387

Exploracin fsica abdominal

Para su estudio el abdomen se divide topogrficamente en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan 4 cuadrantes.

Divisin del abdomen en cuadrantes La divisin del abdomen en 9 secciones o regiones se realiza trazando dos lneas imaginarias verticales y dos transversales, las verticales parten de la lnea medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los ligamentos de Poupart; la lnea horizontal superior pasa por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X), y la inferior por las crestas ilacas anterosuperiores, constituyendo as 9 regiones que son: en el tercio superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados

388 el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la regin umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas fosas ilacas y entre ambas el hipogastrio.

Divisin en nonantes Conviene recordar la proyeccin topogrfica de las distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se indica a continuacin:

Topografa de las vsceras en la divisin en cuadrantes

Cuadrante superior derecho: Hgado y vescula biliar, cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndulas suprarrenal derecha, ngulo heptico del coln.

389 Cuadrante superior izquierdo: Bazo, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, ngulo esplnico del colon, fondo gstrico, cola del pncreas. Cuadrante inferior derecho: Ciego y apndice, en la mujer ovario y trompa derecha; polo inferior del rin derecho y urter, colon ascendente. Cuadrante inferior izquierdo: Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo.

Topografa de las vsceras en la divisin en nonantes

Hipocondrio derecho: Lbulo heptico derecho, vescula biliar, ngulo heptico del colon, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha. Epigastrio: Curvatura menor del estmago, casi todo el cuerpo del estmago, antro y canal pilrico; bulbo duodenal y parte de la segunda y cuarta porcin; lbulo izquierdo heptico y parte del derecho, vescula biliar, cabeza y parte del cuerpo de pncreas, aorta, vena cava inferior y plexo celaco.

390 Hipocondrio izquierdo: Fondo y parte del cuerpo del estmago: bazo, ngulo esplnico del coln, cola del pncreas, polo superior del rin izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. Flanco derecho: Colon ascendente, polo inferior del rin derecho, flanco izquierdo, colon descendente, mitad inferior del rin izquierdo y parte del yeyuno e leon. Flanco izquierdo: Colon descendente, mitrad inferior del rin izquierdo y parte del yeyuno e leon. Mesogastrio: Parte inferior del cuerpo del estmago, parte inferior del duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso, exceptuando los ngulos; parte de la cabeza del pncreas, pelvis renales y tercio superior del urter; mesenterio, aorta y vena cava inferior. Fosa ilaca derecha: Ciego, apndice, extremo bajo del leon, urter derecho, ovario derecho en la mujer y cordn espermtico en el hombre. Fosa ilaca izquierda: Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordn espermtico en el hombre, urter izquierdo.

391 Hipogastrio: leon, vejiga y tero. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares, son continuacin de los flancos y se extienden desde las costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas iliacas. Los riones son rganos retroperitoneales y su porcin ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. El ngulo costovertebral se localiza entre el borde inferior de la costilla XII y las apfisis transversas de las primeras vrtebras lumbares, en este sitio se puede reflejar el dolor renal.

Exploracin abdominal
Se realiza con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, teniendo cuidado en no exponer los genitales externos en consideracin al pudor del explorado. El paciente idealmente debe estar en decbito supino, con la musculatura abdominal relajada, para ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente, en ocasiones es conveniente examinar desde ambos lados.

392 Se invita al paciente a que relaje los msculos abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con algunas maniobras, como conversacin. En su oportunidad se exploran las regiones inguinales, ya que una pequea hernia, sobre todo crural, puede ser la explicacin no sospechada de una obstruccin intestinal; tambin es til, como parte de la exploracin abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios metastticos por carcinomas digestivos o pulmonares. Si la temperatura ambiental es fra es necesario que las manos del explorador y el instrumental utilizado en la exploracin tengan temperatura adecuada de modo que el paciente no se sobresalte. En personas muy sensibles a las cosquillas conviene explorar con gentileza y lentitud, hacindole saber al paciente que se le va a explorar y evitando movimientos bruscos e inesperados. Es conveniente iniciar el examen lejos de las zonas dolorosas.

Inspeccin abdominal
La inspeccin abdominal proporciona informacin sobre forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales. Forma y volumen El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrs, en el las regiones comparables son simtricas en contorno y apariencia; la forma del abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad, de la conformacin de la persona, de alteraciones o

393 patologa que puedan existir, como tumores, ascitis, meteorismo, obesidad, entre otros. En personas delgadas y en decbito dorsal el abdomen es excavado, se denomina abdomen escafoideo o cncavo. En los nios pequeos o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o prominente.

Aspecto del abdomen en un individuo delgado Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el paciente est en decbito, se le llama en alforjas, es comn en pacientes obesos o con ascitis. Si estando el individuo en posicin de pie se aprecia un gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama abdomen en delantal, es frecuente en los obesos. El aumento del dimetro transversal del abdomen da lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida

394 y las laterales abombadas, se observa en obesos con abdomen flcido y en la ascitis no muy abundante. La disminucin del dimetro anteroposterior del abdomen ocasiona un abdomen cncavo, se denomina vientre en batea, se observa en personas muy delgadas o caqucticas. En entidades patolgicas que cursan con crecimiento de la vsceras slidas y/ o con tumores abdominales se aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas o generalizadas; en el embarazo, que es una condicin fisiolgica, el abdomen cambia de forma y aumenta de volumen, sobre todo despus del primer trimestre. La vejiga urinaria distendida, en la retencin urinaria, ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado globo vesical, que puede ser visible o palpable en el abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hgado o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos cuadrantes. Para detectar con precisin los abultamientos abdominales es necesario contar con iluminacin adecuada y tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado que respire profundamente para que al descender el diafragma protruya el contenido sobre la pared.

Inspeccin dinmica
Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras es fcil hacer ostensible cualquier procidencia y pone en evidencia la distasis de los msculos rectos

395 abdominales, as como hernias que no fueron percibidas en la inspeccin pasiva. Durante la respiracin profunda suelen ser ms ostensible el crecimiento de rganos abdominales, sobre todo en pacientes delgados. La maniobra ms utilizada para que el paciente contraiga los msculos abdominales es solicitndole se incorpore de la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento permite diferenciar los tumores de la pared abdominal de los intrabdominales, estos ltimos desaparecen o se observan poco durante el procedimiento, los de la pared abdominal se hacen mas notorios.

