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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Somatisations
Y Sarfati

a mdecine sait depuis Hippocrate (et en dpit de la parenthse positiviste) que la psych intervient dans toute maladie, et que les soins prodigus un patient, quel quil soit, se doivent dimpliquer de pair le corps et lesprit. Pourtant, il existe certaines plaintes ou pathologies somatiques qui imposent de mettre laccent sur la prise en charge psychologique, voire psychiatrique. Mconnatre la part importante joue par un trouble psychique dans certains troubles dallure organique, cest prendre le risque de chroniciser la plainte ou de sgarer dans de nombreux examens complmentaires longs, coteux et inutiles.

Elsevier, Paris.

Introduction

stratgies adopter face des demandes qui peuvent masquer la ncessit dune prise en charge psychiatrique.

Le terme de somatisation possde diffrentes acceptations, du sens le plus large au sens le plus restrictif. Les classications internationales les plus rcentes (DSM IV amricain et dixime classication internationale des maladies de lOMS) ont cherch limiter la signication de ce terme en lui assignant des critres de dnition prcis. Dans le sens restrictif, la somatisation est considre comme une pathologie fonctionnelle, polymorphe et chronique, dnue de valeur psychique symbolique. Le sens large est, au contraire, celui utilis dans lintitul de ce chapitre ; la somatisation doit alors tre considre comme toute plainte somatique pouvant tre mise en relation avec une origine psychologique. Le terme mise en relation sous-entend que la plainte somatique soit indirectement induite ou partiellement cause par des facteurs psychiques, avec toute la prudence quun tel dterminisme tiopathognique suppose. Plusieurs tudes ont montr que la tendance la somatisation serait le principal facteur de mconnaissance des troubles psychiatriques par les mdecins omnipraticiens. Les troubles avec somatisation ne seraient reconnus comme psychiatriques que dans 50 % des cas, contre prs de 100 % lorsque le patient se prsente directement avec une plainte psychologique. De plus, lassociation avec une maladie organique augmenterait encore la mconnaissance de la part psychologique des somatisations, dont la composante psychiatrique nest alors voque que dans un tiers des cas. La frquence de cette morbidit psychiatrique cache impose de garder lesprit les diffrents cas de gure o la plainte somatique nest que la traduction dune souffrance psychique. Nous envisagerons dans ce chapitre les diffrents aspects diagnostiques des somatisations et les

Principales tiologies psychiatriques des somatisations

Somatisations sans substratum organique
Sont regroupes sous cet intitul toutes les plaintes somatiques o, traditionnellement, les troubles organiques et/ou biologiques sont absents. Il nest cependant pas totalement exclu de retrouver dans ces pathologies, exceptionnellement, de rels drglements somatiques. Cest par exemple le cas pour lhypocondrie (classiquement sans lsion organique) qui peut exister alors quun authentique problme somatique se pose (hypocondries cum materia). Il est important de toujours garder cette possibilit lesprit avant daborder une classication, par dnition rductrice, des somatisations avec ou sans substratum organique.

et incitent la prudence. Une tude prospective britannique a montr que plus de 50 % des patients ayant eu un diagnostic de conversion ont dvelopp, dans les 11 ans qui suivirent, une maladie organique en rapport avec le trouble initialement reconnu comme conversif. Une tude amricaine a chiffr plus de 20 % les troubles conversifs exigeant une rvision diagnostique vers le trouble neurologique avr.

Une erreur grave serait dtiqueter conversion tout trouble somatique inexpliqu. Le diagnostic de conversion nest plausible quavec un contexte en faveur, et si lanamnse retrouve des premiers antcdents conversifs avant 30 ans.
Dnition
Le trouble conversif se dnit comme un dysfonctionnement physique dont lexpression ne concide avec aucun territoire anatomique ou mcanisme physiologique connu, et qui ne saccompagne daucune atteinte organique objectivable. Il a t traditionnellement dcrit comme une mise en scne au niveau du corps dun conit psychique inconscient ; ce titre, le trouble conversif se localise sur des organes ayant une forte reprsentation symbolique. Le symptme est prsum traduire des conits affectifs sous-jacents. Ces conits, tout comme le mcanisme de conversion, sont inconscients, et le trouble conversif ne peut en aucun cas tre considr comme une simulation.

Trouble conversif

pidmiologie
Cest un trouble extrmement frquent : son incidence est estime 22 pour 100 000 en population gnrale ; sa prvalence peut atteindre 25 30 % chez des patients hospitaliss en hpital gnral. Paradoxalement en apparence, sa frquence dans une population consultant en psychiatrie est beaucoup plus faible. Une telle diffrence sexplique par le fait que les patients souffrant de troubles conversifs (manifestations exclusivement somatiques) ne vont quexceptionnellement chez le psychiatre. Cest chez les neurologues, les oto-rhino-laryngologistes, les ophtalmologistes, et bien sr chez les gnralistes, que les patients souffrant de conversions consultent le plus souvent. Les donnes pidmiologiques suggrent que le diagnostic de conversion est souvent port lexcs,

Arguments diagnostiques
La premire condition, ncessaire mais non suffisante pour voquer un trouble conversif, est limpossibilit de retrouver un processus physiopathologique connu pour expliquer une altration physique, en dpit dinvestigations appropries. La deuxime condition impose de

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Tableau I. Arguments diagnostiques en faveur du trouble conversif.

Le symptme est le plus souvent dallure pseudoneurologique Les organes de la vie relationnelle sont plus volontiers touchs (organes des sens, membres, organes sexuels) Il existe un retentissement sur la vie sociale, affective et/ou professionnelle Il peut exister une indiffrence du patient par rapport son symptme ( belle indiffrence ) La belle indiffrence nexclut pas une anxit du patient en lien avec son handicap Le trouble est le plus souvent transitoire : quelques heures quelques jours dans 75 90 % des cas (mais il peut se chroniciser dans 10 25 % des cas) La suggestibilit du patient est grande et peut sufre modier le symptme Il existe des antcdents dautres manifestations du mme type (une conversion est suivie dans 25 % des cas par une autre conversion dans les 6 ans) Les premiers symptmes conversifs apparaissent avant 30 ans. Lvocation dun premier trouble conversif chez le sujet g est exclue Il peut exister, mais pas toujours, des traits de personnalit pathologique La personnalit pathologique la plus frquente est la personnalit hystrique (15 50 % des cas)

Tableau II. Troubles conversifs les plus frquents.

Troubles moteurs Mouvements involontaires Blpharospasme Torticolis Chutes Paralysies Aphonie Astasie-abasie Anesthsie des extrmits ou du milieu des membres Ccit Vision en tunnel Surdit Vomissements Diarrhe Rtention urinaire

Toubles sensoriels

Troubles viscraux

Tableau III. Arguments en faveur du diagnostic de troubles conversifs devant un signe neurologique.
Trouble neurologique Vision en tunnel Anesthsie Exploration clinique Champs visuels Cartographie des dermatomes Rsultats de lexploration clinique Modication du champ visuel dun examen lautre Le trouble sensoriel ne correspond aucune distribution topographique connue Lanesthsie se localise rigoureusement sur un hmicorps Capacit marcher, mais pas danser (ou linverse) Anomalies modiables par la suggestion Le membre chute ct du visage, non sur lui Toux normale (les cordes vocales ne sont pas paralyses)

Hmianesthsie Astasie-abasie

Sensibilit supercielle et profonde du milieu du corps Faire marcher et danser

runir un faisceau darguments reconnus comme appartenant la smiologie de la conversion. Parmi ces arguments, certains sont classiques, voire historiques, mais subjectifs et empiriquement difficiles mettre en vidence, cest le cas de la belle indiffrence , du bnce secondaire, de la symbolisation et des troubles de la sexualit. Dautres, plus objectifs, ont t repris par les classications internationales et gurent dans le tableau I. Chacun de ces arguments pris sparment est contributif, mais non pathognomonique ; seule lexistence de plusieurs dentre eux plaide en faveur du diagnostic de conversion, dont il ne faudra pas oublier quil est un diagnostic dexclusion souvent port lexcs.

Paralysie du membre suprieur Aphonie

Faire chuter le membre sur le visage Faire tousser

Tableau IV. Diagnostics diffrentiels voquer devant un trouble neurologique prsum conversif.
Troubles neurologiques Sclrose en plaques Tumeur crbrale Myasthnie Syndrome de Guillain-Barr Myopathies Manifestations neurologiques du sida Hmatome sous-dural Nvrite optique Paralysie priodique Maladie de Parkinson dbutante pisode dpressif Syndrome de stress posttraumatique Personnalit hystrique Catatonie Autres somatisations

Une erreur grave serait de faire un lien trop rapide ou une interprtation sauvage entre un vnement de vie et un symptme.
Poser le diagnostic de conversion peut exiger plusieurs heures dinterrogatoire et dexamen. Ce dlai important est souvent rendu ncessaire par lintrication de plusieurs facteurs : latypicit de la symptomatologie, les imprcisions anamnstiques et biographiques, la distorsion subjective de la symptomatologie (minimisation ou exagration). Le tableau II fait gurer les troubles conversifs les plus frquemment rencontrs de nos jours, cette

Troubles psychiatriques

smiologie voluant avec lHistoire, et les techniques dexploration. Le tableau III propose, en regard de troubles neurologiques, quelques arguments de lexamen clinique devant faire voquer le trouble conversif. Le tableau IV rsume les principaux diagnostics diffrentiels voquer devant un trouble conversif neurologique prsum.

Pathologie de somatisation

pidmiologie
Plusieurs tudes bases sur dimportants chantillons estiment la prvalence de la pathologie de somatisation environ 1 pour 1 000 en population gnrale. Ce chiffre est multipli par 50

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(5 %) si lon se rfre la population consultant en mdecine de ville. Cette variation sexplique logiquement par une concentration des patients prsentant ce type de trouble dans les cabinets mdicaux, puisque lexpression somatique plurisympomatique incite les patients consulter presque exclusivement les mdecins gnralistes ou internistes. Les pathologies de somatisation reprsentent 2,2 % des admissions lhpital gnral.

Tableau V. Plaintes somatiques voquant une pathologie de somatisation.

Type de trouble invoqu Au moins quatre signes douloureux Exemples Cphales Douleurs dorsales Douleurs articulaires Douleurs prmenstruelles Douleurs urinaires... Nauses Diarrhe Vomissements Intolrances alimentaires... Manque de dsir Trouble de lexcitation Trouble de lorgasme Mnorragie... Troubles neurologiques de type conversif (tableau II)

Au moins deux symptmes gastro-intestinaux

Dnition
La somatisation, au sens strict dsormais adopt par la communaut psychiatrique internationale, se dnit comme des plaintes somatiques multiples, chroniques et/ou rcurrentes, requrant une prise en charge mdicale, mais sans pathologie organique sous-jacente mise en vidence. Les symptmes ne doivent pas tre explicables par un trouble mdical, et les consquences des plaintes somatiques doivent paratre excessives au regard du handicap objectivement mis en vidence par lexamen clinique et les explorations complmentaires. La pathologie de somatisation a pu tre dnie comme un syndrome plurisymptomatique de conversion (qui serait alors un syndrome monosymptomatique).

Au moins un symptme appartenant la sphre gnitale

Au moins un symptme pseudoneurologique

Tableau VI. Diagnostic diffrentiel de la nvrose hystrique et de la nvrose hypocondriaque.

Nvrose hystrique Attire lattention Se montre Thtral Corps mis en jeu Mconnaissance de la reprsentation anatomique Pas de langage mdical Symbolisme des symptmes Inattention pour le symptme belle indiffrence Relation au mdecin personnalise Demande volontiers rotise Mobilit de la symptomatologie Invalidit inconstante, temporaire, intermittente
ruptures (sparations, divorces, instabilit professionnelle, mais galement changements de mdecins) est un des traits de personnalit frquemment rencontrs.

Nvrose hypocondriaque Organes invisibles Se cache Non thtral Corps dissqu Bonnes connaissances anatomiques et mdicales Langage mdical Absence de symbolisme Attention concentre sur les troubles Recherche dun thrapeute de qualit Demande revandiquante et agressive Fixit de la symptomatologie Invalidit frquente et durable
somatisation, lexamen mdical clinique et paraclinique ne retrouve aucune anomalie somatique. On considre traditionnellement (sans quaucune tude contrle vienne conrmer ces chiffres) que 50 % des hypocondriaques ont une volution pjorative chronique, tandis que 50 % peuvent esprer une rmission de leur trouble.

Arguments diagnostiques
Les points communs entre somatisation et pathologie conversive sont historiques, nombreux et touchent tous les domaines : lge de dbut (avant 30 ans), le terrain (personnalit pathologique volontiers hystrique, mais galement psychopathique), le sex-ratio (un homme pour quatre cinq femmes), les modalits volutives (rmissions spontanes, uctuations et rcidives), le handicap (social, affectif, professionnel), et les facteurs psychologiques associs. Aujourdhui, les critres requis pour poser le diagnostic de pathologie de somatisation sont codis et impliquent la coexistence dau moins quatre plaintes somatiques diffrentes, ainsi que le montre le tableau V. Il est important de prciser que les symptmes recenss dans ce tableau nont pas besoin dtre considrs comme lgitimes par le clinicien pour entrer en ligne de compte dans le diagnostic : le seul fait dtre rapports par le patient suffit. En revanche, on considre quau moins un des symptmes doit avoir dbut avant 30 ans. Un argument diagnostique de poids est le vcu subjectif du sujet : les patients souffrant de somatisations ont tendance se considrer eux-mmes comme svrement malades, plus que ne le font les patients souffrant de pathologies somatiques graves et/ou chroniques. Par contraste, les tudes montrent que la mortalit des patients souffrant de somatisation est identique celle de la population gnrale. Les patients prsentant une pathologie de somatisation sont classiquement grands consommateurs de soins, dabord en raison de la multiplicit des investigations et des traitements requis par le caractre plurisymptomatique du syndrome, ensuite parce quil existe chez ces patients une tendance se montrer rfractaires aux conseils modrateurs de leur thrapeute, enn parce que le parcours biographique marqu par les

Hypocondrie

pidmiologie
La prvalence du trouble hypocondriaque a t estime, sur 6 mois, 4 6 % de la population consultant un mdecin, gnralistes et spcialistes confondus. La distribution du trouble est comparable entre hommes et femmes, et ne rpond aucune caractristique sociodmographique. Lge dapparition du trouble est galement extrmement variable.

Arguments diagnostiques
Lhypocondrie est un trouble voluant de faon chronique continue (sur plusieurs annes) ou intermittente (rechutes de quelques mois avec intervalles libres). On retrouve frquemment un dbut soudain que le patient peut dcrire et dater. Un niveau socio-conomique lev, labsence de troubles de la personnalit et de trouble organique sont classiques, de mme quune faible aptitude lintrospection. Le retentissement social, affectif et familial est variable. Le principal diagnostic diffrentiel de lhypocondrie est le trouble conversif. Le tableau VI rsume schmatiquement les points opposant ces deux entits qui diffrent autant par leurs caractristiques symptomatiques propres que par les traits de personnalits sous-jacents et lattitude face la maladie et au mdecin.

Dnition
Lhypocondrie se dnit comme la proccupation et la croyance de souffrir dune maladie grave. La conviction est forte mais na pas, nanmoins, lintensit dune croyance dlirante : le patient est sensible, mme transitoirement, la rassurance que lui apporte son mdecin. Cette conviction dtre malade repose sur la perception de sensations physiques relles, mais qui sont interprtes, tort, comme des signes de dysfonctionnement organique. Tout comme dans la conversion et la

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Ce dernier point mrite quelques prcisions. Il nest pas rare de retrouver chez le patient hypocondriaque une animosit envers deux types de praticiens : dune part le psychiatre, quil se refuse en gnral consulter, dautre part le premier mdecin rencontr au dbut de la maladie, qui peut tre diversement accus dtre incapable (navoir pas su agir temps ), voire responsable. Lattitude hypocondriaque peut alors conner au dlire de revendication, avec dmarches procdurires et demandes de rparation ; cest le cas dans la sinistrose dlirante, dlire de type paranoaque.

mentir. Il peut ventuellement reconnatre sa supercherie. La simulation se reconnat grce la connaissance du contexte (obtenir un bnce direct et concret) plutt qu la connaissance de la psychologie du malade.

Tableau VII. Maladies considres comme psychosomatiques .

Hypertension artrielle Coronaropathie, infarctus du myocarde Asthme bronchique Pathologies cancreuses Ulcre gastroduodnal Constipation chronique Allergies Affections dermatologiques Rectocolite hmorragique Processus auto-immuns

Trouble de limage corporelle

Il sagit dun trouble au cours duquel le sujet se plaint dune altration qualitative de son corps ou dun sentiment de malaise ou de dgot que procurent certains aspects de celui-ci. Traditionnellement, ces plaintes surviennent en dpit dune apparence physique normale, et si un dfaut physique existe, le malaise quil procure au sujet est disproportionn. Il est rare que ce trouble soit isol, et il doit tre alors replac dans un cadre psychiatrique plus large. s Le dbut de schizophrnie, o le sentiment de transformation corporelle prend lallure de proccupations angoissantes. La dysmorphophobie schizophrnique se manifeste traditionnellement par limpression subjective dune modication du visage, du nez ou de lclat du regard ; la plainte a souvent un caractre bizarre. Il sagit dun signe classique mais rare qui ne suffit jamais isolment faire le diagnostic. Il ne doit pas tre confondu avec la simple anxit de maturation morphologique des adolescents, beaucoup plus anodine et frquente. s Les tats nvrotiques (hystrie, vitement phobique, trouble obsessionnel compulsif), o le trouble de limage corporelle est li une insatisfaction subjective pathologique propos dune partie du corps. La demande de chirurgie esthtique est frquente dans ce cas, avec la croyance quasi magique que la correction chirurgicale de ce qui est ressenti comme un dfaut va modier la vie du sujet (amour, chance, travail). On a pu estimer que 2 % de la clientle des chirurgiens plasticiens prsentaient un trouble de limage corporelle. s Lanorexie mentale, o le trouble de limage corporelle se traduit par le sentiment dtre trop gros et justie les troubles des conduites alimentaires. s Le syndrome dpressif peut saccompagner de critiques propos de son propre aspect physique, replacer dans un contexte dautoaccusations et de sentiments dindignit. s Les sujets prsentant une personnalit border line peuvent entretenir des rapports ambigus lgard de leur aspect physique, pouvant aller jusqu des maltraitances auto-iniges (brlures de cigarettes, scarications...).

Dpression masque

pidmiologie
Mme si les donnes pidmiologiques sont imprcises, la dpression masque peut tre considre comme une forme rare de dpression, de diagnostic difficile.

Dnition
La dpression masque est une dpression atypique, o les signes classiques de dpression sont au second plan, voire absents, et masqus par une symptomatologie somatique prdominante.

Arguments diagnostiques
Il sagit le plus souvent de douleurs atypiques, xes et persistantes. Elles ont gnralement fait lobjet de nombreuses explorations fonctionnelles qui se sont toutes rvles ngatives. Ces douleurs peuvent tre accompagnes ventuellement de signes traditionnels de dpression, mais leur absence complte nlimine pas le diagnostic, tout en le rendant plus difficile. Quand ils sont prsents, ces signes dpressifs sont minimes, incomplets, ou peuvent tre nis par le patient refusant dadmettre le caractre psychogne dune douleur bien physique. Un interrogatoire prcis doit pouvoir mettre en vidence des arguments indirects en faveur dun trouble thymique : antcdents personnels et familiaux de troubles de lhumeur plus typiques, caractre cyclique en fonction des saisons (rcurrence au printemps, lautomne) et du nycthmre (uctuations au cours de la journe). Les atteintes dont se plaint le patient concernent volontiers les sphres digestive et cardiorespiratoire. Sont galement classiques les algies localises, rebelles, telles que lombalgies, dorsalgies, glossodynies et acouphnes. Parfois, une asthnie rsume le tableau. Un des meilleurs arguments diagnostiques reste le test thrapeutique : les plaintes somatiques accompagnant une dpression masque restent rebelles aux antalgiques classiques et disparaissent aprs linstauration dun traitement antidpresseur.

mais des circonstances dclenchantes. La difficult diagnostique vient du fait que ces facteurs dclenchants peuvent tre parfois minimes, navoir aucune spcicit, ou rester inapparents. Le terrain anxieux, les antcdents, les manifestations associes dangoisse et la rponse aux traitements peuvent alors aider au diagnostic.

Somatisations avec substratum organique

Trouble psychosomatique

Dnition
On parle de maladie psychosomatique lorsquil existe des altrations organiques ou biologiques objectivables cliniquement ou par les examens complmentaires, ces altrations tirant une partie de leurs origines du psychisme. Cest le cas, par exemple, de lulcre gastrique. Nanmoins, on peut admettre comme psychosomatiques des manifestations fonctionnelles ne reposant sur aucune lsion organique ou biologique sous-jacente, mais ayant, elles aussi, un dterminisme psychologique important. Cest le cas, par exemple, de certains troubles du transit. Une fois quil est install, le trouble physique volue pour son propre compte, indpendamment des facteurs psychologiques qui ont t son origine.

Reconnatre les pathologies psychosomatiques

Il est important de pouvoir reconnatre les pathologies psychosomatiques an damliorer leur prise en charge. En effet, il a t prouv que lapprhension globale dune maladie psychosomatique, prenant en compte la composante psychique, permettait de mieux comprendre la maladie. Cette apprhension globale permet doptimiser lefficacit des traitements symptomatiques, damliorer le pronostic et de rduire les rechutes. Cette prise en charge globale se doit dtre la plus prcoce possible, car la pathologie somatique devient de plus en plus indpendante des facteurs psychiques avec le temps et son volution propre. Plusieurs maladies sont classiquement reconnues comme psychosomatiques. Elles gurent dans le tableau VII. Ce tableau est bien entendu schmatique et ne doit pas rduire lenqute la

Expression somatique de langoisse

Lanxit, surtout dans ses manifestations aigus (attaques de panique), peut saccompagner de manifestations neurovgtatives (dyspne, troubles du transit, tachycardie, manifestations musculaires, etc). Cest la classique crise de spasmophilie . Ces manifestations peuvent tre au premier plan et suffisamment inquiter le sujet pour lamener consulter (souvent dans le cas dun premier pisode, de la rptition des crises, ou aprs un accs paroxystique particulirement intense). Il nexiste pas de lsion organique expliquant ces symptmes,

Simulation
Dans la simulation, le patient contrle ou mime volontairement un symptme, avec lide dobtenir un avantage matriel que lon doit pouvoir mettre jour. Le symptme est utilis pour parvenir un objectif que linterrogatoire soigneux doit chercher reprer : arrt de travail, suspencion de poursuites judiciaires, rforme vis--vis de larme, etc. Il nexiste pas de lsion organique, mais le patient fait comme si il tait souffrant, tout en tant conscient de

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Tableau VIII. Prols de personnalit prdisposant aux pathologies psychosomatiques.

Prols de vulnrabilit et/ou de rsistance Alexithymie Prol de type A Principales caractristiques Diffcult identier ses motions Diffcult parler de son vcu affectif Sentiment de lurgence du temps Comptitivit et surenchre dans les performances (notamment professionnelles) Intolrance la frustration Soumission Esprit de conciliation pouss lextrme , rpression de lagressivit Recherche de lestime dautrui Prises de toxiques Pratiques de sports dangereux Prise de risques en conduite automobile Indpendance, non conformisme Risque accru Pathologies somatiques diverses par rapport un groupe contrle nvros Coronaropathie Infarctus du myocarde

Prol de type C

Pathologie cancreuse Pathologie dysimmunitaire

Temprament risques

Tolrance au stress

Tableau IX. Les vnements de vie facteurs de risque des pathologies psychosomatiques.
Le stress de manire gnrale, association entre une demande forte et une marge dcisionnelle limite Les changements en gnral (dracinement culturel, dmnagement, modication des habitudes socioprofessionnelles) Lclatement du rseau relationnel

Tableau X. Arguments diagnostiques des pathomimies les plus frquentes.

Pathomimie Anmie par saignements (Lasthnie de Ferjol) Arguments diagnostiques Anmie ferriprive Nombreux prlvements sanguins Crations de lsions hmorragiques Manipulation dun (ou plusieurs) thermomtres Auto-inoculation de substances pyrognes Brlures par le feu ou par produits caustiques Cration dabscs superciels Hypoglycmies par injection dinsuline Hyperthyrodies par prise dhormones thyrodiennes Nombreuses interventions chirurgicales antrieures (cicatrices de laparotomies, trous de trpan)

Fivre inexplique Pathomimies cutanes Troubles mtaboliques inexpliqus

recherche de facteurs de vulnrabilit psychosomatique aux seules maladies qui y gurent. Il est important galement de ne pas oublier de rechercher une pathologie psychiatrique avre (comme une dpression) qui peut tre associe une pathologie psychosomatique.

Urgences abdominales aigus, hmorragiques ou pseudo-neurologiques (syndrome de Mnchhausen)

Reprer les facteurs de vulnrabilit

une pathologie psychosomatique
Reprer les pathologies psychosomatiques nest pas tout. Il est important de rechercher les facteurs psychologiques dits de vulnrabilit . Ces facteurs prdisposent au dveloppement dune maladie psychosomatique. De nombreuses recherches ont tent de les dnir au mieux. Certains de ces facteurs de vulnrabilit sont maintenant bien reconnus, dautres rgulirement remis en cause. Parmi ces facteurs de vulnrabilit, il existe certains prols de personnalit qui prdisposent (ou au contraire, protgent) au dveloppement de pathologies psychosomatiques. Les prols les moins discutables gurent dans le tableau VIII. Les autres facteurs de vulnrabilit classiques sont des vnements de vie, regroups dans le tableau IX. Il est trs important de noter que des vnements de vie mineurs de la vie quotidienne pouvant paratre anodins sont surtout incrimins. Souvent en raison de leur chronicit, ils ont des effets plus toxiques que les vnements de vie majeurs et dramatiques. Les vnements mineurs font le lit de la maladie, tandis que les vnements majeurs jouent plus volontiers un rle de facteur dclenchant. Pour mettre en vidence ces facteurs de vulnrabilit ou de risque, linterrogatoire, temps dvaluation clinique privilgi, est capital. Il existe

galement, aujourdhui, des chelles et des questionnaires qui permettent de cerner au mieux les prols de personnalit et les vnements de vie, an de pouvoir reprer et ainsi avoir une action thrapeutique sur le plus grand nombre de ces facteurs. Lutilisation de ces chelles et questionnaires nest pas de pratique courante ; ils sont surtout utiliss par les thrapeutes spcialiss dans la prise en charge des patients psychosomatiques . Nanmoins, les modes de fonctionnement dcrits plus haut sont loin dtre toujours retrouvs chez les patients psychosomatiques.

motivations chappent presque totalement la conscience du sujet. Ce qui est recherch, cest le rle de malade et la satisfaction rgressive que procure la prise en charge mdicale, ventuellement hospitalire.

Arguments diagnostiques
Il existe une certaine passion, chez le pathomime, tre malade. On a pu assimiler la pathomimie un plaisir masochiste, entirement tourn vers la soumission aux examens complmentaires, aux investigations, voire aux interventions chirurgicales. Lactivit du sujet peut ntre consacre qu cette seule passion. La fascination exerce par la mdecine explique que les pathomimes soient souvent trs rompus au fonctionnement mdical, soit quils aient opt pour une profession apparente la mdecine, soit quils aient acquis leur culture mdicale force de frquenter les hpitaux et les mdecins. On retrouve classiquement : une absence de motif apparent (contrairement la simulation), des mensonges pathologiques portant sur les antcdents mdicochirurgicaux, les circonstances de leur prise en charge, plusieurs hospitalisations, parfois conclues par des sorties contre avis mdical. Le refus de reconnatre la pathologie comme psychiatrique est total de la part de ces patients. Le tableau X rsume les pathomimies les plus classiquement rencontres.

Pathomimie

pidmiologie
Un chiffre est difficile avancer, compte tenu de la relative raret de ce trouble et du caractre insaisissable des sujets prsentant une pathomimie (une fois dcouverts , ils changent de mdecin, de circuit de soins). Nanmoins, on a pu estimer que 10 % des vres inexpliques de ladulte taient mettre sur le compte dune pathomimie.

Dnition
La pathomimie est galement appele maladie factice . Le sujet se provoque des lsions physiques ou organiques par divers moyens, qui peuvent tre ventuellement violents, tout en dissimulant au corps mdical les gestes lorigine de ces lsions. Ces gestes sont faits volontairement, mais les

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Manifestations somatiques des drglements de lhumeur

Il existe dans la dpression, tout comme dans la manie, un retentissement somatique variable, mais classique ( ne pas confondre, donc, avec les plaintes somatiques atypiques des dpressions masques). Cette composante somatique est importante rechercher puisque le retentissement somatique fait partie des troubles objectifs que le praticien peut valuer et chiffrer au cours de lvolution de la maladie. s Dans la dpression, il sagit classiquement dune insomnie avec hyporexie et amaigrissement. Tous les stades peuvent se rencontrer : la perte de poids peut tre insensible ou atteindre 20 kilogrammes. Les manifestations inverses sont aussi retrouves : hypersomnie et prise de poids. La constipation est galement frquente, de mme que limpuissance. s Dans la manie, cest linsomnie qui prvaut. Lexistence dune dshydratation par diminution des apports hydriques et par hyperactivit nest pas rare. Elle peut tre suffisamment svre pour entraner une vre, voire, dans des cas rarissimes, la mort.

Savoir mettre des limites au bilan somatique, particulirement aux examens complmentaires
Dans tous les cas, il sera bien videmment important de raliser un bilan somatique le plus complet possible en fonction du contexte, et en cherchant trouver un substrat anatomique la plainte du malade. Dans cette logique, deux cueils sont viter. s Multiplier outrance les bilans et examens complmentaires et les consultations de spcialistes devant une plainte somatique, en cherchant tout prix dcouvrir une anomalie objective alors quil serait raisonnable de conclure quelle est du registre psychiatrique. s Ngliger les plaintes somatiques de patients connus pour tre psychiatriques , ne pas donner foi leurs demandes et viter de plus amples investigations sous couvert dantcdents de troubles mentaux. Il est moins grave de sexposer au renforcement dun symptme psychiatrique que de passer ct dune maladie organique.

le statut du malade par rapport son trouble et ses principaux traits de caractre. Une des principales difficults rencontres rside dans le fait que le patient peut ne pas collaborer avec son mdecin, soit en oubliant (inconsciemment), soit en refusant (consciemment) de lui communiquer certains lments diagnostiques importants. De plus, la description subjective de la plainte peut faire lobjet dune distorsion qui la dnature ou la rend atypique (minimisation ou majoration des troubles ressentis). Linterrogatoire de lentourage et lvaluation indirecte du retentissement du trouble somatique allgu (handicap social, retentissement professionnel ou familial) peuvent tre alors des indices prcieux de la nature, de lampleur et de lvolution de la somatisation.

Points cls de la dmarche diagnostique

Distinguer les somatisations avec ou sans lsions organiques
Ainsi que la prsentation de ce chapitre la suggr, il faut distinguer deux formes de somatisations : les somatisations sans lsion organique retrouve, ni cliniquement, ni par les examens complmentaires, et o la responsabilit psychique de la plainte ne peut tre envisage que comme diagnostic dlimination. Cest particulirement le cas pour les plus frquemment rencontres en mdecine de ville : la conversion hystrique, la pathologie de somatisation au sens troit et lhypocondrie ; les somatisations avec lsion organique objective, mais o les difficults psychiques jouent un rle important dans la survenue et la prennisation du trouble. Cest surtout le cas des pathologies psychosomatiques.

Ds quune suspicion de somatisation est voque, linterrogatoire devient la donne essentielle au diagnostic. Il est souvent difficile en raison du ou biographique, des omissions et des rticences voquer les symptomatologies passes.

La discordance entre la plainte somatique et les simples donnes physiques objectives doit faire voquer une somatisation, sans pour autant jeter le discrdit sur la souffrance du malade.

Prendre en compte les facteurs culturels

Il est indispensable de tenir compte du contexte culturel pour viter dvoquer par excs (ou au contraire, par dfaut) une somatisation. Les migrants, notamment les sujets maghrbins, ont tendance traduire travers leur corps les difficults psychologiques quils peuvent rencontrer. Chez ces sujets, lexpression de la dpression est atypique selon nos critres occidentaux, et essentiellement physique. Les tudes internationales ont pu montrer que cette tendance exprimer lanxit ou la dpression sous la forme dune souffrance physique se retrouvait avec constance chez certains peuples ou dans certaines cultures : Nord-Africains, dj cits, Latino-Amricains, peuples dAfrique noire et du Sud-Est asiatique.

Redonner toute sa valeur linterrogatoire

Dans toute suspicion de somatisation, linterrogatoire prcis du patient joue un rle considrable et doit faire gagner du temps en vitant la multiplication des examens complmentaires. Il doit pouvoir permettre de dterminer : lexistence dantcdents du mme type ; lexistence dantcdents, de traitement ou de prise en charge psychiatriques ; lexistence dvnements de vie concomitants jouant le rle de facteurs dclenchants ou prcipitants ;

Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Sarfati. Somatisations. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0120, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Besanon C, Lacour C. Pathologies psychosomatiques. In : Senon JL, Sechter D, Richard D eds. Thrapeutique psychiatrique. Paris : Hermann, 1995 : 685-691 [2] Dantzer R. Lillusion psychosomatique. Paris : Odile Jacob, 1990 [3] Ford CV. The somatizing disorders. Illness as a way of life. New York : Elsevier Biomedical, 1983 [4] Jeammet P, Reynaud M, Consoli S. Psychologie mdicale. Paris : Masson, 1996

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Syndrome anxieux
C Passerieux

anxit est un symptme prsent par un patient sur cinq en consultation de mdecine gnrale. Cest dire limportance de sa reconnaissance et de sa prise en charge. Non spcique, lanxit pathologique peut se rencontrer dans nombre de tableaux psychopathologiques et organiques. Reconnatre un syndrome anxieux impose donc, aprs lavoir distingu dune anxit normale, den rechercher lorigine dont dcoulent les modalits de prise en charge. Une situation particulire est celle de la crise dangoisse qui impose par elle-mme une rponse immdiate et spcique

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Crise dangoisse aigu : une urgence thrapeutique

Comment reconnatre une crise dangoisse aigu ?
Le plus souvent didentication facile, la crise dangoisse peut prendre des formes plus trompeuses : soit par des symptmes dallure

organique ( type de prcordialgies, de difficults respiratoires, de nauses) qui peuvent conduire des examens secondaires excessifs, soit par des symptmes psychosensoriels (impression de perte des limites corporelles ou de ddoublement, distorsion des perceptions) pouvant conduire une conclusion errone de symptmes psychotiques.

Quelle est la conduite tenir ?

Une crise dangoisse aigu peut survenir dans pratiquement tous les troubles psychiatriques et de nombreux troubles organiques. Une prise en charge adapte ne pourra se faire quen connaissance du trouble dans lequel elle sinscrit. Cependant, assurer une sdation rapide de langoisse est ncessaire tant pour soulager le patient et viter un ventuel passage lacte que pour pouvoir poursuivre le bilan ncessaire lenqute tiologique. Rassurer le patient passe dabord par ltablissement dune relation scurisante : ds le dbut de son intervention, le praticien sefforcera dtablir un dialogue, de ddramatiser la situation. Procder un examen somatique soigneux permettra dliminer une ventuelle cause organique, de rassurer le patient sur son intgrit physique (dont il doute souvent lorsquil sagit dune crise dangoisse avec symptmes somatiques) et de nouer une relation de conance. Plus le contact est difficile tablir, plus il sera important de parler et dexpliquer au patient les diffrents actes accomplis. Au-del de cette rassurance laquelle nombre de patients sont sensibles, il sera le plus souvent ncessaire davoir recours un traitement mdicamenteux. Deux familles de mdicaments peuvent tre utilises : les benzodiazpines ou les neuroleptiques sdatifs. Dans le cas dune crise dangoisse simple, on choisira une benzodiazpine (par exemple, Lexomilt : 1/2 comprim ou Serestat 10 mg). Le produit sera en rgle plus rapidement rsorb et donc actif sil administr per os. Le Lysanxiat peut tre administr en per lingual ce qui assure une rsorption trs rapide. Cependant, on pourra prfrer une administration en intramusculaire pour son action placebo ou lorsquune administration per os est impossible. Dans le cas dune crise dangoisse intense ou saccompagnant dagitation ou dagressivit, on prfrera un neuroleptique sdatif : par exemple Clopixol t ou Tercian t . La voie dadministration (per os ou intramusculaire) sera

Signes cliniques de la crise dangoisse aigu Les symptmes somatiques sont souvent au premier plan. Sont constamment retrouvs : symptmes cardiovasculaires : tachycardie, palpitations, sensations de chaud et froid, modications vasomotrices, douleurs prcordiales, sensations doppression et de gne thoracique ; symptmes respiratoires : sensation de gne respiratoire, dtouffement, de manque dair, parfois striction pharynge, polypne ou hyperpne. De nombreux autres symptmes peuvent tre prsents : transpiration excessive, tremblements, secousses musculaires, sensations dtourdissement, de vertige (sans caractre rotatoire), dinstabilit, parfois malaise avec perte de connaissance incomplte. Plus rarement : symptmes digestifs : nauses, gne ou douleur abdominale, diarrhe ; symptmes urinaires : pollakyurie, besoins imprieux, paresthsies : sensations de fourmillement, de picotements... Sy associent des manifestations subjectives dangoisse : sensation de mort imminente, de maladie grave, sensation de perte de conscience, peur de devenir fou, peur de perdre le contrle, de faire nimporte quoi (dtre capable de se livrer un acte rprhensible, dangereux ou incongru). Et parfois des manifestations psychosensorielles : sensations de dpersonnalisation : de perte ou de modication des limites corporelles, de ddoublement ; sensations de dralisation : impression de perte, du caractre familier du monde extrieur, sensation de jamais vu, de perte de contact avec la ralit ; distorsion des perceptions : modication de lintensit des sons ou des images, vision oue, distorsion des formes. Au niveau comportemental, le sujet est le plus souvent inhib, voire sidr et cherche se rassurer dans un lieu familier ou auprs de personnes scurisantes. Une agitation est rare.

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fonction du degr de coopration du patient. Ladministration dun neuroleptique sdatif impose une vigilance particulire par rapport aux effets secondaires neurologiques (risque de dyskinsies aigus) et cardiovasculaires (risque dhypotension orthostatique).

Comment distinguer une angoisse pathologique de lanxit normale ?

En effet, lanxit est un sentiment banal qui ne ncessite pas toujours, et loin sen faut, une prise en charge. On a propos plusieurs critres de distinction. s Langoisse pathologique est une peur sans objet. Ce nest pas toujours le cas : dune part, une angoisse pathologique peut survenir en raction des facteurs de stress identiables et disparatre lorsque ces facteurs de stress ne sont plus prsents. Cest alors plutt lintensit et la dure de la rponse anxieuse face ces vnements stressants qui en marquent le caractre pathologique. Dautre part, le trac est une rponse anxieuse banale et ne justiant le plus souvent aucun traitement ; pourtant les situations engendrant le trac ne comportent aucun danger rel. s Langoisse pathologique est caractrise par son intensit excessive. L encore, ce critre est loin dtre constamment vri : certaines situations de danger rel peuvent entraner un vcu motionnel trs intense. Dautre part, il existe des angoisses pathologiques sans bouleversement motionnel mais qui ont un retentissement important sur le fonctionnement de lindividu. s Langoisse pathologique entrane une inhibition. Cest sans doute le meilleur critre. Langoisse pathologique bloque les capacits de rponse, dinitiative, dadaptation du sujet. Widlcher propose de la caractriser par cet aphorisme : Ne rien pouvoir faire, mais ne pouvoir faire que ce rien .

Quels sont les examens secondaires pratiquer ?

Aucun examen secondaire ne doit tre systmatique. Dventuelles investigations complmentaires seront pratiques en fonction de linterrogatoire et de lexamen physique. En pratique, la frquence des manifestations cardiovasculaires amne faire un lectrocardiogramme (ECG). Devant des signes dorientation, on pourra tre amen demander une recherche de toxique, un bilan thyrodien, un bilan biologique la recherche de signes dimprgnation alcoolique, une glycmie chez un diabtique trait, etc.

Quand faut-il hospitaliser ?

La poursuite des soins peut ncessiter une hospitalisation : cest le cas lorsque les soins immdiats nont pas permis de rsoudre la crise dangoisse ou lorsque cette crise survient dans le cadre dun trouble psychiatrique svre : tat dpressif svre, tat dlirant. Lexpression dides suicidaires pourra galement inciter avoir recours lhospitalisation. Dune faon plus gnrale, une hospitalisation brve peut permettre de faire un bilan dans un climat plus serein an de mieux cerner le diagnostic dans certains cas difficiles ou douteux. Une orientation en milieu spcialis pour la suite des soins pourra tre envisage si ncessaire au-del de cette priode dobservation. Le plus souvent, la prise en charge immdiate permet dobtenir une sdation de la crise et lhospitalisation ne semble pas ncessaire. Il faudra alors sassurer que le cadre thrapeutique permettant la prise en charge du trouble dans lequel sinscrit cette crise soit bien tabli. On rejoint alors le cas plus gnral de la prise en charge dun syndrome anxieux que nous allons prsent envisager.

prenez-vous encore plaisir certaines choses ? avez-vous du mal prendre des dcisions ? vous intressez-vous encore quelque chose ? faites-vous moins de choses que dhabitude ? avez-vous tendance vous perdre en ruminations moroses ? vous sentez-vous fatigu, sans ressort ? dormez-vous mal ? avez-vous des problmes de mmoire et de concentration ? vous est-il arriv davoir envie de mourir ? Cette dernire question portant sur lidation suicidaire doit tre pose au moindre doute : des ides de suicide sont frquentes aussi bien chez le sujet anxieux que dprim et les voquer nest pas incitatif au passage lacte bien au contraire. Le fait de parler de ses ides de suicide peut constituer un soulagement pour le patient, lui permettant dviter de passer lacte. Dans des cas plus svres, lexploration de cette question peut aider prendre les mesures de protection et de soins qui simposent. Dautre part, les plaintes somatiques des dprims et des sujets anxieux auraient une certaine valeur discriminante (tableau I). En pratique, devant un patient anxieux, on explorera les diffrents champs (affect, estime de soi, comportement, symptmes somatiques, variation au cours de la journe) la recherche dun ventuel syndrome dpressif (tableau II). La notion dune modication du fonctionnement habituel du sujet, dune rupture par rapport son tat antrieur est essentielle.

Comment distinguer un syndrome anxieux dun syndrome dpressif ?

En effet, lanxieux est souvent triste, linhibition anxieuse peut facilement tre confondue avec le ralentissement dpressif. De plus, une complication dpressive est trs frquente dans les troubles anxieux et nombre de dpressions comportent des symptmes anxieux. Il sagit sans doute de lun des diagnostics diffrentiels les plus difficiles en psychiatrie, essentiel cependant pour la mise en uvre dune prise en charge adapte. Une srie de questions simples peut aider le clinicien dgager le syndrome dpressif au cours dune simple consultation :

Prise en charge dun syndrome anxieux

Elle dpend du trouble psychiatrique dans lequel il sinscrit.

Syndrome anxieux dorigine organique

Avant denvisager les diffrentes causes psychiques dun syndrome anxieux, il conviendra dliminer une cause organique par un examen somatique : rechercher par linterrogatoire des prises de toxiques (surtout chez ladolescent et le jeune adulte) et une interruption brutale dun traitement psychotrope (benzodiazpines surtout) minimis ou

Comment reconnatre un syndrome anxieux ?

Principales caractristiques
Un syndrome anxieux se caractrise par : un vcu subjectif : sensation de tension intrieure, sentiments de peur ou de danger imminent sans danger rel, soucis excessifs ou injustis, sensations de dpersonnalisation ; et une composante somatique dont les manifestations sont trs diverses (cf tableau I) ; lanxit et ses manifestations sont souvent dintensit uctuante au cours de la journe, pouvant aller jusquau paroxysme de la crise dangoisse aigu.

Tableau I. Symptmes somatiques les plus frquents dans lanxit et dans la dpression.
Dpression Troubles du sommeil : rveil prcoce, rveil en milieu de nuit, diffcults dendormissement, sommeil non rparateur, hypersomnie Diminution de lapptit, amaigrissement, prise de poids, constipation Maux de tte ou tte lourde, douleurs somatiques diffuses Fatigue gnrale, diminution gnrale de leffcience, troubles mnsiques allgus ou objectifs, diffcults de concentration Hyperkinsie, signes confusionnels, akinsie, amimie Anxit Drglements neurovgtatifs : prcordialgies, palpitations, dyspne, troubles de la miction Sensations vertigineuses, lipothymies, fourmillements des membres Tensions et douleurs musculaires, modication des rexes ostotendineux, intolrance aux bruits Irrgularit ou arrt des rgles

Troubles digestifs : gastralgies, douleurs abdominales, scheresse de la bouche, got amer

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Tableau II. Principaux lments du diagnostic diffrentiel entre anxit et dpression.

Symptmes Anxieux Lavenir est craint et vu en noir, le sujet peut tre rconfort et les affects dpressifs sont labiles La tristesse et les ruminations dpressives sont lies au niveau danxit. Lanxieux est hyperractif lenvironnement La capacit trouver du plaisir persiste Insomnie dendormissement, sensible aux hypnotiques Lnergie est conserve mais entrave Lextrieur est rendu responsable des diffcults Les troubles uctuent sans rgularit ou prdominent le soir Souvent conserv, avec des nauses ou un seuil de satit abaiss Une tentative de suicide peut tre envisage ou ralise pour fuir les diffcults mais sans relle volont de mort Les troubles ont dbut ladolescence ou chez ladulte jeune Dpressifs Il ny a plus davenir, sentiment de voie sans issue , le pessimisme et les ides dpressives sont permanentes Plus quune tristesse, le dprim peut exprimer une anesthsie affective : plus rien ne me touche vraiment La perte dintrt et de plaisir est globale Insomnie de milieu et de n de nuit, rsistante aux hypnotiques Absence dnergie ou dlan Sentiment de dvalorisation, de culpabilit, lextrme, le sujet saccuse de fautes quil na pas commises Les troubles prdominent le matin et samliorent en n de journe Souvent absent La mort peut tre envisage comme la seule issue

tre maintenu doses efficaces sans effets secondaires sdatifs qui pourraient savrer gnants au-del des premires semaines de traitement.

La tristesse

Anxit symptomatique dun trouble anxieux

il sagit dun syndrome anxieux pur . Dans le cas o la symptomatologie rsume et organise le tableau clinique, il sagit dun trouble anxieux. Selon le type de syndrome anxieux, trois types de troubles anxieux sont distingus donnant lieu des prises en charge distinctes.

Lhumeur

Le dsintrt Le sommeil Linhibition

Trouble panique
La symptomatologie sorganise autour de la survenue inopine de crises dangoisse aigu ou attaques de panique : il sagit dun trouble panique. Cest le plus souvent loccasion dune crise dangoisse ou son dcours que le patient va consulter, convaincu dtre atteint dun trouble somatique auquel il impute les manifestations physiques intenses quil a ressenti. Aprs un interrogatoire soigneux qui recensera les symptmes dcrits par le patient et qui recherchera les manifestations subjectives de la crise dangoisse (cf encadr), un examen somatique liminera une cause organique. Lexamen cardiovasculaire sera particulirement attentif et on recherchera une hypertension artrielle (HTA) compte tenu de son risque accru dans le trouble panique. La chronologie du dveloppement des symptmes permettra de conrmer le diagnostic : les troubles ont dbut par une attaque de panique inaugurale, inopine et brutale et dont le patient se souvient en gnral trs bien mme si elle date de plusieurs annes. Cette crise est survenue en dehors dune situation particulire et sans facteur dclenchant, mme si des vnements de vie difficiles sont ventuellement survenus dans les semaines ou les mois prcdents. Puis de nouvelles crises se sont produites et plus ou moins rapidement, parfois demble, sest installe une peur de la survenue de ces crises ou anxit anticipatrice. Le terrain est vocateur dun trouble anxieux : il sagit dun adulte jeune, le plus souvent une femme. Le diagnostic de trouble panique peut tre pos. On recherchera alors la survenue dventuelles complications : en premier lieu une complication dpressive, particulirement frquente puisquelle concernerait un deux tiers des patients, une agoraphobie, cest--dire lvitement de certaines situations dans la crainte de la survenue de nouvelles crises, et un abus dalcool ou de tranquillisants.

Lestime de soi

Le rythme nycthmral Lapptit

Le suicide

Lge

Toute anxit dbutant aprs 40 ans chez un patient sans antcdent est vocatrice de dpression

mconnu par le praticien jusqualors. Un sevrage en toxiques (alcool, produits illicites) devra galement tre voqu. Lexamen somatique permettra dliminer les principales causes organiques de syndromes anxieux : troubles endocriniens (dysthyrodie surtout) pour les troubles chroniques, troubles cardiovasculaires, pilepsie, hypoglycmie pour les crises dangoisse aigu. En dehors de lexistence de signes dorientation linterrogatoire ou lors de lexamen physique, aucun examen complmentaire particulier ne se justie devant un syndrome anxieux.

Anxit symptomatique dun tat dpressif

Le premier diagnostic psychiatrique voquer devant la survenue dun syndrome anxieux est celui dun trouble dpressif : extrmement frquent, trop souvent mconnu, sa reconnaissance est dautant plus essentielle que le pronostic dun tat dpressif tient pour beaucoup la rapidit de sa prise en charge et que ses risques volutifs sont potentiellement svres (risque suicidaire en particulier). Lapparition dune anxit aprs 40 ans chez un sujet indemne jusque-l orientera fortement vers un diagnostic de dpression. Un diagnostic de trouble dpressif imposera la mise en route dune prise en charge adapte. Le recours une consultation spcialise soit pour la mise en route du traitement mdicamenteux (et ventuellement psychothrapique), soit pour dcider du cadre initial de la prise en charge (ncessit ou

non dune hospitalisation) se justie au moindre doute. Lhospitalisation sera ncessaire en cas de risque suicidaire important (et lexistence dune anxit est un facteur favorisant le passage lacte), en cas de dpression grave avec risque de mauvaise observance du traitement ou lorsque lenvironnement est dfaillant (manque de soutien familial). Le diagnostic diffrentiel entre syndrome anxieux et syndrome dpressif, nous lavons vu, est difficile. En cas de doute persistant, lattitude prconise consiste gnralement privilgier les lments dpressifs du tableau clinique et prescrire un antidpresseur. Il y a en effet moins de risques donner un antidpresseur un anxieux qu ne pas traiter rapidement une dpression relle. Si on opte nanmoins pour un traitement tranquillisant, le patient devra tre revu 8 jours pour vrier son amlioration et pouvoir introduire un antidpresseur si ncessaire. En ce qui concerne le traitement mdicamenteux, on pourra opter, devant un tableau de dpression avec une forte composante anxieuse, soit pour un antidpresseur sdatif (par exemple : amitriptyline, Laroxylt, miansrine, Athymil t, uvoxamine, Floxyfral t ) soit pour une association dun antidpresseur (par exemple un tricyclique type clomipramine, Anafranilt, ou un inhibiteur de la recapture de la srotonine type uoxtine, Prozact ou paroxtine, Droxatt) que lon associera un traitement tranquillisant. Cette deuxime solution permet une plus grande souplesse demploi : le traitement tranquillisant est supprim ds que possible alors que le traitement antidpresseur peut

Quelle est la stratgie thrapeutique devant un

trouble panique ?
Lexistence dune prise en charge spcique pour le trouble panique a justi son isolement au sein des troubles anxieux : elle repose sur la prescription dun traitement mdicamenteux prventif de la survenue des attaques de panique. Les antidpresseurs ont fait la preuve de leur efficacit dans cette indication. Le traitement est en gnral initi en ambulatoire. Du fait dune hypervigilance anxieuse toute

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Trouble anxieux gnralis

Critres diagnostiques du trouble panique sans agoraphobie selon le DSM IV la fois (1) et (2) : (1) attaques de panique rcurrentes et inattendues ; (2) au moins une des attaques sest accompagne pendant 1 mois (ou plus) de lun (ou plus) des symptmes suivants : crainte persistance davoir dautres attaques de panique ; proccupations propos des implications possibles de lattaque ou bien de ses consquences (par exemple, perdre la raison, avoir une crise cardiaque, devenir fou ) ; changement de comportement important en relation avec les attaques. Absence dagoraphobie. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs dune substance (par exemple, une substance donnant lieu un abus, un mdicament) ou dune affection mdicale gnrale (par exemple, hyperthyrodie). Les attaques de panique ne sont pas expliques par un autre trouble mental, telle une phobie sociale (par exemple, survenant lors de lexposition aux situations sociales redoutes), une phobie spcique (par exemple, lors de lexposition une situation phobogne spcique), un trouble obsessionnel compulsif (par exemple lors de lexposition la salet chez quelquun ayant une obsession de la contamination), un tat de stress post-traumatique (par exemple, en rponse des stimulus associs un facteur de stress svre) ou un trouble anxit de sparation (par exemple, en rponse au fait dtre loign de son domicile ou de ses proches).
sensation corporelle, le traitement, son but, ses effets secondaires ventuels, son dlai daction devront tre clairement expliqus et le patient devra pouvoir joindre facilement son mdecin en cas de problme. La posologie sera trs progressivement croissante en fonction de la tolrance et une benzodiazpine pourra tre initialement et transitoirement associe. La dure totale du traitement de fond par antidpresseur est en rgle prolonge : on prconise une dure de 4 12 mois de maintien de la posologie efficace, puis une rduction trs progressive des doses sous surveillance an de vrier labsence de rmergence symptomatique.

Traitements mdicamenteux dans le trouble panique Les benzodiazpines sont le traitement de choix des attaques de panique : ladministration se fera plutt per os, ventuellement en per lingual (Lysanxiat). La posologie sera fonction de la sensibilit individuelle du patient (par exemple, Lexomilt 1/4 3/4 cp, Serestat 10 25 mg). Les antidpresseurs sont prescrits pour viter la survenue de nouvelles crises dangoisse : antidpresseurs tricycliques : par exemple, imipramine (Tofranilt) ou clomipramine (Anafranilt) une posologie de 25 200 mg/j ; inhibiteurs de la recapture de la srotonine : par exemple uoxtine (Prozact) ou paroxtine (Droxatt). Les benzodiazpines ont galement montr une efficacit, en particulier lalprazolam (Xanaxt) mais la ncessit dune prescription de longue dure pose problme avec ce type de molcules.

La symptomatologie anxieuse volue sur un mode chronique sans attaques de panique caractrises : il sagit dun trouble anxieux gnralis. Les circonstances de demande de soins sont plus diverses et ce peut tre loccasion dun problme somatique mineur que le trouble anxieux est identi. Les manifestations sont extrmement polymorphes (tableau I) et l encore, un examen somatique attentif devra liminer un problme organique et rassurer le patient. Linterrogatoire essayera de prciser le retentissement fonctionnel de lanxit (importance de linhibition anxieuse, changements de mode de vie lis lanxit ou des proccupations somatiques en rapport avec lanxit) et recherchera ses frquentes complications : la dpression dabord et un abus dalcool ou de mdicaments (benzodiazpines +++). La prise en charge de ce type de trouble associe des prescriptions de tranquillisants et un abord psychologique. Le traitement mdicamenteux de choix est un traitement tranquillisant, benzodiazpines surtout.

Traitements mdicamenteux dans le trouble anxieux gnralis Les benzodiazpines. De prfrence demi-vie longue pour viter les rebonds anxieux et limiter les symptmes de sevrage. Choisir en fonction de ses habitudes ou en fonction dune bonne ractivit antrieure du patient. La posologie est variable et adapter en fonction de la sensibilit individuelle. La buspirone (Buspart) est une alternative intressante. Son effet est plus progressif et diffr. Les btabloquants peuvent tre prescrits pour certains symptmes anxieux somatiques (symptmes cardiovasculaires, tremblements). Il sagit cependant dun usage dtourn. Les antidpresseurs tricycliques en particulier seraient efficaces dans lanxit. On prfre cependant en gnral rserver leur utilisation aux troubles dpressifs. Les neuroleptiques ne doivent pas tre prescrits dans cette indication.
La principale difficult du traitement rside dans sa dure : trop court, il ne permet pas de relle amlioration, trop long, il risque dinduire une dpendance mdicamenteuse. Le principe du traitement est la rptition de cures les plus brves possible lors des priodes de stress et de recrudescence anxieuse. On considre quau-del de 3 mois de traitement par benzodiazpines, le risque dune dpendance et donc de survenue de symptmes de sevrage larrt du traitement est

Exemple dordonnance initiale pour le traitement mdicamenteux dun trouble panique. Tofranilt 10 : 1 cp matin et soir pendant 2 jours ; 1 cp matin, midi et soir pendant 2 jours ; puis augmenter de 1 cp tous les jours jusqu 6 cp/j rpartis dans la journe. Lexomilt : 1/4 cp matin et soir et 1/4 de cp si besoin. Me contacter par tlphone en cas de problme. Ordonnance pour 2 semaines.

Un traitement psychologique peut tre indiqu dans un second temps en cas de rponse insuffisance un traitement mdicamenteux bien conduit ou en cas de conduites phobiques avec vitement des situations supposes dclencher les crises dangoisse. Les thrapies cognitives et comportementales sont particulirement indiques. Elles devront tre ralises par un thrapeute form cette technique. Une psychothrapie dinspiration psychanalytique pourra galement tre propose en cas de trouble de la personnalit avec difficults relationnelles et chez des patients dsireux de comprendre leurs conits internes.

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rel. Cest dailleurs la dure maximale de prescription prconise par les RMO. Labord psychologique est particulirement utile pour aider le patient affronter les situations stressantes sans avoir systmatiquement recours aux tranquillisants. Diffrentes formes de psychothrapies peuvent tre proposes : psychothrapie de soutien, psychothrapie cognitive et comportementale, psychothrapie dinspiration psychanalytique. Un abord corporel est recommand dans les formes expression somatique : la relaxation, lapprentissage de la matrise de la respiration peuvent aider une meilleure matrise des sensations corporelles.

Dans le trouble phobique, langoisse ne survient que lorsque le sujet est confront une situation (lieu dont on ne peut sortir facilement dans lagoraphobie, situations sociales particulires dans les phobies sociales) ou un objet (animaux, vue du sang, etc) quil craint dune manire irraisonne et extrme. En rgle gnrale, le sujet vite cette confrontation dont il sait quelle peut dclencher de vritables attaques de panique. Il peut galement, pour affronter la situation phobogne, se faire accompagner par une personne de son entourage investie dun pouvoir protecteur. En dehors de cette confrontation (ou de la crainte quelle ne survienne), lanxit napparat pas. La prise en charge dun trouble phobique ncessite en principe une intervention spcialise dans la mesure o une psychothrapie structure est le plus souvent ncessaire. Le traitement associe gnralement un traitement mdicamenteux (antidpresseurs dans le but de prvenir la survenue dattaques de panique ou benzodiazpines an de rduire lanxit anticipatrice et ventuellement les attaques de panique) et un abord psychologique. Les troubles phobiques constituent lindication de choix des thrapies cognitives et comportementales : elles visent aider le sujet se confronter lobjet de sa phobie en contrlant sa rponse motionnelle et faire disparatre le renforcement li aux conduites dvitement (viter une situation renforce la crainte initiale de son caractre dangereux). Une psychothrapie dinspiration psychanalytique peut

galement tre propose dans des formes dintensit modre et survenant sur une structure de personnalit pathologique.

Trouble obsessionnel compulsif

Langoisse rside dans la survenue de penses obsdantes que le sujet considre comme absurdes ou indignes et quil cherche neutraliser par des actes ou des penses ritualiss : il sagit dun trouble obsessionnel compulsif. Les penses obsdantes, par leur contenu absurde ou rpugnant, en contradiction avec les rgles morales du sujet, leur caractre intrusif et irrpressible sont extrmement pnibles. Le sujet lutte souvent activement et avec une forte anxit pour viter leur survenue quil ne parvient pas contrler. Il met en place des rituels pour essayer de rduire son anxit : par exemple, refaire le mme chemin ou vrier dans son rtroviseur et ltat des roues larrive en cas dobsession dcraser un passant en roulant en voiture, ou bien se laver les mains en cas dobsession de la contamination. Ces rituels peuvent devenir trs envahissants et occuper le sujet pendant des heures et sont eux-mmes source dangoisse par le caractre impratif quils acquirent rapidement. Le terrain est vocateur : les troubles ont dbut dans lenfance, ladolescence ou lge adulte jeune, des traits de personnalit obsessionnelle sont souvent prsents. Le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif peut tre pos.

Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse La symptomatologie anxieuse est survenue en raction un facteur de stress identiable : il sagit dun trouble de ladaptation avec humeur anxieuse. Le tableau clinique est proche de celui dun trouble anxieux gnralis mais un facteur dclenchant (en gnral un vnement important dans le domaine affectif ou professionnel) peut tre clairement identi et a prcd la survenue du tableau anxieux chez un sujet jusque-l indemne de ce type de manifestations. En fait, les formes de passage avec un trouble anxieux gnralis chronique sont nombreuses. Lintrt de lidentication de ce trouble rside dans lide quun traitement adapt peut, dans un certain nombre de cas, viter un passage la chronicit. Un traitement mdicamenteux (tranquillisants) est ncessaire an de faire disparatre les symptmes anxieux et linhibition qui en rsulte et de permettre au sujet de retrouver ses capacits de raction et dadaptation. Ce traitement doit tre donn doses efficaces. Le risque dapparition dune dpendance est en principe trs faible. Ce traitement sera accompagn par un soutien psychologique chaleureux visant renforcer chez le patient une image positive et active dun sujet capable de faire face la situation difficile. Un cas particulier de ce trouble est la raction anxieuse face une maladie grave. Le patient attend alors du mdecin qui le suit pour cette pathologie svre, quil laide surmonter cette raction anxieuse.

Critres diagnostiques du DSM IV du trouble obsessionnel-compulsif Existence soit dobsessions, soit de compulsions : Les obsessions sont dnies par (1), (2), (3) et (4) : (1) les penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes et persistantes, certains moments de laffection, sont ressenties comme intruses et non appropries et qui entranent une anxit ou une dtresse importante ; (2) les penses, impulsions ou reprsentations ne sont pas simplement des proccupations excessives concernant les problmes de la vie relle ; (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou rprimer ces penses, impulsions ou reprsentations ou pour neutraliser celles-ci par dautres penses ou actions ; (4) le sujet reconnat que les penses, impulsions ou reprsentations obsdantes proviennent de sa propre activit mentale (elles ne sont pas imposes de lextrieur comme dans le cas de penses imposes). Les compulsions sont dnies par (1) et (2) : (1) les comportements rptitifs (par exemple, lavage des mains, ordonner, vrier) ou les actes mentaux (par exemple, prier, compter, rpter des mots silencieusement) que le sujet se sent pouss accomplir en rponse une obsession ou selon certaines rgles qui doivent tre appliques de manire inexible ; (2) les comportements ou les actes mentaux sont destins neutraliser ou diminuer le sentiment de dtresse ou empcher un vnement ou une situation redoute ; cependant, ces comportements et ces actes mentaux sont soit sans relation raliste avec ce quils se proposent de neutraliser ou de prvenir, soit manifestement excessifs. un moment donn dvolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions taient excessives ou irraisonnes. Les obsessions ou compulsions sont lorigine de sentiments marqus de dtresse, dune perte de temps considrable (prenant plus de 1 heure par jour) ou interfrent de faon signicative avec les activits habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activits ou relations sociales habituelles.

Anxit symptomatique dun trouble nvrotique

Ce sont ses circonstances dapparition qui orienteront vers le diagnostic. L encore, aprs avoir essay de caractriser au mieux le trouble nvrotique et ses consquences sur le fonctionnement du sujet (degr de retentissement du trouble sur sa vie quotidienne, sur son image de lui-mme, sur sa relation ses proches), la recherche de complications sera primordiale et avant tout la recherche dune complication dpressive, particulirement frquente, et dun abus dalcool ou de tranquillisants (un sevrage peut tre lorigine de la recrudescence anxieuse motivant la consultation).

Trouble phobique Langoisse est lie des situations ou des objets spciques auxquels le sujet vite dtre confront : il sagit dun trouble phobique.

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tat de stress post-traumatique

Langoisse est lie la confrontation avec des situations ou des objets rappelant au sujet une situation de stress extrme : il sagit dun tat de stress post-traumatique. Dans ltat de stress post-traumatique, le sujet a t confront un vnement stressant dune exceptionnelle gravit (durant lequel son intgrit physique ou celle dautrui a t menace) et quil a vcu dans un climat de peur intense, dimpuissance et dhorreur. Il peut sagir par exemple dun viol, dune prise dotage, dun attentat, de faits de guerre, etc. La confrontation ultrieure avec des stimuli en relation avec cet vnement peut tre lorigine dune rsurgence anxieuse dune intensit extrme. Par exemple, retourner sur les lieux du traumatisme, rencontrer quelquun qui tait prsent, entendre aux informations le rcit dun vnement du mme type, etc. Le diagnostic repose sur lexistence de signes spciques (en particulier des cauchemars rptitifs ayant un lien avec lvnement, des souvenirs rptitifs et envahissants, un moussement affectif touchant tout ce qui ne concerne pas le traumatisme, etc) et doit conduire une prise en charge spcialise. Cette prise en charge sera dautant plus efficace quelle intervient rapidement aprs le traumatisme.

Elle associe un traitement mdicamenteux et une prise en charge psychologique dont les modalits seront fonction du tableau clinique. Dans limmdiat et avant lintervention du spcialiste, il sera important de soulager langoisse du patient par un soutien chaleureux et la prescription dun traitement tranquillisant.

Dcompensation anxieuse
Lanxit, le plus souvent de survenue aigu et trs intense, est lie une situation de menace de sparation ou de perte et sassocie des troubles du comportement ou des sentiments perscutifs : il sagit dune dcompensation anxieuse chez un sujet prsentant une organisation limite de la personnalit. Ces sujets prsentant un trouble svre de la personnalit sont susceptibles de dcompensations anxieuses graves et brutales durant lesquelles un passage lacte est particulirement redouter compte tenu de leur impulsivit. Des symptmes psychotiques de courte dure ne sont pas rares : sentiments de perte des limites de soi, dhostilit de lambiance, voire ides dlirantes plus structures en gnral thmes perscutifs. Le facteur dclenchant de ces dcompensations est le plus souvent une situation dabandon relle ou imaginaire. Du fait de lintensit de langoisse qui rsiste gnralement aux premires mesures durgence et

dun risque suicidaire, une hospitalisation brve est le plus souvent ncessaire. Un traitement neuroleptique sdatif, un environnement scurisant et un abord psychologique du vcu dabandon permettent en gnral en quelques jours la sdation de langoisse et la disparition des symptmes psychotiques. Lhospitalisation permettra en outre de rechercher un tat dpressif particulirement frquent chez ces sujets fragiles et dont lexistence instable est maille vnements de vie difficiles.

Symptmes psychotiques
Ils sont au premier plan car il sagit dune angoisse psychotique. Plus frquemment quune angoisse de nantisation ou de morcellement, langoisse chez un patient psychotique est gnralement sous-tendue par des ides dlirantes quil faudra savoir rechercher. Le patient peut cependant tre rticent livrer ses ides dlirantes, soit parce quil pressent quelles ne seront pas partages, soit parce quil sagit dides dlirantes de perscution qui peuvent concerner linterlocuteur. Ainsi, le seul indice de lexistence dides dlirantes est parfois la rticence. Toute suspicion et a fortiori toute certitude concernant lexistence dides dlirantes chez un patient doit amener lorienter le plus rapidement possible vers une consultation psychiatrique.

Christine Passerieux : Praticien hospitalier, service de psychiatrie, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Passerieux. Syndrome anxieux. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0060, 1998, 6 p

Rfrences
[1] American Psychiatric Association. MINI DSM IV. Critres diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction franaise par Guel JD et al. Paris : Masson, 1996 : 1-384 [2] Dantchev N, Hardy-Bayl MC, Hardy P. Anxit. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Thrapeutique, 25-428-A-10, 1994 : 1-8 [3] Hardy-Bayl MC, Hardy P, Dantchev N. Stratgies et moyens thrapeutiques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993 [4] Senon JL, Sechter D, Richard D. Thrapeutique psychiatrique. Paris : Hermann Science et Pratique mdicale, 1995

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dmarche diagnostique devant un syndrome dlirant

V Olivier

n syndrome dlirant est caractris par la prsence dune ou de plusieurs ides dlirantes qui peuvent ou non avoir un lien entre elles. Il est parfois difficile de reconnatre le caractre dlirant dun propos, en particulier lorsque la cohrence du discours et la conviction du sujet sont telles quelles peuvent entraner ladhsion de lentourage, voire celle du mdecin. Le rle du mdecin est donc, dans un premier temps, de reconnatre le caractre dlirant dune ou de plusieurs ides

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Introduction
Un syndrome dlirant ne constitue pas lui seul une entit clinique. En effet, un syndrome dlirant peut apparatre au cours de diffrentes pathologies psychiatriques (troubles thymiques, schizophrnie, dlires chroniques...) et mdicales. Lexistence dides dlirantes impose donc un bilan diagnostique qui permettra dintgrer ces ides dans une pathologie psychiatrique ou mdicale. Le rle du mdecin gnraliste est dliminer une pathologie mdicale (maladie neurologique, alcoolique, endocrinienne, toxicomanie...), toxique (cannabis, hallucinognes, cocane, amphtamines) ou iatrogne (antituberculeux, corticodes, antiparkinsoniens, L-dopa, anticholinergiques...) par un examen clinique soigneux et la pratique ventuelle dexamens complmentaires. Lorsquune affection mdicale est carte, la prsence dides dlirantes doit systmatiquement justier une consultation psychiatrique pour un bilan diagnostique et thrapeutique. Les caractristiques du dlire (caractre aigu ou chronique, thmes et mcanismes dlirants, investissement du dlire, qualit de la communication) et les signes associs (incohrence et dsorganisation du discours, symptmes thymiques, dpressifs ou maniaques) permettent dorienter le diagnostic et de prendre des mesures thrapeutiques urgentes (prescription dun traitement sdatif en cas dagitation ou de troubles du comportement en rapport avec le dlire (cf chapitre Moyens psychopharmacologiques ), hospitalisation sous contrainte en cas de dangerosit du patient pour lui-mme ou les autres).

Lapparition brutale dides dlirantes impose le plus souvent des soins immdiats en milieu hospitalier en raison de troubles du comportement frquemment associs. Le mdecin gnraliste a pour rle de convaincre le patient et/ou sa famille de la ncessit de lhospitalisation et, si ncessaire, daider la famille prendre une dcision dhospitalisation sous contrainte en cas de refus du patient. Une telle hospitalisation peut seffectuer avec laide du service psychiatrique de secteur.

la ralit pour affirmer la fausset des propos (par exemple, des ides de jalousie ou de perscution) ; soit par lexistence, dans le discours du sujet, dun certain degr de critique ou de doute lgard de ses ides fausses (perplexit par rapport la ralit de ses ides).

Caractriser le syndrome dlirant et rechercher les signes associs

Les caractristiques du dlire et les signes associs au syndrome dlirant permettent dorienter le diagnostic et la prise en charge immdiate.

Le rle fondamental du mdecin gnraliste dans la prise en charge dun trouble dlirant est donc de faciliter un diagnostic et une prise en charge prcoces en assurant le lien entre le patient, sa famille et le milieu psychiatrique.
La dmarche diagnostique devant un syndrome dlirant comporte deux tapes : la premire est de reconnatre ou de conrmer lexistence dun syndrome dlirant ; la deuxime est de prciser les caractristiques du dlire et les signes associs qui permettent dorienter le diagnostic et la prise en charge immdiate

Caractristiques du dlire
Les caractristiques principales du dlire sont les thmes dlirants cest--dire le contenu des ides dlirantes, les mcanismes de construction de lactivit dlirante, le degr dorganisation et dextension du dlire, la participation motionnelle du sujet son activit dlirante (conviction dlirante), et la qualit de la communication.

Thmes du dlire
Le contenu des ides dlirantes peut tre trs vari et est variable selon les sujets. Il dpend en partie de la culture, de lhistoire, de la personnalit du sujet, du trouble dans lequel il sinscrit. Les principaux thmes rencontrs en psychiatrie sont les thmes de perscution , mlancoliques , (culpabilit, autoaccusation, dvalorisation prenant un caractre dlirant), mgalomaniaques (ides de grandeur), hypocondriaques (ides fausses concernant le corps et son fonctionnement), dinuence (conviction dagir sous linuence dautrui ou de forces extrieures), de rfrence (tout ce qui se passe dans lenvironnement du sujet se rapporte lui), de jalousie, rotomaniaques (conviction dtre aim par un autre sans aucune preuve de cet amour). Ces thmes peuvent apparatre isols ou associs dans de nombreuses pathologies psychiatriques. Aucun thme nest spcique dune affection

Reconnatre une ou des ides dlirantes

Une ide dlirante est une ide fausse, errone, apparaissant en opposition manifeste avec la ralit et laquelle le sujet attache une conviction absolue, inbranlable. Linterprtation du caractre invraisemblable dune ide dlirante ncessite de prendre en compte la culture du sujet. En effet, les croyances varient dune culture lautre ; par exemple, certains sujets croient au mauvais sort , la sorcellerie. Il est parfois difficile de reconnatre le caractre dlirant dun propos ; soit par manque dlments de

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titre dexemple, la prescription en cas dagitation ou de troubles du comportement pourra tre : Loxapact (ampoule 50 mg) : 4 6 ampoules en intramusculaire.

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psychiatrique et ne permet donc lui seul de poser un diagnostic. Les ides dlirantes de perscution sont notamment trs frquentes au cours dpisodes dlirants et ne sont absolument pas spciques dune maladie psychiatrique. Elles peuvent a p p a r a t r e d a n s d iff r e n t e s p a t h o l o g i e s psychiatriques : dpression, manie, schizophrnie, trouble dlirant chronique. Certains thmes peuvent cependant orienter vers une pathologie : les thmes mlancoliques voquent un trouble dpressif, les thmes mgalomaniaques un trouble maniaque. Les thmes mystiques ou de liation grandiose peuvent tre rattachs des thmes mgalomaniaques. Les thmes hypocondriaques sont frquemment rencontrs en mdecine gnrale et concernent donc particulirement le gnraliste. Diffrentes ides hypocondriaques existent ; certaines sont vocatrices dune pathologie. Mais seul le contexte de survenue de ces ides, et en particulier la prsence de symptmes associs, permet dtablir le diagnostic. Les ides hypocondriaques de transformation et de mtamorphose, concernant la forme, le volume, la consistance du corps ou dun organe voquent plutt un trouble schizophrnique ; les ides hypocondriaques de ngation (ngation dorgane, de la personne) voquent un trouble dpressif. Lassociation dune ngation de la personne, du monde extrieur, dides dimmortalit et de damnation dnit le syndrome de cottard. La prsence dides hypocondriaques de ngation tmoigne de la gravit dune dpression et impose une prise en charge urgente en milieu spcialis. Les ides hypocondriaques de revendication survenant aprs une intervention chirurgicale ou un diagnostic insatisfaisant voquent un dlire paranoaque. La prise en charge initiale de ces patients est souvent effectue par le mdecin gnraliste, ces patients dniant toute atteinte mentale et refusant donc un suivi psychiatrique. La prise en charge psychiatrique succde le plus souvent une hospitalisation (sous contrainte) qui a eu lieu loccasion dun trouble du comportement en rapport avec le dlire. Labord initial de ces patients ncessite une grande prudence compte tenu de leur grande mance et de leur susceptibilit, et du risque constant dtre englob dans leur systme perscutif. Le mdecin gnraliste, pouvant tre conseill par un psychiatre, devra rester neutre dans la relation an dviter de devenir perscuteur, cherchera tablir une relation de relative conance avec son patient et lui faire accepter une aide thrapeutique spcialise, notamment loccasion dune dcompensation anxieuse ou dpressive. Enn, les ides hypocondriaques de possession et dhabitation (le patient est convaincu dtre possd par une sorte de puissance, le diable, le mal...) ne sont pas spciques et peuvent apparatre au cours de diffrentes pathologies telles quun trouble dpressif, maniaque ou schizophrnique. Les ides dlirantes rotomaniaques doivent faire voquer, surtout lorsquelles sont isoles et saccompagnent de revendications affectives, un dlire paranoaque de type passionnel (cf chapitre Troubles psychotiques ). La prsence de telles ides

impose une grande prudence pour le sujet aim qui risque dtre lobjet dactes htroagressifs graves au moment de la phase dite de rancune et pour le mdecin qui risque dtre englob dans le systme dlirant du patient. Lattitude de ce dernier devra tre souple et diplomatique et base sur une coute attentive, comprhensive et neutre en vitant toute prise de position. La prise en charge ambulatoire devra tre effectue ds que possible par un psychiatre. Une hospitalisation en urgence et sous contrainte doit tre demande, avec laide dune quipe psychiatrique de secteur, en cas de menace ou dactes htroagressifs.

Mcanismes du dlire
Ce sont les mcanismes de pense par lesquels lide dlirante apparat et le dlire se construit. Mme si certains mcanismes permettent dorienter le diagnostic psychiatrique, aucun nest spcique dun trouble psychiatrique donn. Lensemble des mcanismes dlirants peuvent se rencontrer au cours de diffrentes pathologies psychiatriques.

spatialises. Les plus frquentes en psychiatrie sont les hallucinations auditives et visuelles : les hallucinations auditives : il sagit le plus souvent de voix. Le patient peut reconnatre la ou les voix, les identier, les localiser dans lespace. Cette ou ces voix peuvent sadresser directement lui, lui donner des conseils, des ordres, le guider. Le contenu des voix est variable, mais le plus souvent hostile ; les hallucinations visuelles : elles sont plus frquentes dans les pathologies organiques et doivent donc faire voquer en premier lieu un trouble organique. Lorsquelles apparaissent au cours dune pathologie psychiatrique, elles sont le plus souvent associes dautres hallucinations quil faudra donc rechercher.

Principaux mcanismes dlirants

Intuition Le sujet admet comme vraie et relle une connaissance, une ide immdiate et intuitive, sans justication logique. Ce mcanisme est rarement isol ; il sassocie le plus souvent dautres mcanismes dlirants. Interprtation Cest un des mcanismes les plus frquemment retrouvs au cours dun syndrome dlirant. Linterprtation est lexplication erron dun fait rel ; le sujet donne une signication errone un fait rel. Exemple : Mon voisin ouvre sa fentre pour prvenir mes ennemis que je quitte mon appartement. Imagination Le sujet utilise pour enrichir son dlire des lments issus de son imagination, sans rapport avec la ralit, volontiers extravagants et fantaisistes et construit ainsi un roman dans lequel il serait le hros. Exemple : un patient qui prtend tre un savant et dmontrer de nouvelles lois de la physique ; ce qui va lui permettre de diriger le monde et voyager dans lespace. Illusion Cest un phnomne de dformation sensorielle. Le sujet dforme, dnature une perception quil reoit. Lillusion peut affecter tous les sens (visuel, olfactif, tactile, cnesthsique, auditif). Exemple : entendant des cris la tlvision, un patient croit entendre son enfant pleurer. Hallucination Cest une perception sans object percevoir. Le sujet hallucin attribue autrui ou des forces extrieures des phnomnes gnrs par lui-mme. On distingue les hallucinations psychosensorielles et les hallucinations intrapsychiques. Les hallucinations psychosensorielles sont perues par lintermdiaire des sens et sont

La prsence dhallucinations visuelles impose un bilan organique an dliminer une pathologie somatique : alcoolisme, pilepsie, prise de toxiques...
Les autres types dhallucination sont plus rares : les hallucinations tactiles ou cnesthsiques : sensations de dcharges lectriques, sensations sexuelles... ; les hallucinations olfactives (perception dodeurs le plus souvent dsagrables) ; les hallucinations gustatives (perception de gots). Les hallucinations intrapsychiques sont des phnomnes complexes, difficiles mettre en vidence. Elles sont dcrites comme des voix intrieures qui nont pas les caractristiques acoustiques dune voix normale. Par opposition aux hallucinations psychosensorielles, elles ne sont ni sensorialises, ni extriorises. Le sujet entend des mots ou des phrases ou des conversations interfrant avec sa propre pense. Il dcrit des voix, des conversations parfaitement perues lintrieur de lui-mme, mais de faon non sonore. Le patient les explique souvent par des phnomnes de tlpathie ou de transmissions de pense. Les hallucinations psychiques sont rapprocher du syndrome dautomatisme mental de Clrambault qui consiste en une sorte dautonomisation et de mcanisation dune partie de la pense du malade. Ce dernier a le sentiment de perdre le contrle dune partie de ses penses qui se met fonctionner en dehors de sa volont. Les hallucinations intrapsychiques sont vocatrices dun trouble schizophrnique. Lhallucination na, comme les autres mcanismes dlirants, pas de signication diagnostique. Des hallucinations peuvent survenir au cours de diffrentes pathologies psychiatriques (troubles schizophrniques, dpressifs, maniaques, troubles dlirants chroniques) et organiques et mme chez le sujet normal dans certaines situations (disolement sensoriel, dtats proches de la rverie diurne). Les modles pathogniques rcents explicatifs des hallucinations sont issus des modles des sciences cognitives.

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Chez le sujet normal, des hallucinations peuvent survenir dans des situations de passivit, o le sujet se laisse aller une rverie au cours de laquelle un dialogue intrieur peut sexternaliser et tre vcu comme une hallucination. De telles hallucinations surviennent surtout chez des sujets ayant lhabitude de penser en utilisant des reprsentations visuelles ou des images sonores des mots. la diffrence du sujet malade, le sujet normal est capable de critiquer ses hallucinations. Chez le sujet schizophrne, lhallucination serait une consquence dun trouble de lintentionnalit. Le sujet ne reconnat plus comme venant de lui ses propres penses, sentiments et perceptions, et les attribue autrui.

mcanismes sont multiples et coexistent sans lien logique. Un dlire polymorphe ncessite des soins immdiats en milieu psychiatrique en raison de troubles du comportement frquemment associs. Il peut inaugurer diffrentes pathologies psychiatriques (trouble de lhumeur, schizophrnie).

Il est essentiel de rechercher systmatiquement des symptmes thymiques, dpressifs ou maniaques, devant un syndrome dlirant. La prsence de tels symptmes orientera vers un trouble de lhumeur.
Prsence de symptmes non psychotiques
associs au dlire
Prsence de symptmes thymiques (dpressifs ou maniaques) Elle permet dorienter le diagnostic vers un trouble de lhumeur. Il sont rechercher systmatiquement. Lexistence dantcdents personnels ou familiaux de troubles thymiques sont galement des arguments en faveur de ce diagnostic.

Degr dextension du dlire

Il est dni par le degr denvahissement du dlire dans les diffrents secteurs de la vie. Le dlire est dit en secteur lorsquil est limit un secteur de la vie du sujet. Un dlire de jalousie dans le cadre dun dlire chronique de type paranoaque est par exemple un dlire en secteur ; il est en principe limit la vie affective du patient. Le dlire est dit en rseau lorsquil stend lensemble des secteurs de la vie du sujet. La bouffe dlirante aigu est un exemple de dlire polymorphe en rseau.

Les hallucinations sont le plus souvent des phnomnes pathologiques qui doivent systmatiquement justier une consultation spcialise an dorienter le diagnostic et dassurer une prise en charge thrapeutique prcoce.
Autres caractristiques
Dautres caractristiques du dlire peuvent tre des arguments utiles au diagnostic et permettent dorienter la prise en charge immdiate. Mais ces caractristiques sont le plus souvent insuffisantes pour trancher en faveur dun diagnostic. Ce sont les signes associs et lvolution des troubles qui gnralement permettent dtablir le diagnostic. Les caractristiques du dlire prendre en compte sont : le degr dorganisation du dlire ; le degr dextension du dlire ; la participation motionnelle du sujet son dlire ; la qualit de la communication.

Participation motionnelle du sujet son

activit dlirante
Cest un facteur essentiel prendre en compte car il conditionne le comportement et la ractivit du sujet son dlire. Elle correspond linvestissement affectif du dlire, la conviction du malade (adhsion lide dlirante). Plus une activit dlirante est investie motionnellement, plus le sujet y adhre et plus cette activit le fera passer lacte. Une hospitalisation simpose lorsque la participation motionnelle du sujet son dlire est complte et entrane des troubles du comportement.

Lapparition brutale dune activit dlirante aprs 40 ans tmoigne le plus souvent dun trouble thymique (accs dpressif ou maniaque) ou dune pathologie organique.
Prsence de symptmes dpressifs et/ou mlancoliques Elle doit, surtout lorsque ces symptmes prcdent lmergence dlirante, faire voquer un diagnostic de dpression dlirante. Les mcanismes dlirants sont frquemment linterprtation et lintuition, mais peuvent galement tre limagination, voire lhallucination. Les thmes sont le plus souvent congruents lhumeur : thmes mlancoliques (autoaccusation dlirante, ides hypocondriaques) ou thmes de perscution ou de possession articuls aux ides mlancoliques on cherche ma mort car jai commis une faute . Les thmes sont plus rarement non congruents lhumeur (thmes de perscution sans rapport avec les thmes mlancoliques, thmes dinuence...). Prsence de symptmes maniaques Elle doit, surtout lorsque ces symptmes prcdent lmergence dlirante, faire voquer un diagnostic de manie dlirante. Au cours des pisodes maniaques, le dlire est frquemment polymorphe. Les mcanismes sont surtout intuitifs et imaginatifs, souvent interprtatifs, plus rarement hallucinatoires. Les thmes sont le plus souvent congruents lhumeur, cest--dire essentiellement mgalomaniaques sexprimant dans diffrents domaines (thmes mystiques, de liation divine, rotiques). Ils peuvent tre galement non congruents lhumeur : thmes de perscution, de rfrence, hypocondriaques. Les accs thymiques dlirants ncessitent le plus souvent une hospitalisation et des soins en urgence, en milieu spcialis. Le mdecin gnraliste a pour rle de convaincre le patient et sa famille de la ncessit de cette hospitalisation et de lefficacit des traitements chimiothrapiques sur les troubles de lhumeur. Il pourra galement aider la famille prendre une dcision dhospitalisation sous contrainte en cas de refus du patient.

Qualit de la communication
Il sagit de la relation que le malade peut tablir avec son interlocuteur, qui est fonction des caractristiques du dlire. Cest galement un facteur important prendre en compte. Lorsque le contact est de mauvaise qualit et quaucune relation ne peut tre tablie, une hospitalisation est ncessaire. Gnralement, les caractristiques du dlire peuvent permettre dorienter le diagnostic, mais ne suffisent pas pour poser le diagnostic. Ce sont surtout les signes associs et les caractristiques volutives du syndrome dlirant qui permettront de trancher en faveur dun diagnostic.

Degr dorganisation du dlire

IL qualie la structure logique et organise du discours dlirant. Il permet dorienter le diagnostic. Un dlire organis dans lequel lenchanement des ides apparat cohrent et logique, voque un dlire chronique de type paranoaque. Les propos dlirants semblent tout fait comprhensibles et peuvent mme tre convainquants. Un dlire organis se dveloppe le plus souvent autour dun thme ; lorsque plusieurs thmes existent, ils senchanent logiquement. En cas dpisode aigu entranant des troubles du comportement (menaces dagression du perscuteur), une hospitalisation sous contrainte en psychiatrie est ncessaire. En labsence de risque de passage lacte htroagressif, lobjectif du gnraliste sera dtablir un lien de conance et de faire accepter au patient une prise en charge psychiatrique loccasion de moments anxieux ou dpressifs. linverse, un dlire peut tre totalement incohrent, incomprhensible et hermtique. On parle de dlire polymorphe. Les thmes sont en gnral multiples et sans lien logique entre eux. La bouffe dlirante aigu est un exemple de dlire polymorphe au cours duquel les thmes et les

Signes associs et les caractristiques volutives du syndrome dlirant

Le caractre aigu ou chronique de lactivit dlirante permet demble dorienter le diagnostic et de distinguer les dlires aigus et les dlires chroniques.

Dlires aigus
Dans les dlires aigus, la prsence ou non dautres symptmes dits non psychotiques (cest--dire ni dlirants, ni dissociatifs) et notamment de symptmes thymiques (dpressifs ou maniaques), permet de sorienter soit vers une pathologie non psychotique (trouble de lhumeur saccompagnant dides dlirantes), soit vers une pathologie psychotique trouble schizophrnique ou dlire chronique).

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Prsence de symptmes confusionnels Associs aux ides dlirantes elle doit faire voquer une confusion mentale. Le mcanisme dlirant est essentiellement hallucinatoire (surtout hallucinations visuelles). Les thmes sont le plus souvent des scnes dpouvante ou de caractre pnible. Le dlire est souvent mobile, plus intense le soir et la nuit. Ladhsion du patient au dlire est importante, des passages lacte auto- ou htroagressifs sont alors craindre. Le diagnostic diffrentiel principal de la confusion mentale est la bouffe dlirante aigu dans ses formes confusodlirantes.

du caractre et du comportement, dune symptomatologie dcitaire insidieuse (retrait, isolement sociale, perte des activits et des intrts), dun dlire moins riche et plus dissoci, thmes hypocondriaques et perscutifs, dune angoisse majeure non lie aux thmes dlirants exprims, et surtout dune rsolution incomplte de laccs avec critique partielle des ides dlirantes. Le diagnostic daccs psychotique ractionnel sera probable devant le caractre ractionnel de lpisode, succdant un traumatisme motionnel important, survenant sur un terrain psychologique fragile : sujets immatures, frustes, dbiles, psychopathes ou prsentant une personnalit hystrique passive dpendante ou tat limite, la brivet de lpisode, la bonne ractivit au traitement, et lexcellente critique des ides dlirantes au sortir de laccs. Plus rarement, il sagira dun accs inaugurant un dlire chronique (interprtatif, hallucinatoire ou imaginatif). Des lments cliniques, en particulier les caractristiques du dlires, la personnalit prmorbide, permettront de porter le diagnostic (cf chapitre Troubles psychotiques ). Un pisode dlirant aigu associ des troubles du comportement en rapport avec le dlire impose, surtout sil sagit dun dlire interprtatif paranoaque, une mesure dhospitalisation sans consentement.

Absence de symptmes non psychotiques

associs au dlire
Les dlires polymorphes aigus sont classiquement dcrits en France sous le terme de bouffe dlirante aigu . La symptomatologie dlirante est dapparition brutale et gnralement de dure brve (moins de 6 mois). Le dlire est de type polymorphe, non systmatis. Les mcanismes sont multiples : intuitif, interprtatif, imaginatif, hallucinatoire, avec des hallucinations psychiques (automatisme mental) et psychosensorielles. Les thmes sont varis ; les plus frquemment retrouvs sont des thmes dinuence, mystiques, rotiques, mgalomaniaques, perscutifs. Linvestissement affectif et ladhsion au dlire sont majeurs, entranant des troubles du comportement. Il nexiste pas de relle dsorientation temporospatiale, mais on peut retrouver des troubles attentionnels ainsi quune lgre obnubilation de la conscience pouvant faire voquer un diagnostic de confusion mentale. Lexistence de signes dissociatifs dans un tableau de bouffe dlirante aigu est possible. Elle ne signe pas, dans ce contexte, un diagnostic de schizophrnie. Ce tableau justie le plus souvent une hospitalisation en psychiatrie en urgence. Le traitement repose sur les neuroleptiques. La bouffe dlirante aigu ne constitue pas une entit clinique elle seule et doit tre considre comme une entit syndromique devant tre intgre dans une pathologie psychiatrique. Elle peut tre la premire manifestation de diffrentes maladies psychiatriques : soit un accs inaugural dun trouble de lhumeur (manie dlirante, mlancolie dlirante ou tat mixte dlirant), soit une entre dans la schizophrnie ; ou correspondre un tat psychotique ractionnel un vnement de vie particulirement traumatique venant mailler la vie dun sujet ayant une personnalit fragile. Certains lments permettront dorienter le diagnostic vers lune ou lautre de ces hypothses diagnostiques. Mais cest surtout lvolution des troubles (rcupration complte ou non) qui permettra dtablir le diagnostic. Le diagnostic de trouble de lhumeur (tat mixte dlirant) reposera sur les antcdents familiaux de troubles thymiques, limportance de la composante thymique de laccs et une restitutio ad integrum aprs laccs associe une critique des ides dlirantes. Le diagnostic de schizophrnie sera envisag sur lexistence avant laccs dlirant de certains troubles

Dlires dvolution chronique

Outre les caractristiques du dlire, la prsence de signes de dissociation (cf chapitre tats psychotiques ) permettra dorienter le diagnostic. Lorsque le syndrome dlirant est associ un syndrome de dissociation, le diagnostic le plus probable est celui dune schizophrnie. Lorsque lon ne retrouve pas de signes de dissociation, on voquera un diagnostic de dlire chronique. Dautres lments (cliniques, volutifs, antcdents personnels et familiaux...) pourront aider conrmer lun ou lautre de ces diagnostics. Dans tous les cas, la prsence dun syndrome dlirant justie une consultation spcialise pour un bilan diagnostique et la mise en place dune prise en charge ambulatoire de secteur compte tenu de la chronicit des troubles. Classiquement, le syndrome dlirant schizophrnique, dit dlire paranode , est un dlire polymorphe, non systmatis, souvent extrmement ou et illogique, incomprhensible ; de thmes varis (hypocondriaques, dinuence, de perscution, mgalomaniaques) et de mcanismes multiples (surtout hallucinatoires avec un automatisme mental). La participation motionnelle au dlire est variable ; mais on retrouve frquemment une indiffrence affective ainsi quune froideur. La prise en charge et le traitement doivent seffectuer en milieu spcialis, sur le secteur psychiatrique du patient (cf chapitre Schizophrnie ). Le traitement du syndrome dlirant repose sur les neuroleptiques. Le diagnostic de dlire chronique repose sur lexistence dun syndrome dlirant chronique (au moins 6 mois), labsence de symptmes de

dissociation et dvolution dcitaire, labsence de signes voquant un trouble thymique ou organique, un ge de plus de 35 ans. Le dlire est le plus souvent bien systmatis, logique et cohrent, sorganisant souvent autour dun thme unique. On distingue trois types cliniques de dlire chronique selon la prdominance dun mcanisme dlirant. Ces trois types de dlire chronique ncessitent des prises en charge distinctes (cf chapitre Troubles psychotiques ). Lorsque le mcanisme interprtatif prdomine, on parle de dlire paranoaque. Parmi les dlires paranoaques, on retrouve les dlires interprtatifs, thmes perscutifs le plus souvent, voire mgalomaniaques, les dlires passionnels (thmes de jalousie, rotomaniaques), les dlires de relation des sensitifs. Les dlires interprtatifs et passionnels caractriss par la qurulence, lagressivit et lhypersthnie imposent une grande prudence en raison de leur dangerosit potentielle, avec le risque de passage lacte htroagressif sur le perscuteur. La prise en charge initiale est souvent effectue par le gnraliste en raison du dni de toute atteinte mentale par ces patients et de lvolution souvent progressive et bas bruit de lactivit dlirante. Elle aura pour but damnager une relation thrapeutique de conance et damener le patient accepter un suivi psychiatrique en particulier lors de moments dpressifs ou anxieux. Lorsque le mcanisme hallucinatoire prvaut, on parle de psychose hallucinatoire chronique. Les thmes sont varis, perscution, jalousie, grandeur. La suspicion dun diagnostic de psychose hallucinatoire chronique impose une consultation psychiatrique an de mettre en route un traitement neuroleptique qui permettra une rgression plus ou moins complte des phnomnes hallucinatoires et le maintien dune adaptation sociale et professionnelle correcte. Cette entit clinique, peu frquente, est spciquement franaise ; elle est intgre par les psychiatres amricains au groupe des schizophrnies. Lorsque le mcanisme imaginatif prdomine, on parle de paraphrnie. Le thme le plus frquent est mgalomaniaque. Les dlires chroniques imaginatifs sont dune part rares, dautre part rarement vu en consultation car ils coexistent en gnral avec une remarquable adaptation la ralit quotidienne et la vie sociale et professionnelle du fait dune activit dlirante bien circonscrite qui se juxtapose la ralit.

Causes des dlires

Elles sont fonction de la maladie psychiatrique dans laquelle apparat le dlire. Dans la schizophrnie, les modles actuels postulent lexistence dun dysfonctionnement biologique des structures du cerveau. Diffrents facteurs tiologiques participent des degrs divers la pathognie de la maladie : gntique, cognitif, neurodveloppemental... (cf chapitre Schizophrnie ).

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Dans les troubles de lhumeur, les manifestations dlirantes pourraient tre en partie lies, pour certains auteurs, la personnalit des sujets. Certaines personnalits seraient plus susceptibles de dlirer lors dun accs thymique. Dans les dlires paranoaques, le dlire apparat sur une personnalit prdispose : la personnalit paranoaque.

Dans tous les cas, la prsence dun syndrome dlirant impose une prise en charge spcialise le plus souvent en milieu hospitalier.
souvent en raison de limportance des troubles du comportement et de labsence habituelle de reconnaissance des troubles par le patient. Lorsque le patient refuse les soins et quil existe un risque pour lui-mme ou pour autrui, il est ncessaire de recourir une mesure de protection lgale : une hospitalisation sur demande dun tiers le plus souvent, voire une hospitalisation doffice. Ces hospitalisations sous contrainte peuvent tre effectues avec laide de lquipe psychiatrique de secteur. Le rle du gnraliste sera dexpliquer au

Traitement des syndromes dlirants

Il dpend de la maladie psychiatrique dans laquelle apparat le dlire. Un syndrome dlirant aigu constitue une urgence thrapeutique. Une hospitalisation simpose le plus

patient et sa famille les principes du traitement, en particulier la ncessit dune hospitalisation et lexcellente efficacit des traitements mdicamenteux sur les symptmes dlirants. Il sera galement de rassurer la famille et de laider accepter une dcision dhospitalisation sous contrainte. Gnralement, les patients se sentent rassurs par lhospitalisation et reconnaissent, la sortie de leur accs dlirant, la ncessit dune telle hospitalisation. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur les neuroleptiques qui ont une excellente efficacit sur les symptmes prvalents des syndromes dlirants (dlire, hallucination), et sur labord psychologique quand celui-ci est possible. La conduite tenir au sortir de lpisode aigu est fonction de la qualit de la rcupration et de lvaluation diagnostique.

Vronique Olivier : Chef de clinique - assistant, service de psychiatrie, Hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Olivier. Dmarche diagnostique devant un syndrome dlirant. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0070, 1998, 5 p

Rfrences
[1] Guel JD, Boyer P, Consoli S, Olivier-Martin R. Psychiatrie. Vendme : Presses Universitaires de France, 1987 [2] Hardy-Bayl MC. Enseignement de la psychiatrie. Paris : Doin, 1986 [3] Lemprire T, Fline A, Gutmann A, Ads J, Pilate C. Psychiatrie de ladulte. Paris : Masson, 1977

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Syndrome dpressif
C Zeitter

a dpression va toucher au cours de sa vie entre un sujet sur cinq et un sujet sur dix. Un seul dprim sur dix sera correctement trait.

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Introduction

Le traitement proprement dit sera envisag au chapitre consacr aux troubles thymiques.

La pathologie dpressive est une pathologie qui pose rgulirement de nombreux problmes au praticien dans les diffrentes tapes de sa prise en charge. Reprage : les tableaux cliniques sont trompeurs, masqus par des plaintes somatiques ou dautres symptmes psychiatriques. Diagnostic de maladie dpressive : la symptomatologie peut tre considre comme normale par le mdecin lorsquelle survient dans les suites dvnements douloureux ne dbouchant alors pas sur une prescription adapte (avec les consquences ventuelles suivantes : handicap, chronicit, suicide) ; le diagnostic par excs entrane une prescription injustie dantidpresseurs, installant le patient dans une prise en charge mdicale stricte pouvant conduire des attitudes de dpendance et de rgression, alors quun travail psychologique simposait ; il existe une absence de reconnaissance par le patient de son statut de malade dprim. Traitement et prise en charge : un dprim sur deux prend correctement son traitement ; lintrication de la dpression avec des pathologies somatiques peut constituer des facteurs de rsistance ; les troubles psychiatriques associs, en particulier les troubles de la personnalit, rendent le traitement plus difficile et complexient la relation thrapeutique ; enn, le rle de lentourage peut avoir un effet dltre. Aprs quelques donnes pidmiologiques, seront ainsi abords : les symptmes dalerte devant inciter le mdecin rechercher une dpression ; les lments principaux du diagnostic ; les formes cliniques et en particulier les formes masques nvoquant pas demble un syndrome dpressif ; le diagnostic tiologique dont le but est de diffrencier les troubles dpressifs primaires et les troubles dpressifs secondaires dune autre pathologie justiant un traitement spcique ; lvaluation du contexte et la recherche des lments indispensables llaboration dun projet de soins ; la place de la famille.

pidmiologie de la dpression
La dpression est une maladie frquente, invalidante, avec des consquences importantes non seulement pour lindividu lui-mme, mais galement pour son entourage et pour la socit.

Une rcente tude en mdecine gnrale rvle cependant que sur 100 patients dprims, 50 sont reconnus comme ayant un trouble psychologique, 25 comme dprims, et environ la moiti de ceux-ci recevront un traitement antidpresseur appropri.

pidmiologie de la dpression Prvalence ponctuelle : 5 %. Sur la vie entire : la dpression touche entre un sujet sur cinq et un sujet sur dix.
Le suicide est une des consquences videmment les plus marquantes, avec un risque relatif du sujet dprim par rapport au sujet non dprim de lordre de 30, en sachant quenviron 15 % des sujets dprims dcderont par suicide. Outre ce risque, la dpression peut tre responsable dun handicap sur le plan social et professionnel ds lors que le sujet prsente des pisodes rcurrents frquents, insuffisamment traits, ou sinstalle dans une dpression chronique. Cette modalit volutive, qui aboutit dans bien des cas une invalidit, est loin dtre exceptionnelle, puisquelle reprsente environ 20 % des volutions des pisodes dpressifs majeurs. Concernant la prvalence de la dpression, les tudes sintressent aux deux grands troubles dpressifs actuellement caractriss dans les classications internationales, la dysthymie, forme chronique dintensit moyenne, et les pisodes dpressifs majeurs. La prvalence sur la vie entire de la dysthymie varie de 2 4 % selon les tudes, alors que celle de lpisode dpressif majeur varie de 4 10 %. Au total, et en prenant en considration les tudes de cohorte les plus rcentes, on peut estimer que, globalement, la dpression va toucher au cours de sa vie entre un sujet sur cinq et un sujet sur dix. Du fait de la frquence de ce trouble, le mdecin gnraliste va rgulirement y tre confront. La gravit de la dpression impose que le diagnostic soit pos et un traitement adapt propos.

Du fait que seul un dprim sur dix est correctement trait, et dans la mesure o il se trouve souvent en premire ligne , le mdecin gnraliste doit observer une grande vigilance par rapport ce trouble.

Circonstances de dcouverte dun syndrome dpressif

Symptmes dalerte (tableau I)
Symptmes somatiques
Le syndrome dpressif saccompagne rgulirement de symptmes somatiques qui peuvent ainsi reprsenter un motif de consultation en mdecine gnrale.

Asthnie
Symptme parmi les plus rguliers de la dpression, lasthnie nest pas explique par une affection somatique. Elle se caractrise par une grande fatigabilit, tant lors dun effort physique que psychique, de concentration ou dattention, ou lors de la confrontation une situation de stress. Elle

Tableau I. Signes principaux devant faire rechercher une dpression en consultation de mdecine gnrale.
Asthnie prdominance matinale Insomnie, en particulier du petit matin Anorexie et perte de poids Douleurs mal expliques par une lsion organique Anxit Erreurs ne pas commettre en prsence de ce type de symptmes Prescription dhypnotiques seuls pour une insomnie dont lorigine primaire nest pas tablie (consultation spcialise) Prescription systmatique de tranquillisants seuls pour une symptomatologie anxieuse

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saccompagne dune rduction des activits, le sujet ayant des difficults les initier dans les cas les plus svres, ou les poursuivre. Le repos et le sommeil ne sont pas rparateurs. Cette fatigue se repre chez le sujet dont les gestes sont plus lents et rares, pesants, et dont le visage prsente des traits souvent tirs, un regard moins vif, terne et las.

Troubles du sommeil
Lhypersomnie nest pas le trouble du sommeil le plus frquemment rencontr dans la pathologie dpressive, mais doit nanmoins tre signale. On la rencontre plus particulirement dans les dpressions saisonnires hivernales. Le point fondamental est le changement que reprsente ce symptme par rapport au sommeil normal du sujet. Le nombre dheures de sommeil nocturne est augment par rapport aux habitudes du sujet, qui se couche plus tt, fatigu, ou qui a du mal merger le matin, repoussant lheure du lever. Lhypersomnie peut galement tre diurne, accompagne dune difficult maintenir un niveau de vigilance suffisant pour accomplir les activits habituelles, pouvant aller jusqu un tableau de clinophilie, o le sujet passe la plus grande partie de sa journe allong. Lhypersomnie diurne peut saccompagner dune insomnie nocturne, ralisant lextrme une inversion du cycle veille-sommeil, cette perturbation pouvant tre accentue, voire provoque, par la prescription inadquate de tranquillisants, en particulier de benzodiazpines, utiliss seuls pour un syndrome dpressif. Lhypersomnie dpressive a ceci de particulier quelle ne permet pas au sujet de rcuprer de la fatigue gnralement ressentie. Beaucoup plus frquente, linsomnie consiste en une rduction du temps de sommeil, peut tre en rapport avec des difficults dendormissement, des rveils nocturnes rpts, ou des rveils matinaux prcoces. Ces deux derniers troubles, et particulirement les rveils matinaux prcoces, sont plus spciques de la pathologie dpressive que linsomnie dendormissement, rencontre surtout dans la pathologie anxieuse. Cependant, lanxit, souvent associe ltat dpressif, peut tre responsable de troubles de lendormissement chez un sujet authentiquement dprim. Les rveils prcoces sont pnibles en ce sens que les ruminations dpressives envahissent immdiatement la conscience du sujet, qui ne peut se rendormir. Linsomnie du dprim persiste, se rptant de nuit en nuit, sans que la fatigue, dj prsente, mais probablement aggrave par le manque de sommeil, aide le sujet trouver un sommeil rparateur. Cette insomnie peut tre sensible aux hypnotiques classiques, au moins dans un premier temps, et simposer ainsi comme une insomnie ractionnelle un quelconque facteur de stress ; mais aprs un soulagement initial, un chappement se produit rapidement, ne devant pas conduire une augmentation des posologies, mais la recherche des signes associs qui pourront conduire au diagnostic de syndrome dpressif, et permettre ainsi le traitement de fond indispensable.

svres, on observe parfois un refus alimentaire, le plus souvent li une activit dlirante thmatique corporelle (ngation dorganes de Cotard) ou perscutive (empoisonnement). Ces tableaux imposent lhospitalisation, surtout chez des sujets gs, le pronostic vital tant rapidement engag, et constituent une indication de sismothrapies. Plus rarement, une hyperphagie ou la survenue de crises de boulimie se rencontrent chez une personne nayant au demeurant aucun antcdent de troubles du comportement alimentaire, et peuvent saccompagner dune prise de poids douloureusement ressentie et culpabilise. Lhyperphagie fait plutt partie du tableau des dpressions saisonnires hivernales.

systmatiquement faire rechercher une dpression, surtout lorsque le patient nest pas connu pour tre de temprament anxieux et que cette symptomatologie reprsente une rupture par rapport son fonctionnement habituel. La dpression anxieuse est dcrite avec les formes cliniques.

Principaux lments de diagnostic dun syndrome dpressif Tristesse pathologique : qualit particulire de lhumeur dpressive. Ralentissement moteur. Ralentissement psychique. Signes somatiques : anorexie perte de poids ; asthnie ; insomnie ; uctuations nycthmrales. Rupture par rapport ltat antrieur.

Troubles sexuels
Plus rarement voqus spontanment, ils peuvent nanmoins constituer un motif de consultation lorsquune culpabilit est ressentie lgard du partenaire. Il sagit dune baisse de la libido, dune perte de lnergie sexuelle, souvent associe lanhdonie du dprim, et qui entrane impuissance, anjaculation, dyspareunie et/ou frigidit.

Douleurs
La douleur, lorsquelle na pas de point dappel somatique ou lorsque les atteintes somatiques semblent insuffisantes pour rendre compte du tableau douloureux, doit faire voquer un processus dpressif. Certaines dpressions sexpriment en effet essentiellement par des plaintes douloureuses varies, en gnral intenses et pnibles (dpressions dites masques ). En revanche, tout patient douloureux chronique pour lequel aucune tiologie organique na t retrouve nest pas pour autant dprim. Il convient de faire une analyse prcise des circonstances dapparition des douleurs, de laspect diachronique et volutif, et de rechercher les autres symptmes susceptibles dtayer le diagnostic de dpression.

Diagnostic de syndrome dpressif

Le diagnostic de syndrome dpressif sappuie sur un ensemble de symptmes, que les classications internationales qualient de critres, dont un certain nombre doivent tre prsents pour porter un diagnostic de trouble dpressif.

Humeur dpressive
Lhumeur dpressive se diffrencie de la tristesse normale , ractionnelle un vnement douloureux, non seulement par son intensit, par son caractre extensif, mais galement par sa qualit. Elle envahit la vie psychique du sujet, colore lensemble de ses penses, de son prouv, de sa perception de lenvironnement et de son rapport au monde. Tout ce qui arrive la conscience du sujet se voit attribuer une connotation ngative, noire, pnible et douloureuse. Si lhumeur dpressive se manifeste dans les suites dune perte, elle ne reste pas centre sur lvnement dclenchant, mais dborde sur les autres champs de conscience du sujet, non directement lis lventuelle perte. Elle ralise ainsi ce que lon qualie de douleur morale, qui revt parfois un ct indicible pour le patient qui, confront une exprience nouvelle, ne trouve pas de mots pour en exprimer la teneur. Les sentiments du sujet sont souvent abrass, allant jusqu une certaine anesthsie affective, fortement culpabilise lorsquelle touche galement lentourage proche, conjoint, enfants, parents. Le sujet ne ragit plus aux sollicitations ni aux manifestations daffection de cet entourage. Il parat distant, lointain, dtach. Lanhdonie se caractrise par une perte des intrts, du got et des plaisirs habituels. Le sujet ne recherche plus les sources habituelles de plaisir et de dtente, et nprouve plus rien lorsquil parvient encore se mobiliser pour leur recherche. La participation affective est attnue, voire absente. Limage que le sujet a de lui-mme est souvent altre. Il sadresse des reproches, rumine sur des

Autres plaintes somatiques

Les plaintes somatiques des patients dprims peuvent toucher plusieurs appareils, et certaines sont le tmoin dune anxit associe qui sexprime sur le corps. Ces manifestations, qui touchent les appareils c a r d i o v a s c u l a i r e ( p a l p i t a t i o n s , b o uff e s vasomotrices, hypertension, ou au contraire hypotension et bradycardie, plus souvent associes au ralentissement dpressif), digestif (dyspepsie, nauses, constipation ou diarrhe) ou urinaire (pollakiurie, dysurie), sont dtailles au chapitre des troubles anxieux.

Tristesse
Elle est un symptme inconstant du syndrome dpressif. En outre, ce nest pas sa prsence, mais sa qualit (tristesse pathologique) qui importe pour le diagnostic de dpression. Il ne sagit probablement pas du motif de consultation le plus frquent, bien que la mdiatisation accrue de la dpression et des antidpresseurs puisse amener certains patients se croyant dprims souhaiter un traitement en rapport, alors que la tristesse ressentie, qui reprsente le motif de la consultation, nest pas dordre dpressif.

Troubles de lapptit
Lanorexie est la perturbation du comportement alimentaire la plus frquemment rencontre dans les troubles dpressifs, et peut saccompagner dune perte de poids signicative. Dans certains tableaux

Anxit
Plus facilement voque et plus rapidement repre (sujet tendu, crisp, ne tenant pas en place, logorrhique), la prsence dune anxit doit

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checs passs, ne se sent plus la hauteur dans la majorit des situations rencontres, prouve un sentiment de perte de lestime de soi, trs pnible et rarement formul spontanment en raison des sentiments de honte qui sy associent, pouvant aller jusquaux ides dindignit du tableau mlancolique. Les pleurs, qui peuvent alerter lentourage, sont parfois frquents, rpts, le sujet ne parvenant pas les expliquer. Les crises de larmes sont ainsi dcrites comme survenant sans raison, de manire brutale et impromptue. Dans les tats les plus svres cependant, la capacit pleurer est dpasse, le sujet apparaissant alors prostr, g dans une douleur morale quil ne peut plus communiquer. En dehors des cas de mutisme ou de mlancolie dlirante, le sujet est capable de faire part du caractre nouveau de cette exprience. Il se trouve chang, ne se reconnat plus dans sa faon de se penser et de penser le monde. Ce constat quil peut faire est comme tous les autres, pnible et douloureux. La notion de changement perue par le sujet dans son tre par rapport un tat antrieur est importante prciser, et permet souvent daider diffrencier les simples ractions dpressives, o le sujet a des difficults sadapter une situation nouvelle, un stress quelconque, de lpisode dpressif o il se sent lui-mme diffrent. Et si certains sujets dprims disent parfois quils se sont sentis ainsi depuis toujours , lentourage a gnralement constat un changement chez le patient, une sorte de rupture dans sa trajectoire.

perte de la capacit assurer comme avant ses tches quotidiennes sont des lments importants du diagnostic de dpression. Il sagit l encore dune rupture par rapport au fonctionnement habituel du sujet.

Symptmes somatiques
Dj voqus dans les signes dappel de la dpression, ce sont : les troubles du sommeil, en particulier les rveils matinaux prcoces ; lanorexie avec ou sans perte de poids ; lasthnie. Les uctuations nycthmrales de la symptomatologie dpressive sont galement ranger dans cette rubrique, en particulier laggravation matinale de la symptomatologie avec amlioration vesprale. Ces symptmes somatiques font classiquement partie des critres dendognicit du trouble dpressif, cest--dire signant une participation biologique au processus dpressif. Cependant, cette distinction dpression endogne/dpression exogne est actuellement remise en cause . Le concept de dpression nvrotique est en effet abandonn dans le nosographie psychiatrique actuelle. On estime quun trouble avr de lhumeur relve dun processus pathognique en partie biologique, avec ractivit au traitement antidpresseur, en dehors des cas particuliers de rsistance.

la dpression) sest effectu de manire parallle la remise en question de la distinction entre dpressions endognes et dpressions psychognes. Lintrt des auteurs se porte donc actuellement sur des signes supposs tre en rapport troit avec les perturbations biologiques rencontres dans la dpression, signes qualis de mlancoliques dans le DSM IV, de somatiques dans la CIM-10. La mlancolie dnie de manire classique par la thmatique voque plus haut na actuellement plus quune valeur descriptive, et sa prsence nest pas un facteur permettant de prdire lvolution, en particulier vers un trouble rcurrent ou bipolaire. Certains auteurs considrent quelle dpend surtout de la personnalit du sujet, de son histoire personnelle.

Dpressions stuporeuses
Linhibition psychomotrice est ici son degr dintensit maximal. Le sujet est prostr, mutique, incurique, refuse de salimenter. Le risque vital impose en rgle gnrale un traitement par sismothrapie.

Dpressions dlirantes (mlancolies dlirantes)

Ides dlirantes et hallucinations sont frquentes au cours des pisodes dpressifs. Ainsi, plus de la moiti des patients maniacodpressifs (unipolaires et bipolaires) prsentent des ides dlirantes. De lordre de 20 25 % de ces patients ont des hallucinations au cours des accs de la maladie. La prsence dides dlirantes ou dhallucinations au cours dun accs ne tmoigne aucunement dune organisation psychotique de la personnalit, de lexistence dun dlire chronique, ou dune schizophrnie, mme dysthymique. Les ides dlirantes les plus frquemment rencontres sont des ides de culpabilit, de faute, avec chtiment rclam par le patient, de catastrophe imminente, de danger pour ses proches, dont le patient peut sattribuer la responsabilit, des ides hypocondriaques, le patient tant persuad dtre atteint dune maladie grave, incurable (cancer, sida), des ides de dysfonctionnement ou de ngation dorganes (syndrome de Cotard), ou des ides de perscution. Les ides de perscution sont considres comme congruentes lhumeur lorsquelles ont un lien avec les ides de faute et de culpabilit, le patient estimant en quelque sorte lgitime dtre suivi, pi, surveill. Les hallucinations sont le plus souvent auditives, parfois olfactives (odeurs de putrfaction, dimmondices, de dcomposition), rarement visuelles, dans ce cas toujours associes aux hallucinations auditives. Il sagit de voix profrant des menaces, tenant des propos diffamatoires, insultant le sujet, linformant de ses pchs et de son chtiment. Les hallucinations intrapsychiques type de divulgation de la pense, de pense impose ou dinuence sont plus rares, mais peuvent se rencontrer, en dehors de tout processus schizophrnique.

