PLAN DE NGRIJIRE I

PLAN DE NGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAIE : - Pacient - Foaia de observaie - Familia pacientului A. DATE RELATIV STABILE : NUME : Dobrescu PRENUME : Vasile SEX : masculin VRST :62 ani NAIONALITATE : Romn OCUPAIE : pensionar STARE CIVIL : cstorit RELIGIE : Ortodox PROTEZE : Nu prezint ALERGENI : Nu este alergic la nici un medicament sau ali alergeni din mediu. ASPECTUL CAVITII BUCALE : - Buze palide, uscate - Limba prezint depozite - Dentiie complet - Gingii roz aderente dinilor - Halen amoniacal ASPECTUL FACIESULUI : Palid, anxios, transpiraii reci ACUITATE VIZUAL : normal ACUITATE OLFACTIV : normal ACUITATE AUDITIV : n limite fiziologice
3

ACUITATE TACTIL : Integr ACUITATE DUREROAS : Exacerbat, dureri violente n epigastru i hipocondrul drept SEMNE PARTICULARE : nu prezint MOBILITATE ARTICULAR: normal GRUP SANGUIN : A II Rh (+) SISTEM OSOS : Integru R.O.T. : prezente DATE ANTROPOMETRICE : G= 68 kg B. DATE VARIABILE DOMICILIU : Comuna Greabnu , Judeul Buzu CONDIII DE LOCUIT : Pacientul locuiete mpreun cu familia ntr-o cas spaioas, cu 4 camere, salubr, aflat n mediul rural, nclzire cu lemne, iluminat electric. ECHIPA DE SUSINERE : Familia CONDIII PSIHO-SOCIALE : - Stare de contien - Anxietate moderat - Comunicare eficient - i accept rolul de pacient DATA INTERNRII : 07.01.2009 ora 21:40 DATA EXTERNRII : 21. 01.2009 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE : AHC nu prezint APP ulcer gastro-duodenal A.Ch nu a prezentat
3

= 1,78 m

Motivele internrii : - dureri abdominale - greuri - vrsturi alimentare - inapeten - hiperestezie cutanat - transpiraii reci - contractur muscular n etajul superior al abdomenului - astenie fizic ISTORICUL BOLII : Bolnavul declar c de aproximativ 2 ore are dureri foarte mari abdominale, nsoite de greuri, vrsturi alimentare, inapeten, astenie, motiv pentru care se prezint la camera de gard, i este internat . EXAMEN CLINIC GENERAL :
-

Stare general : satisfctoare Tegumente i mucoase : pmntii ( teroase) esut musculo adipos : normal reprezentat Sistem ganglionar limfatic : nepalpabil Sistem osteo-articular : integru Sistem neuro-vegetativ : echilibrat Sistem muscular : normoton, normokinetic

EXAMEN PE APARATE APARAT RESPIRATOR : - Torace normal conformat - Murmur vezicular prezent - Respiraii eficiente : 20 r/min APARAT CARDIO-VASCULAR : - ocul apexian n spaiul V inter-costal stng pe linia medio clavicular - T.A. = 105 / 60 mm Hg - A.V. = 96 bt./ min APARAT DIGESTIV : - Abdomen dureros spontan i la palpare - Durere violent n epigastru - Poriuni cu apsare i contractur muscular abdominal n etajul superior ( epigastru i hipocondrul drept ) - greuri, vrsturi alimentare, anorexie - tranzit intestinal prezent APARAT UROGENITAL : - Loje renale libere, nedureroase - Miciuni fiziologice MEMBRE : - nu prezint leziuni musculare sau fracturi - articulaii mobile S.N.C. : Normal EXAMEN LOCAL : - abdomen dureros n epigastru i sub rebardul costal drept

 ELEMENTE DE IGIEN ALIMENTAIE : - Apetit diminuat - Alimente evitate : ciorbe, cartofi prjii - Alimente preferate : friptur de pui - Lichide preferate : vinul alb - Consum lichide : aproximativ 1500-2000 ml/ zi - n prezent acuz urmtoarele probleme digestive : greuri, vrsturi alimentare, inapeten. ELIMINRI URIN : - Cantitatea : 1400 ml /zi - Frecvena : 6-7 miciuni /24 h - Ritm : 2/3 din numrul miciunilor ziua ; 1/3 noaptea - Culoare : galben deschis - Mirosul : amoniacal - Densitate : 1018 - Aspectul : normal, clar, transparent SCAUN : - Frecvena : 1 scaun / zi - Orarul : ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa la trezire - Cantitatea : 150g/zi materii fecale - Consistena : pstoas, omogen - Forma : cilindric, lungimea variabil - Mirosul : fecaloid DIAFOREZ : Prezint n limite fiziologice EXPECTORAIE : Absent

OBINUINE IGIENICE : Pacient independent n efectuarea ngrijirilor zilnice. ACTIVITATE I REPAOS : odihna doarme 7 ore pe noapte MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : lectura presei OBINUINE DE VIA : consum cafea, alcool , igri COMPORTAMENT : - orientat temporo- spaial - cooperant - posed capacitatea de adaptare la mediul spitalicesc - nu creeaz probleme echipei medicale DIAGNOSTIC MEDICAL :
-

PANCREATITA ACUTA

 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR : PROBLEMELE PACIENTULUI LA INTERNARE a) Actuale : - dureri violente n epigastru - greuri - vrsturi alimentare - inapeten - transpiraii reci - hiperestezie cutanat - contractur abdominal muscular n etajul superior b) Poteniale: - posibilitatea apariiei unor complicaii ( peritonit, etc), a escarelor - deshidratare - oc toxico-septic GRAD DE DEPENDEN : Din culegerea de date rezult c bolnavul are probleme n satisfacerea urmtoarelor nevoi : 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de a a bea i a mnca 4. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 5. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 6. Nevoia de a menine o temperatur constant a corpului n limite normale 7. Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele 8. Nevoia de a comunica 9. Nevoia de a nva

 DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE : 1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE : a) Durere cauzat de procesul patologic, manifestat prin dureri violente n epigastru. b) Anxietate moderat manifestat prin ngrijorare, team, nelinite, cauzat de nerecunoaterea prognosticului acesteia. 2.Nevoia de a elimina : a) Vrstur cauzat de procesul inflamator manifestat prin vrsturi alimentare. b) Diaforez cauzat de procesul inflamator manifestat prin transpiraii abundente. 3.Nevoia de a bea i a mnca : Alimentaie inadecvat prin deficit, cauzat de starea de boala manifestat prin inapeten, vrsturi, consum redus de alimente, pierderi n greutate. 4.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : Alterarea ritmului cardio-respirator cauzat de durere violent n epigastru i manifestat prin tahicardie i transpiraii superficiale. 5.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur : Imobilitate cauzat de durerea epigastric violent, anxietate manifestat prin diminuarea micrii. 6.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale : Hipertermie cauzat de procesul inflamator manifestat prin transpiraii abundente. 7.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele: Dificultatea de a-i acorda ngrijiri igienice cauzat de astenie, durere i manifestat prin imposibilitatea de a-i satisface nevoile fundamentale.

8.Nevoia de a comunica: Comunicare insuficient la nivel afectiv privind afeciunea cauzat de starea de boal i manifestat prin apatie, lips de comunicare cu cadrele medicale. 9.Nevoia de a nva : Deficit de cunotine, cauzat de inaccesibilitate la informaie manifestat prin cunotine insuficiente despre boal.