sinopse de

UROLOGIA
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina - Unifesp

Editor
Valdemar Ortiz

Editores Associados
Joo Manzano Cludio Ambrogini

Conselho Editorial
Agnaldo Pereira Cedenho Amrico Sakai Antonio Macedo Jr. Archimedes Nardozza Jr. Arcilio de Jesus Roque Bruno Leslie Cssio Andreoni Cludio J. R. Almeida Cludio Kater Cristiano Utida Edson Gurfinkel Fbio Kater Fernando G. Almeida Gilmar Oliveira Garrone Hudson de Lima Joo Neves Jos Osmar Medina Pestana Jorge Haddad Marcos Paulo Freire Maurcio Almeida Mauricio Hachul Miriam Dambrs Nelson Gats Nestor Schor Renato Fraietta Riberto Liguori Roberto Arajo Segretto Rodrigo K. Krebs Rogrio Simonetti Ronaldo Maia Srgio Ricardo Arajo Suzan Goldman Ubirajara Barroso

Instrues aos Colaboradores Sero bem-vindas quaisquer colaboraes, desde que obedeam aos moldes das matrias expostas na revista. O contedo deve ser primariamente de ordem teraputica ou diagnstica. Naturalmente, sero acolhidas com entusiasmo todas as modificaes no sentido de tornar a informao mais assimilvel e atrativa.
Uma publicao do

......................................

Rua Henrique Martins, 493 - 04504-000 - So Paulo - SP Tel.: (011) 3884-9911 - Fax: (011) 3884-9993 E-mail: editora@moreirajr.com.br - Web site: http://www.moreirajr.com.br

Diretor Presidente: Amrico Moreira Jr. Gerente Comercial: M. Rachel Bellusci Representante em Presidente Prudente: Tatchia Puertas Garcia Tel.: (18)231-4858 Editor de Arte: Victor F. Marclio Reviso: Snia Garcia

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ndice

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EDITORIAL

Valdemar Ortiz
REVISO

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Cncer da prstata: vigilncia ativa

Valdemar Ortiz

Neoplasia em divertculo vesical

Ricardo Marcondes de Mattos, Andr Luiz Farinhas Tom, Lawrence Utida, Walter Fernandes Corra, Danielle de Barros Correia Vieri, Alceu Serpa Rodrigues

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Endometriose vesical recidivante: relato de caso e reviso de literatura

Cristiano Paiva, Jonas Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, Andr Mancini, Felipe Jezini III, Marilise Katsurayama, Renato Albuquerque, Walid Khalil, talo Cortez, Petrus Oliva, Edson Sarkis Gonalves, Joo Manzano, Luciano Couto, Tom Pinheiro, Fabrizio Messeti, Rodrigo Krebs, Cristiano Utida, Carlos Tenrio, Cssio Andreoni, Valdemar Ortiz

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Disfuno ertil ps-prostatectomia radical. H como melhorar os resultados?

Carlos Menezes Jr., Ana Carolina Delfino, Erico de Melo, Gisele Afonso, Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Renato Albuquerque, Andr Mancini, Giuseppe Figlioulo, Cristiano Paiva

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Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-Oncologia

Miriam Dambros, Guilherme Alberto da Costa Fartes, Vitor Last Pintarelli, Valdemar Ortiz

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Linfadenectomia inguinal no cncer de pnis: h como diminuir a morbimortalidade do procedimento?

rico Lima de Melo, Giselle Lima Afonso, Renato SantAna Albuquerque, Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Ceclia Garcez, Priscila Ballut, Carlos Menezes Jnior, George Lins de Albuquerque, Jonas Menezes, talo Cortez, Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva

57 61 62

Novos conceitos na doena de Peyronie:

Mauro Barbosa, Valdemar Ortiz

Voc Leu que... Desafio de Imagem

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E D I TO R I A L

Viver a coisa mais rara do mundo. A maioria das pessoas apenas existe

Oscar Wilde

A Urologia brasileira est de luto. A morte do Eric deixa um vazio no corao de todos ns. Personalidade marcante, inquietude inovadora, incessante busca pelo ideal comum e um batalhador em prol da Urologia brasileira. A ele devemos grandes inovaes na SBU, desde projetos cientficos, sociais e polticos at a valorizao do nosso ttulo de especialista. Pioneirismo e liderana incontestveis. A ele todos se dirigiam para um conselho amigo. Mente brilhante. Inteligncia invejvel. Colecionou muitos amigos e acolheu a todos que o procuraram. Na vida acadmica transformou a Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC numa das melhores escolas urolgicas do Brasil. Em nenhum momento, o sofrimento causado pela doena o impediu de levar adiante seu projeto de transio na FMABC. Seu esforo de fazer dois novos livre-docentes nos seus ltimos meses de vida foi um exemplo marcante de superao humana. Querido Eric foi um orgulho para mim t-lo como amigo. O Vald, como voc carinhosamente me chamava, apelido criado pelo Brisset, est triste por ter nos deixado to precocemente. Esposa e filhos maravilhosos. Pai e esposo dedicado. Um saxofone que no toca mais. A saudade dos amigos. Voc viveu! Sou testemunha.

Valdemar Ortiz

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Cncer da prstata: vigilncia ativa

Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM.

O cncer da prstata pode apresentar-se de trs formas: como tumor latente, detectado em necrpsia, que representa 80% dos casos; o tumor clnico, detectado pelo PSA e/ou pelo toque retal (15%); e o tumor metasttico (5%). Nos ltimos anos ocorreu uma migrao na frequncia dessas apresentaes e o tumor passou a ser diagnosticado cada vez mais precocemente. Como consequncia, o risco de deteco de tumores latentes, que no evoluem, aumentou significativamente. Passamos a diagnosticar e a tratar homens que no necessitariam de tratamento por apresentarem uma doena no letal. As complicaes advindas do tratamento podem afetar de forma significante a qualidade de vida desses homens. Entre o tumor latente e o tumor clnico h um nicho de pacientes que, embora tenham o tumor diagnosticado clinicamente, poderiam beneficiar-se apenas de um seguimento ativo que poderia ser definitivo ou que poderia postergar um tratamento curativo. Esses pacientes so portadores de tumores ditos tumores insignificantes ou tumores mnimos ou mesmo tumores indolentes. Existem, pelo menos, sete critrios de definio para tumor insignificante, baseados em dados clnicos e histopatolgicos obtidos na bipsia, o mais empregado o do dr. Epstein. Para que um tumor seja considerado insignificante pelos critrios do dr. Epstein, preciso que: o PSA seja inferior a 10 ng%; o tumor no seja palpvel (T1c); ausncia de grau 4 ou 5 de Gleason; menos de trs fragmentos positivos na bipsia e menos de 50% de comprometimento em cada fragmento. Pacientes que preenchem os critrios de Epstein para tumor insignificante, quando submetidos a prostatectomia radical o anatomopatolgico do espcime revela tumor insignificante (< 0,5 cc e Gleason 6) em 70% dos casos. Em 25% das vezes o tumor rgo confinado e em 5% das vezes localmente avanado. Portanto, os critrios de Epstein no so perfeitos para definir tumores mnimos. 36

preciso diferenciar a vigilncia ativa do chamado watchful waiting. Neste ltimo processo, o paciente no recebe tratamento at que ocorram sintomas da doena (obstruo urinria, dores sseas etc.). Na vigilncia ativa, o tratamento curativo dever ser institudo se houver progresso nos critrios estabelecidos. Dessa forma, a vigilncia ativa tem como finalidade retardar um tratamento curativo ou, no havendo progresso, evitar tratamentos desnecessrios. Uma vez selecionado para vigilncia ativa, o paciente dever seguir um protocolo que inclui: PSA a cada seis meses; toque retal a cada seis meses; uma nova bipsia aps um ano e outras bipsias a cada trs anos. A interveno nesses pacientes ocorrer quando: o PSA aumentar acima de 0,75ng/ano ou o tempo de duplicao for inferior a trs anos; quando houver alterao no toque retal ou quando a rebipsia revelar progresso dos critrios (Gleason > 6: mais de trs fragmentos positivos; fragmento com > 50% de tumor ou presena de infiltrao perineural). Existem nove estudos em andamento avaliando a vigilncia ativa com um seguimento que varia de 22 a 64 meses. A porcentagem de pacientes que necessitaram de tratamento variou de 8% a 35% nesses estudos. A mortalidade cncer especfica at o momento de 0%. provvel que a vigilncia ativa venha a ocupar espao dentro das condutas para o cncer da prstata, principalmente quando tivermos melhores marcadores moleculares que possam predizer a evoluo da doena. Existem trs ensaios clnicos multicntricos em andamento: START, PRIAS e PROTECT que pretendem trazer novos conhecimentos ao tema. Bibliografia
JAMA 1994; 271: 368-74. Eur Urol 2009; 55: 1321-32.