Formes cliniques
Formes symptomatiques
Accs mlancolique
Le terme de mlancolie prte actuellement confusion. Il revt diffrentes signications selon le systme diagnostique que lon adopte, selon les rfrences thoriques. Les classications internationales dsignent en effet par mlancoliques un ensemble de symptmes attribus aux perturbations biologiques de la dpression, et qui correspondent aux critres classiques dendognicit . Certains auteurs utilisent le terme de mlancolie pour qualier lintensit particulirement svre dun tat dpressif. De faon plus classique, en France, la mlancolie dsigne une thmatique idique particulire du sujet dprim, qui consiste en : ides dindignit ; ides de faute, de culpabilit ; ides de ruine ; ides dincurabilit. Laccs mlancolique dni par cette thmatique a longtemps t considr comme le prototype de la dpression survenant dans le cadre de la psychose maniacodpressive. Or il savre que ces critres ne sont pas pertinents pour diffrencier les pisodes dpressifs rcurrents, dterminisme biologique, dautres pisodes dpressifs. En effet, les patients maniacodpressifs prsentent des accs dpourvus de ces critres mlancoliques, que lon peut en revanche rencontrer dans des dpressions qualies auparavant de nvroticoractionnelles . Labandon de ces critres de mlancolie (il en va de mme pour la mlancolie dnie par la svrit de

Ralentissement
Composante motrice
Les gestes sont plus lents, rduits en ampleur et en quantit. Lexpressivit faciale est attnue, voire absente (sujet hypo- ou amimique), les traits sont gs, tirs, et le front est barr du classique omga mlancolique . La voix est monocorde et ne prsente plus les habituelles modulations prosodiques. Lactivit physique du sujet est diminue dans son ensemble. Le patient limite ses dplacements, devenant aboulique, parfois clinophile. Les soins personnels et lhygine sont ngligs, aboutissant lincurie. Au maximum, le tableau est celui de la stupeur, o le sujet, prostr, ne prsente plus aucune raction, ne bouge ni ne parle plus.

Composante psychique
Les capacits de concentration et dattention sont altres. Le sujet a plus de mal associer ou enchaner ses ides. Il parat absent, lointain, la latence de rponse aux questions, mme simples, est augmente, le dbit verbal est lent, le discours plus pauvre. Le contenu des penses est moins vari. Le dprim a des difficults passer dun sujet lautre avec souplesse, et il a tendance revenir systmatiquement sur des penses en rapport avec son humeur dpressive, sy engluer . Les ruminations lenvahissent, il ne peut y chapper, y revient sans cesse, ce qui conne parfois au monodisme. Le dprim est conscient de ses difficults, qui retentissent sur ses performances intellectuelles, dans les domaines scolaire ou professionnel. La baisse du rendement scolaire ou professionnel et la

Dpressions atypiques
Le terme datypicit est un terme ambigu, les psychiatries franaises et anglo-amricaines lui attribuant chacune un sens particulier. Pour les psychiatres amricains (et le DSM IV), il sagit dune

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dpression prsentant certaines particularits symptomatiques : hypersomnie, hyperphagie, sensation de lourdeur importante dans les membres, humeur ractive et sensibilit au rejet. En France, le terme datypicit renvoie la schizophrnie. Une dpression atypique est une dpression chez un patient schizophrne qui constitue alors souvent la premire manifestation de cette maladie. Les signes datypicit sont essentiellement une froideur, lhumeur tant davantage abrase que douloureuse, un mauvais contact, distant, rticent, une pauvret de la thmatique dpressive et des ruminations, plutt vides . Cependant, il est souvent difficile de porter un diagnostic de schizophrnie loccasion dun pisode de dpression, mme en prsence de troubles du cours de la pense ou dides dlirantes, et cest lvolution, sous antidpresseurs, qui permettra didentier le trouble. Il est prfrable dviter dans un premier temps les neuroleptiques, dont le risque est dinduire une symptomatologie daspect dcitaire, dentraver la leve des signes de ralentissement lis une dpression, et donc, du fait de lenrichissement de ce type de symptomatologie au cours du temps, de conforter tort le clinicien dans une hypothse de schizophrnie.

coprescription danxiolytiques an dapporter au patient un soulagement rapide et de limiter le risque de raptus suicidaire.

Dpression hostile
La dpression hostile est une forme de dpression dans laquelle prdominent certains aspects caractriels : ractivit, hostilit, agressivit, susceptibilit. Ce concept nest pas univoque et fait vraisemblablement intervenir la fois des lments biologiques, en rapport ou non avec le processus dpressif, et des facteurs de personnalit. Lhostilit peut ainsi rgresser la faveur du traitement antidpresseur, et tre donc symptomatique de la dpression. Elle en est parfois le seul signe (intolrance au bruit, irritabilit avec les proches, les enfants), et son apparition chez un sujet ne dveloppant habituellement pas ce type de comportement doit faire rechercher une dpression. Dans dautres cas, elle va persister aprs la gurison de laccs dpressif, semblant plus constitutive de la personnalit du sujet.

La dpression survenant dans le post-partum impose une grande vigilance quant la recherche de signes mlancoliques (dvalorisation, indignit, incapacit soccuper de son enfant, culpabilit) ou dlirants (ngation de la grossesse, du mariage, de lexistence du bb). Ils reprsentent en effet un risque considrable de passage lacte suicidaire et dinfanticide, imposant alors une hospitalisation immdiate et une surveillance rapproche. La dpression du post-partum reprsente souvent le premier pisode dune maladie maniacodpressive, dautres pisodes pouvant survenir loccasion de grossesses ultrieures, ou indpendamment de celles-ci.

Dpressions saisonnires
Si dans le cours volutif de la maladie maniacodpressive les pisodes de dpression sont parfois sensibles aux saisons, survenant prfrentiellement lautomne, on dcrit des dpressions saisonnires hivernales ayant certaines particularits symptomatologiques et considres par certains auteurs davantage comme un trouble du comportement saisonnier que comme un rel trouble de lhumeur. Elles associent une hyperphagie, une prise de poids, une hypersomnie, une baisse de la libido, des difficults de concentration et des modications motionnelles (irritabilit, anxit et susceptibilit davantage quune tristesse) pouvant entraner une baisse de dynamisme professionnel. Le traitement classique repose sur la photothrapie.

Dpression masque
Les symptmes somatiques sont ici au premier plan, et masquent la symptomatologie dpressive proprement dite : troubles du sommeil, de lapptit, de la libido, asthnie. Les douleurs sont frquentes, sans tiologie lsionnelle avre : cphales, douleurs gingivofaciales (glossodynies), douleurs prinales, troubles digestifs, urinaires, lombalgies. Ces douleurs ont souvent un caractre priodique, et peuvent alterner avec des symptmes plus typiques de dpression. Elles sont spectaculairement amliores par les antidpresseurs.

Formes masques

Dpression anxieuse
Dpression et anxit sont des troubles frquemment associs. Un sujet prsentant lun de ces troubles a un risque accru de prsenter lautre par rapport un sujet sain. Ainsi, les sujets paniquants et ceux prsentant un trouble obsessionnel compulsif (TOC) dveloppent frquemment des pisodes dpressifs. Cependant, lexistence de symptmes anxieux peut tre strictement contemporaine dun pisode de dpression et sy limiter. On appelle dpression anxieuse un syndrome dpressif avr au cours duquel les manifestations anxieuses sont au premier plan, parfois associes une agitation. Le ralentissement est alors masqu par lagitation, les dambulations et/ou la logorrhe anxieuse. Le risque de passage lacte suicidaire est important dans ces formes anxieuses. Lanxit va rgresser la faveur du traitement antidpresseur, mais son dlai daction impose souvent la

Formes avec caractristiques volutives particulires

Dpression du post-partum
pisode dpressif majeur dans les suites de laccouchement, il est distinguer du postpartum blues, dont les symptmes doivent disparatre au septime jour aprs laccouchement. La dpression du post-partum survient surtout dans les 3 premiers mois. Certains auteurs estiment cependant quun lien entre la grossesse, laccouchement et la survenue dun pisode dpressif peut tre voqu jusqu 2 ans aprs laccouchement.

Particularits lies lge

Dpression chez ladolescent
Lhumeur revt moins souvent les caractristiques classiques de la douleur morale. Ladolescent est morose, davantage irritable et colreux. Les modalits de lagir tant privilgies, le risque suicidaire est important (le suicide est la premire cause de mortalit des adolescents devant les accidents), de mme que le risque de dveloppement de conduites addictives. Il faut sattacher reprer les modications comportementales et relationnelles. La baisse des rsultats scolaires et la rduction de la gamme des investissements sont des signes dalerte devant faire rechercher une dpression.

Il faut systmatiquement voquer une dpression devant : une anxit (dpression anxieuse), en particulier une symptomatologie anxieuse dapparition rcente chez un sujet nayant pas de temprament anxieux, ou chez un sujet anxieux qui prsente une recrudescence de ces manifestations. un changement de comportement : une modication de caractre, en particulier une irritabilit, une agressivit, une intolrance au bruit, une susceptibilit, ainsi quune conictualisation des rapports avec lentourage doivent faire rechercher une maladie dpressive, notamment quand elles reprsentent une rupture par rapport au comportement habituel du sujet (dpression hostile). des douleurs atypiques (dpression masque) : des douleurs non expliques par une lsion organique, ou disproportionnes quand une telle lsion existe. chez un adolescent qui devient morose, parfois colreux et irritable, qui prsente des comportements transgressifs (vols, fugues, mensonges), une baisse des rsultats scolaires, le risque tant de considrer ces symptmes comme lexpression dune banale crise dadolescence. chez un sujet g plaintif sur le plan somatique, asthnique, dont les facults intellectuelles paraissent saltrer. Il faut viter dattribuer ce type de manifestations au vieillissement normal .

Dpression chez le sujet g

Les tentatives de suicide sont frquentes chez les sujets gs (augmentation de leur frquence partir de 65 ans), et elles aboutissent plus souvent au suicide russi en raison dune intention ltale plus forte et dun terrain plus fragile. Elles sintgrent essentiellement dans un contexte dpressif. Certains signes de dpression peuvent tre tort attribus une dtrioration mentale dbutante (troubles mnsiques, troubles de lattention et de la concentration). Il est ainsi classique de dbuter un traitement antidpresseur devant un tableau dmentiel dbutant, qui, dans le doute, permettra rtrospectivement de faire le diagnostic. Les dpressions des sujets gs sexpriment souvent sur le mode de plaintes somatiques, malheureusement souvent ngliges, car considres comme habituelles aux ges avancs.

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Diagnostic tiologique
Trouble dpressif associ/secondaire ou trouble dpressif primaire
Le diagnostic de dpression pos, il va alors sagir de diffrencier les dpressions secondaires une autre pathologie, des dpressions sintgrant dans un trouble thymique primaire. Cette distinction nest pas toujours aise faire dans la mesure o lexistence de facteurs dpressognes ne permet pas dliminer un trouble thymique primaire. En effet, les pisodes de la maladie maniacodpressive ne se dclenchent pas toujours spontanment, et sont souvent prcipits par des facteurs environnementaux. Ainsi, une dpression survenant dans les suites dun traitement par corticodes peut trs bien reprsenter lpisode inaugural dun trouble primaire de lhumeur. Certains lments sont alors en faveur dun trouble primaire de lhumeur : la persistance de la symptomatologie dpressive alors que les facteurs dpressognes potentiels ont t levs ou traits (autonomisation de la symptomatologie dpressive) ; la rcurrence ; la prsence dantcdents familiaux de troubles de lhumeur. Lentretien avec le patient et lexamen somatique vont permettre de reprer des pathologies mdicales ou psychiatriques susceptibles de jouer un rle dans lapparition dun syndrome dpressif. Lexistence dune pathologie dpressogne va justier le traitement spcique de cette pathologie. Les antidpresseurs seront indiqus en cas de persistance de la symptomatologie dpressive malgr le traitement de laffection primaire, ou de manire systmatique dans certains cas, notamment lorsque la dpression est secondaire une autre pathologie psychiatrique. Par exemple, la symptomatologie dpressive, extrmement frquente dans les suites du sevrage chez un patient alcoolique, ne justie de traitement antidpresseur que si elle persiste au-del de plusieurs semaines ou sil existe par ailleurs un trouble primaire de lhumeur. En revanche, un syndrome dpressif survenant dans lvolution dun trouble anxieux (trouble panique ou TOC) va ncessiter la prescription dantidpresseurs.

Dpression et maladies endocriniennes

ou mtaboliques

Principales pathologies endocriniennes et mtaboliques associes des syndromes dpressifs Corticosurrnales : syndrome de Cushing, hypocorticisme (maladie dAddison). Thyrodes : hypothyrodie, hyperthyrodie. Parathyrodes : hyperparathyrodie, hypoparathyrodie. Diabte. Avitaminose B12 (maladie de Biermer). Carence en folates.
Autres pathologies somatiques associes
des syndromes dpressifs

Maladies Infectieuses : encphalites virales et bactriennes ; sida. Maladies chroniques : collagnoses. Maladies cardiovasculaires (hypertension artrielle). Insuffisance rnale et hmodialyse. Pathologie tumorale.
Dpression et prise mdicamenteuse (tableau II)
Dpression et autres troubles psychiatriques

Dpression et alcool
Lassociation entre alcoolisme et troubles de lhumeur est frquente. On distingue habituellement les dpressions secondaires survenant chez un patient alcoolique et les conduites dalcoolisation secondaires des sujets prsentant un trouble de lhumeur. Les sujets dprims peuvent avoir recours lalcool, alors souvent utilis des ns que lon pourrait qualier de thrapeutiques, en raison des

effets euphorisant et anxiolytique de lalcool. Il est essentiel de reprer ces conduites dans la mesure o lalcool a un effet dpressogne au long cours et quil constitue un facteur de rsistance au traitement antidpresseur. La prise dalcool lors dtats dpressifs reprsente en outre un risque accru de passage lacte suicidaire. Chez les sujets maniaques, la prise dalcool sassocie la libration instinctuelle qui les caractrise (multiplicit des contacts sociaux et des occasions festives). On dcrit des alcoolismes priodiques, que certains auteurs considrent comme des quivalents dpressifs , qui pourraient bncier de la prescription de thymorgulateurs. Dans le cadre de lalcoolisme primaire, la dpression survient dans plus de la moiti des cas. Toutes les formes de dpression peuvent se rencontrer, comme les pisodes dpressifs majeurs, mais la dysthymie semble tre le tableau le plus courant. Lapparition dun syndrome dpressif chez un alcoolique peut tre un moment favorable dans la mesure o elle peut entraner une dmarche de soins. La prescription dantidpresseurs doit saccompagner dune prise en charge spcique de lalcoolisme et dun abord psychothrapique (psychothrapie de groupe et/ou individuelle). Dans les jours et semaines qui suivent un sevrage, la prsence daffects dpressifs est frquente, et ne justie pas lutilisation immdiate dantidpresseurs. La psychothrapie aidera lalcoolique dans les amnagements psychologiques ncessaires induits par labstinence. Seule la persistance des affects dpressifs et leur organisation en un vritable syndrome dpressif pourront dboucher sur un prescription dantidpresseurs. Des pisodes dpressifs majeurs peuvent galement survenir des mois aprs un sevrage. Sils ne masquent pas la reprise de la consommation dalcool, ils justient un traitement spcique.

Dpression et troubles anxieux

Tableau II. Mdicaments et toxiques potentiellement dpressognes.

Traitements cardiologiques Antihypertenseurs centraux alphamthyldopa (Aldomett) btabloquants passant la barrire hmatomninge inhibiteurs calciques digitaliques Antiulcreux Cimtidine (Tagamett) Corticodes Immunosuppresseurs Interfron Antituberculeux Isoniazide (Rimifont) Traitements neuropsychiatriques Neuroleptiques L-dopa Toxiques Amphtamines Alcool

Principaux troubles anxieux lorigine de syndromes dpressifs Trouble panique. Troubles phobiques : phobie sociale. TOC.
Lassociation entre troubles dpressifs et troubles anxieux est extrmement frquente. De nombreuses tudes utilisant le concept de comorbidit (qui reprsente une association statistique entre deux types de troubles sans faire intervenir de relations causales ou tiopathogniques entre eux) lvaluent plus de 50 %. En pratique clinique courante, il est cependant essentiel de reprer le trouble primaire, la prise en charge dpendant en effet de cette analyse. Par exemple, dans la dpression anxieuse (cf Formes cliniques ), il est essentiel de faire le diagnostic de trouble de lhumeur (qui repose sur la notion de priodicit et la prsence de symptmes dpressifs) pour viter une prescription qui se limiterait des anxiolytiques, non curatifs, dont une consquence pourrait tre lvolution dramatique vers la chronicit de la dpression. Tous les troubles anxieux (nvrotiques) sont susceptibles dentraner des tats dpressifs secondaires. Les patients souffrant de troubles dissociatifs (hystriques conversifs) ou de TOC

Dpression et maladies somatiques

Dpression et maladies neurologiques

Principales maladies neurologiques associes des syndromes dpressifs Maladie de Parkinson. Sclrose en plaques. Dmences : maladie dAlzheimer, maladie de Pick. Accidents vasculaires crbraux. Tumeurs. Chore de Huntington. pilepsie.

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peuvent ainsi rencontrer au cours de leur parcours un pisode dpressif, qui reprsente alors une rupture, quil sagira de diffrencier dune simple majoration des symptmes nvrotiques la faveur dune situation de stress ou dun conit. Deux types de troubles anxieux sont particulirement exposs au risque de dcompensation dpressive, le trouble panique (rptition frquente dattaques de panique ou crises dangoisse aigu) et les troubles phobiques. Les sujets paniquants ayant un risque suicidaire lev, comparable aux patients dpressifs, la survenue dun pisode dpressif chez ces patients augmente considrablement ce risque et doit inciter la plus grande vigilance.

valuation du contexte

Contexte mdical
Il a dj t voqu au paragraphe prcdent. Il sagit de reprer les pathologies somatiques et les traitements mdicamenteux pouvant jouer un rle dpressogne. Le recueil de ces donnes sappuie non seulement sur lexamen clinique, mais galement sur un interrogatoire minutieux, dont on protera pour rechercher les antcdents ventuels de dpression du sujet lui-mme, la nature et la dure des traitements prescrits, ainsi que les antcdents familiaux de dpression. La prise dalcool sera galement recherche. Le problme complexe de lassociation dpressionalcoolisme a t abord au paragraphe prcdent.

Dpression et schizophrnie
Troubles de lhumeur et schizophrnie peuvent sassocier dans une entit particulire dont les limites, voire lexistence, sont discutes : la schizophrnie dysthymique. En dehors de cette affection, la dpression semble reprsenter une modalit volutive ou une complication dans 25 % des cas de schizophrnie. La dpression postpsychotique se caractrise par la survenue dune symptomatologie dpressive au dcours immdiat dun accs psychotique aigu. Sa pathognie et son traitement sont discuts : deuil du dlire dans une perspective psychanalytique, prise de conscience douloureuse du handicap li la maladie, effets secondaires des neuroleptiques. Selon les cas, on aura recours une diminution des neuroleptiques, une prescription de correcteurs ou un traitement antidpresseur. On dcrit en revanche dauthentiques tats dpressifs survenant chez des patients schizophrnes stabiliss, qui prsentent les caractristiques habituelles des dpressions et constituent galement une rupture dans la trajectoire du sujet. La prescription dantidpresseurs se justie aux doses habituelles. Le risque de dclencher un pisode productif dlirant par lutilisation dantidpresseurs, en particulier tricycliques, est trs discut et de toute faon limit par le maintien des neuroleptiques.

Lvaluation du contexte de vie du sujet dprim est importante plus dun titre. Outre le reprage de facteurs ventuellement dclenchants de la dpression, elle doit mettre en vidence les interactions du sujet avec son environnement, et permettre de mesurer les facteurs susceptibles daggraver ou de chroniciser le processus dpressif, les facteurs de risque de passage lacte suicidaire, les facteurs protecteurs de ce risque et les facteurs pouvant favoriser la rcupration du sujet dprim.

Contexte psychologique et social

Informations essentielles obtenir pour tout sujet dprim Sur la maladie : date de dbut ; antcdents de troubles de lhumeur personnels ou familiaux ; traitements dj suivis et efficacit ; antcdent(s) dhospitalisation(s) et raisons ; idation suicidaire et antcdents de tentatives de suicide. Sur le contexte : facteurs dclenchants, facteurs de stress ; activit professionnelle : retentissement de la dpression ; affectif ; familial ; ressenti par le sujet des attitudes de lentourage.

Dpression et hystrie

Lenvironnement familial, la proximit, non seulement gographique, mais galement affective, la qualit des liens, la vie affective du sujet, la relation de couple et la prsence denfants sont autant de paramtres prendre en compte, avec comme objectif lvaluation des interactions du sujet avec cet environnement, et plus particulirement les modications de ces interactions, induites par le processus dpressif. Il sagit dlments pouvant ventuellement avoir un lien avec linstallation de la dpression, mais surtout dlments avec lesquels le praticien devra compter pour adapter sa prise en charge. Le contexte social et professionnel sera apprci avec les mmes objectifs : recherche de facteurs dclenchants et mesure des interactions entre le sujet et son milieu socioprofessionnel. Lvaluation de la personnalit du patient est galement indispensable, mais particulirement dlicate effectuer en priode de dpression, le processus dpressif pouvant altrer lexpression des traits de personnalit, aussi bien dans le sens de laccentuation que dans celui de lattnuation, ou encore dans lexpression de manifestations caractrielles inhabituelles chez le sujet. Elle sera au mieux cone au spcialiste.

Une situation frquente et un pige diagnostique Le concept de dpression nvrotique , facilement utilis lorsque sassocient des symptmes hystriques et dpressifs, amne proposer une rponse psychothrapique. Or ce concept est actuellement discut, et la tendance actuelle tend considrer que des lments biologiques interviennent dans toute forme de dpression, impliquant donc le recours aux antidpresseurs dans les dpressions dites nvrotiques . Le danger de ce type de situation est en fait surtout de mconnatre une dpression chez un patient prsentant des comportements hystriques (thtralisme, sensibilit exacerbe lenvironnement, attitudes sductrices, affects labiles), dont laspect inauthentique et le ct agaant (contre-transfert ngatif) peuvent amener le praticien carter le diagnostic de dpression, avec les consquences inhrentes une dpression non traite. Certains lments sont alors en faveur dune pathologie dpressive : dbut tardif des manifestations hystriques (les manifestations de lhystriemaladie, accidents de conversion, ou de lhystrie-personnalit, mode relationnel, doivent se reprer ds la n de ladolescence) ; modication du comportement (apprcie surtout par lentourage) ; rupture avec le fonctionnement habituel (exemple : une premire tentative de suicide 40 ans survenant chez une hystrique doit faire suspecter une dcompensation dpressive) ; prsence dantcdents familiaux ou personnels de dpression. Le moindre doute justie le recours au spcialiste.

Recherche des lments dterminants pour la prise en charge

lments lis au patient
Existence dune idation suicidaire
La question doit tre pose systmatiquement tout sujet dprim. Il est irrationnel de penser que la formulation dune telle question puisse reprsenter pour le sujet nayant pas ce type didation une suggestion, voire une incitation. Le sujet peut exprimer directement une idation suicidaire, avec parfois des projets bien tablis, quil convient l encore de toujours rechercher. Parfois, lidation suicidaire sexprime de manire plus indirecte, au travers de sentiments dinutilit, de pjoration de lavenir, de dsespoir, de fatigue, dabandon de la lutte. La mort nest pas vraiment dsire, mais larrt de la vie est envisag comme larrt de la souffrance et comme la seule issue. Au pire, chez le sujet mlancolique, elle est cache, nie, et un projet tabli et dtermin de suicide peut lui permettre de tenir jusqu lchance, en masquant la souffrance dpressive.

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Signes de gravit de la dpression

s Intensit et dure de lvolution du trouble. s Caractre mlancolique de la dpression : la thmatique des ruminations dpressives consiste en des ides de faute, dindignit, de culpabilit, de ruine, de dchance sur tous les plans (physique, moral, social) . s Caractre dlirant : les thmes dlirants les plus frquemment rencontrs dans la dpression sont des ides de rfrence (sentiment que tout ce qui est peru, observ dans lenvironnement, se rapporte soi, que le monde sadresse soi), de perscution, de culpabilit, de maladie (thmes hypocondriaques du syndrome de Cotard), avec des mcanismes intuitifs, interprtatifs, mais pouvant galement tre hallucinatoires (voix profrant des injures, des menaces, confortant en quelque sorte le sujet dans lide quil se fait de lui-mme).

augmentation du sentiment dexclusion du dprim et/ou une rupture de communication avec lentourage qui majore les attitudes inadaptes.

explicitation du trouble et du projet thrapeutique ; information sur les attitudes adopter et celles viter.

Capacit de lentourage comprendre la dpression

Les dprims disent rgulirement quon ne peut comprendre la dpression si lon nest pas pass par l . Lentourage du dprim est la plupart du temps dans cette situation dincomprhension, devant un processus qui dpasse le dprim lui-mme. Il est donc capital de donner une information sur la maladie dpressive lentourage du patient et dapprcier sa capacit intgrer la notion de maladie, qui dpasse la simple volont du patient.

Prise en charge du patient dprim

La reconnaissance dun syndrome dpressif impose la presription dantidpresseurs. Le maniement de ces produits et les rgles de prescription dans les diffrentes formes cliniques de dpression sont dtaills au chapitre Troubles thymiques . Le praticien gnraliste qui conduit un tel traitement antidpresseur sera probablement amen recourir aux conseils du spcialiste dans les situations suivantes : prsence dun risque suicidaire ; prsence dun trouble de la personnalit compliquant la prise en charge et entranant une mauvaise compliance aux soins ; perturbation du contexte familial ; prsence dun autre trouble psychiatrique associ ; rsistance aux traitements prescrits ; refus de soins ; indication dhospitalisation.

Capacit de lentourage accompagner le patient vers la gurison

Cette capacit suppose que la nature du trouble a dj pu tre intgre. Il sagit alors de discuter les attitudes ventuellement dltres de la famille, dailleurs souvent demandeuse de conseils en la matire. Cependant, certaines situations (taux danxit intrafamilial lev, ractivation dun conit conjugal) provoquent de telles contre-attitudes que lhospitalisation est indique.

Personnalit du sujet
lment important dans lvaluation pronostique et la mise en place dun projet thrapeutique, elle demande en principe un avis spcialis compte tenu des difficults voques plus haut.

Qualit de la relation mdecin/malade

Elle est essentielle apprcier avant de dcider de tout projet thrapeutique qui, en matire de dpression, sinscrit dans la dure. La prescription dantidpresseurs devant sappliquer sur des dures dau moins 6 mois, posologies efficaces, et saccompagnant de certains effets indsirables, il est essentiel quexiste une relation de conance. Celle-ci permettra de limiter les risques darrts intempestifs des traitements, ou de poursuite doses infrathrapeutiques, donc sans efficacit, situations malheureusement extrmement frquentes en matire de dpression.

Place de la famille dans la prise en charge

La recherche des lments voqus ci-dessus implique donc un entretien avec la famille du dprim. La rencontre avec la famille est une rgle quasi absolue. Il est hors de question, dans ce premier temps de lvaluation et de la mise en place dun projet thrapeutique, de se placer demble dans une position psychothrapeutique, qui elle seule pourrait justier de rserver au patient un espace dans lequel la famille ne pourrait faire intrusion . Il est cependant des cas o le patient lui-mme va refuser que le praticien rencontre sa famille, devant inciter celui-ci une grande prudence et recourir un avis spcialis. Il peut en effet sagir de tableaux de dpression dlirante, o le sujet dveloppe une thmatique de perscution centre sur lentourage, ou de situations de conit familial, qui de toute faon compliquent considrablement la prise en charge du patient. Lentretien avec la famille du dprim a donc plusieurs objectifs, que lon peut rsumer ainsi : recueil dinformations : sur la sant du patient au travers du regard de lentourage, sur lentourage lui-mme et sa capacit soutenir le dprim ;

lments lis lentourage

Retentissement des troubles sur lentourage
Lentourage dun dprim reste rarement indiffrent. Le trouble dpressif induit rgulirement des modications des relations du sujet qui en est atteint avec son entourage. Des attitudes souvent inadaptes se dveloppent, rsultant de plusieurs facteurs amens par la survenue du trouble : inquitude, incomprhension, anxit. Les attitudes ainsi rencontres vont de la surprotection, avec favorisation dun comportement rgressif, au rejet hostile et agressif, en passant par des incitations et injonctions multiples faites au dprim de ragir, de ne pas se laisser aller . Le rsultat est alors une

Indications dhospitalisation Mlancolie dlirante. Mlancolie avec idation suicidaire. Dpression avec idation suicidaire et risque de passage lacte. Dpression avec refus alimentaire qui engage le pronostic vital (sujet g en particulier). Dpression associe dautres troubles, en particulier troubles de la personnalit, laissant augurer dune mauvaise compliance. Entourage dfaillant ayant des attitudes ngatives lgard du sujet dprim.
La collaboration avec le psychiatre, car il doit sagir dune collaboration et non dun adressage sans retour, repose alors sur quelques rgles lmentaires de respect des champs dintervention de chacun, qui doivent tre pralablement dnis. La rpartition des rles est aborde dans les diffrents chapitres de lEncyclopdie Pratique de Mdecine consacrs aux troubles psychiatriques et leurs stratgies thrapeutiques.

Cdric Zeitter : Assistant des Hpitaux, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Zeitter. Syndrome dpressif. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0080, 1998, 7 p

Rfrences
[1] Ferreri M, Heim A. Conduite tenir devant un syndrome dpressif. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-876-A-10, 1995 : 1-6 [2] Leguay D. pidmiologie des troubles dpressifs. In : Lepine JP, Rouillon F, Terra JL eds. pidmiologie psychiatrique. Paris : JP Goureau-IEEP, 1995 : 171-185 [3] Olie JP, Poirier MF, Loo H. Les maladies dpressives. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1995

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Syndrome dexcitation
C Zeitter

xcitation, exaltation, euphorie morbide, expansivit, manie, autant de termes utiliss pour dsigner des tats o prdomine lhyperactivit dun sujet qui perd le contrle de lui-mme, et dont le prototype en pathologie psychiatrique est laccs maniaque. Le diagnostic est parfois difficile et linterrogatoire de la famille souvent primordial, en raison du manque de lucidit du patient vis--vis de ses troubles. Linstauration prcoce dun traitement est le meilleur garant dune rcupration rapide et de bonne qualit.
Elsevier, Paris.

Dfinition dune excitation pathologique

Leuphorie nest pas retrouve dans tous les tats dexcitation, mme lorsquil sagit dtats maniaques (on dcrit des manies dysphoriques ), et ne constitue donc pas le symptme permettant de dnir ces tats. Lexcitation se dcrit en fait selon ses deux composantes principales : lexcitation psychique ou intellectuelle ; lexcitation motrice ou comportementale. Il faut diffrencier les tats dexcitation des tats dagitation qui sont abords au chapitre des urgences psychiatriques. Lexcitation peut donner lieu une agitation, parfois svre, comme dans le cas des manies furieuses , mais il existe de nombreuses autres causes aux tats dagitation.

Changement de comportement Pour un patient bien connu, il se caractrise volontiers par une dsinhibition, une familiarit excessive, un sentiment de bien-tre complet, des projets multiples et parfois grandioses. Modications des conduites En particulier un dbut dalcoolisation chez un patient non connu pour une telle apptence. Entourage (+++) La famille sollicite souvent le mdecin alors que le patient nexprime aucune demande, ce qui est caractristique des tats dexcitation o la reconnaissance du caractre morbide des troubles par le patient lui-mme est trs mauvaise. ( linverse, le mdecin doit faire appel la famille lorsquil repre les symptmes dalerte voqus ci-dessus.) Lavis de la famille est essentiel, car de nombreux patients maniaques sont tout fait capables de se contenir et de donner le change dans certaines situations : consultation avec le mdecin : le cadre de la consultation, la prsence du mdecin qui questionne et oriente le patient lui permettent de contrler lexcitation ; domaine professionnel : jusqu un certain degr, lhyperactivit peut tre efficace et apprcie par lentourage professionnel ; domaine social : la dsinhibition, la facilit de contacts, leuphorie entranante peuvent tre apprcies et non repres comme pathologiques. En revanche, lentourage proche va reprer des signes, et en particulier une rupture par rapport au comportement habituel du sujet. Le sujet est alors dcrit comme puisant, tyrannique, voulant imposer sa famille un rythme quelle a de plus en plus de mal suivre. Lhyperactivit ainsi constate par les proches, associe une insomnie dont le patient ne se plaint pas forcment, ne ressentant pas le besoin de se reposer, sont alors des lments fondamentaux du diagnostic de ltat dexcitation.

Ncessit deffectuer un diagnostic le plus prcocement possible

Il est donc parfois difficile de reprer ce type de trouble, mais il est essentiel de sen donner les moyens (lappel la famille est indispensable), pour deux raisons essentielles : les risques majeurs lis cet tat pathologique et la ncessit de la prcocit dun traitement.

Risques majeurs directement lis cet tat pathologique

s Sociaux : rupture, dsinsertion, comportements dlictuels lis la dsinhibition (passages lacte htragressifs, dsinhibition sexuelle). s Professionnels : perte demploi en raison des troubles du comportement, difficults retrouver une activit professionnelle (temps de rcupration aprs laccs, priode dinactivit mal justie aux yeux dun employeur). s Affectifs : perturbation des relations conjugales pouvant entraner une rupture.

Circonstances o lon doit voquer un tat dexcitation

Symptmes dalerte
Insomnie Elle peut tre le motif de consultation et la seule plainte exprime. Troubles de la concentration Des difficults xer son attention peuvent tre en rapport avec une tachypsychie, une fuite des ides, une dispersion idique. Perte de poids Elle est lie lhyperactivit et une ngligence alimentaire. Nervosit Patient impatient qui ne tient pas en place, parle beaucoup, avec une gestuelle importante, coupe la parole son interlocuteur, a du mal rassembler ses ides, et pour qui le mdecin ne voit pas o il veut en venir .
Elsevier, Paris

Ncessit imprieuse dinstaurer prcocement un traitement

Cest le meilleur garant dune rcupration rapide et de bonne qualit.

Diagnostic de syndrome dexcitation

Excitation intellectuelle
Elle se caractrise par une acclration de la pense. Le sujet ressent, dans les formes dbutantes ou dintensit modre, une facilitation intellectuelle, une augmentation de ses capacits, de ses performances. Les penses senchanent plus rapidement, avec une grande vivacit. Si, dans certains cas, cette excitation peut tre mise prot par le sujet, dans la majorit des cas, existent un emballement et une perte de contrle, dont il na souvent pas conscience.

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La tachypsychie se traduit alors par une logorrhe intarissable qui ne laisse aucune place lcoute de lautre. Le sujet ne se laisse pas interrompre, coupe la parole son interlocuteur. Le discours, acclr, est galement perturb dans sa qualit : les ides sont oublies sitt penses, de telle sorte que le discours semble perdre de sa logique, maill de digressions, de coq--lne, les ides ntant plus dveloppes jusqu leur terme (perte du but). Au maximum, le discours peut paratre incohrent, dsorganis. Les capacits de concentration et dattention sont altres, le sujet est distractible et ragit au moindre stimulus externe. Ainsi, malgr les sentiments de puissance et de performance, le rendement et la production du sujet sont rduits. Les multiples projets ne sont pas raliss, lexcitation intellectuelle est strile.

Le rire alterne parfois subitement avec des crises de larmes qui ne sont alors pas lexpression dun moment dpressif, mais plutt celle dun bouillonnement motionnel. Euphorie et dsinhibition peuvent se conjuguer pour amener une prodigalit excessive et entraner des achats inconsidrs, avec des consquences nancires parfois importantes. Leuphorie est cependant parfois absente et remplace dans environ 15 % des cas par une humeur qualie de dysphorique, tonalit triste, teinte dirritabilit.

premier lieu une origine organique aux troubles daspect psychiatrique, et faire pratiquer des examens complmentaires vise tiologique. Certaines circonstances doivent inciter la plus grande vigilance. Elles sont rsumes ci-dessous.

Conduite tenir devant un syndrome dexcitation

Comme pour tout tableau associant troubles du comportement et troubles du discours, et voquant une maladie psychiatrique, lexamen somatique du patient est indispensable. lexception des cas dagitation importante, ncessitant contention et sdation rapides, cet examen est le plus souvent possible, accept par le patient, et permet de nouer un premier contact, de contenir et de rassurer, de parler avec le patient, et ainsi dobtenir certains renseignements anamnestiques pouvant orienter le diagnostic.

Excitation motrice
Hyperactif, le sujet ne tient pas en place, se lance avec frnsie dans de multiples activits, quil sagisse de tches habituelles ou de projets nouveaux, dans des champs varis : travail, distractions, sports, rencontres. Il ne supporte aucun temps mort, doit sans cesse tre en mouvement. Laspect pathologique rside essentiellement dans cette incapacit ne pas agir. L encore, cette dbauche dnergie ne donne pas lieu la ralisation correcte des projets entrepris, le sujet est dispers et son hyperactivit brouillonne. En situation dentretien, le sujet est incapable de rester assis, se lve sans cesse, dambule. Lexcitation psychomotrice saccompagne de troubles des fonctions instinctuelles, et en particulier dune rduction du temps de sommeil, pouvant aller jusqu linsomnie totale, mais dont le sujet ne se plaint pas forcment, protant de ce temps supplmentaire de veille pour ses activits. Une hyperphagie peut sobserver, de mme quune consommation excessive dalcool, mais le sujet perd parfois du poids, consquence de lhyperactivit et dune ngligence de la prise alimentaire par manque de temps . Le comportement sexuel peut se modier, dans le sens l aussi dune plus grande activit (hypergnsie), avec parfois des conduites caractre mdicolgal (exhibitionnisme, agressions sexuelles). Une asthnie survient aprs quelque temps, les ressources spuisant peu peu.

lments vocateurs dune origine organique : sujet g (dshydratation) ; sujet de plus de 40 ans avec absence de tout antcdent psychiatrique ; sujet ayant des antcdents psychiatriques mais prsentant une symptomatologie inhabituelle ; maladies somatiques connues pouvant entraner des dsordres ioniques ou mtaboliques ; prsence de signes de confusion : dsorientation temporospatiale, troubles de la vigilance, perplexit anxieuse.
La famille peut enn tre amene participer la prise en charge, lorsquil sagit dhospitaliser contre sa volont un patient qui refuse des soins qui simposent en milieu hospitalier psychiatrique (hospitalisation la demande dun tiers).

lments rechercher au cours de lexamen : antcdents mdicaux ; histoire personnelle daccs antrieurs similaires ; antcdents dpisodes de dpression ; antcdents familiaux de dpression ou daccs maniaques ; existence dun suivi psychiatrique ; nature dun ventuel traitement psychotrope ; prises mdicamenteuses ou changements rcents de traitement ; prises de toxiques.
La prsence de la famille, quil convient donc imprativement de solliciter, permet souvent dapporter des renseignements prcieux que le patient lui-mme aura du mal livrer en raison de troubles du cours de la pense, dune rticence ou dune hostilit, ou dun manque de lucidit par rapport ses troubles (cf supra). Outre les lments voqus ci-dessus, on tentera de prciser la nature des troubles prsents, le mode de dbut, les changements de comportement, lexistence de troubles du sommeil, dventuelles modications du caractre, et lon recherchera lexistence de facteurs de stress psychologique, dvnements de vie, quils soient de tonalit agrable ou dsagrable. Au cours de lexamen, on recherchera tout particulirement des signes de confusion. La prsence de tels signes doit faire suspecter en

Causes des tats dexcitation

Causes psychiatriques
Accs maniaque
Accs inaugural ou dans le cours volutif dune maladie maniacodpressive, il associe dans sa forme typique lexcitation psychomotrice, leuphorie, les troubles du sommeil, un sentiment de puissance, des ides de grandeur. Le dbut est souvent brutal, prcd parfois de quelques nuits dinsomnie qui sont davantage considrer comme un symptme avant-coureur que comme la cause de laccs, bien que les privations de sommeil puissent dclencher des accs maniaques. Il existe des formes o lagitation prdomine, parfois incontrlable (manies furieuses), des formes dlirantes (ides religieuses ou mystiques de mission, ides de grandeur, de possession, de dons, de pouvoirs, ides de liation grandiose, parfois de perscution) mcanismes souvent intuitifs et parfois hallucinatoires, des formes attnues qualies dhypomanies, o lentourage sera dune grande aide pour aider au reprage des troubles.

Euphorie
Caractristique des tats maniaques, illustrant laspect thymique du trouble, son caractre morbide se traduit par sa permanence et sa relative indpendance par rapport au contexte. Elle vient colorer toute exprience, tout le vcu du sujet, de manire envahissante, comme le fait la tristesse pathologique chez le dprim. Le sujet prouve un sentiment intense de bien-tre, de joie, tout lui parat possible, lavenir est vu avec un optimisme sans bornes. Il rit, fait jeux de mots et calembours, se montre familier, dsinhib dans les relations sociales, abordant dans la rue des personnes inconnues.

Schizophrnie
Les patients schizophrnes peuvent prsenter, dans lvolution de la maladie, des accs dpressifs francs, mais aussi des accs dexcitation. Lorsque ces accs thymiques se rptent de manire priodique, on parle alors de schizophrnie dysthymique. Laccs maniaque chez le schizophrne se caractrise par certains signes d atypicit :

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leuphorie est souvent absente, le contact est plus hostile, moins ludique, le discours est plus strotyp, les digressions plus incongrues, laffect plus inadapt, discordant. Cependant, ces signes nont pas de valeur de spcicit, et le diagnostic de schizophrnie sera pos sur la prsence des critres de cette affection (dissociation, dlire) au dcours de la priode de perturbation thymique.

Tableau I. Manies secondaires des prises de toxiques.

cocane et crack amphtamines cannabis cafine solvants : ther, actone, trichlorthylne hallucinognes : LSD, phencyclidine, psilocybine

Tableau II. Manies secondaires des prises mdicamenteuses.

antibiotiques, antifongiques : isoniazide (Rimifont), imidazols corticostrodes hormones thyrodiennes antiulcreux : cimtidine (Tagamett), ranitidine (Azantact, Raniplext) btastimulants yohimbine

Bouffe dlirante aigu

Tableau dlirant aigu, dbut brutal, chez un sujet jeune, thmes et mcanismes dlirants polymorphes et surtout hallucinatoires, elle saccompagne souvent dlments dexcitation psychomotrice et daltration de lhumeur. Il nexiste actuellement pas de critres valids permettant de prvoir lvolution dune bouffe dlirante. Les statistiques montrent quenviron 30 % des bouffes dlirantes reprsentent laccs inaugural dune entre dans la maladie maniacodpressive.

Tumeurs frontales Elles associent, des degrs divers, une euphorie, une dsinhibition, une hyperactivit et une logorrhe (mningiome olfactif). Syphilis tertiaire Le dbut est souvent aigu, prenant parfois laspect dun accs maniaque associant excitation, euphorie, prodigalit, dsinhibition. La phase terminale se caractrise plutt par une euphorie bate et tranquille. Mningoencphalites Les atteintes infectieuses du systme nerveux central peuvent associer aux signes confusionnels gnralement prsents des troubles de lhumeur. Linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) est pourvoyeuse dtats dpressifs, dtats psychotiques et daccs maniaques tout au long de lvolution de la maladie. Sclrose en plaques tats dpressifs et tats dexcitation sont assez frquents dans lvolution de cette maladie.

substances dopaminergiques : L-dopa, amantadine, bromocriptine (Parlodelt) anticholinergiques : trihexyphnydile (Artanet) antidpresseurs benzodiazpines

Psychose puerprale
Survenant dans le post-partum, autour de 6 8 semaines aprs laccouchement, chez des femmes entre 20 et 30 ans, elle consiste en des tats dlirants aigus mcanismes multiples, dans un climat confusionnel et anxieux, avec perturbations thymiques. Lvolution se rapproche de celle des bouffes dlirantes aigus et peut se faire vers une maladie maniacodpressive, dont elle constituerait laccs inaugural.

dclenchant ou prcipitant. Le traitement symptomatique devra tre poursuivi plus longtemps (traitement curatif classique dun accs maniaque sur plusieurs mois), et se posera la question dun traitement prventif des rechutes. Ces considrations sappliquent galement aux mdicaments (tableau II).

Cas des antidpresseurs et des benzodiazpines

Antidpresseurs
Le traitement par antidpresseurs dun tat dpressif peut, en quelque sorte, dpasser son but et amener, au-del dun redressement de lhumeur, un tat maniaque ou hypomaniaque. Cela sobserve surtout avec les antidpresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), mais se rencontre galement avec les antidpresseurs plus rcents, srotoninergiques. Lintgration au groupe des troubles bipolaires des patients ayant prsent un virage hypomaniaque lors dun traitement antidpresseur, en labsence de tout antcdent daccs maniaque, est discute par les auteurs (on les qualie de bipolaires de type III). Cependant, une hypomanie pharmacologiquement induite est un critre fort de prdiction dvolution vers la bipolarit.

Syndrome de Kleine-Levine
Ce syndrome, survenant chez ladolescent, se caractrise par des accs de plusieurs jours qui associent hypersomnie, hyperphagie et dsinhibition instinctuelle avec hypersexualit, accompagnes de troubles du comportement type dexcitation et de manifestations thymiques expansives. Ces accs se rptent et sont entrecoups dintervalles libres de bonne qualit, avec une volution gnralement favorable sur plusieurs annes. Des rapports ont t voqus avec la maladie maniacodpressive, et un traitement prventif par lithium propos par certains auteurs.

Causes toxiques
Alcool
Dans le cadre de lalcoolisme chronique, les troubles de lhumeur sont frquents, et plutt dun registre dpressif. Par ailleurs, dans le cadre des troubles thymiques, on rencontre souvent une alcoolisation contemporaine des priodes dpressives, lalcool tant alors utilis vise dynamisante ou euphorisante, ou des priodes dexcitation maniaque o il participe de la dsinhibition et de la libration instinctuelle. Livresse simple saccompagne dun sentiment deuphorie, de dsinhibition et de logorrhe. Enn, parmi les ivresses pathologiques, on dcrit les formes excitomotrices o lagitation prdomine.

Causes mdicales
Causes endocriniennes
Les plus frquemment impliques sont : hyperthyrodie : maladie de Basedow ; hyperparathyrodie ; hypercorticisme.

Benzodiazpines
Outre les effets paradoxaux bien connus des benzodiazpines (agitation anxieuse), certains produits ont t dcrits comme ayant provoqu des tats dexcitation avec expansivit (alprazolam : Xanax t , diazpam : Valium t , chlorazpate : Tranxnet).

Causes neurologiques

Autres toxiques et mdicaments

Les autres toxiques et mdicaments susceptibles dentraner des tats dexcitation maniaque gurent dans le tableau I. Ltat dexcitation apparu aprs la prise de ces toxiques doit rgresser aprs larrt de ceux-ci. La persistance des troubles au-del de larrt (en prenant en compte la priode dlimination des produits) doit faire suspecter un accs maniaque inaugural dune maladie maniacodpressive. La prise de toxiques nest alors plus considre comme un facteur causal, mais comme un facteur

Les plus frquemment en cause

Dmences frontales Dans la maladie de Pick, les signes vocateurs de dtrioration intellectuelle (fonctions mnsiques, syndrome aphaso-apraxo-agnosique) sont tardifs, et prcds de troubles du comportement (gloutonnerie, rptition inlassable dactivits strotypes, dsinhibition sociale et instinctuelle pouvant amener des actes mdicolgaux caractre sexuel) et de troubles de lhumeur, dpression ou moria , euphorie niaise et bate.

Prise en charge des tats dexcitation

La prise en charge est rarement possible en milieu ambulatoire. En effet, et surtout lorsquil sagit dun premier accs, le patient est rarement compliant. On prend alors le risque dune majoration des troubles,

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avec les consquences dj voques sur les plans sociaux, professionnels et affectifs, et dun retard daccs un traitement efficace, facteur pjoratif pour le dlai avant rmission et pour la qualit de la rcupration. Toutefois, lorsque le diagnostic de trouble de lhumeur est clairement pos, et notamment lorsquil sagit de patients dj connus et suivis, certains tats hypomaniaques, voire maniaques, sont susceptibles dtre traits en consultation quand il ne sont pas lorigine de troubles du comportement trop importants, et pour peu que certains critres soient runis. En particulier, le patient doit avoir suffisamment de lucidit par rapport ses troubles pour accepter un traitement correctement suivi, et il doit avoir des consultations rapproches. Lentourage doit tre valu, notamment sa capacit tolrer les troubles et accompagner le patient dans une dmarche de soins, et inform des signes pouvant rendre lhospitalisation ncessaire et des recours en cas de majoration des difficults. En dehors de ces situations favorables, lhospitalisation est la rgle. Elle va permettre non seulement de prciser le diagnostic, en particulier tiologique, et de pratiquer les examens complmentaires ncessaires, mais surtout de proposer un cadre thrapeutique contenant au patient qui perd le contrle de lui-mme, et dentreprendre un traitement dans de bonnes conditions. Lorsque le patient refuse une hospitalisation qui simpose, il faudra avoir recours lhospitalisation sous contrainte, la demande dun tiers, ou doffice sil prsente des signes de dangerosit (arrt prfectoral). Lhospitalisation la demande dun tiers requiert la production de deux certicats mdicaux accompagns dune demande manuscrite dun membre de la famille ou de lentourage. Lhospitalisation doffice est dcide sur la base dun arrt prfectoral, tabli au vu dun certicat mdical et de la constatation de troubles de lordre public ou dune dangerosit pour autrui. Le traitement est la fois tiologique et symptomatique.

Tableau III. Produits neuroleptiques utiliss dans les tats dexcitation

Droleptant (Dropridol) Loxapact (Loxapine) rserver aux formes avec agitation svre, et ne pas associer dautres produits hypotenseurs, en particulier en cas dabsorption dalcool Ampoules buvables ou IM de 50 mg : 1 2 ampoules/j Risque limit dhypotension, action rapide sur lanxit et lagitation sans effet majeur sur la vigilance En injection IM : 2 6 ampoules de 50 mg Per os : cp 25 et 50 mg, dose initiale de 300 mg jusqu 600 mg/j Chef de le des neuroleptiques, phnothiazine, neuroleptique polyvalent, sdatif et incisif (antidlirant) En injection IM : 2 ampoules 25 mg 3 fois par jour Per os : cp 25 et 100 mg, solution 4 % 1 mg/goutte, dose initiale de 100 500 mg/j Neuroleptique sdatif puissant phnothiazinique En injection IM : 2 ampoules 25 mg 3 fois par jour Per os : cp 25 et 100 mg, solution 4 % 1 mg/goutte, dose initiale de 100 300 mg/j Neuroleptique sdatif phnothiazinique, avec risque moindre dhypotension que le Nozinant En injection IM : 1 ampoule 50 mg 3 fois par jour Per os : cp 25 et 100 mg, solution 4 % 1 mg/goutte, dose initiale de 100 300 mg/j Neuroleptique sdatif et incisif sous forme daction semi-prolonge, avec effet rapide et dure daction de 48-72 heures Injection IM : ampoules de 50 et 100 mg, une injection de 50 200 mg, renouveler 48 ou 72 heures aprs, avant passage la forme orale ou retard

Largactilt (Chlorpromazine)

Nozinant (Lvompromazine)

Terciant (Cyampromazine)

Clopixol ASPt (Zuclopentixol)

Traitement symptomatique
Il repose essentiellement sur les produits neuroleptiques vise sdative (tableau III). Les benzodiazpines sont parfois efficaces fortes doses dans le traitement dtats maniaques. Les thymorgulateurs (sels de lithium : Tralithet, carbamazpine : Tgrtolt) ont un effet curatif sur ltat maniaque, mais diffr, ce qui impose souvent une prescription initiale de neuroleptiques. Les moyens non mdicamenteux consistent en des mesures disolement, voire de contention lorsque lagitation est importante. Elles ont pour effet, au-del de laspect scuritaire pour le personnel soignant et pour le patient lui-mme, de limiter les sources extrieures de stimulation, et de donner un cadre extrieur contenant qui aide le patient se rassembler, mieux contrler son excitation intrieure. Le traitement symptomatique sera poursuivi dans le cadre des excitations secondaires tant que le processus pathognique sous-jacent sera actif

(temps dlimination dun toxique, rduction dun hypercorticisme, dune hyperthyrodie). La monothrapie neuroleptique est privilgier, en choisissant un neuroleptique polyvalent (Largactilt ou Loxapact), en une prise vesprale pass les premiers jours. Dans les formes dlirantes et agites, on peut proposer lassociation dun neuroleptique incisif (Haldolt : 10 30 mg/j) avec un neuroleptique sdatif (Terciant). Dans le cadre dun accs maniaque, le traitement neuroleptique doit souvent tre conserv plusieurs mois, avec une diminution progressive. La posologie est xe individuellement et correspond celle qui maintient le sujet asymptomatique, sans quil soit gn par les effets secondaires des neuroleptiques (ralentissement, rigidit extrapyramidale). Lintroduction rapide, ds le dbut de laccs, du lithium ou dautres thymorgulateurs permet un meilleur contrle de lexcitation maniaque, avec des doses moindres de neuroleptiques, et une diminution de ceux-ci plus rapide, la tolrance du traitement mdicamenteux par le sujet est donc amliore.

Traitement tiologique
Dans le cadre des excitations secondaires, il consiste en la suppression du produit en cause ou en traitement de laffection mdicale lorigine de lexcitation.

Cdric Zeitter : Assistant, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Zeitter. Syndrome dexcitation. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0090, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Ginestet D, Peron-Magnan P. Chimiothrapie psychiatrique. Abrg Masson. Paris : Masson, 1984 [2] Tawil S, Mirabel V, Hausser-Hauw C, Alby JM. tats expansifs. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-143-A-10, 1991 : 1-7

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Moyens psychopharmacologiques
V Olivier

Introduction
Le mdecin gnraliste tient un rle important dans la prise en charge dun trouble mental, en premier lieu parce quil est gnralement le premier, et souvent le seul, mdecin consult par un patient souffrant de difficults psychologiques. Lobjectif de cette premire consultation est de reconnatre lexistence dun trouble qui peut rpondre un traitement mdicamenteux. La prescription dun traitement psychotrope doit reposer sur une valuation clinique soigneuse qui aura permis de reconnatre un trouble mental susceptible de rpondre une thrapeutique mdicamenteuse : trouble anxieux, trouble dpressif... Lentretien psychiatrique permettra de distinguer une pathologie mentale caractrise, ncessitant un traitement spcique, de symptmes psychiatriques isols, souvent transitoires, ou dune symptomatologie non psychiatrique ne ncessitant pas obligatoirement un traitement mdicamenteux. Le rle du mdecin gnraliste dans le traitement des troubles mentaux est fondamental et comporte plusieurs axes : le dpistage et le diagnostic dune pathologie mentale chez un patient consultant pour une s o uff r a n c e p s y c h i q u e o u d e s d iffi c u l t s psychologiques ; le traitement de lpisode pathologique (choix dune hospitalisation, dun mdicament...) ; la surveillance du traitement (effets bnques primaires, effets secondaires) et le suivi du patient. Concernant le premier axe, le rle du mdecin gnraliste est capital, il est de reconnatre la nature de la souffrance psychologique et surtout de rechercher une pathologie mentale pouvant tre traite par des mdicaments. Les diagnostics de trouble psychologique permanent , de trouble de la personnalit, ou encore de difficults dadaptation un facteur de stress, doivent tre des diagnostics dlimination. Pour diffrentes raisons (refus du patient dune maladie mentale, rticence consulter un psychiatre, difficult reconnatre un trouble mental [19 % des dpressions majeures ne sont traites quavec des anxiolytiques]...), il existe souvent un dlai important entre le moment o apparaissent les troubles et le moment o le patient est trait. Ce dcalage nest pas sans consquence grave pour le patient : aggravation de la maladie avec risque de passage lacte auto- ou htro-agressif, consquences sur la vie conjugale, familiale, sociale et professionnelle, risque de chronicisation et de rsistance au traitement... Il est donc fondamental de proposer rapidement un traitement mdicamenteux un patient souffrant dun trouble susceptible dy rpondre.

Les troubles mentaux sont des pathologies mdicales qui ncessitent le plus souvent un traitement mdicamenteux, mais galement une prise en charge psychologique de soutien effectue par le mdecin prescripteur. Des psychothrapies plus structures, cognitivocomportementales ou dinspiration analytique, sont parfois ncessaires selon la pathologie et la personnalit du patient, mais doivent tre effectues par des psychothrapeutes ayant suivi une formation spcique. Les troubles mentaux sont le plus souvent des pathologies rcurrentes ou chroniques dont les principaux risques, en labsence de traitement correctement conduit, sont les rechutes, la chronicisation des troubles (20 % de chronicisation des dpressions) et la rsistance ultrieure aux traitements mdicamenteux. Il est donc fondamental de les traiter au plus vite. Le second rle du mdecin gnraliste est un rle thrapeutique. Limplication du mdecin gnraliste dans le traitement dune pathologie mentale dpend en partie de la nature de celle-ci. Certaines pathologies chroniques et invalidantes, comme les troubles schizophrniques et les troubles dlirants chroniques, ncessitent une prise en charge psychiatrique de secteur, associant des traitements mdicamenteux, psychothrapiques et sociothrapiques. Dautres pathologies, comme les troubles dpressifs et anxieux, sont souvent prises en charge par le mdecin gnraliste. Lhospitalisation simpose demble dans trois situations. s Lorsque le pronostic vital est en jeu : risque suicidaire important, refus alimentaire, troubles du comportement avec risque vital. s Lorsquil existe un risque de passage lacte htroagressif. s Lorsque le traitement ambulatoire ne savre pas possible en raison dune mauvaise observance prvisible du traitement ou de labsence ou du peu de prsence de lentourage. Lhospitalisation peut tre indique secondairement en cas de rsistance au traitement ou de mauvaise observance du traitement. La prescription de psychotropes ncessite une bonne connaissance de ces mdicaments (quand les introduire, lequel choisir, comment les surveiller, quand les arrter ?). Les deux principaux risques sont : une prescription abusive de benzodiazpines ; labsence de prescription dun psychotrope, pourtant ncessaire. Un des problmes majeurs poss par les traitements mdicamenteux nest pas tant celui de leur efficacit que celui de la compliance au traitement. La compliance aux mdicaments est en gnral mauvaise (30 50 % de non-compliance), lie diffrents facteurs : mauvaise information du patient, effets indsirables du traitement, difficults

accepter un traitement au long cours, reprsentation que le malade se fait de la maladie, sentiment dtre guri, inefficacit suppose du traitement, avantages ou bnces attribus la maladie... Cette non-compliance est la premire cause dchec des traitements mdicamenteux et de rechutes. Elle inuence ainsi grandement le pronostic de la maladie. Devant limportance de ce problme, plusieurs auteurs ont tent de dnir des conduites de prise en charge visant amliorer la compliance aux mdicaments en contrlant mieux les facteurs de non-compliance. Parmi celles-ci, une meilleure information orale et crite du patient et de sa famille sur la maladie et son traitement, sur les effets secondaires des traitements, les risques de rechute aprs interruption prmature du traitement et sur lvolution de la maladie sous traitement permet damliorer la compliance. Les psychothrapies personnelles ou familiales et les psychothrapies de groupe, dont les indications spciques doivent tre poses par le spcialiste, se sont rvles trs efficaces pour amliorer la compliance et la prise en charge des patients psychiatriques. Le rle du gnraliste dans le suivi des patients psychiatriques sous traitement mdicamenteux est galement important. Son rle comporte plusieurs tches qui permettent damliorer la prise en charge de ces patients : informer le patient sur sa maladie et son traitement, ce qui permet, comme nous lavons vu, damliorer la compliance au traitement ; assurer un soutien psychologique au patient et sa famille ; surveiller lefficacit (fonction du dlai daction des mdicaments) et la tolrance du traitement. Certains effets secondaires peuvent tre rduits par des correcteurs, dautres doivent dans la mesure du possibles tre tolrs par le patient. Il est important dexpliquer au patient la ncessit dvaluer les avantages et les inconvnients dun traitement et de le convaincre de la supriorit des bnces par rapport aux effets indsirables. Le rythme des consultations dpend du malade, de sa pathologie et de la qualit de son entourage. Il devra cependant tre soutenu, voire trs rapproch (plusieurs fois par semaine) dans un premier temps, surtout en priode aigu, en dbut de traitement, avant lefficacit de ce dernier. Il est important que le malade puisse contacter facilement son mdecin ; un simple contact tlphonique permet souvent de rassurer le patient. Le traitement et le suivi ne sarrtent pas la gurison dun pisode pathologique. Ils doivent tre prolongs an dassurer la prvention des rechutes et des rcidives. Au dcours dun pisode, le patient peut prsenter des difficults psychologiques persistantes, squellaires ou non de la maladie. Ces difficults devront faire lobjet dune valuation par un psychiatre qui pourra proposer une intervention psychothrapique spcique.

Elsevier, Paris

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Le rle du mdecin gnraliste dans la prise en charge dun trouble mental est fondamental. Il doit : reconnatre lexistence dun trouble susceptible de rpondre un traitement mdicamenteux, imposant le plus souvent une prise en charge spcialise, et le distinguer de difficults psychologiques permanentes ne ncessitant quun abord psychologique ; traiter lpisode pathologique condition de possder une bonne connaissance des mdicaments psychotropes ; assurer le suivi du patient : surveiller lefficacit et la tolrance du traitement, la compliance au traitement, soutenir et informer le patient et sa famille, assurer la prvention des rechutes et des rcidives ; en cas damlioration insuffisante (dlai et posologie efficaces), envisager un recours un avis spcialis. La chronicisation des troubles en psychiatrie est avant tout lie une prise en charge trop tardive ou insuffisante.
Les diagnostics et traitements des troubles mentaux sont actuellement bien codis. Les traitements psychotropes font lobjet de rgles gnrales de conduite tablies en fonction dtudes pharmacologiques publies dans des revues scientiques, mais galement daprs les rexions de groupes dexperts et de professionnels (rfrences mdicales opposables, RMO) consults par lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) qui est charge, depuis 1994, dlaborer des recommandations mdicales sur des thmes cliniques identis par les partenaires de la convention mdicale. Les quatre grandes classes de traitements mdicamenteux en psychiatrie sont les antidpresseurs, les neuroleptiques, les anxiolytiques et hypnotiques et les thymorgulateurs. Nous les aborderons successivement, en prcisant pour chacun deux les diffrentes classes disponibles, les effets indsirables et les accidents, les contreindications, les rgles de prescription (critres de choix du mdicament, introduction, dure du traitement, surveillance et suivi) et les interactions mdicamenteuses. Le problme de linterruption des traitements psychotropes dans le cadre dun projet thrapeutique ou effectu par le patient lui-mme contre lavis de son mdecin fait lobjet dun chapitre part. Les recommandations et rfrences mdicales proposes par lANDEM ne concernent pour linstant que certains aspects thrapeutiques : les mdicaments antidpresseurs, la prescription des hypnotiques et des anxiolytiques, la prescription des neuroleptiques et le suivi des psychoses maniacodpressives. Nous les prciserons dans les chapitres concerns.

Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont des mdicaments capables de normaliser lhumeur dpressive, cette activit dite thymoanaleptique pouvant mme dpasser son but et inverser lhumeur (virage hypomaniaque ou maniaque). Il existe plusieurs classes chimiques dantidpresseurs. Les deux classes les plus anciennes, et les seules disponibles jusqu la n des annes 1970, sont les antidpresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO). Plus rcemment, sont apparus des antidpresseurs appartenant dautres classes chimiques : les antidpresseurs non IMAO et non tricycliques dont font partie les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et dautres produits. Ces antidpresseurs, caractriss par une meilleure tolrance, sont actuellement les produits les plus frquemment prescrits.

dexercer une action modulatrice sur la neurotransmission crbrale, au niveau de certaines monoamines crbrales, la noradrnaline, la srotonine et la dopamine en particulier.

Tricycliques
Ils inhibent la recapture synaptique de la noradrnaline et/ou de la srotonine. Sur le plan de lefficacit, les tricycliques restent les produits de rfrence, mais leur tolrance est souvent mauvaise. Les principaux effets indsirables sont les effets cholinergiques et cardiovasculaires ; ils sont de ce fait peu prescrits en ambulatoire. Les antidpresseurs tricycliques nagissent pas uniquement sur lhumeur dpressive, ils peuvent se montrer galement efficaces sur dautres symptmes tels que lanxit ou linhibition. Ils ont une action sdative, lie des proprits non spciques anticholinergiques centrales, antihistaminiques H 1 ou adrnolytiques 1 centrales. Cette action sdative peut tre considre, selon les cas, comme un effet indsirable ou comme une proprit thrapeutique (action sdative ne ractivant pas langoisse dans les dpressions anxieuses). Ils ont aussi une action psychostimulante qui peut galement tre utilise en thrapeutique, en particulier chez des patients extrmement ralentis. Ces proprits, non directement thymoanaleptiques, ont t lorigine dune distinction entre (tableau I) : les antidpresseurs sdatifs ou anxiolytiques (Surmontilt, Laroxylt, Ludiomilt) ; les antidpresseurs psychostimulants ou dsinhibiteurs (Pertofrant, Tofranilt).

Classications
Plusieurs classications ont t proposes pour les antidpresseurs : classication chimique, clinique (selon la prdominance de leurs effets, en particulier psychostimulants ou sdatifs) ou selon le mcanisme daction. Au sein de la classication chimique, il existe trois grands groupes dantidpresseurs : les antidpresseurs tricycliques ; les IMAO ; les autres antidpresseurs , non IMAO et non tricycliques. Bien quils aient des mcanismes daction diffrents, ces antidpresseurs ont en commun

Tableau I. Exemples dantidpresseurs : actions thrapeutiques et effets indsirables.

Actions thrapeutiques DCI Nom de spcialit Psychostimulante Sdative Effets indsirables Cardiovasculaires Anticholinergiques

Antidpresseurs tricycliques Imipramine Clomipramine Amitriptyline Dsipramine Dosulpine Tofranilt Anafranilt Laroxylt lavilt Pertofrant Prothiadent ++ + ++ + + ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ +

IMAO classiques (irrversibles et non slectifs) Iproniazide Marsilidt ++ ++ + +

Antidpresseurs non tricycliques, non IMAO classiques Amineptine Fluoxtine Fluvoxamine Miansrine Moclobmide Paroxtine Tianeptine Toloxatone Viloxazine Survectort Prozact Floxyfralt Athymilt Moclaminet Deroxatt Stablont Humorylt Vivalant ++ + ++ ++

signie que leffet considr est nul ou faible ; + signie que leffet considr est moyen ; ++ signie que leffet considr est fort.

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IMAO
Les IMAO bloquent la dgradation intracellulaire de la noradrnaline et de la srotonine. Les IMAO dits classiques sont irrversibles et non slectifs, inhibant la fois la MAO A et la MAO B. Il existe galement des IMAO dits de nouvelle gnration qui sont rversibles (leur activit cesse peu aprs larrt du produit) et slectifs (inhibition slective de la MAO A). Ces IMAO ne prsentent pas les effets indsirables et les risques (dont le risque vital) des IMAO classiques et sont donc plus frquemment prescrits. Les IMAO ont une action psychostimulante importante et un effet sdatif nul ou faible.

Tableau II. Correction des effets indsirables des antidpresseurs tricycliques.

Nature de leffet Hypotension orthostatique Correcteurs utilisables Yohimbine (Yohimbine Houdt) : 6 12 mg/j en 3 prises Heptaminol (Hept-A-Mylt) : 500 1 500 mg/j en 3 prises Thodrnaline (Praxinort) : 1 3 cp/j Antholtrithione (Sulfarlem S 25t) : 50 150 mg/j en 3 prises Artisialt (salive articielle) en pulvrisations Propranolol (Avlocardylt) : 30 mg/j en 3 prises Laxatifs doux Huile de paraffne Alfuzosine (Uriont) : 7,5 mg/j en 3 prises
dpression...). Elle est rarement grave, mais ncessite une surveillance attentive, car elle peut se compliquer dun fcalome ou dune occlusion. Elle pourra tre amliore par un rgime riche en bres et la prescription de laxatifs doux. Elle est souvent mieux tolre lorsque ses causes sont expliques au patient ; des troubles urinaires : dysurie, voire rtention urinaire. Ils sont plus rares en labsence dhypertrophie prostatique. Ils ncessitent parfois linterruption du traitement lorsquils ne sont pas attnus par un alphabloquant ; des troubles oculaires : troubles de laccommodation et de la convergence, augmentation du tonus oculaire. Les troubles de la vue lis aux troubles de laccommodation sattnuent le plus souvent avec le temps. Il faudra conseiller au patient de ne pas changer de verres de lunettes. Les effets cardiovasculaires sont : une tachycardie ; une hypotension, volontiers orthostatique. Diffrents traitements correcteurs peuvent tre proposs. Les plus couramment prescrits sont lHept-A-Mylt, la dihydroergotamine, le Praxinort qui sont bien tolrs, mais defficacit inconstante. Dans tous les cas, il faut recommander au patient la prudence lors du passage lorthostatisme ; des troubles de la conduction et du rythme (allongement de la conduction auriculoventriculaire aux doses thrapeutiques, risque dapparition de troubles graves du rythme et de la conduction en cas de surdosage toxique, cause majeure de dcs). Ces effets napparaissent le plus souvent que pour des doses importantes, en cas de surdosage toxique. On recommande une surveillance lectrocardiographique chez les sujets gs et chez les sujets prsentant des antcdents cardiovasculaires. Les effets neuropsychiatriques sont les suivants : une sdation, qui peut tre un effet latral recherch lorsque lanxit est importante, et une confusion (lies aux effets anticholinergiques centraux). Lapparition de symptmes confusionnels, le plus souvent chez le sujet g, ncessite la baisse, voire larrt, du traitement antidpresseur et des autres psychotropes pouvant aggraver la confusion ; un virage hypomaniaque ou maniaque de lhumeur ncessitant la baisse, voire larrt, de lantidpresseur, et, selon lintensit de lexcitation, un traitement neuroleptique sdatif. Dans tous les cas, il est important de surveiller de faon trs rapproche lvolution de ce virage de lhumeur ; une insomnie qui peut tre vite en dcalant la prise du traitement le matin ;

Scheresse de la bouche Tremblement Constipation Rtention urinaire

Antidpresseurs non IMAO et non tricycliques

Ces antidpresseurs agissent soit en inhibant la recapture synaptique de la noradrnaline et/ou de la srotonine, soit par dautres mcanismes qui concourent en gnral augmenter la concentration des monoamines dans la fente synaptique. Ils prsentent de faibles risques et ont en gnral une bonne tolrance, cest pourquoi ils sont devenus les produits les plus frquemment prescrits par les praticiens de ville. Les inhibiteurs spciques de la recapture de la srotonine auraient une proprit anti-impulsive. Cependant, la validit de cette proprit na pas t dmontre.

IMAO et antidpresseurs non tricycliques et non IMAO

La demi-vie des IMAO est beaucoup plus courte que celle des tricycliques ; plusieurs administrations quotidiennes sont en gnral ncessaires. Pour les antidpresseurs non tricycliques et non IMAO, la demi-vie est variable.

Indications
En psychiatrie, les principales indications dun traitement antidpresseur sont les troubles dpressifs. Il peut tre galement prescrit dans certains troubles anxieux et dans les troubles obsessionnels compulsifs. Selon les recommandations du comit de lANDEM, la prescription dun traitement antidpresseur en psychiatrie doit reposer sur une valuation clinique soigneuse an de distinguer une pathologie dpressive caractrise, ncessitant un traitement antidpresseur, de symptmes dpressifs isols ne justiant pas une mesure thrapeutique mdicamenteuse . Les antidpresseurs sont indiqus dans les pisodes dpressifs majeurs, cest--dire caractriss par lacuit et la multiplicit des symptmes, leur dure et leur caractre invalidant .

Quelques donnes pharmacocintiques

Antidpresseurs tricycliques
Labsorption digestive des tricycliques est complte et rapide. Le pic plasmatique est atteint en 2 4 heures. Les tricycliques sont mtaboliss par le foie, et il existe des mtabolites actifs pour la plupart des produits. Leur demi-vie est en gnral longue, comprise entre 24 et 48 heures. De ce fait, ladministration en une seule prise parat gnralement suffisante. Pour les principaux tricycliques, il est possible de raliser des dosages plasmatiques en pratique courante. Il existe de grandes variations interindividuelles et intra-individuelles des taux plasmatiques. Elles sont surtout lies aux diffrences dans le mtabolisme hpatique. La recherche dune relation entre lactivit clinique des antidpresseurs et les taux plasmatiques a donn lieu de nombreux travaux dont les rsultats sont contradictoires. Il napparat pas en gnral de relation linaire entre laction thrapeutique et les taux plasmatiques. Pour la plupart des tricycliques, on dispose cependant de fourchettes de taux plasmatiques correspondant la probabilit la plus forte dobserver une rponse thrapeutique. Les dosages plasmatiques des antidpresseurs peuvent aider la recherche de la posologie efficace. Principalement trois situations peuvent amener pratiquer un dosage sanguin du mdicament : une inefficacit thrapeutique dose habituellement thrapeutique (lexistence dun taux sanguin adquat permet de conclure linefficacit du traitement si celui-ci a t prescrit suffisamment longtemps ; lexistence dun taux bas permet de conclure linsuffisance de la posologie ou une mauvaise observance du traitement) ; limportance des effets secondaires pouvant tmoigner dun surdosage ; une possible mauvaise observance du traitement.

Effets indsirables et accidents

Antidpresseurs tricycliques
Les effets indsirables des antidpresseurs tricycliques sont principalement reprsents par les effets anticholinergiques, cardiovasculaires et neuropsychiatriques. Ils sont frquents et conduisent une mauvaise observance du traitement. Le mdecin devra prvenir le patient de la survenue ventuelle deffets indsirables et de la possibilit de prescrire des mdicaments correcteurs de ces effets. Lorsque la gne reste minime, le mdecin encouragera le patient poursuivre le traitement en attendant que celui-ci se montre efficace (dlai daction de 10 jours 3 semaines environ). Les traitements correcteurs sont prsents dans le tableau II. Les effets anticholinergiques priphriques sont les suivants : une scheresse de la bouche. Elle peut tre attnue par un cholrtique, le Sulfarlemt, ou de la salive articielle. Il faudra conseiller au patient de boire beaucoup et de mcher du chewing-gum ; une constipation qui est le plus souvent dorigine multifactorielle (inactivit lors de lhospitalisation, mauvaise hydratation, autres mdicaments, symptme somatique de la

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une ractivation anxieuse avec passage lacte suicidaire ncessitant un traitement anxiolytique (benzodiazpines ou neuroleptiques) associ ; des cphales ; des convulsions par abaissement du seuil pileptogne. Elles sont rares en labsence dantcdent de comitialit. Il est possible dassocier un anticomitial si besoin. Il est prudent deffectuer un bilan tiologique, et en particulier un scanner ; un tremblement n, sans rigidit. Il peut sattnuer au bout de quelques jours de traitement, sinon rgresser sous Avlocardylt ; une dysarthrie qui peut sattnuer en cours de traitement. Lintensit de ces effets indsirables est variable selon les sujets. Ils peuvent constituer un indice clinique dimprgnation et servir de guide la prescription. Lorsque les effets secondaires sont majeurs et que le dosage sanguin du mdicament est bien suprieur la fourchette thrapeutique, il est possible de baisser lgrement la posologie du tricyclique. Dautres effets indsirables peuvent galement apparatre : une prise de poids est frquente et reprsente souvent une cause dinterruption du traitement. Elle est lie aussi bien une augmentation des apports par augmentation de lapptit, une diminution des dpenses (sdation, hospitalisation), qu des modications du mtabolisme. Le patient est souvent averti de cet effet ou se renseigne sur son ventualit. Il est cependant important de le prvenir de cette possibilit qui reste le plus souvent limite lorsque le patient suit un rgime alimentaire hypocalorique ; des sueurs et des bouffes de chaleur sont relativement frquentes, surtout durant les premires semaines de traitement ; les effets sur le comportement sexuel sont variables. Chez lhomme, on peut observer une impuissance, un retard ljaculation et une anorgasmie, chez la femme, une anorgasmie. Les autres effets sont plus rares : digestifs (nauses, vomissements) et/ou immunoallergiques (rash cutans, hpatites cytolytiques ou cholestatiques).

Tableau III. Interactions mdicamenteuses avec les antidpresseurs IMAO classiques .

Mdicaments en cause Sympathomimtiques directs ou indirects Adrnaline, noradrnaline Amphtamines Btabloquants Cyclopentamine Dopamine, L-dopa phdrine Isoprotrnol Mthylphnidate Phnylphrine Phnylpropanolamine Tyramine (aliments contenant de la tyramine) Antidpresseurs tricycliques, uoxtine, carbamazpine Opiacs, antihistaminiques Antidiabtiques oraux Diurtiques
son entourage doivent tre informs des associations contre-indiques et des risques (tableau IV). Les effets neuropsychiatriques sont les suivants : agitation, irritabilit et/ou insomnie lies aux effets psychostimulants des IMAO ; cphales ; tremblements, ataxie.

Risques encourus Lassociation est contre-indique Accs hypertensifs

Lassociation est contre-indique Accs hypertensifs, tats confusionnels Lassociation est contre-indique Accs hypertensifs, effet dpresseur central Lassociation est contre-indique Hypoglycmie Hypotension
le plus souvent inexistants. Certains antidpresseurs ont des effets indsirables propres ; par exemple, les antidpresseurs srotoninergiques prsentent plus souvent des effets digestifs que les autres antidpresseurs. Ces effets digestifs sont la plupart du temps transitoires et noccasionnent pas de relle gne fonctionnelle.

Contre-indications
Contre-indications des antidpresseurs tricycliques
La plupart des contre-indications sont plus souvent relatives quabsolues. Une fois le problme mdical trait (appareillage dun bloc auriculoventriculaire, intervention sur un angle iridocornen ferm...), les tricycliques peuvent tre secondairement introduits. Les contre-indications sont : cardiaques : bloc auriculoventriculaire et insuffisance coronarienne ou cardiaque non quilibre ; lies un terrain sensible aux effets anticholinergiques : glaucome angle ferm et hypertrophie prostatique ; lpilepsie : la surveillance lectroencphalographique devra tre plus troite et le traitement anticomitial ventuellement rquilibr ; lassociation aux IMAO : pour passer dun traitement par tricycliques un traitement par IMAO, on prconise dinterrompre les tricycliques pendant 48 heures avant dintroduire lIMAO ; pour passer dun traitement par IMAO un traitement par tricycliques, on prconise dinterrompre lIMAO pendant 2 semaines avant dintroduire les tricycliques ; la grossesse : leffet tratogne est controvers ; par prudence, il faut viter la prescription au cours du 1er trimestre (cf chapitre : Rgles de prescription des psychotropes pendant la grossesse ) ; lallaitement.

Antidpresseurs non tricycliques et non IMAO classiques

Ces antidpresseurs sont en gnral beaucoup mieux tolrs que les antidpresseurs tricycliques. Les effets indsirables (cholinergiques ou cardiovasculaires), variables selon les produits, sont

Tableau IV. Recommandations donner aux patients traits par IMAO.

viter dans la mesure du possible les aliments contenant de la tyramine Tous les fromages ferments (les fromages blancs sont autoriss) Gibiers, foie, abats, sauces contenant des extraits de viande Aliments ferments, sauce de soja, aliments fums (poissons) Fves, fruits secs Bananes, chocolat Vins rouges, bire, vins cuits Prvenir tout mdecin ou dentiste consult que vous tes trait par IMAO, en particulier en cas danesthsie (anesthsie dentaire) Porter en permanence sur vous une carte indiquant que vous tes trait par IMAO viter absolument les mdicaments suivants, sauf sils ont t prescrits par un mdecin inform du fait que vous tes trait par IMAO Antalgiques, sauf aspirine et paractamol Vasoconstricteurs nasaux et mdicaments antirhume Antiallergiques Somnifres non prescrits Consulter en urgence en cas de maux de tte, nauses, vomissements, douleurs thoraciques ou tout autre symptme inhabituel

Antidpresseurs IMAO classiques

La tolrance des IMAO est le plus souvent bonne. Cependant, le risque, rare mais grave, daccident hyper- ou hypotensif limite leur utilisation. Les principaux effets secondaires des IMAO sont anticholinergiques, cardiovasculaires et neurologiques, mais galement hpatotoxiques (rares). Les effets anticholinergiques sont identiques ceux des tricycliques, mais dintensit moindre. Les effets cardiovasculaires sont : une tachycardie, des palpitations ; une hypotension orthostatique (elle peut tre lie la dose, ncessitant une baisse de la posologie, ou le signe dune intolrance au produit) ; des crises hypertensives brusques avec risque ddme pulmonaire aigu et dhmorragie crbrale. Elles rsultent dune interaction entre certains mdicaments (tableau III) ou certains aliments (aliments contenant de la tyramine) (tableau IV). Les risques daccidents tensionnels et les nombreuses contre-indications mdicamenteuses limitent fortement lutilisation des IMAO. Le patient et

Contre-indications des IMAO classiques

Les contre-indications sont : les associations certains mdicaments ou aliments contenant de la tyramine (tableaux III, IV) ;

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les associations aux antidpresseurs ; cardiovasculaires : hypertension artrielle et antcdent daccident vasculaire crbral ; linsuffisance hpatique ; lalcoolisme chronique.

Choix du produit
Le choix du produit, comme celui de la classe thrapeutique, peut tre guid par la recherche deffets thrapeutiques particuliers (psychostimulants ou sdatifs), par le souci dviter certains effets secondaires et par lexistence de succs ou dchecs antrieurs un produit. Les antidpresseurs doivent, dans la mesure du possible, tre prescrits en monothrapie. Dans certains cas, il est possible dassocier deux antidpresseurs. Un antidpreseur non tricyclique, non IMAO est alors en gnral associ au tricyclique. En France, lassociation dun antidpresseur IMAO classique avec un antidpressseur dune autre famille est contre-indique.

Posologie
La dose initiale est de lordre de 25 50 mg par jour (voire moins en fonction du terrain, en particulier chez les sujets gs). Elle doit tre progressivement augmente jusqu 150 mg par jour qui est la dose thrapeutique moyenne. Laugmentation de la posologie est fonction de la tolrance clinique. Ladministration quotidienne se fait en gnral en une seule prise, le soir (sauf pour les antidpresseurs psychostimulants qui doivent tre pris le matin). Chez le sujet g (plus de 70 ans dans les RMO), la posologie initiale recommande pour la plupart des antidpresseurs est en moyenne la moiti de celle prconise chez ladulte et doit tre rvalue rgulirement au cours du traitement. Des dosages plasmatiques de lantidpresseur peuvent tre raliss dans diffrentes circonstances : prcocement en cas de discordance entre lintensit des effets indsirables et la posologie administre ; en cas dabsence damlioration pass le dlai daction habituel, et notamment en labsence de signes dimprgnation malgr une forte posologie. Il nexiste cependant aucune corrlation stricte entre les taux plasmatiques, lefficacit clinique et lintensit des effets indsirables.

Contre-indications des antidpresseurs non tricycliques et non IMAO classiques

Il nexiste en gnral pas de contre-indication, en tout cas de manire absolue. Ils sont cependant contre-indiqus pendant la grossesse dans la mesure o la plupart dentre eux nont t que rcemment introduits.

Rgles de prescription dun antidpresseur

Le choix de lantidpresseur est bas sur diffrents critres qui sont essentiellement : le respect des contre-indications ; lexistence de succs ou dchecs thrapeutiques antrieurs. Un antidpresseur efficace lors dun prcdent pisode dpressif pourra tre retenu en premire intention ; un risque prvisible deffets secondaires. En cas dantcdent de mauvaise tolrance aux tricycliques et donc dun risque de mauvaise compliance, on peut proposer un antidpresseur rput mieux tolr, par exemple un inhibiteur de la recapture de la srotonine ; la recherche deffets latraux particuliers. En cas dagitation, danxit importante ou dinsomnie, on prfrera un antidpresseur dit sdatif (Laroxylt, Surmontilt, Athymilt...). Lorsque le ralentissement psychomoteur est important, un antidpresseur stimulant sera prfr (Tofranil t , Pertofran t , Moclaminet, Vivalant...). Le choix de la posologie est fonction, outre du produit, de la tolrance et de lefficacit, mais galement des informations concernant des traitements antrieurs. Plusieurs repres peuvent aider trouver la posologie efficace : la posologie moyenne efficace pour chaque produit (fourchette thrapeutique). La posologie efficace est cependant trs variable dun sujet lautre ; lapparition des effets indsirables, signes dimprgnation ; les dosages plasmatiques de lantidpresseur peuvent aider lajustement de la posologie en cas dabsence defficacit ou de signes dintolrance.

Associations mdicamenteuses
Un traitement anxiolytique par neuroleptique sdatif ou tranquillisant (benzodiazpine) peut tre associ un antidpresseur tricyclique en cas danxit, dagitation ou de risque de passage lacte suicidaire. Ce traitement est autoris par les RMO. Un traitement neuroleptique antiproductif est adjoint en cas de signes dlirants associs. Un traitement hypnotique peut tre associ en cas dinsomnie.

Surveillance court terme

Dans les RMO, il nexiste pas de consensus concernant lassociation dune benzodiazpine hypnotique et dune benzodiazpine tranquillisante . Cependant, les experts considrent que toutes les benzodiazpines ont les mmes effets cliniques, que la diffrence entre effet anxiolytique et sdatif tient la dose utilise, et que linsomnie tant souvent lie des phnomnes anxieux, elle ne ncessite pas dautres benzodiazpines quanxiolytiques. Les auteurs des RMO dconseillent donc cette association. Il est ainsi prfrable dassocier une seule benzodiazpine au traitement antidpresseur.
Des traitements correcteurs des effets indsirables des tricycliques peuvent tre proposs en cas de gne fonctionnelle relle (tableau II).

La surveillance porte sur la tolrance (effets secondaires : signes anticholinergiques, hypotension orthostatique, tremblements, tolrance cardiaque) et lefficacit du traitement (effets primaires).

Le dlai daction des antidpresseurs est de lordre de 3 4 semaines. Un traitement antidpresseur prescrit posologie efficace ne doit donc pas tre chang avant ce dlai, sauf en cas daggravation majeure ou daccident li au traitement (RMO).
Surveillance long terme
long terme, il est prudent de surveiller la tolrance cardiaque (ECG), hpatique (bilan hpatique), ainsi que les interactions des tricycliques avec dautres mdicaments. Il est fondamental dvaluer lefficacit du traitement prophylactique et les risques de rechutes. Un suivi rgulier permet un dpistage prcoce des rechutes en rajustant le traitement.

Antidpresseurs tricycliques

Voie dadministration
La voie dadministration habituelle est la voie orale. Cependant, dans certains cas, en dbut de traitement et lors dune hospitalisation, on peut proposer une administration parentrale sous forme de perfusions. Dans les RMO, la voie intraveineuse doit tre rserve lusage hospitalier. Cette forme de traitement a lavantage de permettre une plus grande rgression du fait de la mdicalisation et dinduire un effet sdatif plus marqu pendant le temps de la perfusion. Elle permet par ailleurs dviter leffet de premier passage hpatique qui, aprs administration orale, peut entraner, chez certains patients, une forte dgradation prcoce des tricycliques. taux plasmatique identique, leffet antidpresseur des tricycliques nest pas plus rapide, ni plus fort par voie intraveineuse que par voie orale.

Arrt du traitement
Ce sujet faisant lobjet dun chapitre part, il ne sera pas dtaill ici. Il faut cependant rappeler quelques grandes rgles. Un traitement antidpresseur ne doit pas tre interrompu brutalement, ni ds la disparition des symptmes dpressifs, en raison dun risque important de rechute. Il doit tre poursuivi pendant une priode de 6 mois environ aprs la gurison de laccs. Le traitement prophylactique a t dmontr efficace pour rduire le risque de rechute. Cette priode de consolidation est estime 4 6 mois dans les RMO. Le traitement doit tre arrt progressivement sur plusieurs semaines, permettant ainsi de prvenir le risque de ractions de sevrage. Lantidpresseur pourra par exemple tre arrt sur 6 semaines, en diminuant la posologie quotidienne de 25 mg toutes

Bilan initial prthrapeutique

Ce bilan vise rechercher des contre-indications aux tricycliques. Il faut ainsi rechercher des antcdents cardiovasculaires, de glaucome (personnels et familiaux), de rtention urinaire et dpilepsie. Des bilans spcialiss (cardiologique, ophtalmologique, urologique et neurologique) ne sont en gnral effectus quen prsence de signes cliniques dappel ou dantcdents. Certains praticiens considrent cependant que llectrocardiogramme (ECG) doit tre systmatiquement ralis aprs lge de 40 ans. Lors de ce bilan, les patients doivent tre informs des effets indsirables des tricycliques (sdation, eff e t s a n t i c h o l i n e r g i q u e s , h y p o t e n s i o n , tremblements).

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les semaines, ce qui permet de la raugmenter en cas de signes de rechute. La surveillance doit tre particulirement attentive durant les 2 mois qui suivent larrt du traitement. Un traitement au long cours, prventif des rcidives dpressives, est propos en fonction du nombre et de la gravit des pisodes. Selon les RMO, il est justi aprs deux trois pisodes dpressifs.

Antidpresseurs IMAO classiques

Les antidpresseurs IMAO classiques sont actuellement plus rarement prescrits. Avant la mise en route du traitement, il faut rechercher une contre-indication ce type de traitement, et en particulier effectuer un bilan cardiovasculaire soigneux. Les rgles gnrales de prescripion sont les mmes que celles des tricycliques.

Les interactions mdicamenteuses avec les tricycliques sont variables selon les produits. En gnral, elles ne constituent pas des contreindications leur prescription. Elles ncessitent cependant une surveillance et parfois des modications de posologie (tableau V). linverse, certaines associations mdicamenteuses avec les IMAO classiques peuvent provoquer des accidents graves et sont donc des contre-indications formelles leur prescription (tableau III). Le mdecin doit informer les patients et leur famille de ces contre-indications.

Indications dun traitement thymorgulateur

Lobjectif dun traitement thymorgulateur est de prvenir les rcurrences ultrieures de troubles thymiques. La mise en route dun traitement thymorgulateur dpend en grande partie de la frquence des rcidives : un tel traitement est justi lorsquun patient prsente un accs maniaque ou dpressif dans les 3 ans suivant un premier pisode thymique. Il peut tre galement indiqu lorsquun seul pisode maniaque a eu lieu, surtout sil existe des antcdents familiaux maniacodpressifs. En effet, la survenue dun nouvel accs dans les 3 annes suivant un premier pisode maniaque est trs probable. Lintensit des accs et leurs rpercussions sociales, familiales, professionnelles... doivent galement tre prises en compte. Le suivi des patients souffrant dune psychose maniacodpressive est codi et fait lobjet de recommandations labores par les cliniciens et experts de lANDEM. Selon ces recommandations, le lithium sadresse aux malades ayant un trouble maniacodpressif bipolaire et unipolaire et aux tats schizoaffectifs intermittents. Ce traitement est en gnral institu par le spcialiste, poursuivi et surveill par le gnraliste en collaboration avec le psychiatre. Dans les formes bipolaires, le lithium est le traitement de premire intention par rapport aux autres thymorgulateurs. En effet, huit tudes contrles

Thymorgulateurs
Les thymorgulateurs sont un traitement prophylactique des troubles de lhumeur et sont en gnral institus par le spcialiste.

Antidpresseurs non tricycliques et non IMAO classiques

Les contre-indications de ces antidpresseurs sont rares. Le plus souvent, aucun examen complmentaire nest donc ncessaire avant instauration du traitement. La posologie est variable selon le produit. Il nest pas possible de raliser en pratique courante des dosages plasmatiques de ces antidpresseurs.

Principes du traitement
Produits
Actuellement, il existe quatre produits ayant une action thymorgulatrice : deux thymorgulateurs majeurs : les sels de lithium (Tralithe t , Neurolithium t ) et la carbamazpine (Tgrtolt) ; deux produits utilisables en deuxime intention : le valpromide (Dpamidet) et lacide valproque (Dpakinet). Seul le Dpamidet a une indication lgale en France pour le traitement prophylactique des troubles de lhumeur.

Interactions mdicamenteuses
Ces interactions sont importantes connatre par le gnraliste qui peut tre amen prescrire dautres mdicaments au patient dprim.

Tableau V. Interactions mdicamenteuses avec les antidpresseurs tricycliques.

Nature de linteraction Mdicaments en cause Commentaires

Effets des antidpresseurs tricycliques sur dautres mdicaments Augmentation par les tricycliques de laction des : Anticoagulants oraux (Coumadinet) Bta-agonistes, vasopresseurs (adrnaline, noradrnaline, isoprotrnol, phnylphrine) Diminution par les tricycliques de laction des : Risque de toxicit Antihypertenseurs centraux IMAO Impose une surveillance plus troite de lhmostase en cas dintroduction dun traitement tricyclique chez un patient trait par anticoagulants oraux Augmentation des effets vasopresseurs, risque de troubles du rythme Antagonisme pharmacodynamique Lassociation est en principe contre-indique Effets dautres mdicaments sur les antidpresseurs tricycliques Potentialisation de leffet sdatif des tricycliques par les : Benzodiazpines, tranquillisants et hypnotiques, neuroleptiques, antihistaminiques (alcool) Risque daugmentation des effets indsirables, voire dintoxication anticholinergique Cet effet est surtout marqu pour les antidpresseurs action hypotensive Lassociation impose une surveillance troite de la pression artrielle Augmentation des temps de conduction intracardiaque Risque de troubles du rythme Effet controvers. Par prcaution, le traitement antidpresseur peut tre interrompu avant une anesthsie gnrale Lassociation de uoxtine un antidpresseur tricyclique impose parfois de rduire sa posologie Les hormones thyrodiennes peuvent potentialiser leffet antidpresseur Par induction enzymatique hpatique

Potentialisation des effets anticholi- Neuroleptiques, antiparkinsoniens, anticholinergiques, nergiques des tricycliques par les : antihistaminiques, antispasmodiques et antidiarrhiques Potentialisation de lhypotension induite par les tricycliques

Potentialisation de la cardiotoxicit Quinidiniques et procanamides des tricycliques par les : Anesthsiques (halothane, pancuronium) Augmentation des taux plasmatiques des tricycliques par : Fluoxtine Hormones thyrodiennes, disulrame, glucocorticode, stroprogestatifs, mthylphnidate et amphtamines, salicycls, thiazidiques Diminution des taux plasmatiques ou de lactivit du tricyclique par : Barbituriques et carbamates, carbamazpine, phnytone, rifampicine

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ont conrm lefficacit des sels de lithium. Pour le Tgrtolt, seulement trois tudes ont t effectues en double aveugle.

Conditions de mise en route dun traitement thymorgulateur

La mise dun patient sous thymorgulateur ncessite une alliance thrapeutique de bonne qualit et doit tre dcide conjointement avec le patient aprs valuation des bnces et des inconvnients dun tel traitement et des problmes lis la maladie elle-mme. Le patient et sa famille doivent tre informs des objectifs et des risques du traitement (effets secondaires, signes dintoxication, situations susceptibles de provoquer un surdosage, interactions mdicamenteuses), de sa dure minimale, qui doit tre xe pralablement avec le patient (par exemple, une dure de traitement de 3 ans avec reconsidration du traitement au bout de cette priode), et des rgles dhygine de vie observer (les situations de surmenage et les privations de sommeil constituent des facteurs de vulnrabilit la rechute). Le patient et son entourage doivent apprendre reconnatre les premiers signes dune rechute dpressive ou maniaque et consulter rapidement pour ajuster le traitement. Lensemble de ces informations, indispensable pour tablir une relation thrapeutique et amliorer lobservance mdicamenteuse, est communiqu au patient par son mdecin traitant, lors de psychothrapies de groupe, ou encore par lintermdiaire douvrages ou de documents spcialiss.

familiale au traitement thymorgulateur est plus bnque pour le malade quun traitement thymorgulateur seul. Le choix du type de psychothrapie est effectu par un spcialiste et dpend de plusieurs facteurs tels que la personnalit du patient, son environnement, lexistence dune comorbidit, limportance des squelles psychologiques de la maladie... Lensemble de ces mesures vise amliorer la compliance au traitement, qui est mauvaise (18 53 % de non-compliance au lithium selon les tudes) et qui est la premire cause dchec thrapeutique.

Dure dun traitement thymorgulateur

La dure du traitement doit donc tre xe et ngocie pralablement avec le patient. Le traitement doit tre prolong pendant une dure minimale de 2 3 ans an de pouvoir en valuer lefficacit. Au bout de cette priode, le traitement peut tre reconsidr ; ses avantages et ses inconvnients seront rvalus. La dcision darrter peut se justier en cas dinefficacit, deffets indsirables trop invalidants, de projet de grossesse. Aprs interruption du traitement, une surveillance clinique attentive est recommande en raison dun risque de rechute, surtout maniaque, plus lev dans les mois suivant larrt de la lithothrapie. Certains auteurs ont mis en vidence un risque de rsistance ultrieure lors de la reprise du lithium.

Recommandations spciques aux diffrents traitements prophylactiques

Sels de lithium
Le lithium a dune part un effet prventif des rechutes maniaques et dpressives de la psychose maniacodpressive, effet dit thymorgulateur, et dautre part un effet curatif sur les accs maniaques. Lefficacit du lithium comme traitement thymorgulateur a t dmontre dans de nombreuses tudes, et il constitue toujours le traitement de premire intention des troubles maniacodpressifs bipolaires. Il prsente cependant certains inconvnients lis sa toxicit ventuelle et des contraintes de surveillance, et il existe galement des problmes de rsistance et de compliance au traitement. Son activit antidpressive reste controverse. Les sels de lithium sont commercialiss sous trois formes : le carbonate de lithium prsent soit sous la forme de comprims doss 250 mg (Tralithet), soit sous la forme de comprims doss 400 mg libration prolonge (Tralithet 400 LP) et le gluconate de lithium (Neurolithiumt) en ampoules de 5 et 10 mg. Grce sa prsentation sous forme de comprims, le Tralithet est davantage utilis en France.

La posologie du traitement est adapte en fonction du taux sanguin. La zone thrapeutique correspond des taux plasmatiques compris entre 0,5 et 0,9 mmol/L pour la forme 250 mg et entre 0,8 et 1,2 mmol/L pour la forme libration prolonge. La zone thrapeutique est proche de la zone toxique (lithimie au-dessus de 1,5 mmol/L). Cela oblige une surveillance troite de la lithimie. La lithimie doit tre contrle 5 jours en moyenne aprs une modication de traitement pour la forme 250 mg et 7 jours pour la forme LP. Elle doit seffectuer toujours la mme heure, le matin, 12 heures aprs la prise vesprale, avant la prise matinale pour le Tralithet 250. Il existe des correspondances pour les doses entre les deux formes de mdicament. Le dosage introrythrocytaire du lithium est un tmoin plus able de la prise rgulire du lithium, mais nest pas de pratique courante. Diffrents facteurs peuvent tre lorigine de variations intra-individuelles de la lithimie. Le principal facteur est lapport hydrosod. En effet, en cas de dpltion sode, un mcanisme dadaptation intervient, provoquant une rabsorption, par le rein, du lithium la place du sodium. La lithimie slve alors progressivement. Toute perte de sel (diarrhe, vomissements, sudation excessive en cas de grosse chaleur) doit par consquent tre compense, et les salidiurtiques doivent tre contre-indiqus.

Mme si les indications pharmacologiques dun traitement thymorgulateur sont actuellement bien codies, la condition indispensable pour mettre en route un tel traitement est lobtention dune collaboration de bonne qualit avec le patient et sa famille. La mise en route dun traitement thymorgulateur doit tre ngocie avec le patient aprs valuation des avantages et des inconvnients du traitement et des problmes poss par la maladie. La dure du traitement doit tre initialement dnie avec le patient.
Suivi dun traitement thymorgulateur
Un traitement thymorgulateur ncessite un suivi ambulatoire rgulier et prolong qui comporte une surveillance rgulire de lefficacit et de la tolrance du traitement mdicamenteux et un soutien psychologique du patient et de sa famille. Le mdecin gnraliste en charge dun maniacodpressif doit pouvoir assurer son patient une grande disponibilit, pouvant tre joint tout moment par celui-ci ou sa famille. Le rythme des consultations est variable dun patient lautre, mais doit tre au minimum dune fois par trimestre. La psychothrapie tient une place importante dans la prise en charge du maniacodpressif. Lassociation dune psychothrapie personnelle ou

Un patient sous lithium doit tre inform de la possibilit de survenue deffets indsirables (la plupart dosedpendants), voire toxiques, et des conditions favorisant un surdosage (toute cause de dshydratation). Il devra connatre les prcautions ncessaires pour viter un risque dintoxication par le lithium (compenser toute perte deau et de sel, respecter les contre-indications mdicamenteuses). En prsence de signes de surdosage, le patient devra arrter transitoirement le lithium ou rduire la posologie et contrler en urgence la lithimie.
Indications
Les indications principales du lithium sont les suivantes. s Traitement prventif de la maladie maniacodpressive : la dcision de la mise en route dun traitement par le lithium dpend du risque de rcidive. La lithiothrapie se justie lorsquun patient prsente un accs dpressif ou maniaque survenant dans les 3 ans suivant un premier pisode thymique, en raison du risque important de rcidive. Elle peut tre dbute ds le premier accs maniaque, surtout si le patient prsente des antcdents familiaux maniacodpressifs. Outre le nombre dpisodes et lexistence dantcdents familiaux de troubles thymiques, dautres facteurs interviennent dans la dcision de mise sous lithium : la gravit des accs, lge de survenue du premier accs (le lithium est volontiers propos ds le premier accs chez ladolescent,

Quelques donnes pharmacocintiques

Labsorption digestive du lithium est complte et rapide. Le pic plasmatique est atteint environ 2 heures aprs lingestion. Il existe une trs grande variabilit interindividuelle des taux plasmatiques. La posologie pour obtenir une lithimie thrapeutique varie donc dun sujet lautre. Le lithium est excrt par le rein ; sa demi-vie dlimination est relativement longue, de 24 8 heures. On prconise dadministrer le Tralithet 250 en deux prises quotidiennes an dviter les effets de pics. Le Tralithet LP 400 doit tre administr en monoprise le soir (il ne doit tre ni suc, ni croqu).

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surtout en labsence de facteur dclenchant), et bien sr lacceptation du traitement par le patient. s Traitement curatif de lpisode maniaque en association ou non un neuroleptique. s Traitement prventif des schizophrnies dysthymiques. Dautres indications sont plus discutes. s Troubles du caractre, irritabilit, impulsivit, agressivit. s Alcoolisme chronique, surtout dans les formes dypsomaniaques o le recours lalcool est un quivalent dpressif.

Contre-indications
Les contre-indications absolues de la lithiothrapie sont les suivantes : insuffisance rnale grave ; hyponatrmie (notamment par rgime dsod) ; traitements salidiurtiques ; insuffisance cardiaque majeure ; troubles du ryhtme ; allaitement. Cependant, il nexiste pas, pour certains auteurs, de maladie contre-indiquant de manire absolue la lithiothrapie, surtout lorsque celle-ci savre tre la seule thrapeutique efficace. En cas dinsuffisance rnale grave, dinsuffisance cardiaque ou de dshydratation, la lithiothrapie devra tre instaure en milieu hospitalier, aprs rquilibration des pathologies et avec une surveillance stricte de la lithimie. Les contre-indications relatives sont les suivantes : insuffisance rnale modre ; hypothyrodie ; comitialit ; 1er trimestre de la grossesse ; certains traitements mdicamenteux : carbamazpine, inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), anti-inammatoires non strodiens (AINS), sulfamides hypoglycmiants, insuline. Chez le sujet g, outre la ncessit dune surveillance clinique et paraclinique attentive, les concentrations plasmatiques recherches doivent tre plus faibles et se situer entre 0,3 et 0,6 mmol/L.

une semaine de traitement (tat dquilibre obtenu aprs 4 5 jours de traitement). Aprs nouvelle modication de la posologie, il faudra attendre nouveau ce dlai pour recontrler la lithimie. La fourchette thrapeutique de la lithimie se situe entre 0,5 et 0,8 mmol/L. Certains patients peuvent ncessiter des lithimies plus faibles (0,3 0,5 mmol/L) et dautres des lithimies plus leves pour une meilleure protection contre les rechutes (0,8 1 mmol/L). Le Tralithet 400 LP est administr en une seule prise le soir. La lithimie optimale est de 1 mmol/L ( 0,2 mmol/L). Cette forme de traitement permet dviter le pic lithimique et damliorer la stabilit de la lithimie en une seule prise quotidienne. Le passage du Tralithet 250 au Tralithet 400 LP se fait en multipliant par 0,75 la posologie (nombre de comprims de Tralithet 250).

Les complications cutanes (acn, psoriasis) sont le plus souvent une aggravation dun trouble prexistant. La prise de poids est frquente. Elle peut devenir un motif dinterruption du traitement. Quelques conseils dittiques peuvent en limiter limportance. Les effets psychologiques dltres du lithium sont frquents et une cause de mauvaise compliance. Ces effets sont une stabilisation excessive des variations normales de lhumeur, une rduction de la palette des motions, voire une baisse permanente de lhumeur. Une rduction de la posologie du traitement pourra permettre la diminution, voire la suppression, des effets dltres du lithium sur le fonctionnement psychologique.

Surdosages en lithium
En dehors des surdosages volontaires, les intoxications sont favorises par les affections accompagnes de vre, les vomissements et les diarrhes svres, la dshydratation, le rgime sans sel et certains produits mdicamenteux (diurtiques, AINS, IEC et neuroleptiques posologie leve). En prsence de tels facteurs de risque dintoxication et/ou de signes cliniques de surdosage, on doit conseiller au patient darrter transitoirement la lithiothrapie ou de rduire la posologie et de contrler en urgence, puis rgulirement, la lithimie. En cas de voyage dans les pays chauds, la surveillance doit tre renforce, et un supplment sod peut savrer justi.

Surveillance du traitement
Linformation du patient (bnces du traitement, effets indsirables) favorise une meilleure compliance au traitement. La lithimie doit tre contrle tous les 2 3 mois, mais galement ds quapparaissent des signes dintoxication, en cas de modication de ltat clinique, lors dune pathologie somatique intercurrente ou lors de traitements mdicamenteux associs. Le prlvement doit tre effectu 12 heures aprs la dernire prise de lithium. Il nest pas ncessaire que le patient soit jeun. Il est conseill de faire effectuer les dosages de lithimie dans le mme laboratoire danalyse. Un dosage de la cratinine doit tre galement pratiqu rgulirement, et il est conseill de pratiquer un contrle annuel de la TSH ultrasensible. Il faut surveiller les interactions mdicamenteuses. Outre les produits connus comme responsables dinteractions pharmacocintiques (diurtiques, AINS, IEC), les inhibiteurs de la recapture de la srotonine peuvent entraner une accentuation des effets indsirables srotoninergiques (tremblements, nauses, sueurs...).

Dure de la lithiothrapie
Elle doit tre initialement dnie avec le patient. On peut xer par exemple la dure du traitement 3 ans, avec reconsidration de celui-ci au terme de cette priode. Le traitement peut tre arrt pour cause dchec (mme intensit et frquence des pisodes), en raison deffets indsirables trop invalidants, ou encore en raison dun projet de grossesse. Sil nexiste aucune de ces causes, la poursuite du traitement est rengocier. larrt du traitement, il est recommand dobserver une surveillance clinique attentive en raison dun risque accru de rechutes dpressives et surtout maniaques dans les mois qui suivent larrt. Aucun argument ne permet de penser que la diminution progressive du traitement rduit ce risque, mais une rduction progressive pourrait tre un moyen de minimiser lanxit du patient.

Effets indsirables
Le patient doit tre inform de la possibilit de survenue de ces effets. La plupart des effets indsirables sont dose-dpendants, donc attnus par une diminution de la lithimie. Les tremblements peuvent tre le premier signe dun surdosage ; ils imposent un contrle de la lithimie. Si ces tremblements persistent aprs rajustement de la posologie la limite infrieure de la dose efficace et sils sont invalidants, un traitement antitrmorique peut tre prescrit (propranolol la dose de 10 20 mg). Les troubles digestifs (nauses, vomissements, diarrhe) apparaissant gnralement en dbut de traitement, ils sont habituellement transitoires et spontanment rversibles. Leur persistance ou leur rapparition doit faire contrler la lithimie. Le syndrome polyuropolydipsique peut survenir prcocement ou plus tardivement. Il ne doit en aucun cas entraner une restriction hydrique. Un abaissement de la posologie du lithium peut en limiter limportance. La frquence des troubles thyrodiens (goitre, hypothyrodie, thyrodite, et plus exceptionnellement hyperthyrodie) justie un contrle annuel de la TSH ultrasensible.

Instauration du traitement thymorgulateur

prophylactique
Un examen clinique complet incluant la prise de la tension artrielle et la pese est ncessaire. Parmi les examens paracliniques, un ECG sera ralis si le patient a plus de 50 ans ou sil prsente des antcdents cardiovasculaires, un lectroencphalogramme (EEG) en cas dantcdents neurologiques. Les examens biologiques qui doivent tre pratiqus sont les suivants : numration formule sanguine (NFS) ; ionogramme sanguin ; clairance de la cratinine, protinurie ; bilan thyrodien (dosage de la TSH [thyroid stimulating hormone] ultrasensible) ; test de grossesse, contraception chez la femme. Dautres examens peuvent tre raliss en fonction des antcdents mdicaux du sujet. Le traitement doit tre instaur de faon progressive : 250 mg de Tralithet par paliers de 3 jours jusqu obtention de la dose efficace, cest--dire de la dose qui permettra dobtenir une lithimie se situant dans la fourchette thrapeutique. Un contrle de la lithimie peut tre effectu aprs

Carbamazpine (Tgrtolt)
Le Tgrtol t possde galement un effet thymorgulateur et un effet antimaniaque. Un nombre limit dtudes ont dmontr son efficacit dans la prvention des troubles maniacodpressifs. Il est par ailleurs de maniement plus facile (surveillance moins stricte) que le lithium.

Quelques donnes pharmacocintiques

La rabsorption de la carbamazpine est lente ; le pic plasmatique nest atteint que 4 8 heures aprs lingestion. Sa demi-vie est variable, comprise entre 5 et 20 heures. Un minimum de deux prises par jour est recommand. La forme retard permet de maintenir des taux plasmatiques plus stables, une seule prise quotidienne est alors suffisante. Le dosage plasmatique du Tgrtolt peut tre effectu en pratique courante. Les taux plasmatiques (3 12 g/mL) utiliss comme fourchettes

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thrapeutiques sont les mmes que ceux utiliss pour le Tgrtolt comme antipileptique.

Indications
Selon les recommandations de lANDEM, la carbamazpine est indique comme traitement prventif des rechutes thymiques dans la psychose maniacodpressive en cas de contre-indication, de mauvaise tolrance ou de rsistance la lithiothrapie. Elle serait plus efficace que les sels de lithium dans les troubles bipolaires cycles rapides (quatre pisodes thymiques au moins pendant lanne) ou accompagns de symptmes psychotiques (autres que mlancoliques). La carbamazpine peut galement tre prescrite dans le but curatif dun accs maniaque. Daprs les recommandations de lANDEM, elle pourra tre arrte 2 4 mois aprs la disparition des troubles maniaques.

survenir sans modication de la posologie aprs une dizaine de jours de traitement, ncessitant un rajustement de la posologie (cela est d un phnomne dauto-induction enzymatique). Par la suite, les dosages de surveillance seffectueront tous les 3 6 mois. En cas dassociation mdicamenteuse ou dapparition de signes de toxicit, de nouveaux dosages doivent tre effectus. Une surveillance hpatique et sanguine (risque daplasie, dagranulocytose) est recommande, particulirement pendant les premiers mois de traitement : NFS, plaquettes, transaminases et GT.

Effets indsirables
Compare celle du lithium, la tolrance de la carbamazpine est meilleure et le risque li au surdosage est moindre. En dbut de traitement, des effets secondaires bnins sont frquents : somnolence, nauses, sensation de fatigue, vertiges, troubles visuels. Ces signes disparaissent le plus souvent aprs quelques jours de traitement. Parfois, an dattnuer ces effets, une rduction de la posologie, puis une raugmentation plus progressive peuvent tre envisages, rarement une interruption de traitement. Des ruptions cutanes maculopapuleuses peuvent galement survenir en dbut de traitement, mais elles disparaissent aprs quelques jours. Exceptionnellement, des ractions dhypersensibilit cutane peuvent conduire linterruption du traitement. Les effets hmatologiques induits par la carbamazpine sont de deux types. Premirement, la carbamazpine induit frquemment une leucopnie, bnigne, qui ncessite une simple surveillance. Deuximement, il existe un risque beaucoup plus grave dagranulocytose, daplasie ou de thrombocytopnie, de mcanisme immunoallergique (non li leffet leucopniant de la carbamazpine). Malgr leur raret (1/20 000), ces troubles ventuels justient une surveillance rgulire de la NFS. La carbamazpine prsente galement des effets hpatiques. Une augmentation modre des transaminases est frquente. Il sagit dun effet dose-dpendant qui nimplique pas ncessairement larrt du traitement. Indpendamment de cet effet, le risque dhpatite immunoallergique, cytolytique ou cholestatique implique une surveillance hpatique rgulire. Dautres troubles sont plus rares : effets gastro-intestinaux, troubles endocriniens, cardiaques, effet tratogne, pancratite. Le patient doit tre inform des risques quimplique un traitement par la carbamazpine, et en particulier les signes dune affection hmatologique, hpatique ou dermatologique.

le valpromide, le vrapamil, le diltiazem, le dextropropoxyphne, le danazol et la viloxazine sont dconseills. La carbamazpine diminue les concentrations plasmatiques et lefficacit des contraceptifs, des anticoagulants oraux, des autres antipileptiques, du progabide, des ciclosporines, des corticodes, de la doxycycline, de lhydroquinidine, de la quinidine et de la thophylline. Elle diminue galement les concentrations plasmatiques des mdicaments mtaboliss par le foie tels que les neuroleptiques, les benzodiazpines (sauf loxazpam et le lorazpam, non mtaboliss par le foie), les antidpresseurs tricycliques et les hormones thyrodiennes. Le phnobarbital et les anticonvulsivants, type phnytone, diminuent leffet de la carbamazpine en rduisant ses taux plasmatiques.

Contre-indications
Les principales contre-indications sont les suivantes : hypersensibilit au Tgrtolt ; antcdents dhypoplasie mdullaire ; antcdents de porphyrie aigu intermittente ; bloc auriculoventriculaire non compens ; hpatite chronique. Dautres contre-indications sont plus relatives et justient un bilan spcique, voire un avis spcialiste : le glaucome, les troubles prostatiques, linsuffisance hpatique ou rnale, linsuffisance cardiaque. Lorsquune grossesse est envisage, on doit reconsidrer lindication du traitement par rapport aux autres possibilits thrapeutiques. Lallaitement est dconseill en raison du passage dans le lait maternel.

Surdosages en Tgrtolt
Au-del du seuil de 12 mg/L, des signes de toxicit apparaissent. Il existe un risque ltal en cas de prise de 6 g ou plus de carbamazpine. Les signes de surdosage sont des troubles de la conscience, des signes neurologiques (diplopie, tremblements, secousses musculaires), des troubles respiratoires, des troubles gastriques (nauses, vomissements), des troubles urinaires (rtention) et des troubles cardiovasculaires (troubles du rythme, hypotension).

Dure du traitement thymorgulateur

La dure du traitement prventif des rechutes thymiques est a priori la mme que celle de tout thymorgulateur, cest--dire une dure minimale de 2 3 ans, qui est ngocier avec le patient.

Instauration du traitement
thymorgulateur prophylactique
Avant de dbuter le traitement, il est ncessaire de raliser certains examens an dliminer une contre-indication : bilan hpatique : GT, transaminases ; NFS, plaquettes ; ECG. La posologie doit tre augmente progressivement par paliers de 3 4 jours. La posologie initiale est de 1 comprim le soir pendant 3 jours, puis augmentation de comprim tous les 3 4 jours an de rduire les risques de sdation et de troubles de la vigilance. Il ne faut pas hsiter rduire la posologie pour laugmenter plus progressivement si des effets secondaires surviennent sur un terrain fragile (sujets gs). La posologie efficace se situe en moyenne entre 400 et 1 000 mg/j. Pour faciliter lobservance, on peut proposer une forme libration prolonge qui permet de rduire le nombre de prises par jour. Pour viter les effets sdatifs, il est conseill de donner la posologie maximale le soir.

