebral. Habitualmente, estas alteraciones tienden a corregirse una vez que el desajuste metablico ocasionado por la hiperglucemia se controla; sin embargo, en algunos casos ser necesario mantener un tratamiento de respaldo por tiempo indefinido. Pruebas de funcin heptica. Sugieren el estado nutricional del paciente. Tambin son tiles como una valoracin basal para el monitoreo de la seguridad de algunos frmacos que pueden afectar al hepatocito y que se manifiestan como la elevacin de las aminotransferasas. Examen general de orina. Puede evidenciar la presencia de una infeccin urinaria, que puede ser la causa de la descompensacin metablica que se traduce como hiperglucemia, en un paciente que no se ha diagnosticado previamente como diabtico. Es posible encontrar albuminuria, que puede o no relacionarse con una causa conocida (fiebre, infeccin, ejercicio, etc.). As mismo, el sedimento da informacin por la presencia de bacterias, hifas, piocitos, cilindros, etc. Depuracin de creatinina endgena en orina de 24 hrs. Muestra la funcin del rin y si de manera conjunta se determina la proteinuria, ayuda a diagnosticar neuropata. Si se encuentra depuracin disminuida, hiperglucemia y proteinuria, existe neuropata que puede ser diabtica y/o de otra causa. Hemoglobina glucocilada (HbA). Es un promedio del porcentaje de hemoglobina en los eritrocitos con molculas de glucosa adheridas, su valor normal es de 6%. Esta adherencia obedece a un proceso no enzimtico e irreversible, llamada glucicilacin protica, que daba su irreversibilidad, dura toda la vida del eritrocito, que es de alrededor de 120 das; por ello, se utiliza para establecer como ha estado el control metablico del sujeto durante los ltimos tres meses. Se ha intentado utilizar como un mtodo diagnstico, sin embargo, an no se consideran los resultados tan precisos como el resto de las pruebas que se utilizan actualmente para ese propsito; por otro lado, es sumamente til para hacer el monitoreo, la toma de esta prueba desde la primera evaluacin es importante para evaluar el estado del paciente e incluso el tratamiento que se est administrando.

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La pregunta siguiente es: Qu se debe hacer para diagnosticar a un paciente como portador de DM o no? La figura 1 muestra un algoritmo diagnstico.

Las alteraciones en la homeostasis de la glucosa en plasma tienen un espectro que van desde la normalidad hasta un par de pasos intermedio que son la glucemia anormal en ayuno, la IG, y finalmente la DMT2. En las tablas 3 y 4, se muestran los criterios diagnsticos de cada una de estas anormalidades y cada uno de los procedimientos a seguir.

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En cuanto a la diabetes gestacional, se han propuesto ciertos criterios que de no cumplirse por las pacientes, stas no deben ser grupo para escrutinio, dichos parmetros se muestran en la tabla 5.

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Sin embargo, si una paciente muestra alguno(s) de estos criterios, deber evaluarse para descartar diabetes gestacional (casi todas las mujeres mexicanas cumplen con el criterio respectivo a grupo tnico). La evaluacin del riesgo debe realizarse durante la primera visita del cuidado prenatal, en caso de algunos o todos los criterios para DMG, se deber hacer la evaluacin completa. En caso de ser negativa la evaluacin, deben re-evaluarse en el transcurso de las semanas 24 a 28 de gestacin. Los criterios diagnsticos de Carpenter y Constan se recomiendan para el escrutinio de DMG, ya que han mostrado mayor precisin en el diagnstico. Estos establecen como valores diagnsticos de DM las concentraciones de glucemia a diferentes horas durante una curva de tolerancia la glucosa oral, utilizando una carga de 100 g de glucosa anhidra. Tabla 6.