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Neoplasia em divertculo vesical

Ricardo Marcondes de Mattos1, Andr Luiz Farinhas Tom2, Lawrence Utida1, Walter Fernandes Corra1, Danielle de Barros Correia Vieri, Alceu Serpa Rodrigues

Resumo Neoplasia em divertculo vesical uma afeco relativamente rara. Relatamos um caso de paciente masculino com 43 anos de idade, com queixa de hematria macroscpica. Baseado em exame bimanual, ultrassonografia e cistoscopia com bipsia se diagnosticou um divert-

culo vesical associado a carcinoma urotelial, com confirmao histopatolgica. Realizado tratamento cirrgico com cistectomia parcial e linfadenectomia plvica, alm de terapia complementar com onco-BCG. O paciente segue em acompanhamento com cistoscopias trimestrais, sem recidivas at o momento. Os autores apresentam uma reviso da literatura. Relato do caso Paciente do sexo masculino de 43 anos, trabalhador de indstria petroqumica, atendido em nosso servio com queixa de hematria macroscpica com cogulos h 8 dias. Relatava episdio semelhante h sete meses. Negava sintomas de armazenamento ou esvaziamento vesical, bem como comorbidades, uso de medicamentos, cirurgias prvias ou tabagismo. Submetido a investigao diagnstica atravs de exame bimanual, sem identificao de massa plvica palpvel. Exame de urina tipo I evidenciou hematria discreta e o ultrassom uma leso hipoecognica em parede vesical lateral direita com padro slido (Figura 1). Realizada cistoscopia, visualizando-se divertculo vesical completamente preenchido por leses vegetantes que foram biopsiadas (Figura 2). O exame histopatolgico demonstrou tratar-se de carcinoma urotelial papilfero de baixo grau sem invaso estromal (Figura 3).
1. Mdicos residentes de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos SP. 2. Mdico urologista do Hospital Ana Costa, Santos - SP. 3. Acadmicos sextanistas da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos - UNILUS. Trabalho realizado no Servio de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos - So Paulo. Correspondncia: Andr Luiz Farinhas Tom. Avenida Ana Costa, 258, cj. 33 - Vila Matias - CEP 11060-000 - Santos, SP - E-mail: andre.tome@sbu.org.br - tel.: (13) 3222-1120. No h conflitos de interesse. No h fontes de financiamento.

Figura 1 - Ultrassom: leso hipoecognica em parede vesical.

Figura 2 - Cistoscopia: divertculo vesical preenchido por leses vegetantes.

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Neoplasia em divertculo vesical

Figura 3 - Microscopia: carcinoma urotelial papilfero de baixo grau sem invaso estromal.

Figura 4 - Microscopia: carcinoma urotelial de alto grau com invaso at muscularis do divertculo.

O estadiamento com radiografia de trax e tomografia no constatou sinais de metstases. O paciente foi submetido a tratamento cirrgico com cistectomia parcial (diverticulectomia com margens) complementada com linfadenectomia plvica (cadeias ilacas e obturadoras). A evoluo foi satisfatria no psoperatrio com alta hospitalar no terceiro dia. A microscopia evidenciou carcinoma urotelial de alto grau com invaso at muscularis do divertculo com cadeias linfticas livres (Figura 4). Realizada cistoscopia e ressonncia magntica plvica no 3 ms ps-operatrio, sem alteraes evidentes. Iniciado tratamento quimioterpico com onco-BCG intravesical (esquema SWOG) 30 dias aps a cirurgia. Encontra-se com 180 dias de seguimento, com programao de cistoscopia e citologia onctica urinria trimestrais, sem evidncias de recidiva das leses at o momento. Discusso Os divertculos vesicais podem ser congnitos ou adquiridos. Os divertculos congnitos geralmente se apresentam na infncia, so solitrios e esto localizados laterais e posteriores ao orifcio ureteral, associados com uma fraqueza congnita no nvel da juno ureterovesical, sem a presena de fator obstrutivo infravesical. Os adquiridos so secundrios obstruo do trato urinrio, como na hiperplasia prosttica benigna, contratura do colo vesical, estenose de uretra ou em casos de bexiga neurognica(1,2). No caso apresentado, a hiptese feita foi de um divertculo congnito, visto que o paciente no apresentava fatores sugestivos de obstruo infravesical. 38

O carcinoma em divertculo vesical uma afeco relativamente rara. Predomina em homens de meia-idade e idosos com prevalncia de 9:1 em relao s mulheres(3,4). Baseados na avaliao cistoscpica, no exame bimanual e nos achados de tomografia computadorizada, estes tumores so classificados como superficial (Ta, Tis), superficialmente invasivo, mas confinado ao divertculo (T1) ou extradiverticular (T3+)(5). Apesar de poder existir raras fibras musculares ao longo de sua parede, no h no divertculo uma camada muscular bem formada, desta forma no podendo classific-los como T2. O principal sinal apresentado pelos pacientes a hematria macroscpica(6). O diagnstico feito por ultrassom, exames radiolgicos contrastados (urografia excretora e/ou cistografia) e cistoscopia com bipsia da leso(6,7). O carcinoma de clulas transicionais o padro histolgico mais comumente encontrado. Fatores de risco especficos para o aparecimento do carcinoma em divertculo vesical incluem agentes carcinognicos industriais, cigarros e abuso de analgsicos(8). A irritao crnica secundria estase urinria, infeces do trato urinrio e clculos parecem ser fatores potenciais de malignizao do divertculo(4). Quanto ao tratamento, pacientes com doena superficial ou superficialmente invasiva podem ser tratados conservadoramente com repetidas resseces transuretrais ou com cistectomia parcial ou radical. J os pacientes com extenso extradiverticular podem ser tratados com cistectomia parcial ou radical quando factvel a extirpao cirrgica. O departamento de Urologia do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, NY, USA)
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Mattos, R.M. et al.

Os pacientes com doena superficial ou superficialmente invasiva podem ser tratados conservadoramente com repetidas resseces transuretrais ou com cistectomia parcial ou radical. J os pacientes com extenso extradiverticular podem ser tratados com cistectomia parcial ou radical quando factvel a extirpao cirrgica.

resseco transuretral, utilizando-se um stapler endo-GIA de 45 mm, com retirada em bloco da leso e sutura da camada seromuscular da bexiga, alm da remoo dos linfonodos(9). Myer et al. relataram a primeira srie de casos de diverticulectomia laparoscpica robtico-assistida e concluem que este procedimento seguro e efetivo para pacientes com divertculos vesicais grandes e prstata pequena(10). Summary Carcinoma in bladder diverticulum is a relatively rare disease. We report a case of a 43 year-old male with macroscopic hematuria. Based on bimanual examination, ultrasonography and cystoscopy with biopsy was diagnosed a bladder diverticulum associated with carcinoma. It was treated with partial cystectomy, pelvic linfadenectomy and instillation of BCG intravesical. Follow up is been made with quarterly cystoscopies, whithout recurrences until now. The authors present a review of the literature. Referncias bibliogrficas
1. London RL. Diverticulum of the urinary bladder. An farm physicion. 1984 out; 30(4).151-3. 2. Das S, Amar AD. Vesical diverticulum associated with bladder carcinoma, therapeutic implications. J Urol 1986; 136:1013-1014. 3. Okamura T, Watanabe H, Ueda K, Otaguro K, Nakamura T. A case of carcinoma of the bladder diverticulum. Hinyokika Kiyo. 1983 Jan; 29(1):67-72. 4. Shakeri S, Rasekhin AR, Yazdani M, Kheradpezhouh E. The incidence of diverticula of urinary bladder in patients with benign prostatic hypertrophy and the comparison between cystoscopy and cystography in detecting bladder diverticula. IRCMJ 2007; 9(1):36-41. 5. Golijanin D, Yossepowitch O, Beck SD, Sogani P, Dalbagni G. Carcinoma in a bladder diverticulum: presentation and treatment outcome. J Urol. 2003 Nov;170(5):1761-4. 6. Hacker A, Riedasch G, Longbein S, Alken P, Michel MS. Diverticular carcinoma of the urinary bladder: diagnosis and treatment problems. Med Princ.Pract 2005; 14:121-124. 7. Montague DK, Boltuch RL. Primary neoplasins in vesical diverticulaei. Report of 10 cases. J Urol 1976;116:41-42. 8. Sadom CA, Green DS, Bony M, RosSteve P, Seltzer E. Transicional cell carcinoma in a bladder diverticulum. Brighamrad march 2002. 9. Wang CK, Chueh SC. Laparoscopic partial cystectomy with endoGIA stapling device in bladder diverticular carcinoma. J Endourol. 2007 Jul;21(7):772-5. 10. Myer EG, Wagner JR. Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy. J Urol. 2007 Dec;178(6):2406-10; discussion 2410. Epub 2007 Oct 15.

publicou uma casustica de 39 pacientes com neoplasia em divertculo vesical, destes 13 (33%) com doena superficial, 13 (33%) com tumores superficialmente invasivos e 13 (33%) com doena invasiva (extradiverticular). A sobrevida doena-especfica aps cinco anos para este grupo de pacientes foi de 72 5,4%. Diferenas significativas foram observadas quando da estratificao dos pacientes nos grupos, sendo de 83 9% para tumores superficiais, 67 7% para tumores superficialmente invasivos e 45 14% para doena extradiverticular. Para os pacientes com tumores T1 o tipo de tratamento inicialmente empregado no se correlacionou com o resultado. Este centro defende abordagens conservadoras para tumores confinados ao divertculo vesical, proporcionando completa remoo se possvel e vigilncia assistida(5). No caso apresentado, preferimos abordar o tumor atravs de resseco completa (cistectomia parcial) por tratar-se de leso extensa de difcil acesso atravs de resseco transuretral. O exame histopatolgico da leso classificou-a como pT1N0M0. Mais recentemente, a cirurgia laparoscpica tem sido utilizada com boa aceitao, tornando-se um tratamento alternativo para o carcinoma em divertculo vesical. Podese realizar a cistectomia parcial laparoscpica, aps

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Endometriose vesical recidivante: relato de caso e reviso de literatura

Cristiano Paiva, Jonas Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, Andr Mancini, Felipe Jezini III, Marilise Katsurayama, Renato Albuquerque, Walid Khalil, talo Cortez, Petrus Oliva, Edson Sarkis Gonalves
Diviso de Urologia do Hospital Universitrio Getlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas / UFAM.