Acide valproque (Dpakinet) et valpromide (Dpamidet)

Il sagit de deux antipileptiques trs proches lun de lautre, lacide valproque tant un mtabolite du valpromide. Ces produits sont utiliss comme thymorgulateurs en deuxime intention en cas de rsistance ou de contre-indication au lithium ou la carbamazpine. En France, la prophylaxie des troubles de lhumeur nest une indication lgale que pour le valpromide (Dpamidet).

Quelques donnes pharmacocintiques

Les proprits pharmacocintiques de ces deux produits sont proches de celles de la carbamazpine. Il est recommand de prescrire 2 3 prises par jour. Des dosages plasmatiques de la Dpakinet peuvent tre raliss.

Contre-indications
Il nexiste pas de contre-indication absolue. La grossesse est un contre-indication relative.

Instauration du traitement
Le valpromide et le valproate doivent tre introduits progressivement. La posologie initiale est de 1 comprim par jour, elle est augmente jusqu 4 6 comprims en fonction de la tolrance.

Interactions mdicamenteuses avec le Tgrtolt

Les diffrents mdecins suivant un patient sous carbamazpine doivent tre informs de la prise de ce mdicament en raison des nombreuses interactions mdicamenteuses, notamment les gyncologues qui seront amens reconsidrer les moyens contraceptifs chez une femme. En raison dun risque de surdosage, les IMAO non slectifs sont formellement contre-indiqus ; les antibiotiques macrolides, lisoniazide, la cimtidine,

Surveillance du traitement par Tgrtolt

En rgle gnrale, un premier dosage du Tgrtol t est demand aprs 1 semaine de traitement et un second aprs 3 semaines. La fourchette thrapeutique a t arbitrairement dnie en rfrence aux chiffres conseills lors de lutilisation de la carbamazpine comme anticomitial. Cette fourchette est de 5 10 mg/L (ou 20 40 mmol/L). Une baisse plasmatique peut

Effets indsirables
Les effets indsirables les plus frquents sont la sdation (surtout en dbut de traitement, mais pouvant se prolonger), lhypotonie et en cas de surdosage, une obnubilation de la conscience. Ces manifestations surviennent prfrentiellement lors dassociations dautres psychotropes.

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On peut galement observer une toxicit hpatique, dose-dpendante la plupart du temps.

Tableau VI. Exemples de neuroleptiques : prsentations et posologies.

DCI Amisulpride Famille chimique Benzamides Nom de spcialit Soliant Prsentations et dosages Comprims 50 mg et 200 mg Ampoules 100 mg Comprims 1 mg, 5 mg, 20 mg Solution 0,2 % (10 gouttes = 1 mg) Solution 0,05 % (40 gouttes = 1 mg) Ampoules 5 mg Comprims 50 mg Comprims 25 mg et 100 mg Comprims 25 mg et 50 mg Solution (1 goutte = 1 mg) Comprims 25 mg et 100 mg Solution (1 goutte = 1 mg) Ampoules 25 mg Comprims 25 mg et 100 mg Solution (1 goutte = 1 mg) Ampoules 50 mg Comprims 2 mg, 5 mg et 100 mg Solution (1 goutte = 1 mg) Ampoules 25 mg Solution (1 goutte = 1 mg) Posologie (mg/j) en ambulatoire 50-100

Interactions mdicamenteuses
Il nexiste pas dinteraction entre le Dpamidet et le lithium. En revanche, il existerait une interaction toxique avec la carbamazpine du fait de laugmentation du taux dun mtabolite actif.

Neuroleptiques
Gnralits
La classe des neuroleptiques, utilise en psychiatrie depuis une quarantaine dannes, a t dnie en 1947 par Delay et Deniker sur cinq critres dactivit. s C r a t i o n d u n t a t d i n d iff r e n c e psychomotrice. s Efficacit vis--vis des tats danxit et dagitation. s Rduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques. s Production de syndromes extrapyramidaux et vgtatifs. s Effets sous-corticaux dominants. Les neuroleptiques sont efficaces sur diffrents troubles psychopathologiques. Ils sont le plus souvent prescrits comme antipsychotiques, et plus particulirement dans le traitement de la schizophrnie. Ils sont trs efficaces sur les symptmes productifs (dlire et hallucinations), mais ils possdent galement dautres proprits non spciques telles que des effets sdatifs et anxiolytiques. Ainsi, les neuroleptiques ne sont pas spciques dun diagnostic, mais peuvent avoir une action sur diffrents symptmes (action symptomatique). Les principaux effets thrapeutiques des neuroleptiques sont les suivants : action antidlirante ou antihallucinatoire constituant laction antiproductive ; proprit sdative agissant sur lagitation psychomotrice et lanxit ; action antidcitaire efficace sur certains symptmes tels que lapragmatisme. Les neuroleptiques prsentent des effets indsirables importants, facteurs de mauvaise compliance. Cette mauvaise tolrance limite leur utilisation.

Halopridol

Butyrophnone

Haldolt

2-30

Carpipramine Clozapine Loxapine

Dibenzo-oxapines Dibenzo-oxapines Dibenzo-oxapines

Prazinilt Lponext Loxapact

50-100 100-200 25-150

Chlorpromazine

Phnothiazines

Largactilt

25-200

Cyammazine

Phnothiazines

Terciant

25-200

Lvompromazine

Phnothiazines

Nozinant

25-100

Flupentixol

Thioxanthnes

Fluanxolt

20-50

Produits
Classications
Les principales familles de neuroleptiques sont les phnothiazines, les thioxanthnes, les butyrophnones et apparents, et les benzamides (tableau VI). La proprit principale des neuroleptiques est dexercer un blocage des rcepteurs dopaminergiques. Ils prsentent galement dautres effets pharmacologiques, variables selon les produits : actions anticholinergiques, antihistaminique H1, adrnolytique , antisrotoninergique 5-HT2.

dopaminergiques. Les neuroleptiques possdant cette proprit sont appels neuroleptiques incisifs ; une action sdative non spcique. Cette action est lie aux effets centraux anticholinergiques, adrnolytiques et antihistaminiques H1. Les neuroleptiques sont classs en fonction de leur pouvoir antiproductif ou sdatif (tableau VII). Certains neuroleptiques sont essentiellement antiproductifs et peu sdatifs, cest le cas de lhalopridol (Haldolt), dautres sont surtout sdatifs et peu productifs, comme la lvompromazine (Nozinant), dautres enn exercent la fois une action antiproductive et sdative, on parle alors de neuroleptiques mixtes ou polyvalents, comme la chlorpromazine (Largactilt).

Neuroleptiques dits atypiques

Les neuroleptiques atypiques sont de nouveaux antipsychotiques qui ne prsentent pas les mmes caractristiques que les neuroleptiques classiques (Risperdalt). En effet, ils nentranent que peu ou pas de syndromes extrapyramidaux et ont en gnral une meilleure tolrance neurologique. Ces produits prsentent une activit antidopaminergique, mais galement antisrotoninergique, et ils possdent souvent une action antidcitaire.

Quelques donnes pharmacocintiques

La demi-vie des neuroleptiques est en gnral assez longue, de lordre de 24 heures. Par consquent, il nest pas ncessaire, pour un traitement au long cours, de prescrire plusieurs prises par jour, une seule prise quotidienne savre en gnral suffisante. Le mtabolisme des neuroleptiques est essentiellement hpatique. Il varie selon les individus, ce qui explique en partie les importantes variations interindividuelles observes dans leur action clinique.

Action antiproductive et sdative

La classication clinique prsente un intrt pratique plus grand que les autres classications. Les deux actions fondamentales des neuroleptiques sont : une action antiproductive, cest--dire antidlirante, lie un blocage des rcepteurs

Action antidcitaire
Certains neuroleptiques dits dsinhibiteurs ont une action spcique sur les symptmes ngatifs ou dcitaires de la schizophrnie (tableau VIII). Ces neuroleptiques ont souvent la particularit de prsenter des effets diffrents selon la dose : dose faible, leur effet est dsinhibiteur, alors qu dose leve, leur effet est antiproductif et/ou sdatif.

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Tableau VII. Classication des neuroleptiques daprs Lecrubier, Puech et Simon.

Sdation Nozinant Terciant Mellerilt Neuleptilt Largactilt Haldolt Barnetilt Moditent Piportilt Fluanxolt Smapt Teruzinet Tripridolt Orapt Dogmatilt Majeptilt +++ +++ ++ +++ ++ + + + + + + + Antiproductif + + + + +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ Sdatif faible dose, antiproductif fortes doses

intramusculaire. Ils ne doivent jamais tre instaurs en urgence, devant toujours tre prcds de ladministration du mme produit par voie orale pendant au moins une dizaine de jours. Pour chaque produit, un facteur de conversion permet de passer de la dose orale quotidienne la dose totale administrer chaque injection. Certains neuroleptiques sont utilisables en urgence, gnrablement par voie intramusculaire. Ils sont rapidement rsorbs, et certains tels que le dropridol (Droleptant) possdent une demi-vie courte, ce qui permet de ne pas trop prolonger la sdation (tableau X).

Indications
Les indications essentielles des neuroleptiques, et les seules avoir t conrmes par un nombre suffisant dtudes contrles, sont les diffrents tats psychotiques, aigus ou chroniques, organiques ou fonctionnels . Au sein de la symptomatologie psychotique, les neuroleptiques sont plus efficaces sur la symptomatologie positive (productive) que sur la symptomatologie ngative (dcitaire). Dans les RMO, les neuroleptiques doivent tre rservs aux troubles psychotiques. Les autres utilisations psychiatriques des neuroleptiques ne doivent tre que des indications de deuxime ou troisime intention : entits syndromiques ou symptmes isols : tats dagitation, dagressivit, dimpulsivit, de grande angoisse et insomnie rebelle ; certaines entits cliniques : certaines nvroses obsessionnelles et certains troubles nvrotiques et somatoformes. Les neuroleptiques sdatifs peuvent tre utiliss pour une dure limite dans des tats danxit, chez des sujets prsentant une contre-indication aux benzodiazpines et risquant en particulier de dvelopper une dpendance vis--vis deux.

Tableau VIII. Principaux neuroleptiques dsinhibiteurs ou dcitaires.

DCI Amisulpride Carpipramine Fluphnazine Penuridol Pimozide Pipotiazine Sulpiride Thioproprazine Triuoprazine Triupridol Nom de spcialit Soliant Prazinilt Moditent Smapt Orapt Piportilt Dogmatilt Majeptilt Teruzinet Tripridolt Posologie antidcitaire (mg/j) 50-200 50 25-50 10 mg/7 j 1-3 10-20 50 5-10 10-50 0,5-2

Contre-indications Tableau IX. Neuroleptiques daction prolonge.

DCI Nom de spcialit Prsentations et dosages Ampoules 50 mg Ampoules 25 mg et 125 mg Ampoules 25 mg et 100 mg Ampoules 200 mg Ampoules 50 mg et 100 mg Dure daction moyenne (intervalle entre deux administrations) 28 jours 28 jours Posologie (mg/j)
Il nexiste pas de contre-indication absolue aux neuroleptiques. Les contre-indications relatives sont les suivantes : le glaucome angle ferm : les neuroleptiques forte action anticholinergique seront alors utiliss avec prudence et sous surveillance ophtalmologique rgulire. Les neuroleptiques faiblement anticholinergiques seront prfrs ; lhypertrohie prostatique : l encore la prudence sera de rgle, surtout si le patient a des antcdents de rtention urinaire ; chez le parkinsonien pour lequel il est recommand de choisir un neuroleptique dont les effets extrapyramidaux sont minimes ; lpilepsie (vrier lEEG et les taux plasmatiques de lantipileptique ; viter les phnothiazines aliphatiques et pipridines) ; une cardiopathie : linsuffisance cardiaque, les arythmies, langor ; lhypotension orthostatique, lhypertension artrielle ; les perturbations de la NFS ; linsuffisance rnale (risque de diminution de llimination des mtabolites) ; linsuffisance hpatique ou hpatite ; des signes de dyskinsie tardive.

Dcanoate dhalopridol Dcanoate de uphnazine nanthate de uphnazine Dcanoate de zuclopenthixol Actate de zuclopenthixol

Haldolt decanoas Modcatet

50-300 25-150

Moditent action prolonge Clopixolt action prolonge Clopixolt action semiprolonge

14 jours

25-150

21 jours 2 3 jours

200-400 50-150

Pour les neuroleptiques, on ne dispose en gnral pas de dosages plasmatiques pouvant servir de guide la prescription et la surveillance du traitement.

Il existe des neuroleptiques sous forme retard qui ont une action prolonge (tableau IX) par libration progressive dans lorganisme de la substance active. Ces produits sont tous administrs par voie

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Tableau X. Neuroleptiques de lurgence.

DCI Chlorpromazine Lvompromazine Loxapine Cyammazine Nom de spcialit Largactilt Nozinant Loxapact Terciant Posologie (mg) per os 25-50 50-100 100-600 50-100 Posologies
Les doses ncessaires pour tre efficaces sont trs variables dun sujet lautre. Par consquent, la posologie doit tre adapte chaque individu, guide par les fourchettes posologiques proposes. La posologie initiale est adapte en fonction de la symptomatologie, ventuellement des doses antrieurement reues par le patient, de lge et de ltat somatique du patient. Pour certains produits, la relation dose-rponse nest pas linaire ; il nest donc pas ncessaire daugmenter les doses au-del dun certain seuil en cas de rsistance au produit.

Posologie (mg) IM 100-200 25-50 100-300 25-50

Rgles de prescription dun traitement neuroleptique

Bilan initial
Il sagit de rechercher des contre-indications relatives aux neuroleptiques en pratiquant un examen clinique et diffrents examens paracliniques en fonction du terrain.

peuvent tre traites et prvenues relativement facilement (cf chapitre sur le traitement des effets indsirables) ; un pseudo-parkinsonisme dni par un tremblement, une rigidit, une hypertonie et une akinsie. Il se manifeste en gnral dans les 30 premiers jours du traitement et peut persister pendant toute la dure de celui-ci ; un syndrome hyperkintique dni par une akathisie et une tasikinsie. Il dbute de faon subaigu dans les 10 premiers jours du traitement et peut persister pendant toute la dure de celui-ci ; les effets irrversibles : les dyskinsies tardives. Il sagit de mouvements anormaux, peu ou pas rversibles, napparaissant quaprs plusieurs semaines de traitement, voire plusieurs mois ou annes. Ils prdominent au niveau de la sphre bucco-linguo-faciale. Ils peuvent tre masqus par le traitement neuroleptique qui peut avoir, au dbut, un effet bnque sur ces mouvements.

Choix du produit
Le choix du produit se fait en fonction du contexte individuel et en fonction de diffrents lments. Tout dabord, il est prfrable de choisir un neuroleptique antrieurement efficace et bien tolr dans le mme contexte. linverse, un produit ayant entran antrieurement des effets indsirables graves doit tre vit. Par ailleurs, il faut prendre en compte la smiologie clinique prpondrante (les symptmes cibles) et le stade volutif de la maladie. Lorsque la symptomatologie dlirante prdomine sans anxit majeure, ni agitation, la tendance sera dopter pour un produit purement antiproductif tel que lhalopridol (Haldolt). linverse, en cas dagitation psychotique anxieuse avec peu dlments dlirants, le choix se portera davantage vers un produit plus sdatif tel que la chlorpromazine (Largactilt) ou la lvompromazine (Nozinant). Le choix du produit se fait galement en fonction du terrain somatique. Une monothrapie est en gnral prfrable et recommande dans les RMO qui soulignent quune association de neuroleptiques ayant comme but datteindre des symptmes cibles diffrents na jusqu prsent pas t valide par des tudes contrles. Une prescription comportant deux neuroleptiques doit donc tre argumente et priodiquement rvalue. Il est par exemple possible, en dbut de traitement des phases aigus, dassocier un neuroleptique antiproductif un neuroleptique sdatif. Lorsque ltat du patient ne le ncessite plus, le neuroleptique sdatif est interrompu, et seul le produit antiproductif est poursuivi.

Dlai daction
Leffet sdatif des neuroleptiques se manifeste prcocement. linverse, lefficacit du traitement sur la symptomatologie productive ou dcitaire ne sobserve quaprs un dlai de plusieurs semaines. Il nest donc pas justi de changer de traitement avant un dlai de 3 4 semaines en cas dinefficacit. Laction thrapeutique complte peut tre obtenue aprs un dlai de plusieurs mois.

Lors de la prescription dun traitement neuroleptique, il est important de rechercher attentivement des signes annonciateurs de dyskinsies tardives : discrets mouvements anormaux de la face et de la langue. Le seul traitement prventif est larrt des neuroleptiques, si cet arrt est possible. Des dyskinsies tardives voluant depuis plus de 6 mois seront probablement irrversibles.
Les effets neurovgtatifs sont : les effets anticholinergiques : scheresse de la bouche, constipation, troubles urinaires (dysurie, rtention urinaire), troubles de laccommodation ; les effets cardiovasculaires : tachycardie, hypotension orthostatique. Les effets neuroendocriniens et mtaboliques sont : une hyperprolactinmie (lie aux effets dopaminolytiques) qui se manifeste, chez la femme, par une amnorrhe, une galactorrhe et des troubles de la libido, et chez lhomme, par une gyncomastie et des troubles de la libido. Cet effet indsirable est trs frquent ; il peut provoquer des adnomes hypophysaires fonctionnels ; une prise de poids, trs frquente, lie aussi bien une augmentation des apports par augmentation de lapptit ou une diminution des dpenses lie la sdation, qu des modications du mtabolisme. En ce qui concerne les effets cutans, une photosensibilisation est frquente avec les phnothiazines. Pour la prvenir, il est recommand dviter lexposition solaire ou dutiliser des crmes proctectrices. Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication exceptionnelle, mais gravissime, entranant le dcs dans 20 % des cas. Le pronostic de ce syndrome dpend de la prcocit de la prise en charge. Il est donc fondamental dvoquer le diagnostic ds les premiers signes. Le syndrome malin des neuroleptiques dbute par une vre sans cause apparente, associe une aggravation des signes neurologiques extrapyramidaux dimprgnation et lapparition de troubles de la

Surveillance du traitement
La surveillance porte sur lefficacit clinique (effets primaires) et la tolrance (effets secondaires ou indsirables) du traitement et sur la compliance au traitement. Les effets indsirables peuvent, dans une certaine mesure, tre corrigs. Pour un traitement prolong indiqu pour un trouble psychotique chronique, il est recommand de prescrire la posologie minimale efficace permettant de contrler la symptomatologie. En cas dinterruption du traitement par le patient lui-mme, il est important de maintenir un lien thrapeutique avec lui.

Effets indsirables et accidents

Les effets indsirables des neuroleptiques sont variables selon les produits et la susceptibilit individuelle du patient. Les effets les plus frquents sont neurologiques et neurovgtatifs. Des mdicaments correcteurs permettent de les attnuer. Ils reprsentent souvent un facteur de non-compliance. Les effets neurologiques sont en grande partie responsables de la mauvaise observance des neuroleptiques : les effets non spciques : somnolence, sdation, confusion, convulsions ; les effets spciques rversibles (lis aux effets dopaminolytiques et anticholinergiques) ; les dystonies aigus ou dyskinsies aigus, particulirement mal supportes, se manifestent par une hypertonie portant sur certains groupes musculaires, responsable de mouvements involontaires, de la face et du cou surtout, en gnral associe une grande angoisse. Ces dystonies

Modalits dadministration
Dans certaines situations, une administration par voie parentrale savre indispensable : administration de neuroleptiques daction prolonge ; administration en urgence ; refus du traitement par le patient. En dehors de ces cas, la voie orale est prfrable. Lors du passage de la voie intramusculaire la voie orale, les doses devront tre majores de 50 % environ pour obtenir des taux palsmatiques quivalents.

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conscience. Le traitement doit alors tre arrt et le patient tansfr en service spcialis. Pour certains auteurs, un antcdent de syndrome malin des neuroleptiques contre-indique la reprise ultrieure dun tel traitement. Pour dautres, un tel syndrome nest pas une contre-indication absolue, mais il sera prfrable dutiliser un produit appartenant une classe diffrente et dexercer une surveillance troite de la prescription. Lors de la surveillance dun traitement par neuroleptique, toute vre inexplique doit faire voquer un syndrome malin. Les troubles immunoallergiques et hmatologiques sont : les rash cutans ; les hpatites cytolytiques ou cholestatiques ; les agranulocytoses (risque important avec la clozapine, Lponex t , ncessitant une stricte surveillance hmatologique). Les troubles cardiovasculaires sont : les modications lectrocardiographiques et les troubles du rythme ; les myocardiopathies (trs rares) ; les troubles thromboemboliques (phlbite, embolie pulmonaire). Les troubles oculaires sont : les dpts cornens ; la rtinite pigmentaire ; les pigmentations cutanes. Ces troubles sont observs surtout avec les phnothiazines, aprs de longues dures de traitement. On peut voquer galement des troubles de la rgulation thermique (hypo- ou hyperthermies bnignes) et la tratogense (elle na pas t prouve, il faut donc rester prudent au cours du 1er trimestre de la grossesse).

Tableau XI. Antiparkinsoniens anticholinergiques correcteurs des effets secondaires neurologiques des neuroleptiques.
DCI Dextromthorphane Trihexyphnidyle Nom de spcialit Akineton Retardt Artanet Prsentations Comprims 4 mg Comprims 2 mg, 5 mg et 15 mg Solution 0,4 % Ampoules 10 mg Comprims 2 mg et 5 mg Comprims 10 mg Ampoules 10 mg Posologie 4 8 mg/j 4 15 mg/j quivalence posologique 0,5 1

Parkinanet LP Tropatpine Lepticurt

4 15 mg/j 10 30 mg/j 2

Correction des effets indsirables

Lors de lapparition deffets indsirables du traitement, la premire solution envisager est si possible de diminuer la dose de neuroleptique. Cette diminution peut entraner une rgression, voire une suppression, de leffet indsirable (sauf pour les dyskinsies tardives qui peuvent tre augmentes par la diminution de la dose). Si la diminution de la posologie nest pas envisageable ou ne permet pas dattnuer les effets indsirables, on peut recourir des correcteurs mdicamenteux.

Effets neurovgtatifs
En ce qui concerne les effets anticholinergiques, la scheresse de la bouche peut tre attnue par lutilisation de cholrtiques (Sulfarlem S 25t : 30 60 mg/j en 3 prises). La constipation peut tre prvenue par des rgles hyginodittiques appropries et traite par des laxatifs doux. Lhypotension orthostatique peut tre corrige par diffrents mdicaments ; les plus utiliss, mais defficacit non constante, sont lheptaminol (Hept-A-Mylt : 500 1 500 mg/j en 3 prises) et la thodrnaline (Praxinort : 1 3 comprims/j). En cas dhypotension invalidante, on peut utilis des vasopresseurs comme la phnylphrine (Nosynphrinet).

Les benzodiazpines ont une relative efficacit sur lhypertonie, les dyskinsies aigus et peut-tre lakathisie. Les btabloquants quant eux auraient une certaine efficacit sur lakathisie. Le traitement des dystonies aigus et des syndromes extrapyramidaux (pseudo-parkinsonisme) repose avant tout sur les antiparkinsoniens anticholinergiques (tableau XI). La prescription des ces produits peut tre envisage dans deux circonstances : titre curatif, en cas de dystonie aigu ou de syndrome extrapyramidal. En cas durgence, on effectue un traitement par voie injectable, un relai par voie orale doit tre utilis par la suite ; titre prventif, pour prvenir la survenue de dystonies aigus. Dans le cadre de lurgence, il est possible dassocier au neuroleptique injectable un antiparkinsonien par voie injectable. La majorit des auteurs prconise de ne pas utiliser de faon systmatique les correcteurs, mais de les rserver aux situations risques : neuroleptiques provoquant frquemment des effets neurologiques, patients rticents lgard du traitement neuroleptique et susceptibles de linterrompre en cas de survenue deffets neurologiques, patients risques (antcdents de parkinsonisme ou dautres dysfonctionnements crbraux, personnes ges). Les correcteurs doivent tre prescrits en monothrapie, de manire ponctuelle et pour une dure brve (3 mois selon les RMO). Ils ne doivent tre maintenus que si ncessaire. Lors dun traitement neuroleptique au long cours, larrt progressif des correcteurs doit tre envisag aprs quelques semaines ou quelques mois de traitement. En effet, la prescription dantiparkinsoniens anticholinergiques nest pas sans inconvnients : effets anticholinergiques propres, responsabilit ventuelle de ces produits dans la survenue de dyskinsies tardives. Ces correcteurs sont donc plutt contre-indiqus en cas de dyskinsies tardives. De plus, il existe souvent une meilleure tolrance clinique aprs quelques semaines de traitement neuroleptique.

principales recommandations sur les cures neuroleptiques prolonges sont les suivantes. s Il est ncessaire dvaluer le rapport bnces/risques pour chaque individu. s La cure doit se faire de prfrence en monothrapie. s Le traitement doit tre rvalu, ainsi que ses effets secondaires, tous les 3 6 mois. s Des stratgies de rduction de posologie sont recommandes. s La rduction ou larrt de la cure de neuroleptique doit se faire par paliers progressifs.

La rduction ou larrt dun traitement neuroleptique dans les troubles psychotiques aigus ou chroniques ncessite un avis spcialis.
Interactions mdicamenteuses
Les neuroleptiques ont des effets sur dautres mdicaments. Ils diminuent lactivit des amphtamines, de la L-dopa et des contraceptifs oraux. Ils augmentent lactivit des anticoagulants, imposant une surveillance de lhmostase plus troite. Certains mdicaments ont des effets sur les neuroleptiques. Les neuroleptiques ont leur activit diminue par les barbituriques et les AINS (par induction enzymatique hpatique). Leffet sdatif des neuroleptiques est potentialis par les benzodiazpines, les tranquillisants et hypnotiques, les antidpresseurs et les antihistaminiques. Leur effet anticholinergique est potentialis par les antiparkinsoniens anticholinergiques. Enn, lhypotension induite par les neuroleptiques est potentialise par les antihypertenseurs centraux, les diurtiques, les btabloquants, les inhibiteurs calciques, les IEC, les antidpresseurs tricycliques et les IMAO.

Dure du traitement
Elle dpend de lindication du traitement. Pour des indications secondaires, elle doit tre courte, lindication devant faire lobjet de frquentes rvaluations cliniques de lutilit et du rapport bnces/risques de la poursuite du traitement. Concernant les indications des neuroleptiques dans les tats psychotiques chroniques, les

Benzodiazpines, tranquillisants et hypnotiques

Gnralits
Les anxiolytiques, tranquillisants et hypnotiques ont eu un essor considrable depuis le dbut des annes 1960. Les deux premires grandes familles danxiolytiques ont t les carbamates et les

Effets neurologiques
Ils sont plus difficiles traiter. Les benzodiazpines et les btabloquants peuvent reprsenter un appoint, mais le traitement de ces effets repose surtout sur les antiparkinsoniens.

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benzodiazpines. Les benzodiazpines ont occup rapidement la premire place parmi les mdicaments utiliss comme tranquillisants, anxiolytiques ou hypnotiques. Puis sont apparus, dans les annes 1980, de nouveaux produits appartenant des familles chimiques diffrentes. Lexcellent rapport efficacit/tolrance des benzodiazpines a favoris une consommation importante et chronique de ces produits. Leur prescription ne reste cependant pas anodine en raison dune toxicit potentielle, dun risque de dpendance et de ractions de sevrage. Le rle du mdecin gnraliste dans la prescription des anxiolytiques est primordial pour diffrentes raisons : dune part parce quil est souvent le premier sollicit par les patients pour une telle prescription, dautre part parce quil peut tre facilement tent de prescrire des tranquillisants dans la mesure o ces mdicaments sont trs efficaces rapidement, enn, en raison des risques lis aux benzodiazpines (dpendance, tolrance et ractions de sevrage). Avant toute prescription danxiolytiques, il est ncessaire deffectuer un bilan approfondi des difficults prsentes par le patient (demandeur). Il est en particulier ncessaire dliminer un trouble dpressif, car il serait contre-indiqu de prescrire un anxiolytique en monothrapie qui pourrait masquer les signes dpressifs sans prvenir les risques volutifs dune dpression. Les anxiolytiques nont aucune action antidpressive spcique. Les tats anxieux ne ragissant pas un traitement anxiolytique doivent faire envisager une autre pathologie, en particulier dpressive. Lors de la mise en route dun traitement anxiolytique, il est important dindiquer au patient la dure approximative du traitement. Le plus souvent, ce traitement devra tre de courte dure (la dure maximale xe par la commission dautorisation de mise sur le march [AMM] est de 12 semaines pour les tranquillisants et de 4 semaines pour les hypnotiques). Le prescripteur devra informer son patient du risque de dpendance et de la possibilit de ractions de sevrage pour des traitements prolongs (3 4 mois) posologie leve. Lindication du traitement doit tre, compte tenu de ces risques, rgulirement rvalue ; il faut rechercher la posologie efficace la plus basse. Le mdecin doit galement recommander au patient de ne pas interrompre brutalement un traitement anxiolytique prescrit depuis plusieurs semaines en raison dun risque de syndrome de sevrage ou de rebond dinsomnie ou danxit. Larrt du traitement devra toujours tre progressif, en collaboration avec le mdecin gnraliste. Le suivi et lassistance au cours du sevrage dpendent du malade et de sa tolrance au sevrage. Les patients qui ne peuvent tre sevrs, ceux qui prsentent dautres facteurs de risque une pathologie addictive, tels que des antcdents dabus dalcool ou de mdicaments, enn, les patients qui prsentent une comorbidit psychiatrique, ncessitent un soutien plus spcialis et doivent donc tre dirigs vers des services spcialiss. Aprs le sevrage, il est important de continuer suivre les patients pour prvenir les rechutes.

Pharmacologie

Le rle du mdecin gnraliste dans la prescription des anxiolytiques est fondamental. Il doit veiller au respect des indications et contre-indications de ces mdicaments trop facilement prescrits. La dure du traitement doit tre brve. Lorsquun traitement anxiolytique bien conduit napparat pas efficace sur un trouble anxieux ou dallure nvrotique dapparition rcente, il faudra suspecter une dpression qui devra tre traite par un antidpresseur. En effet, les anxiolytiques nont aucune action antidpressive spcique.

Les benzodiazpines sont des agonistes GABA-ergiques (acide gamma-amino-butyrique), cest--dire quelles facilitent la transmission GABA-ergique.

Proprits cliniques
Les benzodiazpines possdent quatre proprits fondamentales : sdative, anxiolytique, myorelaxante et anticonvulsivante. Chacune de ces quatre proprits est utilise en thrapeutique. s La proprit sdative dnit la classe des tranquillisants. Elle sexprime par une baisse de la vigilance et par un potentiel hypnogne. Ce dernier est variable selon les benzodiazpines. s La proprit anxiolytique est difficile dnir et isoler de la prcdente. Les actions sdative et anxiolytique pourraient cependant sexercer de faon plus ou moins spare selon la posologie : effet anxiolytique faible dose, puis effet sdatif dose plus leve. De plus, il existe une grande variabilit interindividuelle pour ces deux actions.

Benzodiazpines et apparents
Les benzodiazpines actuellement disponibles sont nombreuses (tableau XII).

Tableau XII. Tranquillisants et hypnotiques benzodiazpiniques et apparents : prsentations, posologies et pharmacocintique.

DCI Diazpam Nom de spcialit Valiumt Prsentations et dosages Comprims 2 mg, 5 mg et 10 mg Ampoules 10 mg Solution (3 gouttes = 1 mg) Sirop 0,4 % Comprims 0,25 mg et 0,50 mg Comprims 6 mg Comprims 10 mg et 20 mg Comprims 2 mg Ampoules 1 mg Solution 0,25 % Glules 5 et 10 mg Comprims 50 mg Ampoules 20 mg 50 mg et 100 mg Comprims 10 mg Posologie 2-20 Demi-vie L

Alprazolam Bromazpam Clobazam Clonazpam

Xanaxt Lexomilt Urbanylt Rivotrilt

0,25-2 4-18 10-40 1-4

C I L I

Clorazpate

Tranxnet

5-100

Noctrant (clorazpate + acpromazine + mprobamate) Flunitrazpam Loprazolam Lorazpam Lormtazpam Oxazpam Prazpam Zolpidem Zopiclone Rohypnolt Havlanet Tmestat Noctamidet Srestat Lysanxiat Stilnoxt Imovanet

10

Comprims 1 et 2 mg Comprims 1 mg Comprims 1 mg et 2,5 mg Comprims1 mg et 2 mg Comprims 10 mg et 50 mg Comprims 10 mg et 40 mg Comprims 10 mg Comprims 7,5 mg

1-2 1-2 1-7,5 1-2 10-100 10-120 10 7,5

I C I C C L C C

Demi-vie cumule du produit et de ses ventuels mtabolites actifs : C : demi-vie courte (demi-vie moyenne < 10 heures) ; I : demi-vie intermdiaire (demi-vie moyenne < 30 heures) ; L : demi-vie longue (demi-vie moyenne > 30 heures).

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s Limportance de la proprit anticonvulsivante est variable selon les produits. s La proprit myorelaxante est plus marque pour certains produits tels que le diazpam (Valiumt) et le ttrazpam (Myolastant).

Quelques donnes pharmacocintiques

Les caractristiques pharmacocintiques, telles que la vitesse de rsorption et surtout la demi-vie du produit et/ou de ses mtabolites, aident galement au choix de la benzodiazpine. Il existe trois classes de benzodiazpines selon la demi-vie de la substance mre et/ou de ses mtabolites actifs : les benzodiazpines daction longue (demi-vie comprise entre 30 et 72 heures) ; ces produits sont habituellement utiliss comme anxiolytiques (Valium t , Librium t , Urbanyl t , Tranxne t , Lysanxiat) ; les benzodiazpines action intermdiaire (demi-vie comprise entre 10 et 24 heures), utilises indiffremment comme anxiolytiques ou hypnotiques (Lexomilt , Rivotril t , Rohypnol t , Tmestat) ; les benzodiazpines action courte (demi-vie infrieure 10 heures), galement utilises comme anxiolytiques ou hypnotiques (Xanaxt, Havlanet, Noctamidet, Srestat, Stilnoxt, Imovanet).

Contre-indications
Les seules contre-indications absolues aux benzodiazpines sont : la myasthnie, en raison de leffet myorelaxant de ces produits ; lallergie aux benzodiazpines, qui est exceptionnelle ; linsuffisance respiratoire grave, en raison de leffet dpresseur respiratoire central des benzodiazpines ; lencphalopathie hpatique. Les contre-indications relatives sont : linsuffisance respiratoire modre. Les benzodiazpines peuvent tre prescrites aprs rquilibration de la fonction respiratoire et sous surveillance ; linsuffisance hpatique et/ou rnale qui ncessite une rduction des doses et une surveillance en raison dun risque daccumulation et de toxicit ; un ge avanc et/ou une pathologie psycho-organique en raison dun risque accru de troubles de la vigilance, de troubles mnsiques et de confusion ; lalcoolisme et la toxicomanie, car le risque de dpendance est accru ; la grossesse. Bien que la tratogense nait pas t prouve, la prescription doit tre vite pendant le 1er trimestre de grossesse. La prudence simpose en n de grossesse cause du risque dhypotonie et de dtresse respiratoire la naissance ; lallaitement, car les benzodiazpines passent dans le lait maternel.

La mise en route dun traitement par benzodiazpines doit seffectuer dans le cadre dun contrat avec le patient, prvenu des avantages et des risques (ventuelle somnolence, pisodes damnsie, dpendance, syndrome de sevrage) du traitement. La prescription doit tre transitoire, et le patient doit tre prvenu de la dure du traitement. Il ne faut pas associer deux benzodiazpines. En cas dinsomnie associe lanxit, lassociation dune benzodiazpine hypnotique une benzodiazpine tranquillisante nest pas justie, car on considre que toutes les benzodiazpines ont les mmes effets cliniques et que la diffrence entre effet sdatif et anxiolytique tient la dose utilise. Par consquent, il est recommand (RMO), en cas dinsomnie et danxit associes, de prescrire une monothrapie par une benzodiazpine vise anxiolytique, avec rpartition des doses au cours du nycthmre, avec une dose maximale le soir. Lassociation dun anxiolytique et dun hypnotique doit tre exceptionnelle. La demi-vie du produit est un critre de choix important. Les benzodiazpines demi-vie longue ont pour avantages de rduire le nombre de prises, dviter les phnomnes de rebond entre les prises et de prsenter moins de problmes de sevrage. Elles ont pour inconvnients un risque daccumulation et un risque de somnolence diurne. linverse, les benzodiazpines demi-vie courte ont pour avantages de ne pas avoir de risque daccumulation et de prsenter moins de somnolence diurne. Leurs inconvnients sont une rptition du nombre de prises, un rebond dinsomnie et danxit matinale lorsquelles sont utilises vise hypnotique, et un rebond danxit entre les prises. La voie dadministration est habituellement orale. La posologie est trs variable dun sujet lautre. La rgle est de toujours prescrire la dose minimale efficace. Le nombre de prises dpend de la demi-vie. La posologie doit tre adapte au patient (terrain, ge, poids). La dure du traitement doit toujours tre la plus courte possible pour prvenir les risques de dpendance et de syndrome de sevrage larrt du traitement. Le risque de syndrome de sevrage aux benzodiazpines peut tre prvenu par diffrentes prcautions : viter les prescriptions longues ; viter les fortes doses ; aprs un traitement prolong, diminuer progressivement la posologie. Il ne faut jamais arrter brutalement un traitement par benzodiazpines.

Les benzodiazpines sont dexcellents produits, trs utiles dans le traitement des troubles psychiatriques, mais dont les indications (prcises) doivent tre correctement poses. Le plus souvent, le traitement devra tre de dure brve (dure qui doit tre indique au patient). Certains troubles ncessitent cependant des prescriptions longues de benzodiazpines. Dans ce cas, la pertinence de la prolongation dune telle prescription devra tre rgulirement et soigneusement value compte tenu des risques lis ces produits, bien souligns par les pouvoirs publics, tels que les effets cognitifs, notamment sur la mmoire, et surtout le risque de dpendance.
Stilnoxt) ont t introduits au cours des annes 1980. Ces produits semblent mieux tolrs, car ils respectent davantage larchitecture du sommeil. Le choix de lhypnotique est fonction de ses caractristiques pharmacocintiques. s Les benzodiazpines demi-vie courte sont indiques dans les insomnie dendormissement ou les insomnies occasionnelles ne ncessitant quune prise ponctuelle dhypnotique. s Les benzodiazpines demi-vie intermdiaire ou longue sont indiques dans les insomnies avec rupture de la continuit du sommeil ou lors dinsomnies prolonges. La dose doit tre minimale. Si le traitement a dur plusieurs semaines, la posologie devra tre rduite progressivement an dviter un rebond dinsomnie lors dun arrt brutal.

Effets indsirables et accidents

La tolrance des benzodiazpines est en gnral excellente par rapport aux autres psychotropes. La sdation est leffet secondaire le plus frquent. Il peut induire une impression de fatigue ou des troubles de la vigilance. Lintensit de ces effets est proportionnelle la dose et peut tre majore par des interactions mdicamenteuses avec dautres mdicaments sdatifs du systme nerveux central. Cet effet disparat avec le temps (par un phnomne de tolrance). Les patients doivent tre informs de cet effet et tre appels la prudence en cas de conduite automobile ou dans des situations ncessitant une vigilance intacte. Les troubles mnsiques existent pour tous les produits de cette famille. Il sagit damnsies antrogrades partielles par trouble de lencodage ou du rappel. Ces troubles ne sont le plus souvent quinfracliniques. Ils peuvent cependant devenir plus importants chez les sujets gs ou en cas datteinte organique crbrale. Une confusion est rare et sobserve le plus souvent chez les personnes ges ou atteintes dune pathologie crbrale organique. Les effets paradoxaux sont les ractions de dsinhibition, leuphorie, les troubles du caractre et les actes impulsifs ou agressifs. La dpendance est un problme majeur. Larrt du traitement peut provoquer diffrents phnomnes :

Prescription dune benzodiazpine vise

hypnotique
Cette prescription est vise symptomatique et doit rester trs limite dans le temps. La dure maximale dun traitement hypnotique par benzodiazpines est xe par la commission dAMM 4 semaines. En effet, une prise au long cours favorise la chronicisation de linsomnie en raison des effets antiphysiologiques de ces produits sur la structure du sommeil (diminution du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond). De plus, une dure de traitement rduite facilite le sevrage. De nouveaux produits apparents aux benzodiazpines par leur mode daction (Imovanet,

Rgles de prescription dun traitement benzodiazpinique

Prescription dune benzodiazpine vise

anxiolytique
Lindication doit tre correctement pose. Il ne sagit pas de recourir aux benzodiazpines face toute anxit situationnelle ou mineure.

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rcurrences (rapparition de la symptomatologie initiale) ; rebonds (rapparition de la symptomatologie initiale, mais plus marque quavant le dbut du traitement) ; syndrome de sevrage (apparition de nouveaux symptmes tels que des troubles du sommeil, des tremblements, voire une confusion ou des convulsions). Le syndrome de sevrage survient surtout lors de traitements prolongs et forte posologie. Le traitement prventif est une diminution progressive des doses larrt du traitement.

autres tranquillisants et barbituriques, les antihistaminiques, les antidpresseurs tricycliques, les neuroleptiques sdatifs et lalcool ; les taux plasmatiques des benzodiazpines sont diminus par les carbamates (action inductrice enzymatique hpatique).

divers : la buspirone (Buspart) est le seul reprsentant dune nouvelle classe chimique danxiolytiques, les azaspirodcadiones. Contrairement aux produits benzodiazpiniques, il nagit pas au niveau des rcepteurs GABA ; cest un agoniste partiel des rcepteurs 5-HT1A.

Tranquillisants et hypnotiques non benzodiazpiniques

Produits Les tranquillisants et hypnotiques non benzodiazpiniques forment un groupe htrogne. Les diffrentes familles de ce groupe sont les suivantes : les carbamates : le mprobamate (quanilt) est le chef de le de la famille des carbamates. Ces tranquillisants sont encore relativement prescrits malgr un risque de toxicit cardiaque et de collapsus lors de surdosage ; les barbituriques qui ne sont quasiment plus utiliss vise anxiolytique ou hypnotique ; les piperazines et les benzoxazines : ces deux classes mdicamenteuses contiennent des produits peu utiliss ne constituant que des tranquillisants mineurs ;

Contre-indications
Les carbamates et les barbituriques sont contre-indiqus dans les porphyries. Le Buspart est contre-indiqu en cas dantcdent allergique la buspirone et en cas dinsuffisance hpatique et/ou rnale svre.

Interactions mdicamenteuses
Les interactions mdicamenteuses avec les benzodiazpines sont limites. Il sagit le plus souvent dinteractions avec lalcool et les produits dpresseurs du systme nerveux central. Les principales interactions mdicamenteuses sont les suivantes : labsorption digestive des benzodiazpines est diminue par les pansements gastriques ; leffet sdatif et dpresseur du systme nerveux central des benzodiazpines est potentialis par les

Effets indsirables et accidents

Les effets indsirables des carbamates sont comparables ceux des benzodiazpines. Leur inconvnient majeur est leur potentiel dinduction enzymatique hpatique, responsable dinteractions mdicamenteuses. Les barbituriques utiliss comme hypnotiques induisent frquemment une accoutumance, une pharmacodpendance et un syndrome de sevrage. Inducteurs enzymatiques hpatiques, ils interagissent avec de nombreux mdicaments.

Vronique Olivier : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78011 Versailles cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Olivier. Moyens psychopharmacologiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0130, 1998, 16 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Psychothrapies
C Passerieux n opposition aux thrapeutiques symptomatiques comme la psychothrapie de soutien ou les thrapies cognitives et comportementales, le but essentiel du traitement psychanalytique est dobtenir un changement de la personnalit du patient en rendant conscient ce qui est inconscient.
Elsevier, Paris.

Introduction
Les psychothrapies sont des mthodes de traitement psychologique se fondant sur la communication avec un thrapeute, form la technique de psychothrapie quil pratique et le plus souvent psychiatre ou psychologue. Il existe de trs nombreuses mthodes de psychothrapies (on peut en dnombrer jusqu plusieurs centaines), nous prsenterons les plus importantes. Le gnraliste est souvent confront au choix dune thrapie adapte son patient. Lindication dpend des attentes de ce dernier, des buts quil souhaite atteindre, des moyens quil est prt engager, de sa structure psychologique et de ses symptmes. Au-del de ces principes, la russite dune psychothrapie dpend essentiellement de deux facteurs : la qualit du thrapeute et sa matrise de la technique pratique ; la qualit de la relation qui stablit entre le thrapeute et le patient.

reconstructives. Les autres mthodes psychothrapiques visent gnralement la disparition des symptmes, la modication dattitudes rigides et inadaptes, par une action plus supercielle sur la structure de la personnalit ; parmi elles, les thrapies cognitives et comportementales constituent le groupe le plus important.

Psychothrapies individuelles (tableau I)

Psychothrapies de soutien
Ce sont les psychothrapies les plus couramment pratiques. Elles sont en principe utilises lors de tout traitement psychiatrique, en dehors des cas o une autre forme de psychothrapie est entreprise, mais sont galement indiques dans les pathologies somatiques au cours desquelles un soutien psychologique est ncessaire (en particulier les affections chroniques ou graves). Les psychothrapies de soutien visent obtenir une amlioration des symptmes ou un assouplissement dattitudes rigides, souvent en association avec dautres moyens thrapeutiques (mdicaments psychotropes). Laction psychologique seffectue par renforcement des dfenses psychologiques matures et adaptes du patient et sans rechercher de remaniement en profondeur de la personnalit. La mthode employe est variable selon le thrapeute : il sagit avant tout dtablir une relation ouverte et chaleureuse avec le patient, fonde sur la tolrance et lempathie (le thrapeute sinterroge sur ce quprouve son patient). Les interventions du thrapeute sont actives : conseils (dont lusage doit rester prudent et nuanc sous peine dinfantiliser excessivement le patient), encouragements et valorisation dattitudes positives, suggestion et persuasion, aide la verbalisation des sentiments. Les entretiens peuvent galement viser informer, voire duquer le patient au trouble auquel il est confront an de renforcer lalliance thrapeutique avec le psychiatre ou le mdecin. Le psychothrapeute peut, sil le juge ncessaire, intervenir sur lenvironnement du patient : rencontrer ses proches, contacter son milieu professionnel. Il nexiste pas de rgles strictes quant la frquence des sances (qui doivent tre suffisamment rapproches lors de crises aigus : une deux fois par semaine) et quand la dure de la prise en charge. Cependant le risque de cette forme de thrapie confortable pour le patient est quelle ne dbouche sur une dpendance du

patient envers son thrapeute et quil soit difficile dy mettre un terme. Cest dire que malgr laspect pragmatique de ce type de prise en charge, une formation ou une supervision de cas dans des groupes de type groupe Balint est ncessaire (cette modalit de travail propose par Balint dans les annes 1960 consiste discuter, en groupe et sous la supervision dun analyste, de cas de patients suivis et en se centrant sur la relation mdecin-malade).

Psychothrapies cognitives et comportementales

Principes gnraux
Il sagit de mthodes thrapeutiques directement centres sur les symptmes ou comportements inadapts et reposant sur les principes du conditionnement des thories de lapprentissage. Selon ces thories, les comportements et en particulier les comportements pathologiques seraient des comportements appris qui peuvent donc tre dsappris ; leur caractre stable et permanent rsulterait de renforcements par le milieu (par exemple, viter daffronter une situation renforce la crainte initiale du caractre dangereux de cette situation). Les thrapies comportementales proposent de modier le registre des comportements des individus en faisant disparatre les comportements anormaux (et par l mme leur renforcement) et en permettant lacquisition de comportements nouveaux. Lacquisition de ces nouveaux comportements adapts est initialement renforce par le thrapeute ou par lentourage du patient puis par le patient lui-mme. Le dveloppement de nouveaux comportements stables, lacquisition dune comprhension des situations occasionnant les difficults et dun autocontrle permettent au sujet de changer son image de lui-mme et de son entourage (par exemple, par la disparition de sa dpendance), dacqurir une meilleure autonomie et un largissement de ses comptences. Les thrapies cognitives ont des objectifs comparables tout en portant sur les actions particulires que sont les penses. Il sagit alors de dcrire les modes de penses inadapts et rigides et de leur substituer des modes de penses adapts et plus souples. Ces thrapies sont donc strictement focalises sur les symptmes comportementaux sans prendre en compte leurs dterminants psychologiques ventuels. Aucun changement structural de la personnalit nest vis mme si, terme, des effets bnques sur celle-ci sont envisageables.

Gnralits

De nombreuses interactions entre individus (conseils damis, identication un personnage positif de son environnement), de nombreuses activits (corporelles ou sportives, artistiques) peuvent avoir une action psychologique. Elles ne constituent pas pour autant des psychothrapies. On rserve ce terme des traitements psychologiques raliss dans le cadre dune relation professionnelle par un psychothrapeute form une technique psychothrapique et ayant un but thrapeutique de suppression de symptmes, de modication de comportements inadapts ou qui favorise un dveloppement harmonieux de la personnalit. Parmi les psychothrapies, certaines sadressent un individu (les psychothrapies individuelles) et dautres sont destines des groupes : le plus souvent groupe de patients ou groupe familial (couple, mreenfant, famille). La seconde grande ligne de partage entre les diffrentes psychothrapies est celle de la thorie freudienne : celles qui sen inspirent visent une reconstruction de la personnalit travers un processus daccs la conscience de conits inconscients ; ces thrapies sont galement appeles

Elsevier, Paris

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Tableau I. Principales caractristiques des grands types de psychothrapies individuelles.

Types de psychothrapie Psychothrapie de soutien Modalits Entretiens de dure et de rythme variable Instauration dune relation chaleureuse Interventions actives du thrapeute : conseils, suggestion et persuasion, aide la formulation des sentiments Actions auprs de lentourage Association frquente avec des psychotropes Remboursement partiel possible par la SS Psychanalyse : cure type 3 4 sances par semaine de 45 50 minutes Neutralit bienveillante de lanalyste Rgle de lassociation libre Travail sur le transfert et les interprtations Financement intgral par le sujet Psychothrapies dinspiration psychanalytique 1 2 sances par semaine de 1/2 heure 3/4 heure Rgle de lassociation libre Attitude plus active du thrapeute dont les interventions sont varies : suggestion, encouragement laborer, clarication, interprtation, travail sur le transfert Possibilit de prescription mdicamenteuse associe, le plus souvent dlivre par un autre praticien (double prise en charge) Remboursement partiel possible par la SS Psychothrapie non directive de Rogers Reformulation des sentiments dans les expriences vcues anciennes et nouvelles Exploration de soi coute chaleureuse et non directive par le E thrapeute Thrapies comportementales Une deux sances par semaine de 3/4 dheure 3 heures Programmes de soin de 10 30 sances Analyse fonctionnelle des comportements anormaux cibles de la thrapie : liens avec lenvironnement, les motions et les penses du patient Programme de soins utilisant les techniques spciques adaptes aux symptmes Frquente association un traitement chimiothrapique Thrapies cognitives Elles sont en gnral couples une approche comportementale Analyse des systmes de penses soustendant des attitudes pathologiques et rigides Frquente association un traitement chimiothrapique Une deux sances par semaine, individuelle ou en groupe Exercices de concentration sur les sensations corporelles visant lobtention dun tat de dtente Induction dun tat de dissolution de la conscience Suggestion de modication de comportements ou de symptmes Modication des systmes de penses et de croyance rigides Principalement : tats dpressifs dintensit lgre modre Certains troubles obsessionnels compulsifs Dveloppement de capacits dautocontrle et dautosuggestion Rduction ou disparition des comportements pathologiques Affrmation de soi du patient, modication de son image de lui-mme et de ses relations autrui Reconstruction de la personnalit grce la prise de conscience des besoins, affects et scnarii refouls dans linconscient Prise de conscience des besoins, affects et scnarii refouls dans linconscient Modication de la personnalit dans le sens dune plus grande souplesse et de meilleures capacits dadaptation Progrs dans ses capacits de ralisation Sujet normal Troubles de la personnalit de type nvrotique Ncessit dune bonne capacit dintrospection, dune certaine capacit tolrer la frustration, dun bon niveau intellectuel et dune forte motivation Indications beaucoup plus larges justiant divers amnagements techniques. Troubles de la personnalit, tats limites, Conduites addictives et troubles des conduites alimentaires Disparition des symptmes et des attitudes rigides et inadaptes Troubles nvrotiques symtomatologie modre Troubles psychotiques si analyste form ce type de patients Acceptation de ses expriences, augmentation de la souplesse des rponses psychologiques, dveloppement du jugement personnel, ouverture la ralit En principe les mmes que dans les psychothrapies dinspiration psychanalytique : troubles nvrotiques, troubles de la personnalit, conduites addictives. Cette forme de thrapie est davantage pratique dans les pays anglo-saxons Buts moyen et long terme Rduire les symptmes en renforant la partie saine de la personnalit Renforcer lalliance thrapeutique Limiter les consquences du trouble sur les relations familiales, sociales et professionnelles Principales indications Toutes les prises en charges psychiatriques dans lesquelles une autre forme de psychothrapie nest pas indique Les tats ractionnels dintensit modre Les pathologies somatiques ncessitant un soutien psychologique

Principalement les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs Dautres indications sont possibles : troubles des conduites alimentaires, alcoolisme, tats dcitaires schizophrniques, certains troubles sexuels

Relaxation et approches corporelles

Rduction du niveau global danxit Contrle des manifestations physiques dans des situations stressantes ou anxiognes Disparition des symptmes ou des comportements pathologiques cibles

Troubles anxieux avec expression somatique dangoisse Pathologies somatiques : maladie asthmatique, prvention de rcidives dinfarctus du myocarde Symptme de conversion hystrique tats anxieux et nvrotiques peu svres E Dpendance au tabac, aux psychotropes Douleurs chroniques

Hypnose

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Modalits
Ce sont en gnral des thrapies brves, dune vingtaine de sances (en gnral de 10 30 selon les indications) au rythme de une deux par semaine. Comme dans toute thrapie, une alliance thrapeutique est ncessaire, ce dautant que le patient doit jouer un rle trs actif, en particulier en dehors des sances. Toutes les thrapies comportementales et cognitives se droulent selon la mme logique. Le premier temps est celui du contrat de soin : il sagit de dnir les symptmes et comportements gnants dont le patient souhaite la disparition. Puis le psychothrapeute procde lanalyse fonctionnelle. Les comportements gnants, cibles de la thrapie, sont prcisment dcrits ainsi que la relation fonctionnelle entre ces comportements et lenvironnement. Cette analyse comportementale dtaille est ncessaire an dtablir le programme de soins et de servir ultrieurement de ligne de base pour permettre de mesurer lvolution. Les diffrents stimuli extrieurs dclenchant lanxit (lieux ou situations dans un trouble agoraphobique, toucher un objet suppos sale dans un trouble obsessionnel compulsif) et les penses ou images perturbantes sont recenss ainsi que leur retentissement motionnel. Les comportements mis en place pour rduire lanxit (vitement, objets contraphobiques, rituels) sont galement nots : leur type, leur frquence, leur dure, leur degr dinterfrence avec les activits quotidiennes. Cette analyse est complte par lvaluation du fonctionnement familial, social et professionnel du patient. On recherche en particulier lexistence dattitudes de lentourage renforant la pathologie du patient. Le deuxime temps consiste quantier les objectifs thrapeutiques que le thrapeute et le patient se proposent datteindre : le programme de soin est alors tabli. Il est progressif, partant des objectifs supposs les plus faciles atteindre jusquaux plus difficiles. Les diffrentes tapes et le dlai de leur ralisation sont prciss. Le patient doit durant la priode du traitement effectuer des exercices en dehors des sances, reproduisant ainsi seul ce quil aura acquis avec son thrapeute. Ce programme thrapeutique en passe par lapplication de techniques spciques diffrentes selon le type de comportement cible savoir une dsensibilisation systmatique, une affirmation de soi, etc. Durant le traitement, de nombreuses valuations sont pratiques an de permettre au patient de mesurer les changements raliss, dapprendre sobserver lui-mme et par l mme sautosuggestionner (par exemple, en valorisant les progrs raliss). Enn lissue du traitement, une valuation globale reprenant les points nots lors de lvaluation initiale est ralise an de vrier que le contrat de soin est rempli ou ventuellement de conseiller un autre traitement si les objectifs nont pas t atteints.

Droulement dune thrapie cognitive et comportementale. Quest-ce que le patient dsire changer ? dnition des objectifs thrapeutiques et du contrat de soins. Quels sont les liens entre les comportements cibles du traitement et lenvironnement, les penses et les motions du patient ? cest lanalyse fonctionnelle qui permet dtablir le programme thrapeutique. Droulement de ce programme de soins avec applications de techniques spciques en fonction des comportement cibles. Dveloppement des capacits dautocontrle et dautosuggestion. valuation des rsultats.
respiration) et le soutien du thrapeute ou de personnes de lentourage du patient, a pour objectif de faire disparatre la rponse motionnelle. Pour tre efficace, lexposition doit se faire in vivo mais peut tre prcde par une exposition en imagination. Diffrentes variantes de cette technique ont t mises au point. La dsensibilisation systmatique consiste, aprs apprentissage dune mthode de relaxation, une exposition par imagination, le thrapeute suggrant des situations de plus en plus anxiognes jusqu larrt par le patient. Entre les sances, le patient doit se confronter en ralit aux situations dsensibilises en sances. La mme technique peut tre ralise in vivo : le thrapeute peut alors accompagner le patient ou le prcder, tout en lincitant rapidement lautonomie. Cependant, les mthodes les plus rapides (exposition in vivo avec laide du thrapeute) semblent terme moins efficace que lexposition progressive, gre par le patient luimme et ralise avec laide de personnes de son entourage.

ces rituels sont des comportements extrioriss comme des rituels de vrication ou de lavage, les techniques comportementales sont particulirement indiques. Lexposition in vivo consiste comme dans les troubles phobiques exposer le patient de faon gradue aux objets et aux situations qui langoissent. Par exemple, lorsque lobsession porte sur la crainte de la souillure, le patient doit de sance en sance, toucher des objets de plus en plus sales jusqu ramasser un objet par terre. La sance doit durer au moins 45 minutes pour que le sujet ait amorc la redescente de sa courbe danxit. Une prvention de la rponse ritualise est associe, ainsi le patient doit rsister son besoin de ritualiser, avec lencouragement de son thrapeute. Cet apprentissage est prolong par des tches de gnralisation effectuer domicile. Autogres par le patient, elles sont rediscutes chaque sance. Le patient apprend ainsi rduire ses rituels dans sa vie quotidienne, y rsister, voire les supprimer compltement.

Techniques des thrapies comportementales

en fonction des comportement cibles
Troubles phobiques Les mthodes dexposition visent la disparition des conduites dvitement par habituation (extinction) des rponses motionnelles. Lexposition aux objets ou situations qui angoissent le patient se droule de faon gradue. Cette exposition rpte et suffisamment prolonge, avec laide ventuelle de techniques de contrle des ractions motionnelles (relaxation, contrle de la

Phobies sociales Les techniques de communication et de jeu de rle visent une restructuration des croyances soustendant les peurs et lexposition des situations dinteraction sociale. Des techniques daffirmation de soi proposent lanalyse du systme de croyances du sujet lors des situations sociales quil redoute, par exemple, je vais paratre ridicule et tout le monde va me regarder, je nai pas le droit de paratre ridicule et le dveloppement de penses tournes vers laffrontement des situations plutt que leur vitement. Des techniques de jeu de rle permettent par la rptition dacqurir une meilleur matrise des interactions sociales posant problme au sujet. Les situations joues par le patient suivent un gradient de difficult croissante. Le thrapeute peut jouer lui-mme le rle, servant ainsi de modle au patient. L encore, le passage lexposition en situation relle est ltape dterminante. Troubles obsessionnels compulsifs avec compulsions ritualises Les techniques dexposition in vivo et de prvention de la rponse ritualise visent rduire la rponse anxieuse et les rituels. Chez ces patients, les obsessions idatives induisent un tat danxit que le sujet cherche rduire par la mise en place de compulsions ou de rituels. Lorsque

Troubles obsessionnels compulsifs avec prdominance dobsessions Des techniques cognitives visent modier les systmes de croyance sous-tendant les obsessions. Les techniques comportementales sont en effet moins pertinentes puisque le patient ne prsente pas de rituels extrioriss. Certaines peuvent cependant tre utilises avec prot. La technique darrt de la pense consiste intrioriser un stop , initialement nonc par le thrapeute, lorsque les ides obsdantes font irruption pour arrter leur droulement. La technique dimplosion ou ooding consiste confronter le sujet en imagination des situations anxiognes leur niveau maximal jusqu ce que langoisse steigne ; les sances doivent durer au moins 45 minutes pour que le processus dhabituation se mette en place. Le sujet doit galement effectuer des sances quotidiennes domicile. Une technique plus progressive consiste utiliser des enregistrements des obsessions qui sont prsentes de faon rptitive au cours des sances puis au domicile du patient an dobtenir une habituation. Les thrapies cognitives proposent danalyser le mode de pense qui sous-tend les ides obsdantes et les rituels : en de de lide obsdante vcue comme rpugnante, honteuse et trangre au sujet ( profrer des obscnits ou tuer son propre enfant), il existerait une srie de postulats, par exemple, je dois rester constamment vigilant par rapport aux dangers que je peux provoquer et dont je serais totalement responsable . Les rituels automatiques ont pour fonction de neutraliser ces schmas de danger. Lanalyse de ces penses (isoler et discuter les postulats de danger, rattribuer les responsabilits, discuter la chane des catastrophes que le patient imagine) permet leur remplacement progressif par des croyances plus rationnelles. Troubles dpressifs dintensit modre Lapproche cognitive vise modier les croyances ngatives du sujet sur lui-mme et sur le monde. Les sujets dprims prsentent des ruminations mentales pessimistes et autodprciatrices je ny arriverai jamais , je ne suis pas quelquun dintressant , qui sous-tendent leur position de repli social et les conduisent une solitude qui vient conrmer leurs postulats de dpart. En cas dchec, un sujet dprim a tendance sattribuer la totalit de la responsabilit de lchec, considrer que cet chec est dnitif et quil stendra aux autres domaines de

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son existence, infrences et gnralisations que ne fait pas le sujet normal. La thrapie cognitive vise la prise de conscience par le sujet de ses penses automatiques et la modication de ses processus de jugement (infrences arbitraires, gnralisations abusives, mauvaise valuation des vnements...).

Formes dcitaires de schizophrnie Lapproche cognitive et comportementale vise lutter contre lapragmatisme et linadaptation sociale des patients. La mthode institutionnelle d conomie de jetons fonctionne sur la rgle simple de paiement de jetons avec lesquels le patient peut acqurir cigarettes ou avantages en nature non fournis par linstitution en change de la ralisation de comportements que lon souhaite dvelopper : avoir une hygine correcte, participer aux tches de la vie en commun, etc. Cette mthode a pour but de renforcer la motivation de certains patients trs dcitaires. Les patients schizophrnes prsentent une perte de savoir-faire dans le domaine de la communication et des relations sociales, qui contribue largement leur volution vers lisolement et lapragmatisme. La mthode dentranement aux habilets sociales par jeu de rle et apprentissage par imitation de modle propose daider les patients mieux grer leur interactions sociales.

de la maladie maniacodpressive), soit la personnalit du patient (incapacit dnir des buts thrapeutiques prcis ou motivation insuffisante). Enn, lefficacit de cette approche tient, comme tout abord psychothrapique, la qualit et la formation du thrapeute. Selon les critres de lAssociation europenne de thrapie comportementale et cognitive, une anne denseignement thorique et deux annes de supervision de cas sont ncessaires la formation dun thrapeute (et lobtention dun diplme universitaire).

Psychanalyse et psychothrapies dinspiration psychanalytique.

Principes gnraux
Le but essentiel du traitement psychanalytique est de rendre conscient ce qui est inconscient. En opposition aux thrapeutiques symptomatiques comme la psychothrapie de soutien ou les thrapies cognitives et comportementales, cest une mthode qui vise une action en profondeur an dobtenir un changement de la personnalit du patient. Il sagit douvrir de nouvelles voies, dlargir le champ des reprsentations du sujet (ce quil se reprsente de lui, de ses affects, de ses relations autrui). La gurison des symptmes et le mieux-tre sont des consquences indirectes de ce travail. Les bases thoriques de la psychanalyse ont t donnes par Freud : il sagit dune mthode dexploration de linconscient qui postule que certains comportements, certains symptmes (les symptmes nvrotiques en particulier), les rves, les actes manqus ont un sens cach. Ils sont lexpression de conits intrapsychiques inconscients constitus durant la vie du sujet et surtout lors de ses premires annes. Les individus auraient tendance rpter tout au long de leur vie un certain nombre de scnarii inconscients et inadapts, source de satisfaction mais galement de tension et dangoisse. Lors dune psychanalyse, le sujet est amen se remmorer et revivre ces scnarii inconscients. Pour ce faire, il est invit exprimer librement au psychanalyste tout ce quil pense ou ressent, sans se focaliser sur lexactitude ou la logique : cest la rgle de lassociation libre. Bien sr apparaissent au cours de la cure des obstacles une relle libert dassociation, censure volontaire ou non, rsistance du sujet lexpression de ses conits inconscients. En effet, ces conits sont activement maintenus dans linconscient par des forces psychologiques (le refoulement) que lanalyste sefforcera de mettre jour, dexpliciter et dinterprter. Dautre part, au cours de la cure, le sujet va tablir avec son analyste des liens affectifs particuliers et intenses. Il va en effet avoir tendance transposer sur la personne de son analyste les sentiments encore vivants en lui quil a prouv durant son enfance lgard des personnages importants de celle-ci (et bien sr, avant tout, ses parents ou ceux qui en ont fait office) : cest ce quon appelle le transfert. Cest ainsi que les modes de relation que le sujet tablit dans le prsent en reproduisant dimportants aspects de son pass vont sinscrire dans sa relation lanalyste et ` travers vont pouvoir tre examins en profondeur. A le transfert, le patient manifeste ce quil a vcu dans le pass et comment ces expriences restent encore vivantes en lui. Le rle du psychanalyste va tre de permettre au sujet de prendre conscience et de se dgager de cette rptition : il peut par exemple verbaliser au sujet ce quil est en train de rpter (cest une interprtation) ou prendre une position diffrente de celle que le sujet lui assigne dans son processus de

Indications
Les thrapies cognitives et comportementales sont souvent associes un traitement psychotrope dont elles compltent les effets : par exemple, dans le trouble agoraphobique avec attaque de panique, le traitement mdicamenteux permet de prvenir la survenue des attaques de panique mais lapproche comportementale est ncessaire pour aider le sujet affronter les situations quil vite. La stratgie mdicament et psychothrapie est donc suprieure lun des traitements isolment. Dautre part, lapproche cognitive et comportementale pourrait, dans certains cas, permettre de rduire la posologie du traitement mdicamenteux et surtout la dure de prescription : ce serait par exemple le cas pour les troubles anxieux et pour les troubles obsessionnels compulsifs. Les indications prfrentielles des thrapies cognitives et comportementales sont les troubles anxieux et nvrotiques : les troubles phobiques : agoraphobie, phobies sociales, phobies simples ; les troubles obsessionnels compulsifs ; les troubles anxieux : trouble danxit gnralise et trouble panique ; les tats dpressifs dintensit lgre. Des techniques ont galement t dveloppes pour la prise en charge de nombreux autres troubles : certains troubles des conduites alimentaires et certaines conduites alcooliques ; les tats dcitaires schizophrniques ; certains troubles sexuels. En mdecine, lapproche comportementale a abord avec succs certaines pathologies psychosomatiques comme la prvention des rechutes de maladies cardiovasculaires (par apprentissage de la gestion du stress et de lagressivit). Alors que les indications des thrapies cognitives et comportementales vont slargissant, certaines contreindications demeurent, lies soit la pathologie (schizophrnie en priode productive, dlire paranoaque, pisodes maniaques ou mlancoliques

rptition. Ainsi, le patient va pouvoir oprer une diffrenciation entre le pass et le prsent et se dgager de la rptition de ses conits infantiles. Lors du dveloppement des applications de la psychanalyse, un certain nombre de patients psychiatriques se sont avrs inaptes cette approche. En particulier, la rgression vers des positions infantiles quimpose la cure type a pu savrer dangereuse pour certains patients qui perdaient alors le sens des limites entre fantasmes et ralit. Divers amnagements techniques ont t proposs par les psychanalystes en fonction de lge et de la pathologie : il sagit alors de psychothrapies dinspiration psychanalytique. Le cadre thorique freudien et lutilisation du transfert restent les lments communs ces diffrentes approches. Plus rcemment, en raction au caractre intemporel de la cure psychanalytique (qui dure plusieurs annes, voire davantage) et sans doute sous linuence de facteurs socio-conomiques de recherche defficacit un moindre cot, des psychothrapies psychanalytiques brves ont t proposes. Diverses recherches ont en effet montr que les progrs les plus signicatifs lors dune psychothrapie survenaient lors des premiers mois de traitement. Ces thrapies brves sont focalises sur une problmatique particulire du patient et ncessitent une position plus active de lanalyste qui va oprer une slection pour ne sintresser qu ce qui a trait cette problmatique.

Modalits
Psychothrapie dinspiration psychanalytique et cure type sont pratiques par des psychanalystes, non ncessairement mdecins, qui ont acquis une formation approfondie sur un plan thorique et personnel (sous la forme dune analyse personnelle) et qui sont en gnral affilis une cole de psychanalyse. Les diffrences entre la cure type et les psychothrapies tiennent des diffrences dans les modalits techniques : trois quatre sances par semaine pour une cure type, deux ou le plus souvent une sance par semaine pour une psychothrapie ; classique position allonge, le dos tourn lanalyste pour la cure type et face face pour une psychothrapie ; nancement intgral par le patient de sa psychanalyse, prise en charge partielle par la Scurit sociale possible dans certains cas pour une psychothrapie ; frquente association un traitement mdicamenteux dans les psychothrapies dinspiration psychanalytique. Ce traitement est alors souvent dispens par un autre praticien, dans le cadre dune double prise en charge. Cette prcaution vise limiter les manipulations que le patient pourrait faire avec son traitement mais galement ne pas conner le psychothrapeute dans un rle mdical (rle de bonne mre rparatrice) an de ne pas inuencer et limiter le transfert ; dure de plusieurs annes pour une psychanalyse, rarement au-del de 3 ans pour une psychothrapie. Au-del de ces diffrences techniques, la position et les interventions du psychanalyste diffrent galement : plus actif dans une psychothrapie, le psychanalyste aura plus volontiers recours des attitudes de suggestion et de soutien mme si ses interventions visent galement, comme dans la cure type, favoriser llaboration des conits internes, clarier et interprter les attitudes du patient. Le transfert sera utilis

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mais moins souvent verbalis et interprt dans une psychothrapie que dans la cure type et la rgression du patient sera contrle et limite.

Indications
Lindication dune cure type ou dune psychothrapie doit tre pose par un analyste, aprs un ou plusieurs entretiens dvaluation. Quelques grands principes gnraux peuvent tre cependant proposs. Une cure type nest indique que dans un nombre limit de cas : elle ncessite en effet un fonctionnement psychologique suffisamment souple, pouvant tolrer la frustration quimpose cette dmarche, sans tendance importante au passage lacte et avec des limites du Moi suffisamment solides pour bien tolrer la rgression et le transfert au cours de la cure. De telles capacits sont rencontres dans les personnalits nvrotiques (cest--dire banales, voire normales). Cependant, une tendance excessive la rgression (comme dans certaines personnalits hystriques) ou une intellectualisation excessive sans engagement affectif (comme dans certaines personnalits obsessionnelles) peuvent constituer des obstacles au bon droulement dune analyse. Dautre part, une cure type ncessite une forte motivation, un got ou un engagement personnel pour ce type de dmarche, des moyens nanciers et des aptitudes intellectuelles suffisants. Les troubles limites de la personnalit, les troubles nvrotiques svres, les troubles schizophrniques ou dlirants chroniques, les tats dpressifs dintensit svre, les tats maniaques ou les tats mlancoliques de la maladie maniacodpressive sont des contre-indications la psychanalyse. Les indications des psychothrapies dinspiration psychanalytique sont en revanche beaucoup plus larges : elles peuvent tre proposes dans le cas de troubles de la personnalit constituant une contreindication la psychanalyse : personnalits nvrotiques fragiles ou tats limites. Elles sont particulirement indiques lorsque des difficults relationnelles permanentes amnent des situations dchec ou semblent constituer des facteurs dentretien de troubles nvrotiques, anxieux ou dpressifs. Il est prfrable en cas de trouble psychiatrique actuel (par exemple un tat dpressif) dattendre la rsolution de lpisode qui doit tre trait sur un plan mdical avant de proposer une psychothrapie dinspiration psychanalytique. Il existe deux raisons ce dlai : dune part, une dpression entrane une sidration psychique qui entraverait le travail psychothrapique, dautre part, si la motivation du sujet est essentiellement lie au vcu douloureux de la dpression, aux sentiments dchec et la remise en cause qui laccompagnent, une interruption rapide de la psychothrapie est prvisible ds que lpisode aura t rsolu. Enn, des psychothrapies dinspiration psychanalytique ont t proposes dans le cas de patients psychotiques. Il sagit dune approche particulirement dlicate qui ne peut tre pratique que par des thrapeutes forms ce type de prise en charge.

transparaissant dans les mythes, les grands courants philosophiques et les religions. Lanalyse de la symbolique des rves est lune des techniques privilgies. Cette mthode implique une position active du thrapeute et le transfert nest pas analys.

Hypnose
Il sagit dune technique particulire de suggestion. Dans un premier temps, le thrapeute induit chez son patient un tat de dissolution de la conscience dans lequel le sujet perd conscience du monde extrieur : ltat hypnode. Lorsque cet tat est suffisamment solide, le sujet devient trs sensible aux suggestions de lhypnotiseur. Cette suggestion peut alors tre utilise des ns thrapeutiques pour faire disparatre des symptmes ou des comportements anormaux, les effets de la suggestion persistant aprs le rveil du patient. Lindication la plus classique est le symptme de conversion hystrique. Lhypnose a galement pu tre propose dans des troubles anxieux ou nvrotiques peu symptomatiques, dans certaines dpendances toxicomaniaques, certains troubles sexuels, comme appoint dans le traitement de douleurs chroniques. Les tats psychotiques et les troubles graves de la personnalit sont une contre-indication absolue.

Psychothrapie non directive de Rogers

Il sagit dune mthode dveloppe par Rogers partir de 1951, fonde sur lide que tout patient est dot de forces innes favorisant sa croissance et ses potentialits. Le thrapeute, par sa sollicitude et son empathie, doit aider le patient concilier limage quil a de lui et son image idale. Le travail psychothrapique est centr sur lexpression des motions plus que sur llaboration intellectuelle et sur lici et maintenant plus que sur les expriences passes.

Psychothrapies existentielles
Apparues dans les annes 1950 dans la ligne de lanalyse phnomnologique de Biswanger, elles proposent daider le patient inchir son destin en laffrontant. Le travail porte sur le moment prsent et sur lanalyse de lexprience vcue.

Rve veill de Robert Desoille

Cette mthode a pour objectif lexploration de la vie affective du patient partir de rves veills qui mobilisent les motions, proposs par le thrapeute et que le patient poursuit en se laissant aller. Dans un second temps, les images du rve sont interprtes avec le thrapeute selon des rgles de symbolique des rves.

Principes gnraux utiles la pratique des psychothrapiques

Thrapie dAdler
Selon Adler, les conits humains sont avant tout dorigine sociale. Cette mthode ne fait donc que trs peu appel la notion dinconscient. Sa technique est une action rducatrice et stimulante qui vise laffirmation de la personnalit.

Mthodes corporelles et la relaxation

Elles visent par des exercices de concentration sur diffrentes parties du corps lobtention dun tat de dtente et de relchement physique. Cet apprentissage doit permettre dobtenir une rduction du niveau global danxit et un contrle des ractions physiques dangoisse dans des situations stressantes ou anxiognes. Leur indications sont larges mais concernent particulirement les troubles expressions somatiques et avant tout les tats anxieux (trouble anxieux gnralis, troubles phobiques, trouble panique). Elles sont galement utilises dans la prparation laccouchement, certaines pathologies somatiques comme lasthme, la prvention des accidents cardiovasculaires, etc. De trs nombreuses techniques sont proposes, nous nen citerons que quelques-unes. s Mthode de Jackobson : le sujet allong sur le dos est invit contracter puis dcontracter successivement les diffrents groupes musculaire en se concentrant sur les sensations corporelles de cet tat de dcontraction. s Training autogne de Schultz : il propose le dveloppement de capacits dautohypnose et de dconnection du monde extrieur en se concentrant sur les sensations corporelles. s Sophrologie : elle associe des techniques de relaxation et la recherche de modication de ltat de conscience (rtrcissement du champ de conscience) en se servant de lvocation dimages ou de souvenirs. s Relaxation dinspiration psychanalytique : le sujet est invit parler de son vcu au cours de la sance de relaxation. Comme dans une psychothrapie, ces associations et la relation transfrentielle sur le thrapeute sont lobjet dinterprtations.

Les prrequis pour la pratique dune psychothrapie La pratique dune psychothrapie ncessite une formation cette ` titre dexemple : selon les technique. A critres de lAssociation europenne de thrapie comportementale et cognitive, une anne denseignement et deux annes de supervision de cas sont ncessaires la formation dun thrapeute ; une cure psychanalytique personnelle est ncessaire la pratique dune psychanalyse, voire dune psychothrapie psychanalytique structure.

Autres psychothrapies
Psychologie analytique de Jung
Selon Jung, les conits des individus ne se situent pas en eux-mmes mais dans leur relation avec le monde extrieur. Cette thrapie vise un meilleur accord entre lindividu et la socit par la transformation des idaux individuels en idaux conformes avec ceux dun inconscient collectif

Indications et choix dune technique psychothrapique Les indications dune psychothrapie ne se rsument pas lexistence dune souffrance psychologique chez un patient mais imposent de tenir compte de la capacit du sujet de proter de ce moyen thrapeutique, capacit qui tient plus lindividu quaux symptmes quil prsente. Le choix de la technique psychothrapique qui sera bnque au patient ncessite une bonne connaissance des diffrentes techniques psychothrapiques. Lindication dune technique particulire peut tre pose par tout mdecin possdant les connaissances suffisantes mais doit tre conrme par un professionnel de la technique choisie. Le mdecin gnraliste pourra solliciter un avis spcialis pour orienter son patient

7-0140 - Psychothrapies

Psychothrapies de groupe
Sinspirant des grands courants psychologiques qui ont donn naissance aux diffrentes approches individuelles, les thrapies de groupe utilisent galement la dynamique propre aux groupes humains et les mouvements relationnels au sein du groupe comme processus de changement. Elles sont destines soit des groupes de patients, soit des groupes naturels comme la famille ou le couple.

elles utilisent lanalyse du transfert des diffrents membres de la famille sur le thrapeute.

Autres psychothrapies de groupe

Ces diffrentes thrapies peuvent tre destines des patients dont labord individuel aurait t rendu difficile du fait dune trop grande inhibition ou de dfenses psychologiques trop rigides.

Psychodrames
Psychodrame de Moreno
Fond sur lide que laction est rvlatrice des potentialits humaines et sur les effets cathartiques du thtre, le psychodrame de Moreno propose au patient des jeux de rle dans le but de faciliter lexpression et la dcharge des motions, de lever les inhibitions et de rvler le sujet lui-mme. Il sagit dune technique active centre sur le renforcement des capacits daffirmation de soi plutt que sur lexploration ou la connaissance de soi. En pratique, les patients sont invits proposer successivement et jouer des situations mettant en scne leurs difficults. Des changements de rle impromptus et diverses techniques dynamiques sont utiliss an de favoriser la spontanit. Ses indications sont larges : toutes les difficults pouvant bncier dun effet de dcharge motionnelle et dune aide leur expression.

Groupes de parole
Il existe de nombreux groupes thrapeutiques visant aider lexpression des difficults personnelles, amliorer certains symptmes ou comportements pathologiques, favoriser les relations sociales, aider rsoudre des conits psychologiques. Ils peuvent tre destins des personnes prsentant le mme type de difficults, par exemple : un alcoolisme, un comportement de joueur pathologique, des conduites boulimiques... Laction psychologique de ce type de groupe est souvent lie des mcanismes didentication. On peut en rapprocher les groupes danciens buveurs (Alcooliques Anonymes, Croix dor, Croix Bleue...), de joueurs repentis, etc, qui fonctionnent clairement sur des mcanismes identicatoires dans la mesure o seules les personnes ayant ou ayant eu ce type de difficults sont admises.

Psychothrapies familiales
Psychothrapies familiales systmiques
Ces psychothrapies sont fondes sur des principes thoriques considrant le patient non plus isolment mais comme une personne lie un systme familial qui fonctionne selon ses rgles propres. La modication de ltat du patient a des consquences sur le fonctionnement du systme familial et rciproquement. Plus gnralement, les thories systmiques invitent, pour comprendre les comportements pathologiques, se dcentrer des dterminants individuels supposs pour sintresser la place de ces comportements dans les interactions familiales. Des dysfonctionnements dans les communications intrafamiliales ont t dcrits et sont supposs tre lorigine de la dcompensation de lun (ou plusieurs) des membres de la famille, ou au moins jouer un rle dans lvolution de sa pathologie. En effet dans certains cas, des rgles de fonctionnement rigides conduiraient maintenir le patient dans une position de malade dsign an de permettre lensemble du systme familial de conserver un tat dquilibre. Le droulement de ces thrapies familiales consiste en des sances auxquelles participe lensemble des membres de la famille. Un ou gnralement plusieurs thrapeutes interagissent avec le systme familial pour mettre en vidence ses rgles de fonctionnement et les modier dans le sens dune plus grande souplesse.

Psychodrame dinspiration psychanalytique

Cette technique allie les principes de la thorie freudienne ceux du psychodrame de Moreno. ` la diffrence de ce dernier, lexpression des A attitudes dans le jeu est un moyen de favoriser la prise de conscience de lexistence dun monde interne. Les conits, motions et tensions ne sont pas seulement extrioriss dans le jeu mais la technique du psychodrame psychanalytique vise leur intriorisation et leur intgration dans une personnalit restructure. Comme dans les autres techniques psychanalytiques, le transfert est largement utilis comme moyen thrapeutique. Destin initialement des groupes de patients, il est prsent pratiqu le plus souvent avec un seul patient qui joue des scnes avec plusieurs thrapeutes, un meneur de jeu restant lextrieur du jeu et occupant la position classique de lanalyste. Ses indications dcoulent de ses spcicits techniques : inhibitions massives, dni ou crainte extrme de la vie psychique, et doivent tre poses par un analyste lors dentretiens dvaluation.

Psychothrapies de groupes dinspiration

psychanalytique
Ces thrapies associent des principes thoriques psychanalytiques et lanalyse de la dynamique de groupe et, en particulier, des mouvements transfrentiels de chacun des membres du groupe sur le thrapeute.

Psychothrapies de groupe dinspiration

cognitive et comportementale
Reposant sur les principes des thrapies comportementales et cognitives, ces psychothrapies proposent une acquisition collective du contrle de comportements pathologiques. Les groupes sont constitus sur la base de comportements pathologiques communs.

Psychothrapies familiales dinspiration psychanalytique

Elles sadressent galement au groupe familial mais leur cadre thorique est celui de la psychanalyse et

Groupes centrs sur le corps

Il sagit en particulier des mthodes de relaxation collective.

Christine Passerieux : Praticien hospitalier, service de psychiatrie, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Passerieux. Psychothrapies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0140, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Hardy-Bayl MC, Hardy PE, Dantchev N. Stratgies et moyens thrapeutiques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993 [2] Senon JL, Sechter DE, Richard D. Thrapeutique psychiatrique. Paris : Hermann, Science et Pratique mdicale, 1995 [3] Widlcher DE, Braconnier A. Psychanalyse et psychothrapies. Paris : Flammarion, Mdecine-Sciences, 1996

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Conduites addictives
L. Karila, S. Coscas, M. Lecacheux, F. Noble, S. Legleye, F. Beck, P. Dupont, A. Benyamina, R. Karmous, M. Reynaud
Laddiction est un trouble chronique caractris par un processus rcurrent, comprenant lintoxication rpte puis linstallation progressive dune dpendance saccompagnant dune tolrance et dun besoin irrsistible de consommer. Lvolution par rechutes est caractristique de cette pathologie. Lusage prolong de drogues et/ou dalcool entrane des modications sur le plan crbral diffrents niveaux. La caractrisation des systmes neuronaux activs lors de la prise dune drogue a permis de mieux comprendre les diffrents phnomnes prouvs par le consommateur, et les dsordres biologiques induits. Laddiction est une pathologie complexe qui nat de linteraction entre un individu, des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. Des processus cognitifs complexes sont galement impliqus dans ce trouble. Cette pathologie crbrale est prendre en charge dans sa globalit au mme titre quun syndrome coronarien ou un diabte. Dans cet article, nous nous intressons spciquement la clinique et la prise en charge des addictions au tabac, au cannabis, lalcool, la cocane, aux opiacs, la mtamphtamine et lecstasy.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Addiction ; Dpendance ; Dopamine ; Alcool ; Drogues ; Pharmacothrapie ; Thrapies comportementales

Plan
pidmiologie et neurobiologie Donnes pidmiologiques Donnes neurobiologiques Modalits de consommation et facteurs de risque dinstallation dune conduite addictive Modalits de consommation Modalits de consommation risque Facteurs de risque individuels et environnementaux Tabac Clinique Prise en charge thrapeutique Alcool Clinique Prise en charge thrapeutique Cannabis Clinique Prise en charge thrapeutique Cocane Clinique Prise en charge Opiacs Clinique Prise en charge thrapeutique Mtamphtamine et ecstasy Clinique Prise en charge thrapeutique 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 5 5 6 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10
.

pidmiologie et neurobiologie
Donnes pidmiologiques
Les niveaux dusage des substances psychoactives et leurs volutions rcentes peuvent tre quantifis grce aux dernires enqutes reprsentatives en population gnrale en France. Cette observation sappuie, en particulier, sur les diffrentes vagues de lenqute sur la sant et les consommations lors de lappel de prparation la dfense (ESCAPAD), mise en place par lObservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT) depuis 2000 ainsi que sur les baromtres sant coordonns par lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) depuis le dbut des annes 1990 [1, 2]. Le point commun au tabac, lalcool, et au cannabis qui se dessine est que la population des usagers rguliers apparat stable ou en hausse, dans un contexte o le nombre dusagers modrs ne crot plus, voire baisse selon les produits. Parmi les autres substances psychoactives, beaucoup plus rarement consommes, le niveau dusage actuel de produits tels que la cocane, le poppers ou lecstasy apparat en hausse, tandis que les niveaux des autres substances illicites sont rests stables ces dernires annes.

Donnes neurobiologiques
Les composs psychoactifs capables de produire des modifications des tats de conscience sont extrmement nombreux. Lapport des connaissances neurobiologiques sur les mcanismes dactions de ces drogues est indniable. Ainsi, la caractrisation des systmes neuronaux activs lors de la prise dune drogue a

Trait de Mdecine Akos

7-0145 Conduites addictives

permis de mieux comprendre le plaisir et la dpendance psychique prouvs par le consommateur, et la dmonstration de dsordres biochimiques provoqus, qui submergeraient certains mcanismes de rgulation, pourrait expliquer la difficult de parvenir labstinence.

Modalits de consommation et facteurs de risque dinstallation dune conduite addictive

Afin dvaluer les risques dune consommation de produit psychoactif licite ou illicite, il est ncessaire de dfinir la conduite de consommation, de rechercher lexistence de modalits de consommation risque et de facteurs de risque individuels et environnementaux.

Modalits de consommation
Elles sont dfinies par lusage, lusage nocif (utilisation nocive pour la sant) ou labus et la dpendance.

Usage
Il sagit dune consommation socialement rgle de produits licites comme lalcool ou le tabac sans dommages sanitaires.

Utilisation nocive de substances psychoactives pour la sant (CIM 10) [3] ou abus (DSM IV-TR) [4]
Les critres dutilisation nocive et dabus dune substance sont dcrits dans le Tableau 1.

sevrage caractris par lune ou lautre des manifestations suivantes : C syndrome de sevrage caractristique de la substance ; C la mme substance (ou une substance trs proche) est prise pour soulager ou viter les symptmes de sevrage ; la substance est souvent prise en quantit plus importante ou pendant une priode plus prolonge que prvu ; il y a un dsir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrler lutilisation de la substance ; beaucoup de temps est pass des activits ncessaires pour obtenir la substance (par exemple fumer sans discontinuer), ou rcuprer de ses effets ; des activits sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnes ou rduites cause de lutilisation de la substance ; lutilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problme psychologique ou physique persistant ou rcurrent susceptible davoir t caus ou exacerb par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocane bien que la personne admette une dpression lie la cocane, ou poursuite de la prise de boissons alcoolises bien que le sujet reconnaisse laggravation dun ulcre du fait de la consommation dalcool). Prciser si : avec dpendance physique : prsence dune tolrance ou dun sevrage (cest--dire des items 1 ou 2) ; sans dpendance physique : absence de tolrance ou de sevrage (cest--dire tant de litem 1 que de litem 2).

Modalits de consommation risque

Ces modalits de consommation risque correspondent lge de dbut des consommations, au caractre autothrapeutique de la consommation, lusage solitaire ou massif de produit psychoactif, la rptition des consommations, au cumul de consommation des substances psychoactives et enfin aux conduites risque sous lemprise de produit. Un ge de dbut prcoce de la consommation est un facteur de risque pour le dveloppement ultrieur dune utilisation nocive pour la sant (ou abus) et/ou dune dpendance, surtout si les consommations se rptent. Il faut tre particulirement attentif lorsquun usage est trs prcoce en raison des possibles consquences mdicales, psychologiques, psychiatriques et sociales long terme.

Dpendance
Mode dutilisation inadapt dune substance conduisant une altration du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractris par la prsence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, un moment quelconque dune priode continue de 12 mois : tolrance, dfinie par lun des symptmes suivants : C besoin de quantits notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou leffet dsir ; C effet notablement diminu en cas dutilisation continue dune mme quantit de la substance ;

Tableau 1. Utilisation nocive de substances psychoactives pour la sant (CIM 10)

CIM 10 (1992) Critres de lutilisation nocive dune substance pour la sant Mode de consommation dun produit prjudiciable la sant.

[3]

ou abus (DSM IV-TR)

[4].

DSM-IV TR (2004) Critres dabus dune substance A. Mode dutilisation inadquat dune substance conduisant une altration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractris par la prsence dau moins une des manifestations suivantes au cours dune priode de 12 mois : - utilisation rpte dune substance conduisant lincapacit de remplir des obligations majeures, au travail, lcole, ou la maison (p. ex. : absences rptes ou mauvaises performances au travail du fait de lutilisation de la substance, absences, exclusions temporaires ou dfinitives de lcole, ngligence des enfants ou des tches mnagres) ; - utilisation rpte dune substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux (p. ex. : lors de la conduite dune voiture ou en faisant fonctionner une machine alors quon est sous linfluence de la substance) ; - problmes judiciaires rpts lis lutilisation dune substance (p. ex. : arrestations pour comportement anormal en rapport avec lutilisation de la substance) ; - utilisation de la substance malgr des problmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les effets de la substance (p. ex. : disputes avec le conjoint propos des consquences de lintoxication, bagarres). B. Les symptmes nont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critres de la dpendance une substance.

Les complications peuvent tre physiques (p. ex. hpatite) ou psychiques (p. ex. pisodes dpressifs secondaires une forte consommation dalcool). Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que lutilisation de produit a entran des troubles psychologiques ou physiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu des critiques et a souvent des consquences sociales ngatives. La dsapprobation par autrui ou par lenvironnement culturel, et les consquences sociales ngatives (p. ex. une arrestation, la perte dun emploi ou des difficults conjugales), ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic. Ce diagnostic nest pas pos quand le sujet prsente un syndrome de dpendance, un trouble psychotique ou un autre trouble spcifique li lutilisation de produit.

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Conduites addictives 7-0145

Lusage vise autothrapeutique peut tre rvlateur de troubles psychopathologiques sous-jacents chez un certain nombre de sujets. Lusage solitaire est souvent tmoin dune majoration de la consommation. La rptition des consommations est prendre en considration car plus le nombre de consommation est important, plus le temps dexposition aux effets du produit est grand au cours de la vie, plus le risque de survenue de complications augmente. Leffet recherch par la consommation frquente et/ou en quantits leves, par la consommation en dehors des conditions rgules socialement est celui dune recherche de dfonce , danesthsie, doubli des ralits de la vie quotidienne. Les ivresses isoles ou mixtes peuvent tre massives et frquentes. Certaines situations risque comme la conduite de vhicules, les rapports sexuels non protgs, les troubles du comportement et la grossesse sous lemprise de drogues et/ou dalcool doivent tre galement recherches [5].

Facteurs de risque individuels et environnementaux

Les facteurs individuels de risque comprennent des facteurs gntiques, psychologiques et psychiatriques. Parmi les facteurs psychologiques, il est important de rechercher la notion de temprament et lexistence de certains traits de personnalit comme la faible estime de soi, la timidit, lautodprciation, les ractions motionnelles excessives, les difficults face certains vnements, les difficults avoir des relations stables et rsoudre les problmes interpersonnels. Parmi les facteurs psychiatriques, diffrentes pathologies peuvent exister comme un trouble dhyperactivit avec dficit de lattention, un trouble de lhumeur (dpression, trouble bipolaire), des tentatives de suicide rptition, des troubles anxieux, un trouble du comportement alimentaire, un trouble de la personnalit (personnalit antisociale, borderline...) [6]. Parmi les facteurs environnementaux, une corrlation statistiquement significative entre antcdents familiaux dalcoolodpendance et ge de dbut prcoce des consommations est retrouve. Le fonctionnement intrafamilial, le mode dducation, la tolrance des parents pour lusage de produits et pour la transgression des rgles et les vnements de vie sont des facteurs de risque dinstallation dune conduite addictive. Comme nous lavons prcdemment vu, le rle des pairs est indiscutable dans linitiation dune consommation dalcool, de tabac ou dautres drogues mais nexplique pas lui seul les conduites addictives. Enfin, la perte des repres sociaux comme la misre, la prcarit, le chmage, labsence de scolarisation, la marginalit est galement un important facteur de risque [7-9].

que la construction dune identit adulte avec la cigarette peut expliquer une partie de la dpendance exprime par certains fumeurs ( je ne me vois pas sans cigarette ) [11]. Ce ne sera quaprs une longue priode de motivation, pouvant durer plusieurs annes, que le fumeur prendra la dcision darrter. En 2005, 29,9 % des 12-75 ans dclarent fumer ne serait-ce que de temps en temps : 33,4 % des hommes et 26,6 % des femmes [2]. La moiti de ces fumeurs environ dclarent avoir envie darrter. Certains le font seuls, sans aide car peu dpendants et motivs. Dautres, trop dpendants physiquement et/ou psychologiquement ou ayant une comorbidit anxiodpressive ny parviennent pas seuls. Lautre moiti nest pas prte arrter. Certains fumeurs pensent le faire un jour , dautres ne lenvisagent pas. Le praticien va donc rencontrer tous ces fumeurs diffrents au cours de ses consultations. Linterrogatoire de tous les patients sur leur tabagisme doit tre systmatique, ds le plus jeune ge, au mme titre que linterrogatoire sur les antcdents mdicaux et chirurgicaux ou lexistence dune allergie. Il doit comprendre les items suivants : statut tabagique : fumeur, non fumeur, ex-fumeur ; nombre de cigarettes fumes par jour ; ge du dbut du tabagisme rgulier (une cigarette par jour au moins) ; si ex-fumeur, date darrt, nombre de cigarettes fumes par jour, dure du tabagisme. Face ces patients identifis comme fumeurs, le mdecin doit systmatiquement demander sils souhaitent arrter de fumer et dans la ngative dlivrer un conseil minimal qui peut tre : en tant que professionnel de sant, je vous conseille darrter de fumer ds que cela vous semblera faisable ; je vous donne une brochure qui vous expliquera comment cela est possible . Il est bien dmontr que dire quelque chose un fumeur, vaut mieux que ne rien dire du tout [12]. Aprs ce conseil minimal, si le fumeur souhaite arrter, une prise en charge adapte (informative, thrapeutique, et de suivi) peut tre pratique si elle savre ncessaire. Si le fumeur ne souhaite pas arrter de fumer pour le moment, le mdecin peut aider sa motivation avancer plus vite.

Prise en charge thrapeutique

Elle est dcrite dans la Figure 1.

Aide mdicale larrt du tabac

Elle comprend trois tapes (Fig. 2) [14] : la premire tape est lvaluation et le renforcement de la motivation. Il est utile de rechercher ds cette tape dventuels troubles de la personnalit et/ou une comorbidit psychiatrique quil est souhaitable de prendre en charge avant larrt proprement dit ; la seconde tape est la priode de sevrage proprement dite. Elle comporte lvaluation et le traitement des dpendances, des troubles psychologiques associs et des autres conduites addictives. Cette priode peut durer plusieurs mois. Les progrs dans la connaissance des mcanismes addictifs ont permis de mettre en place des stratgies de prise en charge valides scientifiquement ; la troisime tape consiste prvenir et traiter les frquentes rechutes dont les causes sont multiples. Motivation La motivation est compose de deux facteurs essentiels : limportance que revt pour soi le changement et la confiance en soi pour changer. Le mdecin peut lvaluer, vrifier la pertinence des motifs avancs au changement par le fumeur et la faire progresser par la technique des entretiens motivationnels [15]. Sevrage Tous les fumeurs tant diffrents les uns des autres au regard de la dpendance et des facteurs environnementaux, il ne

Tabac
Le tabagisme est dans les pays industrialiss la premire cause de mortalit vitable. En France, elle est cause de 66 000 dcs prmaturs par an [6].

Clinique
Le tabagisme est un comportement appris renforc par une dpendance physique dont la nicotine est le principal responsable. Prochaska et Di Clemente ont dcrit les diffrents stades dvolution du fumeur [10] qui sont lindtermination, lintention, la prparation, laction, la consolidation et la rechute. De ltape de fumeur consonant ou fumeur satisfait celle dex-fumeur, le sujet tabagique selon les vnements de vie, ses croyances, ses capacits et les informations reues va avancer plus ou moins rapidement sur ce chemin [10]. Aprs une phase dapprentissage du tabagisme, les effets psychoactifs positifs de la nicotine apparaissent aux nouveaux fumeurs : effet hdonique, anxiolytique, stimulant, antidpresseur, anorexigne. La dpendance comportementale et cognitive sinstalle ainsi progressivement. Enfin, nous faisons lhypothse
Trait de Mdecine Akos

7-0145 Conduites addictives

Oui

Le patient fume-t-il ?

Non

Oui

Le patient veut-il arrter ?

Non

Oui

A-t-il fum ?

Non

Fournir un traitement efficace de la dpendance

Figure 1.

Stimuler la motivation

Stratgies de prvention des reprises

[13].

Pas de prise en charge

Arbre dcisionnel. Prise en charge dun sujet fumeur

Fumeur motiv

valuation de la dpendance Test de Fagerstrm

Dpendance moyenne et forte

Dpendance faible

valuer : le terrain, les comorbidits, le risque d'effets indsirables et de pharmacodpendances

Outils d'aide la motivation ou TCC ou accompagnement psychologique + traitement pharmacologique de la dpendance

Outils d'aide la motivation ou TCC ou accompagnement psychologique + automdication TNS

TNS

Bupropion LP Varnicline

Prvention des reprises du tabagisme

Figure 2. Arbre dcisionnel. Aide mdicale larrt du tabac. TNS : traitement nicotinique de substitution ; TCC : thrapies comportementales et cognitives ; LP : libration prolonge.

peut exister de pilule miracle pour arrter de fumer. La stratgie daide larrt doit tre dfinie conjointement par le fumeur et le professionnel de sant aprs un bilan prcis du tabagisme. Ce bilan comprend [15] : une valuation de la dpendance : C le test de Fagerstrm donne un score sur 10 points et permet de classer les fumeurs en trois catgories [16] : 0-4 points (pas ou peu dpendant) ; 5-6 (moyennement dpendant) ; 7-10 (fortement dpendant) ; C lutilisation dun analyseur de monoxyde de carbone (CO) nest pas indispensable en pratique courante mais il peut aider motiver un fumeur sarrter et peut galement tre utile dans le suivi ; une valuation psychologique la recherche de troubles psychologiques qui risquent de rendre difficile larrt du tabac [15] ; une valuation comportementale et cognitive pour aider le patient rompre avec certaines habitudes [17]... ;

la recherche dune codpendance (alcool, cannabis, mdicaments...) afin de dfinir la stratgie de sevrage la plus approprie ; choix et mise en place dune stratgie thrapeutique. Le choix de la stratgie est fonction du rsultat de ces diffrents bilans (dpendance nicotinique, dpendance psychocomportementale, rle de lenvironnement, existence ou non de troubles de la personnalit et/ou de troubles psychiatriques, existence dune codpendance) et est donc entirement personnalis. La confrence de consensus sur laide larrt du tabac [18] et le rapport de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) reconnaissent comme ayant prouv leur efficacit : le traitement nicotinique de substitution (TNS), le bupropion (Zyban LP) et les thrapies comportementales et cognitives (TCC) [19] . ces traitements vient sajouter la varnicline (Champix) qui a obtenu lautorisation de mise sur le march dans le sevrage tabagique [20] depuis fvrier 2007.
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Conduites addictives 7-0145

Traitements de substitution nicotinique. Toutes les formes galniques de substituts nicotiniques ont une efficacit similaire posologie gale. Le choix entre les diffrentes formes galniques peut tre fond sur la sensibilit aux effets indsirables et la prfrence du patient. Les fumeurs les plus dpendants obtiennent plus de succs avec une gomme dose 4 qu 2 milligrammes. Lassociation des substituts nicotiniques une prise en charge psychologique augmente le taux dabstinence [18]. Les posologies doivent tre ajustes en fonction du score du test de Fagerstrm et de lexistence de symptmes de surdosage (bouche pteuse, diarrhe, palpitations, nauses, insomnie) ou de sous-dosage (apparition dun syndrome de sevrage avec tristesse, insomnie, irritabilit, agitation, anxit et augmentation de lapptit). Certains effets indsirables peuvent tre observs avec les gommes et les comprims. Si les gommes sont mches trop vite ou si les comprims se dlitent trop rapidement, il est frquemment constat des brlures pharynges, un hoquet, des brlures gastriques. Il convient de sucer les gommes plutt que de les mcher afin dviter ces effets secondaires. Lutilisation des gommes mcher peut entraner, chez certains patients, un dcollement de prothse dentaire. Les patchs (dispositifs transdermiques), quant eux, exposent dans 5 10 % des cas, au risque de dermite dirritation avec prurit et deczma de contact pouvant ncessiter un traitement. Lexprience montre quils ne ncessitent un arrt du traitement que dans de trs rares cas. La pratique courante des consultations de tabacologie et plusieurs tudes contrles montrent une bonne tolrance et parfois une plus grande efficacit de lassociation de deux substituts nicotiniques. Traditionnellement de 3 mois, la dure dun TNS est variable selon les patients (de 6 semaines 6 mois). Le traitement doit tre diminu trs lentement, en particulier si les envies ressenties sont toujours prsentes, nombreuses ou/et fortes [21]. Les TNS sont bien tolrs par les fumeurs atteints de pathologies coronariennes ou daccidents vasculaires crbraux. Ce type de traitement doit tre galement propos avant toute intervention chirurgicale, plusieurs tudes ayant montr que larrt du tabac diminuait le risque postopratoire. Chez ladolescent, les TNS peuvent tre utiliss partir de 15 ou 18 ans selon les formes galniques, en cas de dpendance la nicotine [22]. Chez les femmes enceintes et en priode dallaitement, lapproche par thrapie cognitive et comportementale et la prise en charge psychologique doivent tre proposes en premire intention. Si un TNS est ncessaire pendant la grossesse, les formes orales ou les patchs seulement sont utiliss pendant la priode de veille avec une dure dapplication de 16 heures au maximum par jour sous surveillance mdicale pendant la grossesse. Sils sont ncessaires pendant lallaitement, un traitement pharmacologique utilisant des substituts nicotiniques peut tre envisag (gommes aprs la tte) [23]. Traitements mdicamenteux. Bupropion, Zyban. Le bupropion a obtenu sous une forme libration prolonge (LP) sa mise sur le march franais en 2001 dans laide larrt du tabac. Son efficacit a t dmontre chez des patients de plus de 18 ans en bonne sant gnrale physique et psychologique (notamment absence de tout tat dpressif), fumant plus de 15 cigarettes par jour et motivs larrt [24, 25]. Ce mdicament est dlivr uniquement sur ordonnance car il a de nombreuses contre-indications, effets secondaires et prcautions demploi. Le risque de convulsions (< 1/1000) est le plus redout et les effets secondaires les plus frquents sont les insomnies (> 1/100), les ruptions cutanes, les tremblements, les cphales, les sensations vertigineuses, la dpression, lagitation, lanxit, la fivre et les troubles du got. Il est contre-indiqu entre autres chez la femme enceinte ou allaitante. La dure du traitement est de 7 9 semaines. La posologie est de 1 comprim de 150 mg le matin pendant 6 jours, puis de 1 comprim matin et soir spar dun minimum de 8 heures (afin de limiter les risques deffets secondaires), pendant les 7 8 semaines suivantes.
Trait de Mdecine Akos

Lassociation TNS et bupropion ne semble pas prsenter de bnfices supplmentaires. Si elle est prescrite, il est recommand de vrifier la tension artrielle toutes les semaines. Varnicline, Champix. La varnicline, agoniste partiel du rcepteur nicotinique a 4 b 2, est indique dans le sevrage tabagique chez les sujets de plus de 18 ans, en France depuis fvrier 2007. Lefficacit de la varnicline, versus placebo ou bupropion, dans le sevrage tabagique a t dmontre dans des essais cliniques contrls impliquant des fumeurs chroniques [26-28]. Ladministration de la varnicline doit se faire 2 semaines avant la date de larrt du tabac.

Point important

La dose recommande est de 1 mg de varnicline deux fois par jour aprs une semaine daugmentation posologique comme suit : jours 1-3 : 0,5 mg une fois par jour ; jours 4-7 : 0,5 mg deux fois par jour ; jour 8 - n du traitement : 1 mg deux fois par jour.

Les patients doivent tre traits par varnicline durant 12 semaines. Pour ceux qui ont russi arrter de fumer la fin des 12 semaines, une cure supplmentaire de traitement de 12 semaines par varnicline 1 mg deux fois par jour peut tre envisage. La principale contre-indication de ce traitement est lhypersensibilit au produit ou lun de ses constituants. Les principaux effets secondaires surviennent le plus souvent lors de la premire semaine de traitement et sont principalement des nauses, les cphales, linsomnie et les rves anormaux. Thrapies cognitives et comportementales. Elles ont pour objectif daider les fumeurs dsireux darrt de rompre plus facilement avec certaines habitudes fortes et avec de nombreuses relations psychologiques nes des effets psychoactifs de la cigarette. Les TCC peuvent aussi traiter certains troubles de la personnalit et troubles psychiatriques. Les professionnels de sant non forms aux TCC peuvent toutefois, en appliquant quelques principes simples aider leur patient rompre avec certaines habitudes et/ou modifier certaines cognitions errones. Il est cependant parfois utile de faire appel des psychologues ou des psychiatres forms aux TCC dans les cas les plus compliqus [19]. Lexprience montre que la dpendance physique met quelques semaines disparatre, la dpendance comportementale quelques mois. Le suivi pendant toute cette priode est donc important afin de vrifier lefficacit de la stratgie mise en place, destimer la tolrance des traitements prescrits, dvaluer le moral, vrifier le poids et valuer la motivation et lapparition de bnfices larrt. Prvenir les reprises du tabagisme Les rechutes surviennent dans prs de 50 % des cas aprs lutilisation des thrapeutiques mdicamenteuses. Les causes de ces rechutes moyen et long terme sont multiples et chacune dentre elles appelle des actions spcifiques : dpendance physique insuffisamment traite, tats anxieux, tats dpressifs, prise de poids, circonstances environnementales, ralentissement intellectuel et dmotivation. Un suivi prolong est ncessaire afin dviter ces rechutes qui ne doivent en aucun cas tre considres comme des checs [29].

Alcool
Clinique
Lidentification des troubles lis lusage dalcool peut se faire soit de manire systmatique, soit de manire fortuite lors dune consultation [30].

7-0145 Conduites addictives

Le clinicien, dans un premier temps, recherche des informations compltes sur la consommation (ge de dbut, premire ivresse, perte de contrle, agenda des consommations...), les modalits dusage risque, les facteurs de gravit et de vulnrabilit du patient. Puis, il pose le diagnostic de la conduite de consommation (utilisation nocive pour la sant ou abus, dpendance) [31].

Point important

Points essentiels

Signes cliniques de la dpendance lalcool Sur le plan physique, il peut sagir dun aspect terreux et jauntre de la face, de tlangiectasies des pommettes, des oreilles, des ailes du nez et des extrmits, dun regard globuleux, dun dme palpbral infrieur, dune langue saburrale, de tremblements des extrmits, dune pituite, de gastralgies, dune fatigue, dun amaigrissement, de crampes nocturnes. Sur le plan psychique, il peut sagir dune irritabilit, de troubles mnsiques et de troubles du sommeil.

Biomarqueurs utiles pour lvaluation de lvolution du trouble li lusage dalcool Transferrine dsialyle ou carbohydrate decient transferrine (CDT) : marqueur le plus sensible et spcique permettant de reprer une consommation de plus de 6 verres dalcool par jour. Gamma glutamyltransfrase (c-GT) : permet de reprer une consommation aux alentours de 10 verres dalcool par jour. Volume globulaire moyen (VGM) : sans anmie, il augmente plus tardivement lors des consommations nocives.

Sevrage thrapeutique
Il sinscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire. Il nexiste pas de contre-indications sevrer un patient alcoolodpendant mais plutt labsence dindication comme labsence de demande du patient, labsence de motivation, labsence de projet thrapeutique et/ou social, le caractre durgence avec pression de lentourage... Il existe des cas de sevrage contraint comme par exemple lors dune injonction thrapeutique ou des cas de sevrage non dsir lorsque le patient est hospitalis pour un tout autre motif [36].

Le syndrome de sevrage, synonyme de dpendance physique, pouvant tre favoris par les infections, le stress, limmunodpression, doit tre diagnostiqu et pris en charge sur le plan thrapeutique. La survenue de ce syndrome est secondaire larrt ou la diminution de lalcool, aprs une utilisation rgulire et importante. La symptomatologie du syndrome de sevrage en alcool comprend des tremblements des extrmits distales, des sueurs profuses, des signes cliniques et/ou biologiques de dshydratation, des troubles du sommeil, des nauses, voire des vomissements, de lanxit, de lirritabilit, la possibilit de crises convulsives gnralises [31]. Le delirium tremens, tat confusodlirant hallucinatoire avec manifestations neurovgtatives, en est la complication majeure. Pris en charge rapidement, son volution est favorable. Les rcidives sont cependant possibles ainsi que la survenue dautres complications (encphalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff...). Le clinicien doit rechercher des comorbidits psychiatriques et/ou somatiques (cirrhose, pancratite, hypertension artrielle, hpatite alcoolique aigu, hypoglycmie, crises convulsives, dshydratation...), des comorbidits addictives (tabac, cannabis, autres substances psychoactives, jeu pathologique...) et faire une valuation de la situation sociale et de la qualit de vie de son patient. Lutilisation de questionnaires standardiss, comme le DETA/ CAGE [32], lAUDIT [33], lADOSPA [34], est importante pour le reprage des personnes risque ou prsentant des troubles lis lusage dalcool ainsi que celles qui justifient une valuation de leur mode de consommation. Enfin, il faut valuer la motivation du patient pour changer ses habitudes de consommation. Les complications de lalcoolodpendance sont somatiques, psychiatriques et sociales. Parmi les complications somatiques, on retrouve la cirrhose hpatique, la pancratite aigu et chronique, les hpatites, les cancers, les atteintes neurologiques (encphalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff, neuropathie, dmence, maladie de Marchiafava-Bignami, mylinolyse centropontique...). Parmi les complications psychiatriques, on retrouve le syndrome dalcoolisation ftale, lhallucinose des buveurs, les troubles dpressifs, les troubles anxieux, les troubles du sommeil et les trouble de la libido (origine mixte).

Point important

Le principal objectif dun sevrage thrapeutique en alcool est lentre dans un processus dabstinence durable.

Sevrage thrapeutique ambulatoire Cette modalit thrapeutique, en cas de syndrome de sevrage modr, permet au patient de maintenir ses activits sociales, familiales et professionnelles. Elle doit tre privilgie en pratique clinique [37].

Point important

Contre-indications au sevrage thrapeutique ambulatoire : organiques (maladie svre justiant une hospitalisation), psychiatriques (syndrome dpressif ou autre pathologie psychiatrique svre associe), addictologiques (dpendance associe dautres produits, syndrome de sevrage en alcool svre, antcdents de delirium tremens ou de crise convulsive gnralise, chec dun sevrage thrapeutique ambulatoire en alcool), environnementales (demande pressante de lentourage familial ou professionnel, entourage non coopratif, situation prcaire) [35].

Prise en charge thrapeutique

Les diffrentes recommandations des socits savantes et confrences de consensus ont permis dhomogniser la prise en charge des patients alcoolodpendants [30, 35]. Sevrage thrapeutique institutionnalis Cette approche thrapeutique est indique en cas de comorbidits somatiques ou psychiatriques ou de syndrome de sevrage
Trait de Mdecine Akos

Conduites addictives 7-0145

svre. Elle permet de soustraire le patient de son environnement habituel et une surveillance clinique continue. Il existe deux modalits de sevrage : le sevrage simple dune dure de 7 10 jours et le sevrage complexe (comorbidits somatiques, psychiatriques...) dune dure de 3 semaines. Pharmacothrapie et autres mesures thrapeutiques Benzodiazpines. Cette famille thrapeutique doit tre prescrite en premire intention du fait de la rduction de lincidence et de la svrit du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens. Les molcules demi-vie longue comme le diazpam (Valium Roche) ou le prazpam (Lysanxia ) prviennent mieux les crises convulsives. En revanche, elles prsentent un risque accru daccumulation en cas dinsuffisance hpatocellulaire, dge avanc ou de grossesse. Dans ces situations, il demeure prfrable de prescrire de loxazpam (Sresta) en raison dun mtabolisme non modifi [38]. Dautres benzodiazpines peuvent tre prescrites mais dans ce cas, il faut prendre en compte lquivalence avec le diazpam et la demi-vie de la molcule. La voie per os est prfre. Diffrents schmas de prescriptions sont possibles, cependant la prescription au-del de 1 semaine ne se justifie quen cas de dpendance aux benzodiazpines associe lalcoolodpendance [39]. Vitaminothrapie. La carence en vitamines B1 (thiamine) prsente chez lalcoolodpendant peut tre source de complications neurologiques ou cardiaques. En cas dapport glucos associ, le sevrage peut galement favoriser lapparition dune carence en thiamine. Ladministration de 500 mg/j de vitamine B1 per os doit tre propose en dbut de sevrage thrapeutique. La voie intraveineuse peut tre propose en cas de malnutrition ou de malabsorption. La vitamine B6 (pyridoxine) a un support physiopathologique. En effet, les carences en vitamine B6 peuvent favoriser les crises convulsives. Sa prescription doit avoir une dure limite en raison du risque de polynvrite. Les deux vitamines sont frquemment associes, il faut prescrire de la vitamine PP qui agit en tant que cofacteur de la vitamine B1. Addictolytique : acamprosate (Aotal). Ne modifiant pas les paramtres pharmacocintiques du diazpam, il est justifi de prescrire cette molcule au dbut du sevrage thrapeutique en alcool. Des travaux rcents suggrent un effet neuroprotecteur de cette molcule et quil faille commencer ce traitement au dbut du sevrage thrapeutique [40]. La posologie de lacamprosate est de 2 comprims matin, midi et soir, pour un sujet de poids suprieur 60 kg et de 2 comprims le matin, 1 midi et 1 le soir, pour un sujet de poids infrieur 60 kg. La dure prconise du traitement est de 1 an. Il ne doit pas tre prescrit avant 18 ans et aprs 65 ans. Ce mdicament nest pas contreindiqu lorsque le patient fait un faux pas. Autres mesures thrapeutiques. Les apports hydriques doivent tre suffisants (3 litres deau par jour per os si possible, la voie intraveineuse est rarement utilise). La prescription de magnsium nest envisager quen cas dhypokalimie. Les folates se prescrivent chez la femme enceinte pour diminuer le risque de malformations ftales ou en cas de carence documente. Les neuroleptiques de premire gnration et les antipsychotiques atypiques ne doivent pas tre prescrits en premire intention en raison dune tolrance moins bonne que les benzodiazpines et de leur potentiel pileptogne. Ils peuvent tre prescrits secondairement en cas de delirium tremens (Tableau 2). Les prises en charge psychologique et sociale occupent une place fondamentale. Diffrentes techniques, comme les thrapies comportementales (entretiens motivationnels, prvention de rechute...) sont utilises [41].

