Universidad Rafael Landivar Campus San Luis Gonzaga S.

J Zacapa EXPEDIENTE CLINICO Y HISTORIA CLINICA

daniela.cortez92@hotmail.com

Semiologa 2do. Examen Parcial

Dr. Efran Cuyun

20 de marzo

2013

Daniela Zecea Cortez.

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FICHA CLINICA
20/03/13 Datos Generales Nombre: Manuel lvarez Gnero: Masculino Edad: 45aos Estado Civil: Casado Nacionalidad: Guatemalteco. Profesin u oficio: Mecnico Escolaridad: Curso primaria. Alfabeto Domicilio: Aldea el Jcaro Tipo de sangre: A+ Perfil social: Posee una casa alquilada, con solo dos ambientes un cuarto y una sala que la vuelve cocina, no tiene piso, y una letrina como sanitario, no tiene agua potable, la cual extrae de un pozo propio, en la casa viven 3 personas mas mas su esposa y dos hijos. Motivo de Consulta El paciente dice que cada vez que est bajo un carro inicia con dolor a nivel cervical que le irradia hacia la regin dorsal y a veces se le duermen los miembros inferiores. Pero sobre agregado a esto tiene dolor en ambas muecas producto del sobre esfuerzo de su trabajo, ya consulto con mdico particular que tiene necesidad de terapias en la columna cervical y a nivel de las muecas. necesidad de terapias en la columna cervical y a nivel de las muecas.

Examen fsico: Signos vitales P/A: 130/95, FC: 88 POR MINUTO. FR: 12 POR MINUTO, TO: 38C, FR: 12 POR MINUTO

Evaluacin por sistemas

Miembros Superiores: Dolor a nivel de la regin de las muecas, que a la extensin, flexin, abduccin y aduccin hay dolor en la regin tenar e hipo tenar irradiado hacia la regin del codo y toda la corredera del nervio mediano. Miembros Inferiores: Hay disminucin de reflejos osteotendinosos en las rodillas, dolor a nivel de muslos en la parte media posterior. Tronco: En la columna hay rigidez y dolor a la flexin y extensin regin cervical, hay dolor a nivel de la regin dorsal y leve lumbar, hay hipersensibilidad a nivel de la L-3 y L-6.

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Diagnsticos diferenciales: Lordosis: La lordosis es la curvatura fisiolgica de la columna en la regin cervical o lumbar. La columna presenta cuatro curvaturas fisiolgicas (o "normales"): dos curvaturas hacia afuera, en la columna dorsal (al nivel de las costillas) y en la columna sacra, denominadas cifosis y dos curvaturas lordticas (hacia adentro de la columna): la lordosis lumbar y la cervical. Las curvas escoliticas (curvatura hacia los lados) siempre se consideran patolgicas ("anormales"). Artrosis u osteoartritis: Es una enfermedad producida por el desgaste del cartlago, tejido que hace de amortiguador al proteger los extremos de los huesos y que favorece el movimiento de la articulacin. Es la enfermedad reumtica ms frecuente, especialmente entre personas de edad avanzada. Sndrome del tnel carpiano: Es una neuropata perifrica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del tnel carpiano, a nivel de la mueca. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meique), as como los impulsos de algunos msculos pequeos en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. Citica (o neuritis citica) es un conjunto de sntomas que incluyen dolor que puede ser causada por la compresin general o irritacin de una de las cinco races de los nervios espinales que dan origen a cada nervio citico, o por la compresin o irritacin de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios citicos. El dolor se siente en la zona lumbar, glteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Adems del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensacin de hormigueo, sensacin de ardor y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Tpicamente, los sntomas slo se sienten en un lado del cuerpo.

Diagnostico Definitivo: Sndrome del tnel carpiano: El sndrome del tnel del carpo (STC) se define como el atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo, que est formado por el retinculo flexor y los huesos del carpo. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de mueca, y otras condiciones. Citica (o neuritis citica) es un conjunto de sntomas que incluyen dolor que puede ser causada por la compresin general o irritacin de una de las cinco races de los nervios espinales que dan

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origen a cada nervio citico, o por la compresin o irritacin de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios citicos. El dolor se siente en la zona lumbar, glteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Adems del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensacin de hormigueo, sensacin de ardor y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Tpicamente, los sntomas slo se sienten en un lado del cuerpo.

ALINEACION POSTURAL

Nombre: Manuel Edad: 45 Sexo: Masculini Ocupacin: Mecanico Dianostico: Ciatica Estado: casado

Apellido: Alvarez Expediente #: 01

Lateral Derecho

Posterior

Anterior

Lateral Izquierdo

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En el lado posterior se le observa una lordosis con una leve escoliosis. Fecha: 21.03.13 Firma: Daniela Zecea Cortez

Pruebas realizadas para tnel del carpo Prueba del tnel del carpo: Positiva Esta prueba consiste en comprimir con el dedo pulgar o ndice en donde estn los msculos afectados del tnel del carpo y si el dolor se irradia hacia los dedos pulgar, ndice, medio y anular la prueba es positiva.

Prueba de Phalen: Positiva Esta prueba consiste en flexionar las dos muecas a 90 y si los sntomas parestesicos se desencadenan antes de 60 segundos es positivo

Pruebas realizadas para la citica

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Signo de Lasegue : con el paciente tumbado supino ( boca arriba) llevamos su pierna afectada a flexin de cadera con extensin de rodilla, el test es positivo si aparece dolor radicular entre los 30 y 70 grados.