Joo Manzano, Luciano Couto, Tom Pinheiro, Fabrizio Messeti, Rodrigo Krebs, Cristiano Utida, Carlos Tenrio, Cssio Andreoni, Valdemar Ortiz
Diviso de Urologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP.

Introduo Esta condio foi descrita primeiramente por Judd, em 1921, e uma reviso de 200 casos foi publicada em 1980(1). A literatura relata a existncia de duas formas diferentes: o achado em mulheres sem histria mdica de cirurgia uterina (endometriose primria) e a outra o desenvolvimento aps cirurgia cesareana (iatrognica ou secundria). Rokitansky (1869) observou pela primeira vez em material de necrpsia tecido com aspectos histolgicos e funcionais semelhantes ao endomtrio tpico em outros locais, tal achado levou o nome de endometriose, ou seja, presena de tecido endometrial ectpico e/ou estroma fora da cavidade uterina(2). A endometriose frequentemente encontrada em mulheres de idade reprodutiva, incide em 10% das mulheres entre 25 e 40 anos de idade. Acomete em at 50% mulheres infrteis e possui sua maior frequncia em nulparas. Em assintomticas pode incidir de 6% a 43%(3). Os stios mais comuns de implantao endometrial so os ovrios, o fundo-de-saco de Douglas, ligamento redondo, tubas uterinas, crvix e vagina. A endometriose que acomete o trato urinrio representa 1% a 2% de todos os casos de endometriose, sendo que a bexiga acometida em 84% dos casos(3), seguida pelo ureter. Na bexiga as regies mais frequentemente acometidas so o trgono e o colo vesical(3,4). A etiopatogenia da endometriose vesical variada, a teoria do implante endometrial explica o aparecimento da endometriose em cicatriz de cesreas ou aps histe40

rectomias; a disseminaco por via hematognica justifica as formas extraperitoneais; a teoria do refluxo tubrio do fluido menstrual ocorre com maior frequncia nos locais em que o fluido menstrual se deposita, as clulas endometriais se implantam no peritnio cobrindo a cpula da bexiga(2,5,6), extenso da adenomiose da parede uterina anterior para a bexiga e metaplasia de remanescentes mullerianos subperitoneais que esto localizados no septo vesicovaginal(7). A natureza e a severidade dos sintomas vesicais variam conforme a localizao, tamanho e durao do tumor, o mais comum a ser encontrado algia e desconforto suprapbico ou na regio vesicovaginal (78%), alm de disria, polaciria, urgncia miccional. A hematria cclica encontrada em 25% dos casos, enquanto que distrbios menstruais (dismenorreia, menorragia, metrorragia) foram encontrados em 50% dos casos. Em 40% das pacientes encontrou-se uma massa palpvel ao toque vaginal(5). Em trabalho realizado por Donnez (2000), 76% relatou disria e polaciria, exclusivamente limitado ao perodo menstrual, 88% experienciou dismenorreia e dispareunia(7). Relato do caso Paciente E.C.S., sexo feminino, 31 anos, nulpara, apresentando h dois anos disria, hematria cclica e dor em hipogstrio no perodo pr-menstrual. Com ultrassonografia (USG) abdominal e transvaginal revelando ndulo slido intravesical (Figuras 1 e 2, respectivamente).
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Paiva, C. et al.

Figura 1 - USG abdominal evidenciando ndulo intravesical.

Figura 2 - USG abdominal e transvaginal evidenciando ndulo intravesical.

Nesse mesmo ms foi submetida cistoscopia e resseco de leso vesical. O resultado histopatolgico demonstrou endometriose de parede vesical. Iniciado tratamento com desogestrel 75mcg (Microdiol) sem interrupo e cistoscopia de controle em trs meses sem leso vesical. Discusso A endometriose do trato urinrio rara e o retardo no diagnstico pode levar a um aumento significativo da morbidade. At mesmo diante de uma apresentao clssica o diagnstico muitas vezes difcil, tendo sido relatado uma mdia de 4,5 anos de atraso no diagnstico(5). Diversas investigaes tm recentemente descrito dois tipos de endometriose vesical: a primeira ocorre em mulheres que no foram submetidas a nenhuma cirurgia uterina (primria) e a segunda ocorre aps cirurgia cesrea
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(iatrognica ou secundria)(6). Koninckx & Martin(8) sugerem que a endometriose extraperitoneal derive de uma doena endoperitoneal, j Vercellini(6) prope uma teoria para explicar a endometriose vesical, para ele as leses peritoneais so capazes de penetrar abaixo do peritnio e desenvolver em uma endometriose profunda e infiltrante, porm conforme estudos de Donnez (2000), no so em todos os casos que se encontrada a endometriose peritoneal, em alguns casos foram encontrados ndulos adenomiticos no septo retovaginal(7). A cistoscopia o exame padro para o diagnstico da endometriose, como seus achados variam conforme a evoluo do ciclo menstrual sua realizao necessria em diferentes fases do ciclo. Suas desvantagens incluem a dificuldade em explorar a parede vesical anterior e os divertculos, j suas contraindicaes incluem bacteriria, cistite aguda e uretrite. Recentemente, a cistoscopia virtual foi desenvolvida como mtodo no invasivo para detectar tumores salientes de rgos ocos e tem se mostrado superior tomografia computadorizada (TC) e cistoscopia(9). O diagnstico definitivo por meio da anlise histolgica de fragmento de parede vesical, obtido atravs de bipsia profunda, evidencia glndulas endometriais e estroma na parede vesical(4,5). O diagnstico diferencial deve ser realizado com tumores vesicais, papilomas, leiomiomas e varizes com o auxlio da USG plvica, urograma, TC ou RM(4) (Figura 3). A escolha da teraputica para endometriose vesical da responsabilidade tanto do urologista quanto do ginecologista e deve ser baseada em algumas condies, como idade da paciente, desejo de gestaes, extenso da leso vesical, importncia dos sintomas vesicais, presena de patologia plvica e gravidade das alteraes menstruais. O tratamento da endometriose urinria deve ser individualizado. O acometimento da bexiga por adenomiose frequente e nessa situao, a exrese total do ndulo endometritico, seguida de laparoscopia, pode dispensar teraputica hormonal complementar. A teraputica medicamentosa deve ser aplicada nos casos em que no houve extirpao total da doena. O tratamento clnico pretende criar um meio hormonal pouco favorvel para a evoluo dos implantes endometriticos(10). A endometriose afeco estrgeno-dependente e, portanto, pode ser utilizado qualquer esquema teraputico que diminua a ao deste hormnio. O uso do acetato de medroxiprogesterona (Farlutal), na dose de 50 a 100 41

Endometriose vesical recidivante: relato de caso e reviso de literatura

Figura 3 - Sequncia sugerida para a realizao de exames complementares.

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Paiva, C. et al.

mg intramuscular mensal, suficiente para a remisso total da dor. Suas vantagens incluem seu baixo custo e ausncia de efeitos estrognicos secundrios(10). Em geral, uma terapia de trs meses, preferivelmente com anlogos de GnRH, como Gozerelina (Zoladex) e Leprolida (Lupron), seguida de cistoscopias de controle para avaliar a resposta terapia a melhor opo para a mulher em pr-menopausa. A mulher em ps-menopausa geralmente responde a cessao de estrgeno exgeno, se os sintomas ainda persistirem ou recorrerem, ento, resseco parcial da bexiga ser recomendada(10). Foster et al.(10) acreditam que a melhor forma de abordar esta doena atravs da cistectomia parcial, seguido de hormonioterapia adjuvante, em caso de implantes endometriais remanescentes. Granese (2008) considera o tratamento cirrgico para endometriose bem-sucedido e, principalmente, a abordagem laparoscpica, que evita a morbidade de uma laparotomia e melhora a visualizao, permitindo a exciso completa da leso(11). Transformao maligna da endometriose vesical extremamente rara, com apenas seis casos relatados. Todavia, a possibilidade existe, independente do tipo de tratamento, portanto, todas pacientes devem ser acompanhadas de forma apropriada(4). O tratamento de pacientes com endometriose ainda motivo de discusso. Bons resultados foram obtidos com as vrias formas teraputicas e so defendidos por seus autores(5). Apesar da endometriose do trato urinrio ser rara, importante que o urologista reconhea os sinais e sinto-

mas dessa condio, prevenindo deste modo o atraso desnecessrio no diagnstico e manejo da paciente. Referncias bibliogrficas
1. Judd ES: Adenomyomata presenting as a tumor of the bladder. Surg Clin North Am H 1271-1278, 1921. 2. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritonial cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422-69. 3. Speroff L, Glass RH, and Kase NG (Eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th ed. Philadelphia, Williams & Wilkins, pp 547-559, 1994. 4. Price DT, Maloney KE, Ibrahim GK, Cundiff GW, Leder RA, Anderson EE. Vesical endometriosis: Repost of two cases and review of the literature. Urology 1996; 48 (4): 639-643. 5. Tobias-Machado M, Di Giuseppe R, Barbosa CP, Borrelli M, Wroclawski ER. Endometriose Vesical: Aspectos Diagnsticos e Teraputicos. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(1):37-40. 6. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenetic implications. J Urol 1996; 155:84-6. 7. Donnez J. Spada F., Squifflet J., Nisole, M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertility and Sterelity 2000; 74(6):1175-1181. 8. Koninckx PR, Martin D. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possible adenomyosis externa. Fertil Steril 1992; 85:924-8. 9. Arslan H, Ceylan K, Harman M, Yilmaz Y, Temizoz O, Can S. Virtual Computed Tomography Cystoscopy in Bladder Pathologies. International Braz J Urol 2006; 32(2):147-154. 10. Foster RS, Riwk RC, Mulcahy JJ. Vesical endometriosis: Medical or surgical treatment. Urology 1987; 29(1):64-65. 11. Granese R, Candiani M, Perino A, Venezia R, Cucinella G. Bladder endometriosis: laparoscopic treatment and follow-up. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008; 140:114-117.