Tableau 2. Les mdicaments quil ne faut plus prescrire.

Vitamine B12 (sauf en cas de carence documente) Mprobamate, quanil (pas dactivit anticonvulsivante propre, important risque ltal en cas dintoxication volontaire) Ttrabamate (efficacit anticomitiale moins bonne que celle des benzodiazpines, risque important de toxicit hpatique) Barbituriques

hpital de jour spcialis, soit en postcure, soit en combinant ces deux armes thrapeutiques. Quoi quil en soit, le suivi ambulatoire par un mdecin et un(e) infirmir(e), et un(e) psychologue est indispensable. La premire priode o le risque de rechute est lev se situe dans les 3 mois aprs le sevrage (rechute prcoce, 40 90 % des cas). La frquence des rechutes doit tre indique au patient non pas comme un risque important dchec mais comme une difficult pouvant survenir et entraver le maintien de labstinence. La prise en charge doit alors tre roriente. La prescription de mdicaments daide au maintien de labstinence est un apport thrapeutique non ngligeable que tout clinicien se doit dutiliser. Parmi ces mdicaments, on retrouve lacamprosate (Aotal), la naltrexone (Revia, peut tre prescrit partir du 7e jour de sevrage) et lantabuse disulfirame (Esperal) prescrit en dernire intention. Outre lutilisation de techniques comportementales [41], le soutien psychothrapeutique des soignants et limplication des mouvements danciens buveurs sont importants.

Cannabis
Clinique
Les effets psychopharmacologiques du cannabis sont essentiellement dus linteraction du principe actif, le D9-ttrahydrocannabinol (D9-THC) avec les rcepteurs cannabinodes CB1.

Effets aigus du cannabis

Ivresse cannabique Les effets du cannabis, le plus souvent fum, surviennent dans les 2 heures aprs la prise [9, 42]. Les effets psychosensoriels durent de 3 8 heures, et les perturbations cognitives peuvent persister 24 heures. Livresse cannabique se droule classiquement selon quatre phases : le bien-tre euphorique, lhyperesthsie sensorielle avec dsorientation spatiotemporelle et euphorie, la phase extatique et le sommeil puis rveil. Il est constat une perturbation psychique lorigine dune variation de lhumeur, associe un changement du vcu corporel. Il y a un sentiment de ralentissement du temps et un rel trouble de la coordination motrice. Le diagnostic est clinique retrouvant une tachycardie, une hypotension orthostatique, une scheresse buccale, une dmarche brieuse et une hyperhmie conjonctivale. Les analyses urinaires peuvent confirmer le diagnostic. Attaque de panique (ou bad trip ) Vritable anxiolytique court terme, le cannabis induit paradoxalement, des attaques de panique classiques avec le sentiment de perdre la matrise des effets du produit [43]. Elles peuvent tre lorigine dun arrt des consommations, surtout si la crise dangoisse survient au moment de la dcouverte du produit, ou dune dmarche de soins. Syndrome de dpersonnalisation Un syndrome de dpersonnalisation peut survenir immdiatement et peut durer quelques semaines aprs la prise. Il correspond une angoisse chronique, un sentiment de dralisation, dtranget, de dj-vu, associs une asthnie, une insomnie et une humeur dpressive. Il y a un retentissement cognitif avec des troubles de la concentration et de la mmoire [36].

Projet thrapeutique postsevrage

Une fois le sevrage thrapeutique ralis, il est ncessaire de proposer au patient alcoolodpendant un projet de maintien dabstinence. Ce projet thrapeutique peut avoir lieu soit en
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Troubles psychotiques La consommation de cannabinodes peut contribuer la physiopathologie des psychoses, rle causal dans lmergence de la schizophrnie chez des individus vulnrables en cas de consommation importante et prcoce. Cette cause nest pas suffisante mais un facteur parmi dautres. Il a t individualis de relles bouffes dlirantes aigus lies de fortes doses de cannabis (psychose cannabique aigu ou pharmacopsychose cannabique). Lvolution est brve (de 8 jours 3 mois), et le dbut brutal. Les hallucinations visuelles sont prdominantes avec une impression de dj-vu ou de dpersonnalisation. Lhtroagressivit peut tre importante lie une dsinhibition psychomotrice. La rsolution sous neuroleptiques associs larrt des consommations est rapide avec une prise de conscience du caractre dlirant de lpisode [36]. La bouffe dlirante peut tre un mode dentre dans un trouble psychotique chronique. Il existe des sentiments perscutifs ou effet parano et des ides fixes qui sont bien critiqus et qui restent indpendants de la psychose aigu. Lenvironnement devient menaant. Ces troubles cessent larrt de la consommation [43]. Une dsorganisation de la pense doit faire rechercher une prise de toxiques de faon systmatique.
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Troubles somatiques induits

Lis aux effets nocifs de la fume de cannabis, ils sont importants et rechercher.

Prise en charge thrapeutique

Principes
Nous pouvons tre amens dans un premier temps informer le sujet et lentourage. Les premires consultations servent valuer la situation environnementale, psychopathologique et lusage de cannabis dans ce contexte. Le clinicien recherche les diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit du sujet. Lutilisation de questionnaires de reprage, tels que lADOSPA et le CAST (Cannabis Abuse Screening Test, OFDT), peut savrer dune grande utilit dans la pratique. Pour confirmer et valuer la situation, la prescription dun dosage biologique urinaire qualitatif et quantitatif peut tre ncessaire et peut tre confirme par un prlvement sanguin. Aprs cette tape, il est indispensable davoir une ide de la motivation et des propres intentions du patient afin de lui proposer un projet adapt combinant traitement mdicamenteux et psychothrapie [48]. Labstinence ou une consommation contrle dans un premier temps, avec une prise en charge ambulatoire (dans tous les cas) associe ou non une prise en charge hospitalire si ncessaire peut tre indique.

Effets chroniques du cannabis

Dpendance Les sujets risque de dpendance sont les pradolescents en situation dchec scolaire et les patients prsentant une comorbidit psychiatrique. La dpendance apparat lie la dure de lusage, labus, une consommation solitaire et au retard scolaire. Ils correspondent 5 % des consommateurs rguliers [44]. Le syndrome de sevrage dbute un jour aprs larrt de la consommation, a un pic symptomatique compris entre 2 et 6 jours, et peut durer de 4 14 jours. Il est caractris par une irritabilit, une anxit, une humeur dysphorique, des troubles du sommeil, une perte de lapptit et dans certains cas, des comportements agressifs. De plus, on peut retrouver des nauses, des tremblements, des sueurs, des modifications de la frquence cardiaque et de la tension artrielle, et des diarrhes. Lensemble de ces symptmes dbuterait aprs 24 heures dabstinence, avec un pic au quatrime jour, puis samenderait en 3 semaines [45]. Troubles cognitifs et syndrome amotivationnel
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Point important

Indications dun sevrage thrapeutique hospitalier chec dun ou de plusieurs sevrages ambulatoires. Patient demandeur dune extraction du milieu pour le sevrage. Polyconsommations. Maladie somatique ou psychiatrique grave. Ncessit dune valuation psychiatrique pour les doubles diagnostics. Les contre-indications dun sevrage hospitalier nexistent pas, il sagit plutt de non-indications comme un patient non motiv au changement, un dni, une hospitalisation sous contrainte.

Les troubles cognitifs et le syndrome amotivationnel ont un retentissement social li la consommation de cannabis.

Comorbidits psychiatriques
De 15 41 % des patients schizophrnes souffrent dabus ou de dpendance au cannabis. Une vulnrabilit neurobiologique commune existe. Un ge de dbut prcoce dusage et des antcdents dusage de cannabis apparaissent tre des facteurs de risque pour le dbut dune schizophrnie, notamment chez les sujets vulnrables mais galement chez ceux sans histoire clinique antrieure. Cependant le cannabis nest ni une cause suffisante ni une cause ncessaire pour une schizophrnie mais une de ses multiples composantes tiologiques [46]. Les troubles de lhumeur sont frquemment associs lusage de cannabis. La symptomatologie dpressive serait un facteur de risque dusage de substances psychoactives, et le rle dpressogne du cannabis est modeste mais accru en cas dinitiation prcoce et de consommation rgulire. Il peut prcipiter le passage lacte suicidaire en aigu, de plus la gravit des tentatives de suicide est corrle limportance des conduites toxicomaniaques et ce dautant plus quil y a dautres produits associs [6]. Les patients ayant un trouble anxieux gnralis ou un trouble panique peuvent se servir du cannabis vise anxiolytique mais il peut tre aussi anxiogne comme nous lavons dj soulign [47].

Lhospitalisation peut tre loccasion de faire un bilan somatique (radiographie du thorax, lectrocardiogramme, bilan biologique standard, chographie hpatique, consultation ORL...) et un bilan des autres dpendances. Elle se poursuit toujours par un suivi ambulatoire pour consolider labstinence.

Cocane
Clinique
Effets cliniques aigus et dpendance
Les modalits de consommation et les effets de la cocane sont trs variables dun individu lautre et sont dose- et voie dadministration-dpendants (voie intranasale [ sniff ], fume [free base ou crack], injecte ou orale [trs rare en France]). Les effets cliniques aigus de la cocane sont leuphorie, la sensation de bien-tre, laugmentation de lnergie et de lestime de soi, une impression dune plus grande efficience de la pense, voire une tachypsychie, une communication et un contact plus faciles, un dbit verbal acclr, une dsinhibition, une hypervigilance, une hyperactivit motrice, une augmentation de la libido, une insomnie, une anorexie et de possibles comportements agressifs. Il est aussi retrouv une tachycardie, des dsordres tensionnels, une mydriase et une pleur. Quand
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il ny a plus de cocane disposition, un phnomne de crash, comprenant symptmes dysphoriques, perte dnergie, hypersomnie et altrations cognitives, sinstalle. Ce phnomne peut tre autogr avec dautres substances comme lalcool (association frquemment retrouve), les benzodiazpines, le cannabis ou les opiacs. Le retour une humeur de base prend 3 4 jours aprs lpisode de consommation. La dpendance la cocane est un trouble dinstallation rapidement progressive associ des complications psychologiques, psychiatriques, somatiques, sociales et lgales [49].

Prise en charge thrapeutique

Elle sorganise autour dun travail en quipe pluridisciplinaire et de la mise en place dun rseau impliquant diffrents acteurs sanitaires et sociaux.

valuation bio-psycho-sociale
Elle associe [52] : un examen physique et des examens complmentaires qui comprennent au minimum un bilan sanguin avec numration de formule sanguine, fonction rnale et hpatique, srologies hpatite B, C et virus de limmunodficience humaine (VIH) avec laccord du patient, un dosage des toxiques urinaires, une radiographie pulmonaire et un lectrocardiogramme ; une valuation psychiatrique qui explore la personnalit du patient et les comorbidits psychiatriques ; une valuation sociale qui resitue le patient dans un contexte sociofamilial et recherche les dommages des conduites addictives.

Prise en charge
Prise en charge pharmacologique
Les traitements mdicamenteux pouvant inverser les phnomnes neuroadaptatifs induits par laddiction la cocane apparaissent tre un choix logique dans le traitement de laddiction la cocane. Des programmes de recherche aux tats-Unis ont test plus de soixante mdicaments ciblant diffrents systmes de neurotransmission touchs par la cocane. Parmi ces pharmacothrapies, les plus prometteuses semblent tre le modafinil, le topiramate, le disulfirame, le baclofne, laripiprazole et la N-actyl-cystine. Limmunothrapie anticocane est en cours de dveloppement (vaccins, anticorps monoclonaux) [49].

Sevrage thrapeutique en opiacs

Il a lieu aprs que le patient ait dj ralis un certain parcours de soins. Il peut se drouler en ambulatoire si les conditions de vie du patient le permettent, ce qui implique un suivi rapproch, tous les 2 ou 3 jours, voire initialement tous les jours. Il peut galement avoir lieu de manire contractuelle en milieu hospitalier (service de mdecine, service de psychiatrie gnrale ou daddictologie). Plusieurs mthodes sont utilises : sevrage dgressif avec diminution rgulire de la consommation sur une dure de quelques jours, semaines ou mois, utilis notamment lors des sevrages ambulatoires, pour les mdicaments opiacs et de substitution, ou sevrage complet pour lhrone et les mdicaments [53]. Deux situations particulires sont la grossesse et lincarcration. La grossesse est un moment privilgi pour les demandes de sevrage. Bien que cette question soit controverse, la substitution est privilgie, du fait du risque de souffrance ftale que pourrait engendrer le sevrage. La buprnorphine haut dosage et la mthadone peuvent tre prescrites en fonction du bnfice attendu versus le risque pour la mre et le nouveau-n. Cependant, une adaptation posologique peut tre ncessaire. Lincarcration : loffre de sevrage mdicalis ou de toute autre modalit de soins doit pouvoir faire lobjet du choix du patient et tre intgre dans un suivi mdical effectif qui permette une rvaluation rgulire. Plusieurs types de traitements pharmacologiques peuvent tre proposs pour rduire les symptmes de sevrage : les traitements spcifiques sopposant lhyperfonctionnement adrnergique, considr comme responsable des symptmes. Le produit le plus utilis est la clonidine (Catapressan), antihypertenseur adrnergique. La guanfacine (Estulic), driv daction de la clonidine, serait de maniement plus ais ; les traitements symptomatiques antalgiques de palier I, antispasmodiques, antimtiques, antidiarrhiques, sdatifs et hypnotiques. Les produits sdatifs sont le plus souvent indispensables, surtout dans les premiers jours. Il est prfrable de limiter lutilisation des benzodiazpines, en raison du risque dabus ou de dpendance. Lalternative peut tre lutilisation danxiolytiques non benzodiazpiniques ou de neuroleptiques sdatifs [53].

Prise en charge psychothrapeutique

Les thrapies comportementales (prvention de rechute, thrapie motivationnelle, management des contingences) sont de vritables plates-formes pour les pharmacothrapies. Elles jouent un rle dans lobservance thrapeutique, stimulent labstinence et renforcent laction des mdicaments. Ces diffrentes techniques psychothrapeutiques peuvent tre combines [50].

Opiacs
Clinique
Effets cliniques aigus et dpendance
Les diffrents opiacs sont cits dans le Tableau 3. Les effets de lhrone sont similaires ceux de la morphine, la diffrence tant au niveau de la dure daction et de lintensit de leffet. Ils sont domins par le flash qui survient immdiatement aprs la prise et qui entrane une sensation dextase intense, suivie dun tat de sdation et de bien-tre euphorique. Elle a galement un puissant pouvoir anxiolytique et antidpresseur. Les diffrents mdicaments opiacs peuvent faire lobjet dun msusage. Leur injection intraveineuse provoque un flash proche de celui de lhrone alors que linhalation nasale provoque les effets de sdation et deuphorie sans le flash initial. La dpendance aux opiacs est marque par lapparition dune tolrance, dun syndrome de sevrage dune dure de 5 10 jours, dun comportement compulsif de consommation ou craving. Des complications psychiatriques, physiques et sociales importantes accompagnent souvent la consommation dopiacs mais nentranent pas son arrt [51].
Tableau 3. Diffrents opiacs.
Hrone (poudre, diffrentes voies dadministration) Antalgiques palier III (sulfate de morphine, Skenan, Moscontin ; buprnorphine, Temgsic) (comprims ou glules) Mdicaments de substitution (chlorhydrate de mthadone, Mthadone ; buprnorphine haut dosage, Subutex ; buprnorphinenaloxone, Suboxone) Mdicaments antitussifs contenant de la codine ou de la codthyline (Codoliprane, No-Codion...)

Traitements de substitution
partir des annes 1980, la pandmie du sida et les autres risques infectieux, notamment celui de lhpatite C, ont provoqu un bouleversement de la prise en charge de la dpendance lhrone. La rflexion sest oriente vers les stratgies de rduction des risques. Cest dans ce contexte que laccs aux mdicaments de substitution aux opiacs sest largi en France : la mthadone partir de 1995 et la buprnorphine

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haut dosage partir de 1996. En octobre 2006, la Suboxone, association de buprnorphine et de naloxone, a obtenu lautorisation de mise sur le march. Les objectifs gnraux de ces traitements sont les suivants [54] : prvenir les complications somatiques et psychiatriques secondaires la dpendance aux opiacs ; favoriser linsertion des patients dpendants dans un processus de soins incluant la prise en charge des pathologies psychiatriques et/ou somatiques associes la dpendance aux opiacs ; contribuer leur insertion sociale ; permettre aux personnes dpendantes des opiacs de se dgager du centrage de leur existence sur les effets et la recherche dltres du produit, et de recouvrer tout ou partie de leur libert et globalement une meilleure qualit de vie. En rduisant ainsi les divers dommages induits, ces stratgies thrapeutiques rpondent galement aux attentes de la socit. Complications majeures des traitements de substitution Il sagit des dcs par surdose de mthadone ou par potentialisation buprnorphine-benzodiazpines, surtout aprs injection de buprnorphine. Laugmentation de la prvalence de lhpatite C, compare la dcroissance de linfection par le VIH, reste un problme important. La contamination peut tre due un plus fort pouvoir contaminant du VHC par voie intraveineuse et sa plus grande rsistance dans le milieu extrieur. Le partage des seringues, du matriel de prparation dinjection et des pailles est impliqu et doit conduire renforcer les programmes de rduction des risques [54].

Tableau 4. Complications de la mtamphtamine.

Complications aigus tat dagitation tat dlirant aigu Violences Overdose Confusion mentale Accidents vasculaires crbraux Crises convulsives Barotraumatismes Hypertension artrielle Cardiomyopathies aigus Choc cardiovasculaire Risque dIST
IST : infection sexuellement transmissible.

Complications chroniques Psychose chronique schizophrniforme Prcipitation de son closion chez les sujets vulnrables Dfaillances multiviscrales (troubles du rythme et de la fonction cardiaque, trouble de la dynamique respiratoire, insuffisance rnale et hpatique...) IST, sida

Effets cliniques de lintoxication aigu La clinique de lintoxication aigu la mtamphtamine associe : un tat dexcitation psychique et physique pouvant tre associ un syndrome dlirant ; des manifestations neurologiques symptomatiques dun accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique (spasmes, occlusions artrielles, hmorragies crbrales spontanes quel que soit le terrain sous-jacent). Des mouvements anormaux de type choriforme peuvent tre observs en labsence dautres tiologies ; des manifestations cardiovasculaires : tachycardie, troubles lectrocardiographiques, hypertension artrielle, autres complications cardiovasculaires secondaires ; des manifestations pulmonaires type de dyspne, de sifflement bronchique... Les atteintes hpatornales ou dautres viscres sont gnralement secondaires lhypoxmie, la rhabdomyolyse et le choc cardiovasculaire. Leur traduction clinique varie en fonction du type datteinte [55]. Syndrome de sevrage Diffrentes phases le caractrisent : une premire phase, prcoce ou crash, durant laquelle on observe une dpression avec agitation, anxit et une envie intense de consommer (dpendance psychique ou craving) ; une seconde phase, intermdiaire, durant laquelle sinstalle une fatigue intense, une anhdonie et une perte dintrt. Ces symptmes augmentent en intensit pendant 12 heures 4 jours puis se stabilisent ; une phase tardive durant laquelle les symptmes de la deuxime phase persistent pendant 6 18 semaines jusqu 6 9 mois aprs larrt du toxique [55]. Les consommateurs de mtamphtamine semblent tre victimes de complications plus svres que les consommateurs dalcool ou de cannabis [56] (Tableau 4).

Autres possibilits thrapeutiques

Il sagit des agents anticraving et de la prescription mdicalise dhrone.

Mtamphtamine et ecstasy
Clinique
Mtamphtamine
La mtamphtamine est une substance fortement addictive et porte diffrents noms comme meth, crystal et chalk. Elle peut se prsenter sous la forme dune poudre ou dune pte, pure (blanche) ou coupe.

Points importants

La mtamphtamine a une demi-vie plasmatique de lordre de 8 13 heures. La cocane a une demi-vie plasmatique de lordre de 1 3 heures. Lhrone a une demi-vie plasmatique de lordre de 3 10 minutes. La morphine a une demi-vie plasmatique de lordre de 1,5 4 heures.

Prise en charge thrapeutique

La prise en charge thrapeutique de lintoxication aigu est symptomatique et vise deux objectifs majeurs : contrler les troubles du comportement et prserver les fonctions vitales. La prise en charge des complications chroniques ncessite le recours des spcialistes en fonction de lappareil atteint. En termes de pharmacothrapie, ce qui est utilis pour laddiction la cocane est translat au problme de laddiction la mtamphtamine [57]. Les thrapies comportementales, en particulier le management des contingences [58], sont efficaces.

Ce produit est consomm per os, par voie intranasale, par voie intraveineuse ou fum. Lorsquelle est fume, elle prend le nom dice, crank, crystal, glass ou Tina en raison de ses cristaux transparents et stratifis [37]. La fume na pas dodeur et laisse un rsidu qui peut tre, son tour, fum [55]. La mtamphtamine est facile synthtiser partir de prcurseurs chimiques accessibles au grand public. Lexpansion des laboratoires clandestins (dans les cuisines des maisons, les voitures...) en est une consquence logique. Face ce problme de taille, de nombreux pays ont restreint le commerce des produits susceptibles dtres dtourns pour sa synthse.

Ecstasy (ou MDMA)

Lecstasy est une drogue de synthse (3,4-mthylne-dioxymthylamphtamine [MDMA]). Elle se prsente le plus souvent sous la forme dun comprim ou sous la forme dune glule de
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Tableau 5. Complications de lecstasy.

Complications aigus Hypertension artrielle Tachycardie voire arythmie cardiaque Mydriase Dshydratation Overdoses Neurologiques : syndrome confusionnel, cphales, vertiges, tremblements, paresthsies, troubles de la marche, trismus et bruxisme, convulsions, mydriase Complications chroniques Hpatite Scheresse buccale Bruxisme Caries dentaires tat dlirant Trouble de lhumeur Flashback (rversible mais possiblement durable)

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Troubles cognitifs de type Syndrome hyperthermie - rhabdomyolyse mnsique (risque de dcs +++) Coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) Scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (SIADH) Hpatite fulminante Psychiatriques : attaque de panique, bad trip, tat dlirant aigu

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couleur, de forme et de taille variables, souvent orn dun motif dont le nom sert dsigner son genre (Batman, Chamallow, Dr E, Eve, Kermit, Love, Love potion 9, M&Ms, Mercedes). La majorit des consommations se fait per os mais le recours la voie intranasale ou intraveineuse reste lapanage de certains usagers. Les modalits de consommation de lecstasy les plus frquentes sont lusage et labus, la dpendance est peu frquente. Lecstasy est frquemment associe la consommation dautres drogues ou dalcool. Effets cliniques Ses effets apparaissent 30 60 minutes aprs une prise orale et se prolongent quelques heures [37]. Ils sont marqus par une dsinhibition, un sentiment de bien-tre, de libert, dnergie, une anorexie et surtout lempathie. Paradoxalement, certains consommateurs vivent mal cette exprience ressentie comme dsagrable ( bad trip ) puisque langoisse, la dpression de lhumeur et les troubles somatiques (pics tensionnels, tachycardie, scheresse buccale, sueurs, trismus avec grincement des dents...) remplacent les effets souhaits. Lorsque le produit nest plus disponible, il existe une descente avec puisement et symptmes dpressifs durant environ 8 heures. Ce phnomne peut tre gr laide dautres produits (cannabis, benzodiazpines, hrone...). Dans les cas de dpendance, le syndrome de sevrage se manifeste par linstallation au bout de quelques jours dune angoisse, dune dpression et dune grande fatigue. Complications Elles sont dcrites dans le Tableau 5. Prise en charge thrapeutique Elle se fait en deux temps : le premier temps permet de grer lurgence somatique en cas dintoxication (lavage gastrique pouvant senvisager dans lheure qui suit lingestion ; maintien des fonctions vitales avec rhydratation parentrale, correction de lhyperthermie, de lhyperactivit neuromusculaire et de lhypertension artrielle...) ; le second temps concerne ltablissement dun projet de suivi addictologique avec une consultation spcialise, une hospitalisation au besoin. Il nexiste pas, ce jour de traitement substitutif ou spcifique pour les amphtamines [51].
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Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles anxieux et nvrotiques

C Passerieux

e concept de nvrose, comme celui dangoisse auquel il est troitement li, hrit de luvre de Freud est aujourdhui en plein remaniement. Les classications actuelles ont opt pour un dmembrement en divers troubles dont lhomognit et la stabilit varient. Au-del de ces problmes de dnition, des stratgies thrapeutiques bien codies permettent une prise en charge satisfaisante de la plupart de ces patients. Quelles que soient les classications de ces troubles anxieux et nvrotiques, ils reprsentent une pathologie trs communment rencontre en consultation de mdecine gnrale puisquelle concernerait 15 20 % des consultants et que ces patients sont de grands consommateurs de soins.

Elsevier, Paris.

Dfinition
Point sur le concept de nvrose
Historiquement regroups dans la classe des nvroses, les troubles anxieux et nvrotiques taient jusqu rcemment considrs comme des maladies de la personnalit lorigine desquelles des facteurs psychologiques joueraient un rle majeur et dont les symptmes, psychologiquement comprhensibles, seraient lexpression symbolique dun conit psychique trouvant ses racines dans lhistoire infantile du sujet. Un lien fort tait donc suppos entre une organisation pathologique du caractre et les symptmes, lun comme lautre rsultant des mmes conits inconscients. En se fondant sur cette hypothse tiologique (nvrose est synonyme de maladie de la personnalit), des tableaux cliniques varis sont rassembls et quatre grands types de nvrose sont isols : la nvrose dangoisse ; la nvrose phobique ; la nvrose obsessionnelle ; la nvrose hystrique ; Dans cette conceptualisation, langoisse ne des conits inconscients induit la mise en place de mcanismes de dfense qui conduisent la survenue de symptmes variables selon les dfenses mises en place : dans la nvrose dangoisse, langoisse est pure , non associe dautres symptmes ; dans la nvrose obsessionnelle, langoisse sexprime dans le comportement : penses (ides obsdantes) ou actions (rituels) ; dans la nvrose phobique, langoisse sexprime dans les situations ; dans la nvrose hystrique, langoisse sexprime dans le corps ;

dans la nvrose traumatique, langoisse est attache des situations passes. Dans tous les types de nvrose (comme dans dautres pathologies que nvrotiques) dautres symptmes, moins spciques, peuvent se retrouver : anxit, tristesse, troubles du sommeil, asthnie, inhibitions diverses, en particulier sexuelles. Quoi quil en soit, ces symptmes ont en commun : dtre relativement constants, ou rcidivants : la nvrose est une pathologie chronique, la diffrence dune raction nvrotique aigu pouvant survenir en cas de situation de stress ; de ne pas avoir dtiologie organique dcelable ; davoir un certain nombre de caractres qui, schmatiquement opposent les nvroses aux psychoses : conservation dune bonne apprhension de la ralit, conscience de ltat morbide, absence de troubles graves du comportement (mme si le fonctionnement peut tre srieusement perturb), caractre comprhensible des symptmes, absence de dsorganisation de la personnalit ; limportance des facteurs psychologiques dans leur gense et leur droulement. Le modle psychanalytique des nvroses a t radicalement remis en cause par la psychiatrie anglo-saxonne qui lui a prfr un modle biologique de lanxit, symptme centrant lensemble de la pathologie nvrotique, et une approche cognitivocomportementale des symptmes nvrotiques (se fondant sur les lois de lapprentissage). Selon cette thorie, un symptme nvrotique est le rsultat de conduites inadaptes acquises par apprentissage : faites disparatre le symptme, vous faites disparatre la nvrose . Nul besoin est de recourir lide dun trouble de la personnalit sous-jacent.

Devant lincertitude concernant ltiologie de ces troubles dits nvrotiques la classication du DSM III (Manuel de lAssociation Psychiatrique Amricaine) en 1980 consacre la disparition du concept classique de nvrose due un trouble de la personnalit et ne retient que des groupements de symptmes pour rendre compte de ces pathologies. Cependant, alors que certains de ces troubles, comme le trouble panique, les troubles phobiques et les troubles obsessionnels compulsifs, apparaissent homognes et stables dans leur volution, dautres comme le trouble anxit gnralise ou lhystrie, posent davantage le problme de leurs limites et de leurs liens rciproques.

Donnes pidmiologiques

Rsum des principales donnes pidmiologiques sur les troubles anxieux et nvrotiques : prvalence leve de 7 22 % sur toute la vie ; prpondrance marque chez les femmes jeunes ; dbut des troubles ladolescence ou chez ladulte jeune ; survenue frquente dvnements de vie non spciques avant le dbut des troubles ; comorbidit frquente des troubles nvrotiques entre eux et avec la dpression.
Frquence des troubles anxieux et nvrotiques
Les troubles anxieux et nvrotiques sont les troubles mentaux les plus frquents en population gnrale puisquils concernent selon les tudes 7

Elsevier, Paris

7-0150 - Troubles anxieux et nvrotiques

22 % des individus au cours de leur vie. Les chiffres de prvalence varient en fonction des critres diagnostiques mais sont retrouvs peu prs identiques dans tous les pays, occidentaux ou non. Ces chiffres augmentent chez les consultants en mdecine gnrale : on value que 15 20 % dentre eux souffrent dun trouble psychique caractris (essentiellement de nature anxieuse ou dpressive) alors que plus de 40 % prsenteraient un certain degr de dtresse psychologique. Ltude de la prvalence sur 6 mois des principaux troubles anxieux et nvrotiques montre les chiffres suivants : trouble panique : 0,5 1 % ; trouble anxit gnralise : 2,5 7 % ; agoraphobie : 2,5 6 % ; autres troubles phobiques (phobie simple et phobie sociale) : 1,5 4 % ; trouble obsessionnel compulsif : 0,5 2 %.

dmontr. La comprhension du poids respectif dune ventuelle vulnrabilit gntique et des facteurs environnementaux ne pourra se faire que par ltude des interactions entre ces diffrents facteurs. Enn, des vnements de vie sont retrouvs avec une plus grande frquence dans les semaines ou les mois qui prcdent le dclenchement des troubles anxieux et nvrotiques. Ces vnements peuvent renvoyer la notion de perte (dcs dun proche, divorce ou sparation, perte demploi...) ou de changement important (modication de carrire, de mode de vie familial, naissance, prise de drogue...). Une spcicit de ces vnements de vie par rapport dautres troubles (comme la dpression) nest pas claire mme si certains auteurs ont propos la notion de danger venir pour rassembler ces diffrents vnements de vie.

association et les diffrences dans la prise en charge des troubles anxieux dune part et dun trouble dpressif dautre part, impose devant tout syndrome anxieux de rechercher systmatiquement un tat dpressif (cf chapitre Syndrome anxieux ).

Trouble panique
Ce trouble est de dbut prcoce chez ladulte jeune : les premires attaques de panique surviennent avec un premier pic entre 15 et 19 ans et un second moins important entre 25 et 30 ans. Cependant, moins dun sujet sur trois dveloppera le trouble. La prpondrance fminine est nette (deux trois femmes pour un homme) et les tudes valuent sa prvalence sur la vie entire 1,5 2,4 % (et sans doute jusqu 4 % lorsque les formes avec agoraphobie sont incluses).

Comorbidit des troubles anxieux et nvrotiques

Les troubles anxieux et nvrotiques sont trs souvent associs entre eux (la survenue dun de ces troubles prdispose la survenue dun autre) et avec les troubles dpressifs. Cette constatation a conduit certains auteurs poser la question dun continuum entre troubles nvrotiques et dpressifs et ractualiser un concept unitaire de syndrome nvrotique gnral. Les diffrents troubles anxieux et nvrotiques ne seraient alors que les expressions polymorphes et variables au cours de lvolution dune mme perturbation fondamentale. Cette hypothse est bien sr du domaine de la recherche et en pratique il reste essentiel de distinguer cliniquement les diffrents troubles anxieux et nvrotiques et la dpression an dajuster au mieux les stratgies thrapeutiques. Une association est galement frquente avec les conduites alcooliques, lapparition de la dpendance lalcool tant secondaire aux troubles anxieux et nvrotiques dans la moiti des cas.

Troubles anxieux
Lanxit est un symptme trs frquent en consultation de mdecine gnrale. Lorsquelle rsume et organise le tableau clinique, il sagit de troubles anxieux parmi lesquels on distingue le trouble panique et le trouble anxit gnralise, distinction fonde sur une ractivit diffrente aux traitements psychotropes. Si les nombreuses tudes cherchant valider cette distinction sur des critres cliniques, volutifs, gntiques ne permettent pas de conclure clairement lhomognit de ces sous-types cliniques, la pertinence thrapeutique de ce dcoupage est claire puisque le trouble panique rpond mieux aux antidpresseurs quaux anxiolytiques alors que ces derniers restent le traitement privilgi du trouble anxieux gnralis. Enn, une troisime catgorie diagnostique est individualise : le trouble de ladaptation avec humeur anxieuse, trouble ractionnel dintensit modre. Le principal diagnostic diffrentiel des troubles anxieux est la dpression. En effet, dpression et trouble anxieux sassocient frquemment chez un mme patient, soit successivement, soit conjointement.

Le trouble panique Il est frquent : sa prvalence sur la vie entire, sans doute sous-estime, est de 1,5 4 %. Le mdecin gnraliste est particulirement concern par ce type de trouble car les manifestations physiques (respiratoires et cardiovasculaires surtout) sont, le plus souvent, au premier plan du tableau. Son pronostic peut tre trs sombre du fait des complications volutives possibles et des risques de chronicit. Son traitement est aujourdhui bien codi et repose sur les antidpresseurs et non les tranquillisants. Une gurison est possible. Le succs thrapeutique repose sur un diagnostic et une prise en charge adquate prcoces.
Outre les facteurs de risques voqus pour lensemble des troubles anxieux et nvrotiques, certains auteurs ont voqu la survenue danxit de sparation durant lenfance dune part et lexistence dune sparation prcoce de lenfant davec lun ou les deux parents dautre part, sans que ces facteurs semblent spciques puisquils ont galement t retrouvs dans les antcdents de sujets souffrant de trouble anxieux gnralis, de trouble phobique et de trouble dpressif. Des traits de personnalit pathologique seraient plus frquemment retrouvs (personnalit dpendante, vitante, histrionique et limite). Cependant, ce prol nest pas spcique et on ne retrouverait pas de diffrence par rapport aux troubles dpressifs que ce soit en priode volutive ou lors des rmissions. Dune manire gnrale, ce trouble serait moins frquemment associ un trouble de la personnalit que le trouble obsessionnel compulsif ou les phobies sociales. Enn sur le plan somatique, lassociation frquente dcrite avec un prolapsus de la valve mitrale na pas t conrme. Les trois quarts des patients rapportent lexistence dun facteur prcipitant lors de leur premire attaque

Facteurs de risque, facteurs prdisposants et environnementaux

Les troubles anxieux et nvrotiques affectent plus les femmes que les hommes, avec un sex-ratio variable selon le type de trouble et que lon peut situer deux ou trois femmes pour un homme. Ils concernent galement davantage les sujets jeunes ou dge moyen : la tranche dge la plus vulnrable est celle des 25-44 ans. Linuence du statut marital (plus grande vulnrabilit des sujets veufs, spars ou divorcs) et du niveau socio-conomique et socio-ducatif (plus grande vulnrabilit des bas niveaux) est en revanche diversement apprcie selon les tudes. Parmi les facteurs prdisposants, certains traits de personnalit prmorbide sont plus frquemment associs certains troubles (par exemple, des traits de passivit et de dpendance avec les troubles anxieux, phobiques et hystriques). Un facteur familial est retrouv dans toutes les tudes : le risque morbide est lev dans la famille des patients souffrant dun trouble anxieux ou nvrotique sans que le caractre gntique de ce lien soit clairement

La comorbidit des troubles anxieux et dpressifs : 25 % des sujets anxieux prsenteront un pisode dpressif majeur ; 40 % des sujets prsentant un pisode dpressif majeur prsenteront un trouble anxieux. Dans une consultation de mdecine gnrale, parmi les 15 % prsentant un trouble anxieux gnralis, prs de la moiti ont des antcdents de dpression.
Au-del des problmes thoriques que pose une telle intrication, lextrme frquence de cette

Troubles anxieux et nvrotiques - 7-0150

de panique. Cependant, pour certains auteurs, la diffrence avec un groupe contrle de sujets sains ne rsiderait pas dans le nombre vnements de vie stressants survenus dans les mois qui prcdent le dbut du trouble mais dans limportance plus grande de leur impact chez les futurs anxieux. En revanche, la survenue dune perte ou dune sparation majeure durant lanne qui prcde serait associe un plus grand nombre de complications dpressives.

La survenue dattaques de panique est trs frquente dans dautres troubles psychiatriques et avant tout dans la dpression et les troubles nvrotiques. Lexistence dun syndrome dpressif devra donc tre recherche.

volution et complications
Lvolution du trouble panique est encore assez mal connue faute dtude prospective long terme. Ces patients sont de grands consommateurs de soins : urgences hospitalires, gnraliste mais galement psychiatre. Lvolution sous traitement semble globalement favorable pour une majorit de patients : deux tiers des patients suivis ou traits guriraient ou seraient trs amliors. Cependant, un certain nombre de formes svres aurait une volution plus dfavorable que la dpression. Une longue dure dvolution avant le dbut des soins et un faible niveau social seraient deux facteurs de mauvais pronostic. Enn, lvolution spontane se fait souvent vers une chronicisation et lorsque les attaques de panique disparaissent, persiste une symptomatologie rsiduelle anxieuse, phobique ou dpressive. Les complications sont frquentes et dans un double registre psychiatrique et organique. Sur le plan psychiatrique, une volution vers une agoraphobie sobserverait chez un tiers des sujets mais avec un retentissement important chez 5 % dentre eux. Les facteurs de risque de cette complication sont le sexe fminin et une personnalit dpendante avec tendance lvitement. Lapparition de proccupations hypochondriaques est trs frquente avec parfois apparition dune vritable nvrose hypochondriaque. Les conduites addictives sont frquentes : essentiellement labus dalcool (chez 15 20 %) et de tranquillisants. Mais la principale complication psychiatrique est la dpression qui selon les tudes surviendrait chez un deux tiers des patients. Elle doit donc tre une proccupation constante du thrapeute qui la recherchera systmatiquement. Sur le plan organique, le trouble panique serait associ un risque accru pour lulcre gastroduodnal et pour lhypertension artrielle. Lensemble de ces complications est responsable dune surmortalit chez ces patients : par maladies cardiovasculaires dune part et par suicide dautre part. Dix-sept pour cent des patients atteints de trouble panique dcderaient par suicide ce qui est presque quivalent la dpression et bien suprieur la population gnrale. Ce risque accru de suicide et de tentative de suicide est mettre en relation avec les dpressions secondaires, lalcoolisme et lisolement en cas de trouble phobique.

Clinique : les symptmes Le trouble panique se caractrise par la survenue rcurrente de crises dangoisse aigus, galement nommes attaque de panique, gnralement svres, de survenue imprvisible et spontane et non exclusivement dans une situation particulire. Entre les crises persiste une peur de la survenue de nouvelles crises dangoisse ou anxit anticipatoire. Le dclenchement de la crise est soudain et laccs peut durer de quelques minutes quelques heures, sa n pouvant tre difficile reprer quand existe une forte anxit permanente. Les manifestations physiques sont le plus souvent au premier plan lors des attaques de panique et le patient recourra volontiers aux services durgence ou son mdecin gnraliste, convaincu de souffrir dune maladie somatique. Au premier rang de ces manifestations se trouvent des symptmes respiratoires (sensation doppression thoracique, hyperventilation) et des symptmes cardiovasculaires (palpitations, tachycardie, prcordialgies). Peuvent galement sobserver des sensations dtourdissement, de malaise ou dvanouissement, des tremblements ou des secousses musculaires, des paresthsies des extrmits, des nauses, etc. Lvocation du diagnostic devra faire rechercher les autres manifestations de lattaque de panique : manifestations psychosensorielles comme des sentiments de dpersonnalisation (impression de perte ou de modication des limites corporelles, de ddoublement), de dralisation (impression soudaine de perte du caractre familier de lenvironnement), de distorsion des perceptions et manifestations psychiques dangoisse, dont lintensit souvent extrme justie le terme de panique, comme une sensation angoissante de mort imminente alimente par les manifestations physiques dangoisse, une sensation de perte de conscience ou de devenir fou (alimente par les sensations de dpersonnalisation ou de dralisation) ou une crainte de perdre le contrle de soi. Un trouble du comportement durant la crise est exceptionnel, le sujet ragit le plus souvent par linhibition ou la recherche de rassurance, ventuellement auprs dun mdecin. Diagnostics diffrentiels Une prise de toxique (abus de cafine, cannabis, etc) ou un sevrage (alcoolique, mdicamenteux et avant tout en benzodiazpines, cocane, etc) doivent tre recherchs systmatiquement. Dautre part, il existe de nombreuses affections organiques pouvant induire des manifestations paroxystiques danxit : angine de poitrine, troubles du rythme, dysthyrodies, hyperparathyrodies, phochromocytomes, hypoglycmies, syndromes vertigineux, etc.

la gense de certains des symptmes anxieux est reconnue et a donn lieu certains programmes de thrapies comportementales axs sur le contrle respiratoire. Le modle actuellement dominant propose que les attaques de panique rsulteraient dun processus biologique gntiquement dtermin (hypothse sappuyant sur des tudes familiales et sur le fait que la concordance diagnostique de trouble panique est plus leve chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux htrozygotes). Lanxit anticipatoire de la survenue de nouvelles crises et les conduites phobiques souvent associes apparatraient secondairement selon les rgles de lapprentissage et du conditionnement.

Trouble anxit gnralise

Cette catgorie de trouble anxieux, dnie par dfaut et beaucoup moins tudie, est probablement htrogne. Ce trouble se caractrise par lexistence dune anxit ou de soucis injustis ou excessifs et persistants, associs divers symptmes de tension motrice (tremblement, tressautements, tension et douleurs musculaires, fbrilit, fatigabilit) et de troubles neurovgtatifs (palpitations, bouche sche, mains moites, nauses, pollakiurie, tourdissements ou lipothymies, etc) et dexploration hypervigilante de lenvironnement (ractions de sursaut, difficults de mmoire ou de concentration, difficults dendormissement, irritabilit). Cette anxit volue en dehors de symptmes spciques propres aux troubles phobiques, au trouble panique ou au trouble obsessionnel compulsif. Les liens entre trouble anxieux gnralis et trouble de la personnalit sont troits et ce trouble semble autonome sur le plan familial et gntique par rapport au trouble panique. Son principal diagnostic diffrentiel est le trouble de ladaptation avec humeur anxieuse, les formes de passage tant bien sr nombreuses.

Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse

Il ne se distingue pas du trouble anxit gnralise par sa symptomatologie mais par le lien quil est possible de faire entre la survenue de signes anxieux et un vnement stressant survenu quelque temps auparavant et surtout par le caractre transitoire des manifestations anxieuses (moins de quelques mois), la dure reprsentant ici un reet de la svrit du trouble. Le diagnostic ne doit pas tre retenu si la perturbation constitue un mode de raction habituel tout facteur de stress.

Stratgies thrapeutiques des troubles anxieux

Le but du traitement est dobtenir la gurison, dviter la survenue de complications et le passage la chronicit. Comme gnralement, ce traitement est dautant plus efficace quil est prcoce. Ce traitement est avant tout mdical, pragmatique et relativement codi en fonction de chaque type de troubles anxieux. Il en passe dabord par un traitement mdicamenteux et par linformation du patient quant la nature de ses symptmes. Des approches psychothrapiques peuvent tre associes cette prise en charge mdicale.

Modles explicatifs
Lhypothse dun lien entre les troubles anxieux et un trouble du mtabolisme du calcium ou du magnsium, propose dans les annes 1950, a donn lieu aux concepts de ttanie ou de spasmophilie (entits presque exclusivement franaises) et na jamais t dmontre exprimentalement. En revanche, le rle de lhyperventilation et de lalcalose qui en rsulte dans

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Traitement du trouble panique

Il est ambulatoire, lhospitalisation ntant en rgle ncessaire que lors de complications dpressives avec risque suicidaire. La stratgie thrapeutique habituelle dbute par un traitement prventif de la survenue dattaques de panique : cest le but de la chimiothrapie. Les traitements antidpresseurs tricycliques restent la rfrence dans le traitement de la rcurrence des attaques de panique (Tofranilt, Anafranilt) mais certains nouveaux antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine ont fait la preuve de leur efficacit dans cette indication (Prozact, Deroxatt). Ce traitement mdicamenteux ne sera bien accept et bien suivi par ces patients hypervigilants tout changement dans leur vcu corporel que sil est assorti dexplications claires sur le but du traitement et prescrit dans le cadre dune relation de conance. Le patient doit tre prvenu des effets secondaires quil risque de ressentir en dbut de traitement (pour les tricycliques, bouche sche, palpitations, parfois majoration transitoire des symptmes anxieux) et doit pouvoir joindre son mdecin par tlphone au moindre problme durant cette phase dlicate de linstauration du traitement. La posologie sera trs progressivement croissante (par exemple pour le Tofranilt, 10 mg matin et soir augmenter tous les 3 4 jours jusqu 60 mg). La posologie efficace atteindre est variable selon les patients de 50 200 mg/j. Un dlai de 2 3 semaines est ncessaire pour juger de leffet thrapeutique dont le maximum se situe partir de la huitime semaine. Lorsque lanxit permanente est trop forte et fortiori si elle risque dentraver une bonne observance, une benzodiazpine peut tre transitoirement associe (par exemple, Lexomilt : 1/4 comprim matin et soir) pendant les premires semaines de traitement. Dautre part, avant lapparition de laction prventive sur les attaques de panique des antidpresseurs, les benzodiazpines constituent le traitement de la crise elle-mme et sont dautant plus efficaces quils sont pris au dbut de la crise. Au-del de cette priode initiale, la poursuite de la prescription dune benzodiazpine ne se justie pas. La dure totale du traitement de fond par antidpresseur est en rgle prolonge : on prconise une dure de 6 12 mois de maintien de la posologie efficace, puis une rduction trs progressive des doses sous surveillance an de vrier labsence de rmergence symptomatique. Les psychothrapies trouvent leurs indications lorsque la rponse thrapeutique au traitement chimiothrapique est insuffisante. Cest le cas lorsque le trouble panique volue depuis longtemps et/ou quil a donn lieu une anxit anticipatoire importante saccompagnant souvent de conduites dvitement. Dans ces cas, la rponse au traitement chimiothrapique peut tre partielle ou des rechutes survenir ds la rduction ou larrt du traitement. Les techniques psychothrapiques sont reprsentes essentiellement par les psychothrapies cognitives et comportementales, fondes sur lide que certains troubles mentaux et en particulier

les troubles anxieux et phobiques sont des rponses inadaptes et acquises par apprentissage et quil faut donc dsapprendre au prot de conduites plus adaptes. Certaines techniques sont bases sur lapprentissage dun contrle de la respiration. Dans le cas dvitement phobique de certaines situations dans lesquelles le sujet craint la survenue dattaques de panique, des techniques dimmersion graduelle et progressive par des thrapeutes conrms peuvent permettre une dsensibilisation efficace. Enn, les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont indiques lorsque les symptmes anxieux sont sous-tendus par des conits intrapsychiques, saccompagnent de difficults relationnelles et dune organisation pathologique de la personnalit.

Traitement du trouble anxit gnralise

Il est ambulatoire et associe traitements psychotropes et psychothrapie. Le trouble anxieux gnralis constitue une des cibles privilgies des traitements tranquillisants et en premier lieu des benzodiazpines. La conduite dun traitement tranquillisant dans cette indication se doit de suivre des rgles de prescription parfois difficiles tenir. Le choix du mdicament parmi les trs nombreux produits existants se base sur les habitudes du prescripteur, et surtout sur la notion dune bonne ractivit un traitement antrieur ; il est prfrable dopter pour des molcules demi-vie longue qui limiteraient les symptmes de sevrage et les rebonds anxieux. La posologie est trs variable dun sujet lautre et La susceptibilit de chaque patient doit tre dtermine par les ractions une premire prise test de faible posologie puis tablie par ttonnement. La grande difficult du traitement rside dans sa dure et peut rencontrer deux cueils : trop court, il naura pas permis une relle amlioration, ni la mise en place dautres moyens thrapeutiques, psychothrapiques en particulier ; trop long, il risque dinduire une dpendance mdicamenteuse. Un consensus sest dgag quant laccroissement du risque de pharmacodpendance au-del de 3 mois de traitement, dure de traitement prconise par les nouvelles rfrences mdicales opposables. Larrt du traitement doit tre trs progressif, en respectant des paliers de 1 2 semaines an dviter la survenue de symptmes de sevrage ou de rebonds anxieux. Parmi les alternatives mdicamenteuses aux benzodiazpines, la buspirone semble avoir un effet anxiolytique comparable mais plus progressif et diffr. Les btabloquants (Avlocardylt) ont t proposs pour le traitement des manifestations somatiques danxit sur lesquelles ils ont une efficacit indniable mais il sagit dun dtournement de leur indication principale. Leur intrt dans les troubles anxieux rside plutt dans la prvention ponctuelle de lanxit de performance (anxit de situation dont lexemple type est la prise de parole en public). Enn, les antidpresseurs ne sont pas indiqus en pratique courante dans le trouble anxieux gnralis et les neuroleptiques, compte tenu de la gravit potentielle de leurs effets secondaires (neurologiques en particulier), ne doivent pas tre utiliss dans cette indication.

La tendance la chronicit du trouble anxieux gnralis impose de limiter le recours aux mdicaments aux priodes dexacerbation symptomatique et de proposer des moyens psychothrapiques aidant les patients grer leur stress . Laide psychothrapique peut senvisager sous la forme dune psychothrapie de soutien qui offre au patient une coute bienveillante et valorisante. Des thrapies cognitives et comportementales peuvent tre proposes encore que leur efficacit semble meilleure lorsquexistent des symptmes phobiques ou obsessionnels. En revanche, les techniques de relaxation trouvent dans le trouble anxieux gnralis dexcellentes indications en permettant, en particulier par lapprentissage de la matrise de la respiration, contrler les manifestations somatiques de lanxit et rompre par l mme le cercle vicieux symptmes physiques dangoisse-anxit psychologique. Enn, les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont indiques lorsque lanxit sinscrit dans le cadre dun trouble de la personnalit et de difficults relationnelles que le sujet a le dsir de comprendre.

Traitement du trouble de ladaptation avec humeur anxieuse

L encore, les traitements tranquillisants trouvent une indication privilgie, et ce dautant plus que le risque daccoutumance est rduit du fait du caractre ractionnel et transitoire de ce trouble. Lintrt dun abord mdicamenteux dans cette situation est de rduire rapidement le niveau danxit et permettre ainsi au sujet de retrouver au plus vite ses capacits de contrle et de raction face lvnement stressant. Une telle action thrapeutique semble pouvoir, dans certains cas, viter la chronicisation du trouble anxieux. Les rgles de prescription des tranquillisants sont les mmes que dans lanxit gnralise et le traitement sera bien sr dautant plus efficace quil sera prescrit dans une relation dcoute chaleureuse et bienveillante.

Troubles phobiques
Une phobie est la crainte irraisonne et intense (voire extrme) dun objet ou dune situation nayant pas en soi de caractre dangereux. Contrairement dautres types de penses angoissantes, la crainte est strictement lie la prsence de lobjet ou de la situation phobogne qui peuvent dclencher de vritable attaques de panique, toute angoisse disparaissant lorsque lobjet ou la situation ne sont plus l. Cest la raison dune des principales consquences comportementales dun trouble phobique : lvitement. Le sujet vitera toute situation qui risquerait de lui faire rencontrer lobjet de sa phobie, ce qui peut le conduire jusqu une rclusion presque totale. Dautres stratagmes moins radicaux peuvent galement tre utiliss : se faire accompagner par une personne de conance investie dun pouvoir protecteur et dont le sujet se trouve alors dpendant. Parfois, un simple objet peut

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tre symboliquement investi de ce pouvoir protecteur (par exemple, une canne ou un parapluie). Le diagnostic de trouble phobique est pos ds lors que les consquences de la (des) phobie(s) et en particulier lvitement ont un retentissement familial, social ou professionnel pour le sujet.

pensera systmatiquement devant des symptmes phobiques dapparition tardive qui feront galement rechercher une phobie des espaces, symptomatologie dallure phobique lie des troubles de lquilibre dorigine organique (neurologique, ORL ou vasculaire).

Diagnostic diffrentiel
Lagoraphobie et les phobies sociales bien que clairement diffrentes dans leurs objets phobognes peuvent parfois tre confondues au premier abord, en particulier lorsquun vitement svre aboutit un mme isolement. Il faudra alors bien faire prciser le type de situation redoute par le sujet. Dautre part, comme dans la personnalit schizode, le phobique social vite les contacts sociaux, mais la diffrence des sujets schizodes qui manquent dintrt et de plaisir dans les relations sociales, le phobique les dsire mais est inhib par lanxit. Enn, lvitement social des schizophrnes est souvent sous-tendu par des ides dlirantes.

Trouble agoraphobie
Lagoraphobie correspond un ensemble de craintes de situations do il pourrait tre difficile (ou gnant) de schapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas dattaque de panique (DSM IV). Les principales peurs rapportes par les agoraphobes sont par ordre de frquence dcroissante : la conduite automobile, les grands magasins, tre seul, tre dans la foule, quitter son domicile ou sen loigner, les restaurants, les mdecins et les dentistes, tre enferm, et sassocient de manire variable chez les patients.

Modles explicatifs
Selon le statut accord aux crises dangoisse dans lagoraphobie, on peut opposer deux grandes hypothses explicatives. Les tenants de la premire considrent lagoraphobie comme une complication comportementale dun trouble premier, dorigine biologique, le trouble panique. Cest parce que le sujet craint la survenue de nouvelles attaques de panique (anxit anticipatrice) et parce quil cre des liens entre ce risque de survenue et des situations quapparaissent lvitement et les situations phobognes. La seconde hypothse est comportementale et considre que lvitement et la crainte phobique sont premiers. Les attaques de panique ne sont que situationnelles et surviennent lorsque le sujet na pas pu viter certaines situations spciques. Les donnes ne permettent pas de trancher entre ces deux hypothses qui semblent sappliquer avec plus ou moins de bonheur selon les malades. Cette incertitude se rete dans les modalits de prise en charge et en particulier dans la place accorde aux antidpresseurs dans le traitement de lagoraphobie.

Phobies simples
La crainte est limite un objet ou une situation trs spciques et isols. Les phobies simples les plus communes sont : la phobie des transports ariens, de certains animaux, des soins dentaires ou mdicaux, du sang... Lintensit de langoisse en cas de confrontation lobjet phobogne peut tre extrme et lvitement peut constituer un handicap social important. Ces phobies sont gnralement plus frquentes chez la femme, dbutent chez ladulte jeune ou ladolescent et ont tendance en labsence de traitement persister pendant la vie entire.

Donnes pidmiologiques
Ce trouble dbute en gnral chez ladulte jeune, entre 18 et 40 ans. Les patients consultent gnralement assez rapidement aprs le dbut du trouble, vite invalidant. Il existe une nette prpondrance fminine estime deux femmes pour un homme. Les facteurs environnementaux semblent davantage marqus par les consquences du trouble agoraphobique que par des particularits lui prexistant : les donnes concernant le statut marital et le niveau socioculturel des patients sont controverses. En revanche, les femmes agoraphobes travaillent moins souvent que la moyenne et, lorsquelles travaillent, soulignent la gne que leur trouble occasionne dans leur vie professionnelle. Parmi les nombreux facteurs prdisposants voqus (surprotection maternelle, plus grande frquence des divorces des parents ou de sparations prcoces, manifestations dangoisse de sparation dans lenfance), aucun na t conrm lors dtudes contrles. De mme, lexistence chez les agoraphobes de traits de personnalit pathologique comme la faible estime de soi, la passivit, une dpendance excessive vis--vis de lentourage semble plutt une consquence du trouble quun facteur de vulnrabilit. En revanche, lexistence dun trouble grave de la personnalit conditionne le pronostic du trouble.

Phobies sociales
Peur persistante dune ou plusieurs situations spciques dans lesquelles le sujet peut tre expos lobservation attentive dautrui et dans lesquelles il craint dagir de faon humiliante ou embarrassante (DSM IV). Sont ainsi redouts : le fait de parler en public, de manger en prsence dautrui, dutiliser des toilettes publiques, de rougir... Il ne sagit pas dune simple timidit : ces craintes sont associes des conduites dvitement qui peuvent constituer un handicap social majeur.

Stratgies thrapeutiques des troubles phobiques

Le traitement vise la disparition du symptme phobique et de lvitement et la prvention des complications, dpressives en particulier. Son efficacit sera variable en fonction de la dure dvolution du trouble phobique et de lexistence de facteurs de mauvais pronostic comme un trouble svre de la personnalit. En revanche, la svrit des symptmes et du handicap ne reprsentent pas ncessairement des facteurs de mauvais pronostic, en particulier dans lagoraphobie. En dehors des phobies simples pour lesquelles seul un traitement comportemental est indiqu, la stratgie thrapeutique associe traitement mdicamenteux et psychothrapie.

Donnes pidmiologiques
La prvalence est value 1,5 2 % de la population gnrale, avec une frquence identique dans les deux sexes. Le trouble apparat la n de ladolescence ou chez ladulte jeune (entre 15 et 21 ans) mais, au contraire du trouble agoraphobique, les patients ne consultent que plus rarement et tardivement, parfois plus de dix ans aprs le dbut des troubles. On retrouve souvent une timidit dans lenfance, un milieu familial surprotecteur. Les patients sont frquemment clibataires.

Traitement du trouble agoraphobie

Les traitements mdicamenteux rpondent aux mmes objectifs dans le traitement du trouble panique : leur but essentiel est de prvenir les attaques de panique an de rduire les ractions dangoisse lors de lexposition lobjet ou la situation redouts. Ils sont donc en principe plus particulirement indiqus dans les formes dagoraphobie avec attaques de panique. Laction du traitement mdicamenteux sur les conduites dvitement ne peut tre que diffre et ncessite le plus souvent la mise en oeuvre de thrapies comportementales. Les antidpresseurs (tricycliques et plus rcemment inhibiteurs de la recapture de la srotonine) semblent efficaces aussi bien sur les attaques de panique situationnelles que spontanes. La prescription rpond aux mmes principes que dans le trouble panique.

volution et complications
Lvolution du trouble est trs variable dun sujet lautre. Le mode de dbut peut tre insidieux ou brutal, lvolution est typiquement uctuante, des rmissions compltes spontanes tant de plus en plus rares au fur et mesure de lvolution. La principale complication est la dpression qui surviendrait dans un deux tiers des cas : cest dire, l encore, limportance de sa recherche systmatique.

volution et complications
La phobie sociale tend voluer sur un mode chronique sans rmission. Ses complications sont frquentes et svres : on value de 40 70 % le risque de survenue dpisodes dpressifs majeurs. Les passages lacte suicidaire sont plus frquents que dans lagoraphobie, ventuellement favoriss par un pisode dpressif. Lassociation au trouble panique est galement importante. Dautre part, jusqu 20 % des phobiques sociaux souffriraient dune dpendance alcoolique.

Diagnostic diffrentiel
Le trouble dpressif est galement le principal diagnostic diffrentiel du trouble agoraphobique (ou diagnostic associ lorsque les deux coexistent). On y

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Des benzodiazpines peuvent galement tre prescrites lorsque cest lanxit anticipatoire que lon souhaite rduire. Les traitements psychologiques sont essentiellement de type comportemental et reposent sur le principe dune exposition progressive aux situations phobognes. Ces psychothrapies comportementales ou cognitives sont bien codies et ne peuvent tre ralises que par des thrapeutes forms. Elles consistent dans un premier temps tablir un programme dexposition progressive aux stimulis anxiognes, en allant du plus facile au plus difficile. Laide du thrapeute peut tre soit directe (il accompagne physiquement le phobique lors des premires expositions) soit plus indirecte en lui indiquant le programme suivre et en laidant avec des techniques de contrle respiratoire et cognitif. Les thrapies comportementales seraient dautant plus efficaces long terme que lexposition a t progressive et autogre par le patient phobique. Une psychothrapie dinspiration psychanalytique peut galement tre propose dans des formes dintensit modre et chez des patients demandeurs de comprhension psychologique de leur trouble.

activement et avec une forte anxit pour viter leur survenue quil ne contrle pas. Le handicap est galement li la perte de temps parfois considrable quentranent les obsessions et les rituels.

Donnes pidmiologiques
Le TOC dbute de faon variable, souvent insidieusement mais parfois brutalement (surtout dans les formes avec rituels compulsifs) chez ladulte jeune et dans un tiers des cas avant lge de 15 ans. Les formes dbut prcoce sont plus frquentes chez lhomme alors que ce trouble se rpartit galement dans les deux sexes. Alors que ce trouble a longtemps t considr comme rare, des tudes rcentes valuent sa prvalence entre 2,5 et 3 % sur la vie entire. Les liens entre le TOC et la personnalit obsessionnelle ont t supposs trs troits, la personnalit obsessionnelle tant considre comme le terrain psychologique sur lequel les symptmes obsessionnels apparaissent

Les TOC aujourdhui Lorigine probable de ces troubles est biologique. Lefficacit du traitement antidpresseur a transform leur pronostic. Si le traitement psychologique associ donne de bons rsultats, il nest plus au cur de la prise en charge qui est centre sur les antidpresseurs. La recherche des symptmes obsessionnels doit tre soigneuse, les patients, conscients de leur caractre irrationnel pouvant les dissimuler.
Le thme des obsessions est variable dun sujet lautre mais plusieurs grands types se retrouvent : intrusion dides, de mots ou dimages en gnral obscnes ou rpugnants, scrupules ou doutes, interminables dbats de conscience (le sujet na-t-il pas par inadvertance cras un passant, dclench un incendie, quelle est la vraie nature des choses, Dieu existe-t-il ?...). Un deuxime type est lobsession phobique : crainte obsdante de souffrir dune maladie (le cancer, le sida) ou davoir t contamin ou souill par un contact salissant. Enn, les phobies dimpulsion sont la crainte angoissante de commettre contre sa volont un acte absurde ou rprhensible, immoral ou agressif (pousser quelquun sous le mtro, crire des obscnits en signant un contrat...) Les rituels et les compulsions sont lquivalent dans le domaine de laction de ce que sont les obsessions dans le domaine de la pense : il sagit dactes rptitifs que le sujet se sent contraint deffectuer alors quil les considre comme ridicules, gnants ou envahissants. Les compulsions sont souvent troitement lies une obsession et ont initialement la fonction de soulager langoisse lie la pense obsdante. Elles deviennent cependant elles-mmes contraignantes et envahissantes, allant jusqu entraver toute autre activit. Les compulsions peuvent tre agies extrieurement (par exemple, se laver les mains en respectant un certain rituel pour annuler une souillure) ou tre intrioriss, purement cognitives (comme le fait de rpter dans un ordre prcis et un certain nombre de fois une liste de mots ou des calculs compliqus). Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), ancienne nvrose obsessionnelle, associe de faon variable plusieurs obsessions et compulsions : selon la prvalence des unes ou des autres, on distingue les formes compulsives, avec prdominance de compulsions ritualises et qui bncient des thrapies comportementales et les formes mentalises, avec prdominance de ruminations obsdantes pour lesquelles lapport des thrapies cognitives et comportementales est plus inconstant.

Donnes pidmiologiques sur les TOC La prvalence de ce trouble est estime entre 2,5 et 3 %. Le dbut est prcoce, dans un tiers des cas avant lge de 15 ans, surtout chez lhomme. Il existe une association frquente avec des traits de personnalit pathologique sans relle spcicit de la personnalit.
Plus frquente chez lhomme que chez la femme, la personnalit obsessionnelle associe trois traits de caractre : lattachement lordre et lconomie et lenttement. Lamour de lconomie peut se voir tous les degrs allant de la simple mesquinerie lavarice. Lattachement lordre est autant matriel (soin excessif port aux objets, souci de propret exagr) que moral (perfectionnisme, sens du devoir, scrupulosit, rigidit morale). Les sujets obsessionnels sont peu aptes exprimer leurs sentiments et apparaissent volontiers srieux, froids, conventionnels. Ils sont obstins, peu inuenables et volontiers autoritaires. Enn une tendance aux doutes et lindcision est frquente et constitue des symptmes frustes. Des tudes systmatiques conduites sur les liens entre TOC et personnalit obsessionnelle nont pas totalement conrm les modles thoriques qui soulignaient ces liens : des traits de personnalit obsessionnelle sont frquemment retrouvs mais aussi de personnalit dpendante, vitante et schizotypique. Dautre part, ces traits de personnalit pathologique naurait pas de spcicit et seraient retrouvs galement chez des patients dprims ou agoraphobes.

Traitement du trouble phobie sociale

Le traitement est mixte : mdicamenteux mais surtout psychothrapique. Les mdicaments ont les mmes indications que dans le traitement de lagoraphobie. Parmi les antidpresseurs, les IMAO (Moclaminet) semblent avoir une particulire efficacit et peuvent tre prescrits en premire intention. Les traitements psychologiques peuvent tre de type comportemental. Deux techniques sont proposes : La dsensibilisation par exposition progressive aux situations phobognes et les techniques daffirmation de soi. Dans le cas dun trouble de la personnalit associ et dun dsir du sujet de comprendre son fonctionnement psychique et les conits internes qui sous-tendent ses difficults relationnelles, une psychothrapie dinspiration psychanalytique trouve ici une indication de choix.

Traitement des phobies simples

Les mdicaments sont ici inutiles et inefficaces. Le traitement doit tre de nature psychologique : thrapie comportementale avec exposition lobjet phobogne. L encore, ce traitement doit tre ralis par un thrapeute form aux techniques comportementales.

Trouble obsessionnel compulsif

Clinique
Une obsession est une ide ou une image qui simpose de faon rcurrente dans la pense consciente que le sujet considre comme rprhensible ou absurde mais quil reconnat comme sienne et dont il ne parvient pas contrler la survenue. Les obsessions ont un caractre extrmement pnible, le sujet lutte souvent

volution et complications
Lvolution naturelle du TOC est assez svre avec une forte tendance la chronicit, des uctuations dintensit tant alors frquentes avec une aggravation en priode de stress et parfois en priode prmenstruelle chez la femme. La complication la plus frquente est la dpression qui survient chez plus de la moiti des sujets (dans prs de 80 % des cas dans certaines

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tudes). Le diagnostic en est parfois difficile car la dpression peut napparatre que comme laccentuation de certains symptmes : indcision, ruminations, dvalorisation, retrait social. Les obsessions et compulsions saggravent frquemment au cours ou lissue dun pisode dpressif mais linverse peut galement sobserver. La frquence de cette association entre pisode dpressif majeur et TOC a fait voqu lexistence dun substratum biologique commun entre ces deux troubles. Cependant, mme si un certain chevauchement dans les facteurs biologiques sous-tendant lun et lautre trouble est probable, il sagit de troubles htrognes et distincts quant leur distribution et leurs facteurs de risque. Une association avec un trouble anxieux est galement frquente : trouble panique, phobie simple et phobie sociale surtout. Enn, chez La femme, on peut observer une comorbidit avec des troubles des conduites alimentaires, anorexie mentale et boulimie.

classiquement Anafranil t , soit IRS : Prozac t , Floxyfralt, Deroxatt. La posologie moyenne et le dlai daction sont souvent plus levs que dans le cas dun trouble dpressif : 75 300 mg pour lAnafranilt et 40 60 mg pour le Prozact par exemple, la rponse au traitement apparaissant en gnral partir de la quatrime semaine et parfois au-del du deuxime mois. Du fait de la forte tendance la chronicit du TOC et de la frquence des rechutes larrt du traitement, ce dernier sera maintenu sur de longues priodes et ce dautant plus que ce TOC est ancien. Parmi les autres psychotropes, les benzodiazpines peuvent tre associes transitoirement durant des priodes danxit gnralise importante. Les neuroleptiques nont dans le TOC que des indications marginales et leur emploi, compte tenu des risques deffets secondaires neurologiques, doit tre rserv aux spcialistes. Les traitements psychothrapiques sont essentiellement comportementaux et cognitifs. Leur but est symptomatique : rduire lintensit et le degr denvahissement dune obsession ou dun rituel clairement identi. Les thrapies comportementales sont particulirement indiques dans le cas de compulsions ritualises : il sagit daider le patient ne pas faire ses rituels dans les situations qui les dclenchent (par exemple, contenir ses rituels de lavage alors quil a t expos une souillure). Dans les TOC avec prdominance dobsessions, des techniques comportementales (arrt de la pense, satiation qui consiste rpter lide obsdante durant de longues priodes ce qui la vide de son sens) ou cognitive (aider le patient mieux connatre son style cognitif) peuvent apporter une certaine amlioration. Enn, les psychothrapies dinspiration psychanalytique longtemps prconises dans le TOC ont limit leurs indications des formes peu svres et chez des sujets dsireux de connatre leurs conits internes.

Personnalit hystrique
Plus frquente chez la femme que chez lhomme, on en dcrit deux formes dont les traits peuvent sassocier des degrs divers chez un mme sujet. s La personnalit histrionique (ainsi nomme en rfrence lhistrion ou mauvais acteur) associe un gocentrisme, un dsir de paratre avec recherche constante de lattention dautrui, une dramatisation de lexpression des sentiments qui sont labiles, une plasticit en fonction de linterlocuteur, une rotisation des relations aux autres masquant des difficults sexuelles. s La personnalit passive dpendante associe une dpendance autrui, une attitude passive de soumission autrui ou dattente face aux vnements, une immaturit affective qui sexprime dans une qute infantile de protection par lentourage. Une vulnrabilit aux troubles psychiatriques est plus marque chez les sujets prsentant des traits passifs dpendants que chez les patients histrioniques, plus actifs et qui trouvent plus facilement un quilibre travers des positions sociales valorises (tches altruistes). Les principales complications psychiatriques observes sont les troubles dpressifs, les troubles anxieux et phobiques et les accidents de conversion.

Diagnostic diffrentiel
La survenue tardive dune symptomatologie obsessionnelle devra faire rechercher un pisode dpressif durant lequel de tels symptmes peuvent apparatre, surtout des obsessions, plus rarement des compulsions. Des symptmes obsessionnels sont frquents dans les troubles schizophrniques (dans un tiers des cas) : ils ont alors souvent un caractre dtranget et saccompagnent dides dlirantes. Cependant, la distinction sur la symptomatologie obsessionnelle elle-mme est loin dtre aise (certaines obsessions dans dauthentiques TOC tant totalement absurdes) et cest lensemble du tableau clinique qui oriente le diagnostic. Enn, une symptomatologie obsessionnelle est trs frquente chez les dcients mentaux.

Modles explicatifs
Lhypothse dune origine biologique trouve de solides arguments dans deux ordres de faits : lefficacit spcique dantidpresseurs srotoninergiques (comme lAnafranilt et les inhibiteurs de la recapture de la srotonine) et le lien troit entre le TOC et certains troubles neurologiques impliquant des structures crbrales de la base (squelles dencphalite pidmique ou toxique, chore de Sydenham, syndrome de Gilles de la Tourette. Les modles comportementaux et cognitifs sattachent dcrire un style cognitif rendant compte du maintien des symptmes : les patients obsessionnels compulsifs accepteraient moins bien que des sujets normaux lintrusion dides inconvenantes ou absurdes quils jugeraient inacceptables et quils condamneraient plus fortement.

Hystrie
Clinique
De dnition particulirement difficile, le terme dhystrie recouvre en ralit plusieurs faits cliniques de nature diffrente : premirement, la personnalit hystrique, qui qualie une faon dtre au monde et de relation autrui particulire, deuximement, les symptmes de conversion hystriques, manifestations symptomatiques trs varies et pouvant tre observes dans diverses pathologies psychiatriques, et troisimement, la nvrose hystrique qui associe une perturbation des relations autrui et des symptmes de conversion hystriques. Ce concept de nvrose hystrique a disparu des classications internationales actuelles qui proposent son clatement en divers troubles (troubles somatoformes et troubles dissociatifs) pour lesquels un dterminisme psychologique nest pas toujours suppos.

Stratgies thrapeutiques
Le traitement, en gnral ambulatoire, associe traitements mdicamenteux et psychologiques. Il dbute en gnral par le traitement mdicamenteux : ce sont les antidpresseurs qui agissent prfrentiellement sur le systme srotoninergique qui ont fait la preuve de leur supriorit : soit

Symptmes hystriques ou accidents de conversion hystrique Les symptmes hystriques peuvent varier linni et portent souvent la marque de lpoque et du milieu dans lesquels volue le patient. On distingue les symptmes somatiques : durables (paralysies, contractures, troubles de la sensibilit, douleurs) ou paroxystiques (crises convulsives , accs lthargiques, crises dagitation), et les symptmes psychiques : manifestations dissociatives (amnsies, tats crpusculaires, tats seconds) ou mimant un trouble psychiatrique (pseudodpression ou pseudodlire). Aucune manifestation nest spcique mais les symptmes de conversion ont en commun un certain nombre de caractristiques : ils ne sont expliqus par aucune cause organique : mimant une affection somatique, ils enfreignent les lois de lanatomie ou de la physiologie. Cependant, un point dappel somatique est frquent : le symptme hystrique vient alors amplier les manifestations dun trouble organique rel ; les symptmes hystriques imitent des maladies affectant la vie relationnelle : le symptme hystrique se voit, attire lattention de linterlocuteur ; le symptme hystrique nest pas sous le contrle volontaire du patient : il ne sagit pas dune simulation (encore que symptme hystrique et simulation peuvent coexister chez un mme malade) ; les symptmes hystriques sont volontiers labiles, intermittents, mobiles. Il existe cependant des symptmes particulirement persistants ; des facteurs psychologiques semblent jouer un rle majeur dans leur dclenchement et leur persistance. Le terme de conversion est issu de la thorie freudienne qui a propos un modle

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Principaux symptmes hystriques Symptmes somatiques : Les douleurs : trs frquentes, de sige variables, elles sont gnralement continues, ne perturbent pas le sommeil mais entranent une impotence fonctionnelle importante. On peut en rapprocher les troubles de la sensibilit : anesthsies ou hyperesthsies dont la localisation ne respecte pas les territoires anatomiques. Les atteintes motrices : il peut sagir de paralysies, de contractures ou de mouvements anormaux. On dcrit ainsi des troubles de la coordination, des paralysies de fonction (incapacit se tenir debout et marcher, aphonie) des faiblesses musculaires ou paralysies de membres, des paralysies gnralises, des contractures fonctionnelles (crampe de lcrivain) ou localises (torticolis, plicature du tronc), etc. Les crises : pseudocrise dpilepsie, crise dagitation ou simple crise de nerf . Les troubles sensoriels : ccit transitoire ou permanente, rtrcissement du champ visuel, diplopie, surdit, etc. Les perturbations neurovgtatives : vomissements, toux, rtention durine, gros ventre hystrique qui peut sassocier un arrt des rgles et un gonement des seins (grossesse nerveuse). Les symptmes psychiques : Inhibition intellectuelle : trs frquente, elle peut faire croire une dbilit alors que les capacits intellectuelle sont normales. Amnsies : incapacit voquer des souvenirs personnels importants, de caractre le plus souvent stressant, dsagrable ou honteux, absence de souvenirs avant lge de 14 ans. Illusions de mmoire : souvenirs de scnes, souvent traumatiques et caractre sexuel, qui nont pas t rellement vcues. tats crpusculaires ou pseudoconfusionnels, tats seconds, tats de transe durant lesquels la conscience est altre : le champ des perceptions est rtrci et le sujet a des comportements ou des mouvements strotyps quil ressent comme chappant son contrle. Il peut galement prouver la sensation dune identit nouvelle quil attribue en gnral linuence dun esprit, dune puissance extrieure. on dcrit enn des fugues dissociatives (dans lesquelles le patient est amnsique de sa propre identit et en adopte une autre) et les personnalits alternantes ou multiples (exceptionnelles). Les peudoaffections mentales : Pseudodpressions, souvent difficiles distinguer dauthentiques tats dpressifs, frquents chez les personnalit hystriques. Les symptmes subjectifs (tristesse, perte dintrt, ides suicidaires) sont prsents mais pas les symptmes objectifs (autoaccusation, ralentissement psychomoteur, amlioration vesprale, insomnie du petit matin). Enn, des pseudodlires ont t dcrits.
explicatif complexe des symptmes hystriques : langoisse issue dun conit interne serait dplace sur le corps et convertie en innervation somatique. hystrique (plutt passive dpendante) mais galement normale ou plutt subnormale car une investigation psychologique approfondie retrouve souvent un fonctionnement marqu par des mcanismes psychologiques de type hystrique. Lvolution est variable : brve ou durable, pisode isol ou volution priodique. Ce trouble semble relativement rare et concerne autant les hommes que les femmes. Le premier pisode survient en gnral chez ladule jeune ou ladolescence.

relation, parfois traits psychopathiques. Les complications dpressives et les tentatives de suicide sont frquentes. Le risque est galement celui de soins mdicaux excessifs (investigations intrusives inutiles, abus mdicamenteux) ou dactes chirurgicaux abusifs.

Diagnostic diffrentiel
Des symptmes hystriques peuvent sobserver dans de trs nombreuses pathologies

En premier lieu les tats dpressifs

Le lien entre la survenue de symptmes hystriques et lexistence dun tat dpressif est soulign par certains auteurs actuels qui prconisent un recours systmatique un traitement antidpresseur devant une symptomatologie hystrique. Dune manire plus restrictive, la survenue de symptmes de conversion somatique au cours dune dpression avre est banale : astasie-abasie ou incapacit se tenir debout et marcher, aphonie, pseudoconfusion. Ces symptmes disparaissent en rgle avec lamlioration thymique mais ils peuvent justier une attitude thrapeutique spcique. La question demeure de la personnalit des patients dprims qui dveloppent ce type de symptmes : il sagit le plus souvent de femmes et des traits de personnalit passifs dpendants sont frquemment retrouvs. La survenue tardive dun symptme de conversion hystrique chez un(e) patient(e) indemne de ce type dantcdent devra tout particulirement faire rechercher les signes dun syndrome dpressif.

Troubles schizophrniques
Des plaintes somatiques sous-tendues par des ides dlirantes hypochondriaques sont frquentes chez les schizophrnes et doivent tre diffrencies des plaintes somatiques multiples de la nvrose hystrique. Ils peuvent galement prsenter des symptmes de conversion (paralysies, crises...). Cest lexistence dune symptomatologie schizophrnique (dlire, contact bizarre, froid, discours trange, hermtique ou inadapt) qui permet de faire le diagnostic.

Certains troubles neurologiques

La survenue dun symptme de conversion hystrique peut compliquer le tableau clinique dune pathologie neurologique (traumatisme crnien, tumeur, pilepsie...) voire faire mconnatre lorigine organique dune partie des symptmes. Une note dpressive est frquemment associe.

Nvrose hystrique
La nvrose hystrique se dnit par la survenue de symptmes hystriques chez un sujet prsentant une organisation de la personnalit de type hystrique. Deux types de situation clinique se rencontrent : le symptme de conversion unique et le syndrome dit de Briquet (nvrose polysymptomatique).

tats de stress post-traumatiques

Ils peuvent survenir au dcours dun traumatisme dune exceptionnelle intensit. Ils comportent frquemment une symptomatologie hystrique qui sera dautant plus rebelle au traitement que le traumatisme est plus ancien.

Syndrome de Briquet
il sagit dun tableau clinique trs riche, les symptmes de conversion somatique saccompagnant de nombreuses plaintes : algies diverses, spasmes, fatigue, troubles de la mmoire et de la concentration, troubles des conduites alimentaires, troubles sexuels. Le trouble de la personnalit est manifeste : hypermotivit, exaltation imaginative souvent ds lenfance, thtralisme, rotisation de la

Symptme de conversion unique

Il est le plus souvent dallure neurologique et posant un problme diagnostique avec une pathologie neurologique. Un ou plusieurs pisodes de mme type (avec ventuellement une symptomatologie diffrente dun pisode lautre) peuvent parfois tre retrouvs dans les antcdents. La personnalit peut tre de type

Stratgies thrapeutiques
Il faut distinguer le traitement des symptmes de conversion qui dpend du trouble psychiatrique dans lequel ils surviennent et qui peuvent justier, de

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mesures thrapeutiques spciques le plus souvent de courte dure et la prise en charge au long cours de la nvrose hystrique polysymptomatique.

Traitements des symptmes de conversion

Ils sont avant tout de type rducatif : il sagit de rduquer le plus rapidement possible une fonction perdue an de forcer loubli dont elle est lobjet. Peuvent tre utilises dans ce but : la suggestion (suggestion simple, hypnose), des techniques de stimulation, exceptionnellement dans des formes graves une stimulation lectrique douloureuse (faradisation). Diffrentes formes de psychothrapie sont proposes qui allient le plus souvent la suggestion visant la disparition du symptme et lapproche psychanalytique visant la prise de conscience de la fonction du symptme. Lorsquun souvenir traumatisant semble lorigine du symptme, des techniques centres sur la remmoration et lexpression des affects lis cet vnement sont prconises par certains. Lorsque le symptme hystrique apparat dans le cours volutif dun trouble psychiatrique (en particulier dpressif), cest le traitement de ce trouble et la rsolution de laccs qui permettra de faire disparatre le symptme.

intensit dont limpact semble dpendre de la vulnrabilit ventuelle du sujet qui les subit, des traumatismes extrmement intenses semblent pouvoir dclencher un trouble dallure nvrotique chez des sujets sains et dont le fonctionnement antrieur semblait harmonieux. Les traumatismes susceptibles dtre lorigine dun tat de stress post-traumatique sont des situations exceptionnelles dans lesquelles le sujet a craint pour sa vie, son intgrit corporelle ou celle dautrui, voire mme dans lesquelles des individus ont t gravement blesss ou sont morts. Cet vnement a t vcu avec un sentiment dhorreur et dimpuissance : limpossibilit prvoir, contrler ou faire face lvnement traumatique semble particulirement dterminante pour la survenue de troubles ultrieurs. La raction immdiate aprs un tel traumatisme est variable : souvent trs expressive avec angoisse massive, agitation ou sidration de tout comportement, confusion avec perte des repres de temps et de lieu, perplexit et troubles de lattention, troubles de la mmoire immdiate. Parfois, au contraire, le sujet semble conserver un comportement normal, poursuit ses activits comme si de rien ntait, comme par automatisme. La remmoration du traumatisme et lmotion qui laccompagne sont alors diffres de quelques heures. En principe diffr par rapport au traumatisme, ltat de stress post-traumatique se constitue dans les heures, les jours ou les semaines qui le suivent.

Le remaniement de la personnalit va dans le sens dune rgression vers une position infantile : apparition dun comportement infantile de passivit et de dpendance autrui, de revendications caractrielles, dune recherche de considration et de rparation (avec ventuellement revendication dune compensation nancire). Les symptmes non spciques sont divers : moussement des affects avec sensation dloignement par rapport aux autres ; rduction des activits souvent sous-tendue par un vitement des situations voquant le traumatisme ; asthnie, troubles de la mmoire et de la concentration ; symptmes somatiques hystriques (douleurs diverses, troubles dallure neurologique, etc) crises dangoisse, symptmes phobiques.

Stratgies thrapeutiques
Les stratgies thrapeutiques visent lexpression des affects lis au traumatisme et la rduction des symptmes. La prcocit de la mise en route des mesures thrapeutiques est essentielle et conditionne pour une large mesure leur efficacit. Dans les suites immdiates du traumatisme, un environnement scurisant doit tre cr autour du sujet. Un traitement tranquillisant (benzodiazpines) peut aider rduire le choc motionnel intense. Une prise en charge psychologique prcoce est souhaitable an de permettre au sujet de verbaliser son exprience, dexprimer les motions qui lui sont lies et daider ainsi le sujet laborer le traumatisme. Au dcours du traumatisme et dans les tats de stress post-traumatiques constitus, la prise en charge associe souvent traitement psychologique et psychotropes. Les traitements psychologiques proposs sont de deux ordres : psychothrapies visant la dcharge motionnelle daffects lis au traumatisme, contenus ou rprims jusqualors, an de permettre au sujet de reconstruire son histoire et de retrouver travers ce rcit verbal une certaine matrise de lvnement qui a alors totalement dbord ses capacits de contrle ; thrapies comportementales qui visent aider le sujet se confronter au souvenir traumatique, aux stimuli en rapport avec cette situation et rduire ainsi les conduites dvitement. Des mthodes de dsensibilisation sont proposes : aprs apprentissage de techniques de relaxation, le sujet est expos trs progressivement la situation traumatique en imagination, ou des stimuli qui lui sont lis. Des traitements psychotropes sont souvent associs : traitements tranquillisants, antidpresseurs en cas de crises dangoisse aigu ou de complications dpressives particulirement frquentes.

Traitement de la nvrose hystrique (syndrome de Briquet)

Le traitement des formes chroniques et multisymptomatiques de lhystrie est domin par le principe primum non nocere et son corrlt de limiter les investigations et les thrapeutiques lorsque le diagnostic a t pos. La prise en charge repose sur une approche psychologique dont les ambitions devront le plus souvent rester modestes : psychothrapie de soutien visant aider le patient mieux traverser les crises et les conits quil gnre souvent, mieux grer ses ractions motionnelles intenses et mal contrles. Plus rarement, une psychothrapie structure dinspiration psychanalytique pourra tre propose : elle ncessite un thrapeute expriment qui devra savoir grer les tendances rgressives massives de ces patients fragiles. Les traitements mdicamenteux doivent tre rservs aux traitements des complications, en particulier des complications dpressives, frquentes, souvent assez rebelles au traitement et rcidivantes. Les rgles usuelles de traitement des tats dpressifs doivent tre suivies.

Clinique
Ltat de stress post-traumatique associe des signes spciques et constants (les phnomnes de remmoration), un rarrangement de la personnalit et des signes non spciques, dpendants de la structure de personnalit antrieure du sujet. Les phnomnes de remmoration prennent diverses formes : souvenirs envahissants et rptitifs de la situation traumatique, interrompant les activits du sujet, sous la forme de penses ou dimages, parfois hallucinatoires, entranant un sentiment intense de dtresse ; rves ou cauchemars rptitifs dans lesquels le traumatisme est revcu sans cesse, avec une forte anxit et dans lesquels le sujet est toujours impuissant ; impressions de danger imminent, comme si le traumatisme allait se rpter, voire illusions de revivre la scne en ash-back ; angoisse intense lors de lexposition des stimuli en relation avec la situation traumatique. Cette angoisse peut conduire le sujet viter toute situation risquant de favoriser la remmoration : activits, lieux ou personnes ayant un rapport avec le traumatisme.

tat de stress post-traumatique

Il sagit dtats nvrotiques survenant la suite dun traumatisme psychologique dune intensit exceptionnelle (attentat, viol, faits de guerre). En effet et contrairement des traumatismes de moindre

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Christine Passerieux : Praticien hospitalier, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Passerieux. Troubles anxieux et nvrotiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0150, 1998, 10 p

Rfrences
[1] Ades J, Rouillon F. Les tats nvrotiques (ouvrage collectif coordonn par J Ades et F Rouillon). Upjohn, 1992 : 1-300 [2] American Psychiatric Association. Mini DSM IV. Critres diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction franaise par JD Guel et al. Paris : Masson, 1996 : 1-384 [3] Hardy-Bayl MC. Enseignement de la psychiatrie. Paris : Doin, 1986 [4] Hardy-Bayl MC, Hardy P, Dantchev N. Stratgies et moyens thrapeutiques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993 [5] Senon JL, Sechter DE, Richard D. Thrapeutique psychiatrique. Paris : Hermann Science et Pratique mdicale, 1995

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles de la personnalit
N Gluck-Vanlaer

a personnalit pathologique dun individu se dnit comme un ensemble de traits de caractres relativement stable dans le temps mais qui le conduit chouer dans les buts quil se xe et faire souffrir son entourage. La prvalence des troubles de la personnalit est estime de 6 10 % de la population gnrale.

Elsevier, Paris.

Gnralits et dfinitions

De la personnalit pathologique au trouble psychiatrique

Un autre problme pineux est celui de la frontire entre personnalit pathologique et maladie mentale, certains troubles du comportement pouvant, en fonction de leur intensit ou du contexte, constituer un vritable symptme psychiatrique (par exemple la mance exagre dune personnalit paranoaque est parfois difficile diffrencier dune ide dlirante perscutive). De mme la personnalit dpressive propose par certains est sujette caution car correspond peut-tre une dysthymie dintensit modre. De plus, il existe une comorbidit non ngligeable entre certains troubles de la personnalit et certains troubles psychiatriques avrs. Selon Foulds (cit par Guel), certains lments permettent la distinction : luniversalit des traits de caractres par opposition la contingence des symptmes (beaucoup plus variables selon les cultures) ; le caractre gosyntonique des traits de personnalit, alors que les symptmes sont godystoniques, cest--dire incongrus pour le Moi (mais ceci est plus vrai pour certains traits comme les traits narcissiques que pour dautres) ; la stabilit des traits de personnalit au cours du temps alors que les symptmes sont variables et intermittents, leur prsence se limitant la dure dnie de chaque pisode psychiatrique.

Les troubles de la personnalit constituent une entit particulire au sein de la nosographie psychiatrique, car ltablissement dun diagnostic de personnalit pathologique ne passe pas comme habituellement par le reprage de vritables symptmes psychiatriques prsents un moment donn, mais par le regroupement en une constellation particulire des caractristiques psychologiques dun individu. Ces caractristiques correspondent une manire dtre rgulire de la personne, se manifestant dans ses comportements relationnels vis-vis des autres, dans sa faon dutiliser sa pense, de ressentir et dexprimer ses motions, dans sa manire daffronter, de ragir et de sadapter aux objets, personnes et situations rencontrs tout au long de la vie. On estime la prvalence des troubles de la personnalit autour de 6 10 % de la population gnrale.

De la personnalit normale la personnalit pathologique

Chaque individu ayant son style de vie, sa manire dtre avec autrui, la frontire entre normal et pathologique est difficile tablir. Il nexiste pas de dnition satisfaisante de la personnalit normale ; la normalit dnie en termes de conformisme social est un concept dangereux quand on considre lvolution des murs au l des sicles ou la disparit des habitudes culturelles de par le monde. Le concept le plus utile pour le mdecin est sans doute celui de normalit fonctionnelle, dnie par la capacit du sujet sadapter son environnement et utiliser au mieux les ressources de sa personnalit pour contribuer son panouissement personnel et son bien-tre relationnel. Par opposition, la personnalit pathologique dun individu se dnit alors comme un ensemble de traits de caractres relativement stables dans le temps qui le conduisent chouer dans les buts quil se xe et faire souffrir son entourage, ceci en dpit de sa volont et malgr parfois une certaine conscience de ses troubles.

Des hypothses tiopathogniques la catgorisation nosographique

On considre habituellement que la personnalit se constitue progressivement au cours du dveloppement. partir de prdispositions innes (vraisemblablement hrditaires), les traits de caractres se faonnent au gr de multiples inuences, tant gnrales (milieu socioculturel, vnements de lpoque), quindividuelles (personnalit et style ducatif des parents, composition de la constellation familiale et place au sein de celle-ci, vnements de vie prcoces). Il est toutefois difficile dvaluer prcisment le poids respectif de ces facteurs, et les diffrentes hypothses physiopathologiques des troubles de la personnalit ont donn lieu nombre de controverses scientiques entre gnticiens, psychanalystes,

comportementalistes, systmiciens et sociologues. Aucune de ces hypothses ne parat a priori rejeter, dautant que chacune delles peut ouvrir des perspectives thrapeutiques prventives et curatives. Il convient donc de les explorer laide des diffrents outils mis notre disposition an dtablir la stratgie thrapeutique la plus approprie. La multiplicit des catgories nosographiques de troubles de la personnalit rete bien la diversit des hypothses thoriques et lvolution de la rexion dans ce domaine. On peut citer ainsi la division classique en grandes catgories : personnalits nvrotiques, psychotiques, nvroses de caractre, tats-limites. Elle est issue la fois dune rexion psychodynamique traditionnelle et dune approche quantitative tendant considrer les troubles de la personnalit comme des maladies mentales a minima, par opposition lapproche qualitative qui considre les traits pathologiques comme une exagration des traits de caractres les plus courants (telles la timidit, lindiffrence, la mance, la paresse...). Issues des thories psychanalytiques, diffrentes catgories reprent les personnalits pathologiques en fonction soit du stade du dveloppement libidinal auquel langoisse du sujet semble stre xe prfrentiellement, dterminant un mode privilgi de relation dobjet (personnalits orales o lavidit traduit langoisse de manque, personnalits anales domines par le besoin de matrise de lenvironnement, soustendu par langoisse de perte de contrle symbolise par le relchement sphinctrien, personnalits phalliques organises autour de langoisse de castration) ; soit de leurs mcanismes de dfense psychodynamiques prvalents (par exemple la personnalit obsessionnelle par son recours lisolation, lannulation, lintellectualisation ; ou les personnalits psychotiques avec le dni, le clivage, la projection...). Des tests projectifs comme le test de Rorschach (tudiant les rponses voques par la prsentation dun matriel visuel peu structur constitu de taches dencre), ou le TAT (qui prsente des images plus structures voquant diverses situations relationnelles) peuvent contribuer ltude de la personnalit dans ces perspectives psychodynamiques.

Elsevier, Paris

7-0180 - Troubles de la personnalit

Les cognitivocomportementalistes sattachent plus dcrire les personnalits pathologiques par le type de croyance intime prvalent de lindividu (supriorit du paranoaque, ncessit dtre aim des autres de lhystrique), croyance qui induit des stratgies comportementales interpersonnelles particulires. Une autre approche, issue de la psychologie exprimentale, a tent de dnir des prols de personnalit partir du regroupement de traits identis lors de la passation de certains tests, autoquestionnaires et htroquestionnaires. Ceux-ci utilisent gnralement des listes de phrases ou dadjectifs qualiant les comportements et les attitudes mentales du sujet, le traitement statistique par lanalyse factorielle des rponses permettant ensuite dextraire les principales dimensions de la personnalit. Diffrents outils psychomtriques ont t labors. Les uns visent la description la plus exhaustive possible de la personnalit (Cattell, Eysenck), et peuvent contribuer aux hypothses de recherche gntiques par lidentication de dimensions prsentes de faon universelle dans les personnalits normales et pathologiques (dviations quantitatives ou qualitatives). Par exemple le modle de Cloninger isole quatre dimensions fondamentales (recherche de la nouveaut, vitement du danger, dpendance la rcompense, persvrance), et tente de les corrler des prols neurobiologiques particuliers. Les autres, vise plus clinique, se proposent daider au reprage des principales catgories de personnalits pathologiques. Cest ainsi que la classication amricaine du DSM IV propose dtablir sur son Axe II des diagnostics de personnalit pathologique par regroupement statistique ditems qui ont t choisis de manire athorique en principe, pour dcrire des conduites manifestes. Le diagnostic de troubles de la personnalit requiert des critres gnraux (tableau I). Les troubles de la personnalit sont ensuite prsents en trois groupes (A, B, et C). s Le premier comprend les personnalits au comportement bizarre ou original, et regroupe les personnalits paranoaques, schizodes, et schizotypiques (correspondant peu prs aux personnalits psychotiques de la nomenclature traditionnelle). s Le deuxime comprend les personnalits dont les attitudes et les comportements sont thtraux, excentriques, bruyants et dramatiss ; et regroupe les personnalits histrioniques, narcissiques, antisociales et limites (borderline). s Le troisime comprend les personnalits anxieuses et craintives, au comportement effac et fuyant. Il regroupe les personnalits obsessionnelles compulsives, dpendantes et vitantes. On peut considrer que les classiques personnalits nvrotiques, les nvroses de caractre et les tats limites se rpartissent dans ces deux derniers groupes. Il faut noter que la personnalit hystrique nexiste pas en tant que telle dans le DSM IV, mais on retrouve plus ou moins son ple gnital dans la personnalit histrionique et son ple oral dans la personnalit dpendante. Dans sa dernire version, la classication europenne CIM 10 se rapproche considrablement des descriptions du DSM IV. Ces classications ont le mrite, outre leur clart et leur simplicit, de balayer le champ de la clinique traditionnelle (on peut y retrouver les personnalits pathologiques les plus universellement reconnues et les mieux individualises). Le DSM IV, qui soutient une dmarche de recherche, ouvre de

Tableau I. Critres diagnostiques gnraux des troubles de la personnalit.

A. Modalit durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de lindividu. Cette dviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : - la cognition (cest--dire la perception et la vision de soi-mme, dautrui et des vnements) - laffectivit (cest--dire la diversit, lintensit, la labilit et ladquation de la rponse motionnelle) - le fonctionnement interpersonnel - le contrle des impulsions. B. Ces modalits durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales trs diverses. C. Ce mode durable entrane une souffrance cliniquement signicative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants. D. Ce mode est stable et prolong et ses premires manifestations sont dcelables au plus tard ladolescence ou au dbut de lge adulte. E. Ce tableau nest pas mieux expliqu par les consquences dun autre trouble mental. F. Ce mode durable nest pas d aux effets physiologiques directs dune substance (par exemple une drogue donnant lieu abus ou un mdicament) ou une affection mdicale gnrale (par exemple un traumatisme crnien).

Principes gnraux de traitement des troubles de la personnalit

La psychothrapie est thoriquement le traitement de choix des troubles de la personnalit, mais elle nest pas indique dans tous les cas, et parfois mme contre-indique. La premire, et sans doute la meilleure, des indications est la demande spontane du patient qui ressent une souffrance intime et pressent quelle est de nature psychologique. Parfois cette demande nest pas exprime clairement car le patient, gn et culpabilis, ne sautorise pas demander de laide. Si le praticien la peroit et lexprime verbalement au patient, il a la surprise de constater que celui-ci parat soulag et abonde aussitt dans son sens. Dans dautres cas, si la pathologie de la personnalit saute aux yeux du mdecin, ses propositions daide psychologique sont violemment repousses, ou restent lettre morte. Le praticien doit alors rester prudent et se cantonner dans son rle de gnraliste, en esprant qu la longue il pourra gagner la conance de son malade et lui faire peu peu admettre lide dune psychothrapie. Lorsque le principe en est accept par le patient de nombreux types de psychothrapies existent, qui ne sont dailleurs pas incompatibles entre elles, (psychanalytiques, cognitivocomportementales, relaxation...), et le choix est affaire de spcialiste. Toutefois le gnraliste proposera toujours, au moins dans les dbuts, de maintenir le lien avec son patient en attendant que le processus psychothrapique sinstalle. Le lien mdical est un soutien important pour ces patients, surtout lorsque le mdecin a bnci dune formation psychologique, ou reoit laide indirecte dun psychothrapeute, par exemple dans le cadre dun groupe Balint. Le gnraliste doit bien connatre les psychiatres et psychologues auquels il adresse ses patients an de faciliter le relais thrapeutique. Si possible il aura plusieurs correspondants, dge et de sexe diffrents car quels que soient la comptence et le savoir du thrapeute, ces paramtres peuvent compter dans ltablissement de lalliance thrapeutique Les principales personnalits pathologiques sont explicites ci-aprs.

plus quelques catgories ltude , dont la validation est en cours, comme les personnalits dpressives ou passives-agressives.

En pratique
Comment poser le diagnostic de trouble de la personnalit ?
Le diagnostic est bas sur la prsence de certains traits de comportement qui peuvent apparatre vidents au premier entretien clinique, surtout quand le praticien possde bien les critres diagnostics. Il oriente et complte un entretien informel ou purement mdical par quelques questions cibles sur la vie affective, relationnelle, professionnelle ou sur lhistoire du sujet. Bien souvent ces traits sont dintensit uctuante. Il est parfois ncessaire, mme au psychiatre, dattendre ltablissement dune relation de conance et un certain temps de cheminement thrapeutique pour asseoir un diagnostic de trouble de la personnalit. Lentourage est parfois mieux plac que le patient lui-mme pour reprer ces traits car il na souvent pas conscience de ses troubles. ct des personnalits pathologiques typiques, on rencontre frquemment des personnalits composites, qui prsentent soit plusieurs personnalits pathologiques associes, soit des critres appartenant diffrentes personnalits pathologiques sans runir un tableau complet, constituant une sorte de mosaque . Un diagnostic de personnalit pathologique ne doit tre port qu distance dun trouble psychiatrique aigu, car certains traits de caractre sont exagrs ou gomms par lpisode en cours. En cas de doute il faut revaluer la personnalit distance de lpisode ; ceci est particulirement vrai dans les tats dpressifs. Mme ainsi le diagnostic reste parfois difficile et le praticien demandera alors un bilan psychologique.

Personnalit hystrique
Bien que classiquement dcrite chez la femme, la personnalit hystrique existe aussi chez lhomme, avec des particularits cliniques qui la font souvent mconnatre et sous-valuer.

Description clinique de la forme typique

Elle regroupe comme traits principaux lhistrionisme et la facticit des affects, la prvalence du mode de pense imaginaire, lhyperractivit motionnelle, la suggestibilit et la mythomanie, la dpendance affective, et les troubles de la sexualit.

Histrionisme
Considr comme le trait central de la personnalit hystrique, lhistrionisme correspond au dsir de paratre an de capter lattention dautrui. Lhystrique semble en permanence jouer un rle, quelle adapte au gr de la demande suppose de linterlocuteur. Il sagit souvent dun hyperconformisme au strotype fminin en vigueur selon la culture et lpoque, an de

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se couler dans le dsir de chaque homme vcu comme partenaire potentiel. On parle ici drotisation des rapports sociaux. Ce jeu thtral o les sentiments et les motions sont exprims de faon exagre, dramatise, donne au spectateur, plus ou moins sduit et conquis suivant sa propre personnalit, une impression dinauthenticit, de facticit (dans les critres du DSM IV on retrouve les termes de superciel, vaniteux, et exigeant). Lhystrique, qui nest pas dpourvue de sentiments sincres, peut se retrouver prise son propre jeu inconscient et ressentir un vcu dincomprhension, dinsatisfaction, source de malentendus et dchecs relationnels.

Mode de pense imaginaire

La ralit est perue par lhystrique de manire dforme par le ltre de ses reprsentations imaginaires rotises. Elle a du mal prendre en compte les sentiments rels de ses partenaires (ce qui peut la faire taxer dgocentrisme).

personnalit histrionique, et la personnalit passivedpendante. La dpendance affective est certes prsente chez lhistrionique sans cesse la recherche de lattention dautrui, incapable de supporter lindiffrence ou la frustration. Mais elle peut tre beaucoup plus marque chez un autre type dhystriques caractris par un purilisme important, un manque dautonomie matriel et psychique pouvant conner linvalidit sociale. Ces personnes, passives et peu sres delles, attendent des autres toutes les prises de responsabilits ; elles se mettent en position de soumission apparente, mais peuvent se retourner agressivement contre le dcideur qui a du leur attente. Elles exhibent leurs inaptitudes, mais consacrent leurs potentialits la manipulation subtile de leur entourage.

Quelle attitude adopter devant une personnalit hystrique ? La personnalit hystrique est une des personnalits pathologiques les plus frquentes mais il convient de respecter strictement ses critres an de ne pas en faire un diagnostic fourre-tout. Il faut aussi se garder dy adjoindre une connotation pjorative car la souffrance psychique y est relle, et les plaintes somatiques parfois fondes, lhystrie ne protgeant malheureusement pas des autres maladies. Le diagnostic de conversion ou de somatisation doit toujours rester, mme sur ce terrain, un diagnostic dlimination. Le praticien doit sassurer tant par lexamen clinique que par les examens complmentaires quil ne passe pas ct dune maladie physique. Il doit cependant se mer de ne pas rpter des bilans dj faits et passs sous silence par le patient. Outre le traitement de complications (dpressives en particulier), la dmarche essentielle est lcoute attentive qui permet, au travers de ltablissement dune alliance thrapeutique, de rassurer, de faire la part entre le somatique et le psychique, et daider la prise de conscience de lorigine psychique de certaines plaintes. De l dpendra le succs du relai psychothrapeutique ventuel.

Troubles de la sexualit
On observe frquemment chez lhystrique des troubles tels que la peur des relations sexuelles, la frigidit (plus ou moins permanente), le dgot de la sexualit, ou mme loubli, la ngligence affiche de ce domaine considr comme tranger soi. Ces troubles sont parfois masqus derrire une hypersexualit apparente, surtout chez les plus jeunes qui par une sorte de conformisme culturel et par besoin de rassurance peuvent apparatre comme des nymphomanes collectionnant des relations en fait insatisfaisantes.

Relations de lhystrique avec les objets rels

Les relations de lhystrique avec les objets rels (relations amicales, amoureuses, ou sociales, professionnelles) sont mailles dlans passionns et de volte-faces soudaines. Les dceptions entranent souvent un repli dans un monde imaginaire, lhystrique perd son temps en rveries amoureuses sur des partenaires aussi idaliss quinaccessibles et nglige de faire voluer sa vie relle.

thiopathognie de la personnalit hystrique

Pour les psychanalystes, la problmatique des histrioniques se situe au niveau de langoisse de castration, de la perte de pouvoir, alors que les dpendantes seraient xes de manire plus archaque au stade oral avec des angoisses de manque affectif, dabandon.

Hyperractivit motionnelle
Elle associe hypermotivit, impulsivit, et labilit motionnelle qui donnent au comportement de lhystrique un aspect changeant, voire chaotique, maill de crises de colre ou de larmes, de ruptures, de gestes suicidaires impulsifs, souvent dans un contexte manipulatoire de chantage affectif. Parfois la violence de la revendication affective lorsquelle se xe sur un objet qui se drobe a fait parler de personnalit hystroparanoaque. Ailleurs des conduites dvitement se dveloppent en raction lhypermotivit, faisant parler de caractre hystrophobique. Linhibition masque alors une hypervigilance permanente et empche laboutissement des engagements relationnels (vitement de la sexualit en particulier). Plus rarement des conduites de fuite en avant, souvent dans des activits de sublimation, permettent aussi dviter laccomplissement de la relation perue comme dangereuse ainsi que la remise en cause qui pourrait dcouler de la prise de conscience de la problmatique fantasmatique.

Personnalit hystrique chez lhomme

Pour des raisons culturelles (lhystrie qui drive du grec signiant utrus est traditionnellement associe la femme), ce diagnostic est certainement sous-valu chez lhomme, dautant que le tableau clinique prsente des particularits. On repre deux grands types dhommes hystriques (Lemprire).

Homme histrionique
Il tente lui aussi de coller au strotype de son sexe et affiche une hypermasculinit thtrale avec un comportement de sducteur. Ce donjuanisme cache en fait une angoisse de la performance et une difficult tablir des relations affectives matures. Derrire une apparente assurance, on dcouvre une instabilit, qui, associe limpulsivit, peut entraner des passages lacte auto- ou htroagressif plus ou moins violents (souvent sous lemprise de lalcool, complication frquente dans cette pathologie), voire des conduites marginales ou dlictueuses pouvant en imposer premire vue pour une psychopathie. Lhomme hystrique reste cependant plus adapt que le psychopathe, cest un faux-dur qui mne une existence souvent parasitaire aux crochets de son entourage et qui a recours en cas de problme divers chappatoires (fuite, somatisations...).

volution et complications

Traits hystriques chez lenfant

Chez lenfant la prsence de traits hystriques fait partie du dveloppement normal car lenfant est un tre fondamentalement dpendant de ladulte, dont il a besoin dattirer lattention et de rechercher la sollicitude et laffection. Il va donc chercher naturellement plaire, briller, ou se faire plaindre pour tre rassur sur lamour que lui portent ses parents. Chez certains, ces traits sont plus accentus, souvent quand le contexte familial est inscurisant ou quil a sous les yeux des modles comportementaux semblables ; et lon pourra porter le diagnostic de personnalit histrionique, en sachant que ce tableau est sans doute temporaire (la stabilit dans le temps des troubles de la personnalit de lenfant et mme de ladolescent est insuffisamment tudie mais ne semble pas trs bonne). ladolescence les comportements bruyants et dramatiss sont banaux, chez certains cependant le trouble de la personnalit existe en germe et va saffirmer au l des annes. Avec lge plusieurs volutions sont possibles.

Suggestibilit et mythomanie
Classiquement intgrs la personnalit hystrique, ces traits sont actuellement discuts. Lapparence de suggestibilit donne par la diversit des rles jous par lhystrique en fonction de son environnement nest souvent pas conrme lorsquon tente dutiliser la suggestion des ns thrapeutiques. Quant la mythomanie, si le riche monde imaginaire de lhystrique peut parfois affleurer dans son discours rel pour enjoliver son histoire et mieux capter lattention de lauditoire, les vritables constructions mythomaniaques stables et persistantes traduisent souvent des structures moins nvrotiques.

Homme passif-dpendant
Ce sont des hommes immatures, inhibs, assumant mal la comptition sociale et la maturit sexuelle (impuissance, jaculation prcoce, crainte de lhomosexualit). Ils vivent souvent des vies rtrcies, 97bloqus par des manifestations anxieuses et phobiques, et restent trs dpendants de la gure maternelle. Le recours lalcool est l aussi frquent, dans un but de dshinibition.

Dpendance affective
Elle est constante chez lhystrique, mais des degrs trs divers. Cest ainsi que plusieurs auteurs, et en particulier le DSM IV distinguent deux catgories, la

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Traits histrioniques
Ils peuvent persister, voire paratre saggraver car le vieillissement va rendre caricatural et de plus en plus inefficace et inadapt le comportement dhypersduction, dautant que les cibles vises souvent ne vieillissent pas avec lhystrique (homme ou femme). Ailleurs ces traits peuvent sattnuer progressivement, surtout quand lhystrique trouve des sublimations valorisantes dans la russite dune carrire artistique ou politique, ou dans des activits altruistes (uvres sociales, bnvolat...). Cependant les dcompensations anxieuses et dpressives ne sont pas rares, avec frquence des plaintes somatiques et des gestes suicidaires souvent thtraux et manipulatoires mais parfois aboutis. Les abus de toxiques sont courants, alcool et anxiolytiques en particulier. Ces dpressions sont souvent persistantes et rebelles aux traitements mais peuvent samliorer spectaculairement loccasion de certains vnements de vie, parfois a priori dfavorables (dcs du conjoint par exemple). Lhystrique peut alors faire face avec une dtermination surprenante pour une personne habituellement dolente et inefficiente.

densemble du problme), une horreur de la salet et du dsordre (entranant des comportements de mnage et de rangement ritualiss pour lesquels la distinction avec un trouble obsessif-compulsif nest pas toujours vidente), une tendance la planication de lexistence o rien ne semble tre laiss au hasard. Dans le domaine moral il existe un attachement excessif l ordre tabli , sorte de refuge contre les incertitudes et les angoisses existentielles, donnant ces patients un aspect srieux et conventionnel qui bannit toute fantaisie ;

Quelle attitude adopter avec les personnalits obsessionnelles ? Dans sa relation avec le praticien, lobsessionnel se comporte souvent comme un bon malade, dcrivant avec prcision ses troubles physiques ou psychiques, et observant scrupuleusement les prescriptions. Cependant il lasse parfois son auditeur touff par un luxe de dtails inutiles, parfois prsents sous forme de cahiers dauto-observation. Chez ces patients les plaintes somatiques ne sont pas rares, notamment autour de la sphre digestive (constipation chronique, colopathie fonctionnelle...). Il faut se garder de les traiter avec ngligence, car une pathologie organique relle peut toujours exister ou survenir aprs des annes de symptomatologie fonctionnelle. Lquilibre est donc difficile entre une dmarche de rassurance et de banalisation des troubles et les investigations cliniques et paracliniques ncessaires llimination dun trouble organique. Chez ces patients le nomadisme mdical nest pas rare et il importe de bien se faire prciser les bilans antrieurs pour viter les rptitions inutiles. Si dans le traitement des complications les antidpresseurs et les thrapies cognitivocomportementales sont les principaux recours, le traitement de fond des personnalits obsessionnelles est plutt la psychanalyse ou la psychothrapie dinspiration analytique. Leur caractre organis et respectueux des protocoles peut tre un atout lorsquils acceptent ce type de traitement, mais leur tendance lintellectualisation peut la longue le striliser en un monologue interminable et ritualis surlequel le thrapeute a peu de prise.

Personnalits passives-dpendantes
Elles ont un pronostic plus sombre, leur inhibition, leurs tendances phobiques et leur manque dautonomie saccentuent avec lge. Elles deviennent de plus en plus tributaires dun entourage peu peu excd par la lourdeur de la charge. Cest ainsi que lon peut voir des placements en maison de retraite prcoces et mal accepts se compliquer de dpressions graves, la patiente ne comprenant pas le rejet dont elle se sent la victime.

Nvrose hystrique
Elle nest pas une complication en soi de la personnalit hystrique, le concept de nvrose hystrique tend dailleurs actuellement tre dmembr. Dans le DSM IV les troubles de la personalit (histrionique, dpendante), sont classs part des troubles de conversion ou de somatisation. Les symptmes de conversion somatiques, les tats crpusculaires et les troubles anxioconversifs comme les classiques crises de ttanie de la nosographie franaise sont certes frquents chez les personnalits hystriques (les conversions seraient surtout le fait des personnalits dpendantes). On peut cependant les observer chez dautres personnalits pathologiques ou mme de faon ractionnelle chez des personnalits normales. De mme, le cours volutif des personnalits hystriques ne comprend pas toujours la survenue daccidents hystriques.

s le got pour lconomie. L aussi, il se traduit sur un plan matriel et sur un plan affectif. Sur un plan matriel, ce sont des sujets parcimonieux, dtestant tout gaspillage, voire avares, tant par crainte de manquer que par got du pouvoir que largent procure. Ils sont rticents partager, aiment accumuler, collectionner. Sur un plan affectif, ils expriment peu dmotions tendres et chaleureuses. Contrairement aux schizodes, ils ont gnralement des relations affectives, mais elles sont empreintes de froideur et ils consacrent plus de temps leur travail qu cultiver lamiti ou la vie de famille ; s lenttement : ces sujets sont obstins, peu inuenables, dans la crainte de se faire avoir , et changent difficilement de position. Ils aspirent la matrise deux-mmes et dautrui, exigeant comme le relve le DSM IV que les autres se soumettent leur propre manire de faire les choses, sans prter attention aux sentiments provoqus chez autrui par ce type de comportement ; s de manire frquente, mais inconstante, sexprime le ple psychasthnique sous forme dune tendance au doute et lindcision. Ces sujets scrupuleux sont sans cesse en proie des interrogations (par exemple sur lordre des priorits, lutilit ou le bien-fond de leurs dmarches), des crises de conscience, et des ruminations (la frontire avec des obsessions idatives nest pas toujours aise dterminer). Laction concrte et la prise de dcision leur demande un effort pnible, sans doute par crainte de se tromper, et elles sont souvent vites ou retardes. La rigidit planicatrice de lobsessionnel peut paratre premire vue sopposer lindcision et la procrastination (tendance remettre au lendemain) du psychasthne, mais elles peuvent en pratique coexister, soit simultanment, lune tendant combattre lautre, soit sous forme de phases alternantes posant le problme dune dcompensation dpressive dune personnalit obsessionnelle.

tiopathognie de la personnalit obsessionnelle

Le trpied clinique ordre, enttement, conomie correspond pour Freud la rsultante des formations ractionnelles contre les pulsions anales. Lexcitation qui vient de la zone rogne anale, banale chez le petit enfant, va peu peu susciter honte et dgot sous la pression de lducation. La sublimation de la rtention sexprime dans la parcimonie, lavarice, largent tant un symbole classique des matires fcales. Le got de la matrise personnelle et interpersonnelle transcende la difficut dacquisition et le plaisir du contrle sphinctrien. La prminence de la pense sur laction retrouve chez les psychasthnes est considre par les psychanalystes comme une consquence de la rpression de pulsions agressives. Pour Janet, la psychasthnie traduisait une fatigue, une baisse de la tension psychique .

