Bd. Unirii nr. 43-45, Sector 3, Bucureti. Tel.

021 321 0050, Fax 021 321 0070

INTERVENIILE COMPORTAMENTALE N ADHD

A. EFICACITATEA TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N ADHD Studiile de psihiatrie i psihologie clinic a copilului i adolescentului indic c cea mai eficace modalitate de intervenie n ADHD este multidisciplinar: medical, psihologic i educaional. Intervenia psihosocial cuprinde terapia comportamental, programele educaionale, formarea i implicarea prinilor n intervenie. Un alt scop al interveniilor psihosociale este i abordarea tulburrilor asociate cu ADHD care scad calitatea vieii copilului cu ADHD. Intervenia precoce printr-un program de identificare timpurie n perioada de precolaritate ar minimaliza impactul negativ al tulburrii asupra dezvoltrii cognitive, sociale, emoionale i academice a copilului. Vom ncerca s descriem cele mai eficiente modaliti de intervenie psihosocial asupra copiilor cu ADHD i n mod special interveniile comportamentale cu aplicaii n mai multe contexte (acas i la coal). Construirea unui program terapeutic individualizat necesit colaborarea cu un specialist n terapia comportamental adresat ADHD-ului. abordarea

Proiect finanat din fonduri acordate de ctre Guvernul Norvegiei prin intermediul Programului Norvegian de Cooperare pentru cretere economic i dezvoltare sustenabil n Romnia

Terapia se realizeaz prin construirea unui program particularizat de intervenie prin colaborarea urmtorilor specialitilor: medicul specialist n psihiatria copilului i adolescentului, psihologul clinician, terapeutul comportamental, pediatrul profesorul.

Terapia comportamental reprezint un set specific de intervenii care au ca scop comun modificarea mediului fizic i social care acioneaz la nivelul comportamentului. Interveniile comportamentale sunt implementate de prinii i profesorii pregtii s realizeze acest lucru prin sesiuni de formare i nvare. Utilizarea unor tehnici comportamentale cum ar fi sistemul de ntriri modific parametrii unui comportament dezirabil n termeni de frecven, intensitate, laten i/sau durat. Alte intervenii psihologice cum ar fi terapia cognitiv-comportamental sau terapia prin joc au ca scop modificarea unui pattern cognitiv disfuncional sau a unor stri emoionale negative. Rolul prinilor i al profesorilor este esenial n aplicarea interveniilor adresate copilului cu ADHD. Cea mai mare parte din tehnicile comportamentale sunt aplicate de printe n mediul de acas i de ctre profesor n mediul colar (Dopfner, 2004). n timpul sesiunilor de consiliere sau psihoterapie copilul este nvat diversele metode prin care i poate optimiza viaa de zi cu zi, ns are nevoie de sprijinul consecvent i constant al prinilor i profesorilor. Un exemplu relevant este faptul c un copil cu o problem cum este ADHD are nevoie permanent de un sistem de ntriri imediate ale comportamentelor dezirabile, pozitive. Acest lucru nu poate fi realizat fr ajutorul adulilor care interacioneaz cu copilul. Oferirea unor resurse informaionale pentru prini faciliteaz adaptarea copilului cu ADHD la mediu i scade probabilitatea unor relaii disfuncionale i conflictuale n familie datorate nenelegerii mecanismului tulburrii. Pregtirea prinilor variaz ca durat i intensitate a programului. 2

Studii care au evaluat eficacitatea unor programe de training al prinilor au identificat un numr minim de ore de formare sau training i un set de baz de cunotine i abiliti (Duvall, 2004, Gonzalez, 2002, Bor, 2002). Numrul optim de edine adresate pregtirii prinilor a fost identificat ca fiind n medie 8-12 edine sptmnale de grup, de o or i jumtate edina. Scopul acestor edine este informarea prinilor despre ce este tulburarea numit ADHD, care sunt mecanismele explicative ale tulburrii, identificarea i contraargumentarea miturilor existente privind ADHD-ul (ex. copilul meu este hiperactiv pentru c mnnc prea mult ciocolat, eu sunt vinovat/ de problemele de hiperactivitate ale copilului pentru c l-am rsfat), nelegerea comportamentului copilului i nvarea tehnicilor comportamentale prin care printele s intervin ntrun mod eficient asupra comportamentelor problematice. Un program de training implic: nvarea tehnicilor de modificare comportamental. nvarea tehnicilor de scdere sau cretere a frecvenei unui comportament. nvarea tehnicilor de ntrire a comportamentelor dezirabile. nvarea tehnicilor de reducere a comportamentelor indezirabile. Prinii sunt nvai care sunt modificrile necesare n interaciunile lor zilnice necesare pentru optima funcionare comportamental i social a copilului lor. De exemplu, printele este nevoie s ofere copilului structur, rutine i ntriri imediate ale comportamentului i s minimizeze distractorii. Formarea profesorilor este focalizat pe: Aplicarea tehnicilor de management comportamental. Crearea unui mediu stucturat de activiti i sarcini de lucru (Schwiebert, 2002). nvarea i aplicarea sistemului de ntriri cum ar fi sistemul de puncte sau economia de jetoane au ca scop ntrirea comportamentelor dezirabile i reducerea celor indezirabile. Profesorul trebuie s utilizeze un sistem periodic (n prima etap zilnic) de notare a progresului la nivel comportamental al copilului pe care s l comunice att copilului ct i printelui (Antrop, 2005, Hoff, 2005).

