Tuberculosis pulmonar

Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. Causas La tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se denomina tuberculosis primaria. En los Estados Unidos, la mayora de las personas se recupera de la infeccin de tuberculosis primaria sin evidencia mayor de la enfermedad. La infeccin puede permanecer inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se puede reactivar. La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin primaria. Las siguientes personas estn en mayor riesgo de tuberculosis activa:

Los ancianos Los bebs Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia, diabetes o ciertos medicamentos

El riesgo de contraer tuberculosis aumenta si uno:

Est en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad.

Padece desnutricin. Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento.

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en una poblacin:

Aumento de las infecciones por VIH Aumento del nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutricin) Aparicin de cepas de tuberculosis farmacorresistentes

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas; sin embargo, las tasas varan tremendamente por rea de residencia y clase socioeconmica. Ver tambin: Tuberculosis diseminada Sntomas La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas. Cuando los sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

Tos (algunas veces con expectoracin de moco) Expectoracin con sangre Sudoracin excesiva, especialmente en la noche Fatiga Fiebre Prdida involuntaria de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Dificultad respiratoria Dolor torcico Sibilancias

Pruebas y exmenes El mdico o el personal de enfermera realizar un examen fsico, que puede mostrar:

Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada) Inflamacin o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras reas Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural) Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exmenes pueden abarcar:

Biopsia del tejido afectado (poco comn) Broncoscopia Tomografa computarizada del trax Radiografa de trax Prueba de sangre con interfern gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis Examen y cultivos del esputo Toracocentesis Prueba cutnea con tuberculina (tambin llamada intradermorreaccin con tuberculina o prueba PPD, por sus siglas en ingls)

Tratamiento El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular cuatro). Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor. Los frmacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan:

Isonizida Rifampina Pirazinamida Etambutol

Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan:

Amikacina Etionamida Moxifloxacina cido paraaminosaliclico Estreptomicina

Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en momentos diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que usted tome las pldoras de acuerdo con las instrucciones del mdico. Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis como se les recomienda, la infeccin se vuelve mucho ms difcil de tratar. Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los frmacos ya no ayudan a tratar la infeccin. Cuando exista la preocupacin de que tal vez un paciente no se tome todo el medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un mdico tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Esto se denomina terapia con observacin directa. En este caso, los frmacos se pueden administrar 2 o 3 veces por semana, segn lo recete el mdico. Usted posiblemente necesite quedarse en la casa o que lo hospitalicen durante 2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros hasta que ya no sea contagioso. Al mdico o al personal de enfermera se le exige por ley notificar su enfermedad de tuberculosis a la Secretara de Salud local. El equipo de asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor atencin para la tuberculosis. Grupos de apoyo

Usted puede aliviar el estrs de la enfermedad unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn. Ver: grupos de apoyo para enfermedades pulmonares Expectativas (pronstico) Los sntomas a menudo mejoran en 2 a 3 semanas. Una radiografa de trax no mostrar este mejoramiento hasta semanas o meses ms tarde. El pronstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rpidamente. Posibles complicaciones La tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente a los pulmones si no se trata oportunamente. Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios, incluyendo problemas hepticos. Otros efectos secundarios abarcan:

Cambios en la visin Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo Salpullido

Se puede hacer un examen de la visin antes del tratamiento, de manera que el mdico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos con el tiempo. Cundo contactar a un profesional mdico Llame al mdico si:

Usted ha estado expuesto a la tuberculosis. Usted manifiesta sntomas de tuberculosis. Sus sntomas continan a pesar del tratamiento. Se presentan nuevos sntomas.