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Disfuno ertil ps-prostatectomia radical. H como melhorar os resultados?

Carlos Menezes Jr., Ana Carolina Delfino, Erico de Melo, Gisele Afonso, Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Renato Albuquerque, Andr Mancini, Giuseppe Figlioulo, Cristiano Paiva
Servio de Urologia - Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas. Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.

Introduo O cncer de prstata (CaP) se tornou um problema de sade pblica relevante no Brasil. Segundo dados oficiais disponveis no Instituto Nacional do Cncer INCA, o CaP ocupa o segundo lugar, superado apenas pelo cncer de pulmo, embora as estimativas para 2008 coloquem-no como sendo o mais incidente com 49 mil casos novos contra 29 mil dos cnceres do pulmo(1). Em 2005 foram registrados 46.330 casos novos de CaP, correspondendo a um risco estimado de 51 casos novos a cada 100.000 homens. Em 2008, o nmero de casos novos de cncer de prstata tender a 49.530, passando a um risco de 52 casos novos por 100.000 habitantes. Segundo a Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas FCECON , o cncer de prstata apresentou uma taxa de 8,3% em 2006 e de 14,1% em 2007 de todos os cnceres avaliados na regio(2). A prostatectomia radical (PR) o mtodo de escolha para o tratamento do cncer de prstata localizado(3-8). Apesar da grande evoluo tcnica da PR, a disfuno ertil - DE, definida como a incapacidade persistente em obter ou manter uma ereo suficiente para uma relao sexual satisfatria(9) tem sido descrita como a sequela cirrgica mais frequentemente observada no psoperatrio, com taxas variando de 30% a 50%, interferindo diretamente na qualidade de vida dos pacientes(10,11). Mtodos Utilizado a base de dados Pubmed (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) foram selecionados 17 arti44

gos utilizando as seguintes palavras-chave: erectile dysfunction, radical prostatectomy e preservation of sexual function. Resultados Em 1982, Walsh & Donker demonstraram que a DE ps-PR causada pela leso das fibras do plexo nervoso plvico, responsvel pela inervao autonmica do corpo cavernoso. Em 1985, Lepor et al. descreveram um detalhado modelo tridimensional do curso dos nervos cavernosos na regio prosttica. A tcnica da PR foi ento modificada para se evitar a leso do plexo nervoso e preservar a potncia(12,13,6). Seria de se esperar que os resultados obtidos apontassem uma diminuio significativa da DE, contudo os resultados no foram os esperados. H estudos indicando uma taxa de sucesso superior a 60%, enquanto outros apontam para menos de 20%(12,14). Isso pode ocorrer devido a variabilidade dos mtodos escolhidos, sendo que a preservao da funo sexual depende de fatores tais como a idade, a funo sexual antes da cirurgia, a natureza e extenso da preservao nervosa, a presena de comorbidades e a experincia do cirurgio(4,5). O nmero de fibras preservadas est relacionado diretamente aos resultados e considerado um dos pontos cruciais na preservao da potncia sexual(4,5,15). Segundo Davila, a alta proporo de DE causada pelo dano, suave ou brusco, durante a disseco plvica e/ou pela pobre visualizao(16). A preservao bilateral do NVB apresenta melhores resultados quanto recuperao da funo sexual. Kundu et al. encontraram a recuperao da potncia em 78% dos pacientes com preservao bilateral dos
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Menezes Jr., C. et al.

feixes contra 53% nos pacientes com preservao unilateral. J os resultados encontrados por Noldus et al. foram 51,7% e 16,1% de potncia em homens com preservao nervosa bilateral e unilateral, respectivamente. Outro fator importante destacado por alguns autores o fato de melhora da recuperao da continncia urinria pelos pacientes onde o NVB preservado bilateral, reforando a importncia de sua preservao(14,16). Outra varivel de grande importncia destacada por alguns grupos a energia trmica pelo eletrocautrio monopolar e tambm pela disseco bipolar diatrmica. Ambos provocam efeitos deletrios sobre a funo do nervo cavernoso por leso direta e pela propagao da energia trmica. A taxa de recuperao da potncia foi de um quinto da observada naqueles pacientes submetidos a uma prostatectomia radical sem o uso de cautrio durante a liberao do NVB(17).

Deve-se levar em conta tambm a variabilidade anatmica do nervo cavernoso. Um estudo anatmico verificou a disperso dos nervos em todas as partes da fscia de Denonvilliers, dificultando a visualizao do paquete vasculonervoso. Outro estudo observou uma relativa compactao em nvel mdio-prosttico, apesar de se tornarem extensas quando se aproximam do pice da prstata(4). De acordo com a Figura 1, pode-se observar a anatomia e de como importante a identificao da fscia prosttica numa cirurgia preservadora do paquete vasculonervoso. A estimulao eltrica foi aventada como uma possibilidade de, no intraoperatrio, oferecer ao cirurgio informaes que facilitariam a disseco por estmulo direto de reas especficas do trajeto das fibras neurais no sentido de se preservar o NVB. Tsujimura et al. verificaram a relao da estimulao eltrica e observaram que

Figura 1 - Anatomia topogrfica da regio prosttica mostrando a intricada relao do NVB em nvel mdio e pice prosttico. Retirado de Campbell.
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Disfuno ertil ps-prostatectomia radical. H como melhorar os resultados?

Figura 2 - Mobilizao do NVB. Retirado de Chuang et al., 2005.

Figura 3 - O NVB do lado esquerdo foi exposto com a rotao medial da prstata e a disseco do pice at o pedculo vascular posterior. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.

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em 13,2% essas variveis estavam em desacordo com o observado pelo cirurgio(4). Outro estudo menciona que a avaliao macroanatmica do cirurgio no se correlacionou com a estimulao eltrica em 20,6%. Esta avaliao ocorreu pela medio da tumescncia do pnis du-

rante a estimulao eltrica do nervo cavernoso a partir do instrumento cirrgico denominado CaverMap, cujos resultados prticos foram inferiores aos esperados(4). Estudos experimentais utilizaram marcadores fluorescentes em ratos com o intuito de investigar e avaliar a

Figura 4 - Continuao do procedimento anterior, mostrando a liberao da prstata da superfcie anterior do reto. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.

Figura 5 - Inciso da fscia lateralmente ao NVB permitindo vasta exciso de tecido periprosttico, contudo no preservando o NVB. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.

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Disfuno ertil ps-prostatectomia radical. H como melhorar os resultados?

neuroanatomia na regio ganglionar plvica(16). Eles propuseram o uso do marcador Fluoro-Gold no pnis de rato dois a trs dias antes da cirurgia plvica para ajudar a identificar o plexo neurovascular sob a luz fluorescente com resultados promissores(16). Ainda h de se pensar no possvel comprometimento visual pela gordura, fibrose, prstata volumosa, sangue e pequenos ramos nervosos que no so evidentes ao olho humano(16). Outra indicao em relao melhora visual, mais ao

alcance presente, a magnificao da imagem com o uso de lupa binocular de aumentos entre quatro a seis vezes. Ao utilizar esse artifcio, pode-se realizar a liberao do paquete vasculonervoso com mais segurana. Isso porque o paquete emite numerosos micropedculos que, se danificados, comprometem a proviso ao nervo cavernoso(12). O uso da lupa com a tcnica de liberao antecipada do NVB, seguindo a diviso da uretra anterior aumentou a potncia global, assim como o tempo para atingir a potncia(12).

Figura 6 - A) Trao no cateter instalado na uretra at a bexiga permitindo o fcil isolamento dos pedculos vasculares laterais; B) Controle com clipes; e C) Exposio do aspecto lateral da vescula seminal. Retirado de Masterson et al., 2007.

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Menezes Jr., C. et al.