Msculos abdominales contrados al tratar de incorporarse

Estado de la superficie y movimientos abdominales Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la parte superior del abdomen, en la inspiracin se produce

396 un ligero abombamiento al descender el diafragma que presiona y empuja las vsceras. El abdomen se deprime durante la inspiracin en caso de parlisis diafragmtica en vez del abombamiento normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por la presin negativa intratorcica, a ello se le denomina respiracin paradjica. En la parte superior del abdomen, en particular en epigastrio, se puede observar en personas delgadas el latido transmitido de la aorta descendente. Las estras abdominales son reas irregulares de piel que se asemejan a bandas, franjas o lneas y se observan cuando una persona por cualquier motivo se le distiende el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis, entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les denominan estras gravdicas o marcas por estiramiento; tambin aparecen en los grandes tumores abdominales y en nios y nias durante el crecimiento rpido en la pubertad. Son comunes en las piel de las glndulas mamarias, caderas, muslos, glteos, el abdomen y costados. Durante la fase de estiramiento de la piel las estras aparecen como lneas paralelas de piel rojiza, brillantes y delgadas y se denominan vvices, que despus de algn tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia de cicatriz. Las vvices pueden ser ligeramente profundas y tener una textura diferente de la piel normal. Las estras tambin pueden estar asociadas con el uso prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes.

397 Las patologas que producen hemorragias en la cavidad peritoneal pueden hacer aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada, es el signo de Cullen; el signo aparece en cualquier patologa que cause hemiperitoneo, como en el embarazo tubario roto. Una coloracin similar azulada aparece en las regiones lumbares y flancos, es el signo de Grey-Turner, es consecuencia de sangrado en el retroperitoneo, se sucede en la pancreatitis hemorrgica, en el infarto intestinal y en la ruptura de un aneurisma artico; el color es variable desde el azul rojizo al verde pardo y depende de la degradacin de la hemoglobina. La distribucin del vello pbico es diferente en el hombre y la mujer; en el varn es romboidal y puede llegar hasta el ombligo; en la mujer es triangular y sin vello hacia el ombligo. La distribucin del vello pbico se altera en entidades patolgicas feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer, que se asocian con cambios hormonales. En algunos casos es posible observar movimientos peristlticos de asas intestinales en personas muy delgadas, es ms evidente en caso de obstruccin intestinal aguda que se asocia con aumento del peristaltismo. Las hernias intestinales, en cualquier localizacin, son ms evidentes durante la exploracin activa del abdomen o cuando el individuo realiza algn esfuerzo abdominal, como pujar. La eventracin es la protrusin del contenido abdominal a travs de zonas dbiles de la pared abdominal, sucede

398 con frecuencia en cicatrices quirrgicas, se denomina hernia postincisional. En la evisceracin hay la salida del contenido abdominal por dehiscencia de la sutura quirrgica de una ciruga reciente o en heridas abdominales. La separacin entre s de los msculos rectos del abdomen en la lnea media se denomina distisis de los rectos, es una entidad asintomtica, se presenta en el abdomen flcido; la distasis es mas evidente cuando el individuo contrae los msculos del abdomen o puja para aumentar la presin intrabdominal, con estas maniobras la pared abdominal se abomba en la parte media entre los dos rectos. Las hernias de la lnea blanca o alba son pequeas y de ordinario dolorosas y con frecuencia no contienen saco herniario. La red venosa subcutnea normal es poco visible; la red venosa anormal en la pared abdominal se forma como compensacin colateral al drenaje venoso, cuando hay obstculo en el retorno venoso de la vena porta o de la vena cava inferior, tambin aparece en la tromboflebitis ilaca. Cuando la patologa es en el sistema porto-cava las venas anormales distendidas irradian desde el ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido, se le conoce como cabeza de medusa, aunque no es frecuente observarla; sucede en la obstruccin total o parcial de la vena porta, como en la cirrosis heptica avanzada.

399 La obstruccin cava-cava ocasiona que las venas se desarrollen en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente, es ms notable cuando el paciente est de pie o realiza esfuerzos abdominales. En la tromboflebitis de las venas ilacas la red venosa anormal aparece en la regin prepbica al derivarse la sangre de una vena ilaca a la opuesta. Para certificar la direccin del flujo venoso se apoyan los dedos ndices juntos de cada mano sobre un segmento de la vena a examinar, se realiza en un trayecto que no reciba tributarias colaterales; se aplican los dedos juntos con poca presin sobre la vena para despus separarlos de modo de exprimir hacia los lados la sangre del interior de la vena comprimida, al final se levanta uno de los dedos y se observa el tiempo en que la vena vuelve a llenarse de sangre; el llenado puede ocurrir o no ocurrir o hacerlo lentamente permaneciendo la vena un tiempo colapsada; se repite la maniobra las veces que sea necesario hasta certificar si hay flujo o no y la direccin del flujo de llenado.

Palpacin abdominal
La palpacin abdominal es el mtodo clnico mas importante en la exploracin abdominal como lo es la auscultacin en la regin precordial o pulmonar, comparando con los otros mtodos tradicionales de exploracin. La palpacin puede ser superficial, media y profunda, as como manual o bimanual. Se observan los siguientes lineamientos: El paciente debe estar cmodo en la posicin de decbito dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo.

400 Se inicia la exploracin teniendo el enfermo las piernas extendidas, despus se solicita que semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor relajacin de la pared abdominal. El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a travs de la boca, ello relaja la pared abdominal y facilita la palpacin profunda. La palpacin debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y con las manos tibias o al menos no demasiado fras.

Palpacin superficial
La palpacin superficial inicia la exploracin para evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede ser por tensin nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, fro o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia involuntaria obedece a patologas definidas, el abdomen aparece rgido y poco o nada depresible, la rigidez de la pared puede ser difusa o localizada, la difusa es comn en la peritonitis generalizada, la localizada aparece en entidades inflamatorias circunscritas como en la apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda. Al realizar la palpacin superficial se recomienda explorar primero la piel y el tejido celular subcutneo, posteriormente investigar por puntos dolorosos o hiperestesia cutnea. La hiperestesia cutnea o hiperalgesia es un dolor que se despierta en la piel por estmulos que de ordinario no lo producen; se explora frotando suavemente la piel

401 con los dedos, con un algodn o con cualquier otro objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia cutnea se presenta en caso de inflamacin del peritoneo parietal que estimula los receptores somticos, por lo que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a una regin o generalizado a todo el abdomen.

Palpacin media
La palpacin media explora en particular la tonicidad de los msculos abdominales, el dolor a la presin, la existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos.

Signo de rebote
El signo de rebote o dolor de rebote se produce al interrumpir bruscamente la presin aplicada a la pared abdominal durante la palpacin media o profunda, se investiga haciendo una presin gentil, profunda y constante sobre la pared abdominal y retirando de sbito la presin, en ste momento el paciente experimenta dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote, que casi siempre se describe como un dolor localizado y exquisito.

El dolor abdominal en algunas patologas

La palpacin media y profunda del abdomen puede despertar grados variables de molestias dependiendo de la gentileza, habilidad y destreza del clnico y de la personalidad del paciente.