Prevencin

La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aqullos que han estado expuestos a una persona infectada. La prueba cutnea (PPD) para tuberculosis se emplea en las poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a esta enfermedad, como los trabajadores de la salud. A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les deben hacer pruebas cutneas inmediatamente y tener un examen de control en una fecha posterior si la primera prueba es negativa. Una prueba cutnea positiva significa que usted ha estado en contacto con la bacteria de la TB. Hable con el mdico respecto a cmo evitar contraer esta enfermedad. El tratamiento oportuno es sumamente importante para controlar la propagacin de la tuberculosis desde aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis activa hacia aquellos que nunca han estado infectados con esta enfermedad. Algunos pases con una alta incidencia de tuberculosis les aplican una vacuna BCG para prevenir la tuberculosis. Sin embargo, la efectividad de esta vacuna es limitada y no se usa rutinariamente en los Estados Unidos. A las personas que hayan recibido la vacuna antituberculosa (BCG) an se les pueden hacer pruebas cutneas para la tuberculosis. Analice los resultados del examen (si es positivo) con su mdico.

Tema 13. TUBERCULOSIS PULMONAR

ASPECTOS GENERALES Introduccin histrica La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que se inici ya cuando el hombre empez a vivir en grupos sociales. En

pocas antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, afectando especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una altsima morbilidad y mortalidad. Pero el conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865, Villemin demostr su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubri el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabric la primera tuberculina a partir de extractos bacilares. En 1889, Brehmer inaugur el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ide la calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como formas teraputicas quirrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin). Definicin y concepto La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc. Etiologa El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl y no se decolora con el lavado con cido ntrico y alcohol (Mtodo de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith. El anlisis bacteriolgico es una de las pruebas importantes para el diagnstico. Se puede realizar en muestras de esputo espontneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, lquido gstrico, biopsia transbronquial y pleural, lquido pleural y , en las formas hematgenas, en biopsia de mdula sea o heptica. En cualquiera de las muestras citadas se puede realizar: Baciloscopia, mediante tincin de Ziehl-Nielsen (normalmente requiere la existencia de 5.000-10.000 bacilos para ser visible) que nos puede dar resultados en unos 30 minutos. Cultivo, que ha de hacerse en un medio especial (medio de Lwenstein-Jensen) debido a que el BK es un bacilo de crecimiento lento y difcil, y los resultados tardan de 10 a 30 das, incluso hasta 60 das. Se necesitan al menos unos 500 bacilos para que sean positivos. A partir de los cultivos se pueden obtener antibiogramas, pruebas de gran importancia para seleccionar los mejores quimioterpicos, sobre todo en los casos de fracaso del tratamiento. Epidemiologa La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con una altsima

mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crnicas, sarampin, etilimos, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y tratamientos con corticoides o inmunosupresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de tuberculostticos en personas contagiadas. En funcin de los conceptos de exposicin, infeccin y enfermedad, la American Thoracic Society (ATS) clasific la tuberculosis en cuatro grupos o categoras que recogen la siguiente tabla. Tabla 19. Clasificacin de la tuberculosis segn la ATS (1974). Categora Exposicin Infeccin 0 I + II + + III + + Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la tuberculina Enfermedad +

Inmunidad: es el estado de resistencia que presenta un individuo ante una infeccin por un agente especfico. Suele aparecer a los 15 das y evita el paso de infeccin a enfermedad. Existen dos tipos de inmunidad: natural y adquirida a partir de vacunacin, por haber pasado la infeccin, por contacto transplacentario, o por la administracin de suero o extractos celulares inmunes.

La tuberculosis es un enfermedad que desarrolla inmunidad, producindose los siguientesw fenmenos en relacin a sta: a) penetracin del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los alvolos; b) reaccin de defensa de los polimorfonucleares, que es de tipo inespecfico; c) reconocimiento por parte de los linfocitos T con produccin de linfoquinas; d) activacin de los macrfagos por parte de estas linfoquinas; e) formacin de fagosomas; f) unin de fagosomas-lisosomas, y g) digestin del bacilo. Se trata, pues, de una reaccin de inmunidad inducida por clulas (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis. Alergia: va ligada a la reaccin de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8 semanas. La alergia tuberculosa es una reaccin de tipo local ante la inyeccin de protenas micobacterianas, produciendo una induracin debida a una infiltracin de linfocitos y monocitos. En funcin de la capacidad de respuesta alrgica a las protenas tuberculosas, podemos clasificar a las personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3) anrgicos. Tuberculina: es una prueba cutnea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Despus, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en cido tricloroactico, y despus el PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-20.000debida y formado por poliscridos y cidos nucleicos procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml en intradermoreaccin de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halo de induracin: > 10 mm de dimetro es positiva (especfica de infeccin tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reaccin intermedia (posible infeccin tuberculosa, vacunacin u otras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no infeccin).
Anatoma patolgica La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado inumnoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos encontrar son: 1- Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrfagos o histiocitos modificados (clulas epiteliodes), capas de linfocitos y algunas clulas gigantes de Langhans. Esta lesin proliferativa

tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso. 2- Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa. 3- Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH. 4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de tuberculosis activa. Patogenia 1- Primo-infeccin tuberculosa (tpica de los nios): en la tuberculosis pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por va area mediante la inhalacin de partculas areas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalacin de estas partculas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los alvolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vrtices. 2- Tuberculosis de re-infeccin (tpica de los adultos): la tuberculosis del adulto puede hacerse de dos maneras: SECUNDARIA: es una reactivacin a partir de focos endgenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatas, tuberculomas, etc.). Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo. PRIMARIA: se trata de un nuevo contagio externo por va area que se desarrolla de manera similar a la primoinfeccin. A partir de un foco infeccioso inicial, tanto en la primoinfeccin tuberculosa como en la tuberculosis de re-infeccin, puede producirse una diseminacin por contigidad, por va broncgena, hemtogena y linftica. La diseminacin puede afectar a otras zonas del pulmn, al pulmn contralateral, a la pleura y a otros rganos y estructuras extrapulmonares. Clnica La clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatologa la podemos resumir como sigue: Sntomas txicos Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin Anorexia Astenia Prdida de peso Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc. Sntomas funcionales

Tos, que puede ser seca o productiva Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca) Dolor torcico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo. Exploracin complementaria a) Radiologa: Es la prueba ms utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnstica. Las lesiones que puede producir las tuberculosis son las siguientes: Microndulos de 1-2 mm de dimetro, como los ndulos de Simon y la tuberculosis miliar Ndulos grandes de 0.5-1 cm de dimetro, como en el complejo primario, o de varios cm de dimetro, como en el tuberculoma Imagen de condensacin, como en la neumona y en la epituberculosis Lesiones infiltrativas y fribrticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltracin + posibles cavernas Derrame pleural, como en la pleuritis

b) Pruebas bacteriolgicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo en medio de Lwestein de muestras de cualquiera de los lugares citados en el apartado etiologa. c) Pruebas de laboratorio: son inespecficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa. d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias heptica y puncin-aspirado medular donde tambin pueden verse stos granulomas. FORMAS ANATOMO-CLINICAS La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolucin pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de presentacin clnica. Habitualmente suele haber cierta correlacin entre el tipo de lesin predominante, la imagen radiolgica y la presentacin clnica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clnicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla. Tabla 20 . Formas anatomo-clnicas de la tuberculosis. 1-Complejo primario o complejo de Ghon 2- Tuberculosis bronquial

PRIMOINFECCION 3- Epituberculosis de Aliasberg-Neuland TUBERCULOSA 4- Diseminacin hematgena primaria Ndulos de Simon Tuberculosis miliar primaria 5- Pleuritis tuberculosa primaria 6-Primoinfeccin del adulto TUBERCULOSIS HEMATOGEN A TUBERCULOSIS DE REINFECCION Tuberculosis miliar del adulto 1- Formas nodulares apicales 2- Formas infiltrativo-caseosas Infiltrado tuberculoso precoz Tuberculosis inflamatoria benigna Neumona y bronconeumona tuberculosas 3- Tuberculoma 4- Tuberculosis fibrocaseosa 5- Formas involutivas Fibrosis tuberculosa difusa Fibrosis tuberculosa densa Fibrosis ulcero-fibrosa Fibrotrax 6- Tuberculosis bronquial del adulto 7- Tuberculosis pleural del adulto Pleuritis seca Pleuritis serofibrinosa Pleuritis hemorrgica Pleuritis supurada (empiema tuberculoso) Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa)

De todas las formas antomo-clnicas que se recogen en la tabla anterior (figura 31), algunas son raras en nuestro medio, pero algunas otras se ven con frecuencia. Vamos a estudiar de manera esquemtica las que tienen ms inters para nuestra poblacin.