Eficacitatea tehnicilor comportamentale este studiat de diverse studii (Reid, 2005, Barkley, 2002). Tehnicile cele mai eficiente sunt cele corelate cu cercetrile privind mecanismele cognitive ale tulburrii. Informaii relevante au fost obinute prin studiile realizate de Barkley (1997, 2000, 2002) i prin modelul cognitiv dezvoltat de acesta. Un exemplu este cel legat de studiile asupra memoriei de lucru (Geurts, 2005) a copiilor cu ADHD care recomand utilizarea ntririlor imediate, fizice, a promterilor vizuali n locul ntririlor verbale care sunt mai puin eficiente. Pentru ca interveniile s fie eficiente este necesar o monitorizare atent i riguroas a progreselor obinute n termeni de comportamente sau abiliti nvate i adaptarea la contextul colar, impactul asupra performanelor colare i asupra funcionrii sociale. Informaiile obinute de la prini, profesori i copil pot fi integrate n evaluarea periodic a progresului copilului. Monitorizarea este recomandat s aib o form grafic pentru a avea o reprezentare mai bun a modului n care evolueaz achiziiile comportamentale (Academy of American Pediatrics, 2001). Evaluarea periodic a progresului trebuie s in cont de stadiul normal de dezvoltare al copilului sau adolescentului, solicitrile i constngerile colii, relaia de comunicare ntre prini i copii. Manifestrile cognitive i comportamentale ale ADHD variaz n funcie de vrsta copilului i n funcie de momentul de timp n care se face evaluarea din punctul de vedere al colii (Wolraich, 2005). De exemplu sunt multe studii care evideniaz eficacitatea unor programe de vacan adresate special copiilor cu ADHD care au ca obiective dezvoltarea unor abiliti de autocontrol comportamental i dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale (Miranda, 2002). n cadrul acestor programe de vacan prinii nva tehnicile comportamentale i exerseaz aplicarea lor ntr-un nou context. B. MECANISMELE COGNITIVE ALE ADHD ADHD este o tulburare care afecteaz funcionarea sistemului cognitiv. Aplicarea unor tehnici de intervenie eficiente pornete de la cunoaterea 4

mecanismelor explicative ale tulburrii. Mecanismele explicative ale ADHD ne sugereaz care sunt tehnicile cele mai eficiente i modul n care acestea pot fi aplicate. Aplicarea unor metode de intervenie fr cunoaterea i nelegerea mecanismelor explicative ale ADHD-ului face intervenia ineficace. Deficitele cognitive din ADHD apar datorit unor disfuncii la nivelul funciilor executive, a proceselor neuropsihologice care intervin n autoreglare (Barkley, 2002). Problemele de inatenie care caracterizez tulburarea pot fi un rezultat al procesrii deficitare la nivelul funciilor executive, n special a componentei numit memorie de lucru (reprezentri mentale ale evenimentelor care sunt activate temporar n minte pentru a putea ghida comportamentul curent). Aceste deficite cognitive se regsesc n fiecare dintre cele 2 dimensiuni caracteristice ADHD-ului, inatenia i hiperactivitatea-impulsivitatea. n inatenie apare inabilitatea de a-i menine atenia ntr-o sarcin, de a-i aminti i a urma regulile sau instruciunile i de a rezista stimulilor distractori n tot acest timp (Barkley, 1997, 2002). n hiperactivitate cu reacii comportamentale impulsive apar dificulti la nivelul inhibiiei voluntare sau executive a rspunsului prepotent. Problemele de inhibiie apar n jurul vrstei de 3-4 ani naintea celor legate de inatenie (57 ani) (Barkley, 2002). Aceste deficite cognitive sunt expresia funcionrii deficitare a unor procese cognitive. Sistemul nostru cognitiv este format dintr-o serie de procese (atenie, memorie de lucru, memorie de lung durat), care se afl n interaciune unele cu celelalte, iar funcionarea deficitar a unuia dintre ele afecteaz automat i funcionarea celorlalte. Mai mult, atenia are rolul de a susine energetic celelalte procese, ceea ce va afecta cu att mai mult funcionarea celorlalte procese cognitive. n 1997 Barkley propune un model cognitiv al ADHD, model care este considerat de referin n ceea ce privete explicarea deficitelor cognitive care determin cele dou tipuri de simptome principale, inatenia i hiperactivitatea.

Barkley afirm c datorit problemelor de inhibiie este afectat funcionarea a patru procese cognitive executive: memoria de lucru, reglarea afectiv i motivaional, limbajul intern i reconstituirea.

Acestea la rndul lor influeneaz controlul motor al comportamentului, capacitatea de a elabora rspunsuri complexe, orientate spre un scop. Astfel, deficitul este la nivel de output, adic apar probleme n inhibarea rspunsului prepotent, rspunsul predominant cnd un comportament este ntrit, stoparea unui comportament atunci cnd el e neadecvat i n controlul interferenei ntre stimulii relevani i cei irelevani.

Prin urmare, comportamentul acestor persoane va fi influenat de contextul imediat. n consecin o metod relevant de intervenie este managementul contingenelor, a antecedentelor i consecinelor unui comportament. O metod eficient este de exemplu controlul stimulilor, cum ar fi organizarea spaiului n care copilul realizeaz o sarcin (de coal sau joc) prin minimizarea distractorilor. Memoria de lucru (ML) reprezint cunotinele din memoria de lung durat

care sunt activate la un moment dat. Astfel, din mulimea total de cunotine de care dispune o persoan la un moment dat temporar sunt mai activate doar acele cunotine de care el are nevoie ntr-un anumit context. De exemplu, atunci cnd vine la consultaie un copil cu ADHD, unui medic i se activeaz toate cunotinle despre aceast tulburare, dei el are cunotine despre toate tulburrile psihiatrice. Dac la un copil cu ADHD sunt afectate susinerea i selectivitatea ateniei atunci nseamn c vor fi accesibile n memoria de lucru informaii irelevante. Acest lucru afecteaz performana deoarece comportamentul se va afla mereu sub controlul stimulilor externi. Intervenia implic n acest caz fragmentarea sarcinilor de lucru n subsarcini i implicarea copilului treptat ntr-o subsarcin urmat imediat de o ntrire fizic. Copiii cu ADHD sunt influenai doar de consecinele imediate i nu de cele distanate n timp i vor avea dificulti n a reine informaii care s le fie utile n formularea unor planuri viitoare (Barkley, 1997). 6