402 Los rganos abdominales reciben inervacin vinculada con determinadas reas cutneas o dermatomas, por lo que ciertas entidades patolgicas abdominales ocasionan puntos dolorosos especficos y de acuerdo a los impulsos aferentes y sitio de entrada de los filetes nerviosos en la mdula espinal; as por ejemplo, el dolor gstrico habitualmente se refiere al epigastrio o al cuadrante superior izquierdo ya que la inervacin del estmago penetra en la mdula a travs de las races DVII-DIX. Se conoce como abdomen agudo a una situacin clnica de dolor abdominal sbito, muy intenso, acompaado o no de fiebre, nuseas, vmitos y en ocasiones de alteraciones hemodinmicas importantes; en la exploracin fsica hay rigidez muscular, que puede llegar al vientre de madera; la peritonitis es la causa mas comn del abdomen agudo y secundaria a diversos padecimientos como apendicitis, perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, entre otros. El dolor de la lcera duodenal se refiere al epigastrio, por lo comn en la lnea media; los impulsos dolorosos del intestino delgado penetran en la mdula espinal entre las races DIX-DXI. El dolor de la apendicitis aguda casi siempre se inicia en epigastrio o en la regin umbilical para cambiar horas despus al cuadrante inferior derecho, en una zona llamada de McBurney que se localiza en la unin del tercio medio con el tercio externo de una lnea imaginaria que une la espina ilaca anterosuperior al ombligo. Los impulsos aferentes del pncreas, vescula biliar e hgado viajan por las mismas vas que las del estmago y

403 duodeno, de ah la dificultad en el diagnstico diferencial del dolor epigstrico. Los impulsos aferentes de las vas biliares penetran en la mdula a nivel DVIII-DIX, de ah que el dolor de la colecistitis aguda se localice en el cuadrante superior derecho; el dolor de la colelitiasis tambin se percibe en el cuadrante superior derecho y en ocasiones en la regin subescapular del mismo lado; un clculo impactado en el conducto cstico produce dolor en el cuadrante superior derecho que se irradia hacia la punta del omoplato del mismo lado. El Signo de Murphy se investiga aplicando la mano derecha del explorador con gentileza en la zona vesicular ejerciendo presin moderada y hundiendo los pulpejos bajo el reborde costal, se le solicita al explorado que efecte una inspiracin profunda y en el momento que la vescula inflamada se pone en contacto con los dedos del explorador, el paciente interrumpe bruscamente la respiracin y manifiesta dolor intenso; es caracterstica de la colecistitis aguda y del piocolecisto; se requiere que el peritoneo parietal que recubre a la vescula est invadido. Los puntos ureterales dolorosos se presentan en la pielonefritis, litiasis o tumores renales; son dos los puntos ureterales, el superior se localiza en la interseccin de una lnea imaginaria que se traza transversalmente en el ombligo con el borde externo del msculo recto anterior del abdomen; el punto ureteral inferior corresponde a la implantacin del urter en la vejiga, se explora solo mediante la palpacin digital a travs del recto o la vagina. El punto costolumbar se encuentra en la interseccin de la ltima costilla con el borde externo de los msculos

404 paravertebrales; el dolor costolumbar se pone de manifiesto mediante la puo-percusin de Murphy que se realiza golpeando suavemente el ngulo costolumbar con el borde cubital del puo cerrado, el signo es positivo en caso de inflamacin del rin o pelvicilla.

Palpacin profunda
La palpacin profunda permite identificar en detalle las estructuras intrabdominales, incluye tambin la exploracin de los anillos inguinales, crurales y umbilical, as como la existencia de hernias postincisionales, distasis de la pared abdominal y hernias epigstricas. Es comn que la palpacin profunda despierte alguna molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides, aorta o lnea media justo por abajo del apndice xifoides, para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la pared abdominal. Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores abdominales, rganos crecidos o puntos dolorosos. Algunos rganos son palpables normalmente en un individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el caso de hgado, rin derecho, ciego, primera porcin del colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta terminal; por excepcin puede palparse el estmago y el intestino delgado; normalmente no son palpables la vescula biliar, pncreas, colon transverso y bazo (son palpables cuando estn crecidos o distendidos). En toda masa o tumoracin abdominal se precisa su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad,

405 pulsacin, movilidad sobre los planos superficiales o profundos, y si acompaa o no a los movimientos respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su relacin con los rganos abdominales y con la pared abdominal. Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria distendida, tumores ovricos, tero miomatoso y tero grvido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen una localizacin diferente segn procedan de la apndice cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, entre otras. Si la palpacin despierta o provoca dolor en alguna rea se precisa su localizacin, irradiacin y las maniobras que lo provocan, aumenten o disminuyen. Algunas afecciones patolgicas producen dolor en sitios especficos: la apendicitis aguda en el punto de McBurney, la colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho y la diverticulitis de colon izquierdo en el cuadrante inferior izquierdo, entre otras. La palpacin profunda puede ser monomanual o bimanual, esta ultima se realiza con ambas manos colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la otra, de modo que se ejerza presin; est tcnica es til en obesos. Es recomendable estimar la temperatura de la piel abdominal con el dorso de los dedos o de la mano comparando con regiones supuestamente normales.

406 La exploracin abdominal incluye las regiones inguinales y las supraclaviculares, la primera porque es una extensin anatmica del abdomen y asiento frecuente de hernias que pueden o no estrangularse y dar sintomatologa de abdomen agudo. Las regiones supraclaviculares forman parte de la exploracin abdominal por ser lugar frecuente de metstasis ganglionares procedentes de las vsceras abdominales o torcicas. El ganglio de Virchow es ms frecuente en la regin supraclavicular izquierda que en la derecha (debido al drenaje linftico del conducto torcico en la vena subclavia izquierda) y secundario a patologa maligna de vsceras abdominales, es duro, no doloroso y de tamao variable, con frecuencia entre 2 cm y 4 cm de dimetro; es comn que la metstasis ganglionar aparezca antes que la sintomatologa de los rganos que la originaron. Otros padecimientos que ocasionan el ganglio de Virchow son linfomas, cncer de mama, cncer de pulmn o infecciones de las reas circundantes, como brazo izquierdo y cuello. Al ganglio de Virchow tambin se le conoce con el nombre de signo de Troisier.

Palpacin del hgado

El hgado se sita debajo del hemidiafragma derecho y esta cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en algunos adultos es normal palpar el borde heptico a uno a dos centmetros por abajo del borde costal derecho, sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa normalmente una prolongacin del lbulo derecho por abajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la

407 poblacin adulta, es el lbulo Riedel. En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la sobredistensin pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por lo que el hgado puede descender el borde costal, dando la impresin de hepatomegalia; el problema se aclara al percutir el borde superior del hgado que, en caso de descenso, se encontrar por debajo de su situacin normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la lnea medioclavicular). Es fcil y normal percibir el borde heptico de los neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5 a 2 centmetros por debajo del borde costal derecho, en los lactantes de 0.5 o 1 centmetro.

Palpacin monomanual del hgado La palpacin ideal del hgado se realiza con el paciente en decbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual, con su cabeza apoyada en una pequea almohada y los

408 brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo, las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con las rodillas ligeramente separadas; el paciente debe respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta para obtener una mejor relajacin de los msculos abdominales.