Complejo primario o complejo de Ghon Es la forma de tuberculosis ms frecuente en el nio. La mayora de las veces se presenta despus de la primoinfeccin. Anatoma patolgica: El complejo est formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioides. La adenopata satlite tiene de 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar (figura 32).

Clnica: Casi siempre es asintomtico. Puede hallarse febrcula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. En nios muy pequeos puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal.

Evolucin: La evolucin es benigna hacia la resolucin espontnea casi siempre por fibrosis y/o calcificacin. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis post-primaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematgenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina. Ndulos de Simon Los ndulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simtricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfeccin y se producen mediante siembras por va hematgena a partir del complejo primario. Anatoma patolgica: Son ndulos pequeos de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices. Clnica: Es poco expresiva: puede haber febrcula, malestar general, etc. La evolucin es benigna hacia la curacin por reabsorcin y raras veces se complican.

Tuberculosis Pulmonar Primaria

Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatmico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una adenopata regional. El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm de dimetro. Puede situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora de los casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la resistencia especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13) Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin.

Evolucin del Complejo Primario

Curacin

En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a ser tan pequeo que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografa para descubrirlo. El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en pleno desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso. Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro para los que lo rodean.

Complejo Primario Progresivo

Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta una resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de diversas formas: 1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La lesin avanza por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y sanguneos. Se determina as una caseificacin masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminacin pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferacin histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa destruccin del tejido pulmonar, y as puede destrurse un lbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma as una caverna. El material se aspira y llega a otros lbulos y al otro pulmn, con lo que se forman nuevos y mltiples focos caseosos.

2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da origen a una tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un rea limitada del pulmn, mientras el foco primario se encuentra an activo, pero en vas de curacin. Este evolucin se produce por propagacin de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a un bronquio vecino por perforacin de su pared: se vacia el contenido bacilfero y se disemina por aspiracin. Tambin puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre tardamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se produce una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis). 3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es decir la extensin a distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea y las formas dependen de la va y de la cantidad de bacilos transportados. a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios linfticos. Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos (linfangitis). Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos, inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin calcrea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir reblandeciemiento y dar origen a fstulas (absceso fro). b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis, que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente. Las formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son: Tuberculosis metastsica Tuberculosis miliar aguda Diseminacin pulmonar abortiva Tuberculosis miliar crnica Sepsis tuberculosa gravssima

Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase Manual de Patologa General). El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado. Las metstasis se originaran de preferencia del componente ganglionar linftico reblandecido, ya que ste tiene mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se presenta como ndulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones del rgano. Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. Tambin pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la tuberculosis orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgnica mltiple o tuberculosis polisistmica . En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolucin del complejo primario (generalizacin precoz) es un fenmeno poco frecuente. Ms a menudo esta generalizacin ocurre cuando el complejo primario est curado (generalizacin tarda) (Fig. 2-14). En este ltimo caso, el foco de origen de las metstasis tuberculosas se encuentra en algn otro rgano, como rin, prstata, trompas de Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan ndulos del tamao de un grano de mijo, en casi todos los rganos; predominan en pulmn, hgado, rin, bazo y meninges. En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de generalizacin tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el componente productivo (granulia de grano chico). La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones.

Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin

Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la cual adquirieron resistencia especfica.

Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica, tan importante en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas. En los perodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el nmero de cuadros anatmicos es ilimitado.
Formas de comienzo

En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado infraclavicular. El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de AschoffPuhl en los adultos y foco de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de reinfeccin endgena originados por diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva).

Figura 2.15 Complejo primario pulmonar.G: foco de

Ghon, L:linfoadenitis caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesin se localiza en la regin infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de este foco existe una importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se establecen as las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos focos infraclaviculares se consideran formas de reinfeccin exgena.

Formas avanzadas

Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis), consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.