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A continuacin, una breve descripcin de los padecimientos descritos durante el ltimo consenso sobre DM. 1. Diabetes mellitus tipo 1 (DMT). Se distinguen dos formas diferentes: a. Diabetes mediada por procesos autoinmunes. Originada por la destruccin de las clulas del pncreas debida a mecanismos autoinmunes. Se expresa principalmente en nios y ocasionalmente en adultos jvenes. El comienzo suele ser brusco con cetoacidosis; ocasionalmente debuta en forma de hiperglucemia basal moderada, que evoluciona a hiperglucemia grave y/o a ceroacidosis en presencia de estrs metablico. La historia natural lleva a los individuos afectados a convertirse en dependientes de insulina. Los pacientes presentan con mayor frecuencia otras alteraciones de carcter autoinmune, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo, anemia perniciosa, etc. b. Diabetes idioptica. Constituye una forma poco frecuente de DMTI de etiologa desconocida, que se presenta mayoritariamente en sujetos de origen asitico o africano. 2. Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Es la forma ms frecuente de DM, representa el 90-95% de los casos. Tiene un inicio insidioso. Generalmente comienza despus de los 40 aos, pero actualmente tiende a presentarse en edades menores. Son de importancia los factores genticos; sin embargo, son determinantes los factores ambientales para su desarrollo. Dentro de stos encontramos: Obesidad >20% del peso ideal un IMC>27 Kg/m2, este ltimo factor se presenta en hasta el 80% de los pacientes. As mismo, la distribucin de grasa es de localizacin abdominal. Antecedentes de diabetes gestacional o productos de peso>4 Kg. La asociacin de factores como edad, sobrepeso y sedentarismo, aumentan seriamente el riesgo. (Tabla 7)

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Otros tipos de diabetes. Este subgrupo engloba un amplia variedad de tipos especficos de diabetes, incluyendo defectos genticos en la funcin de las clulas o en la accin de la insulina, as como alteraciones del pncreas excrino (Tabla 8).

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3. Diabetes Gestacional. Esta es una forma muy particular de diabetes y debe diferenciarse una DMT1 o 2, en una paciente que cursa con embarazo. Se caracteriza porque se diagnostican por primera vez durante el embarazo (en el 2-6% de las mujeres embarazadas) y las pacientes habitualmente vuelven a la normalidad al finalizar ste. Las mujeres con diabetes gestacional presentan un mayor riesgo de padecer DMT2. Los criterios de diabetes gestacional se muestran en la tabla 8. 4. Otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. En este aparato se incluyen la glucemia anormal en ayuno (GGA), que se caracteriza por niveles de glucemia en ayuno ligeramente elevados, entre 110 y 125 mg/dL, que no son diagnsticas de DMT2; y la intolerancia a la glucosa (IG), que describe a los sujetos a quienes despus de administrar una carga oral de 75g de glucosa anhidra, se observan a las dos horas niveles de glucemia entre >140 y <200 mg/dl, que estn por arriba de los valores normales, pero que son menores de los requeridos para el diagnstico de DM.

OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 La obesidad es un importante factor de riesgo para la DM tipo 2. El importante crecimiento en la incidencia de la obesidad est relacionada con la del incremento de la DM2, se habla que para el ao 2025 el incremento de este problema ser del 5-7.6 por ciento. Los Estados Unidos estn actualmente sufriendo una epidemia de sobrepeso y obesidad a todos los niveles, al igual que otros pases del mundo. Slo en los Estados Unidos se menciona que cerca del 65 por ciento de la poblacin adulta tiene obesidad sobrepeso, grupos de poblacin ms jvenes estn siendo tambin afectados; ms del 10 por ciento de los nios de 2 a 5 aos de edad y un 15 por ciento en el grupo de 6 a 19 aos de edad tienen sobrepeso. El sobrepeso y la obesidad resultan de la interaccin de muchos factores, incluyendo los genticos, metablicos, de conducta/ comportamiento humano, e influencias del medio ambiente. La rapidez con que la obesidad est creciendo, sugiere que la conducta y la influencia del medio ambiente tienen una importante influencia, ms que la situacin de cambios biolgicos. El incremento en el consumo de energa y la disminucin en la eliminacin de energa, o la combinacin de ambas, ha condicionado a un balance de energa positiva y un marcado incremento en el peso de nuestra sociedad.