Personnalit obsessionnelle
Plus frquemment diagnostique chez lhomme, elle mlange des degrs divers des traits appartenant plusieurs formes classiques de personnalit pathologique que sont la personnalit compulsive, la personnalit psychasthnique (de P Janet), le caractre anal (selon S Freud, dont la description repose sur le trpied : ordre, enttement, conomie).

volution et complications
Lvolution vers la classique nvrose obsessionnelle, cest--dire la survenue sur une personnalit de ce type de vritables obsessions et compulsions est possible, mais pas du tout obligatoire. Par ailleurs, les troubles obsessifs-compulsifs, sils surviennent plus souvent sur personnalit obsessionnelle, peuvent aussi se rencontrer sur dautres personnalits pathologiques (voire chez des psychotiques, ce que certains considrent comme un mode de cicatrisation ), ou sur des personnalits normales.

Description clinique
Les principaux traits de cette personnalit sont : s le besoin excessif dordre, matriel et moral. Dans l97e domaine matriel, cela se traduit par une grande mticulosit et ponctualit, un perfectionnisme exagr (les tches sont excutes avec soin, souci du dtail mme sil est sans importance, et respect des rgles mais souvent au dtriment dune vision

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En revanche, il nest par rare de voir sur les personnalits obsessionnelles dautres complications comme des pisodes dpressifs, volontiers mlancoliformes, ou une dpression chronique, de lanxit, de lhypochondrie, ou certaines dcompensations somatiques (ulcre gastrique par exemple). En dehors de ces complications avres, lobsessionnel peut mener une vie relativement stable, souvent monotone et socialement appauvrie. Certains (surtout des hommes) resteront clibataires par crainte des bouleversements que peut entraner une relation affective trop proche. Ils trouveront leur quilibre dans des carrires peu aventureuses o leur perfectionnisme et leur sens de la hirarchie peuvent tre valoriss.

stade anal (sous-stade de rjection), ce qui nest pas trs loign de la structure obsessionnelle. En effet, ces personnalits partagent quelques traits, comme la froideur ou la rigidit, et les rationnalisations pseudologiques du paranoaque peuvent en imposer pour des ruminations obsessionnelles ; mais dautres traits les dpartagent, et ladaptation au rel et aux relations est tout de mme meilleure chez lobsessionnel.

chirurgical), dont la mise en uvre par le mdecin, de guerre lasse, nentrane gnralement que dception et revendication.

Formes cliniques
la suite dauteurs comme K Schneider ou E Kretschmer on peut individualiser certaines formes cliniques.

Personnalit paranoaque de combat

Elle est caractrise par sa qurulence. Le sujet, opinitre et fanatique, cherche des querelles et des procs tout propos.

Personnalit paranoiaque
Description clinique
Elle repose sur quatre traits fondamentaux. s Lhypertrophie du moi, considre comme trouble princeps par les auteurs franais mais peu prise en compte dans la description du DSM IV, correspond la croyance intime du sujet en sa propre supriorit. Elle se traduit par un orgueil dmesur et un mpris des autres qui font le lit de lintolrance et du fanatisme, souvent associ au proslytisme ; ainsi que par une psychorigidit entranant une obstination inbranlable (parfois utile dans laccomplissement de certains parcours : cest le cas de certains autodidactes, mais aussi source de souffrance pour lentourage). s La fausset du jugement. Ces sujets ont tendance aux interptations fausses (la limite diagnostique avec le dlire est parfois tnue), fonctionnent en permanence avec des a priori, et sont incapables dobjectivit bien quils se targuent de logique et de rationnalit. s La mance pathologique, place au cur de la description du DSM IV, est caractrise par une attitude souponneuse systmatique vis--vis dautrui, vcu comme a priori hostile. Il sattend tre tromp par son entourage le plus proche, do une jalousie injustie envers son conjoint, une rticence se coner mme ses amis ou associs, et une tendance dformer les vnements et interprter les propos en croyant y percevoir des signications caches menaantes ou mprisantes. Ceci peut conner au dlire de perscution. s Linadaptation sociale dcoule des traits prcdents. Le sujet est sans cesse en conit avec son entourage professionnel ou familial, et ne reconnat jamais ses torts. Sr de son bon droit, il tient les autres pour responsable de ses checs, et garde une rancunes tenace lorsquil se sent ls, insult ou ddaign. Ceci peut installer un cercle vicieux, lentourage excd tendant peu peu le craindre et le rejeter.

Personnalit paranoaque de souhait

Elle correspond des sujets originaux et isols ayant une haute ide deux-mmes, qui dfendent une ide ou une cause sans pour autant faire preuve de combativit, et sans quil sagisse dune cause personnelle.

Personnalit sensitive
Elle est sensiblement diffrente. Le sujet est aussi en proie des interprtations ngatives sur le comportement de son entourage, il se sent facilement vis, bless, humili, mais au lieu de ragir par la lutte, il se replie dans une attitude dintrospection douloureuse et dans des ruminations pnibles de ses sentiments dchec. Ces personnalits rserves, volontiers dlicates et scrupuleuses, peuvent tre sujettes des dcompensations dpressives dlirantes de type dlire de relation. Toutes ces formes cliniques ont en commun une vulnrabilit profonde de la personnalit dissimule derrire la carapace caractrielle agressive et rigide, qui a fait comparer le paranoaque au colosse aux pieds dargile .

Quelle attitude adopter avec une personnalit paranoaque ? En pratique le mdecin gnraliste sera sans doute plus souvent confront au besoin de soutien dun conjoint ou aux plaintes dun entourage qu la demande thrapeutique du paranoaque. Celui-ci en revanche pourra laborder dans une dmarche procdurire de demande de certicats divers, vis--vis desquels il faudra se montrer prudent. Le paranoaque cherche en effet se xer sur une personne et peut se retourner agressivement contre celui qui la du, mme involontairement. Une attitude neutre et un peu distante o le praticien expose demble ses limites est donc recommande. Il faut cependant se mer des diagnostics abusifs de personnalit paranoaque ports trop facilement lencontre de personnes colreuses ou protestataires, mais qui ont en fait surtout le dfaut de ne pas partager les vues ou de se mettre en travers des intrts de celui qui les stigmatise ainsi.

Personnalit psychopathique
Appele aussi personnalit antisociale, elle recouvre un ensemble danomalies du caractre et des conduites dbut prcoce (avant 15 ans pour le DSM IV) avec non-prise en compte des rgles sociales, impulsivit et instabilit, qui nappartient vritablement ni une structure nvrotique ni une structure psychotique. Pour certains, elle fait partie du tronc commun des tats-limites.

volution et complications
Le caractre paranoaque parat malheuresement trs stable dans le temps et trs peu sensible aux prises en charges psychothrapeutiques, quil ne recherche dailleurs pas, voire rejette violemment, le problme tant selon lui situ chez les autres . Outre linadaptation sociale dont nous avons parl qui perturbe souvent gravement la vie familiale et professionnelle, on peut voir des complications type de procs interminables, voire dactes mdicolgaux type dagressions diverses ou mme de meurtres pour que justice soit faite . On peut voir aussi des effondrements dpressifs (pouvant mener au suicide qui est souvent ici autant htro- quautoagressif) loccasion dchecs, par exemple lorsquun entourage familial longtemps compliant ou soumis par la terreur se rebelle ou chappe. Ces moments sont thoriquement fconds pour tenter une mobilisation thrapeutique de la structure, mais en pratique, une fois lpisode symptomatiquement trait la carapace se referme bien souvent et le sujet redevient inaccessible. Un vritable dlire paranoaque peut survenir sur une personnalit paranoaque, mais ceci na rien de systmatique, et dans ces dlires dautres types de personnalit peuvent sobserver. Parmi ces dlires, le praticien peut tre plus particulirement confront au dlire hypocondriaque dans lequel le patient se croit atteint dune affection bien prcise et est dans une qute inlassable dun traitement curatif (souvent

Description clinique
Ce diagnostic parat plus frquent, ou peut-tre mieux repr chez lhomme. Il regroupe les traits principaux suivants

Instabilit et impulsivit
Linstabilit est majeure, donnant la biographie du sujet une allure bien particulire qui est en-soi un symptme. Ds lenfance ou le dbut de ladolescence on repre des manifestations caractrielles avec colres explosives, opposition aux adultes et bagarres avec les pairs, le refus de toute discipline et labsence de persvrance dans leffort entranent gnralement un chec des apprentissages malgr une intelligence normale, surtout utilise de manire concrte. Le cursus scolaire est maill de nombreux changements dtablissements, voire dune dsinsertion scolaire totale avant lge lgal de n des tudes. Les changements rpts dorientation (engouements subits pour une voie tout aussi vite abandonne) ne permettent en gnral pas au psychopathe dacqurir

thiopathognie de la personnalit paranoaque

Selon S Freud, le caractre paranoaque serait un systme de dfense contre une homosexualit latente, que la conscience rejette comme inacceptable ; les dsirs inavouables seraient projets sur autrui donnant naissance aux sentiments de perscution. Pour dautres, la personnalit paranoaque rsulte dune dfaillance de lorganisation narcissique primaire, avec xation prgnitale prpondrante au

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une vritable formation professionnelle ou un diplme. Sur ce tableau se greffent assez vite des fugues, de la petite dlinquance (graffitis, vols de mobylettes), voire des passages lacte plus graves (agressions, prostitution, toxicomanie, deal ) qui lamnent parfois devant le juge pour enfant, des placements spcialiss, voire en prison. ladolescence ces troubles du comportements deviennent patents ; le service national, lorsquil est effectu, est soit maill dincarcrations et autres sanctions disciplinaires pour fugues, rixes, conduites dopposition, soit avort par une rforme prcoce. Linstabilit se poursuit chez le jeune psychopathe adulte, qui narrive jamais se xer durablement dans un cadre dtermin. Bien quil dise souvent aspirer une vie tranquille et confortable, il change sans cesse demploi, dactivit, de profession, de domicile. Ceci tient son impulsivit qui lempche de rchir, de diffrer la mise en acte de son inspiration du moment, son intolrance la frustration qui lempche de persvrer dans ses projets la premire difficult rencontre, mais aussi son incapacit tirer des leons de lexprience vcue (il ne comprend pas ce qui lui arrive et ne sy intresse dailleurs pas, ou rejette ses checs sur les autres, la socit). Il vit souvent de combines, en parasitant son entourage, sans rien constuire, en marge, voire carrment dans lillgalit. Sa vie affective est aussi instable, maille daventures et de ruptures. Il est guid par limpriosit de ses dsirs, mais leur ralisation ne le satisfait jamais, il veut tout, tout de suite . Sans sen rendre compte, il est en fait trs dpendant des autres, et trs inuenable dans ses dsirs. Classiquement, cette instabilit et ces troubles des conduites tendent rgresser avec lge, le psychopathe va peu peu se ranger , se calmer.

matrielles et immdiates. Une fois obtenu largent ou lavantage recherchs, il se dsintresse totalement de son interlocuteur. Les consquences de ses actes sur autrui ne semblent pas gnrer en lui de sentiments de culpabilit. Il se comporte de manire gocentrique et supercielle, ce qui explique la grande instabilit de sa vie affective. Il change souvent de partenaire par got de la nouveaut, refus de lengagement, mais aussi lorsque lautre na plus rien lui apporter matriellement ou narcissiquement, ou lorsquil a trouv mieux ailleurs. Les troubles des conduites sexuelles ne sont pas rares (sadisme, masochisme, sexualit de groupe, prostitution) mais rsultent plus de limpulsivit et du got de la provocation que dun scnario stable, labor et contraignant commme chez le vritable pervers sexuel. Ils sont donc plus labiles. Mme sil en parle de manire touchante, il ne soccupe gnralement pas de ses enfants, ou de faon impulsive et trs pisodique. Quant aux parents et amis, les relations avec eux sont en gnral utilitaires.

lemprise de drogues (pharmacopsychoses) soit lorsquils sont placs dans certaines situations extrmes (incarcration par exemple). Ces tats rgressent vite sous traitement, ce qui les distingue des autres psychoses ; en effet, il faut mentionner dune part que la personnalit psychopathique est retrouve dans certaines tudes pidmiologiques plus frquemment prsente chez les parents de premier degr de schizophrnes (suggrant un trait gntique commun), et dautre part lexistence dune forme clinique de schizophrnie dallure pseudopsychopathique appele lhbodophrnie.

Anxit
Labsence danxit est classique chez le psychopathe et lui permet parfois une sorte dhrosme dans des actes de bravade qui effraieraient nimporte qui. Cependant plusieurs tudes ont montr que lanxit nest pas rare chez le psychopathe, avec souvent des manifestations somatiques. Mais elle trouve souvent se rsoudre dans des passages lacte plus ou moins cathartiques, dans des conversions hystriques, ou dans le recours aux drogues et lalcool. On retrouve aussi une instabilit thymique type dpisodes dysphoriques brefs lors dun chec ou dune rupture, pouvant entraner des tentatives de suicide.

Quelle attitude adopter avec un psychopathe ? En dehors des milieux carcraux linstabilit majeure du psychopathe met en chec les psychothrapies, dj compromises par le manque dintrospection et les tendances projectives du psychopathe. On ne peut que rpondre au coup par coup et de faon symptomatique leurs demandes thrapeutiques, en se gardant dtre manipul. En pratique par exemple on vitera de prescrire des produits entranant une pharmacodpendance, ou risquant dtre dtourns de leur usage (pour lanxit par exemple, on prfrera de petites doses de neuroleptiques sdatifs aux benzodiazpines).

Agressivit
Elle peut avoir plusieurs dimensions. Il existe une agressivit verbale et physique qui dcoule de limpulsivit et de lintolrace la frustration. Il sagit alors dinsultes, de bagarres, de crises clastiques, souvent dans une atmosphre de menace, de chantage ou de vengeance. Dans ce cadre se situent aussi des passages lacte autoagressifs (conduites de risque, tentatives de suicide avec souvent automutilations : phlbotomies, ingestion de divers matriaux piquants ou tranchants). Ces manifestations agressives sont souvent dramatises, thtrales, le psychopathe emprunte alors des traits aux personnalits hystriques et paranoaques. La marginalit est agressivement affiche (style vestimentaire, coupe de cheveux, tatouages). On observe parfois des passages lacte beaucoup plus graves (viols, agressions, ou mme meurtres, en gnral peu prmdits). Dans dautres cas, lagressivit est beaucoup plus labore. Soutenue par le mpris dautrui (considr comme infrieur), et de la socit (dont les rgles sont rejetes), elle va se manifester par des actes de dliquance plus rchis et structurs (escroqueries, vols prmdits, enlvements), pouvant revtir une dimension perverse o le got de la transgression se manifeste par le plaisir de faire du mal, ou de le faire faire par dautres.

tiopathognie de la psychopathie
Elle reste discute. Si la classique thorie de la dgnrescence parat dpasse, on a cherch des arguments en faveur dune prdisposition gntique, mais elle reste lheure actuelle trop peu taye. Lhypothse dun dysfonctionnement biologique lorigine de limpulsivit est sduisante, mais de peu de porte thrapeutique vu la mauvaise compliance de ces sujets. Parmi les hypothses psychodynamiques, il faut citer celles qui invoquent une carence du narcissisme primaire. La carence ou la distorsion des relations mre-enfant prcoces entrane un dcit de structuration de la personnalit, avec dfaut de fantasmatisation et absence dintriorisation des conits. Les tensions pulsionnelles se rsolvent alors en court-circuit par le passage lacte, sans recours la pense ou au langage.

Personnalits limites ou borderline

Cette catgorie tente de rendre compte de lexistence de patients chez qui dominent langoisse, linstabilit, et divers symptmes dallure nvrotique, mais qui se comportent lors des thrapies analytiques comme des stuctures psychotiques par leurs mcanismes de dfense et leur mode de dcompensation. Ils semblent donc se situer la frontire de la nvrose et de la psychose, do le terme de borderline.

Description clinique
Le tableau clinique est htrogne et polymorphe. Les traits les plus constants sont les suivants.

Angoisse
Elle est diffuse, constante, envahissante. Il ne sagit ni dune angoisse nvrotique banale, ni dune angoisse de morcellement schizophrnique, mais dun sentiment de vide, de manque, qui, associ une perturbation du sens de lidentit (incapacit tablir une image de soi stable et nuance), entrane un dfaut de la cohrence interne qui donne un sens la vie. Les crises dangoisses aiges sont frquentes, souvent accompagnes de dpersonnalisation. La prsence dune personne attentionne aide considrablement la rsolution de ces crises. De mme, ces patients sont souvent dstabiliss par lentretien mdical ou psychiatrique, mais contrairement aux psychotiques, ils sont trs sensibles la rassurance et se restructurent en cours dentretien. Cest pourquoi ils sont si vulnrables aux sparations et abandons quils tentent dsesprment dviter. Ils tentent de compenser leur perturbation du

volution et complications
On a vu que sur ce terrain les pisodes dpressifs et les tentatives de suicide (parfois russies ) ne sont pas rares, de mme que les abus de drogues, psychotropes et alcool, pouvant se compliquer de dpendance, doverdose, de maladies somatiques (cirrhose, hpatite, sida...). De mme, on peut voir des squelles des passages lacte (accidents, automutilations, dfenestrations, bagarres). Quand les psychopathes ont rchapp ces complications on peut, dans les bons cas, voire une progressive stabilisation comportementale aprs la trentaine, le psychopathe trouvant une insertion relative dans des milieux socioprofessionnel marginaux. Enn des dcompensations dlirantes brves peuvent sobserver chez les psychopathes, soit sous

Inaffectivit
En apparence le psychopathe est souvent agrable et charmeur. Il est capable de prendre une apparence conforme ce qui plat lautre, et de le sduire par un discours souvent mensonger ; mais contrairement lhystrique qui cherche se faire aimer, le psychopathe vise des gratications beaucoup plus

Troubles de la personnalit - 7-0180

sens de lidentit par lemprunt de personnalits factices, ils sessayent paratre normaux mais cette fausse image reste une faade derrire laquelle se cachent les angoisses et linconsistance de la personnalit. Pour dcrire cela on a propos les termes de personnalit as if cest dire comme si , de structuration en faux-self .

agressives intenses. Pour Bergeret, ces mcanismes seraient mis en place pour lutter contre une angoisse dpressive de perte dobjet, dabandon. Dautres auteurs soulignent la frquence des abus sexuels subis dans lenfance par ces patients.

Image mgalomaniaque de sa propre personne

Elle est aussi appele Soi-grandiose. Le sujet a le sentiment dtre exceptionnel (sans que ses ralisations ne viennent vritablement soutenir cette ide), il pense que ses problmes personnels sont uniques et quil ne peut tre compris que par des gens spciaux et de haut niveau. Il a le sentiment davoir droit des traitements de faveur, pense que tout lui est d, et sattend ce que ses dsirs soient automatiquement satisfaits. Cela lui donne volontiers un abord arrogant ou hautain.

volution et complications
Outre les dcompensations anxieuses, dpressives, les passages lacte et les complications qui peuvent en rsulter, on peut voir chez ces patients, loccasion de stress, des dcompensations psychotiques aigus et brves type de dlire perscutif, ou des symptmes dissociatifs svres. Lvolution permettra le diagnostic diffrentiel car en priode aigu on peut prendre ces patients pour des schizophrnes.

Instabilit et impulsivit
Elles sont quasi constantes, avec facilit du passage lacte. La biographie de ces patients comporte souvent de nombreuses ruptures sentimentales, en gnral mal tolres, linsertion socioprofessionnelle est fragile. Divers symptmes et comportements dcoulent de ce trait, comme les conduites de risque, les gestes suicidaires et automutilatoires, les dpenses inconsidres, la kleptomanie, la boulimie, la toxicomanie, lalcoolisation souvent intermittente mais parfois massive, les fugues, les conduites sexuelles marginales et dangereuses. Ce trait rapproche les borderlines des psychopathes, mais il existe des distinctions cliniques. En effet, mme si le borderline ne peut sempcher de passer lacte, il est a posteriori en dsaccord avec sa conduite quil critique et regrette. Il parat en un mot plus dou de sens moral que le psychopathe. Il exprime des sentiments de culpabilit et de dgot de soi, ce qui nempche malheureusement pas les rcidives. Ceci est namoins important car ces sentiments peuvent tre travaills dans le cadre dune psychothrapie pour essayer de briser le cercle vicieux de la rptition, alors que ce nest pas possible chez le psychopathe.

Besoin excessif dtre reconnu et admir

Ce besoin recouvre en fait une vulnrabilit de la personnalit avec estime de soi fragile et uctuante. Ses rveries sont envahies de proccupations de succs et de gloire, de pouvoir, de beaut ou damour idal.

Mode de relation autrui

Il est caractris par son instabilit, mais aussi par la massivit des affects. Ces patients oscillent entre lidalisation extrme et la dvalorisation, celui qui les a du choit comme une idole de son pidestal. Contrairement linstabilit relationnelle de lhystrique ou du psychopathe, ces revirements et ces ruptures sont sources de souffrance profonde au point de remettre en cause lexistence mme. Ces patients nont en fait pas dautonomie psychique, incapables de supporter la solitude, ils sont en qute dune relation de compltude parfaite, voire de fusion, qui est sans cesse due.

Dysphorie
Ces patients ressentent en permanence des sentiments de dsespoir, dimpuissance, de vide, dennui, mais aussi de rage, de colre quils ont du mal contrler. De vritables dcompensations dpressives ne sont pas rares, ainsi que le suicide.

Symptmes nvrotiques
Ils sont frquents, mais gnralement multiples et changeants. On peut voir ainsi des phobies, des symptmes de conversion, des proccupations hypocondriaques ou obsessionnelles (mais avec peu ou pas de lutte anxieuse). Contrairement aux nvroses structures, le patient limite passe dun symptme lautre sans se xer.

Quelle attitude adopter avec un tat-limite ? La relation thrapeutique avec ce type de malades est gnralement difficile. Le mdecin peut tre choisi par un patient qui va lidaliser massivement aprs un premier contact o il aura apprci la chaleur et la disponibilit du mdecin. Mais il peut soudainement le dsidaliser la suite dune petite frustration (retard, report de rendez-vous, refus dun mdicament de confort , dun arrt de travail peu justi...). Il sera souvent long et difficile de passer le relais au psychiatre car le patient peut vivre cela comme un rejet. Sur le plan thrapeutique on distinguera le traitement symptomatique des pisodes aigus par antidpresseurs, neuroleptiques, ou anxiolytiques, en se mant des risques dabus et de dpendance ; du traitement de fond qui repose sur les psychothrapies. Ces patients peuvent souvent tirer prot de thrapies analytiques, mais la cure type est en gnral trop contraignante au regard de leur instabilit, et susceptible de provoquer des dcompensations psychotiques vu la massivit du transfert. Le psychothrapeute devra donc amnager le cadre de la prise en charge (thrapie en face face, ou techniques particulires comme le psychodrame analytique).

Relations avec les autres

Ses relations avec les autres sont marques par le manque dempathie, cest--dire la difficult se mettre leur place pour leur venir en aide. Il a tendance exploiter plus ou moins consciemment les autres pour servir ses propres ns, il est envieux de ce que les autres sont ou possdent et a tendance croire que les autres lenvient. Dans sa forme pure, isole, la personnalit narcissique est souvent bien adapte sur le plan social et prsente peu de symptmes psychiatriques, surtout quand ses capacits intellectuelles, ses dons personnels ou les hasards de sa naissance et de la fortune la place dans une situation enviable qui vient conforter et alimenter sa mgalomanie. Cependant sa fragilit se rvle en situation dchec ou de dception, et lon voit survenir des ractions violentes de colre et de rage destructrice. La dcompensation dpressive est beaucoup plus rare que chez le borderline grce la mise en jeu de dfenses projectives (la faute est rejete sur les autres). Cette personnalit se rapproche de la personnalit borderline comme on la vu, de la personnalit histrionique par son ct exhibitionniste, de la personnalit paranoaque par sa surestimation de soi et ses tendances projectives. Elle semble pourtant devoir tre individualise, car elle correspond bien des observations cliniques non exceptionnelles.

tiopathognie des personnalits narcissiques

Pour Kernberg ces personnalits partagent avec les borderlines une origine commune dans des frustrations prcoces extrmes qui font le lit de la carence narcissique, mais elles sen distinguent par la constitution du Soi-grandiose qui nest pas prsent ou de manire trop intermittente chez les borderlines.

Personnalit schizode
Elle caractrise un mode particulier de relations affectives et sociales, caractris par le dtachement, le retrait, et la pauvret des expressions motionnelles. s Le sujet ne parat ni apprcier ni rechercher les relations amicales, amoureuses, sexuelles ou familiales. s Il a peu de centres dintrt et se cantonne des activits solitaires. s Il semble indiffrent aux loges comme la critique, et parat froid, distant, et peu adapt dans son contact.

tiopathognie des tats-limites

Divers auteurs, psychanalystes en gnral, se sont penchs sur la signication et la gense de ces troubles. Pour Kernberg, les tats limites correspondent une vritable organisation de la personnalit, caractrise par le recours certains mcanismes (plutt psychotiques) de dfense comme le clivage, lidalisation, lidentication projective, le dni. Pour lui ces troubles sont lis des frustrations prcoces extrmes, et saccompagnent toujours de pulsions

Personnalit narcissique

s
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Range par certains avec les borderlines, dautres les distinguent, comme le DSM IV qui souligne cependant leur association frquente chez un mme patient. Dans sa forme typique et pure la personnalit narcissique regroupe les critres suivants.

7-0180 - Troubles de la personnalit

Quelle attitude adopter avec une personnalit narcissique ? La relation mdecin-malade avec ces patients ne pose pas trop de problmes quand la demande reste centre sur une pathologie organique, ce sont simplement des patients exigeants qui sattendent tre traits avec gards et risquent de rompre la relation sils sestiment dus. Les adresser au psychiatre est souvent plus problmatique et ne peut tre tent que si lon sent une demande relle. En effet, sur le plan psychothrapeutique la prise en charge est difficile car ces personnalits pensent rarement trouver un thrapeute leur hauteur. De plus, en dehors des pisodes dchecs, la souffrance subjective est faible ou absente et l insight pauvre. Il arrive que ces personnes fassent une demande de cure analytique mais le propos en est plus un renforcement narcissique par la possibilit dacqurir une position danalyste vcue comme instrument de pouvoir et de reconnaissance, quune vritable demande daide et de soin. Selon Kernberg il ne faut pas a priori rejeter ces demandes car des possibilits dvolution et damnagement plus nvrotiques existent, mais il faut pouvoir dceler tt lorganisation narcissique an de les adresser des thrapeutes rds ce type de personnalit.

inhabituelles, et un comportement excentrique. Bien que range parmi les troubles de la personnalit, cette pathologie pourrait correspondre une forme mineure de schizophrnie.

Personnalit vitante

Cette attitude voque le repli autistique du schizophrne, dautant que lorsquon parvient entrer en relation de conance avec ces sujets, on saperoit que leur pauvret relationnelle contraste souvent avec une richesse de leur vie imaginaire dont le contenu est plutt original, fait de penses abstraites, mystiques ou mtaphysiques. Cependant le schizode ne prsente ni

dlire ni trouble formel de la pense ou trouble patent du comportement, ce qui le distingue du schizophrne. Dans le DSM IV est aussi individualise une personnalit schizotypique, caractrise par un retrait social et surtout des croyances bizarres, une pense magique, des ides de rfrence (non dlirantes) et une tendance se sentir perscut, des perceptions

Comme la prcdente elle est caractrise par un retrait social, mais celui-ci est source de souffrance subjective et non fruit de lindiffrence. Ce retrait est sous-tendu par le sentiment de ne pas tre la hauteur et la crainte du ridicule et de la dsapprobation dautrui. En langage courant cette personnalit se prsente comme dune timidit exacerbe, et entrave considrablement les capacits de ralisation sociales et professionnelles du sujet. Elle nose ni prendre de risques ni se mettre en avant et laisse ainsi passer des opportunits dont elle a conscience. Sur le plan amical et affectif, sa crainte du rejet et de la critique lempche de simpliquer moins de garanties importantes sur la solidit du lien. Cette catgorie diagnostique pose des problmes de frontire avec la phobie sociale, range parmi les troubles anxieux ; pour le DSM IV les deux diagnostics peuvent coexister mme si cela parat redondant. La prise en charge thrapeutique repose surtout sur des thrapies cognitivocomportementales de type affirmation de soi, mais certains antidpresseurs sont prconiss dans la phobie sociale.

Nathalie Gluck-Vanlaer : Praticien hospitalier, service de psychiatrie du Professeur Chevalier, centre hospitalier de Versailles, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : N Gluck-Vanlaer. Troubles de la personnalit. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0180, 1998, 8 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles de lhumeur
Cdric Zeitter

Introduction
Les troubles thymiques, ou troubles de lhumeur, comprennent lensemble des perturbations de lhumeur rencontres en pathologie psychiatrique. On distingue essentiellement deux types de troubles, en fonction de la polarit de lhumeur : la manie et la dpression. Si ltat maniaque pose peu de problmes en matire de diagnostic, et de dlimitation dans le champ psychiatrique (il sintgre en rgle gnrale dans un trouble bien identi : la maladie maniacodpressive ou trouble bipolaire), il nen est pas de mme pour ltat dpressif. La classique dichotomie psychogne (dpressions nvroticoractionnelles) - endogne (maladie maniacodpressive uni- ou bipolaire) des dpressions est actuellement rediscute, et de nouvelles entits sont dcrites, qui posent des questions sur le plan des limites entre normal et pathologique, entre personnalit et maladie, sur les plans de ltiologie, de la pathognie, des rapports entre les diffrentes formes de dpression, et entre lanxit et la dpression : dpressions brves rcurrentes, dpressions subsyndromiques, troubles mixtes anxiodpressifs. Cependant, un consensus se dgage pour individualiser deux formes principales de dpression : la dysthymie, forme chronique de dpression dintensit moyenne, et lpisode dpressif majeur. Ces deux formes font partie des maladies de lhumeur, ont un dterminisme biologique au moins partiel, et ragissent au traitement antidpresseur. Un bref historique des conceptions permettra dclairer les discussions actuelles sur les tentatives de dlimitation du champ des troubles de lhumeur.

Historique
Falret et Baillarget, vers le milieu du XIXe sicle, sont parmi les premiers accorder aux troubles de lhumeur une place particulire dans la nosographie des troubles mentaux, en individualisant comme expression dune maladie distincte la succession dtats maniaques et dpressifs. Kraepelin, la n du sicle dernier, dcrit la psychose maniacodpressive, en sappuyant essentiellement sur ses caractristiques volutives, qui la diffrencie des autres formes de psychose, et en particulier de la schizophrnie, pour laquelle il

considre que llment diagnostique principal est lvolution progressive vers un tat dcitaire. Le concept de psychose unique est ainsi battu en brche, et Krpelin tablit une distinction entre les psychoses non thymiques, schizophrnie et paranoa, dvolution chronique, et vers une dtrioration terminale des fonctions intellectuelles pour la schizophrnie, et la psychose maniacodpressive, caractrise par une volution par accs avec restitution intgrale entre les accs, sans affaiblissement progressif. Krpelin individualise ainsi un groupe de troubles de lhumeur, dits endognes , et dont l endognicit repose sur deux critres principaux : le cours autonome et lvolution priodique des accs. Cependant, il reconnat en 1913 le dclenchement possible daccs de la maladie par des facteurs psychoenvironnementaux. Le seul critre distinctif reste alors celui de la priodicit ou des rcurrences, qui par dnition ne peut tre obtenu quaprs plusieurs accs. Certains auteurs ont nanmoins cherch dterminer des critres symptomatiques dendognicit, qui permettraient de diffrencier ds le premier accs un tat dpressif endogne dune dpression psychogne : intensit de la symptomatologie dpressive, qualit particulire de lhumeur, anhdonie, ralentissement, symptmes somatiques (asthnie, anorexie, perte de poids, insomnie, uctuations nycthmrales de la symptomatologie). La psychanalyse introduit une distinction entre dpressions nvrotiques et dpressions ractionnelles, reposant sur le caractre actuel ou non de lvnement psychologique qui est responsable de la dpression. Ces deux formes sont cependant souvent associes et regroupes en dpressions psychognes. Deux groupes de dpressions sont donc distingus : dpressions endognes (PMD et dpressions rcurrentes), et dpressions psychognes, cette distinction tant actuellement controverse, les lments symptomatiques voqus ci-dessus ne permettant pas de valider cette distinction. Les classications psychiatriques rcentes du DSM IV (anglo-amricaine) et de la CIM10 (europenne) retent assez dlement les conceptions actuelles des troubles de lhumeur. Ces classications reposent sur la notion de troubles , dnis par lassociation dun certain nombre de critres objectifs : symptmes, dure, retentissement. Elles distinguent essentiellement deux types de troubles dpressifs : lpisode dpressif majeur, et la dysthymie. La distinction repose sur des critres

dintensit (moindre pour la dysthymie), mais surtout sur des critres de dure et dvolution. Lancienne psychose maniacodpressive est qualie trouble bipolaire , et spare de la forme unipolaire, le trouble dpressif rcurrent . Bien que le statut de la dysthymie soit discut (nvrose expression dpressive, trouble de la personnalit, trouble attnu de lhumeur), la distinction dpression endogne-psychogne napparat plus. Les dpressions ractionnelles peuvent pour beaucoup dentre elles tre incluses dans le groupe des troubles de ladaptation , et ne sont donc pas systmatiquement considres comme un trouble spcique de lhumeur.

pidmiologie des troubles de lhumeur

Gnralits
Il existe une certaine htrognit des rsultats denqute, lie probablement des diffrences mthodologiques : variabilit des critres de diagnostic, des instruments utiliss pour le recueil des donnes, dfauts de reprsentativit des chantillons. Cependant, les tudes les plus rcentes en population gnrale, sappuyant sur des entretiens standardiss et des systmes diagnostiques internationaux, permettent une meilleure comparaison de ces donnes, et montrent de manire consensuelle une prvalence leve de la dpression. Cette prvalence est au troisime rang des troubles mentaux, derrire les troubles phobiques, et labus ou la dpendance alcoolique, et quivaut celle des troubles anxieux. Pour les pisodes dpressifs majeurs (EDM), sur 1 an, elle tourne autour de 3 %, avec un rapport femmes / hommes de 2/1. La prvalence dans une tude franaise rcente est de 6 % pour les femmes et 3,4 % pour les hommes. Sur la vie, elle se situe entre 5 % et 10 % selon les tudes, ltude franaise donnant l encore des chiffres levs, avec 10,7 % pour les hommes et 22,4 % pour les femmes. Pour la dysthymie, la prvalence sur la vie entire se situe entre 2 et 4 %. En rsum, si lon prend en compte lensemble des syndromes dpressifs, on peut considrer que la dpression va concerner au cours de son existence, entre un sujet sur dix et un sujet sur cinq. La prvalence du trouble bipolaire sur la vie entire qui se dgage des diffrentes tudes est denviron 1 %.

Elsevier, Paris

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Facteurs sociodmographiques
Sexe
Lensemble des tudes montre une prdominance fminine de la dpression avec un sex ratio de 2/1. Si certains facteurs comme une reconnaissance plus facile des symptmes chez la femme, un recours aux services de soins plus ais ont pu tre voqus pour expliquer cette diffrence, des tudes ont montr quils ntaient pas lorigine de cette surmorbidit. Les facteurs gntiques et endocriniens ne le seraient pas davantage, mais les facteurs psychosociaux pourraient jouer un rle, un prol haut risque dpressif se dgageant ainsi chez les femmes de classe ouvrire, au foyer, et gardant des enfants.

ge
Les EDM sont plus frquents chez ladulte jeune (18 - 44 ans), alors que la dysthymie montre un pic aux ges moyens (45 - 64 ans), particulirement chez la femme.

Statut marital
Le mariage jouerait, chez les hommes, un rle protecteur par rapport la dpression, ce qui nest pas le cas chez la femme dans la mesure o les femmes clibataires (jamais maries) ont les taux de prvalence les plus bas. Les taux les plus levs concernent les sujets veufs, spars, divorcs.

Niveau socio-conomique
Il ny aurait pas de relation entre dpression et niveau social dfavoris. Laugmentation de prvalence retrouve dans quelques tudes pour ces sujets pourrait tre lie une insuffisance de prise en charge, facteur reconnu de chronicisation des troubles dpressifs.

Facteurs ethnoculturels Les EDM seraient plus frquents en zone rurale. Les pays du sud-est asiatique ont des taux de prvalence bas (Tawan et Core), tant pour les EDM, le trouble bipolaire, que pour la dysthymie.

linverse, un sujet dprim peut ne pas exprimer de tristesse, mais prouver une anesthsie des affects, tout autant caractristique de lhumeur du dprim. Lexistence dun vnement pouvant expliquer une tristesse ne constitue pas un argument en faveur dune dpression. Un deuil, une sparation, une perte demploi sont source de tristesse chez un individu, qui peut prsenter des symptmes de dpression sans pour autant tre dprim au sens psychiatrique du terme. En revanche, de telles circonstances sont pourvoyeuses de dpressions authentiques, (le deuil est lvnement de vie le plus souvent retrouv dans les mois prcdant lapparition dun syndrome dpressif) avec un risque de mconnaissance de tels tats, pouvant tre considrs tort comme des ractions normales un vnement douloureux. Ainsi, du fait dun risque majeur derreurs diagnostiques, tant par excs que par dfaut, il est impratif davoir recours des critres objectifs et consensuels permettant de poser un diagnostic de dpression. La nosographie psychiatrique actuelle, dans les classications internationales (europenne - CIM10 et amricaine - DSM IV -), distingue en matire de dpression deux types de troubles : EDM, et la dysthymie. LEDM se caractrise par une certaine svrit des symptmes dpressifs, une permanence de ceux-ci dun jour lautre pendant au moins 15 jours. Le dbut est souvent brusque et la rcupration de bonne qualit dans la majorit des cas, la faveur du traitement. La dysthymie est une forme de dpression dintensit moindre, o les symptmes varient dun jour lautre, pouvant tre totalement absents pendant plusieurs jours, mais dont la caractristique essentielle est une volution chronique, dau moins 2 ans. Les formes cliniques de dpression ont t dtailles dans le chapitre sur le syndrome dpressif.

Les modalits volutives sont dtailles dans la gure 1. Au total, on obtient : 30 % dEDM (tats dpressifs majeurs) isols ; 40 % dEDM rcurrents ; 10 % dEDM rcurrents avec symptmes rsiduels (double dpression) ; 20 % dvolutions chroniques.

Clinique des tats maniaques

La smiologie des tats maniaques a t dcrite au chapitre des tats dexcitation. Les lments principaux du diagnostic sont rappels ici.

Principaux lements du diagnostic dun accs maniaque Humeur expansive, euphorique. Excitation motrice. Excitation intellectuelle. Signes somatiques : insomnie ; perte de poids ; hypergnsie (augmentation de la libido) ; Rupture par rapport au fonctionnement antrieur.
Formes cliniques des accs maniaques

Formes symptomatiques
Accs hypomaniaque Laccs hypomaniaque reprsente une forme attnue de manie, o le nombre et lintensit des symptmes sont moindres. Le retentissement sur lenvironnement du sujet est moindre et peut parfois tre positif. Le sujet hypomane est un sujet jovial, plein dhumour mais parfois sarcastique, dynamique, qui ressent un bien-tre, une grande nergie, et une augmentation de ses performances intellectuelles et cratrices. Lestime de soi est augmente, loptimisme souvent dmesur. Le sujet peut l aussi se lancer dans de multiples projets, dont la plupart ne vont pas tre mens leur terme, mais, dans certains cas, lhypomanie est productive (certains artistes de renom ont ainsi cr des uvres admirables loccasion de telles priodes). En tat hypomaniaque, le sujet peut paratre tout fait normal aux yeux dun interlocuteur inconnu, dans la

Modalits volutives des troubles dpressifs

La caractristique volutive majeure des troubles dpressifs est la tendance la rcidive. Aprs un premier pisode dpressif, le taux de rcidive est estim 50 % dans les 2 ans, et 80 % sur la vie entire.

Clinique et volution des accs thymiques

Clinique de la dpression
Elle est dcrite au chapitre consacr aux syndromes dpressifs. Rappelons toutefois que lidentication dun syndrome dpressif ptit souvent de lexistence de deux ides prconues concernant la dpression : le sujet dprim est triste ; la dpression survient la suite dun vnement douloureux. Si la tristesse est effectivement un lment du diagnostic de dpression, elle ne suffit pas poser ce diagnostic, et peut en outre tre absente. Un sujet peut tre triste sans tre dprim, pour des raisons contextuelles tout fait lgitimes. La tristesse du dprim revt quant elle certaines caractristiques particulires, qui la font qualier de tristesse pathologique.

PISODE DPRESSIF MAJEUR 20 % 80 % 50 % CHRONICIT GURISON 75 % RMISSION COMPLTE 25 % RMISSION INCOMPLTE RECHUTES

1 Modalits volutives dun pisode dpressif.

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mesure o il garde une certaine capacit de contrle sur ses troubles. Laide au diagnostic viendra alors surtout de lentourage, qui peut ressentir un puisement ctoyer au quotidien un sujet aussi dbordant dnergie, et surtout qui aura pu constater une rupture par rapport au fonctionnement habituel du sujet. Manie dlirante Plus de la moiti des patients prsentant un pisode thymique dans le cadre dun trouble bipolaire ont des ides dlirantes, et environ 25 % ont des hallucinations. Dans le cadre de laccs maniaque, il sagit essentiellement dides de grandeur, mgalomaniaques, dides religieuses ou mystiques o le sujet sattribue un rle central messianique, dides de liation grandiose. Les mcanismes dlirants sont surtout dordre imaginatif, sans construction dlirante trs labore. Des thmes de perscution sont parfois rencontrs, les perscuteurs venant faire obstacle la ralisation des projets ou missions du patient. Les hallucinations sont le plus souvent auditives, acousticoverbales, parfois intrapsychiques, et leur contenu en rapport avec les proccupations dlirantes (voix divines guidant le sujet dans sa mission, syndrome dinuence associ une thmatique perscutive). La manie dlirante requiert un traitement en urgence et une hospitalisation. Manie furieuse Lagitation et lagressivit dominent le tableau, le sujet est menaant, sattaque aux objets et aux personnes, perd tout contrle. Lhospitalisation simpose et est ralise sous contrainte, le patient ne pouvant dans ce cas donner son consentement aux soins (hospitalisation doffice ou la demande dun tiers). Manie stuporeuse Cette forme se caractrise par une sidration, lie limpossibilit pour le sujet de mettre en action les multiples projets, tant au niveau du discours que du comportement. Elle fait partie pour certains auteurs des tats mixtes. La sismothrapie est indique.

volution des accs maniaques

Laccs maniaque signe lentre dans la maladie maniacodpressive (la rserve concernant les manies secondaires est discute au chapitre des tats dexcitation), et son volution sera traite avec celle des troubles bipolaires.

Clinique des tats mixtes

Les tats mixtes ont t dcrits ds le dbut du sicle par Krpelin, qui en distinguait six types, en fonction de lassociation des symptmes thymiques, moteurs, et anxieux. Les critres de dnition sont actuellement variables dune classication lautre et discuts. Il ressort des tudes, probablement en raison du manque duniformit des critres de dnition, une prvalence variant de 5 70 % dtats mixtes dans les troubles bipolaires. Classiquement, il sagit dtats o coexistent ou alternent rapidement (en quelques heures) des symptmes maniaques et des symptmes dpressifs. Le DSM IV impose la prsence simultane des critres ncessaires pour porter les diagnostics dpisode dpressif majeur et dpisode maniaque. On diffrencie les tats mixtes des tats volutifs dun accs maniaque ou dpressif en traitement, o peuvent coexister des symptmes des deux lignes, loccasion dun virage de lhumeur, o les symptmes samliorent ou changent de polarit de faon squentielle. On les diffrencie galement des formes cycles rapides, o peuvent alterner de faon rapproche (sur quelques jours parfois) des pisodes maniaques et dpressifs francs. Cliniquement ces sujets se prsentent souvent comme trs anxieux, agits, avec de grosses difficults de concentration et dattention, une tachypsychie, une humeur labile pouvant passer rapidement de la douleur morale leuphorie morbide, et des contenus de pense alternant ides de catastrophe, dindignit, et mgalomanie. Les ides de suicide sont trs frquentes, et lanxit et lagitation de ces sujets leur confrent un potentiel suicidaire majeur. Lhospitalisation est indispensable.

Les dnitions actuelles reposent galement sur la rcurrence daccs thymiques. On distingue les formes unipolaires (accs rcurrents uniquement de polarit dpressive), des formes bipolaires (prsence dau moins un accs maniaque). La rcurrence est dnie partir de la survenue du deuxime accs thymique. Les classications actuelles (CIM 10 et DSM IV) distinguent alors le trouble bipolaire (un accs maniaque plus un autre accs thymique), du trouble dpressif rcurrent (au moins deux pisodes dpressifs majeurs sans accs maniaque). Rcurrence, forme des accs, symptmes intercritiques sont les lments principaux permettant de caractriser les diffrentes formes de troubles thymiques primaires.

Formes volutives des troubles thymiques primaires pisodes dpressifs uniques. pisodes maniaques uniques (exceptionnels). Dpressions rcurrentes (MMD unipolaire). pisodes maniaques rcurrents (formes monopolaires, exceptionnelles). Rcurrences daccs dpressifs et maniaques (MMD bipolaire). Dpression rcurrentes avec accs hypomaniaques. Dpressions rcurrentes avec hypomanie intercritique. Dpressions rcurrentes avec dysthymie (formes chroniques).
Deux positions saffrontent actuellement, autour de la question de la nature de ces troubles thymiques. Dans une premire conception, les formes dpressives pures sont dune nature diffrentes que celles o sont prsents des accs maniaques. Dans la seconde (conception unitaire), lensemble des troubles thymiques primaires sont de mme nature. Les tudes sattachant cette question tentent essentiellement dapporter des arguments exprimentaux en faveur ou en dfaveur dune distinction entre formes unipolaires et formes bipolaires de la maladie maniacodpressive. La distinction entre formes bipolaires (BP) et unipolaires (UP) repose sur les critres suivants : hrdit plus charge pour les BP, et homotypie (transmission plus frquente de la mme forme dune gnration lautre) ; concordance des jumeaux monozygotes par rapport aux dizygotes plus leve pour les BP ; sex ratio de 1 pour les BP, prdominance fminine pour les UP ; ge de dbut plus prcoce des BP ; nombre dpisodes plus lev pour les BP ; dure des pisodes plus courte pour les BP ; handicap social plus important pour les BP ; taux de divorces plus lev pour les BP ; meilleure rponse au lithium des BP. Certains auteurs remettent donc en question cette distinction, et considrent que les formes BP et UP

Trouble bipolaire, maladie maniacodpressive, troubles thymiques primaires

Introduction
Le trouble bipolaire correspond lancienne psychose maniacodpressive dnie par Krpelin, rebaptise maladie maniacodpressive, an dviter une ambigut lie au terme de psychose. Ces patients, en dehors des accs thymiques, ont en effet un fonctionnement psychique tout fait normal, et ne peuvent tre qualis de psychotiques, avec ce que ce terme introduit dune altration du contact avec la ralit. La conception krpelinienne de la maladie maniacodpressive repose essentiellement sur des critres volutifs qui la distingue de la dmence prcoce ou schizophrnie : volution par accs avec intervalles libres de bonne qualit ; absence de dtrioration intellectuelle terminale.

Formes volutives particulires

Manie de deuil Un pisode maniaque peut survenir au dcours dun deuil, et reprsenter un nouvel accs dans le cours volutif dune maladie maniacodpressive dj connue, ou lpisode inaugural dentre dans cette maladie. Le traitement est celui dun accs maniaque typique, auquel sajoutera une approche psychothrapique an de favoriser le travail de deuil nayant pu seffectuer en raison de la survenue de lpisode psychopathologique. Formes saisonnires Dune manire gnrale, on dcrit une recrudescence des troubles thymiques aux intersaisons. Ainsi, les pisodes dpressifs sont plus frquents en automne, tandis que les pisodes maniaques se dclenchent frquemment au printemps.

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relvent dun dterminisme commun. Les diffrences voques plus haut entre ces formes pourraient sexpliquer par dautres facteurs quune pathognie diffrente. En particulier, le taux de divorces plus lev des BP, le handicap social plus important pourraient relever dune tolrance de lentourage moins grande pour les accs de type maniaque, et seraient donc interprter comme des consquences de la polarit et non comme des validateurs externes dune diffrence de pathognie. Lge de dbut plus prcoce, le nombre plus lev dpisodes des BP pourraient tre en rapport avec une svrit, une gravit accrues de la forme BP, forme plus svre dune mme maladie. La gravit pourrait elle-mme tre le rsultat dune plus grande pntrance dans la forme bipolaire des gnes impliqus, expliquant le poids gntique plus important des BP, rvl par la concordance des jumeaux monozygotes, le sex ratio, et lhrdit familiale. Des tudes restent mettre en place, notamment familiales et prospectives sur du long terme. Certains patients, au cours de lvolution du trouble, vont changer de forme. Unipolaires, ils vont prsenter un accs maniaque et devenir ainsi bipolaires. On les appelle les faux ou pseudounipolaires. Leur taux parmi les unipolaires est estim environ 20 %, chiffres assez constants dans les tudes. Des critres de bipolarisation ont t recherchs, permettant de prdire lvolution dun trouble unipolaire vers un trouble bipolaire.

volution spontane de la maladie maniacodpressive

Lvolution naturelle est difficile apprcier. Les tudes naturelles avant lre mdicamenteuse ont des faiblesses mthodologiques (dnition des critres, recueil des donnes), qui les rendent moins exploitables et comparables entre elles que les tudes les plus rcentes. Quant aux tudes rcentes, elles concernent des patients sous traitement, et ne peuvent donner que des arguments indirects pour lvolution spontane du trouble. Lge de dbut, qui tait estim en moyenne 28 ans dans les tudes du dbut du sicle, est ramen 18 ans environ dans les tudes les plus rcentes. Ce rajeunissement de la population bipolaire est vraisemblablement li aux conditions de recueil des donnes, et non une aggravation des formes de la maladie au cours du sicle. On repre un premier pic de frquence de dbut dans la tranche 15 - 19 ans, et un second plus faible dans la tranche 20 - 24 ans. La longueur des cycles semble raccourcir quand lge augmente. Ainsi la longueur du quatrime cycle reprsenterait la moiti de celle du premier. De mme, les tudes rcentes vont lencontre de la notion classique dextinction de la maladie avec lge. Au contraire, les pisodes auraient tendance devenir plus frquents. De mme, le taux de rechutes 2 ans aprs un premier pisode semble augmenter avec lge de dbut : de 20 % pour un dbut 20 ans, il passe 80 % pour un dbut aprs 45 ans. La dure des pisodes est classiquement estime de 3 12 mois. Cependant, elle est mal connue du fait du raccourcissement des pisodes par les traitements disponibles actuellement.

un risque plus lev. Le suicide survient surtout dans les 10 premires annes de la maladie. Le traitement par lithium semble diminuer la mortalit par suicide chez les bipolaires. Le handicap psychosocial parat plus important pour les bipolaires, et est surtout fonction du nombre des pisodes, de leur gravit, de leurs consquences (actes commis pendant laccs). Le sexe masculin, les conduites alcooliques, la mauvaise observance thrapeutique, lirrgularit du suivi sont des facteurs dfavorables pour lvolution du trouble. Enn, si pour environ 80 % des patients, le pronostic est bon ou modr, la chronicit est une modalit volutive non ngligeable puisquelle concerne 20 % des patients.

tiologie des troubles de lhumeur

Les conceptions actuelles des troubles de lhumeur font intervenir dans leur gense un pluridterminisme, avec diffrents niveaux daction des facteurs impliqus. On distingue ainsi les facteurs prdisposants, constitutionnels, dordre gntique et biologique, et les facteurs prcipitants des accs, facteurs psychologiques et vnements de vie. Le dclenchement des accs peut en outre tre aussi de dterminisme biologique, non ractionnel (autonomisation des cycles dans le paradigme de Post par exemple : cf infra, Modle du kindling ).

Facteurs gntiques
Une agrgation familiale a t mise en vidence pour les troubles uni- et bipolaires. Les apparents de patients unipolaires et bipolaires ont ainsi un risque morbide plus lev que les apparents de sujets sains. Ce facteur familial est cependant insuffisant pour prouver une origine gntique. On utilise alors des tudes de jumeaux ou des tudes dadoption pour la dmontrer.

Critres de bipolarisation Hypomanie pharmacologique. Histoire familiale de bipolarit. Forte charge hrditaire. Dpression avec hypersomnie et ralentissement. Transmission familiale multignrationnelle continue. Dbut en post-partum. Dbut avant 25 ans.

volution sous traitement

La comparaison des enqutes de cohorte pratiques avant et aprs lintroduction du lithium au dbut des annes 1970 a montr une rduction nette des accs aprs cette introduction. La mthodologie de ces enqutes est critiquable, cependant il se dgage actuellement un consensus sur la rduction dintensit des pisodes de la maladie sous lithiothrapie , avec rduction apparente de leur dure. Lefficacit apparente du lithium sur la rduction du nombre des pisodes pourrait tre lie lexistence dpisodes subsyndromiques sous lithium, et donc non reprs. Larrt dun traitement par lithium ayant permis une stabilisation des troubles sur une longue priode entrane un taux lev de rechutes (plus de 50 % 2 ans), souvent alors plus rsistantes au traitement. Certains auteurs voquent le dveloppement dune rsistance au lithium aprs arrt de celui-ci et tentative de rintroduction. Lvolution au long cours est marque par deux risques essentiels : le suicide et le handicap socioprofessionnel. Le suicide concerne environ 15 % 20 % des patients maniacodpressifs. Les bipolaires auraient

tudes de jumeaux
Elles reposent sur la comparaison du taux de concordance des paires de jumeaux (deux jumeaux atteints) pour les troubles de lhumeur, entre les jumeaux monozygotes ayant le mme capital gntique, et les jumeaux dizygotes. Une concordance signicativement plus forte pour les monozygotes signe une inuence gntique, ce qui est le cas pour les troubles de lhumeur : elle est de deux cinq fois plus leve pour les monozygotes (50 70 %) par rapport aux dizygotes (15 30 %).

volution du trouble bipolaire

Le taux de rcurrence aprs un premier accs dpressif ou maniaque est extrmement lev, et justie donc systmatiquement une prise en charge attentive et une bonne information du patient.

tudes dadoption
Elles vont dans le mme sens, montrant une frquence de troubles de lhumeur plus leve chez les parents biologiques de patients thymiques, que chez leurs parents adoptifs. Le mode de transmission nest pas encore connu, et si les techniques de biologie molculaire ont permis didentier des rgions pouvant contenir des gnes de vulnrabilit (chromosomes 11, 18, et 21), le niveau dintervention de ces gnes nest pas prcis. Lhrdit des troubles de lhumeur est probablement une hrdit complexe, non lie

Taux de rcurrence aprs un premier pisode dpressif ou maniaque Aprs un premier pisode dpressif : environ 50 % 2 ans et 80 % sur la vie entire. Aprs un premier pisode manique : il est de lordre de 80 90 %, et atteint pratiquement 100 % sur la vie entire (pour un dbut aux ges jeunes ou moyens).

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un gne unique. Cette complexit peut tre en rapport avec diffrents facteurs tels quune pntrance incomplte, une htrognit gntique (plusieurs mutations produisent un mme phnotype), une polygnicit (il faut lintervention de plusieurs gnes pour produire le phnotype).

les anomalies de laxe hypothalamohypophyso-surrnalien seraient en rapport avec une plus grande vulnrabilit la chronicisation de la dpression ; les anomalies du fonctionnement thyrodien sont observes surtout chez les patients bipolaires, et seraient assez spciques des cycles rapides.

kindling de Post semble trouver ici une illustration dans le fait que le pourcentage de patients dont lpisode est prcd dun vnement de vie tend dcrotre au fur et mesure que se rptent les accs.

Facteurs biologiques
Les systmes biologiques les plus tudis sont les systmes monoaminergiques, sur lesquels agissent les molcules antidpressives.

Modle du kindling (embrasement)

Ce modle fait lhypothse dune vulnrabilit la dpression qui saccrot avec la rptition des pisodes dpressifs. Les modications biologiques court terme pourraient induire des remaniements de plus en plus durables de facteurs de transcription de la synthse protique, mesure que les pisodes se rptent, remaniements qui constitueraient une plus grande vulnrabilit la dpression. Ce paradigme rend ainsi compte de constatations cliniques sur lintervention de plus en plus limite de facteurs stressants dans le dclenchement des pisodes de la maladie, au cours de son volution.

Facteurs psychologiques : personnalit et troubles de lhumeur

Les rapports entre personnalit et troubles de lhumeur peuvent tre envisags dans le cadre de cinq modles psychopathologiques.

Systme noradrnergique
Si certaines tudes mettent en vidence une baisse des mtabolites de la NA en priode dpressive, les rsultats ne sont pas univoques en particulier pour les dosages dans le liquide cphalorachidien (LCR). Les contradictions des tudes tiennent probablement des diffrences mthodologiques, et un manque dhomognit des populations tudies. Un consensus semble cependant se dgager pour les patients bipolaires : les taux de mtabolites de la NA sont bas en priode dpressive, et levs en priode maniaque.

La personnalit comme facteur

de prdisposition un trouble de lhumeur
Lcole psychanalytique sinscrit dans cette conception, qui met les pisodes cliniques affectifs et le caractre du patient dans un rapport de causalit. Les psychanalystes insistent sur lassociation dun caractre anal (ordre, rigidit, parcimonie, mticulosit) avec des traits marqus doralit (dpendance lautre), comme facteurs prdisposant lapparition dpisodes de dpression. Ces hypothses nont cependant pas donn lieu de la part des psychanalystes des tudes tentant de les valider au moyen dune mthodologie scientique rigoureuse. Les tudes les plus rcentes, rtrospectives ou mme prospectives, ne permettent pas davantage de conclure, lexistence dun ou plusieurs types de personnalit prdisposant aux troubles de lhumeur, car elles noffrent pas de rsultats concordants.

Facteurs environnementaux : les vnements de vie

Linuence des vnements de vie sur les troubles de lhumeur a t tudie au moyen dchelles vnements de vie, et en particulier de la LEDS (Life events and difficulties schedule), qui rpertorie des vnements portant sur les diffrents champs de la vie dun sujet (travail, budget, logement, sant, vie affective) et leur attribue un poids quanti. Ce type dtudes sinscrit dans un mouvement qui conteste lide que le dclenchement des pisodes dun trouble bipolaire est indpendant de facteurs exognes, dfend une conception unitaire des troubles de lhumeur, et remet en cause la distinction dpression exognes ractionnelle - dpressions endognes. Il ressort de ces tudes que les patients prsentant un pisode thymique ont trois fois plus dvnements de vie dans les 6 mois prcdant laccs, que des sujets contrles. linverse, les sujets subissant un vnement de vie caractre stressant ont six fois plus de risque de dvelopper une dpression que les sujets non exposs. Les vnements de vie ainsi identis ne semblent cependant pas spciques de la dpression, puisquon les retrouve frquemment dans les mois prcdant le dclenchement dpisodes maniaques. Concernant la nature de ces vnements prcipitants , on trouve au premier rang perte et sparation. Dautres vnements ont galement une importance, comme les interactions sociales et professionnelles, des vnements incontrlables (catastrophes), et des vnements caractre positif , comme une promotion professionnelle, un mariage, une grossesse. La prsence dun vnement de vie avant un accs thymique ne semble pas avoir de valeur prdictive sur lvolution de laccs. En revanche lexistence vnements de vie ngatifs ou de difficults durables aprs le dbut de laccs, lorsquils sont indpendants, constituent un facteur de risque important de chronicisation du trouble. En ce qui concerne linuence des vnements de vie sur les rcidives plus long terme, le modle du

Systme srotoninergique
De nombreuses tudes apportent des rsultats en faveur de son implication dans la dpression. On retrouve gnralement des taux abaisss de srotonine et de ses mtabolites dans le tissu crbral en post mortem de sujets dprims, une diminution du taux du mtabolite principal (5 HIAA) dans le LCR, une diminution des concentrations plaquettaires de srotonine chez les sujets dprims. Lefficacit des nouvelles molcules antidpressives inhibitrices de la recapture de la srotonine est un argument supplmentaire.

La personnalit modiant lexpression

des troubles thymiques
Certaines tudes ont tent dvaluer le caractre prdictif de certains traits de personnalit sur la rponse au traitement, sans rsultats satisfaisants. Sur un plan pratique, la coloration dun pisode thymique par des traits de personnalit peut reprsenter un pige pour le clinicien, tel lobsessionnel qui parvient contrler son discours dans un tat maniaque, et lhystrique dont le ct histrionique et thtral vient masquer la symptomatologie dpressive.

Systme dopaminergique
Les tudes retrouvent une diminution des taux des mtabolites de la dopamine dans le LCR des sujets dprims. Les trois systmes monoaminergiques semblent donc impliqus dans les troubles de lhumeur. On pense actuellement quon ne peut rsumer la physiopathologie des troubles thymiques ni le mcanisme daction des antidpresseurs au dysfonctionnement de lun de ces systmes, dont on sait quils interagissent entre eux. Des modles sont tests, qui postulent lexistence deffets de cascade, le drglement dun systme induisant le drglement dun autre, la perturbation de chacun de ces systmes pouvant produire certains symptmes. La srotonine interviendrait ainsi sur lhumeur et lanxit, la noradrnaline sur lactivit, la dopamine sur lhdonie. Les antidpresseurs, aussi spciques dun systme soient-ils, agiraient galement en cascade, expliquant lamlioration squentielle bien connue des diffrents symptmes de dpression.

La personnalit comme squelle

ou complication dun trouble de lhumeur
Certains traits de personnalit peuvent tre considrs comme des symptmes tmoignant dune gurison incomplte de lpisode, de la persistance de troubles neurophysiologiques, car reprs dans le court terme : il sagit essentiellement de difficults dajustement dans les rles professionnels et conjugaux, dun manque de conance en soi. Il justient la poursuite des antidpresseurs, peuvent bncier dune approche psychothrapique, et mettent souvent plusieurs mois rgresser, aprs la rmission clinique de lpisode. Dautres traits de personnalit sinstallent dans le long terme, aprs rptition des accs, mais ne semblent pas spciques des troubles affectifs, et se rencontrent galement dans dautres pathologies chroniques : dpendance, dmoralisation, pessimisme, manque dassurance, sentiment dinscurit.

Systmes neuroendocriniens
Des anomalies de fonctionnement de la thyrode et de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien ont t retrouves dans de nombreuses tudes, avec des rsultats non univoques. Deux lments en ressortent nanmoins :

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La personnalit comme forme attnue

de trouble de lhumeur
Kraepelin postulait dj un continuum entre certaines personnalits et les troubles de lhumeur. Il considrait les personnalits dpressive, maniaque, irritable, cyclothymique comme les bases tempramentales des diffrentes formes de la psychose maniacodpressive. Les auteurs qui dfendent actuellement cette position incluent les personnalits cyclothymique, hyperthymique, voire dysthymique dans le spectre des troubles de lhumeur. Il ne sagit donc plus de personnalits, mais dune forme attnue dun trouble de lhumeur, avec un dterminisme et une pathognie communs. Ils sappuient pour cela sur lexistence de donnes communes en matire dantcdents familiaux, et de rponses aux traitements mdicamenteux.

seffectuera quau-del de la priode de traitement voque ci-dessus. Nanmoins, une rduction des posologies peut seffectuer pendant la priode de consolidation si des effets secondaires gnants se manifestent. Les antidpresseurs constituent le traitement de fond de la dpression, et seront galement efficace sur la symptomatologie daccompagnement, notamment sur les troubles du sommeil, et sur lanxit. Cependant, leur dlai daction, de lordre de 15 jours 3 semaines, justie parfois de ne pas respecter la rgle de la monothrapie, et dassocier un anxiolytique et un hypnotique. Cette association a pour but non seulement de procurer un confort et un soulagement plus rapide au patient, mais aussi, dans les formes anxieuses, de limiter le risque de passage lacte suicidaire. En ce qui concerne le choix de lantidpresseur, les tudes nont pas encore permis didentier des facteurs prdictifs dune rponse un type donn dantidpresseur. Il reste donc empirique. Le seul lment permettant desprer lefficacit dune molcule est son efficacit lors dun accs antrieur de dpression. Un traitement qui a t efficace lors dun accs antrieur doit donc tre repris lors dun nouvel accs. Les antidpresseurs ont pour certains des effets latraux qui peuvent guider le choix du produit. On dispose ainsi dantidpresseurs polarit plutt sdative et anxiolytique, utiliser dans les dpressions forte composante anxieuse, et dantidpresseurs polarit dsinhibitrice, indiqus dans les dpressions o le ralentissement psychomoteur prdomine.

Tous les antidpresseurs semblent avoir une efficacit comparable, denviron 70 %, mais les tricycliques, avec un recul plus important, restent les produits de rfrence. Les effets secondaires potentiels peuvent constituer un critre de choix. Ainsi, la bonne tolrance des inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) les fait souvent prfrer aux tricycliques, en premire intention, en ambulatoire, lorsque lon veut limiter les ventuels effets sur la vigilance, et les autres effets classiques des tricycliques, et ainsi favoriser une bonne observance du patient. Lefficacit dun antidpresseur ne peut svaluer quaprs plusieurs semaines. On recommande de garder une molcule pendant 6 semaines dose efficace avant denvisager den changer. Cependant, labsence de tout signe damlioration aprs 3 semaines de traitement, surtout lorsque persiste un risque suicidaire, peut amener un changement plus prcoce. Lorsque lon change de produit, il est prfrable de choisir le nouveau produit dans une famille chimiquement diffrente. Il semblerait quun relais dun IRS par un tricyclique donne de meilleurs rsultats que linverse, autrement dit quen cas dchec dun tricyclique, la probabilit defficacit dun IRS soit fortement diminue. Lefficacit des associations dantidpresseurs reste discute, les tudes insuffisantes, et elles doivent tre rserves aux spcialistes. Les principaux antidpresseurs sont mentionns dans le tableau I. En cas danxit importante, et surtout lorsquexiste un risque suicidaire, un traitement anxiolytique complmentaire est indiqu. Il consiste

La personnalit comme dimension

orthogonale, indpendante
La personnalit est ici envisage selon linuence quelle peut exercer sur le cours volutif de la maladie. La personnalit va conditionner le rapport du patient sa maladie, les relations quil va pouvoir nouer avec son thrapeute, sa compliance au traitement, qui sont autant de facteurs dterminants pour lvolution des troubles de lhumeur. La personnalit a galement une inuence sur les ventuels bnces que peut retirer le patient des accs thymiques : rgression lors des pisodes dpressifs avec mobilisation de lentourage, bien-tre, crativit et dynamisme accrus lors des pisodes maniaques ou hypomaniaques. Il est donc capital de faire une valuation de la personnalit de tout patient prsentant un trouble de lhumeur, an de lui proposer une prise en charge adapte qui tienne compte de cette dimension importante.

Tableau I. Principaux antidpresseurs.

Traitement des troubles de lhumeur

Anafranilt (Clomipramine) Tofranilt (Imipramine) Laroxylt (Amitriptyline)
Il associe de manire systmatique un traitement mdicamenteux et une prise en charge psychologique, cette dernire tant adapter chaque patient, et pouvant consister en une psychothrapie structure (psychanalyse, thrapie cognitivocomportementale), ou en une psychothrapie de soutien.

Principaux antidpresseurs Cp 25 et 75 mg Ampoules 25 mg (Perfusions IV) Cp 25 mg Ampoules 25 mg (Injections IM) Cp 25 et 50 mg Gouttes 4 % 1 mg/g Ampoules 50 mg (Perfusion IV) Gl 25 mg Cp 75 mg Gl 20 mg Cp 20 mg Cp 100 mg Cp 10, 30, et 60 mg Cp 150 mg Posologie progressivement croissante sur 1 semaine pour atteindre 100 150 mg Idem Tricyclique Intermdiaire Tricyclique Moyennement dsinhibiteur Tricyclique Sdatif et anxiolytique fortement hypotenseur Tricyclique Anxiolytique IRS Intermdiaire IRS Intermdiaire IRS Anxiolytique Anxiolytique et inducteur du sommeil IMAO slectif Intermdiaire

Idem

Traitements mdicamenteux
Traitement curatif des accs thymiques

Prothiadent (Dosulpine) Prozact (Fluoxtine) Deroxatt (Paroxtine) Floxyfralt (Fluvoxamine) Athymilt (Miansrine) Moclaminet (Moclobmide)

Posologie de 150 225 mg 20 60 mg 20 60 mg 100 300 mg 60 120 mg 300 600 mg

Traitement de laccs dpressif

Il repose sur la prescription dantidpresseurs. Les antidpresseurs doivent tre prescrits une posologie efficace, sur une longue priode, qui correspond ce que lon pense tre lvolution spontane de laccs dpressif, de lordre de 3 12 mois. Par consquent, le dure minimale prconise est dau moins 6 mois, la tendance actuelle tant de maintenir le traitement antidpresseur pendant 8 mois 1 an. La posologie dentretien aprs gurison clinique doit en outre tre celle qui a permis la gurison. La diminution progressive des doses ne

Cp : comprim ; Gl : glule ; IRS : inhibiteur de la recapture de la srotonine ; IMAO : inhibiteur de la mono-amine-oxydase.

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en des benzodiazpines (Lexomilt : 1-2 /j, Xanaxt : 1,5-3 mg/j, Tmesta t : 3-4 mg/j, Lysanxia t : 40-80 mg/j, Tranxnet : 50-100 mg/j), mais les neuroleptiques sdatifs sont parfois indiqus (Terciant : 50-100 mg/j). Le traitement anxiolytique sera limit dans le temps, en vitant de dpasser 4 semaines, avec une rduction progressive des doses. Les troubles du sommeil peuvent galement justier un traitement dappoint, quon tentera de limiter 1 ou 2 semaines. Les rveils prcoces sont peu sensibles aux hypnotiques classiques, sauf utiliser des produits trs longue dure daction, entranant des rveils difficiles.

minutes. Les sances sont rptes entre deux et trois fois par semaine, pour un nombre total denviron huit neuf sances, parfois douze. La sismothrapie comporte moins de contre-indications que les antidpresseurs, et aussi moins deffets secondaires. Les contre-indications sont les processus expansifs intracrniens, les antcdents daccidents vasculaires crbraux hmorragiques, lhypertension artrielle svre et mal contrle, les pathologies rachidiennes comportant un risque lev de fractures, et les contre-indications lies lanesthsie. Les effets secondaires se limitent quelques troubles mnsiques (amnsie de xation), transitoires, et rgressant toujours intgralement au maximum en quelques mois. Son action est rapide, et elle reprsente par consquent le traitement de choix en premire intention des dpressions fort risque suicidaire, des dpressions avec un risque vital li un refus alimentaire, des dpressions du sujet g (ncessit dune action rapide et contre-indications frquentes aux antidpresseurs).

cest--dire avec laquelle les symptmes dpressifs ne sont plus prsents, et qui limite au maximum les effets secondaires des produits. Certaines formes de maladie maniacodpressive peuvent justier de la pratique de sismothrapies dites dentretien , en particulier lors de rsistances ou de contre-indications aux rgulateurs classiques de lhumeur.

Sels de lithium
On utilise essentiellement le Tralithet, qui existe sous deux formes, une forme simple dose 250 mg, ncessitant deux trois prises par jour, et une forme daction prolonge (Tralithe LP t 400 mg), permettant une prise unique vesprale. La prescription de lithium ncessite un bilan prthrapeutique (cf article sur les psychotropes), et une surveillance rgulire des taux plasmatiques en fonction desquels la posologie est tablie, de la fonction rnale, et de la fonction thyrodienne. Les taux plasmatiques efficaces sont compris entre 0,6 et 1 mEq/L pour la forme simple, entre 0,8 et 1,2 mEq/L pour la forme LP. Le lithium serait plus efficace dans les formes bipolaires, et en particulier dans celles caractrises par un cycle manie - dpression - intervalle libre. La prsence dantcdents familiaux de bipolarit est galement un facteur de sensibilit au lithium. Le dbut dun traitement par lithium peut senvisager ds le premier accs maniaque, o il est souvent instaur lors de la phase aigu, en vertu de ses proprits curatives de laccs, ou aprs deux trois pisodes dpressifs majeurs. La prsence dindices dvolution vers la bipolarit (cf supra) peut tre un argument pour le prescrire lors du premier accs dpressif majeur. Le traitement par lithium est thoriquement vie, dans la mesure o la vulnrabilit aux accs persiste pendant toute la vie dun patient prsentant une maladie maniacodpressive. Cependant, certains praticiens proposent un arrt du lithium aprs au moins 5 ans de stabilisation, sans accs, pour peu que le patient soit inform des risques, des symptmes de rechute, et soit mme de faire immdiatement appel son psychiatre en cas dalerte. Certaines tudes rcentes ont toutefois montr un fort taux de rcidives larrt du lithium, de lordre de 50 % dans les 2 ans suivant larrt. En outre, certains auteurs voquent lhypothse dune rsistance secondaire au lithium aprs interruption du traitement, ayant constat une moindre efficacit de celui-ci lors de sa rintroduction pour rcidives aprs un arrt.

Traitement de laccs maniaque

Thymorgulateurs Les thymorgulateurs ont une efficacit curative sur laccs maniaque, quil sagisse des sels de lithium, de la carbamazpine, ou du valpromide. Cependant, en raison de la ncessit dun bilan pralable leur prescription, et dun dlai daction, les troubles du comportement du patient maniaque ncessitent souvent le recours aux neuroleptiques. Neuroleptiques La monothrapie sera privilgie, en utilisant des neuroleptiques polyvalents (Largactilt : 100 500 mg/j, Loxapact : 100 300 mg/j), la voie injectable (IM) tant parfois ncessaire en raison de lagitation ou de la rticence du patient. Dans le cadre des manies dlirantes, lassociation dun neuroleptique incisif, antiproductif un neuroleptique sdatif est couramment pratique (Haldolt : 15 30 mg/j et Terciant : 100 300 mg/j). Le traitement devra tre poursuivi pendant plusieurs mois (dure thorique de lvolution spontane de laccs), avec une adaptation progressivement dcroissante des doses, en fonction de ltat clinique et de la tolrance du patient. Linstauration rapide dun thymorgulateur, en phase aigu, permet en rgle gnrale une rduction plus rapide des neuroleptiques, une rduction de leurs effets secondaires, et un meilleur confort pour le patient.

Indications des sismothrapies : dpression svre avec risque majeur de suicide ; dpression du sujet g avec risque vital ; dpression dlirante ; contre-indication au traitement mdicamenteux ; dpression rsistante aux antidpresseurs ; tat maniaque dlirant ; manie furieuse ; manie rsistante ; tat mixte.

Traitement prventif des accs dpressifs et maniaques

Il repose sur la prescription de molcules qualies de thymorgulatrices (rgulateurs de lhumeur), dont leffet est de rduire la frquence des cycles de la maladie maniacodpressive, et leur intensit. Il sagit dun traitement au long cours, sinon vie. Trois produits sont actuellement utiliss dans cette indication : les sels de lithium (Tralithet ou Neurolithiumt), carbamazpine (Tgrtolt), le valpromide (Dpamidet). Dans les formes unipolaires, les antidpresseurs au long cours sont parfois prfrs aux thymorgulateurs par certains auteurs. Cependant, les tudes ayant montr leur efficacit dans la prvention des accs dpressifs sont limites un suivi relativement bref (2 ans). En outre, les antidpresseurs tricycliques ont t suspects dinduire une acclration des cycles de la maladie. La question de la posologie des antidpresseurs en traitement prventif des dpressions rcurrentes nest actuellement toujours pas rsolue. On retiendra en pratique une posologie minimale efficace,

Traitement des tats mixtes

Le traitement de ce type daccs est particulirement dlicat. Lassociation dantidpresseurs et de neuroleptiques pour agir sur les deux versants de la symptomatologie a une efficacit modre. On privilgie dans ce cas les thymorgulateurs, seuls ou en association avec des benzodiazpines. Les sismothrapies constituent cependant le traitement de rfrence des tats mixtes.

Sismothrapie (les lectrochocs)

La sismothrapie est le traitement le plus efficace de la dpression, avec 90 % de succs (contre 70 % de bons rsultats avec les antidpresseurs). Elle est le traitement de rfrence des tats mixtes, et donne galement de bons rsultats dans les tats maniaques. Elle consiste en le dclenchement, sous anesthsie gnrale et curarisation, au moyen dun courant lectrique de faible intensit dlivr au niveau de deux lectrodes temporales, dune crise dpilepsie gnralise. Lanesthsie dure quelques

Carbamazpine (Tgrtolt)
Produit prescrit dans lpilepsie, il sest galement avr efficace dans la prvention des rcidives de la maladie maniacodpressive. Il est souvent prescrit en seconde intention, lorsque le lithium ne sest pas montr efficace, ou en association avec le lithium. On peut cependant le privilgier dans certaines formes de la maladie, ou dans certains types daccs : tats mixtes ; cycles rapides (plus de quatre accs par an) ;

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formes associes un trouble de la personnalit dans laquelle prdominent limpulsivit, linstabilit, la tendance aux dcharges motionnelles violentes et la facilit du passage lacte. Ladaptation de la posologie est surtout clinique, mais peut galement sappuyer sur des dosages plasmatiques de la carbamazpine. Les fourchettes defficacit correspondent celles utilises dans lpilepsie (4 12 g/mL). La surveillance en dbut de traitement porte sur la fonction hpatique et sur la formule sanguine (toxicit hpatique et leuconeutropnie).

dintensit lgre modre de dpression, seules ou en association aux antidpresseurs. Le sujet profondment dprim, du fait dun ralentissement psychique important, dune altration de ses capacits de concentration, est en effet incapable de se livrer un travail dlaboration psychique qui demande prcisment la mobilisation de ses ressources intellectuelles et psychiques. Le sujet maniaque, tachypsychique et distractible, et le sujet mixte, anxieux et dispers, sont videmment incapables de bncier de ce type dapproche. La priorit est donc, lors dun accs, au traitement mdicamenteux. En revanche, la prise en charge psychologique a une importance capitale en dehors des accs. Les objectifs que lon peut lui xer en matire de troubles de lhumeur sont les suivants : aide au ramnagement psychologique au dcours dun accs ayant constitu une rupture dans la vie du sujet, an den limiter les squelles ; soutien dans lacceptation dune vulnrabilit aux accs dans le cadre des troubles rcurrents de lhumeur ; aide au reprage et la meilleure gestion des situations conictuelles et de stress, situations risque dans le dclenchement dun nouvel accs ; aide lentourage et en particulier au conjoint, an de favoriser ladaptation du couple la maladie, de limiter les squelles de la maladie et les contre-attitudes du conjoint. Le suivi psychothrapique avec ses objectifs ainsi dnis est en rgle gnrale assur par le psychiatre prescripteur. Les psychothrapies structures, en dehors de la psychothrapie cognitive de la dpression (psychothrapie analytique ou dinspiration analytique, psychothrapie systmique familiale), peuvent trouver une indication dans la prise en charge de patients souffrant de troubles de lhumeur, surtout lorsquexiste un trouble de la personnalit associ. Mais lindication se porte alors par rapport la personne malade, et non par rapport au diagnostic de trouble de lhumeur, qui ne justie pas en soi de psychothrapie structure.

Place de lhospitalisation
Place de lhospitalisation dans la dpression Nombre de dpressions peuvent tre suivies en consultation ambulatoire, lorsque certaines conditions sont runies : bonne collaboration du patient et compliance au traitement ; contrle du risque suicidaire ; environnement favorable. La svrit dune dpression nest pas un critre dhospitalisation.

Valpromide (Dpamidet)
Molcule proche du valproate de sodium (Dpakinet), le valpromide est galement utilis dans le traitement prventif de la maladie maniacodpressive. Il est plutt prescrit en seconde intention, en cas dchec ou dintolrance aux autres thymorgulateurs, mais peut ltre demble, comme la carbamazpine, dans les tats mixtes ou les formes cycles rapides. Ladaptation posologique est clinique, les posologies se situant prfrentiellement entre 1 200 et 1 800 mg (4 6 comprims 300 mg en deux prises).

Indications dhospitalisation Mauvaise collaboration et forte probabilit dune mauvaise compliance. Risque suicidaire important. Pronostic vital engag (altration de ltat gnral). Dpression dlirante. Retentissement important sur lentourage avec mauvais ajustement de celui-ci, ou mauvaise tolrance de lentourage avec dveloppement de contre-attitudes dltres.
Place de lhospitalisation dans laccs maniaque Lhospitalisation est souvent ncessaire en raison des troubles du comportement. Nanmoins, certains patients peuvent tre suivis en ambulatoire, si les circonstances suivantes sont runies : lucidit du patient par rapport ses troubles ; compliance au traitement propos ; absence de troubles du comportement ou compatibilit avec le maintien lextrieur ; environnement familial inform, averti et cooprant, capable de tolrer les manifestations psychopathologiques ; suivi rapproch de lordre de deux trois consultations par semaine. Place de lhospitalisation dans les tats mixtes Lhospitalisation est la rgle, en raison de lagitation anxieuse frquente, du risque suicidaire lev, de linstabilit de ces tats, et des difficults thrapeutiques que le malade reprsentent.

ECT dentretien
En cas defficacit des sismothrapies pour les accs de la maladie, mais de la persistance de rcidives malgr lessai de plusieurs traitements thymorgulateurs bien conduits, on peut tre amen proposer au patient un autre traitement prventif, qui consiste en la pratique de sismothrapies dentretien, au long cours. La frquence des sances est dnir pour chaque patient, en fonction de la dure de maintien dune humeur stable. Elle est gnralement mensuelle, mais il est parfois ncessaire de pratiquer les sances dECT toutes les 3 semaines, voire toutes les 2 semaines.

Prise en charge psychologique

Les psychothrapies nont quune place extrmement limite lors des accs de la maladie maniacodpressive, lexception des thrapies cognitives de la dpression dans les formes

Cdric Zeitter : Assistant des Hpitaux, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cdric Zeitter. Troubles de lhumeur. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0160, 1998, 8 p

Rfrences
[1] APA. DSM IV. Critres diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction franaise par JD Guel et al. Paris : Masson, 1996 [2] OMS. CIM 10. Traduction de langlais par CB Pull. Paris : Masson, 1993 [3] Hardy-Bayl MC. Enseignement de la psychiatrie. Smiologie et logique dcisionnelle en psychiatrie. Paris : Doin, 1986 [4] Oli JP, Poirier MF, Loo H. Les maladies dpressives. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1995 [5] Hardy-Bayl MC, Hardy P, Dantchev N. Stratgies et moyens thrapeutiques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993 [6] Lemprire T. Les troubles bipolaires. Paris : Masson, 1995 [7] Oli JP, Hardy P, Akiskal H, Fline A, Gorog F, Loo H et al. Psychoses maniaco-dpressives. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-220-A10, 1990 : 1-32

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles mentaux lis une pathologie somatique

Y Sarfati

n certain cloisonnement des pratiques psychiatriques et mdicales ne favorise pas la double prise en charge ncessaire ces patients.

Elsevier, Paris.

Introduction

pidmiologie
Gnralits

Les troubles mentaux lis une pathologie somatique posent des problmes diagnostiques et thrapeutiques. Dans un certain nombre de cas, cest laffection somatique qui prend un masque psychiatrique : le problme est essentiellement diagnostique, et le traitement de la maladie physique suffit supprimer les symptmes psychiatriques. Le plus souvent, les intrications sont plus complexes. Une double prise en charge, mdicale et psychiatrique peut savrer ncessaire. Enn, le mdecin omnipraticien peut tre amen grer seul les complications psychiatriques des maladies somatiques, le plus souvent dpression et anxit. sa charge alors, de reconnatre le trouble et dadapter une stratgie thrapeutique adapte. Il peut arriver que les troubles psychiatriques soient intriqus avec des affections organiques. Les carences diagnostiques et thrapeutiques chez les patients prsentant ce type de double pathologie ne sont pas rares. Ces insuffisances ont plusieurs causes. Dune part, les erreurs dorientation sont possibles ; ainsi les premires expressions dune sclrose en plaques peuvent passer pour un symptme conversif et les patients tre adresss au psychiatre. Dautre part, un certain cloisonnement des pratiques psychiatriques et mdicales ne favorise pas la double prise en charge que ces patients ncessiteraient. Les psychiatres ne procdent que rarement lexamen physique de leur patient et peuvent tre tents dexpliquer les symptmes physiques par la psychopathologie. Les somaticiens ne sont pas toujours prts consacrer le temps ncessaire ces patients souvent complexes, et qui suscitent un sentiment dincomprhension ou de crainte. Trois cas de comorbidit peuvent se prsenter. Ils seront ici envisags successivement : maladie somatique ayant une expression exclusivement psychiatrique ; maladie psychiatrique augmentant le risque (la probabilit) de maladie somatique ; trouble psychiatrique venant compliquer lvolution dune maladie somatique.

Une tude portant sur 553 patients examins en cabinet par des omnipraticiens rpartit, comme suit, les sujets examins :

maladie physique pure : 45,6 % ; maladie physique avec trouble psychiatrique associ : 10,1 % ; maladie psychiatrique avec symptmes somatiques : 9,4 % ; maladies physiques et psychiatriques indpendantes : 5,5 % ; maladie psychiatrique pure : 7,8 % ; parent denfant malade : 16,8 % ; pas de maladie, inclassable : 4,9 %.
Cette tude montre quun quart des patients dune consultation gnraliste prsentent la fois des troubles psychiatriques et des troubles somatiques.

comme on peut sy attendre, elle augmente avec lge. Cette sur-reprsentation des troubles somatiques chez les patients psychiatriques reste en partie inexplique. On a pu avancer une vulnrabilit biologique particulire induite par la maladie mentale, et lexistence de nombreux facteurs de risques intermdiaires (au premier rang desquels lalcoolisme et la toxicomanie). Entre 30 et 40 % des patients consultant ou hospitaliss en psychiatrie sont porteurs dune maladie somatique active, sexprimant par des symptmes physiques, et ncessitant des soins et un suivi mdical. Fait capital, dans la moiti des cas, les patients psychiatriques ngligent leurs symptmes somatiques et ne se proccupent pas de les soigner. Cest pourquoi, chez ses patients, les pathologies somatiques sont souvent dcouvertes fortuitement, loccasion dun bilan systmatique.

Frquence des complications psychiatriques des affections organiques

L encore, il est difficile de faire la part des choses entre les troubles psychologiques faisant intrinsquement partie dun trouble somatique, et les troubles psychiatriques avrs, venant se surajouter une maladie physique. Toute la difficult repose sur les critres plus ou moins stricts que lon choisit pour diffrencier le simple trouble psychologique transitoire (qui ne ncessite pas de traitement psychiatrique) et le trouble psychiatrique franc, apparu dans les suites de la maladie physique et voluant ensuite pour son propre compte (et qui ncessite alors un traitement). Nanmoins, toutes les tudes, quelle que soit la mthode utilise, montrent la sur-reprsentation des troubles anxionvrotiques et dpressifs dans les populations mdicochirurgicales. Selon les tudes, le chiffre varie bien sr avec la svrit des symptmes, exige avant de parler de trouble psychologique vrai. En moyenne, 40 % des patients des structures de soins primaires ayant une maladie somatique pure, prsenteraient secondairement un trouble psychologique (la maladie somatique est reconnue responsable de lmergence ou du maintien de la pathologie psychique). En milieu hospitalier, ce chiffre est plus lev, et monte 50 %. Dans 50 90 % des cas, il sagit de troubles anxiodpressifs.

Frquence des troubles mentaux dans les affections organiques

Il est trs difficile dtablir si une maladie est directement lorigine de troubles psychiatriques. Cette relation de causalit ne peut tre prouve que lorsque le traitement de la maladie somatique fait disparatre les symptmes psychiatriques. Les tudes statistiques ralises dans diffrentes structures de soins psychiatriques (hpitaux, consultations, urgences) montrent tout de mme que, dans 20 40 % des cas, laffection organique peut tre considre comme responsable du trouble psychiatrique.

Frquence des affections organiques dans les troubles mentaux

Il a t prouv quil existait une plus grande frquence de maladies somatiques chez les patients psychiatriques que dans la population gnrale. Cette comorbidit nest pas associe une pathologie psychiatrique en particulier, ni au sexe. En revanche, et

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Troubles mentaux dans les affections organiques

Affections neurologiques

En pratique : un syndrome dpressif ragissant mal plusieurs chimiothrapies antidpressives bien conduites doit faire suspecter une tiologie organique sous-jacente et faire pratiquer un bilan neurologique.
Sclrose en plaques
La sclrose en plaques est la pathologie neurologique la plus sujette voquer, tort, un diagnostic psychiatrique. Lhystrie est frquemment diagnostique au dbut de la maladie, dautant que les points communs avec les accidents de conversion sont nombreux : femme jeune ; symptmes neurologiques ; survenue brusque ; signes rgressifs ; optimisme par rapport au symptme (qui peut passer pour une belle indiffrence ). La dpression est extrmement frquente, mais elle est plus souvent une complication secondaire de la maladie quune manifestation initiale et isole pouvant garer le diagnostic.

Parfois, la dpression peut inaugurer la maladie de Parkinson. Pendant plusieurs mois, les signes neurologiques peuvent tre frustres ou absents, tandis que les symptmes psychiatriques sont au premier plan. Dans ce cas, le traitement antidpresseur est souvent inefficace et provoque dimportants effets secondaires, qui prgurent linstallation de la pathologie neurologique (tremblements, raideur, etc). Plus rarement, un tat confusionnel peut rvler la maladie de Parkinson.

Tableau II. Affections ou toxiques pouvant induire des manifestations psychiatriques.

Hyper- ou hypothyrodie Phocromocytome Hypoglycmie Hypercorticisme Prise de substances psychoactives : - cafine - cocane - amphtamines - sevrages (alcool, tranquillisants) Tumeurs crbrales du 3e ventricule pilepsies diencphaliques Embolies pulmonaires Bronchopneumopathies obstructives Pancratite

Endocrinopathies

En pratique : Erreur ne pas commettre : entamer un bilan endocrinien complet pour liminer une origine somatique une dpression. Il est lgitime, devant tout pisode dpressif avec quelques points dappel somatiques, de pratiquer un bilan thyrodien (dosage TSHultrasensible). Lhypothyrodie est la seule endocrinopathie pouvant frquemment passer pour une dpression.
Le tableau I rsume les affections endocriniennes les plus frquemment en cause.

Affections organiques dans les troubles mentaux

Les maladies les plus frquemment diagnostiques sont de trois types : cardiovasculaires ; neurologiques ; endocriniennes et mtaboliques. Les types dintrications entre trouble somatique et trouble psychiatrique sont innis et ne peuvent tre dtaills. Cependant, quelques associations particulirement frquentes ont t mises en vidence ; ce sont elles que nous prsentons ci-aprs. La prise en charge de ces affections mdicales doit se faire selon les mmes modalits que celles pour des patients non psychiatriques.

Tumeurs crbrales
Dans certaines localisations, les tumeurs crbrales peuvent avoir, pour seule expression, un trouble psychiatrique, voluant isolment et sans trouble neurologique associ. Les syndromes les plus frquemment voqus sont la dpression et le trouble caractriel. Plus rares sont les tableaux dlirants ou maniaques. Un tat dpressif peut tre voqu alors quapparat un tat akintique , marqu par un ralentissement psychomoteur pseudodpressif associant : tat akintique (voquant une tumeur frontale, calleuse ou msodiencphalique) ; rduction de lactivit motrice ; perte des initiatives ; strotypies ; pauvret mimique, amimie ; inertie. Le syndrome psycho-organique peut en passer pour un trouble caractriel. Il est frquent dans toutes les localisations, et peut tre le seul signe rvlateur de la tumeur. Il sexprime par : des troubles caractriels (agressivit, colres, crises de larmes) ; une indiffrence pour lentourage et les plaisirs habituels ; des troubles des pulsions (relchement pulsionnel) ; des comportements socialement inadapts ; une mance, voire des ides de perscution.

Pathologies somatiques manifestations anxieuses prdominantes

Les troubles anxieux peuvent constituer la manifestation principale (et parfois le seul point dappel) de plusieurs pathologies somatiques, certaines frquentes, dautres anecdotiques (tableau II).

Schizophrnie
Chez les patients schizophrnes, il existe un risque accru pour plusieurs pathologies : on parle de lien positif . Ce risque accru se traduit par une

Tableau I. Endocrinopathies.
Trouble endocrinien Hypothyrodie Manifestations psychiatriques les plus frquentes Dpression Caractristiques marques Indiffrence Instabilit motionnelle Bradypsychie Insomnie Somnolence diurne Troubles caractriels Agitation Insomnie

Hyperthyrodie

Dpression Manie Anxit Confusion mentale majeure Dpression

Insuffsance surrnale aigu Insuffsance surrnale chronique

Troubles caractriels Asthnie majeure ventuel dlire ventuels dlires aigus Troubles caractriels Dlire aigu ou chronique Anorexie Ttanie Irritabilit Anorexie

Maladie de Cushing

Dpression Manie tat confusodlirant Dpression Dpression Confusion mentale Peu de manifestations psychiatriques

Insuffsance anthypophysaire Hypoparathyrodie Hyperparathyrodie Diabte (hors dcompensation aigu)

Maladie de Parkinson
La dpression est troitement associe la maladie de Parkinson. Souvent, elle apparat comme une complication du cours naturel de la maladie (40 % des cas de Parkinson). Ce cas, qui est celui dune dpression secondaire un trouble organique, est trait plus loin.

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surmorbidit (plus de maladies) et une surmortalit (plus de dcs dus ces maladies) que dans la population gnrale. Les affections lies positivement la schizophrnie sont, par ordre dcroissant : les maladies respiratoires ; les maladies cardiovasculaires ; les maladies crbrovasculaires ; certains cancers. Pour expliquer la grande frquence de ces maladies chez les patients schizophrnes, on a incrimin le rle jou par le tabac (les schizophrnes sont souvent de gros fumeurs) et linactivit, voire, mais sans preuve, leffet des traitements. Dautres pathologies sont surreprsentes, et plus spciquement lies aux effets de la chimiothrapie neuroleptique au long cours : ilus ; pylonphrite ; hypertrophie prostatique ; diabte. Notons enn quil existe une association ngative entre certaines pathologies somatiques et la schizophrnie, cest--dire que les patients schizophrnes seraient proportionnellement moins touchs que la population gnrale : polyarthrite rhumatode ; maladies psychosomatiques surtout.

Tableau III. Pathologies particulirement dpressognes.

Douleur chronique (mais qui peut tre une dpression masque) Cancer Pathologie gastro-intestinale Insuffsance rnale Maladie auto-immune AVC*
* AVC : accidents vasculaires crbraux ;

syndrome psycho-organique ; alternance inexplique de rires et de pleurs ; anorexie ; insomnie.

tats anxieux
Le dpistage, en mdecine gnrale, des tats anxieux secondaires une pathologie somatique, parat encore infrieur celui des tats dpressifs. Ils sont pourtant frquents, et apparaissent de faon non spcique quelle que soit la pathologie somatique. Leur prise en charge amliore souvent le pronostic gnral de laffection somatique associe.

Troubles de lhumeur
Toutes les recherches de comorbidit entre trouble de lhumeur et pathologie somatique se sont avres ngatives. Les rsultats obtenus ne sont pas probants ou sont trop contradictoires dune tude lautre pour tre pris en considration. La mortalit naturelle est la mme chez les patients dprims et dans la population gnrale. La seule association positive retrouve avec une certaine constance, concerne laugmentation du risque cardiovasculaire chez les patients maniacodpressifs. Contrairement ce qui avait t un moment avanc, (inuence nfaste des antidpresseurs tricycliques), le risque accru serait d des facteurs non spciques, comme le tabagisme, plus important chez ces patients que dans la population gnrale.

Anxit
Dans le groupe htrogne constitu par les patients anxieux au sens large (incluant les diffrentes formes de la symptomatologie anxieuse), les tudes montrent lexistence dun surcrot dulcres gastroduodnaux et dhypertension artrielle. Les patients prsentant un trouble panique (attaques de panique rptition), seraient plus sujets aux accidents vasculaires crbraux quun groupe contrle.

Complications psychiatriques des affections organiques

tats dpressifs ractionnels
Les troubles dpressifs observs chez les patients mdicochirurgicaux peuvent tre de tous types. Le plus souvent, ils sont dintensit modre. Les mdecins somaticiens ont tendance sous-valuer lintensit des troubles dpressifs, quils mettent volontiers sur le compte dune tristesse naturelle en rapport avec la maladie somatique, alors quil sagit de troubles dpressifs vrais, autonomes, et mritant une prise en charge spcialise. On estime ainsi que 50 % des affections psychiatriques prsentes par les consultants en mdecine gnrale ne sont pas identies.

Les facteurs favorisant lmergence dune dpression, en cas de pathologie somatique sont : les ges extrmes (jeune ou vieux) ; le sexe fminin ; le bas niveau socioconomique ; lisolement social. Dans les maladies chroniques et de pronostic sombre, on a pu montrer que ctait linvalidit, lintensit de la douleur et la rapidit du dclin qui provoquaient le plus souvent des ractions dpressives, vritables ractions psychologiques la progression dune maladie lissue ltale. Il est trs important de noter que la gravit de la pathologie nentre pas en ligne de compte de manire univoque. Une dpression svre peut venir compliquer une pathologie somatique bnigne, pourvu quelle produise un important sentiment dimpuissance et dinsatisfaction. linverse, une pathologie svre (cancer, sida, interventions chirurgicales lourdes) peut ne pas entraner de symptomatologie dpressive. Dans ce cas, le diagnostic de dpression est fait plus volontiers lorsque le praticien se sent dbord par la souffrance physique de son patient, que lorsque celui-ci se dprime rellement. Il faut donc veiller, dans ces circonstances, ne pas transfrer sur le patient les impressions ngatives que produisent les situations dallure dsespre. Certaines pathologies ont t reconnues comme particulirement dpressognes. Elles sont gures dans le tableau III. Dans le cas particulier reprsent par les accidents vasculaires crbraux, la reconnaissance de la dpression peut tre rendue difficile en raison des perturbations induites par le trouble de la conscience, laphasie, lanosognosie et toutes les autres manifestations de latteinte organique. Ces pisodes dpressifs risquent donc dtre mconnus. Cette mconnaissance est aggrave par la tendance mettre sur le compte dune raction psychologique normale les symptmes dpressifs conscutifs une lsion du cerveau. Les symptmes dpressifs ne sont pas corrls ltendue de latteinte organique, mais plutt avec limportance du handicap et avec le territoire concern par la ncrose. Quoique les donnes soient parfois contradictoires, les localisations les plus susceptibles dengendrer une dpression sont, par ordre dcroissant : lsions antrieures gauches ; lsions postrieures gauches ; lsions postrieures droites. Plusieurs lments, certains atypiques dans la dpression, doivent faire garder ce diagnostic lesprit dans les 4 mois qui suivent laccident : rcupration uctuante ; aggravation aprs amlioration ; ngligence pour les soins ; rducation difficile mener ;

Syndrome subjectif des traumatiss du crne

Il sagit dune complication psychiatrique traditionnellement dcrite aprs des traumatismes crniens, mme minimes. Il nexiste aucune corrlation entre la gravit du traumatisme et la survenue du syndrome. Il se caractrise par des plaintes subjectives dans les jours, les semaines ou les mois qui suivent laccident. Ces plaintes motivent naturellement, initialement, un nouveau bilan somatique, qui savre normal. Le syndrome subjectif des traumatiss du crne doit tre voqu ds lors que des plaintes subjectives persistent, alors que le bilan neurologique est objectivement normal. Il se manifeste le plus souvent sous la forme dun syndrome dpressif, rarement franc, le plus souvent atypique et btard. Il est plus frquent chez les sujets de faible niveau socioculturel, mal insrs professionnellement. Certaines caractristiques doivent aider faire le diagnostic et inciter limiter les explorations complmentaires : sensations vertigineuses ; douleurs persistantes de topographie incertaine ; troubles neurovgtatifs ; irritabilit, intolrance au bruit et la lumire ; dsintrt, asthnie ; troubles du sommeil, cauchemars ; revendications en rapport avec laccident ; parfois, symptmes du registre dpressif ; insensibilit aux antalgiques, mais ractivit aux antidpresseurs.

Stratgies thrapeutiques
Troubles mentaux dans les affections organiques
Dans tous les cas de gure envisags, la prise en charge et le traitement de la pathologie organique doivent amender la symptomatologie psychiatrique qui en tait lexpression. La difficult nest l, pas tant thrapeutique que diagnostique.

Affections organiques dans les troubles mentaux

Les affections organiques survenant chez les patients psychiatriques doivent tre traites en ellesmmes, de mme que la pathologie psychiatrique, qui doit tre traite selon son volution propre.

Complications psychiatriques des affections organiques

Les complications psychiatriques des troubles somatiques doivent, elles aussi, faire lobjet dune prise

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en charge pour leur propre compte. Nanmoins, certaines spcicits thrapeutiques sont prendre en compte. Les tats dpressifs ractionnels un trouble somatique doivent pouvoir faire lobjet, une fois reconnus, dune prise en charge en bonne et due forme. Compte tenu du pourcentage important dtats dpressifs mconnus ou sous-estims, cest une conduite tenir quil faut toujours garder lesprit. Toutes les tudes montrent quun tat dpressif secondaire une pathologie somatique vient pjorer le pronostic de celle-ci. Quelle que soit la pathologie somatique envisage, le traitement de la dpression qui sy associe (une fois encore, rappelons que cest de faon parfois masque) amliore le suivi et la coopration avec le mdecin, le confort de vie, et acclre lamlioration clinique physique. Cette prise en charge peut ncessiter, dans la plupart des cas, la prescription dantidpresseurs. Nanmoins, le sentiment dimpasse ou dchec dans lequel se trouve le mdecin (souvent dans les cas de maladies graves) peut le conduire, tort, la prescription dantidpresseurs qui vient obturer le dialogue. Dans ce cas, cest bien plutt le mdecin qui se sent soulag ou rassur, plutt que le patient. Dans les situations les plus dsespres, la ncessit dune coute de qualit est laction thrapeutique la plus souhaitable. Ainsi, cest travers labord des questions essentielles, que le patient pourra trouver une rassurance, ou dbuter un travail de deuil dun idal de bonne sant . Le pronostic, le traitement, lespoir, la survie, la mort sont autant de thmes difficiles que le mdecin devrait pouvoir aborder avec son patient. Sil se sent dbord, le recours un soutien psychologique spcialis est toujours possible, mais doit tre mrement rchi et discut. En effet, il peut tre vcu par le patient comme un abandon ou un rejet de la part de son mdecin, comme sil ne pouvait faire face avec lui. Le soutien psychologique se fait, la plupart du temps, sous la forme de thrapies de soutien, qui peuvent tre brves. Certaines techniques peuvent inclure la rduction des conduites risque (telle que le tabagisme dans le domaine des atteintes cardiovasculaires et cancreuses, par exemple). titre illustratif, rappelons que toutes les tudes (menes notamment par les compagnies dassurance et ladministration

Tableau IV. Exemples de prescriptions dans certains cas de troubles psychiatriques et somatiques associs.
Pathologie somatique Parkinson Pathologie psychiatrique secondairement associe Hallucinations ou dlire Traitement privilgier Largactilt 50 200 mg/j Dogmatilt 100 200 mg/j (les autres neuroleptiques sont neurologiquement mal tolrs) Anafranilt 50 75 mg/j si possible Sinon : IRS, Athymilt, Vivalant Vrier leffcacit du traitement anticomitial. Si besoin, adjonction danticomitiaux Tgrtolt : 400 800 mg/j Dpakinet chrono 500 : 500 1000 mg/j Dipipront 1 3 cp/j Neuleptilt fort 5 20 gouttes/j Haldolt 3 10 mg/j Seul antidpresseur nabaissant pas le seuil pileptogne : Vivalant 100 300 mg/j (attention, risque de crise convulsive en cas darrt brutal) Sinon : antidpresseur tricyclique en augmentant le traitement anticomitial et sous contrle lectroencphalogramme Il existe peu dtudes statistiquement ables pour prouver la supriorit dun antidpresseur par rapport un autre. Privilgier : Anafranilt 50 150 mg/j Prozact20 mg/j Importance du traitement psychologique spcialis Doses faibles de tricycliques (25 50 mg/j) sur une longue priode (12 18 mois) Laroxylt : 50 150 mg/j Anafranilt : 25 100 mg/j

Dpression Troubles du caractre

Impulsivit, aggressivit pilepsie E Dpression

AVC

Dpression

Trauma crnien

Syndrome subjectif Dpression

Douleur chronique

Dpression

fdrale amricaine) montrent que le soutien psychologique des patients hospitaliss pour maladie grave permettait damliorer le vcu gnral des soins et de rduire trs signicativement la dure (donc le cot) de lhospitalisation des patients bnciant dune telle prise en charge. Dans cette optique, on a montr que de simples interventions psychologiques taient

capables de diminuer de 20 % la dure dhospitalisation pour infarctus du myocarde et de favoriser le retour domicile des sujets gs hospitaliss aprs fracture du col du fmur. Le tableau IV rsume les quelques spcicits des prescriptions dans certains cas de troubles psychiatriques et somatiques associs.

Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Sarfati. Troubles mentaux lis une pathologie somatique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0190, 1998, 4 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles psychotiques : troubles schizophrniques et troubles dlirants chroniques

V Olivier

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es tats psychotiques dsignent diffrentes pathologies psychiatriques autonomes ayant en commun la prsence de signes dits psychotiques : ides dlirantes, hallucinations ou dissociation mentale (incohrence, dsorganisation du discours). Les deux principaux groupes diagnostiques regroups sous ce terme sont les troubles schizophrniques et les troubles dlirants chroniques. Les symptmes psychotiques ne sont toutefois pas spciques des troubles schizophrniques et dlirants chroniques, mais peuvent apparatre au cours dautres pathologies psychiatriques (cf chapitre Dmarche diagnostique devant un syndrome dlirant ), en particulier thymiques (troubles dpressifs ou maniaques dlirants). Cependant, mme si des signes de dissociation peuvent apparatre au cours dtats non schizophrniques, ces signes restent, dans la clinique traditionnelle franaise, considrs comme spciques des troubles schizophrniques.

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Introduction

Le mdecin gnraliste constitue souvent le premier interlocuteur consult par le patient lui-mme ou plus souvent par sa famille pour des difficults pouvant faire voquer un trouble psychotique. ce titre, son rle dans la prise en charge prcoce de la maladie est fondamental. Il est de reconnatre et de rechercher les signes pouvant faire voquer une entre dans une maladie psychotique, ces signes prcurseurs ntant pas toujours des symptmes typiques de la maladie. Il est cependant important de ne pas faire un diagnostic de trouble psychotique de manire abusive devant tout adolescent prsentant des d iffi c u l t s s c o l a i r e s o u d e s t r o u b l e s d u comportement. Souvent, le mdecin gnraliste est amen aider le patient et/ou sa famille prendre une dcision dhospitalisation (sous contrainte ventuellement) ou de consultation chez un psychiatre. Il est important dviter un dlai trop long entre les premiers signes de la maladie et le traitement de celle-ci, la prcocit de la prise en charge thrapeutique tant un facteur pronostique important. Certaines manifestations doivent attirer particulirement lattention et conduire une consultation spcialise.

La prise en charge au long cours des patients psychotiques est souvent lourde et complexe. Elle est fonction de la maladie psychiatrique. La prise en charge des troubles schizophrniques ncessite llaboration dun projet de soins en milieu spcialis, de prfrence sur le secteur psychiatrique car celui-ci dispose de structures de soins diverses (hpitaux de jour et/ou de nuit, centres mdicopsychologiques, appartements thrapeutiques, ralisation de visites domicile...). Le dispositif de secteur permet dassurer une prise en charge associant des traitements biologiques, psychothrapiques, sociothrapiques ainsi quune prise en charge familiale. Le mdecin gnraliste a un rle important jouer tout au long de la maladie schizophrnique. Il doit tre inform des mesures thrapeutiques mises en place pour son patient an quune collaboration de bonne qualit puisse stablir avec lquipe psychiatrique. Son rle est de soutenir son patient et sa famille, daider la famille mieux comprendre et mieux vivre la maladie, de dpister les signes de rechutes, dvaluer la compliance et la tolrance du traitement. Le mdecin gnraliste est, en gnral, plus directement impliqu dans la prise en charge des troubles dlirants chroniques, en particulier des dlires paranoaques, en raison de lvolution progressive et bas bruit des troubles et du dni dune pathologie mentale par le patient.

Troubles schizophrniques

Les troubles schizophrniques sont des troubles mentaux chroniques affectant 1 % de la population. Le terme de schizophrnie a t cr par Bleuler en 1910, pour dsigner un groupe de maladies rattaches une mme pathognie : la dissociation mentale, trouble pathognique fondamental, organisateur de la maladie, qui permettait dexpliquer les symptmes cliniques observs (thorie explicative de la maladie), mais dont les tiologies pouvaient tre multiples. Bleuler dnissait ainsi la schizophrnie : il sagit dun groupe de psychoses qui volue tantt sur le mode chronique, tantt par pousses, qui peut sarrter ou rtrocder nimporte quel stade, mais qui ne permet sans doute pas de restitutio ad integrum complte. Ce groupe est caractris par une altration de la pense, du sentiment et des relations avec le monde extrieur dun type spcique et que lon ne rencontre nulle part ailleurs . Avant Bleuler, Kraepelin (1887, 1898) avait regroup sous le terme de dmence prcoce (dementia praecox), trois grandes formes cliniques de psychose : la forme paranode, lhbphrnie et la catatonie, dont les deux caractristiques fondamentales taient une volution chronique

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inluctable vers un tat dmentiel et un trouble fondamental dni par un appauvrissement motionnel. Depuis les description de Kraepelin et Bleuler, la schizophrnie a t lobjet dun nombre considrable de travaux et de controverses sur ses critres diagnostiques, ses limites nosographiques, ses causes et ses mcanismes. Ces travaux nont cependant pas permis daboutir un rel consensus entre les diffrentes coles psychiatriques sur la dnition et ltiopathognie de la maladie. Cependant, lorigine biologique de la maladie ne fait plus aucun doute aujourdhui ; selon les dernires hypothses, la schizophrnie serait lie un dysfonctionnement de structures crbrales dorigine biologique. La clinique traditionnelle franaise garde une conception assez restrictive de la maladie, centre sur deux critres clefs : la prsence dun syndrome dissociatif et le caractre chronique des troubles, mme si ceux-ci peuvent varier en intensit au cours de lvolution, avec une volution long terme parfois dcitaire. Les expressions cliniques de la schizophrnie sont trs varies dun malade lautre, et uctuent avec le temps. Les nombreux signes cliniques dcrits peuvent tre regroups autour de trois grandes dimensions syndromiques : la dissociation, le dlire et lautisme. Bien quaucun de ces signes ne soit pathognomonique de la maladie, le syndrome de dissociation reste un signe relativement spcique de la schizophrnie. Ces signes peuvent ou non sassocier de faon variable au cours de la maladie.

difficile, par des phnomnes de persvrations ou de strotypies (le cours de la pense reste bloqu sur une ide ou le malade ne cesse de revenir sur une mme ide). Le discours est perturb par la prsence de brusques ruptures de sens, des contaminations dune ide par une autre, des contradictions, des coq--lne, des associations absurdes, une diffluence avec des digressions sans rapport entre elles. Le pense apparat ainsi insolite et le raisonnement illogique, impntrable. Les troubles du langage retent galement le manque de cohrence de la pense : ralentissement intermittent du dbit de la voix (fading), accs de mutisme ou de semi-mutisme (entrecoup de gestes brusques ou dimpulsions verbales), accs de verbigration. La pauvret ou la perte de spontanit du langage peut se traduire par une latence des rponses, une pauvret du discours et/ou de son contenu. Les composants lmentaires du langage peuvent tre galement atteints : utilisation de mots nouveaux nexistant pas dans la langue (nologismes), mots crs pour exprimer des concepts obscurs et personnels, mots utiliss mauvais escient dans une phrase (paralogismes), mauvaise utilisation des rgles syntaxiques (agrammatisme), au maximum, langage totalement dform et incomprhensible, aboutissant un paralangage absolument hermtique, interdisant tout communication (schizophasie). Dautres particularits de la pense schizophrnique rendent le discours du patient obscur et impntrable : la tendance au symbolisme, cest--dire le recours des mtaphores et des images donnant aux expressions du schizophrne un caractre bizarre, manir et ou, une tendance manipuler des concepts abstraits, sans porte pragmatique, un rationalisme morbide, raisonnement pseudologique dallure scientique ou philosophique totalement dtach du rel. Dans le champ affectif, la dissociation peut sexprimer soit par un appauvrissement de laffectivit et des ractions motionnelles, soit par une inappropriation des affects (affect gai avec propos tristes), soit par une ambivalence affective (expression simultane de deux sentiments contraires : amour et haine, dsir et rejet, fusion et sparation). Dans le champ des comportements, des troubles psychomoteurs expriment lambivalence et la perte de lunit de la vie psychique : manirisme et maladresse des gestes, bizarrerie de la mimique, caractre contradictoire ou absurde de certains mouvements qui semblent involontaires. Le syndrome catatonique, actuellement rare, associe un ensemble de troubles moteurs tels quun ngativisme (rsistance voire opposition active, repli), une inertie (suspension des gestes, passivit), des strotypies (rptitions de mmes gestes ou de mmes conduites), des hyperkinsies (souvent agressives ou clastiques), une catalepsie (perte de linitiative motrice, exibilit cireuse, plasticit, et conservation des attitudes imposes). Les conduites sociales sont souvent perturbes : isolement social progressif, comportements inadapts, impulsifs, auto- ou htroagressifs.

Bien que considr comme non spcique et de diagnostic difficile (car de dnition oue et peu objective) par les psychiatres amricains, le syndrome de dissociation reste pour les cliniciens franais un signe fondamental de schizophrnie lorsquil survient en dehors dun trouble thymique (maniaque ou dpressif) et quil persiste au moins 6 mois. Il permet dautre part de distinguer la schizophrnie des dlires chroniques, la majorit de ces dlires sont rattachs, dans les coles psychiatriques anglosaxones, la schizophrnie.

Dlire
Le syndrome dlirant schizophrnique, dit dlire paranode, est un dlire polymorphe, non systmatis, souvent extrmement ou, illogique et incomprhensible. Tous les mcanismes dlirants peuvent tre observs, mais les plus frquents sont les hallucinations, le plus souvent acousticoverbales, et lautomatisme mental (hallucinations intrapsychiques). Les thmes dlirants sont varis et souvent intriqus, centrs sur des ides de perscution, de menace, dinuence, pouvant sassocier des thmes mgalomaniaques, drotomanie, de devination, de catastrophe. La participation motionnelle au dlire est variable : on peut retrouver une indiffrence affective ainsi quune froideur ; un sentiment dangoisse (sentiment dhostilit de lambiance, de menace), parfois deuphorie (sentiment de toute puissance). En cas de forte participation motionnelle au dlire, une hospitalisation savre en gnral indispensable en raison de troubles de comportement associs. Les caractristiques du dlire peuvent se modier au cours de lvolution. Lors des accs aigus de la maladie, il prend lallure de bouffes dlirantes ncessitant une hospitalisation. En dehors des accs, on observe un certain appauvrissement des thmes.

Description clinique traditionnelle

Le diagnostic de schizophrnie repose sur trois grandes dimensions smiologiques : la dissociation mentale, le dlire et lautisme. Trois autres critres sont ncessaires au diagnostic : une volution de la symptomatologie pendant au moins 6 mois, un dbut des troubles avant lge de 40 ans et une dtrioration du niveau de fonctionnement antrieur.

Autisme
Lautisme est la consquence directe de la dissociation qui oblige le schizophrne ramnager ses rapports avec le monde : le schizophrne reconstruit un monde lui, indpendant de la logique de la ralit et de lexistence des autres, dans lequel ses dsirs sont exaucs et les obstacles exclus. Lautisme est caractris par deux phnomnes : une vasion de la ralit (perte de contact avec la ralit) et une prdominance relative ou absolue de la vie intrieure. Le retrait du monde se traduit habituellement par un apragmatisme, une indiffrence et une pauvret affective, un dsintrt et un retrait social. Lorsque le retrait autistique est majeur et empche toute activit et tout contact avec le monde extrieur, une hospitalisation continue en institution spcialise est ncessaire. Ces trois syndromes sont dintensit variable et peuvent ou non sassocier au cours de lvolution. Les signes dits positifs ou productifs, dlire et dissociation, apparaissent gnralement en dbut de maladie, alors que les signes dits ngatifs ou dcitaires (retrait autistique) surviennent gnralement plus tardivement.