Figura 2.16 Pared de tuberculoma. C:caseificacin, B: barrera epitelodea con clula gigante de Langhans, L:barrera linfocitaria

En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones ms bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y , ms a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de gran extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea caseificada (Fig. 2-17).

Figura 2.17 Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria

En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se extiende en forma una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 2-18). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn.

Figura 2.18

Tuberculosis de reinfeccin. Foco de AschoffPuhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfeccin es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativaproductiva) y la extensin anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de complicaciones. Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:
Tuberculosis productiva acinosa productiva acino-nodular (Fig. 2-20) cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21) Tuberculosis exudativa acinosa exudativa lobulillar lobular Tuberculosis cavitada aguda crnica

Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso, ms o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

Figura 2.19 Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus variadas formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes, LM: formas acinosas y acinonodulares, LI:bronconeumona y neumona caseosas

Figura 2.20 Bronconeumona acino-nodular tuberculosa

Figura 2.21 Aspecto microscpico de la tuberculosis pulmonar esclerosante. G: granuloma, F:fibrosi s intersticial

Figura 2.22 Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:caseificacin, G: granulomas tuberculosos, T:tejido granulatorio inespecfico

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y originar una tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.

TIPOS DE TUBERCULOSIS
Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar. La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente despus de la infeccin. Esta variedad se conoce como infeccin primaria y afecta especialmente a los nios del continente africano. Cuando el nio goza de buena salud la enfermedad puede cursar con alteraciones locales en los pulmones y ganglios. Pero si est desnutrido o sufre otras infecciones, como sida, aparecen complicaciones graves entre las que destacan la obstruccin bronquial, derrame pleural o acumulacin de lquido en el espacio comprendido entre las membranas que recubren el pulmn. Si la tuberculosis aparece al menos dos aos despus de contraer la infeccin, se habla de enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la infeccin permaneca latente, por lo que es ms agresiva que la primaria, provoca lesiones pulmonares graves y se disemina ms fcilmente por el resto del cuerpo.

DIAGNSTICOS
Cuando los bacilos entran en el organismo, se extienden y desencadena la respuesta inmune del husped, que puede demostrarse mediante la prueba de la tuberculina o de Mantoux. Esta prueba consiste en la administracin intradrmica, en la cara anterior del brazo, de un derivado protenico del bacilo. A las 72 horas de su administracin se valora la reaccin local generada.

A las embarazadas se les practica sistemticamente una prueba cutnea para detectar la presencia de tuberculosis (prueba de tuberculina). Si se observa una reaccin positiva, se debe realizar una radiografa de trax. A los nios cuyas madres les ha dado positiva la prueba de tuberculina tambin se les practica este anlisis. Sin embargo, algunos nios tienen falsos resultados negativos. Si se sospecha de una tuberculosis, se envan al laboratorio muestras de lquido cefalorraqudeo y de lquido de los conductos respiratorios y del estmago para su cultivo. Una radiografa del trax suele mostrar si los pulmones estn infectados. Puede ser necesario realizar una biopsia del hgado, de algn ganglio linftico o de los pulmones y de la membrana que los rodea (pleura) para confirmar el diagnstico.

TRATAMIENTOS
Sin tratamiento, la tuberculosis lleva irremediablemente a la muerte. Para su tratamiento se emplea una combinacin de frmacos, entre los que se encuentran la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, el estambutol y la estreptomicina. Son frmacos eficaces pero que tienen efectos adversos, por lo que su uso debe ser supervisado por un especialista. Los nios con alergias anafilcticas al huevo pueden requerir pruebas antes de administrar la vacuna, aunque normalmente la triple vrica no est contraindicada en estos casos. Si una embarazada presenta una prueba de tuberculina positiva, pero no tiene sntomas y la radiografa del trax es normal, debe tomar el frmaco isoniacida por va oral, ya que habitualmente es el nico tratamiento que se necesita para curar la enfermedad. Sin embargo, para empezar dicho tratamiento suele esperarse hasta el ltimo trimestre de embarazo o hasta despus del parto, porque el riesgo de lesin heptica por este frmaco en la mujer es ms alto durante el embarazo. Si una mujer embarazada tiene sntomas de tuberculosis, se le administran los antibiticos isoniacida, pirazinamida y rifampina. Si se sospecha de una variedad de tuberculosis resistente, pueden administrarse otros frmacos adicionales. Aparentemente, todos estos frmacos no daan al feto. La madre infectada es aislada de su beb hasta que deja de ser contagiosa. El beb recibe isoniacida como medida preventiva. El recin nacido tambin puede ser vacunado con la vacuna BCG. sta no necesariamente previene la enfermedad pero, en general, reduce su gravedad. Como la vacuna BCG no es efectiva al cien por cien, en algunos pases no se aplica de forma sistemtica ni a los nios ni a los adultos. Una vez que una