Outras tcnicas tambm vm sendo utilizadas, como a mobilizao do NVB do pice da prstata at acima do nvel das vesculas seminais, antes da diviso uretral e mobilizao da prstata, como pode ser observado nas Figuras 2 a 5. Em seguida, a fscia de Denonvilliers sofre inciso ao longo do comprimento inteiro com a lateralizao do NVB, como pode ser verificado nas Figuras 6 e 7. Esta opo visa a diminuio da tenso excessiva, evitando dano pela trao e consequente atraso na recuperao da funo ertil. O resultado esteve associado a um tempo mais curto no retorno da funo ertil, embora mais estudos tenham que ser realizados e com maior nmero de pacientes(13). Em um importante estudo a potncia sexual foi relatada de 43% a 84% dos pacientes avaliados, utilizando-se o escore internacional de funo ertil, aplicado antes da

cirurgia. Todavia, dos 300 pacientes que informaram possuir plena potncia, apenas 43% tinham uma funo ertil normal(14). Segundo Dubbelman, a taxa mdia de recuperao foi de 19%, independente da tcnica adotada(14). Alguns detalhes tcnicos transoperatrios tm sido propostos para maior preservao da funo ertil, destacando-se a ligadura alta do plexo de Santorini, preservao do aparelho esfincteriano estriado, ligadura dos vasos prostticos laterais, evitando-se utilizao de fontes trmicas (bisturi eltrico), tem sido bem descritas como melhora na funo ertil(5,11,14). Outro ponto rebater nfero-lateralmente a fscia prosttica, deslocando conjuntamente o NVB inferiormente diminuindo a chance de leso(5). Este conjunto de medidas tcnicas, contudo, podem estar associados a um maior sangramento e maior tempo cirrgico(5).

Figura 7 - Disseco do NVB do pice at a vescula seminal. Masterson et al., 2007.

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A prostatectomia por meio de cirurgia robtica uma tecnologia que permite a visualizao tridimensional das estruturas. Possui eficcia oncolgica similar tcnica convencional, alm de possuir outros benefcios como maior amplitude de movimentos (quando comparada a cirurgia laparoscpica), menor perda sangunea, reduo da dor e menor tempo de permanncia hospitalar(17) . A fisiopatologia da DE ps-prostatectomia tambm inclui o dano tecidual induzido pela deficincia na oxigenao do corpo cavernoso. O uso profiltico de vasodilatadores tem sido proposto para promover oxigenao adequada ao corpo cavernoso e prevenir a fibrose aps a cirurgia. Tratamento farmacolgico tem sido utilizado para melhorar os resultados na recuperao da funo sexual aps a cirurgia. O tratamento farmacolgico se mostrou mais efetivo em pacientes jovens que tiveram preservao bilateral. Dentre as drogas usadas esto principalmente os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I), cuja ao implica no aumento de xido ntrico nas clulas musculares lisas do corpo cavernoso e a administrao intracavernosa ou intrauretral de alprostadil(6). Concluso A utilizao de tcnica cirrgica meticulosa associada ao conhecimento preciso da anatomia do nervo cavernoso essencial para sua preservao durante a PR em seus diferentes acessos, resultando em um melhor prognstico quanto a recuperao da funo ertil. Nos casos dos acessos no assistidos por vdeo (retropbico e perineal), a utilizao da lupa binocular com aumentos de quatro a seis vezes maior visibilidade e melhora da funo ertil ps-PR. A utilizao de frmacos no sentido de oxigenar os corpos cavernosos logo aps a cirurgia tambm se tem mostrado ferramenta importante na recuperao precoce da funo ertil. Referncias bibliogrficas
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R E V I S O

Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-Oncologia

Miriam Dambros, Guilherme Alberto da Costa Fartes, Vitor Last Pintarelli, Valdemar Ortiz
Ncleo de Urogeriatria - Disciplina de Urologia - EPM/UNIFESP.

Introduo Neoplasias malignas acontecem em qualquer idade, mas a populao idosa concentra maior proporo de casos do que qualquer outra faixa etria(1). A idade avanada, isoladamente, no contraindicao para o tratamento oncolgico, mas, frequentemente, os pacientes idosos apresentam maior nmero de complicaes relacionadas aos tratamentos, devido maior presena de comorbidades e menores reservas homeosttica e funcional. Entretanto, muitos idosos sofrem prejuzos em sua sobrevida e qualidade de vida devido subutilizao de recursos para triagem de neoplasias, ao emprego de avaliaes diagnsticas menos agressivas e procedimentos cirrgicos menos arrojados, s alteraes de doses de quimioterpicos sem justificativa adequada ou, at mesmo, ao no oferecimento de tratamento(1,2). A preocupao com a qualidade de vida do paciente idoso uro-oncolgico, associada avaliao geritrica ampla so parmetros decisivos para a escolha dos procedimentos (diagnsticos, teraputicos e paliativos) mais adequados s peculiaridades de cada caso(3). Este artigo procura sumarizar alguns dos principais tpicos de qualidade de vida do paciente idoso urooncolgico suscetveis s complicaes oriundas dos tratamentos habituais. Bloqueio andrognico Dentre as opes teraputicas empregadas no cncer de prstata, as modalidades que requerem a castrao, clnica ou cirrgica, so fontes de preocupaes frequentes entre os urologistas e geriatras. A sndrome da castrao compreende no somente as manifestaes de hipogonadismo (perda da libido, disfuno sexual e ondas de calor), mas tambm leva a anemia, obesidade, diminuio da massa muscular, alterao do perfil lipdico, fadiSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 13 - N 2 - 2009

ga, diminuio da aptido fsica, alteraes do humor e depresso(4). Portanto, quando da necessidade do uso dessas modalidades de tratamento, os pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia dos efeitos colaterais descritos acima e devem ser adotadas as medidas preventivas (ou corretivas) apropriadas a cada um deles, como orientao nutricional, prtica de atividade fsica, tratamento de disfuno sexual, de dislipidemias e de distrbios do humor. Osteoporose O tratamento endcrino do cncer de prstata com agonistas GnRH ou orquiectomia tem demonstrado efeitos negativos sobre a massa ssea. Estudos apontam que, aps cinco anos de tratamento, a prevalncia de osteoporose de 50%, enquanto o risco relativo de fratura de quadril duplica no mesmo perodo(5-7). Por essa razo, a densitometria ssea recomendada antes do tratamento hormonal, para identificar os pacientes de alto risco de desenvolvimento de osteoporose. Como opes teraputicas no tratamento e preveno da perda de massa ssea, devem ser adotadas alteraes dietticas e suplementao de clcio e vitamina D. A opo pelo bloqueio hormonal intermitente, ou mesmo utilizao do bloqueio com estrgenos, mostra benefcio em relao manuteno da massa ssea. O uso de estrgenos, moduladores seletivos dos receptores de estrgeno (raloxifeno, toremifeno) e bifosfonados (cido zoledrnico) apresentam efeito protetor(8). Sexualidade Mesmo com o envelhecimento da populao pouco conhecido sobre o comportamento e funo sexual dos idosos, e vises estereotipadas desse assunto ainda so 51

Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-Oncologia

muito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais de alerta ou consequncias de um problema de sade subjacente, como diabetes, infeco, condies patolgicas do trato urogenital ou cncer. A falta do diagnstico ou o no tratamento das disfunes sexuais, ou ambos, podem desencadear problemas como depresso e isolamento social. Assim, os profissionais que atuam na rea de UroOncologia Geritrica devem avaliar o impacto que as doenas e tratamentos propostos exercem sobre a sexualidade dos pacientes idosos atendidos, indicando acompanhamento psicolgico e/ou tratamento das disfunes sexuais, de acordo com a importncia que o prprio paciente e/ou seu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questes. Continncia e ostomias A incontinncia uma condio clnica com alta prevalncia em idosos e costuma ser reconhecida como uma das principais sndromes geritricas ou um dos gigantes da Geriatria. A escolha pela derivao urinria, seja ela continente, incontinente ou ortotpica, deve seguir critrios de incluso e excluso previamente estabelecidos, no devendo a idade do paciente, isoladamente, ser o motivo da deciso. Estudos recentes no demonstram diferenas na qualidade de vida e morbidade nos pacientes idosos submetidos a derivao urinria utilizando neobexiga ortotpica ou conduto ileal(9). Contudo, a implantao de uma ostomia acarreta mudanas profundas na vida de pessoas de qualquer idade e, nos idosos, suas repercusses tendem a assumir maiores propores. Alm da maior dificuldade de adaptao e cuidados com o estoma, sua implantao pode acentuar sentimentos depressivos, aumentar o grau de dependncia de um cuidador e a vulnerabilidade do idoso a agravos de sade, muitos dos quais associados prpria presena do estoma e semelhantes aos apresentados pelos portadores de incontinncia urinria. Portanto, em Uro-Oncologia Geritrica, embora a preservao da continncia e a manuteno do trnsito dos tratos urinrio e gastrointestinal nem sempre sejam possveis, devem fazer parte das metas teraputicas. Polifarmcia e interaes medicamentosas Polifarmcia pode ser definida como uso concomitante de vrios medicamentos, a administrao de um nmero maior de drogas do que as indicadas clinicamente ou, ainda, o uso simultneo de cinco ou mais drogas 52

A incontinncia uma condio clnica com alta prevalncia em idosos e costuma ser reconhecida como uma das principais sndromes geritricas ou um dos gigantes da Geriatria. A escolha pela derivao urinria, seja ela continente, incontinente ou ortotpica, deve seguir critrios de incluso e excluso previamente estabelecidos, no devendo a idade do paciente, isoladamente, ser o motivo da deciso.

por dia. Interaes medicamentosas so as interferncias farmacolgicas que podem acontecer quando duas ou mais drogas so usadas simultaneamente, ocasionando a potencializao ou reduo dos seus efeitos, atravs de interferncias nos mecanismos farmacocinticos e farmacodinmicos. O risco de interaes medicamentosas em idosos proporcional ao nmero de drogas consumidas, porm a curva do risco no aritmtica, mas exponencial. A maior vulnerabilidade dos idosos aos efeitos adversos de medicaes est relacionada aos efeitos diretos do envelhecimento e alta prevalncia de condies clnicas que interferem nos processos farmacocinticos e farmacodinmicos. Logo, sempre que possvel, devem ser priorizados os tratamentos no farmacolgicos. A lista de medicamentos em uso pelo paciente idoso deve ser revista, rotineiramente, a cada atendimento; devem ser removidas as drogas que no apresentam justificativa de manuteno e as doses devem ser corrigidas, quando indicado, segundo os parmetros fisiolgicos do idoso, como clearence de creatinina. Ao introduzir, suspender ou modificar as doses de medicamentos, se possvel, as mudanas devem ser graduais e lentas, mas os objetivos teraputicos e doses-alvo devem ser bem definidos(10).
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Dambros, M. et al.