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Es importante mencionar que en el ao de 1998, la Asociacin Americana del Corazn reclasific a la Obesidad como el mayor factor de riesgo modificable para enfermedad coronaria. Existe actualmente preocupacin por los niveles alarmantes de obesidad en nios y adolescentes, as como la aparicin de la diabetes tipo 2 en edades cada da ms tempranas. Se menciona que la obesidad est directamente relacionada con el incremento del sndrome metablico en este tipo de poblacin y sin duda la obesidad en estos jvenes condiciona que el sndrome metablico sea ms grave. La obesidad se define como un exceso de grasa en el cuerpo, el estndar de referencia ms exacto para determinarla es utilizando la absorciometra de rayos x de energa dual, desafortunadamente este procedimiento no se encuentra accesible para todas las personas. El clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de Quetelet (peso-kg/talla{m}2) es el mtodo ms comnmente utilizado en la prctica diaria para evaluar la grasa muscular. El IMC tiene limitaciones y no distingue entre tejido muscular y grasa o el peso relacionado con la retencin de lquidos; por lo tanto puede sobrestimar la grasa en personas con una masa muscular grande o en aquellas con retencin de lquidos, igualmente puede subestimar la grasa en aquellos que han perdido masa muscular como en los ancianos. Debido a que la masa corporal no determina si la grasa se encuentra en el segmento superior inferior del cuerpo la medicin de los permetros de cintura (a nivel de la cicatriz abdominal-relacionada con los trocnteres mayores y cadera) da una importante informacin adicional sobre el sitio de la distribucin de la grasa. Una circunferencia de la cintura mayor a 88 cm. En mujeres o de 102 en los hombres (se considera como promedio para ambos sexos mayor de 90) es un indicador indirecto de una adiposidad visceral significativa la cual se encuentra asociada con un riesgo mayor de complicaciones metablicas. Otros autores incluso mencionan que para individuos diabticos y no-diabticos con un ndice de medicin de cintura por arriba de 100cm y triglicridos por arriba de 2 mmol/L, se deben considerar como pacientes de alto riesgo. La obesidad incrementa el riesgo de la Diabetes Mellitus en un porcentaje ms importante que para el resto de otras enfermedades. En un estudio en los Estados Unidos que incluy cerca de 100,000 individuos encontraron que, al comparar los individuos con IMC (ndice de Masa Corporal) <22 kg/m2, con los individuos con IMC>35KG/M2, estos ltimos tuvieron un riesgo de desarrollar diabetes del 30-40 29

por ciento y un porcentaje de riesgo de 2-4 porciento de desarrollar otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Se menciona que la prevalencia de tener sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2, es del 90 por ciento, comparado con la poblacin general. La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes independiente de la edad, raza y la actividad fsica. Debido a que diferentes grupos de cientficos, manejan conceptos diferentes entre la relacin de la Diabetes y la Obesidad, est claramente determinado que al prevenir la obesidad, podremos prevenir un nmero importante de casos de diabetes. Independientemente de que la obesidad es un factor de riesgo para la Diabetes, tambin est ampliamente determinado que la obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la Arteriosclerosis Coronaria, individuos con IMC mayor de 30Kg/m2, son cuatro veces ms susceptibles a sufrir Enfermedad Cardiovascular, comparado con los individuos que tienen IMC menor o igual a 25 Kg/m2. Un importante nmero de individuos obesos son resistentes a la insulina; nosotros sabemos que la resistencia a la insulina est presente para mantener la tolerancia normal a la glucosa, sta tambin depende de la habilidad de las clulas beta del pncreas para incrementar la secrecin de la insulina que har una funcin compensatoria para la reduccin de la accin de la insulina. Esta compensacin incluye mecanismos que incrementa la sensibilidad de las clulas beta hacia los estmulos de la glucosa, resultando en un cambio en la direccin de la curva, relacionando la glucosa con la secrecin de insulina. Dentro de las comorbilidades del sobrepeso y la obesidad se encuentran aquellas que incrementan el riesgo cardiovascular como son la diabetes Mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias y los cambios bioqumicos que llevan a un estado pro-inflamatorio y protrombtico, actualmente referido como sndrome metablico. La caracterstica principal y central de este sndrome es la resistencia a la insulina la cual se encuentra principalmente asociada con la obesidad de tipo central. El sndrome de resistencia a la insulina sndrome Plurimetablico, puede definirse como la presencia de un conjunto de trastornos metablicos y cardiovasculares en un solo individuo y que en su fisiopatologa participa la resistencia la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria como enlace comn entre ellos. Estos trastornos pueden aparecer a un mismo tiempo o bien presentarse uno solo de ellos y el resto asociarse como se desarrolla la evolucin de este importante problema mdico. 30