Palpacin bimanual De palparse el borde heptico se puntualiza la situacin, forma, consistencia, si es doloroso o no y si se perciben o no pulsaciones anormales. El borde heptico normal es firme, liso uniformemente y no doloroso; algunas entidades patolgicas cambian estas caractersticas: en la cirrosis heptica el borde es ms duro y cortante, la superficie con frecuencia es nodular; el hgado congestivo, como en la insuficiencia cardiaca, tiene borde romo, puede haber algo de dolor y de consistencia firme; en la hepatitis viral aguda el

409 hgado aumenta de tamao, el borde es liso y un poco doloroso. Un hgado crecido en forma difusa, con borde liso no doloroso, es comn en la esteatosis heptica, insuficiencia cardiaca derecha, cirrosis portal, linfoma, leucemia linfoctica y obstruccin de la vena cava inferior. Un hgado palpable duro, con ndulos pequeos es comn en la fase tarda de la cirrosis o en el carcinoma metasttico. No debe presumirse el diagnstico de hepatomegalia solo por palpacin del borde heptico, ya que puede ser un simple descenso o ptosis del rgano, el problema se define al percutir el borde superior del hgado que, normalmente se encuentra entre el quinto-sexto espacio intercostal, a nivel de la lnea medio clavicular. Un hgado crecido puede transmitir las pulsaciones de la aorta abdominal; otras veces hay pulsacin verdadera del rgano como consecuencia de enfermedades valvulares del corazn, como en la regurgitacin tricuspdea (insuficiencia tricuspdea) o en la insuficiencia artica.

Mtodos particulares para palpar el hgado

Mtodo de Mathieu Se realiza con el paciente en decbito dorsal y con rodillas en semiflexin y la cabeza algo elevada, el explorador se sita a la derecha, y explora el abdomen de abajo a arriba utilizando la punta de los dedos de ambas manos aproximadas; el clnico debe flexionar ligeramente sus dedos para procurar enganchar el hgado o cualquier tumoracin que pudiera existir debajo de la pared abdominal.

410

Mtodo de Mathieu

Mtodo de Chauffard Con el paciente en decbito dorsal y con la pared abdominal relajada, el explorador se sita a la derecha y aplica la mano izquierda, con la palma en alto, en el ngulo costovertebral, la mano derecha se sita suavemente sobre la pared abdominal anterior y mediante una palpacin suave esta mano asciende hacia el borde costal mientras el paciente respira con tranquilidad, con el auxilio de la mano colocada abajo se trata de localizar el borde del hgado. Mtodo de Glenard El paciente se coloca en decbito dorsal y el clnico frente al enfermo coloca la mano izquierda en la regin lumbar del paciente mientras que con la mano derecha deprime el abdomen para rechazar hacia abajo la masa intestinal subyacente, al mismo tiempo y con el pulgar de la mano izquierda deprime la pared anterior del abdomen por debajo de reborde costal, se invita al enfermo a que

411 realice movimientos profundos de inspiracin y al mismo tiempo se desliza el dedo pulgar de la mano izquierda hacia atrs y adelante y de arriba abajo y afuera.

Mtodo de Chauffard Palpacin de la vescula biliar La vescula biliar normalmente no se palpa; en la colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal, al tratar de palparla, se produce al final de la inspiracin el signo de Murphy. En ocasiones se puede palpar un plastrn vesicular secundario a la inflamacin de la vescula y de los tejidos vecinos que se adhieren al rgano, suele tratarse de adherencias que ligan el epipln mayor a la vescula. Una vescula palpable y no dolorosa, en un paciente ictrico mayor de 50 aos, hace plantear el diagnstico de obstruccin maligna del coldoco o el mpula de

412 Vater, con frecuencia se trata de carcinoma de la cabeza del pncreas, es el signo de Courvoisier-Terrier (ictericia no dolorosa y vescula palpable). Tambin es posible palpar una vescula aumentada de tamao y no dolorosa en la entidad conocida como hidrocolecisto. Una vescula aumentada de tamao y dolorosa es frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como el piocolecisto. La palpacin de una masa dura en ntima relacin con el borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.

Glenard

Mtodo de Glenard para palpar el hgado

413

Palpacin del bazo

El bazo se sita en el hipocondrio izquierdo por debajo de la cpula diafragmtica siguiendo el eje longitudinal de la X costilla; su polo posterosuperior se sita a la altura de la X vrtebra dorsal, el polo anteroinferior habitualmente no rebasa la lnea axlar media. El bazo mide normalmente 12 centmetros de longitud y 7 centmetros de ancho. Para fines prcticos se considera que palpar el bazo es anormal (en una reducida proporcin de individuos es normal palpar el polo inferior del bazo), de ser palpable significa esplenomegalia; al crecer lo hace hacia abajo, adelante y a la derecha siguiendo una lnea dirigida hacia la espina ilaca anterosuperior. Las grandes esplenomegalias pueden percibirse a la inspeccin abdominal, sobre todo en individuos delgados y con el auxilio de luz tangencial; a veces crece en forma tan considerable que ocupa una porcin amplia de la cavidad abdominal, abultando notoriamente la pared. La palpacin del bazo se lleva a cabo con el paciente en decbito dorsal y el examinador a su diestra coloca su mano derecha casi transversal en el abdomen mientras se auxilia con la otra mano que se coloca sobre la regin costo vertebral izquierda; es conveniente que la mano derecha al inicio de la exploracin no parta muy cerca del borde costal ya que un bazo muy crecido podra escapar a la palpacin; la exploracin se inicia en la parte mas inferior del abdomen para ascender lentamente hacia el hipocondrio izquierdo, tratando de localizar el polo anteroinferior del bazo, de percibirlo se solicita

414 al paciente que respire profundamente y observar si el rgano acompaa los movimientos de la respiracin. De palparse el bazo o su polo anteroposterior se certifica su forma, tamao, sensibilidad y consistencia. La esplenomegalia secundaria a procesos infiltrativos, como en la leucemia, tiene la consistencia aumentada. La esplenomegalia es frecuente en la hipertensin portal de cualquier naturaleza, tambin en las enfermedades hemolticas crnicas.

Palpacin del polo anterior del bazo En ocasiones es menester diferenciar entre una esplenomegalia moderada y un rin desplazado o tumoral, el bazo, a diferencia del rin, tiene escotaduras irregulares sobre su borde anterior y se mueve con la respiracin; la diferenciacin se precisa mediante estudios de imagen.

415

Palpacin de los riones

Los riones son rganos retroperitoneales situados profundamente en el abdomen y generalmente no son palpables; se ubican en la parte ms posterior del abdomen a los lados de la columna vertebral y a una altura que ocupa desde la XI dorsal y mitad superior de la III vrtebra lumbar; el rin derecho est un poco ms abajo que el izquierdo, pudiendo llegar hasta el disco intervertebral que separa la III lumbar y IV lumbar. Algunas patologas producen crecimiento del rin, como hidronefrosis, rin poliqustico o tumores renales, en este casos el rin es comnmente palpable. En el rin descendido o ptsico se puede palpar el rgano en su totalidad o al menos su polo inferior, sobre todo el rin derecho. Los estudios de imagen diferencian entre ptosis, crecimiento o tumor. El rin se palpa mediante los procedimientos de Guyon o Israel que se describen en el captulo de exploracin urolgica.