De asemenea, copiii cu ADHD au dificulti n a nva un comportament prin observarea comportamentului unei alte persoane. Acest lucru se explic prin dificultatea lor de a reine secvenele comportamentale observate i prin dificultile de percepie a timpului sau de relaionare social.

Copiii au ADHD au nevoie de ntriri imediate dup realizarea fiecrei secvene de comportament (vezi economia de jetoane sau sistemul de recompense).

Este important oferirea unor repere externe de percepie a timpului (ex. calendar zilnic, sptmnal, ceas, clepsidr). Autoreglarea afectiv i motivaional. Mecanismele de inhibiie joac un

rol important n dezvoltarea autoreglrii emoionale (Kopp, 1989, apud Barkley, 1997). Emoiile noastre au dou componente, o component motivaional i una de arousal, iar abilitatea de autoreglare emoional presupune reglarea fiecrei dintre aceste componente (Lang, 1995, apud Barkley, 1997). Astfel copiii pot nva autoreglarea emoional prin manipularea uneia dintre aceste variabile, fapt care le permite s i ating scopul dorit. Procesele care intervin n autoreglarea emoional sunt reglarea reaciilor comportamentale, a motivaiei, percepia perspectivei celuilalt ntr-o situaie social, reglarea arousalului n scopul orientrii spre scop. Emoiile care constituie cel mai frecvent obiectul autoreglrii sunt emoiile negative i asta deoarece consecinele lor n plan social sunt mai puin acceptate dect ale emoiilor pozitive. innd cont de problemele de inhibiie copiii cu ADHD vor avea o reactivitate emoional mai ridicat fa de un eveniment, dificulti n a anticipa reacii emoionale viitoare, dificulti n a aciona innd cont de impactul comportamentului su asupra altor persoane, probleme de autoreglare motivaional, a arousalului i dependen fa surse de motivaie extern. Dezvoltarea abilitilor de autoreglare emoional i social reprezint un obiectiv al interveniei prin adaptarea lor la specificul deficitelor cognitive ale copilului cu ADHD. De exemplu, verbalizarea emoiilor este realizat prin utilizarea unor promteri fizici (ex. imagini cu expresii emoionale). 7

Limbajul intern. Limbajul are un rol major pe care asupra controlul comportamentului unei persoane (Vygotsky, 1978, 1987; Berk, 1991; Kopp, 1982, apud Barkley, 1997). Berk i Potts precizeaz c influena limbajului intern asupra autocontrolului este reciproc: controlul inhibiiei contribuie la internalizarea limbajului care la rndul lui duce la creterea autocontrolului. Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul comportamentului prin reguli (rule-governed behavior) (Cerutti 1989, Hayes, 1989, Skinner, 1953, apud Barkley, 1997) i el se manifest n mai multe situaii: controlul comportamentului prin limbajul celorlali, controlul comportamentului prin limbaj intern i crearea de noi reguli. Regulile sunt structuri verbale care exprim relaia dintre un comportament i o consecin i determin persoana s realizeze un comportament pentru a atinge un scop. Astfel, prin intermediul acestui proces un om iese de sub influena total a controlului de ctre stimulii externi. Copiii cu ADHD au ns dificulti n a interioriza regulile dintr-un context i a-i ghida comportamentul n funcie de acestea mai ales atunci cnd aceste reguli concureaz cu unele recompense imediate. n consecin apar dificulti n rezolvarea de probleme (Douglas, 1983, Hamlett, 1987, Tant, 1982, Barkley, 1997) i n rezolvarea unor sarcini care se amn n lipsa unei recompense imediate (Rapport, 1986, apud Barkley, 1997). Intervenia implic crearea unor reguli care s fie n permanen reamintite, reactualizate prin prompteri externi (ex. afiarea regulilor n mediul n care copilul are nevoie de regul, de exemplu n baie avem un afi cu periua de dini st n suportul ei). Important este ca adultul s i ofere copilului sprijin n reamintirea regulii atunci cnd are nevoie de ea i s nu aterpe ca el s i-o reaminteasc sigur fr suport extern.

Reconstituirea. Abilitile de comunicare eficient i acurat a unor informaii, comunicare n cadrul grupului, argumentare i confruntare verbal reflect procesul de reconstituire. Copiii cu ADHD au dificulti de fluen verbal, comunicare corect, rezolvare de probleme verbale i sintetizarea informaiilor (Barkley, 1997) . Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic i nu verbal n rezolvarea unor probleme comportamentale sau sociale. Este mai puin recomandat aplicarea unor ntriri verbale din partea adultului dup realizarea unei sarcini. Controlul motor. Cele patru funcii executive ajut la transferul controlulului comportamentului de la stimulii externi la stimulii interni (Doyon, 1995, Goldberg, 1995; Goldman, 1995, apud Barkley, 1997). Toate informaiile din mediu care nu au legtur cu scopul unui comportament sunt minimalizate. n urma realizrii unui comportament consecinele acestuia sunt pstrate n memorie prin intermediul memoriei de lucru (funcie retrospectiv) i ele vor influena comportamentele viitoare (funcie prospectiv) ceea ce ajut persoana s fie sensibil la posibilele erori. Prin faptul c un comportament este ghidat de un scop face posibil ntreruperea efecturii acelui comportament i reluarea ulterioar a acestuia fr nici o problem. n figura 3 este prezentat sintetizat modelul cognitiv descris de Barkley (1997). Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifest n relaiile pe care copilul cu ADHD le stabilete cu ceilali i n performanele obinute n diverse sarcini. De exemplu, la coal dei copiii cu ADHD au un nivel normal al inteligenei, datorit problemelor de concentrare i meninere a ateniei au dificulti n urmrirea i notarea sarcinilor i a instrunciunilor. n consecin, performanele lor colare vor fi mai sczute, chiar dac au cunotine sau abiliti. De asemenea, datorit