Consideraes finais O tratamento do cncer, por muito tempo, teve como meta principal a reduo das taxas de mortalidade e, neste quesito, os pacientes idosos sempre foram e continuam sendo um grupo especialmente vulnervel em Oncologia. Entretanto, a preocupao com a qualidade de vida dos pacientes oncolgicos tem ganhado progressiva importncia. Assim, os parmetros para escolha dos recursos disponveis para atendimento desses indivduos devem objetivar o melhor equilbrio possvel entre a busca pela cura (ou pela maior sobrevida) e a preservao da sua integridade orgnica e funcional. Referncias bibliogrficas
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R E V I S O

Linfadenectomia inguinal no cncer de pnis: h como diminuir a morbimortalidade do procedimento?

rico Lima de Melo, Giselle Lima Afonso, Renato SantAna Albuquerque, Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Ceclia Garcez, Priscila Ballut, Carlos Menezes Jnior, George Lins de Albuquerque, Jonas Menezes, talo Cortez, Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva
Servio de Urologia da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Amazonas. Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.

Introduo O carcinoma de pnis uma das mais antigas neoplasias conhecidas(1). O seu curso fsico e psicologicamente mutilante associado aos decepcionantes resultados teraputicos o situam entre os mais importantes tumores que acometem o homem(1). Na literatura mundial os relatos de cncer de pnis so pouco frequentes, o que em parte pode ser justificado por sua distribuio irregular ao redor do mundo. Nos Estados Unidos e na Europa a incidncia do cncer de pnis no ultrapassa dois casos por 100.000 habitantes. Na frica, cuja prevalncia uma das mais elevadas do mundo, chega a representar 17% de todas as neoplasias masculinas. No Brasil sua frequncia varivel dependendo da regio geogrfica considerada, variando de 28 casos por 100.000 habitantes no Estado de So Paulo a 50 casos por 100.000 habitantes na Regio Nordeste(2-5). Esse tipo de cncer est relacionado s baixas condies socioeconmicas e de instruo, m higiene e indivduos no circuncidados. Isso se deve pelo fato de que o esmegma, quando em contato prolongado com o epitlio da glande, pode originar um processo infeccioso crnico que, por sua vez, parece ter a capacidade de induzir as clulas desse epitlio a se tornarem carcinognicas(6). No entanto, os tumores de pnis apresentam um comportamento biolgico em geral uniforme e de evoluo lenta, podendo ocorrer disseminao neoplsica, principalmente por via linftica, para os linfonodos das regies inguinais que, quando no tratados, podem gerar vrias complicaes processos inflamatrios, necroses, infiltraes vasculares, sepse e bito(7). 54

Tratamento O tratamento da leso peniana visa a eliminao completa do tumor e pode ser realizada por diversas tcnicas, dentre elas: 1) postectomia; 2) cirurgia microgrfica de Mohs; 3) criocirurgia; 4) radioterapia; 5) ablao com laser de CO2; e 6) penectomia e suas variaes. A linfadenectomia o mtodo mais efetivo de identificar e eliminar metstases linfonodais quando se fizer necessria (linfonodos palapveis, T1G3, T2-T4, P53 mutado, invaso angiolinftica), entretanto esta acarreta morbimortalidades importantes aos pacientes quando se utiliza a tcnica convencional. Papel da linfadenectomia inguinal Atualmente o urologista se encontra diante de alguns dilemas: 29% de seus pacientes que so diagnosticados como linfonodo negativo, na verdade j apresentam micrometstases inguinais(6), e 30% destes pacientes tambm possuem comprometimento de linfonodos plvicos. Levando em considerao o fato de que metstases inguinais so uma das maiores determinantes da mortalidade de pacientes, nota-se a importncia de uma indicao profiltica da linfadenectomia para pacientes que apresentam cncer de pnis e uretra. A linfadenectomia est associada a mais de 50% de
Correspondncia: Prof. dr. Cristiano Silveira Paiva - Rua Tapajs, Anexo - 1 andar - n 214 - Centro - CEP 69025-550 - Manaus - AM Fone: 2121-9000 (ramal 521) - E-mail: ctpaiva@uol.com.br / cspaivauro.consultorio@hotmail.com
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Melo, E.L. et al.

complicaes(8) desde leves, como linfedema, linfocele discreta, infeco do ferimento e descncia da ferida, at mais graves, como necrose do tecido enxertado, linfocele acentuada que requer drenagem percutnea e linforreia(6). Apesar de muitos estudos indicarem os benefcios em relao sobrevida de pacientes de alto risco, outros questionam tais afirmaes, como caso de estudo realizado na ndia mostrando uma sobrevivncia de 94% de pacientes submetidos linfadenectomia precoce contra 93% dos que no a realizaram. Entretanto, analisando melhor os dados desse estudo se v que entre os que se submeteram precocemente a sobrevida foi de 100%, contra 76% dos pacientes que optaram por uma realizao posterior. Kroon e cols. (2004) mostraram que a taxa de sobrevivncia em trs anos foi de 84% entre os que foram submetidos cirurgia precoce, contra 35% dos que realizaram o processo tardio(6). Linfadenectomia inguinal videoendoscpica Nos ltimos anos se tem tentado diminuir a incidncia de complicaes nesse procedimento propondo-se algumas variaes tcnicas, mas os resultados obtidos at o momento no foram significativos quando comparados aos da linfadenectomia inguinal convencional. Porm, uma nova tcnica, linfadenectomia inguinal videoendoscpica (LIVE), desenvolvida a partir de princpios de cirurgias endoscpicas da v. safena, surgiu recentemente e vem apresentando resultados promissores. Foram realizados estudos comparativos(8-10) entre o procedimento convencional e a LIVE, sendo realizados um em cada membro do mesmo paciente. Os resultados obtidos pela abordagem endoscpica apresentaram vantagens significativas em praticamente todos os aspectos relacionados diminuio de complicaes e maior conforto para o paciente durante sua recuperao. Estudo realizado por Machado e cols. (2006) demonstrou uma incidncia de complicaes ps-operatrias prximo de 20% na LIVE contra 70% da cirurgia padro. Enquanto que na tcnica convencional obteve-se as j conhecidas complicaes (necrose de pele, infeces, celulite, linfedema crnico e linfocele) pela LIVE foram relatados apenas edema local e linforreia, no havendo complicaes relacionadas pele(8-10). As vantagens apontadas consistem no fato de que a LIVE realizada apenas com pequenas incises na pele 2 cm na maior das incises contra 10 cm da cirurgia
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Tabela 1 - Complicaes da linfadenectomia Complicaes leves Linfedema Linfocele discreta Infeco Descncia da ferida
Fonte: Busby et al. (2005)(6).

Complicaes graves Necrose da pele Linfocele acentuada Linforreia Exposio vascular

aberta (Figura 3) e longe de grandes vasos. Isso diminui a rea de leso e consequente possibilidade de infeco. Alm disso, as incises menores somadas ao uso mnimo de retrao mecnica e cauterizao eltrica permitiram uma maior preservao do suprimento sanguneo e da drenagem linftica da pele, diminuindo, assim, o comprometimento desta ou do tecido subcutneo celulite e/ ou epidermlise, necrose. Esta nova tcnica tambm possibilitou melhor visualizao dos linfonodos atravs da ampliao de campo proposta(9) (Figuras 1 e 2). Tambm se obteve resultado positivo no que se refere dor. Em anlise subjetiva com pacientes, todos preferiram a abordagem videoendoscpica(9) por apresentar menos complicaes e maior conforto no ps-operatrio(8). Durante os estudos foram observadas a presena de enfisema subcutneo infraumbilical de resoluo espontnea, sem suas manifestaes clnicas(9). Relatou-se tambm hipercarbia(9,10), porm de fcil reverso utilizando hiperventilao. O tempo de realizao maior na LIVE. Cerca de 130 minutos contra 90 minutos da cirurgia convencional(9,10). Acredita-se que o maior tempo possa ser diminudo com profissionais mais habituados e experientes com a nova tcnica videoendoscpica.

Figura 1 - Introduo do material videoendoscpico atravs de trs pequenas incises. Fonte: Machado e cols.(9) (2006).

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Linfadenectomia inguinal no cncer de pnis: h como diminuir a morbimortalidade do procedimento?

Figura 2 - Aspecto final das incises pela tcnica videoendoscpica com dreno a vcuo. Fonte: Machado e cols.(9) (2006).