Palpacin del colon

El colon puede ser palpado en individuos delgados y con la pared abdominal relajada. Se utiliza el mtodo de la palpacin deslizante monomanual o bimanual sobre los planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia de la pared abdominal. La exploracin se realiza con el sujeto en decbito dorsal y el explorador a la derecha, se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior, para entonces

416 deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje mayor del ciego. El ciego normalmente a la palpacin es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamao y forma de pera, casi siempre su presin ocasiona ruidos hidroareos o gorgoteo, es mvil pudiendo desplazarse hasta 4 centmetros hacia adentro. En pacientes constipados y con el ciego lleno de heces, el rgano se aprecia como una masa renitente que puede confundirse con alguna tumoracin, en estos casos a veces es posible con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere el uso de laxantes o enemas evacuantes. Algunas patologas cecales aumentan su tamao como la enfermedad de Crohn, el carcinoma cecal y las inflamaciones amibianas, otras veces por tuberculosis ileocecal. Es frecuente palpar un plastrn inflamatorio sobre el rea cecal a consecuencia de apendicitis perforada. El colon ascendente y descendente normalmente no son palpables debajo de sus ngulos. Las tumoraciones del colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares, con contornos imprecisos y poca movilidad. El colon sigmoides se palpa con la misma tcnica del deslizamiento, efectundola en sentido perpendicular al eje mayor del rgano, se identifica como un cilindro del grosor aproximado al del dedo pulgar, de superficie lisa, con bordes irregulares, poco o nada doloroso y de consistencia firme. Los tumores del sigmoides se palpan como una masa irregular, poco dolorosa, dura y poco mvil.

417

Palpacin bimanual

El excremento retenido en el sigmoides puede hacer pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con la administracin enemas o laxantes,

Palpacin de la aorta abdominal

Es fcil palpar la aorta abdominal en personas delgadas, para ello se requiere que la pared abdominal este relajada; el procedimiento se realiza aplicando presin firme con la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el apndice xifoides; primero se busca el latido artico, posteriormente con las yemas de los dedos de ambas manos se estima el dimetro de la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre los dedos; el dimetro trasversal normal en el adulto es de 2.5 a 4 centmetros.

418

Palpacin de la aorta terminal La localizacin habitual del aneurisma de la aorta abdominal es por debajo de las arterias renales extendindose hasta la bifurcacin; el tamao de los aneurismas es variable, desde pequeos hasta muy grandes, teniendo en promedio entre 10 y 15 centmetros de dimetro, de ordinario son fusiformes; es comn que sean varones, de ms de 65 aos de edad, y el aneurisma aparece como una masa pulstil a nivel o ligeramente por encima de la cicatriz umbilical; los estudios de imagen certifican el diagnstico.

Palpacin de la vejiga urinaria distendida

La vejiga vaca no es palpable, al distenderse con orina se palpa como una masa suprapbica en la lnea media

419 del abdomen, en ocasiones la distensin puede ser tan notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos casos la prominencia del globo vesical es notoria a la inspeccin, sobre todo en individuos delgados. La vejiga distendida a la palpacin se muestra lisa, fluctuante y acompaada de numerosos sntomas urinarios. El globo vesical desaparece al evacuar la orina con catter.

Palpacin de vejiga urinaria distendida (globo vesical) La mano derecha seala la snfisis del pubis En la retencin urinaria aguda la vejiga aparece distendida y dolorosa a la palpacin; en la retencin urinaria crnica el globo vesical es indoloro an en vejigas muy distendidas.

Palpacin de tumores pancreticos

El pncreas es un rgano retroperitoneal no palpable, y por ello sus tumores solo son accesibles cuando

420 alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreticos; los quistes y seudoquistes son secundarios a la pancreatitis aguda, en el 50% de los casos se palpan en el hipocondrio izquierdo y parte de epigastrio; los seudoquistes de la cabeza del pncreas se palpan a la derecha del epigastrio y del hipocondrio derecho. El carcinoma pancretico se percibe en la lnea media sobre el epigastrio, de consistencia ms dura que los seudoquistes, con bordes irregulares, no mvil y a veces se percibe sobre la tumoracin el pulso transmitido de la aorta abdominal; por lo general se trata de individuos enflaquecidos, que han perdido mucho peso y con tumores avanzados.

Palpacin de tumores de genitales femeninos

Los quistes ovricos son tumores abdominales frecuentes, de tamao diverso, algunos son tan voluminosos que se salen de la pelvis y se palpan sobre todo a la derecha de la fosa ilaca, e incluso sobre ambos hipocondrios (por su gran movilidad); de ordinario son redondos y renitentes; los quistes gigantes del ovario pueden simular ascitis. Los tumores anexiales son consecuencia de salpingitis, se pueden palpar a travs del abdomen o de la vagina mediante la palpacin bimanual, son dolorosos, como plastrones inflamatorios. Los tumores uterinos cuando son los suficientemente grandes se palpan por arriba de la snfisis del pubis, aparecen como una masa multinodular no dolorosa que fcilmente se confirma durante la palpacin bimanual; los leiomiomas uterinos, que ocasionan gran crecimiento del tero, son frecuentes en nulparas.

421

Palpacin de tumores gstricos

Normalmente el estmago no es palpable, aunque en sujetos muy delgado y recin comidos es posible percibir la curvatura mayor del estmago. El bazuqueo gstrico se observa en estmagos distendidos con contenido lquido, se explora con el sujeto en decbito dorsal y con el trax ligeramente levantado y la pared abdominal relajada, entonces se golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los dedos y se percibe el ruido hidroareo caracterstico del bazuqueo; el bazuqueo, sin relacin con la ingestin reciente de alimentos, indica dilatacin y atona gstrica, casi siempre por obstruccin pilrica. Los tumores gstricos solo son palpables en periodos muy avanzados, ya que su crecimiento es intragstrico, se perciben como una masa voluminosa en la regin media del epigastrio.

Palpacin de tumores intestinales

Para fines prcticos el intestino delgado normalmente no es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede palpar por la tcnica de deslizamiento profundo. Los tumores del intestino delgado son muy raros y cuando se palpan aparecen como una masa mvil en cualquier sitio del abdomen, son muy pequeos y con frecuencia escapan a la palpacin. En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase avanzada, se palpa una tumoracin en la fosa ilaca derecha como una salchicha de superficie irregular, poco mvil y dolorosa; la tumoracin puede confundirse con

422 plastrones inflamatorios apendiculares, crecimiento del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del ciego. En la intususcepcin que es frecuente en los nios de 3 meses a 1 ao de edad, es posible palpar en el cuadrante inferior derecho una tumoracin dolorosa en forma de salchicha, el padecimiento se acompaa de dolor abdominal peridico, evacuacin de heces sanguinolentas y fiebre.