problemelor de impulsivitare i hiperactivitate au mai frecvente probleme cu respectarea regulilor i cu disciplina. Intensitatea simptomelor ADHD sunt influenate de o serie de factori contextuali i de particularitile sarcinii pe care un copil le realizeaz. De exemplu, comportamentul copiilor cu ADHD este mult mai problematic pe parcursul activitilor prelungite (ex. efectuarea temelor) sau n contexte care implic respectarea unor reguli, mai ales dac este implicat scrutinizarea public (ex. biseric, restaurant), dect n situaii de joc liber (ex. pauze, excursii) (Barkley, 2002). n acest sens, orice modificare comportamental trebuie s nceap cu o analiz funcional a acelei manifestri (DuPaul, 1991, Bohlmeyer, 1998, Yehle,1998). Noi nu facem nimic la ntmplare, comportamentele noastre au o anumit funcie i ele sunt determinate de antecedente i meninute de consecine. Ele pot fi explicate pe baza modelului denumit de behavioriti modelul ABC. Dup realizarea analizei funcionale se poate trece la aplicarea unor tehnici comportamentale pentru modificarea comportamentelor neadecvate. Terapia comportamental s-a dovedit a fi foarte eficient pentru diminuarea simptomelor ADHD-ului. De-a lungul timpului au fost recomandate numeroase tratamente pentru ADHD, dar doar 3 au fost validate empiric ca fiind eficiente: Terapia medicamentoas care acioneaz asupra sistemului nervos central; Tehnicile de modificare comportamental; Combinaia dintre cele dou tipuri de intervenii (Swason, 1995, Pelham, 1998). C. PRINCIPII DE INTERVENIE Planificarea interveniei comportamentale are mai multe etape, prima etap fiind redefinirea problemei (Carr, 1999). De cele mai multe ori modul n care copilul i familia i definesc i i explic cauzele problemei influneeaz aderena la tratamentul recomandat. Separarea problemei de persoan, reformularea i

10

redenumirea sunt tehnici utilizate n terapia cognitiv-comportamental prin care cretem aderena la tratament. Separarea problemei de persoan. Cea mai frecvent greeal este asocierea identitii copilului cu problema pe care acesta o are, fr s contientizm i alte resurse, abiliti, competene pe care le are copilul separate de problem. De exemplu, un printe cu un copil cu ADHD poate face asocierea acestuia cu problema George este obraznic, e impulsiv i neastmprat! i s minimalizeze comportamentele pozitive, abilitile deosebite pe care copilul le are. Recomandarea pe care o facem prinilor i profesorilor este s nu asocieze comportamentele problematice ale copilului cu identitatea copilului, iar n loc de George este impulsiv s foloseasc George are dificulti de susinere a ateniei. Reformularea este etapa urmtoare n care i oferim printelui, profesorului i copilului o explicaie tiinific, coerent asupra cauzelor i mecanismelor problemei sale. Este important s identificm i s discutm care sunt explicaiile pe care deja printele i copilul le au despre ADHD. Un printe poate s aib convingerea c un comportament al copilului este determinat de cauze nerealiste, cum ar fi este dezordonat pentru c este lene i neasculttor. Este foarte important s oferim prinilor i copiilor acele informaii corecte care le ofer o explicaie real asupra cauzelor comportamentului copilului. Dac printele nelege c un comportament al copilului se datoreaz lipsei unor abiliti de organizare i planificare i nu unei trsturi personale care nu poate fi schimbat atunci aderena lui la prescripiile comportamentale va fi mult mai mare. Redenumirea este etapa final n care printele i copilul au informaii prin care pot s schimbe eticheta comportamentului (ex. nu i-a fcut ghiozdanul pentru c este lene) cu o explicaie real, coerent asupra comportamentului (George are o problem care este denumit tulburare hiperchinetic cu deficit de atenie).

11

Acest redefinire a problemei ofer copilului i prinilor moduri constructive de abordare a comportamentelor problematice i le ofer sugestii de intervenii care faciliteaz adaptarea optim a copilului i familiei cu problema pe care o are. D. STRATEGII COMPORTAMENTALE DE INTERVENIE Pentru a interveni la nivel comportamental (de exemplu s scdem frecvena reaciilor impulsive ale unui copil) este necesar ca ntr-o prima faz s identificm comportamentele specifice pe care ne propunem s le modificm. Nu putem aciona direct asupra comportamentului complex cum ar fi asupra impulsivitii sau hiperactivitii dect dac aceste comportamente complexe le operaionalizm n comportamente simple, uor de observat i msurat. Identificarea comportamentelor specifice se realizeaz prin monitorizarea atent a indicatorilor unui comportament: frecvena, intensitatea, latena i durata comportamentului. Monitorizarea are ca obiective identificarea antecedentelor i consecinelor unui comportament datorit unui principiu de modificare comportamental care spun c un comportament poate fi modificat prin aciunea la nivelul antecedentelor i la nivelul consecinelor comportamentului. Antecedentele se refer la (Miclea, 2004): Situaia sau stimulii care imediat preced comportamentul sau sindromul int (unde, cnd, cu cine apare/nu apare un comportament). Ce se ntmpl imediat nainte de iniierea comportamentului respectiv, n plan mental sau n realitatea fizic. Care sunt expectanele subiectului, convingerile, scopurile, interesele i planurile sale. De exemplu, comportamentul de hiperactivitate este mult mai intens n anumite situaii (antecedente): cnd copilul este obosit, plictisit, i este somn sau foame sau nu a avut o structurare a contextului. Copilul cu ADHD are nevoie de rutine i structuri ceea ce nseamn un bun control al stimulilor, a antecedentelor comportamentelor lui.

