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ENCIAS CI
D
UCP
SALUD LA
ESTOMATOLOGIA
FECHA DE INGRESO
RIESGO ESTOMATOL CONDUCTA
OPERADOR
I. ANAMNESIS
I.1 FILIACION: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nombre del Paciente ..................................................................................................Edad ............. Sexo ............. Fecha/Lugar de Nacimiento ...................................... Domicilio .............................................................................. Telfono .......................... Colegio/Grado ........................................................ N de Hermanos ............... Orden que ocupa .......... Nombre del Padre ............................................... Nombre de la Madre ..................................... Informante .................................. Relacin del Paciente.......................... Lugar de Procedencia ........................... I.2 ANTECEDENTES PRENATALES Y NATALES.- Enfermedades Maternas Medicamentos NATALES: Peso al nacer POST NATALES Enfermedades - Medicacin
Lactancia materna (si)(no)__Higiene (si)(no)__Prolaxis(si)(no)__Sellantes(si)(no)__Fluorizacin(si)(no) Erupcin Dentaria Tratamientos Anteriores/ Experiencia Precia Educacin a los Padres Tipo de Manejo de Conducta Alergia / Hemorragias
Apgar
Ampliacin ....................................................................................................................................................................
Convexo
II.3.2 INTRAORAL Lesiones primarias Macula Ppula Frenillos Tumores Ronchas Manchas Vescula Lesiones Secundarias Escamas/Costras Fistula, Escoriacin Solucin de Continuidad Fistula, Ulcera, TEJIDOS DUROS Tipo de denticin Anomalas dentarias SALIVA Seroso TEJIDOS BLANDOS Labios Vestbulo Lengua Piso de Boca Paladar Blando Paladar Duro Orofaringe Encia : Papilar Marginal Adherida
Nodulo
Mucoso
OCLUSION
RELACIONES INTERMAXILARES - DENTICION PRIMARIA
OJ
PTD
RCD
RCI
PTI
OB
OJ
RMD
RCD
RCI
RMI
OB
LINEA MEDIA INCLINACIONES DIASTEMAS APIAMIENTOS GIROVERSIONES CURVA DE SPECK NORMAL ACENTUADA NO REGISTRABLE
MORDIDA PROFUNDA
PRESENTA
NO PRESENTA
ALTERADA
POSTERIOR
BILATERAL
UNILATERAL
NO PRESENTA
FUNCIONAL
ESQUELETICA
DENTOALVEOLAR
DENTOALVEOLAR
BILATERAL
UNILATERAL
NO PRESENTA
ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO
FP Hm Hp CE CD PR PI PAA NP PAC / RR Fosas profundas Hipominerilizacin Hipoplasia Caries en esmalte Caries de dentina Pulpitis reversible Pulpitis Irreversible Periodontitis apical aguda Necrosis pulpar Periodontitis apical Crnica Fractura (rojo) Remanente radicula Intruccin, extrusin M Movilidad
ODONTOGRAMA
18 17 16 15
14
13
12
11
21 22
23
24
25 26 27 28
R IV
55 85
54 84
53 52 51 83 82 81
61 71
62 63 64 65 72 73 74 75
48 47 46 45
44
43
42
41 31 32
34
33
35 36 37 38
Periapical
Serie Radiogrca
Otros
INFORME RADIOGRFICO
4.2
TIPO DE DENTICION FORMA DE ARCOS DENTARIOS TIPO DE ARCOS DENTARIOS PLANO TERMINAL DERECHO:
LINEA MEDIA
OVERJET (mm)
OVERBITE (%)
LINEA MEDIA:
4.3
EXAMENES DE LABORATORIO:
4.4
HIGIENE ORAL Hipomine ( ) Regular ( ) No presenta exposicin uoruro ( ) Moderado ( ) Mala ( ) No usa antimicrobianos orales ( )
FD
FD
FD
FP
FP
FP
FP
FP
ACTIVIDAD DE CARIES Sin actividad ( ) En esmalte (manchas blancas brillantes) En dentina (cav. oscuras o pardas y duras) Con actividad ( ) En esmalte (manchas opacas) En dentina (cavidades, oscuras, marron, con reblandecimiento
MAS DE 2 FD
Alto riesgo (
V. DIAGNOSTICO
V.1. DE SALUD GENERAL: Estado general Antecedentes patolgicos V.2. DE SALUD ESTOMATOLOGICO 1.- Tejidos Blandos: 2.- Tejidos Duros:
4.- ENDODONTICA:
Fecha: VB del Profesor FIRMA DE ALUMNO OBSERVACIONES CAMBIOS DE TRATAMIENTO VB del Profesor
VII. PROGRAMACIN
1ra cita 3ra cita 5ta cita 7ma cita 9na cita 2da cita 4ta cita 6ta cita 8va cita 10ma cita
PREVENTIVA Y PROMOCIONAL
OPERATORIA DENTAL
ENDODONCIAS
ORTODONCIA
MANTENIMIENTO / CONTROLES
ODONTOGRAMA
18 17 16 15
14
13
12
11
21 22
23
24
25 26 27 28
R IV
55 85
54 84
53 52 51 83 82 81
61 71
62 63 64 65 72 73 74 75
48 47 46 45
44
43
42
41 31 32
34
33
35 36 37 38
4.4
FD
FD
FD
FP
FP
FP
FP
FP
ACTIVIDAD DE CARIES Sin actividad ( ) En esmalte (manchas blancas brillantes) En dentina (cav. oscuras o pardas y duras) Con actividad ( ) En esmalte (manchas opacas) En dentina (cavidades, oscuras, marron, con reblandecimiento
MAS DE 2 FD
Alto riesgo (
AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO Yo ___________________________________________________________ declaro que soy responsable del (la) menor ________________________________________________________ de _________ aos de edad, y a quien he traido Voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clinica Integral Estomatopediatrica - UCP. Asimismo declaro que he sido completamente informado (a) sobre su diagnostico y plan de tratamiento. Por lo tanto acepto el plan de tratamiento y autorizo a la Clinica de Estomatologia de la UCP, para que lo ejecute a travs de los responsables del servicio. Consiento tambien, que se administre al paciente medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implica. San Juan, ________ de _________________________ de _________
FIRMA DNI N
VB del Profesor