Figura 3 - Aspecto ps-operatrio das incises feitas pela tcnica videoendoscpica do lado esquerdo. Inciso proveniente da tcnica convencional no membro direito. Fonte: Machado e cols.(10) (2007).

Tabela 2 - Comparativo entre complicaes apresentadas pela tcnica videoendoscpica e tcnica convencional Complicaes Inciso9 Distncia grandes vasos(9) Distante Prximo Retrao mecnica(9) Visualizao linfonodos (visualizao)(9) Maior Menor Dor Tempo(9,10) referida pelo paciente (intensidade)8,9 Menor Maior 130 min 90 min Complicaes (incidncia)(8-10)

LIVE Tcnica convencional

2 cm 10 cm

Pouca Muita

20% 70%

Devido a elevada incidncia do Ca de pnis em nossa regio, estamos elaborando um projeto conjunto com a Disciplina de Urologia da UNIFESP, no sentido de colaborar com os achados de Machado et al. no que se refere ao estudo comparativo entre a LIVE e a tcnica padro de linfadenectomia inguinal. Concluso Os estudos recentes apontam a LIVE como uma alternativa vivel com a mesma eficcia oncolgica da tcnica convencional, alm de prometer uma significativa reduo das complicaes. Contudo, estudos prospectivos, com maior nmero de pacientes, comparando as duas tcnicas so aguardados para confirmar os reais benefcios desta tcnica. Referncias bibliogrficas
1. Hanash, K. A.; Furlow, W. L.; Utz, D. C. & Harrison JR., E. G. Carcinoma of the penis: a clinicopathologic study. J. Urol. 1970; 104: 291-7.

2. Windahl T, Skeppner E, Anderson SO, et al: Sexualfunction and satisfaction in men after laser treatment for penilecarcinoma. J Urol. 2004; 172: 648651. 3. DAncona CAL, Botega NJ, Moraes C, et al: Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma. Urology. 1997; 50:593596. 4. Pow-Sang MP, Benavente V, Pow-Sang JE, et al: Cancer of the penis. Cancer Control. 2004; 9: 305314. 5. Brumini, R., ed. Cncer no Brasil; dados histopatolgicos: 1976-80. Rio de Janeiro, Ministrio da Sade. Campanha Nacional de Combate ao Cncer, 1982. 6. Busby JE, Pettaway CA. Whats new in the management of penile carcinoma? Curr Opin Urol. 2005; 15:350-357 7. Pompeu ACL. Guia Prtico de Urologia. Sociedade Brasileira de Urologia. 2003; 563-65. 8. Machado MT, Tavares A, Molina WR, Zambon JP, Medina JA, Forseto Jr. PH, et al. Video Endoscopic Lymphadenectomy (VEIL): Initial Case Report and Comparison with Open Radical Procedure. Arch. Esp. Urol. 2006; 8:849-852. 9. Machado MT, Tavares A, Molina Jr, WR Juliano RV, Wroclawski ER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy (VEIL): Minimally Invasive Resection of Inguinal Lymph Nodes. International Braz J Uro. 2006; 32(3):316-321. 10. Machado MT, Tavares A, Molina Jr, WR Juliano RV, Wroclawski ER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients with Penile Squamous Cell Carcinoma. J Urol. 2007; 177:953-958.
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R E V I S O

Novos conceitos na doena de Peyronie:

Mauro Barbosa, Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da EPM-UNIFESP.

A doena de Peyronie (DP) caracterizada pelo surgimento de uma placa fibrosa na tnica albugnea peniana que pode causar curvatura peniana durante a ereo. A ereo costuma ser dolorosa e, s vezes, acompanhada de disfuno ertil (DE). Sua prevalncia estimada em torno de 9%. Envelhecimento, hipertenso e diabetes esto associados DP e DE, embora no existam correlaes entre a severidade da curvatura peniana e essas comorbidades. A doena de Dupuytren, caracterizada por ndulos fibrticos na fascia palmar, diagnosticada em 15% a 20% dos pacientes com DP. possvel que na DP ocorra fibrose no msculo liso dos corpos cavernosos e na artria peniana mdia, o que levaria disfuno venoclusiva ou insuficincia arterial, provocando DE. O tratamento da DP essencialmente cirrgico, pela remoo da placa fibrosa ou plicatura da tnica, j que a maioria dos tratamentos clnicos no corrige a curvatura nem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos podem melhorar a dor e so mais eficazes nas fases iniciais da doena. O surgimento de novos conceitos nos ltimos anos pode estimular pesquisas, o que levaria em ltima instncia melhoria do manejo da DP. Esses avanos so produto do desenvolvimento do primeiro modelo animal da DP e da utilizao do que conhecido sobre a patologia molecular de outras condies fibrticas para a DP, enfatizando o papel dos miofibroblastos e clulas-tronco na progresso da DP. Teoria do trauma local Em 1997, Devine formulou a hiptese de que a DP se desenvolve em consequncia de um trauma no pnis durante a ereo. O princpio desta teoria se baseia em coSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 13 - N 2 - 2009

nhecimentos sobre o estgio inicial da cicatrizao, no qual a hemorragia e a coagulao levam deposio de fibrina, que ento estabilizada pelo complexo transglutaminase/fibronectina. Esse complexo atrai, por quimiotaxia, macrfagos e fibroblastos e estimula a liberao de citocinas, principalmente o fator transformador do crescimento beta (TGF-). Logo aps a fase inflamatria, esses fatores estimulam a deposio de colgeno, matriz extracelular e o arranjo das fibras de elastina e colgeno. Durante a cicatrizao normal, a velocidade desses processos cessa, uma vez que o tecido lesado reparado, o que envolve uma srie de mecanismos, levando inibio da proliferao de fibroblastos, diferenciao em miofibroblastos, reduo do nmero de miofibroblastos por apoptose, inibio da sntese de colgeno, quebra de fibrina pelo sistema fibrinoltico e remodelao do colgeno pela metaloproteinase da matriz (MMP). A perturbao desses processos leva formao de cicatriz, que resulta do acmulo de miofibroblastos e da persistncia da fibrina, devido inibio da fibrinlise pelo acmulo inibidor do ativador de plasminognio (PAI1) e da diminuio da atividade das MMP PAI-1 mediadas, resultando na inibio da quebra do colgeno. A ideia de que placas na DP resultam de leses que no cicatrizam devidamente defendida pela deteco histoqumica de fibrina em placas de tecido humano e de ratos, e no em tnica albugnea no traumatizada, e por nveis aumentados de PAI-1 mRNA. A injeo de fibrina na tnica albugnea de ratos induz formao de leses PD-smile em trs semanas, acompanhada do aumento da expresso de TGF- e marcadores de fibrose e estresse oxidativo. A relevncia desse modelo de DP tem base no fato de que placas DPsmile se desenvolvem em resposta injeo de sangue autlogo na tnica albugnea de ratos. Juntos esses dados 57

Novos conceitos na doena de Peyronie:

provm evidncia experimental, suportando a hiptese de que o trauma da tnica albugnea causa DP e demonstra o papel pr-fibrtico da fibrina. Em contraste, um estudo recente mostrou que casos de fratura peniana no esto associados ao subsequente desenvolvimento de PD. Dos 50 casos de DP reportados no estudo, nenhum tinha histrico de fratura peniana. Num estudo retrospectivo de dez anos o trauma peniano foi reportado em apenas 13,2% dos casos de DP. Essa evidncia , em primeira instncia, difcil de conciliar com o papel etiolgico proposto do trauma peniano na DP. Entretanto, o significado dessas observaes no correlacionadas pode ser reduzido, considerando-se que essa populao tnica especfica pode ter uma baixa predisposio gentica DP, e plausvel propor que microtraumas e traumas possuem um papel etiolgico na DP somente quando fatores sistmicos e a predisposio gentica contribuem para a cicatrizao patolgica, resultando em inflamao crnica e fibrose. Desenvolvimento da DP ps-prostatectomia retropbica radical, que ocorre em um nmero pequeno de pacientes, pode resultar mais frequentemente na leso dos nervos penianos do que diretamente da tnica albugnea. Os nervos danificados desencadeiam fatores que, pela modulao parcrina, facilitam o desenvolvimento de placas. Similaridades entre DP e outras condies fibrticas associadas ao trauma mecnico ou a doenas auto-imunes do tecido conjuntivo do suporte a essa hiptese. Em um modelo desenvolvido pela injeo, na tnica albugnea de ratos, de um peptdeo com uma sequncia parcial de TGF- 1 ou de toda a protena TGF- 1, leses fibrosas se desenvolveram em seis semanas. A anlise histolgica revelou placas DP-smile. Aps a administrao de colchicina, droga usada no tratamento clnico da DP, observada uma remisso dessas placas. Espcies reativas de oxignio (ROS) desencadeiam processos pr-fibrticos como a peroxidao de lipdeos e a sntese de TGF- 1. Na DP os nveis de xantina xido-redutase e heme-oxigenase-1, dois marcadores-chave do estresse oxidativo, aumentam paralelamente sntese de colgeno, e interessante notar que a proporo de colgeno III/I predominantemente elevada ao ponto que uma forma imatura de colgeno associada cicatrizao patolgica predomina. Nveis crescentes de ROS em placas da DP so acompanhados pela induo espontnea da forma induzida do 58