Dissociation mentale
La dissociation mentale reste considre comme le trouble fondamental de la schizophrnie. Elle dsigne une dislocation des fonctions psychiques, une perte dunit de la personnalit du sujet. Elle sexprime au niveau clinique dans les diffrents domaines dactivit du sujet : activit mentale, comportementale, affectivit. Les symptmes de dissociation ou de discordance sont variables dans le temps et peuvent sassocier des performances intellectuelles tout fait remarquables. La dissociation de la pense sexprimant cliniquement par les troubles formels de la pense ou les troubles du cours de la pense restent au centre de la description de la schizophrnie dans la clinique traditionnelle franaise. Il sagit dune dsorganisation des activits mentales sexprimant avant tout au niveau du discours. Le droulement de la pense est souvent perturb par des ralentissements, voire des interruptions inexplicables du discours, le classique barrage, signe suppos pathognomonique, mais de reconnaissance trs

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ces signes peuvent sassocier dautres signes moins spciques. Langoisse est frquente et souvent intense. Elle peut sexprimer sous la forme dune angoisse de dpersonnalisation (le malade ne se reconnat plus) ou de dralisation (le malade ne reconnat plus son environnement).

Il est fondamental de savoir reconnatre les signes prcurseurs de la maladie schizophrnique car les possibilits thrapeutiques sont en partie fonction de son dpistage prcoce.
La schizophrnie dbute gnralement chez ladolescent ou ladulte jeune. Lentre dans la maladie peut seffectuer, soit de manire brutale et bruyante par lmergence dun trouble aigu, soit de manire insidieuse et progressive. Au dbut de la maladie, le diagnostic est souvent difficile poser, car les signes francs de schizophrnie napparaissent quaprs plusieurs mois ou annes dvolution. Le diagnostic ne doit pas tre port de faon abusive chez tout adolescent qui prsente des troubles du comportement ou des difficults scolaires mais il ne doit pas non plus tre nglig en raison de la ncessit dun traitement prcoce.

sexuelle ; et des manifestations obsessionnelles annonciatrices de lautomatisme mental, sont frquentes en dbut de maladie. On parle de schizophrnie pseudonvrotique. Des conduites psychopathiques peuvent galement annoncer la maladie : dlinquance, recours lalcool et aux drogues. On parle dhbodophrnie. Ces symptmes initiaux doivent conduire une consultation spcialise qui cherchera mettre en vidence les premiers signes de dissociation ou lbauche dune activit dlirante. On pourra galement sappuyer sur les informations apportes par la famille ainsi que par des tests psychomtriques. Le rle du mdecin de famille est daider le patient et sa famille accepter une consultation psychiatrique en insistant sur la ncessit dune prise en charge prcoce, en informant le patient sur lexistence de traitements mdicamenteux spciques trs efficaces et lintrt de ces traitements et dun soutien psychologique.

Diagnostic dans les classications internationales

La ncessit pour la recherche clinique et fondamentale dhomogniser les pratiques diagnostiques entre cliniciens, entre chercheurs et entre pays, a amen, ces dernires annes, des tentatives dhomognisation des critres diagnostiques des troubles mentaux et la cration de systmes critriologiques internationaux. Devant labsence de consensus quant ltiopathognie des troubles mentaux, les auteurs des principales classications ont utilis une approche dite a-thorique , cest--dire purement descriptive, pour dnir les troubles mentaux. Le choix des critres diagnostiques a t bas sur la clart de leur dnition, plutt que sur leur spcicit. Le choix de critres prcis et objectifs (an damliorer la dlit interjuge) a eu pour consquence, pour la clinique de la schizophrnie, le rejet au second plan du concept bleulrien de dissociation mentale, jug de dnition oue et peu objective. Le poids diagnostique du syndrome de dissociation a donc considrablement chut dans les principaux systmes critriologiques internationaux (DSM IV, systme critriologique amricain ; CIM 10, classication internationale des maladies de lOrganisation mondiale de la sant [OMS]), au prot de critres de dnition plus clairs et plus objectifs tels que les hallucinations et le dlire. Le diagnostic de schizophrnie repose ainsi essentiellement sur les symptmes productifs : le dlire et les hallucinations. Malgr labandon, au moins partiel, du concept de dissociation comme critre fondamental du diagnostic de schizophrnie, les cliniciens franais continuent dutiliser ce concept pour porter le diagnostic de schizophrnie. Ce concept permet galement lcole franaise de distinguer au sein des troubles psychotiques chroniques, la schizophrnie et les autres dlires chroniques, dlires chroniques non hallucinatoires (dlires paranoaques et dlires imaginatifs) et la psychose hallucinatoire chronique, distinction non reconnue par les deux principaux systmes critriologiques actuels (DSM IV, CIM 10). Lcole amricaine intgre la psychose hallucinatoire chronique et les dlires imaginatifs au sein des troubles schizophrniques. Il nexiste donc pas actuellement de rel consensus entre les diffrentes coles psychiatriques sur la dnition et les limites diagnostiques des troubles schizophrniques.

Troubles insidieux et progressifs

Les formes dbut progressif sont un peu plus frquentes que les formes dbut aigu. Elles sont caractrises par une rupture dans la vie du sujet : changement incomprhensible de caractre, dintrt, de comportements, difficults scolaires. Diffrents symptmes non spciques peuvent constituer le premier symptme de la maladie. Il peut sagir de troubles de la concentration entranant une baisse du rendement scolaire ou professionnel, de signes dautisme avec retrait et isolement social, perte progressive des intrts, perte des activits, aboulie, apragmatisme, indiffrence affective, parfois hostile lentourage. Les priodes dapragmatisme peuvent tre entrecoupes par des actes impulsifs (auto ou htro-agressifs), des engouements subites pour des sujets inhabituels, parascientiques, religieux ou sotriques. Certaines manifestations doivent attirer particulirement lattention telles que des troubles des conduites alimentaires, et particulirement lanorexie mentale (20 30 % voluent vers la schizophrnie). Des manifestations dallure nvrotique, et particulirement des manifestations pseudophobiques sous-tendues par des ides dlirantes hypocondriaques concernant le fonctionnement du corps (nosophobie, reutophobie, surtout dysmorphophobie) ou lidentit

Troubles aigus
Deux types de symptomatologie aigu peuvent inaugurer une schizophrnie : un pisode dlirant aigu (bouffe dlirante aigu) ou des pisodes dallure maniaque ou dpressive. Un pisode dlirant aigu (bouffe dlirante aigu) peut inaugurer la maladie schizophrnique. Le pronostic dun tel pisode est presque impossible dterminer pendant lpisode lui-mme. Cependant, certains arguments sont en faveur dun pronostic dfavorable et prdictifs dune volution vers la schizophrnie : un dbut moins brutal, prcd dune phase prodromique insidieuse ; labsence de trouble de lhumeur avant et pendant lpisode aigu, avec appauvrissement et restriction des affects ; une personnalit prmorbide pathologique de type schizode ; une rsolution incomplte de laccs avec critique partielle du dlire. La persistance ou lapparition de signes de dissociation au dcours de lpisode permettront de conrmer le diagnostic. Des pisodes thymiques, maniaques ou dpressifs, dits atypiques, peuvent galement inaugurer la maladie. Ces tats associent une symptomatologie thymique des signes dissociatifs et des ides dlirantes non congruentes lhumeur, frquemment perscutives. Devant un tel pisode survenant chez un adolescent, il est cependant important de ne pas porter un diagnostic de schizophrnie de faon abusive. Un diagnostic de trouble de lhumeur (psychose maniacodpressive) doit galement tre envisag, compte tenu de la possibilit dun traitement prventif par un thymorgulateur. Lantriorit dapparition des signes maniaques ou dpressifs sur les signes atypiques oriente plutt vers un diagnostic de psychose maniacodpressive (PMD). La persistance de signes dissociatifs et/ou dlirants aprs lpisode aigu oriente plutt vers une schizophrnie.

Modes dentre dans la schizophrnie

Limportance dune mise en route prcoce des mesures thrapeutiques impose de savoir reconnatre les formes de dbut de la maladie. Certains signes voquant une entre dans la maladie doivent conduire une consultation spcialise an dtablir le diagnostic.

Certaines manifestations doivent particulirement attirer lattention du mdecin gnraliste chez un adolescent prsentant des troubles du comportements et/ou un changement incomprhensible de caractre : des signes hypocondriaques, une dysmorphophobie (transformation corporelle), des troubles des conduites alimentaires (anorexie avec rgimes bizarres), des phobies sociales saccompagnant de la crainte dtre observ ou inuenc par autrui.

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Ltablissement dun diagnostic prcoce est fondamental. Les possibilits thrapeutiques sont en partie fonction de la prcocit du dpistage de la maladie. Il est donc important de savoir reconnatre les formes de dbut de la maladie. Dbut aigu : bouffe dlirante aigu, pisode maniaque ou dpressif atypique, pisode catatonique (rare). Dbut insidueux et progressif : forme dcitaire (asthnie, difficults intellectuelles, dsintrt, retrait et isolement affectif et social), forme pseudonvrotique (manifestations phobiques et obsessionnelles atypiques), forme dlirante progressive (ides hypocondriaques, transformation corporelle, dysmorphophobie, troubles des conduites alimentaires atypiques avec rgimes bizarres). Ces signes doivent conduire une consultation spcialise, voire une hospitalisation, pour une observation et un bilan qui conrmeront ou non un diagnostic de schizophrnie souvent trs dlicat poser.
Formes cliniques
Les formes cliniques sont trs diverses. Quatre formes classiques ont t individualises : la forme paranode associant un dlire et une dissociation plus ou moins prononce, la forme hbphrnique caractrise par la prdominance dune symptomatologie dcitaire et dissociative, le dlire tant absent ou discret, la forme catatonique, plus rare, dnie par une discordance psychomotrice prvalante et la schizophrnie simple rduite une restriction des intrts et des relations et une ambivalence affective, sans dlire ni troubles dissociatifs importants. Les deux formes cliniques les plus frquentes sont la forme hbphrnique ou dcitaire ou ngative et la forme paranode ou productive ou positive . Il est important de reconnatre ces deux types de schizophrnie car ils ont une volution, un pronostic et une ractivit au traitement distincts. La forme hbphrnique est caractrise cliniquement par la prdominance de symptmes dcitaires : une pauvret et un retrait affectif, un repli social, un apragmatisme, un dsintrt. Le dlire est soit absent, soit peu exprim. Lvolution est en gnral rapidement chronique vers un tat dcitaire croissant et dappauvrissement social, affectif et intellectuel. Mme si des amliorations peuvent sobserver, cette forme est en gnral associe un mauvais pronostic car peu sensible aux traitements mdicamenteux. Elle ncessite prcocement une prise en charge institutionnelle dont le rle est de stimuler le patient.

La forme paranode est caractrise par la prsence prdominante de symptmes productifs (ides dlirantes et hallucinations) et dun syndrome dissociatif. Elle apparat classiquement au dcours dun ou de plusieurs accs dlirants aigus incompltement rsolutifs. Lvolution est faite de pousses processuelles entrecoupes de priodes de rmissions partielles, au cours desquelles le patient peut retrouver un bon niveau dadaptation professionnelle, au moins en dbut de maladie. Cette forme, de meilleur pronostic, est plus sensible aux traitements neuroleptiques qui permettent de mieux contrler lvolution.

Lintervention de facteurs gntiques dans la schizophrnie parat bien dmontre, cependant le mode de transmission reste discut et le lien entre les facteurs gntiques et les autres facteurs de la maladie est peu clair. Les tudes dadoption vont dans le sens dun risque accru de schizophrnie dans la famille au premier degr dun patient schizophrne. Les tudes de jumeaux montrent un risque plus lev pour la schizophrnie chez les jumeaux homozygotes que les htrozygotes. L origine biologique de la maladie ne fait galement plus aucun doute aujourdhui. Lhypothse dun dysfonctionnement du systme dopaminergique a t la premire hypothse biologique retenue. Elle reposait sur le fait que les neuroleptiques agissaient en bloquant les rcepteurs dopaminergiques et qu linverse, les agonistes dopaminergiques aggravaient les symptmes schizophrniques. Cependant, tous les symptmes ne pouvaient tre expliqus par une hyperdopaminergie. Lhypothse dune hypodopaminergie sous-tendant les symptmes ngatifs est venue complter le modle dopaminergique de la maladie. Depuis, dautres systmes neurotransmetteurs ont t explors et semblent jouer galement un rle dans la maladie. Mme si aucun de ces modles ne permet lui seul dexpliquer lensemble de la symptomatologie schizophrnique, ces travaux conrment lexistence danomalies biologiques sous-tendant la maladie schizophrnique et permettent dorienter les recherches psychopharmacologiques vers de nouveaux produits. Des hypothses neuroanatomiques ont galement t avances. Les tudes dimagerie crbrale (scanner et imagerie par rsonance magntique [IRM]) ont, dans un premier temps, mis en vidence des anomalies structurales du cerveau chez les schizophrnes dcitaires, et en particulier un largissement des ventricules crbraux. Au vu des rsultats dtudes plus rcentes, lhypothse danomalies lsionnelles a t remplace par celle danomalies fonctionnelles du cerveau, napparaissant que lorsque certaines fonctions sont sollicites. Ces anomalies fonctionnelles ont t mises en vidence grce aux nouvelles techniques denregistrement de lactivit crbrale, montrant une hypoactivit dans certaines rgions crbrales lors de la passation de tches exprimentales mettant en jeux une fonction cognitive donne. Plus rcemment, lhypothse dune anomalie neurodveloppementale a t postule, permettant dexpliquer les anomalies cognitives des schizophrnes. Daprs cette hypothse, certaines capacits cognitives de haut niveau (organisation de laction, conscience de laction, attribution dintentions) permettant un bon ajustement du sujet son milieu et autrui, ne se mettraient pas en place normalement ladolescence chez le schizophrne. Ce dcit neurodveloppemental pourrait tre dorigine gntique, mais galement virale. Enn, les facteurs environnementaux et en particulier familiaux jouent galement un rle dans la survenue du trouble. Lattitude de lentourage familial et notamment lexpression dmotions

volution
Lvolution de la schizophrnie est trs variable et peu prvisible. Elle est parfois svre. Certains patients voluent rapidement vers un tat dcitaire croissant empchant toute activit et tout contact avec le monde extrieur. Dautres patients, trs dissocis, prsentent une dsorganisation de leur activit mentale entravant de faon majeure la communication avec autrui. Enn, dautres patients encore senferment dans un dlire de plus en plus incohrent, rsistant au traitement. Le pourcentage dvolutions svres vers un tat dmentiel et une hospitalisation continue a cependant considrablement diminu depuis Kraepelin, grce aux progrs des thrapeutiques (mdicamenteuses, institutionnelles) et au dpistage prcoce de la maladie. Mme des formes dcitaires marques peuvent samliorer et retrouver une relative adaptation sociale. La majorit des patients se stabilisent au bout de quelques annes. Enn, dans 25 % des cas environ, lvolution de la maladie est trs favorable. Les facteurs de bon pronostic qui tendent prdire une volution favorable sont : un dbut tardif de survenue aigu, la prsence de facteurs dclenchants manifestes, lexistence dune personnalit prmorbide bien adapte sur le plan social et familial, une bonne ractivit au traitement mdicamenteux dun pisode aigu avec rsolution complte de laccs. Lvolution dpend de lefficacit du traitement (mdicamenteux, psychothrapique, institutionnel), mais galement dautres facteurs tels que le soutien et la collaboration de lentourage familial, les vnements de vie auxquels sont soumis le patient, la personnalit du schizophrne. Les facteurs psychologiques inuencent grandement lvolution de la maladie ; en particulier des vnements de vie stressants, lexpression dune hostilit ou de sentiments ngatifs de lentourage, des situations dhumiliation, lloignement dun tre cher augmentent les risques de rechute.

Hypothses tiopathogniques de la maladie

De nombreux travaux ont t raliss pour tudier les causes et les mcanismes de la maladie (la pathognie). Plusieurs modles pathogniques et hypothses tiologiques ont t proposs mais aucun, lui seul, ne permet dexpliquer la maladie. Les modles actuels postulent lexistence de plusieurs facteurs tiologiques intervenant diffrents niveaux (clinique, cognitif, gntique...).

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ngatives, hostiles, rejetantes vis--vis du schizophrne, inuencent la frquence des rechutes et lvolution de la maladie. Lensemble de ces facteurs participent des degrs divers ltiopathognie de la maladie.

La schizophrnie est lie un dysfonctionnement biologique des structures du cerveau. Diffrents facteurs tiologiques participent, des degrs divers, ltiopathognie de la maladie, mais le lien entre ces diffrents facteurs reste mal dni : facteurs gntiques, neurodveloppementaux, cognitifs.
Moyens et stratgies thrapeutiques
La schizophrnie est une maladie chronique et invalidante, ncessitant une prise en charge spcialise, prolonge et adapte chaque patient et sa famille. La chronicit des troubles impose une prise en charge ambulatoire et hospitalire de secteur, o lintervention de toute une quipe pluridisciplinaire permet un dpistage prcoce des rechutes, prvient le recours lhospitalisation et aide maintenir une insertion socioprofessionnelle. Il nexiste pas de traitement codi valable pour tout patient. Le traitement est fonction de la forme clinique de la maladie, du stade volutif, de la personnalit du sujet, de la qualit de lentourage familial, des possibilits de rinsertion sociale... Il doit tre le plus prcoce possible. Le projet thrapeutique doit inclure trois dimensions : un traitement mdicamenteux, une psychothrapie individuelle, une prise en charge du milieu (prise en charge familiale, sociale). Lhospitalisation est ncessaire dans diffrentes situations : pour une valuation diagnostique, symptomatique et thrapeutique, pour instaurer une relation thrapeutique durable avec lquipe de secteur lors dune recrudescence dlirante associe des troubles du comportement. Le traitement mdicamenteux repose sur les neuroleptiques qui agissent sur les phases aigus de la maladie (hallucinations et dlire) et, lors des priodes de rmission, prviennent les rechutes. Des neuroleptiques daction prolonge peuvent tre administrs par voie injectable (une injection intramusculaire par mois), en traitement dentretien au long cours. Ils permettent daugmenter la compliance du traitement qui est souvent mauvaise dans ce type de trouble. Un soutien psychologique doit tre systmatiquement associ au traitement mdicamenteux. Cette aide psychologique consiste soutenir, rassurer le patient, lui donner des explications sur sa maladie et son traitement, ainsi que des conseils. Cette psychothrapie permet dinstaurer une relation de conance avec le patient qui amliore la compliance au traitement. Des psychothrapies plus structures, individuelles ou de groupe, peuvent tre galement envisages (psychothrapie cognitivocomportementale, psychodrame, ateliers dexpression, psychothrapie analytique amnage ).

Diffrentes modalits de prise en charge familiale sont possibles et fonction de diffrents facteurs (demande familiale, importance de la pathologie familiale...). Il peut sagir dentretiens, de conseils et de soutien, de visites au domicile, de groupes de parents, voire de thrapies familiales plus structures visant traiter lensemble du systme familial dans ses perturbations relationnelles et communicationnelles. Lorsque le maintien dans le milieu familial devient difficile, il est possible de proposer un hpital de nuit, un foyer ou un appartement thrapeutique. Des mesures sociothrapiques ambulatoires permettent de faciliter la rinsertion sociale, voire professionnelle, des patients schizophrnes : hpitaux de jour, foyers de postcure, clubs sociothrapiques, ateliers professionnels protgs, centres daide pour le travail (CAT). Le rle du mdecin gnraliste, dans la prise en charge dun patient schizophrne, est important. Il est de faciliter un diagnostic prcoce, parfois en aidant la famille prendre une dcision dhospitalisation (sous contrainte ventuellement) ou de consultation chez un psychiatre devant des difficults pouvant faire voquer une schizophrnie. Au cours de la maladie, il est de soutenir le patient et sa famille en collaboration avec le psychiatre, daider la famille vivre avec la maladie pour que le foyer soit un soutien et non une menace, dencourager le patient poursuive son traitement. Lenvironnement familial doit tre la fois suffisamment stimulant pour que le malade puisse progresser, mais sans quil soit x de buts irralistes. Lentourage doit tre assez tolrant aux bizarreries de comportement ou au dlire, viter dexprimer des motions trop hostiles et ngatives vis--vis du patient, accepter lexistence de troubles rsiduels chroniques, collaborer avec lquipe soignante.

Le rle du mdecin gnraliste, dans la prise en charge dun patient schizophrne, est fondamental. Faciliter un diagnostic prcoce. Assurer un rle dintermdiaire entre le patient et sa famille, et le milieu psychiatrique. Soutenir le patient et sa famille en collaboration avec lquipe psychiatrique de secteur (conseils la famille, explications et informations sur la maladie et son traitement). Participer au dpistage prcoce des rechutes.

La distinction de ces trois types de dlires chroniques simpose du fait de leurs diffrences volutives et de prise en charge. En effet, ces diffrents dlires ont un pronostic (consquences socioprofessionnelles, lgales) et une ractivit au traitement distinctes et par consquent conduisent des prises en charge distinctes, bien codies. La PHC est une pathologie rare. Elle ncessite le plus souvent une hospitalisation en dbut de traitement du fait de la conviction dlirante, des troubles du comportement et de la non-reconnaissance des troubles. Elle est caractrise par une trs bonne ractivit aux neuroleptiques antiproductifs qui permettent de maintenir une adaptation socioprofessionnelle satisfaisante. Les dlires paranoaques sont caractriss par la dangerosit des patients. Ils impliquent souvent le mdecin gnraliste du fait du dni de toute atteinte mentale par les patients, de lapparition souvent progressive de lactivit dlirante et de lvolution bas bruit des troubles. La conduite tenir est fonction du type de dlire paranoaque. Les neuroleptiques sont en gnral peu efficaces sur lactivit dlirante. La prise en charge psychiatrique dbute souvent aprs une hospitalisation sous contrainte, effectue loccasion de troubles du comportement (actes htro agressifs) en rapport avec le dlire. Les dlires imaginatifs sont dune part rares, dautre part rarement observs en consultation, car ils coexistent avec une remarquable adaptation la ralit quotidienne et la vie sociale et professionnelle du fait dune activit dlirante bien circonscrite qui se juxtapose la ralit. On parle de bipolarisation de la vie psychique du paraphrne. Les neuroleptiques sont souvent peu efficaces et risquent dinduire des mouvements dpressifs.
dissociation et la raret ou labsence de signes dcitaires importants. Bien quils ne soient pas reconnus par les systmes diagnostiques internationaux, les dlires chroniques restent considrs, dans lcole psychiatrique franaise, comme une catgorie diagnostique bien dnie et autonome. En fonction du mcanisme prvalent du dlire, on distingue trois types de dlire chronique :

Troubles psychotiques chroniques non schizophrniques ou dlires chroniques

Les dlires chroniques se dnissent comme des troubles dlirants permanents, survenant lge adulte (classiquement plus tardivement que dans la schizophrnie), et qui se distinguent des troubles schizophrniques par labsence de signes de

s
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la psychose hallucinatoire chronique (PHC) (mcanisme hallucinatoire) ; le dlire chronique dimagination ou paraphrnie (mcanisme imaginatif) ; les dlires paranoaques (mcanisme interprtatif).

Description clinique
Psychose hallucinatoire chronique
Dans la PHC, le mcanisme dlirant prvalent est lhallucination. Le dbut des troubles est relativement tardif, entre 30 et 50 ans. La PHC serait plus frquente chez la femme que chez lhomme, et surviendrait sur une personnalit prmorbide, caractrise par des traits de personnalit sensitifs ou psychasthniques. Le mode dentre dans la maladie est souvent brutal, par un pisode dlirant aigu, richement hallucinatoire, avec demble un automatisme mental. Linstallation des troubles peut tre plus progressive, saccompagnant de phnomnes cnesthsiques pnibles, ou dun sentiment dautomatisme de certaines fonctions psychiques dont le caractre pathologique nest pas demble vident pour le sujet. Un facteur dclenchant possible (dcs, loignement ou maladie dans les trois annes prcdentes) apparat dans 40 % des cas. Dans la phase de dlire install, la PHC se caractrise par limportance et la richesse des hallucinations. Les hallucinations sont varies, psychosensorielles (essentiellement auditives, mais galement cnesthsiques, olfactives et gustatives) et psychiques (automatisme mental). Les thmes sont galement varis, souvent mgalomaniaques et perscutifs. Au cours de lvolution, le dlire peut senrichir de mcanismes imaginatifs ou interprtatifs. Le plus souvent, le dlire apparat bien organis, logique et cohrent. Cette organisation peut se relcher lorsque les thmes se multiplient ou lorsque des lments imaginatifs viennent enrichir le dlire. La conviction dlirante est souvent importante, ce qui conduit des comportements pathologiques (conduites de fuite, protections diverses, insonorisation de pices, changement de serrures ou de domicile, plaintes la police...). Ces troubles du comportement doivent conduire une hospitalisation. En revanche, les ractions agressives contre les perscuteurs sont relativement rares. Le retentissement de ces comportements sur la vie relationnelle et professionnelle est souvent important. Les patients se retrouvent rapidement en situation disolement social. Labsence de signes de dissociation et de signes dcitaires est galement un lment en faveur du diagnostic de PHC et contre celui de schizophrnie. Le contact avec ces patients est en gnral de bonne qualit. Il ne manifeste pas la rticence du dlirant paranoaque. Une note thymique de type dpressif est frquente. Lvolution se fait par pousses, au cours desquelles le dlire se ractive ( moments fconds ), entrecoupes de rmissions plus ou moins marques. Spontanment, le dlire a tendance

stendre, senrichir dautres mcanismes, imaginatifs ou interprtatifs, envahissant de plus en plus la vie mentale et sociale du sujet. Comme pour tout pisode dlirant aigu, le rle du mdecin gnraliste est de faciliter lhospitalisation, avec la collaboration de la famille, pour une valuation diagnostique et thrapeutique. La prise en charge initiale dune PHC ncessite le plus souvent une hospitalisation, du fait de la conviction dlirante, des troubles du comportement frquemment associs et de la mconnaissance des troubles par le patient qui rend difficile lobservance thrapeutique. Les traitements neuroleptiques antiproductifs permettent une rgression plus ou moins complte des phnomnes hallucinatoires et, plutt quune critique du dlire, une mise distance de celui-ci (enkystement du dlire). Parfois, les neuroleptiques entranent une disparition complte du dlire. Le traitement permet en gnral de maintenir une adaptation sociale et professionnelle correcte. Compte tenu de la chronicit des troubles et de la permanence du systme dlirant (rechute dlirante quand interruption du traitement), les PHC doivent tre orientes, au dcours de lhospitalisation, vers une prise en charge ambulatoire de secteur.

Dlire chronique imaginatif ou paraphrnie

La paraphrnie est dnie comme un dlire chronique dans lequel les mcanismes imaginatifs prdominent sur les autres mcanismes dlirants, dont les thmes sont volontiers grandioses et fantastiques, dont lorganisation est peu systmatise et qui ne comporte pas de dtrioration intellectuelle ou affective importante. Le dbut des troubles est souvent difficile dater, mais se situe gnralement entre 30 et 45 ans. Il est le plus souvent progressif, sexprimant discrtement par des comportements bizarres ou un certain retrait affectif. Le dlire install se caractrise par sa richesse, son caractre trs imaginaire, et son manque de cohrence. Il est frquemment associ une certaine exaltation thymique. Classiquement, on distingue deux formes cliniques de paraphrnie : la forme imaginative (paraphrnie confabulante ou dlire dimagination) et la forme fantastique (paraphrnie fantastique). Dans la forme imaginative, les mcanismes sont essentiellement imaginatifs et peu hallucinatoires. Le dlire slabore comme une fabulation progressive, qui senrichit des apports de la ralit extrieure : lectures, vnements de lactualit, faits historiques. Les crations dlirantes restent plus ou moins relies entre elles par un certain degr de logique et restent comprhensibles. Les thmes sont le plus souvent des thmes de grandeur, de richesse, de liation. La forme fantastique est caractrise par lintrication de mcanismes imaginatifs et hallucinatoires . Les thmes sont grandioses, cosmiques, riches en ction, extravagants. Le dlire apparat peu organis, peu logique, les liens entre les thmes dlirants sont assez ous et souvent incomprhensibles.

tonnement, linvestissement affectif du dlire reste souvent discursif et ladhsion assez lche. Le dlire est plus parl que rellement vcu. Il nentrane gnralement pas de troubles du comportement. Le dlire du paraphrne reste bien circonscrit et coexiste en gnral avec une remarquable adaptation la ralit quotidienne et la vie sociale et professionnelle. On parle de bipolarisation de la vie psychique du paraphrne qui sait faire la part du rel et celle de ses imaginations dlirantes. Lvolution est chronique, faite de priodes fcondes o lactivit dlirante senrichit, et de priodes de relative rmission. Labsence habituelle de consquences socioprofessionnelles et de troubles du comportement en rapport avec le dlire font que la paraphrnie est une pathologie rarement observe en mdecine. Comme pour tout trouble dlirant, la suspicion dun dlire paraphrnique impose une consultation spcialise. Les traitements neuroleptiques sont peu efficaces sur le dlire proprement dit, mais permettent de contrler lexaltation thymique, les phnomnes hallucinatoires et les pousses dlirantes. Ils permettent dobtenir une mise distance et un enkystement du dlire. Ils doivent tre prescrits avec discernement du fait dun risque dinduction de trouble dpressif.

Dlires paranoaques
Les dlires paranoaques sont des dlires chroniques dont le mcanisme prvalent est linterprtation. Ils sinstallent le plus souvent de faon insidieuse et progressive chez des sujets dge moyen (35 45 ans). Llment caractristique du dlire paranoaque est le type de personnalit prmorbide sur lequel survient le dlire. Il sagit dune personnalit paranoaque ou sensitive dont les traits essentiels sont la psychorigidit, la mance et linterprtativit. Les thmes dlirants sont le plus souvent issus de la ralit quotidienne du sujet (jalousie, perscution sociale). Le dlire paranoaque est caractris par un degr de systmatisation maximal. Le dlire apparat logique, cohrent, comprhensible, emportant parfois la conviction dautrui. Il se dveloppe habituellement partir dun seul thme ou lorsque deux thmes sassocient, ils restent lis de manire trs logique. La gravit du dlire paranoaque est lie limportance de linvestissement affectif du dlire par le patient et la conviction de celui-ci, ce qui rend dangereux le paranoaque et lamne des passages lacte htroagressifs contre le perscuteur dsign (le perscut peut tenter de tuer son perscuteur). En dehors du secteur dlirant, le paranoaque reste bien adapt la ralit. Actuellement, la psychiatrie franaise distingue trois types de dlire dans le groupe des dlires paranoaques : les dlires interprtatifs ; les dlires de relation des sensitifs ; les dlires passionnels : de revendication, de jalousie, lrotomanie. Ces trois types de dlire paranoaque ne conduisent pas la mme prise en charge.

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Dlire interprtatif
Le mcanisme central du dlire est linterprtation qui va construire peu peu un systme cohrent. Le dlire stend en intgrant de faon logique, claire et cohrente, de nouvelles interprtations touchant lensemble de lunivers du sujet (extension en rseau) et qui tendent tout expliquer en fonction de lide prvalante qui sert de thme central au dlire. Le thme central est le plus souvent une perscution ou un prjudice. La conviction et la cohrence sont parfois telles quelles peuvent entraner ladhsion de lentourage (dlire deux). Pour reconnatre le caractre dlirant des ides de perscution ou de prjudice, le mdecin peut ncessiter la collaboration de plusieurs personnes de lentourage du patient. Les projets de dfense et de menace de passage lacte du sujet doivent tre pris au srieux. En effet, les actes consquences mdicolgales ne sont pas exceptionnels. Lorsque de tels projets sont prsents, une hospitalisation sous contrainte simpose avec laide du service psychiatrique de secteur, en raison de la dangerosit du patient. Gnralement, ladaptation socioprofessionnelle reste bonne, malgr limportance du dlire. Lvolution est chronique, ponctue de moments fconds, faits de ractivation dlirante et dexcitation thymique, ou de moments dpressifs, propices une certaine demande daide et un dbut de traitement.

ils ne concernent quune partie limite de la vie du sujet, dans laquelle il investit toute sa charge affective et son nergie. Les mcanismes dlirants sont linterprtation et lintuition. Le dlire sinstalle souvent partir dune brusque intuition venant tout coup clairer une priode de doutes et dinterrogations dans le domaine affectif. partir de cette rvlation, des interprtations secondaires viendront conrmer le postulat de base et dvelopperont la trame du dlire. Des mcanismes imaginatifs et des illusions peuvent participer au dlire, mais il ny a pas dhallucinations. La participation motionnelle au dlire est toujours trs importante, la conviction est totale. Les dlires passionnels, dont la dangerosit est rpute, saccompagnent de revendications affectives et dactes procduriers (lettres, menaces, procs, voire passages lacte htroagressifs). Parmi les dlires passionnels, on a individualis : les dlires rotomaniaques (illusion dlirante dtre aim), dont le dveloppement se fait en trois phases : espoir, dpit, rancune ; les dlires de jalousie ; les dlires de revendication, relativement frquents, de dbut brutal, provoqus par une circonstance extrieure et la conviction dun prjudice subi ( les qurulents processifs , les inventeurs mconnus , les idalistes passionns , les dlirants hypocondriaques aprs une intervention chirurgicale ou un diagnostic insatisfaisant, les sinistroses dlirantes aprs un accident). La prise en charge initiale dun dlirant passionnel concerne souvent le gnraliste car le patient dnie gnralement toute atteinte mentale et refuse de consulter un psychiatre. Labord de ces patients ncessite une grande prudence compte tenu de leur grande mance et de leur susceptibilit et du risque constant dtre englob dans leur systme perscutif. Le rle du mdecin gnraliste sera dtablir une relation de relative conance en restant neutre et faire accepter au patient une aide spcialise loccasion dune dpression secondaire. En cas de troubles du comportement sous-tendus par lactivit dlirante (passage lacte htroagressif envers le perscuteur), une mesure dinternement, type hospitalisation doffice, simpose en raison de la dangerosit du patient pour autrui. Cette hospitalisation pourra tre effectue avec laide du service psychiatrique de secteur.

Traitement
Le traitement est fonction du type de dlire. Lhospitalisation est souvent ncessaire lors des priodes de recrudescence dlirante. Elle peut tre effectue sur le mode de la contrainte lorsque le dlire saccompagne de troubles du comportement ou dune dangerosit du patient. Le rle du mdecin gnraliste est de savoir reconnatre et de rechercher des manifestations dlirantes et/ou une dangerosit dun patient, proposer une hospitalisation au patient ou aider une famille prendre une dcision dhospitalisation sous contrainte. Pour les dlires paranoaques et passionnels, une hospitalisation doffice est ncessaire et reprsente souvent le premier contact avec la psychiatrie. Elle permet de mettre en place une prise en charge ambulatoire de secteur, comporte un traitement mdicamenteux et un suivi psychothrapique. Des dcompensations dpressives sont galement des moments propices une certaine demande daide et un dbut de traitement. Le traitement des dlires chroniques repose sur les neuroleptiques au long cours (linterruption du traitement conduit souvent une reprise de lactivit dlirante) et sur labord psychologique (essentiellement psychothrapie de soutien) lorsque celui-ci est possible. Lefficacit des neuroleptiques est variable selon le type de dlire : excellente dans la PHC, partielle dans les dlires paraphrniques et faible dans les dlires paranoaques. Mme si les neuroleptiques sont en gnral peu efficaces sur les interprtations dlirantes, ils permettent dattnuer la conviction dlirante, de rduire la stnicit et lagressivit du patient et contrler son angoisse. La prescription de neuroleptiques daction prolonge, sous la forme dune injection mensuelle intramusculaire, permet dassurer un traitement minimum efficace et damliorer la compliance au traitement. La survenue dun pisode dpressif dans le cours volutif dun dlire chronique ncessite la mise en place dun traitement antidpresseur. Lindication des neuroleptiques et/ou des antidpresseurs dans les diffrents types de dlires chroniques doit tre value par le spcialiste (risque de recrudescence dlirante sous antidpresseur). La chronicit des troubles et la permanence de lactivit dlirante justient une prise en charge ambulatoire de secteur o toute une quipe de soin peut intervenir pour prvenir les rechutes et maintenir linsertion professionnelle de ces patients. Le rle du gnraliste, dans la prise en charge long terme, est daider au dpistage prcoce des rechutes, de soutenir et de conseiller lentourage familial.

Dlire de relation des sensitifs

Le dlire de relation se dveloppe sur des personnalits sensitives, habituellement la suite dvnements dchecs, de frustration ou de rejets, ou de situations de conits pnibles, disolement, entranant des sentiments de honte, dhumiliation ou de culpabilit, dans un secteur relationnel bien circonscrit, souvent le cadre professionnel. Les interprtations dlirantes sont de thme perscutif : impression dhostilit, de moquerie, de brimade. Le dlire se renforce en certitude, mais ne stend gure au del du domaine relationnel. Il est ponctu dpisodes dpressifs et/ou de rechutes dlirantes, de plaintes hypocondriaques, rarement de comportements qurulents. Il reste compatible avec une adaptation subnormale. Lvolution se fait vers une extinction dlirante. Lvolution long terme est le plus frquemment rcurrente. En priode de rechute dpressive et/ou dlirante, lhospitalisation nest, en gnral, pas ncessaire, car le dlire est le plus souvent limit au lieu de travail. Il suffit de proposer un arrt de travail, dencourager le patient consulter un psychiatre pour entreprendre un traitement ambulatoire associant neuroleptique et antidpresseur et une prise en charge psychologique de soutien, visant aider le patient modier son cadre de vie professionnel (parfois, seul un changement de travail fera cesser lactivit dlirante).

Hypothses tiopathogniques
Mme sils sont regroups au sein dun mme groupe diagnostique, distinct de la schizophrnie, les troubles inclus dans le groupe des dlires chroniques apparaissent trop diffrents pour constituer une entit clinique homogne. Cependant, la majorit des tudes sur les troubles psychotiques sest consacre la schizophrnie et peu dentre elles aux dlires chroniques dont les mcanismes tiopathogniques demeurent mal connus. Diffrents facteurs dont le poids est variable, semblent intervenir dans la survenue de ces troubles : facteurs gntiques, facteurs de personnalit, facteurs de stress psychosociaux.

Conclusion
Les troubles psychotiques, schizophrniques et non schizophrniques, sont des troubles chroniques et souvent invalidants, ncessitant une prise en charge spcialise, associant la prescription de psychotropes au long cours, des psychothrapies

Dlires passionnels
Les dlires passionnels rassemblent des dlires dont les thmes sont divers (rotomanie, dlire de jalousie, dlire de revendication), mais qui ont en commun une structure et des mcanismes constants. Ce sont des dlires dits en secteur , car

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personnelles et familiales, des mesures de rinsertion sociales et professionnelles. Le rle du mdecin gnraliste est, avant tout, de reconnatre et de rechercher ces troubles devant des

difficults voquant de tels troubles, et damener le patient et sa famille consulter un psychiatre pour mettre en route le plus prcocement possible un traitement. La prise en charge au long cours des

patients schizophrnes doit seffectuer dans un service spcialis de secteur qui pourra mettre en place les diffrentes stratgies thrapeutiques permettant de stabiliser la maladie.

Vronique Olivier : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Olivier. Troubles psychotiques : troubles schizophrniques et troubles dlirants chroniques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0225, 1998, 8 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Urgences psychiatriques
C Zeitter, Y Sarfati

es urgences psychiatriques reprsentent 10 % des urgences accueillies dans les hpitaux. Elles se dnissent comme une rupture : rupture dans lquilibre habituel du patient ou rupture du patient par rapport son entourage. Lessentiel pour le soignant est dtablir une relation avec le patient et de pouvoir proposer rapidement un cadre de soins.

Elsevier, Paris.

Introduction
Si la psychiatrie est une discipline mdicale qui privilgie la parole et lcoute, et qui doit se donner du temps, tant pour valuer que pour voir voluer un patient et son entourage, il est alors difficile de concevoir dans cette discipline la notion durgence, avec ce quelle implique, savoir essentiellement laction rapide, immdiate, et valuable dans un dlai trs bref. Pourtant, certaines situations vont amener le mdecin solliciter de faon urgente lavis du spcialiste psychiatre, lorsquexistent des troubles de la relation ou du comportement caractre aigu chez une personne qui interpelle ainsi son entourage. On a donn ce type de situation le nom de crise , qui se dnit comme une rupture dans lquilibre habituel du sujet lui-mme, ou du sujet avec son entourage. Cette rupture ne prjuge pas de la qualit de cet quilibre habituel. On peut ainsi observer des crises existentielles , rsultat du bouleversement dun quilibre de bonne qualit par un vnement extrieur tel un deuil, une sparation, une perte, des crises lies la difficult pour un sujet de grer une situation donne, en raison de troubles de la personnalit ou des crises lies lexacerbation aigu dune pathologie psychiatrique. Il va alors souvent tre demand au psychiatre dagir, comme il est habituel dagir face une urgence, alors que la rponse la crise ne peut tre fournie demble. Lautre demande adresse au spcialiste psychiatre est celle dune lecture comprhensible de la crise. Or cest prcisment cette demande qui va ncessiter une valuation du patient et de son entourage, sinscrivant dans une dure qui va dpasser celle qui est octroye au psychiatre pour faire quelque chose . Il en rsulte que la rponse immdiate une situation de crise aigu peut se limiter une action purement symptomatique, et donc partielle. Cependant, il est essentiel davoir pu procder une valuation soigneuse mdicale et psychiatrique, an de tenter de prciser la nature de la crise, et ainsi de pouvoir

proposer une orientation vers un lieu de soins appropri, la crise tant rarement traite dans lurgence .

tats dagitation
Prise en charge initiale des tats dagitation

Notions dpidmiologie
Les urgences psychiatriques concernent environ 1 % de la population chaque anne, et reprsentent 10 % des urgences accueillies dans les hpitaux publics. La rpartition de ces urgences se fait de la faon suivante : s 20 % dtats dagitation (alcoolisme et problmes somatopsychiques) ; s 15 % de tentatives de suicide ; s 40 % dtats dpressifs ou anxieux ; s 15 % dtats psychotiques ; s 10 % de problmes mdicosociaux et toxicomanie. Sur le plan clinique de la forme de la crise, on distingue les crises extriorises, bruyantes, et les crises plus intriorises. Les crises extriorises se caractrisent soit par des conduites dagitation, avec expression ventuelle dune agressivit tourne vers les autres ou vers soi-mme, soit par des conduites de fuite, fugues, surdosages toxiques. Ce type de crise interpelle rapidement lentourage, et dbouche le plus souvent vers une demande dintervention rapide. Les crises intriorises, se caractrisant surtout par le repli, lapathie, sont souvent plus longtemps tolres, et il faut parfois attendre que les consquences sociales soient dj importantes pour quune intervention soit sollicite. Les deux formes de crise voques ci-dessus correspondent aux deux principales situations durgence psychiatrique rencontres en pratique courante : s ltat dagitation ; s ltat dpressif. On voquera galement le patient toxicomane, dont la prise en charge, en dehors des cas doverdose, ne peut se faire dans lurgence, mais qui la provoque rgulirement.

Recueil des donnes anamnestiques. Recherche des signes de dangerosit. Examen clinique, recherche des signes de confusion. Proposer un cadre de soins et tablir une relation avec le patient.
Mal tolrs en raison du caractre bruyant et des dsordres entrans, les tats dagitation sont souvent gnrateurs dune anxit dans lentourage, familial, mais aussi parmi le personnel soignant sollicit, anxit qui peut entraner un renforcement de lagitation. Il est ncessaire de pouvoir proposer rapidement un cadre de soins, qui pourra par lui-mme avoir des effets thrapeutiques. Il faut pour cela savoir reprer quelques indices, et obtenir un minimum de renseignements qui pourront orienter le praticien dans la conduite tenir. Lentourage peut ainsi apporter un certain nombre de donnes anamnestiques importantes : antcdents psychiatriques et mdicaux du patient, traitements suivis, vnements de vie rcents, circonstances de dbut des troubles, prise dalcool, de mdicaments, de toxiques. Lentretien avec la famille doit viter deux cueils : en prsence du patient, la prolongation dune confrontation conictualise qui risque de majorer lagitation, et, en labsence de celui-ci, une interprtation ngative par le patient du contact entre ses proches et le mdecin, avec qui le contact sera plus difficile. Il est ainsi prfrable de faire une synthse rapide avec la famille prsente, puis de lui demander de sloigner pour tenter avec le patient un accrochage thrapeutique.

Elsevier, Paris

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Le degr dagitation, la nature de lagitation, la prsence dlments de dangerosit vont dterminer la qualit de la relation quil va tre possible dtablir avec le patient. Certaines agitations, dans un registre nvrotique et plus particulirement hystrique, se caractrisent par une dimension thtrale, une grande sensibilit lambiance, et ont tendance saggraver en prsence de lentourage. Lloignement de celui-ci, la rduction du nombre de soignants impliqus dans la prise en charge, la proposition dun espace de dialogue limit et sans spectateurs permettent dj dattnuer lagitation. Dautres agitations vont en revanche requrir des mesures de scurit, notamment lorsque lon repre des signes de dangerosit : s agitation clastique, tat de fureur ; s hostilit, opposition tout contact ; s intoxication alcoolique ou lie aux drogues ; s vcu dlirant perscutif ; s violence persistant aprs lloignement de lentourage, ou majore lors de lintervention du personnel soignant et du mdecin. Ce type dagitation ncessite alors une prsence physique importante en nombre de personnes. La dtention darmes par le patient impose le recours la force publique. Le nombre suffit dans certains cas contenir lagitation. Cependant, il faudra parfois avoir recours des mesures de contention et disolement, qui outre la scurit quelles vont apporter pour le patient et pour lentourage, ont des vertus thrapeutiques. Elles donnent en effet au patient qui a perdu le contrle de lui-mme des limites quil nest plus en mesure de se xer lui-mme, et qui doivent donc tre restaures par un intervenant extrieur. Lexamen mdical du patient agit, lorsque lagitation reste modre, peut tre pratiqu demble, et avoir un effet positif sur ltablissement dun lien, dune relation avec le patient. La prise de tension, lexamen clinique par un soignant dont la fonction est de prendre en considration la souffrance dautrui peuvent dj apporter un soulagement de lanxit du patient agit. Il lui est de plus propos un espace protg o il pourra tre cout, o une aide mdicalise est possible. Une agitation trop importante entrave parfois la ralisation de cet examen et ncessite des mesures de contention et de sdation immdiate. Lexamen sera pratiqu lorsque le traitement symptomatique aura fait son effet, car il doit tre systmatique, en raison des nombreuses causes mdicales aux tats dagitation, voques plus bas. Lexamen du patient agit doit en premier lieu sattacher la recherche de signes de confusion, dont la prsence signe dans la majorit des cas une origine mdicale lagitation. Ces signes sont rappels dans le tableau I. La prsence de signes de confusion impose alors la pratique dun bilan tiologique clinique et paraclinique.

Tableau I. Signes cliniques de confusion mentale.

Troubles de la vigilance, obtusion intellectuelle, obnubilation, rponses ct, ralentissement idique, dlai de latence important avant la rponse aux questions poses Dsorientation temporospatiale Troubles mnsiques : amnsie antrograde Fausses reconnaissances Perplexit anxieuse, aspect gar, hbt Manifestations dlirantes oniriques : le dlire est agi avec une participation intense, les hallucinations visuelles sont frquentes, changeantes, souvent terriantes Troubles du comportement en rapport avec lactivit dlirante : fuite, agitation, risque de dfenestration

Tableau II. Causes des tats dagitation.

Neurologiques Hmorragies mninges, crbromninges Hmatomes intracrbraux Tumeurs frontales Traumatisme crnien : hmatome extradural et sous-dural Mningites, encphalites pilepsie : crises temporales Collapsus, tat de choc Infarctus du myocarde Tachycardies supraventriculaires Insuffsance rnale aigu Embolie pulmonaire, pneumothorax Hypoglycmie Troubles calciques Troubles de lhydratation Basedow Cushing Toxicomanies : amphtamines, LSD, cocane, syndrome de manque Mdicaments : anorexignes, corticodes, tricycliques, barbituriques, benzodiazpines, lithium...

dme crbral

Cardiovasculaires et pulmonaires

Troubles mtaboliques et endocriniens

Mdicaments et Intoxications

Causes psychiatriques

Agitations des troubles de lhumeur

Exacerbation de lexcitation psychomotrice, lagitation peut se rencontrer aussi bien dans les formes simples de manie, que dans les formes dlirantes (cf supra). Dans la pathologie dpressive, on rencontre des formes agites de dpression o lanxit est au premier plan et le risque suicidaire majeur. Les tats mixtes se manifestent galement par une agitation anxieuse dsordonne.

Agitations dlirantes
Bouffe dlirante aigu Explosion dlirante chez un sujet souvent jeune, elle se caractrise par lirruption brutale dun dlire riche dans sa thmatique et faisant appel divers mcanismes (intuition, interprtation, hallucinations). Les hallucinations sont au premier plan, aux d iff r e n t s m o d e s , p s y c h o s e n s o r i e l l e s e t intrapsychiques. Le dlire saccompagne dune perplexit anxieuse, de uctuations de lhumeur, dune note confusionnelle, et parfois dagitation. Exacerbation dun dlire chronique Lagitation sintgre chez le schizophrne une activit dlirante paranode, ou la dsorganisation de son comportement. Chez le paranoaque, elle revt un ct sthnique, avec htro-agressivit, et sintgre dans un vcu dlirant perscutif. Manie dlirante La thmatique dlirante est grandiose, mgalomaniaque, et associe lexcitation psychomotrice caractristique, la perturbation de lhumeur o leuphorie peut cependant tre absente, et remplace par une agressivit.

Agitations dans la pathologie nvrotique

et dans les troubles de la personnalit
Le plus souvent elles apparaissent dans le cours des pathologies suivantes. Attaque de panique Crise dangoisse aigu, elle se manifeste par lassociation dune anxit psychique (peur dune catastrophe imminente, peur de devenir fou, peur de mourir, sentiments de dpersonnalisation et de dralisation), et dune anxit somatique (dyspne, tachycardie, sueurs, troubles digestifs) avec tension interne importante et agitation frquente. Agitation de lhystrique Elle revt un ct spectaculaire, thtral, est trs sensible lambiance, et peut se nourrir de la rceptivit des spectateurs. Elle est considre

Causes des tats dagitation

Causes mdicales Les principales causes mdicales des tats dagitation sont rsumes dans le tableau II.

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comme un mode corporel dexpression de conits psychologiques qui ne peuvent tre labors dans la pense ou verbaliss. Agitation des psychopathes et des tats limites Agitation caractrielle dans le cadre dune crise clastique, ractionnelle une frustration chez le psychopathe, elle revt un ct manipulateur avec recherche dun but prcis, mise en cause de linterlocuteur, expression frquente de menaces auto- ou htroagressives. Lagitation des tats limites (personnalits borderline) a galement un aspect ractionnel, mais sintgre davantage dans une violente dcharge motionnelle dun sujet qui perd le contrle de lui-mme, incapable de trouver en lui des limites contenantes.

limite son emploi dans les ivresses agites. On prfre alors le Loxapact : 2 6 ampoules en IM. La monothrapie est prfrable, en utilisant des neuroleptiques sdatifs ou polyvalents : Nozinant 50 100 mg, ou 2 ampoules IM, Terciant 50 100 mg ou 1 ampoule IM, Largactilt 50 100 mg, ou 2 ampoules IM. Lassociation dun produit incisif et dun produit sdatif est galement utilise dans les cas dagitation dlirante : Haldolt 5 mg et Terciant 50 mg (1 ampoule de chaque produit en IM). Dans le cadre des agitations confuses, les neuroleptiques de la famille des benzamides substitus sont utiliss, et en particulier le Dogmatilt : 1 2 ampoules IM.

tats dagitation chez lalcoolique

Lagitation se rencontre chez lalcoolique dans diffrentes situations. Ivresse aigu Simple ou pathologique, dont on dcrit trois formes (excitomotrice avec agitation clastique, hallucinatoire et dlirante, ivresse avec troubles de lhumeur et en particulier excitation daspect maniaque). Sevrage Le prototype en est le delirium tremens, dlire onirique avec son cortge de manifestations hallucinatoires en particulier visuelles, et le risque vital quil reprsente en raison des perturbations neurovgtatives.

tat depressif et risque suicidaire

Traitement mdicamenteux symptomatique

Le traitement des tats dagitation est celui de la cause de lagitation, et dborde donc largement ce chapitre. Lagitation en elle-mme, lorsquelle entrave toute communication, toute possibilit de rtablir un lien avec le patient, ncessite cependant un traitement symptomatique. Les benzodiazpines sont utilises dans le cadre des agitations nvrotiques. La voie dadministration dpend de la coopration du patient, la voie intramusculaire (IM) pouvant tre ncessaire. Elle na cependant aucun avantage pharmacocintique par rapport la voie orale, en particulier en matire de rapidit daction. La voie sublinguale est particulirement efficace. On peut ainsi proposer : Lexomilt 6 mg, Xanaxt 0,5 mg, Lysanxia t 40 mg, Tranxne t 50 mg, Srestat 50 mg. Les carbamates sont proposs dans lagitation chez lthylique, par voie orale ou intramusculaire si la crase sanguine le permet : quanilt, 2 ampoules IM. Les neuroleptiques sont le traitement de rfrence des agitations dlirantes, de lagitation chez le maniaque, des agitations confuses. Ils sont galement utiliss dans les autres formes dagitation o les benzodiazpines sont insuffisantes. Lagitation clastique peut ncessiter lemploi dun neuroleptique puissant daction rapide (Droleptant : 1/2 1 ampoule IM), mais sa forte potentialit hypotensive impose une surveillance tensionnelle rigoureuse, et

Derrire un risque suicidaire, il existe une multitude de facteurs et de pathologies possibles. Un risque suicidaire est un symptme psychiatrique, qui peut venir rvler aussi bien une simple rupture sentimentale quune schizophrnie. Si ce nest la nature faussement simplicatrice de la formule, il est bon de retenir quil existe diffrents risques suicidaires . Les diffrentes conduites tenir devant les gestes suicidaires sont dtailles dans le chapitre positions inadquates face lacte suicidaire . Le risque suicidaire chez un patient dprim fait partie des situations durgence, raison du risque toujours trs lev dune issue fatale de ce geste. Le taux de suicide russi est de 30 fois suprieur chez les patients dprims que dans la population gnrale. Les autopsies psychologiques ralises aprs la mort partir de diffrentes sources dinformations montrent que 60 % des sujets dcds par suicide souffraient de dpression. Ces chiffres soulignent la fois la frquence et la gravit du risque suicidaire chez les patients souffrant de troubles dpressifs. Il est donc toujours important de rechercher lexistence dune dpression chez les patients suicidaires ou supposs tels - et inversement, dun dsir de mort chez un patient dprim. Mme si le sujet ne verbalise pas spontanment son intention suicidaire (un patient trs dtermin aurait mme tendance la cacher pour ne pas risquer quun proche vienne entraver son plan), il suffit bien souvent au mdecin dinterroger son patient pour connatre lintensit de son dsir de mort. Il faut lui demander sil a envie de mourir et comment il ferait pour se tuer. Le diagnostic de dpression avec risque suicidaire doit alors saccompagner dun soutient extrmement rappoch et/ou spcialis, voire, au moindre doute sur la qualit de lentourage, dune hospitalisation. Plusieurs arguments plaident en faveur dun danger imminent pour la vie du patient. Il est malheureusement parfois difficile davoir connaissance de tous ces lments avant le geste. Mais ces indices de gravit et durgence doivent toujours tre recherchs. La prsence dun seul signe de gravit doit alarmer le mdecin ayant charge le patient. Lentourage doit tre immdiatement prvenu du

Indices de gravit dun geste suicidaire Existence de signes de dpression majeure ou de mlancolie. Premiers jours dun traitement antidpresseur (leve de linhibition motrice). Dsir de mort exprim avec authenticit. Geste suicidaire prmdit dans le plus grand secret. Organisation dun plan et de laprs dcs (hritage, fermeture de comptes bancaires). Isolement ; absence de secours potentiel sur le lieu du geste. Utilisation dune mthode violente ou radicale : arme feu, gaz, arme blanche, pendaison, dfenestration, noyade, empoisonnement, antivitamine K, caustiques, injection de substances dangereuses (insuline, air) saut sous le mtro ou un train, accident volontaire de la voie publique.
risque suicidaire. Une hospitalisation doit tre propose, ventuellement en envisageant une mesure de placement sous contrainte (hospitalisation la demande dun tiers). Il est important alors, pour ne pas perdre de temps, de prparer en bonne et due forme les certicats qui seront exigs par le service hospitalier daccueil pour garder le patient contre sa volont.

Patient toxicomane
Le patient toxicomane sollicite rgulirement une intervention mdicale sur le mode de lurgence. Ce mode de demande est souvent gnrateur de contre-attitudes, qui sont lies plusieurs facteurs : s connotation pjorative de la pathologie toxicomaniaque ; s agitation et ventuelle agressivit du patient ; s anxit des interlocuteurs soignants ; s hostilit lgard du toxicomane peru comme manipulateur, demandeur de produits et non de soins, lie souvent une ide prconue du soignant quil risque de se faire avoir , et qui correspond essentiellement un sentiment dimpuissance. Lhostilit ou les attitudes de rejet lgard du patient toxicomane peuvent avoir des consquences nfastes : on voit par exemple des tats dagitation clastique induits par un effet de rsonance de lagitation initiale du patient, qui aurait sans doute pu tre contrle alors quelle tait encore modre, et qui dbouchent sur des hospitalisations sous contrainte en milieu psychiatrique, inadaptes et injusties par rapport la demande initiale. Il est donc essentiel de proposer rapidement un entretien au patient toxicomane qui souhaite voir le mdecin, an de prciser au mieux la nature de sa demande.

7-0220 - Urgences psychiatriques

Demande urgente de produits

Le patient rclame des mdicaments, principalement des benzodiazpines, en exposant des symptmes de manque, et souhaitant quon le soulage rapidement. Bien que ltat de manque (en dehors du sevrage aux benzodiazpines dans les cas de toxicomanie polymdicamenteuse) ne reprsente aucun risque vital, il est ncessaire de proposer une rponse au patient, qui ne soit pas un refus demble de toute prescription. Ltat de manque aux opiacs peut ainsi tre trait par une association de neuroleptiques.

soit tre signi au patient, an dviter la rptition chez le toxicomane de dmarches qui naboutiraient pas un suivi.

Hospitalisation sur demande dun tiers (HDT)

Demande de sevrage
Souvent exprime dans lurgence, elle doit recevoir une rponse qui sort du contexte de lurgence, faute de quoi lchec est constant. En dehors des situations o sassocie une pathologie psychiatrique qui justierait par elle-mme une prise en charge hospitalire immdiate, lhospitalisation en urgence pour un sevrage est donc contre-indique. On peut alors proposer au patient un traitement ambulatoire (cf supra), et lorienter vers un centre spcialis, qui pourra travailler avec lui sa demande de sevrage, en prparer les conditions en lui proposant un cadre adapt, ou lengager dans un protocole de substitution. Il y a urgence proposer un espace de dialogue et dcoute au patient toxicomane qui adresse une demande au mdecin, mais il nexiste pas de rponse dans lurgence qui, la fois satisfasse la demande immdiate du patient, et soit efficace dans le long terme : il est urgent dattendre , cest- -dire de rintroduire chez le patient toxicomane la notion de temps, qui pourra lui permettre dapprendre diffrer la satisfaction de ses dsirs.

Traitement de ltat de manque aux opiacs Neuroleptiques : Terciant : 100 300 mg/j. Antalgiques : Viscralgine Fortet : 3 cp/j. Antispasmodiques : Spasfont : 6 cp/j. Hypnotiques : Thralnet : 30 50 gouttes au coucher.

Article L 333 DU CSP Ltat de sant du malade rend impossible son consentement et impose des soins immdiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier. Demande dadmission manuscrite signe par un membre de la famille ou de lentourage. Deux certicats mdicaux, dont un doit maner dun mdecin extrieur ltablissement daccueil, descriptifs des troubles, justiant la ncessit dhospitalisation, et attestant limpossibilit du patient donner son consentement aux soins ou son refus. Piece didentit du demandeur.

En ce qui concerne la demande souvent insistante de benzodiazpines, la rgle est de refuser ces produits, et en aucun cas de les prescrire sur ordonnance. Certains psychiatres spcialiss estiment nanmoins quun patient toxicomane qui demande des benzodiazpines est en fait dj engag dans une dmarche de substitution, et que leur prescription peut tre envisage. Elle doit alors seffectuer sous forme de dlivrance directe des comprims ncessaires pour la journe, avec une orientation sur un centre spcialis. Il faut viter les benzodiazpines qui sont rputes fort potentiel toxicomanogne, comme le Rohypnol t , le Tranxnet, le Tmestat, et privilgier dautres produits comme le Lysanxiat, le Srestat. Ce type de rponse doit rester exceptionnel, et ce caractre exceptionnel

Rappel des modalits dhospitalisation psychiatrique sous contrainte

Hospitalisation doffice (HO)

Procdure durgence Article L 343 DU CSP Maire de la commune ou commissaires de police Paris. Notorit publique et avis mdical. Ncessit den rfrer dans les 24 heures au prfet, la mesure devenant caduque au bout de 48 heures.

Procdure durgence Article L 333-2 du CSP En cas de pril imminent pour la sant du patient. Certicat mdical : un seul suffit, et peut tre mis par un mdecin de ltablissement daccueil, qui doit justier la notion de pril imminent. Demande manuscrite de lentourage et pice didentit doivent tre produites comme pour la procdure habituelle.

Cdric Zeitter : Assistant des hpitaux. Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant. Service de psychiatrie du professeur JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Zeitter et Y Sarfati. Urgences psychiatriques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0220, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Ginestet D, Peron-Magnan P. Chimiothrapie psychiatrique. Abrg Masson. Paris : MASSON, 1984 [2] Goumilloux R. Lgislation psychiatrique. Abrg Masson. Paris : Masson, 1991 [3] De Clercq M, Ferrand I, Andreoli A. Urgences psychiatriques et psychiatrie des urgences. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-678-A-10, 1996 : 1-13 [4] Larcan A, Laprevote-Heully MC. Urgences mdicales. Abrg Masson. Paris : Masson, 1987

Maniement des actes mdicolgaux en psychiatrie

N Gluck-Vanlaer

ans diverses circonstances relevant de la pathologie psychiatrique, le praticien peut tre amen tablir des certicats et donner des avis qui engagent sa responsabilit, imposant donc prudence et discernement.

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Mesure de protection
Il faut aborder ici le rle du mdecin traitant dans la mise en route dune mesure de protection dun malade qui savre, du fait de troubles psychiques, incapable de grer ses biens et dapprcier les consquences des actes quil pourrait tre amen signer. Il peut sagir dtats transitoires (manie, mlancolie, bouffe dlirante...) dans lesquels on peut esprer, sous traitement, une amlioration, voire une gurison, des troubles et la rcupration des capacits de jugement et de gestion. Dans dautres cas, le handicap est vraisemblablement dnitif (schizophrnie, dmence, retard mental), cest pourquoi divers rgimes de protection sont prvus par la loi du 3 janvier 1968.

sous sauvegarde de justice. Si le mdecin traitant est un gnraliste, un autre certicat manant dun spcialiste doit tre galement envoy pour que la demande prenne effet. Leffet est alors immdiat. Le mdecin se doit davertir le patient et/ou son entourage de cette dmarche, son principal effet est dailleurs dissuasif. Cette mesure est indique pour des troubles aigus et svres pour lesquels on peut lgitimement esprer une rcupration sous traitement (tat maniaque, mlancolique, bouffe dlirante), ou pour des troubles plus chroniques, en attendant louverture dune tutelle ou dune curatelle (en vue dune sauvegarde, le mdecin crira dans son certicat quil pense ncessaire quune autre mesure prenne le relai).

Curatelle
Cest une mesure intermdiaire qui frappe le malade dincapacit partielle. Il existe dailleurs plusieurs degrs selon lincapacit du patient (curatelle simple, curatelle 512). Cest la mesure la plus utilise pour les malades mentaux chroniques (schizophrnes, dlires chroniques). La procdure douverture est la mme que pour la tutelle.

s s

Difficile responsabilit
Comme dans toute autre pathologie, le mdecin peut tre sollicit par le patient ou son entourage an dtablir toutes sortes de certicats et dattestations pour obtenir divers avantages. Il doit se montrer trs circonspect en cette matire. Il doit en particulier se mer des demandes faites (souvent sur le conseil de leur avocat) par des personnes en instance de divorce qui se disputent la garde de leurs enfants. Ils demandent par exemple au mdecin de leur dlivrer un certicat attestant la perturbation psychique de lenfant au retour dun week-end pass chez lautre . Le mdecin doit se garder daccder des demandes qui violeraient le secret professionnel et nauraient pas de valeur. En effet, en cas de litige, le juge ne se fondera pas sur de tels arguments risquant dtre partiaux, mais ordonnera une enqute sociale et des expertises psychiatriques qui lui permettront de trancher. En revanche, si le mdecin constate dimportantes perturbations de lenfant, il doit en apprcier les risques rels, car il lui est fait obligation de signaler au procureur ou lautorit sanitaire tout enfant en danger an que des mesures de protection puissent tre mises en route (il sagit ici dune drogation obligatoire au secret professionnel).

Tutelle Sauvegarde de justice

Cest la mesure la plus lgre, elle est toujours provisoire (elle cesse automatiquement au bout de 2 mois, sauf si interviennent des renouvellements, par tranches de 6 mois). Cette mesure nempche pas le patient de faire un acte juridique, quil soit dadministration ou de disposition, mais permet den demander lannulation ou lattnuation (par exemple en cas de dpense inconsidre). Dans le cas dun patient non hospitalis, le mdecin traitant peut adresser au procureur de la Rpublique un certicat attestant de la ncessit dune mise

Cest la mesure la plus lourde, frappant le patient dune complte incapacit. Cest son tuteur qui gre ses affaires avec lavis du conseil de famille et le reprsente dans les actes de la vie civile. Cette mesure a pour indication les handicaps svres et permanents (retard mental, dmence volue). La requte ne peut maner que du patient, de son conjoint ou de ses parents au premier degr, du curateur (dans le cas dune curatelle qui savre devoir tre alourdie), ou dun magistrat (procureur ou juge des tutelles). Cependant, le mdecin traitant peut adresser un certicat au juge titre dinformation, charge ce dernier de se saisir doffice sil lestime justi.

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Piges dune mdicalisation des troubles psychiatriques

C Zeitter

a mdicalisation des troubles psychiatriques peut aboutir une focalisation excessive du clinicien sur la maladie au dtriment de lindividu lui-mme.

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Introduction
La mdicalisation des troubles psychiatriques doit certainement tre envisage comme une volution favorable de la prise en charge des troubles mentaux. La psychiatrie sintgre ainsi aux autres spcialits mdicales. Son objet est le cerveau, organe pouvant prsenter des altrations, des dysfonctionnements. Dans un modle mdical appliqu la psychiatrie, une perturbation du cerveau produit des symptmes sorganisant en syndromes et en maladies, qui requirent chacun un traitement spcique. La singularit de la psychiatrie par rapport aux autres disciplines, dans lutilisation du modle mdical, rside dans labsence de lsion objectivable cliniquement ou laide dexamens complmentaires, lorigine des symptmes observs. Cependant, les niveaux sous-jacents du modle conservent une pertinence. Les classications actuelles sappuient sur un modle similaire, en remplaant la notion de maladie par celle de trouble . La notion de maladie est carte dans la mesure o elle renvoie une pathognie spcique, imprcise pour la majorit des troubles psychiatriques. Le trouble se dnit par une association de symptmes, et se caractrise galement par des donnes pidmiologiques, des donnes volutives, et une ractivit certains traitements. La mdicalisation des troubles psychiatriques se place dans une double perspective historique : dveloppement au cours du sicle de la pharmacope psychiatrique avec possibilits nouvelles de traitement des troubles psychiatriques (techniques de choc du dbut du sicle dont seules les sismothrapies sont conserves, essor des psychotropes : neuroleptiques, antidpresseurs, benzodiazpines, lithium) ; volution de la conception de ces troubles, considrs comme des maladies atteignant une personne, au mme titre que dautres pathologies mdicales. Le statut du malade mental change ainsi, de mme que la rponse apporte ses troubles. Il ne sagit plus dextraire de la socit un individu qui ne

peut sy insrer, prsente des troubles du comportement, est ventuellement dangereux, en lui proposant un lieu de vie (lasile), mais de traiter un individu malade, en souffrance, en lui proposant un programme de soins, qui lui permette de retrouver une place au sein de la socit. Les progrs considrables effectus ces 50 dernires annes (dcouverte de la chlorpromazine Largactilt en 1952) dans la prise en charge des troubles psychiatriques, sont donc intimement lis la mdicalisation de ces troubles. Cependant, cette mdicalisation des troubles psychiatriques peut aboutir une focalisation excessive du clinicien sur la maladie dont souffre lindividu, au dtriment de lindividu lui-mme. Les consquences peuvent tre variables selon la pathologie considre, avec toutefois des aspects communs : rponse mdicale (mdicamenteuse) exclusive des troubles impliquant des facteurs psychologiques (rponse insuffisante) ; dresponsabilisation du patient dans la gestion de sa maladie ; utilisation de la maladie et des mdicaments comme solution des conits psychologiques. Les troubles anxieux et dpressifs serviront dexemples pour illustrer les piges de la mdicalisation des troubles psychiatriques.

la disponibilit de traitements anxiolytiques, aboutit en effet des prescriptions abusives, pour une anxit non pathologique. Lanxit fait partie de la nature humaine, et ne devient pathologique que lorsquelle entrane des ractions non appropries la situation anxiogne : fuite, vitement, sidration. Cest alors et alors seulement quelle justie une intervention mdicale. Dans le cadre de lanxit pathologique, le traitement permet de rduire les manifestations subjectives et comportementales de lanxit. Outre les consquences bien connues dun traitement au long cours par benzodiazpines (habituation, tolrance, dpendance, impossibilit du sevrage, dveloppement dune toxicomanie mdicamenteuse), on peut voir se dvelopper chez le patient un apprentissage dltre dans la gestion de ses manifestations anxieuses, dont il rsulte une intolrance lanxit. La rponse uniquement mdicale peut ainsi amener un objectif pour le patient dune absence totale danxit, quil tentera datteindre en multipliant les prises mdicamenteuses, en augmentant les doses.

Mdicalisation des troubles anxieux

La rponse mdicale lanxit est dune efficacit remarquable dans le court terme. Lanxit aigu (attaque de panique), lanxit gnralise sont accessibles de manire spectaculaire aux benzodiazpines, abondamment prescrites en France. Le soulagement ressenti par le patient est quasi immdiat, et les benzodiazpines dans le traitement de lanxit gnralise apportent un confort apprciable, en amliorant la qualit de vie du patient. Un premier cueil viter est de confondre anxit normale et anxit pathologique. La mdicalisation du concept danxit, en partie lie

Il est donc indispensable de xer demble les objectifs dun traitement anxiolytique, en matire de dure de prescription, dintrt et de rsultats escompts du produit, mais aussi de prciser les relations entretenues par le patient avec son anxit.
Cette analyse doit permettre de lui faire accepter un certain niveau danxit, et de dvelopper dautres stratgies, dautres amnagements. Le but est de limpliquer le plus possible dans le traitement, an dviter que la rponse mdicale symptomatique nentrave la mobilisation des ressources psychologiques du sujet. Limplication du sujet dans la thrapie est, par exemple, un principe fondamental des thrapies cognitives et comportementales, qui trouvent de nombreuses indications dans les troubles anxieux, et particulirement dans les troubles anxieux situationnels : phobie sociale ;

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phobies simples (avion, ascenseur) ; agoraphobie. Dans le cadre de ces thrapies, il est tabli avec le sujet un programme de soins qui limplique directement dans lapprentissage dune meilleure gestion des situations anxiognes.

une maladie. Les objectifs de la prise en charge psychologique de la dpression illustrent cette ncessit, lorsquil sagit daider le sujet et son entourage samnager autour de la maladie, de la connatre, de reprer les situations risque, den limiter les squelles. Si les facteurs biologiques ont un poids prvalent en matire de troubles dpressifs, et amnent logiquement la mdicalisation, les facteurs psychologiques ont galement une inuence non ngligeable sur le cours volutif de ces troubles : facteurs prcipitants daccs, facteurs dentretien, facteurs de chronicisation. Le risque majeur de la mdicalisation exclusive est donc de ne pas prendre ces facteurs en compte, les consquences pouvant alors se mesurer en termes de frquence de rechutes ou de chronicisation de la dpression. La dpression comporte assez rgulirement une composante de rgression. Elle place le sujet dans une position de demande affective importante, type surtout de maternage. Cet aspect rgressif peut tre renforc par la prise en charge mdicale : le sujet se remplit, on le nourrit avec des mdicaments, et en cas dhospitalisation, nombre de tches quotidiennes sont effectues sa place, et il bncie dun entourage protecteur maternant. Le risque est alors linstallation dans cette situation de rgression, avec instauration dune dpendance, et passage la chronicit. Le patient rgress attend que le mdecin fournisse la rponse sa souffrance, sans participer lui-mme son rtablissement. La vigilance simpose donc lorsque lon propose un projet de soins un patient dprim, et en particulier une hospitalisation. Il est alors impratif de reprer certains indices au cours de lvaluation du patient, qui pourraient faire craindre une telle volution, notamment des traits de personnalit nvrotique tels un haut niveau de dpendance, une immaturit. Lintervention mdicale doit sajuster de telle sorte que le patient soit responsabilis dans le traitement de ses troubles. Le patient dprim peut galement trouver des bnces sa maladie lorsquelle mobilise lentourage, ou lorsque la rupture dpressive vient interrompre une situation conictuelle. L encore, une intervention focalise sur la maladie, ne prenant

Mdicalisation des troubles dpressifs

Le dveloppement des molcules antidpressives a permis depuis une trentaine dannes de traiter efficacement la pathologie dpressive. En dehors des formes de dpression dintensit lgre modre, qui sont accessibles aux thrapies cognitives, et peuvent parfois samliorer sans prescription mdicamenteuse, le recours aux antidpresseurs doit tre systmatique ds lors que le diagnostic de syndrome dpressif est pos. La possibilit dune rponse mdicale, mdicamenteuse, aux troubles dpressifs a particip la conceptualisation de la dpression comme une maladie part entire, ce qui change le statut du sujet dprim. Il nest plus un sujet qui en quelque sorte produit des symptmes dpressifs, mais devient un individu confront un processus morbide qui le dpasse et altre ses capacits dadaptation, de raction, dajustement.

pas en compte son inscription dans une perturbation des relations avec lentourage, pourra avoir comme consquence une utilisation par le patient de sa dpression pour viter de grer les situations conictuelles, avec donc des rechutes ou une chronicisation. Enn, le sujet ayant fait lexprience dune dpression va spontanment avoir tendance lui donner un sens, une explication. Il faut alors savoir respecter cette dmarche, qui nest pas incompatible avec lacceptation du concept de maladie. Si le sujet peut accepter que la rupture dpressive reprsente une maladie, que cette maladie apporte un changement en lui, dans son tre au monde , il est nanmoins important pour lui de restaurer une continuit, des liens entre lavant, le pendant, laprs dpression. Pour cela, il va chercher donner un sens, une raison cette rupture. Mme si les raisons alors voques nont pas valeur de vrit psychologique , il est important de les respecter, ou plus exactement de respecter la dmarche de lindividu qui tente ainsi de restaurer des liens qui avaient t rompus pendant la dpression, avec lui-mme et avec son entourage. Le respect de cette qute de sens, suppose l encore que le clinicien assouplisse une position trop mdicalise qui sattacherait davantage au trouble, qu linscription de celui-ci dans la trajectoire vitale du patient.

Conclusion
Les aspects voqus dans les troubles anxieux et dpressifs, les plus frquemment rencontrs en consultation de mdecine gnrale, se rencontrent aussi dans dautres champs de la pathologie psychiatrique. Dune manire gnrale, on peut rsumer les alas de la mdicalisation des troubles psychiatriques de la manire suivante : la focalisation du clinicien sur la maladie psychiatrique en tant que telle conduit ngliger des facteurs psychologiques dterminant dans lvolution de celle-ci. On ne traite pas un trouble psychiatrique, mais un individu confront une maladie psychiatrique, qui doit tre associ son traitement.

Il est essentiel pour le patient que le clinicien puisse laider intgrer le fait que la dpression est une maladie. La prescription mdicamenteuse sinscrit dans cette logique.
Pour autant, cette rponse ne doit pas tre isole. Il est impratif dy associer une prise en charge psychologique. Les objectifs de cette prise en charge sont dcrits dans le chapitre consacr aux troubles thymiques. Une prise en charge exclusivement mdicalise tend trop dissocier lindividu de sa maladie. Il ne sagit pas de traiter une maladie, mais de soigner un individu confront

Cdric Zeitter : Assistant, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Zeitter. Piges dune mdicalisation des troubles psychiatriques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0250, 1998, 2 p

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Poids des actes mdicosociaux en psychiatrie

N Gluck-Vanlaer

n pathologie psychiatrique, les intrications de problmes mdicaux et sociaux sont monnaie courante, dune part parce que les maladies psychiatriques entranent presque toujours un handicap social plus ou moins important (difficult pour les schizophrnes de sinsrer dans le monde du travail par exemple), et dautre part parce que des facteurs sociaux peuvent jouer un rle trs important dans lapparition ou la dcompensation de troubles psychiques (chmage et dpression par exemple). Enn, dans des pathologies actuelles ayant un potentiel de chronicisation, la stratgie sociale peut inuer considrablement sur le pronostic.
Elsevier, Paris.

Introduction
Le mdecin peut intervenir dans cette stratgie sociale plusieurs niveaux. Il importe quil soit bien averti des droits et lgislations existants pour bien aider son patient, parfois trop perturb et isol pour faire par lui-mme des dmarches, ou linverse, pour viter de se faire manipuler par des patients plus au courant que lui de ces matires et qui recherchent des bnces injustis par leur tat ou des avantages court terme qui hypothquent peut-tre leur avenir.

Pour ce qui est du suivi ambulatoire, il faut rappeler que les soins dispenss en Centre mdicopsychologique (CMP) sont gratuits, tant les consultations psychiatriques que les psychothrapies et les soins inrmiers, et que tout le monde peut y avoir accs.

Arrts de travail
Ils sont souvent indispensables dans les affections psychiatriques (convalescence au dcours dune hospitalisation, traitement ambulatoire dun tat aigu ; pour certains auteurs, une dpression svre met en moyenne 6 mois samliorer suffisamment pour permettre une reprise professionnelle efficace, dautant plus que les traitements peuvent initialement entraner une somnolence et des effets secondaires difficilement compatibles avec lexercice de certaines professions). Il faut toutefois se garder de trop les prolonger chez certains phobiques qui craignent la reprise du travail, surtout quand au dcours dune dpression, persistent quelques sentiments dincapacit ; il faut un moment leur exposer que de nouveaux dlais risquent daccrotre encore leur apprhension (les dispositions spciales de prise en charge de longue maladie des fonctionnaires ou de certaines autres professions sont un bienfait pour certains malades graves et chroniques, mais peuvent aussi tre un facteur de chronicisation pour des affections moins svres). Il faut aussi tenir compte des impratifs socioconomiques et de la situation professionnelle du patient au cas par cas, an de ne pas risquer de compromettre son avenir professionnel (faire prciser son statut, son anciennet, sa protection sociale). Il faut aussi peser les cas de patients trs isols et dprims pour lesquels larrt de travail va aggraver la solitude et avoir des effets pervers ; il faut alors

rchir lopportunit dune hospitalisation, si la poursuite du travail est vraiment impossible. Il faut aussi savoir dpister les cas o le facteur dclenchant de la dcompensation est un conit au travail, car cette circonstance peut tre banalise ou passe sous silence par le patient, et le mdecin peut tre en position darbitrer un diffrend sans le savoir et laisser ainsi son patient senfermer dans un processus dvitement immature dont il risque ensuite de faire les frais.

Maisons de repos, cures et postcures

Elles font aussi partie des demandes frquentes des patients psychiatriques. Leur utilit est indiscutable dans de nombreux cas, en particulier au dcours de certaines hospitalisations en aigu, pour permettre une tape de transition et de radaptation. Cependant, sans parler des personnes cherchant plus un lieu de vacances quun lieu de soins, dans le cadre dune prise en charge de la Scurit sociale, il est des patients pour lesquels ce type de sjour peut tre contre-indiqu malgr une vritable maladie psychique, car la demande est plus celle dune mise distance des problmes, que le patient retrouvera identiques, voire pire, son retour. Il faut alors en discuter ouvertement avec le patient an quil change de projet ou quil rgle, pralablement son dpart, les problmes les plus importants (famille, emploi, problmes nanciers...).

Demandes de prise en charge

La demande de prise en charge 100 % de la maladie par la Scurit sociale permet au patient dtre exonr du ticket modrateur pour les soins relatifs laffection et elle seule. Les troubles psychiatriques y ouvrant droit (cits dans la liste des 30 affections de longue dure ou ALD) sont les psychoses, les troubles graves de la personnalit et l arriration mentale. On voit donc quune dpression, qui peut entraner des hospitalisations coteuses pour les patients sans mutuelle (il ny a prise en charge 100 % de lhospitalisation que si celle-ci dpasse 30 jours) et des soins ambulatoires coteux ( nouveaux antidpresseurs), ne pourra relever dune ALD que si cette dpression sinscrit dans le cadre dune psychose ou dun trouble grave de la personnalit. Le mdecin doit donc y songer lors de la rdaction de la demande, aprs avoir pes le bien-fond dune telle demande ; il peut alors crire que cette dpression sinscrit dans le cadre dune psychose maniacodpressive (terme sans doute impropre mais encore couramment utilis), ou que cette dpression vient compliquer un trouble grave de la personnalit.

Allocation adultes handicaps (AAH)

Elle concerne les personnes dont le taux dinvalidit reconnu est dau moins 80 % ou qui sont dans limpossibilit de se procurer un emploi du fait de leur handicap. Les dcisions dattribution

Elsevier, Paris

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dpendent de la deuxime section de la Commission technique dorientation et de reclassement professionnel (COTOREP). Elle concerne les franais, de plus de 20 ans (ou plus de 16 ans pour ceux qui ne sont plus la charge de leurs parents), dont les ressources ne dpassent pas un certain plafond (lAAH est une allocation diffrentielle). Elle est attribue pour une priode limite (1 10 ans), mais renouvelable. Elle donne automatiquement droit laffiliation la Scurit sociale. Son montant tait de 3 392,50 F par mois en 1997. Elle peut se cumuler avec lallocation logement et peut ainsi permettre aux malades mentaux chroniques (psychotiques principalement), que leur famille ne peut ou ne veut entretenir, de pouvoir avoir une vie autonome, dans des conditions certes assez prcaires. La constitution dun dossier de demande auprs de la COTOREP ncessite un certicat mdical tablissant le handicap. Le mdecin a donc un rle jouer et doit agir au cas par cas. En effet, pour certains jeunes psychotiques, il est prfrable de diffrer la demande pour ne pas dmotiver dventuels projets de rinsertion professionnelle. Il est souvent possible leur famille de les aider temporairement, et ils peuvent trouver dautres moyens dtre affilis la Scurit sociale (statut dtudiant, assurance volontaire). De mme, le mdecin peut se retrouver confront une demande abusive dun jeune (directement ou par sa famille) sans travail et sans ressources, trop jeune pour bncier du RMI (le revenu minimum dinsertion ne peut tre attribu qu partir de 25 ans). Il faut dailleurs savoir que,

pour ceux qui peuvent en bncier, le montant du RMI tait de 2 374,50 F en 1997 pour une personne seule, et donc infrieur de prs de 1000 F lAAH, ce qui peut rendre lAAH plus attractive , au dtriment de la dynamique de rinsertion affrente au RMI (valuations rgulires de la situation, propositions de travail en contrat emploi solidarit...).

Reconnaissance de travailleur handicap

Cette reconnaissance relve de la premire section de la COTOREP. Elle propose aussi une orientation, ventuellement en sappuyant sur des tests psychotechniques (il existe plusieurs catgories de travailleurs handicaps et plusieurs orientations possibles : reclassement, emploi protg, centre daide par le travail...). Il faut toujours prciser au patient et son entourage que le fait dtre reconnu handicap ou invalide, et mme de toucher une pension ou une allocation, nempche nullement une initiative individuelle de recherche demploi normal , qui, si elle aboutit, fera automatiquement tomber la qualication dhandicap. Au cas o cette exprience chouerait aprs quelques temps, soit par rechute, soit du fait du travail lui-mme (licenciement conomique par exemple), il reste possible de rintroduire une demande auprs de la COTOREP.

Allocation compensatrice
galement attribue par la deuxime section de la COTOREP, elle est destine aux handicaps ayant besoin de laide dune tierce personne. Elle est rarement justie pour les patients psychiatriques.

s s

Carte dinvalidit
Celle-ci, attribue au vu dun certicat mdical par la deuxime section de la COTOREP, nest gnralement pas demande par les malades mentaux pour laccs aux places rserves des transports en commun, mais pour les avantages scaux quelle procure (exonration de la vignette automobile, de la redevance tlvision, augmentation dune demi-part ou dune part de quotient familial pour le calcul de limpt sur le revenu). Sa justication se discute au cas par cas dans les maladies psychiatriques.

Conclusion
En tout tat de cause, le mdecin pourra se faire aider des conseils dune assistante sociale, soit celle dpendant de la circonscription daction sociale du patient, soit celle dpendant de lhpital ou du centre mdicopsychologique dont le patient dpend lui-mme.

Nathalie Gluck-Vanlaer : Praticien hospitalier, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : N Gluck-Vanlaer. Poids des actes mdicosociaux en psychiatrie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0290, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Goumilloux R. Lgislation psychiatrique. Paris : Masson, 1991

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Prise en charge des troubles psychiatriques

C Zeitter

ix pour cent seulement des dprims sont reconnus comme tels et reoivent un traitement appropri.

Elsevier, Paris.

Introduction

Tableau I. Symptmes dalerte.

Symptmes somatiques Insomnie Anorexie Asthnie perte de poids Douleurs Crises de ttanie Retentissement Repli affectif (rduction des intrts pour les distractions, les activits habituelles, les contacts sociaux) Diffcults professionnelles (conits, baisse des performances) chec scolaire chez lenfant, ladolescent, ltudiant Conit familial Conit conjugal dRupture dans le fonctionnement habituel du sujet

Symptmes somatiques
Insomnie
On la retrouve essentiellement dans les troubles de lhumeur, et dans les troubles anxieux. Dans la pathologie anxieuse, il sagit essentiellement dune insomnie dendormissement, accompagne de ruminations anxieuses sur les vnements venir, anticips de faon ngative. Dans la pathologie dpressive, elle est typiquement du petit matin, type de rveils prcoces vers 3-4 heures du matin, sans possibilit de retrouver le sommeil. Le sujet dprim est immdiatement assailli de ruminations dpressives, tournes vers le pass, saccompagnant volontiers de reproches sur les actions passes, de sentiments dincapacit, de dvalorisation. Les rveils sont pnibles, le sujet na pas le sentiment davoir rcupr. Les dprims peuvent nanmoins prsenter une insomnie dendormissement ou des rveils nocturnes, surtout lorsquune anxit sy associe. Linsomnie fait galement partie de la symptomatologie typique de ltat maniaque. Il sagit alors plutt dune rduction du temps de sommeil, le sujet nprouvant pas le besoin de dormir. Il se consacre alors aux nombreuses activits qui sinscrivent dans ltat dexcitation psychomotrice caractristique, sans prouver de fatigue. Enn, linsomnie apparat dans des tats dlirants, surtout aigus, associe une anxit majeure ou une activit dlirante, par exemple thmatique perscutive (conviction que des ennemis vont pntrer chez le sujet pendant son sommeil et lattaquer).

Le mdecin gnraliste se trouve rgulirement confront des troubles psychiatriques, avec trois niveaux dintervention : reprage (attribution de symptmes une pathologie psychiatrique) ; orientation (initiation dun projet de soins lorsquune pathologie psychiatrique est repre, ou lorsquune demande de soins psychiatriques est formule directement par un patient et/ou son entourage) ; traitement (prise en charge du trouble). La premire tape est essentielle, et appartient quasi exclusivement au mdecin gnraliste, premier interlocuteur dun patient en souffrance. Elle est essentielle dans la mesure o la majorit des troubles psychiatriques sont accessibles un traitement et une prise en charge adapte, et o la rapidit dintervention et dinstauration dun traitement est un facteur pronostic majeur pour lvolution des troubles psychiatriques, quelle quen soit la nature. Les deux tapes suivantes sont dcrites dans les chapitres consacrs aux troubles psychiatriques.

La pathologie psychiatrique reprsente une part considrable de la consultation de mdecine gnrale. La pathologie dpressive elle seule constitue en effet 10 % des motifs de consultation gnraliste.
Pourtant, il semble que les troubles psychiatriques soient insuffisamment reprs dans le cadre des consultations de mdecine gnrale. Concernant la pathologie dpressive, il savre que sur 100 patients dprims, seuls 50 % sont reconnus comme prsentant une souffrance psychologique, et 25 % comme dprims. En outre, parmi les patients dprims identis, seul un sur deux reoit un traitement adapt (antidpresseurs doses efficaces et sur une priode suffisamment longue). Ainsi, environ 10 % des dprims seulement sont reconnus comme tels et reoivent un traitement appropri. Certains facteurs sont voqus, qui interviennent dans lidentication ou la non identication des troubles psychiatriques : labsence de plainte psychologique ou psychiatrique (seuls 25 % des dprims expriment une telle plainte) ;

les consquences sociales, familiales ; la svrit des symptmes ; lexistence de facteurs de stress (labsence dvnement dclenchant diminue le taux de reconnaissance dun trouble psychiatrique) ; la prsence dun diagnostic somatique, qui diminue galement le taux de reconnaissance. Il est donc capital, dans la mesure o la plainte psychologique ou psychiatrique nest que rarement exprime, de reprer certains symptmes, couramment voqus dans le champ de la consultation de mdecine gnrale, pouvant voquer un trouble psychiatrique, et amenant ainsi une recherche approfondie.

Symptmes dalerte

Ils sont constitus, dune part, des symptmes somatiques que lon rencontre dans diverses pathologies psychiatriques, dautre part de symptmes de dysfonctionnement du sujet dans son environnement habituel, qui sont la consquence du trouble psychiatrique, son retentissement sur les plans social, relationnel, familial, professionnel. La rupture dans le fonctionnement habituel du sujet dans ces diffrents champs est un lment particulirement important du diagnostic de trouble psychiatrique. Les symptmes dalerte sont rsums dans le tableau I.

La prescription dhypnotiques ne peut se faire quaprs analyse smiologique rigoureuse. Le traitement de linsomnie repose avant tout sur le traitement de son tiologie. Une prescription de somnifres titre purement symptomatique devient rapidement inefficace, masque la symptomatologie sous-jacente, et amne un retard au traitement de laffection responsable.
Anorexie
Lanorexie se rencontre dans les troubles anxieux et dpressifs. Elle saccompagne volontiers dune perte de poids dans la pathologie dpressive, qui peut tre importante et rapide. La perte de poids est un lment important du diagnostic de dpression. Le bilan

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tiologique dun amaigrissement doit comprendre la recherche de signes de dpression, surtout si les antcdents somatiques et lexamen clinique sont sans particularits. Le terme danorexie dnit galement une pathologie psychiatrique, lanorexie mentale. En ralit, les patients anorexiques nprouvent aucune perte de lapptit, mais luttent contre une sensation de faim, avec le besoin de la matriser. Le motif de consultation est dailleurs le plus souvent, dans le cadre de lanorexie mentale, linquitude des parents dune adolescente qui perd du poids. La gravit de cette pathologie impose la recherche des signes classiques, et une orientation prcoce vers une prise en charge spcialise.

conversifs, sintgrant dans un jeu relationnel avec autrui, mais il faut voquer systmatiquement le diagnostic dattaques de panique (crise dangoisse aigu). Les attaques de panique, lorsquelles se rptent, constituent une maladie qualie de trouble panique, qui justie lintroduction dun traitement spcique, base dantidpresseurs, ayant une action prventive sur la survenue des crises. Les attaques de panique se rencontrent galement dans la pathologie dpressive, survenant au cours dun pisode dpressif et accompagnant les autres signes de dpression, ou pouvant constituer, lorsquelles surviennent isolment et par priodes, un vritable quivalent dpressif, qui justie bien videmment un traitement antidpresseur.

professionnelle, conduire un licenciement, qui l encore sera consquence et non cause de la dpression. Il est donc important dvaluer ltat du sujet antrieur lvnement de vie.

Situations dchec scolaire

Lchec scolaire est un motif frquent de consultation chez le pdiatre ou le mdecin gnraliste pour un enfant, un adolescent ou un adulte jeune tudiant. La demande est alors souvent de traiter ce quon suppose tre une banale fatigue, par des stimulants, des vitamines. Or ladolescence et le dbut de lge ladulte sont les ges de dbut de nombreuses pathologies psychiatriques, et notamment les troubles de lhumeur et la schizophrnie. Ainsi lchec scolaire peut tre le premier symptme objectif dun adolescent dprim, morose et irritable, restreignant galement ses activits de loisir, repli, prouvant des difficults se concentrer, dormant mal, devenant plus colreux, pouvant dvelopper une apptence nouvelle pour les toxiques. Lchec scolaire peut aussi sintgrer dans un dbut de schizophrnie, alors caractris par un repli social, des difficults de communication, un moussement des affects, une bizarrerie, des proccupations nouvelles sotriques, philosophicoreligieuses, hermtiques.

Asthnie
Symptme rgulier de la dpression, elle est souvent, dans cette pathologie, prdominance matinale. Elle est typiquement aggrave lors defforts de concentration, ou lors de situations de conit psychologique, de stress. Elle peut se rduire une simple fatigabilit, ou, dans les formes extrmes aboutir la clinophilie. la diffrence du sujet psychasthne chez qui elle est prsente de manire chronique et sintgre dans le trouble de la personnalit, lasthnie du sujet dprim a un dbut reprable, et reprsente une rupture par rapport son fonctionnement habituel.

Modications du fonctionnement habituel du sujet

Changements de caractre
Des modications du caractre dun sujet se rencontrent frquemment au cours des pisodes dpressifs. Ces modications peuvent tre signales par lentourage qui le trouve diffrent, chang, ou par le sujet lui-mme. Le patient se montre plus irritable, susceptible, voire agressif, intolrant au bruit, supporte moins bien ses proches. Il peut prsenter des ractions de colre inhabituelles. Chez des patients dprims prsentant un trouble de la personnalit, on peut observer, soit un changement caractriel, soit une expression accentue des traits pathologiques de leur personnalit. Cest ainsi que lon peut passer ct du diagnostic de dpression chez une personnalit hystrique, qui prsente une labilit thymique accentue, un histrionisme plus marqu.

Douleurs et autres plaintes somatiques

En labsence dune pathologie organique pouvant les expliquer, ou lorsque leur intensit est disproportionne par rapport une lsion objective, lorientation diagnostique repose sur la recherche de certains lments : histoire chronologique des douleurs, circonstances dapparition, facteurs favorisants et facteurs attnuants ; relation du patient sa douleur : origine attribue, conviction dune atteinte organique incurable, ou indiffrence ; relation au mdecin : aspect plaintif, demande affective, demande technique dexplorations complmentaires, revendication, sthnicit ; retentissement de la douleur sur les aptitudes du sujet ; modications induites par la douleur dans la dynamique familiale ; recherche des signes classiques de dpression. Lanalyse de ces lments permettra ainsi dorienter le diagnostic vers une pathologie nvrotique hystrique ou hypocondriaque, vers une pathologie anxieuse, vers une pathologie dlirante (hypocondrie dlirante), ou vers une dpression pouvant tre masque (la plainte somatique est au premier plan du tableau. Il est essentiel de ne pas passer ct dun diagnostic de dpression, les antidpresseurs permettant alors une amlioration spectaculaire.

Conclusion
Le rle du mdecin gnraliste est donc essentiel dans le reprage des signes pouvant constituer des symptmes dun trouble psychiatrique ncessitant une prise en charge spcique. Il doit pouvoir proposer au patient un programme de soins adapts, en sachant demble poser les limites de son intervention, de telle sorte quun ventuel recours au confrre psychiatre, en fonction de la nature du trouble psychiatrique et de ses comptences, ne soit pas vcu comme un abandon, un dsaveu, ou une mauvaise prise en considration de la souffrance du patient. Le recours au psychiatre doit videmment senvisager sous langle dune collaboration et dune conance rciproque, qui sappuiera sur une dnition claire des champs dintervention des deux mdecins. On peut ainsi, de faon schmatique, concevoir quatre modalits de collaboration : Le mdecin gnraliste qui en a les comptences assure la prise en charge psychiatrique et sollicite le psychiatre pour un avis (en matire de dpression par exemple). Le mdecin gnraliste assure la prescription des psychotropes sil possde les connaissances requises, le psychiatre assurant une prise en charge psychothrapique. Le psychiatre intervient comme prescripteur et cone au mdecin gnraliste qui possde la formation requise une prise en charge psychothrapique. Le mdecin gnraliste cone la prise en charge au psychiatre et intervient pour alerter celui-ci lorsquil est inquiet pour son patient.

Toute modication du caractre dun sujet doit donc faire voquer un trouble psychiatrique, et en particulier une dpression.
vnements de vie ngatifs et situations de crise
Lorsquun sujet manifeste des troubles psychologiques loccasion dun vnement important, il est tentant de les trouver lgitimes, de les considrer comme une raction dadaptation une situation nouvelle. Or les vnements de vie sont des facteurs pouvant prcipiter des troubles psychiatriques avrs, et en particulier des pisodes dpressifs : deuils, ruptures sentimentales, pertes demploi. Il convient donc systmatiquement, dans ce genre de situation, den rechercher les signes spciques. Par ailleurs, les sujets dprims peuvent induire des vnements de vie ngatifs. Les modications de caractre induites par la dpression peuvent en effet entraner des conits avec les proches, avec le conjoint, et provoquer une rupture, qui nest alors pas le facteur dpressogne, mais une consquence du trouble. De mme, les difficults de concentration, la baisse des performances intellectuelles dun dprim peuvent avoir un retentissement majeur sur son activit

Spasmophilie
Souvent attribues un hypothtique trouble du mtabolisme du calcium ou du magnsium, les crises de ttanie reprsentent en fait les manifestations physiques dune anxit aigu. On les rencontre dans la pathologie hystrique, o on peut les considrer comme des symptmes

Cdric Zeitter : Assistant des Hpitaux, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Zeitter. Prise en charge des troubles psychiatriques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0260, 1998, 2 p

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Rgles de prescription des psychotropes pendant la grossesse

V Olivier, C Passerieux

a question de la prescription de psychotropes, et plus largement de la prise en charge de troubles psychiatriques durant la grossesse, est une situation frquente et souvent difficile. La possibilit dun diagnostic antnatal dventuelles malformations a sans doute favoris le recours des psychotropes, que le recul permet galement de mieux connatre du point de vue de leurs rpercussions sur lenfant venir. Cependant, lvaluation de la ncessit de soins pour la mre, des risques ventuels si ces soins ne lui sont pas prodigus et des risques pour le ftus, est un exercice difficile qui justie pleinement le recours un avis spcialis.

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Principes gnraux
Quelle est la tendance volutive des pathologies psychiatriques pendant la grossesse ?
La grossesse a longtemps t considre comme un facteur plutt protecteur vis--vis des troubles psychiatriques. En fait, lvolution des principales pathologies psychiatriques est mal connue et parat variable : aggravation, stabilisation ou amlioration. La prvalence des troubles dpressifs chez la femme enceinte est identique celle en dehors de la grossesse et la survenue dune dpression durant la grossesse est fortement prdictive dune dpression du postpartum. Plus gnralement, la priode du postpartum est une priode risque de rechute des troubles psychiatriques.

Tableau I. Risques pour le ftus de lemploi pendant la grossesse des principaux psychotropes.
Famille mdicamenteuse Neuroleptiques Effet tratogne ++ risque valu 0,4 %, pas de malformation spcique identie ; ont t particulirement incrimines les phnothazines 3 carbones + pour antidpresseurs tricycliques et uoxtine (les plus tudis) ++ anomalies de la vote palatine et bec de livre, malformations cardiovasculaires et des membres ++ risque valu 0,1 % (malformation cardiaque) +++ risque valu 0,5 1 % de spina bida pour la carbamazepine et 1 5 % pour lacide valproque Toxicit nonatale ++ Hypertonie, irritabilit, agitation, mouvements anormaux, diffcults lalimentation, ictre nonatal, occlusion fonctionnelle ++ tachycardie, dtresse respiratoire, myoclonies, somnolence, cyanose, hypothermie, convulsions ++ syndrome de sevrage : hypotonie, irritabilit, diffcults salimenter, hypothermie, apnes ++ cyanose, hypothermie, hypertonie + Squelles comportementales postnatales ? squelles observes chez lanimal et non retrouves chez lenfant (values jusqu 5 ans)

Antidpresseurs

? pas de squelles observes mais peu dtudes

Benzodiazpines

quelques donnes suggrent un retard dveloppemental

Quels sont les risques pour le ftus de la prescription de psychotropes durant la grossesse ?
Classiquement on dcrit plusieurs priodes concernant ce risque : durant la priode initiale des deux premires semaines, avant que la grossesse ne soit connue, leffet toxique ventuel des mdicaments se ferait selon la loi du tout ou rien. Un produit trs toxique entranera un avortement prcoce, les effets ventuels dun produit moins toxique pourront tre compenss lors des divisions ultrieures de luf ; durant la priode embryonnaire (de j 15 j 60), le risque tratogne est maximal ; durant la priode ftale et prinatale, la diffrenciation des principaux organes est ralise lexception des organes gnitaux qui ne sachve qu la n du quatrime mois. Des malformations svres ne sont plus craindre mais des effets toxiques sont possibles et peuvent tre redoutables. Ils se manifesteront aprs la naissance ; enn, des effets long terme ont t suspects avec les psychotropes : troubles parkinsonniens ventuels avec les neuroleptiques, tratogense du dveloppement (retard psychomoteur, instabilit, retard intellectuel) dont la mise en vidence est particulirement difficile.

Sels de lithium

? Pas de squelles observes ? Pas de squelles observes

Autres rgulateurs de lhumeur

Les donnes sur les effets sur lenfant venir des principaux psychotropes sont mieux tablies pour les psychotropes les plus anciens (tableau I).

Quelles sont les rgles gnrales de prescription des psychotropes pendant la grossesse ?
valuer la ncessit du maintien ou de la prescription de psychotropes pendant la grossesse impose dvaluer les risques encourus par le ftus dune part et les risques encourus par la mre (et secondairement par le foetus) en cas dvolution non traite de son trouble psychiatrique : risque suicidaire ou de conduites risque, risque li un

ventuel manque de suivi pendant la grossesse, risque li au vcu psychologique de la grossesse et concernant linvestissement affectif de lenfant venir, risque dvolution du trouble psychiatrique pendant le postpartum, etc. La dcision de prescription dun traitement psychotrope doit, autant que faire se peut, tre prise en concertation avec la patiente et avec le futur pre. Cette valuation, souvent difficile, ainsi que le choix ventuel du psychotrope doit tre lobjet dun avis spcialis. Lorsque la dcision est dinitier ou de poursuivre un traitement psychotrope, il est recommand dutiliser les doses efficaces les plus faibles pendant la priode ncessaire la plus brve. Cependant, en

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raison de modication du mtabolisme pendant la grossesse, il peut tre ncessaire daugmenter les posologies par rapport aux doses habituelles. Enn, sauf exception, on optera pour une monothrapie.

Qui doit assurer le suivi de la patiente pendant la grossesse ?

Chez une patiente stabilise, si la dcision de maintien du traitement est du ressort du psychiatre, le suivi peut tre assur au moins partiellement par le gnraliste. Il ncessitera alors une troite collaboration avec le psychiatre dune part et lobsttricien dautre part. La surveillance de la pathologie psychiatrique devra tre particulirement attentive la recherche de signes prcurseurs de rechute, et en veillant la bonne tolrance maternelle et ftale du traitement. Le suivi obsttrical devra tre assur dans un service hospitalier spcialis et comportant un service de ranimation nonatale. Il justiera souvent la prescription dexamens complmentaires supplmentaires (chographie, monitoring ftal...) ceux dune grossesse banale. Une rechute de la maladie psychiatrique pendant la grossesse ou au cours de la priode puerprale ncessite un avis spcialis et impose le plus souvent une hospitalisation et un traitement en urgence. Une consultation psychiatrique sera systmatique dans les suites immdiates de laccouchement an de vrier labsence de rechute dans cette priode haut risque. Dans le cas dune dcompensation psychiatrique durant la grossesse, posant le problme de la mise en route ventuelle dun traitement psychotrope et de la prise en charge du trouble psychiatrique, un suivi spcialis est ncessaire jusqu la rmission des symptmes et lobtention dune bonne stabilisation. Un relais peut alors tre pris par le gnraliste, la consultation du postpartum restant ncessaire.

dinterrompre le traitement au moins pendant le premier trimestre de la grossesse. Le traitement mdicamenteux peut alors tre remplac par un traitement psychothrapique. Lorsque les symptmes dpressifs sont dintensit modre svre ou si le trouble dpressif persiste aprs le premier trimestre, lutilisation dun traitement mdicamenteux est prconise. Les antidpresseurs tricycliques et certains inhibiteurs de la recapture de la srotonine peuvent tre utiliss. La rgle de la prescription en monothrapie (antidpresseur seul) est fortement recommande.

Rgles gnrales de conduite en fonction de la pathologie

Troubles dpressifs majeurs
Dans quelles situations faut-il prescrire des antidpresseurs ?
Daprs des tudes rcentes, la grossesse ne semble pas tre un facteur protecteur de dpression comme on la longtemps suppos. Il est donc important dobserver un suivi psychiatrique rgulier des femmes enceintes ayant des antcdents de dpression. Lindication dun traitement antidpresseur lors de la survenue dune dpression pendant la grossesse dpend en grande partie de la svrit de la maladie. Bien quil ny ait pas de risque tratogne lev avec la plupart des antidpresseurs, lexception des inhibiteurs de la mono-amineoxydase (IMAO), les femmes enceintes prfrent ne pas prendre de traitement pendant leur grossesse lorsque les symptmes sont peu svres. Lorsque la patiente ne prsente pas dantcdent dpressif, une surveillance troite et une prise en charge psychothrapique pourra tre alors propose. Chez des patientes dbutant une grossesse sous antidpresseur et prsentant des antcdents dpressifs modrs, il est recommand

Antidpresseurs prconiss dans le cas dune dpression ncessitant un traitement psychotrope Dans la mesure du possible, diffrer le traitement au deuxime trimestre de la grossesse. Choisir parmi les antidpresseurs ceux pour lesquels les donnes sont les mieux tablies : soit un tricyclique : par exemple, clomipramine (Anafranilt) ou dsipramine (Pertofrant) moins hypotenseur que la clomipramine ; soit un inhibiteur de la recapture de la srotonine : plutt la uoxtine (Prozact) pour lequel on a le plus de recul. Un cas particulier est celui dune patiente poursuivant un traitement antidpresseur pour une dpression dintensit faible modre et souhaitant poursuivre le traitement durant la priode de conception : si son antidpresseur a une demi-vie courte, le poursuivre, sinon opter pou un antidpresseur demi-vie courte (parmi les inhibiteurs de la recapture de la srotonine, choisir la sertraline ou la paroxtine (Deroxatt) plutt que le Prozact. Le traitement est alors interrompu ds le dbut de la grossesse.
Dans le cas dune dpression svre (prsence dides suicidaires envahissantes, dides dlirantes, dune anorexie svre), une hospitalisation durgence en milieu spcialis simpose. En milieu hospitalier, on pourra opter soit pour un traitement mdicamenteux, soit pour des lectrochocs.

donc tre particulirement rapproche dans les semaines qui suivent laccouchement (et jusqu un an aprs). Lorsquun antidpresseur a t introduit pendant la grossesse et surtout si la patiente a des antcdents dpressifs, il est recommand de poursuivre le traitement antidpresseur pendant toute la grossesse et aprs laccouchement an de prvenir le risque de dpression du postpartum. Dans le cas dune patiente ayant des antcdents de dpression majeure rcurrente ou de dpression du postpartum, la rintroduction dun antidpresseur rapidement aprs laccouchement, voire durant le troisime trimestre de la grossesse est recommande par certains auteurs.

Troubles bipolaires
Dans quelles situations faut-il poursuivre un traitement par le lithium pendant la grossesse ?
Lvolution des troubles bipolaires pendant la grossesse est mal connue. En revanche, la priode du postpartum (et jusqu 12 mois aprs laccouchement) est une priode risque majeur de rechute (le risque est multipli par 8 pendant le premier mois). Lorsquune patiente bipolaire sous lithium envisage une grossesse, lvaluation de la ncessit du maintien de son traitement prophylactique doit tre ralise par la patiente, son conjoint et le psychiatre. Les attitudes prconises sont les suivantes : chez une femme ayant fait des pisodes dpressifs ou maniaques isols entrecoups de longues priodes normothymiques, le lithium doit tre arrt avant le dbut de la grossesse. Compte tenu dun risque lev de rechute larrt de la lithiothrapie, surtout lorsque le traitement est arrt brutalement, un arrt progressif sous surveillance

Combien de temps faudra-t-il poursuivre le traitement ?

L encore, lattitude dpendra du degr de svrit de ltat dpressif, du moment o lantidpresseur a t introduit et du degr damlioration de ltat dpressif (rmission rapide de tous les symptmes ou non). Les femmes ayant des antcdents dpressifs ont un risque lev de dpression du postpartum (25 %). De mme, la survenue dun tat dpressif pendant la grossesse est hautement prdictive dune dpression du postpartum. La surveillance psychiatrique devra

Rgles de surveillance obsttricale durant une grossesse sous rgulateurs de lhumeur Dans le cas dun traitement par sels de lithium pendant le premier trimestre de la grossesse, une chocardiographie ftale entre la seizime et la dix-huitime semaine de grossesse doit tre ralise la recherche dune malformation cardio-vasculaire (Maladie de Ebstein). Dans le cas dun traitement par carbamazpine (Tgrtolt) ou acide valproque (Dpamidet et Dpakinet) certains auteurs recommandent une administration quotidienne de folates (4 mg/j) quatre semaines avant la conception et jusqu la n du premier trimestre (MRC Vitamin Study Research Group, 1991). Dautre part, il est recommand deffectuer une surveillance ultrasonographique foetale entre la seizime et la dixneuvime semaine de gestation.

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rapproche est conseill avant larrt de la contraception. La lithiothrapie doit tre si possible interrompue pendant toute la grossesse. Si une rechute intervient, le lithium peut tre rintroduit partir du second trimestre ; chez une femme ayant un trouble bipolaire svre, avec un risque important de rechute larrt du lithium, et dsirant une grossesse, il est recommand darrter temporairement la lithiothrapie pendant la priode de lembryogense, cest--dire entre la quatrime et la douzime semaine damnorrhe. En cas de rechute, le lithium doit tre rintroduit associ ou non un autre psychotrope ; chez une femme prsentant un trouble bipolaire trs svre rendant la lithiothrapie indispensable, le traitement par le lithium peut tre maintenu. La poursuite de la lithiothrapie lors dune grossesse, ses avantages et ses risques, doivent tre discuts avec la patiente et son conjoint. Ils doivent tre informs du risque plus lev de malformation cardiovasculaire (Maladie dEbstein) et de la ncessit dune surveillance ftale.

Troubles anxieux et nvrotiques

Trouble panique
Lvolution dun trouble panique pendant la grossesse est variable. Certaines tudes ont dmontr que la grossesse tait un facteur protecteur du trouble, dautres un facteur aggravant. Lorsquune femme traite pour un trouble panique dsire une grossesse, il est recommand de diminuer progressivement le traitement mdicamenteux jusqu son arrt et de le remplacer par une thrapie cognitivo-comportementale. Si la tentative de sevrage choue, il est possible de rintroduire un antidpresseur tricyclique ou srotoninergique (uoxtine) ou une benzodiazpine. Les tricycliques sont le traitement de choix du trouble panique pendant la grossesse. Chez une femme prsentant un trouble panique svre ncessitant un traitement permanent, le traitement mdicamenteux sera poursuivi pendant la grossesse.

dune frquente absence de suivi obsttrical pendant lpisode dlirant. Une hospitalisation en milieu spcialis simpose. Lorsque les symptmes dlirants sont modrs et apparaissent chez une femme sans antcdents psychotiques, il est conseill dviter de prescrire des mdicaments antipsychotiques pendant le premier trimestre de la grossesse. Si le dlire persiste aprs le premier trimestre, un traitement neuroleptique sera introduit partir du second trimestre linverse, chez des patientes suivies pour une psychose chronique et rechutant rgulirement la suite dune rduction du traitement ou dune mauvaise observance, il est recommand de poursuivre le traitement neuroleptique avant et pendant la grossesse. Le maintien du traitement pendant la grossesse permettra dviter dexposer le ftus des doses plus leves de neuroleptiques ncessaires en cas de rechute. Le traitement neuroleptique doit tre maintenu pendant et aprs laccouchement en raison dun risque de dcompensation accru pendant le post-partum.

Troubles obsessionnels-compulsifs
Certaines femmes dbutent un trouble obsessionnel-compulsif lors de leur premire grossesse. Selon certains auteurs, jusqu la moiti des patientes ont prsent leurs premiers symptmes au cours de leur premire grossesse. Ces troubles doivent tre traits de prfrence par des moyens psychothrapiques (thrapie cognitive) plutt que mdicamenteux au cours du premier trimestre. En cas dchec des traitements psychologiques ou de formes graves de la maladie, un traitement mdicamenteux par uoxtine (Prozact) ou clomipramine (Anafranilt) est indiqu. Le second a linconvnient daggraver lhypotension orthostatique pendant la grossesse.

Conclusion
Un traitement psychotrope peut tre maintenu chez une femme enceinte ou dsirant une grossesse si ce traitement est indispensable, cest--dire si les risques de rechute de la pathologie psychiatrique maternelle non traite sont majeurs. Plusieurs tudes ont conrm la possibilit dun effet tratogne, mais faible, des psychotropes. Par consquent, la poursuite dun traitement lors dune grossesse (surtout pendant le premier trimestre) impose davertir la patiente de lexistence dun risque de tratognicit et dassurer la surveillance maternelle et foetale ncessaire. Quelle que soit la dcision prise par la patiente et son psychiatre, de maintenir ou non un traitement psychotrope, il est recommand dassurer une surveillance et un suivi psychiatrique attentifs tout au long de la grossesse et dans le postpartum qui sont des priodes risque important de rechute.

Quen est-t-il des autres rgulateurs de lhumeur ?

Lexposition dautres thymorgulateurs (carbamazpine ou acide valproque) pendant le premier trimestre de la grossesse est associe un risque plus lev danomalie du tube neural (lie en partie une diminution des folates maternelles). Lutilisation des doses efficaces les plus basses rduit le risque de spina bida. Les rgles proposes pour le traitement par les sels de lithium peuvent sappliquer dans ce cas. Il ne semble par ailleurs pas justi, compte tenu des risques respectifs des diffrents thymorgulateurs, de substituer un traitement un autre chez une patiente stabilise et ayant un projet de grossesse.