Percusin abdominal
La posicin ideal para percutir el abdomen es con el sujeto en decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos que proporcionan los rganos slidos; es un excelente mtodo para revelar el crecimiento, de los rganos slidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis. Frente a un abdomen distendido la percusin auxilia a diferenciar si la distensin es por exceso de gas (meteorismo), de lquido en el peritoneo (ascitis), o por aumento de volumen de un rgano, una tumoracin, globo vesical, entre otros. Normalmente todo el abdomen es resonante a la percusin; a excepcin de la matidez heptica y esplnica; el estomago habitualmente da un timpanismo grave y el ciego y colon ascendente uno ms agudo.

423 Para reconocer el timpanismo general del abdomen se percute en lneas verticales o radiadas, estas ltimas partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior izquierdo es fcil establecer la diferencia entre el sonido claro pulmonar y el timpanismo de la cmara gstrica y del ngulo esplnico del colon. Al percutir el hemitrax derecho en su cara anterior, de arriba hacia abajo sobre la lnea medio clavicular, se establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la matidez heptica, en ese sitio se establece la localizacin del borde superior heptico, que de ordinario se sita entre el quinto y sexto espacio intercostal (lnea medio clavicular). El signo de la oleada es muy utilizado para identificar la ascitis, se realiza con el paciente en decbito dorsal y percutiendo con golpes suaves en el hemiabdomen y observar si las ondas se reflejan hacia el otro hemiabdomen; para certificar que la onda percibida es asctica y no una propagada por la pared abdominal, un ayudante coloca su mano de canto en la lnea media del abdomen; lo que evitara que la onda se propague por la pared. Los derrames lquidos proporcionan a la percusin un ruido mate. El signo del Charco es til cuando el lquido asctico es escaso, se realiza percutiendo al enfermo en posicin genupectoral (en esta posicin el lquido se acumula alrededor del ombligo), al percutir la regin periumbilical se obtiene matidez, es el signo del charco.

424 Los derrames libres intrabdominales se definen con facilidad porque el limite superior forma una lnea curva de concavidad superior, al cambiar al paciente a la posicin de pie el lquido desciende por gravedad a la pelvis, desaparece la matidez de los flancos y aparece matidez suprapbica; si en el mismo caso el explorado se coloca en decbito lateral, el flanco superior que queda arriba, y que antes estaba oscuro a la matidez, se torna timpnico, a ello se le denomina matidez cambiante. Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan a la percusin un sonido mate o submate. Algunos tumores abdominales voluminosos pueden confundirse con ascitis, en los tumores el ruido mate o submate se localiza en la parte central del abdomen (o del tumor), y la sonoridad ocupa los flancos; lo inverso sucede en los derrames lquidos. En la obstruccin intestinal suele existir gran cantidad de gas en las asas intestinales proximales al obstculo, por lo que la percusin da timpanismo en las asas distendidas, en las obstrucciones de larga evolucin todo el vientre puede ser timpnico.

Percusin del hgado

Mediante la percusin heptica se delimita el rea de proyeccin del rgano sobre el hipocondrio derecho, para ello se percute de arriba abajo sobre los espacios intercostales a nivel de la lnea medio clavicular, tambin puede hacerse en la misma forma sobre la lnea xifoidea y axilares, en todos los casos se busca del cambio de tono entre sonoridad pulmonar y matidez heptica. El borde superior del hgado se localiza entre el quinto y sexto espacio intercostal al percutir sobre la lnea

425 medioclavicular, y un poco ms abajo al hacerlo sobre la lnea axilar anterior.

Se sealan los borde superior e inferior del hgado obtenidos por percusin, la mano izquierda seala el sexto espacio intercostal y la mano derecha el borde costal No es fcil mediante la percusin definir el borde interior del hgado, aunque puede lograrse percutiendo con suavidad y con poca fuerza, as se evita que la vibracin no se propague a travs del borde heptico que es muy delgado; la percusin se realiza de abajo hacia arriba del abdomen siguiendo lneas verticales y ascendiendo hacia el reborde costal, buscando el cambio del timpanismo abdominal a matidez heptica. La prueba del rascado es til para precisar el borde inferior del hgado, para ello se coloca el estetoscopio sobre la zona heptica, en la cara anterior de la parrilla

426 costal, mientras que con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen y al mismo tiempo se ausculta la zona, el rea a rascar se va cambiando hasta acercarse lentamente hacia la parrilla costal y, para alcanzar el borde del hgado, es entonces que el sonido se intensifica (prueba de rascado). Una vez delimitados los dos bordes del hgado, el rea total de masa heptica se determina midiendo la distancia entre ambos bordes, que en el adulto normalmente es de 5 cm en la lnea medioesternal, de 7 a 9 cm sobre el borde derecho del esternn y de 10 a 11 cm en la lnea medioclavicular, est ultima referencia es la ms utilizada. Cuando el hgado est descendido o crecido en un adulto rebasa el borde costal, y para definir si se esta frente al crecimiento del rgano o su descenso es necesario definir por percusin el borde superior; no debe juzgarse hepatomegalia solo por la palpacin o la percusin del borde inferior del hgado, se requiere localizar el borde superior, y despus medir la distancia entre ambos bordes, que son las medidas del rgano.

Percusin del bazo

La percusin delimita la proyeccin del bazo sobre la pared torcica o abdominal; tambin permite apreciar el crecimiento del bazo cuando todava no rebasa el borde costal. El bazo normalmente se proyecta siguiendo la direccin de la costilla X izquierda, el polo anterior de ordinario no rebasa la lnea axilar media; el polo posterior del bazo se localiza a 2 o 3 cm del cuerpo de la vrtebra dorsal X.

427 La mejor posicin para percutir el bazo es con el paciente en decbito dorsal con el tronco algo torcido, tratando de adoptar en forma incompleta el decbito dorsal derecho mientras que la pelvis y las piernas permanecen en decbito dorsal (ver figura).

Se seala con la mano izquierda la proyeccin del bazo en un individuo normal (no rebasa la linea axilar media), con la mano derecha se indica el borde costal para apreciar la distancia que el bazo requiere crecer para poder ser palpado. Observar que la cadera del explorado est basculada hacia el explorador La percusin se realiza primero de arriba hacia abajo sobre la lnea axilar posterior buscando el cambio entre sonido claro pulmonar y mate esplnico; en seguida se percute de abajo hacia arriba sobre la misma lnea axilar posterior buscando el cambio entre timpanismo y el colon y la matidez del bazo; finalmente se percute

428 de atrs hacia adelante continuando la direccin oblicua de las costillas hasta localizar el cambio de matidez esplnica al timpanismo gstrico. Una forma ms sencilla de localizar el polo anterior del bazo es percutiendo en lneas radiadas desde el abdomen hacia la lnea axilar anterior y media en busca del cambio entre el timpanismo del abdomen y la matidez esplnica; la determinacin del polo anterior es importante en caso de esplenomegalia ya que el rgano al crecer lo hace siguiendo una direccin oblicua hacia abajo y a la derecha del abdomen.