persona ha sido vacunada, siempre le darn positivo las pruebas de tuberculosis, por lo que no se podr detectar una nueva infeccin. Sin embargo, a pesar de ello, en muchos pases con un alto ndice de tuberculosis se aplica la vacuna BCG de forma sistemtica. Un beb con tuberculosis recibe tratamiento con los antibiticos isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Si el cerebro tambin se ve afectado, pueden administrrsele corticosteroides al mismo tiempo.
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 10 N 4, ao 2004; 178-182. RADIOLOGIA TORACICA

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Drs. Gonzalo Miranda G(1), Juan Carlos Daz P(1), Patricia Arancibia H(1), Monica Antolini T(1), Int.Carolina Daz G(2), Int. Alvaro Vidal F(2). 1. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Chile. 2. Hospital San Juan de Dios.Chile. Resumen: La tuberculosis (TBC) es una patologa que ha acompaado al hombre desde los comienzos de la historia, y a pesar de que hace ms de medio siglo se cuenta con antibiticos eficaces y se puede considerar una enfermedad prevenible, tratable y erradicable, esta meta est lejos de ser alcanzada. En Chile se diagnostican semanalmente entre 40-70 casos, lo que significa que el mdico est constantemente enfrentado este cuadro. Por lo general, el diagnstico se sospecha sobre la base de la sintomatologa y antecedentes epidemiolgicos, siendo la radiografa de trax el primer examen de aproximacin diagnstica. Diversos patrones radiolgicos, con compromiso parenquimatoso y/o intersticial, son caractersticos y las manifestaciones son dependientes de la edad del paciente, de su estado inmunolgico, de la exposicin previa y de s estamos frente a un cuadro primario o posprimario. Presentamos distintos patrones radiolgicos de la TBC pulmonar, en pacientes atendidos durante el primer semestre de este ao en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile y en el Hospital San Juan de Dios. Palabras claves: Patrones radiogrficos, Radiografa trax, Tuberculosis pulmonar.

Introduccin
La asociacin entre tuberculosis (TBC) y el hombre precede a la historia escrita, como lo prueba el descubrimiento de sus lesiones en osamentas muy antiguas. Entre ambas especies hay un particular modo de coexistencia, la cual

generalmente no significa enfermedad humana, sino la muerte de los bacilos. A pesar de que ya en el ao 1882 Robert Koch descubri al agente causal de esta enfermedad (Mycobacterium tuberculosis), que hace ms de 50 aos se cuenta con antibiticos eficaces en la lucha contra la TBC y que tanto los conocimientos mdicos como tecnolgicos son suficientes para considerarla como una enfermedad prevenible, tratable y erradicable(1), esta meta est lejos de ser alcanzada. Durante estos ltimos aos diferentes pases han presentado un quiebre en la tendencia decreciente de su prevalencia, lo que se explicara, en parte, por la aparicin y diseminacin del VIH y por otra, a la relajacin en los programas de salud pblica sobretodo en pases desarrollados, en los que la enfermedad tienen una baja prevalencia. Lo anterior determin que en el ao 1993 la Organizacin Mundial de la Salud declarase a la TBC como una emergencia global(2). En Chile, la forma pulmonar an es una causa importante de morbimortalidad. Actualmente, se diagnostican entre 40 a 70 nuevos casos semanalmente(3). Los mdicos, por lo tanto, estn permanentemente enfrentados a esta enfermedad, ya sea como caso individual o como problema de salud pblica.