Plan teraputico Corto Plazo: PARA CIATICA Que reduzca el dolor. Masaje tisular profundo: esta tcnica apunta a la tensin muscular crnica que podra estar presionando su nervio citico o races nerviosas relacionadas. El terapeuta usa presin directa y friccin para tratar de liberar la tensin de sus tejidos blandos (ligamentos, tendones, msculos). Terapias de calor: por medio del calor, el terapeuta fsico busca hacer que llegue ms sangre a la zona afectada, porque un aumento del flujo sanguneo lleva ms oxgeno y nutrientes a dicha zona. PARA TUNEL DEL CARPO Reducir dolor en los msculos del tunel.

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Mediano plazo: Que pueda realizar sus actividades cotidianas con menos dolor. PARA CIATICA Ultrasonido: el ultrasonido enva ondas sonoras a las profundidades de sus tejidos musculares y crea un calor moderado que aumenta la circulacin y ayuda a una curacin ms rpida. Al incrementar la circulacin, el ultrasonido ayuda a reducir los espasmos musculares, los calambres, la hinchazn, la rigidez y el dolor.

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Criomasaje: Se conoce como la aplicacin del masaje local por medio del hielo u otro agente que conserve la temperatura fra. Es un masaje que se aplica a lo largo de la masa muscular en friccin lenta y mantenida, que se desliza paralelamente a las fibras musculares dolorosas.

PARA TUNEL DEL CARPO Kinesiotape: mtodo para tratar lesiones y dolores musculares. frula nocturna y frula diarias: Con esto se intenta que la zona de la mano y mueca repose en una posicin donde haya el mnimo de tensin en la zona afectada para que las estructuras afectadas (sobretodo tendones y nervio) se vea menos irritadas. Parafina: Relaja los msculos, alivia los espasmos y contracturas.

Largo plazo: Recuperar la mayor funcionalidad por medio de mtodos y tcnicas fisioteraputicas para lograr as una mejor calidad de vida. PARA CIATICA Acondicionamiento aerbico, ejercicios de estiramiento y movimientos para aumentar la flexibilidad y el rango de movimientos., yoga. Hidroterapia: Tiene efecto revitalizante y estimulante del sistema inmunitario (mejora nuestras defensas frente a infecciones) tambin puede ser de ayuda en mltiples dolencias. Tens: Aparato que genera impulsos elctricos con fines analgsicos. PARA TUNEL DEL CARPO Electroterapia analgsica. Las corrientes analgsicas sirven para aliviar el dolor. Ultrasonidos. Los ultrasonidos pueden aplicarse por sus efectos antiinflamatorios. Crioterapia. La aplicacin de hielo durante 10 minutos, 2 o 3 veces al da, ayuda a reducir la inflamacin y el dolor. Plan educacional PARA CIATICA Corregir la postura y incorporar principios ergonmicos en sus actividades diarias, en casa podr realizar empaques calientes estos los puede realizar con una toalla mojada envuelta en una bolsa plstica luego por una toalla como ya le hemos explicado al paciente, al agacharse flexionar las rodillas, evitar levantar cosas pesadas, en das agudos reposo activo, llevar una dieta sin grasas, llevar a cabo en casa los ejercicios dejados por el fisioterapeuta. PARA TUNEL DEL CARPO Realizar baos de contraste en casa, al menos dos veces al da, tomar una botella con agua y hacer pequeas rotaciones y ir aumentando un poco de agua a la botella, utilizar la ferula, jugar con plastilina, tomar ganchos de ropa. NO pasar tanto tiempo con un cuchillo en mano porque ejerce

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presin contra la mueca, no pasar mucho tiempo en la computadora y si trabaja en una utilizar una almohadilla especial. Mantener en reposo la zona afectada. Ms adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo, Aplicar hielo varias veces al da, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecer el proceso de desinflamacin de los tejidos. Crioterapia. La aplicacin de hielo durante 10 minutos, 2 o 3 veces al da, ayuda a reducir la inflamacin y el dolor, esto es para la ciatica y tunel del carpo.

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Evolucin Apellido: Zecea Hora: 15 horas

Fecha: 25/03/13 Se le receta a la paciente tomar diclofenaco cada 12 horas o inyectar tramadol cada 12 horas Datos subjetivos: Dice que le duele la mano al tomar algo, siente sus miembros inferiores adormitados y , siente dolor en el cuello esto se debe por los espasmos que tiene. Datos objetivo: El dolor es moderado. S/V P/A: 120/80, TO: 38C, FR: 12 POR MINUTO. Al manipular al paciente logrando que realice una flexin, extensin, aduccin y aduccin todava hay dolor. Al momento de realizarle estiramientos en el miembro inferior le duele poco.

Plan diagnostico: Seguir con la medicina recetada. Plan teraputico: Utilizacin de ultrasonido, terapia de calor, electroterapia para la citica y el tnel del carpo utilizar una frula. Plan educacional: Para la citica mantener una buena postura NO utilizar por tanto tiempo computadora o cuchillos ya que ejercen presin a la mueca.

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A las 3:30 del da 28/06/13 Daniela Zecea pregunto al paciente como se senta antes y despus de las terapias. El paciente dice que ha mejorado del dolor en la citica y tnel del carpo con la fisioterapia ya no es el mismo dolor de antes ahora es mas moderado.

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