Auscultacin de abdomen
Se ausculta el abdomen con el paciente en decbito dorsal y respirando tranquilamente, aunque en ocasiones es til que dejar de respirar. El objetivo de la auscultacin es detectar los ruidos de los movimientos intestinales y/o posibles soplos vasculares; la auscultacin obsttrica tiene fines particulares como identificar ruidos y soplos placentarios y del cordn, movimientos y latidos cardiacos fetales. El ruido intestinal normal es grave, arrtmico, crepitante, vara de intensidad de una regin a otra, no tiene relacin con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la unidad de tiempo vara de una persona a otra. La peristalsis intestinal puede estar aumentada normalmente en individuos aprensivos y despus ingerir ciertas comidas; es anormal en las obstrucciones intestinales agudas, los ruidos son mayores durante el

429 paroxismo doloroso y es frecuente que se continen con silencios entre los episodios de dolor. Mediante la prctica es fcil familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales y distinguirlos de los anormales. El leo adinmico, paraltico u obstruccin intestinal no mecnica, resulta cuando la peristalsis se detiene, es una obstruccin intestinal no mecnica, entre sus causas estn las siguientes: En el postoperatorio de ciruga abdominal, lesin o trauma abdominal, irritacin peritoneal no infecciosa (como sangrados), peritonitis de cualquier causa, desequilibrio electroltico, desrdenes metablicos, clico nefrtico, entre otros. Son sntomas del leo paraltico: Distensin abdominal, dolor abdominal, vmito, inhabilidad para expulsar gases o heces, entre otros. En la hernia estrangulada al principio aumentar la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales por encima del sitio de la obstruccin (peristaltismo de lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular, con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala un leo paraltico. Los ruidos intestinales que se perciben a distancia se llaman borborigmos. Se denomina silencio abdominal a la ausencia de ruidos intestinales despus de auscultar por lo menos durante 5 minutos continuos en todo el abdomen; sucede en el leon paraltico y en la parlisis intestinal por peritonitis

430 difusa; tambin es normal en el postoperatorio abdominal y, dependiendo del procedimiento quirrgico, dura en promedio de 1 a 3 das. Otros ruidos que se pueden auscultarse en el abdomen son soplos arteriales o venosos a consecuencia de turbulencias arteriales o venosas: los soplos de la aorta son sistlicos y se perciben en la lnea media en la regin supraumbilical, los que se originan en las arterias renales tambin son sistlicos y se auscultan por encima o a los lados del ombligo; los soplos arteriales se auscultan mejor con la campana que con la cpsula del estetoscopio, aunque la auscultacin con Doppler es la ideal. En la estenosis de las arteriales renales, que puede cursar con hipertensin arterial, puede auscultarse un soplo sistlico en epigastrio, en ocasiones se percibe en los lados y en los ngulos costovertebrales. Un soplo sistlico en el abdomen inferior puede proceder de estenosis de arterias ilacas. En embarazadas se auscultan los latidos cardiacos fetales con el estetoscopio ordinario a partir de la 16 a 18 semanas, con el Doppler convencional la auscultacin es posible desde la semana 12. El sndrome de Cruveilhier-Baumgarten se caracteriza por circulacin periumbilical aumentada en casos de cirrosis heptica con gran circulacin venosa, en sta entidad puede percibirse un soplo venoso a nivel del ombligo, se percibe un zumbido y un susurro venoso de tono bajo, con variaciones sbitas en intensidad y tono. En algunos tumores hepticos primarios (hepatomas) con gran flujo sanguneo se puede auscultar un soplo

431 sistlico en el hipocondrio derecho. En ocasiones es posible auscultar frotes en el hipocondrio izquierdo en casos de infarto esplnico, lo mismo sucede en el hipocondrio derecho en los tumores primarios o secundarios del hgado; los frotes en general siguen el ritmo de la respiracin al rozar entre si la serosa peritoneal inflamada y despulida. Lo concerniente a la auscultacin de la embarazada (soplo placentario, ruidos fetales, soplo uterino, etctera) es descrito en la exploracin obsttrica.

Hernias de la pared abdominal

La pared abdominal tiene puntos de menor resistencia, que generalmente estn en orificios preexistentes, por donde el contenido abdominal puede protuir al exterior formando hernias. Las hernias en general estn contenidas en un saco herniario que es una bolsa de peritoneo cubierta por las partes blandas de la pared abdominal (piel y tejido celular subcutneo), a las que empuja o rechaza la hernia al salir de la cavidad abdominal. El contenido del saco herniario suele ser epipln, intestino o cualquier otro rgano abdominal, otras veces el saco peritoneal est vaco. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas y son desde pequeas procidencias hasta hernias voluminosas.

Las ms frecuentes son las siguientes:

* * * * * Epigstrica Umbilical Inguinal Femoral Postincisional

432 La distasis de los msculos anteriores del abdomen no se considera hernia sino una mera separacin de aponeurosis y msculos, que fcilmente se hace evidente cuando el paciente realiza un esfuerzo abdominal como tratar de incorporarse de la cama estando en decbito dorsal o toser. Si el contenido del saco herniario puede regresar a la cavidad abdominal se dice que la hernia es reducible, en caso contrario es irreducible o encarcelada (incarcerada). Cuando se interrumpe la irrigacin sangunea del contenido herniario se denomina hernia estrangulada.

Hernia umbilical
La hernia umbilical causada por anomalas del desarrollo de la pared abdominal se denomina hernia umbilical congnita u onfalocele, se debe distinguir de la hernia de los recin nacidos que es la protrusin de rganos que en su tiempo normal estuvieron contenidos en el vientre. Los recin nacidos son propensos a la hernia umbilical que se hace evidente con los esfuerzos o el llanto, es visible entre las dos o tres semanas de edad; tiende a la curacin espontnea y de ordinario desaparece durante el primer ao de edad. La hernia umbilical de los adultos se presenta despus del cierre del anillo umbilical, es comn en el arco superior del anillo, que es la zona ms dbil, de ah la denominacin de hernia paraumbilical. La hernia umbilical del adulto es 10 veces ms frecuente en mujeres que en varones y es comn su desarrollo durante el embarazo, ascitis, grandes tumores

433 intrabdominales, obesidad, o cualquier otro factor que aumente la presin intrabdominal, como en los tosedores crnicos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, entre otros. El ombligo normalmente tiene una apariencia umbilicada o plana; en caso de ascitis el ombligo protruye (se evierte). Normalmente el anillo est cerrado y la palpacin no lo percibe, ni alguna impulsin cuando el individuo puja o realiza cualquier esfuerzo abdominal. La hernia umbilical reemplaza la depresin umbilical por una prominencia ms o menos voluminosa, que desaparece cuando la hernia se reduce para volver a aparecer con el esfuerzo, como toser o pujar. Las hernias umbilicales fcilmente pueden reducirse con el dedo, a menos que estn incarceradas, al reducirlas el dedo penetra en la cavidad abdominal, durante el procedimiento es fcil palpar y definir el contorno del anillo umbilical. Las hernias de cierto tamao y crnicas adelgazan la piel al estirarla, siendo entonces fcil palpar el contenido herniario del saco que se percibe inmediatamente por abajo del tejido celular subcutneo; cuando el contenido es epipln se percibe como lobulado, otras veces es fcil identificar al intestino y sus borborismos. El dimetro del anillo umbilical y el del cuello del saco herniario suelen ser demasiado estrechos en relacin al tamao de la hernia, por ello es frecuente la estrangulacin (edema, exudacin e isquemia del contenido del saco).