12

Recomandarea pentru prini este s identifice acele situaii, contexte care cresc intensitatea comportamentului hiperactiv i s intervin la nivelul lor prin reducerea sau eliminarea acelor stimuli. De exemplu nu mergem la cumprturi ntrun supermarket cnd tim c avem un copil obosit sau cruia i este foame. De asemenea, copilul cu ADHD are nevoie n mod frecvent s i fie reamintite regulile de comportament n diverse contexte: Acum intrm n magazin. Te rog s stai aproape de mine. Consecine. Relaiile dintre un comportament i efectele sale, care exercit o funcie de ntrire sau penalizare a comportamentului respectiv se numesc contingene. O mare parte din comportamentele noastre sunt determinate de contingene, de ntririle pozitive sau negative (care ntresc, perpetueaz un comportament) i de pedepse (care diminueaz comportamentul n cauz). Nu orice consecin este o contingen, ci numai acelea care au efectele mai sus menionate. De exemplu, persistena n sarcin, obinerea unor performane mereu mai bune pot fi rezultatul unor recompensri sistematice a comportamentelor vizate (Miclea, 2004). Interveniile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu ADHD: Dezvoltarea abilitilor de organizare i planificare. Dezvoltarea abilitilor de minimizare a distractorilor. Restructurarea cognitiv. Managementul furiei. Dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale (Pelham, 1998; Wolraich, 2005). Aceste obiective pot fi atinse prin aplicarea tehnicilor comportamentale. Cele mai relevante pentru intervenia n ADHD sunt descrise n tabelul 3. Copiii i n mod special adolescenii cu ADHD manifest dificulti academice datorate simptomelor specifice tulburrii.

13

Gimnaziul i liceul devin mai solicitante pentru elevi din punct de vedere al sarcinilor colare. Tot n aceast perioad expectanele adulilor (profesori i prini) fa de adolescent sunt din ce n ce mai mari n termeni de independen, autonomie i funcionare social.

O atenie special trebuie acordat adolescenilor care au ca simptome dominante dificultile de susinere i meninere a ateniei (subtipul predominant cu inatenie) i care sunt mai dificil de identificat dect cele comportamentale, de hiperactivitate i impulsivitate.

Inabilitatea adolescenilor de a face fa sarcinilor colare, dezorganizarea i dificultile de meninere a ateniei sunt simptome care necesit o abordare special.

Cele mai eficiente metode prin care i oferim adolescentului suport pentru optimizarea performanelor colare identificate n literatura de specialitate sunt strategiile cognitive (Ellison, 1994; Wolraich, 2005)- vezi tabelul 4. Tabelul 4. Strategii comportamentale de intervenie n ADHD (adaptat dup

Ellison, 1994, Wolraich, 2005). Strategiile de intervenie care se adreseaz simptomelor de inatenie au ca scop schimbarea parametrilor unei sarcini, de redefinirea a acesteia. 1. Prima etap este fragmentarea unei comportamentale mici uor de realizat. Dup fiecare sarcin realizat copilul sau adolescentul este nvat s i ofere o recompens. Utilizarea unui calendar sptmnal i lunar este o metod de structurare a sarcinilor i evenimentelor relevante, de exemplu, notam n fiecare zi la ce or mergem la coal, orarul de la coal, activitile extracolare, activitile de relaxare i timpul liber petrecut cu prietenii, activitile din timpul weekendului. Calendarul sau promterul vizual se realizeaz de ctre copil sau adolescent mpreun cu printele i este structurat pe intervale de ore. 14 sarcini complexe n sarcini

Un astfel de tabel care prezint o gril de automonitorizare i un sistem de autorecompensare pentru copil este prezentat mai jos (tabelul 5). Tabelul 3. Sistem de recompense n ADHD. 2. Gruparea sarcinilor de lucru este o alt metod de management

comportamental. Alegerea unei sarcini plcute i realizarea ei imediat dup ce realizm o sarcin mai puin plcut este o metod prin care cretem frecvena sau probabilitatea executrii sarcinii mai puin plcute. Acest tehnic este denumit Principiul lui Premack, asocierea unui comportament cu probabilitate sczut cu un comportament cu probabilitate crescut. De exemplu, realizarea unor sarcini colare comportamentul cu probabilitate sczut (ex. citim un text pentru coal 15 minute) nainte de a ne uita la emisiunea preferat, desenul preferat comportamentul cu probabilitate crescut. Pentru c nu este practic i nici realist ca de fiecare dat cnd un copil realizeaz un comportament cu o probabilitate sczut s fie asociat imediat un comportament cu o probabilitate ridicat, este recomandat utilizarea punctelor sau simbolurilor (vezi economia de jetoane) care adunate pot fi trasformate ntr-un comportament cu o probabilitate crescut. De exemplu, 10 puncte pot fi transformate n 10 minute de joc pe calculator sau 30 de not accesibile ntr-un anumit moment al zilei negociat de copil mreun cu prinii. 3. Structurarea unei sarcini complexe cum ar fi pregtirea pentru un examen de evaluare la coal pe etape i subsarcini de rezolvat. Aceast structurare a sarcinilor i a punctelor de reper temporar trebuie s fie ct mai accesibile n memoria de lucru a copilului sau adolescentului cu ADHD. n acest sens este util realizarea unor repere temporare vizibile, proiectate ntr-un spaiu accesibil vizual, de exemplu n faa biroului un afi care semnalizeaz etapele i sarcinile realizate i cele care urmeaz s fie realizate.