Objetivos
Realzar los distintos patrones radiogrficos de la TBC pulmonar, tanto en pacientes inmuno-competentes como inmunosuprimidos y ante los cuales debe sospecharse esta probalidad de diagnstico.

Materiales y mtodos
Se revisaron las fichas clnicas de pacientes con diagnstico de TBC pulmonar confirmada, ya sea mediante baciloscopa y/o cultivo positivo, hospitalizados durante el primer semestre de este ao en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile y en el Hospital San Juan de Dios. Se analizaron un total de 14 pacientes, 9 hombres y 5 mujeres, cuyas edades fluctuaron entre los 23 y 68 aos. Tres de estos pacientes eran VIH positivos. Se procedi a analizar las radiografas de trax antero-posterior y lateral, obtenidas al momento del ingreso. Los patrones radiogrficos obtenidos fueron conden-saciones en 8 pacientes, 5 de las cuales mostraban reas sugerentes de excavacin. Tres pacientes se presentaron con adenopatas mediastnicas, 2 con patrn miliar y un caso con derrame pleural e imgenes parenquimatosas apicales. Los patrones radiolgicos encontrados en los tres pacientes con VIH positivo fueron adenopatas mediastnicas, patrn miliar y condensacin con rea de excavacin. Se realiz revisin tanto de literatura chilena como internacional publicada sobre el tema, en revistas especializadas y bases de datos (Medline, Cochrane, entre otras). Manifestaciones Clnicas La clnica de la TBC pulmonar es a menudo inespecfica, siendo un 5% de los casos asin-tomtico(4). Dentro de las manifestaciones sistmicas se incluyen febrculas, anorexia, sudoracin nocturna y baja de peso persistente, adems de los sntomas respiratorios como tos, expectoracin (mucopuru-lenta/hemoptoica) o franca hemoptisis(5,6). Por otro lado, las caractersticas de la TBC en pacientes infectados por VIH son dependientes de la severidad de la inmunosupresin. Pacientes con sistema inmune celular relativamente intacto presentan sntomas similares a los de pacientes no infectados, permaneciendo generalmente la infeccin localizada a

nivel pulmonar. Sin embargo, si la infeccin por VIH est en una etapa avanzada (CD4 <200/mm3), la TBC pulmonar puede acompaarse de compromiso extrapulmonar, presentndose frecuentemente como linfoadenitis y diseminacin miliar(7,8). Presentacin radiolgica La radiografa de trax es el primer mtodo de aproximacin diagnstica y si es normal tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar activa, siendo la frecuencia de falsos negativos de aproximadamente 1%(4), sin embargo, este valor se incrementa a un 7-15% en pacientes seropositivos para VIH(9). Las manifestaciones radiolgicas son dependientes de factores del husped, incluyendo la exposicin previa, la edad y su estado inmune; y pueden ser divididas en TBC primaria y posprimaria, siendo en determinadas oportunidades, difcil la diferenciacin entre ambas(5). a) TBC primaria: Su sello es la presencia de linfoadenopatas, las cuales son comunes en nios y en adultos con VIH (Figura 1). La naturaleza de las opacidades parenquimatosas puede ser tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn (Figura 2), acompaado en ocasiones de excavaciones(5). Por otro lado, el patrn intersticial ms frecuente de la enfermedad primaria es la TBC miliar (Figura 3)(4-6,10). Otras manifestaciones incluyen: 1) Enfermedad traqueobronquial manifestada como atelectasias o hiperinsuflacin secundaria, causadas por compresin extrnseca de las vas respiratorias por los ganglios linfticos hipertrficos. 2) Enfermedad pleural, manifestndose por derrame de tamao variable, pudiendo comprometer incluso un hemitrax completo (Figura 4). En muchos casos no se puede visualizar una anormalidad paren-quimatosa con las radiografas simples, pero el reconocimiento de un derrame pleural es importante con el objetivo de realizar otros estudios diagnsticos(5).

Figura 1. Adenopatas a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imgenes parenquimatosas, manifestacin de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y cncer pulmonar.