434 Son sntomas de estrangulacin herniaria la irreductibilidad brusca de una hernia que antes era reducible, la hernia se hace renitente y dolorosa, hay nuseas y vmitos que, de persistir la estrangulacin, evolucionan a fecaloides. A la palpacin de una hernia estrangulada se muestra renitente, tensa y dolorosa, en vez de ser reducible y no dolorosa como lo es una hernia libre. Hernia epigstrica La hernia epigstrica es consecuencia de un desgarro en la lnea media blanca abdominal, en un lugar entre la apndice xifoides y la snfisis del pubis, siendo ms frecuente por encima del ombligo. La hernia epigstrica es pequea y ms frecuente en varones adultos y jvenes; a veces contiene saco herniario pero lo comn es que no lo tenga; la estrangulacin es rara. La hernia epigstrica es dolorosa y se observa como una pequea tumoracin en la lnea media del epigastrio, de ordinario se trata de un fragmento de grasa que protruye hacia el exterior entre las fibras de la lnea blanca. Hernias de la regin inguino-crural Las hernias inguinales representan el 75% de todas las hernias de la regin crural, la mayora son hernias inguinales indirectas, el 15% son directas. Le siguen en frecuencia la hernia umbilical con un 9%, la postincisional con el mismo porcentaje y finalmente la femoral, con un 3% y la epigstrica con un 2%.

435 La regin inguinal est constituida por los msculos del abdomen y sus aponeurosis; el anillo inguinal exterior o superficial es por donde sale el cordn espermtico en el varn y el ligamento redondo en la mujer, es triangular y se sita en la aponeurosis del oblicuo externo. El anillo inguinal interior o profundo, se localiza a media distancia entre la espina del pubis y la espina ilaca anterosuperior, lo constituyen por arriba el msculo oblicuo menor y abajo y adentro los vasos epigstricos. El conducto inguinal lo forman por delante la aponeurosis del oblicuo mayor y por atrs la fascia del msculo transverso del abdomen, en l estn contenidos el cordn espermtico en el varn, que contiene el conducto deferente y las arterias, venas y nervios linfticos. El conducto femoral se encuentra por dentro de la vena femoral en la parte anterosuperior del muslo, se comunica por arriba con la cavidad abdominal y por abajo y afuera con el muslo. Las hernias inguinales directas o indirectas pasan por el orificio inguinal profundo, lateral a los vasos sanguneos inferiores, y descienden por el canal inguinal, las indirectas pueden atravesar el anillo inguinal externo hasta llegar al escroto en el varn y labios mayores en la mujer. Las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal. Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral.

436 La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente de todas, se presenta a cualquier edad, pero es ms comn en jvenes y 10 veces ms en el hombre que en la mujer. Cuando se limitan al conducto inguinal se denominan incompletas, de emerger al anillo exterior se denominan completas, en el varn descienden hasta el escroto y, en la mujer, hasta el labio mayor. Las hernias inguinales indirectas son por lo general pequeas, no dan sntomas a excepcin de molestia leve ocasional y casi siempre en relacin con algn esfuerzo. Ante la sospecha de una hernia indirecta se examina al enfermo primero en posicin de decbito y despus en posicin de pie, en ambos casos se introduce el dedo en el saco escrotal dirigindolo hacia arriba hasta localizar el anillo inguinal exterior, se aprecian las medidas del anillo y se busca la tumoracin herniaria, en seguida se introduce el dedo en el conducto inguinal y se solicita al explorado que tosa o puje, en ese momento, de existir una hernia, se percibe un impulso sobre la punta del dedo y que viaja en la direccin oblicua del trayecto del conducto inguinal. Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. Las inguinales directas son ms frecuentes en varones mayores. Las crurales se ven particularmente en mujeres y con frecuencia se estrangulan. Una hernia inguinal voluminosa es muy visible an sin efectuar maniobra alguna, de no ser as se le solicita al paciente que realice cualquier esfuerzo abdominal para

437 hacerla evidente; otra alternativa es recurrir al examen con el paciente de pie. La hernia inguinal directa protruye a travs de la pared posterior del conducto inguinal, por fuera le queda la arteria epigstrica inferior y hacia adentro el borde lateral del msculo recto y el ligamento inguinal. La hernia inguinal directa es consecuencia de la debilidad de la aponeurosis del transverso; es frecuente en adultos maduros y ancianos y rara en mujeres; ocasionalmente se estrangula. La hernia inguinal directa aparece a la exploracin con una tumoracin redondeada, casi siempre reducible y que rara vez llega al escroto.

Hernia femoral
La hernia femoral representa el 3% de todas las hernias inguinales, son adquiridas y ms frecuente en mujeres; la hernia despus de pasar a travs del anillo femoral se hace subcutnea en la fosa oval, aparece como una masa subcutnea por debajo de la parte media del ligamento inguinal; el contenido habitual es epipln el cual con frecuencia se encarcela, otras veces puede estar contenida la vejiga urinaria. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos inguinales, en ocasiones con la dilatacin varicosa del cayado de la safena interna. Es comn que la hernia femoral se estrangule ocasionando sntomas de abdomen agudo; otras veces la primera manifestacin de la hernia es la estrangulacin (de una

438 hernia que no se conoca), con manifestaciones tpicas de vientre agudo. Ante cualquier caso de oclusin intestinal no explicable, sobre todo en mujeres, debe considerarse el diagnstico de hernia femoral estrangulada que, por ser pequeas, pasan desapercibidas.

Hernia postincisional
Las hernias postincisionales son tan diversas como las incisiones quirrgicas abdominales que las producen. La protrusin herniaria a travs de la cicatriz quirrgica es el dato habitual; a veces son muy ostensibles cuando el paciente realizar un esfuerzo o se pone de pie; a menudo alcanzan gran tamao y pueden encarcelarse. No es frecuente la estrangulacin. Glosario Manifestaciones de hernia con intestino estrangulado (oclusin intestinal): Hernia que de sbito se torna dura, dolorosa e irreductible. Se acompaa de nuseas y vmitos, ausencia de emisin de gases y heces. Hay distensin abdominal y abdomen timpnico. La auscultacin inicial del abdomen puede revelar ruidos peristlticos intensos, despus silencio abdominal. Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia, deshidratacin, irritacin peritoneal y shock. Los estudios de imagen son particularmente definitorios.