Gobierno Bolivariano

Ministerio del Poder Popular

HOSPITAL GENERAL DR. Francisco Jos Urdaneta

Establecimiento: Apellidos Nombres Edad Fecha y Lugar de Nacimiento Nacionalidad

HISTORIA CLINICA
PARTE 1

Procedencia por Estado Direccin Actual Completa Avisar en caso de emergencia a: Direccin y Telfono

S.S.O. U OTROS Telfono Parentesco

Fecha de Admisin Ant. NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacin que aparece al dorso de esta hoja

Motivo de la Admisin:

Enfermedad Actual (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada una de ellas)

Diagnostico de Admisin:

Firma del Mdico de Admisin Salida por curacin Diagnostico Clnico Final: Mejora Muerte (AUTOPSIA PEDIDA

Firma del Mdico del Departamento

) Otras causas:

(Si existe opinin mdica. Hacer llenar al dorso)

Intervencin o Tratamiento:

Fecha de Salida................................. Hora............................ M

.......................................................................... Firma del Mdico del Departamento

Diagnstico Anatoma - Patolgica: Biopsia:

Autopsia:.................................................................................................................. ..........................
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103

Autorizacin
El suscrito autoriza al mdico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, en efectuar todo examen, teraputico, anestesia, intervencin quirrgica etc., que se considere necesarias o aconsejables para el diagnstico o tratamiento del caso.

FECHA:...........................................

FIRMA: ...................................................
Paciente

TESTIGOS: ....................................
Firma

O FAMILIAR:..................................................
PARENTESCO:

EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoia, paciente del: sale del Hospital contra la opinin Mdica. Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al hospital de las consecuencias que de ello pueda resultar.

FECHA: ....................................................

FIRMA: .................................................
Paciente

TESTIGOS: ...............................................
Firma

O FAMILIAR:.................................................. PARENTESCO:
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Hospital General Dr. Francisco Jos Urdaneta

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Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular para la Salud y Proteccin Social de Venezuela
HOSPITAL GENERAL "Dr. Francisco Jos Urdaneta" Calabozo-Estado Gurico

Nombres: Edad: No. de Historia:

evolucin

Cama No.

ORDEN DE LAS ANOTACIONES

1. Fecha y Hora del Examen. 2. Estado de los Hallazgos positivos anotados anterior mente. 3. Nuevos Sntomas y Signos. 4. Complicaciones. 5. Cambios de Im presin o diagnstico 6. Tratamiento Seguido. 7. Resultado del Tratamiento. 8. Firma del mdico.

EVOLUCIN
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ORDEN DE

LAS ANOTACIONES 1. Fecha y Hora del Examen. 2. Estado de los Hallazgos positivos anotados anterior mente. 3. Nuevos Sntomas y Signos. 4. Complicaciones. 5. Cambios de Im presin o diagnstico 6. Tratamiento Seguido. 7. Resultado del Tratamiento. 8. Firma del mdico.

EVOLUCIN
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Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular de Venezuela para la Salud

HOSPITAL GENERAL "Dr. Francisco Jos Urdaneta" Calabozo-Estado Gurico

Ordenes mdicas
FECHA Ordenada Suspendida ORDENES
1,- Slo se dar cumplimiento a aquellas rdenes escritas y firmadas en esta hoja por el Mdico tratante. 2.- A las 48 horas de haber sido indicadas, sern suspendidas aquellas rdenes a las cuales no les ha sido

sealado tiempo de duracin.

ORDENES MEDICAS

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FECHA Ordenada Suspendida

ORDENES 1 . - S l o se dar cumplimiento a aquellas rdenes escritas y firmadas en esta hoja por el Mdico tratante. 2.- Al as 48 horas de haber sido indicadas, sern suspendidas aquellas rdenes a las cuales no les ha sido sealado tiempo de duracin.

ORDENES MEDICAS

Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103

Gobierno Bolivariano de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Establecimiento:

GRFICAS
Fecha: Da de Hospitalizacin Da de Post-Operatorio PULSO TEMP. . m . a.m. p.m. a.m p .m . . a.m p.m m a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m p

160

41

140

40

120

39

100

38

80

37

60

36

40

35 240 210

TENSIN ARTERIAL

180 150 120 90 60 30

RESPIRACIN PESO LQUIDOS ADM. DIETA VOMITOS ORINA EVACUACIONES

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Gobierno Bolivariano

Ministerio del Poder Popular

para la Salud

APELLIDOS: NOMBRES: HISTORIA: SERVICIO:

de Venezuela

ESTABLECIMIENTO:

N. DE CAMA:

HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Fecha: Evolucin

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Ministerio del Poder Popular

para la Salud

APELLIDOS: NOMBRES: HISTORIA: SERVICIO:

de Venezuela

ESTABLECIMIENTO:

N. DE CAMA:

HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Fecha: Evolucin

Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103