15

4. Suportul din partea unui tutore n realizarea unor sarcini colare este foarte important. Tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clas mai mare sau un profesor voluntar. El are att rolul de a-i reaminti diversele etape ale pregtirii dar l ajut i n structurarea materialului de nvat. 5. Controlul stimulilor este o alt metod comportamental necesar unui copil cu ADHD. Ea are rolul de a reduce, minimiza distractorii, preveni ntreruperile frecvente. Hiperreactivitatea copiilor cu ADHD la stimulii din mediu este o barier n realizarea unor sarcini de nvare. Controlul stimulilor implic construirea unui mediu de nvare care s cuprind ct mai puini distractori fizici, cum ar fi muzica, alte persoane, obiecte preferate. Acest lucru ns nu nseamn crearea unui mediu substimulant care este la fel de disturbator pentru copil sau adolescent. n clas este recomandat de exemplu ca elevul s stea n banc singur n rndul din fa pentru a reduce distractorii. Un elev care este aezat n ultimul rnd are mult mai muli stimuli distractori n cmpul vizual i va avea mai multe comportamente disturbatoare. Tehnicile de restructurare cognitiv sunt utilizate pentru nvarea copilului i adolescentului a unui mod de gndire adaptativ, funcional mai ales n condiiile n care cei mai muli copii cu ADHD dezvolt tulburri asociate. Modul n care un copil cu ADHD i formeaz o reprezentare mental despre tulburarea pe care o are, a modului n care i explic comportamentul su diferit de a altor copii crete aderena la terapia medicamentoas i comportamental. Este recomandat n acest sens oferirea copiilor i adolescenilor a unor brouri informative despre ADHD care i ajut s i explice comportamentul i modul diferit de a reaciona n diferite situaii i i ajut s nvee ce pot face pentru o bun funcionare social i academic. Modul de gndire disfuncional pe care un copil sau adolescent i-l poate forma prin interaciunile cu adulii i ceilali copii care nu sunt informai despre tulburare reprezint o barier important n funcionarea optim a acestuia. De exemplu, dac un copil i explic comportamentul su de

16

hiperactivitate sau impulsivitate gndind sunt un copil ru i obraznic acest lucru are consecine negative asupra sntii lui mentale i emoionale. E. APLICAII ALE TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N CONTEXT COLAR Copiii cu ADHD au dificulti colare datorate att problemelor de susinere a ateniei ntr-o sarcin ct i datorit dificultilor de inhibiie a rspunsurilor comportamentale la stimulii distractori din mediu (Barkley, 1997). Pentru a se putea adapta la mediul colar este necesar intervenia constant a profesorului n timpul orelor i pe tot parcursul procesului de nvare. Tehnicile au ca scop optimizarea performanelor academice i reducerea impactului negativ al unor comportamente problematice cum ar fi impulsivitatea sau hiperactivitatea. n lipsa acestor intervenii copiii cu ADHD obin performane mai sczute n raport cu abilitile lor i dezvolt tulburri de tulburri de nvare (citit - 839 % din cazuri, vorbit - 12-26 % din cazuri, abiliti matematice sczute- 1233% din cazuri). Chiar i n aceste condiii pn pn la 56% din copii au nevoie de tutoriat academic i ntre 30-40% au nevoie s fie integrai ntrun program educaional special. Datorit problemelor de hiperactivitate apare un comportament disruptiv la coal i aproximativ 30% din copii repet o clas, pn la 46% sunt suspendai, 10-20% sunt exmatriculai, iar 10-35% nu ajung s finalizeze liceul (Barkley, 2002). Cercetrile au artat c intervenia comportamental folosit n mod constant la clas duce la scderea comportamentelor problematice asociate cu ADHD-ul (comportamente disruptive, anxietate, depresie, imagine de sine sczut, marginalizarea de ctre ceilali colegi) (Pelham, 1998, Barkley, 2000, Miranda, 2002). n construirea programelor de intervenie comportamental trebuie s se in cont de particularitile fiecrei clase i s se realizeze n colaborare cu un psiholog specializat n interveniile cognitiv-comportamentale (Dulcan, 1997, apud Hall, 2000).

17

Modificrile la nivel educional implic adaptarea mediului clasei, adaptarea instrumentelor i a sarcinilor de lucru, adaptarea curiculei i a modalitii de predare. 1. Modificarea i adaptarea ambianei slii de clas. Aceast intervenie este esenial pentru facilitarea lucrului cu copii cu ADHD ns poate avea efecte benefic asupra ntregului colectiv de elevi. n cadrul acestui tip de intervenie, profesorul trebuie s aib n vedere crearea i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat, comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte sarcini, munc independent, comunicarea eficient a instruciunilor. Crearea i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat poate fi realizat prin alctuirea unui orar (desfurtor de activiti) zilnic care s fie afiat la vedere (Hall, 2000). 18