Schizophrnie et dlires chroniques

Lapparition dun syndrome dlirant pendant la grossesse est une urgence mdicale et obsttricale en raison des risques majeurs de comportements impulsifs, dangereux pour la mre et lenfant, et

Vronique Olivier : Chef de clinique-assistant. Christine Passerieux : Praticien hospitalier. Service de psychiatrie, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Olivier et C Passerieux. Rgles de prescription des psychotropes pendant la grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0240, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy : dilemmas and guidlines. Am J Psychiatry 1996 ; 153 : 592-606 [2] Lagier G, Bouchez S. Lithium et grossesse. In : Gay C ed. Pratiques de la lithiothrapie. Consensus et contreverses. Paris : Doin, 1997 : 61-67 [3] Saulnier JL, Maurain C. Mdicaments, grossesse et allaitement. Aide la prescription des mdicaments chez la femme enceinte ou allaitant. Lige : Sidem, 1987

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Refus de soins psychiatriques

N Gluck-Vanlaer

n pathologie psychiatrique, le praticien se retrouve frquemment confront au refus des soins de la part du patient, gnralement peu conscient de la nature et de la gravit de ses troubles. Cependant, en raison de la nature mme des troubles, qui altrent le jugement du malade, le mdecin ne peut se contenter dentriner son refus par respect du libre arbitre sous peine de non-assistance personne en danger (danger pour le patient lui-mme, mais aussi pour son entourage). Quand les troubles psychiques sont graves, intenses et/ou aigus, se pose le problme de lhospitalisation sous contrainte en milieu psychiatrique.
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Troubles psychiatriques graves

Il sagit principalement des accs dlirants aigus (bouffe dlirante, pousse processuelle de schizophrnie) et des troubles graves de lhumeur (accs maniaque, mlancolie). Plus rarement le problme se pose devant un dlire paranoaque, une pharmacopsychose, un alcoolique dangereux.

valuation de la dangerosit
La premire tape est diagnostique et comporte une valuation de la dangerosit. Le diagnostic est parfois ais, quand le mdecin se trouve devant un malade exprimant spontanment son dlire, pour lequel des antcdents similaires sont connus, voire une notion de rupture de traitement. Le problme est plus complexe lorsque le patient est mutique, rticent, ou quil dissimule son trouble lors de lexamen. Enn, parfois, les troubles sont rapports par lentourage, mais le malade refuse lentretien. Le mdecin doit alors interroger trs soigneusement les diffrents membres de lentourage pour former une hypothse diagnostique, et doit galement rassembler le maximum de documents (crits bizarres du malade, comptes rendus de traitements antrieurs) avant denvisager une action concerte au cours de laquelle il entrera en contact avec le malade an de conrmer le diagnostic et, dans un mme temps, de lamener lhpital. Outre le reprage des symptmes psychiatriques et la rexion sur le cadre nosographique auquel on doit les rattacher, il importe de vrier que ces troubles altrent le jugement du patient et le rendent incapable de consentir aux soins (ou, sil

consent dans limmdiat, quil ne risque pas de changer davis dans les heures qui suivent). Lvaluation de la dangerosit potentielle se fait sur les comportements manifestes du patient : discours suicidaire, incohrent ou menaant pour autrui, troubles de comportement type de tentatives de suicide, fugues, voyages pathologiques, violences sur lentourage, achat darmes, conduites dangereuses (au volant, dans la maison, au travail). On prend galement en compte les antcdents de passages lacte du patient.

partie du personnel soignant de ltablissement daccueil et davoir rellement rencontr le malade au moment de la demande. Le tiers peut ainsi tre un ami, un voisin, un curateur, une assistante sociale, y compris celle de lhpital, car elle nest pas considre comme faisant partie des soignants au sens strict du terme. Ces possibilits sont prcieuses car les malades mentaux sont souvent isols, voire rejets par leur milieu familial. Il est gnralement ncessaire de rassurer le tiers en lui expliquant bien le cadre juridique de lHDT et en lui prcisant quil ne porte pas seul la responsabilit de lhospitalisation, puisque le mdecin doit aussi sengager par un certicat, qu lhpital, le patient sera rexamin par un spcialiste qui devra conrmer le bien-fond de la procdure, quil pourra tout moment demander la leve de la mesure sil estime quelle nest plus justie, et quil ne doit pas craindre la rancune du patient qui, aprs des soins adapts, reconnat gnralement volontiers quil en avait besoin, enn, que vu ltat du patient, les soins sont indispensables et que cette mesure est donc une ncessit ; il faut lui expliquer galement que ltablissement de la demande ne lui impose pas dautres responsabilits, comme de prendre en charge ensuite le patient ou se porter garant de ses dettes. La demande (tableau I) doit tre entirement rdige la main sur papier libre , elle doit comporter les nom, prnom, profession, date de naissance et domicile du patient et du demandeur, ainsi que la nature de leur relation (degr de parent, par exemple). La demande sera date et signe, avec mention du lieu de rdaction, elle est ainsi valable 15 jours. Le demandeur doit galement tre en mesure de fournir une pice attestant de son identit, dont le numro sera not en rfrence sur la demande.

Hospitalisation sous contrainte

Une fois tablie la ncessit dintervenir pour hospitaliser le patient contre son gr, il convient den organiser le processus. Deux modes dhospitalisation sous contrainte existent : lhospitalisation la demande dun tiers (HDT) et lhospitalisation doffice (HO).

Hospitalisation la demande dun tiers

La procdure dHDT est justie lorsque le malade prsente un trouble psychique qui, selon les termes dnis dans larticle L-333 de la loi du 27 juin 1990, rend impossible son consentement , et impose des soins immdiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier . Les documents suivants doivent tre fournis : demande dadmission faite par le tiers ; deux certicats mdicaux ; une pice attestant lidentit du patient

Demande dadmission
Elle est gnralement faite par un membre de la famille mais, lorsque cela est impossible (absence de famille ou dsir de celle-ci de ne pas simpliquer juridiquement, mme si elle souhaite lhospitalisation du malade), toute personne agissant dans lintrt du malade peut la faire condition de ne pas faire

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Tableau I. Modle de demande de tiers.

Je soussign M X, n le..., demeurant..., profession..., demande, en ma qualit de... (pre, ami...), ladmission de M Z, n le..., demeurant..., profession..., lhpital de Y, selon les termes de larticle L-333 du code de la Sant publique. Fait ..., le... Signature

Tableau II. Certicat mdical dHDT.

Je soussign Dr X certie avoir examin ce jour M Y, n le..., demeurant..., profession..., et avoir constat ce qui suit : il prsente un tat... (dagitation extrme, de prostration...), il dit..., il fait... En consquence, son tat ncessite des soins immdiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier, soins auxquels il nest pas mme de consentir. Son tat impose donc son admission selon les termes de larticle L-333 du code de la Sant publique. Fait ..., le... Signature
HDT : hospitalisation la demande dun tiers.

En cas durgence, il peut tre difficile de runir deux mdecins. La loi prvoit titre exceptionnel, en cas de pril imminent pour la sant du malade dment constat par le mdecin la possibilit deffectuer une HDT dextrme urgence avec un seul certicat mdical, qui peut mme maner dun mdecin de lhpital receveur. Le certicat doit alors tre complt par la mention : Cet tat constitue un pril imminent pour la sant de M X et impose son hospitalisation selon les termes de larticle L-333-2 du code de la sant publique. La demande du tiers est en revanche toujours indispensable et ne diffre pas du cas prcdent.

Le mdecin gnraliste face la procdure dHDT Lorsque le mdecin est appel par un membre de lentourage auprs dun patient manifestant des troubles psychiques svres avec refus de soins, il doit : examiner le malade le plus compltement possible an dliminer une tiologie organique, de runir les lments de la smiologie psychiatrique, dtablir les risques prvisibles pour le patient et pour autrui (dangerosit, degr durgence), dont lexistence va dterminer la ncessit de la procdure, de constater le refus de soins du patient ; exposer lentourage ses conclusions et expliquer la ncessit dune hospitalisation en psychiatrie malgr la rticence du patient ; faire rdiger au tiers demandeur sa demande crite. Pour cela il est gnralement ncessaire dexpliciter le cadre juridique de lHDT an de rassurer le tiers ; tablir le premier certicat mdical dHDT, ou le certicat dHDT dextrme urgence le cas chant. prendre contact avec lhpital receveur pour prparer larrive du patient et vrier quun mdecin de lhpital pourra tablir le deuxime certicat. Dans le cas contraire, il senquerra, avec laccord du tiers, dun confrre susceptible de ltablir (confrre gnraliste, urgentiste, psychiatre du secteur concern, ou psychiatre traitant le cas chant) ; organiser le transport du patient vers lhpital (ambulance, aide ventuelle du secteur psychiatrique, de la police) ; administrer, si besoin, un sdatif (neuroleptique sdatif, injectable le plus souvent, type Loxapact...) an de permettre de bonnes conditions de transport.

Ralisation du placement
En pratique, elle nest pas envisage par la loi. Le personnel de lhpital nest pas tenu dintervenir, de mme que les pompiers, la police ou la gendarmerie. Cest thoriquement au demandeur quil incombe damener le malade lhpital. Dans certains cas, en effet, il est possible, avec laide dun service dambulance, de transfrer directement le patient lhpital, en particulier lorsque le mdecin connat bien le patient et parvient, par persuasion, lui administrer un sdatif. Dans dautres cas, la pratique est plus difficile : le malade est trs agit ou barricad dans un lieu dont personne na la clef... Le mdecin peut alors se faire aider de lquipe du secteur psychiatrique dont dpend le patient. Il peut aussi conseiller la famille de faire appel la police en invoquant le danger couru par le patient (car seul un officier de police pourra lgalement donner accs au patient si celui-ci est enferm chez lui), il faudra ensuite avoir prvu le droulement des oprations en coordonnant lintervention des forces de lordre avec la prsence du demandeur, du mdecin et du transporteur. Lorsque le mdecin est appel directement par un patient isol pour une raison quelconque et quil constate des troubles imposant lHDT, il doit en outre senqurir dun tiers potentiel (interroger le patient sur sa famille, tenter den obtenir les coordonnes, contacter le secteur psychiatrique, lassistante sociale de circonscription...). Lorsque rien de cela nest possible et que la dangerosit potentielle est forte, il peut galement alerter le maire de la commune et/ou le prfet avec un certicat mdical en vue dune procdure dHO.

Certicats mdicaux
Deux certicats mdicaux concordants, pouvant maner de tout mdecin, spcialiste ou non, sont ncessaires. En revanche, ils ne doivent pas tre parents ou allis au quatrime degr inclusivement, ni entre eux, ni du patient, ni du demandeur, ni du directeur de lhpital receveur. Le premier certicat doit maner dun mdecin nexerant pas dans lhpital receveur, le deuxime, par contre, peut tre rdig par un mdecin de lhpital, mais, dans ce cas, il ne pourra pas rdiger le certicat de 24 heures. Le certicat doit comporter lidentit du mdecin et attester quil a examin effectivement le malade au jour dit. Il doit ensuite indiquer ltat mental et les particularits de la maladie , cest--dire dcrire les symptmes constats par le mdecin (et non rapports par lentourage sil ne les a pas lui-mme vris), en insistant sur ceux qui attestent de sa draison et de la perturbation de son jugement, ainsi que de sa dangerosit potentielle (exemple : M X me dit tre le ls de Dieu et exprime son dsir de sacrier sa vie ainsi que celle des membres de sa famille, quil appelle ses aptres, pour sauver le genre humain , ou bien : Mme Y se dit victime de tentatives dempoisonnement quelle combat en ne se nourrissant que de pain et de caf soluble, rgime quelle applique galement son enfant mineur ). En revanche, il nest pas ncessaire de faire mention dun diagnostic. La rdaction dun tel certicat est une des drogations lgales au secret professionnel. Le certicat doit faire tat de la ncessit dune hospitalisation sans consentement du malade, il est lui aussi valable 15 jours (tableau II).

Hospitalisation doffice
La procdure dHO est rserve aux malades dont les troubles mentaux compromettent lordre public ou la sret des personnes . Elle est ordonne par le prfet ( Paris, par le prfet de police). Cependant, le maire de la commune o se droulent les faits ( Paris, les

Pice attestant de lidentit du malade

Elle est thoriquement ncessaire, mais son absence ne doit pas entraver la procdure en cas durgence.

commissaires de police) peut ordonner provisoirement lhospitalisation en cas de danger imminent attest par un avis mdical ou, dfaut, par la notorit publique (un certicat mdical nest donc pas absolument indispensable au dpart). Le maire a obligation den rfrer au prfet dans les 24 heures, charge pour lui de prononcer ou non un arrt dnitif, faute de quoi les mesures provisoires sont caduques aprs 48 heures.

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Larrt prfectoral doit tre motiv par lexistence de troubles mentaux, il se fonde pour cela sur un certicat mdical qui ne peut maner dun psychiatre de ltablissement daccueil (mais cela peut tre un mdecin non-psychiatre de ltablissement daccueil, si celui-ci en comporte). En pratique, nimporte quel mdecin peut tre requis par le prfet pour examiner un patient pour lequel se pose le problme dune HO. Nimporte quel mdecin constatant des troubles graves chez un patient, qui lui paraissent relever dune HO, peut adresser un certicat au prfet, charge lui de prendre la dcision qui simpose. Lorsque lentourage interpelle le mdecin au sujet dun patient auquel le mdecin ne peut avoir directement accs, il ne peut que leur conseiller de signaler au maire ou au prfet la situation en question. Larrt prfectoral doit tre galement motiv par la dangerosit du patient et doit noncer avec prcision les circonstances qui ont

Tableau III. Certicat mdical en vue dune hospitalisation doffice.

Je soussign Dr X certie avoir examin ce jour M Y, n le..., demeurant..., profession..., et avoir constat ce qui suit : il prsente un tat... (dcrire les troubles et la dangerosit). En consquence, M Y prsente des troubles mentaux le rendant dangereux pour lui-mme et/ou pour autrui et doit donc tre admis en hospitalisation doffce dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990, selon les termes de larticle L-343 du code de la Sant publique. Fait ..., le... Signature

rendu lhospitalisation ncessaire . Il faut donc que le mdecin dans son certicat, outre la description des symptmes attestant dun trouble mental, prcise les lments cliniques de dangerosit quil repre (tableau III). En pratique, relvent dune HO essentiellement des troubles dlirants avec passage (ou fort risque de passage) lacte (hbodophrnie, paranoa...),

pour lesquels lentourage se drobe gnralement la demande dHDT par crainte de reprsailles ultrieures (ceci est plus rarement le cas pour les bouffes dlirantes, les maniaques dlirants, et mme pour beaucoup de schizophrnes, qui prouvent une relle amlioration sous traitement et conviennent volontiers ultrieurement que lhospitalisation tait ncessaire).

Nathalie Gluck-Vanlaer : Praticien hospitalier, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : N Gluck-Vanlaer. Refus de soins psychiatriques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0227, 1998, 3 p

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Risque iatrogne des mdicaments psychiatriques : existe-t-il ?

Y Sarfati

Introduction

Les mdicaments psychiatriques ont parfois mauvaise presse. Ils sont tour tour accuss de favoriser une forme dalination, de devoir tre pris vie, dengendrer des effets secondaires invalidants, de provoquer des troubles des fonctions suprieures. Aucune de ces critiques nest tout fait vraie, aucune nest tout fait fausse. Mais les mauvais procs sont frquents. Nous souhaitons dans ce chapitre faire la part des choses, et examiner les responsabilits respectives des diffrentes classes de mdicaments psychiatriques dans les critiques qui leurs sont faites.

Ce qui est faux : les ides reues

Les psychotropes induisent une dpendance
Les psychotropes induisant une dpendance physique sont rares. La croyance selon laquelle dbuter un traitement mdicamenteux psychiatrique cest mettre le doigt dans un engrenage sans n est fausse. Les psychotropes bien prescrits, avec une bonne collaboration du patient, nentranent pas plus de dpendance que toute autre chimiothrapie. Les psychotropes susceptibles dengendrer une dpendance sont essentiellement les benzodiazpines. Toutefois, la survenue de cette dpendance peut tre tout fait vite par le respect des rfrences mdicales opposables et linformation du patient avant le dbut du traitement. Exceptionnellement, certains antidpresseurs peuvent induire une dpendance. Le plus frquemment (et presque le seul) incrimin est le Survector t , avec lapparition possible dune toxicomanie progressive. Cest pourquoi il faut dconseiller la prescription de ce produit aux patients ayant un terrain ou une apptence toxicomaniaque. Sil est classiquement recommand dinterrompre progressivement un traitement antidpresseur, cest pour prvenir dventuelles rechutes dpressives et non par crainte dun phnomne de sevrage (comme cest le cas avec les benzodiazpines). Nanmoins, des ractions physiques sont toujours possibles larrt de certains traitements antidpresseurs (exemple : Deroxatt). Elles sont alors improprement appeles phnomnes de sevrage .

Quelques rgles permettent de limiter lapparition de laccoutumance et de lassutude. Prescription de dure brve. Plus faible posologie efficace. Pas dassociation de benzodiazpines. Rappel pralable de la ncessit du respect des doses et de la dure. Information du patient sur les risques dune dpendance. Non-renouvellement systmatique dordonnance. Prescription danxiolytiques ou dhypnotiques non benzodiazpiniques si un traitement prolong est ncessaire. Traitement de fond du trouble motivant la prescription danxiolytiques ou dhypnotiques.
Il sagit dune symptomatologie clinique suivant de quelques jours linterruption brutale de lantidpresseur associant : vertiges ; troubles sensoriels ; troubles du sommeil ; agitation ; anxit ; nauses ; sudation. Devant ces signes, une rintroduction du produit est conseille, suivie dune interruption progressive.

somnolence nest pas un effet secondaire propre aux mdicaments psychiatriques (exemple : antihistaminiques). Les patients (ou leur entourage) ont frquemment lide quun traitement psychotrope anantit toute ractivit et empche dassurer les activits habituelles et le travail. Il sagit dune crainte irrationnelle. Cette crainte est nourrie par des images et des fantasmes qui ont diffrentes origines historiques : anciens traitements barbituriques, cures de sommeil , hospitalisations rpressives, camisole chimique etc. Le cinma et le courant antipsychiatrique se sont fait les relais de cette image dune psychiatrie qui rend les patients des lgumes , selon lexpression populaire. Le mdecin prescripteur doit reconnatre ces craintes chez son patient, car le moindre doute de la part de celui-ci risque de compromettre lobservance de son traitement. Il faut expliquer clairement le rapport bnce long terme-effets secondaires court terme, pour lever la rticence du patient. Les troubles de la concentration, lavolition, linhibition, le ralentissement, ne sont pas des effets des traitements psychotropes. Ils sont la consquence de la maladie (schizophrnie, dpression, anxit) pour laquelle ils sont prescrits.

Le patient a tendance mettre sur le compte des mdicaments psychiatriques des symptmes qui sont en fait dus son trouble psychiatrique.
Les psychotropes altrent la mmoire
Les remarques faites prcdemment sappliquent : ce ne sont pas les antidpresseurs qui altrent la mmoire, mais la dpression. Une exception cependant : on sait bien, dsormais, que les benzodiazpines provoquent, surtout chez le sujet g, lorsquelles sont absorbes au long cours et fortes doses, une diminution des performances mnsiques (amnsie antrograde). Certaines molcules ont t particulirement incrimines dans la survenue dictus amnsiques, comme, par exemple, lHalciont. Cest cette raison qui a conduit en limiter la prescription dans le temps (arrt du 7 octobre 1991).

Les psychotropes empchent de travailler et de se concentrer

Les tranquillisants, les neuroleptiques et les antidpresseurs, quel que soit leur type, peuvent provoquer une somnolence en dbut de traitement. Dans certains cas, cet effet peut tre recherch (mlancolies anxieuses, pisodes psychotiques fconds ou tats dagitation), mais, hormis ces cas extrmes ncessitant souvent une hospitalisation, la somnolence est considre comme indsirable. La plupart du temps, le patient (ou son entourage) sen plaint. Cet effet sdatif est la fois transitoire et dose-dpendant. Il est toujours possible de diminuer la dose du produit, et secondairement de laugmenter progressivement, par pallier, selon la tolrance, jusqu la posologie minimale efficace. Il faut lexpliquer au patient, en prcisant que cette

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Les psychotropes provoquent des changements de personnalit

De faon trs irrationnelle, certains patients pensent que les mdicaments psychiatriques

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auraient le pouvoir de toucher lintgrit et la stabilit de leur tre, leur personnalit. Cette ide fait rgulirement lobjet de publications dans la presse grand public. Les produits antidpresseurs ont t plus souvent incrimins que dautres (exemple : Prozact). En fait, les prtendus changements de personnalit sous antidpresseurs sont mettre sur le compte des modications du caractre intervenant aprs la gurison dun tat dpressif. La personnalit nest en rien remanie, mais lexpression comportementale de lhumeur se modie. Le lithium a t galement mis en cause dans linduction dun changement de personnalit. Il sexprime gnralement sous forme dun moussement affectif, dune plus grande difficult ressentir les motions, dune sorte de froideur et danesthsie dsagrables. Sil ne sagit pas proprement parler dun changement de personnalit , cet effet indsirable est parfois suffisamment mal vcu (par le patient ou son entourage qui trouve ses ractions modies) pour conduire la diminution ou au changement de traitement.

Tableau I. Effets indsirables des mdicaments psychiatriques les plus frquemment rencontrs en pratique courante.
Effets indsirables Dystonies aigus Syndrome extrapyramidal Dyskinsies tardives Hypotension orthostatique Hyperprolactinmie Photosensibilisation Scheresse de bouche Constipation Nauses, vomissements Produits incrimins Neuroleptiques Neuroleptiques Neuroleptiques Antidpresseurs tricycliques Neuroleptiques Neuroleptiques Neuroleptiques Antidpresseurs tricycliques Neuroleptiques Antidpresseurs tricycliques Antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine Lithium Antidpresseurs

Troubles de la fonction sexuelle : - diminution de la libido - retard ljaculation - anorgasmie Troubles de la conduction et du rythme cardiaque

Ce qui est vrai : les effets indsirables

Risques lis au terrain psychologique
Trouble conversif
Toutes les tudes portant sur le traitement des troubles conversifs montrent quil est important de ne surtout pas centrer la prise en charge sur le symptme, mais au contraire, de se soucier plutt des conditions psychosociales gnrales dans lesquelles se trouve le patient. Tout traitement ne prenant en compte que le symptme conversif aboutit au renforcement de ce symptme. Dans ces conditions, plusieurs types de prises en charge ont montr leur efficacit, sans quaucune, dailleurs, ne montre de supriorit relle par rapport une autre : psychothrapie dinspiration analytique, thrapie comportementale, thrapie familiale, hypnose, etc. En revanche, le traitement mdicamenteux (psychiatrique ou non) reste la pire rponse apporter au patient souffrant de troubles conversifs, puisquil se centre sur le symptme. Il risque de chroniciser la plainte somatique en vitant au patient daborder tout problme dordre psychologique.

Antidpresseurs tricycliques Lithium Carbamazpine Antidpresseurs tricycliques Neuroleptiques Antidpresseurs tricycliques Lithium Neuroleptiques Antidpresseurs tricycliques Lithium Carbamazpine Lithium Lithium Lithium Carbamazpine Clozapine Carbamazpine Neuroleptiques Lithium Benzodiazpines Survectort Benzodiazpines Antidpresseurs en dbut de traitement Benzodiazpines Benzodiazpines

Bouffes de chaleur Sueurs profuses Crises convulsives

Tremblements

Insuffsance rnale aigu Hypothyrodie Indiffrence affective Diminution de la capacit ressentir les motions Agranulocytose Hpatites cytolytiques Polyuropolydypsie Dpendance Troubles de la vigilance Somnolence Troubles mnsiques Dsinhibition Actes impulsifs ou automatiques

Somatisations sans lsions organiques

Erreurs viter face une somatisation sans lsion organique Ne pas voquer la nature psychiatrique du trouble. Empcher ainsi le patient dexprimer verbalement les difficults psychiques lorigine de son symptme.

Dune manire gnrale, si la conviction dune somatisation est acquise, il devient important, mme si cela semble dlicat ou difficile, dinformer le patient du caractre psychiatrique du trouble, voire de la ncessit dune prise en charge psychiatrique. La prescription honteuse de psychotropes est tout fait nfaste, et risque dinduire des ractions paradoxales aboutissant une aggravation de la symptomatologie.

Personnalits hystriques Certains patients (le plus souvent des femmes) expriment une intolrance physique tout traitement mdicamenteux psychiatrique (mais galement aussi, souvent, dautres produits). Ces patientes se plaignent deffets secondaires nombreux ds quun psychotrope, quel quil soit, leur a t prescrit. Il sagit alors deffets mettre sur le compte de la personnalit, souvent hystrique,

Risque iatrogne des mdicaments psychiatriques : existe-t-il ? - 7-0230

et non sur celui des psychotropes. Quelques arguments doivent faire voquer cette hypothse. Il est important de pouvoir reconnatre ces patientes, dans la mesure o il est, la plupart du temps, inutile de tenter dintroduire de nouvelles molcules, qui sont tout aussi voues lchec que les prcdentes.

Risques lis au produit

Le tableau I rsume les effets indsirables des mdicaments psychiatriques les plus frquemment rencontrs en pratique courante.

Arguments devant laisser prvoir une intolrance tout mdicament psychiatrique. La patiente dit avoir eu tous les effets secondaires dcrits sur les notices des traitements. La patiente se plaint de sensations non spciques et difficiles rapporter au traitement, tels que vertiges, nauses, brlures, tremblements, douleurs abdominales. Les effets sont dcrits comme immdiatement conscutifs la prise. Les effets peuvent tre trs invalidants, voire spectaculaires (perte de connaissance, crises de ttanie ). La description de la plainte est souvent thtrale (vritables allergies, douleurs fulgurantes, brlures envahissantes, etc).

Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Sarfati. Risque iatrogne des mdicaments psychiatriques : existe-t-il ? Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0230, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Hardy-Bayl MC, Hardy P, Dantchev N. Stratgies et moyens thrapeutiques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993 [2] Zarian E. Le prix du bien-tre. Paris : Odile Jacob, 1996

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Troubles sexuels et psychiatrie

Y Sarfati

es troubles sexuels peuvent tre subjectifs (par exemple, manque de dsir) ou objectifs (impuissance). Dans les deux cas, ils peuvent faire lobjet de plaintes de la part du patient (sexopathie simple) ou de son partenaire (sexopathie associe une conjugopathie), et amener consulter.

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Introduction
Il est extrmement rare que le psychiatre soit demble sollicit, les patients souffrant de troubles sexuels ayant toujours une tendance mettre sur le compte de perturbations organiques leur dcit de sexualit. Cest donc le plus souvent au mdecin gnraliste, lendocrinologue, lurologue ou au gyncologue que la souffrance est exprime. Deux types de difficults se posent au mdecin sollicit. La premire est celle de pouvoir conduire un interrogatoire complet qui soit rigoureusement informatif mais non indiscret. La seconde est celle de rattacher le trouble sexuel une ventuelle pathologie plus gnrale. lexception de ljaculation prcoce, il est rare que les troubles sexuels existent isolment. Ils peuvent tre lexpression dun drglement biologique et tre symptomatiques de troubles somatiques trs divers, comme lhypertension artrielle ou le diabte, quil faudra toujours liminer. Ils peuvent galement tre intriqus avec des difficults psychologiques. Il peut sagir dune pathologie psychiatrique avre, comme un trouble dpressif ou anxieux, un alcoolisme, voire, plus rarement, une schizophrnie. Ils peuvent aussi rvler un conit intrapsychique, des difficults interpersonnelles, un tat de stress important. Il sagira donc de reconnatre ces diffrentes causes de troubles sexuels, an de pouvoir les traiter ou orienter le patient.

retentissement sur la vie affective du sujet. Actuellement, la prvalence de 15 20 % de difficults dans le droulement de lacte sexuel est celle retenue pour la population gnrale. Une tude italienne a rparti comme suit les tiologies des impuissances sur un chantillon de sujets gs de 23 60 ans et consultant en centre spcialis : un tiers ont une origine organique prouve ; un tiers une origine psychogne quasi certaine ; un tiers ont une origine douteuse. Une autre enqute tiologique de 189 impuissances classe comme suit les causes dimpuissance : 1 = iatrogne (25 %) ; 2 = psychique (14 %) ; 3 = neurologique (7 %) ; 4 = urologique (6 %). Lintrication avec le retentissement psychologique de limpuissance a t analyse. On a constat que ltiologie de limpuissance inuenait peu la faon dont elle tait vcue, et quune impuissance organique pouvait tre tout aussi bien (ou mal) vcue quune impuissance psychogne. Sans quil y ait da priori sur le lien entre impuissance et trouble psychiatrique, on a constat que, toutes tiologies confondues, un tiers des patients impuissants navaient aucun retentissement psychologique, un tiers souffraient dun syndrome dpressif, et un tiers de troubles anxieux.

Le mdecin gnraliste, beaucoup plus que le psychiatre, peut tre confront une demande de son patient touchant un trouble de la sexualit. Une telle demande est souvent complexe et ne se rsume pas un seul signe pour lequel il sagirait de donner un simple traitement symptomatique. La prise en charge du problme doit tre globale et commencer par une coute attentive, bienveillante et discrte. Une fois limines les possibles tiologies somatiques, le mdecin devra prendre en compte lensemble des origines, mais aussi des consquences, psychiatriques du trouble sexuel. Cest plus prcisment aux particularits de cette prise en charge linterface de la psychiatrie et de la sexualit que ce chapitre veut rendre compte.
aux troubles cardiovasculaires = 1,5 million ; aux fractures pelviennes et rachidiennes = 400 000 ; aux traitements chirurgicaux (prostatectomies, colostomies, etc) = 650 000. Ces causes frquentes dimpuissance doivent tre dtectes par le simple interrogatoire. Le tableau I rappelle les pathologies organiques se compliquant frquemment de troubles sexuels. Elles sont rechercher systmatiquement.

Entretien gnral
La forme de lentretien que le mdecin aura avec son patient consultant pour troubles sexuels diffrera selon quune tiologie somatique sera ou non suspecte. Toute cause organique agrante devra tre limine avant de pouvoir savancer sur le terrain des troubles psychognes de la sexualit . Un entretien bien men prend du temps, mais il permettra dpargner un nombre consquent dexamens complmentaires. Lomnipraticien devra, comme toujours, exclure, dans un premier temps (mme si ce nest jamais tout fait avec certitude), les tiologies organiques les plus probables, en fonction du terrain, du sexe, de lge et des donnes mdicales au sens large. titre dillustration, citons une tude amricaine rcente sur la prvalence de limpuissance masculine dorigine organique : le nombre dAmricains ayant une impuissance secondaire au diabte = 2 millions ;

Donnes gnrales concernant la consultation en mdecine gnrale pour troubles sexuels

pidmiologie
La plupart des tudes qui ont t menes dans le domaine concernent limpuissance masculine. Les chiffres sont probablement sous-estims, le mdecin ntant certainement consult que dans un pourcentage minime de cas. Lorsquune demande est faite au mdecin, le trouble est souvent dj ancien, et a dj eu des consquences et un

Tableau I. Pathologies organiques se compliquant frquemment de troubles sexuels.

Diabte Insuffsance rnale Hypertension artrielle Hyperprolactinmie Facteurs de risque vasculaire (hypercholestrolmie) Mylites Traumatismes rachidiens Traitement chirurgical Traitement radiothrapique

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7-0280 - Troubles sexuels et psychiatrie

Tableau II. Entretien pralable devant un trouble sexuel.

tape 1 Objectifs Mettre le patient laise en dbut dentretien En pratique Attitude dpourvue de tout jugement moral propos de ses valeurs, pratiques et ides sur la sexualit Discrtion, attention tre sensible la gne prouve par le patient Se satisfaire initialement de rponses mtaphoriques ou images ( cest pas la joie... ) Petit petit, ne pas hsiter solliciter des renseignements plus complets Faire prciser le trouble qui motive la consultation Le handicap est-il total ou partiel, durable ou inconstant ? Frquence, dure, intensit de lacte sexuel Quelle squence de lacte sexuel est affecte Connatre le retentissement sur le couple Existe-t-il : - un trouble grave de la personnalit ? - une dpresssion ? - un alcoolisme ? - une psychose ? - une toxicomanie ? Un trouble primaire existe depuis les tout premiers rapports sexuels Un trouble secondaire sest install secondairement une priode sans anomalie Partenaire indiffrent ou satisfait Partenaire compatissant ou bienveillant Partenaire revendicatif, humiliant ou menaant ventuellement, entretien de couple Type, frquence des rapports Masturbation Moyen de contraception Prsence de relations extraconjugales Degr dintimit avec le partenaire habituel Type de relations sexuelles par le pass Situations de rptition Sexualit au dbut de la relation actuelle Conduites risque (transmission du VIH) Attentes prmaritales Impact de la naissance des enfants Aspects satisfaisants ou frustrants de la vie de couple Type dducation reue Modle parental du couple Enseignement religieux Sexualit fortement culpabilise Pratique de la masturbation thique concernant la sexualit Opinions sur les relations extraconjugales, lhomosexualit, lavortement Position par rapport au sida

Connatre les diffcults actuelles

valuer lexistence dune tiologie psychiatrique avre

Savoir si le trouble est primaire ou secondaire

valuer les rpercussions sur le partenaire

de troubles psychiatriques graves. Chez ces sujets, une extrme prudence simpose dans linterrogatoire : la question la plus anodine peut tre mal interprte, et un interrogatoire intrusif peut dcompenser une structure psychologique fragile. Au moindre doute, lentretien concernant une sexopathie dont la nature organique a t exclue doit tre con un psychiatre. Il parat raisonnable de procder dans lordre qui est suggr par le tableau II. Lentretien doit progresser souplement, dabord an de pouvoir mettre le patient laise, ensuite an de reprer trs vite lexistence dun trouble psychiatrique qui suffirait expliquer le trouble. (Il se peut, par exemple, quun jeune schizophrne vienne consulter pour une simple plainte subjective en rapport avec sa sexualit ; il semble alors inutile, voire dangereux, que linterrogatoire aille au-del de ltape 6, voire 3.) Il nest pas ncessaire, si de forts arguments pour un trouble psychiatrique apparaissent vidents, de poursuivre trop longtemps lentretien. Il faudra alors prendre garde ne pas heurter le patient par un interrogatoire trop bref qui pourrait lui faire croire que sa souffrance est ngligeable. Un entretien bien conduit doit pouvoir aboutir une vision suffisamment nette de la problmatique pour apprcier la gravit du trouble et permettre daborder les propositions thrapeutiques.

Apprcier le type habituel de sexualit

Aspects cliniques des troubles sexuels psychiques

Il est traditionnel de classer les troubles sexuels selon la squence de lacte sexuel qui se trouve altre : dsir, excitation, orgasme, rsolution. Comme toute classication, celle-ci est arbitraire, les troubles pouvant coexister.

Faire un historique de la sexualit

Connatre la vision gnrale du couple

Troubles du dsir et du plaisir

pidmiologie
La frquence du trouble du dsir sexuel est difficile estimer pour deux raisons : dune part, ce trouble repose pour beaucoup sur une impression subjective dinsatisfaction de la vie sexuelle, dautre part, il peut bien souvent masquer un autre dysfonctionnement de la sexualit. On a valu 20 % de la population le nombre de sujets atteints dune diminution du dsir sexuel, sans que cette diminution implique forcment une notion pathologique. Plusieurs tudes indiquent que 8 33 % des couples stables disent avoir des relations sexuelles moins dune fois par mois. Une enqute britannique portant sur des sujets consultant en mdecine gnrale montre que 25 % des sujets nont aucune activit sexuelle la plupart du temps, sans forcment en souffrir.

Estimer le contexte socioducatif

10

Connatre les opinions gnrales sur la sexualit

Spcicits de lentretien des troubles sexuels

Dans un deuxime temps, le mdecin devra conduire son interrogatoire en vue de prciser les aspects cliniques psychiques du trouble sexuel et de dtecter toute problmatique dordre psychiatrique. Nous voquerons ici les particularits dun entretien centr autour dun trouble sexuel que lon souponne li une origine psychogne. Le tableau II rsume les objectifs et les modalits dun tel entretien. Il sagit dun entretien particulirement structur, cest--dire o le praticien doit poser, avec

rigueur et de faon plutt systmatique, un certain nombre de questions destines guider son jugement diagnostique. Lentretien libre dans sa forme, de type psychothrapique , sans intervention du mdecin est proscrire tant quune hypothse diagnostique na pu tre mise. Toute la difficult rside dans la prsentation sans a priori des questions, le patient ne devant y sentir ni jugement moral ni curiosit. Chez les sujets qui ont une inhibition massive vis--vis de la sexualit, les difficults rencontres dans la ralisation de lacte sexuel sont lexpression

Clinique
Il faut distinguer la simple diminution du dsir sexuel (hypoactivit transitoire) de laversion pour la sexualit (vitement persistant ou rpt des contacts gnitaux).

Troubles sexuels et psychiatrie - 7-0280

Tableau III. Facteurs conjoncturels impliqus dans des troubles sexuels secondaires.
Surmenage professionnel ou chmage Stress important Conditions de vie diffciles Msentente de couple
La diminution du dsir sexuel, lorsquelle est secondaire, transitoire et isole de tout autre trouble sexuel, est frquemment la consquence de facteurs conjoncturels (tableau III). Laversion pour la sexualit se dcrit comme une rpugnance ou une phobie. Elle saccompagne de stratgies actives pour viter dtre confront une relation sexuelle. Il nest pas rare de retrouver des antcdents de traumatisme sexuel ou un trouble de la personnalit pouvant partiellement rendre compte du dgot affich de la sexualit (tableau IV).

Troubles de lexcitation chez lhomme, impuissance

pidmiologie
Limpuissance touche un franais sur dix. Mme si le phnomne nest pas strictement corrl lavance en ge, il est vident que les hommes jeunes sont moins touchs que les vieux. Lge charnire, o la peur anticipe de limpuissance peut devenir prvalente et induire une impuissance fonctionnelle secondaire, semble tre 40 ans. Toutes les tudes retrouvent une incidence de limpuissance avant 40 ans autour de 4 %. Les chiffres retrouvs ensuite sont indexs sur lge : 40 % aprs 40 ans, 50 % aprs 50 ans, 70 % aprs 70 ans, et 77 % aprs 80 ans. Rappelons que les statistiques saccordent pour dire que 20 50 % des impuissances ont une origine organique qui doit tre recherche.

Tableau V. Arguments en faveur dune origine fonctionnelle de limpuissance.

Pathologie organique absente ou ngligeable Circonstances psychoaffectives favorables (indlit, nouvelle partenaire, etc.) Prsence drections matinales (ou drections automatiques obligatoires pendant les phases de sommeil paradoxal) rections possibles pour la masturbation Impuissance slective en fonction des partenaires

Troubles de lexcitation chez la femme

pidmiologie
Dans une enqute ralise chez des couples dcrivant leur mariage comme heureux, 33 % des femmes dcrivaient une difficult maintenir une excitation sexuelle satisfaisante lors de leurs rapports.

Clinique

Impuissance psychogne : dnition

Limpuissance (ou trouble de lexcitation, ou encore dysfonction rectile) se dnit comme lincapacit rcurrente ou prolonge de maintenir partiellement ou totalement une rection compatible avec la pntration ou laccomplissement complet de lacte sexuel. Plusieurs arguments de linterrogatoire doivent orienter vers une origine psychogne de limpuissance et pargner la mise en route dexamens complmentaires complexes, coteux et traumatisants tels que la plthysmographie ou les tests pharmacologiques associs une analyse par rigidimtre. Rappelons ici toute limportance accorder au recueil dinformations grce lentretien clinique pralable toute investigation spcique (tableau V). On pourra nettement distinguer les impuissances primaires des impuissances secondaires.

Clinique
Chez la femme, le trouble de lexcitation se dnit comme une difficult ou une incapacit maintenir une lubrication vaginale satisfaisante et compatible avec la ralisation de lacte sexuel jusqu son terme. Le trouble de lexcitation est rarement isol chez la femme. Il est volontiers associ un trouble du dsir et/ou un trouble de lorgasme, voire une dyspareunie. Cest chez la femme postmnopause que le trouble est le plus frquemment rencontr. De nombreuses recherches ont t ralises pour trouver des explications cette anomalie. Les rsultats sont trs contradictoires. Les donnes biologiques mettent en cause diversement les taux de testostrone, de prolactine, dstrogne, de thyroxine. Les donnes psychologiques retrouvent (sans que cela ait une valeur explicative) une crainte exagre des ractions physiologiques corporelles pendant lacte sexuel.

reprsent, pendant trs longtemps, que la seule forme possible de sexualit. Il nexiste pas dantcdents de pollutions nocturnes ; la vie fantasmatique est pauvre et trs dsinvestie, que ce soit en scnarios diurnes quen rves nocturnes. Il existe souvent des rationalisations (justications), sous forme de craintes hypocondriaques diverses, une peur des maladies sexuellement transmissibles, une crainte de lchec ou du ridicule. Il peut galement exister des proccupations concernant la forme ou la taille du pnis. Le diagnostic psychiatrique que lon peut voquer face une impuissance primaire est la schizophrnie. Nanmoins, ce diagnostic doit imprativement tre pos avec une trs grande prudence, dune part parce quil est extrmement rare quune schizophrnie se rvle par un simple trouble de la sexualit, dautre part parce quil sagit dun diagnostic grave, ayant des consquences pour la vie entire du sujet. Au moindre doute devant une impuissance primaire du jeune adulte, un avis psychiatrique doit tre demand.

Impuissances secondaires
Les impuissances psychognes secondaires surviennent aprs une phase plus ou moins longue de sexualit vcue comme satisfaisante. Elles imposent de rechercher avec soin les vnements de vie pouvant plus ou moins expliquer leur survenue. Elles imposent aussi de rechercher des maladies psychiatriques (tableau VI). Il existe plusieurs facteurs pronostiques de limpuissance (tableau VII).

Impuissances primaires
Les impuissances primaires surviennent chez les hommes jeunes souffrant dune inhibition globale de la sexualit. La masturbation est vcue comme extrmement culpabilisante ; elle peut avoir t totalement absente, ou au contraire navoir

Troubles de lorgasme, troubles de ljaculation

pidmiologie
Selon les donnes du rapport Kinsey, 5 % des femmes maries, ges de plus de 35 ans, ne peuvent jamais atteindre lorgasme, contre 39 % chez les femmes non maries. Une tude amricaine rcente dcrit lexistence dune anorgasmie, tous ges confondus, chez un quart des femmes maries et un tiers des femmes non maries. Ljaculation prcoce toucherait 30 % de la population mle. Les statistiques montrent que 40 % des hommes traits pour troubles sexuels ont pour plainte essentielle ljaculation prcoce. Lorgasme prmatur chez la femme, tout comme ljaculation tardive chez lhomme, ne fait pas lobjet de donnes statistiques, peut-tre en raison de sa relative raret. Nanmoins, une tude amricaine chiffre 10 % les femmes se plaignant datteindre lorgasme trop vite.

Tableau IV. Troubles psychologiques pouvant tre impliqus dans le trouble sexuel.
Trouble psychologique Personnalit hystrique Caractristiques de laversion pour la sexualit Inhibition sexuelle qui contraste avec une hypersexualisation apparente des relations sociales Conduites de sduction suivies dun refus de pratiquer lacte sexuel Prolongation des prliminaires Peur du rapport physique, ventuellement rationalise (par exemple, par une peur des maladies sexuellement transmissibles) Prfrence marque pour la masturbation Dfaut de dsir pour autrui sinscrivant dans un cadre plus global de pauvret des relations affectives Souvent associe une inhibition sexuelle globale Antcdent de viol Antcdent dabus sexuels dans lenfance Expriences rptes de cots douloureux

Phobies

Psychastnie

Antcdents de traumatismes

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Tableau VI. vnements de vie et maladies psychiatriques rechercher dans la survenue dimpuissance secondaire.
Causes possibles dimpuissance psychogne secondaire vnements de vie rechercher Indlit Conit conjugal Stress professionnel, chmage Retraite Sparations prolonges (migrants) Dpression Alcoolisme chronique Sevrage alcoolique Toxicomanie (hrone++) Nvrose

Maladie psychiatrique

tiologie mdicamenteuse, ce qui en fait la premire tiologie des impuissances. Dune manire plus gnrale, les troubles de la sexualit induits par des mdicaments sont assez peu documents quant leur frquence. Il est toujours dlicat de pouvoir incriminer un mdicament dans la survenue dun trouble de la sexualit. Il existe en effet de frquentes interfrences entre ltat de la fonction sexuelle dans la pathologie traite (surtout pour les troubles psychiatriques ou vasculaires) et le traitement de ladite pathologie (traitements psychotropes et cardiovasculaires).

Produits responsables de troubles sexuels

Beaucoup de mdicaments ont t incrimins dans la survenue de troubles sexuels. Dans le tableau VIII gurent les produits les plus frquemment incrimins. Il nous a sembl important dy souligner la frquence des mdicaments psychotropes. Dans le cas particulier de la prescription de psychotropes, le clinicien peut tre dans lincapacit de faire la part de ce qui revient au trouble psychiatrique proprement dit (dpression, par exemple) et au traitement (antidpresseur, par exemple). Seul linterrogatoire de la chronologie dapparition du trouble sexuel (sa survenue est-elle contemporaine ou non de la prescription mdicamenteuse ?) permettra de trancher. Rappelons enn le rle jou par les toxiques dans la survenue de troubles sexuels. Sont en premier lieu voquer lalcool (hormis dans le dbut de livresse aigu o la dsinhibition prdomine) et lhrone.

Tableau VII. Facteurs pronostiques de limpuissance.

Facteurs de bon pronostic Impuissance partielle Impuissance situationnelle pour une partenaire dtermine Impuissance secondaire avec longue priode pralable de vie sexuelle satisfaisante Impuissance rcente ayant encore peu dimpact Homme en couple Couple uni, jeune Femme comprhensive, non culpabilisante Maintien dune sexualit rgulire, mme insatisfaisante Clinique Facteurs de mauvais pronostic Impuissance totale Impuissance permanente, quelle que soit la partenaire Impuissance primaire sans aucune priode de rapports sexuels Impuissance ancienne ayant abouti au remaniement des relations conjugales Homme sans partenaire xe Dysfonctionnement ancien de couple Femme mprisante, culpabilisante Absence totale de sexualit

Dnition
Un trouble de lorgasme isol se dnit comme une absence dorgasme, ou un orgasme survenant dans des dlais anormalement brefs ou longs aprs une priode dexcitation normale dans son droulement et son intensit. Le trouble de lorgasme et le trouble de ljaculation ne recouvrent pas tout fait le mme concept. Nanmoins, la dissociation des deux parat suffisamment rare pour ne pas en faire ici lobjet dune description dtaille.

accompagne dune humiliation et dune culpabilit qui peuvent se transformer en agressivit lgard de la partenaire. Il est classique de considrer que ljaculation prcoce est fortement indexe au conditionnement ducatif et des facteurs culturels (sexualit culpabilise, rapports prcoces avec des prostitues, premiers rapports sexuels sous le toit parental). Le rle jou par la partenaire est ensuite capital pour entretenir ou au contraire amoindrir la tendance aux rapports sexuels au terme prcipit.

Traitement
Quels soins peut proposer le mdecin de famille ?
Traitement de toute cause mdicale intercurrente
Il va sans dire que toute tiologie organique dun trouble sexuel devra tre traite en elle-mme. Par ailleurs, tout facteur organique pouvant intervenir, mme partiellement ou indirectement, dans la survenue dun trouble sexuel psychogne devra tre trait.

jaculation tardive
Les hommes souffrant djaculation tardive sont beaucoup moins nombreux. Sils sont considrs comme des partenaires trs performants, ce nest souvent quau prix de scnarios fantasmatiques complexes et pervers quils peuvent atteindre lorgasme. Il est classique de retrouver cette particularit chez des patients psychasthnes et souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. Par ailleurs, les causes mdicamenteuses djaculation tardive sont nombreuses et plus ou moins handicapantes.

Anorgasmie fminine
Pour la femme, le trouble de lorgasme consiste le plus souvent en une anorgasmie. Le femme est incapable datteindre lorgasme, ni par pntration vaginale, ni par stimulation clitoridienne. La capacit atteindre lorgasme a t troitement corrle la qualit de vie dun couple. Elle augmente chez les femmes ges de plus de 35 ans, probablement par une inversion de la balance entre inhibition psychique et exprience sexuelle.

tablissement dune bonne relation mdecin-malade

La position du gnraliste et la relation quil va tablir avec son patient sont fondamentales dans la prise en charge des troubles sexuels. Premirement parce que le patient va avoir tendance sen remettre compltement lavis de son mdecin et en attendre rassurance. Deuximement parce que de simples conseils ou avis peuvent, en matire de troubles sexuels, avoir une action thrapeutique nette. Troisimement parce que le mdecin gnraliste sera souvent amen prendre seul en charge un problme pour lequel son patient refusera daller consulter quelquun dautre. Dans un certain nombre de cas, cependant, il sera ncessaire de recourir au spcialiste :

jaculation prcoce
Chez lhomme, le trouble le plus frquent est de loin ljaculation prcoce. Elle est considre comme physiologique chez ladolescent (surtout sil est tudiant) ainsi que dans les premiers rapports avec une nouvelle partenaire, et doit sestomper progressivement. Dans le cas contraire, une souffrance psychologique peut sinstaller,

Troubles sexuels iatrognes mdicamenteux

pidmiologie
Une enqute rcente portant sur 1 180 hommes consultant en mdecine gnrale montrait quun tiers dentre eux taient impuissants. Cette impuissance fut corrle, dans 25 % des cas, une

Troubles sexuels et psychiatrie - 7-0280

Tableau VIII. Quel produit responsable de quel trouble sexuel ?

Anomalie Hypolubrication vaginale Impuissance Produits incrimins Antihistaminiques Anticholinergiques (antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, IMAO) Antidpresseurs tricycliques* IMAO Neuroleptiques (surtout les phnotiaziniques, sulpiride, rserpine) Mthadone Lithium (rarement) Mdicaments cardiovasculaires (clonidine, guanthidine, vrapamil, btabloquants) Antiandrognes (actate de cyprotrone, spironolactone, cimtidine) Antidpresseurs tricycliques (surtout Tofranilt, Anafranilt) IMAO Antidpresseurs IRS Neuroleptiques (thioridazine, triuoprazine) Antidpresseurs tricycliques Antidpresseurs IRS Neuroleptiques (thioridazine ++) Antidpresseurs tricycliques Anafranilt Prozact

Anorgasmie fminine

Le mdecin doit pouvoir diminuer les tensions et lagressivit engendres par lmergence de troubles sexuels dans le couple. Une coute attentive, un intrt marqu pour la plainte du patient, mais aussi pour la souffrance du partenaire, doivent aider ddramatiser des situations parfois explosives. Il est possible de dlivrer des prescriptions verbales dites paradoxales . Par exemple, le mdecin peut demander son patient, en attendant que le traitement quil prconise fasse effet, de navoir aucune relation sexuelle. Cette recommandation peut avoir, elle seule, un effet de soulagement. Elle peut aussi inciter le patient transgresser positivement linterdit.

Chimiothrapies
Lindication des chimiothrapies doit tre pese avec discernement. Le mdecin doit savoir que, dans le domaine de la sexualit, leffet placebo a t dmontr comme jouant un rle majeur. Cest dire que la prescription dune chimiothrapie, quelle quelle soit, devra tre assortie dune excellente relation mdecin-malade, meilleur gage dune russite du traitement. Par ailleurs, le patient doit savoir que leur effet peut se faire attendre quelques semaines (tableau IX). Lusage de chacune des substances proposes dans ce tableau devra tre rgulirement rvis. Car si toutes les drogues y gurant ont initialement de multiples effets positifs sur la sexualit (diminution de linhibition, augmentation de la puissance sexuelle, diminution de lanxit), leur usage prolong pourra avoir les effets inverses. Leur utilisation doit surtout faire passer un mauvais cap , redonner conance au patient et briser la spirale des rptitions chec/angoisse. Notons enn que les hormones mles sont trs souvent prescrites, mais que leur effet sur la fonction sexuelle masculine na pas t prouv. Les troubles de la sexualit en rapport avec un syndrome dpressif (et ils sont nombreux) rpondront favorablement un traitement antidpresseur qui sera rserv cette indication. On prviendra le patient des possibles effets adverses ports par lantidpresseur lui-mme.

jaculation tardive

Anjaculation Orgasme spontan associ baillements irrpressibles

IMAO : inhibiteur de la monoamine-oxydase. IRS : inhibiteur de la recapture de la srotonine (Prozact, Deroxatt, Zoloftt, Sropramt). * Surtout antidpresseurs tricycliques fortement anticholinergiques. Beaucoup moins pour la dsipramine.

soit que le symptme sexuel masque une problmatique beaucoup plus vaste que le patient a du mal aborder ; soit, comme cela peut arriver, que le patient ne veuille pas modier le trouble sexuel pour lequel il vient paradoxalement consulter ; soit que le trouble sexuel sinscrive dans une lourde problmatique nvrotique ; soit que les soins engags avec le mdecin traitant naboutissent aucun rsultat au bout de cinq ou six sances. Dans tous ces cas, le recours au psychiatre sera envisager. En revanche, dans une majorit de situations, le mdecin traitant peut avoir un rle la fois rassurant et dculpabilisant. En ddramatisant le problme, sans surtout le minimiser, et grce un examen clinique initial trs soigneux, le mdecin peut avoir trs rapidement une action positive. Lexamen clinique initial, outre lexclusion de toute cause organique, aura la vertu de faire admettre au patient que son trouble est probablement dorigine psychique.

Dans un nombre non ngligeable de cas, le mdecin pourra conclure que lacte sexuel ne prsente pas de troubles dans sa frquence, ni dans son droulement, ni dans la satisfaction quil procure au partenaire. Ce constat peut tout fait rassurer le consultant, le mdecin intervenant alors comme un tiers rassurant un moment de doute ou de crise. Rptons que cette conclusion ne doit tre porte quaprs examen clinique et interrogatoire rigoureux. Toutefois, trs souvent, les rassurances du mdecin peuvent ne pas suffire, soit quil existe rellement un trouble psychologique associ, soit que le patient continue subjectivement dtre insatisfait de son comportement sexuel. Dans ce dernier cas, il ne faudra surtout ni ngliger ni banaliser cette insatisfaction, mme si elle parat absurde ou immotive. Tout subjectif quil est, il sagit dun trouble sexuel qui devra tre pris en compte comme tel.

Quelles orientations proposer ?

Psychanalyse
La psychanalyse peut tre une solution de choix pour explorer les conits inconscients lorigine dun trouble sexuel. Mais ses indications sont, dans le domaine, dlicates. Dune part, le patient ayant une peur ancienne de la sexualit peut trs bien trouver un substitut aux rapports sexuels dans la situation analytique qui peut alors sterniser. Dautre part, les rponses apportes par lanalyse sont souvent diffres, alors que la souffrance du patient exige un soulagement rapide. Il sera bon de coner un psychiatre le soin de poser lindication dune psychanalyse pour troubles sexuels.

Recommandations
En matire de troubles sexuels, quelques recommandations au patient peuvent tre fort utiles. Elles seront bien entendu modules en fonction du terrain. Il nexiste pas de traitement ou de formule miracle. Il sera bon de le rappeler au patient pour ne pas dcevoir ses attentes. En effet, le patient venant consulter pour troubles sexuels a tendance attendre une solution rapide et efficace de la part de son mdecin, investi dun pouvoir illimit. Le mdecin doit pouvoir informer et conseiller sur la pratique de la vie sexuelle dans le couple. En donnant des indications statistiques , il peut contribuer rduire frustrations et culpabilit.

Erreurs ne pas commettre viter imprativement les formules toutes faites banalisant le trouble du type : ce nest pas grave , prenez-vous du bon temps , cest la vie , a passera . Elles sont toujours vcues comme rejetantes. Ne jamais faire lconomie dun examen clinique complet et systmatique la recherche dune tiologie organique.

Psychothrapies dinspiration analytique

Beaucoup plus souples que la cure type analytique, les psychothrapies peuvent apporter une solution de choix pour explorer, laide dun spcialiste, les troubles de la sexualit et leurs

7-0280 - Troubles sexuels et psychiatrie

Tableau IX. Traitements chimiothrapiques des troubles sexuels.

Trouble sexuel jaculation prcoce Chimiothrapie possible Neuroleptiques sdatifs trs faible dose (Mellerilt 10 : 1 cp/jour) Antidpresseur tricyclique ou IRS faible dose (Anafranilt 10 : 2 cp/j ou Prozact gouttes : 5 10 mg/j) Yohimbine Houdt : 3 cp 3 fois par jour (effet alphabloquant) Baisse progressive de lantidpresseur Adjonction de cyproheptadine (Priactinet : effets antihistaminique et antisrotoninergique) Adjonction de mthylphnidate (Ritalinet : effet adrnergique) Benzodiazpine faible dose daction rapide (Lysanxiat 10 : 1 cp sublingual avant les prliminaires) Yohimbine Houdt : 3 cp 3 fois par jour (effet alphabloquant) Lubriants vaginaux Benzodiazpine faible dose daction rapide (Lysanxiat 10 : 1 cp sublingual avant les prliminaires)

ramications dans le psychisme. Le patient doit tre demandeur dun tel travail de rexion, en sachant que lcoute attentive du thrapeute sera lorigine dun soulagement plus ou moins rapide.

Thrapies comportementales
Les thrapies comportementales sont nombreuses en matire de sexualit, plus ou moins apparentes la sexothrapie. Elles sont bases sur lapprentissage, le conditionnement et le dpassement des situations dchec. Un effet bnque peut se faire sentir en 3 4 mois.

Baisse de la libido et jaculation tardive sous traitement antidpresseur (tricyclique ou IRS)

Autres traitements
Le traitement chirugical de limpuissance et les injections pniennes sont envisager aprs avis spcialis. Les thrapies de groupe, trs prises aux tats-Unis, sont plus rares en Europe. Elles sont rserver aux couples qui y sont trs favorables, et proscrire en cas de rticence de lun ou de lautre des partenaire ou en cas de trouble psychiatrique avr lorigine du trouble sexuel.

Trouble sexuel en rapport avec une anxit et une inhibition majeures au moment du rapport Impuissance Dfaut de scrtion vaginale Apprhension de nouveaux checs

IRS : inhibiteur de la recapture de la srotonine.

Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Sarfati. Troubles sexuels et psychiatrie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0280, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Fline A, Frbault D, Lehning T. Impuissance et troubles psychologiques. Rev Prat 1985 ; 35 : 227-235 [2] Stein DJ, Hollander E. Sexual dysfunction associated with the drug treatment of psychiatric disorders. Incidence and treatment. CNS Drug 1994 ; 2 : 78-86 [3] Virag R. Impuissance. Orientation diagnostique. Rev Prat 1991 ; 41 : 1399-140

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Urgences psychiatriques domicile

C. Sanchez-Valero, P. Planas, T. Pascual-Sanchez
Environ 10 15 % des appels auprs des services mdicaux dintervention domicile correspondent des urgences psychiatriques. Le praticien non spcialiste est confront des tableaux cliniques diffrents et variables, parmi lesquels la souffrance psychique (par exemple, dpression, anxit et ides suicidaires) et/ou les troubles du comportement sont au premier plan. Outre lexamen mdical pour carter une ventuelle tiologie organique et lvaluation des symptmes psychiatriques, le mdecin durgence doit tre attentif au contexte de la demande de soins (par exemple, situation de crise interpersonnelle). En plus dune rponse aux principaux symptmes, le clinicien doit veiller offrir au patient une orientation thrapeutique adapte au trouble psychiatrique et au contexte de crise ventuel.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Urgences psychiatriques ; Suicide ; Dpression ; Anxit ; Violence ; Agitation ; Crise

Plan
Introduction Patient dpressif Tableaux cliniques Prise en charge en urgence Conduite tenir Messages essentiels Patient suicidaire Appel tlphonique du patient suicidaire et/ou de son entourage valuation des ides suicidaires Prise en charge domicile Conduite tenir Messages essentiels Patient anxieux Tableaux cliniques Prise en charge domicile Conduite tenir Messages essentiels Patient agit et/ou violent Tableaux cliniques Prise en charge domicile Conduite tenir Messages essentiels 1 1 2 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 6 7 8 8 8 8 9 10 10

Le mdecin non spcialiste se rendant au domicile du patient est alors confront des situations dans lesquelles la souffrance psychique (dpression, anxit, ides suicidaires) et/ou les troubles du comportement sont au premier plan de la plainte du malade ou de son entourage. Lors de son intervention, le praticien a souvent affaire des tableaux cliniques diffrents, variables et imprgns dans la grande majorit des cas dune forte tonalit motionnelle. Le rle du praticien durant ce type dintervention est dcarter une ventuelle tiologie organique, dvaluer les symptmes psychiatriques et de poser un diagnostic gnrique. [2] Dans certaines situations complexes, ce diagnostic prliminaire sera complt dans un deuxime temps. Le mdecin doit tre particulirement attentif au contexte de la demande de soins (par exemple, crise interpersonnelle). En plus dune rponse aux symptmes (mdicaments, conseils, psychoducation), le clinicien doit veiller offrir au patient une orientation thrapeutique adapte au trouble psychiatrique et/ou la crise interpersonnelle motivant la demande de soins en urgence. Dans ce type dinterventions, le mdecin non spcialiste doit viter de se sentir doffice incomptent et doit tre conscient que ces interventions prendront plus de temps que dautres interventions urgentes. Sa prsence auprs du malade, son coute attentive et dpourvue de jugement de valeur sont des ingrdients qui lui permettent dtablir des conditions favorables afin de mieux cerner la demande de soins.

Introduction
Le nombre durgences psychiatriques ne cesse daugmenter dans la plupart des pays industrialiss. [1] Il est estim quenviron 10 15 % des appels auprs des services mdicaux dintervention domicile correspondent des urgences psychiatriques.
Trait de Mdecine Akos

Patient dpressif
La prvalence annuelle de la dpression dans la population gnrale est estime environ 4 10 %. [3] Souvent sousdiagnostiqus, la dpression et/ou les symptmes dpressifs reprsentent un motif frquent dappel en urgence. Lors de

7-0226 Urgences psychiatriques domicile

lvaluation, le mdecin peut tre confront des situations diverses qui vont dtats dpressifs majeurs des dpressions psychotiques, en passant par des dpressions secondaires des maladies et des vnements de vie difficiles.

Encadr 2

Tableaux cliniques
valuation de ltat dpressif
Elle doit se baser sur : lanamnse actuelle ; lvaluation du contexte de crise ; lexamen clinique ; les critres diagnostiques ; lvaluation de lintensit symptomatique (encadr 1).

Critres dtat dpressif majeur daprs le DMS-IV

Au moins cinq des symptmes suivants doivent tre prsents pendant une priode dau moins 2 semaines et reprsenter un changement par rapport au fonctionnement antrieur ; au moins un des symptmes est soit une humeur dpressive, soit une perte dintrt et de plaisir. 1. Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signale par le sujet ou observe par les autres. 2. Diminution marque de lintrt pour toutes ou presque toutes les activits. 3. Perte ou gain de poids signicatif en labsence de rgime, ou augmentation ou diminution de lapptit presque tous les jours. 4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur. 6. Fatigue ou perte dnergie. 7. Sentiment de dvalorisation ou culpabilit excessive ou inapproprie (qui peut tre dlirante). 8. Diminution de laptitude penser, se concentrer ou indcision presque tous les jours. 9. Penses de mort rcurrentes, ides suicidaires avec ou sans plan prcis.

Encadr 1

Symptmes ncessitant une valuation dun tat dpressif sous-jacent

Fatigue, manque dnergie Irritabilit, tristesse, humeur labile Ides suicidaires Troubles de lapptit Troubles du sommeil Troubles de la mmoire et de lattention Abus dalcool et de mdicaments psychotropes Douleurs diffuses et/ou chroniques

tat dpressif avec symptmes psychotiques

Autrefois appel mlancolie , ltat dpressif saccompagnant de symptmes psychotiques reprsente une urgence maximale au vu du trs haut risque suicidaire qui lui est associ. Lors de lvaluation domicile, le clinicien met en vidence un tableau dpressif svre, le patient se prsentant soit fortement ralenti, soit habit par une forte anxit. Le contenu de la pense se caractrise par des ides dlirantes de culpabilit, dincurabilit, ainsi que dautoaccusations. La tonalit affective est foncirement pessimiste et colore dun sentiment dindignit. Certains de ces patients sont alits, immobiles, voire catatoniques. Un vcu dlirant de leur corps (impression dtre pourri lintrieur de son corps) peut tre prsent. Il arrive frquemment que lentourage informe le mdecin que le patient refuse de manger et quil sautomutile. Les ides suicidaires sont extrmement frquentes, la mort tant perue comme le seul moyen dchapper cette souffrance. Il arrive que certains patients masquent les ides suicidaires et prsentent un dtachement et une froideur affective qui doivent constituer un signal dalarme pour le clinicien ; [5] en effet, ceux-ci peuvent tre le signe que la dcision de se donner la mort a t prise. Enfin, une idation morbide dite altruiste lencontre de lentourage peut galement tre prsente (par exemple, tuer son conjoint avant de se suicider), le patient dans son vcu dpressif dlirant esprant ainsi prserver son entourage de la souffrance dpressive.

Les critres diagnostiques du Diagnostic and statistical manual for mental disorders (DSM) IV [4] sont utiles pour une valuation systmatique des symptmes dpressifs. Dans ce sens, lavoir porte de la main peut aider le clinicien poser un diagnostic prliminaire qui devra tre confirm suite lintervention durgence par le mdecin qui prendra en charge le patient. Ces critres diagnostiques sont prsents dans lencadr 2. Le mdecin se dplaant domicile a affaire en rgle gnrale des tats dpressifs dintensit de modre svre. Lchelle de Hamilton dpression (HAD) savre tre un bon outil pour valuer lintensit symptomatique. Daprs cette chelle, lintensit peut tre subdivise en : lgre : HAD infrieure 17 ; modre : HAD entre 17 et 23 ; svre : HAD suprieure 23.

Trouble dpressif ractionnel un vnementde vie

Il survient la suite dun ou plusieurs facteurs vnementiels qui dbordent les capacits du patient et/ou de lentourage pour y faire face. Des situations de pertes (deuil, chmage, sparation), de conflits (problme conjugal, tensions familiales) ou de maladies peuvent dboucher sur une symptomatologie dpressive dintensit variable. [5] Dans ce type dinterventions, la composante anxieuse de la dpression tend prdominer et colorer le tableau clinique. Les ides de suicide sont souvent prsentes et leur intensit nest pas forcment proportionnelle la gravit de lvnement. Des facteurs autres, tels que la structure de la personnalit du patient et lappui de lentourage, jouent un rle primordial dans ce type durgences.

Dpression dans le cadre dune maladie organique

Certaines maladies systmiques peuvent tre lorigine de symptmes dpressifs, voire dune dpression majeure. [5] Parfois, le trouble de lhumeur peut tre mme la premire manifestation de la maladie (par exemple, tumeur de la tte du pancras). Certaines estimations considrent que de 5 18 %
Trait de Mdecine Akos

Urgences psychiatriques domicile 7-0226

des dpressions ont une origine organique. Il arrive frquemment que la coexistence de symptmes physiques et thymiques amne le mdecin ngliger lvaluation de la dpression. En outre, la prsence dun trouble dpressif ractionnel une maladie systmique reprsente toujours une complication et non une rponse normale la maladie de base. Lors de lvaluation durgence, certains indices peuvent voquer lventualit dune cause organique (encadr 3). Parmi ceux-ci, soulignons la prsence de troubles neurocognitifs et la rapidit de linstallation en labsence de facteurs de crise.

Encadr 3

Indices dune origine organique de la dpression

Troubles neurocognitifs dcitaires Absence de facteurs de crise Premier pisode aprs 40 ans Rapidit de linstallation Absence de douleur morale Indiffrence affective Rsistance au traitement et uctuation rapide de lhumeur

activement contre ces derniers et pouvant tre peine conscient de leur prsence (alors quils remplissent par ailleurs tous les critres pour un pisode dpressif majeur). La dpression ou les symptmes dpressifs peuvent galement se manifester principalement par des troubles du comportement (crises clastiques, dsinvestissement de la scolarit et/ou de la vie familiale). Une des premires manifestations peut galement tre un repli et un isolement affectif progressif qui tendent souvent passer inaperus par lentourage. Face un adolescent prsentant des symptmes dpressifs, il est central de procder une valuation minutieuse de la suicidalit, ces patients prsentant en effet un haut risque de passage lacte autoagressif. Lobstacle majeur une valuation correcte se situe dans la quasi systmatique banalisation des ides suicidaires par le patient et son entourage. [1] Lorsquune idation suicidaire est prsente, elle doit faire lobjet de questions claires et directes, et tre verbalise par le mdecin comme tant un risque prendre au srieux, ce qui, de plus, procure au patient le sentiment dtre entendu dans sa souffrance (sentiment qui lui fait frquemment dfaut). Lors de lexamen domicile, le mdecin doit galement faire preuve dune attitude empathique mais galitaire concernant le patient et son entourage, qui puisse lui permettre une valuation systmatique sans cder des ventuelles pressions de lentourage, soit dans le sens dune mise lcart immdiate (par exemple, un internement psychiatrique pour se dbarrasser du patient), soit dune relativisation inadapte de la suicidalit ( ladolescent fait seulement une crise dadolescence plus marque ).

Prise en charge en urgence

Certaines pathologies prsentent une prvalence leve de symptmes dpressifs. Citons en exemple la maladie dAlzheimer (65 %), la sclrose en plaques (50 %), la maladie de Parkinson (de 40 50 %), lpilepsie (20 %) et la tumeur crbrale (10 %). Des mdicaments, drogues et substances toxiques peuvent galement tre lorigine de symptmes dpressifs, principalement : parmi les mdicaments, la rserpine, les btabloquants, la ranitidine, les digitaliques, la cimtidine, la thophylline, les corticodes, les amphtamines ; pour les substances toxiques, la cocane, le cannabis, lalcool, le mercure, les hallucinognes.

tats dpressif dintensit lgre (HAD infrieure 17) et modre (HAD entre 17 et 23)
Le patient et lentourage doivent tre informs du diagnostic et des possibilits de traitement ambulatoire. Ils sont encourags prendre ds le lendemain un rendez-vous chez leur mdecin de famille. Les patients modrment dprims qui verbalisent une idation suicidaire active doivent tre orients vers un service durgences de lhpital gnral. En cas danxit importante, le mdecin peut ventuellement prescrire une mdication ponctuelle savoir : un somnifre : flurazpam (Dalmadorm), de 15 30 mg per os ; un anxiolytique si lanxit savre importante : oxazpam (Sresta), de 15 30 mg per os ou lorazpam (Tmesta), de 1 2 mg per os. La prescription dun traitement antidpresseur en urgence ne se justifie pas et est rserve au mdecin qui prendra en charge le patient suite lintervention domicile.

Dpression chez la personne ge

Les symptmes observs chez le patient g sont similaires ceux de ladulte. Toutefois, lanhdonie, les troubles cognitifs et la perte pondrale tendent tre plus accentus. [1] Un des obstacles frquents dans lvaluation et le diagnostic de la dpression chez ces patients est la tendance situer la symptomatologie dpressive comme une rponse normale aux alas affectifs de cette tape de la vie (pertes, crainte de mourir, besoin accru dtre accompagn). De plus, une valuation soigneuse de la suicidalit est essentielle dans cette tranche dge, le taux de suicide tant plus lev que chez ladulte. Une attention particulire doit tre porte au diagnostic diffrentiel avec une pathologie organique sous-jacente, et/ou laggravation dune maladie chronique qui accompagne, participe ou est lorigine de ltat dpressif.

tats dpressif svre (HAD suprieure 23) avec idation suicidaire active ou passive
Dans ces cas, le patient devrait tre orient vers un service durgences psychiatriques. Une valuation spcialise a comme objectif de mieux prciser la psychopathologie, ltendue de lidation suicidaire et lventuel contexte de crise. Le choix du transport vers lhpital dpend de ltat du patient, tant psychique que physique, de la fiabilit de lentourage et de la distance parcourir. Au moindre doute quant la fiabilit de ces facteurs indicatifs, le patient devrait tre transfr en ambulance. Il arrive que le clinicien soit confront au refus du patient et/ou de lentourage concernant le transfert vers une unit durgences psychiatriques. Un temps de ngociation est souvent ncessaire et la ncessit dune valuation plus complte par un spcialiste doit tre souligne. Dans le cas dune idation suicidaire active et dun refus persistant dun transfert vers une unit durgences psychiatriques, le mdecin na pas dautre alternative que procder une hospitalisation doffice dans lhpital psychiatrique afin de protger le patient.

Dpression chez ladolescent

Lpisode dpressif chez ladolescent svalue selon les mmes critres que pour ladulte. Toutefois, il convient dtre attentif plusieurs particularits. Tout dabord, la porte dentre symptomatique (cf. encadr 1, prsence de deux critres principaux de ltat dpressif) est frquemment lanhdonie plutt que des sentiments dpressifs verbaliss, ladolescent luttant souvent
Trait de Mdecine Akos

7-0226 Urgences psychiatriques domicile

Tableau 1. Conduite tenir devant un patient dpressif.

tat dpressif lger (HAD infrieur 17) tat dpressif modr (HAD entre 17 et 23) sans idation suicidaire tat dpressif modr (HAD entre 17 et 23) avec idation suicidaire active tat dpressif svre (HAD suprieur 23) avec idation suicidaire active ou passive Prsence dun ou plusieurs facteurs de risque : isolement, antcdents de suicide, abus dalcool et/ou de drogues, situation de perte, affection somatique grave, patient adolescent tat dpressif avec symptmes psychotiques
HAD : chelle de Hamilton dpression.

Rvaluation ambulatoire Service durgences psychiatriques, hpital gnral

Hpital psychiatrique

Pour le patient prsentant une idation suicidaire passive et refusant lvaluation lhpital, cest la prsence dun entourage jug fiable sengageant rester auprs du patient en attendant une valuation spcialise ambulatoire qui offre au mdecin des garanties raisonnables quant la scurit du patient. Pour cespatients, une mdication telle que lolanzapine (Zyprexa), raison de 2,5 5 mg per os, peut tre prescrite en cas danxit importante.

tats dpressif avec symptmes psychotiques

Dans ces situations, le praticien doit procder sans tarder une hospitalisation en milieu psychiatrique. Linternement en milieu spcialis tant une dmarche mdico-lgale, le mdecin doit informer le patient et son entourage des raisons le conduisant prendre une telle dcision. Le transport du patient a toujours lieu en ambulance. Afin de respecter les directives lgales rgissant ce type dhospitalisation, il est recommand de les porter dans la valise de garde et dy se rfrer systmatiquement.

Conduite tenir
Elle est dveloppe dans le Tableau 1.

etc.), le mdecin ou le personnel paramdical doivent inviter le patient ou le proche qui fait la demande dcrire succinctement ltat du patient ainsi que lintensit des ides suicidaires. Le mdecin doit rapidement signifier son intention dvaluer le patient, dtablir une stratgie durgence tenant compte de la gravit des ides suicidaires, des ventuelles ressources du patient pour ne pas passer lacte et de lventuel contexte de crise. Lentourage du patient est invit rester auprs du lui en attendant larrive du mdecin. Dans le cas o la menace dun acte autoagressif dborde ses capacits de contention ou celles de lentourage (par exemple, menaces de dfenestration), il est conseill de signaler la situation la force publique tout en se rendant rapidement au domicile du patient. Si le patient a dj fait une tentative de suicide, il est hautement recommand denvoyer une ambulance sur place, anticipant larrive du mdecin. Certains patients suicidaires ne souhaitent pas dvaluation mdicale domicile. Dans ces cas, il est alors conseill de soctroyer un temps de ngociation pour comprendre les raisons du refus. Si la ngative du patient persiste, le mdecin lui signale les limites pour lui venir en aide dans ces conditions, tout en veillant lui transmettre sa disposition pour une valuation ultrieure. [2]

valuation des ides suicidaires

larrive du mdecin, il est important que celui-ci puisse dabord sentretenir seul avec le patient et lventuel entourage peut tre invit sassocier lentretien dans un deuxime temps. Le mdecin procde lvaluation du status mental, de lampleur de lintensit des ides morbides. [2] Le clinicien doit poser au patient des questions claires et ouvertes sur la nature des ides suicidaires (encadr 4), leur chronologie et leur contexte dapparition. La psychopathologie et les ventuels facteurs de risque (Tableau 2) sous-jacents sont systmatiquement valus et mis en relation avec les penses morbides. Le contexte de crise est ensuite abord en essayant dexplorer les ressources personnelles et/ou familiales qui permettront une rponse adapte la situation.

Messages essentiels
valuer systmatiquement la suicidalit chez le patient dpressif. En cas de doute diagnostique quant la svrit des symptmes dpressifs ou de lintensit des ides morbides, orienter le patient vers une unit durgences psychiatriques. Hospitaliser en milieu spcialis le patient mlancolique. Ne pas instaurer un traitement antidpresseur en urgence.

Patient suicidaire
Paradigme de lurgence psychiatrique, lexpression dune idation suicidaire ncessite de la part du mdecin se rendant domicile une valuation minutieuse du contexte dans lequel elle survient et de la symptomatologie psychiatrique qui laccompagne. En Europe, lincidence estime du taux de suicide varie selon les pays, mais elle est denviron de 5 23 pour 100 000 habitants par an. [1] Le nombre de tentatives de suicide est de dix 25 fois suprieur. La grande majorit des tentatives de suicide (80 %) surviennent dans des contexte de crise interpersonnelle et la plupart (90 %) sont associes un trouble psychiatrique (trouble dpressif ou anxieux principalement). [1]

Encadr 4

Caractristiques des ides suicidaires

Type didation suicidaire : sporadique ou persistante, active ou passive Prsence dun scnario suicidaire labor (prise de mdicaments, pendaison, dfenestration) Dsespoir et/ou pessimisme face lavenir Dtermination et attribution positive au geste/comportement suicidaire

Appel tlphonique du patient suicidaire et/ou de son entourage

Tout appel dun patient suicidaire doit tre pris au srieux. Ce type de demandes tendant gnrer une certaine anxit chez le mdecin ou le personnel paramdical qui reoit lappel, il est indispensable dans ce cas de garder une attitude calme et rceptive, afin de saisir au mieux la problmatique du patient. Outre les lments de base (nom, adresse, numro de tlphone,

Le clinicien doit garder lesprit que, contrairement aux ides reues, lvaluation de la suicidalit ne risque pas de prcipiter un passage lacte chez le patient ; bien au contraire, elle a
Trait de Mdecine Akos

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Tableau 2. Facteurs de risque de suicide et de tentative de suicide.

Facteurs de risque de suicide Sexe masculin ge : adolescents et patients au-dessus de 40 ans Antcdents de tentative de suicide Antcdents familiaux de suicide Isolement affectif Affections psychiatriques : dpression majeure, mlancolie, dpression ractionnelle, psychose dcompense, bouffe dlirante, troubles anxieux, troubles de la personnalit, dpendance lalcool et aux drogues, troubles psychoorganiques Facteurs de risque de tentative de suicide Prsence dune idation suicidaire Sexe fminin ge entre 15 et 40 ans Dpression et anxit Situation de crise interpersonnelle Pertes (sparation, chmage, rupture sentimentale) Personnalit fragile (par exemple, dpendante, impulsive) Abus ou dpendance de substances psychoactives (alcool, drogues)

frquemment pour effet de soulager le patient qui peut enfin mettre des mots sur une souffrance souvent longtemps cache. [6] Une autre croyance errone concerne lide que le fait den parler protge du passage lacte. Une attitude ouverte, empathique, claire et dpourvue de jugement de valeur de la part du clinicien favorise la qualit de lvaluation. Le recours une chelle standardise dvaluation de la suicidalit peut savrer utile pour mieux cerner lintensit des ides morbides. Litem ides de suicide de lchelle Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS) compose de sept points est un outil simplifi et facile utiliser comme complment lvaluation du suicidant (encadr 5).

lmergence de lidation morbide (pathologie psychiatrique, contexte de crise) est en effet ncessaire dans ces situations. Lentourage est invit accompagner le patient lhpital et participer aux entretiens avec les soignants du service de psychiatrie. Deux situations peuvent nanmoins amener le mdecin demander une hospitalisation psychiatrique pour ces patients dont ltat est inquitant, savoir le manque de collaboration du patient pour une valuation spcialise et limpossibilit de demander en urgence une valuation psychiatrique.

Patient ayant fait une tentative de suicide domicile

Le patient doit tre transfr sans tarder vers le service durgences de lhpital. En aucun cas le praticien ne doit banaliser le passage lacte du patient. Lexprience auprs des patients qui dcident den finir montre que la gravit du contexte de crise et celle de leur trouble psychiatrique ne sont pas forcements proportionnelles la ltalit du geste suicidaire. [2] Dans ce contexte, le praticien doit garder lesprit que des patients livrs eux-mmes peuvent rcidiver trs rapidement. Enfin, il ne faut pas oublier quun patient souhaitant mourir peut donner de fausses informations par rapport au nombre de comprims avals. Une valuation somatique savre indispensable dans ces cas, laquelle doit tre suivie dune valuation par le psychiatre de garde.

Encadr 5

Score du Montgomery-Asberg depression rating scale

0 Jouit de la vie ou la prend comme elle vient 1 (entre 0 et 2) 2 Fatigue de la vie, ides suicidaires occasionnelles 3 (entre 2 et 4) 4 Il voudrait tre mort. Les ides de suicide sont courantes et le suicide est considr comme une solution possible, mais sans projet ou intention prcis 5 (entre 4 et 6) 6 Projets explicites de suicide si loccasion se prsente. Prparation de suicide 7 Dbut de mise en uvre du projet suicidaire ltal Coter le patient sur lchelle de 0 7

Conduite tenir
Elle est dfinie dans le Tableau 3.

Messages essentiels
Lvaluation systmatique et empathique favorise la verbalisation dune idation morbide et soulage le patient suicidaire. Ne jamais banaliser ou minimiser une idation suicidaire ou une tentative de suicide. Chez le patient ayant pass lacte, le degr de dsespoir ou la gravit du trouble psychiatrique ne sont pas forcment lis la gravit des lsion ou au nombre de comprims avals. [2] Rechercher systmatiquement les facteurs de risque et les symptmes dalarme. La dpression est la pathologie la plus associe lapparition dune idation suicidaire, voire dune tentative de suicide.

Prise en charge domicile

Idation suicidaire passive et faible potentiel suicidaire (MADRS gal ou infrieur 2)
Le mdecin invite le patient et son entourage fixer rapidement un rendez vous avec le mdecin de famille pour que celui-ci rexamine le patient et value la ncessit dune prise en charge spcialise. En attendant, le mdecin durgence peut ventuellement prescrire une mdication anxiolytique. Dans ce cas de figure, les neuroleptiques faibles doses comme lolanzapine (Zyprexa), raison de 2,5 mg per os, ou la thioridazine (Melleril ), de 10 30 mg per os, sont utiles pour calmer lanxit associe une idation morbide.

Patient anxieux
Lanxit est un symptme non spcifique qui peut se prsenter dans une multitude de situations cliniques. [3, 4] Il sagit dune exprience subjective et dun vcu familier tous les tres humains. Elle peut tre dfinie comme un tat motionnel de discomfort et de tension dans lequel coexistent des composants cognitifs (peur, vigilance excessive, angoisse, etc.) et

Ides suicidaires actives et important potentiel suicidaire (MADRS gal ou suprieur 3)

Le patient dans ce cas doit tre adress au service durgences psychiatriques le plus proche. Une valuation spcialise plus complte et systmatique de tous les facteurs participant
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7-0226 Urgences psychiatriques domicile

Tableau 3. Conduite tenir devant un patient suicidaire.

Idation suicidaire passive avec MADRS gal ou infrieur 2 Absence de facteurs dalarme Capacit redemander de laide en cas daggravation des ides suicidaires Appui de lentourage Toute tentative de suicide Un ou plusieurs des symptmes dalarme suivants : idation suicidaire active, dtermination et attribution positive de lidation suicidaire, dsespoir, mise en place dun scnario suicidaire Prsence dun ou plusieurs facteurs de risque : score MADRS gal ou suprieur 3, dpression avec un score HAD > 23, maladie chronique ou affection mdicale svre, isolement social, conflit ouvert avec lentourage, abus/dpendance lalcool ou aux drogues, antcdents de tentative de suicide, patient g ou adolescent Idation suicidaire active et absence de collaboration pour une valuation dans un service durgences psychiatriques
MADRS : Montgomery-Asberg depression rating scale ; HAD : chelle Hamilton dpression.

Rvaluation ambulatoire

Urgences psychiatriques, hpital gnral

Hpital psychiatrique

Tableau 4. Motifs principaux de demande dintervention pour anxit.

Anxit situationnelle Conflit de famille Conflit de couple Problmes financiers ou professionnels Deuil rcent, divorce, sparation, rupture sentimentale Anxit secondaire des troubles psychiatriques (dpression, psychose, etc.) Abus dalcool ou de drogues (cannabis, cocane, LSD, amphtamines, ecstasy) Syndrome de sevrage Maladies systmiques, douleur chronique Troubles primaires de lanxit Trouble panique Stress aigu Syndrome de stress post-traumatique

Stress aigu
Le mdecin peut tre amen intervenir domicile auprs dun patient ayant subi un stress rcent (gnralement dans les heures prcdant lurgence mdicale) qui a mis en danger son intgrit physique ou psychique. Gnralement, il sagit daccidents de la route, dagressions physiques (par exemple, violence conjugale) ou sexuelles (viol, attouchements). Le tableau clinique se caractrise par un tat de choc psychique qui peut tre accompagn par une hbtude et une symptomatologie anxiodpressive diffuse. Parfois, le patient peut prsenter un tat dissociatif (amnsie et stupeur). Les symptmes tendent tre fluctuants au cours de la journe.

Syndrome de stress post-traumatique

Dans ce syndrome, lanamnse met en vidence lexistence dun traumatisme physique et/ou psychique qui peut mme remonter des mois, voire des annes en arrire. Lvnement traumatique est en permanence revcu par le patient sous forme de souvenirs rpts et envahissants, ainsi que de cauchemars. Une hyperactivit neurovgtative avec un tat dhypervigilance sont prsents. La demande durgence peut tre motive par une intensification du syndrome dclench par un vnement extrieur qui rappelle au patient lvnement traumatique. Elle peut galement maner des complications frquentes observes chez ces patients (dpression, ides suicidaires, abus dalcool).

somatiques avec hyperactivit neurovgtative (tachycardie, palpitations, dyspne, sudation, etc.). Le caractre normal ou pathologique de lanxit dpend de lintensit, de la dure (au point de perturber grivement le fonctionnement quotidien du patient) et la congruence avec des vnements dclencheurs. Lors des interventions domicile, il est courant de voir des patients qui prsentent des troubles anxieux et qui expriment fondamentalement des plaintes somatiques. Le Tableau 4 rsume les principaux motifs dintervention durgence domicile dont lanxit est au premier plan.

Dpendance aux benzodiazpines

Vu limportante consommation de tranquillisants dans la population gnrale (de 10 12 % environ), [2, 3, 7] les demandes dintervention en urgence pour une symptomatologie de manque ou crainte de ltre sont de plus en plus frquentes. Les symptmes de manque se caractrisent par une anxit diffuse et progressive. Lexamen met surtout en vidence une hyperactivit sympathique. Le symptme signal motivant lappel en urgence est frquemment linsomnie. Un tableau confusionnel, voire de crises comitiales, peut parfois apparatre, notamment suite un arrt brutal chez un patient dpendant de longue date aux benzodiazpines.

Tableaux cliniques
Attaque de panique/trouble panique
Les attaques paroxystiques danxit avec ou sans facteur dclenchant reprsentent un motif frquent dappel en urgence et dintervention domicile. Ces attaques sont gnralement autolimites dans le temps (entre 2 minutes et 2 heures au maximum) et se caractrisent par une symptomatologie neurovgtative et cognitive. Gnralement, le patient dcrit une anxit soudaine avec palpitations, oppression thoracique, sentiment dtouffement et hyperventilation, paresthsies et sensation de vertige Ces symptmes voluent in crescendo trs rapidement et le patient est de plus en plus submerg par un tat de panique qui saccompagne frquemment dun sentiment de mort imminente (par exemple, peur davoir un infarctus) et/ou dune peur de perdre la matrise de soi. Des sensations de dralisation ou de dpersonnalisation peuvent complter le tableau clinique. Une anamnse dattaques de panique rcurrentes associes une apprhension de nouvelles attaques doit faire voquer le diagnostic de trouble panique. Dans ce type durgences, le diagnostic diffrentiel avec une tiologie organique ou un abus de substances psychoactives est primordial.

Anxit dans le contexte de situation de crise

Certaines urgences domicile sont motives par des demandes dvaluation dans le cadre de conflits conjugaux ou familiaux. Dans ce type dinterventions, le mdecin est confront une ou plusieurs personnes qui manifestent des symptmes anxieux dintensit variable. Lors de lvaluation, il est possible que dautres symptmes (notamment dpressifs) se surajoutent une atmosphre de grande tension, ou des rcriminations, des clats de colre ou rglement de comptes mettent le mdecin dure preuve. Le clinicien doit garder lesprit que lobjectif principal dans ces situations, outre de contenir et apaiser ce
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Urgences psychiatriques domicile 7-0226

climat de tension, consiste moins trouver des rponses qu poser de bonnes questions concernant la crise, la perception de celle-ci par les patients, dvaluer leurs ressources en attendant un rendez-vous ambulatoire ou spcialis.

Anxit lie des maladies systmiques ou chroniques

Diverses affections systmiques saccompagnent dune anxit (encadr 6) qui peut parfois en tre lun des premiers symptmes. Lanamnse, lexamen physique et certains indices (ge suprieur 35 ans, absence de facteurs de crise, absence dantcdents de troubles anxieux, absence de rponse aux tranquillisants) aident le clinicien dans le cadre du diagnostic diffrentiel. Par ailleurs, certains patients atteints de maladies ou de douleurs chroniques peuvent solliciter le mdecin en urgence en raison dune anxit lie leur tat. Des facteurs tels que la rponse au traitement, le pronostic, lintensit de la douleur et les consquences sur la qualit de vie de leur affection sont essentiels pour une comprhension de leur anxit.

maintenue de 3 5 secondes. Ensuite, expirer par la bouche durant le mme temps et recommencer de nouveau. Exercice rpter une dizaine de fois. Quelques techniques simples de contrle cognitif peuvent tre proposes, qui visent contrecarrer les penses intrusives de mort, dinfarctus, de perte de contrle : on propose au patient de fixer son attention sur un objet qui se trouve autour de lui et de le dcrire minutieusement.

lments psychoducatifs
Linformation a une valeur thrapeutique en soi. Le patient prsentant un trouble panique doit tre inform du fait quil sagit dun trouble bien connu, gnant pour le patient mais qui ne prsente pas, contrairement ses craintes, de risque ltal. Il est en effet utile de prendre quelques minutes pour expliquer au patient et son entourage le mcanisme des attaques de panique. On peut initier cet expos en comparant les symptmes de la crise avec ceux prsents dans une situation qui fait normalement peur (par exemple, si vous tiez en face dun lion votre cur battrait trs fort, la respiration se serait acclre, votre corps aurait commenc trembler et vos mains transpirer. il ny avait bien sr pas de lion quand vous avez eu votre crise et cest srement parce que il ny avait pas de cause identifiable pour vous que vous avez commenc vous demander ce quil vous arrivait. vous avez alors pens un malaise cardiaque, ce qui vous a fait trs peur et a augment davantage vos symptmes ). Lors dune premire crise, il est recommand de faire participer le patient au raisonnement sur ce qui lui est arriv plutt que de le rassurer simplement. Enfin, il est important dinformer le patient et son entourage des possibilits de soins court et moyen terme. En cas de situation de crise conjugale ou familiale, lorientation vers des structures ambulatoires (centres de crise, consultations de secteur) est conseille afin de procder une valuation plus approfondie de la crise et de mettre en place des ventuelles consultations de couple/famille.

Encadr 6

Quelques affections systmiques lorigine dune anxit (liste non exhaustive)

Insuffisance coronarienne, troubles du rythme cardiaque Hyperthyrodie, hypothyrodie, syndrome de Cushing Asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique Hypoglycmie pilepsie Phochromocytome

valuation de lintensit
Pour valuer lintensit des symptmes danxit actuels, lchelle de Hamilton anxit (HA) est un bon outil dvaluation. Le calcul de lchelle HA peut coter assez haut rapidement, ce qui est compatible avec le fait quen situation durgence les symptmes anxieux sont souvent aigus. Par ailleurs, il est tout fait habituel que lchelle HA cote la fin de lintervention soit plus basse quau dbut de celle-ci : HA infrieure 5, intensit ngligeable ; HA entre 5 et 14, intensit mineure ; HA suprieure 14, intensit majeure.

Prise en charge domicile

Attitude du mdecin
la diffrence de la dpression, pour les rsultats de lchelle Hamilton anxit, il ny a pas de seuil danxit partir duquel il est recommand de transfrer le patient en milieu hospitalier, lanxit tant en effet plus instable que les symptmes affectifs. Ainsi, cest plutt le contexte dans lequel elle se situe et la rponse lintervention qui vont participer la prise de la dcision dun transfert. Une attitude calme, rassurante, empathique de la part du clinicien est llment relationnel fondamental durant lvaluation en urgence du patient anxieux.

Traitement pharmacologique
Il doit tre rserv lanxit incoercible qui ne rpond pas aux autres mesures cites ci-dessus (entretien, relaxation, contrle respiratoire). Par principe, le traitement administr doit tre en dose unique, vitant si possible la prescription dune ordonnance. [2] Le mdicament de choix est une benzodiazpine demi-vie intermdiaire. Les anxiolytiques longue demi-vie, tels que le diazpam (Valium) ou le clorazpate dipotassique (Tranxilium) sont viter en rgle gnrale et plus particulirement chez les personnes ges. Les doses sont les plus basses possibles chez ces dernires en raison dune plus importante prdisposition prsenter des effets indsirables (somnolence, effet dpresseur sur le centre respiratoire, raction paradoxale, tat confusionnel). Il convient galement dviter les benzodiazpines demi-vie courte tels que lalprazolam cause de leur risque lev de dpendance.

Techniques de relaxation et de contrle respiratoire

Certaines techniques simples sont souvent efficaces pour attnuer les symptmes en urgence. Relaxation : demander au patient, allong ou assis confortablement, de trouver un rythme respiratoire agrable et de se concentrer sur une relaxation musculaire progressive, des pieds jusqu la tte. Contrle respiratoire de lattaque de panique : demander au patient dinspirer par le nez (chez certains individus, ceci augmente limpression dtouffer et on peut galement leur proposer dinspirer lair par la bouche) en gonflant le ventre afin de provoquer une hyperpression abdominale qui doit tre
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7-0226 Urgences psychiatriques domicile

Tableau 5. Conduite tenir devant un patient anxieux.

Attaque de panique Trouble panique Dpendance lalcool et des substances psychoactives Anxit situationnelle modre Syndrome de stress post-traumatique Stress aigu Anxit situationnelle svre Sevrage dalcool et de substances psychoactives Anxit associe un tat dpressif svre Prise en charge domicile et rvaluation ambulatoire

Service durgences, hpital gnral

On peut prescrire : oxazpam (Sresta), de 15 30 mg per os (10 mg per os pour la personne ge) ; Sresta Expidet, 15 mg per os ; lorazpam (Tmesta), de 1 2 mg per os (0,5 mg per os pour la personne ge) ; Tmesta Expidet, 1 mg per os. En cas de stress aigu ou de stress post-traumatique forte composante psychosensorielle (flash-back, rminiscences), une alternative aux benzodiazpines est la prescription dun neuroleptique faible dose, tel que olanzapine (Zyprexa), de 2,5 5 mg per os ; rispridone (Risperdal), de 0,5 1 mg per os.

Encadr 7

Facteurs de risque de comportement htroagressif

Sexe masculin ge entre 15 et 39 ans Antcdents de comportement agressif Abus dalcool ou de drogues Pathologies psychiatriques : paranoa, troubles psychotiques, tat maniaque, troubles de la personnalit (par exemple, borderline, antisociale) Faible support familial, conit de couple et/ou de famille

Conduite tenir
Elle est rapporte dans le Tableau 5.

Messages essentiels
Lanxit est un symptme non spcifique qui peut tre provoqu par des causes organiques, psychiatriques ou situationnelles. Garder une attitude calme, emphatique et rassurante face un patient anxieux. carter une ventuelle pathologie organique avant de traiter le patient avec une mdication anxiolytique. viter de prescrire des ordonnances de tranquillisants durant les interventions durgence. [1, 2, 6, 10] une htroagressivit. lexamen, on constate une closion dlirante et productive sous forme de dlire thmatique diverse, de perscution, de grandeur ou thme mystique. Durant lvaluation, le patient peut se montrer peu collaborant et adopter des attitudes dcoute qui sous-tendent la prsence dhallucinations auditives. Lhygine corporelle et lapparence personnelle sont souvent dficitaires et laffect mouss ou inappropri. Le discours est frquemment illogique, avec des associations dides incohrentes. Le mdecin du service durgence est souvent alert par lentourage, voire le voisinage du patient. Il nest pas rare que lexamen se droule au poste de police en raison de troubles du comportement. Les antcdents de multiples hospitalisations en milieu spcialis, la notion dun traitement neuroleptique au long cours et la prcarit psychosociale sont des lments qui vont dans le sens dun diagnostic de psychose dcompense. En revanche, un ge trop avanc (premier pisode aprs lge de 45 ans), labsence dantcdents psychiatriques, toute altration de la conscience ou nimporte quelle altration neurologique ainsi que la prsence dhallucinations visuelles, olfactives, gustatives ou tactiles doivent nous mettre sur la piste dune affection organique sous-jacente.

Patient agit et/ou violent

Lagitation psychomotrice est un tat caractris par une augmentation de lactivit motrice, associe des tats motionnels intenses tels lanxit, la tristesse, la panique, leuphorie, etc. Dans certaines situations, lagitation sassocie un comportement violent ou imprvisible, et certains facteurs de risque de comportement htroagressif sont prendre en compte lors des interventions domicile (encadr 7). Comme lanxit, lagitation est dabord un comportement non spcifique qui peut tre provoqu par des causes organiques et/ou psychiatriques. [8]

Tableaux cliniques
Dcompensation psychotique
Elle se caractrise par une perturbation dans la perception de la ralit (hallucinations, dlires, dsorganisation de la pense). La schizophrnie fait partie des psychoses dites chroniques dont le tableau clinique se caractrise par lexistence de symptmes productifs mais galement par une dtrioration cognitive. Il existe dautres troubles psychiatriques dans lesquels nous pouvons observer des symptmes psychotiques comme les troubles affectifs (manie ou dpression svre) ou la paranoa. La prsentation clinique habituelle se caractrise par un comportement dsorganis, associ ou non une auto- ou

Trouble de la personnalit en situation de crise

Le clinicien qui se dplace domicile est parfois confront des crises dagitation psychomotrice dorigine caractrielle dans le contexte de crises interpersonnelles. Ce type durgence est trs frquent chez des patients prsentant des troubles de la personnalit, o le dficit du contrle des impulsions se situe au premier plan. Cliniquement, le patient peut se prsenter agit, colrique, verbalisant des demandes irralistes comportant de multiples revendications lgard de son entourage ou de la socit (autorits, employeur). Trs souvent, le contexte de crise est celui dune menace de perte (divorce, rupture sentimentale). Labus dalcool nest pas rare et le patient tend prsenter une attitude provocatrice lgard du mdecin de garde. Le passage
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lacte htro- ou autoagressif est particulirement craindre du fait de la difficult supporter la frustration qui est souvent lie des angoisses massives dabandon (particulirement chez le patient prsentant un trouble de la personnalit borderline).

Ivresse aigu
Le mdecin est gnralement confront aux stades 2 et 3 de lintoxication alcoolique, savoir : deuxime stade (alcoolmie de 0,2 0,3 %) : incoordination motrice, dysarthrie, agressivit physique et verbale ; troisime stade (alcoolmie suprieure 0,3 %) : coma avec hypothermie et dpression respiratoire.

reconnat plus les lieux, les dates ni les personnes. Paralllement, le discours du patient est incomprhensible, imprcis. Une agitation motrice est aussi frquente. Des troubles de la mmoire antrograde et rtrograde accompagnent la symptomatologie. Des phnomnes psychosensoriels tels que des illusions et des hallucinations (visuelles, tactiles ou cnesthsiques) peuvent tre prsentes, ainsi quun dlire dsorganis. Ltat de confusion mentale tend saggraver le soir ou avec lobscurit. Certains patients sont plus exposs que dautres lapparition dune confusion mentale (encadr 8).

Sevrage dalcool
Chez un patient dpendant lalcool, le syndrome dabstinence commence habituellement (90 %) dans les 24 heures qui suivent larrt de la consommation. Les symptmes voluent sur quatre stades : premier stade : sueurs nocturnes ou matinales associes un discret tremblement ; deuxime stade : les sueurs deviennent abondantes, les tremblements plus importants, atteignant mme les lvres ; des myoclonies peuvent apparatre aux membres infrieurs ; prsence de troubles digestifs tels que diarrhe et vomissements ; ce stade, lagitation motrice devient souvent importante, le patient luttant contre une anxit croissante ; troisime et quatrime stades : aggravation progressive de ltat du patient qui devient de plus en plus agit, hallucin et confus, entrant dans un stade de pr-delirium tremens qui peut saccompagner de convulsions tonicocloniques gnralises et qui aboutit sans traitement une urgence mdicale vitale, le delirium tremens avec dshydratation, confusion extrme, fivre et crises dpilepsie.

Encadr 8

Patients risque dtat confusionnel

Personnes ges, en particulier sous mdicaments, ayant des dcits visuels/auditifs ou prsentant une infection sous-jacente Enfants avec un tat fbrile Patients dpendants dalcool ou de substances psychoactives Patients atteints de syndrome immunodcitaire acquis

Devant ce type de tableau clinique, le mdecin doit dabord penser une tiologie organique comme principale hypothse diagnostique (encadr 9).

Bouffe dlirante
La bouffe dlirante se caractrise par une closion soudaine dune symptomatologie dlirante thmes multiples (dlire de perscution, de grandeur) chez un patient qui, en apparence, ne prsentait pas jusqualors de symptmes psychiatriques. Des phnomnes psychosensoriels tels que les hallucinations auditives peuvent tre prsents et vcus avec une forte adhsion et angoisse. Ltat de conscience peut tre lgrement dstructur avec un certain dtachement, mais il est rare que lon assiste une vritable dsorientation temporospatiale. Le comportement est hautement imprvisible et les raptus auto- ou htroagressifs frquents. Dans ce type de situations, le diagnostic diffrentiel avec une pathologie organique ou un abus de substances psychoactives est fondamental.

Prise en charge domicile

Attitude du mdecin
Face un patient agit et/ou potentiellement violent, il est important que le mdecin adopte une attitude calme, et puisse transmettre au patient un dsir de comprendre sa situation et de venir son aide. [1-4, 8-10] Par ailleurs, des consignes de scurit doivent tre respectes par le clinicien lors de son intervention (encadr 10). Certaines situations peuvent voluer de faon trs satisfaisante, et lagitation parvient tre traite et attnue. En revanche, dans certains cas, lintervention de la force publique ou de personnel qualifi (infirmier, ambulancier, etc.) savre ncessaire pour procder au transfert du patient vers une unit hospitalire. Le mdecin se rendant au domicile doit tre attentif consacrer du temps pour un entretien auprs de lentourage qui est frquemment branl dans ce type durgences.

Dcompensation maniaque
Celle-ci se caractrise par une humeur expansive avec euphorie, une hyperactivit motrice (agitation incessante, dsinhibition sexuelle) et intellectuelle (logorrhe, fuite des ides, coq-lne, distractibilit, jeux de mots et ludisme). Des thmes de grandeur, de toute-puissance et une irritabilit importante compltent le tableau. Les proches du patient dcrivent souvent un comportement social irresponsable (par exemple, achats inconsidrs), ainsi quune insomnie durable. Ce trouble du sommeil est souvent un des premiers signes dalarme dune crise maniaque. Au moment de la dcompensation, la conscience de la maladie est fortement diminue et la mise en place de lhospitalisation en milieu psychiatrique donne lieu frquemment des ractions dopposition avec agitation et/ou violence.

Traitement pharmacologique
Il varie selon les situations cliniques (Tableau 6). Pour le traitement de sevrage dalcool, la dcision de la prise en charge ou non domicile peut savrer difficile pour le mdecin. Si le mdecin estime que les conditions pour la mise en place dun traitement ne sont pas runies (le patient refuse le traitement, risque de consommation rapide dalcool, absence dentourage, etc.), il vaut mieux que le patient reprenne sa consommation habituelle dalcool en attendant un rendez-vous auprs de son mdecin pour organiser un ventuel sevrage ambulatoire ou hospitalier plutt que de se risquer un mlange dalcool et mdicaments. [2, 8, 10] Si les conditions de base pour le traitement sont prsentes, une couverture de sevrage par oxazpam (Sresta), raison de six fois 30 mg/j per os avec un schma dgressif sur 5 jours, doit tre associe une bonne hydratation et une vitaminothrapie du groupe B.

tat confusionnel aigu

La confusion se caractrise par des troubles de la vigilance, de lattention et surtout par le signe princeps de cet tat, savoir une dsorientation temporospatiale sur trois axes : le sujet ne
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7-0226 Urgences psychiatriques domicile

Encadr 9

Causes frquentes dtat confusionnel

Mdicaments : anticholinergiques, benzodiazpines, mthyldopamine, digitaline, corticodes Syndrome de sevrage lalcool et aux benzodiazpines Surdosage de psychotropes et de substances psychoactives Troubles mtaboliques : hypo- et hyperglycmie, hyponatrmie, encphalopathie hpatique Infections, notamment encphalites et mningites Neurologiques : traumatisme cranioencphalique, hmatome sous-dural, tat postcritique Causes endocriniennes : hypo- et hyperthyrodisme, syndrome de Cushing Intoxication au monoxyde de carbone tat dmentiel chez la personne ge

Encadr 10

Consignes de scurit face un patient agit et/ou potentiellement violent (daprs Sanchez et al. )
[2]

Pas de prise de risques ni de mesures hroques. Si, lors de la demande dintervention, le patient est dcrit comme trs agit et violent, se coordonner avec la force publique et les ambulanciers an de prparer une stratgie dintervention qui puisse permettre une valuation mdicale et garantir la scurit. Le mdecin doit se prsenter calmement en expliquant avec des mots simples et clairs le motif de sa prsence. viter de se laisser gagner par un sentiment de peur. Le contenu des explications doit tre cadrant, en vitant tout prix de faire la surenchre dialectique avec le patient. Si le patient est capable de mener une conversation, lui proposer de sasseoir et lui demander quel est son point de vue sur ce qui lui arrive. Si une bauche de communication est possible, essayer de lui faire transmettre que vous tes l pour laider et soulager son anxit. Se situer toujours ct porte pour sassurer une voie de sortie en cas de ncessit. La distance entre le mdecin et le patient doit tre dau moins deux bras. Appeler souvent le patient par son nom de famille. viter de xer trop longtemps le regard sur le patient. Certains patients, notamment sous les effets de lalcool, prennent ceci comme un d. Si le patient est arm, lui demander tranquillement de dposer son arme. Sil nobit pas, surtout ne pas essayer de la lui enlever. Dans ces situations, partir au plus vite et demander de laide la force publique. Face un patient trs agit, dlirant et menaant, il faut rapidement le calmer par une injection parentrale dun psychotrope avec laide de tierces personnes (entourage, police, ambulanciers) et viter dentrer dans une discussion ou de longues palabres.

Tableau 6. Traitement en urgence dun patient agit et/ou violent.

Situation clinique Patient trs agit et/ou violent Mdicament Halopridol (Haldol) Lorazpam (Tmesta) Posologie et forme galnique de 5 10 mg i.m. de 1 5 mg i.m. Remarques Effets secondaires Lassociation du lorazpam lhalopridol peut tre efficace pour les agitations ne rpondant pas lhalopridol Chute tensionnelle viter les benzodiazpines car elles potentialisent les effets de lalcool Pas de disponibilit actuelle de formes injectables

Patient ivre et agit

Clotiapiane (Entumine)

de 40 80 mg i.m.

Patient agit dans le contexte dune situation de crise ou dun trouble de la personnalit
i.m. : voie intramusculaire ; p.o. : per os.

Olanzapine (Zyprexa) Risperidone (Risperdal )

de 2,5 5 mg p.o. de 2 4 mg p.o.

Conduite tenir
Elle est rapporte dans le Tableau 7.

Messages essentiels
Lagitation est un comportement non spcifique qui peut tre provoqu par des causes organiques ou psychiatriques.

Hospitaliser en milieu psychiatrique le malade dcompens sur le plan maniaque ou psychotique. Raliser un examen physique et valuer le contexte de crise avant de se prcipiter pour traiter un patient. Sentourer des mesures ncessaires face un patient agit ou potentiellement violent pour garantir la scurit du patient, celle de son entourage et du mdecin intervenant.
Trait de Mdecine Akos

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Tableau 7. Conduite tenir devant un patient agit et/ou violent.

Dpendance lalcool ou des substances psychoactives sans syndrome de sevrage et absence dtat confusionnel Situation de crise rpondant bien lintervention du mdecin Agitation dorigine inconnue Ivresse aigu stade 2-3 Sevrage dalcool ou de substances psychoactives tat confusionnel Trouble de la personnalit et/ou situation de crise avec agitation incoercible Bouffe dlirante Dcompensation maniaque Dcompensation psychotique Rvaluation ambulatoire

Service durgence, hpital psychiatrique

Hpital psychiatrique

Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] De Clercq M. Urgences psychiatriques et intervention de crise. Bruxelles: De Boeck Universit; 1997. Sanchez C, Pascual Sanchez T, Planas P, Amezaga I, Colombo S. Urgences psychiatriques domicile. Genve: ditions Mdecine et Hygine; 2003. Hyman S. Manual of psychiatric emergencies. Boston: Little Brown; 1994. American Psychiatric Association. MiniDSM-IV. Critres diagnostiques (Washington DC 1994). Paris: Masson; 1996. Grivois H. Urgences psychiatriques. Paris: Masson; 1986.

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[6]

C. Sanchez-Valero, Psychiatre-psychothrapeute, ancien premier chef de clinique de lunit durgences psychiatriques, hpitaux universitaires de Genve, Suisse. 14, rue du Conseil Gnral, 1205 Genve, Suisse. P. Planas, Psychiatre-psychothrapeute, ancien chef de clinique du centre psychosocial de la Chaux de Fonds, Neuchtel, Suisse. 168-174 Gran Sant Andreu, 8030 Barcelone, Espagne. T. Pascual-Sanchez, Psychologue-psychothrapeute. Service mdico-pdagogique, 8, rue du XXXI Dcembre, 1204 Genve, Suisse.

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Trait de Mdecine Akos

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Interruption des traitements en psychiatrie

V Olivier

interruption des traitements par le malade entrane frquemment des rechutes de la maladie.

Elsevier, Paris.

Introduction

Interruption dun traitement antidpresseur

Interruption du traitement aprs gurison dun accs dpressif
Linterruption dun traitement antidpresseur ne peut se concevoir quau terme dun traitement prventif dune rechute dune dure denviron 4 6 mois partir de la gurison de laccs dpressif (celle-ci tant dnie par labsence de tout symptme dpressif ou la rcupration du niveau dadaptation habituelle). Elle se fera de manire progressive en 2 mois environ. Dans certains cas, en particulier lorsque la tolrance au produit est mauvaise et le risque prsum de rechute minime, la diminution de la posologie pourra seffectuer plus prcocement, 3 6 semaines aprs la gurison de laccs ; la diminution de la posologie seffectuera alors plus progressivement, stalant sur 3 5 mois. Cette mthode dinterruption permet de raugmenter la posologie en cas de signe de rechute. En effet, lapparition de signes de rechute au cours de cette priode dinterruption doit conduire raugmenter les doses jusquau dosage efficace et attendre une nouvelle stabilisation avant denvisager une nouvelle dcroissance. Le suivi du patient doit se prolonger durant 6 12 mois aprs larrt du traitement antidpresseur, en raison dun risque de rechute ; il est particulirement lev durant les 2 premiers mois.

Les interruptions de traitement peuvent seffectuer de deux manires : soit elles sinscrivent dans le cadre dun projet thrapeutique labor avec le patient, soit elles sont effectues par le patient lui-mme contre lavis de son psychiatre. Les premires ncessitent certaines prcautions en fonction du cadre diagnostique et du produit utilis. Sans tre prcisment codies, elles font lobjet de rgles gnrales de conduite. Les secondes posent plus de problmes. En effet, la compliance au traitement est mauvaise pour lensemble des psychotropes, lexception des benzodiazpines. Les interruptions de traitement entranent frquemment des rechutes de la maladie dont les consquences peuvent tre graves (consquences professionnelles, familiales, conjugales, nancires, lgales...) Les principaux facteurs de non-compliance sont les effets indsirables des traitements psychotropes. Des conduites de prise en charge ont t proposes an damliorer la compliance aux psychotropes (informations sur la maladie et son traitement donnes au patient et sa famille, psychothrapies individuelle et/ou de groupe, prise en charge du couple, surveillance rgulire de dosage sanguin du mdicament...). En cas dinterruption du traitement, il est important de maintenir un lien thrapeutique et de ngocier la reprise du traitement avec le patient. Linterruption de certaines classes de mdicaments pose des problmes spciques : le syndrome de sevrage des benzodiazpines dj largement dbattu, les syndromes de sevrage aux antidpresseurs et lithium moins reconnus, le risque de rsistance ultrieur au lithium aprs interruption dune lithiothrapie. Dans ce chapitre, nous traiterons de diffrents cas dinterruption de traitement, en fonction de la classe mdicamenteuse et/ou du cadre diagnostique. Les modalits dinterruption des traitements ne seront aborde que succinctement dans la mesure o elles sont prsentes dans les chapitres des grands troubles psychiatriques.

traitement est secondaire la survenue deffets indsirables gnants, plusieurs alternatives peuvent tre proposes : reprise du mme antidpresseur, mais posologie rduite (la posologie peut tre adapte, pour certains produits, en fonction du dosage sanguin de lantidpresseur) ; prescription de correcteurs des effets indsirables pouvant supprimer ou attnuer ces effets ; changement dantidpresseur. Dans tous les cas, il est important dencourager le patient reprendre un traitement antidpresseur du fait dun risque prcoce de rechute.

En cas darrt brutal dun traitement antidpresseur par tricycliques ou IMAO, il existe un risque de syndrome de sevrage. Lincidence de ce syndrome est de 21 55 % selon les tudes.
Ce syndrome est en pratique peu reconnu par les cliniciens car il est le plus bnin et peu spcique. Les syndromes de sevrage des antidpresseurs sont de quatre types : trouble somatique gnral et gastro-intestinal (nauses, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, diarrhe, malaises, frissons, sensation de fatigue, myalgies, cphales), associ de lanxit et de lagitation ; troubles du sommeil type dinsomnies de dbut et de milieu de nuit, ainsi que des cauchemars ; troubles moteurs type dakathisie ou de syndrome parkinsonien ; manie ou hypomanie. Le syndrome de sevrage peut galement se manifester par dautres signes, plus rares tels que des attaques de panique, une arythmie cardiaque, une confusion mentale. Les facteurs de risque dapparition du syndrome de sevrage des antidpresseurs sont : un traitement prolong avec de fortes doses, lutilisation dantidpresseurs particulirement anticholinergiques. Les principaux diagnostics diffrentiels sont une rechute dpressive, des effets indsirables des

Interruption au cours de troubles anxieux ou de troubles obsessionnels compulsifs

La dure du traitement antidpresseur est en gnral plus longue ; mais les modalits dinterruption de ce traitement sont les mmes que dans le cadre dun trouble thymique : linterruption se fera de manire progressive.

Elsevier, Paris

Interruption par le patient lui-mme, contre-avis mdical

Lorsque le traitement antidpresseur est interrompu par le patient lui-mme, il est important de maintenir le suivi et la surveillance en raison dun risque de rechute. Lorsque linterruption du

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antidpresseurs, un syndrome de sevrage des benzodiazpines ou des barbituriques. La pathognie de ce syndrome demeure mal connue. Les explications concernant la pathognie du syndrome procdent dun raisonnement analogique. Les auteurs comparent les effets des agonistes ou des antagonistes cholinergiques ou noradrnergiques aux signes de sevrage des antidpresseurs. Les signes de sevrage seraient lis un phnomne de rebond entranant une hyperactivit cholinergique et noradrnergique essentiellement. Le meilleur traitement est la reprise du traitement antidpresseur.

rguliers. Les indications mdicales dinterruption de traitement restent mal codies et affaires de cas particuliers. Les risques et les avantages dune interruption de traitement sont valuer pour chaque patient par le psychiatre traitant, en collaboration avec la famille. Ces interruptions peuvent seffectuer sous diffrentes modalits (fentres thrapeutiques, interruptions prolonges de traitement). En cas dinterruption du traitement par le malade lui-mme, il est important de maintenir un lien thrapeutique avec le malade et de laccompagner dans ce moment volutif. Lutilisation de neuroleptiques action prolonge diminue le risque dinterruption du traitement.

posologie peut tre propose et permettre la rduction, voire la suppression de ces effets qui sont en gnral dosedpendants. Lorsque ces effets restent trop invalidants, on peut proposer un changement de thymorgulateur.