Componentes del sndrome metablico: 1. 2. 3. 4. 5. Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Incremento de las Lipoprotenas de baja densidad (LDL) Descenso de las Lipoprotenas de Alta Densidad (HDL)

El sndrome metablico debido a la frecuencia de este problema se considera como un problema independiente incluyendo los siguientes componentes asociados con la Resistencia a la insulina y contribuyen con la ateroesclerosis: Obesidad Abdominal Intolerancia a la Glucosa Hipertrigliceridemia HDL bajo Hipertensin Hipercoagulacin**** Hiperleptinemia Hiperuricemia

Fisiologa de la Obesidad: Los puntos fundamentales de la fisiologa de la obesidad son los siguientes: -En la mayora de los casos la obesidad en el ser humano es de tipo polignico. -Ms que un solo tipo de obesidad, existe toda una familia de obesidades. -El peso corporal no es un parmetro determinado pasivamente. -La cantidad de grasa en el cuerpo est regulada en forma precisa por el proceso de homeostasis energtica.

Fisiopatologa de la Obesidad y la Diabetes: Estudios recientes cuestionan el papel de la grasa visceral como el actor principal en el desarrollo de la resistencia a la insulina, ahora se postula que es la grasa total del cuerpo y las capas profundas del tejido subcutneo abdominal las que mejor correlacionan con la resistencia a la insulina. El tamao de la clula grasa parece tambin tener importancia en el desarrollo de la resistencia a la insulina, especficamente las clulas grasas grandes se han asociado a resistencia a la 31

insulina, mientras que las pequeas sensibilidad (esto explica porque las glitazonas a pesar de que producen incremento de peso, funcionan e incrementan el nmero de clulas grasas pequeas, mejorando la sensibilidad a la insulina). Lo anterior sugiere que los pacientes con obesidad que desarrollan resistencia a la insulina y diabetes son aquellos que fueron incapaces de producir nuevas clulas grasas a partir de los fibroblastos primitivos indiferenciados y que almacenan cantidades, cada vez mayores, de grasa en sus adipositos produciendo una poblacin de clulas grasas grandes. En estos pacientes la capacidad de almacenamiento es eventualmente sobrepasada propiciando el depsito de grasa en sitios ectpicos como el msculo y el hgado desarrollando como consecuencia resistencia a la insulina y diabetes. Es claro que el IMC es un indicador del metabolismo de la insulina y en los individuos sanos la resistencia a la insulina se incrementa con un IMC> 30 kg/m2, que es el punto de corte clnico para la obesidad. En algunos individuos con IMC entre 25 y 30 kg/m2, sin embargo, la sensibilidad a la insulina es ms heterognea y en algunos individuos con normal moderada IMC, son tan resistentes a la insulina, como aquellos que estn obesos o en el rango de los muy obesos. Esta nos ayuda a entender la importancia de este problema de obesidad en la patognesis de la diabetes tipo 2, si el paciente tiene normal tolerancia a la glucosa con obesidad visceral pueden desarrollar diabetes tipo 2, por la secrecin anormal de la insulina. Se ha mencionado que la grasa visceral es un rgano endcrino, que contribuye a causar la resistencia de la insulina, que ltimamente podra causar diabetes mellitus tipo 2. Importancia del conocimiento de este problema: La obesidad es uno de los ms grandes obstculos para el manejo de la DM tipo 2. Sabemos que la obesidad es uno de los ms importantes e influyentes factores de riesgo para la diabetes tipo 2. Los estudios epidemiolgicos nos han demostrado que la obesidad no necesariamente va a ocasionar diabetes tipo 2, por el incremento en el IMC es sin duda uno de los factores de riesgo que incrementa la posibilidad de desarrollar este problema. Existen evidencias causales de la relacin entre la obesidad y la diabetes tipo 2. La obesidad afecta y perjudica la resistencia a la insulina, que es uno de los mecanismos fundamentales en las causas de diabetes tipo 2. Manejo de la Diabetes tipo 2 y la obesidad, implicaciones clnicas y estrategias para el futuro: Manejar a un paciente con DM2 y obesidad puede verse como un conflicto de inters, porque el tratamiento ms efectivo para la diabetes tipo 2, es la insulina y las sulfonilureas que frecuentemente ocasionan incremento de peso. Este es uno de los peligros de utilizar tratamiento convencional para el manejo de la DM2, en 32