n cazul n care intervenia vizeaz doar copilul cu ADHD este util s-i oferii acestuia o plan pe care copilul s o poat consulta. Orarul trebuie s cuprind toate activitile i sarcinile pe care le are elevul de ndeplinit n acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesare ndeplinirii sarcinii (Cantwell, 1996, apud Hall, 2000). Comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte sarcini, munc independent) duce la creterea performanei copiilor cu ADHD. Eficiena comunicrii expectanelor ine de formularea precis a unui set de reguli ale clasei sau proceduri fixe, pe care elevul trebuie s le respecte n cadrul orelor sau acas cnd i face temele. Regulile clasei sunt stabilite de cadrul didactic mpreun cu elevii. Regulamentul clasei cuprinde att regulile ct i penalizrile care sunt consecina nerespectrii regulilor. Putei alctui un regulament al clasei specific pentru copilul cu ADHD. Acesta va cuprinde regulile clasei i alte reguli suplimentare i poate fi lipit pe banca elevului . Formulai regulile ntr-o manier simpl, clar, concret i uor de neles. Regulile trebuie formulate ntr-o manier pozitiv, adic s prescrie ce are de fcut elevul i nu ce nu trebuie sau nu are voie s fac. Pentru a avea impactul dorit copilul trebuie s primeasc feedback imediat i de fiecare dat dup ce a respectat sau nu o anumit regul (Fabiano, 2003). Respectarea unei reguli trebuie s fie o oportunitate de a ctiga cteva puncte care la sfritul unei sptmni se nsumeaz i se pot transforma n recompense materiale (ex. activiti preferate).

Cercetrile au artat c normele clasei de managementul clasei.

i atitudinea profesorului fa de

comportamentele copiilor sunt un indicator pentru eficiena oricrui program

Creterea performanei colare a copiilor cu ADHD depinde n mare msur de comunicarea eficient a instruciunilor n cadrul activitii de predare. Eficiena instruciunilor pe care le dati elevilor este influenat de modul n care instruciunile sunt formulate. n cazul copiilor cu ADHD, eficiena instruciunilor este asigurat de respectarea urmtoarelor reguli:

19

nainte de formularea instruciunii, asigurai-v de atenia copilului. Obinei atenia elevului fie prin asigurarea unei proximiti spaiale (v apropiai de copil l atingei cu o mn pe umr) sau prin stabilirea contactului vizual.Dac copilul este atent, ceea ce i transmitei va fi receptat mai bine.

Formulai instruciunile ntr-o manier simpl, la obiect. Instruciunile trebuie s indice concret comportamentul dorit i s nu fie vagi. O instruciune concret de tipul Pune crile n banc i penarul n geant! este mai eficient dect instruciunea F-i curat pe banc!, deoarece prima specific exact comportamentul, a doua instruciune are un caracter mai vag. Nu dai mai multe instruciuni n acelai timp! Copilului cu ADHD i va fi greu s fie atent i apoi s le execute n ordinea dorit. Cel mai eficient este s prezentai instruciunile pe secvene mici de comportament. De exemplu, instruciunea ,,Deschide cartea la pagina 45 i citete primele trei propoziii, poate fi formulat astfel: Dai mai nti instruciunea: ,,Deschide cartea la pagina 45...,, dup care ateptai ca elevul s execute comanda. Dac comportamentul este realizat, ludai-l verbal ,,Bravo, foarte bine!, sau prin gesturi aprobatoare. Abia apoi formulai ultima instuciune Citete primele trei propoziii, ateptai execuia ei i recompensi elevul pentru realizare. Instruciunile trebuie segmentate n uniti ct mai mici pentru a putea fi executate corect. Oferii modele de aciune atunci cnd dai instruciuni; dac instruciunea este un comportament, ncercai s-l efectuai dumneavoastr sau solicitai ajutorul altui elev n timp ce spunei instruciunea. De exemplu instruciunea ,,Deschide manualul de citire! este mai eficient dac i dumneavoastr realizai n timp ce spunei comanda, comportamentul solicitat. Pentru a fi mai bine receptat, oferii aceai instruciune n mai multe feluri! Acest lucru nu nseamn repetarea ei, ci exprimarea instruciunii, oferirea de indici de comportament pe tabl, verificarea dac elevul a neles instruciunea.

20

2. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin la alta. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin la alta este deosebit de important n cazul copiilor cu ADHD care frecvent au probleme, fie ntrziind trecerea la o alt activitate, fie abandonnd sarcinile noi.

Aceast problem apare mai ales la trecerea de la pauz la ore. De aceea este important ca tranziiile rapide de la o activitate la alta s fie recompensate. De exemplu, dac copilul cu ADHD i ntrzie activitatea dup pauz deoarece nu are pregtite crile i caietele pentru ora viitoare, nainte de nceperea pauzei putei spune elevului c dac atunci cnd sun de intrare are deja instrumentele necesare orei viitoare pe banc, primete 5 minute de joc la calculator la sfritul orei. Recompensele trebuie s fie importante pentru copil s fie acordate la scurt timp dup efectuarea comportamentului dorit. 3. Aranjarea clasei (a bncilor i a altor materiale). Amenajarea slii de clas

este poate una din cele mai importante cerine n lucrul cu copiii cu ADHD i are ca obiectiv principal eliminarea posibililor distractori ai ateniei (Hall, 2000).