Interruption dun traitement benzodiazpinique

Les benzodiazpines sont des anxiolytiques bien tolrs et efficaces ; elles sont de ce fait largement prescrites et ne font pas lobjet de problmes de compliance comme les autres psychotropes. Le problme nest donc pas tant celui de la compliance au traitement, mais linverse celui dune surconsommation. Lors de linstauration dun traitement anxiolytique, le patient sera prvenu que ce traitement devra tre transitoire dans le mesure du possible. Mme en labsence de surconsommation manifeste, les benzodiazpines peuvent tre lorigine, lors de linterruption du traitement, de symptmes somatiques et psychiques divers : signes de rechute ou rebond anxieux, signes de sevrage induits par larrt du traitement. Les rebonds anxieux correspondent la rapparition des symptmes anxieux prsents avant le traitement ; ils peuvent tre plus svre que les signes anxieux initiaux. Les signes de sevrage sont des symptmes diffrents de ceux dont souffrait le patient avant la prescription danxiolytiques. Ils apparaissent en mme temps que les signes de rebond ou de rechute et sont de ce fait difficiles distinguer.

Interruption dun traitement neuroleptique

Interruption aprs gurison dun pisode maniaque
Lvolution sous traitement dun accs maniaque est trs variable. Aucun critre ne permet de prvoir la dure du traitement. En pratique, la dure moyenne du traitement dun accs maniaque est de 3 4 mois. Linterruption du traitement se fait de manire trs progressive et sous surveillance troite. La diminution des doses est guide par deux facteurs : dune part, lapparition de signes dintolrance (signes de sdation notamment) ; dautre part, lapparition de signes cliniques de rechute maniaque ou de virage dpressif.

Interruption dun traitement neuroleptique dans le cadre dun dlire chronique

Les traitements neuroleptiques doivent tre en gnral poursuivi au long cours, mme si leur efficacit est variable selon le type de dlire. Un traitement neuroleptique ne doit donc pas tre interrompu dans ce cadre diagnostique, en raison dun risque de recrudescence dlirante.

Interruption dun traitement thymorgulateur

Interruption dans le cadre dun projet thrapeutique
Elle peut tre envisage et ngocie avec le patient au bout de 3 ans de traitement sans rechute. Elle sera accompagne dune surveillance troite en raison dun risque de rechute, maniaque essentiellement, prcoce.

Interruption au sortir dun pisode psychotique aigu nentrant pas dans le cadre dun trouble thymique
Pour un pisode psychotique aigu ractionnel dont la gurison est complte
La majorit des auteurs proposent une dure de traitement de 6 mois avec un suivi dune anne. En cas dinterruption du traitement contre avis mdical lors de cette priode, le patient devra tre encourag reprendre le traitement en raison dun risque de rechute court terme. Linterruption du traitement en accord avec le psychiatre traitant devra se faire de manire trs progressive. Elle pourra seffectuer en fonction de deux paramtres : dune part, apparition dune moins bonne tolrance au traitement (notamment, apparition dune sdation) ; dautre part, la rsurgence de signes cliniques (rapparition dune activit dlirante par exemple).

Interruption par le patient lui-mme, contre lavis mdical

Les patients thymiques interrompent frquemment leur traitement thymorgulateur. Les taux de non compliance varient de 30 70 % selon les tudes. Les principaux facteurs de noncompliance sont dune part, les effets indsirables du traitement, et en particulier, les effets dltres du traitement sur le fonctionnement psychologique ; dautre part, les avantages lis la maladie, et notamment aux phases hautes de celle-ci. Le risque principal dune interruption de traitement est une rechute prcoce (maniaque ou hypomaniaque surtout). Pour le lithium, il existerait galement selon certains auteurs, un risque de syndrome de sevrage larrt brutal, ainsi quun risque de rsistance ultrieure la reprise du traitement. Des conduites de prises en charge ont t proposes et dmontres efficaces pour amliorer la compliance : une alliance thrapeutique de bonne qualit, une information dtaille sur la maladie et son traitement au patient et sa famille, des psychothrapies de groupe et/ou personnelle, une prise en charge du couple (allant dun simple soutien une psychothrapie plus structure). Lorsque les effets indsirables du lithium sont trop gnants et facteurs de non-compliance, une baisse de la

Pour un pisode psychotique aigu entrant dans le cadre dun trouble schizophrnique
Le traitement neuroleptique ne doit pas tre interrompu au dcours de laccs. Un traitement neuroleptique dentretien est poursuivi doses minimales permettant de contrler la symptomatologie. Dans certains cas, une interruption de traitement, de plus ou moins longue dure, peut tre envisage aprs une dure minimale de 2 ans de traitement, tout en maintenant une surveillance et un suivi

Les symptmes de sevrage sont multiples et peu spciques ; ils apparaissent dans les 3 jours suivant larrt des benzodiazpines. Les signes les plus frquents sont lanxit, linsomnie, les tourdissements, lagitation, lirritabilit et la tension musculaire. Mais dautres symptmes peuvent galement sobserver tels que des nauses, une perte de lapptit, un coryza, une hypersensibilit au bruit, des sueurs, des tremblements, des douleurs diverses, des cauchemars, des troubles de la vision. Dans les formes svres, on retrouve des crises comitiales, des tats confusohallucinatoires, des tats dlirants. Certains symptmes apparaissent plus spciques : une hypersensibilit aux stimuli sonores, visuels et olfactifs, la douleur, des accs de dpersonnalisation et de dralisation, une sensation de got mtallique dans la bouche et limpression que les objets environnants se meuvent alors quils sont immobiles.

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Le mcanisme physiopathologique du syndrome de sevrage des benzodiazpines est une dsinhibition centrale secondaire une diminution brutale du fonctionnement GABAergique rsultant de larrt de la stimulation des rcepteurs GABAergiques par les benzodiazpines. Cette dsihinibition centrale entrane une hyperactivit des neurotransmetteurs crbraux, et en particulier de la noradrnaline, lorigine des signes cliniques et biologiques du syndrome de sevrage. En cas dinterruption de benzodiazpines hypnotiques, peut survenir une insomnie de sevrage marque par un allongement du dlai dendormissement, un sommeil fragment, et une augmentation de lactivit de rve correspondant un rebond de sommeil paradoxal. Un deuxime type de troubles du sommeil larrt des hypnotiques a t appel insomnie de rebond. Il saccompagne dune diminution du temps de sommeil total et de rveils prcoces. Les facteurs de risque du syndrome de sevrage sont les suivants : des posologies leves, comme pour la plupart des autres mdicaments ; une dure prolonge de traitement ; aprs 4 8 mois de prise quotidienne, le risque de syndrome de sevrage est important ;

des antcdents de dpendance aux benzodiazpines ou lalcool ; une maladie chronique somatique ou psychiatrique ; les troubles de la personnalit de type dpendant ou borderline. Les benzodiazpines demi-vie courte ninduisent pas plus souvent des syndromes de sevrage, mais les sevrages quelles peuvent provoquer sont plus prcoces. Le traitement du syndrome de sevrage des benzodiazpines est avant tout prventif, consistant en un sevrage protg , cest--dire une diminution trs progressive de la posologie. Les patients traits au long cours doses thrapeutiques par des benzodiazpines devront tre informs quils ne doivent pas interrompre brutalement leurs tranquillisants, et ce dautant quils prsentent une maladie somatique ou psychiatrique chronique ; et prvenus des risques de syndrome de sevrage en cas darrt brutal du mdicament. Les conditions de sevrage varient en fonction du mode de consommation des benzodiazpines. Plus le traitement a t prolong et doses leves, plus le sevrage seffectuera progressivement. Le risque dapparition dun syndrome de sevrage est rare. Il ne doit donc pas conduire interrompre

un traitement par benzodiazpines lorsque celui-ci savre indispensable pour quilibrer un trouble anxieux chronique ou une anxit paroxystique de type panique.

Interruption dun traitement psychotrope dans des situations particulires

Pendant la grossesse
Ce sujet fait lobjet dun chapitre part ( Rgles de prescription des psychotropes pendant la grossesse ).

Confusions mentales dorigine mdicamenteuses

Lensemble des psychotropes peuvent induire une confusion mentale (antidpresseurs, thymorgulateurs, antiparkinsoniens, voire neuroleptiques et benzodiazpines), surtout sur certains terrains fragiliss (personnes ges) et dans certaines conditions spciques selon les produits (dshydratation pour le lithium). Le traitement repose alors sur larrt du produit incrimin et le traitement symptomatique de la confusion en vitant daggraver celle-ci (lorsque la confusion est secondaire la prise de benzodiazpines ou de neuroleptiques).

Vronique Olivier : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Olivier. Interruption des traitements en psychiatrie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0320, 1998, 3 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Mdicaments pharmacologiquement inactifs en psychiatrie

V Olivier

Elsevier Paris.

es anxiolytiques ne permettent en aucun cas de traiter correctement un trouble dpressif.

Introduction
Certaines formes cliniques de maladie mentale sont de diagnostic difficile, car elles sont caractrises par une symptomatologie non spcique (psychiatrique ou somatique) masquant ou remplaant les signes spciques de la maladie. De plus, ces signes peuvent tre difficiles mettre en vidence parce que le patient et/ou son entourage les ignorent, voire les nient lorsquil existe une rticence admettre la prsence dune maladie mentale. Enn, certains signes spciques napparaissent quaprs plusieurs mois ou annes dvolution. Pour ces diffrentes raisons, il est parfois difficile de dterminer la nature des troubles prsents par un patient ; le dlai de prise en charge de certains patients souffrant dune pathologie psychiatrique est donc souvent important. Dans certains cas, un traitement symptomatique peut tre rapidement propos pour soulager le patient, mais ce traitement ne sera pas actif sur le trouble lui-mme et risquera mme de laggraver. La prescription de mdicaments pharmacologiquement inactifs chez un patient consultant pour une souffrance ou des difficults psychologiques est souvent lie une mauvaise orientation diagnostique.

Ensuite, plusieurs formes cliniques de dpression sont particulirement trompeuses : la dpression masque , o les symptmes dpressifs sont au second plan, masqus par une symptomatologie diffrente, le plus souvent somatique (surtout algique), les quivalents dpressifs , o des troubles dallure nvrotique dapparition rcente remplacent les signes dpressifs, les dpressions anxieuses , o lanxit est au premier plan, masquant le ralentissement dpressif ; les dpressions chez le sujet g, o des signes dallure dmentielle (altration des fonctions cognitives, troubles du comportement) peuvent masquer la symptomatologie dpressive...

efficaces (ils soulagent rapidement les patients de leur anxit) et dtre bien tolrs. Cependant, ils nont aucune action antidpressive spcique.

Les anxiolytiques sont des mdicaments pharmacologiquement inactifs dans la dpression.

Ils ne permettent donc en aucun cas de traiter correctement un trouble dpressif, au contraire, ils favorisent les principales complications des dpressions : rechutes et rcidives dpressives, suicides, dpressions chroniques et/ou rsistantes aux antidpresseurs, squelles psychologiques. Certaines dpressions majeures ne sont traites quavec des anxiolytiques (19 % des dpressions majeures selon une tude rcente), continuant ainsi saggraver, et sont par ailleurs associes un risque de passage lacte suicidaire important facilit par leffet dsinhibiteur de ces mdicaments.

Traitement
Un trouble dpressif peut ainsi passer inaperu, et seuls les signes apparents rapports par le patient seront traits : traitement anxiolytique dun tat anxieux ; traitement antalgique dune douleur chronique, persistante, de cause inconnue ; traitement symptomatique dun tat dmentiel ; cure de vitaminothrapie et/ou de sels minraux (magnsium) dans des tats de fatigue prolonge, sans cause organique retrouve... Lorsque ces traitements symptomatiques savrent inefficaces ou partiellement efficaces, il faudra suspecter un trouble dpressif et effectuer un entretien psychiatrique attentif an de mettre en vidence des signes dpressifs spciques.

Un trouble anxieux ou dallure nvrotique dapparition rcente et ragissant mal un traitement anxiolytique bien conduit doit faire suspecter une dpression et impose une consultation spcialise.

Risque de mconnaissance dun trouble psychiatrique

Ce risque ainsi quune prise en charge inadquate sont, en mdecine gnrale, frquents pour les troubles dpressifs. En effet, un diagnostic de dpression peut tre difficile poser, principalement pour deux raisons. Dabord, certaines difficults psychologiques peuvent apparatre ractionnelles un ou des vnements de vie stressants, et de plus tre minimises ou banalises par le patient.

Conclusion
Les anxiolytiques font lobjet de rgles de prescription bien codies. Dans tous les cas, la prescription dun anxiolytique doit tre transitoire et de courte dure ; lindication dun tel traitement doit tre rgulirement rvalue. Son inefficacit ou son efficacit partielle doivent faire suspecter une dpression et imposent un rajustement thrapeutique.

Mdicaments
Les plus frquemment prescrits dans les tats anxiodpressifs sont les anxiolytiques, et en particulier les benzodiazpines. De nombreuses dpressions dintensit modre sont traites par des anxiolytiques au long cours qui ne peuvent permettre quune amlioration transitoire de ltat dpressif en agissant sur la composante anxieuse de la dpression. Ces mdicaments ont lavantage dtre rapidement

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Positions inadquates face lacte suicidaire

Y Sarfati

e rle du gnraliste dans la prise en charge du suicide est central.

Elsevier, Paris.

Introduction
Avant le geste, le mdecin gnraliste est souvent sollicit par son patient, sans dailleurs que celui-ci lui parle forcment de ce quil prmdite. Pendant la priode de crise que reprsente le geste suicidaire, quelle que soit son issue, il est linterface des diffrents intervenants (patient, spcialistes, famille). Aprs le geste, lorsquil nest pas ltal, il est confront la prise en charge dune situation psychiatrique ambigu, qui na pas les caractristiques dune maladie proprement parler. Ce chapitre se propose dclaircir les positions possibles face lacte ou la menace dacte suicidaire. Trois arguments doivent suffire prouver limportance du rle du gnraliste devant une conduite suicidaire. Premirement, la plus grande majorit des sujets faisant une tentative de suicide (TS) na aucun contact ni avec un tablissement psychiatrique, ni avec aucune structure hospitalire. Cest donc bien souvent les familles et leur mdecin qui ont grer la situation. On value 25 % seulement la proportion dadolescents ayant, aprs TS, une quelconque prise en charge spcialise, sociale ou psychologique. Deuximement, il a t prouv quil existait rellement une demande daide pralable au suicide. Cette demande peut tre formule auprs dun prtre, dune assistante sociale, dun psychiatre, mais cest le plus souvent le gnraliste qui la reoit. Une tude britannique a montr 80 % des suicidants consultent leur mdecin de famille dans le mois qui prcde leur geste, et 50 % dans la semaine qui prcde leur geste. Une tude nlandaise montre que les sujets ayant lintention de se suicider en parlait souvent leur mdecin : dans un quart des cas avant une premire tentative, dans la moiti des cas chez les rcidivistes. Troisimement, une tude sudoise a montr quune formation spcique aux mdecins gnraliste dune le permettait de rduire dans lanne qui suivait le taux de suicide de 50 %. Le mdecin de famille joue donc un rle de prvention secondaire du suicide, par le soutien, les traitements quil propose, laccs aux soins quil permet. Il joue surtout un rle de prvention primaire en ayant le pouvoir dinuer sur quelques paramtres fondamentaux autant pour la frquence

que pour la gravit du suicide : lattention quil porte la menace suicidaire, la disponibilit (ventuellement tlphonique) quil peut avoir, la rduction de la prescription de produits dangereux, lamlioration du diagnostic et du traitement des troubles psychiatriques. La position adopter est souvent dlicate, toujours individuelle et rpond aux seuls exprience et bon sens cliniques. Dans un certain nombre de cas, le bon sens peut conduire des attitudes antithrapeutiques. La banalisation ou la dramatisation du geste suicidaire ne sont jamais anodines et ont toujours un impact sur les patients, mme retardement. Nous garderons lesprit que les chiffres, les tudes sociologiques et les conduites tenir sont dun faible recours face un geste suicidaire qui nest quun drame personnel, et quaucune loi tablie sur des gnralits ne sapplique directement un individu. Nanmoins, quelques situations prsentes ci-aprs, bien videmment rductrices et schmatiques doivent pouvoir rendre compte des stratgies possibles face au suicide, et des erreurs viter.

Cas particulier des adolescents

Ce au touche majoritairement par sa frquence et par son impact social la tranche dge 15-24 ans. Plusieurs chiffres sont particulirement parlants. Dans cette tranche dge, le taux de suicide a augment entre 1950 et 1983 de 100 % pour les femmes et de 150 % pour les hommes. Toujours dans cette tranche dge, le suicide reprsente la deuxime cause de mortalit (10 20 % des dcs) derrire les accidents de la voie publique qui sont parfois des TS dguises (40 % des dcs). Enn, on estime entre 5 et 9 % les jeunes entre 12 et 24 ans qui font au moins une tentative de suicide, ce qui est considrable. En donnes absolues, on estime 40 000/an les gestes suicidaires dans cette tranche dge.

Diffrentes prsentations
TS et trouble mental
Le taux de suicide russi est 10 fois suprieur chez les patients psychiatriques que dans la population gnrale et 30 fois suprieur si lon considre le seul sous-groupe des patients dprims. Parmi les patients morts par suicide, les chiffres retrouvent en moyenne : 60 % de sujets souffrant de dpression (dont 10 % de patients maniacodpressifs), 10 % de schizophrnes, 10 % de psychotiques non schizophrnes. Toutes les tudes ralises conrment que 90 % 95 % des sujets morts par suicide souffriraient dun trouble mental caractris. Tous ces chiffres, dont certains sont prendre avec prcaution, puisque dans certaines tudes, les diagnostics de maladie mentale sont poss aprs la mort, soulignent nanmoins de faon clatante la frquence et la gravit du suicide chez les patients souffrant de troubles mentaux avrs. Il est important de toujours rechercher lexistence dun trouble mental (le plus frquemment une dpression) chez les patients suicidaires ou supposs tels. Le diagnostic de trouble mental (quel quil soit) avec risque suicidaire doit saccompagner dun soutien extrmement rapproch et/ou spcialis, voire dune hospitalisation. Il a t prouv que les soins et le suivi psychiatrique diminuaient la mortalit par suicide chez les patients souffrant de troubles mentaux svres.

pidmiologie
Suicide
La France se situe pour le taux de suicides lgrement au-dessus de la moyenne europenne, qui est 17 pour 100 000. Avec un taux rcemment valu 22 cas pour 100 000, notre pays doit faire face un grave problme de sant publique, dautant que ce chiffre est en constante augmentation. En 1993 et 1994, donc, plus de 12 000 personnes dcdaient chaque anne par suicide en France.

Tentatives de suicide
Le taux des TS est beaucoup plus considrable, et probablement trs sous-valu. Il est difficile dobtenir une estimation able, puisquil nexiste aucun recueil statistique officiel des tentatives de suicide. Une tude de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) parue trs rcemment et concernant la priode 1989-1992 estime le taux de TS en Europe 136/100 000 pour les hommes et 186/100 000 pour les femmes. En France, o les taux moyens sont plus levs, on chiffre au moins 100 000 le nombre de TS annuelles.

Elsevier, Paris

7-0350 - Positions inadquates face lacte suicidaire

TS et rupture sentimentale
Prne par les Romantiques ou totalement banalise, la TS aprs rupture sentimentale a un statut particulier. Aujourdhui encore, une conduite suicidaire dans ce contexte est socialement perue positivement. Les enqutes montrent que les lles valorisent plus ce recours que les garons, expliquant une partie de la sur-reprsentation fminine chez les sujets faisant une ou plusieurs TS. Ni forcment dramatique, ni forcment anodine, la TS aprs rupture sentimentale doit tre replace dans chaque contexte individuel. Contrairement une tendance qui paratrait naturelle TS simple, car la cause en parat immdiatement dcelable , elle doit inciter ne pas faire lconomie dune valuation psychiatrique. Celle-ci doit reprer, notamment, lintensit de la dpression sous-jacente et du dsir de mort, les capacits quaura le sujet surmonter le deuil que reprsente la sparation. Un entourage de mauvaise qualit ou absent, un faible niveau intellectuel, une mauvaise capacit de rexion et dintrospection, une insertion socioprofessionnelle insatisfaisante sont de mauvais pronostic et doivent faire redoubler de prudence (risque de rcidive).

TS dite grave
Les TS dites graves dmontrent une volont farouche de mourir. Plusieurs lments peuvent tre des indices de lintensit du dsir de mort.

Indices de gravit de lacte suicidaire Geste prmdit dans le plus grand secret. Organisation dun plan et de laprs-dcs (hritage, obsques). Isolement ; absence de secours potentiel sur le lieu du geste. Utilisation dune mthode violente ou radicale : Arme feu ; gaz ; arme blanche ; pendaison ; dfenestration ; noyade ; empoisonnement (antivitamine K, caustiques, etc) ; injections de substances dangereuses (insuline, air, etc) ; saut sous le mtro, sous un train ; accident volontaire de la voie publique. Prsence dun trouble psychiatrique avr (dpression ou psychose).
TS dite appel laide
Des tudes pidmiologiques montrent quune frange de TS peut tre qualie d appel laide ou de SOS , voire de chantage lgard de lentourage. Ces gestes ont t dcrits comme un phnomne de socit (tant entendu par ailleurs que les facteurs culturels ont une inuence considrable sur le taux de suicide selon les pays). Dans les socits occidentales modernes, les tres prennent une autonomie plus grande, sindividualisent et deviennent responsables seuls. Cette libration a ses revers de mdaille : chaque

individu est plus isol face aux difficults quil rencontre. Il peut de moins en moins compter sur un milieu proche, familial, professionnel, religieux. Certains sociologues ont pu juger que la TS pouvait tre un moyen commode pour provoquer une aide, pour mobiliser un entourage plus ou moins proche. La socit moderne aurait malgr elle favoris ce mode dexpression chez certains sujets fragiles pour obtenir le rconfort, le maternage, ou le secours quils nobtiendraient pas sans cela. Ces sujets ont pu tre appels des parasuicidants . Dans cette optique, laide apporte court et moyen terme aux parasuicidants peut devenir antithrapeutique : elle peut favoriser le comportement suicidaire et/ou la rcidive. Certains ont pu mme suggrer que les rseaux institutionnels daide aux parasuicidants (urgences des hpitaux, services de psychiatrie, soutien tlphonique, etc) incitaient aux TS et contribuaient accrotre leur nombre danne en anne. Ces considrations, entre sociologie et philosophie, sont valables lchelle dune population et sont des lments intressants de rexion. Elles sont peu pratiques dans le cas dun sujet pris individuellement et ne doivent, bien sr, pas inciter ne pas rpondre aux appels laide des parasuicidants. En revanche, elles doivent amener se poser la question du bnce que peut tirer un sujet exprimer sa dtresse sur ce seul mode, sans quil y ait dautre trouble mental associ. Il faudrait alors dans ce cas, ne pas dramatiser, et inciter le sujet sexprimer verbalement, plutt que davoir recours un passage lacte . Cette indication est dautant plus difficile tenir que ce sont ceux qui ont, justement, le moins de capacit verbaliser qui ont le plus volontiers recours la TS pour se soulager de tensions internes.

Les risques prvisibles associs une premire TS chez un adolescent : trs grande frquence des rcidives, (toutes les donnes convergent pour prdire que 40 60 % vont recommencer) ; mortalit plus leve par suicide et par mort violente que dans la population gnrale ; troubles du comportement et conduites risque ; difficults psychosociales ; mergence de troubles psychiatriques dans 80 95 % des cas.
systme de soins spcialiss aprs TS ; seulement 20 % sont hospitaliss. Parmi ceux qui arrivent aux urgences des hpitaux, 17 % ne sont pas hospitaliss, pour diffrentes raisons. Un des problmes poss par lhospitalisation en urgence des adolescents suicidants est la disponibilit des services pdopsychiatriques, lieux daccueil bien sr idaux mais souvent dbords par la demande. Il ne faudra pas hsiter alors proposer une hospitalisation en service de psychiatrie adulte ou, mieux, en service de pdiatrie qui offre souvent un meilleur environnement. Meilleure sera la prise en charge initiale, plus grandes seront les chances de suivi ultrieur. La compliance au suivi psychiatrique aprs TS (chez la portion des adolescents qui y ont eu accs) est mauvaise : 60 70 % de rupture de suivi. Le rle du mdecin de famille doit donc tre clairement incitatif en la matire.

TS ladolescence
Les 75 % des actes suicidaires chez ladolescent sont prcds par un facteur dclenchant. Certains de ces facteurs sont spciques ladolescence : pour les plus jeunes : chec scolaire, mauvaise note ; pour les plus gs : perturbation de la dynamique familiale (chmage, divorce, alcoolisme ou maladie psychiatrique dun des parents, dcs) ; manque de communication dans la famille, voire violences familiales. Les TS chez ladolescent ont souvent t considres, tort, comme un appel laide ou une fuite . Trop frquente aussi la tendance qui consiste expliquer la conduite suicidaire du jeune par lquation : facteur causal + impulsivit = passage lacte. Le risque de cette interprtation, cest de banaliser lacte. Une TS chez un adolescent est toujours un geste grave, qui ne doit absolument jamais tre banalis. Toutes les tudes montrent que les suites dune premire TS chez les adolescents sont marques par plusieurs risques. Il existe un consensus pour prconiser lhospitalisation systmatique de toute TS ladolescence, qui doit avoir plusieurs buts : raliser une valuation psychiatrique ; valuer le contexte sociofamilial ; lutter contre le dni de ladolescent de la gravit de son geste ; lutter contre la banalisation de la famille ; amorcer un lien thrapeutique. Actuellement, cet objectif est loin dtre atteint. Seulement 25 % des adolescents entrent dans un

TS du sujet g
Les TS du sujet g sont en augmentation ces dernires annes. En 1992, prs de 50 % des 12 000 suicides russis taient le fait de sujets gs de plus de 55 ans (dont plus dun tiers au-dessus de 75 ans). Le vieillissement de la population explique en partie cet accroissement. La TS des sujets gs apparat beaucoup moins comme un appel laide que comme une fuite dans la mort de situations insupportables et accumules : isolement, deuils, inrmits, maladie, etc. Le dsespoir, la volont de mourir est, par consquent, souvent intense, non avoue, et le risque de rcidive russie est important. La TS du sujet g ne peut donc tre considre comme une lubie , et ne doit pas tre mise sur le simple compte dune perte des facults . Lvaluation de la prsence dun syndrome dpressif est primordiale.

Premire TS
La premire TS est un moment capital dans la vie dun sujet et doit tre considre comme une effraction brutale dans la vie psychique dun sujet. Le premier geste suicidaire et bien souvent marqu par le sentiment dimpuissance, minima, limpression d impasse , au pire, le dsir de mort intense. Le caractre manipulatoire, de chantage ou dinsatisfaction nest quexceptionnellement prsent. Par consquent, il ne faut jamais ngliger un premier geste suicidaire, et ne pas le banaliser, comme cela peut parfois senvisager pour les tentatives suivantes. Par ailleurs, la premire TS est un moment fort pour esprer avoir une action sur le devenir du sujet.

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Le premier contact avec le systme de soins est primordial est conditionne laccrochage thrapeutique futur. Par ailleurs, seulement 40 % des sujets ayant fait une seule TS rcidivent, alors qu partir de trois TS, le risque de rcidive est de 100 %. La prvention secondaire prend donc tout son sens chez les sujets nayant quune seule TS leur actif.

Nime TS
Chez certains sujets, la TS peut devenir un mode dexpression et de soulagement privilgi face des difficults, des conits, un sentiment de tension interne. Il sagit le plus souvent de sujets prsentant un trouble de la personnalit marque par limmaturit, limpulsivit, la fragilit narcissique. Alors, les antcdents de TS ne se comptent plus. Une attitude frquente est la lassitude de lentourage et des soignants ayant charge le sujet multircidiviste. Le risque est donc lapparition inluctable dune banalisation du geste. Celle-ci peut bien souvent paratre lgitime, comme la seule rponse face au sentiment gnral dchec que constituent les tentatives ritres de suicides. Nanmoins, il faut toujours garder lesprit quil existe une troite corrlation entre suicide et TS. Lexistence dantcdents de TS est un des plus puissants facteurs prdictifs de suicide russi : 10 % des parasuicidants dcdent par suicide dans les 10 ans qui suivent leur premire TS.

(psychologue, inrmier) se fait dans 75 % des cas. Elle peut aboutir sur une orientation secondaire en psychiatrie. Le recours lhospitalisation sous contrainte peut savrer ncessaire. Le gnraliste peut alors tre sollicit pour appuyer la dcision auprs de la famille. Il devra alors veiller collaborer troitement avec le psychiatre, an dviter les positions paradoxales vis--vis du patient et de sa famille. Le sortir de lhospitalisation est une priode extrmement sensible, et haut risque suicidaire, et ce alors mme que le sujet semble aller beaucoup mieux sa sortie de lhpital. Laugmentation de frquence des tentatives de suicide au dcours immdiat dune hospitalisation en psychiatrie est bien connue pour les patients schizophrnes et les patients borderline. Linformation et limplication de lentourage et de la famille sont des points capitaux ne pas ngliger pour viter ce type daccidents.

assez frquemment pose au moindre doute, par pudeur et tort. Les formules pourtant ne manquent pas : faire une btise , ides noires , rejoindre ceux que vous aimez , disparatre , etc. Si certains patients ne peuvent sempcher de pleurer face une telle question (ce qui trahit assez en gnral lintensit de leur dsir et leur honte), il est rare que le sujet esquive la rponse et ne se sente pas soulag par laveu. Enn, dans ce registre, il faudrait garder lesprit que le sujet le plus secret peut toutefois mettre des remarques laconiques et sibyllines concernant le peu de jours quil lui reste vivre. Ces remarques annonciatrices sont souvent ngliges et rinterprtes par lentourage aprs la mort. Il faut y tre sensible, autant que faire se peut, et ne pas les balayer dun dni affectueux mais non, quest ce que tu racontes... , mais regrettable.

Intentions exprimes de TS
Il nexiste aucune corrlation entre les intentions profres et le passage lacte suicidaire. Un sujet dtermin, mlancolique, parfaitement silencieux sur ses intentions et masquant sa dpression son entourage est certainement plus dangereux quun sujet assurant son conjoint avec force thtralit son intention de se tuer sil ne cde pas son chantage. Rappelons toutefois quune tude nlandaise montre que les sujets ayant lintention de se suicider en parlait souvent leur mdecin : dans un 25 % des cas avant une premire tentative, dans 50 % des cas chez les rcidivistes. Ce taux dinformation augmenterait si les mdecins eux-mmes prenait linitiative de demander leur patient, devant un changement de comportement ou des signes dpressifs a minima, sils ont envie de mourir. Il a t prouv que cette question, difficile en soi, ntait pas

valuation prdictive du suicide

TS et hospitalisation
Lhospitalisation peut simposer immdiatement aprs le geste suicidaire. Soit quune surveillance mdicale soit ncessaire ; soit que le risque psychiatrique soit au premier plan. En cas de passage en service de mdecine, la rencontre avec un psychiatre ou un soignant spcialement form

Identier un risque suicidaire pour un patient donn et tablir une stratgie prventive adapte reprsentent un des problmes les plus difficiles rencontrs en mdecine. Lidentication des facteurs de risque peut tre dune certaine aide. Cependant, aucune chelle dvaluation du risque suicidaire na, ce jour, pu supplanter limpression clinique. Lapprciation clinique est primordiale, lanalyse des facteurs de risque ne saurait tre quun appoint.

Facteurs de risque suicidaire (tableau I)

Tableau I. Facteurs de risque suicidaire (Extrait de : Paes de Sousa M. LEncphale, 1996, Sp IV : 28-34. Tableaux reproduits avec lautorisation de lauteur).
Biomdicaux Gntiques (antcdents familiaux de trouble affectif, de schizophrnie, dalcoolisme, de suicide) Crises biologiques (pubert, grossesse, priode puerprale, climatre) Maladie somatique grave, chronique et/ou conduisant une invalidit Maladie psychiatrique : dpression alcoolisme et toxicodpendance schizophrnie anxit perturbation de la personnalit maladie crbrale organique Psychologiques Accumulation dmotions Accroissement dagressivit Limitation progressive de la personnalit (existentielle, interpersonnelle) Socioculturels et environnementaux Sexe masculin ge > 45 ans Classes sociales hautes et basses Foyer dtruit ou dsuni pendant lenfance Isolement social clibataires, spars, divorcs, veufs chec sentimental absence denfant loignement de la famille perte de rapports humains dracinement, migragion emprisonnement hospitalisation Habitat socialement dsorganis Chmage, conit professionnel, difcults conomiques, retraite Manques de buts et dune tche dans lexistence Dcs rcent dun proche Printemps Suicide dans lentourage (suggestion) Symptomatiques Ides de suicides Humeur dpressive svre Insomnie Perte dintrt svre Pessimisme Sentiments dinsuffsance Culpabilit ou auto-accusation Agitation ou ralentissement Sociabilit diminue Rage ou resssentiment Autongligence Mmoire diminue

Remarque : il sagit des facteurs de risque objectivs pour le suicide ; les facteurs de risque pour la tentative de suicide en diffrent quelque peu (par exemple, les facteurs socioculturels et environnementaux. cf texte).

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Quels mdicaments prescrire en cas de risque suicidaire ?

Le praticien peut tre contraint ou tent de proposer une prescription mdicamenteuse un sujet chez qui il a, par ailleurs, repr des facteurs de risque suicidaire. Ce cas de gure est frquent lorsquune dpression (avec les ides suicidaires qui vont avec) est diagnostique. Dans ce cas, le traitement antidpresseur parat lgitime, mais il nest pas sans danger. Lgitime, car cest sur lui que repose le traitement du dsir de mort et de son origine (ltat dpressif) ; dangereux, par lutilisation que le sujet peut faire du traitement prescrit. Le praticien doit garder lesprit que lutilisation de psychotropes dans un but suicidaire reprsente la grande majorit des TS. Cest, classiquement, le moyen autolytique choisi chez la femme. Dans prs de 100 % des cas, le patient ingre de manire impulsive les mdicaments qui sont sa porte. Les exceptions sont le fait de TS longuement prmdites et des TS des professions mdicales et paramdicales, qui peuvent obtenir facilement les produits sans prescription. Une tude dj ancienne dmontrait que dans la moiti des cas, le patient ingre les mdicaments qui lui ont t prescrits, dans la semaine qui prcde son geste, par son mdecin. Le choix du produit et de sa ltalit potentielle fortes doses est donc un point crucial devant guider la prescription. Le chiffre lev de passages lacte dans les jours qui suivent le dbut dun traitement antidpresseur est une donne maintenant bien connue. Toutes les tudes montrent que les traitements antidpresseurs provoquent ce quon a appel une leve dinhibition qui favorise la ralisation dun suicide jusque-l uniquement prsent sous forme dides suicidaires. Cette leve dinhibition nest pas ou peu observe sous placebo. Aucune diffrence entre les antidpresseurs na t ce jour mise en vidence. Des rgles simples doivent pouvoir permettre de rduire le risque ltal quinduit le dbut de traitement antidpresseur chez un patient ayant une idation suicidaire marque.

Rgles simples pour rduire la mortalit des TS mdicamenteuses viter la prescription de psychotropes toxiques fortes doses. Les plus incrimins dans les dcs par surdosage sont : les tricycliques, surtout amitryptiline (Elavilt, Laroxylt), doxpine (Quitascont, Sinequant), dibenzpine, dsipramine (Pertofant), dothipine ; les neuroleptiques, surtout phnothiazine (Largadilt) ; les carbamates. Prfrer la prescription antidpresseurs moins dangereuses : IRS essentiellement ; Si un tricyclique simpose : clomipramine, imipramine, iprindole, trimipramine, maprotiline. viter la coprescription de produits dangereux fortes doses (paractamol, salicyls, btabloquants...). Adjoindre un traitement anxiolytique par benzodiazpine en dbut de traitement antidpresseur. Sassurer ventuellement du soutien de lentourage, sans toutefois infantiliser le patient (fermeture de larmoire pharmacie). Avoir recours lhospitalisation ds que le risque parat grand.

Ces prcautions en tte, on se souviendra premirement que les risques auxquels exposent les antidpresseurs sont drisoires compars ceux quinduisent un tat dpressif non trait. Deuximement que 75 % des suicides sous psychotropes sont constats chez des patients recevant des doses inadquates antidpresseurs (frquent sous-dosage).

la demande de la famille avant dadresser le patient aux urgences peut savrer, si elle est possible, extrmement protable la suite de la prise en charge.

Existe-t-il des causes aux TS ?

Il nexiste aucune cause connue aux tentatives de suicides. En dpit de nombreuses recherches de par le monde sur la transmission biologique du risque suicidaire, ni le mode de transmission, ni le statut gntique ne sont connus. Les facteurs psychologiques ne peuvent plus tre considrs comme des causes , mme si les situations de grand stress vital ont pu tre considres comme telles. Il nexiste donc que des facteurs pidmiologiques de risques ou de vulnrabilit . Ainsi, on a pu montrer que le cumul de trois facteurs de risques augmentait par sept le risque suicidaire.

Quand hospitaliser ?
Lhospitalisation simpose ds que sont prsents les critres de gravit, tels quils ont t dnis dans la rubrique ci-dessus. Dans le doute, lavis dun psychiatre peut simposer aprs un geste suicidaire, soit domicile si ltat somatique le permet, le plus souvent en milieu hospitalier. Lhospitalisation sous contrainte peut simposer. Si lon prvoit une hospitalisation la demande dun tiers, la rdaction du premier certicat mdical et de

Yves Sarfati : Chef de clinique-assistant, service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Sarfati. Positions inadquates face lacte suicidaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0350, 1998, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anorexie mentale
S Criquillion-Doublet, MN Laveissiere-Deletraz

est une pathologie frquente et grave, deuxime cause de mortalit chez les adolescents.

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Les troubles du comportement alimentaire, et plus spciquement lanorexie mentale et la boulimie, ont suscit un nombre trs important de travaux de recherche depuis une quinzaine dannes. Sur le plan pidmiologique, les tudes rcentes indiquent une augmentation de leur frquence, la gravit potentielle de la maladie anorexique, et son risque de chronicisation. Les rcents travaux neurobiologiques soulignent le rle des interactions entre systmes monoaminergiques, peptidiques et neuroendocriniens, ainsi que lexistence de facteurs gntiques probables. Sur le plan psychopathologique, mme si lon retrouve chez ces sujets certains traits de caractre communs, aucun type de personnalit spcique ne peut tre individualis, lanorexie se greffant sur des personnalits varies, ventuellement nvrotiques ou psychotiques. Quel est limpact rel des facteurs socioculturels, environnementaux, nutritionnels et familiaux sur le dveloppement de la maladie ? Quel type de traitement faut-il proposer et dans quel cadre ? Quels sont les facteurs de pronostic ?

chez les femmes, absence dau moins trois cycles menstruels conscutifs (amnorrhe primaire ou secondaire). (Une femme est considre comme amnorrhque mme si les rgles ne surviennent quaprs ladministration dhormones, type progestatifs). Lanorexie peut tre de type restrictif : restriction alimentaire stricte, sans recours des crises de boulimie, aux vomissements provoqus, ou la prise de purgatifs. Elle peut tre de type boulimie avec vomissements ou prises de purgatifs de manire rgulire.

Aspects pidmiologiques
Un certain nombre de facteurs sont lorigine dune sous-estimation de lincidence relle des troubles des conduites alimentaires, en particulier pour lanorexie mentale. Trente pour cent des patients ne sont vus quune fois, dans des conditions diverses : chez le mdecin gnraliste, chez le spcialiste ou en milieu hospitalier loccasion de complications somatiques. Un certain nombre de malades, par ce biais, chappent ainsi aux tudes menes en milieu spcialis. Ces donnes soulignent la difficult des enqutes pidmiologiques qui permettent pourtant de prciser les diffrents facteurs de risque, lorganisation et lattribution de thrapeutiques adaptes. Il en va de mme pour la boulimie, entit nosographique relativement rcente. Lincidence de lanorexie mentale parat augmenter depuis 20 ans, passant de 1/100 000 4/100 000, mme si lon prend en compte leffet dge (cest--dire la proportion de jeunes entre 15 et 25 ans dans la population gnrale qui a augment ces 10 dernires annes), leffet de cohorte (population dun ge donn, soumise aux mmes inuences culturelles, sociales ou conomiques), ou encore leffet de priode (augmentation de lintrt mdico-socio-conomique pour les troubles du comportement alimentaire ces dernires annes). Ces effets semblent inuer sur la frquence apparente ou relle des troubles. Lanorexie touche une population fminine, dans la proportion de dix lles pour un garon. Lge de dbut se situe en moyenne entre 16 et 17 ans. La moyenne dge des sujets dans les tudes cliniques est de 19 ans. Lincidence de laffection pour les femmes se situant dans la tranche dge 16-25 ans est de 30/100 000. Dix pour cent des anorexies se rvlent avant lge de 10 ans. Classiquement, ce sont ces dernires formes qui seraient les plus graves, par limportance des troubles de la personnalit associs et les retards de croissance quelles occasionnent. La prvalence de lanorexie mentale (non plus lincidence), en considrant que la dure moyenne dvolution est de 4 ans, serait de 1/100 000 chez les femmes entre 16 et 25 ans, 1/250 entre 14 et 18 ans, 6,5/100 chez les danseuses et les mannequins. Lpidmiologie clinique nous donne aussi des informations sur lvolution de la maladie : le

Rappels physiologiques
Au cours de lanorexie mentale
Lamnorrhe observe est dite hypothalamohypogonadotrope-hypostrognique. Les progrs rcents de la neuroendocrinologie ont profondment modi nos connaissances sur les troubles du fonctionnement hypothalamohypophysaire dans cette maladie. On le sait, toute modication de poids importante induit une rgression fonctionnelle du gonadostat, qui va atteindre au maximum un niveau prpubertaire. lamaigrissement, principalement en cause, sassocient dautres facteurs non ngligeables : le type et lintensit de la restriction alimentaire, lhyperactivit physique, les facteurs psychoaffectifs et lge (laxe hypothalamohypophysaire est dautant plus fragile quon est proche de ladolescence). Les troubles ovariens observs ne sont que la consquence dun dfaut de stimulation hypophysaire, lui-mme li leffondrement de la gonadotrophin releasing hormone (GNRH).

Dfinition
Lanorexie mentale est dnie selon les critres diagnostiques de la classication amricaine des maladies mentales DSM IV par : le refus de maintenir un poids corporel au-dessus dun poids minimal normal pour lge et la taille (par exemple, perte de poids conduisant au maintien du poids au moins 85 % du poids attendu, ou incapacit prendre du poids pendant la priode de croissance, conduisant un poids infrieur 85 % du poids attendu) ; la peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est infrieur la normale ; laltration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, linuence excessive du poids ou de la forme corporelle sur lestime de soi, ou le dni de la gravit de la maigreur actuelle ;

la phase avance (maigreur maximale)

Les taux de follicle stimulating hormone (FSH) et luteinizing hormone (LH) sont effondrs (LH/FSH = 1). La rponse la GNRH est positive, mais de faible amplitude. La pulsatilit de la scrtion de LH nexiste plus. Les ovaires sont petits et sans signe dactivit lchographie. Les taux des strognes, de la progestrone et des andrognes (hormis ceux du SDHA [sulfate de dhydroandrostrone]) sont effondrs.

Elsevier, Paris

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pronostic 3 ans est peu prs de un tiers de gurison, avec cependant 50 % de formes chroniques. Avec un suivi de 24 annes, sil existe environ 60 % de gurison, le pourcentage de dcs est important (20 % des cas), alors que le nombre de dcs attendu pour cette population dge est denviron 2 % : cest la deuxime cause de mortalit dans la population adolescente.

Facteurs de personnalit
Cliniquement, certains traits de caractre communs sont souvent retrouvs chez la jeune femme anorexique : surinvestissement intellectuel, insatisfaction personnelle, manque de conance en soi, manque daisance sociale, sentiment dinscurit, sans arrt combattus par des attitudes perfectionnistes, mticuleuses et exigeantes, une vie relationnelle marque par un comportement paradoxal avec maintien de relations de dpendance, attachement vis--vis de lentourage familial, et tentative de suppler cette dpendance par le dni de cet attachement. La sexualit est compltement dsinvestie et la notion de plaisir nexiste pas. Les difficults dexpression verbale et dexpression des affects sont souvent prsentes. Sur le plan psychopathologique, on ne retrouve pas de personnalit type de lanorexique. Les premires descriptions de jeunes lles anorexiques faisaient tat de structure hystrique ou obsessionnelle. Actuellement, toutes les tudes effectues laide de questionnaires de personnalit retrouvent des personnalits trs diverses, allant des structures nvrotiques dauthentiques schizophrnies.

Facteurs tiologiques
Lorigine multifactorielle de lanorexie mentale semble la plus probable.

Facteurs gntiques
Les tudes rcentes effectues par lquipe du professeur Russel plaident en faveur dun facteur gntique dans lanorexie mentale. En effet, selon les tudes, la concordance pour lanorexie mentale chez les sujets monozygotes est de lordre de 50 60 %, contre 5 10 % chez les sujets htrozygotes, et 5 % des femmes apparentes au premier degr de sujets anorexiques ont eu une histoire danorexie.

Facteurs physiologiques et nutritionnels

De nombreux travaux sur les mcanismes neurochimiques intracrbraux ont montr quil existe un grand nombre de systmes de neurotransmission en jeu dans la rgulation de ltat nutritionnel et du comportement alimentaire. Ces systmes monoaminergiques, neuropeptiques et neuroendocriniens (axe hypothalamohypophysaire) interviennent dans la mise en place dajustements alimentaires qualitatifs et quantitatifs appropris, sans que lon puisse tablir de faon formelle une relation de causalit entre une dysrgulation neurochimique et lexistence de troubles anorexiques. Les perturbations endocriniennes et mtaboliques observes ne peuvent pas sexpliquer par la seule perte de poids.

Aspects cliniques
Signes cliniques prcoces
Le dbut des troubles se situe classiquement ladolescence (dans 8 % des cas seulement en phase prpubertaire). Lge moyen de dbut est de 17 ans. Le dclenchement des conduites restrictives survient alors quil existe une prise de poids souvent modre au moment de la pubert, associe ou non des conduites de grignotages, ou mme une dsorganisation alimentaire frquente dans cette population dge. La dcision deffectuer un rgime srieux est souvent encourage par lentourage familial, du moins au dbut. Ensuite, une attitude particulire lgard de la nourriture, et de faon plus gnrale, du corps, puis de la relation lautre se dveloppe au dtriment des changes affectifs. La nourriture, ou plutt son absence, devient un enjeu linsu de la famille. Lobsession de sentir son corps de plus en plus mince gnre des attitudes particulires : la jeune lle saute des repas, stocke les aliments dans ses poches, mchonne, coupe en menus morceaux, slectionne et trie les aliments, tout en imposant ses proches des prises alimentaires riches et volumineuses. La restriction alimentaire saccompagne alors de vomissements cachs aprs les repas, parfois de prises intempestives de laxatifs ou de diurtiques, et dune consommation excessive de boissons. De vritables rituels se mettent en place par rapport la nourriture, aux repas familiaux, aux horaires, mettant en relief une irritabilit croissante, un repli sur soi, et une tension qui deviennent insoutenables pour la famille. ceci sajoute une hyperactivit, dabord physique, qui traduit cette obsession de maigrir, le souci de matrise et la volont daller au-del des limites du corps et de lesprit. Dans un premier temps, le dni est tel quelles rejettent en bloc lide dune quelconque aide mdicale. La demande de consultation chez le mdecin gnraliste ou le gyncologue est souvent linitiative des parents.

Facteurs familiaux
Lapproche des familles danorexiques na pas mis en vidence dlments spciques, mais il est frappant de constater, rappelle P Jeammet, labsence dautonomie de ces jeunes lles dans ces familles, lenchevtrement des liens affectifs, lempitement des gnrations, la drive incessante des relations triangulaires vers des relations duelles plus ou moins alternantes avec lun ou lautre parent, labsence de leadership, la crainte et la non-expression des conits au sein de la famille, seuls garants dune certaine homostasie familiale.

Facteurs culturels
Les facteurs socioculturels jouent un rle indniable dans la gense de lanorexie, du moins sont-ils largement incrimins comme facteurs favorisant lclosion de la maladie. Sans rduire lanorexie mentale un effet de mode esthtique de femme mince (lanorexie existait dj aux XVIIIe et XIXe sicles), limage idalise du corps mince, matris et contrl, correspond sans aucun doute une recherche de matrise des sensations, de mme que la recherche de performances physiques et intellectuelles se fait au dtriment des changes affectifs.

Ceux-ci signalent alors un symptme isol, comme les troubles menstruels (retard pubertaire, oligomnorrhe, amnorrhe primaire ou secondaire), qui reste modr ce stade et souvent masqu par la jeune lle qui se camoue derrire plusieurs paisseurs de pull-overs. Ils protent de cette consultation dans un deuxime temps pour exprimer leur malaise devant leur enfant, jeune adolescente qui leur chappe et dont ils ne comprennent pas le changement de comportement : elle tait sans problme et a toujours eu envie de nous faire plaisir. Ils dcrivent une enfant devenue soucieuse, morose ou triste, ne souriant plus, sisolant de plus en plus, renferme, de moins en moins expressive et spontane, indcise, abandonnant un un ses centres dintrt pour ne sintresser quaux tudes, anxieuse et supportant de plus en plus mal de ne pas matriser le temps, le sien et celui des autres. Cest au mdecin dtre attentif et de savoir parler avec tact cette mre anxieuse, puis de recevoir seul cette jeune lle qui parat la fois fragile et dtermine matriser ce corps dont elle ne peroit pas les limites et quelle souhaite le plus mince possible. Cette prise de contact est extrmement difficile, mais essentielle, car elle va largement conditionner la suite de la prise en charge. Ds prsent, lobjectif de ce premier entretien est : dvaluer limportance du trouble alimentaire sur le plan clinique par un examen physique complet, souvent subnormal ce stade : seule la pese, difficile accepter par la patiente, peut dj rvler un poids nettement infrieur celui annonc ; de reprer lexistence de stratgies de contrle du poids et dexpliciter la jeune lle la gravit de ces conduites (hypokalimie, sophagite, problmes dentaires), lexistence de conduites boulimiques associes ou dun mrycisme dbutant, limportance des troubles du schma corporel (la jeune lle dit se sentir grosse au niveau du ventre, des fesses et des cuisses), la prsence de troubles psychologiques associs (dysphorie, tristesse, voire plus rarement syndrome dpressif caractris), est parfois le seul point dattache qui permet de nouer le dialogue lorsque le dni des difficults alimentaires est au premier plan, lintensit de lanxit (de lanxit sociale, la peur de la sexualit et, plus gnralement, la peur du passage la vie adulte) ; enn, dapprcier le retentissement de la maladie au sein de la famille ou de lentourage proche, lexistence de graves conits avec la famille pouvant eux-mmes faire poser lindication dune hospitalisation rapide. Les examens biologiques de base prescrits sont les suivants : numration formule sanguine (NFS) (anmie, discrte thrombocytopnie et leucopnie avec lymphocytose lie aux diurtiques et aux laxatifs), ionogramme la recherche dune hypokalimie et dune hyperazotmie, protidmie et glycmie jeun la recherche dune hypoglycmie, ferritine et fer srique (anmie par carence ferrique), thyroid stimulating hormone (TSH) (syndrome de basse T3), amylasmie (leve ou la limite suprieure de la normale lors de vomissements, boulimies associes ou mrycisme), lectrophorse des protines de nutrition (chute de protine C) et lvation plus tardive du cholestrol plasmatique. Ces examens permettront dorganiser une deuxime consultation qui aura pour objectifs :

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de faire prendre conscience, clinique (pese) et biologie lappui, de la ralit du trouble du comportement alimentaire, de sa gravit et du risque de chronicisation ; de faire le lien entre lexistence de ces difficults alimentaires et le malaise psychologique ressenti qui ncessite ds prsent une prise en charge spcique par un psychiatre spcialis dans le traitement des troubles du comportement alimentaire.

Signes cliniques tardifs

Ce sont les manifestations dune anorexie qui volue depuis plusieurs annes, celles que la psychiatrie adulte dcouvre lors du premier entretien chez les jeunes lles ayant un cursus mdical dj bien rempli : du mdecin gnraliste consult par les parents pour un conseil pendant ladolescence, au mdecin endocrinologue, puis gyncologue, puis dermatologue. Les consultations auprs de spcialistes sont multiples et dclenches par la survenue de complications somatiques proccupantes. Une grande partie de ces troubles sont lis la dnutrition et aux stratgies de contrle du poids mises en place souvent prcocement chez la jeune lle anorexique. La tolrance de lorganisme peut tre extrme et les complications ne survenir quaprs une longue volution. Lamaigrissement est souvent spectaculaire, dpasse 25 % du poids initial, jusqu 50 % du poids idal thorique pour lge et la taille : le corps est efflanqu, anguleux, la silhouette est androde, la fonte musculaire est massive. La peau est sche, cailleuse, les cheveux sont secs, cassants, clairsems, les ongles stris. On note une hypertrichose avec un aspect de lanugo. Les caries sont frquentes, associes une rosion de lmail dentaire plus marque sur les incisives suprieures (dents plus blanches) chez les vomisseuses chroniques (depuis au moins 4 ans). Les dmes sont frquents : priorbitaires et au niveau des membres infrieurs, ils traduisent un abus de sel, lexcs dapport liquidien (une potomanie de plusieurs litres deau par jour est habituelle), un trouble de la natrmie et/ou une hypoprotidmie. Les troubles circulatoires se manifestant par une acrocyanose des extrmits. Lhypotension artrielle et une bradycardie sont frquentes. Les troubles digestifs sont secondaires la restriction alimentaire et souvent lun des uniques motifs de consultation : constipation chronique aggrave par la prise intempestive de laxatifs qui favorise une statorrhe, une dperdition protique et lapparition de saignements intestinaux. Le retard de la vidange gastrique explique les sensations de ballonnement intestinal et la difficult digrer dont se plaignent les anorexiques aprs lingestion de nourriture. Lamnorrhe est constante : elle succde un amaigrissement net dans 25 % des cas, apparat au moment o le sujet commence maigrir dans 55 % des cas, et dbute avant la restriction alimentaire dans 15 % des cas. Elle persiste le plus souvent, mme aprs normalisation du poids. Les tudes catamnestiques rcentes montrent que 55 % seulement des anorexiques retrouvent des cycles menstruels rguliers.

Les autres manifestations cliniques, telles que lhypothermie et la frilosit, sont la consquence dune hypothyrodie fonctionnelle (syndrome de basse T3). Lostoporose est la principale complication que lon doit redouter. Elle concerne en effet lavenir osseux de la patiente et les squelles, en particulier tardives, pourront tre lourdes de consquences. On le sait, la masse osseuse totale (ou pic de masse osseuse) se constitue au cours de lenfance et de ladolescence, pour tre dnitivement acquise quelques annes aprs lapparition des rgles et se maintenir jusqu 35 ans. Toute carence du dveloppement osseux dans cette priode sera donc irrcuprable par la suite. Le rle des hormones sexuelles sur la minralisation du squelette est bien tabli, mais dautres facteurs interviennent. Chez lanorexique, lamnorrhe hypo-strognique sont associes la perte de poids avec la rduction de la masse musculaire, des carences nutritionnelles svres et une hypercortisolmie. La mesure de la masse osseuse permet dapprcier limportance de la dperdition osseuse qui est abaisse en moyenne de 25 % par rapport celui des femmes tmoins. En revanche, la renutrition avec reprise de poids, mme avant le retour des cycles menstruels, entrane une nette amlioration, sans que lon puisse mesurer pleinement encore la qualit et la rapidit de cette rcupration qui reste le plus souvent partielle. Les troubles cognitifs prennent la forme de troubles de lattention, de la mmoire et de la concentration, et se traduisent lexamen tomodensitomtrique par une atrophie cortico-souscorticale rversible, avec un largissement des sillons et une dilatation ventriculaire.

perte de limmunit cellulaire, se manifestent souvent bas bruit et sont traites tardivement.

Crises convulsives
Elles sont rares et lies une hypoglycmie aigu ou une absorption liquidienne massive (suprieure 10 L/j).

lments du pronostic
Sont de mauvais pronostic les facteurs suivants : le dclenchement de lanorexie en phase prpubertaire ou en n dadolescence ; une dure longue de la maladie et de nombreuses hospitalisations antrieures, mme si lon observe des rmissions tardives aprs plus de 8 ans dvolution de la maladie ; le dni massif des troubles ; limportance des troubles du schma corporel ; le degr damaigrissement et la rapidit de la perte de poids ; lexistence de conduites boulimiques et de stratgies de contrle de poids telles que les vomissements et la prise intempestive de laxatifs ; la prise en charge tardive des troubles ; lexistence de difficults de communication et dexpression des motions au sein de la famille ; la coexistence de troubles psychologiques associs.

Conduite tenir
Lhospitalisation est indispensable lorsque le retentissement de lanorexie menace le pronostic vital. Si celle-ci na pas t prpare au cours dentretiens pralables, elle est souvent refuse par la jeune lle qui nen comprend pas la ncessit, ou mme par les parents qui souhaitent le rtablissement rapide de leur enfant tout en supportant difficilement lide de la sparation lors de lhospitalisation. Lhospitalisation en urgence ne doit tre rserve quaux cas extrmes, ncessitant au pralable un sjour dans une unit de ranimation an de pallier au plus vite les complications de la dnutrition et des troubles hydrolectrolytiques. Pendant ce sjour en ranimation, si laxe thrapeutique est centr sur la ralimentation (celle-ci devra seffectuer par voie entrale le plus tt possible, en limitant les perfusions aux corrections des troubles ioniques), il est extrmement important de prparer ds ce stade lhospitalisation dans une unit de soins spcialise dans le traitement des troubles des conduites alimentaires. En effet, lhospitalisation ne se droulera dans de bonnes conditions que si la malade, la famille et lentourage proche comprennent la ncessit du traitement, adhrent aux modalits de soins proposes et inscrivent ce sjour hospitalier comme une premire tape du traitement qui se poursuivra en ambulatoire pendant plusieurs mois ou mme quelques annes. Cette prparation, dans notre exprience clinique, est fondamentale pour la suite du traitement. Les objectifs du traitement, en consultation externe ou en hospitalisation, sont triples.

Complications
Peu frquentes mais graves, elles se manifestent tardivement par rapport ltat clinique de dnutrition dans lequel se trouvent ces sujets.

Mortalit
Les tudes rcentes indiquent un taux de mortalit allant de 5 18 % des cas 15 ans dvolution de la maladie. Parmi les causes de cette volution pjorative, ce sont les complications de la dnutrition (cachexie, infections et septicmies, insuffisance cardiaque ou rnale) et les troubles hydrolectrolytiques (arrt cardiaque) qui prdominent. Le suicide est en revanche relativement rare (6 % des dcs).

Troubles cardiaques
Cinquante pour cent des anorexiques prsentent des signes particuliers llectrocardiogramme (mme en labsence dhypokalimie) : bradycardie sinusale avec inversion de londe T, aplatissement de T et sous-dcalage de ST, bloc auriculoventriculaire, et parfois, tachycardie ventriculaire et arrt cardiaque (hypokalimie majeure). Ldme aigu du poumon survient lorsque la ralimentation (avec apport liquidien trop important) est conduite trop vite.

Complications infectieuses
Il sagit essentiellement dinfections cutanes, urinaires et pulmonaires (herps, mycoses Gram ngatif et tuberculeuses). Elles sont majores par la

3-0775 - Anorexie mentale

Ralimentation
Elle doit se faire de faon progressive et tenir compte des troubles quantitatifs et qualitatifs de lalimentation de la patiente. Une valuation des conduites alimentaires individualise est ncessaire partir dun questionnaire portant sur les prfrences alimentaires dune part, et les choix alimentaires dautre part. Un travail sur la rediversication de lalimentation savre aussi fondamental que celui portant sur laugmentation du poids et doit seffectuer trs progressivement, en rintroduisant peu peu les aliments considrs par la patiente comme tant de plus en plus difficiles ingrer. En dbut dhospitalisation, des supplments caloriques liquidiens sont parfois ncessaires.

Reprise de poids
Cest un objectif essentiel, mais si cette reprise de poids ne saccompagne pas dune modication durable des habitudes alimentaires de la patiente, elle ne sera que de courte dure. Il est trs important de xer avec la patiente, ds les premiers entretiens, le poids atteindre qui tiendra compte du poids idal thorique (body mass index [BMI] = poids/taille2 entre 20 et 25) et du poids antrieur stable avant le dbut des troubles restrictifs.

Moyens thrapeutiques utiliss

Deux phases sont prvues dans le contrat thrapeutique qui mentionne les objectifs globaux et hebdomadaires. La premire phase est marque par labord mdical des troubles somatiques et biologiques, une ralimentation active mais pas trop rapide avec une reprise de poids de lordre de un tiers du poids gagner, et la mise en place dune approche psychothrapeutique en fonction des lments du bilan clinique et psychologique. Cest cette phase que se dcide lindication dune ventuelle hospitalisation si la ralimentation initiale nest pas obtenue en ambulatoire. La deuxime phase doit aboutir une restauration du poids et correspond la mise en

place dun traitement psychothrapique adapt ; selon le cas, on proposera une psychothrapie comportementale ou comportementale et cognitive, centre sur le comportement alimentaire, sil existe de grosses perturbations quantitatives et surtout qualitatives de lalimentation, des ides irrationnelles concernant celle-ci ou de lestime de soi. La thrapie familiale vise modier la structure familiale mal adapte la rsolution des conits. Selon le professeur Russel, les thrapies familiales semblent efficaces lors de la prise en charge de sujets jeunes (< 19 ans) vivant dans leur famille ; leur efficacit serait mme suprieure une prise en charge en psychothrapie individuelle. Si lindication de thrapie familiale ne se pose pas, des entretiens familiaux sont indispensables, comme la participation des familles au groupe de parents qui permet lmergence dmotions qui jusque-l nont pu tre exprimes, mme lintrieur de la famille. La psychothrapie dinspiration psychanalytique individuelle est associe le plus souvent dautres techniques : thrapies de relaxation lorsque la composante anxieuse est au premier plan et que les troubles du schma corporel sont dominants, techniques daffirmation de soi sil existe un dfaut dassertivit, et thrapie de groupe qui doit encourager la perception, lidentication et lexpression des affects an dassouplir le fonctionnement de chacune et de renforcer par l le sentiment de lidentit. Par ailleurs, vis--vis des traitements mdicamenteux, lensemble des travaux sur lanorexie mentale na permis de prouver ni lintrt, ni lefficacit dune quelconque chimiothrapie long terme. Lavantage de la prescription de psychotropes se situe dans leur effet anxiolytique qui aide dpasser la peur de manger, favorise le gain de poids et diminue lhyperactivit ; la prescription dantidpresseurs peut tre propose chez des sujets anorexiques prsentant un pisode dpressif majeur associ des conduites restrictives. En pratique, les anxiolytiques et les hypnotiques ne seront prescrits que ponctuellement, et de toute faon court

terme ; les neuroleptiques ne sont indiqus que lorsquil existe une symptomatologie dallure psychotique associe. La prescription dstroprogestatifs peut permettre linstallation de cycles articiels, mais surtout la prvention osseuse.

Conclusion
Lanorexie mentale, et plus gnralement les troubles du comportement alimentaire, suscitent une attention croissante des mdecins et de tous ceux qui sont concerns par la sant publique, la fois parce quil sagit dune pathologie en augmentation constante dans les pays occidentaux, mais aussi dune affection grave, deuxime cause de mortalit chez les adolescentes. Lanorexie mentale est une affection essentiellement fminine, neuf fois sur dix chez la jeune lle, associant une restriction dlibre de nourriture, un amaigrissement important et une amnorrhe, sous-tendus par des troubles du schma corporel et la hantise de grossir. Un certain nombre de facteurs tiopathogniques ont t proposs : facteurs gntiques, facteurs biologiques (rponse favorable de certains sujets aux antidpresseurs), facteurs neurobiologiques, facteurs socioculturels, mais aussi facteurs individuels et de personnalit, bien quil ny ait a priori pas de personnalit prmorbide spcique. Le pronostic de cette affection est rserv : si un tiers des sujets gurissent, une anorexique sur deux prsente une forme chronique et lvolution est mortelle dans 6 18 % des cas sur une priode de 15 ans. Lapproche thrapeutique est longue, complexe, spcialise et multidisciplinaire. Elle doit tre individualise : abord nutritionnel appropri, techniques comportementales et/ou cognitives, approche corporelle par les thrapies de relaxation, prescription ventuelle dantidpresseurs, enn, aide psychothrapique individuelle et familiale. Les rsultats ne seront apprcis quavec un recul suffisant de plusieurs annes.

Sophie Criquillion-Doublet : Praticien hospitalier, service du Professeur B Samuel-Lajeunesse, centre hospitalier Sainte-Anne, clinique de la facult, 100, rue de la Sant, 75674 Paris cedex 14, France. Marie-Nolle Laveissiere-Deletraz : Attache, service du Professeur Dubuisson, groupe hospitalier Cochin-Port-Royal, 27, rue du Faubourg St-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : S Criquillion-Doublet et MN Laveissiere-Deletraz. Anorexie mentale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, MG-30775, 1999, 4 p

Rfrences
[1] Doublet S. Anorexie mentale. Reprod Hum Horm 1993 ; 6 : 341-348 [2] Eisler I, Dare C, Russell GF, Szmukler G, Le Grange D, Dodge E. Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 1025-1030 [3] Jeammet PH. Anorexie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37350-A-10, 1984 : 1-16 [4] Samuel-Lajeunesse B, Foulon C. Les conduites alimentaires. Paris : Masson, 1994

Anorexie mentale du nourrisson, du jeune enfant, du grand enfant prpubre et de l'adolescent

Pdiatrie/Maladies infectieuses [4-101-G-40] (1998)

Pierre Ferrari : Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent la facult de mdecine Paris-Bictre, mdecin-chef du Centre de psychiatrie infantile Fondation Valle, 7, rue Bensrade, 94257 Gentilly cedex France

Rsum Dans cet article, l'auteur dcrit les diffrentes formes de l'anorexie mentale :

du nourrisson et du jeune enfant (forme commune et formes graves : dpressives, d'inertie, psychotiques et phobiques) ; du grand enfant et de l'enfant prpubre (les diffrentes formes d'anorexie prpubre, les anorexies lors des dpressions) ; de l'adolescent (clinique, pidmiologie, donnes environnementales et familiales, psychopathologie et thrapeutique).

L'auteur s'efforce de dcrire les diffrentes formes cliniques de l'anorexie mentale, de la naissance la fin de l'adolescence, de dgager une comprhension psychopathologique de chacune de ses formes et de relier cette comprhension aux donnes dveloppementales ainsi qu'aux donnes environnementales et relationnelles. L'auteur prcise enfin les facteurs tiologiques qui peuvent tre mis en cause ainsi que les divers retentissements somatiques de ces anorexies. Enfin, est envisage la conduite thrapeutique dans chacune de ces diffrentes formes d'anorexie. 1998 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs

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INTRODUCTION On dsigne gnralement sous ce terme d'anorexie un ensemble de troubles du comportement alimentaire aboutissant une restriction alimentaire, voire un refus plus ou moins complet d'alimentation. La disparition de la sensation de faim n'apparat que dans les formes graves d'anorexie. Habituellement, il s'agit le plus souvent de comportements d'opposition la nourriture avec conservation de la sensation de faim. Le retentissement sur le poids est variable selon les formes : majeur dans les formes d'anorexie mentale de l'adolescence, il est classiquement considr comme trs modr dans les anorexies du second semestre. Bien que de rares cas d'anorexie de la petite enfance aient pu se prolonger jusqu' l'adolescence, on admet gnralement qu'il n'existe pas de lien direct ni sur le plan volutif, ni sur le plan psychopathologique entre les diffrentes formes d'anorexie aux diffrentes priodes de la vie. Chacune de ces formes d'anorexie apparat lie une structure psychopathologique spcifique ainsi qu' des conditions dveloppementales et environnementales particulires. Nous distinguerons :

les anorexies du nourrisson et du trs jeune enfant ; les anorexies chez le grand enfant et l'enfant prpubre ; les anorexies chez l'adolescent.

Haut de page ANOREXIE MENTALE DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT L'anorexie mentale est le plus frquent des troubles alimentaires du nourrisson avec le mrycisme et les vomissements psychognes. Ces derniers sont souvent associs l'anorexie, lui succdant ou la remplaant au bout de quelques temps. Il convient d'emble de distinguer deux types d'anorexie mentale : l'anorexie mentale commune, la plus frquente, et les formes graves et complexes d'anorexie, beaucoup plus rares. Il existe peu de donnes pidmiologiques sur la frquence des troubles anorexiques durant la petite enfance. Les enqutes de Lindberg [19] sur une population de 841 et de 567 enfants, gs respectivement de 30 et 71 semaines montrent une frquence de 1,4 3,2 % des troubles anorexiques durant la premire enfance. Il semble cependant que, actuellement, on assiste une diminution de

frquence tant des formes graves que bnignes, en rapport avec les progrs de la puriculture et un meilleur dpistage des troubles interactionnels prcoces. Anorexie mentale commune du second semestre C'est la forme la plus typique. Elle se prsente comme une conduite plus ou moins intense et plus ou moins explicite de refus alimentaire, dans un cadre gnral d'opposition la mre. Les travaux de Lelong et Kreisler ont confirm l'individualisation de cette forme psychologique d'anorexie chez l'enfant.

Tableau clinique Les modalits utilises par l'enfant pour refuser ou retarder le moment de l'alimentation sont varies : refus catgorique et bruyant ou, parfois, refus moins bruyant mais tout aussi persistant et tenace. Les stratagmes utiliss par la mre pour faire accepter la nourriture sont des plus varis, mais ils aboutissent tous une attitude plus ou moins ouvertement contraignante de la mre entranant entre elle et l'enfant une lutte autour de l'alimentation. Celle-ci se termine gnralement par la victoire de l'enfant et l'abandon de la mre et, parfois, par un vomissement provoqu, notamment lorsqu'il y a eu forage alimentaire. L'enfant est souvent dcrit comme un enfant vif, trs attentif au monde extrieur et ayant parfois mme une certaine prcocit dans son premier dveloppement. L'anorexie de l'enfant et le conflit quotidien autour de l'alimentation entranent, chez la mre, un profond sentiment d'chec qu'elle peut vivre sur un mode anxieux, dpressif ou agressif et qui peut branler considrablement sa confiance en ses capacits maternelles.

Bilan La constatation d'une telle anorexie impose :

l'limination d'une cause organique l'anorexie ; la recherche de facteurs dclenchants, l'analyse minutieuse des circonstances qui ont entour les premires manifestations d'anorexie : pousse dentaire, sevrage, pisode infectieux, vaccination. On analysera la faon dont le refus alimentaire s'est organis partir de chacun de ces incidents ; la recherche des troubles associs : insomnies particulirement

frquentes, conduites d'opposition et de colre, voire spasmes du sanglot ; l'examen du comportement du bb qui montre, dans l'ensemble, un enfant dont l'veil et le dveloppement psychomoteur sont normaux et le contact gnralement assez facile ; l'examen de la personnalit de la mre et de ses modalits interactives avec le bb ainsi que de ses habitudes ducatives. Au terme de cet examen, le praticien se sera fait une ide plus approfondie de ce qui se joue lors des changes entre la mre et son bb : la faon dont celle-ci peut induire, sans en tre consciente, certains dgots chez son enfant, la faon dont elle peut tre amene procder des projections inconscientes sur son enfant. Corrlativement, le praticien s'efforcera de sentir comment l'enfant peroit les messages maternels et s'organise autour d'eux.

Evolution L'volution est essentiellement variable. Certaines anorexies gurissent rapidement du fait des modifications du comportement de la mre lies au traitement : diminution de son inquitude dans sa relation l'enfant, prise de conscience de certains fantasmes et identifications en jeu dans la relation mre-enfant, plus grande confiance enfin de la mre dans ses capacits tre une mre suffisamment bonne . Cependant, d'autres fois, l'anorexie peut se perptuer assez longtemps. Il n'y a pas de vritable amaigrissement mais la prise de poids reste faible. Les troubles comportementaux de type oppositionnel peuvent s'tendre d'autres modalits et la symptomatologie s'enrichir d'autres manifestations, insomnies, spasme du sanglot, tout trouble dont la prennisation tmoigne de la mise en place d'une organisation psychopathologique. Parfois, certaines anorexies prcoces peuvent se prolonger dans la seconde enfance, voire mme, mais assez rarement, jusqu' l'adolescence. Certains auteurs amricains [6] soulignent la frquence du retentissement des refus alimentaires sur la croissance avec perte de poids et exigent mme, pour porter le diagnostic d' anorexie nerveuse infantile , un retentissement sur la croissance. Anorexies nonatales bnignes Certaines anorexies nonatales bnignes surviennent dans les premires semaines de vie, gnralement dans un contexte particulier, par exemple au

vritable conduite d'opposition l'alimentation avec refus de succion si des contraintes alimentaires intempestives sont mises en oeuvre ou si sont utilises prmaturment des techniques de gavage. Formes graves d'anorexie prcoce Nous reprendrons ici la classification qu'en a donn Kreisler et qu'il a propos de regrouper sous le terme d' anorexie complexe du premier ge . Ces formes sont relativement rares comparativement l'anorexie mentale commune mais correspondent, gnralement, des troubles psychopathologiques plus structurs. Leur volution est plus svre et fonction des troubles qui les dterminent.

Anorexies mentales dpressives Elles sont caractrises par le contexte dans lequel elles surviennent (tableau de dpression anaclitique de Spitz, ou tableau d'atonie dpressive de Kreisler). Il ne s'agit plus ici d'un simple refus alimentaire mais d'une vritable atteinte de l'apptit et de la sensation de faim. L'anorexie apparat l comme un symptme au sein d'un tableau clinique complexe, fait d'inertie, de retard de croissance et de retard du dveloppement psychomoteur. Le contexte dans lequel surviennent ces anorexies dpressives au cours du second ou du troisime semestre, est trs caractristique : dpression maternelle, sparation prcoce, troubles graves de l'investissement affectif de l'enfant de la part d'un environnement sociofamilial dfaillant. Certaines de ces formes peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Anorexie d'inertie de Kreisler Kreisler a dcrit, sous ce terme, une forme rare mais grave de pathologie mentale svre s'organisant ds la naissance. Le comportement du nourrisson est fait d'une grande passivit, l'enfant semblant ne pas prouver de sensation de faim, ne manifester aucun attrait pour la succion et prsenter un dsintrt presque total pour toutes les activits orales habituelles (lallation, succion, explorations buccales). Les troubles du contact sont constants, marqus par une grande pauvret des changes et une hypervigilance. Dans ce mme contexte, l'auteur a dcrit une forme plus active avec refus actif de la succion. Les circonstances de survenue sont gnralement celles d'une dfaillance massive de l'environnement. Le traitement de ces formes ncessite, le plus souvent, l'hospitalisation en raison des risques encourus mais les explorations orodigestives doivent rester limites au strict ncessaire. Ces deux types d'anorexies dpressives et d'inertie ncessitent des prises en

charge conjointes (mre-bb) pdiatriques et pdopsychiatriques.

Anorexies psychotiques Ces formes d'anorexie sont trs particulires, en raison du tableau clinique dans lequel elles s'inscrivent. Les troubles graves et prcoces de la personnalit s'accompagnent souvent, un moment ou un autre de leur volution, de symptmes anorexiques. Il peut s'agir d'un tableau autistique avec absence d'activits autorotiques orales, difficults de la succion et absence d'exploration buccale. D'autres fois, il s'agit d'un enfant un peu plus g prsentant un tableau de dysharmonie psychotique avec difficult la mastication et la dglutition, phobies se servir de la moiti antrieure de la bouche ( phobie du museau de Soul) [17]. Dans ces pathologies graves, l'anorexie apparat comme la consquence d'une difficult un investissement normal de la bouche et de l'oralit au sein de troubles relationnels intenses. Elle relve d'une prise en charge essentiellement pdopsychiatrique.

Anorexies mentales phobiques Elles apparaissent gnralement au dcours de la seconde anne. Il s'agit d'une attitude phobique gnrale vis--vis de l'alimentation avec refus de la nourriture solide et liquide, le contact avec les aliments entranant une attitude gnrale de crainte. Elle correspond, le plus souvent, un dplacement sur la nourriture de l'angoisse de l'tranger. Ce type d'anorexie s'accompagne volontiers d'autres symptmes phobiques et peut ncessiter des mesures d'urgence, voire une hospitalisation en raison des risques de dshydratation et du fait de l'anxit parentale souvent trs grande. Ces formes sont distinguer des phobies alimentaires mineures que l'on peut observer chez un enfant normal avec dgot pour certains aliments et qui voluent favorablement. En conclusion, il faut opposer la frquence et le pronostic gnralement bon de l'anorexie habituelle du nourrisson dite anorexie d'opposition , aux autres formes d'anorexie, plus rares mais plus graves, et qui traduisent, le plus souvent, un trouble psychopathologique plus svre. Signalons cependant qu'il existe peu d'tudes sur le devenir, long terme, des anorexies habituelles et que nous ne connaissons pas les liens de cellesci avec le dveloppement d'ventuels troubles ultrieurs de la personnalit, pas plus que nous ne connaissons clairement les liens entre troubles alimentaires prcoces du jeune enfant et troubles ultrieurs des conduites alimentaires de l'adolescent ou du jeune adulte.

Haut de page ANOREXIES CHEZ LE GRAND ENFANT ET L'ENFANT PR PUBRE Contrairement la priode de l'adolescence, il existe peu de donnes pidmiologiques sur l'incidence des troubles des conduites alimentaires durant cette priode de la vie. Il semble cependant que celle-ci soit en augmentation et qu'il existe une surreprsentation des garons par rapport aux filles au contraire de ce qui se passe au moment de l'adolescence. Une tude de Maloney [20] montre que, sur une population d'enfants gs de 8 13 ans, tudis par l'chelle CH-EAT, 7 % prsentent des scores anorexiques et qu'un pourcentage d'enfants plus important aurait des proccupations concernant le poids l'amenant des rductions alimentaires. Anorexie mentale prpubre Une forme d'anorexie mentale prpubre, proche dans sa symptomatologie des anorexies mentales de l'adolescence, s'en distingue cependant par le fait qu'elle se dveloppe antrieurement la pubert mais alors que s'bauche dj les premires modifications corporelles. Cette forme o l'amnorrhe est primaire serait de meilleur pronostic que les formes postpubres. Cependant, certaines anorexies prpubres surviennent plus prcocement en pleine phase de latence, le plus souvent sur un fond de trouble srieux de la personnalit marqu par des traits obsessionnels. Leur pronostic est plus svre. Pour Jeamment [12], ces anorexies prpubres mritent d'tre individualises du fait du retentissement frquent sur la croissance et de leur svrit psychopathologique. Les dosages hormonaux effectus dans ces cas montrent un taux abaiss de l'hormone de croissance et de l'activit de la somatomdine plasmatique [24]. Ce tableau se rapproche du nanisme psychosocial. Dans l'tude de Bryant-Waugh [2], les indicateurs de mauvais pronostic sont notamment le jeune ge de dbut de l'affection, l'importance de la dpression associe et de la pathologie familiale. Dpression et anorexie prpubre La dpression est un symptme frquemment associ au tableau des anorexies prpubres. Sur 13 anorexiques prpubres, Mouren-Simeoni
[29]

gnralement antrieurs la dpression, laquelle n'explique pas la conduite anorexique qui persiste gnralement mme si la dpression s'amliore. En revanche, d'authentiques dpressions de l'enfant prpubre peuvent s'accompagner de troubles de l'alimentation avec un ventuel retentissement pondral (15 20 % dans les tudes de Bryant [2] et Mitchell [23]). Vomissements psychognes Des vomissements psychognes peuvent s'observer chez les enfants en priode prpubre, isols ou associs une anorexie avec un ventuel retentissement pondral. Ces symptmes sont gnralement considrs comme des symptmes de conversion rattachs une structure nvrotique hystrique. Ils ne s'accompagnent pas de troubles de l'image du corps ni de proccupations obsdantes concernant le rgime, ni de stratgie pour contrler le poids. Ces troubles sont ainsi trs diffrents de ceux rencontrs dans l'anorexie mentale vraie. Troubles anorexiques rencontrs au cours des maladies organiques Les troubles anorexiques sont frquents au cours des pathologies organiques de l'enfant. Ils sont souvent ngligs et rapports tort la seule maladie organique dont, cependant, ils aggravent souvent le pronostic, du fait de leur retentissement somatique. Ils traduisent en fait souvent l'anxit lie la maladie, ses consquences relles ou imaginaires. Signalons ce propos la frquence des troubles anorexiques et des vomissements dans les pathologies cancreuses. Ceux-ci ne sont lis qu'en partie la chimiothrapie. Leur existence vient souligner la ncessit d'une prise en charge conjointe, pdiatrique et pdopsychiatrique de l'enfant dans les maladies svres et au long cours.

Haut de page ANOREXIE MENTALE DE L'ADOLESCENT

pidmiologie Il est classique de souligner l'augmentation de frquence de l'anorexie mentale dans les socits occidentales durant les dernires dcennies et

amricaine). L'incidence de l'affection est souvent sous-value du fait de la ngation par les malades de leurs troubles et de la banalisation de ceux-ci par l'entourage. D'une faon gnrale, deux huit cas pour 100 000 habitants seraient recenss, chaque anne, dans les socits occidentales. Schwabe [26] a avanc le chiffre de un cas pour 200 parmi les adolescentes dans les socits occidentales. En France, l'incidence de l'anorexie mentale est value entre 2 000 et 6 000 cas annuels [25]. L'anorexie mentale touche le sexe fminin dans plus de 90 % des cas. L'ge moyen de dbut se situe entre 15 et 17 ans, le moment du diagnostic tant cependant parfois retard de plusieurs annes. Diagnostic positif et symptomatologie Le DSM-IV critres :

[1]

exige pour le diagnostic positif d'anorexie mentale, cinq

une perte de poids de plus de 25 % ; un ge de dbut avant 25 ans ; l'existence de troubles importants du comportement alimentaire ; l'absence de toute pathologie organique ou psychiatrique autre ; la peur intense de devenir obse.

Connue de longue date et dcrite dj au sicle dernier par Gullen en Angleterre (anorexia nervosa) et Lasegue en France (anorexie hystrique), l'anorexie mentale, dans sa forme typique, comporte une triade symptomatique originale (amnorrhe, amaigrissement, anorexie) laquelle il convient d'ajouter certaines caractristiques psychologiques et certaines modifications biologiques.

Amaigrissement L'amaigrissement est souvent important, dpassant 25, voire dans certains cas 50 %. L'amaigrissement est souvent impressionnant au moment de la premire consultation et s'accentue progressivement en cours d'volution donnant finalement la jeune fille un aspect parfois squelettique. La fonte musculaire et graisseuse attnue les formes fminines, notamment au niveau des seins, des hanches et des fesses. Les modifications des phanres accentuent l'aspect maci (cheveux rares et secs, ongles stris, cassants, lanugo). Il existe souvent des troubles circulatoires avec une tension

satisfaction de par le sentiment de triomphe que lui procure la matrise sur son propre corps, la vue de celui-ci, de l'image qu'elle en donne autrui et que ce dernier lui renvoie. Insensible toute explication rationnelle sur les consquences possibles de son comportement et sur les risques mortels qu'elle court, la jeune anorexique ne se sent en accord avec elle-mme qu' la condition qu'elle puisse s'assurer de la matrise de son corps, la perte de cette matrise, notamment lors des impulsions boulimiques, la menaant de mouvements dpressifs.

Anorexie L'anorexie est un symptme capital. Il s'agit, en fait, d'une restriction alimentaire tout fait dlibre qui s'accompagne d'un rgime draconien et de proccupations obsdantes et quasi exclusives pour l'alimentation. La restriction alimentaire porte lectivement sur les aliments rputs caloriques. Un rgime a souvent t instaur initialement par la patiente pour lutter contre un embonpoint souvent des plus discrets. Si une vritable perte d'apptit peut, la longue, s'installer, la conduite anorexique est avant tout une lutte contre une sensation de faim qui reste conserve et une lutte contre le sentiment d'une possible dpendance l'gard de la nourriture. La conduite anorexique est une composante d'un ensemble de comportements visant tous au contrle du poids et la lutte contre une hypothtique obsit : contrle mticuleux des aliments, vomissements provoqus, tentative d'acclrer l'limination intestinale et urinaire par la prise de laxatifs et de diurtiques mais aussi exercices physiques intenses et prolongs (course, natation, danse). Cette hyperactivit vise favoriser les liminations et assurer la matrise du corps. Toute prise de poids est immdiatement compense par une recrudescence du rgime ou de l'activit physique.

Amnorrhe L'amnorrhe est constante au cours de l'volution. Dans la plupart des cas (environ la moiti), elle concide avec le dbut de la maladie mais, parfois, elle peut prcder celui-ci ou le suivre. L'amnorrhe peut tre primaire ou secondaire. Elle n'est pas la consquence directe de l'amaigrissement, peut le prcder ou lui survivre, constituant ainsi souvent un symptme tenace et lent disparatre. La patiente est souvent soulage de cette absence de signe de sa fminit que constitue, ses yeux, la survenue des rgles.

Psychologie Les aspects psychologiques de la maladie font partie intgrante de l'affection et leur identification est capitale tant pour le diagnostic que pour la conduite du traitement.

Le dni de l'amaigrissement est souvent considr comme la consquence d'un trouble important de perception de l'image du corps expliquant l'absence d'inquitude des patientes au sujet de leur tat, voire mme leur sentiment de bien-tre. Mme si certains auteurs contestent l'importance centrale d'un tel trouble de l'image du corps, il n'en reste pas moins que le fantasme angoissant d'un corps trop gros et dform et la crainte phobique de grossir sont trs prgnants chez les anorexiques et s'accompagnent d'une idalisation de la minceur et de la fermet du corps. La mconnaissance des besoins et exigences corporelles avec tentative de matrise de l'apptit et l'rotisation parallle de la sensation de faim, l'appauvrissement du vcu motionnel et affectif, la pauvret des activits oniriques, le refoulement massif des exigences pulsionnelles et de la sexualit gnitale, l'absence d'activits autorotiques constituent galement des caractristiques importantes de la personnalit anorexique. Le surinvestissement de l'activit physique et de la motricit avec mconnaissance des besoins corporels, notamment de la sensation de fatigue s'inscrivent dans le dsir de matrise du corps si caractristique de l'anorexique. Les modalits de la vie relationnelle sont centres autour d'une lutte contre le sentiment de dpendance vis--vis d'autrui dans un fantasme d'autosuffisance. Selon Jeammet [12], le dilemme existentiel central pourrait se rsumer ainsi : comment tenir le plus distance de soi ce dont on ne peut se passer . Cette problmatique explique, selon cet auteur, les caractristiques suivantes de la personnalit : o difficult d'un rel engagement affectif dans la relation autrui expliquant l'isolement et l'apparente indiffrence dans les relations sociales ; o maintien d'une relation de dpendance et d'attachement aux objets d'investissement infantiles, notamment parentaux dans une relation quasi symbiotique vitant la reconnaissance de la sparation d'autrui et la reconnaissance de son altrit ; o le fonctionnement intellectuel est classiquement considr comme excellent et s'accompagne souvent de bons rsultats scolaires avec une avidit pour l'emmagasinement des connaissances aux dpens de l'panouissement de la crativit avec repli sur des positions dfensives, d'intellectualisation outrance.

Troubles de l'humeur Classiquement, ils n'existent pas et l'on considre comme ncessaire au

tudes). Certains auteurs se sont mme interrogs sur l'existence d'une ventuelle parent entre anorexie mentale et la psychose maniacodpressive . En fait, des moments dpressifs peuvent apparatre en cours d'volution, notamment lors de certaines prises de poids lies des accs boulimiques ou lors d'une reprise pondrale lie une amlioration clinique ou encore lors de la perspective d'un retour au domicile.

Modifications biologiques Certaines de ces modifications sont secondaires la dnutrition et peuvent, dans certains cas, conduire la ncessit d'une ranimation : baisse du mtabolisme de base, troubles hydrolectrolytiques avec hypokalimie, hypovolmie avec hypotension, troubles de la conduction cardiaque, hypoglycmie, hypercholestrolmie, anmie hypochrome. D'autres troubles relvent d'un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire, diminution de l'hormone thyrodienne T3 et T4 avec un taux sanguin normal de TSH, abaissement du taux sanguin des hormones ovariennes avec un taux de FSH (follicle stimulating hormone) et de LH (luteinizing hormone) infrieur la normale. Les facteurs de croissance plasmatique sont abaisss. Le tableau biologique ainsi dcrit correspond une anorexie dj constitue. Il varie bien sr en fonction des moments volutifs de la maladie. Milieu familial Il faut distinguer les ractions du milieu familial l'apparition des troubles et l'ventuelle psychopathologie familiale prexistant ceux-ci et ayant pu, partiellement, contribuer leur gense.

Ractions du milieu familial Le dveloppement inexorable des conduites anorexiques entrane un vif dsarroi de la famille et un profond bouleversement dans l'quilibre familial. L'insensibilit de la jeune anorexique aux pressions familiales et toute tentative de raisonnement logique, la mconnaissance du danger vital qu'elle court et de la signification mortifre de ses conduites sont, pour les parents, l'origine d'une angoisse intense et de profondes blessures narcissiques. Les agressions du cadre familial et le dfi lanc au pouvoir

psychologique de l'affection et les ractions excessives de dramatisation.

Psychopathologie familiale Elle a pu jouer un rle dans la gense des troubles mais il faut se garder de ne voir dans le trouble que le seul reflet du dysfonctionnement familial. Des tudes ont mis en vidence certaines caractristiques familiales qui ont pu tre retrouves sans qu'il s'agisse l pourtant de donnes absolument constantes.

Relation la mre Bruch a fait jouer un rle (de faon peut-tre en partie excessive) l'inadquation dans les premires relations mre-fille : mconnaissance des besoins corporels de l'enfant, entranant de la part de la mre, des rponses inadaptes l'origine chez l'enfant d'une mconnaissance ou d'une confusion dans ses besoins corporels et d'une perturbation dans l'laboration de son image du corps. Il est classique de souligner l'importance et la particularit de la relation de la jeune anorexique sa mre. Plusieurs points ressortent des diffrentes tudes, notamment les particularits de l'investissement par la mre de son enfant et la place que celle-ci occupe dans la vie fantasmatique de sa mre : nature profondment narcissique de l'investissement maternel avec, corrlativement, survalorisation des performances sociales et scolaires aux dpens de l'expression des manifestations motionnelles et affectives ainsi que de la vie imaginaire . La mre vivrait ainsi sa propre fille comme un double d'elle-mme dans sa relation en fait ambivalente sa propre mre [12] . Il ne serait pas rare, par ailleurs, derrire des attitudes apparemment fixes et rigides de la mre, de percevoir, chez elle, certains moments de l'volution de la jeune fille, des mouvements dpressifs, notamment lorsque s'amorcent des signes d'autonomisation de la fille qui ne correspondent plus aux images idalises que s'en fait la mre.

Relation au pre Celle-ci a t moins bien identifie que la relation la mre : elle est plus variable et se fait tantt sur le mode d'attitude contre-oedipienne, tantt sur celui d'un vitement relationnel et du repli narcissique. Pour Jeammet, les pres des jeunes anorexiques prsentent souvent des difficults assumer la position d'autorit l'intrieur du cadre familial dont ils se sont sentis mis l'cart et prsentent, dans certains cas, une grande fragilit psychologique.

Fonctionnement familial La thorie systmique a mis en vidence certaines caractristiques du fonctionnement du groupe familial et a dgag certaines modalits de communication l'intrieur de celui-ci . Le fonctionnement familial se caractriserait ainsi :

souci d'une excessive harmonie familiale tendant l'vitement de tout conflit et limitation des changes affectifs. La bonne entente apparente du couple masquerait, en fait, des conflits difficiles exprimer et verbaliser ; le caractre flou et incertain des limites entre les individus l'intrieur du groupe familial, l'enchevtrement et le manque de distance entre les membres de la famille et de diffrenciation entre les personnes s'alliant souvent une confusion entre les gnrations.

tiologie Il est habituel de considrer l'tiologie de l'anorexie mentale comme plurifactorielle, mlant en proportions variables des facteurs physiques, psychologiques, familiaux et socioculturels.

Facteurs gntiques En l'tat actuel des recherches, il n'existe pas d'arguments formels en faveur d'une tiologie gntique de l'anorexie mentale. Les tudes comparatives des jumelles non concordantes, monozygotes et dizygotes montrent, tout au plus, qu'il pourrait exister chez les jumelles monozygotes non concordantes quelques traits psychologiques communs comme l'insatisfaction vis--vis du corps ou le perfectionnisme. Quoi qu'il en soit, en l'tat actuel des connaissances, mme s'il existe des cas familiaux incontestables d'anorexie mentale, il ne semble pas possible d'affirmer l'existence d'un dterminisme gntique univoque dans la survenue de l'affection mme si des prdispositions gntiques ne sont pas exclues.

Facteurs somatiques Les troubles hypothalamiques et diencphalohypophysaires sont frquents, au moins dans les formes svres mais ils sont, le plus gnralement, considrs comme secondaires, soit au trouble psychique lui-mme, soit la dnutrition. Cette dernire peut, d'ailleurs, tre elle-mme, secondairement, l'origine de certaines modifications psychologiques : parfois sentiment de dpersonnalisation, apathie psychique avec restriction des champs d'intrt, appauvrissement de la vie imaginaire.

Facteurs psychopathologiques individuels Ces facteurs ont une importance capitale dans la gense de l'anorexie mentale ; ils participent la survenue du trouble sans pour autant tre des facteurs tiologiques uniques. Ils s'inscrivent dans l'histoire individuelle du sujet en liaison avec les vnements qui ont marqu son enfance et la nature de ses changes intrafamiliaux. Des auteurs comme Jeammet psychopathologiques :

[12]

insistent sur deux types de facteurs

le type de personnalit ayant prcd l'closion de la maladie et, notamment, le dveloppement d'une personnalit en faux self telle qu'a pu la dcrire Winnicott [30]. Il s'agit d'une personnalit qui se dveloppe dans la dpendance aux dsirs et aux attentes de l'adulte, dans un souci d'aconflictualit avec l'entourage, cette volution se faisant aux dpens du dveloppement de la personnalit propre de l'enfant [7] ; l'importance de l'impact traumatique sur le psychisme de l'adolescent, des modifications physiologiques et psychologiques de la pubert. Nous rappellerons simplement ici quelques-uns de ces bouleversements pubertaires : modification de l'image du corps et intensification des exigences pulsionnelles faisant vivre l'adolescent son propre corps comme un objet tranger, voire perscuteur, bouleversement des rapports aux images parentales avec ractivation de la problmatique oedipienne, modification de structure de l'idal du Moi, tentative de rompre la dpendance aux images parentales.

Facteurs culturels Les facteurs culturels interviennent galement dans la mesure o ils peuvent peser sur les modalits ducatives et contribuer donner forme aux idaux individuels et familiaux. L'idal de minceur, de perfection des formes corporelles propos frquemment dans nos socits comme modle idal de la fminit et les conduites permettant d'accder une telle forme idale (rgimes, activits musculaires et sportives intensives) peuvent apparatre comme des modles identificatoires des personnalits au narcissisme dfaillant et en qute identitaire. En mme temps, comme le souligne Jeammet [12], le recentrage culturellement favoris sur les proccupations corporelles peut venir souligner la valorisation sociale des idaux de perfection corporelle et de performances individuelles, aux dpens des changes affectifs et relationnels intrafamiliaux et sociaux. Soulignons galement que les conduites alimentaires sont englobes depuis

la petite enfance, au sein des changes affectifs et relationnels intrafamiliaux. C'est dans cette perspective, comme le souligne Winnicott que l'on pourrait comprendre l'absence de l'anorexie mentale dans les socits noires o l'allaitement au sein tient une importance trs grande. Des tudes pidmiologiques portant sur des groupes sociaux particuliers (danseurs, mannequins, etc) o le corps est l'objet d'un investissement particulier, centre de l'activit professionnelle, ont montr la frquence des troubles alimentaires de type anorexique dans ces groupes. Identit structurale psychopathologique de l'anorexie mentale On considre actuellement que l'anorexie mentale de l'adolescent possde une certaine spcificit et une certaine autonomie structurales par rapport aux autres affections de la nosographie psychiatrique. L'anorexie mentale est considre comme une forme particulire de pathologie narcissique qui la rattache aux pathologie limites . Des traits de personnalit, voire des symptmes hystrophobiques, obsessionnels, pervers ou schizodes sont parfois nots, mais ils ne constituent pas l'essentiel de l'affection, jouant souvent seulement le rle de mcanisme de dfense.

Anorexie mentale Elle doit tre distingue :

des anorexies rencontres dans le cadre de la nvrose hystrique, trs diffrentes et dont la problmatique principale est constitue par une lutte dfensive contre l'rotisme oral, lieu de dplacement de la conflictualit oedipienne ; des autres formes de nvroses. Mme si des traits de personnalit ou des symptmes, phobiques ou obsessionnels, peuvent parfois se rencontrer, ils ne reprsentent que des mcanismes dfensifs au sein de la structure plus complexe de l'anorexie ; des pisodes dpressifs qui, maillent son volution. L'anorexie a pu tre considre par certains comme une organisation dfensive contre la dpression. La survenue d'une dpression marque souvent l'abandon de l'attitude de dni de la maladie et de dfi. Elle peut tre le dbut d'une introjection de l'objet et d'une laboration de la perte de celui-ci. ce titre, la dpression peut apparatre comme un moment positif dans l'volution, contemporaine parfois d'une amlioration symptomatique ; des anorexies qui peuvent inaugurer certaines schizophrnies dbutantes.

Principales caractristiques psychopathologiques de l'anorexie mentale

Importance des caractristiques personnelles prmorbides et de celle du milieu familial telles qu'elles sont dfinies aux paragraphes correspondants. Importance de la pathologie narcissique avec sentiments de vide intrieur et de non-valeur contre lesquels s'organisent dfensivement les fantasmes de toute puissance et d'indpendance et les attitudes de dfi. Importance de la conflictualit autour de la problmatique autonomie/dpendance [12]. L'anorexique dplace sur l'objet nourriture sa lutte contre la dpendance et ses tentatives de sauvegarde de son autonomie. Elle reste aline dans une relation conflictuelle l'objet primaire maternel, non pas symbolis de faon mtaphorique par la nourriture, mais remplac par elle, objet dont elle ne veut pas dpendre mais dont, en mme temps, elle ne peut se sparer et qu'elle ne peut perdre. L'anorexie mentale traduit ainsi l'chec d'une intriorisation de l'objet qui permettrait la sparation d'avec l'objet externe et, d'une faon plus gnrale, l'chec de la mise en place de reprsentations mentales qui permettrait l'laboration intrapsychique des conflits. Pour toutes ces raisons, l'anorexie mentale a pu tre rattache aux conduites d'addiction toxicomaniaques. Ceci rend compte de la difficult de l'abord psychothrapique de cette affection ainsi que de la difficult de mise en place de processus identificatoires en raison d'un dsinvestissement des relations objectales et d'une ddiffrenciation des imagos parentales (qui organisent habituellement la vie pulsionnelle). Vcu corporel : le traumatisme pubertaire. Les modifications pubertaires sont perues de faon perscutive. Le corps, dans son ensemble, est vcu comme objet de haine. Les signes de la fminin, et, d'une faon gnrale, du corps pulsionnel fminin, objet possible du dsir d'autrui, sont perus comme des intrusions perscutrices et ne peuvent tre intgrs au fonctionnement du Moi. Le corps apparat ainsi cliv du reste du Moi. En ce sens, l'anorexie mentale traduit une incapacit intgrer et accepter les transformations corporelles de la pubert. Le corps reprsente ainsi le lieu d'un possible dbordement pulsionnel par des pulsions libidinales ou violentes, non accessibles un travail de reprsentation psychique. Le corps est ainsi l'objet d'un double processus : o dconnect de sa vie pulsionnelle, il devient l'objet d'une sorte d'idalisation dfensive tonalit mgalomaniaque. C'est un objet dsincarn, asexu, tout puissant, indestructible dont les besoins, voire les formes, sont l'objet d'une matrise absolue. Il devient ainsi le symbole de l'identification la toute-puissance maternelle ; [5] o paradoxalement, comme le souligne Brusset , certaines

parties de ce corps peuvent faire l'objet d'un investissement narcissique la recherche de sensations corporelles, pures, isoles et dconnectes de toute reprsentation (par exemple recherche de la sensation de rpltion gastrique lors des boulimies, impression d'ivresse procure par la sensation de faim). incapacit d'assumer les diffrentes transformations pubertaires aboutissant une rgression et une dstructuration de la vie pulsionnelle [14]. L'organisation pulsionnelle est essentiellement centre autour d'une perversion masochiste o le plaisir n'est tir que de la non-satisfaction des besoins et dont la forme la plus labore est l'rotisation du sentiment de faim orgasme de faim . On constate une relative indistinction entre les diverses zones rognes avec des confusions frquentes entre activits orales, anales, gnitales, l'intrieur du corps tant vcu comme un tube aux orifices et aux activits interchangeables. L'accs boulimique, lorsqu'il existe, permet l'irruption brutale d'une satisfaction pulsionnelle rgressive sur un mode orgiaque avec arrt des processus de mentalisation et sentiment conscutif de honte. La vie fantasmatique de l'anorexique est souvent, dans un premier temps, peu accessible, recouverte et cache par l'importance des rationalisations dfensives. En tmoigne par ailleurs la pauvret apparente de la vie onirique dans les priodes aigus de la maladie, laissant seulement apparatre, parfois, des expressions fantasmatiques crues de dvoration ou d'engloutissement. Rapport l'image du corps et au regard. L'image du corps reste mal intgre au sujet et dpendante du regard d'autrui. En mme temps qu'elle exhibe de faon souvent provocante, son corps dcharn, l'anorexique attend de ce que lui renvoie le regard de l'autre, confirmation de sa propre identit et de son emprise omnipotente sur autrui et notamment sur son milieu familial. Dimension mortifre. Elle rsulte de l'ensemble des comportements visant mconnatre les besoins corporels mais peut se manifester galement dans les tentatives de suicide qui peuvent mailler l'volution de l'affection.

Formes cliniques Anorexie mentale du garon Bien que beaucoup plus rare, l'anorexie mentale du garon peut tre considre comme un quivalent structurel de celle de la jeune fille, l'amnorrhe tant remplace par les troubles de la libido. Son existence est reconnue de longue date. Sa frquence, en augmentation, se situe entre 5 et 10 %. La symptomatologie de ces formes d'anorexie n'est pas trs diffrente de

celle de l'anorexie fminine : signaler cependant la frquence plus grande de symptomatologie obsessionnelle, voire parfois schizode. Certains auteurs pensent d'ailleurs que, souvent, se dissimulerait derrire certaines de ces anorexies masculines, une psychose, voire une authentique schizophrnie. Quoi qu'il en soit, le pronostic est gnralement considr comme plus svre que dans le cas d'anorexie mentale fminine. Jeammet [12] voque plusieurs facteurs possibles pour expliquer la plus grande frquence chez la jeune fille : notamment importance des modles culturels de la fminit, prcocit de la pubert chez la jeune fille, diffrence d'investissement du corps et de la motricit chez le garon et chez la fille, plus grande dpendance de la fille l'gard de la mre.

Formes frustes Elles sont trs frquentes. Elles ne rassemblent gnralement pas tous les symptmes, notamment l'amaigrissement y est souvent peu important ou inexistant. Elles sont marques essentiellement par des restrictions alimentaires, l'importance des proccupations corporelles et des troubles de l'image du corps.

Formes tardives Habituellement sont exclues du syndrome d'anorexie mentale les formes dbutant aprs 25 ans. Cependant, certaines formes, dbut apparemment tardif, au-del de cet ge, chez des jeunes femmes, voire des jeunes mres, existent. Dans ces cas, un pisode anorexique discret a, le plus souvent, pu exister l'adolescence mais tre mconnu.

Formes boulimiques La frquence des anorexies avec accs boulimiques suivis de vomissements est relativement importante mme si les tudes effectues en apprcient diversement la frquence (25 50 %). Certains traits psychopathologiques seraient plus volontiers associs ces formes d'anorexie (notamment la dpression et les conduites psychopathologiques type de kleptomanie ou d'alcoolisme). Il n'y a pas de consensus absolu sur la question de savoir s'il existe une continuit entre les formes d'anorexie pure, les formes mixtes anorexiques et boulimiques et les formes boulimiques pures sans restrictions alimentaires. Si certains pensent qu'il existe une sparation nette reposant sur des mcanismes psychopathologiques diffrents, la plupart des

concomitants, la boulimie serait alors primaire. Certains auteurs pensent qu'une longue priode de recul est ncessaire pour affirmer qu'une anorexie se dveloppe compltement en l'absence de vomissements et d'accs boulimiques.

Formes prpubres Elles ont t tudies au paragraphe prcdent. volution Hormis quelques rares cas (il s'agit en gnral de formes mineures) qui s'amliorent apparemment spontanment, mais en ralit sous l'effet de ramnagements de l'environnement et de rponses plus adaptes de l'entourage la pathologie de l'adolescente, l'volution sans traitement se fait vers l'aggravation et l'installation dans un tat de chronicit. Le poids se stabilise dans des zones trs infrieures la normale, les relations sociales et les changes familiaux s'appauvrissent en mme temps que s'abrase l'agressivit de la relation mre-fille. L'quilibre apparent ainsi obtenu est d'une grande fragilit et peut tre, tout moment, interrompu par une issue fatale, soit du fait de la dnutrition, soit du fait d'une tentative de suicide. Le taux gnral de mortalit se situe aux environs de 5 %. L'volution sous traitement bien conduit est fort diffrente. Mme si elle reste difficile systmatiser, elle s'avre bien meilleure, fonction entre autres de la qualit et de la continuit du suivi thrapeutique et des modifications intrapsychiques qui auront pu ou non se faire jour. Jeammet [27] souligne, malgr la svrit globale du pronostic et l'absence de critre absolu de pronostic, que toute anorexie mme svre reste potentiellement susceptible de gurir . Le meilleur facteur de pronostic semble bien tre la nature, la qualit, la cohrence et la dure du traitement. On peut y adjoindre la personnalit antrieure au dclenchement de la conduite anorectique . Les facteurs de mauvais pronostic sont le dclenchement en fin d'adolescence, le caractre limit des relations sociales, la gravit des troubles psychopathologiques sous-jacents. L'volution de l'anorexie est souvent ponctue de rechute (10 50 % des cas), d'hospitalisation, de rupture de traitement puis de reprise de celui-ci, d'accs boulimique, de tentative de suicide. Les tudes sur le devenir au long cours montrent cependant [13] une volution favorable des principaux symptmes dans prs de trois quarts des cas et une quasi-gurison dans prs de la moiti des cas. Dans les cas favorables, la jeune anorexique peut reprendre une vie sociale satisfaisante, voire fonder une famille et assumer une maternit.

Dans les autres cas, la vie sociale et affective reste rduite et insatisfaisante, le dficit pondral demeure important, la souffrance peut alors s'exprimer dans des manifestations phobo-obsessionnelles, dans des tats dpressifs, dans des tentatives de suicide, dans des conduites toxicomaniaques ou psychopathiques. Conduite thrapeutique Hospitalisation Elle est absolument indispensable lorsque l'amaigrissement a atteint un point critique tel qu'il menace gravement la sant, voire la vie. Le pronostic vital est alors en jeu. Cependant, celle-ci peut tre envisage mme hors de cette perspective pour permettre la mise en place d'un dispositif thrapeutique tenant compte tant des consquences somatiques de la maladie que de ses composantes psychopathologiques et relationnelles. Les objectifs de l'hospitalisation sont les suivants :

la ralimentation peut apparatre parfois comme une urgente ncessit lorsque l'tat somatique est considrablement dgrad. La renutrition peut se faire alors par sonde gastrique ou par voie parentrale, de prfrence dans une unit de ranimation adapte. Dans les autres cas, lorsqu'elle est dcide, l'hospitalisation doit se faire prfrentiellement dans un service de psychiatrie spcialement adapt la prise en charge institutionnelle des jeunes anorexiques ; la sparation du milieu familial. L'isolement a longtemps t considr, depuis Lasegue, comme un traitement symptomatique essentiel de l'anorexie. Cette sparation du milieu familial permet de rompre le systme des interactions pathognes entranes par la conduite anorexique. Elle permet galement, face la dngation par la jeune anorexique de ses troubles, de rappeler la ralit de la maladie et de ses consquences ; le contrat d'hospitalisation constitue un lment essentiel du cadre thrapeutique dont il importe de maintenir la solidit, la rsistance et la continuit. Le contrat d'hospitalisation implique un arrt complet des relations directes et indirectes entre la jeune anorexique et sa famille et ce, jusqu' ce que soit obtenu un poids partir duquel les visites seront autorises et un poids partir duquel sera envisage la sortie.

Ce contrat constitue une rgle de rfrence qui s'impose toutes les parties, la patiente, sa famille et l'quipe soignante. Le respect du contrat est la condition de son efficacit. Il constitue le cadre l'intrieur duquel pourra se drouler un vritable processus thrapeutique ;

la thrapie institutionnelle vise introduire des modifications de fond dans l'conomie psychique de la patiente, favoriser et diversifier les changes relationnels avec les autres adolescents et avec les soignants, viter le repli narcissique, favoriser le rinvestissement du corps et retrouver une dimension de plaisir dans le rapport de l'adolescente celui-ci, favoriser enfin des mouvements identificatoires. C'est dans cette perspective de dplacement des proccupations exclusivement alimentaires vers d'autres modalits d'expression des conflits que s'inscrira la reprise progressive de l'alimentation, en sachant cependant que des rgles d'alimentation rigoureuses doivent tre maintenues durant toute la dure de l'hospitalisation. La thrapie institutionnelle implique l'engagement des divers soignants et une coordination du travail de ceux-ci dans le cadre des runions institutionnelles prvues. La prise en charge institutionnelle peut s'aider de diverses mdiations : sociothrapie, psychothrapie, activits scolaires l'intrieur du service d'hospitalisation [21].

La dure de l'hospitalisation est gnralement longue mais variable suivant les cas, entre 3 et 6 mois le plus souvent. Dans certains cas graves, celle-ci peut atteindre plusieurs annes. Une interruption prmature de l'hospitalisation, mme si elle est ardemment souhaite par la patiente et la famille, entrane souvent une reprise des troubles. Aprs une phase de rticence, voire de protestation, la patiente accepte gnralement le cadre qui lui est propos et qui constitue pour elle un cadre contenant et rassurant.

Autres mthodes thrapeutiques Elles peuvent tre mises en place au cours de l'hospitalisation et devront, gnralement, tre poursuivies lors du suivi thrapeutique aprs l'hospitalisation.

La chimiothrapie. Elle n'a que peu d'indications dans l'anorexie mentale. Les mdicaments les plus utiliss sont les antidpresseurs que certains utilisent de faon systmatique mais que la plupart rservent aux syndromes dpressifs caractriss. Les thrapies par le lithium sont prconises par ceux qui rapprochent anorexie mentale et psychose maniacodpressive. Les traitements anxiolytiques peuvent, certains moments, constituer un appoint utile au traitement. Approche familiale. L'alliance thrapeutique avec les parents constitue un lment essentiel du traitement. L'engagement de ces derniers est, en effet, ncessaire pour viter une rupture thrapeutique dans le traitement dont les parents doivent comprendre la ncessit et accepter les modalits. Le travail avec les parents vise galement aider ceux-ci modifier leurs modalits d'investissement de l'adolescente et les aider en accepter les

mouvements d'autonomisation, tolrer les modifications comportementales qui accompagnent frquemment l'abandon des conduites anorexiques, les aider enfin dpasser leur propre sentiment de culpabilit. L'approche familiale peut se faire suivant des modalits particulires : entretiens familiaux rpts, groupes de parents, thrapies familiales. Les thrapies comportementales et cognitives. L'approche qu'elles proposent peut tre intgre dans la prise en charge institutionnelle lors de l'hospitalisation. Selon Divac [8], la thrapie comportementale vise essentiellement modifier les conduites alimentaires : diminution de la frquence des comportements mal adapts (comportements alimentaires ritualiss, stratgies de contrle du poids) et augmenter la frquence des comportements adapts (introduction progressive d'aliments nouveaux antrieurement vits, augmentation de la prise alimentaire, de la dure des repas, acceptation de repas pris en commun). L'instauration de ces nouveaux comportements est gnralement intgre au contrat thrapeutique lors de l'hospitalisation. Cette thrapie vise aux changements des comportements alimentaires par modification des cognitions errones sur lesquelles sont censes reposer ces comportements. Le rapprentissage alimentaire s'accompagne d'entretiens cognitifs sur l'objet aliment, sur le contrle du poids, sur l'image du corps et de soi. S'appuyant sur la constatation que les comportements anorexiques s'accompagnent volontiers d'une anxit dans les rapports sociaux, certains auteurs ont coupl ces thrapies cognitives des thrapies d'affirmation de soi, visant l'attnuation des comportements d'vitements sociaux. Certaines mthodes comportementales ont fait l'objet de critiques. On leur reproche d'accrotre l'isolement des patients et de ne prendre en compte que le seul symptme manifeste. Certaines de ces techniques peuvent, cependant, tre utilises dans le cadre de prises en charge diversifies condition que soit bien prcise la finalit et la signification au sein de l'ensemble du dispositif thrapeutique. La psychothrapie individuelle. La psychanalyse dans sa forme classique n'est gnralement pas indique.

La psychothrapie d'inspiration psychanalytique amnage est, en revanche, le plus souvent, trs utile. Elle se doit cependant d'tre prudente, visant, dans un premier temps, analyser les modalits relationnelles actuelles de la patiente, pour n'envisager qu'ultrieurement l'interprtation des contenus fantasmatiques, des conflits pulsionnels et des manifestations transfrentielles. L'amnagement d'une relation thrapeutique tolrable pour la patiente est essentielle pour viter une rupture toujours menaante. Cette relation peut tre rapidement vcue par la jeune anorexique comme une relation de dpendance envers le thrapeute qui la confronte trop brutalement son avidit affective et ses dsirs de matrise ou comme une relation trop intrusive, vcue alors comme perscutrice. La psychothrapie vise

l'ouverture et l'amnagement d'un espace psychique investi narcissiquement par la patiente et o pourront tre voqus progressivement les diffrents conflits sous-jacents ses troubles. Rfrences [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders. DSM-IV, Washington, 1994 [2] Bryant-Waugh R, Knibbs J, Fosson A, Kaminski Z, Lask B Long-term follow-up of patients with early onset anorexia nervosa. Arch Dis Child 1988 ; 63 : 6-9 [3] Bruch H. Eating disorders. Basic Books. Les yeux et le ventre. Paris : Payot, 1977 [4] Bruch H. The golden cage. Cambridge : Harvard University Press, 1978 : L'nigme de l'anorexie. Paris : PUF, 1979 [5] Brusset B. L'assiette et le miroir. Paris : Privat, 1977 [6] Chatoor I, Egan J, Getson P Mother infant interactions in infantile anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988 ; 27 : 535-540 [7] Crisp AM, Hsu IK, Harding B, Hasthorn J Clinical features of anorexia nervosa. A study of a consecutive series of 102 female patients. J Psychosom Res 1980 ; 24 : 179-181 [8] Divac SM, Mirabel Sarron C, Vera L. Bases comportementales et cognitives du traitement des troubles des conduites alimentaires. In : Samuel-Lajeunesse B, Foulon CH eds. Les conduites alimentaires. Paris : Masson, 1994 [9] Dugas M, Gueriot C, Jullien P Les moments dpressifs de l'anorexie mentale. Ann Med Interne 1973 ; 124 : 637-640 [10] Eckert ED, Goldberg SC, Halmi KA, Casper RC, Davis JM Depression in anorexia nervosa. Psychol Med 1982 ; 12 : 115-122 [11] Gull W Anorexia nervosa (apepsia hysterica). Trans Clin Soc 1874 ; 1 : 22 [12] Jeammet PH. L'anorexie mentale. Monographies. Paris : Doin, 1985 [13] Jeammet PH Le devenir de l'anorexie mentale : une tude prospective de 129 patients valus au moins 4 ans aprs leur premire admission. Psychiatr Enf 1991 ; 31 : 381-442 [14] Kestemberg E, Kestemberg J, Decobert S. La faim et le corps. Paris : PUF, 1972 [15] Kreisler L. L'anorexie mentale du nourrisson. In : Lebovici S, Diatkine R, Soul M eds. Trait de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Paris : PUF, 1985 [16] Kreisler L. Le nouvel enfant du dsordre psychosomatique. Toulouse : Privat, 1985 [17] Kreisler L, Fain M, Soul M. Anorexie et vomissements. In :

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