el cual la enfermedad pudiera estar asociada con complicaciones que se consideran separadas. Los efectos secundarios y metablicos de las drogas usadas para manejar la diabetes tipo 2, la hipertensin, dislipidemias y la obesidad, frecuentemente exacerban las otras complicaciones. La obesidad es una condicin crnica recurrente que requiere una intervencin a largo plazo, si se desea alcanzar y mantener un peso saludable. Sin embargo, un manejo efectivo es difcil de realizar sobre todo en pacientes diabticos tipo 2, en quienes el perder peso y mantener lo perdido significa un reto mayor que en el nodiabtico. Un programa de manejo de peso bien estructurado y apoyo constante son puntos crticos y proveen considerables beneficios. La mayora de los diabticos tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos y si desafortunadamente no existe un programa de control ponderal continuarn ganando kilos. Un control efectivo de su peso puede mejorar su condicin metablica y debe ser parte integral del manejo total. Sin embargo, muchos pacientes han tratado de perder peso y han fallado en varias ocasiones por lo que pueden haber perdido su motivacin. Estudios experimentales y de observacin han demostrado que una prdida moderada y sostenida de peso es capaz de disminuir la progresin de pacientes con intolerancia a la glucosa a diabetes. Las recomendaciones de la dieta deben estar de acuerdo con las guas emitidas por la asociacin americana de diabetes (ADA), no ms del 30 por ciento del total de las caloras deben ser grasas, haciendo especial nfasis en la disminucin de las que son saturadas (<10 por ciento de las caloras), reduccin de los carbohidratos simples e incremento en el consumo de los complejos, 20 a 30 g de fibra saludable al da, no ms del 20 por ciento de las caloras debern ser proporcionadas por las protenas, adems de tener una comida variada especialmente con alimentos de origen vegetal. El ejercicio mejora rpidamente la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa y es independiente de la prdida de peso. Se recomienda por lo menos una actividad fsica moderada de hasta 30 minutos al da, adems est comprobado que el ejercicio mejora el perfil lipdico, con lo que se reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Dentro de los tratamientos farmacolgicos se ha observado disminucin de peso y mejora en la sensibilidad a la insulina en pacientes que reciben tanto tratamiento con frmacos dirigidos a la prdida de peso (Sibutramina y Orlistat), como la resistencia a la insulina (Metformina y Acarbosa). La Sibutramina aumenta la saciedad e incrementa el gasto metablico, mejora los diversos parmetros metablicos como la disminucin de la resistencia a la 33

insulina, mejora la glucosa en ayuno y post-prandial, cido rico, perfil de los lpidos y disminuye la presin arterial. Est contraindicada en pacientes con hipertensin descontrolada, arritmia o enfermedad coronaria. Se recomienda no utilizarla por ms de 2 aos. El Orlistat es un inhibidor de la lipasa pancretica que bloque la absorcin de hasta una tercera parte de la grasa ingerida en la dieta, sin importar la cantidad de grasa ingerida. Orlistar mejora la resistencia a la insulina, ya que produce prdida de peso al evitar la absorcin de las grasas. Dentro de los efectos secundarios de este medicamento se mencionan problemas relacionados con la mala absorcin de grasas y los efectos gastrointestinales. Por lo que se recomienda darle a los pacientes vitaminas liposolubles como suplemento. La biguanida metformina ha demostrado su utilidad en la prevencin de la diabetes, disminucin en el peso lo que ayud a mejorar la resistencia a la insulina, resultados similares a los que proporcionaron los pacientes tratados con Sibutramina y Orlistat. La utilidad del inhibidor de la alfa glucosidasa acarbosa en la prevencin de la diabetes qued demostrada en el estudio STOP-NIDDM, dentro de los efectos del frmaco se describe una prdida de peso significativa que tuvo un efecto estadsticamente importante en la progresin de la intolerancia a la glucosa y diabetes. En conclusin el tratamiento farmacolgico de la obesidad en el paciente diabtico o con riesgo a la diabetes, es considerado como una nueva estrategia til a considerar asociada a un plan de ejercicio y dieta realistas adecuadas a cada caso particular. El tratamiento quirrgico de la obesidad, por el nmero de complicaciones, est reservado para aquellos pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m2 si padecen alguna comorbilidad que afecte su salud o que pueda remediarse con la ciruga.