Acest lucru se poate realiza prin eliminarea sau reducerea zgomotelor exterioare clasei (izolare fonic) sau prin nscrierea copilului n clase cu un numr mai redus de elevi. Pentru a reduce micrile copilului prin clas, acestuia i se pot da dou bnci aezate n faa clasei. Profesorul l va instrui pe copil ca de cte ori simte nevoia s se mite prin clas s se mute n linite de la o banc la alta mpreun cu toate instrumentele necesare activitii. Reducerea distractorilor prin izolarea fonic a slii de curs nu este ntotdeauna posibil din diferite motive, cele mai des invocate de nvtori fiind cele de ordin financiar. Izolarea de distractori a copilului cu ADHD poate fi ns realizat i prin mijloace mai simple i mai puin costisitoare. Astfel se poate amenaja o banc cu margini ridicate la care copilul poate s stea atunci cnd realizeaz sarcini mai dificile care necesit concentrarea ateniei. Aceast banc nu trebuie s fie prezentat copilului ntr-o form negativ sau ca o pedeaps Banca ruinii, sau Banca pentru copii neateni. Mai degrab trebuie 21

prezentat ca un fel de birou personal de lucru, ntr-o manier pozitiv, recompensatoare.

Dai posibilitatea elevului s-i pun chiar o plcu cu numele propriu pe birou sau s-i aduc unele obiecte personale dar care s nu-i distrag atenia. 4. Poziia copilului cu ADHD n clasa (locul n banc). Poziia elevului n

clas este de asemenea extrem de imporatant.

Copiii cu ADHD trebuie aezai n primele bnci, aproape de nvtor. De asemenea, copilul trebuie s stea singur n banc sau cu un coleg care s-l supravegheze.

ncercai s-l nconjurai pe copilul cu ADHD cu elevi pe care dumneavostr i considerai model de comportament i care s nu-i distrag atenia. 5. Adaptarea sarcinilor colare pentru lucru cu copii cu ADHD.

Particularitile copiilor cu ADHD impun cadrelor didactive modificri i la nivelul sarcinilor colare. Aceste modificri survin la nivelul dificultii sarcinilor, al lungimii sarcinilor, al feedbck-ului legat de desfurarea sarcinii pe care nvtorul/profesorul l d elevului.

Lungimea sarcinii i afecteaz pe copiii cu ADHD mai ales n munca independent (teme de cas, compuneri, etc.). Sarcinile pe care le dai elevilor trebuie s fie scurte, s combine activiti alternative i s conin pauze. De exemplu, n cadrul unei ore, un elev poate rezolva 5 exerciii de matematic, iar apoi s coloreze dou figuri geometrice. Alternarea tipului de activitate i lungimea redus a sarcinii mpiedic distragerea ateniei. n ceea ce privete sarcinile scrise lsai elevului cu ADHD, dac e posibil, oportunitatea de a utiliza computerul pentru a-i redacta compunerile. Lucrul la computer menine atenia copilului i n acelai timp se evit redactarea de ciorne i se economisete timp deoarece corectarea textului este uor de realizat.

22

Temele pentru acas trebuie s fie scurte. Evitai s dai ca i tem de cas sarcinile neterminate n clas de ctre copil! Aceleai motive care au mpiedicat realizarea sarcinii n clas pot mpiedica realizarea temei acas. Feedback-ul pe parcursul realizrii sarcinilor ghideaz execuia corect a acesteia, iar n cazul copiilor cu ADHD acesta trebuie s vin imediat dup a fost realizat comportamentul (Fabiano, 2003); el poate veni fie de la nvtor fie de la un alt coleg. Feedback-ul nvtorului este deosebit de important n sarcini dificile n care elevii se blocheaz frecvent. Copii cu ADHD trebuie s fie nvai s cear ajutorul nvtorului atunci cnd au nevoie i fr a deranja pe ceilali colegi. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea unui cartona cu inscripia am nevoie de ajutor pe care elevul poate s-l ridice ori de cte ori se blocheaz. nvtorul poate rspunde imediat la solicitare sau, n cazul n care este implicat n alte activiti, s utilizeze la rndul su un cartona cu instruciunea continu cu exerciiul urmtor (feedback amnat). n acest mod nvtorul amn rspunsul la solicitarea elevului ns nu o ignor i nu o las s treac neobservat. nvtorul poate s ofere feedback i indirect, prin alctuirea unei liste cu rspunsurile corecte n cazul exerciiilor individuale (de exemplu, la matematic). Pe msur ce rezolv exerciiile elevul are posibilitatea de a se verifica i autocorecta n permanen. Feedback-ul din partea unui coleg este o tehnic foarte eficient deoarece ofer un rspuns imediat la solicitarea elevului, este uor de implementat, uureaz sarcinile nvtorului i n acelai timp se ofer atenie elevului. Principiul de baz este acela al cuplrii elevului cu ADHD cu un partener de studiucare s-l ajute n sarcinile mai dificile, s studieze mpreun i s l corecteze cnd greete. 6. Modificarea curriculei i modalitilor de predare. Adaptarea currriculei

colare este un factor important n creterea performanelor copiilor cu ADHD. Este adevrat c de multe ori coninutul curriculei este reglementat oficial i nvtorii au puin libertate de micare. Este bine ns ca n condiiile n care este posibil, curricula s fie adaptat. Acest lucru ar duce la creterea performanei tuturor elevilor din clas i ar eficientiza procesul de transmitere al cunotinelor. 23

Adaptarea curriculei trebuie s aib n vedere dou obiective importante: stimularea elevilor, menierea laturii aplicative a cunotinelor stimuleaz atenia elevilor, implicarea elevilor n activiti. n concluzie, Interveniile comportamentale se adreseaz att copilului ct i prinilor i cadrelor didactice care interacioneaz cu copilul. Construirea unui program de intervenie individualizat se realizeaz de ctre specialistul n tehnici cognitiv-comportamentale n colaborare cu printele i profesorul copilului. Aplicarea tehnicilor comportamentale se realizeaz n mod constant i este necesar monitorizarea permanent a progresului copilului n scopul readaptrii planului de intervenie.

24