xido ntrico sintetase (iNOS), resultando na liberao contnua de xido ntrico (NO), que reage com ROS para produzir peroxinitrito, o que reduz os nveis de ROS e, presumivelmente, inibe a fibrose. Essa hiptese baseada no fato de que a inibio prolongada de iNOS por LN6 (I-aminoetil) lisina aumenta a deposio de colgeno em placas DP-smile, e que o tratamento prolongado com L-arginina, o substrato iNOS, previne o desenvolvimento de placas no modelo TGF- 1. Alm disso, a terapia gnica com a construo de DNA complementar de iNOS injetado na tnica albugnea induziu a regresso de placa DPsmile no modelo de fibrina em ratos. Administrao prolongada de sildenafil, um inibidor de fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) que impede a quebra do GMP cclico, previne a formao de placas fibrosas em ratos. O balano entre mecanismos fibrticos e antifibrticos em placas na DP no afetado somente por ROS e iNOS. Estudos revelaram diferentes expresses de mltiplos genes entre placas fibrosas e tnica albugnea normal. Culturas de clulas desses tecidos ajudaram a identificar grupos de genes com expresso aumentados na DP. Esses genes codificam protenas pr-fibrticas e pr-inflamatrias e marcadores como as protenas Rho, cortactina, integrina- e colgeno -2. Outros genes expressos codificam protenas, como as beta-timosinas, MMPs e decorina, que parecem ser parte de um mecanismo de defesa antifibrtico e antiinflamatrio. Esses padres diferenciais de expresso gnica do suporte ao conceito de que pelo menos algumas placas podem evoluir para remisso espontnea, o que eventualmente observado. Progresso da placa na DP Os miofibroblastos so considerados uma das clulas-chave envolvidas no desenvolvimento de virtualmente todas as condies fibrticas. Durante a cicatrizao, miofibroblastos secretam colgeno e participam da contrao da leso, diminuindo o seu tamanho, acelerando a cicatrizao, sendo posteriormente eliminados por apoptose. A persistncia patolgica dessas clulas ou seu funcionamento prejudicado durante a fase inicial da cicatrizao leva formao de cicatriz. Apesar da suposio de que miofibroblastos tm um importante papel na DP, s recentemente algumas observaes permitiram comprovar tal fato. Como a de que os fibroblastos esto presentes na tnica albugnea de huSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 13 - N 2 - 2009

Barbosa,M. et al.

manos normais, mas existem em nmero consideravelmente maior em placas fibrosas, detectados pela expresso relativa da vimentina, um marcador de fibroblastos e da actina alfa de msculo liso, um marcador de miofibroblastos. Essa expresso diferencial mimetizada nos modelos animais de induo de DP (TGF- 1 e fibrina) em que culturas de fibroblastos derivadas de tnica albugnea humana normal e com DP se diferenciam em miofibroblastos, sintetizam colgeno e sofrem apoptose. Os perfis de expresso gnica refletem os processos que contribuem para o desenvolvimento in vivo de DP em humanos e modelos animais. Clulas-tronco Cultura de fibroblastos derivados de placas fibrosas de humanos indicam que a diferenciao de fibroblastos em miofibroblastos tem um importante papel na patognese da DP. Estudos recentes indicam a presena de clulas-tronco multipotentes, em placas fibrosas e tecido sadio, o que pode ser relevante no tratamento da DP. Uma complicao bem definida da DP em casos avanados a calcificao, que resulta na transformao da placa em um tecido sseo-smile, processo esse que pode no estar necessariamente associado progresso da doena e ser detectado em estgios iniciais. Estudos com ultra-som e raios X revelaram que relativamente comum, tendo sido demonstrado por estudo microscpico e investigao radiogrfica, que 27% das placas palpveis tm calcificaes, que em muitos casos se estendem aos corpos cavernosos. Fibroblastos humanos de tnica albugnea sadia e placas se diferenciam in vitro para formar clulas osteoblsticas-smile que estimulam osteognese, processo detectado por imunoistoqumica, Western Blot e PCR, usando marcadores como a fosfatase alcalina, protena ssea morfogentica 2 e osteopontina, acompanhado pela diminuio da expresso de genes que codificam as protenas morfogenticas sseas e o TGF-. A diferenciao de fibroblastos em osteoblastos foi estimulada pelo TGF- 1, o que implica que esta citocina desencadeia osteognese e pode estar envolvida na calcificao in vivo em placas fibrosas. A formao de clulas osteoblasticas-smile in vitro ocorre na mesma frequncia em fibroblastos derivados de tnica sadia e de placas. Essa evidncia indica que
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Cultura de fibroblastos derivados de placas fibrosas de humanos indicam que a diferenciao de fibroblastos em miofibroblastos tem um importante papel na patognese da doena de Peyronie (DP). Estudos recentes indicam a presena de clulas-tronco multipotentes, em placas fibrosas e tecido sadio, o que pode ser relevante no tratamento da DP.

tecido normal propenso fibrose e calcificao, processos que no dependem da migrao de clulas-tronco e miofibroblastos para o local de desenvolvimento de placas fibrosas. A presena de clulas multipotentes na tnica albugnea indicada pela presena de clulas CD34+ em cultura de fibroblastos e pelo fato de que, assim como formam mioblastos ou osteoblastos, clulas na tnica albugnea e em cultura podem diferenciar-se em msculo liso e podem paracrinamente transformar outras clulas multipotentes. Clulas-tronco na tnica albugnea podem simultaneamente evoluir para diferentes linhagens, um conceito que explica por que a ossificao pode ocorrer em estgios iniciais do desenvolvimento de placas fibrosas. Quatro linhas de evidncia do suporte surpreendente descoberta de que clulas de placas so potencialmente malignas, ao contrrio de clulas da tnica sadia. Primeiro, que clulas da DP podem formar colnias em cultura, um teste de seleo para clulas-tronco e/ou clulas malignas. Segundo, essas anormalidades cromossmicas de clulas progridem durante a cultura, principalmente aneusomias dos cromossomos 7, 8, 17, 18 e X e delees recorrentes do cromossomo Y. Terceiro, que a citometria de fluxo mostrou que a fase S de clulas da DP 59

Novos conceitos na doena de Peyronie:

prolongada e que o gene P53 inativo, caractersticas que so consistentes com replicaes incontroladas. Em quarto, que camundongos imunodeficientes injetados com clulas de DP desenvolveram tumores subcutneos, evento no evidenciado quando da injeo de clulas normais da tnica albugnea. A identificao de fatores parcrinos na tnica albugnea peniana ou corpos cavernosos que mantm essas clulas transformadas quiescentes, permitindo a osteognese, mas no a progresso neoplstica, deve ser testada experimentalmente, pelos riscos potenciais de terapias mdicas para DP que promovem instabilidade cromossmica. Concluso Usando modelos animais da DP para testar drogas indicadas para outras condies fibrticas, principalmente agentes farmacolgicos e biolgicos que modulam alvos moleculares e celulares identificados nos estudos de laboratrio discutidos anteriormente, possvel levar ao desenvolvimento de novas e efetivas terapias para a DP.

Referncias bibliogrficas
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Desafio de Imagem
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Dr. Joo Manzano

....................................................................................................

Qual o seu diagnstico?

Resposta na pgina 63.

Colaborao: Dr. Paulo Mazili

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Voc leu que...

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Valdemar Ortiz

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! No tratamento combinado do cncer da prstata com radioterapia e bloqueio andrognico (Bolla) a manuteno do bloqueio andrognico por trs anos, quando comparado com seis meses, aumentou a sobrevida global. NEJM 2009; 360: 2516-27.

! Pacientes tratados com radioterapia para o cncer da prstata e considerados curados

pelo critrio de Phoenix (nadir + 2) apresentam tumor residual em 50% dos casos. Urology 2008; 72: 654-58.

! No cncer de testculo metasttico, a orquiectomia no precisa ser obrigatoriamente o

primeiro procedimento. Em casos avanados, a orquiectomia pode retardar a quimioterapia. Aps a quimioterapia, em pacientes com seminoma puro, o tumor desapareceu no testculo em 100% das vezes e, nos casos de tumor no seminoma, desapareceu em 50% das vezes. Clin Oncol 2008; 20: 247-52.

! A RTU da prstata pode ser indicada com segurana em pacientes com Parkinson,
sendo eficaz em 70% dos casos. O estudo urodinmico mandatrio para caracterizar a obstruo. J Urol 2009; 181: 2209-13.

! Pacientes com diabetes tipo 2 e em uso de atorvastatina apresentam reduo da testosterona total. A sinvastatina no se associa a queda da testosterona. Diabetes Care 2009; 32: 541-46.

! O PSA se encontra mais baixo em homens com diabetes tipo 2 e hipogonadismo comparado com homens com diabetes tipo 2 e eugonadismo. Endocr Pract 2008; 14: 1000-05.

! Quimioterapia neoadjuvante com trs ciclos de paclitaxel, carboplatina e gemcitabina

em tumor vesical msculo invasivo produz 40% de regresso clnica completa do tumor (cT0). Porm, na cistectomia radical, 60% apresentam tumor residual. J Urol 2009; 181: 2476-81.

! Queda rpida do PSA aps o incio do bloqueio andrognico, com anlogo LHRH, em
pacientes com cncer da prstata metasttico, significa doena mais agressiva e sobrevida cncer especfica reduzida. J Urol 2009; 181: 2520-25.

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Resposta do Desafio de Imagem

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Clculo vesical gigante

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