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CONCLUSIONES En la seccin de datos epidemiolgicos notamos que la prevalencia de morbilidad y mortalidad de este desajuste metablico va en aumento. Pero quizs lo importante de esos datos es que: a) sabemos que la poblacin mexicana tiene factores de riesgo muy claro, lo cual indica que nuestra estadsticas en realidad sern ms altas de lo previsto y esto se apoya en que las estadsticas cuentan slo lo reportado, pero sabemos que un buen nmero de casos no se reportan; b) la paricin es cada vez a edades ms tempranas, lo cual nos lleva a pensar que la mortalidad por eventos cardiovasculares se presentar en un buen nmero de pacientes jvenes y en el peor de los casos habr pacientes seriamente complicados antes de los 65 aos, edad que anteriormente se consideraba de riesgo para desarrollar DMT2 y c) podemos notar que hay factores como la informacin gentica, que nos determina como poblacin de riesgo, pero quizs sea el nico que no pueda cambiarse, pero si tomamos en cuenta la fisiopatologa, vemos claramente que un adecuado manejo de energa (utilizacin/almacenamiento) nos puede llevar a una vida sana, sobre todo si logramos evitar la RI, que inicia con el sobrepeso y con los malos hbitos de alimentacin y actividad fsica. Por otro lado; el diagnstico de DM incluye la determinacin de glucosa plasmtica, pero implica la deteccin del fenmeno que produce la hiperglucemia y el conocimiento de la situacin del paciente, para brindar el mejor plan de tratamiento. Debido a que hay sujetos sin una alteracin clara, la deteccin temprana de DM en personan en riesgo es el siguiente paso, la ADA recomienda la deteccin en individuos con factores de riesgo para la DMT2 (Tabla 8). Es importante recordar que la DM y la obesidad son comunes en nuestra sociedad. 65 % de la poblacin adulta tiene obesidad o sobrepeso, grupos poblacin ms jvenes estn siendo tambin afectados; ms del 10% de los nios de 2 a 5 aos de edad y un 15% en el grupo de 6 a 19 aos de edad tienen sobrepeso. Se menciona que la obesidad est relacionada con una variedad de enfermedades crnicas como diabetes, hipertensin, cncer, etc. El importante crecimiento en la incidencia de la obesidad est relacionada con el incremento de la DM2, actualmente al DM tipo 2 es extremadamente comn mundialmente, sin duda se habla que para el ao 2025 el incremento de este problema ser del 5 7.6%.

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Sabemos que la obesidad es uno de los mayores factores de riesgo para el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2 y este es un importante obstculo para el manejo y tratamiento de la misma. El incremento de la incidencia de ambas, obesidad y diabetes, hace el manejo de estas condiciones particularmente importante. El panorama que tambin refleja la presente actualidad de Mxico, donde basados en informacin proporcionada por el Censo del ao 2000, donde se menciona una prevalencia de 26.6 % basados en la clasificacin de la NCEP (Programa Nacional de Educacin en Colesterol-USA). El tratamiento de la obesidad en pacientes con resistencia a la insulina es ahora diverso y efectivo en la mayora de los casos, tanto con modificaciones en el estilo de vida, como con intervenciones farmacolgicas y quirrgicas, se debe promover siempre en el paciente el concepto de mejora en los factores de riesgo con cualquiera de las modalidades teraputicas ms que slo la mejora esttica. La seleccin en el tratamiento depende tanto de las condiciones de salud y grado de obesidad del paciente como de la experiencia del mdico. Sin duda la prevencin de este problema deber empezar en edad temprana (nios y adolescentes) para evitar el progreso de esta epidemia.

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