Figura 2. Condensacin basal izquierda con mala respuesta a tratamiento como neumona bacteriana adquirida en la comunidad. Las baciloscopas demostraron tuberculosis.

Figura 3. Patrn miliar. Pequeos

micromdulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

Figura 4. Derrame pleural basal e imgenes parenquimatosas apicales derechas. El estudio del lquido pleural demostr tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomtico es altamente sugerente de tuberculosis. b) Tuberculosis post-primaria: Es la forma ms comn de enfermedad en los adultos y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por clulas e hipersensibilidad tarda a M. tuberculosis. En la mayora de los individuos con infeccin tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infeccin. Sin embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar, causando TBC post-primaria(11). Aunque sus manifestaciones radiogrficas se superponen con las de la enfermedad primaria, hay varios atributos que las distinguen como lo son; la predileccin por los lbulos superiores, ausencia de linfodenopatas y propensin a la excavacin. La consolidacin del espacio areo es tambin el patrn ms comn de enfermedad (Figura 5, 6). En la mayora de los casos, hay sin embargo una mezcla de patrones radiogrficos como por ejemplo, mezcla de opacidades lineales, reticulares y nodulares. La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Las cavernas ocurren como resultado de necrosis caseosa y, usualmente, contienen la mayor concentracin de micobacterias que cualquier otra lesin tuberculosa (Figuras 7-9).

Figura 5. Condensacin del lbulo superior derecho, lugar frecuente de afectacin en la tuberculosis postprimaria.

Figura 6. Condensaciones mltiples, con un rea sugerente de excavacin, como manifestacin de tuberculosis.

Figura 7. Presencia de un ndulo excavado e imgenes parenquimatosas nodulares por diseminacin broncogena.

Figura 8. TC de Trax donde se observan condensaciones con excavaciones, en un paciente con tuberculosis post-primaria.

Figura 9. Reduccin de volumen del lbulo superior derecho con traccin del mediastino, tractos fibrosos y excavaciones. El estudio demostr tuberculosis activa. En pacientes infectados por VIH, cuyo sistema inmune est relativamente intacto, las manifes-taciones radiolgicas de la TBC representan las observadas en la enfermedad post-primaria, es decir, opacidades en los lbulos superiores, con o sin excavaciones, siendo la adenopata torcica poco frecuente. A medida que declina el recuento de linfocitos CD4, los hallazgos radiolgicos se asemejan ms a los observados en la enfermedad primaria, opacidades en lbulos inferiores, o compromiso multilobar, siendo las adenopatas torcicas ms frecuente, sin embargo, el 10-20% de ellos presentan una radiografa sin hallazgos patolgicos (Figura 10)(7-10).

Figura 10 a,b. Paciente VIH positivo. a: Radiografa de trax que demostr un ensanchamiento mediastinico. b: TC que confirma estos hallazgos mostrando mltiples adenopatas hipodensas. El estudio posterior confirm una tuberculosis. Diferenciar radiolgicamente entre un cuadro activo y otro inactivo es solo posible realizando un seguimiento en el tiempo, de tal forma que si no se evidencian cambios tras 4-6 meses de seguimiento, se puede hablar de inactividad(6). La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. En muchos casos, las opacidades parenquimatosas y la adenopata torcica empeoran antes de mejorar. Por consi-guiente, la radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tratamiento antibitico. En vez de ello, debe hacerse una evaluacin clnica y vigilancia bacteriolgica de la terapia, para poder determinar si el paciente est respondiendo. Algunos trabajos muestran signos confiables con el uso de TC de trax para determinar respuesta a tratamiento(10).

Conclusin
Las manifestaciones radiolgicas de la TBC son variadas e inespecficas. Distintos patrones radiogrficos deben hacernos sospecharla, lo que en un determinado contexto clnico nos confirmar el diagnstico. Con el incremento del nmero de pacientes seropositivos para VIH e inmigrantes, la frecuencia de este cuadro en nuestro medio se ha incrementado, por lo que debemos conocer las diferentes presentaciones radiolgicas y ser capaz de diferenciarlas de otras patologas broncopulmonares.